XỬ TRÍ RUNG NHĨ Ở PHÒNG CẤP CỨU(PRISE EN CHARGE DE LA FIBRILLATION AURICULAIRE EN URGENCE)
Jérome Leyral
Bataillon de Marins-Pompiers de Marseille
Christophe Jégo
Service de cardiologie
Hôpital d’instruction des Armées Sainte Anne
Toulon
Bataillon de Marins-Pompiers de Marseille
Christophe Jégo
Service de cardiologie
Hôpital d’instruction des Armées Sainte Anne
Toulon
PHẦN I
Rung nhĩ là một rối loạn nhịp thường gặp
nhất trong cấp cứu. Rung nhĩ thường được dung nạp tốt và khi đó không
biện minh cho một điều trị cấp cứu. Hiếm hơn, những dấu hiệu dung nạp
kém hay những tiêu chuẩn trầm trọng làm cho một sự xử trí không trì hoãn
là cần thiết.
Những nguyên tắc điều trị của rung nhĩ là đối tượng của những khuyến nghị quốc tế, được xác lập năm 2001 với các société savante américaine et européenne de cardiologie. Trên thực địa hay trong cấp cứu, những contigences matérielles et techniques đôi khi không cho phép áp dụng nghiêm chỉnh các khuyến nghị. Vì thế, chúng tôi đề nghị thầy thuốc những thái độ xử trí thực hành thích ứng gần nhất những nhất trí y khoa với thực tế của thực địa.
Những nguyên tắc điều trị của rung nhĩ là đối tượng của những khuyến nghị quốc tế, được xác lập năm 2001 với các société savante américaine et européenne de cardiologie. Trên thực địa hay trong cấp cứu, những contigences matérielles et techniques đôi khi không cho phép áp dụng nghiêm chỉnh các khuyến nghị. Vì thế, chúng tôi đề nghị thầy thuốc những thái độ xử trí thực hành thích ứng gần nhất những nhất trí y khoa với thực tế của thực địa.
I. ĐỊNH NGHĨA
Rung nhĩ là một loạn nhịp nhanh trên thất (tachyarythmie
supraventriculaire). Rung nhĩ được đặc trưng bởi một hoạt động nhĩ hoàn
toàn vô tổ chức dẫn đến mất thu nhĩ. Trên điện tâm đồ điều đó được thể
hiện bởi sự biến mất của các sóng P và thay thế chúng bằng những dao
động (trémulations) của đường cơ bản.
Sự
dẫn truyền đến các tâm thất thường nhất không đều, tùy thuộc vào sự
hoạt động của nút nhĩ-thất. Sự dẫn truyền này nói chung là nhanh, khoảng
140 đến 150 đập mỗi phút (bpm : battements par minute), đó là Rung nhĩ
nhanh (FA rapide). Hiếm hơn, nếu nó được liên kết với một bloc nhĩ-thất
hay một điều trị kềm hãm dẫn truyền từ các tâm nhĩ đến các tâm thất, tần
số thất chậm hơn, đôi khi dưới 100 bpm, ta nói Rung nhĩ chậm (FA
lente).Các thất đồ (ventriculogramme) thường hẹp (fin), nhưng những phức hợp QRS giãn rộng trên 0,12 giây có thể thấy được nếu có một bloc nhánh có trước (bloc de branche préexistant), một bloc nhánh cơ năng (bloc de branche fonctionnel), gây nên bởi tim nhịp nhanh hay một tiền hưng phấn thất (pré-excitation ventriculaire) (voie accessoire extra-nodale de type faisceau de Kent).
Rung
nhĩ cũng được xác định bởi sự tiến triển của nó trong thời gian : ta
phân biệt những Rung nhĩ được gọi là ” thường trực ” (FA permanentes),
những cơn tái phát rung nhĩ (accès récurrents de FA) và những cơn rung
nhĩ kịch phát (accès paroxystiques de FA).
