CHẤN THƯƠNG CỔ VÀ CỘT SỐNG Ở TRẺ EM
(NECK AND SPINE INJURY IN CHILDREN)
(NECK AND SPINE INJURY IN CHILDREN)
Howard Kadish, MD
Associate Professor
Department of Pediatrics
University of Utah School of Medicine
Salt Lake City
Associate Professor
Department of Pediatrics
University of Utah School of Medicine
Salt Lake City
1/ NHỮNG KHÁC NHAU NÀO VỀ CƠ THỂ HỌC CỦA CỔ GIỮA TRẺ EM VÀ NGƯỜI LỚN ?
So với người lớn, trẻ em có đầu và xương hàm dưới lớn hơn và về tỷ lệ có một cái cơ ngắn hơn với phần còn lại của cơ thể. Những sự khác nhau này bảo vệ cổ trước của đứa bé vào lúc chấn thương ; đầu, cổ, và mặt hấp thụ lực va chạm quan trọng. Ở các nhũ nhi và các trẻ nhỏ tuổi, thanh quản không những nhỏ hơn tính về kích thước toàn bộ nhưng cũng có những kích thước tương đối nhỏ hơn so với những người lớn. Ở trẻ em, các sụn phễu (arytenoid) lớn hơn, nắp thanh quản (epiglottis) có hình dáng omega, và thanh quản có hình dáng cái phễu, hẹp nhất ở vùng dưới thanh môn (subglottis). Ở người trưởng thành điểm hẹp nhất của khí quản nằm ở mức C7, trong khi ở trẻ em điểm hẹp nhất đó là sụn nhẫn (cricoid cartilage). Những khác nhau cơ thể học này, cùng với sụn nhẫn hình vòng, đưa đến một lối vào (laryngeal inlet) hẹp. Các thiếu niên và những người lớn có thể chịu được đến 50% hẹp đường dẫn khí mà không có biểu hiện suy kiệt hộ hấp rõ ràng. Các nhũ nhi và trẻ em có trở ngại hô hấp quan trọng với mức độ hạn chế này.
2/ KỂ NHỮNG DẤU HIỆU VÀ TRIỆU CHỨNG CỦA THƯƠNG TỔN THANH-KHÍ QUẢN.So với người lớn, trẻ em có đầu và xương hàm dưới lớn hơn và về tỷ lệ có một cái cơ ngắn hơn với phần còn lại của cơ thể. Những sự khác nhau này bảo vệ cổ trước của đứa bé vào lúc chấn thương ; đầu, cổ, và mặt hấp thụ lực va chạm quan trọng. Ở các nhũ nhi và các trẻ nhỏ tuổi, thanh quản không những nhỏ hơn tính về kích thước toàn bộ nhưng cũng có những kích thước tương đối nhỏ hơn so với những người lớn. Ở trẻ em, các sụn phễu (arytenoid) lớn hơn, nắp thanh quản (epiglottis) có hình dáng omega, và thanh quản có hình dáng cái phễu, hẹp nhất ở vùng dưới thanh môn (subglottis). Ở người trưởng thành điểm hẹp nhất của khí quản nằm ở mức C7, trong khi ở trẻ em điểm hẹp nhất đó là sụn nhẫn (cricoid cartilage). Những khác nhau cơ thể học này, cùng với sụn nhẫn hình vòng, đưa đến một lối vào (laryngeal inlet) hẹp. Các thiếu niên và những người lớn có thể chịu được đến 50% hẹp đường dẫn khí mà không có biểu hiện suy kiệt hộ hấp rõ ràng. Các nhũ nhi và trẻ em có trở ngại hô hấp quan trọng với mức độ hạn chế này.
| – Đau/nhạy cảm đau khi sờ cổ – Chảy nước dãi – Thở rít (stridor) – Tiếng lạ – Odynophagia – Tràn khí trung thất – Co rút (retractions) – Aphonia |
– Khó nuốt – Tắc đường khí – Khí thủng dưới da – Khàn giọng (hoarseness) – Tràn khí màng phổi – Ho – Biến dạng cổ – Khó phát âm (dysphonia) |
3/ TÔI XỬ TRÍ NHƯ THẾ NÀO MỘT BỆNH NHÂN BỊ CHẤN THƯƠNG ĐỤNG ĐẬP HAY VẾT THƯƠNG XUYÊN CỔ ?
