CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH
(UNSTABLE ANGINA)
Badar M Zaheer, MD
Clinical Assistant Professor
Rosalind Franklin University of
Medicine end Science
Chicago Medical School
Clinical Assistant Professor
Rosalind Franklin University of
Medicine end Science
Chicago Medical School
CASE HISTORY
Bệnh nhân là một người đàn ông 63 tuổi với tiền sử cao huyết áp và tăng lipit huyết đến vì triệu chứng đau ngực nặng dần. Bệnh nhân đã có đau ngực trong quá khứ trong khi làm việc ở ngoài sân, nhưng trong quá khứ đau luôn luôn biến mất sau vài phút khi bệnh nhân ngồi xuống để nghỉ ngơi. Sáng nay bệnh nhân đang cắt cỏ và bắt đầu cảm thấy đau như đè ép ở ngực, lan ra cánh tay trái. Bệnh nhân ngồi xuống để nghỉ ngơi nhưng đau không biến mất, vì thế vợ ông gọi xe cấp cứu. Bệnh nhân được cho hai viên nitroglycerin trên đường đến bệnh viện nhưng không làm giảm đau. Bệnh nhân cũng nhận 4 viên aspirin trên đường đến bệnh viện. Đau bây giờ kéo dài đã 40 phút. Những dấu hiệu sinh tồn lúc đến phòng cấp cứu là nhiệt độ 38,8 độ C, HA : 160/90 mmHg, mạch 105 đập/phút, tần số hô hấp 20 hơi thở/phút và độ bảo hòa oxy 96% với 2L O2 nasal cannula. Những đường tĩnh mạch được thiết đặt và bệnh nhân được đặt cardiac monitor.
Điện tâm đồ và phim X quang ngực được thực hiện với kết qua dưới đây.
Bệnh nhân được cho morphine làm giảm đau tạm thời, nhưng đau trở lại sau khoảng 20 phút. Serial ECG và các men tim được thực hiện. Đau được nghĩ là có nguồn gốc tim với khả năng đau thắt ngực không ổn định (unstable angina). Bệnh nhân này phải được điều trị như thế nào ?
Bệnh nhân là một người đàn ông 63 tuổi với tiền sử cao huyết áp và tăng lipit huyết đến vì triệu chứng đau ngực nặng dần. Bệnh nhân đã có đau ngực trong quá khứ trong khi làm việc ở ngoài sân, nhưng trong quá khứ đau luôn luôn biến mất sau vài phút khi bệnh nhân ngồi xuống để nghỉ ngơi. Sáng nay bệnh nhân đang cắt cỏ và bắt đầu cảm thấy đau như đè ép ở ngực, lan ra cánh tay trái. Bệnh nhân ngồi xuống để nghỉ ngơi nhưng đau không biến mất, vì thế vợ ông gọi xe cấp cứu. Bệnh nhân được cho hai viên nitroglycerin trên đường đến bệnh viện nhưng không làm giảm đau. Bệnh nhân cũng nhận 4 viên aspirin trên đường đến bệnh viện. Đau bây giờ kéo dài đã 40 phút. Những dấu hiệu sinh tồn lúc đến phòng cấp cứu là nhiệt độ 38,8 độ C, HA : 160/90 mmHg, mạch 105 đập/phút, tần số hô hấp 20 hơi thở/phút và độ bảo hòa oxy 96% với 2L O2 nasal cannula. Những đường tĩnh mạch được thiết đặt và bệnh nhân được đặt cardiac monitor.
Điện tâm đồ và phim X quang ngực được thực hiện với kết qua dưới đây.
Bệnh nhân được cho morphine làm giảm đau tạm thời, nhưng đau trở lại sau khoảng 20 phút. Serial ECG và các men tim được thực hiện. Đau được nghĩ là có nguồn gốc tim với khả năng đau thắt ngực không ổn định (unstable angina). Bệnh nhân này phải được điều trị như thế nào ?
