HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH
(ACUTE CORONARY SYNDROME)
Jennifer Kleinbart, MD
Associate Professor of Medicine
Emory University School of Medicine
Associate Medical Director
Grady Health Outcomes Center
Atlanta, Georgia
Associate Professor of Medicine
Emory University School of Medicine
Associate Medical Director
Grady Health Outcomes Center
Atlanta, Georgia
1/ ĐỊNH NGHĨA NHỮNG HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH, VÀ GIẢI THÍCH LÀM SAO PHÂN BIỆT NHỮNG RỐI LOẠN NÀY ?
Hội chứng động mạch vành cấp tính bao gồm một phổ bệnh do tắc hay hẹp động mạch vành, đi từ cơn đau thắt ngực không ổn định đến nhồi máu cơ tim không có đoạn ST chênh lên (NSTEMI) đến nhồi máu cơ tim có đoạn ST chênh lên (STEMI). Trên phương diện lâm sàng, những thay đổi điện tâm đồ và những cardiac marker được sử dụng để phân biệt những rối loạn này.
Bảng 1. NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CỦA CÁC HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH
Hội chứng động mạch vành cấp tính bao gồm một phổ bệnh do tắc hay hẹp động mạch vành, đi từ cơn đau thắt ngực không ổn định đến nhồi máu cơ tim không có đoạn ST chênh lên (NSTEMI) đến nhồi máu cơ tim có đoạn ST chênh lên (STEMI). Trên phương diện lâm sàng, những thay đổi điện tâm đồ và những cardiac marker được sử dụng để phân biệt những rối loạn này.
Bảng 1. NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CỦA CÁC HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH
2/ ĐỊNH NGHĨA CỦA NHỒI MÁU CƠ TIM
Năm 2000, định nghĩa nhồi máu cơ tim được xét lại để bao gồm troponin
như là chất chỉ dấu chính xác của hoại tử cơ tim. Bây giờ nhồi máu cơ
tim được định nghĩa hoặc bởi số 1 hoặc số 2 sau đây :1. Gia tăng điển hình và giảm dần dần (troponin) hay gia tăng và giảm nhanh hơn (CK, CKMB) của những chỉ dấu sinh học của hoại tử cơ tim với ít nhất một trong những tiêu chuẩn sau đây :
– những triệu chứng thiếu máu cục bộ (ischemic symptomes)
– Phát triển các sóng Q trên điện tâm đồ
– những thay đổi diện tâm đồ chỉ ischemia (sự chênh lên hay chênh xuống của đoạn ST) hay
– Can thiệp động mạch vành (angioplasty)
2. Những dấu hiệu bệnh lý của một nhồi máu cơ tim cấp tính
3/ SINH LÝ BỆNH LÝ CỦA HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH
Hội chứng động mạch vành cấp tính xảy ra khi một động mạch vành bị tắc nghẽn cấp tính hay bị hẹp một cách nghiêm trọng, dẫn đến sự cung cấp máu không thích đáng cho cơ tim. Điều này có thể do nhiều cơ chế :
– Sự tạo thành huyết khối (thrombus formation) : Một mảng xơ vữa động mạch không gây tắc (nonobstructive atherosclerotic plaque) bị vỡ gây nên sự kích hoạt tiểu cầu và sự tạo thành một cục huyết khối gây tắc (an occluding thrombus), nguyên nhân thông thường nhất của hội chứng động mạch vành cấp tính.
– Arterial constriction or spasm : Sự co thắt khu trú của một động mạch vành không bị tắc nghẽn (Prinzmetal’s angina) hay sự co mạch động mạch (như với cocaine).
– Xơ vữa động mạch dần dần (progressive atherosclerosis) hay hẹp trở lại (restenosis) : xảy ra sau can thiệp qua da (không có cục huyết khối cấp tính hay co thắt)
– Cơn đau thắt ngực không ổn định thứ phát (secondary unstable angina) : gia tăng nhu cầu oxy do bệnh (thí dụ sepsis, tăng năng tuyến giáp) hay giảm cung cấp (thí dụ thiếu máu) có thể gây nên thiếu máu cục bộ cấp tính ở một bệnh nhân với những mức độ hẹp động mạch vành ít hơn.
Hội chứng động mạch vành cấp tính xảy ra khi một động mạch vành bị tắc nghẽn cấp tính hay bị hẹp một cách nghiêm trọng, dẫn đến sự cung cấp máu không thích đáng cho cơ tim. Điều này có thể do nhiều cơ chế :
– Sự tạo thành huyết khối (thrombus formation) : Một mảng xơ vữa động mạch không gây tắc (nonobstructive atherosclerotic plaque) bị vỡ gây nên sự kích hoạt tiểu cầu và sự tạo thành một cục huyết khối gây tắc (an occluding thrombus), nguyên nhân thông thường nhất của hội chứng động mạch vành cấp tính.
– Arterial constriction or spasm : Sự co thắt khu trú của một động mạch vành không bị tắc nghẽn (Prinzmetal’s angina) hay sự co mạch động mạch (như với cocaine).
– Xơ vữa động mạch dần dần (progressive atherosclerosis) hay hẹp trở lại (restenosis) : xảy ra sau can thiệp qua da (không có cục huyết khối cấp tính hay co thắt)
– Cơn đau thắt ngực không ổn định thứ phát (secondary unstable angina) : gia tăng nhu cầu oxy do bệnh (thí dụ sepsis, tăng năng tuyến giáp) hay giảm cung cấp (thí dụ thiếu máu) có thể gây nên thiếu máu cục bộ cấp tính ở một bệnh nhân với những mức độ hẹp động mạch vành ít hơn.