II. DỊCH TỄ HỌC
Rung nhĩ là loạn nhịp thường gặp nhất. Tỷ lệ mắc bệnh của nó gia tăng với tuổi tác : tỷ lệ này là 0,4% trong toàn dân nhưng vượt quá 6% ở những người trên 80 tuổi.Tỷ lệ này còn cao hơn ở những người bị một bệnh tim.
Rung nhĩ liên kết với một tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao hơn so với một quần thể ở nhịp xoang. So sánh với một quần thể không loạn nhịp nhĩ, tỷ lệ tử vong được nhân lên hai, tương quan với sự xuất hiện cao hơn một cách đáng kể những tai biến thiếu máu cục bộ huyết quản (accidents vasculaires ischémiques) và suy tim-tuần hoàn cấp tính.
Rung nhĩ là loạn nhịp thường gặp nhất. Tỷ lệ mắc bệnh của nó gia tăng với tuổi tác : tỷ lệ này là 0,4% trong toàn dân nhưng vượt quá 6% ở những người trên 80 tuổi.Tỷ lệ này còn cao hơn ở những người bị một bệnh tim.
Rung nhĩ liên kết với một tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao hơn so với một quần thể ở nhịp xoang. So sánh với một quần thể không loạn nhịp nhĩ, tỷ lệ tử vong được nhân lên hai, tương quan với sự xuất hiện cao hơn một cách đáng kể những tai biến thiếu máu cục bộ huyết quản (accidents vasculaires ischémiques) và suy tim-tuần hoàn cấp tính.
III. SINH BỆNH LÝ
Rung nhĩ là một sự khử cực hỗn loạn của những tế bào tâm nhĩ. Đó là sự liên kết đồng thời của những rối loạn của tính tự động (automacité) (hyperexcitabilité) của một hay nhiều ổ những tế bào cơ tim và của những rối loạn dẫn truyền trong nhĩ (những ổ nhỏ vào lại : micro-foyers de réentrée), nguồn gốc của sự phát khởi loạn nhịp.
Kết quả là sự mất toàn bộ của tính đồng bộ (synchronisme) của co thắt của các tâm nhĩ, nguồn gốc của sự mất thu nhĩ (systole auriculaire).
Sự mất thu nhĩ và sự giảm làm đầy các tâm thất liên kết với tim nhịp nhanh chịu trách nhiệm một sự hạ fraction d’éjection, nguồn gốc của những biến chứng huyết động và thiếu máu cục bộ. Những người già, những người mang bệnh cơ tim phì đại (myocardiopathie hypertrophique) hay bệnh tim cao áp (cardiopathie hypertensive) (trong những trường hợp này tim đã trở nên ít compliant hơn), lại còn nhạy cảm hơn với sự mất thu nhĩ này.
Sự mất thu nhĩ cũng là nguồn gốc của một sự ứ máu trong các tâm nhĩ, làm gia tăng một cách đáng kể nguy cơ tạo thành một huyết khối (thrombus). Sự trở lại nhịp xoang khi đó được kèm theo một nguy cơ di chuyển của huyết khối, chịu trách nhiệm những tai biến mạch máu não và những tắc động mạch cấp tính.
Rung nhĩ là một sự khử cực hỗn loạn của những tế bào tâm nhĩ. Đó là sự liên kết đồng thời của những rối loạn của tính tự động (automacité) (hyperexcitabilité) của một hay nhiều ổ những tế bào cơ tim và của những rối loạn dẫn truyền trong nhĩ (những ổ nhỏ vào lại : micro-foyers de réentrée), nguồn gốc của sự phát khởi loạn nhịp.
Kết quả là sự mất toàn bộ của tính đồng bộ (synchronisme) của co thắt của các tâm nhĩ, nguồn gốc của sự mất thu nhĩ (systole auriculaire).