THẢO LUẬN
Đau ngực không ổn định (unstable angina) là một loại hội chứng động mạch vành cấp tính trong đó bệnh nhân không phóng thích các men tim. Những nguyên nhân có thể gồm có những mảng xơ vữa không ổn định hay bị vỡ (unstable or disrupted atherosclerotic plaque). Những yếu tố khác có thể gồm có sự không tương hợp giữa cung-cầu, vỡ mảng xơ vữa, huyết khối, co thắt mạch, hay cyclical flow.
Toàn bộ, số những bệnh nhân với đau thật ngực không ổn định do động mạch vành đang gia tăng. các khuynh hướng hơi khác tùy theo tuổi và giới tính. Các phụ nữ có khuynh hướng già hơn và có một tần số cao hơn bị cao huyết áp, bệnh đái đường, suy tim sung huyết, và bệnh sử gia đình bị bệnh động mạch vành khi so với những người đàn ông, trong khi những người đàn ông có khuynh hướng có tần số bị nhồi máu cơ tim trước đây cao hơn, các men tim dương tính hơn và tỷ lệ catheterization cao hơn. Nhìn chung các bệnh nhân có khuynh hướng ở trong lứa tuổi từ 23 đến 100 với tuổi trung bình 62 tuổi.Vài yếu tố được chứng tỏ gợi ý một tiên lượng xấu gồm suy tim sung huyết đang tiến triển, phần phóng máu thất trái (LVEF: left ventricular ejection fraction) kém, bất ổn định huyết động, cơn đau thắt ngực tái diễn, hở van hai lá mới xảy ra hay nặng thêm và tim nhịp nhanh thất bền bỉ (sustained ventricular tachycardia).
Phải có được một bệnh sử nhanh nhưng cẩn thận, tập trung vào những triệu chứng và những yếu tố nguy cơ động mạch vành. Điện tâm đồ phải được thực hiện nhanh. Khám vật lý phải bao gồm đánh giá những dấu hiệu sinh tồn và xét đến những bệnh khác như tách thành động mạch chủ (aortic dissection), phình động mạch chủ ngực rò và vỡ, viêm màng ngoài tim với tamponade, nghẽn tắc động mạch phổi và tràn khí màng phổi.
Đau thắt ngực không ổn định nói chung mạnh hơn đau thắt ngực ổn định. Đau có tính chất thiếu máu cục bộ với cảm giác đè nặng, siết chặt, ê ẩm, đầy, hay rát buốt ở ngực, vùng thượng vị và/hoặc cánh tay hay cẳng tay. Những triệu chứng liên kết khác có thể là khó thở, mệt toàn thể, vã mồ hôi, nôn và mửa, những triệu chứng như cúm, chóng mặt hay đau bụng.
Thang điểm nguy cơ TIMI (thrombolysis in myocardial infarction risk factor) có thể được sử dụng như một tiên đoán lâm sàng về mức độ nghiêm trọng. Nguy cơ gia tăng nhiều sau một score 3. Những bệnh nhân với số điểm TIMI từ 3 đến 7 phải được xét đến để điều trị kháng đông. Mỗi trong những yếu tố sau đây biểu hiện một điểm :
– 65 tuổi hoặc hơn
– Dùng aspirin trong 7 ngày qua
– Có tiền sử động mạch vành từ 50% trở lên
– Có tăng men tim
– Có ít nhất 3 yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành (đái đường, nghiện thuốc lá, bệnh sử gia đình bệnh động mạch vành, cao huyết áp, tăng cholesterol huyết)
– Những triệu chứng đau thắt ngực nặng (một hay hai cơn đau mới xuất hiện trong vòng 24 giờ)
– Lệch ST trên điện tâm đồ
Sự hiệu chính chẩn đoán trong 24 giờ đầu bao gồm các men tim, hemoglobin, chemistry and lipid panel. Nghiệm pháp gắng sức (stress testing) không được thực hiện ở giai đoạn cấp tính của đau thắt ngực không ổn định.
Những algorithm sau đây hữu ích trong xác định điều trị.