4/ NHỮNG ĐỘNG MẠCH VÀNH QUAN TRỌNG VÀ NHỮNG VÙNG CƠ TIM MÀ CHÚNG CUNG CẤP ?
Bảng 2. NHỮNG ĐỘNG MẠCH THƯỢNG TÂM MẠC CHÍNH, NHỮNG NHÁNH CỦA CHÚNG, VÀ NHỮNG VÙNG TIM MÀ CHÚNG CUNG CẤP.
Left anterior descending (LAD) : nhánh liên thất trước Left circumflex (LCx) : nhánh mũ
Left anterior descending (LAD) : nhánh liên thất trước Left circumflex (LCx) : nhánh mũ| Những điểm chính : Định nghĩa và xếp loại hội chứng động mạch vành cấp tính |
| 1. Hội chứng động mạch vành cấp tính gồm phổ bệnh do hẹp hay tắc cấp
tính động mạch vành, đi từ cơn đau thắt ngực không ổn định đến STEMI 2. Sinh bệnh lý của hội chứng động mạch vành liên quan đến sự vỡ của một mảng xơ vữa không gây tắc (non occlusive atherosclerotic plaque) với sự tạo thành huyết khối 3. NSTEMI được phân biệt với cơn đau thắt ngực không ổn định bởi sự hiện diện của troponin tăng cao. 4. Chẩn đoán nhồi máu cơ tim được xác nhận trước sự hiện diện của một sự gia tăng điển hình và giảm dần dần (troponin) hay một sự gia tăng và giảm nhanh hơn (CK-MB) của các men tim cùng với một trong những yếu tố sau đây : những triệu chứng thiếu máu cục bộ, phát triển những sóng Q bệnh lý trên điện tầm đồ, những thay đổi điện tâm đồ chỉ thiếu máu cục bộ (nâng cao và hạ đoạn ST), hãy can thiệp động mạch vành (angioplasty) |
5/ NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ ĐƯỢC XÁC LẬP ĐỐI VỚI BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH
Sau đây là những yếu tố nguy cơ độc lập quan trọng :
– Lớn tuổi : Đàn ông > 45 tuổi, đàn bà > 55 tuổi hay sau mãn kinh không điều trị estrogen.
– Hút thuốc
– Cao huyết áp : Huyết áp > 140/90 mmHg
– Lịch sử gia đình chết non (bệnh động mạch vành) : Nhồi máu cơ tim xác định hay chết đột ngột do tim ở người bà con thế hệ thứ nhất trước 55 tuổi (đàn ông) hay 65 tuổi (đàn bà)
– Những tương đương nguy cơ bệnh động mạch vành cấp tính : Bệnh đái đường, bệnh thận mãn tính (creatinine > 1,5mg/dL hay creatinine clearance < 60 mL/ phút), và bệnh mạch máu não hay động mạch ngoại biên ; nguy cơ hội chứng động mạch vành cấp tính trong số những bệnh nhân với những tình trạng này cũng tương tự với nguy cơ của những bệnh nhân với bệnh động mạch vành được biết.
– HDL cholesterol < 40 mg/dL
– Cholesterol toàn phần và LDL cholesterol tăng cao : Nguy cơ bệnh tim mạch gia tăng với gia tăng Cholesterol toàn phần và LDL, đặc biệt ở những mức trên 200mg/dL và 160 mg/dl ; đối với những bệnh nhân với bệnh động mạch vành được xác định, bệnh đái đường, hay bệnh thận, mục tiêu là làm giảm LDL cholesterol xuống dưới 70 mg/dL.
Những yếu tố nguy cơ khác gồm có chứng béo phì, lối sống không hoạt động, và sử dụng cocaine. Một HDL tăng cao (> 60mg/dL) và một lối sống hoạt động bảo vệ chống lại bệnh tim mạch.
Sau đây là những yếu tố nguy cơ độc lập quan trọng :
– Lớn tuổi : Đàn ông > 45 tuổi, đàn bà > 55 tuổi hay sau mãn kinh không điều trị estrogen.
– Hút thuốc
– Cao huyết áp : Huyết áp > 140/90 mmHg
– Lịch sử gia đình chết non (bệnh động mạch vành) : Nhồi máu cơ tim xác định hay chết đột ngột do tim ở người bà con thế hệ thứ nhất trước 55 tuổi (đàn ông) hay 65 tuổi (đàn bà)
– Những tương đương nguy cơ bệnh động mạch vành cấp tính : Bệnh đái đường, bệnh thận mãn tính (creatinine > 1,5mg/dL hay creatinine clearance < 60 mL/ phút), và bệnh mạch máu não hay động mạch ngoại biên ; nguy cơ hội chứng động mạch vành cấp tính trong số những bệnh nhân với những tình trạng này cũng tương tự với nguy cơ của những bệnh nhân với bệnh động mạch vành được biết.
– HDL cholesterol < 40 mg/dL
– Cholesterol toàn phần và LDL cholesterol tăng cao : Nguy cơ bệnh tim mạch gia tăng với gia tăng Cholesterol toàn phần và LDL, đặc biệt ở những mức trên 200mg/dL và 160 mg/dl ; đối với những bệnh nhân với bệnh động mạch vành được xác định, bệnh đái đường, hay bệnh thận, mục tiêu là làm giảm LDL cholesterol xuống dưới 70 mg/dL.
Những yếu tố nguy cơ khác gồm có chứng béo phì, lối sống không hoạt động, và sử dụng cocaine. Một HDL tăng cao (> 60mg/dL) và một lối sống hoạt động bảo vệ chống lại bệnh tim mạch.
