Thời sự Y Khoa 03.2015

Thời sự y học số 368 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Posted on 31.03.2015

CHUYÊN ĐỀ UNG THƯ

1/ HƯỚNG VỀ TÌNH TRẠNG CÀNG NGÀY CÀNG NHIỀU UNG THƯ ?
“Theo kết luận của công trình nghiên cứu này, phải chờ đợi 22 triệu trường hợp ung thư mới được liệt kê mỗi năm vào năm 2030, so với 14 triệu năm 2012″
Ung thư là một căn bệnh làm sợ hãi, thật là đúng như vậy. Ung thư được đặc trưng bởi một sự tăng sinh tế bào, gây nên những khối u ác tính lớn một cách bất thường trong các mô lành mạnh của cơ thể. Mặc dầu phòng ngừa và các điều trị chống ung thư không ngừng tiến triển, nhưng nhiều yếu tố nguy cơ, nhất là môi trường, vẫn chưa được xét đến đầy đủ. Và những chuyên gia đánh giá rằng số những trường hợp ung thư, ở Pháp và trên thế giới, sẽ không ngừng leo thang trong những thập niên đến.
TÌNH HÌNH UNG THƯ Ở PHÁP VÀ TRÊN THẾ GIỚI.
Ung thư là nguyên nhân đầu tiên gây tử vong ở Pháp, đứng trước những bệnh tim mạch. Năm 2012, số những trường hợp ung thư mới xảy ra ở Pháp được ước tính là 350.000, trong đó 200.000 ở đàn ông và 155.000 ở phụ nữ. Ở đàn ông, hai ung thư thường gặp nhất là ung thư tiền liệt tuyến, ung thư phổi và ung thư đại trực tràng : ở phụ nữ, đó là ung thư vú, đại trực tràng và phổi. Số những trường hợp tử vong bởi ung thư năm 2012 được ước tính 148.000 tử vong (85.000 ở đàn ông và 63.000 ở phụ nữ), ung thư phổi là ung thư gây chết người nhất, trước ung thư đại trực tràng và ung thư tiền liệt tuyến. Ở phụ nữ, chính ung thư vú, trước ung thư phổi và ung thư đại trực tràng, gây nhiều trường hợp tử vong nhất. Ngoài ra báo cáo vừa rồi của Viện quốc gia ung thư (Inca), được công bố hôm 11/2/2014, cung cấp cho chúng ta những dữ kiện số khác về ung thư ở Pháp, nhất là về dịch tễ học, phòng ngừa, phát hiện, điều trị, những điều kiện sống và nghiên cứu. Qua báo cáo ta cũng biết rằng những chi phí bệnh viện và thuốc men để điều trị ung thư ở Pháp đã lên đến 7,25 tỷ euros năm 2011-2012. Phần chi phí liên quan đến nằm viện và những buổi điều trị ở cơ sở y tế chiếm khoảng 64% những chi phí toàn bộ, tiếp theo là những chi phí thuốc chống ung thư (30%). Gần 749.000 người (trong đó 52,1% đàn ông) được điều trị một cách đặc hiệu trong bệnh viện và trong thời gian ngắn đối với một ung thư năm 2012, con số này gia tăng hằng định từ năm 2019.
Một công trình nghiên cứu rất hoàn chỉnh tháng ba 2014 bởi The Guardian cho phép lập một bilan toàn bộ tương đối đầy đủ về 14 triệu trường hợp ung thư được thống kê trên thế giới. Infographie ấn định theo thứ bậc những ung thư gây chết người nhất trong 19 vùng trên thế giới, được phân chia trên 5 lục địa. Như thế một xếp loại được xác lập tùy theo tỷ lệ tử vong được tính đối với 100.000 dân. Đứng đầu của xếp hạng, vùng Đông Âu, là hạng có tỷ lệ tử vong cao nhất (123/100.000), trong khi hạng thứ 19 và hạng cuối là vùng Trung Á và Nam Á (từ Ấn Độ cho đến một phần lớn của nước Nga) với tỷ lệ tử vong thấp nhất (69/100.000). Qua đó ta cũng biết rằng ung thư phổi đứng đầu những ung thư gây chết người nhất ở châu Âu, ung thư thứ hai gây chết người nhất là ung thư ruột. Tiếp theo sau đó là những ung thư vú, tiền liệt tuyến và dạ dày. Ngoài ra đối với công trình nghiên cứu, ta chứng thực những chênh lệch lớn trong các loại ung thư tùy theo môi trường địa lý trực tiếp. Như thế, Trung Mỹ bị ung thư gan nhiều hơn so với phần còn lại của thế giới, trong khi ung thư cổ tử cung rất phổ biến ở châu Phi. Ta có thể thêm vào những con số này những con số cung cấp bởi Tổ chức y tế thế giới vào tháng 12 năm 2013 : theo OMS, sự gia tăng số những trường hợp tử vong vì ung thư trên thế giới giữa năm 2008 và 2012 là 8%, và 30% những trường hợp tử vong vì ung thư là do 5 yếu tố nguy cơ chính do hành vi và ăn uống : một chỉ dấu khối lượng cơ thể (indice de masse corporelle) tăng cao (béo phì), một sự tiêu thụ thấp trái cây và rau xanh, thiếu hoạt động vật lý, chứng nghiện thuốc lá và sự tiêu thụ rượu. Nhưng ta có thể lấy làm tiếc rằng sự tiếp xúc với những chất gây ung thư của môi trường bị đánh giá thấp và không được xét đến trong những yếu tố nguy cơ. Tuy vậy, những liên hệ nhân quả đã được xác lập một cách rõ ràng giữa ung thư phổi và sự ô nhiễm không khí bởi những hạt nhỏ được phát ra bởi lưu thông xe cộ, chauffage và kỹ nghệ.
(Collection Science & Espace : Maladies du XXIè siècle)

2/ MỘT SỰ GIA TĂNG MẠNH NHỮNG TRƯỜNG HỢP UNG THƯ TRONG NHỮNG THẬP NIÊN ĐẾN ?
Tuy nhiên một điều là chắc chắn là : có một sự gia tăng rõ rệt số lượng vài loại ung thư trong xã hội hiện đại của chúng ta. Những ung thư phổi, u trung biểu mô (mésothéliome), những bệnh máu ác tính (hémopathies malignes), những u não và các ung thư vú, buồng trứng, tinh hoàn, tiền liệt tuyến và giáp trạng cũng đang gia tăng rất đáng kể từ những năm 1980. Điều này hẳn là một phần do sự lão hóa và sự gia tăng dân số. Nhưng không chỉ có thế. Một bản báo cáo, được công bố vào tháng hai 2014 bởi Trung tâm quốc tế nghiên cứu về ung thư (CIRC : Centre international de recherche sur le cancer), World Cancer Report 2014, được thực hiện với sự tham dự của 250 chuyên viên phát xuất từ 40 nước, cho thấy rằng căn bệnh lan tràn một cách không cưỡng được trên thế giới và điều này vì nhiều lý do. Như thế những quốc gia đang phát triển sẽ bị ảnh hưởng nhất trong những thập niên đến, bởi vì không được trang bị tốt để có thể đương đầu với sự gia tăng lũy tiến của số những bệnh nhân bị những thể ung thư ít nhiều phức tạp. Trên 14 triệu bệnh nhân mới được chẩn đoán năm 2012, hơn 60% những trường hợp và 70% những trường hợp tử vong đã xảy ra ở châu Phi, châu Á và Mỹ Latin, và khuynh hướng này chỉ được xác nhận trong những năm đến. ” Xét vì sự gia tăng và sự lão hóa của dân số, cũng như sự phát triển những yếu tố nguy cơ như chứng nghiện thuốc lá, tình hình sẽ trầm trọng thêm trong những thập niên đến, đặt ra một thách thức quan trọng đối với những hệ y tế trong những nước có lợi tức thấp và trung bình “, giám đốc của CIRC, Christophe Wild, trong bài mở đầu của báo cáo đã báo động như vậy. Châu Âu chiếm 1/4 những trường hợp mới, Hoa Kỳ 1/5 và châu Phi và Trung Đông chỉ 8%. Theo những kết luận của công trình nghiên cứu này phải dự kiến rằng 22 triệu trường hợp mới được liệt kê mỗi năm vào năm 2030. Mặc dầu những tiến bộ quan trọng trong những điều trị được đề nghị, những trường hợp tử vong cũng cứ gia tăng, chuyển từ 8,2 triệu năm 2012 lên 13 triệu năm 2030. Không những là một thách thức y khoa thật sự mà còn cả tài chánh nữa. Bởi vì nếu năm 2010, phí tổn kinh tế hàng năm của ung thư được ước tính 858 tỷ euro (17 tỷ euro đối với Pháp), chiến dịch phòng ngừa quy mô lớn, sự nghiên cứu những điều trị mới và phí tổn điều trị hẳn càng làm gia tăng hóa đơn theo năm tháng.
(Collection Science & Espace : Maladies du XXIè siècle)

