24.06.2016
NỘI THÔNG KHÍ QUẢN
(INTUBATION)
(INTUBATION)
G. Kierzek
Service des Urgences
Hôpital Hôtel-Dieu, Paris.
Service des Urgences
Hôpital Hôtel-Dieu, Paris.
I/ ĐỊNH NGHĨA
Nội thông khí quản (intubation trachéale) nhằm thiết đặt qua lỗ thanh môn (orifice glottique), dưới soi thanh quản, một ống thông khí quản (sonde d’intubation) với đầu trên, ló ra khỏi miệng (miệng-khí quản) hay các lỗ mũi (mũi-khí quản), và được nối với một nguồn khí y khoa (gaz médicaux). Kỹ thuật này cho phép kiểm soát đường khí và đảm bảo sự hấp thụ oxy bởi các phế nang và những trao đổi khí đúng đắn.
Nội thông khí quản (intubation trachéale) nhằm thiết đặt qua lỗ thanh môn (orifice glottique), dưới soi thanh quản, một ống thông khí quản (sonde d’intubation) với đầu trên, ló ra khỏi miệng (miệng-khí quản) hay các lỗ mũi (mũi-khí quản), và được nối với một nguồn khí y khoa (gaz médicaux). Kỹ thuật này cho phép kiểm soát đường khí và đảm bảo sự hấp thụ oxy bởi các phế nang và những trao đổi khí đúng đắn.
II/ CÁC CHỈ ĐỊNH
Ta có thể phân biệt trong hồi sức và y khoa cấp cứu hai trường hợp điển hình, trong đó sự thông khí quản là cần thiết :
– sự thông khí (ventilation) không được bệnh nhân đảm bảo nữa như trong ngừng tim-hô hấp (arrêt cardiorespiratoire), ngừng hô hấp (arrêt respiratoire) hay suy kiệt thông khí quan trọng (épuisement ventilatoire majeur) : đó là một cấp cứu cực kỳ và nội thông khí quản là một kỹ thuật bổ sung cần thiết.
– sự thông khí được bệnh nhân đảm bảo nhưng sự bảo vệ các đường khí không được thực hiện, như trong hôn mê, détresse neurologique, với nguy cơ quan trọng hít chất dịch dạ dày ; nội thông khí quản được thực hiện với tính chất phòng ngừa.
Ta có thể phân biệt trong hồi sức và y khoa cấp cứu hai trường hợp điển hình, trong đó sự thông khí quản là cần thiết :
– sự thông khí (ventilation) không được bệnh nhân đảm bảo nữa như trong ngừng tim-hô hấp (arrêt cardiorespiratoire), ngừng hô hấp (arrêt respiratoire) hay suy kiệt thông khí quan trọng (épuisement ventilatoire majeur) : đó là một cấp cứu cực kỳ và nội thông khí quản là một kỹ thuật bổ sung cần thiết.
– sự thông khí được bệnh nhân đảm bảo nhưng sự bảo vệ các đường khí không được thực hiện, như trong hôn mê, détresse neurologique, với nguy cơ quan trọng hít chất dịch dạ dày ; nội thông khí quản được thực hiện với tính chất phòng ngừa.
III/ CÁC KỸ THUẬT NỘI THÔNG KHÍ QUẢN KHÁC NHAU
Có nhiều kỹ thuật nội thông khí quản, nhất là được phát triển trong khoa gây mê :
– tùy theo đường vào (voie d’abord) : nội thông miệng-khí quản (intubation orotrachéale), nội thông mũi-khí quản (intubation nasotrachéale) ;
Có nhiều kỹ thuật nội thông khí quản, nhất là được phát triển trong khoa gây mê :
– tùy theo đường vào (voie d’abord) : nội thông miệng-khí quản (intubation orotrachéale), nội thông mũi-khí quản (intubation nasotrachéale) ;
– tùy theo phương thức sử dụng : nội thông nối tiếp nhanh (ISR : intubation en séquence rapide), nội thông thức tỉnh (intubation vigile), nội thông ngược (intubation rétrograde), sử dụng ống soi mềm (fibroscope).
– tùy theo các trường hợp : nội thông trong tình huống cấp cứu, trái với thông “được thu xếp ” (intubation “ réglée ”) ở phòng mổ, phải đáp ứng với nhiều đòi hỏi cấp bách, hướng dẫn sự chọn lựa kỹ thuật được sử dụng.
– nguy cơ hít dịch (risque d’inhalation) là quan trọng : stress và đau đớn gây nên bởi tình huống cấp cứu làm chậm sự tháo sạch dạ dày, và điều này xảy ra dầu cho thời gian giữa chấn thương khởi đầu và lúc nội thông khí quản thế nào đi nữa. Mọi sự nội thông khí quản trong tình huống cấp cứu phải được xét đến như là một nội thông khí quản trên một bệnh nhân có dạ dày đầy dịch.