6/
NHỮNG ĐẶC ĐIỂM BỆNH SỬ NÀO HỮU ÍCH NHẤT ĐỂ XÁC ĐỊNH KHẢ NĂNG NHỮNG TRIỆU
CHỨNG CỦA MỘT BỆNH NHÂN LÀ DO NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP TÍNH ?
Bệnh sử nên nhắm vào định vị và tính chất của đau ngực, những triệu chứng liên kết (ví dụ nôn, khó thở), thời gian kéo dài của các triệu chứng, những yếu tố khởi động/làm thuyên giảm. Đau do thiếu máu cục bộ thường được mô tả như là cảm giác khó chịu (discomfort), xiết chặt (tightness), cảm giác nặng (heaviness), hay đè ép (pressure). Đau thắt ngực điển hình là (1) dưới xương ức với hướng lan đến cánh tay, cổ hay hàm ; (2) gây nên bởi gắng sức hay stress ; và (3) được làm giảm bởi nghỉ ngơi hay nitroglycerin trong vòng 10 phút. Đau của nhồi máu cơ tim có thể xảy ra lúc nghỉ ngơi và kéo dài > 20 phút. Những triệu chứng không điển hình thường thấy ở các phụ nữ, những người với bệnh đái đường, và những người già, mà sự thiếu máu cục bộ có thể được biểu hiện bởi khó thở, nôn, hay mệt thay vì đau.
Bệnh sử nên nhắm vào định vị và tính chất của đau ngực, những triệu chứng liên kết (ví dụ nôn, khó thở), thời gian kéo dài của các triệu chứng, những yếu tố khởi động/làm thuyên giảm. Đau do thiếu máu cục bộ thường được mô tả như là cảm giác khó chịu (discomfort), xiết chặt (tightness), cảm giác nặng (heaviness), hay đè ép (pressure). Đau thắt ngực điển hình là (1) dưới xương ức với hướng lan đến cánh tay, cổ hay hàm ; (2) gây nên bởi gắng sức hay stress ; và (3) được làm giảm bởi nghỉ ngơi hay nitroglycerin trong vòng 10 phút. Đau của nhồi máu cơ tim có thể xảy ra lúc nghỉ ngơi và kéo dài > 20 phút. Những triệu chứng không điển hình thường thấy ở các phụ nữ, những người với bệnh đái đường, và những người già, mà sự thiếu máu cục bộ có thể được biểu hiện bởi khó thở, nôn, hay mệt thay vì đau.
7/ NHỮNG YẾU TỐ NÀO ẢNH HƯỞNG KHẢ NĂNG ĐAU NGỰC LÀ DO BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH ?
8/ NHỮNG ĐẶC ĐIỂM BỆNH SỬ NÀO HẠ THẤP KHẢ NĂNG ĐAU NGỰC LÀ DO BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH ?
Mặc dầu những điểm đặc trưng không điển hình hạ thấp khả năng những triệu chứng là do thiếu máu cục bộ cấp tính, hãy ghi nhớ rằng những bệnh nhân với hội chứng động mạch vành cấp tính có thể có những triệu chứng không điển hình. Đau ngực kiểu pleuritic, có thể được gây nên với ấn chẩn hay cử động phần trên thân thể, nằm chủ yếu về phía ngực trái (so với đầu dưới ức điển hình) hay giữa bụng, lan xuống các cẳng chân và có thể định vị với một ngón tay là không điển hình đối với đau thiếu máu cục bộ. Cũng vậy, đau kéo dài trong vài giây hay hằng định trong nhiều giờ (không có bằng cớ khách quan của thương tổn cơ tim) không thể là do bệnh động mạch vành.
Mặc dầu những điểm đặc trưng không điển hình hạ thấp khả năng những triệu chứng là do thiếu máu cục bộ cấp tính, hãy ghi nhớ rằng những bệnh nhân với hội chứng động mạch vành cấp tính có thể có những triệu chứng không điển hình. Đau ngực kiểu pleuritic, có thể được gây nên với ấn chẩn hay cử động phần trên thân thể, nằm chủ yếu về phía ngực trái (so với đầu dưới ức điển hình) hay giữa bụng, lan xuống các cẳng chân và có thể định vị với một ngón tay là không điển hình đối với đau thiếu máu cục bộ. Cũng vậy, đau kéo dài trong vài giây hay hằng định trong nhiều giờ (không có bằng cớ khách quan của thương tổn cơ tim) không thể là do bệnh động mạch vành.
9/
MÔ TẢ XẾP LOẠI CSSC (CANADIAN CARDIOVASCULAR SOCIETRY CLASSIFICATION) ĐỂ
PHÂN ĐỘ MỨC ĐỘ NGHIÊM TRỌNG CỦA ĐAU NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH
10/ MÔ TẢ 3 BỆNH CẢNH CỦA CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH.
+ Accelerating angina : gia tăng mức độ nghiêm trọng, tần số, hay thời gian các triệu chứng, với sự gia tăng ít nhất một CCSC class lên ít nhất class III trong 2 tuần qua
+ New angina : Trong hai tuần qua
+ Rest angina
+ Accelerating angina : gia tăng mức độ nghiêm trọng, tần số, hay thời gian các triệu chứng, với sự gia tăng ít nhất một CCSC class lên ít nhất class III trong 2 tuần qua
+ New angina : Trong hai tuần qua
+ Rest angina
11/ NHỮNG YẾU TỐ VẬT LÝ CHỦ YẾU CỦA KHÁM VẬT LÝ Ở NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI NGHỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH ?
