CHOÁNG XUẤT HUYẾT CHẤN THƯƠNG
(LE CHOC HEMORRAGIQUE TRAUMATIQUE)
Eric Meaudre
Professeur agréé du Val de Grace
Guillaume Lacroix
Praticien confirmé
Jean Cotte
Interne des hôpitaux des Amiens
Professeur agréé du Val de Grace
Guillaume Lacroix
Praticien confirmé
Jean Cotte
Interne des hôpitaux des Amiens
Xuất huyết chịu trách nhiệm 50% những
trường hợp tử vong xảy ra trong 24 giờ đầu sau một chấn thương. Mặc dầu
vậy, xuất huyết là một tình trạng lâm sàng chấn thương, trong đó phần
lớn những trường hợp tử vong này có khả năng có thể tránh được.Những
khuyến nghị mới đây nhấn mạnh tính chất đa ngành (caractère
multidisciplinaire) của việc xử trí này, bắt đầu ngay giai đoạn tiền
viện. Những mục tiêu và những phương cách của điều trị này phải được
đóng góp bởi tất cả các tác nhân : những thầy thuốc phòng cấp cứu (SMUR
và SAU), thầy thuốc gây mê-hồi sức, các thầy thuốc ngoại khoa và quang
tuyến, các thầy thuốc chịu trách nhiệm cấp phát các produits sanguins
labiles. Ngay giai đoạn khởi đầu, thái độ xử trí phải tập trung vào hai
mục tiêu : làm ngừng xuất huyết và thực hiện một hồi sức có tác dụng bảo
tồn sự đông máu.
A. NHỮNG YẾU TỐ SINH BỆNH LÝ
Xuất huyết dẫn đến một tình trạng choáng xuất huyết khi sự tưới máu mô (perfusion tissulaire) không còn được đảm bảo. Huyết áp được duy trì chừng nào tăng trương lực giao cảm (hypertonie sympathique) bù sự giảm thể tích máu lưu thông (volume sanguin circulant). Sự giảm huyết áp chứng tỏ một sự mất máu trên 40-50% thể tích máu toàn bộ. Tim nhịp chậm, đáp ứng sinh lý tối hậu để cho phép tâm thất trái được làm đầy, chứng tỏ một tình trạng giảm thể tích máu cực kỳ và báo hiệu ngừng tim-tuần hoàn sắp xảy ra.
Khởi đầu trong khi chảy máu, hémoglobine và hématocrite không phản ánh thể tích máu bị mất bởi vì những tỷ lệ huyết tương và hồng cầu được duy trì. Chính sự làm đầy huyết quản để lộ tình trạng thiếu máu. Vậy trị số của chúng không được phân tích một cách riêng rẻ.
Một rối loạn đông máu do chấn thương (coagulopathie traumatique) thường xảy ra. Tình trạng bệnh lý này làm gia trọng tiên lượng, làm gia tăng nhu cầu truyền máu và tỷ lệ tử vong. Rối loạn đông máu được phát khởi bởi chấn thương mô làm tiêu thụ những yếu tố đông máu. Rối loạn đông máu được khuếch đại bởi quá trình tiêu sợi huyết (fibrinolyse) và tình trạng choáng làm hoạt hóa nội mạc huyết quản. Sau cùng và chủ yếu, bệnh đông máu có nguy cơ bị làm gia trọng bởi 5 yếu tố quyết định, tùy thuộc vào chính sự hồi sức : hématocrite dưới 25%, sự hòa loãng những yếu tố đông máu do một sự không cân xứng giữa sự đổ đầy mạch máu bởi những dung dịch làm đầy và sự truyền những concentré de GR, sự hạ thân nhiệt, tình trạng nhiễm toan chuyển hóa và hạ canxi-huyết.
Xuất huyết dẫn đến một tình trạng choáng xuất huyết khi sự tưới máu mô (perfusion tissulaire) không còn được đảm bảo. Huyết áp được duy trì chừng nào tăng trương lực giao cảm (hypertonie sympathique) bù sự giảm thể tích máu lưu thông (volume sanguin circulant). Sự giảm huyết áp chứng tỏ một sự mất máu trên 40-50% thể tích máu toàn bộ. Tim nhịp chậm, đáp ứng sinh lý tối hậu để cho phép tâm thất trái được làm đầy, chứng tỏ một tình trạng giảm thể tích máu cực kỳ và báo hiệu ngừng tim-tuần hoàn sắp xảy ra.
Khởi đầu trong khi chảy máu, hémoglobine và hématocrite không phản ánh thể tích máu bị mất bởi vì những tỷ lệ huyết tương và hồng cầu được duy trì. Chính sự làm đầy huyết quản để lộ tình trạng thiếu máu. Vậy trị số của chúng không được phân tích một cách riêng rẻ.
