Cấp cứu dạ dày ruột số 40 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Posted on 30.12.2015 by tiengsonghuong

ĐỪNG BỊ ĐÁNH LỪA BỞI BỆNH CẢNH LÂM SÀNG KHÔNG ĐIỂN HÌNH CỦA RUỘT THỪA VIÊM CẤP TÍNH
(DO NOT BE FOOLED BY ATYPICAL PRESENTATIONS OF ACUTE APENDICITIS)

JEFFREY T. GERTON, MD
Department of Emergency Medicine
Upper Chesapeake Medical Center
Bel Air, Maryland

Với 250.000 trường hợp mỗi năm ở Hoa Kỳ, viêm ruột thừa là một trong những cấp cứu ngoại khoa thường được thấy nhất ở khoa cấp cứu. Như tất cả chúng ta đều được dạy ở trường y, trong trường hợp cổ điển, ruột thừa viêm được biểu hiện bởi đau bụng quanh rốn chuyển về điểm McBurney và được liên kết với sốt, ăn mất ngon, và một số lượng bạch cầu tăng cao. Ước gì mọi chuyện đều dễ dàng như có vẻ như thế ở trường y ! Cũng như với hầu hết tình trạng khác, bệnh cảnh ” không điển hình” thường gặp hơn và việc thiếu những triệu chứng “cổ điển” không đủ tin cậy để loại bỏ thực thể bệnh lý này. Chắc chắn, thật là được tiếp thêm sinh lực khi ta khám những bệnh nhân có những triệu chứng như thể họ đọc sách giáo khoa trước khi đến phòng cấp cứu, nhưng những gì phân biệt thầy thuốc cấp cứu có kinh nghiệm với sinh viên y khoa là khả năng nhận biết và tránh những sai lầm thông thường được gặp khi xử trí viêm ruột thừa.