Đánh giá tình trạng ổn định huyết động, đánh giá những biến chúng của nhồi máu cơ tim cấp tính, và nhận diện những dấu hiệu gợi ý một nguyên nhân khác của đau ngực.
+ Huyết động: Đo huyết áp ở cả hai tay và ấn chẩn tất cả các mạch. Choáng tim được đặc trưng bởi hạ huyết áp với những dấu hiệu tưới máu kém, như lạnh các đầu chi. Nhận diện bệnh huyết quản ngoài tim bằng cách ấn chẩn các mạch ngoại biên và nghe những tiếng thổi động mạch cảnh, thận, và đùi.
+ Những biến chứng
+ Những dấu hiệu chẩn đoán khác : HA không giống nhau giữa tay phải và trái và một tiếng thổi hở vận động mạch chủ xảy ra với tách thành động mạch chủ. Một tiếng cọ (friction rub) chỉ viêm màng ngoài tim. Nhạy cảm đau khi sờ thành ngực và vài gợi ý đau do nguyên nhân cơ xương.
Đánh giá tình trạng ổn định huyết động, đánh giá những biến chúng của nhồi máu cơ tim cấp tính, và nhận diện những dấu hiệu gợi ý một nguyên nhân khác của đau ngực.
+ Huyết động: Đo huyết áp ở cả hai tay và ấn chẩn tất cả các mạch. Choáng tim được đặc trưng bởi hạ huyết áp với những dấu hiệu tưới máu kém, như lạnh các đầu chi. Nhận diện bệnh huyết quản ngoài tim bằng cách ấn chẩn các mạch ngoại biên và nghe những tiếng thổi động mạch cảnh, thận, và đùi.
+ Những biến chứng
+ Những dấu hiệu chẩn đoán khác : HA không giống nhau giữa tay phải và trái và một tiếng thổi hở vận động mạch chủ xảy ra với tách thành động mạch chủ. Một tiếng cọ (friction rub) chỉ viêm màng ngoài tim. Nhạy cảm đau khi sờ thành ngực và vài gợi ý đau do nguyên nhân cơ xương.
| BỆNH SỬ Ở NHỮNG BỆNH NHÂN NGHI HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH. |
| 1. Những yếu tố nguy cơ đối với bệnh tim mạch xơ vữa động mạch gồm
tuổi cao, tiền sử gia đình bệnh động mạch vành sớm, cao huyết áp, hút
thuốc, bệnh đái đường, bệnh thần và dyslipidemia. 2. Đánh giá ban đầu một bệnh nhân nghi bệnh động mạch vành cấp tính nên tập trung vào sự đánh giá khả năng rằng những triệu chứng của bệnh nhân biểu hiện hội chứng động mạch vành cấp tính và nguy cơ bị những biến cố trong thời gian ngắn hạn. 3. Những triệu chứng không điển hình thường thấy hơn ở các phụ nữ, những người già, và những người bị bệnh đái đường. 4. Đau ngực do thiếu máu cục bộ trong trường hợp điển hình bị làm nặng thêm bởi sự gắng sức và thuyên giảm với nghỉ ngơi, trong khi đau của nhồi máu cơ tim có thể xảy ra lúc nghỉ ngơi và có thể kéo dài. |
12/ MÔ TẢ TIẾN TRIỂN GIA TĂNG THEO THỜI GIAN CỦA CÁC MEN TIM TRONG HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH ?
13/ MYOGLOBIN, TROPONIN, VÀ CK-MB CHÍNH XÁC NHƯ THẾ NÀO TRONG CHẨN ĐOÁN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP TÍNH
Lúc bệnh nhân đến, mức độ nhạy cảm của tất cả các chất chỉ dấu thấp không thể chấp nhận được (60-70%). Các enzymes phối hợp (cả CK-MB và Troponin T hay I lúc đến và 6-8 giờ sau) cho mức độ nhạy cảm (98%) và đặc hiệu cao nhất (93%). Myoglobin là một chất chỉ dấu rất nhạy cảm nhưng không đặc hiệu trong 4-6 giờ đầu. Đo sự thay đổi myoglobin trong thời gian này có thể cho phép loại bỏ sớm nhồi máu cơ tim cấp tính.
Lúc bệnh nhân đến, mức độ nhạy cảm của tất cả các chất chỉ dấu thấp không thể chấp nhận được (60-70%). Các enzymes phối hợp (cả CK-MB và Troponin T hay I lúc đến và 6-8 giờ sau) cho mức độ nhạy cảm (98%) và đặc hiệu cao nhất (93%). Myoglobin là một chất chỉ dấu rất nhạy cảm nhưng không đặc hiệu trong 4-6 giờ đầu. Đo sự thay đổi myoglobin trong thời gian này có thể cho phép loại bỏ sớm nhồi máu cơ tim cấp tính.
14/ NHỮNG TÌNH TRẠNG KHÁC CÓ THỂ GÂY TĂNG CAO CÁC CHẤT CHỈ DẤU TIM ?
– CK-MB : Thương tổn hay bệnh cơ vân (thí dụ ngoại khoa, chấn thương, viêm cơ, tan cơ vân) và loạn năng thận. Trong những trường hợp này, CPK toàn bộ cũng tăng cao vì vậy tỷ suất CK-MB/CPK không bị ảnh hưởng (những tỷ suất bình thường biến thiên tùy theo phòng xét nghiệm, nhưng trong trường hợp điển hình thay đổi từ 1% đến 2,5%).