Những mục tiêu của xử trí nên theo guideline chấn thương với tôn trọng
triệt để airway, breathing, và circulation. Sau khi đường dẫn khí được
đánh giá và sự thở được ổn định, kiểm soát bất cứ sự xuất huyết nào và
duy trì những biện pháp thận trọng tốt đối với cột sống cổ nên được thực
hiện nhanh chóng. Tất cả các vật đâm thủng nên được giữ vững và để yên
tại chỗ cho đến khi chúng có thể được lấy đi trong phòng mổ bằng can
thiệp ngoại khoa. Những xét nghiệm chấn thương thường quy nên được thực
hiện, bao gồm loại và phản ứng chéo của máu để packed RBC. Đánh giá X
quang tối thiểu bao gồm các phim cột sống cổ và ngực.
4/ ĐƯỜNG KHÍ VÀ THÔNG KHÍ ĐƯỢC XỬ TRÍ NHƯ THẾ NÀO Ở MỘT TRẺ BỊ CHẤN THƯƠNG CỔ ?
Tất cả các bệnh nhi nên được cho oxy bổ sung và phải được xem như có thương tổn cột sống cổ cho đến khi có bằng cớ ngược lại. Do đó, bất cứ xử trí nào đối với đường dẫn khí nên bao gồm sự bất động cột sống cổ (cervical spine stabilization). Nội thông khí quản không được khuyến nghị trừ phi có sẵn những biện pháp hỗ trợ, như đường dẫn khí ngoại khoa (surgical airway) hay dụng cụ để nội thông soi quang học (fiberoptic intubation).
Tất cả các bệnh nhi nên được cho oxy bổ sung và phải được xem như có thương tổn cột sống cổ cho đến khi có bằng cớ ngược lại. Do đó, bất cứ xử trí nào đối với đường dẫn khí nên bao gồm sự bất động cột sống cổ (cervical spine stabilization). Nội thông khí quản không được khuyến nghị trừ phi có sẵn những biện pháp hỗ trợ, như đường dẫn khí ngoại khoa (surgical airway) hay dụng cụ để nội thông soi quang học (fiberoptic intubation).
5/ NHỮNG CHỈ ĐỊNH CHÍNH ĐỐI VỚI ĐÁNH GIÁ NGOẠI KHOA Ở BỆNH NHÂN VỚI CHẤN THƯƠNG CỔ ?
– Những dấu hiệu sinh tồn không ổn định
– Mửa ra máu
– Sụn bị bộc lộ
– Tràn máu màng phổi (hemotorax)
– Liệt tủy sống (cord paralysis)
– Những thiếu sót thần kinh (neurologic deficits)
– Khó nuốt
– Những vật lạ
– Tắc đường khí
– Ho ra máu
– Gãy xương di lệch
– Tràn khí màng phổi
– Chảy máu tích cực
– Giảm mức độ tri giác
– Khó phát âm (dysphonia)
– Những vết thương do súng bắn, hay do nổ.
– Những dấu hiệu sinh tồn không ổn định
– Mửa ra máu
– Sụn bị bộc lộ
– Tràn máu màng phổi (hemotorax)
– Liệt tủy sống (cord paralysis)
– Những thiếu sót thần kinh (neurologic deficits)
– Khó nuốt
– Những vật lạ
– Tắc đường khí
– Ho ra máu
– Gãy xương di lệch
– Tràn khí màng phổi
– Chảy máu tích cực
– Giảm mức độ tri giác
– Khó phát âm (dysphonia)
– Những vết thương do súng bắn, hay do nổ.
6/ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ THƯỜNG XẢY RA Ở TRẺ EM NHƯ THẾ NÀO ?
