CHOÁNG VÀ BÙ DỊCH(CHOC ET REMPLISSAGE)
Dr Jean-Marie Jacques
Service des Urgences
Centre Hospitalier de la Haute-Senne
Soignies, Belgique
Service des Urgences
Centre Hospitalier de la Haute-Senne
Soignies, Belgique
NHẬP ĐỀ
Mặc dầu choáng được công nhận từ hơn 100
năm nay, một định nghĩa rõ ràng của quá trình rất phức tạp này chỉ đã
xuất hiện rất chậm. Từ định nghĩa ban đầu vào năm 1872, nhiều định nghĩa
choáng đã được đưa ra.
Định nghĩa hiện nay được chấp nhận là định nghĩa của một sự tưởi máu các cơ quan và một oxygénation mô không thích đáng.
Điểm đánh giá đầu tiên của một bệnh nhân bị chấn thương là nhận biết sự hiện diện của một tình trạng choáng. Không có một trắc nghiệm phòng thí nghiệm nào và không có một hỗ trợ kỹ thuật nào cho phép chẩn đoán này trong những phút đầu tiên. Chẩn đoán choáng phải được căn cứ độc nhất trên những dữ kiện lâm sàng. Tất cả các loại choáng có thể hiện diện ở bệnh nhân bị chấn thương và sự nhận biết bản chất của choáng là một điểm cơ bản khác.
Ở bệnh nhân bị chấn thương, sự giảm thể tích máu là nguyên nhân thông thường nhất của choáng nhưng những loại choáng khác phải được xét đến
Định nghĩa hiện nay được chấp nhận là định nghĩa của một sự tưởi máu các cơ quan và một oxygénation mô không thích đáng.
Điểm đánh giá đầu tiên của một bệnh nhân bị chấn thương là nhận biết sự hiện diện của một tình trạng choáng. Không có một trắc nghiệm phòng thí nghiệm nào và không có một hỗ trợ kỹ thuật nào cho phép chẩn đoán này trong những phút đầu tiên. Chẩn đoán choáng phải được căn cứ độc nhất trên những dữ kiện lâm sàng. Tất cả các loại choáng có thể hiện diện ở bệnh nhân bị chấn thương và sự nhận biết bản chất của choáng là một điểm cơ bản khác.
Ở bệnh nhân bị chấn thương, sự giảm thể tích máu là nguyên nhân thông thường nhất của choáng nhưng những loại choáng khác phải được xét đến
SINH LÝ BỆNH CỦA CHOÁNG
Oxygénation mô được đánh giá là thỏa mãn
khi có một sự thích ứng giữa nhu cầu và cung cấp oxy. Nhu cầu oxy không
thể định lượng được ; nhiều lắm chúng được đánh giá là thỏa mãn khi sự
tiêu thụ oxy (VO2) vẫn độc lập với sự vận chuyển oxy (TO2) đối với một
extraction en oxygène (ERO2) dưới trị số critique của nó.
Khi TO2 hạ, tình trạng choáng xuất hiện khi trị số TO2 không đủ để đảm bảo những nhu cầu oxy. Dầu nguyên nhân choáng là gì, vẫn luôn luôn có cũng thương tổn tế bào do sự cung cấp oxy không đủ. Khi nhu cầu oxy vượt quá khả năng cung cấp oxy, tế bào cũng như cơ thể ở trong tình trạng choáng.
Khi TO2 hạ, tình trạng choáng xuất hiện khi trị số TO2 không đủ để đảm bảo những nhu cầu oxy. Dầu nguyên nhân choáng là gì, vẫn luôn luôn có cũng thương tổn tế bào do sự cung cấp oxy không đủ. Khi nhu cầu oxy vượt quá khả năng cung cấp oxy, tế bào cũng như cơ thể ở trong tình trạng choáng.
I. LƯỢNG OXY VẬN CHUYỂN (DO2 hayTO2)
Lượng oxy vận chuyển (TO2 : transport en oxygène, tính bằng ml O2/phút) hay lượng oxy phân phối (DO2 : oxygen delivery) tương ứng với lưu lượng oxy được vận chuyển mỗi phút bởi hệ tim mạch.
Sự
mất khả năng tưới máu đủ các mô với máu oxygéné là quá trình cơ bản dẫn
đến tình trạng choáng. Vậy cần phải xác định những cơ chế cho phép duy
trì, ở trạng thái bình thường, sự toàn vẹn của lượng oxy vận chuyển.
