HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH
(SYNDROME CORONARIEN AIGU)
JEAN-LOUIS VINCENT
Chef du Service de Soins Intensifs
Hôpital Erasme, Bruxelles
Chef du Service de Soins Intensifs
Hôpital Erasme, Bruxelles
PHẦN I
Từ ngữ hội chứng động mạch vành cấp tính
(syndrome coronarien aigu) có khuynh hướng tập hợp các hiện tượng cơn
đau thắt ngực không ổn định (angor instable) và nhồi máu cơ tim bởi vì
sinh lý bệnh lý tương tự nhau, đó là sự ăn mòn (érosion), sự rạn nứt
(fissure) hoặc sự vỡ cua một mảng xơ vữa (plaque d’athérome).
Các giai đoạn khác nhau trong sự phân loại của các hội chứng động mạch vành là :
– Sự phân biệt nhồi máu cơ tim “ xuyên thành ” (transmural) và “ không xuyên thành ” (non-transmural) : sự phân biệt này tương ứng hơn với những thực thể bịnh lý giải phẫu nhưng không hữu ích trong thái độ điều trị ban đầu.
– Sự phân biệt dựa trên điện tâm đồ giữa nhồi máu cơ tim có sóng Q (infarctus à ondes Q) và nhồi máu cơ tim không có sóng Q (infarctus sans ondes Q). Nhồi máu cơ tim không có sóng Q thường có thể tích nhỏ hơn và tương ứng với sự tắt nghẽn mạch máu nhỏ hơn.Tuy nhiên những nhồi máu không có sóng Q liên kết với nhiều đợt tái phát và tái nhồi máu (réinfarcissement) hơn, chứng tỏ một lượng cơ tim lớn hơn có nguy cơ.Vậy thì tiên lượng lâu dài cũng không tốt hơn. Sự phân biệt này xảy ra muộn. Hơn nữa, điều trị tan huyết khối (thrombolyse) và phẫu thuật tạo hình động mạch vành (angioplastie) có thể ngăn ngừa sự xuất hiện của sóng Q.
– Sự phân biệt căn cứ trên sự nâng cao của đoạn ST : nhồi máu cơ tim với
nâng cao đoạn ST (ST elevation myocardial infarction : STEMI) hoặc
không nâng cao đoạn ST (Non-STEMI). Non-STEMI thường tương ứng với hẹp
động mạch vành (sténose coronarienne) nhưng không thật sự gây tắc nghẽn
(obstruction), do đó điều trị tan huyết khối (thrombolyse) không có chỉ
định trong trường hợp này. Điều trị chủ yếu phải nhằm vào làm giảm sự
hoạt hóa của các tiểu cầu. Non-STEMI và cơn đau thắt ngực không ổn định
(angor instable) có bệnh cảnh lâm sàng gần tương tự nhau và giới hạn
giữa hai thực thể bệnh lý này không được xác định một cách chính xác.
Người ta có khuynh hướng tập hợp chúng lại với nhau.Các giai đoạn khác nhau trong sự phân loại của các hội chứng động mạch vành là :
– Sự phân biệt nhồi máu cơ tim “ xuyên thành ” (transmural) và “ không xuyên thành ” (non-transmural) : sự phân biệt này tương ứng hơn với những thực thể bịnh lý giải phẫu nhưng không hữu ích trong thái độ điều trị ban đầu.
– Sự phân biệt dựa trên điện tâm đồ giữa nhồi máu cơ tim có sóng Q (infarctus à ondes Q) và nhồi máu cơ tim không có sóng Q (infarctus sans ondes Q). Nhồi máu cơ tim không có sóng Q thường có thể tích nhỏ hơn và tương ứng với sự tắt nghẽn mạch máu nhỏ hơn.Tuy nhiên những nhồi máu không có sóng Q liên kết với nhiều đợt tái phát và tái nhồi máu (réinfarcissement) hơn, chứng tỏ một lượng cơ tim lớn hơn có nguy cơ.Vậy thì tiên lượng lâu dài cũng không tốt hơn. Sự phân biệt này xảy ra muộn. Hơn nữa, điều trị tan huyết khối (thrombolyse) và phẫu thuật tạo hình động mạch vành (angioplastie) có thể ngăn ngừa sự xuất hiện của sóng Q.
Sự đánh giá toàn bộ các hội chứng động mạch vành cấp tính được thực hiện bằng sự kết hợp của 3 yếu tố :
– lâm sàng : nhất là các cơn đau ngực, đôi khi những triệu chứng suy tim.