Sự mất thu nhĩ và sự giảm làm đầy các tâm thất liên kết với tim nhịp nhanh chịu trách nhiệm một sự hạ fraction d’éjection, nguồn gốc của những biến chứng huyết động và thiếu máu cục bộ. Những người già, những người mang bệnh cơ tim phì đại (myocardiopathie hypertrophique) hay bệnh tim cao áp (cardiopathie hypertensive) (trong những trường hợp này tim đã trở nên ít compliant hơn), lại còn nhạy cảm hơn với sự mất thu nhĩ này.
Sự mất thu nhĩ cũng là nguồn gốc của một sự ứ máu trong các tâm nhĩ, làm gia tăng một cách đáng kể nguy cơ tạo thành một huyết khối (thrombus). Sự trở lại nhịp xoang khi đó được kèm theo một nguy cơ di chuyển của huyết khối, chịu trách nhiệm những tai biến mạch máu não và những tắc động mạch cấp tính.
IV. CĂN NGUYÊN
1. CÁC BỆNH TIM
Thường nhất rung nhĩ xảy đến ở một người mang một bệnh tim. Những bệnh tim mãn tính, thiếu máu cục bộ (ischémique), van tim (valvulaire) hay phì đại (hypertrophique) thường nhất là nguyên nhân gây bệnh. Những bệnh này càng dễ có biến chứng rung nhĩ khi chúng tiến triển ở giai đoạn suy tim.
2. RUNG NHĨ TRÊN TIM LÀNH MẠNH
Khi không có một bệnh lý tim nào được tìm thấy, ta nói là rung nhĩ trên tim lành mạnh (fibrillation auriculaire sur coeur sain). Những tình trạng bệnh lý có thể làm phát khởi những cơn kịch phát rung nhĩ. Đó là trường hợp tăng năng tuyến giáp, nhiễm độc rượu cấp tính (“Holiday Heart Syndrome”), sốt, thiếu máu, giảm oxy mô, đau…Khi không có một nguyên nhân nào được tìm thấy, ta nói là rung nhĩ không rõ nguyên nhân (fibrillation auriculaire idiopathique).
1. CÁC BỆNH TIM
Thường nhất rung nhĩ xảy đến ở một người mang một bệnh tim. Những bệnh tim mãn tính, thiếu máu cục bộ (ischémique), van tim (valvulaire) hay phì đại (hypertrophique) thường nhất là nguyên nhân gây bệnh. Những bệnh này càng dễ có biến chứng rung nhĩ khi chúng tiến triển ở giai đoạn suy tim.
2. RUNG NHĨ TRÊN TIM LÀNH MẠNH
Khi không có một bệnh lý tim nào được tìm thấy, ta nói là rung nhĩ trên tim lành mạnh (fibrillation auriculaire sur coeur sain). Những tình trạng bệnh lý có thể làm phát khởi những cơn kịch phát rung nhĩ. Đó là trường hợp tăng năng tuyến giáp, nhiễm độc rượu cấp tính (“Holiday Heart Syndrome”), sốt, thiếu máu, giảm oxy mô, đau…Khi không có một nguyên nhân nào được tìm thấy, ta nói là rung nhĩ không rõ nguyên nhân (fibrillation auriculaire idiopathique).
V. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
1. CUỒNG NHĨ (FLUTTER AURICULAIRE)
Cuồng nhĩ thông thường (flutter auriculaire commun) là một tim nhịp nhanh trên thất rất gần với rung nhĩ. Trong flutter, hoạt động điện của các tâm nhĩ được tổ chức và rất nhanh (240 đến 320 chu kỳ /phút), cho điện tâm đồ một hình dạng toit d’usine đặc trưng của sự kế tiếp nhanh của các sóng p de flutter (các sóng f) nhưng không trở lại đường đẳng điện giữa hai phức hợp.
