HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH KHÔNG CÓ ĐOẠN ST CHÊNH LÊN
(SYNDROME CORONAIRE AIGU SANS SUS-DECALAGE DU SEGMENT ST)
(SYNDROME CORONAIRE AIGU SANS SUS-DECALAGE DU SEGMENT ST)
L. AMEUR
F. ADNET
F. LAPOSTOLLE
SAMU 90
Hôpital Avicenne
Bobigny
F. ADNET
F. LAPOSTOLLE
SAMU 90
Hôpital Avicenne
Bobigny
A. NHẬP ĐỀ
Những hội chứng động mạch vành cấp tính
không có đoạn ST chênh lên là một thực thể bệnh lý thuờng gặp trong y
khoa cấp cứu. Trong năm 2004, ở Hoa Kỳ, hơn 1 triệu bệnh nhân với một
hội chứng động mạch vành cấp tính không có đoạn ST chênh lên đã được
liệt kê. Ở Seine-Saint-Denis, trên 800 bệnh nhân được xử trí hàng năm
bởi SAMU vì một hội chứng động mạch vành cấp tính, 500 có một hội chứng
động mạch vành cấp tính không có đoạn ST chênh lênh.
Đó cũng là một hội chứng mà mức độ nghiêm trọng tiềm tàng bị đánh giá thấp. Một khi chẩn đoán được thực hiện bằng cách loại bỏ một bệnh lý được đánh giá nghiêm trọng hơn, hội chứng động mạch vành với đoạn ST chênh lên, chắc chắn góp phần vào.
Tuy vậy, chiến lược chẩn đoán và điều trị những hội chứng động mạch vành cấp tính không có đoạn ST chênh lênh mới đây đã có những tiến triển không thể lơ là.
Đó cũng là một hội chứng mà mức độ nghiêm trọng tiềm tàng bị đánh giá thấp. Một khi chẩn đoán được thực hiện bằng cách loại bỏ một bệnh lý được đánh giá nghiêm trọng hơn, hội chứng động mạch vành với đoạn ST chênh lên, chắc chắn góp phần vào.
Tuy vậy, chiến lược chẩn đoán và điều trị những hội chứng động mạch vành cấp tính không có đoạn ST chênh lênh mới đây đã có những tiến triển không thể lơ là.
I/ CƠ THỂ HỌC VÀ SINH LÝ BỆNH
Thành động mạch lành mạnh gồm 3 lớp : nội mạc (endothélium), trung mạc
(media) và ngoại mạc (adventice), được ngăn cách nhau bởi những
limitante élastique. Nội mạc là một lớp đơn bào mà những chức năng chủ
yếu là ngăn cản sự dính của các tiểu cầu vào bề mặt và để tránh các phân
tử lớn của huyết tương, đặc biệt là các lipoprotéine, đi qua với lượng
quá nhiều trong lớp dưới nội mạc (sous-endothélium).
Các hội chứng động mạch vành cấp tính có một sinh bệnh lý chung, gây nên bởi vữa động mạch vành (athérome coronaire) và các biến chứng của nó. Thương tổn đầu tiên của thành động mạch được gọi là strie lipidique (Fatty streak). Thương tổn này bao gồm hai yếu tố bất thường : một sự tăng sinh của các đại thực bào và của những tế bào cơ trơn trong lớp dưới nội mạc và một sự thâm nhiễm của những tế bào này bởi các lipide, đặc biệt là bởi cholestérol. Thương tổn điển hình nhất của xơ vữa động mạch (athérosclérose) là mảng xơ vữa động mạch vành (plaque d’athérome).
Mảng này bao gồm 3 yếu tố bất thường : một sự tăng sinh của các tế bào cơ trơn trong đó một vài trên đường hoại tử, một sự thâm nhiễm lipide trong và ngoài tế bào và một quá trình xơ hóa quan trọng ít hay nhiều. Những mảng xơ vữa này gia tăng dần dần thể tích và có thể gây nên 3 loại biến chứng :
– những hẹp động mạch : khi lòng động mạch bị giảm dưới 20% diện tích bình thường của nó, sự thông máu cơ tim trở nên không đủ ;
– các loét : mảng động mạch có thể bị loét ; khi đó trở nên một điểm kêu gọi ngưng kết tiểu cầu (agrégation plaquettaire). Các tiểu bản bị ngưng kết (agrégats plaquettaires) có thể di chuyển và gây nên những nghẽn mạch (embolie) ở xa.
– các huyết khối (thrombose) : chúng thường là hậu quả của hai hiện tượng nói trước. Khi một agrégat plaquettaire được tạo nên ở một vùng rất hẹp, quá trình kích hoạt của các tiểu cầu và sự đông máu xảy ra, và một cục máu đông làm tắc nghẽn động mạch.
Sự vỡ của mảng xơ vữa là giai đoạn khởi đầu của một hội chứng động mạch vành. Sự vỡ này làm phát khởi một chuỗi những phản ứng góp vào sự ngưng kết tiểu cầu trong động mạch vành. Một sự hiểu biết rõ nhưng có chế sinh huyết khối đã tham gia vào sự phát triển những chiến lược chẩn đoán và điều trị của những hội chứng động mạch vành cấp tính.
II/ LÂM SÀNG
Đau ngực là triệu chứng đầu tiên được bệnh nhân nêu lên. Một sự phân tích triệu chứng học tỉ mỉ cho phép gợi ra chẩn đoán hội chứng động mạch vành cấp tính và bắt đầu một điều trị nhanh chóng. Những yếu tố bệnh sử có tầm quan trọng nhất để đánh giá xác suất hội chứng động mạch vành cấp tính, đánh giá mức độ nghiêm trọng tiềm tàng của nó và quyết định một chiến lược điều trị.