3/ UNG THƯ : KHÔNG CHỈ LÀ DO TÌNH CỜ.
Theo một công trình nghiên cứu của Hoa Kỳ, 2/3 những khối u ác tính phát sinh một cách tình cờ và không thể tránh được.
ONCOLOGIE. Bạn đi xuyên qua một con đường yên tĩnh và bị đụng phải một chiếc xe hơi điên rồ : sự không may mắn đă giáng vào bạn. Bạn làm việc trên xa lộ giữa thanh thiên bạch nhật, mặc một chiếc gilet màu vàng và được báo bởi nhiều bảng tín hiệu : nguy cơ hiện hữu, nhưng những biện pháp thận trọng được thực hiện. Bạn bước trên xa lộ này, say xỉn và đôi mắt bị bịt lại : bạn thử thời vận với quỷ dữ…
Với ung thư cũng vậy. Đôi khi nó xảy ra không giải thích được, đôi khi nó được làm dễ bởi di truyền hay vệ sinh đời sống. ” Với những yếu tố nguy cơ được biết ta có thể giải thích 35% những trường hợp ung thư, nhưng còn lại 65% những trường hợp ung thư không giải thích được “, theo Catherine Hill, chuyên gia dịch tễ học về ung thư thuộc Viện Gustave-Roussy (Ville-juif). Vì vậy bà ta vui mừng về “mắc xích thiếu” được phát hiện bởi hai nhà nghiên cứu của trung tâm ung thư học Johns Hopkins ở Baltimore.
” Vài loại mô gây nên một ung thư một triệu lần thường hơn những loại mô khác”, nhà di truyền học Bert Vogelstein và nhà sinh toán học (biomathéticien) Christian Tomasetti đã chứng thực như thế. Đặt tương quan số những tế bào gốc phân chia trong nhiều loại mô khác nhau, và tỷ lệ những ung thư xảy ra ở cùng những mô này, các nhà nghiên cứu đã tính toán rằng một cơ quan càng là nơi diễn ra nhiều phân chia tế bào, thì nguy cơ biến hóa thành ung thư càng lớn. Bert Vogelstein muốn lấy đại tràng làm bằng cớ : ở người, số lượng những tế bào gốc ở đó hai lần nhiều hơn và tăng sinh hai lần mạnh hơn so với ruột non, thế mà tỷ lệ mắc phải ung thư đại tràng quan trọng hơn nhiều. ” Anh có thể nói rằng đại tràng tiếp xúc với những yếu tố môi trường nhiều hơn ruột non, điều này làm gia tăng nguy cơ những biến dị “, Bert Vogelstein đã nói như thế, nhưng quá trình này lại ngược lại ở chuột : ruột non của chuột, vì chứa nhiều tế bào gốc hơn nên bị ung thư nhiều nhất.
Kết luận : 2/3 các loại ung thư là do những biến dị bất ngờ, 1/3 còn lại là do “một phối hợp của sự không may mắn, môi trường và di truyền “.
Kết quả này không làm ngạc nhiên bao nhiêu những nhà ung thư học. Những biến dị di truyền là trung tâm của cuộc sống : ADN của một sinh vật không ngừng được điều biến, vài biến dị mang lại những lợi ích, những biến dị còn lại thầm lặng, sau cùng những biến dị khác thúc đẩy vài tế bào tăng sinh. Ung thư là một sự tích lũy những biến đổi di truyền trước hết do tình cờ.
” Điều đó không loại bỏ chút nào yếu tố môi trường và di truyền, GS Dominique Stoppa-Lyonnet, trưởng khoa di truyền học thuộc viện Curie và giáo sư trường đại học Paris-Descartes đã xác nhận như vậy, bởi vì tỷ lệ những biến dị gia tăng nếu ta cho một người tiếp xúc với những chất gây biến dị (mutagène), hay nếu người này có những gène ngăn cản sự sửa chữa những biến dị của ADN.
Ngoài ra, ý niệm những tế bào gốc ” không luôn luôn được xác định rõ “, BS Christophe Le Tourneau, oncologue médical và là người phụ trách những thử nghiệm sớm ở Viện Curie đã nói như vậy. Ý niệm tế bào gốc được xác định trong huyết học, ít hơn đối với những loại mô khác.” Hạn chế khác, những ung thư vú và tiền liệt tuyến, trong số những ung thư thường gặp nhất, đã không được xét đến vì thiếu câu trả lời rõ ràng của y liệu về tỷ lệ phân chia tế bào của chúng.
Ta cũng lấy làm tiếc rằng công trình nghiên cứu gán cho sự tình cờ (hasard) điều thuộc về sự không may (malchance) và… những lỗ hổng trong kiến thức y khoa. ” Đã không nhận diện nguyên nhân không có nghĩa là nó không hiện hữu, BS Le Tourneau đã giải thích như vậy. Cách nay vài năm, ta không hiểu tại sao vài bệnh nhân, mặc dầu không hút thuốc không uống rượu, nhưng lại bị ung thư họng, rồi ta đã khám phá rằng papillomavirus cũng có thể gây nên loại ung thư này. Vậy nghiên cứu phải tiếp tục nhận diện những yếu tố nguy cơ và các gène nguyên nhân gây bệnh.
Cũng đừng quên ” 1/3 những ung thư mà ta có thể tránh “, Catherine Hill đã nhắc lại như vậy. ” Thuốc lá gây hơn 50.000 trường hợp ung thư mỗi năm ở Pháp ; rượu 20.000 ; chứng béo phì và sự tăng thể trọng, tình trạng không hoạt động vật lý và các tia tử ngoại mỗi thứ gây 6000 ung thư. Cũng cần tiêm chủng tốt hơn chống vài bệnh nhiễm trùng (HPV, viêm gan B…), giảm những điều trị chứng mãn kinh và những tiếp xúc nghề nghiệp.”
Vogelstein và Tomasetti nhấn mạnh một vũ khí khác : phát hiện sớm những ung thư, ” khi chúng còn có thể chữa lành nhờ phẫu thuật”. Tóm lại, hãy theo dõi và làm ngừng lại những chiếc xe điên trước khi chúng đụng vào bạn.
(LE FIGARO 4/1/2015)
Đọc thêm :
THỜI SỰ Y HỌC SỐ 362 bài số 6,8 và 10

4/ CHẲNG BAO LÂU MỘT XÉT NGHIỆM MÁU ĐỂ PHÁT HIỆN UNG THƯ
Trong số những tiến bộ khoa học đáng kể năm 2014, chúng ta hãy ghi nhận những công trình được thực hiện bởi một kíp nghiên cứu người Pháp ở Inserm thuộc Viện nghiên cứu ung thư học Montpellier. Kíp nghiên cứu này đã hiệu chính một trắc nghiệm với mẫu nghiệm máu, cho phép nhận diện những biến dị di truyền trên những tế bào ung thư. Được mệnh danh Intplex, phương pháp chẩn đoán mới này dựa trên sự kiện rằng những tế bào của khối u phóng thích ADN với số lượng rất nhỏ trong tuần hoàn máu. Trong khi, cho mãi đến nay, các chuyên gia trắc nghiệm những biến dị bằng cách can thiệp trực tiếp lên các mô của khối u (một quá trình dài lâu và tốn kém), kỹ thuật chưa từng có này cho phép biết được kết quả chỉ trong vòng hai ngày, so với khoảng 20 ngày như trước đây. Phương pháp này đã được hợp thức hóa bởi một công trình nghiên cứu trên 106 người bị ung thư đại trực tràng di căn, một trong những ung thư thường gặp và gây chết người nhất ở Pháp và trên thế giới. Nhưng, theo Alain Thierry, người phụ trách công trình nghiên cứu này, kỹ thuật sẽ có giá trị đối với tất cả các ung thư. Tiến bộ quan trọng này trong sự phát hiện ung thư có thể có một ảnh hưởng chắc chắn trong những trường hợp ung thư được điều trị sớm và kíp nghiên cứu dự kiến phổ biến phương pháp mới của mình trên toàn lãnh thổ quốc gia. ” Sắp đến kíp của tôi và tôi sẽ tiến hành những thảo luận với Bộ Y tế. Có một lợi ích thực tiễn, không những giảm những phí tổn đối với hệ y tế mà còn về chất lượng nữa, bởi vì chẩn đoán càng nhanh thì điều trị càng có hiệu quả ” Alain Thierry đã giải thích như vậy.
(Collection Science & Espace : Maladies du XXIè siècle)

5/ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG : TA CÓ THỂ XÁC ĐỊNH ĐIỀU TRỊ TỐT BẰNG MỘT XÉT NGHIỆM MÁU ?