– Mặt khác, tỷ lệ một nội thông khí quản khó (intubation difficile) là cao hơn trong tình huống cấp cứu.
Để đáp ứng những tiêu chuẩn này, nội thông khí quản nối tiếp nhanh (ISR : intubation en séquence rapide) là kỹ thuật được khuyến nghị đối với một nội thông khí quản cấp cứu.
IV/ KỸ THUẬT NỘI THÔNG KHÍ QUẢN NỐI TIẾP NHANH (IRS : INTUBATION EN SEQUENCE RAPIDE)
IRS hay “ Crash Induction ” được định nghĩa bởi sự nối tiếp : cho oxy trước khi nội thông khí quản (préoxygénation), tiêm một thuốc ngủ, tiêm curare (succinylcholine), duy trì sự đè lên sụn nhẫn (thủ thuật Sellick) và nội thông khí quản.
1/ Chuẩn bị bệnh nhân (mise en condition du patient).
– Đảm bảo đường tĩnh mạch (thường là đường tĩnh mạch ngoại biên).
– Chuẩn bị sẵn sàng monitoring tim mạch, oxymétrie (Sp02), capnographie (ETCO2).
– Chuẩn bị sẵn sàng và kiểm tra sự hoạt động tốt của dụng cụ thông khí, máy hút.
– Chuẩn bị sẵn sàng và kiểm tra sự hoạt động tốt của các ống nội thông khí quản kích thước khác nhau, với ống tiêm 10 cc để bơm phồng quả bóng nhỏ (ballonnet).
2/ Cho oxy trước thủ thuật (Préoxygénation hay Dénitrogénation).
Cần thiết bởi vì cho phép một thì ngừng thở lý thuyết 5 phút đối với một người có hai lá phổi khỏe mạnh, sự cho oxy trước thủ thuật được thực hiện bằng cách cho bệnh nhân thở một cách tự nhiên trong một mặt nạ (Fi02 = 100%) trong ít nhất 3 phút.
3/ Chọn và tiêm thuốc.
Ngoài trường hợp ngừng tim-hô hấp (arrêt cardiorespiratoire), mỗi bệnh nhân cần phải được nội thông khí quản, phải được an thần, để cải thiện sự thoải mái và làm dễ động tác. Protocole hiện nay được khuyến nghị, liên kết : étomidate (Hypnomidate) : 0,3-0,5 mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm, tiếp theo bởi suxaméthonium (Célocurine) : 1mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm.
Etomidate (Hypnomidate) : Hiện nay đó là thuốc được chọn lựa để nội thông nối tiếp nhanh (ISR). Tác dụng nhanh (khởi đầu tác dụng = 30 giây) và ngắn (thời gian tác dụng = 4-6 phút), các tác dụng tim mạch ít rõ rệt hơn những thuốc gây mê khác, khiến étomidate trở nên thuốc được lựa chọn ngay cả trong trường hợp bất ổn định huyết động. Liều lượng gây cảm ứng (posologie d’induction) là 0,3 mg/kg tiêm tĩnh mạch.
Suxaméthonium hay Succinylcholine : đó là curare duy nhất được sử dụng, do khởi đầu tác dụng rất ngắn (1 phút) và tính đảo ngược nhanh (thời gian tác dụng = 5-10 phút). Tiêm với liều lượng 1 mg/kg tiêm tĩnh mạch ngay sau khi tiêm thuốc ngủ.
Các chống chỉ định là tăng kali-huyết, đã được biết hay nghi ngờ, các tiền sử dị ứng với suxaméthonium, các tiền sử tăng thân nhiệt ác tính (hyperthermie maligne), bệnh cơ (myopathie), bệnh nhược cơ (myasthenia), vết thương của nhãn cầu, sự cắt thần kinh (dénervation) lan rộng xảy ra từ nhiều giờ (liệt nửa người, liệt hai chi hay bốn chi), người bị bỏng nặng sau 24 giờ đầu, “ crush syndrome ”, thiếu hụt pseudocholinestérase.
4/ Thủ thuật Sellick
Mục đích của thủ thuật Sellick là tạo một đè ép duy trì lên sụn nhẫn (une pression cricoidienne maintenue), ngay khi mất tri giác cho đến khi quả bóng nhỏ của ống thông được thổi phồng. Thôi đè ép trong trường hợp nôn mửa và thủ thuật bị chống chỉ định trong trường hợp chấn thương cột sống cổ.
5/ Nội thông khí quản.