– ECG : 12 chuyển đạo, cũng như V4R (phải) và V7V8V9 (sau)
– Xét nghiệm sinh học : nhất là căn cứ trẻn định lượng troponine.
| CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT QUAN TRỌNG CỦA NHỒI MÁU CƠ TIM |
| – Tách thành động mạch chủ – Tràn khí màng phổi tự nhiên – Viêm thực quản – Nghẽn tắc động mạch phổi (embolie pulmonaire) – Viêm màng ngoài tim cấp tính – Những bệnh lý bụng : viêm túi mật, viêm tụy tạng, bệnh loét – Đau thành ngực hay cơ -xương |
I. CHẨN ĐOÁN
1. CÁC XÉT NGHIỆM SINH HỌC (TESTS BIOLOGIQUES) :
TROPONINES :
Troponines gồm 3 protéines : troponine T, I và C, có quan hệ trong các mối tương quan giữa actine và myosine và điều hòa lực và tốc độ co của cơ vân.
Troponine C không đặc hiệu đối với cơ tim vì vậy việc định lượng không hữu ích.Troponine T và Troponine I khác nhau trong tim và trong cơ.Troponine T (trọng lượng phân tử 37.000 d ) và Troponine I (trọng lượng phân tử 21.000 d ) đều có kích thước nhỏ hơn CPK (86.000 d). Chúng được phóng thích từ 1 đến 10 giờ (trung bình là 4 giờ) sau khi bắt đầu nhồi máu. Chúng có lợi là nhạy cảm và đặc hiệu hơn CK-MB. Các nồng độ của các troponine cũng hữu ích trong việc xác định kích thước của nhồi máu.
Các troponine cũng rất nhạy cảm bởi vì chúng có thể tăng cao trong những trường hợp khác :
– cơn đau thắt ngực không ổn định (angor instable) : 1/4-1/3 các trường hợp. Sự gia tăng này thường khiếm tốn nhưng có một giá trị về tiên lượng.
– suy thận
– sốc nhiễm khuẩn (choc septique).
– viêm phế quản mãn tính co thắt mất bù.
– nghẽn tắc động mạch phổi.
Các nồng độ troponine đồng thời vừa có lợi nhưng vừa bất lợi là vẫn cao lâu dài trong máu (trong 5-10 ngày).
Myoglobine : nhờ trọng lượng phân tử thấp, nồng độ myoglobine tăng cao
rất sớm, trong vòng 2 giờ và đạt đến đỉnh cao trong vòng 4 giờ. Một nồng độ huyết tương > 110 ng/ml hoặc một gia tăng 40 ng/ml trong một giờ có một độ nhạy cảm hơn 90%. Tuy nhiên tính đặc hiệu không được cao bởi vì myoglobine có mặt khắp nơi trong các cơ và do đó có thể được phóng thích trong các thương tổn cơ khác.
Créatinine phosphokinase (CK) : các CK thường tăng cao sau 4 đến 8 giờ và đạt cao điểm từ giờ thứ 10 đến giờ thứ 36 và trở lại bình thường từ giờ thứ 48 đến giờ thứ 72. Vì lẽ CK-MB không luôn luôn tăng cao trong vòng 6 giờ nên việc định lượng không được hữu ích lắm lúc quyết định thực hiện điều trị tan huyết khối (thrombolysis). Dầu sao cũng không nên đợi kết quả của CK-MB rồi mới thực hiện điều trị tan huyết khối trong những trường hợp chẩn đoán rõ ràng. CK-MB phải được định lượng lúc nhập viện, mỗi 6 giờ trong 24 giờ đầu và mỗi 12 giờ ngày hôm sau.
Trong trường hợp ngừng tim, sự khử rung (défibrillation) không gây nên gia tăng quan trọng CK-MB. CK-MB không hoàn toàn đặc hiệu đối với cơ tim : cơ cũng chứa CK-MB vì thế nồng độ có thể tăng cao trong trường hợp tổn thương cơ nghiêm trọng.
Các enzymes khác : định lượng transaminase chỉ có tầm quan trọng thứ yếu. Định lượng LDH có thể hữu ích trong việc nhận biết một nhồi máu cơ tim đã xảy ra hơn 48 giờ. LDH gia tăng sau 8-12 giờ, đạt cao điểm từ 48 đến 72 giờ và trở lại bình thường sau 8 đến 14 ngày.