Alain Thierry
Chargé de recherche
Unité Inserm 896
(Montpellier)

Hôm nay, ung thư đại tràng đứng thứ ba về tần số xuất hiện và tỷ lệ tử vong đối với những người đàn ông và đàn bà trong các nước phương tây : một triệu trường hợp mới được thống kê mỗi năm trên thế giới và 600.000 người chết vì ung thư này. Tỷ lệ sống sót vào lúc 5 năm của những bệnh nhân bị một ung thư đại trực tràng là khoảng 65%, nhưng chỉ 10% ở những bệnh nhân bị di căn.
Hóa trị được áp dụng hiện nay đối với những giai đoạn sớm của ung thư đại tràng, như Folfiri hay Folfirinox, vẫn là những điều trị chuẩn. Nhưng từ nhiều năm nay, các thầy thuốc đề nghị những liệu pháp thay thế, ít độc hơn đối với cơ thể. Thí dụ đó là trường hợp những điều trị dựa trên những kháng thể đơn dòng (anticorps monoclonal). Tuy nhiên phải đảm bảo rằng chúng hiệu quả bởi vì tất cả các bệnh nhân không đáp ứng cùng cách.
Để đề nghị một liệu pháp đáp ứng đối với mỗi bệnh nhân và không làm họ chịu một cách vô ích những điều trị không hiệu quả đối với họ, một phân tích các mô của khối u cho phép phát hiện những biến dị của các gène KRAS và BRAF đặc trưng của sự đáp ứng tốt đối với những điều trị bởi những kháng thể đơn dòng. Thật vậy trong khung cảnh của ung thư đại tràng, sự hiện diện của những biến dị này làm các kháng thể đơn dòng không hiệu quả. Các kháng thể này nhằm phong bế trên thượng nguồn sự phân chia vô tổ chức của những tế bào ung thư.
Chúng tôi vừa chứng minh rằng từ nay sự phát hiện những biến dị này có thể thực hiện bằng một xét nghiệm máu đơn thuần, và không còn từ mô của khối u nữa. Những công trình nghiên cứu này, được thực hiện ở đơn vị 896 của Inserm và được công bố trong tạp chí Nature Medicine tháng ba 2014 là một bước tiến trong điều trị cá thể hóa những ung thư.
Trắc nghiệm được sử dụng, được mệnh danh là Intplex, nhằm phân tích một cách đặc hiệu ADN, được phóng thích bởi những tế bào khối u và lưu thông trong máu. Thật vậy, những lượng nhỏ ADN, phát xuất trực tiếp từ khối u, hiện diện trong máu của những người bị ung thư.
MỨC ĐỘ NHANH CHÓNG.
Trên thực hành, 106 bệnh nhân bị ung thư đại trực tràng di căn và được phân bố trong nhiều trung tâm bệnh viện đại học (Montpellier/Limoges và Clermont-Ferrand) đã được theo dõi. Chúng tôi đã so sánh sự chính xác của chẩn đoán do phân tích mô ung thư mang lại với sự chính xác của phân tích máu. Những kết quả cho thấy rằng trắc nghiệm máu mới này có thể thay thế phân tích mô khối u trong việc tìm kiếm những biến dị này.
Một trong những ưu điểm không thể phủ nhận của trắc nghiệm máu là mức độ nhanh chóng của nó. Trung bình những kết quả của trắc nghiệm này có được trong 2 ngày sau khi lấy máu, trong khi đó trung bình phải chờ đợi 11 hay 24 ngày, tùy theo trung tâm mà những phân tích mô ung thư được thực hiện. Nó cũng ít xâm nhập hơn nhiều so với một sinh thiết. Phí tổn thấp, khả năng có thể lập lại hay khả năng phát hiện những biến dị nảy sinh (nguyên nhân của những đề kháng gặp phải) trong những điều trị nhắm đích cùng góp phần vào tiềm năng của trắc nghiệm mới này.
Phân tích ADN lưu thông trong máu cũng cho phép thực hiện những trắc nghiệm di truyền trên những khối u không thể mổ được và có thể thay thế sinh thiết có khả năng gây nguy cơ trong những trường hợp này.Vậy trắc nghiệm Intplex dựa trên một phương pháp đơn giản, nhanh chóng và ít tốn kém. Một kit, hiện ở giai đoạn thí điểm (phase pilote), sẽ chuyển qua giai đoạn công nghiệp (phase industrielle) trong năm 2015.Vì đó là một trắc nghiệm thích ứng với tất cả những biến dị, với tất cả các gène và tất cả các loại ung thư nên chúng tôi đã bắt đầu trắc nghiệm những biến dị khác để điều trị những loại ung thư khác. Vậy theo chiều hướng này, sự phân tích những biến dị của các tế bào khối u phát xuất từ ADN lưu thông trong máu, được phóng thích bởi những tế bào ung thư này là một giai đoạn mới hướng về sự cá thể hóa (personnalisation) của điều trị những bệnh nhân bị ung thư.
Sau cùng, ngoài khía cạnh chất lượng (sự hiện diện của những biến dị), trắc nghiệm đồng thời cho phép một phân tích về lượng ADN lưu thông trong máu. Gần như chắc chắn rằng trắc nghiệm này có thể được sử dụng ngay ở giai đoạn phát hiện ung thư.
(LE FIGARO 16/6/2014)

6/ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG : MỘT XÉT NGHIỆM ĐỂ PHÁT HIỆN SẼ ĐẾN VÀO THÁNG NĂM.
Sử dụng đơn giản hơn, đáng tin cậy hơn và hiệu năng hơn về mặt phát hiện, trắc nghiệm OC-Sensor sẽ dần dần được đề nghị cho khoảng 18 triệu người Pháp.
PREVENTION. Một xét nghiệm để phát hiện ung thư đại trực tràng chẳng bao lâu nữa sẽ có để sử dụng ở Pháp. ” Những kit de dépistage mới sẽ có để sử dụng vào tháng năm 2015 “, BS Eléonore Ronflé, giám đốc của những người được bảo hiểm y tế ở Cnamts đã tiết lộ như vậy. “Trắc nghiệm mới vừa đơn giản hơn, vừa đáng tin cậy và hiệu năng hơn về mặt phát hiện ung thư”, BS Frédéric de Bels, trưởng département dépistage thuộc viện ung thư quốc gia (Inca) đã giải thích như vậy. ” Sự thiết đặt trắc nghiệm mới này có tham vọng làm dễ sự tham gia vào chương trình quốc gia phát hiện ung thư đại trực tràng vẫn còn rất thiếu sót”, BS Ronflé đã giải thích như vậy.
Bởi vì những người Pháp thiếu thiện chí để tham gia vào công tác phát hiện này, được thiết đặt trên toàn quốc từ năm 2009. Trên 18 triệu người, được mời mỗi hai năm thực hiện một trắc nghiệm, chỉ 33,7% những phụ nữ và 29,6% những người đàn ông tham gia mà thôi. Chương trình nhằm vào những người từ 50-74 tuổi bởi vì 95% những ung thư đại trực tràng xuất hiện sau 50 tuổi và, trên 75 tuổi, ít có nguy cơ chết vì nó nếu ta đã tham gia một cách đều đặn chương trình phát hiện theo những khuyến nghị.
Tuy vậy ung thư đại trực tràng chịu trách nhiệm hơn 17.000 trường hợp tử vong mỗi năm. Với hơn 42.000 bệnh nhân mới mỗi năm, nó là ung thư thường gặp thứ ba ở Pháp sau ung thư tuyến tiền liệt (56.000) và ung thư vú (48.000). Ung thư đại trực tràng hơi thường gặp ở những người đàn ông (23.000) hơn là ở phụ nữ (19.000) và chỉ mình nó chiếm 12% những ung thư của tất cả những lứa tuổi cộng lại.
Tuy nhiên có những tin tốt lành. Tin vui đầu tiên, được nêu lên bởi Viện Ung thư (Những ung thư ở Pháp năm 2013) là ” sự sụt giảm tỷ lệ xuất hiện của ung thư đại trực tràng, từng được quan sát ở Hoa Kỳ trong những năm 1985, bây giờ được quan sát ở Pháp “. Một kết quả hẳn là được quy cho sự giảm vài yếu tố nguy cơ (chứng béo phì, tình trạng nhàn rổi không hoạt động, rượu, thịt đỏ, thuốc lá, tiêu thụ ít những sợi thực phẩm..) nhưng, Inca ghi nhận,” sự tiếp cận với chương trình điều tra phát hiện và sự cắt bỏ những thương tổn tiền ung thư giải thích một phần sự giảm này “.
Thật vậy, đặc điểm của ung thư đại trực tràng là, đối với 60 đến 80% trong số những ung thư này, phát triển từ những u nhỏ nói chung hiền tính : những polype. Vài polype có thể biến hóa thành ung thư. ” Khoảng 10% những adénome này đạt đến 1cm đường kính và trong số những adénome này, khoảng 1/4 sẽ trở thành những ung thư “, Inca đã nêu lên như vậy.
Tin vui thứ hai là ngoài những ung thư, một phần không phải nhỏ các polype xuất huyết và những vết máu kín đáo này có thể được phát hiện trong phần nhờ những trắc nghiệm, Hemoccult II cho đến nay, OC-Sensor chẳng bao lâu nữa.
Ưu điểm thứ nhất của trắc nghiệm miễn dịch học OC-Sensor mới, ” nó chỉ cần một mẫu nghiệm phân duy nhất trái với 6 mẫu nghiệm như trước đây, như thế rất hạn chế việc lấy phân, một cái hãm quan trọng cho sự thực hiện nó”, BS Ronflé đã giải thích như vậy. Hemoccult II buộc phải lấy hai mẫu nghiệm phân mỗi lần đi cầu và điều đó trên 3 lần đi cầu liên tiếp.
Ưu điểm thứ hai, một mức độ đáng tin cậy tốt hơn. Trong khi sự hiện diện máu động vật (đồ ăn uống) có thể gây nên những kết quả dương tính giả với Hemoccult II, ” nhờ sự sử dụng những kháng thể, những trắc nghiệm mới này chỉ sẽ phản ứng với sự hiện diện của máu người “, BS Ronflé đã nói thêm như vậy.
Ưu điểm thứ ba, một hiệu năng tốt hơn trong sự phát hiện so với Hemoccult II. Với một sự điều chỉnh chính xác hơn của các máy cho phép đọc những trắc nghiệm, ” điều này cho phép một sự phát hiện tốt hơn những ung thư (2 lần nhiều hơn) và những adénome ở giai đoạn tiến triển (2,5 lần nhiều hơn)”, BS Ronflé đã xác định như vậy.
” Sự đọc tự động những trắc nghiệm sẽ cho phép điều chỉnh ngưỡng dương tính tùy theo hiệu năng của những chương trình “, BS De Bels đã nhấn mạnh như vậy. Bằng cách chọn một nồng độ hémoglobine 4%, các chuyên gia muốn phát hiện một số lượng tối đa những thương tổn nhưng không vì vậy gây nên những dương tính giả. Thật vậy, bởi vì một trắc nghiệm dương tính giả sau đó khiến phải thực hiện một nội soi đại tràng vô ích.
Cũng như tất cả các trắc nghiệm, trắc nghiệm này không cho phép phát hiện 100% những polype hay ung thư, do đó cần lập lại nó mỗi hai năm. Sau cùng, chúng ta hãy lưu ý rằng những người được xem là có nguy cơ cao bị ung thư đại trực tràng, hoặc vì lý do có những tiền sử cá nhân hay gia đình, hoặc vì có bệnh di truyền, luôn luôn được một chương trình đặc thù cần bàn bạc với thầy thuốc gia đình.
(LE FIGARO 9/3/2015)