Hỏi bệnh cho phép xác lập những yếu tố nguy cơ tim mạch : các tiền sử gia đình bị bệnh động mạch vành, nam giới, lớn tuổi, nghiện thuốc lá, bệnh đái đường, cao huyết áp, tăng cholestérol-huyết.
Cách thức xuất hiện triệu chứng đau phải được xác định. Đó có thể là một đau mở màn (douleur inaugurale) (de novo), lúc nghỉ ngơi hay lúc gắng sức ; đó có thể là một đau crescendo ở một bệnh nhân được biết có cơn đau thắt ngực, với những cơn thường xảy ra hơn, xuất hiện đối với những gắng sức ít quan trọng hơn hay biến mất đi dễ dàng hơn khi sử dụng trinitrine, hay một đau phù du, ban đêm gợi ý một angor spastique.
Trong trường hợp điển hình, đau ở sau xương ức, constrictive có hướng lan lên cổ, vùng xương bả vai hay cánh tay, nhưng tất cả những dạng không điển hình có thể xảy ra.
Thăm khám lâm sàng không đặc hiệu. Nó chủ yếu cho phép loại bỏ một chẩn đoán phân biệt và đánh giá ảnh hưởng của hội chứng động mạch vành cấp tính.
Démarche diagnostique được bổ sung bởi sự thực hiện một cách hệ thống một điện tâm đồ rồi bởi những xét nghiệm máu, đặc biệt men.
Đau ngực là triệu chứng đầu tiên được bệnh nhân nêu lên. Một sự phân tích triệu chứng học tỉ mỉ cho phép gợi ra chẩn đoán hội chứng động mạch vành cấp tính và bắt đầu một điều trị nhanh chóng. Những yếu tố bệnh sử có tầm quan trọng nhất để đánh giá xác suất hội chứng động mạch vành cấp tính, đánh giá mức độ nghiêm trọng tiềm tàng của nó và quyết định một chiến lược điều trị.
Hỏi bệnh cho phép xác lập những yếu tố nguy cơ tim mạch : các tiền sử gia đình bị bệnh động mạch vành, nam giới, lớn tuổi, nghiện thuốc lá, bệnh đái đường, cao huyết áp, tăng cholestérol-huyết.
Cách thức xuất hiện triệu chứng đau phải được xác định. Đó có thể là một đau mở màn (douleur inaugurale) (de novo), lúc nghỉ ngơi hay lúc gắng sức ; đó có thể là một đau crescendo ở một bệnh nhân được biết có cơn đau thắt ngực, với những cơn thường xảy ra hơn, xuất hiện đối với những gắng sức ít quan trọng hơn hay biến mất đi dễ dàng hơn khi sử dụng trinitrine, hay một đau phù du, ban đêm gợi ý một angor spastique.
Trong trường hợp điển hình, đau ở sau xương ức, constrictive có hướng lan lên cổ, vùng xương bả vai hay cánh tay, nhưng tất cả những dạng không điển hình có thể xảy ra.
Thăm khám lâm sàng không đặc hiệu. Nó chủ yếu cho phép loại bỏ một chẩn đoán phân biệt và đánh giá ảnh hưởng của hội chứng động mạch vành cấp tính.
Démarche diagnostique được bổ sung bởi sự thực hiện một cách hệ thống một điện tâm đồ rồi bởi những xét nghiệm máu, đặc biệt men.
III/ ĐIỆN TẦM ĐỒ
Thăm dò này đóng một vai trò chủ yếu. Điện tâm đồ có thể mang lại những lý lẽ thuận lợi cho một chẩn đoán phân biệt hay xác nhận lý thuyết lâm sàng hội chứng động mạch vành cấp tính. Một hình dạng bình thường không cho phép loại bỏ chẩn đoán đứng trước một đau ngực gợi ý, và biện minh cho tiếp tục những thăm dò.
Những bất thường của sự tái phân cực phải được tìm kiếm một cách cẩn thận. Sau khi nâng cao đoạn ST được loại trừ, đó có thể là :
– những sóng T lớn, nhọn và đối xứng, dương gợi ý một thiếu máu cục bộ dưới nội tâm mạc (ischémie sous-endocardique), hay âm gợi ý thiếu máu cục bộ dưới ngoại tâm mạc (ischémie épicardique)
– một hạ đoạn ST gợi ý một courant de lésion sous-endocardique
– một nâng cao đoạn ST tạm thời gợi ý một courant de lésion sous-épicardique.
Sự hiện diện của những bất thường này trong ít nhất hai chuyển đạo của cùng một territoire điện tâm đồ, tăng cường xác suất hội chứng động mạch vành cấp tính và cho phép nghi ngờ territoire vasculaire coronaire bị thương tổn.
Tính nhạy cảm và tính hiệu quả chẩn đoán được gia tăng nếu điện tâm đồ :
– gồm 18 chuyển đạo, với những chuyển đạo V7,V8,V9 và V3R và
VE ngoài 12 chuyển đạo cơ bản.
– được lập lại sau một trắc nghiệm với trinitrine ;
– được lập lại với những khoảng cách thời gian đều đặn ;
– được phân tích một cách cẩn thận bởi một thầy thuốc cấp cứu được
đào tạo và huấn luyện ;
– được so sánh với một đường điện tâm đồ quy chiếu
Thăm dò này đóng một vai trò chủ yếu. Điện tâm đồ có thể mang lại những lý lẽ thuận lợi cho một chẩn đoán phân biệt hay xác nhận lý thuyết lâm sàng hội chứng động mạch vành cấp tính. Một hình dạng bình thường không cho phép loại bỏ chẩn đoán đứng trước một đau ngực gợi ý, và biện minh cho tiếp tục những thăm dò.