BS NGUYỄN VĂN THỊNHĐau ngực không ổn định (unstable angina) là một loại hội chứng động mạch vành cấp tính trong đó bệnh nhân không phóng thích các men tim. Những nguyên nhân có thể gồm có những mảng xơ vữa không ổn định hay bị vỡ (unstable or disrupted atherosclerotic plaque). Những yếu tố khác có thể gồm có sự không tương hợp giữa cung-cầu, vỡ mảng xơ vữa, huyết khối, co thắt mạch, hay cyclical flow.
Toàn bộ, số những bệnh nhân với đau thật ngực không ổn định do động mạch vành đang gia tăng. các khuynh hướng hơi khác tùy theo tuổi và giới tính. Các phụ nữ có khuynh hướng già hơn và có một tần số cao hơn bị cao huyết áp, bệnh đái đường, suy tim sung huyết, và bệnh sử gia đình bị bệnh động mạch vành khi so với những người đàn ông, trong khi những người đàn ông có khuynh hướng có tần số bị nhồi máu cơ tim trước đây cao hơn, các men tim dương tính hơn và tỷ lệ catheterization cao hơn. Nhìn chung các bệnh nhân có khuynh hướng ở trong lứa tuổi từ 23 đến 100 với tuổi trung bình 62 tuổi.Vài yếu tố được chứng tỏ gợi ý một tiên lượng xấu gồm suy tim sung huyết đang tiến triển, phần phóng máu thất trái (LVEF: left ventricular ejection fraction) kém, bất ổn định huyết động, cơn đau thắt ngực tái diễn, hở van hai lá mới xảy ra hay nặng thêm và tim nhịp nhanh thất bền bỉ (sustained ventricular tachycardia).
Phải có được một bệnh sử nhanh nhưng cẩn thận, tập trung vào những triệu chứng và những yếu tố nguy cơ động mạch vành. Điện tâm đồ phải được thực hiện nhanh. Khám vật lý phải bao gồm đánh giá những dấu hiệu sinh tồn và xét đến những bệnh khác như tách thành động mạch chủ (aortic dissection), phình động mạch chủ ngực rò và vỡ, viêm màng ngoài tim với tamponade, nghẽn tắc động mạch phổi và tràn khí màng phổi.
Đau thắt ngực không ổn định nói chung mạnh hơn đau thắt ngực ổn định. Đau có tính chất thiếu máu cục bộ với cảm giác đè nặng, siết chặt, ê ẩm, đầy, hay rát buốt ở ngực, vùng thượng vị và/hoặc cánh tay hay cẳng tay. Những triệu chứng liên kết khác có thể là khó thở, mệt toàn thể, vã mồ hôi, nôn và mửa, những triệu chứng như cúm, chóng mặt hay đau bụng.
Thang điểm nguy cơ TIMI (thrombolysis in myocardial infarction risk factor) có thể được sử dụng như một tiên đoán lâm sàng về mức độ nghiêm trọng. Nguy cơ gia tăng nhiều sau một score 3. Những bệnh nhân với số điểm TIMI từ 3 đến 7 phải được xét đến để điều trị kháng đông. Mỗi trong những yếu tố sau đây biểu hiện một điểm :
– 65 tuổi hoặc hơn
– Dùng aspirin trong 7 ngày qua
– Có tiền sử động mạch vành từ 50% trở lên
– Có tăng men tim
– Có ít nhất 3 yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành (đái đường, nghiện thuốc lá, bệnh sử gia đình bệnh động mạch vành, cao huyết áp, tăng cholesterol huyết)
– Những triệu chứng đau thắt ngực nặng (một hay hai cơn đau mới xuất hiện trong vòng 24 giờ)
– Lệch ST trên điện tâm đồ
Sự hiệu chính chẩn đoán trong 24 giờ đầu bao gồm các men tim, hemoglobin, chemistry and lipid panel. Nghiệm pháp gắng sức (stress testing) không được thực hiện ở giai đoạn cấp tính của đau thắt ngực không ổn định.
Những algorithm sau đây hữu ích trong xác định điều trị.
(15/6/2016)