7/ TẠI SAO NGOẠI KHOA BẢO TỒN ĐÃ CÁCH MẠNG HÓA SỰ ĐIỀU TRỊ NHỮNG UNG THƯ THẬN ?

Professseur Morgan Roupret
Service d’urologie da la Pitié-Salpetrière
Institut de cancérologie de l’université Paris-6
Membre associé de l’Académie de chirurgie.

Ung thư thận là ung thư tiết niệu đứng thứ ba sau những ung thư tiền liệt tuyến và bàng quang. Sự khám phá một khối u thận (masse rénale) phải luôn luôn khiến gợi trước hết một ung thư thận. Những u hiền tính hiếm gặp hơn và là một chẩn đoán loại bỏ (diagnostic d’élimination) cần gợi ra sau đó. Ung thư thận chiếm 3% những ung thư của người lớn với một tỷ suất 3 người đàn ông đối với một phụ nữ. Tỷ lệ mắc bệnh gia tăng một cách hằng định từ nhiều năm nay nhất là ở người đàn ông trên 50 tuổi. Tuy nhiên những ung thư thận được chẩn đoán ngày càng sớm. Ung thư thận được đặc trưng bởi một tiến triển chậm. Đó là một ung thư hiếm khi được biểu hiện bởi những triệu chứng và thường nhất được khám phá một cách tình cờ. Vài yếu tố nguy cơ đã được nhận diện : chứng nghiện thuốc lá, cao huyết áp, chứng béo phì và thẩm tách (dialyse). Sự hiện diện của một khối u trên mỗi trong hai trái thận phải khiến gợi chẩn đoán một dạng di truyền, nhất là ở một bệnh nhân trẻ (dưới 50 tuổi). Trong trường hợp xác định này, một ý kiến ung thư di truyền (avis oncogénétique) phải được đề nghị để phát hiện những người thân trong gia đình ngay khi ta gợi lên một bệnh di truyền. Do định vị cơ thể học của nó, ung thư thận vẫn không gây triệu chứng trong một thời gian lâu. Vậy ung thư thận thường được chẩn đoán do tình cờ khi thực hiện một bilan chụp hình ảnh vì một lý do y khoa khác, như một siêu âm hay chụp cắt lớp vi tính bụng. Tuy nhiên ung thư thận có thể được biểu hiện bởi sự hiện diện của máu trong nước tiểu hay bởi sự xuất hiện của một cảm giác nặng hay đau ở hố thắt lưng (fosse lombaire). Đôi khi có những dấu hiệu toàn thân như sốt kéo dài không giải thích được.
BẢO TỒN CHỨC NĂNG THẬN.
Nếu không có di căn, điều trị quy chiếu của ung thư thận là phẫu thuật cắt bỏ (chirurgie d’excérèse). Sự cắt bỏ thận hoàn toàn (néphrectomie élargie) vẫn là không thể tránh được trong trường hợp khối u rất to lớn nhưng một ngoại khoa thận bảo tồn (chirurgie rénale conservatrice) càng ngày càng thường được đề nghị ưu tiên. Nguyên tắc của ngoại khoa thận bảo tồn là đơn giản : đó là lấy đi khối u và bảo tồn phần lành mạnh còn lại của cơ quan. Đơn giản trên bình diện lý thuyết bởi vì trên bình diện kỹ thuật, ngoại khoa này đã trải qua những bước đầu khó khăn..
Những chỉ định khởi đầu được hạn chế vào những khối u có đường kính dưới 4 cm rồi, dần dần, giới hạn này đã trở nên lỗi thời. Ngày nầy kích thước của khối u không còn là một chống chỉ định nữa đối với sự thực hiện một ngoại khoa thận bảo tồn đối với những ung thư thận.
Sự lên ngôi của ngoại khoa bảo tồn này đã cách mạng hóa sự điều trị ung thư thận trong những năm qua bởi vì nó cho phép điều trị phần lớn những khối u một cách an toàn và gìn giữ thận còn lại và do đó chức năng của cơ quan. Một công hai việc ! Nhưng điều đó không phải là không có những câu thúc kỹ thuật và cơ thể học và chỉ những kíp có kinh nghiệm nhất mới có thể đảm bảo một sự an toàn giải phẫu tối ưu. Nhiều công trình nghiên cứu đã so sánh những kết quả của cắt bỏ thận hoàn toàn với ngoại khoa thận bảo tồn đã báo cáo những kết quả y hệt trên bình diện ung thư. Ngược lại , những lợi ích của đường lối bảo tồn đã được chứng minh về mặt bảo tồn chức năng thận liên kết với một tỷ lệ sống sót toàn bộ lớn hơn. Vài protocole nghiên cứu mới đây đã được phát động ở Pháp để đánh giá lợi ích khả dĩ của một điều trị với những thuốc của hóa trị trước khi mổ để làm giảm kích thước của các u thận và làm cho chúng có thể tiếp cận một ngoại khoa bán phần (chirurgie partielle), mà giới hạn chính khi đó vẫn là tính khả thi. Ngày nay ta có thể thực hiện ngoại khoa bảo tồn của thận hoặc bằng ngoại khoa mở bụng (chirurgie ouverte) hoặc bằng ngoại khoa nội soi vi xâm nhập có robot hỗ trợ (chirurgie laparoscopique robot-assistée mini-invasive). Để mổ, thầy thuốc ngoại khoa sẽ ưu tiên kỹ thuật ngoại khoa được làm chủ tốt nhất.
MỘT CÁN CÂN GIỮA LỢI ÍCH VÀ NGUY CƠ.
Ngoài kích thước của khối u, ngoại khoa ngày nay xếp loại những khối u khác nhau của thận tùy theo tính chất phức tạp của chúng lúc xét đến : định vị (gần với những huyết quản), độ sâu (gần với đường tiểu) và tính chất en relief hay không. Lúc hoạch định chiến lược mổ, điều đó cho phép tiên đoán tỷ lệ những biến chứng hậu phẫu tùy theo tính chất phức tạp của khối u. Như thế một cán cân lợi ích-nguy cơ được thích ứng đối với trường hợp của mỗi bệnh nhân.
Như thế ngoại khoa thận bảo tồn là một can thiệp ngoại khoa đòi hỏi về mặt kỹ thuật, nhưng dần dần đã trở nên không thể tránh được trong điều trị u thận. Không nên đó dự gởi bệnh nhân đến một trung tâm chuyên môn về phẫu thuật thận để cố gìn giữ tốt nhất chức năng thận.
(LE FIGARO 15/9/2014)
Đọc thêm :
THỜI SỰ Y HỌC SỐ 362 bài số 10

8/ UNG THƯ HỌC VÙNG CHẬU : HƯỚNG VỀ MỘT SỰ GIẢM THANG ĐIỀU TRỊ.