Những bất thường của sự tái phân cực phải được tìm kiếm một cách cẩn thận. Sau khi nâng cao đoạn ST được loại trừ, đó có thể là :
– những sóng T lớn, nhọn và đối xứng, dương gợi ý một thiếu máu cục bộ dưới nội tâm mạc (ischémie sous-endocardique), hay âm gợi ý thiếu máu cục bộ dưới ngoại tâm mạc (ischémie épicardique)
– một hạ đoạn ST gợi ý một courant de lésion sous-endocardique
– một nâng cao đoạn ST tạm thời gợi ý một courant de lésion sous-épicardique.
Sự hiện diện của những bất thường này trong ít nhất hai chuyển đạo của cùng một territoire điện tâm đồ, tăng cường xác suất hội chứng động mạch vành cấp tính và cho phép nghi ngờ territoire vasculaire coronaire bị thương tổn.
Tính nhạy cảm và tính hiệu quả chẩn đoán được gia tăng nếu điện tâm đồ :
– gồm 18 chuyển đạo, với những chuyển đạo V7,V8,V9 và V3R và
VE ngoài 12 chuyển đạo cơ bản.
– được lập lại sau một trắc nghiệm với trinitrine ;
– được lập lại với những khoảng cách thời gian đều đặn ;
– được phân tích một cách cẩn thận bởi một thầy thuốc cấp cứu được
đào tạo và huấn luyện ;
– được so sánh với một đường điện tâm đồ quy chiếu
IV/ BIOLOGIE
Việc đo nồng độ troponine trong vòng vài năm đã trở thành định lượng sinh học quy chiếu trong các hội chứng động mạch vành cấp tính. Có những máy cho phép định lượng ngoài bệnh viện troponine. Những kết quả có được trong khoảng 15 phút. Dụng cụ này đặc biệt thích ứng với khung cảnh tiền bệnh viện.
Một sự tăng cao troponine thể hiện một thương tổn của cơ tim. Tuy nhiên sự tăng cao này chỉ nhạy cảm sau 3 giờ.
Điểm sau cùng này là điểm quan trọng cần xét đến để không không nhận biết chẩn đoán. Như vậy Société européenne de cardiologie khuyên thực hiện một định lượng thứ hai 6 đến 12 giờ sau định lượng đầu tiên nếu định lượng này bình thường. Những giá trị tiên đoán âm tính và dương tính của các troponine T và I là khoảng 99%. Việc định lượng troponine có một giá trị tiên lượng quan trọng. Nó tham gia vào sự phân tầng nguy cơ và ảnh hưởng nhiều lên chiến lược điều trị.
Những chỉ dấu sinh học đặc hiệu khác đôi khi được sử dụng ; tuy nhiên ảnh hưởng của chúng lên những lựa chọn điều trị là nhỏ, chúng sẽ không được đề cập đến ở đây.
Việc đo nồng độ troponine trong vòng vài năm đã trở thành định lượng sinh học quy chiếu trong các hội chứng động mạch vành cấp tính. Có những máy cho phép định lượng ngoài bệnh viện troponine. Những kết quả có được trong khoảng 15 phút. Dụng cụ này đặc biệt thích ứng với khung cảnh tiền bệnh viện.
Một sự tăng cao troponine thể hiện một thương tổn của cơ tim. Tuy nhiên sự tăng cao này chỉ nhạy cảm sau 3 giờ.
Điểm sau cùng này là điểm quan trọng cần xét đến để không không nhận biết chẩn đoán. Như vậy Société européenne de cardiologie khuyên thực hiện một định lượng thứ hai 6 đến 12 giờ sau định lượng đầu tiên nếu định lượng này bình thường. Những giá trị tiên đoán âm tính và dương tính của các troponine T và I là khoảng 99%. Việc định lượng troponine có một giá trị tiên lượng quan trọng. Nó tham gia vào sự phân tầng nguy cơ và ảnh hưởng nhiều lên chiến lược điều trị.
Những chỉ dấu sinh học đặc hiệu khác đôi khi được sử dụng ; tuy nhiên ảnh hưởng của chúng lên những lựa chọn điều trị là nhỏ, chúng sẽ không được đề cập đến ở đây.
V/ SỰ PHÂN TẦNG NGUY CƠ (STRATIFICATION DU RISQUE)
Sự phân tầng nguy cơ là cơ sở của điều trị các động mạch vành cấp tính. Nó xác định một cách trực tiếp những chiến lược điều trị. Sự phân tầng nguy cơ dựa trên một hay nhiều tiêu chuẩn, trên một điểm số (score) hay trên kinh nghiệm. Trước hết chúng ta hãy nhắc lại rằng tiến triển của những bệnh nhân có một hội chứng động mạch vành cấp tính không có nâng cao đoạn ST là ít thuận lợi hơn tiến triển của những bệnh nhân có hội chứng động mạch vành với nâng cao đoạn ST. Sự khó khăn trong việc đánh giá một cách chính xác nguy cơ trong quần thể không đồng nhất của các bệnh nhân và việc không xét đến nguy cơ này, có lẽ là một giải thích cho surmortalité này ngoài comorbidité được chứng thực bởi các tác giả.
Theo hiệp hội tim học châu Âu, một nguy cơ tăng cao được định nghĩa bởi sự hiện diện của các tiêu chuẩn sau đây :
– bệnh đái đường ;
– sự tái diễn của cơn đau mạch vành ;
– đau sớm sau nhồi máu ;
– hạ đoạn ST > 1mm ;
– đoạn ST chênh lên tạm thời > 1 mm ;
– tăng cao troponine I, troponine T hay của CPK-MB ;
– huyết động bất ổn định ;
– loạn nhịp thất (rung thất hay tim nhịp nhanh thất).