Lượng oxy vận chuyển (TO2) được xác nhận bởi nhiều yếu tố :
– khả năng phổi trích oxy
– khả năng máu mang oxy;
– nồng độ hémoglobine
– lưu lượng máu
1. Khả năng máu vận chuyển oxy
Oxy trong máu được vận chuyển bởi hémoglobine, mỗi phân tử Hb có thể mang 4 phân tử oxy. Nồng độ của Hb là 15g/100ml và bình thường mỗi gr Hb có thể vận chuyển 1,34 ml oxy nếu độ bảo hòa hoàn toàn.
Vậy khả năng vận chuyển oxy bởi máu được bảo hòa hoàn toàn là :
Hb (15) x 1,34 x độ bảo hòa Hb = 20,1 ml O2/100 ml máu
Cũng phải tính đến đường cong phân ly của oxygène. Thật vậy, sự liên hệ của áp lực riêng phần oxygène và độ bảo hòa không theo đường thẳng.
Đường cong này hình sigma và trong vài trường hợp có thể bị di chuyển về phía phải hay phía trái.
Một sự xê dịch của đường cong về phia trái có thể được gây nên bởi :
– một sự gia tăng của pH
– một sự giảm nhiệt độ
– một sự giảm PaCO2
Một sự xê dịch về phía trái làm gia tăng ái tính của O2 đối với hémoglobine, điều này tốt để làm gia tăng sự bất oxygène bởi phổi, nhưng xấu đối với sự phóng thích oxygène ở mô (giảm sự phân phát oxygène đến các mô)
Sự đảo ngược xảy ra nếu nguyên nhân của sự phân ly oxyhémoglobine được thực hiện về phía phải.
2. Nồng độ hémoglobine
3. Lưu lượng máu
a. Thành phần tĩnh mạch
Hệ tĩnh mạch tác động như một réservoir chứa đến 70% thể tích máu lưu thông : đó là capacitance của hệ máu. Lượng máu được tích trữ tùy thuộc vào đường kính của lòng mạch máu, điều này được kiểm soát bởi trương lực giao cảm (tonus sympathique) và những yếu tố tại chỗ. Nếu các tĩnh mạch giãn, nhiều máu hơn vẫn ở lại trong hệ tĩnh mạch và do đó ít máu hơn trở về tim. Nếu một nhu cầu gia tăng hồi lưu tĩnh mạch hiện hữu, vào lúc đó sự kích thích giao cảm gia tăng, làm giảm đường kính tĩnh mạch và do đó capacitance. Trái lại, một sự mất hoàn toàn trương lực giao cảm gây nên một sự giãn tĩnh mạch đến độ thể tích máu lưu thông không thể làm đầy hệ (choáng thần kinh : choc neurogénique)
b. Thành phần động mạch
Các thành động mạch chứa những lượng lớn những sợi đàn hồi và cơ. Trương lực động mạch dưới sự kiểm soát của hệ giao cảm và của vài yếu tố tại chỗ. Điều đó sẽ cho phép máu ưu tiên được gởi đến nơi nhu cầu cao nhất, điều này giải thích rằng ở bệnh nhân choáng một co mạch phân biệt (vasoconstriction différentielle) duy trì một lưu lượng ở các cơ quan sinh tồn (não, tim, thận) thiệt hại cho những cơ quan khác (da, ống tiêu hóa)
4. Cung lượng tim
Cung lượng tim là thể tích máu được phóng ra bởi mỗi tâm thất trong 1 phút. Nói một cách khác cung lượng tim bằng máu được phóng ra vào mỗi co bóp (volume éjecté) nhân với tần số tim.
Cung lượng tim (DC) = thể tích phóng máu thu tâm (ml/co bóp) x tần số tim (co bóp/phút) = 4000-6000 ml/phút
Để cho phép so sánh giữa những bệnh nhân khác nhau có một kích thước khác nhau, ta thường sử dụng index cardiaque (IC), nghĩa là cung lượng tim chia bởi diện tích thân thể của người bệnh.