Professeur Olivier Graesslin
CHU de Reims
Institut Mère-Enfant Aix de Champagne

Chẩn đoán sớm hơn và chính xác hơn những ung thư phụ khoa nhờ những tiến bộ của chụp hình ảnh, kiến thức tốt hơn về sinh học (biologie) của các khối u này, cải thiện những kỹ thuật ngoại khoa : ngày nay bấy nhiêu những tiến bộ cho phép trong vài tình huống, tiến hành những can thiệp hạn chế hơn. Sự giảm thang điều trị này (désescalade thérapeutique), đang trong quá trình hợp thức hóa qua những thử nghiệm lâm sàng quốc tế, có mục tiêu làm giảm những biến chứng đường tiểu, tiêu hóa và sinh dục của ngoại khoa vùng chậu (chirurgie pelvienne).
Từ nhiều năm nay, những kíp chuyên môn trong điều trị những ung thư phụ khoa thực hiện những công trình nghiên cứu và tham gia vào những thử nghiệm quốc tế nhằm làm giảm tính chất hung bạo của những can thiệp ngoại khoa trong vài tình huống, nhất là trong khung cảnh của các ung thư cổ tử cung và nội mạc tử cung.
Mục đích là có được những kết quả trên bình diện tiên lượng cũng tốt như những kết quả có được bằng những động tác lớn hơn, nhưng với những biến chứng và những di chứng được thu giảm. Thật vậy, những protocole ngoại khoa hiện nay dựa trên những công trình nghiên cứu được thực hiện trong những năm 1980-1990. Những thử nghiệm quy mô lớn này đã được tiến hành với một phương pháp học hoàn hảo, nhưng những tiến bộ được thực hiện từ đó trong kiến thức về génie évolutif của những loại mô học khác nhau của những ung thư này cho phép đánh giá tốt hơn mức độ ác tính của chúng và những yếu tố tiên đoán về tiềm năng tiến triển của chúng. Ngoài ra những ung thư này được chẩn đoán sớm hơn và chụp hình ảnh xác định một cách chính xác hơn những hạn chế và những tương quan của chúng với những cơ quan lân cận. Ngoài ra, sư cải thiện những kỹ thuật nội soi và robot cho phép xét đến những phẫu thuật cắt bỏ ít rộng rãi hơn và nhắm đích hơn.
UNG THƯ CỔ TỬ CUNG.
Ung thư cổ tử cung gây bệnh cho khoảng từ 3000 đến 3500 phụ nữ mỗi năm ở Pháp và ung thư này chịu trách nhiệm khoảng 1.000 trường hợp tử vong.
Theo những dữ kiện của Viện ung thư quốc gia, tuổi trung bình vào lúc chẩn đoán là 54 tuổi. Hiện nay, nhờ những tiến bộ điều tra phát hiện (tuy vẫn còn chưa đủ, nhất là trong những loại nghề nghiệp xã hội bất lợi nhất), trong đa số các trường hợp ung thư cổ tử cung được khám phá ở một giai đoạn sớm, như vậy điều này cho phép xét đến những điều trị ít hung bạo hơn.
Điều trị quy chiếu của ung thư cổ tử cung hiện nay là cắt bỏ tử cung rộng (hystérectomie élargie), gồm lấy đi cổ, thân tử cung và những mô tế bào mỡ nằm quanh cổ tử cung và toàn bộ những hạch vùng chậu. Ngoại khoa này khiến bệnh nhân chịu nguy cơ bị những di chứng đường tiểu, với tiểu khó và nguy cơ rò (fistule), cũng như những rối loạn sinh dục. Cắt bỏ tử cung đơn thuần (hystérectomie simple) trong đó chỉ những hạch đầu tiên được lấy đi mà không cắt bỏ toàn bộ các chuỗi hạch, cho phép trong những giai đoạn sớm của ung thư cổ tử cung những kết quả tương tự trên bình diện ung thư, với ít những di chứng đường tiểu và sinh dục hơn và một sự giảm nguy cơ lymphoedème (lớn cẳng chân), biến chứng liên kết với sự cắt bỏ hạch rộng. Một công trình nghiên cứu quốc tế trong đó những trung tâm của Pháp tham dự đang được tiến hành để xác nhận những chỉ định của ngoại khoa giới hạn hơn và do đó ít hung bạo hơn này.
UNG THƯ NỘI MẠC TỬ CUNG.
Ung thư nội mạc tử cung là ung thư thường gặp nhất, tỷ lệ của nó là 6500 trường hợp mỗi năm, gia tăng do sự lão hóa của dân số. Thật vậy, ung thư này nói chung xuất hiện sau thời kỳ mãn kinh : tuổi trung bình vào lúc chẩn đoán là 68 tuổi. Những yếu tố nguy cơ chính là chứng béo phì, bệnh đái đường và một điều trị với tamoxilène. Gần 2000 phụ nữ chết mỗi năm vì ung thư nội mạc tử cung.
Trong khung cánh của ung thư nội mạc tử cung, sự phát hiện một yếu tố tiên lượng mới cũng cho phép một sự giảm nhẹ những điều trị. Đó là phát hiện sự hiện diện của những embole lympho-vasculaire (những tế bào ung thư trong những huyết quản và bạch mạch). Marqueur này, được phát hiện bởi một marquage đặc hiệu trên những sinh thiết được thực hiện trong khung cảnh của bilan chẩn đoán, cho phép hướng định và điều chỉnh phẫu thuật và nhất là mức độ lan rộng của nạo hạch vùng chậu và vùng thắt lưng-động mạch chủ bụng.
Khả năng thực hiện một procédure de ganglions sentinelles, can thiệp nhằm hạn chế sự cắt bỏ vào các hạch gần khối u nhất, hiện đang được hợp thức hóa trong những thử nghiệm quốc tế, thủ thuật này đặc biệt đáng lưu ý ở những bệnh nhân bị một ung thư nội mạc tử cung, thường lớn tuổi, có khuynh hướng béo phì và có những bệnh tật kèm theo.
(LE FIGARO 13/1/2015)
Đọc thêm :
THỜI SỰ Y HỌC SỐ 362