Những tiêu chuẩn thường được sử dụng nhất là score TIMI. Sự tính điểm số này dựa trên 7 tiêu chuẩn đơn giản và có thể có được nhanh chóng.
Sự phân tầng nguy cơ là cơ sở của điều trị các động mạch vành cấp tính. Nó xác định một cách trực tiếp những chiến lược điều trị. Sự phân tầng nguy cơ dựa trên một hay nhiều tiêu chuẩn, trên một điểm số (score) hay trên kinh nghiệm. Trước hết chúng ta hãy nhắc lại rằng tiến triển của những bệnh nhân có một hội chứng động mạch vành cấp tính không có nâng cao đoạn ST là ít thuận lợi hơn tiến triển của những bệnh nhân có hội chứng động mạch vành với nâng cao đoạn ST. Sự khó khăn trong việc đánh giá một cách chính xác nguy cơ trong quần thể không đồng nhất của các bệnh nhân và việc không xét đến nguy cơ này, có lẽ là một giải thích cho surmortalité này ngoài comorbidité được chứng thực bởi các tác giả.
Theo hiệp hội tim học châu Âu, một nguy cơ tăng cao được định nghĩa bởi sự hiện diện của các tiêu chuẩn sau đây :
– bệnh đái đường ;
– sự tái diễn của cơn đau mạch vành ;
– đau sớm sau nhồi máu ;
– hạ đoạn ST > 1mm ;
– đoạn ST chênh lên tạm thời > 1 mm ;
– tăng cao troponine I, troponine T hay của CPK-MB ;
– huyết động bất ổn định ;
– loạn nhịp thất (rung thất hay tim nhịp nhanh thất).
Những tiêu chuẩn thường được sử dụng nhất là score TIMI. Sự tính điểm số này dựa trên 7 tiêu chuẩn đơn giản và có thể có được nhanh chóng.
VI/ CÁC PHƯƠNG TIỆN ĐIỀU TRỊ
1/ Điều trị chống thiếu máu cục bộ.
a/ Các dẫn xuất nitré
Lợi ích tiềm tàng của các dẫn xuất nitré dựa trên một cơ chế giãn mạch toàn thân và động mạch vành. Chúng góp phần lấy đi sự co thắt động mạch vành gây nên bởi sự vỡ của mảng xơ vữa. Sự giãn mạch này cho phép tái phân bố máu về phía những khu vực được vascularisé tốt và làm giảm công tim. Mối bất tiện chủ yếu của những thuốc này là một sự trụt huyết áp do tác dụng giãn mạch có thể hạn chế sự tưới máu động mạch vành và sự cung cấp oxy. Không có một công trình nghiên cứu nào đã chứng minh một cách xác định lợi ích của các dẫn xuất nitré khi điều trị hội chứng động mạch vành cấp tính. Tuy nhiên sự sử dụng chúng thường được khuyến nghị trong hội chứng động mạch vành cấp tính không có đoạn ST chênh lên. Sự sử dụng này phải thận trọng, vì sự trụt huyết áp trên phương diện thí nghiệm được liên kết với một tiên lượng ít tốt hơn
b/ Inhibiteurs calciques.
Lợi ích tiềm tàng của các inhibiteur calcique dựa trên tác dụng giãn động mạch vành và sự giảm tiêu thụ oxy bởi cơ tim. Vài trong số các inhibiteur calcique cho phép làm giảm tần số tim và inotropisme. Vậy chúng có thể là một điều trị hiệu quả các rối loạn nhịp trên thất, có thể là biến chứng của mọi bệnh lý động mạch vành. Tuy nhiên, tác dụng ionotrope âm này, ngoài tác dụng chrotrope âm, có thể không được dung nạp tốt và gây nên một tim nhịp nhanh phản xạ. Lợi ích của việc sử dụng vérapamil và diltiazem trong nhồi máu không có sóng Q được xác nhận. Khi không có suy tim, inhibiteur calcique là một thay thế tốt cho các beta-bloquant (nếu chúng bị chống chỉ định)
2/ Điều trị kháng đông.
a/ Héparine chuẩn không phân đoạn (HNF : Héparine standard non
fractionnée)
Lợi ích của HNF trong các hội chứng động mạch vành cấp tính không nâng cao đoạn ST không được xác lập một cách không thể tranh cãi, nhưng HNF được sử dụng rộng rãi ngay cả ở những bệnh nhân được điều trị bởi angioplastie. Công trình nghiên cứu đánh giá sự phối hợp héparine-aspirine trong các hội chứng động mạch vành cấp tính không nâng cao đoạn ST đã không được thực hiện; chỉ có một phân tích méta mang lại những lý lẽ ủng hộ sự phối hợp này.
b/ Héparine trọng lượng phân tử thấp (HBPM)
Nhìn toàn bộ, các HBPM hiệu quả hơn các HNF, và sự sử dụng chúng không luôn luôn được liên kết với nhiều biến chứng xuất huyết hơn. 3 HBPM được sử dụng trong hội chứng động mạch vành cấp tính : deltéparine (Fragmine), énoxaparine (Lovénox, Clexane) và nadroparine (Fraxiparine). Enoxaparine là HBPM đã được khảo sát nhiều nhất trong chỉ định này. Việc sử dụng chúng được khuyến nghị như là điều trị của hội chứng động mạch vành cấp tính không nâng cao đoạn ST, kể cả phối hợp với chụp động mạch vành. Những khuyến nghị này không hướng về một HBPM đặc biệt nào.