Các chấn thương cột sống cổ hiếm xảy ra, chỉ xảy ra ở 1-2 % những bệnh nhi với những thương tổn đó chấn thương đụng giập. Bất hạnh thay, một thương tổn cột sống cổ có thể dẫn đến tật nguyền vĩnh viễn hay tử vong. Do đó những bệnh nhi với những cơ chế chấn thương nghi ngờ ít nhất nên được đánh giá để tìm thương tổn cột sống cổ.
Các chấn thương cột sống cổ hiếm xảy ra, chỉ xảy ra ở 1-2 % những bệnh nhi với những thương tổn đó chấn thương đụng giập. Bất hạnh thay, một thương tổn cột sống cổ có thể dẫn đến tật nguyền vĩnh viễn hay tử vong. Do đó những bệnh nhi với những cơ chế chấn thương nghi ngờ ít nhất nên được đánh giá để tìm thương tổn cột sống cổ.
7/ PHUƠNG PHÁP TỐT NHẤT ĐỂ BẤT ĐỘNG MỘT BỆNH NHI VỚI NGHI NGỜ THƯƠNG TỔN CỘT SỐNG CỔ ?
Collier cervical mousse (soft cervical collar) không mang lại sự ổn định đối với một thương tổn cột sống cổ tiềm năng không vững. Ngay cả collier cervical rigide (hard collar) (Stifneck, Philadelphia) cũng cho phép một biên độ cử động đáng kể.
Collier cervical mousse (soft cervical collar) không mang lại sự ổn định đối với một thương tổn cột sống cổ tiềm năng không vững. Ngay cả collier cervical rigide (hard collar) (Stifneck, Philadelphia) cũng cho phép một biên độ cử động đáng kể.
8/ NHỮNG KHÁC NHAU QUAN TRỌNG GIỮA CỘT SỐNG CỔ TRẺ EM VÀ NGƯỜI LỚN ?
Gãy phần trên cột sống cổ thường xảy ra hơn ở các bệnh nhi nhỏ tuổi bởi vì chúng có đầu tương đối lớn, các cơ vùng cổ yếu, và điểm tựa (fulcrum) nằm cao hơn. Lượng sụn lớn o cột sống cổ trẻ em làm cho sự nhận diện các thương tổn X quang khó khăn, và khoang sau hầu (retropharyngeal space) có thể thay đổi khi đứa trẻ khóc hay thay đổi tùy theo các kiểu hô hấp. Các bệnh nhi cũng có thể có dấu hiệu bán trật khớp giả (pseudosubluxation) hơn là bán trật khớp thật sự của C3 trên C4 và C2 trên C3
Gãy phần trên cột sống cổ thường xảy ra hơn ở các bệnh nhi nhỏ tuổi bởi vì chúng có đầu tương đối lớn, các cơ vùng cổ yếu, và điểm tựa (fulcrum) nằm cao hơn. Lượng sụn lớn o cột sống cổ trẻ em làm cho sự nhận diện các thương tổn X quang khó khăn, và khoang sau hầu (retropharyngeal space) có thể thay đổi khi đứa trẻ khóc hay thay đổi tùy theo các kiểu hô hấp. Các bệnh nhi cũng có thể có dấu hiệu bán trật khớp giả (pseudosubluxation) hơn là bán trật khớp thật sự của C3 trên C4 và C2 trên C3
9/ CÓ PHẢI TẤT CẢ CÁC BỆNH NHÂN ĐẾN PHÒNG CẤP CỨU VỚI BẤT ĐỘNG CỘT SỐNG CỔ ĐỀU CẦN ĐÁNH GIÁ X QUANG ?
Không. Những chỉ định lâm sàng để đánh giá X quang một thương tổn cột sống cổ gồm có :
– Khám thần kinh bất thường
– Mức độ tri giác bị giảm hay bị biến đổi
– Bất thường thần kinh bất cứ lúc nào sau chấn thương.