9/ UNG THƯ VÚ : NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ PHẢI ĐƯỢC THEO DÕI.
Bộ Y Tế Pháp đã xác lập danh sách những yếu tố phải được theo dõi ngoài chương trình điều tra phát hiện hệ thống được tổ chức từ năm 50 tuổi.
DEPISTAGE. Tuổi là yếu tố nguy cơ chinh của ung thư vú. Thật vậy, phần lớn những ung thư vú được chẩn đoán sau thời kỳ mãn kinh và 3/4 những trường hợp sau 50 tuổi. Vì vậy chương trình điều tra phát hiện có tổ chức (dépistage organisé) nhằm vào những phụ nữ từ 50 đến 75 tuổi. Nhưng tuổi không phải là yếu tố nguy cơ duy nhất. Tuy vậy, ngoài nguy cơ cao do di truyền, cho đến nay đã không có ai tự hỏi vài yếu tố nguy cơ có biện mình cho một sự phát hiện đặc hiệu (dépistage spécifique) của ung thư vú hay không. Chính hôm nay đó là điều được thực hiện : Bộ y tế trình bày hôm 19/5/2014 những khuyến nghị để phát hiện những phụ nữ có nguy cơ cao.
Trong thì đầu, Bộ Y tế đã liệt kê rồi phân tích toàn bộ những yếu tố nguy cơ ung thư vú được tìm thấy trong văn liệu khoa học, hoặc tổng cộng 69 yếu tố. Từ sự tiêu thụ bưởi (pamplemousse) đến sự điều trị bằng hormone thay thế, qua tuổi thai nghén và những tiền sử gia đình và y khoa, các chuyên gia đã duyệt xét tất cả những yếu tố nguy cơ được biết hay nghi ngờ. ” Chúng tôi cũng muốn lấy đi những định kiến về những tình huống được gọi là nguy cơ, đôi khi được nói nhiều trong giới truyền thống, như thế có thể làm lo ngại một cách vô ích các phụ nữ “, GS Jean-Luc Haroussea chủ tịch của Haute Autorité de santé đã giải thích như vậy.
Thí dụ các chuyên gia ghi nhận rằng nguy cơ có thể quy cho ung thư vú liên kết với uống thuốc ngừa thai là thấp khoảng 1%. Cũng vậy, sự cho bú sửa (hơn 1 năm đối với tất cả các trẻ em) cũng như sự sinh đứa con đầu lòng trước 30 tuổi là những yếu tố bảo vệ ít ỏi. Ngoài ra, các chuyên gia nhắc lại rằng trong khi vài yếu tố nguy cơ như tuổi tác, những tiền sử gia đình hay y khoa là không thể thay đổi được, nhưng đối với những yếu tố nguy cơ khác, hãy theo những lời khuyên vệ sinh đời sống để phòng ngừa bệnh đái đường và những bệnh tim mạch cũng bảo vệ chống lại ung thư vú. Đó nhất là trường hợp hoạt động vật lý mà những lợi ích đã được chứng tỏ.
Sau giai đoạn đầu tiên này, các chuyên gia phải xác định những yếu tố nguy cơ nào cần một phát hiện đặc hiệu. ” Đó là nhận diện những phụ nữ ở họ sự điều tra phát hiện hữu ích hơn. Điều đó đáp ứng với một phong trào là cá thể hóa những điều trị và những chiến lược điều tra phát hiện “, GS François Eisenger, oncogénéticien (Marseille) đã phân tích như vậy. Vậy những yếu tố được hợp thức hóa được tách ra để chỉ giữ những yếu tố quan trọng của nguy cơ xuất hiện một ung thư vú hay liên kết với những đặc điểm tiên lượng xấu. ” Cuối cùng, trên 69 yếu tố nguy cơ, chúng tôi đã giữ 7 đáng được một điều tra phát hiện đặc hiệu”, GS Jean-Luc-Harousseau đã nói chi tiết như vậy.
Những tiền căn cá nhân ung thư vú, tiền căn điều trị bằng phóng xạ ngực (irradiation thoracique) trong trường hợp bệnh Hodgkin là những yếu tố nguy cơ, cũng như những tiền căn gia đình đối với loại ung thư này. Những yếu tố nguy cơ khác được giữ là những tăng sinh bất thường của những tế bào của vú, nhưng không có tính chất ung thư thật sự, như hyperplasie canalaire atypique, hyperplasie lobulaire atypique hay carcinome lobulaire in situ. Nhưng một cách hơi khá ngạc nhiên, những phụ nữ với một biến dị của các gène BRCA 1 hay 2, những yếu tố được biết có nguy cơ rất cao, lại không nằm trong những công trình của HAS. Chỉ những ung thư gia đình không có hai biến dị di truyền này được đề cập đến. ” Trong 85% những ung thư gia đình, chúng tôi không tìm thấy những biến dị của các gène BRCA “, BS Odile Cohen Hagenhauer, oncogénéticienne thuộc bệnh viện Saint-Louis (Paris) đã xác nhận như vậy.
Nhưng không phải vì vậy mà làm lo âu các phụ nữ, vì có nhiều phụ nữ có một bà mẹ hay một bà nội hay ngoại bị ung thư vú. ” Nếu chính bà nội đã bị một ung thư vú lúc 60 tuổi, không có những chỉ định đặc biệt “, BS Olivier Scemama, phó service évaluation économique et santé publique của Bộ y tế đã trấn an như vậy. Ngược lại sự xuất hiện nhiều ung thư vú trong cùng ngành gia đình, ở những phụ nữ trẻ, sự hiện diện đồng thời một ung thư buồng trứng và một ung thư vú là bấy nhiêu những yếu tố có thể hướng định về một thăm khám ung thư di truyền (consultation en oncogénétique). Tùy theo cây phả hệ và tuổi của người phụ nữ, chuyên gia ung thư di truyền (oncogénéticien) sẽ đánh giá nguy cơ cá nhân bị ung thư vú của phụ nữ này và đề nghị hay không một theo dõi đặc biệt.
(LE FIGARO 19/5/2014)

10/ SỰ TÁI PHÁT CỦA UNG THƯ : THỂ THAO LÀM GIẢM NHỮNG NGUY CƠ
BS Thierry Bouillet, thầy thuốc chuyên khoa ung thư của CHU đ’Avicenne, chủ tịch của Fédération nationale Cami Sport & Cancer, trình bày những lợi ích của hoạt động vật lý đối với vài loại ung thư.
Hỏi : Đối với những loại ung thư nào những công trình nghiên cứu được thực hiện để đánh giá những hiệu quả của một hoạt động vật lý ?
BS Thierry Bouillet. Nhiều công trình nghiên cứu đã được tiến hành về các ung thư vú, đại tràng và tuyến tiền liệt. Những kết quả, gần tương tự nhau, đã được công bố trong những tạp chí khoa học nghiêm túc như ” Journal of Clinical Oncology” hay ” British Journal of Cancer”. Tạp chí sau cùng này mà những kết qua đã được báo cáo trong “Critical Review in Oncology/Hematology”, là một tổng hợp tập hợp thư mục trong lãnh vực này.
Hỏi : Những kết quả của những công trình nghiên cứu này là gì ?
BS Thierry Bouillet. Ở những bệnh nhân đã chấm dứt điều trị đối với một ung thư không di căn, những lợi ích đã tỏ ra giống nhau : với một hoạt động vật lý đều đặn trong một thời kỳ kèo dài, ta ghi nhận một sự giảm 40 đến 50% những tái phát.
Hỏi : Để có lợi, tần số của hoạt động vật lý này là gì ?
BS Thierry Bouillet. Thể dục phải bao gồm một hoạt động cơ chống lại sức cản và những hoạt động có tác dụng tim mạch. Để có hiệu quả, cần phải thực hiện một giờ ba lần mỗi tuần và trong một thời gian ít nhất 6 đến 12 tháng. Sự luyện tập phải đủ mạnh. Bước nhanh đã là một phương pháp tốt. Thể thao (xe đạp, bơi lội, tennis…) rất là tốt. Điều quan trọng là phải cảm thấy một sự thích thú nào đó, lý tưởng là thực hành một hoạt động theo từng nhóm.
Hỏi : Bằng những cơ chế nào, một hoạt động thể lực mạnh tác động lên những tế bào ung thư ?
BS Thierry Bouillet. Hoạt động vật lý làm gia tăng sự tiêu thụ glucose bởi cơ và làm hạ nồng độ insuline trong máu. Hormone này là một nhiên liệu thật sự đối với những tế bào ung thư. Ngoài ra, từ một mức tiêu thụ năng lượng đủ, ta biến đổi không những sự tiết insuline, mà còn oestrogène và vài kích thích tố tạo nên những chất kích thích của những tế bào ác tính đã hiện diện trong cơ thể. Ngay cả khi chúng ta lành mạnh, tất cả chúng ta sản xuất những tế bào ung thư nhưng chúng bị tiêu diệt một cách hệ thống bởi hệ miễn dịch (trừ trong vài trường hợp chúng tăng sinh dưới tác dụng của một tăng hoạt động có hại). Lợi ích khác của hoạt động vật lý : nó làm giảm mệt và cải thiện chất lượng sống trong điều trị.
Hỏi : Ông giải thích điều đó như thế nào ?
BS Thierry Bouillet. Một ung thư gây nên một phản ứng viêm quan trọng. Những tế bào ung thư và viêm tiết những protéine được gọi là cytokine. Bằng đường máu, chúng tiến về các cơ và ngăn cản chúng tiêu thụ glucose, rồi dần dần góp phần tiêu hủy chúng (sarcopénie). Những cytokine cũng có một tác dụng có hại lên não bộ bằng cách gây mệt, những rối loạn giấc ngủ…Nếu đủ mạnh, hoạt động vật lý làm hạ nồng độ cytokine, hạn chế tác dụng của chúng lên các cơ và não. Thể dục cũng tạo điều kiện cho glucose đi vào các cơ và ngăn cản không cho chúng bị yếu đi.
Hỏi : Bổ sung cho điều trị chống ung thư, những tác dụng có lợi này có dẫn đến một điều trị đặc biệt ?
BS Thierry Bouillet. Tính hiệu quả được chính thức công nhận này đã cho phép thành lập Fédération nationale Cami Sport & Cancer. Mục đích của tổ chức này là đề nghị với các bệnh nhân những buổi hoạt động vật lý được thích ứng tùy theo từng trường hợp. Trong chương trình gồm có : marche nordique, bơi lội, karaté, gymnastique, múa, ping-pong… 65 trung tâm đã được thiết đặt khắp lãnh thổ. Tất cả được mở cho các bệnh nhân trong và sau khi họ được điều trị.
Hỏi : Sự tiêu hao vật lý đều đặn và tích cực này phải chăng cũng có một hiệu quả phòng ngừa ?
BS Thierry Bouillet. Những kết quả của các công trình nghiên cứu đã cho phép quan sát rằng, nếu hoạt động vật lý này được thực hiện một giờ 3 lần mỗi tuần trong nhiều năm, những nguy cơ xuất hiện của những ung thư chính, như ung thư vú, đại tràng và tiền liệt tuyến được giảm 25%.
Hỏi : Có phải một công trình nghiên cứu để phân tích trong một thời gian dài hạn tỷ lệ chữa lành đã được thực hiện ?
BS Thierry Bouillet. Công trình đã được công bố trong “Critical Review in Oncology/Hematology” và đã cho phép đánh giá tỷ lệ 25% này. Các công trình đã được thực hiện trên 8 nhóm gồm những phụ nữ từ 30 đến 75 tuổi (25.000 phụ nữ từ tất cả các quốc tịch) đã được điều trị đối với một ung thư vú không di căn. Những kết quả đã cho thấy một sự gia tăng từ 5 đến 10% tỷ lệ chữa lành ở những phụ nữ thực hiện một hoạt động vật lý đều đặn.
(PARIS MATCH 5/3-11/3/2015)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(31/3/2015)