– Troponin : bệnh thận, nghẽn mạch phổi, và suy tim mất bù
– Myoglobin : Thương tổn hay bệnh cơ vân
– CK-MB : Thương tổn hay bệnh cơ vân (thí dụ ngoại khoa, chấn thương, viêm cơ, tan cơ vân) và loạn năng thận. Trong những trường hợp này, CPK toàn bộ cũng tăng cao vì vậy tỷ suất CK-MB/CPK không bị ảnh hưởng (những tỷ suất bình thường biến thiên tùy theo phòng xét nghiệm, nhưng trong trường hợp điển hình thay đổi từ 1% đến 2,5%).
– Troponin : bệnh thận, nghẽn mạch phổi, và suy tim mất bù
– Myoglobin : Thương tổn hay bệnh cơ vân
15/ NHỮNG XÉT NGHIỆM BAN ĐẦU NÀO NÊN ĐƯỢC THỰC HIỆN Ở NHỮNG BỆNH NHÂN NGHI HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH ?
Đo nồng độ các men tim (CK-MB, CPK toàn bộ, và Troponin T hay I) và một điện tâm đồ 12 chuyển đạo khi bệnh nhân đến cấp cứu, và lập lại chúng 6-8 giờ sau. Nếu mức độ nghi ngờ ACS cao, sự lặp lại điện tâm đồ trong 3 giờ đầu có thể hữu ích để nhận diện nhanh hơn nhồi máu cơ tim. Những xét nghiệm khác cần thực hiện gồm có đếm tế bào máu toàn thể với các tiểu cầu, complete metabolic profile (chemistry và hepatic panel), coagulation panel (PTT/INR), lipid panel, beta-HCG (đối với tất cả những phụ nữ tiền mãn kinh) và chụp X quang ngực. Phân tích nước tiểu tìm tiểu ra máu, điều này cần được theo dõi ở những bệnh nhân nhận điều trị chống đông hay trong những trường hợp nhiễm trùng. Hãy xét drug screen, đặc biệt nếu sự sử dụng cocaine được nghi ngờ.
Đo nồng độ các men tim (CK-MB, CPK toàn bộ, và Troponin T hay I) và một điện tâm đồ 12 chuyển đạo khi bệnh nhân đến cấp cứu, và lập lại chúng 6-8 giờ sau. Nếu mức độ nghi ngờ ACS cao, sự lặp lại điện tâm đồ trong 3 giờ đầu có thể hữu ích để nhận diện nhanh hơn nhồi máu cơ tim. Những xét nghiệm khác cần thực hiện gồm có đếm tế bào máu toàn thể với các tiểu cầu, complete metabolic profile (chemistry và hepatic panel), coagulation panel (PTT/INR), lipid panel, beta-HCG (đối với tất cả những phụ nữ tiền mãn kinh) và chụp X quang ngực. Phân tích nước tiểu tìm tiểu ra máu, điều này cần được theo dõi ở những bệnh nhân nhận điều trị chống đông hay trong những trường hợp nhiễm trùng. Hãy xét drug screen, đặc biệt nếu sự sử dụng cocaine được nghi ngờ.
16/ MÔ TẢ TIẾN TRIỂN CỦA NHỮNG THAY ĐỔI ĐIỆN TÂM ĐỒ TRONG STEMI
17/ HÃY BIẾT NHỮNG TIÊU CHUẨN ĐIỆN TÂM ĐỒ ĐỂ CHẨN ĐOÁN NHỒI MÁU CƠ TIM XUYÊN THÀNH CẤP TÍNH BẰNG ĐỊNH VỊ CƠ THỂ HỌC.
18/ NGOÀI NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP TÍNH, NHỮNG NGUYÊN NHÂN KHÁC CỦA ĐOẠN ST CHÊNH LÊN ?
+ Viêm màng ngoài tim : Đoạn ST chênh lên lan tỏa các chuyển đạo và đoạn PR chênh xuống ngoại trừ ở chuyển đạo aVR, cho thấy đoạn ST chênh xuống và PR chênh lên.
+ Khử cực sớm (Early repolarization) : Được thấy với phì đại thất trái, ở những vận động viên thể thao, và ở những người trẻ ; đoạn ST thường lõm và hướng lên trên.
+ Bloc nhánh trái, Phì đại thất trái : sự chênh lên của đoạn ST lõm và hướng lên trên ở những chuyển đạo trước tim phải.
+ Phình thất trái (LV aneurysm) : sự chênh lên của đoạn ST dai dẳng ở những chuyển đạo trước sau nhồi máu cơ tim
+ Hạ thân nhiệt : sự nâng cao nổi bật của điểm J (đánh dấu nơi bắt đầu của đoạn ST) với những sóng Osborne.
+ Viêm màng ngoài tim : Đoạn ST chênh lên lan tỏa các chuyển đạo và đoạn PR chênh xuống ngoại trừ ở chuyển đạo aVR, cho thấy đoạn ST chênh xuống và PR chênh lên.
+ Khử cực sớm (Early repolarization) : Được thấy với phì đại thất trái, ở những vận động viên thể thao, và ở những người trẻ ; đoạn ST thường lõm và hướng lên trên.
+ Bloc nhánh trái, Phì đại thất trái : sự chênh lên của đoạn ST lõm và hướng lên trên ở những chuyển đạo trước tim phải.
+ Phình thất trái (LV aneurysm) : sự chênh lên của đoạn ST dai dẳng ở những chuyển đạo trước sau nhồi máu cơ tim
+ Hạ thân nhiệt : sự nâng cao nổi bật của điểm J (đánh dấu nơi bắt đầu của đoạn ST) với những sóng Osborne.