Những công trình nghiên cứu khác sắp đến sẽ cho phép xác nhận vị trí của những phối hợp này với những điều trị khác đặc biệt là những thuốc chống ngưng kết tiểu cầu (clopidogrel và/hay antiGP IIbIIIa).
3/ Điều trị kháng tiểu cầu
Trong số các thuốc được sử dụng trong điều trị các hội chứng động mạch vành cấp tính, các thuốc chống ngưng kết (antiagrégant) trong các năm qua đã là đối tượng của rất nhiều tài liệu xuất bản. Các cơ chế tác dụng của chúng được trình bày theo sơ đồ dưới đây :
Các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu
a/ ASPIRINE
Lợi ích của tác dụng chống ngưng kết của aspirine trong các hội chứng động mạch vành cấp tính đã được xác lập rõ ràng. Sự sử dụng nó làm giảm số các nhồi máu và tỷ lệ tử vong của các động mạch vành cấp tính. Điều trị phải càng sớm càng tốt. Trên thực hành những liều aspirine được sử dụng biến thiên giữa 75 và 325 mg mỗi ngày. Tác dụng ức chế của aspirine chỉ tức thời đối với những liều trên 125 mg và tác dụng này bị chậm lại nếu liều lượng ban đầu dưới 100 mg. Nhưng aspirine không có tác dụng bảo vệ chống lại sự hoạt hóa tiểu cầu gây nên bởi thrombine.
b/ Thiénopyridines : TICLOPIDINE và CLOPIDOGREL
Thiénopyridines ức chế in vivo sự hoạt hóa tiểu cầu gây nên bởi ADP (adénosine diphosphate). Ticlopidine (Ticlid) làm giảm một cách đáng kể tỷ lệ bệnh-tử vong (dưới 46% lúc 6 tháng). Việc sử dụng nó bị hạn chế bởi tình trạng dung nạp. Nguy cơ agranulocytose biện minh một sự theo dõi sinh học lâu dài và hạn chế sự sử dụng. Sự sử dụng nó trong giai đoạn tiền viện không được chỉ định.
Clopidogrel (Plavix) có ưu điểm so với ticlopidine là được dung nạp tốt hơn. Ngoài ra, việc cho clopidrogel có lợi, dầu sự xử trí sau này có bao gồm một angioplastie hay không. Trong công trình nghiên cứu CURE, sự sử dụng clopidrogel đã được liên kết với một sự giảm 20% nguy cơ bệnh tật-tử vong (nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não và chết do những nguyên nhân tim mạch). Trong những công trình nghiên cứu so sánh với placebo, lợi ích của điều trị bởi clopidrogel dường như được thể hiện bởi một sự phân ly ngay 24 giờ đầu của những đường cong biểu hiện tính hiệu quả (courbe d’efficacité). Dựa trên tính hiệu quả, việc dễ cho thuốc và khả năng dung nạp, clopidrogel được cho ngay xử trí tiền viện hay ở phòng cấp cứu. Một liều tấn công 300mg (4 viên) bằng đường miệng được khuyến nghị. Mới đây, một công trình nghiên cứu so sánh việc cho 300mg so với 600mg bằng đường miệng, 4 đến 8 giờ trước angioplastie, đã cho thấy một sự giảm tỷ lệ tử vong và một sự gia tăng tỷ lệ revascularisation (12% so với 4%) khi liều tấn công là 600mg. Tuy nhiên, cần những công trình nghiên cứu khác để tối ưu hóa vic sử dụng clopidrogel, đặc biệt với những phối hợp điều trị thông thường.
c/ Inhibiteurs de la phosphodiestérase
Dipyridamole (Persantine) chỉ có một hoạt tính kháng tiểu cầu thấp, hiệu quả của nó đã không được chứng minh khi sử dụng đơn độc và bằng đường miệng. Inhibiteurs de la phosphodiestérase không phải là thuốc dùng trong cấp cứu động mạch vành.
d/ Inhibiteurs de la glycoprotéine IIbIIIa (antiGP IIbIIIa)
Những thụ thể của glycoprotéine (GP) IIbIIIa tạo thành một phức hợp có khả năng cố định fibrinogène lên các tiểu cầu. Chỉ cần một tỷ lệ chiếm chỗ 80% cũng đủ mang lại hiệu quả điều trị và những tác dụng có lợi. Nhiều thuốc kháng GP IIbIIIa hiện đang được sử dụng : abciximab (Réopro), chỉ khi liên kết với một chụp động mạch vành, eptifibatide (Integrilin) và tirofiban (Agrastat). Trong vòng vài năm, những loại thuốc này đã chiếm một vị trí chủ yếu trong điều trị những hội chứng động mạch vành cấp tính. Lợi ích của chúng trong hội chứng động mạch vành cấp tính không có đoạn ST chênh lên đã được xác lập một cách rõ ràng, với một sự thu giảm đáng kể tỷ lệ bệnh tật tử vong. Những bệnh nhân có mức độ nguy cơ cao nhất dường như là những kẻ hưởng lợi nhất trong việc sử dụng những loại thuốc này.
4/ Những yếu tố khác của điều trị
Những yếu tố khác của điều trị động mạch vành cấp tính không đặc hiệu. Chúng có thể liên quan những nguyên nhân, những triệu chứng hay những biến chứng của động mạch vành.Vì thế, nếu đau ngực dai dẳng mặc dầu điều trị nhằm tim mạch, một điều trị giảm đau đặc hiệu được chỉ định. Không gì cho phép trì hoãn sự thực hiện điều trị giảm đau này. Morphine là thuốc thường được khuyến nghị nhất.