Một rối loạn đông máu do chấn thương (coagulopathie traumatique) thường xảy ra. Tình trạng bệnh lý này làm gia trọng tiên lượng, làm gia tăng nhu cầu truyền máu và tỷ lệ tử vong. Rối loạn đông máu được phát khởi bởi chấn thương mô làm tiêu thụ những yếu tố đông máu. Rối loạn đông máu được khuếch đại bởi quá trình tiêu sợi huyết (fibrinolyse) và tình trạng choáng làm hoạt hóa nội mạc huyết quản. Sau cùng và chủ yếu, bệnh đông máu có nguy cơ bị làm gia trọng bởi 5 yếu tố quyết định, tùy thuộc vào chính sự hồi sức : hématocrite dưới 25%, sự hòa loãng những yếu tố đông máu do một sự không cân xứng giữa sự đổ đầy mạch máu bởi những dung dịch làm đầy và sự truyền những concentré de GR, sự hạ thân nhiệt, tình trạng nhiễm toan chuyển hóa và hạ canxi-huyết.
B. CHẨN ĐOÁN
1. Những trường hợp xuất hiện của chấn thương có tính chất gợi ý. Các
tiêu chuẩn của Vittel hữu ích để không đánh giá thấp mức độ nghiêm trọng
của bệnh cảnh lâm sàng và hướng bệnh nhân về một cấu trúc thích ứng.2. Chẩn đoán dương tình trạng choáng xuất huyết là lâm sàng : HA kẹp, tim nhịp nhanh, và khát (giảm thể tích), marbrures cutanées và trạng thái lơ mơ (giảm tưới máu mô), xuất huyết ngoại, xanh tái niêm mạc và da (thiếu máu). Ở phòng cấp cứu (SAUV : salle d’accueil des urgences vitales), khí huyết động mạch cho thấy những dấu hiệu giảm thông máu mô (lactate > 2mmol/l, nhiễm toan chuyển hóa).Nồng độ lactate và sự giảm của nó có một ảnh hưởng tiên lượng như trong những loại suy tuần hoàn khác.
3. Sự đánh giá thấp mức độ nghiêm trọng của một xuất huyết là một nguy cơ thật sự, nhất là trong những chấn thương kín và trong thời kỳ mà nhưng cơ chế bù giao cảm có hiệu quả. Ngoài những tình huống cực kỳ, việc đánh giá mức độ nghiêm trọng của một bệnh nhân bị chấn thương xuất huyết là một khó khăn thật sự. Những thuật ngữ “ổn định” (stable), “không ổn định” (instable) hay “được làm ổn định” (stabilisé) thuận cho sự giải thích. Để lý luận, phải xét những dữ kiện huyết động, liều lượng của các thuốc tăng áp mạch (vasopresseur), và nồng độ lactate, cũng như sự biến thiên của chúng với thời gian, tương quan với những biện pháp điều trị.
4. Chẩn đoán thương tổn (diagnostic lésionnel) phải dẫn đến tức thì sự kiểm soát xuất huyết. Thí dụ đó là trường hợp của những thương tổn ngoài. Trong SAUV, khi nguồn gốc của xuất huyết không được nhận diện, khám lâm sàng được bổ sung bởi một siêu âm loại PREP, một phim chụp khung chậu và một phim chụp phổi. Sự liên kết của một tràn máu phúc mạc (hémopéritoine) đáng kể và một huyết động bất ổn định dẫn đến sự thực hiện một laparotomie cấp cứu. Đối với những bệnh nhân mà tình trạng huyết động ổn định, chụp cắt lớp vi tính với tiêm chất cản quang cho phép định vị xuất huyết một cách chính xác,và thực hiện bilan những thương tổn thường liên kết
5. Những chẩn đoán phân biệt (tràn khí màng phổi ép, chèn ép tim, thương tổn tủy sống) của một bệnh cảnh liên kết tình trạng choáng do chấn thương được loại bỏ bởi những thăm dò trước.
C. ĐIỀU TRỊ
1. NHỮNG NGUYÊN TẮC
Sự làm ngừng xuất huyết đồng thời đảm bảo một sự đông máu hiệu quả là mục tiêu chính của điều trị choáng xuất huyết, bao gồm 5 khía cạnh:
– một sự cầm máu tiền viện (hémostase pré-hospitalière)
– một hồi sức huyết động đặc thù cho đến khi cầm máu
– kiểm soát sự xuất huyết bằng hémostase chirurgicale và/hoặc
quang tuyến ;
– hồi sức truyền máu
– hồi sức huyết động sau cầm máu
2. HEMOSTASE EXTERNE PREHOSPITALIERE
Một sự thiếu sót trong hémostase externe duy trì sự xuất huyết. Khía cạnh đó đã có thể bị lơ là trong một thời kỳ lâu dài. Thí dụ, trong chiến tranh Việt nam, hơn 5000 thương nhân bị chết vì kiệt máu (exsanguination) trong khi những vết thương của họ phải được đặt garrot. Không được đề cập trong những khuyến nghị châu Âu năm 2007, sự sử dụng garrot nằm ở vị trí thứ hai trong những lời khuyến nghị năm 2010, dựa trên những công trình quân sự chứng thực đồng thời tính hiệu quả và tính vô hại tương đối của nó. Hai tiến bộ quan trọng đã xảy ra đối với sự sử dụng garrot trong 10 năm vừa qua. Một tiến bộ kỹ thuật rõ rệt đã xuất hiện với những thiết bị cho phép đặt dễ dàng hơn, một sự đè ép dần dần nhờ một thiết bị tourniquet thật sự và một sự cố định tourniquet này, được làm an toàn bởi một vis de serrage.