19/ MÔ TẢ NHỮNG BIẾN ĐỔI ĐIỆN TÂM ĐỒ CÓ THỂ ĐƯỢC THẤY VỚI HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH KHÔNG NÂNG CAO ĐOẠN ST.
Sự chênh xuống của đoạn ST, nằm ngang hay downsloping và sự đảo chiều của sóng T đối xứng biểu hiện thiếu máu cục bộ dưới nội tâm mạc (subendocardial ischemia)
Sự chênh xuống của đoạn ST, nằm ngang hay downsloping và sự đảo chiều của sóng T đối xứng biểu hiện thiếu máu cục bộ dưới nội tâm mạc (subendocardial ischemia)
| NHỮNG ĐIỂM CHỦ YẾU : ĐÁNH GIÁ XÉT NGHIỆM VÀ CỦA HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH |
| 1. Cardiac biomarkers có thể không tăng cao vào lúc khởi đầu triệu chứng và phải được lặp lại 6-8 giờ sau. 2. Nhồi máu cơ tim cấp tính thật sự được loại bỏ bởi hai xét nghiệm cardiac enzyme (troponin và CK-MB) được lấy cách 6-8 giờ. 3. Trong STEMI, vùng nhồi máu nên được nhận diện trên điện tâm đồ bởi những chuyển đạo có nâng cao đoạn ST. |
20/ NHỒI MÁU THẤT PHẢI NÊN ĐƯỢC NGHI NGỜ KHI NÀO ?
Nhồi máu thất phải nên được nghi ngờ với một nhồi máu dưới (inferior MI), đặc biệt nếu có biến chứng hạ huyết áp. Nhồi máu thất phải do tắc nghẽn đoạn gần của động mạch vành phải, cung cấp thất phải qua nhánh thất phải, cũng như phần dưới cơ tim. Những dấu hiệu điện tâm đồ của nhồi máu thất phải gồm có đoạn ST chênh lên trong những chuyển đạo phía phải V3 hay V4.
Nhồi máu thất phải nên được nghi ngờ với một nhồi máu dưới (inferior MI), đặc biệt nếu có biến chứng hạ huyết áp. Nhồi máu thất phải do tắc nghẽn đoạn gần của động mạch vành phải, cung cấp thất phải qua nhánh thất phải, cũng như phần dưới cơ tim. Những dấu hiệu điện tâm đồ của nhồi máu thất phải gồm có đoạn ST chênh lên trong những chuyển đạo phía phải V3 hay V4.
21/ BÀN VỀ NHỮNG VẤN ĐỀ ĐIỀU TRỊ QUAN TRỌNG Ở NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI NHỒI MÁU THẤT PHẢI
Nhồi máu thất phải có thể dẫn đến giảm compliance thất phải với suy giảm đổ đầy và giảm cung lượng tim ở thất trái. Điều này có thể dẫn đến hạ huyết áp, đặc biệt nếu nitrate được sử dụng, làm giảm thêm tiền gánh. Hạ huyết áp ở những bệnh nhân với nhồi máu thất phải nên được truyền dịch tĩnh mạch, và nên tránh nitrate.
Nhồi máu thất phải có thể dẫn đến giảm compliance thất phải với suy giảm đổ đầy và giảm cung lượng tim ở thất trái. Điều này có thể dẫn đến hạ huyết áp, đặc biệt nếu nitrate được sử dụng, làm giảm thêm tiền gánh. Hạ huyết áp ở những bệnh nhân với nhồi máu thất phải nên được truyền dịch tĩnh mạch, và nên tránh nitrate.
22/ TỶ LỆ TỬ VONG TOÀN THỂ ĐỐI VỚI NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH ?
Tỷ lệ tử vong bệnh viện đối với những bệnh nhân với đau thắt ngực không ổn định, NSTEMI, và STEMI là lần lượt khoảng 3%, 5%, và 8%. Trong vòng 6 thang sau khi xuất viện, một 3-6% khác của những bệnh nhân này sẽ chết và khoảng 20% những bệnh nhân sẽ được tái nhập viện.
Tỷ lệ tử vong bệnh viện đối với những bệnh nhân với đau thắt ngực không ổn định, NSTEMI, và STEMI là lần lượt khoảng 3%, 5%, và 8%. Trong vòng 6 thang sau khi xuất viện, một 3-6% khác của những bệnh nhân này sẽ chết và khoảng 20% những bệnh nhân sẽ được tái nhập viện.
23/
NHỮNG ĐẶC ĐIỂM NÀO ĐƯỢC LIÊN KẾT VỚI MỘT NGUY CƠ CAO HƠN CÓ NHỮNG TIÊN
LƯỢNG BẤT LỢI Ở NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH ?
Tuổi > 75 và choáng tim là những yếu tố tiên đoán mạnh nhất của tử vong. Tỷ lệ tử vong 30 ngày đối với những bệnh nhân với choáng tim biến thiên từ 45% đến 80%. Những nhóm khác với tỷ lệ tử vong cao là phụ nữ, những người bị bệnh đái đường, những người bị đột qụy hay suy tim trong thời gian nhập viện, và những bệnh nhân với nhồi máu trước hay thất phải. Tỷ lệ tử vong cũng gia tăng với sự gia tăng của những nồng độ baseline và cực đại của troponine.
Tuổi > 75 và choáng tim là những yếu tố tiên đoán mạnh nhất của tử vong. Tỷ lệ tử vong 30 ngày đối với những bệnh nhân với choáng tim biến thiên từ 45% đến 80%. Những nhóm khác với tỷ lệ tử vong cao là phụ nữ, những người bị bệnh đái đường, những người bị đột qụy hay suy tim trong thời gian nhập viện, và những bệnh nhân với nhồi máu trước hay thất phải. Tỷ lệ tử vong cũng gia tăng với sự gia tăng của những nồng độ baseline và cực đại của troponine.