1/ Điều trị chống thiếu máu cục bộ.
a/ Các dẫn xuất nitré
Lợi ích tiềm tàng của các dẫn xuất nitré dựa trên một cơ chế giãn mạch toàn thân và động mạch vành. Chúng góp phần lấy đi sự co thắt động mạch vành gây nên bởi sự vỡ của mảng xơ vữa. Sự giãn mạch này cho phép tái phân bố máu về phía những khu vực được vascularisé tốt và làm giảm công tim. Mối bất tiện chủ yếu của những thuốc này là một sự trụt huyết áp do tác dụng giãn mạch có thể hạn chế sự tưới máu động mạch vành và sự cung cấp oxy. Không có một công trình nghiên cứu nào đã chứng minh một cách xác định lợi ích của các dẫn xuất nitré khi điều trị hội chứng động mạch vành cấp tính. Tuy nhiên sự sử dụng chúng thường được khuyến nghị trong hội chứng động mạch vành cấp tính không có đoạn ST chênh lên. Sự sử dụng này phải thận trọng, vì sự trụt huyết áp trên phương diện thí nghiệm được liên kết với một tiên lượng ít tốt hơn
b/ Inhibiteurs calciques.
Lợi ích tiềm tàng của các inhibiteur calcique dựa trên tác dụng giãn động mạch vành và sự giảm tiêu thụ oxy bởi cơ tim. Vài trong số các inhibiteur calcique cho phép làm giảm tần số tim và inotropisme. Vậy chúng có thể là một điều trị hiệu quả các rối loạn nhịp trên thất, có thể là biến chứng của mọi bệnh lý động mạch vành. Tuy nhiên, tác dụng ionotrope âm này, ngoài tác dụng chrotrope âm, có thể không được dung nạp tốt và gây nên một tim nhịp nhanh phản xạ. Lợi ích của việc sử dụng vérapamil và diltiazem trong nhồi máu không có sóng Q được xác nhận. Khi không có suy tim, inhibiteur calcique là một thay thế tốt cho các beta-bloquant (nếu chúng bị chống chỉ định)
2/ Điều trị kháng đông.
a/ Héparine chuẩn không phân đoạn (HNF : Héparine standard non
fractionnée)
Lợi ích của HNF trong các hội chứng động mạch vành cấp tính không nâng cao đoạn ST không được xác lập một cách không thể tranh cãi, nhưng HNF được sử dụng rộng rãi ngay cả ở những bệnh nhân được điều trị bởi angioplastie. Công trình nghiên cứu đánh giá sự phối hợp héparine-aspirine trong các hội chứng động mạch vành cấp tính không nâng cao đoạn ST đã không được thực hiện; chỉ có một phân tích méta mang lại những lý lẽ ủng hộ sự phối hợp này.
b/ Héparine trọng lượng phân tử thấp (HBPM)
Nhìn toàn bộ, các HBPM hiệu quả hơn các HNF, và sự sử dụng chúng không luôn luôn được liên kết với nhiều biến chứng xuất huyết hơn. 3 HBPM được sử dụng trong hội chứng động mạch vành cấp tính : deltéparine (Fragmine), énoxaparine (Lovénox, Clexane) và nadroparine (Fraxiparine). Enoxaparine là HBPM đã được khảo sát nhiều nhất trong chỉ định này. Việc sử dụng chúng được khuyến nghị như là điều trị của hội chứng động mạch vành cấp tính không nâng cao đoạn ST, kể cả phối hợp với chụp động mạch vành. Những khuyến nghị này không hướng về một HBPM đặc biệt nào.
Những công trình nghiên cứu khác sắp đến sẽ cho phép xác nhận vị trí của những phối hợp này với những điều trị khác đặc biệt là những thuốc chống ngưng kết tiểu cầu (clopidogrel và/hay antiGP IIbIIIa).
3/ Điều trị kháng tiểu cầu
Trong số các thuốc được sử dụng trong điều trị các hội chứng động mạch vành cấp tính, các thuốc chống ngưng kết (antiagrégant) trong các năm qua đã là đối tượng của rất nhiều tài liệu xuất bản. Các cơ chế tác dụng của chúng được trình bày theo sơ đồ dưới đây :
Các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu
a/ ASPIRINE
Lợi ích của tác dụng chống ngưng kết của aspirine trong các hội chứng động mạch vành cấp tính đã được xác lập rõ ràng. Sự sử dụng nó làm giảm số các nhồi máu và tỷ lệ tử vong của các động mạch vành cấp tính. Điều trị phải càng sớm càng tốt. Trên thực hành những liều aspirine được sử dụng biến thiên giữa 75 và 325 mg mỗi ngày. Tác dụng ức chế của aspirine chỉ tức thời đối với những liều trên 125 mg và tác dụng này bị chậm lại nếu liều lượng ban đầu dưới 100 mg. Nhưng aspirine không có tác dụng bảo vệ chống lại sự hoạt hóa tiểu cầu gây nên bởi thrombine.
b/ Thiénopyridines : TICLOPIDINE và CLOPIDOGREL
Thiénopyridines ức chế in vivo sự hoạt hóa tiểu cầu gây nên bởi ADP (adénosine diphosphate). Ticlopidine (Ticlid) làm giảm một cách đáng kể tỷ lệ bệnh-tử vong (dưới 46% lúc 6 tháng). Việc sử dụng nó bị hạn chế bởi tình trạng dung nạp. Nguy cơ agranulocytose biện minh một sự theo dõi sinh học lâu dài và hạn chế sự sử dụng. Sự sử dụng nó trong giai đoạn tiền viện không được chỉ định.