Garrot bắc Mỹ SOF TT (Special Operation Forces Tactical Tourniquet) là garrot hiện đang được sử dụng trong service de santé của quân đội Pháp. Một tiến bộ về quan niệm cũng xảy ra đối với những dè dặt về những biến chứng thiếu máu và thần kinh. Tin chắc rằng tỷ lệ bệnh ít đáng kể trước tỷ lệ tử vong gây nên khi không đặt garrot, tất cả các thầy thuốc quân y hiện nay khuyến nghị sử dụng hào phóng thiết bị này : một garrot được đặt trước mọi xuất huyết không kiểm soát được của một chi xảy ra trong vùng nguy hiểm và một khi đến hầm trú ẩn, cần đánh giá tính thích đáng chuyển garrot de sauvetage này thành pansement compressif và hémostatique. Thời gian chuyển đổi hợp lý lên đến 2 giờ. Trong một étude prospective Hoa Kỳ kéo dài 7 tháng ở Bagdad, 428 garrots đã được đặt ở 232 thương nhân ; những garrot này đã được siết với 80% thành công dầu cho người thao tác là gì, với một thời gian trung bình 80 phút ; không amputation, không suy thận, không biến chứng thần kinh nào đã được quy cho garrtot ; bù lại, tỷ lệ những chỉ định fasciotomie đã gia tăng với thời gian đặt, lần lượt 28% và 38% đối với những thời gian dưới hoặc trên 2 giờ.
Xảy ra trong những vùng không có garrot, vài vết thương hủy hoại của mặt, của cổ, của thân và các vùng bẹn, cần những phương tiện đè ép và cầm máu khác. Một cố gắng nghiên cứu to lớn đã được thực hiện để có được một pansement hémostatique hiệu năng. Chưa có tác nhân lý tưởng, nhưng những produit hiệu quả hơn một pansement compressif standard nhưng không thoát khỏi đè ép và là thiết yếu. Nhẹ, sẵn sàng sử dụng, đề kháng với lạnh (-10 độ C) và nhiệt (+ 55 độ C), thời gian hết hạn dài (> 2 năm), đơn giản và không có tác dụng nghịch lớn, phần lớn hữu ích với phí tổn thấp. Ta có thể kể Chitosan Dressing (HemCon Inc, Portland, USA), dưới dạng một plaque semi-rigide de 10 cm2 de chitosan (Polysaccharide biodégradable) mà một mặt cầm máu, không thích ứng với những bề mặt không đều. QuickClot Advanced Clotting Sponge (Z-Medica, Wallingford, USA) được cấu thành bởi một zéolithe en poudre microgranulaire, non biodégradable, với một độ ẩm tương đối 1%, gây hấp thụ nước đột ngột (réaction exothermique). Nó được cấp dưới dạng sachet de gaze à 4 compartiments có sẵn để dùng, mà ta có thể đắp dễ dàng trong một xoang và có phản ứng exothermique giới hạn. Hiện nay nó được trang bị trong service de santé của quân đội Pháp. QuickClot Combat Gauze (Z-Medica, Wallingford, uSA) là một pansement đầy hứa hẹn, được trình bày dưới dạng một bande ngấm kaolin, thích ứng với những bề mặt lớn. Lelox (SAM Medical, Newport) được trình bày dưới dạng những granule de chitosan.
3. HỒI SỨC HUYẾT ĐỘNG ĐẶC HIỆU CHO ĐẾN KHI CẦM MÁU (REANIMATION HEMODYNAMIQUE SPECIFIQUE JUSQU’A L’HEMOSTASE) :
Mục đích của sự hồi sức này là đảm bảo một sự tưới máu cơ quan (perfusion d’organe) vừa đủ đồng thời tránh làm gia trọng sự xuất huyết và rối loạn đông máu (coagulopathie) : chấp nhận một mức huyết áp chủ ý thấp (PAS = 80-100 mmHg với điều kiện không có chấn thương sọ, PAS > 120 mmHg với sự hiện diện của chấn thương sọ), thể tích bù dịch hạn chế và nhờ sớm đến các chất tăng áp.