Cung lượng tim được xác nhận bởi những yếu tố sau đây :
+ Tiền gánh (précharge) :
Tiền gánh là lượng máu hiện diện trong tâm thất vào cuối thời kỳ trương tâm. Thể tích cuối thời kỳ trương tâm (volume diastolique) của thất trái là khoảng 140 ml và thể tích phóng máu thời kỳ thu tâm (volume systolique éjecté) là 90 ml ; vậy thể tích thất trái cuối thời kỳ thu tâm khoảng 50 ml và phần phóng máu (fraction d’éjection) của thất trái là 50% đến 70%.
Tiền gánh càng lớn (thất trái được làm đầy hơn), thể tích phóng máu càng quan trọng (loi de Starling). Một ý nghĩ lâm sàng về thể tích này được cho bởi huyết áp động mạch trương tâm : nếu nó gia tăng, khi đó thể tích phóng máu (stroke volume) cũng gia tăng, cho đến một mức nào đó vượt quá nó lực co bóp (force de contraction) giảm và tâm thất phát triển một suy tim
+ Khả năng co bóp cơ tim (contractilité myocardique)
Những thuốc cải thiện khả năng co bóp cơ tim được gọi là inotropes.
Một inotrope dương cho phép một co bóp quan trọng hơn đối với đơn vị thời gian, thí dụ như adrénaline, noradrénaline hay dopamine hiện diện một cách nội tại. Dobutamine là một inotrope de synthèse cho cùng kết quả.
Những inotrope âm dẫn đến một sự giảm co bóp, như điều đó có thể được gặp với vài thuốc chống loạn nhịp hay những thuốc gây mê. Nhiều rối loạn gây nên bởi tình trạng choáng cũng làm giảm tính co bóp, thí dụ như hypoxie, nhiễm toan và sepsis. Một chấn thương cơ tim có cùng tác dụng.
+ Hậu gánh
Hậu gánh là sức cản mà cơ tim thất phải thắng vào mỗi lần co bóp. Đối với thất trái, nó được biểu hiện bởi sức cản bởi van động mạch chủ và sức cản của các động mạch. Rất thường, hầu như hậu gánh liên hệ gần như duy nhất với yếu tố cuối này, được các định bởi sự đo của sức cản động mạch toàn thân (RVS : résistance vasculaire systémique)
+ Tần số tim
Tần số tim được kiểm soát bởi hệ giao cảm (những thụ thể beta), gia tốc tim và hệ phó giao cảm làm chậm nhịp tim. Thường, nhịp tim gia tốc gia tăng lưu lượng tim ; tuy nhiên sự đổ đầy thất được thực hiện trong thời kỳ trương tâm và giai đoạn này là ngắn nhất khi xuất hiện tim nhịp nhanh. Vậy tim nhịp nhanh trên 160 co bóp mỗi phút ở một người trưởng thành trẻ tuổi thu giảm nhiều thời gian đổ đầy thất, điều này gây nên một sự sụt giảm thể tích phóng máu và do đó lưu lượng tim.
Tần số tim critique này dĩ nhiên tùy thuộc vào tuổi của bệnh nhân và tình trạng của tim. Thí dụ một bệnh nhân già một tần số trên 120 /phút có thể đã gây nên một sự giảm đổ đầy thất và một luu lượng tim ít hơn.
+ Huyết áp
Huyết áp toàn thân biểu thị áp lực tác động lên các thành của các động mạch và HA thu tâm biểu hiện áp lực cực đại trong chu kỳ tim, trong khi HA trương tâm biểu thị áp lực tối thiểu.
Hiệu số giữa thu tâm và trương tâm là áp lực của mạch (pulse pressure)
HA trung bình là áp lực trung bình trong chu kỳ tim và bằng áp lực trương tâm cộng với 1/3 pulse pressure
Lượng oxy vận chuyển (TO2 : transport en oxygène, tính bằng ml O2/phút) hay lượng oxy phân phối (DO2 : oxygen delivery) tương ứng với lưu lượng oxy được vận chuyển mỗi phút bởi hệ tim mạch.