Clopidogrel (Plavix) có ưu điểm so với ticlopidine là được dung nạp tốt hơn. Ngoài ra, việc cho clopidrogel có lợi, dầu sự xử trí sau này có bao gồm một angioplastie hay không. Trong công trình nghiên cứu CURE, sự sử dụng clopidrogel đã được liên kết với một sự giảm 20% nguy cơ bệnh tật-tử vong (nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não và chết do những nguyên nhân tim mạch). Trong những công trình nghiên cứu so sánh với placebo, lợi ích của điều trị bởi clopidrogel dường như được thể hiện bởi một sự phân ly ngay 24 giờ đầu của những đường cong biểu hiện tính hiệu quả (courbe d’efficacité). Dựa trên tính hiệu quả, việc dễ cho thuốc và khả năng dung nạp, clopidrogel được cho ngay xử trí tiền viện hay ở phòng cấp cứu. Một liều tấn công 300mg (4 viên) bằng đường miệng được khuyến nghị. Mới đây, một công trình nghiên cứu so sánh việc cho 300mg so với 600mg bằng đường miệng, 4 đến 8 giờ trước angioplastie, đã cho thấy một sự giảm tỷ lệ tử vong và một sự gia tăng tỷ lệ revascularisation (12% so với 4%) khi liều tấn công là 600mg. Tuy nhiên, cần những công trình nghiên cứu khác để tối ưu hóa vic sử dụng clopidrogel, đặc biệt với những phối hợp điều trị thông thường.
c/ Inhibiteurs de la phosphodiestérase
Dipyridamole (Persantine) chỉ có một hoạt tính kháng tiểu cầu thấp, hiệu quả của nó đã không được chứng minh khi sử dụng đơn độc và bằng đường miệng. Inhibiteurs de la phosphodiestérase không phải là thuốc dùng trong cấp cứu động mạch vành.
d/ Inhibiteurs de la glycoprotéine IIbIIIa (antiGP IIbIIIa)
Những thụ thể của glycoprotéine (GP) IIbIIIa tạo thành một phức hợp có khả năng cố định fibrinogène lên các tiểu cầu. Chỉ cần một tỷ lệ chiếm chỗ 80% cũng đủ mang lại hiệu quả điều trị và những tác dụng có lợi. Nhiều thuốc kháng GP IIbIIIa hiện đang được sử dụng : abciximab (Réopro), chỉ khi liên kết với một chụp động mạch vành, eptifibatide (Integrilin) và tirofiban (Agrastat). Trong vòng vài năm, những loại thuốc này đã chiếm một vị trí chủ yếu trong điều trị những hội chứng động mạch vành cấp tính. Lợi ích của chúng trong hội chứng động mạch vành cấp tính không có đoạn ST chênh lên đã được xác lập một cách rõ ràng, với một sự thu giảm đáng kể tỷ lệ bệnh tật tử vong. Những bệnh nhân có mức độ nguy cơ cao nhất dường như là những kẻ hưởng lợi nhất trong việc sử dụng những loại thuốc này.
4/ Những yếu tố khác của điều trị
Những yếu tố khác của điều trị động mạch vành cấp tính không đặc hiệu. Chúng có thể liên quan những nguyên nhân, những triệu chứng hay những biến chứng của động mạch vành.Vì thế, nếu đau ngực dai dẳng mặc dầu điều trị nhằm tim mạch, một điều trị giảm đau đặc hiệu được chỉ định. Không gì cho phép trì hoãn sự thực hiện điều trị giảm đau này. Morphine là thuốc thường được khuyến nghị nhất.
VII. SỰ THÍCH ỨNG CỦA CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ VỚI MỨC ĐỘ NGUY CƠ.
Mục tiêu của điều trị ban đầu là xác nhận chẩn đoán động mạch vành cấp tính, tránh sự tạo thành một nhồi máu cấp tính của cơ tim và những biến chứng riêng của nó, và ngăn ngừa những biến chứng chết người, đặc biệt là những rối loạn nhịp tim. Thái độ xử trí ban đầu phải bao gồm một cách hệ thống sự thiết đặt một đường tĩnh mạch ngoại biên và sự theo dõi lâm sàng (huyết áp, tần số tim, độ bảo hòa oxy tĩnh mạch, thăm khám lâm sàng…), điện tâm đồ và siêu âm tim.
Những yếu tố quan trọng của điều trị ban đầu phải gồm có :
– những dẫn xuất nitrat, nhất là nếu có một cao huyết áp hay một suy tim trái
– aspirine
– một héparine (héparine trọng lượng phân tử thấp hay héparine phân đoạn) ;
– clopidrogel ;
– những thuốc chẹn beta giao cảm (hay các thuốc chẹn kênh canxi) nhất là nếu tần số tim gia tăng ;
– chuyển bệnh nhân đến một đơn vị điều trị tăng cường của khoa tim (unité de soins intensifs de cardiologie)
Tùy theo những thủ thuật địa phương và mức độ nguy cơ :
– antiGP IIbIIIa
– hướng về một unité de soins intensifs de cardiologie có khả năng chụp động mạch vành. Điểm này được bàn cãi trong phần dưới đây
.Chiến lược xử trí này được tóm tắc trong algorithme được đề nghị bởi các khoa cấp cứu bởi Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ :
. Algorithme de prise en charge des SCA sans sus-décalage du segment ST
chụp động mạch vành. Điểm này được bàn cãi trong phần dưới đây.
Mục tiêu của điều trị ban đầu là xác nhận chẩn đoán động mạch vành cấp tính, tránh sự tạo thành một nhồi máu cấp tính của cơ tim và những biến chứng riêng của nó, và ngăn ngừa những biến chứng chết người, đặc biệt là những rối loạn nhịp tim. Thái độ xử trí ban đầu phải bao gồm một cách hệ thống sự thiết đặt một đường tĩnh mạch ngoại biên và sự theo dõi lâm sàng (huyết áp, tần số tim, độ bảo hòa oxy tĩnh mạch, thăm khám lâm sàng…), điện tâm đồ và siêu âm tim.