– Kêu đau ở cổ
– Cơ chế nguy cơ cao (te trên 8 feet, tai nạn xe hơi, loading injuries of the neck)
– Nhạy cảm đau hay bất thường cột sống cổ
– Chấn thương gây đau làm lơ đãng (gãy xương đùi)
– Dưới 5 tuổi (không thể có được một thăm khám đáng tin cậy)
– Bất cứ tình trạng nào khác làm không thể thực hiện một thăm khám đáng tin cậy.
Không. Những chỉ định lâm sàng để đánh giá X quang một thương tổn cột sống cổ gồm có :
– Khám thần kinh bất thường
– Mức độ tri giác bị giảm hay bị biến đổi
– Bất thường thần kinh bất cứ lúc nào sau chấn thương.
– Kêu đau ở cổ
– Cơ chế nguy cơ cao (te trên 8 feet, tai nạn xe hơi, loading injuries of the neck)
– Nhạy cảm đau hay bất thường cột sống cổ
– Chấn thương gây đau làm lơ đãng (gãy xương đùi)
– Dưới 5 tuổi (không thể có được một thăm khám đáng tin cậy)
– Bất cứ tình trạng nào khác làm không thể thực hiện một thăm khám đáng tin cậy.
10/ LOẠI PHIM X QUANG CỘT SỐNG CỔ NÀO NÊN ĐƯỢC THỰC HIỆN CHO MỘT ĐỨA BÉ NGHI CHẤN THƯƠNG CỔ ?
Một phim chụp cột sống cổ tư thế nghiêng bỏ sót khoảng 20% những thương tổn cột sống cổ. Tối thiểu 3 tư thế (nghiêng, trước sau, và há mồm) nên được thực hiện. 3 tư thế chụp bỏ sót khoảng 3% những thương tổn cột sống cổ. Do đó, nếu một bệnh nhân vẫn còn có triệu chứng, những chụp hình ảnh bổ sung như tư thế chếch (oblique view), gập/ưỡn, hay chụp cắt lớp vi tính cột sống cổ nên được thực hiện.
Một phim chụp cột sống cổ tư thế nghiêng bỏ sót khoảng 20% những thương tổn cột sống cổ. Tối thiểu 3 tư thế (nghiêng, trước sau, và há mồm) nên được thực hiện. 3 tư thế chụp bỏ sót khoảng 3% những thương tổn cột sống cổ. Do đó, nếu một bệnh nhân vẫn còn có triệu chứng, những chụp hình ảnh bổ sung như tư thế chếch (oblique view), gập/ưỡn, hay chụp cắt lớp vi tính cột sống cổ nên được thực hiện.
11/ CÁCH TỐT NHẤT ĐỂ ĐỌC NHỮNG PHIM CHỤP CỘT SỐNG CỔ ?
Nên sử dụng phương pháp ABCS
A.
Alignment (sự thẳng hàng) (4 đường được đánh giá : các thân đốt sống
trước, các thân đốt sống sau, đường gai-mảnh (spinolaminal line), và các
đầu mõm gai.)
B. Bones (xương) (đánh giá tìm gãy xương).
C. Sụn (bởi vì sụn không cản quang trên các phim chụp cột sống cổ, khoang liên đốt, nơi sụn hiện diện, nên được đánh giá. Sự de ep hay giãn rộng của khoang liên đốt có thể chỉ vỡ sụn)
S. Các mô mềm (Bởi vì cột sống của trẻ em chứa một lượng sụn đáng kể, nên phù nề mô mềm trước đốt sống có thể là chìa khóa duy nhất chỉ thương tổn sụn hay dây chằng. Khoang trước đốt sống (prevertebral space) ở C1 hay C3 không được lớn hơn ½ chiều rộng của thân đốt sống kế cận. Sư phù nề bất thường của khoang trước đốt sống có thể là do máu hay phù nề)
Nên sử dụng phương pháp ABCS
A.
Alignment (sự thẳng hàng) (4 đường được đánh giá : các thân đốt sống
trước, các thân đốt sống sau, đường gai-mảnh (spinolaminal line), và các
đầu mõm gai.)B. Bones (xương) (đánh giá tìm gãy xương).