Không có chứng cớ quan trọng về việc lựa chọn các dịch làm đầy huyết quản (soluté de remplissage vasculaire). Ở Pháp, từ năm 1997, đối với một choáng xuất huyết với lượng máu mất được ước tính trên 20% khối lượng máu (masse sanguine) hay nếu huyết áp trung bình dưới 80mmHg, mặc nhiên việc sử dụng colloide được khuyến nghị tức thời. Huyết thanh mặn ưu trương (sérum salé hypertonique) hữu ích khi choáng xuất huyết liên kết với chấn thương sọ nặng vì lẽ hyperosmolarité do chấn thương này gây nên.
Cho đến khi cầm máu, sự sử dụng các thuốc tăng áp đặc biệt hữu ích để hạn chế sự hòa loãng làm biến đổi sự đông máu và hạn chế thể tích tiêm truyền làm dễ sự xuất hiện thứ phát một hội chứng ngăn bụng (syndrome du compartiment abdominal). Những liều lượng tăng cao (> 0,5-1 mcg/kg/phút) có thể cần thiết để duy trì mục tiêu PAS được lựa chọn (80-100 hay 120 mmHg). Suốt trong những tình trạng choáng nghiêm trọng nhất, chừng nào xuất huyết vẫn tích cực, việc truyền những produits sanguins labiles là ưu tiên để tránh mọi sự pha loãng bổ sung có hại. Trong vài phút, ta có được một ý tưởng về lưu lượng xuất huyết bằng cách đặt “en équation” những thay đổi huyết động (nhất là PAS) và những thay đổi về cường độ hỗ trợ huyết động (liều lượng noradrénaline, làm đầy huyết quản, truyền máu). Lập luận này được theo đuổi cho đến phòng mổ đồng thời đưa vào trong “phương trình” những thông tin ngoại khoa (“cái đó chảy máu”, “cái đó chảy máu ít hơn”, “cái đó không còn chảy máu nữa”). Sự kiểm soát xuất huyết thường được tiếp theo bởi một cải thiện huyết động ngoạn mực có thể đưa đến ngừng những thuốc tăng áp mạch. Trong trường hợp trái lại, điều đó có nghĩa rằng bệnh nhân còn chảy máu hay có những thương tổn khác chịu trách nhiệm tình trạng bất ổn định huyết động (tràn khí màng phổi ép, những thương tổn tủy, tim). Tuy nhiên sự sử dụng những thuốc tăng áp mạch thường cần thiết xét vì sự giãn mạch thứ phát phản ứng viêm toàn hệ gây bởi tình trạng choáng.
4. HỒI SỨC TRUYỀN MÁU (REANIMATION TRANSFUSIONNELLE)
Nó
nhằm gìn giữ những năng lực đông máu của người bị chấn thương, một phần
tùy thuộc vào cách mà khía cạnh hồi sức này được tiến hành. Những mục
đích rõ ràng được khuyến nghị (Bảng 1).
Rất hữu ích chỉ định một y tá chuyên lo công tác này ngay khi xử trí bệnh nhân. Ta lợi được về mặt hiệu quả và an toàn truyền máu. Vào bất cứ lúc nào, ta biết cái đã được truyền (autotransfusion, GGR, PFC, fibrinogène, concentré plaquettaire), cái đã được commandé và cái được dự trữ.
Tính đến những thời hạn có được những produits sanguins labiles (PSL), sự dự kiến truyền máu trong choáng xuất huyết là cấp thiết để duy trì nồng độ hémoglobine từ 7 đến 9g/dl chừng nào sự cầm máu không được đảm bảo. Để như thế, trước hết phải có một ý niệm về lưu lượng xuất huyết : mức độ không ổn định huyết động, hémoglobine qua gazométrie hay microméthode, những dữ kiện ngoại khoa và tính hiệu quả của những biện pháp điều trị được thực hiện.
Trong
những trường hợp xuất kiệt máu nghiêm trọng nhất, sự truyền máu được
thực hiện liên tục cho đến khi những biện pháp ngoại khoa chờ đợi
(clampage vasculaire, compression hépatique) đã được thực hiện.