Sự
mất khả năng tưới máu đủ các mô với máu oxygéné là quá trình cơ bản dẫn
đến tình trạng choáng. Vậy cần phải xác định những cơ chế cho phép duy
trì, ở trạng thái bình thường, sự toàn vẹn của lượng oxy vận chuyển.Lượng oxy vận chuyển (TO2) được xác nhận bởi nhiều yếu tố :
– khả năng phổi trích oxy
– khả năng máu mang oxy;
– nồng độ hémoglobine
– lưu lượng máu
1. Khả năng máu vận chuyển oxy
Oxy trong máu được vận chuyển bởi hémoglobine, mỗi phân tử Hb có thể mang 4 phân tử oxy. Nồng độ của Hb là 15g/100ml và bình thường mỗi gr Hb có thể vận chuyển 1,34 ml oxy nếu độ bảo hòa hoàn toàn.
Vậy khả năng vận chuyển oxy bởi máu được bảo hòa hoàn toàn là :
Hb (15) x 1,34 x độ bảo hòa Hb = 20,1 ml O2/100 ml máu
Cũng phải tính đến đường cong phân ly của oxygène. Thật vậy, sự liên hệ của áp lực riêng phần oxygène và độ bảo hòa không theo đường thẳng.
Đường cong này hình sigma và trong vài trường hợp có thể bị di chuyển về phía phải hay phía trái.
Một sự xê dịch của đường cong về phia trái có thể được gây nên bởi :– một sự gia tăng của pH
– một sự giảm nhiệt độ
– một sự giảm PaCO2
Một sự xê dịch về phía trái làm gia tăng ái tính của O2 đối với hémoglobine, điều này tốt để làm gia tăng sự bất oxygène bởi phổi, nhưng xấu đối với sự phóng thích oxygène ở mô (giảm sự phân phát oxygène đến các mô)
Sự đảo ngược xảy ra nếu nguyên nhân của sự phân ly oxyhémoglobine được thực hiện về phía phải.
2. Nồng độ hémoglobine
3. Lưu lượng máu
a. Thành phần tĩnh mạch
Hệ tĩnh mạch tác động như một réservoir chứa đến 70% thể tích máu lưu thông : đó là capacitance của hệ máu. Lượng máu được tích trữ tùy thuộc vào đường kính của lòng mạch máu, điều này được kiểm soát bởi trương lực giao cảm (tonus sympathique) và những yếu tố tại chỗ. Nếu các tĩnh mạch giãn, nhiều máu hơn vẫn ở lại trong hệ tĩnh mạch và do đó ít máu hơn trở về tim. Nếu một nhu cầu gia tăng hồi lưu tĩnh mạch hiện hữu, vào lúc đó sự kích thích giao cảm gia tăng, làm giảm đường kính tĩnh mạch và do đó capacitance. Trái lại, một sự mất hoàn toàn trương lực giao cảm gây nên một sự giãn tĩnh mạch đến độ thể tích máu lưu thông không thể làm đầy hệ (choáng thần kinh : choc neurogénique)
b. Thành phần động mạch
Các thành động mạch chứa những lượng lớn những sợi đàn hồi và cơ. Trương lực động mạch dưới sự kiểm soát của hệ giao cảm và của vài yếu tố tại chỗ. Điều đó sẽ cho phép máu ưu tiên được gởi đến nơi nhu cầu cao nhất, điều này giải thích rằng ở bệnh nhân choáng một co mạch phân biệt (vasoconstriction différentielle) duy trì một lưu lượng ở các cơ quan sinh tồn (não, tim, thận) thiệt hại cho những cơ quan khác (da, ống tiêu hóa)
4. Cung lượng tim
Cung lượng tim là thể tích máu được phóng ra bởi mỗi tâm thất trong 1 phút. Nói một cách khác cung lượng tim bằng máu được phóng ra vào mỗi co bóp (volume éjecté) nhân với tần số tim.
Cung lượng tim (DC) = thể tích phóng máu thu tâm (ml/co bóp) x tần số tim (co bóp/phút) = 4000-6000 ml/phút
Để cho phép so sánh giữa những bệnh nhân khác nhau có một kích thước khác nhau, ta thường sử dụng index cardiaque (IC), nghĩa là cung lượng tim chia bởi diện tích thân thể của người bệnh.
Cung lượng tim được xác nhận bởi những yếu tố sau đây :
+ Tiền gánh (précharge) :
Tiền gánh là lượng máu hiện diện trong tâm thất vào cuối thời kỳ trương tâm. Thể tích cuối thời kỳ trương tâm (volume diastolique) của thất trái là khoảng 140 ml và thể tích phóng máu thời kỳ thu tâm (volume systolique éjecté) là 90 ml ; vậy thể tích thất trái cuối thời kỳ thu tâm khoảng 50 ml và phần phóng máu (fraction d’éjection) của thất trái là 50% đến 70%.