Những yếu tố quan trọng của điều trị ban đầu phải gồm có :
– những dẫn xuất nitrat, nhất là nếu có một cao huyết áp hay một suy tim trái
– aspirine
– một héparine (héparine trọng lượng phân tử thấp hay héparine phân đoạn) ;
– clopidrogel ;
– những thuốc chẹn beta giao cảm (hay các thuốc chẹn kênh canxi) nhất là nếu tần số tim gia tăng ;
– chuyển bệnh nhân đến một đơn vị điều trị tăng cường của khoa tim (unité de soins intensifs de cardiologie)
Tùy theo những thủ thuật địa phương và mức độ nguy cơ :
– antiGP IIbIIIa
– hướng về một unité de soins intensifs de cardiologie có khả năng chụp động mạch vành. Điểm này được bàn cãi trong phần dưới đây
.Chiến lược xử trí này được tóm tắc trong algorithme được đề nghị bởi các khoa cấp cứu bởi Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ :
. Algorithme de prise en charge des SCA sans sus-décalage du segment ST
chụp động mạch vành. Điểm này được bàn cãi trong phần dưới đây.
VIII. HƯỚNG CÁC BỆNH NHÂN
Sự định hướng bệnh nhân là giai đoạn tối hậu của xử trí bởi thầy thuốc chuyên khoa cấp cứu của một bệnh nhân với một hội chứng bệnh động mạch vành cấp tính. Câu hỏi là câu hỏi về angioplastie. Chiến lược xâm nhập, nghĩa là một coronarographie précoce de première intention (so với một chiến lược bảo tồn dựa trên một điều trị nội khoa và một coronarographie được thực hiện về sau) dường như cải thiện tiên lượng. Trong công trình nghiên cứu TACTICS/TIMI 18, chiến lược xâm nhập liên kết với điều trị chống huyết khối thông thường (aspirine, héparine…) tirofiban và một coronarographie précoce (trung bình vào lúc 22 giờ) với angioplastie và stent, làm giảm một cách đáng kể , lúc 6 tháng, số trường hợp tử vong-nhồi máu cơ tim-tái nhập viện. Lợi ích chủ yếu rõ rệt ở những bệnh nhân có nguy cơ cao nhất. Vài công trình nghiên cứu đã đề nghị những chiến lược angioplastie còn sớm hơn, với một thời gian trung bình 2,4 giờ. Mặc dầu những dữ kiện còn chưa đủ để khuyến nghị rộng rãi thực hành này, nhưng có vẻ hợp lý khuyên rằng những bệnh nhân với một hội chứng động mạch vành cấp tính không có đoạn ST chênh lên được hướng về những service de cardiologie có một salle de coronarographie, và điều này khi nguy cơ tiến triển về nhồi máu càng cao. Trong tất cả các trường hợp, sự điều trị phải được thực hiện ở unité de soins intensifs cardiologiques.
Sự định hướng bệnh nhân là giai đoạn tối hậu của xử trí bởi thầy thuốc chuyên khoa cấp cứu của một bệnh nhân với một hội chứng bệnh động mạch vành cấp tính. Câu hỏi là câu hỏi về angioplastie. Chiến lược xâm nhập, nghĩa là một coronarographie précoce de première intention (so với một chiến lược bảo tồn dựa trên một điều trị nội khoa và một coronarographie được thực hiện về sau) dường như cải thiện tiên lượng. Trong công trình nghiên cứu TACTICS/TIMI 18, chiến lược xâm nhập liên kết với điều trị chống huyết khối thông thường (aspirine, héparine…) tirofiban và một coronarographie précoce (trung bình vào lúc 22 giờ) với angioplastie và stent, làm giảm một cách đáng kể , lúc 6 tháng, số trường hợp tử vong-nhồi máu cơ tim-tái nhập viện. Lợi ích chủ yếu rõ rệt ở những bệnh nhân có nguy cơ cao nhất. Vài công trình nghiên cứu đã đề nghị những chiến lược angioplastie còn sớm hơn, với một thời gian trung bình 2,4 giờ. Mặc dầu những dữ kiện còn chưa đủ để khuyến nghị rộng rãi thực hành này, nhưng có vẻ hợp lý khuyên rằng những bệnh nhân với một hội chứng động mạch vành cấp tính không có đoạn ST chênh lên được hướng về những service de cardiologie có một salle de coronarographie, và điều này khi nguy cơ tiến triển về nhồi máu càng cao. Trong tất cả các trường hợp, sự điều trị phải được thực hiện ở unité de soins intensifs cardiologiques.
B. KẾT LUẬN
Sự xử trí cấp cứu những bệnh nhân với một
hội chứng động mạch vành cấp tính không có đoạn ST chênh lên phải dựa
trên một chẩn đoán lâm sàng và điện tâm đồ chính xác. Sự phân tầng nguy
cơ là giai đoạn chủ yếu của sự xử trí này. Thật vậy, điều trị thuốc và
sự hướng định được xác định rất chính xác bởi mức nguy cơ. Các thầy
thuốc cấp cứu bị liên quan một cách rất rõ ràng bởi những câu hỏi còn
chưa dứt điểm về những cách thức nhờ đến những điều trị thuốc như antiGP
IIbIIIA, và những chiến lược cơ học như angioplastie précoce. Sự đầu tư
của các thầy thuốc cấp cứu vào những suy nghĩ này là quan trọng để cải
thiện điều trị và tiên lượng của hội chứng này.
Urgences 2006.Congrès 7-8-9 juin 2006. Paris
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(31/05/2016)
