TRÁNH SỬ DỤNG QUÁ HĂNG SAY FUROSEMIDE(AVOID OVERZEALOUS USE OF FUROSEMIDE)
Jullette M. Saussy, MD
Assistant Clinical Professor
Section of Emergency Medicine
Louisiana State University School of Medicine
New Orleans, Louisiana
Assistant Clinical Professor
Section of Emergency Medicine
Louisiana State University School of Medicine
New Orleans, Louisiana
Khi một bệnh nhân nói, ” Tôi không thể
thở được”, điều đó thật sự muốn nói gì ? Một trong những tình thế khó xử
nhất của EMS và một ripe cho những sai lầm là đánh giá và chẩn đoán
nguyên nhân của khó thở. Những bệnh nhân bệnh phế quản-phổi tắc nghẽn
mãn tính (COPD) có một bệnh sử dài về khó thở và thường đang dùng nhiều
loại thuốc để giúp họ thở tốt hơn. Những bệnh nhân này có thể có triệu
chứng ho nhiều và sinh đờm mủ. Những bệnh nhân bị viêm phổi thường có
sốt (hay hạ thân nhiệt ở người già hay người bị suy giảm miễn dịch), thở
nhịp nhanh (tần số hô hấp 20), một mức độ giảm oxy mô (hypoxia) nào đó
(pulse ox 94%), cũng như ho sinh đờm. Acute respiratory distress do suy
tim sung huyết gồm thở nhịp nhanh, căng tĩnh mạch cổ (JVD : jugular
venous distension), phù các chi, và hồi lưu gan-tĩnh mạch cổ
(hepatojugular reflux) (nếu suy tim phải được gây nên bởi suy tim trái
và bệnh nhân có sung huyết gan) cũng như những “ran nổ” (crackles) hay
rale có thể nghe được. Những bệnh nhân này, trừ phi ở giai đoạn cuối,
thường có huyết áp cao, tim nhịp nhanh, và thường giảm oxy mô (hypoxic).
Đối với paramedic, thật vô cùng khó để phân biệt nguyên nhân của khó thở và giảm oxy mô (hypoxia) trong thời gian ngắn đánh giá và điều trị bệnh nhân. Ngoài ra, xác lập bệnh nhân cần hồi sức dịch (volume resuscitation) hay lợi tiểu là càng phức tạp hơn.
Furosemide (thường được biết bởi tên biệt dược Lasix), một thuốc lợi tiểu cổ điển được sử dụng để lợi tiểu ở bệnh nhân với tăng gánh dịch (fluid overload), đưa đến giảm tiền gánh và hạ huyết áp. Về mặt lịch sử, furosemide cũng đã được sử dụng để điều trị cao huyết áp và suy tim sung huyết, phần lớn được phối hợp với những thuốc khác. Nhiều nhân viên tiền viện đã cố sử dụng bệnh sử ban đầu và khám vật lý để xác định xem bệnh nhân khó thở có phải là do suy tim sung huyết (có thể cần lợi tiểu), hay những nguyên nhân khả dĩ khác như viêm phổi hay bệnh phế quản-phổi tắc nghẽn mãn tính. Quyết định bệnh nhân với respiratory distress là tăng gánh dịch (fluid overloaded) hơn là bình thể tích (euvolemic) hay giảm thể tích (hypovolemic) vẫn khó ngay cả ở phòng cấp cứu. Những xét nghiệm phụ như nồng độ BNP (B-type natriuretic peptide) và một X quang ngực đơn giản thường giúp thầy thuốc trong khoa cấp cứu.
Vài công trình nghiên cứu và những bài báo đã được viết về sự sử dụng furosemide trong bối cảnh tiền viện có từ năm 1992. Một công trình nghiên cứu xem xét 493 bệnh nhân được chẩn đoán suy tim sung huyết hay phù phổi và đã nhận thấy việc cho furosemide bởi EMS được liên kết với tỷ lệ tử vong toàn thể 11%. Không có giảm thời gian nằm viện, và những kết quả của công trình nghiên cứu đã cho thấy một sự gia tăng tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân bị chẩn đoán nhầm là suy tim. Tỷ lệ tử vong gia tăng này có lẽ là do sự cho nhầm những thuốc tim, như furosemid, ở những bệnh nhân không bị suy tim sung huyết.
Sau đó, một công trình nghiên cứu khác được thực hiện vài năm sau đã nhận thấy rằng những paramedic chẩn đoán nhầm những bệnh nhân của họ là bị phù phổi do suy tim sung huyết trong 42% các trường hợp, và rằng thật vậy sự sử dụng furosemide ” có hại” trong 17% những bệnh nhân bị chẩn đoán nhầm. Điều này không phải do paramedic kém năng lực trong đánh giá và điều trị bệnh nhân ; điều này hàm ý rằng bệnh nhân rất là phức tạp với một phối hợp nhiều yếu tố gây khó thở ; điều này gần như không thể phân biệt dựa trên đánh giá ban đầu bệnh nhân trong khung cảnh tiền bệnh viện.
Vậy, prehospital provider làm cho phù hợp như thế nào chẩn đoán đúng đắn với chẩn đoán khả dĩ nhất và tránh cho furosemide ở bệnh nhân không cần đến ? Không phải tất cả những gì khò khè (wheezing) đều là hen phế quản, và không phải tất cả những gì kêu lốp đốp (crackle) đều là suy tim. Những protocols, mặc dầu là một guideline, có khuynh hướng hướng các thầy thuốc đặt bệnh nhân vào một chẩn đoán “box” hay “algorithm” và rằng điều đó thường rất nguy hiểm. Bởi vì furosemide đã bị sử dụng lầm liên tiếp ở các bệnh nhân, do đó đã có nhiều tranh luận về hạn chế sử dụng nó hay không sử dụng nó trong khung cảnh tiền bệnh viện.