Tiền gánh càng lớn (thất trái được làm đầy hơn), thể tích phóng máu càng quan trọng (loi de Starling). Một ý nghĩ lâm sàng về thể tích này được cho bởi huyết áp động mạch trương tâm : nếu nó gia tăng, khi đó thể tích phóng máu (stroke volume) cũng gia tăng, cho đến một mức nào đó vượt quá nó lực co bóp (force de contraction) giảm và tâm thất phát triển một suy tim
+ Khả năng co bóp cơ tim (contractilité myocardique)
Những thuốc cải thiện khả năng co bóp cơ tim được gọi là inotropes.
Một inotrope dương cho phép một co bóp quan trọng hơn đối với đơn vị thời gian, thí dụ như adrénaline, noradrénaline hay dopamine hiện diện một cách nội tại. Dobutamine là một inotrope de synthèse cho cùng kết quả.
Những inotrope âm dẫn đến một sự giảm co bóp, như điều đó có thể được gặp với vài thuốc chống loạn nhịp hay những thuốc gây mê. Nhiều rối loạn gây nên bởi tình trạng choáng cũng làm giảm tính co bóp, thí dụ như hypoxie, nhiễm toan và sepsis. Một chấn thương cơ tim có cùng tác dụng.
+ Hậu gánh
Hậu gánh là sức cản mà cơ tim thất phải thắng vào mỗi lần co bóp. Đối với thất trái, nó được biểu hiện bởi sức cản bởi van động mạch chủ và sức cản của các động mạch. Rất thường, hầu như hậu gánh liên hệ gần như duy nhất với yếu tố cuối này, được các định bởi sự đo của sức cản động mạch toàn thân (RVS : résistance vasculaire systémique)
+ Tần số tim
Tần số tim được kiểm soát bởi hệ giao cảm (những thụ thể beta), gia tốc tim và hệ phó giao cảm làm chậm nhịp tim. Thường, nhịp tim gia tốc gia tăng lưu lượng tim ; tuy nhiên sự đổ đầy thất được thực hiện trong thời kỳ trương tâm và giai đoạn này là ngắn nhất khi xuất hiện tim nhịp nhanh. Vậy tim nhịp nhanh trên 160 co bóp mỗi phút ở một người trưởng thành trẻ tuổi thu giảm nhiều thời gian đổ đầy thất, điều này gây nên một sự sụt giảm thể tích phóng máu và do đó lưu lượng tim.
Tần số tim critique này dĩ nhiên tùy thuộc vào tuổi của bệnh nhân và tình trạng của tim. Thí dụ một bệnh nhân già một tần số trên 120 /phút có thể đã gây nên một sự giảm đổ đầy thất và một luu lượng tim ít hơn.
+ Huyết áp
Huyết áp toàn thân biểu thị áp lực tác động lên các thành của các động mạch và HA thu tâm biểu hiện áp lực cực đại trong chu kỳ tim, trong khi HA trương tâm biểu thị áp lực tối thiểu.
Hiệu số giữa thu tâm và trương tâm là áp lực của mạch (pulse pressure)
HA trung bình là áp lực trung bình trong chu kỳ tim và bằng áp lực trương tâm cộng với 1/3 pulse pressure
| HA trung bình = HA trương tâm + 1/3 (HA thu tâm – HA trương tâm) |
II. LƯỢNG TIÊU THỤ OXY (VO2)
Tổng lượng oxy tiêu thụ mỗi phút (VO2) đối với một người trưởng thành nam lúc nghỉ ngơi là khoảng 100-160 ml/phút /m2. Vì TO2 khoảng 500-720 ml/phút/m2, nên bình thường có thể chỉ sử dụng 20-25% oxygène sẵn có. Vậy cơ thể có một dự trữ oxygène lưu thông quan trọng để trích khi hữu sự.
Trong những trường hợp bình thường, một sự gia tăng nhu cầu oxygène được thỏa mãn bằng cách gia tăng cung cấp oxy, thường nhất bằng một sự gia tăng lưu lượng tim. Tuy nhiên nếu điều này không thể hay không đủ, khi đó sự tiêu thụ oxy vẫn được thỏa mãn bằng cách gia tăng tỷ lệ trích (taux d’extraction) oxygène.