Sau khi sắp thẳng hàng các trục sinh lý (trục miệng, hầu và thanh quản), đầu tăng duỗi nhẹ với một chiếc gối kê dưới gáy (được gọi là position amendée de Jackson và không có chống chỉ định cột sống), người làm thủ thuật đứng ở phía đầu của bệnh nhân.
Ngay khi xuất hiện những cứng cổ đầu tiên gây nên do tiêm suxaméthonium, chiếc lame của đèn soi thanh quản (được cầm ở bàn tay trái) được đưa vào qua mép môi phải và đẩy lưỡi về phía trái.
Lỗ thanh môn (orifice glottique) được bày ra bằng cách nâng hàm dưới lên trong một động tác kéo của đèn soi thanh quản theo hướng trục của nó (kéo và nâng lên theo hướng các bàn chân)
Ống nội thông khí quản, có đường kính thích nghi với lỗ thanh môn (7,5 đối với phụ nữ và 8 đối với đàn ông), được cầm bởi tay phải, được đưa vào lỗ thanh môn.
Giới hạn trên của quả bóng nhỏ phải được đặt 2 cm dưới bình diện của các dây thanh âm.
Bóng nhỏ được thổi phồng và thủ thuật Sellick được thả ra.
6/ Kiểm tra sau khi thông khí quản.
Điều chủ yếu là kiểm tra vị trí nội khí quản của ống thông để phát hiện một thông thực quản (intubation oesophagienne). Do đó nội thông khí quản phải được xác nhận bởi kỹ thuật ống tiêm 60 cc (sự hiện diện của một sức đề kháng với lực hút là dầu hiệu của thông thực quản) hay bằng sự phát hiện một capnogramme trên 6 chu kỳ hô hấp (CO2 được phát hiện ở khí thở ra chứng tỏ vị trí nội khí quản).
Thính chẩn phổi là hữu ích để phát hiện một nội thông khí chọn lọc (intubation sélective) nhưng vị trí tốt của ống nội thông trong khí quản phải được xác nhận bởi một phim ngực.
7/ Thông khí khó khăn (intubation difficile).
Người ta cho rằng một nội thông khí quản là khó khi nó cần hơn 10 phút và/hoặc hơn hai lần soi thanh quản, trong tư thế được biến đổi của Jackson, có hoặc không đè ép thanh quản (thủ thuật Sellick). Hai tình huống đối nghịch nhau tùy theo tính chất có thể thông khí bằng mặt nạ hay không của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân có thể được thông khí bằng mặt nạ, các kỹ thuật chờ đợi cho phép trì hoãn cho đến khi hết tác dụng an thần và sự trở lại của thông khí ngẫu nhiên. Nếu không, một oxygénation là bức thiết bằng những phương tiện khác.
IRS hay “ Crash Induction ” được định nghĩa bởi sự nối tiếp : cho oxy trước khi nội thông khí quản (préoxygénation), tiêm một thuốc ngủ, tiêm curare (succinylcholine), duy trì sự đè lên sụn nhẫn (thủ thuật Sellick) và nội thông khí quản.
1/ Chuẩn bị bệnh nhân (mise en condition du patient).
– Đảm bảo đường tĩnh mạch (thường là đường tĩnh mạch ngoại biên).
– Chuẩn bị sẵn sàng monitoring tim mạch, oxymétrie (Sp02), capnographie (ETCO2).
– Chuẩn bị sẵn sàng và kiểm tra sự hoạt động tốt của dụng cụ thông khí, máy hút.
– Chuẩn bị sẵn sàng và kiểm tra sự hoạt động tốt của các ống nội thông khí quản kích thước khác nhau, với ống tiêm 10 cc để bơm phồng quả bóng nhỏ (ballonnet).
2/ Cho oxy trước thủ thuật (Préoxygénation hay Dénitrogénation).
Cần thiết bởi vì cho phép một thì ngừng thở lý thuyết 5 phút đối với một người có hai lá phổi khỏe mạnh, sự cho oxy trước thủ thuật được thực hiện bằng cách cho bệnh nhân thở một cách tự nhiên trong một mặt nạ (Fi02 = 100%) trong ít nhất 3 phút.
3/ Chọn và tiêm thuốc.
Ngoài trường hợp ngừng tim-hô hấp (arrêt cardiorespiratoire), mỗi bệnh nhân cần phải được nội thông khí quản, phải được an thần, để cải thiện sự thoải mái và làm dễ động tác. Protocole hiện nay được khuyến nghị, liên kết : étomidate (Hypnomidate) : 0,3-0,5 mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm, tiếp theo bởi suxaméthonium (Célocurine) : 1mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm.