Những bất thường sinh học : tăng bạch cầu (hyperleucocytose) là một hiện tượng thông thường, nhưng ít đặc hiệu, được gán do sự phóng thích cortisol. Mặt khác tỷ xuất lymphocyte giảm (điển hình là dưới 20%), có tính đặc hiệu hơn nhiều.
Những chỉ dấu máu (marqueurs sanguins) khác : những chỉ dấu khác được đề nghị : chuỗi myosine (chaines de myosine), các protéines liên kết với acide béo, enolase.
1. CÁC XÉT NGHIỆM SINH HỌC (TESTS BIOLOGIQUES) :
TROPONINES :
Troponines gồm 3 protéines : troponine T, I và C, có quan hệ trong các mối tương quan giữa actine và myosine và điều hòa lực và tốc độ co của cơ vân.
Troponine C không đặc hiệu đối với cơ tim vì vậy việc định lượng không hữu ích.Troponine T và Troponine I khác nhau trong tim và trong cơ.Troponine T (trọng lượng phân tử 37.000 d ) và Troponine I (trọng lượng phân tử 21.000 d ) đều có kích thước nhỏ hơn CPK (86.000 d). Chúng được phóng thích từ 1 đến 10 giờ (trung bình là 4 giờ) sau khi bắt đầu nhồi máu. Chúng có lợi là nhạy cảm và đặc hiệu hơn CK-MB. Các nồng độ của các troponine cũng hữu ích trong việc xác định kích thước của nhồi máu.
Các troponine cũng rất nhạy cảm bởi vì chúng có thể tăng cao trong những trường hợp khác :
– cơn đau thắt ngực không ổn định (angor instable) : 1/4-1/3 các trường hợp. Sự gia tăng này thường khiếm tốn nhưng có một giá trị về tiên lượng.
– suy thận
– sốc nhiễm khuẩn (choc septique).
– viêm phế quản mãn tính co thắt mất bù.
– nghẽn tắc động mạch phổi.
Các nồng độ troponine đồng thời vừa có lợi nhưng vừa bất lợi là vẫn cao lâu dài trong máu (trong 5-10 ngày).
Myoglobine : nhờ trọng lượng phân tử thấp, nồng độ myoglobine tăng cao
rất sớm, trong vòng 2 giờ và đạt đến đỉnh cao trong vòng 4 giờ. Một nồng độ huyết tương > 110 ng/ml hoặc một gia tăng 40 ng/ml trong một giờ có một độ nhạy cảm hơn 90%. Tuy nhiên tính đặc hiệu không được cao bởi vì myoglobine có mặt khắp nơi trong các cơ và do đó có thể được phóng thích trong các thương tổn cơ khác.
Créatinine phosphokinase (CK) : các CK thường tăng cao sau 4 đến 8 giờ và đạt cao điểm từ giờ thứ 10 đến giờ thứ 36 và trở lại bình thường từ giờ thứ 48 đến giờ thứ 72. Vì lẽ CK-MB không luôn luôn tăng cao trong vòng 6 giờ nên việc định lượng không được hữu ích lắm lúc quyết định thực hiện điều trị tan huyết khối (thrombolysis). Dầu sao cũng không nên đợi kết quả của CK-MB rồi mới thực hiện điều trị tan huyết khối trong những trường hợp chẩn đoán rõ ràng. CK-MB phải được định lượng lúc nhập viện, mỗi 6 giờ trong 24 giờ đầu và mỗi 12 giờ ngày hôm sau.
Trong trường hợp ngừng tim, sự khử rung (défibrillation) không gây nên gia tăng quan trọng CK-MB. CK-MB không hoàn toàn đặc hiệu đối với cơ tim : cơ cũng chứa CK-MB vì thế nồng độ có thể tăng cao trong trường hợp tổn thương cơ nghiêm trọng.
Các enzymes khác : định lượng transaminase chỉ có tầm quan trọng thứ yếu. Định lượng LDH có thể hữu ích trong việc nhận biết một nhồi máu cơ tim đã xảy ra hơn 48 giờ. LDH gia tăng sau 8-12 giờ, đạt cao điểm từ 48 đến 72 giờ và trở lại bình thường sau 8 đến 14 ngày.
Những bất thường sinh học : tăng bạch cầu (hyperleucocytose) là một hiện tượng thông thường, nhưng ít đặc hiệu, được gán do sự phóng thích cortisol. Mặt khác tỷ xuất lymphocyte giảm (điển hình là dưới 20%), có tính đặc hiệu hơn nhiều.