KHI NGHI NGỜ, TRÁNH FUROSEMIDE LÀ LỰA CHỌN TỐT NHẤT
Mặc dầu công việc nhận biết nguyên nhân khó thở của bệnh nhân có thể làm nản lòng, điểm trọng tâm là phải nhắm phát triển một thái độ có hệ thống cho quyết định y khoa và tư duy cấp cứu trong cấp cứu hô hấp. Những thời kỳ trong đó triệu chứng của bệnh nhân phải làm cho phù hợp với một protocol để có thể cho một điều trị có thể thực hiện đã qua rồi. Thật vậy ít hơn có thể là nhiều hơn (less may be more), và hãy luôn luôn đừng làm điều gì có thể gây hại (always do no harm).
Reference : Avoiding Common Prehospital ErrorsĐối với paramedic, thật vô cùng khó để phân biệt nguyên nhân của khó thở và giảm oxy mô (hypoxia) trong thời gian ngắn đánh giá và điều trị bệnh nhân. Ngoài ra, xác lập bệnh nhân cần hồi sức dịch (volume resuscitation) hay lợi tiểu là càng phức tạp hơn.
Furosemide (thường được biết bởi tên biệt dược Lasix), một thuốc lợi tiểu cổ điển được sử dụng để lợi tiểu ở bệnh nhân với tăng gánh dịch (fluid overload), đưa đến giảm tiền gánh và hạ huyết áp. Về mặt lịch sử, furosemide cũng đã được sử dụng để điều trị cao huyết áp và suy tim sung huyết, phần lớn được phối hợp với những thuốc khác. Nhiều nhân viên tiền viện đã cố sử dụng bệnh sử ban đầu và khám vật lý để xác định xem bệnh nhân khó thở có phải là do suy tim sung huyết (có thể cần lợi tiểu), hay những nguyên nhân khả dĩ khác như viêm phổi hay bệnh phế quản-phổi tắc nghẽn mãn tính. Quyết định bệnh nhân với respiratory distress là tăng gánh dịch (fluid overloaded) hơn là bình thể tích (euvolemic) hay giảm thể tích (hypovolemic) vẫn khó ngay cả ở phòng cấp cứu. Những xét nghiệm phụ như nồng độ BNP (B-type natriuretic peptide) và một X quang ngực đơn giản thường giúp thầy thuốc trong khoa cấp cứu.
Vài công trình nghiên cứu và những bài báo đã được viết về sự sử dụng furosemide trong bối cảnh tiền viện có từ năm 1992. Một công trình nghiên cứu xem xét 493 bệnh nhân được chẩn đoán suy tim sung huyết hay phù phổi và đã nhận thấy việc cho furosemide bởi EMS được liên kết với tỷ lệ tử vong toàn thể 11%. Không có giảm thời gian nằm viện, và những kết quả của công trình nghiên cứu đã cho thấy một sự gia tăng tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân bị chẩn đoán nhầm là suy tim. Tỷ lệ tử vong gia tăng này có lẽ là do sự cho nhầm những thuốc tim, như furosemid, ở những bệnh nhân không bị suy tim sung huyết.
Sau đó, một công trình nghiên cứu khác được thực hiện vài năm sau đã nhận thấy rằng những paramedic chẩn đoán nhầm những bệnh nhân của họ là bị phù phổi do suy tim sung huyết trong 42% các trường hợp, và rằng thật vậy sự sử dụng furosemide ” có hại” trong 17% những bệnh nhân bị chẩn đoán nhầm. Điều này không phải do paramedic kém năng lực trong đánh giá và điều trị bệnh nhân ; điều này hàm ý rằng bệnh nhân rất là phức tạp với một phối hợp nhiều yếu tố gây khó thở ; điều này gần như không thể phân biệt dựa trên đánh giá ban đầu bệnh nhân trong khung cảnh tiền bệnh viện.
Vậy, prehospital provider làm cho phù hợp như thế nào chẩn đoán đúng đắn với chẩn đoán khả dĩ nhất và tránh cho furosemide ở bệnh nhân không cần đến ? Không phải tất cả những gì khò khè (wheezing) đều là hen phế quản, và không phải tất cả những gì kêu lốp đốp (crackle) đều là suy tim. Những protocols, mặc dầu là một guideline, có khuynh hướng hướng các thầy thuốc đặt bệnh nhân vào một chẩn đoán “box” hay “algorithm” và rằng điều đó thường rất nguy hiểm. Bởi vì furosemide đã bị sử dụng lầm liên tiếp ở các bệnh nhân, do đó đã có nhiều tranh luận về hạn chế sử dụng nó hay không sử dụng nó trong khung cảnh tiền bệnh viện.
KHI NGHI NGỜ, TRÁNH FUROSEMIDE LÀ LỰA CHỌN TỐT NHẤT
Mặc dầu công việc nhận biết nguyên nhân khó thở của bệnh nhân có thể làm nản lòng, điểm trọng tâm là phải nhắm phát triển một thái độ có hệ thống cho quyết định y khoa và tư duy cấp cứu trong cấp cứu hô hấp. Những thời kỳ trong đó triệu chứng của bệnh nhân phải làm cho phù hợp với một protocol để có thể cho một điều trị có thể thực hiện đã qua rồi. Thật vậy ít hơn có thể là nhiều hơn (less may be more), và hãy luôn luôn đừng làm điều gì có thể gây hại (always do no harm).
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(30/11/2015)