24/ NHỮNG BIẾN CHỨNG SỚM CỦA NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP TÍNH VÀ NHỮNG BIỂU HIỆN CỦA CHÚNG ?
+ Những biến chứng cơ học : đứt dây chằng cột cơ (rupture of a papillary muscle), vách liên thất (ventricular septum), hay thành tự do thất trái sẽ có một tỷ lệ tử vong rất cao và đòi hỏi mổ cấp cứu sửa chữa. Tỷ lệ trong số những bệnh nhân với STEMI là 0,4% đối với thủng vách liên thất (septum rupture), 1-3% đối với đứt dây chằng cột cơ (papillary muscle rupture), và đến 6% đối với vỡ thành tự do (free wall rupture). Vỡ nói chung xảy ra trong 5 ngày đầu sau nhồi máu cơ tim cấp tính và nên được nghi ngờ khi có một tiếng thổi thu tâm mới, trụy huyết động đột ngột, phù phổi cấp, phân ly điện cơ, hay chết đột ngột.
+ Những biến chứng điện : Những loạn nhịp nhĩ và thất có thể xảy ra với STEMI. Rung thất tự nhiên và tim nhịp nhanh thất duy trì (sustained ventricular tachycardia) xảy ra sau 48 giờ đầu là một chỉ định đặt máy khử rung. Những nhồi máu dưới và thất phải (inferior and RV infarctions) được liên kết với tim nhịp chậm xoang, loạn năng nút xoang (sinus node dysfunction), và bloc nhĩ thất. Rung nhĩ có thể biến chứng những nhồi máu lớn hay trước (large or anterior infarction) và cũng được liên kết với tỷ lệ tử vong cao hơn
+ Những biến chứng cơ học : đứt dây chằng cột cơ (rupture of a papillary muscle), vách liên thất (ventricular septum), hay thành tự do thất trái sẽ có một tỷ lệ tử vong rất cao và đòi hỏi mổ cấp cứu sửa chữa. Tỷ lệ trong số những bệnh nhân với STEMI là 0,4% đối với thủng vách liên thất (septum rupture), 1-3% đối với đứt dây chằng cột cơ (papillary muscle rupture), và đến 6% đối với vỡ thành tự do (free wall rupture). Vỡ nói chung xảy ra trong 5 ngày đầu sau nhồi máu cơ tim cấp tính và nên được nghi ngờ khi có một tiếng thổi thu tâm mới, trụy huyết động đột ngột, phù phổi cấp, phân ly điện cơ, hay chết đột ngột.
+ Những biến chứng điện : Những loạn nhịp nhĩ và thất có thể xảy ra với STEMI. Rung thất tự nhiên và tim nhịp nhanh thất duy trì (sustained ventricular tachycardia) xảy ra sau 48 giờ đầu là một chỉ định đặt máy khử rung. Những nhồi máu dưới và thất phải (inferior and RV infarctions) được liên kết với tim nhịp chậm xoang, loạn năng nút xoang (sinus node dysfunction), và bloc nhĩ thất. Rung nhĩ có thể biến chứng những nhồi máu lớn hay trước (large or anterior infarction) và cũng được liên kết với tỷ lệ tử vong cao hơn
25/ NHỮNG ĐIỀU TRỊ NÀO ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH TRONG XỬ TRÍ BAN ĐẦU HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH ?
26/ NHỮNG LỢI ÍCH CỦA ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU SAU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP TÍNH ?
+ STEMI : Sự tái tưới máu nhanh để phục hồi lưu lượng đến động mạch vành bị tắc hoặc với can thiệp động mạch vành thì đầu (primary PCI) hoặc bằng các thuốc tiêu huyết khối làm giảm tỷ lệ tử vong trong thời gian ngắn hạn và dài hạn ở những bệnh nhân STEMI. Khi PCI có thể được thực hiện trong vòng 90 phút sau khi bệnh nhân đến bệnh viện, thì PCI nói chung được ưa thích hơn điều trị tan huyết khối. Bằng không, điều trị tan huyết khối nên được thực hiện nếu khởi đầu các triệu chứng xảy ra trong 12 giờ và không có chống chỉ định
+ NSTEMI, ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH : Xử trí xâm nhập sớm (chụp mạch máu thường quy với revascularization khi được chỉ định, lý tưởng trong vòng 24-48 giờ) được khuyến nghị đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao bị những biến cố nghịch trong thời gian ngắn hạn, được phát hiện bởi đoạn ST chênh xuống (ST-segment depression), nồng độ troponin tăng cao, sự bất ổn định huyết động, đau thắt ngực lúc nghỉ ngơi, thiếu máu cục bộ tái diễn, loạn năng thu tâm hay những dấu hiệu suy tim, can thiệp động mạch vành (PCI) trong 6 tháng qua, hay tim nhịp nhanh thất duy trì (sustained ventricular tachycardia). Một phương pháp không xâm nhập sử dụng điều trị nội khoa là thích đáng đối với những bệnh nhân nguy cơ thấp.