Những chỉ dấu máu (marqueurs sanguins) khác : những chỉ dấu khác được đề nghị : chuỗi myosine (chaines de myosine), các protéines liên kết với acide béo, enolase.
THÀNH PHẦN CÁC CHỈ DẤU CHÍNH XUẤT HIỆN SỚM TRONG MÁU CỦA NHỒI MÁU CƠ TIM
2. SIÊU ÂM TIM (échocardiographie) :
Sự hiện diện những bất thường phân đoạn (anomalies segmentaires) của động học (cinétique) có thể rất hữu ích, nhất là lúc không có những tiền căn về tim (lúc đó siêu âm tim gần như có giá trị chẩn đoán). Một hạn chế quan trọng là không thể xác định lúc xuất hiện của các vùng loạn vận động (dyskinétique) này. Siêu âm tim đặc biệt hữu ích ở những bệnh nhân có bloc nhánh trái hoặc quá tải thất trái (surcharge ventriculaire gauche).
3. CHỤP NHẤP NHÁY CƠ TIM (SCINTIGRAPHIE MYOCARDIQUE).
Chụp nhấp nháy bằng thallium hay bằng technétium 99m có một giá trị tiên đoán (valeur prédictive) âm lớn, nhưng một giá trị tiên đoán dương thấp.Vậy những chụp nhấp nháy (scintigraphies) này có thể hữu ích để loại trừ chẩn đoán.
2. SIÊU ÂM TIM (échocardiographie) :
Sự hiện diện những bất thường phân đoạn (anomalies segmentaires) của động học (cinétique) có thể rất hữu ích, nhất là lúc không có những tiền căn về tim (lúc đó siêu âm tim gần như có giá trị chẩn đoán). Một hạn chế quan trọng là không thể xác định lúc xuất hiện của các vùng loạn vận động (dyskinétique) này. Siêu âm tim đặc biệt hữu ích ở những bệnh nhân có bloc nhánh trái hoặc quá tải thất trái (surcharge ventriculaire gauche).
3. CHỤP NHẤP NHÁY CƠ TIM (SCINTIGRAPHIE MYOCARDIQUE).
Chụp nhấp nháy bằng thallium hay bằng technétium 99m có một giá trị tiên đoán (valeur prédictive) âm lớn, nhưng một giá trị tiên đoán dương thấp.Vậy những chụp nhấp nháy (scintigraphies) này có thể hữu ích để loại trừ chẩn đoán.
II. ĐIỀU TRỊ Ở GIAI ĐOẠN SƠ KHỞI (TIỀN VIỆN HAY BỆNH VIỆN).
Dự kiến nhập viện (gọi ambulance médicalisée, báo trước nhân viên tiếp đón ở phòng cấp cứu, nhất là trong trường hợp cần phải phẫu thuật tạo hình động mạch vành (coronary angioplasty).
Thiết đặt đường truyền tĩnh mạch (dung dịch glucose 5%).
1.ĐIỀU TRỊ ĐAU VÀ LO ÂU
MORPHINE :
– vẫn là thuốc chống đau an toàn và dễ cho : ta có thể hòa loãng 10 mg trong 10 ml dung dịch sinh lý để làm dễ việc cho thuốc có chuẩn độ (administration titrée).
– liều lượng khởi đầu là 2-4 mg, sau đó cứ mỗi 3-5 phút thêm bằng đường tĩnh mạch trực tiếp những liều lượng nhỏ 1-2 mg, cho đến khi kiểm soát được cơn đau. Morphine chỉ có hiệu quả sau vài phút. Để có một hiệu quả nhanh hơn, vài thầy thuốc thích fentanyl hơn ;
– các nguy cơ có thể xảy ra :
– nôn, mửa.
– suy giảm hô hấp (có thể cần naloxone 0,4 mg-1,2 mg tiêm tĩnh mạch)
– hạ huyết áp (nhất là nếu có giảm thể tích huyết).
CÁC DẪN XUẤT NITRE : nitroglycérine có thể được cho dưới lưỡi một cách thường quy (ngoại trừ hạ huyết áp), với hai mục đích :
– giảm đau : đó là một trắc nghiệm chẩn đoán, bởi vì sự ngừng đau sẽ làm nghĩ đến một cơn đau thắt ngực (douleur angineuse) hơn là một nhồi máu cơ tim.