Autotransfusion được thực hiện chừng nào có thể được. Tỷ suất truyền máu
(ratio transfusionnel) giữa huyết thanh tươi đông lạnh (PFC : plasma
frais congelé) và CGR đã tiến triển gần đây để thu giảm sự bất tương
xứng trong mạch máu giữa hématocrite và những yếu tố đông máu. Mặc dầu
có thể là sự bất tương xứng này chỉ ảnh hưởng nhỏ lên tiên lượng của
những bệnh nhân chấn thương ít nghiêm trọng, nhiều công trình đã cho
thấy rằng sự tôn trong một tỷ lệ quan trọng hơn của PFC trong chiến lược
truyền máu có một tác động lâm sàng quan trọng ở những bệnh nhân chấn
thương nặng trong một khung cảnh transfusion massive. Tuy nhiên, tỷ suất
giữa PFC và CGR phải gia tăng (1/1, 1/2 hay 2/3 CGR ?). Sự cung cấp
fibrinogène được biện mình bởi vì nồng độ của nó bị giảm sớm và sự cung
cấp do PFC thì khiêm tốn. Hạ thân nhiệt được phòng ngừa và nhiệt độ được
đo đều đặn. Sự kiểm soát canxi-huyết và sự cho chlorure de calcium
tránh hạ canxi-huyết do nhiều yếu tố, có thể xảy ra sớm. Sự điều chỉnh
nhiễm toan bằng những soluté bicarbonaté không được biện minh bởi vì nó
không cải thiện đông máu. rFVIIa là một điều trị bổ trợ có thể sử dụng
khi những biện pháp điều trị quy ước đã thất bại và khi xuất huyết kéo
dài (phẫu thuật, embolisation, chống rối loạn đông máu). Sự sử dụng nó
cần rằng sự tạo thành một cục máu đông còn có thể thực hiện (về mặt
nhiễm toan, nhiệt độ, những yếu tố đông máu và các tiểu cầu).
5. KIỂM SOÁT ĐÔNG MÁU BẰNG CẦM MÁU NGOẠI KHOAVÀ/HOẶC QUANG TUYẾN
Sự kiểm soát này tạo nên mục tiêu chính của điều trị. Đối với những chấn thương nặng nhất, ý niệm “damage control”, khởi đầu, trước hết liên quan những chấn thương bụng trong tình trạng choáng xuất huyết, hôm nay được mở rộng cho những thủ thuật ngoại khoa khác. Nó gồm 3 giai đoạn :
– Ở phòng mổ, những biện pháp ngoại khoa rút ngắn và codifié ở một bệnh nhân đang chảy máu và tình trạng huyết động không ổn định : hémostase évidente, tamponnement, khâu các chỗ rò tiêu hóa (fuites digestives). Thể tích máu mất là một yếu tố quan trọng và sự cầm máu sớm quan trọng hơn phần còn lại. Một rối loạn đông máu đang diễn tiến, những động tác phải nhanh, không tìm cách sửa chữa vĩnh viễn trong một thì.
– Ở phòng hồi sức, hémostase possible sau khi đã được thực hiện, sưởi nóng, điều chỉnh pH, canxi-huyết và điều chỉnh rối loạn đông máu được tiếp tục và hoàn hảo.
– Mang trở lại phòng mổ, sau 24 đến 72 giờ ổn định, để lấy đi các tamponnement và các anastomoses intestinales, sửa chữa mạch máu vĩnh viễn, đóng vĩnh viễn bụng.
Những chấn thương nặng của khung chậu (disjonction de l’anneau pelvien) chịu trách nhiệm một tỷ lệ tử vong còn cao hơn. Chúng buộc phải được bất động tức thì để thu giảm sự xuất huyết tĩnh mạch. Trong trường hợp bất ổn định huyết động, những giải pháp để kiểm soát sự xuất huyết là packing prépéritonéal, embolisation artérielle và/hoặc abord vasculaire chirurgical direct. Đối với một cơ sở nhất định, một phương pháp nhiều chuyên khoa dẫn đến sự lựa chọn một chiến lược (giữa packing hay embolisation première) là hữu ích để tiết kiệm thời gian trong điều trị.
6. SAU CẦM MÁU NGOẠI KHOA VÀ/HOẶC X QUANG
Hồi sức huyết động thay đổi và mục tiêu là phục hồi một mức tưới máu mô đủ (HA động mạch trung bình > 65 mmHg). Những cố gắng để chống lại rối loạn đông máu chấn thương (coagulation traumatique) được theo đuổi một cách tích cực để duy trì những mục tiêu đông máu. Những yếu tố theo dõi lâm sàng (HA, tim nhịp nhanh, redons, pansement) và sinh học có thể dẫn đến quyết định một reprise chirurgicale và/hoặc radiologique. Song song, những loạn năng tạng được tìm kiếm và điều trị.