Cấp cứu nội thần kinh số 35 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Posted on 30.03.2015

ĐỪNG BỊ LẦM BỞI NHỮNG BỆNH GIỐNG VỚI ĐỘT QỤY
(DO NOT BE FOOLED BY THE MIMICS OF STROKE)

Shoma Desai, MD
Assistant Professor
Department of Emergency Medicine
Los Angeles County/University of Southern
California Medical Center

Đột qụy thường được chẩn đoán một cách dễ dàng ở phòng cấp cứu bởi những dấu hiệu và triệu chứng của một thiếu sót thần kinh cấp tính, tương ứng với một sự phân bố mạch máu đặc biệt. Nhưng trong thời đại điều trị tan huyết khối (fibrinolytic therapy) cho một đột qụy ở giai đoạn sớm (early stroke), sự nhận biết những tình trạng giống với đột qụy là quan trọng. Sự cho nhầm những thuốc tan huyết khối (fibrinolytics) ở những bệnh nhân với một tình trạng giống đột qụy (a stroke mimic) làm bệnh nhân bị những nguy cơ xuất huyết nao đe dọa tính mạng không cần thiết.
Thuật ngữ “stroke mimic” chỉ bất cứ nguyên nhân không phải huyết quản nào của những triệu chứng và dấu hiệu thần kinh. Chẩn đoán phân biệt gồm có co giật (những thiếu sót thần kinh sau cơn vật : postictal deficits), những rối loạn nhiễm độc-chuyển hóa, khối u, nhiễm trùng, bệnh đau nửa đầu phức hợp (complex migraine), liệt dây thần kinh ngoại biên, chấn thương, và conversion disorder. Khoảng 19% những bệnh nhân với biểu hiện những gì dường như là một đột qụy cấp tính, thật ra đó là một một tình trạng giống đột qụy.
Thông thường nhất trong số những bệnh giống với đột qụy là co giật không được nhận biết. Các cơn co giật xảy ra là do sự kích thích quá mức của những neurone ; trong vài trường hợp, đó là một biểu hiện của một bất thường thực thể hay chuyển hóa. Những cơn động kinh co cứng-co giật toàn thể (generalized tonic-clonic seizures) và, đôi khi, những cơn co giật cục bộ phức tạp (complex partial seizures) dẫn đến những tình trạng sau cơn vật (postictal state), một thời kỳ tạm thời trong đó bệnh nhân lú lẫn, giảm mức độ tri giác, và/hoặc kích động. Thời kỳ sau cơn vật có thể trở nên phức tạp hơn với sự hiện diện của những thiếu sót cảm giác hay yếu vận động (liệt Todd). Thời kỳ này với biến đổi mức độ tri giác, mất ngôn ngữ (aphasia), những thiếu sốt cảm giác, và/hoặc vận động có thể dễ bị lầm với đột qụy. Chìa khóa của chẩn đoán này có thể được tìm thấy trong những hồ sơ bệnh án trước đây của bệnh nhân hay qua những lời chứng về hoạt động co giật trước bệnh viện. Mặc dầu đột qụy cấp tính đôi khi có biểu hiện co giật, nhưng có khả năng hơn là những co giật này thứ phát một đột qụy cũ ở một bệnh nhân biểu hiện với một thiếu sót thần kinh theo một phân bố mạch máu vỏ não và một co giật.
Những rối loạn chuyển hóa của glucose, calcium, và sodium trong máu có thể gây những thiếu sót thần kinh cục bộ. Đặc biệt hạ đường huyết (nồng độ máu <45 mg/dL) được biết gây nên những dấu hiệu thần kinh đôi khi trong một bối cảnh của một mức độ tri giác tương đối được bảo tồn. Do sự có sẵn sử dụng của trắc nghiệm glucose và sự đảo ngược nhanh chóng với tiêm truyền dextrose, tất cả các bệnh nhân nên được đánh giá và điều trị hạ đường huyết khi đến phòng cấp cứu.
Những khối u hệ thần kinh trung ương thường được biểu hiện với những triệu chứng có khởi đầu chậm, từ từ. Tuy nhiên, thường ít gặp hơn, những rối loạn này biểu hiện với một timeline không rõ ràng hay với những thiếu sót thần kinh cấp tinh. Những u não, hay những tác dụng khối u và phù của chúng, thường, nhưng không phải luôn luôn, có thể nhìn thấy trên chụp cắt lớp vi tính. Sự hiện diện của chúng loại bỏ sự sử dụng những thuốc tan huyết khối.
Nhiễm trùng, cả nguồn gốc toàn thân lẫn hệ thần kinh trung ương, cũng có thể dẫn đến những dấu hiệu và triệu chứng đột qụy. Mặc dầu sepsis từ bất cứ nguyên nhân nào có thể dẫn đến thương tổn não, Hand và các cộng sự viên (2006) đã báo cáo một tỷ lệ lưu hành những nhiễm trùng phổi trong số những nguyên nhân sepsis của những bệnh giống đột qụy. Áp xe não nên được xét đến ở bất cứ bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch nào với những thiếu sót thần kinh cấp tính, đặc biệt trong khung cảnh sốt, tăng bạch cầu, hay nhiễm trùng đầu hay cổ (thí dụ viêm xoang). Chụp cắt lớp vi tính không tiêm chất cản quang có thể cho bằng cớ của nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương với những dấu hiệu phù, những mức khí-dịch (air-fluid levels), khí trong não (intracerebral gas), và những mòn xương dấu hiệu viêm xương tủy (osteomyelitis). Đặc biệt viêm não do Herpes simplex đáng được đề cập và sự ưa thích những thùy trán (temporal lobe) bởi virus dẫn đến những triệu chứng liệt nhẹ nửa người (hemiparesis), mất ngôn ngữ (aphasia), và những thiếu sót thị trường (visual field deficits). Chụp cộng hưởng từ thường cho nhiều thông tin hơn. Nên tránh chọc dò tủy sống trong bối cảnh những thiếu sót cục bộ cho đến sau khi chụp hình ảnh.
Chứng đau nửa đầu phức tạp (complex migraine) là một stroke mimic rất khó chẩn đoán. Mặc dầu bệnh nhân có thể có những thiếu sót vận động, cảm giác, hay thị giác như là một phần của migraine aura, chứng đau nửa đầu liệt bán thân (hemiplegic migraine) được biểu hiện bởi những thiếu sót vận động keo dài nhiều giờ đến nhiều ngày, ngay cả khi không có đau đầu trong vài trường hợp ! Chìa khóa của chẩn đoán này bao gồm những đợt trước đó và một bệnh sử gia đình. Những bệnh nhân với migraine có nguy cơ cao cao hơn bị đột qụy.
Những trường hợp liệt dây thần kinh ngoại biên (peripheral nerve palsies) thường bị lầm với đột qụy trong bối cảnh cấp cứu. Những rối loạn này có thể khó phân biệt với những thiếu sót trung ương. Liệt dây thần kinh ngoại biên thường được gặp nhất bởi những thầy thuốc cấp cứu là liệt Bell (Bell’s palsy) (thiếu sót dây thần kinh sọ ngoại biên số VII). Thiếu máu cục bộ ở vùng cầu não trên nhân (supranuclear pons) có thể gây liệt gần như tương tự ở mặt bên đối diện nhưng thường có thể phân biệt được bởi sự bảo tồn lực vận động của phần trên của mặt (do phân bố thần kinh trung ương hai bên)
Chấn thương gây xuất huyết nội sọ có thể có những triệu chứng và dấu hiệu đột qụy. Trong những trường hợp này, một đánh giá lâm sàng tốt và chụp hình ảnh vi tính thường có thể phân biệt hai trường hợp. Xơ cứng rải rác (MS : multiple sclerosis) là một central demyelinating disease, cũng có thể giống đột qụy. Những bệnh cảnh cổ điển của xơ cứng rải rác (thí dụ viêm dây thần kinh thị giác, acute transverse myelitis, internuclear ophthalmologia) hay một chẩn đoán xơ cứng rải rác trước đó sẽ giúp làm dễ chẩn đoán này. Cuối cùng, đột qụy chức năng (functional stroke), hay conversion disorder, nên được xét đến như một chẩn đoán loại trừ.
Những bệnh giống đột qụy thường gặp, vì vậy chúng phải được xét đến một cách thường quy. Nếu chúng không được xét đến, những điều trị thích đáng sẽ bị chậm trễ không cần thiết và điều trị tan huyết khối có hại sẽ được cho một cách không thích đáng.

Reference : Avoiding Common Errors in the Emergency Department.2010

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(10/3/2015)

Cấp cứu hô hấp số 32 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Posted on 31.03.2015

BỆNH LAO
(TUBERCULOSIS)

Rahul Rastogi, MD
Attending Physician
Saint Joseph Mercy Hospital
Ann Arbor, Michigan

- 10 triệu trường hợp mỗi năm trên thế giới.
– 3 triệu tử vong mỗi năm, chịu trách nhiệm 6% các tử vong trên thế giới.
– Sự tái phát khởi ở Hoa Kỳ do nhập cư, sử dụng ma túy tĩnh mạch, vô gia cư, HIV.
– Lao phổi là một nhiễm trùng cơ hội xác định sida (AIDS-defining opportunist infection).
– Tỷ lệ tử vong 60% nếu không được điều trị.