C. Sụn (bởi vì sụn không cản quang trên các phim chụp cột sống cổ, khoang liên đốt, nơi sụn hiện diện, nên được đánh giá. Sự de ep hay giãn rộng của khoang liên đốt có thể chỉ vỡ sụn)
S. Các mô mềm (Bởi vì cột sống của trẻ em chứa một lượng sụn đáng kể, nên phù nề mô mềm trước đốt sống có thể là chìa khóa duy nhất chỉ thương tổn sụn hay dây chằng. Khoang trước đốt sống (prevertebral space) ở C1 hay C3 không được lớn hơn ½ chiều rộng của thân đốt sống kế cận. Sư phù nề bất thường của khoang trước đốt sống có thể là do máu hay phù nề)
12/ GÃY JEFFERSON LÀ GÌ ?
Gãy Jefferson là burst fracture của C1, thứ phát một lực ép dọc (axial load), như chấn thương khi đâm đầu xuống vùng nước cạn (diving injury).
Bệnh nhân có thể đau dữ dội ở cổ, đặc biệt là lúc quay. Mặc dầu bệnh nhân hiếm khi có những triệu chứng thần kinh bởi vì gãy vỡ ra phía ngoài, gãy Jefferson là một gãy không vững và cần được bất động ngay.
Tư thế há mồm (odontoid view) có thể cho thấy các khối bên (lateral masses) offset hay gối lên (override) thân đốt sống của C2.
Gãy này có thể bị nhầm với một pseudo-Jefferson fracture. Các khối bên của C1 của trẻ em tăng trưởng nhanh hơn thân đốt sống của C2 ; thường các khối bên gối lên C2 hoặc một bên hoặc cả hai bên. Nếu bạn nghi ngờ, một CT Scan của cột sống có ở C1 và C2 hữu ích để chẩn đoán.
Gãy Jefferson là burst fracture của C1, thứ phát một lực ép dọc (axial load), như chấn thương khi đâm đầu xuống vùng nước cạn (diving injury).
Bệnh nhân có thể đau dữ dội ở cổ, đặc biệt là lúc quay. Mặc dầu bệnh nhân hiếm khi có những triệu chứng thần kinh bởi vì gãy vỡ ra phía ngoài, gãy Jefferson là một gãy không vững và cần được bất động ngay.
Tư thế há mồm (odontoid view) có thể cho thấy các khối bên (lateral masses) offset hay gối lên (override) thân đốt sống của C2.
Gãy này có thể bị nhầm với một pseudo-Jefferson fracture. Các khối bên của C1 của trẻ em tăng trưởng nhanh hơn thân đốt sống của C2 ; thường các khối bên gối lên C2 hoặc một bên hoặc cả hai bên. Nếu bạn nghi ngờ, một CT Scan của cột sống có ở C1 và C2 hữu ích để chẩn đoán.
13/ TẠI SAO NHỮNG BỆNH NHÂN BỊ HỘI CHỨNG DOWN PHẢI ĐƯỢC CHỤP X QUANG CỘT SỐNG CỔ TRƯỚC KHI THAM GIA THỂ THAO ?
Khoảng 15% những bệnh nhân với hội chứng Down có bán trật khớp đội- trục (atlanoaxial subluxation). Bán trật khớp đội-trục xảy ra bởi vì dây chằng không vững hay một gãy mõm nha (fractured dens) cho phép chuyển động giữa C1 và C2. Bán trật khớp đội-trục được liên kết với chấn thương nhẹ ở những bệnh nhân với những rối loạn mô liên kết, viêm khớp, viêm họng, và hội chứng Down. Phim chup cột sống cổ tư thế nghiêng cho thấy một sự giãn rộng của khoang trước mỏm nha (preodontoid space). Một khoang trước mỏm nha bình thường ở một người trưởng thành phải dưới 3 mm và ở trẻ em phải dưới 5 mm. Những triệu chứng thần kinh có thể thấy nếu khoang trước mỏm nha từ 7-10 mm.