1. NHỮNG NGUYÊN TẮCSự làm ngừng xuất huyết đồng thời đảm bảo một sự đông máu hiệu quả là mục tiêu chính của điều trị choáng xuất huyết, bao gồm 5 khía cạnh:
– một sự cầm máu tiền viện (hémostase pré-hospitalière)
– một hồi sức huyết động đặc thù cho đến khi cầm máu
– kiểm soát sự xuất huyết bằng hémostase chirurgicale và/hoặc
quang tuyến ;
– hồi sức truyền máu
– hồi sức huyết động sau cầm máu
2. HEMOSTASE EXTERNE PREHOSPITALIERE
Một sự thiếu sót trong hémostase externe duy trì sự xuất huyết. Khía cạnh đó đã có thể bị lơ là trong một thời kỳ lâu dài. Thí dụ, trong chiến tranh Việt nam, hơn 5000 thương nhân bị chết vì kiệt máu (exsanguination) trong khi những vết thương của họ phải được đặt garrot. Không được đề cập trong những khuyến nghị châu Âu năm 2007, sự sử dụng garrot nằm ở vị trí thứ hai trong những lời khuyến nghị năm 2010, dựa trên những công trình quân sự chứng thực đồng thời tính hiệu quả và tính vô hại tương đối của nó. Hai tiến bộ quan trọng đã xảy ra đối với sự sử dụng garrot trong 10 năm vừa qua. Một tiến bộ kỹ thuật rõ rệt đã xuất hiện với những thiết bị cho phép đặt dễ dàng hơn, một sự đè ép dần dần nhờ một thiết bị tourniquet thật sự và một sự cố định tourniquet này, được làm an toàn bởi một vis de serrage.
Garrot bắc Mỹ SOF TT (Special Operation Forces Tactical Tourniquet) là garrot hiện đang được sử dụng trong service de santé của quân đội Pháp. Một tiến bộ về quan niệm cũng xảy ra đối với những dè dặt về những biến chứng thiếu máu và thần kinh. Tin chắc rằng tỷ lệ bệnh ít đáng kể trước tỷ lệ tử vong gây nên khi không đặt garrot, tất cả các thầy thuốc quân y hiện nay khuyến nghị sử dụng hào phóng thiết bị này : một garrot được đặt trước mọi xuất huyết không kiểm soát được của một chi xảy ra trong vùng nguy hiểm và một khi đến hầm trú ẩn, cần đánh giá tính thích đáng chuyển garrot de sauvetage này thành pansement compressif và hémostatique. Thời gian chuyển đổi hợp lý lên đến 2 giờ. Trong một étude prospective Hoa Kỳ kéo dài 7 tháng ở Bagdad, 428 garrots đã được đặt ở 232 thương nhân ; những garrot này đã được siết với 80% thành công dầu cho người thao tác là gì, với một thời gian trung bình 80 phút ; không amputation, không suy thận, không biến chứng thần kinh nào đã được quy cho garrtot ; bù lại, tỷ lệ những chỉ định fasciotomie đã gia tăng với thời gian đặt, lần lượt 28% và 38% đối với những thời gian dưới hoặc trên 2 giờ.
Xảy ra trong những vùng không có garrot, vài vết thương hủy hoại của mặt, của cổ, của thân và các vùng bẹn, cần những phương tiện đè ép và cầm máu khác. Một cố gắng nghiên cứu to lớn đã được thực hiện để có được một pansement hémostatique hiệu năng. Chưa có tác nhân lý tưởng, nhưng những produit hiệu quả hơn một pansement compressif standard nhưng không thoát khỏi đè ép và là thiết yếu. Nhẹ, sẵn sàng sử dụng, đề kháng với lạnh (-10 độ C) và nhiệt (+ 55 độ C), thời gian hết hạn dài (> 2 năm), đơn giản và không có tác dụng nghịch lớn, phần lớn hữu ích với phí tổn thấp. Ta có thể kể Chitosan Dressing (HemCon Inc, Portland, USA), dưới dạng một plaque semi-rigide de 10 cm2 de chitosan (Polysaccharide biodégradable) mà một mặt cầm máu, không thích ứng với những bề mặt không đều. QuickClot Advanced Clotting Sponge (Z-Medica, Wallingford, USA) được cấu thành bởi một zéolithe en poudre microgranulaire, non biodégradable, với một độ ẩm tương đối 1%, gây hấp thụ nước đột ngột (réaction exothermique). Nó được cấp dưới dạng sachet de gaze à 4 compartiments có sẵn để dùng, mà ta có thể đắp dễ dàng trong một xoang và có phản ứng exothermique giới hạn. Hiện nay nó được trang bị trong service de santé của quân đội Pháp. QuickClot Combat Gauze (Z-Medica, Wallingford, uSA) là một pansement đầy hứa hẹn, được trình bày dưới dạng một bande ngấm kaolin, thích ứng với những bề mặt lớn. Lelox (SAM Medical, Newport) được trình bày dưới dạng những granule de chitosan.
3. HỒI SỨC HUYẾT ĐỘNG ĐẶC HIỆU CHO ĐẾN KHI CẦM MÁU (REANIMATION HEMODYNAMIQUE SPECIFIQUE JUSQU’A L’HEMOSTASE) :
Mục đích của sự hồi sức này là đảm bảo một sự tưới máu cơ quan (perfusion d’organe) vừa đủ đồng thời tránh làm gia trọng sự xuất huyết và rối loạn đông máu (coagulopathie) : chấp nhận một mức huyết áp chủ ý thấp (PAS = 80-100 mmHg với điều kiện không có chấn thương sọ, PAS > 120 mmHg với sự hiện diện của chấn thương sọ), thể tích bù dịch hạn chế và nhờ sớm đến các chất tăng áp.