– giảm sung huyết huyết quản phổi.
2. OXYGENOTHERPIE :
– cho oxy bằng masque giản đơn hoặc 2 đến 4 L/phút bằng ống thông mũi.
– giảm oxy-huyết (hypoxémie) thường xảy ra, tương quan với :
– gia tăng sự tách oxygène (extraction d’oxygène) do giảm lưu lượng tim.
– biến đổi tỷ số thông khí / thông máu (rapport ventilation / perfusion).
– phát triển phù phổi trong những trường hợp nghiêm trọng nhất.
3. ĐIỀU TRỊ NHỮNG RỐI LOẠN NHỊP TIM QUAN TRỌNG
4. CÁC CHẤT CHỐNG TIỂU CẦU
Cần phải :
– cho tức thời aspirine (160 đến 325 mg) hấp thụ nhanh (không enrobage entérique) !)
5. ĐIỀU TRỊ SUY TIM
– xét cho các dẫn chất nitré nếu không bị hạ huyết áp
6. CHO THUỐC AN THẦN : benzodiazépine được ưa thích hơn, như diazépam cho bằng đường miệng (Valium, 5 mg) hoặc midazolam (Dormicum) bằng đường tĩnh mạch.
Reference : LE MANUEL DE REANIMATION, SOINS INTENSIFS ETDự kiến nhập viện (gọi ambulance médicalisée, báo trước nhân viên tiếp đón ở phòng cấp cứu, nhất là trong trường hợp cần phải phẫu thuật tạo hình động mạch vành (coronary angioplasty).
Thiết đặt đường truyền tĩnh mạch (dung dịch glucose 5%).
1.ĐIỀU TRỊ ĐAU VÀ LO ÂU
MORPHINE :
– vẫn là thuốc chống đau an toàn và dễ cho : ta có thể hòa loãng 10 mg trong 10 ml dung dịch sinh lý để làm dễ việc cho thuốc có chuẩn độ (administration titrée).
– liều lượng khởi đầu là 2-4 mg, sau đó cứ mỗi 3-5 phút thêm bằng đường tĩnh mạch trực tiếp những liều lượng nhỏ 1-2 mg, cho đến khi kiểm soát được cơn đau. Morphine chỉ có hiệu quả sau vài phút. Để có một hiệu quả nhanh hơn, vài thầy thuốc thích fentanyl hơn ;
– các nguy cơ có thể xảy ra :
– nôn, mửa.
– suy giảm hô hấp (có thể cần naloxone 0,4 mg-1,2 mg tiêm tĩnh mạch)
– hạ huyết áp (nhất là nếu có giảm thể tích huyết).
CÁC DẪN XUẤT NITRE : nitroglycérine có thể được cho dưới lưỡi một cách thường quy (ngoại trừ hạ huyết áp), với hai mục đích :
– giảm đau : đó là một trắc nghiệm chẩn đoán, bởi vì sự ngừng đau sẽ làm nghĩ đến một cơn đau thắt ngực (douleur angineuse) hơn là một nhồi máu cơ tim.
– giảm sung huyết huyết quản phổi.
2. OXYGENOTHERPIE :
– cho oxy bằng masque giản đơn hoặc 2 đến 4 L/phút bằng ống thông mũi.
– giảm oxy-huyết (hypoxémie) thường xảy ra, tương quan với :
– gia tăng sự tách oxygène (extraction d’oxygène) do giảm lưu lượng tim.
– biến đổi tỷ số thông khí / thông máu (rapport ventilation / perfusion).
– phát triển phù phổi trong những trường hợp nghiêm trọng nhất.
3. ĐIỀU TRỊ NHỮNG RỐI LOẠN NHỊP TIM QUAN TRỌNG
4. CÁC CHẤT CHỐNG TIỂU CẦU
Cần phải :
– cho tức thời aspirine (160 đến 325 mg) hấp thụ nhanh (không enrobage entérique) !)
5. ĐIỀU TRỊ SUY TIM
– xét cho các dẫn chất nitré nếu không bị hạ huyết áp
6. CHO THUỐC AN THẦN : benzodiazépine được ưa thích hơn, như diazépam cho bằng đường miệng (Valium, 5 mg) hoặc midazolam (Dormicum) bằng đường tĩnh mạch.
MEDECINE D’URGENCE (JEAN-LOUIS VINCENT)
EDITION 2009
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(24/10/2007)
Mise à jour 18/9/2011
Mise à jour 8/6/2016