Khoảng 15% những bệnh nhân với hội chứng Down có bán trật khớp đội- trục (atlanoaxial subluxation). Bán trật khớp đội-trục xảy ra bởi vì dây chằng không vững hay một gãy mõm nha (fractured dens) cho phép chuyển động giữa C1 và C2. Bán trật khớp đội-trục được liên kết với chấn thương nhẹ ở những bệnh nhân với những rối loạn mô liên kết, viêm khớp, viêm họng, và hội chứng Down. Phim chup cột sống cổ tư thế nghiêng cho thấy một sự giãn rộng của khoang trước mỏm nha (preodontoid space). Một khoang trước mỏm nha bình thường ở một người trưởng thành phải dưới 3 mm và ở trẻ em phải dưới 5 mm. Những triệu chứng thần kinh có thể thấy nếu khoang trước mỏm nha từ 7-10 mm.
14/ SCIWORA LÀ GÌ ?
SCIWORA có nghĩa là thương tổn tủy sống mà không có bất thường X quang. Nó thường được thấy ở những trẻ dưới 8 tuổi bởi vì lượng sụn gia tăng và tính chất đàn hồi của cột sống của trẻ nhỏ. Đứa trẻ có thể có một khám thần kinh bất thường gây nên bởi thương tổn mạch máu hay dây chằng và không có bằng cớ của một gãy xương trên phim chụp X quang hay CT scan.
SCIWORA có nghĩa là thương tổn tủy sống mà không có bất thường X quang. Nó thường được thấy ở những trẻ dưới 8 tuổi bởi vì lượng sụn gia tăng và tính chất đàn hồi của cột sống của trẻ nhỏ. Đứa trẻ có thể có một khám thần kinh bất thường gây nên bởi thương tổn mạch máu hay dây chằng và không có bằng cớ của một gãy xương trên phim chụp X quang hay CT scan.
15/ MÔ TẢ ĐIỀU TRỊ THÍCH HỢP MỘT TRẺ VỚI CHẤN THƯƠNG TỦY SỐNG ?
Ưu tiên một là phải tuân theo ABCs của xử trí chấn thương. Các trẻ có thể có hạ huyết áp, tim nhịp chậm, và đầu chi ấm hay đỏ bừng (choáng tủy) do mất sympathetic input. Chúng cần hồi sức dịch và inotropic support (dopamine). Một sai lầm thông thường là điều trị các bệnh nhân với choáng tủy như là họ có choáng giảm thể tích và tăng gánh những bệnh nhân với dịch truyền. Nếu đứa trẻ không cải thiện sau hồi sức dịch tích cực, choáng tủy phải được xem như một phần của chẩn đoán phân biệt. Nếu nghi thương tổn tủy sống, methylprednisolone nên được bắt đầu ngay. Liều khởi đầu là 30 mg/kg trong 15 phút, tiếp theo bởi 5,4 mg/kg/giờ trong 24-48 giờ.
Reference : Pediatric Emergency Medicine SecretsƯu tiên một là phải tuân theo ABCs của xử trí chấn thương. Các trẻ có thể có hạ huyết áp, tim nhịp chậm, và đầu chi ấm hay đỏ bừng (choáng tủy) do mất sympathetic input. Chúng cần hồi sức dịch và inotropic support (dopamine). Một sai lầm thông thường là điều trị các bệnh nhân với choáng tủy như là họ có choáng giảm thể tích và tăng gánh những bệnh nhân với dịch truyền. Nếu đứa trẻ không cải thiện sau hồi sức dịch tích cực, choáng tủy phải được xem như một phần của chẩn đoán phân biệt. Nếu nghi thương tổn tủy sống, methylprednisolone nên được bắt đầu ngay. Liều khởi đầu là 30 mg/kg trong 15 phút, tiếp theo bởi 5,4 mg/kg/giờ trong 24-48 giờ.
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(20/4/2016)