+ STEMI : Sự tái tưới máu nhanh để phục hồi lưu lượng đến động mạch vành bị tắc hoặc với can thiệp động mạch vành thì đầu (primary PCI) hoặc bằng các thuốc tiêu huyết khối làm giảm tỷ lệ tử vong trong thời gian ngắn hạn và dài hạn ở những bệnh nhân STEMI. Khi PCI có thể được thực hiện trong vòng 90 phút sau khi bệnh nhân đến bệnh viện, thì PCI nói chung được ưa thích hơn điều trị tan huyết khối. Bằng không, điều trị tan huyết khối nên được thực hiện nếu khởi đầu các triệu chứng xảy ra trong 12 giờ và không có chống chỉ định
+ NSTEMI, ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH : Xử trí xâm nhập sớm (chụp mạch máu thường quy với revascularization khi được chỉ định, lý tưởng trong vòng 24-48 giờ) được khuyến nghị đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao bị những biến cố nghịch trong thời gian ngắn hạn, được phát hiện bởi đoạn ST chênh xuống (ST-segment depression), nồng độ troponin tăng cao, sự bất ổn định huyết động, đau thắt ngực lúc nghỉ ngơi, thiếu máu cục bộ tái diễn, loạn năng thu tâm hay những dấu hiệu suy tim, can thiệp động mạch vành (PCI) trong 6 tháng qua, hay tim nhịp nhanh thất duy trì (sustained ventricular tachycardia). Một phương pháp không xâm nhập sử dụng điều trị nội khoa là thích đáng đối với những bệnh nhân nguy cơ thấp.
27/ LOẠI BIẾN ĐỔI YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ NHỮNG LỜI KHUYÊN NÀO PHẢI ĐƯỢC GIẢI QUYẾT TRƯỚC KHI CHO BỆNH NHÂN XUẤT VIỆN ?
Trong vòng 6 năm sau khi bị nhồi máu cơ tim, 35% phụ nữ và 18% đàn ông sẽ bị một nhồi máu cơ tim tái phát, và 46% phụ nữ và 22% đàn ông sẽ bị mất khả năng hoạt động vì suy tim. Để giảm những nguy cơ này, bệnh nhân nên được khuyên về những thay đổi lối sống, bao gồm ngừng hút thuốc, chế độ ăn uống (ít mỡ/cholesterol, ít sodium nếu cao huyết áp), thể dục, và mất cân. Bệnh nhân nên được giáo dục về thuốc, được lấy hẹn theo dõi, và chuyển đến một chương trình phục hồi tim.
Trong vòng 6 năm sau khi bị nhồi máu cơ tim, 35% phụ nữ và 18% đàn ông sẽ bị một nhồi máu cơ tim tái phát, và 46% phụ nữ và 22% đàn ông sẽ bị mất khả năng hoạt động vì suy tim. Để giảm những nguy cơ này, bệnh nhân nên được khuyên về những thay đổi lối sống, bao gồm ngừng hút thuốc, chế độ ăn uống (ít mỡ/cholesterol, ít sodium nếu cao huyết áp), thể dục, và mất cân. Bệnh nhân nên được giáo dục về thuốc, được lấy hẹn theo dõi, và chuyển đến một chương trình phục hồi tim.
| Những điểm chính : Điều trị hội chứng động mạch vành cấp tính |
| 1. Tất cả những bệnh nhân nghi hội chứng động mạch vành cấp tính phải được cho tức thời aspirin. 2. Điều trị ban đầu những bệnh nhân với hội chứng động mạch vành cấp tính gồm có những thuốc chống tiểu cầu, điều trị chống đông, những thuốc chống thiếu máu cục bộ (anti-ischemic therapy), và điều trị tái tưới máu (khi được chi định) 3. Nhận diện và điều trị nhanh những bệnh nhân với hội chứng động mạch vành cấp tính làm giảm những biến cố nghịch. 4. Những bệnh nhân với STEMI nên được điều trị tái tưới máu cấp cứu với PCI hay điều trị tan huyết khối. 5. PCI nguyên phát được khuyến nghị đối với những bệnh nhân nguy cơ cao với STEMI hay đau thắt ngực không ổn định. 6. Giáo dục về biến đổi yếu tố nguy cơ (thí dụ ngừng hút thuốc, tiết thực, tuân thủ dùng thuốc) trước khi cho xuất viện. |
28/ HÃY LIỆT KÊ NHỮNG THUỐC XUẤT VIỆN CHUẨN CHO NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH ?
Trừ phi bị chống chỉ định, tất cả các bệnh nhân với hội chứng động mạch vành cấp tính nên được cho ra viện với aspirin, clopidogrel, một thuốc beta-blocker, một thuốc ức chế men chuyển (hay angiotensin receptor blocker nếu ACR inhibitor không chịu được) và một statin. Hạ lipid nên nhắm một LDL <70 mg/dL, và đối với hầu hết các bệnh nhân HA nên < 120/50 mmHg. Ở những bệnh nhân với STEMI, một ejection fraction < 40% và suy tim triệu chứng, phong bế aldosterone (eplaerenone hay spironolactone cần được xét đến)
Reference : Hospital Medicine SecretsTrừ phi bị chống chỉ định, tất cả các bệnh nhân với hội chứng động mạch vành cấp tính nên được cho ra viện với aspirin, clopidogrel, một thuốc beta-blocker, một thuốc ức chế men chuyển (hay angiotensin receptor blocker nếu ACR inhibitor không chịu được) và một statin. Hạ lipid nên nhắm một LDL <70 mg/dL, và đối với hầu hết các bệnh nhân HA nên < 120/50 mmHg. Ở những bệnh nhân với STEMI, một ejection fraction < 40% và suy tim triệu chứng, phong bế aldosterone (eplaerenone hay spironolactone cần được xét đến)
Đọc thêm :
– Cấp cứu tim mạch số 3, 4, 5, 13, 20, 21, 27, 32, 36, 42, 44
– Cấp cứu lão khoa số 7, 21, 23
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(26/5/2016)