Không có chứng cớ quan trọng về việc lựa chọn các dịch làm đầy huyết quản (soluté de remplissage vasculaire). Ở Pháp, từ năm 1997, đối với một choáng xuất huyết với lượng máu mất được ước tính trên 20% khối lượng máu (masse sanguine) hay nếu huyết áp trung bình dưới 80mmHg, mặc nhiên việc sử dụng colloide được khuyến nghị tức thời. Huyết thanh mặn ưu trương (sérum salé hypertonique) hữu ích khi choáng xuất huyết liên kết với chấn thương sọ nặng vì lẽ hyperosmolarité do chấn thương này gây nên.
Cho đến khi cầm máu, sự sử dụng các thuốc tăng áp đặc biệt hữu ích để hạn chế sự hòa loãng làm biến đổi sự đông máu và hạn chế thể tích tiêm truyền làm dễ sự xuất hiện thứ phát một hội chứng ngăn bụng (syndrome du compartiment abdominal). Những liều lượng tăng cao (> 0,5-1 mcg/kg/phút) có thể cần thiết để duy trì mục tiêu PAS được lựa chọn (80-100 hay 120 mmHg). Suốt trong những tình trạng choáng nghiêm trọng nhất, chừng nào xuất huyết vẫn tích cực, việc truyền những produits sanguins labiles là ưu tiên để tránh mọi sự pha loãng bổ sung có hại. Trong vài phút, ta có được một ý tưởng về lưu lượng xuất huyết bằng cách đặt “en équation” những thay đổi huyết động (nhất là PAS) và những thay đổi về cường độ hỗ trợ huyết động (liều lượng noradrénaline, làm đầy huyết quản, truyền máu). Lập luận này được theo đuổi cho đến phòng mổ đồng thời đưa vào trong “phương trình” những thông tin ngoại khoa (“cái đó chảy máu”, “cái đó chảy máu ít hơn”, “cái đó không còn chảy máu nữa”). Sự kiểm soát xuất huyết thường được tiếp theo bởi một cải thiện huyết động ngoạn mực có thể đưa đến ngừng những thuốc tăng áp mạch. Trong trường hợp trái lại, điều đó có nghĩa rằng bệnh nhân còn chảy máu hay có những thương tổn khác chịu trách nhiệm tình trạng bất ổn định huyết động (tràn khí màng phổi ép, những thương tổn tủy, tim). Tuy nhiên sự sử dụng những thuốc tăng áp mạch thường cần thiết xét vì sự giãn mạch thứ phát phản ứng viêm toàn hệ gây bởi tình trạng choáng.
4. HỒI SỨC TRUYỀN MÁU (REANIMATION TRANSFUSIONNELLE)
Nó
nhằm gìn giữ những năng lực đông máu của người bị chấn thương, một phần
tùy thuộc vào cách mà khía cạnh hồi sức này được tiến hành. Những mục
đích rõ ràng được khuyến nghị (Bảng 1).Rất hữu ích chỉ định một y tá chuyên lo công tác này ngay khi xử trí bệnh nhân. Ta lợi được về mặt hiệu quả và an toàn truyền máu. Vào bất cứ lúc nào, ta biết cái đã được truyền (autotransfusion, GGR, PFC, fibrinogène, concentré plaquettaire), cái đã được commandé và cái được dự trữ.
Tính đến những thời hạn có được những produits sanguins labiles (PSL), sự dự kiến truyền máu trong choáng xuất huyết là cấp thiết để duy trì nồng độ hémoglobine từ 7 đến 9g/dl chừng nào sự cầm máu không được đảm bảo. Để như thế, trước hết phải có một ý niệm về lưu lượng xuất huyết : mức độ không ổn định huyết động, hémoglobine qua gazométrie hay microméthode, những dữ kiện ngoại khoa và tính hiệu quả của những biện pháp điều trị được thực hiện.
Trong
những trường hợp xuất kiệt máu nghiêm trọng nhất, sự truyền máu được
thực hiện liên tục cho đến khi những biện pháp ngoại khoa chờ đợi
(clampage vasculaire, compression hépatique) đã được thực hiện.