Etomidate (Hypnomidate) : Hiện nay đó là thuốc được chọn lựa để nội thông nối tiếp nhanh (ISR). Tác dụng nhanh (khởi đầu tác dụng = 30 giây) và ngắn (thời gian tác dụng = 4-6 phút), các tác dụng tim mạch ít rõ rệt hơn những thuốc gây mê khác, khiến étomidate trở nên thuốc được lựa chọn ngay cả trong trường hợp bất ổn định huyết động. Liều lượng gây cảm ứng (posologie d’induction) là 0,3 mg/kg tiêm tĩnh mạch.
Suxaméthonium hay Succinylcholine : đó là curare duy nhất được sử dụng, do khởi đầu tác dụng rất ngắn (1 phút) và tính đảo ngược nhanh (thời gian tác dụng = 5-10 phút). Tiêm với liều lượng 1 mg/kg tiêm tĩnh mạch ngay sau khi tiêm thuốc ngủ.
Các chống chỉ định là tăng kali-huyết, đã được biết hay nghi ngờ, các tiền sử dị ứng với suxaméthonium, các tiền sử tăng thân nhiệt ác tính (hyperthermie maligne), bệnh cơ (myopathie), bệnh nhược cơ (myasthenia), vết thương của nhãn cầu, sự cắt thần kinh (dénervation) lan rộng xảy ra từ nhiều giờ (liệt nửa người, liệt hai chi hay bốn chi), người bị bỏng nặng sau 24 giờ đầu, “ crush syndrome ”, thiếu hụt pseudocholinestérase.
4/ Thủ thuật Sellick
Mục đích của thủ thuật Sellick là tạo một đè ép duy trì lên sụn nhẫn (une pression cricoidienne maintenue), ngay khi mất tri giác cho đến khi quả bóng nhỏ của ống thông được thổi phồng. Thôi đè ép trong trường hợp nôn mửa và thủ thuật bị chống chỉ định trong trường hợp chấn thương cột sống cổ.
5/ Nội thông khí quản.
Sau khi sắp thẳng hàng các trục sinh lý (trục miệng, hầu và thanh quản), đầu tăng duỗi nhẹ với một chiếc gối kê dưới gáy (được gọi là position amendée de Jackson và không có chống chỉ định cột sống), người làm thủ thuật đứng ở phía đầu của bệnh nhân.
Ngay khi xuất hiện những cứng cổ đầu tiên gây nên do tiêm suxaméthonium, chiếc lame của đèn soi thanh quản (được cầm ở bàn tay trái) được đưa vào qua mép môi phải và đẩy lưỡi về phía trái.
Lỗ thanh môn (orifice glottique) được bày ra bằng cách nâng hàm dưới lên trong một động tác kéo của đèn soi thanh quản theo hướng trục của nó (kéo và nâng lên theo hướng các bàn chân)
Ống nội thông khí quản, có đường kính thích nghi với lỗ thanh môn (7,5 đối với phụ nữ và 8 đối với đàn ông), được cầm bởi tay phải, được đưa vào lỗ thanh môn.
Giới hạn trên của quả bóng nhỏ phải được đặt 2 cm dưới bình diện của các dây thanh âm.
Bóng nhỏ được thổi phồng và thủ thuật Sellick được thả ra.
6/ Kiểm tra sau khi thông khí quản.
Điều chủ yếu là kiểm tra vị trí nội khí quản của ống thông để phát hiện một thông thực quản (intubation oesophagienne). Do đó nội thông khí quản phải được xác nhận bởi kỹ thuật ống tiêm 60 cc (sự hiện diện của một sức đề kháng với lực hút là dầu hiệu của thông thực quản) hay bằng sự phát hiện một capnogramme trên 6 chu kỳ hô hấp (CO2 được phát hiện ở khí thở ra chứng tỏ vị trí nội khí quản).
Thính chẩn phổi là hữu ích để phát hiện một nội thông khí chọn lọc (intubation sélective) nhưng vị trí tốt của ống nội thông trong khí quản phải được xác nhận bởi một phim ngực.
7/ Thông khí khó khăn (intubation difficile).
Người ta cho rằng một nội thông khí quản là khó khi nó cần hơn 10 phút và/hoặc hơn hai lần soi thanh quản, trong tư thế được biến đổi của Jackson, có hoặc không đè ép thanh quản (thủ thuật Sellick). Hai tình huống đối nghịch nhau tùy theo tính chất có thể thông khí bằng mặt nạ hay không của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân có thể được thông khí bằng mặt nạ, các kỹ thuật chờ đợi cho phép trì hoãn cho đến khi hết tác dụng an thần và sự trở lại của thông khí ngẫu nhiên. Nếu không, một oxygénation là bức thiết bằng những phương tiện khác.
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(30/3/2009)
Review 5/6/2016
(30/3/2009)
Review 5/6/2016