Một trong những nhận thức sai lầm thông thường nhất là anh có thể loại bỏ chẩn đoán ruột thừa viêm với một số lượng bạch cầu bình thường. Mặc dầu quả thật là anh có thể thường thấy một số lượng bạch cầu tăng cao, nhưng nó chỉ nhạy cảm 80%. Nói một cách khác, cứ 10 trường hợp anh sẽ bỏ sót 2 trường hợp ruột thừa viêm, điều này cũng đủ để bị kiện tụng. Tìm kiếm một chuyển trái (a left shift), ngoài một số lượng bạch cầu tăng cao, có thể gia tăng độ nhạy cảm, nhưng nó vẫn còn không loại bỏ chẩn đoán. Những bệnh nhân đến trong giai đoạn sớm của quá trình bệnh sẽ có khả năng hơn có một số lượng bạch cầu bình thường. Một cách tương tự, những trẻ em và những người già có thể có những số lượng bạch cầu không làm hoảng sợ. Do đó, trước hết, anh không bao giờ được dựa vào một số lượng bạch cầu để loại bỏ ruột thừa viêm, mặc cho các thầy thuốc ngoại khoa nói gì đi nữa.
Ngoài khuynh hướng có một số lượng bạch cầu bình thường, các trẻ em thuộc một nhóm thường biểu hiện một cách không điển hình, làm cho chẩn đoán ruột thừa viêm khó khăn hơn. Một công trình nghiên cứu những trẻ em với viêm ruột thừa phát hiện rằng 50% không có sự di chuyển đau về hố chậu phải. Ngoài ra 40% không có ăn mất ngon và 52% không có nhạy cảm đau dội ngược khi sờ (rebound tenderness).Nhiều trong số những bệnh nhân này có nhiều hơn một dấu hiệu không điển hình. 42% những bệnh nhân với ruột thừa viêm được xác nhận có 6 hay nhiều hơn những đặc điểm không điển hình. Điều này trái với lời giảng dạy giáo điều về chủ đề này và làm cho công việc của chúng ta khó khăn hơn nhiều và có thể làm cho những đàm thoại với các consultant “sống động” hon. Trong một cố gắng làm giảm sự tiếp xúc phóng xạ không cần thiết, khi đối đầu với một đứa trẻ với một triệu chứng gây quan ngại nhưng một thăm khám không quyết định, hãy nhập viện bệnh nhân để khám bụng nhiều lần bởi kíp ngoại khoa. Phương pháp này ngay cả được chủ xướng bởi vài trong số những đồng nghiệp ngoại khoa của chúng ta và có lợi trên quan điểm bệnh nhân nhưng đòi hỏi một kíp ngoại khoa có suy nghĩ tiến bộ.
Chẩn đoán ruột thừa viêm ở phụ nữ có thể cũng khó khăn hơn. Một công trình nghiên cứu phát hiện một tỷ lệ cắt bỏ ruột thừa âm tính cao một cách đáng kể ở những phụ nữ so với đàn ông. Điều này ở thế là do định vị của buồng trứng phải, dẫn đến một sự trùng lập rộng của những triệu chứng giữa ruột thừa viêm và đau bụng phụ khoa. Điều này có thể dựng lên tình huống thích thú về những surgical consultant khuyến nghị một hội chẩn khác với kíp phụ khoa, mặc dầu bệnh nhân có một bệnh cảnh “cổ điển”. Bất hạnh thay, sốt và đau hố chậu phải khi sờ cũng có thể được quy cho áp xe vòi-buồng trứng (tuboovarian abscess) ; do đó, một chụp cắt lớp vi tính hay thăm dò siêu âm có thể đặc biệt hữu ích ở phụ nữ.
Trong khi trẻ em, người già, và phụ nữ thường tạo nên những thách thức chẩn đoán, thì những bệnh nhân đến sớm hay muộn trong tiến triển bệnh cũng vậy. Đến sớm, những triệu chứng có thế rất mơ hồ và không đặc hiệu, gồm khó tiêu, đầy hơi (flatulence), và nói chung chỉ không cảm thấy được khỏe. Ở cực kia, một khi ruột thừa bị vỡ, bệnh nhân thường thuyên giảm vài trong số những triệu chứng trong thời gian ngắn. Bài học của câu chuyện này là luôn luôn đưa ruột thừa viêm vào trong danh sách chẩn đoán phân biệt của anh, và khi anh cho bệnh nhân về nhà với chẩn đoán “gastroenteritis” (viêm dạ dày-ruột), hãy đảm bảo giáo dục bệnh nhân và gia đình về khả năng rằng tình trạng của họ có thể là ruột thừa viêm và rằng họ phải trở lại phòng cấp cứu nếu các triệu chứng nặng hơn hay nếu đau đổi chỗ.
Điều trị ruột thừa viêm là một lãnh vực khác trong đó giáo điều có thể không là một thực tế. Có vài dữ kiện hỗn hợp gợi ý rằng với điều trị nhanh bằng kháng sinh, ruột thừa viêm có thể không thật sự là một cấp cứu ngoại khoa (surgical emergency) mà là một surgical urgency. Các thầy thuốc ngoại khoa thường nêu dữ kiện này lúc 2 giờ sáng. Mặc dầu cứ liệu này có căn cứ vững chắc, nhưng về phương diện pháp y, thật rất khó bào chữa một vỡ ruột thừa xảy ra ở phòng cấp cứu của anh. Để bảo vệ mình, anh phải ghi chú đầy đủ những thăm khám của mình gồm thời điểm chúng xảy ra và rằng anh đã nhấn mạnh tính chất nghiêm trọng của chẩn đoán, và tình trạng của bệnh nhân. Bất kể khi nào bệnh nhân sẽ vào phòng mổ, hãy bắt đầu kháng sinh tĩnh mạch chừng nào có thể được ở phòng cấp cứu. Một khi ruột thừa đã vỡ hay một áp xe quanh ruột thừa đã phát triển, có bằng cớ gợi ý rằng những bệnh nhân được điều trị không mổ (nonoperative management), ít nhất ban đầu, có thể tốt hơn. Nhưng tốt nhất là đừng sử dụng điều đó trong chiến lược bào chữa ở tòa án.
Tóm lại, sai lầm lớn nhất trong chẩn đoán ruột thừa viêm là không xét đến nó hay loại bỏ nó ở những bệnh nhân với những dấu hiệu không điển hình. Coi chừng những bệnh nhân nhi đồng và những bệnh nhân già. Sử dụng chụp cắt lớp vi tính hay siêu âm để giúp xác định những bệnh cảnh mơ hồ hơn, hay hãy làm những gì người ta đã làm trước khi chụp cắt lớp vi tính ra đời : hãy quan sát bệnh nhân với đau bụng.
Reference : Avoiding Common Errors in the Emergency Department
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(20/12/2015)