Nếu cơ chế bù này tỏ ra không đủ, khi đó lượng oxy tiêu thụ (VO2) sẽ giảm bởi vì bây giờ nó sẽ phụ thuộc vào lượng oxy vận chuyển (TO2). Nếu lượng oxy vận chuyển trở nên không đủ để thỏa mãn sự tiêu thụ, ở mức tế bào, một chuyển hóa kỵ khí xuất hiện với sự sản xuất acide lactique. Nếu choáng kéo dài và sự cung cấp những substrats énergétiques dưới dạng ATP vẫn không đủ, màng tế bào mất khả năng duy trì tính toàn vẹn của nó và gradient điện qua màng tế bào bị mất đi.
Hậu quả là những biến đổi cấu trúc của tế bào, với phù tế bào liên kết với sự đi vào tế bào của sodium và nước và sự rối loạn của các flux calciques. Nếu tình huống vẫn kéo dài, ta ghi nhận sự xuất hiện của những thương tổn tế bào tiến triển, một phù tế bào quan trọng và sự chết của tế bào.
Sự sản xuất acide lactique tỷ lệ với nhiễm toan và do đó được sử dụng như là một chất chỉ dấu của choáng.
Ở một mức nhiều tế bào, định nghĩa của choáng khó hơn bởi vì tất cả các mô và cơ quan không cảm nhận như nhau sự thiếu sót cung cấp oxy này. Thật vậy, cơ thể phản ứng bằng cách chuyển hướng một cách hệ thống thể tích máu lưu thông về những cơ quan sinh tồn, thiệt hại cho những cơ quan không sinh tử.
Référence : Prise en charge précoce du traumatisé grave.Tổng lượng oxy tiêu thụ mỗi phút (VO2) đối với một người trưởng thành nam lúc nghỉ ngơi là khoảng 100-160 ml/phút /m2. Vì TO2 khoảng 500-720 ml/phút/m2, nên bình thường có thể chỉ sử dụng 20-25% oxygène sẵn có. Vậy cơ thể có một dự trữ oxygène lưu thông quan trọng để trích khi hữu sự.
Trong những trường hợp bình thường, một sự gia tăng nhu cầu oxygène được thỏa mãn bằng cách gia tăng cung cấp oxy, thường nhất bằng một sự gia tăng lưu lượng tim. Tuy nhiên nếu điều này không thể hay không đủ, khi đó sự tiêu thụ oxy vẫn được thỏa mãn bằng cách gia tăng tỷ lệ trích (taux d’extraction) oxygène.
Nếu cơ chế bù này tỏ ra không đủ, khi đó lượng oxy tiêu thụ (VO2) sẽ giảm bởi vì bây giờ nó sẽ phụ thuộc vào lượng oxy vận chuyển (TO2). Nếu lượng oxy vận chuyển trở nên không đủ để thỏa mãn sự tiêu thụ, ở mức tế bào, một chuyển hóa kỵ khí xuất hiện với sự sản xuất acide lactique. Nếu choáng kéo dài và sự cung cấp những substrats énergétiques dưới dạng ATP vẫn không đủ, màng tế bào mất khả năng duy trì tính toàn vẹn của nó và gradient điện qua màng tế bào bị mất đi.
Hậu quả là những biến đổi cấu trúc của tế bào, với phù tế bào liên kết với sự đi vào tế bào của sodium và nước và sự rối loạn của các flux calciques. Nếu tình huống vẫn kéo dài, ta ghi nhận sự xuất hiện của những thương tổn tế bào tiến triển, một phù tế bào quan trọng và sự chết của tế bào.
Sự sản xuất acide lactique tỷ lệ với nhiễm toan và do đó được sử dụng như là một chất chỉ dấu của choáng.
Ở một mức nhiều tế bào, định nghĩa của choáng khó hơn bởi vì tất cả các mô và cơ quan không cảm nhận như nhau sự thiếu sót cung cấp oxy này. Thật vậy, cơ thể phản ứng bằng cách chuyển hướng một cách hệ thống thể tích máu lưu thông về những cơ quan sinh tồn, thiệt hại cho những cơ quan không sinh tử.
Ateliers de Réanimation Adulte en Médecine d’Urgence
(A.R.A.M.U). Bruxelles
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(20/4/2016)