Autotransfusion được thực hiện chừng nào có thể được. Tỷ suất truyền máu
(ratio transfusionnel) giữa huyết thanh tươi đông lạnh (PFC : plasma
frais congelé) và CGR đã tiến triển gần đây để thu giảm sự bất tương
xứng trong mạch máu giữa hématocrite và những yếu tố đông máu. Mặc dầu
có thể là sự bất tương xứng này chỉ ảnh hưởng nhỏ lên tiên lượng của
những bệnh nhân chấn thương ít nghiêm trọng, nhiều công trình đã cho
thấy rằng sự tôn trong một tỷ lệ quan trọng hơn của PFC trong chiến lược
truyền máu có một tác động lâm sàng quan trọng ở những bệnh nhân chấn
thương nặng trong một khung cảnh transfusion massive. Tuy nhiên, tỷ suất
giữa PFC và CGR phải gia tăng (1/1, 1/2 hay 2/3 CGR ?). Sự cung cấp
fibrinogène được biện mình bởi vì nồng độ của nó bị giảm sớm và sự cung
cấp do PFC thì khiêm tốn. Hạ thân nhiệt được phòng ngừa và nhiệt độ được
đo đều đặn. Sự kiểm soát canxi-huyết và sự cho chlorure de calcium
tránh hạ canxi-huyết do nhiều yếu tố, có thể xảy ra sớm. Sự điều chỉnh
nhiễm toan bằng những soluté bicarbonaté không được biện minh bởi vì nó
không cải thiện đông máu. rFVIIa là một điều trị bổ trợ có thể sử dụng
khi những biện pháp điều trị quy ước đã thất bại và khi xuất huyết kéo
dài (phẫu thuật, embolisation, chống rối loạn đông máu). Sự sử dụng nó
cần rằng sự tạo thành một cục máu đông còn có thể thực hiện (về mặt
nhiễm toan, nhiệt độ, những yếu tố đông máu và các tiểu cầu).5. KIỂM SOÁT ĐÔNG MÁU BẰNG CẦM MÁU NGOẠI KHOAVÀ/HOẶC QUANG TUYẾN
Sự kiểm soát này tạo nên mục tiêu chính của điều trị. Đối với những chấn thương nặng nhất, ý niệm “damage control”, khởi đầu, trước hết liên quan những chấn thương bụng trong tình trạng choáng xuất huyết, hôm nay được mở rộng cho những thủ thuật ngoại khoa khác. Nó gồm 3 giai đoạn :
– Ở phòng mổ, những biện pháp ngoại khoa rút ngắn và codifié ở một bệnh nhân đang chảy máu và tình trạng huyết động không ổn định : hémostase évidente, tamponnement, khâu các chỗ rò tiêu hóa (fuites digestives). Thể tích máu mất là một yếu tố quan trọng và sự cầm máu sớm quan trọng hơn phần còn lại. Một rối loạn đông máu đang diễn tiến, những động tác phải nhanh, không tìm cách sửa chữa vĩnh viễn trong một thì.
– Ở phòng hồi sức, hémostase possible sau khi đã được thực hiện, sưởi nóng, điều chỉnh pH, canxi-huyết và điều chỉnh rối loạn đông máu được tiếp tục và hoàn hảo.
– Mang trở lại phòng mổ, sau 24 đến 72 giờ ổn định, để lấy đi các tamponnement và các anastomoses intestinales, sửa chữa mạch máu vĩnh viễn, đóng vĩnh viễn bụng.
Những chấn thương nặng của khung chậu (disjonction de l’anneau pelvien) chịu trách nhiệm một tỷ lệ tử vong còn cao hơn. Chúng buộc phải được bất động tức thì để thu giảm sự xuất huyết tĩnh mạch. Trong trường hợp bất ổn định huyết động, những giải pháp để kiểm soát sự xuất huyết là packing prépéritonéal, embolisation artérielle và/hoặc abord vasculaire chirurgical direct. Đối với một cơ sở nhất định, một phương pháp nhiều chuyên khoa dẫn đến sự lựa chọn một chiến lược (giữa packing hay embolisation première) là hữu ích để tiết kiệm thời gian trong điều trị.
6. SAU CẦM MÁU NGOẠI KHOA VÀ/HOẶC X QUANG
Hồi sức huyết động thay đổi và mục tiêu là phục hồi một mức tưới máu mô đủ (HA động mạch trung bình > 65 mmHg). Những cố gắng để chống lại rối loạn đông máu chấn thương (coagulation traumatique) được theo đuổi một cách tích cực để duy trì những mục tiêu đông máu. Những yếu tố theo dõi lâm sàng (HA, tim nhịp nhanh, redons, pansement) và sinh học có thể dẫn đến quyết định một reprise chirurgicale và/hoặc radiologique. Song song, những loạn năng tạng được tìm kiếm và điều trị.
D. KẾT LUẬN
Ngừng xuất huyết và cho phép sự đông máu là những mục tiêu chủ yếu của xử trí choáng xuất huyết. Sự điều trị này cần một sự cộng tác chặt chẽ và một liên tục giữa thầy thuốc cấp cứu, gây mê-hồi sức và ngoại khoa.
Urgence Pratique 9/2011 : Urgences traumatologiquesNgừng xuất huyết và cho phép sự đông máu là những mục tiêu chủ yếu của xử trí choáng xuất huyết. Sự điều trị này cần một sự cộng tác chặt chẽ và một liên tục giữa thầy thuốc cấp cứu, gây mê-hồi sức và ngoại khoa.
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(23/5/2016)