Hình
dạng điển hình này của flutter đặc biệt có thể thấy được trong những
chuyển đạo của khu vực dưới (D2, D3, avF). Khác với rung nhĩ, dẫn truyền
thất nói chung đều, thường một sóng f trên hai được truyền vào các tâm
thất (flutter 2/1). Đôi khi dẫn truyền chậm hơn (flutter 3/1, 4/1), đôi
khi thay đổi (flutter 2-3/1, 3-4/1).
Sự
dẫn truyền ở các tâm thất cũng có thể rất nhanh, như trong flutter 1/1,
trong đó mỗi sóng f được truyền ở các tâm thất. Tần số thất khoảng 240
đến 320 đập mỗi phút thường nhất kém được dung nạp.
Flutter
1/1 được làm dễ bởi sử dụng các thuốc chống loạn nhịp classe Ia hay Ic.
Điều trị chuẩn của flutter thông thường là triệt phá bằng tần số phóng
xạ (ablation par radio-fréquence).
2. TIM NHỊP NHANH NHĨ (TACHYCARDIE ATRIALE)
Tim nhịp nhanh nhĩ là một loạn nhịp nhĩ đôi khi khó phân biệt với rung nhĩ trên một đường điện tâm đồ.
Trong
rối loạn nhịp này, có một ổ lạc chỗ nhĩ (foyer ectopique atrial) khử
cực tâm nhĩ theo một tần số từ 200 đến 280 chu kỳ mỗi phút. Khác với
rung nhĩ, nhưng sóng P được tiếp theo sau bởi một sự trở lại đường đẳng
điện. Cũng như cuồng nhĩ, sự dẫn truyền đến các tâm thất thay đổi.
Reference : Urgence pratique. Janvier 2005. N 681. CUỒNG NHĨ (FLUTTER AURICULAIRE)
Cuồng nhĩ thông thường (flutter auriculaire commun) là một tim nhịp nhanh trên thất rất gần với rung nhĩ. Trong flutter, hoạt động điện của các tâm nhĩ được tổ chức và rất nhanh (240 đến 320 chu kỳ /phút), cho điện tâm đồ một hình dạng toit d’usine đặc trưng của sự kế tiếp nhanh của các sóng p de flutter (các sóng f) nhưng không trở lại đường đẳng điện giữa hai phức hợp.
Hình
dạng điển hình này của flutter đặc biệt có thể thấy được trong những
chuyển đạo của khu vực dưới (D2, D3, avF). Khác với rung nhĩ, dẫn truyền
thất nói chung đều, thường một sóng f trên hai được truyền vào các tâm
thất (flutter 2/1). Đôi khi dẫn truyền chậm hơn (flutter 3/1, 4/1), đôi
khi thay đổi (flutter 2-3/1, 3-4/1).Sự
dẫn truyền ở các tâm thất cũng có thể rất nhanh, như trong flutter 1/1,
trong đó mỗi sóng f được truyền ở các tâm thất. Tần số thất khoảng 240
đến 320 đập mỗi phút thường nhất kém được dung nạp.Flutter
1/1 được làm dễ bởi sử dụng các thuốc chống loạn nhịp classe Ia hay Ic.
Điều trị chuẩn của flutter thông thường là triệt phá bằng tần số phóng
xạ (ablation par radio-fréquence).2. TIM NHỊP NHANH NHĨ (TACHYCARDIE ATRIALE)
Tim nhịp nhanh nhĩ là một loạn nhịp nhĩ đôi khi khó phân biệt với rung nhĩ trên một đường điện tâm đồ.
Trong
rối loạn nhịp này, có một ổ lạc chỗ nhĩ (foyer ectopique atrial) khử
cực tâm nhĩ theo một tần số từ 200 đến 280 chu kỳ mỗi phút. Khác với
rung nhĩ, nhưng sóng P được tiếp theo sau bởi một sự trở lại đường đẳng
điện. Cũng như cuồng nhĩ, sự dẫn truyền đến các tâm thất thay đổi.BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(26/5/2016)