I. SINH LÝ BỆNH LÝ
+ Mycobacterium tuberculosis, một trực khuẩn hiếu khí kháng acid (acid-fast aerobic rod), chịu trách nhiệm phần lớn nhiễm trùng.
+ Sự lây truyền qua những aeosolized bacilli được hít vào
+ Các giọt nhỏ (droplet) có thể bốc hơi thành “droplet nuclei” và vẫn lơ lửng trong không khí và gây nhiễm trùng.
+ Những yếu tố nguy cơ : suy dinh dưỡng, người già, HIV, bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD), sử dụng steroid, lạm dụng ma túy tĩnh mạch (IV drug abuse).
+ Nhiễm trùng nguyên phát (primary infection) :
– Các trực khuẩn lao tăng sinh trong các phế nang sau khi được các đại thực bào nuốt vào và có thể được mang đến các hạch bạch huyết khu vực.
– Granuloma (u hạt) hay tubercle (củ) được tạo thành tại chỗ trong 2-6 tuần.
– Ghon complex : thương tổn phổi ngoại biên (granuloma) với các hạch bạch huyết rốn phổi canxi hóa.
– Phần lớn các bệnh nhân không có triệu chứng, và hệ miễn dịch ký chủ chứa nhiễm trùng nguyên phát trong khi các trực khuẩn vẫn yên ngủ và viable.
– Các trực khuẩn lao không hiện diện trong đờm.
+ Reactivation
– Thể bệnh thông thường nhất, thường được thấy ở người già.
– 10% những người có năng lực miễn dịch sẽ tái kích hoạt, với phần lớn trong hai năm đầu sau khi tiếp xúc.
– Những yếu tố khởi phát tái kích hoạt gồm những bệnh toàn thân, tình trạng suy giảm miễn dịch, và sử dụng steroid
– Gần 80% trường hợp tái kích hoạt được biểu hiện như là bệnh phổi ở phân đoạn sau đỉnh của thùy trên hay những phân đoạn trên của thùy dưới.

II. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
– Triệu chứng thường gặp nhất là ho mãn tính. Cũng có thể có ho ra máu.
– Những triệu chứng khác không đặc hiệu và gồm có mất cân, ra mồ hôi đêm, và sốt nhẹ.
– Khám ngực thường không có gì đáng chú ý nhưng có thể có những dấu hiệu phổi khu trú.
– Bệnh ngoài phổi xảy ra do lan tỏa theo đường bạch huyết hay máu.
Những triệu chứng tùy thuộc vào hệ cơ quan bị thương tổn và mức độ nghiêm trọng.
– Lao kê (Miliary Tuberculosis) : lan tràn theo đường máu có thể ảnh hưởng toàn cơ thể. Có thể biểu hiện với những triệu chứng toàn thể nhưng cũng có thể có một tiến triển tối cấp.

III. CHẨN ĐOÁN
+ Chẩn đoán khó ở phòng cấp cứu, nhưng phải xét đến ở bất cứ bệnh nhân nào với các triệu chứng hô hấp trong nhóm có nguy cơ cao.
+ Trắc nghiệm da là xét nghiệm chuẩn để phát hiện lao.
– Thử nghiệm PPD hay Matoux là một loại tăng nhạy cảm chậm (delayed type hypersensitivity) sử dụng PPD trong da.
– Đọc kết quả sau 48-72 giờ sau khi đặt trên mặt sau của cẳng tay.
– Chỉ đo vùng hóa cứng (induration), chứ không phải vùng ban đỏ (erythema).
– Thử nghiệm dương chỉ sự hiện diện của nhiễm trùng nhưng không nhất thiết là bệnh đang hoạt động.
– 25% các bệnh nhân lao đang hoạt động (active tuberculosis) có thử nghiệm âm tính. Những phản ứng dương giả cũng xảy ra.
– Những tiểu chuẩn giải thích thử nghiệm dương tính gồm có :
– induration > 5mm : được biết nhiễm HIV, phim X quang ngực bất thường, và tiếp xúc gần với bệnh nhân lao phổi
– induration 10 mm : những người thường trú hay nhân viên trong một cơ sở điều trị với thời gian dài hạn, những người lạm dụng
ma túy tĩnh mạch, những dân nhập cư từ những vùng dịch bệnh.
– induration > 15 mm : tất cả mọi người.
+ Đờm nên được gởi phòng xét nghiệm để nhuộm và cấy
– Các trực khuẩn kháng acid (acid-fast bacilli) được phát hiện với Ziehl-Neelsen hay nhuộm huỳnh quang. Những kính phết (smear) dương tính có độ đặc hiệu 98%. Tất cả nên được xác nhận bằng cấy.
– Cấy đờm là gold standard nhưng cần 3-6 tuấn để nhận diện những trực khuẩn kháng acid. Những thăm dò DBA và PCR nhanh hơn giờ đây có sẵn để dùng nhưng không được sử dụng rộng rãi.
– Đờm phải được lấy từ bệnh nhân trong 3 ngày liên tiếp để loại bỏ chẩn đoán.
+ Những xét nghiệm có khuynh hướng không đặc hiệu :
– CBC có thể phát hiện thiếu máu tiểu hồng cầu (microcytic anemia) với monocytosis.
– Giảm natri-huyết, giảm tiểu cầu, và giảm bạch cầu có thể hiện diện trong lao kê.
– Nên lấy mẫu nghiệm cấy máu
– Tất cả những bệnh nhân không được biết HIV dương ting nên được trắc nghiệm tìm HIV.
+ Chụp X quang ngực có thể có nhiều dấu hiệu
– Thâm nhiễm với hạch rốn phổi một bên
– Thâm nhiễm cổ điển thùy trên ở reactivation TB
– Những nốt nhỏ (fine nodules) trong tất cả phổi trưởng ở lao kê.

IV. ĐIỀU TRỊ
– Nếu chẩn đoán được nghi ngờ, bệnh nhân nên mang khẩu trang và đặt ở một phòng cách ly (isolation room)
– Do sự đề kháng thuốc và tính nhạy cảm thường thay đổi, CDC website nên được duyệt xét đối với điều trị kháng sinh cập nhật nhất.
– Hiện nay, những bệnh nhân không biến chứng theo phác đồ điều trị 4 loại thuốc :
+ INH, rifampin (RIF), pyrazinamide (PZA), và hoặc là ethambutol (EMB) hoặc sreptomycin trong 8 tuần, tiếp theo sau bởi INH và RIF trong 16 tuần (điều này có thể được thích ứng căn cứ trên kháng sinh đồ).
+ Những bệnh nhân HIV dương tính được điều trị với một chế độ dùng thuốc tương tự trong một thời gian dài hơn nhiều.
+ Trước khi bắt đầu những thuốc này, những xét nghiệm cơ bản gồm có LFTs, CBC với số lượng tiểu cầu, và BUN/creatinine. Cũng đo nồng độ acide urique nếu điều trị với PZA, và thị lực nếu điều trị với EMB.
– Multi-drug resistance, được định nghĩa bởi sự đề kháng đối với INH và RIF, thường gặp và thưởng liên quan với sự không tuân theo chế độ điều trị chuẩn.
– Ở những bệnh nhân với nguy cơ cao, điều trị không được chờ đợi kết quả xác nhận.

V. DISPOSITION
Tất cả những bệnh nhân nghi lao phổi hoạt động phải được nhập viện vào một phỏng cách ly hô hấp.

Reference : Emergency Medicine Quick Glance. 2006

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(22/3/2015)

Cấp cứu dạ dày ruột số 36 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Posted on 27.03.2015

UNG THƯ THỰC QUẢN
(ESOPHAGEAL CANCER)

Casey M. Calkins, M.D
Department of Pediatric Surgery
Mercy Children’s Hospital
Kansas City, Missouri

1/ NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ PHÁT TRIỂN UNG THƯ THỰC QUẢN ?
Cả rượu và thuốc lá gia tăng 10 lần nguy cơ ung thư thực quản. Những yếu tố nguy cơ khác gồm có thực quản Barrett với loạn sản (dysplasia), tiếp xúc với chất sinh ung thư (nitrosamines), thiếu vitamin C và trace element, và Plummer-Vinson syndrome.

2/ DỊCH TỄ HỌC CỦA UNG THƯ THỰC QUẢN ?
Ung thư thực quản chịu trách nhiệm 1% tất cả những ung thư và 2% những trường hợp tử vong do ung thư. Nói chung, ung thư thực quản 3 lần thương gặp hơn ở đàn ông và thường xảy ra nhất trong thập niên 70 của cuộc sống. Trên thế giới, 95% những ung thư thực quản có nguồn gốc tế bào lát (squamous cell) ; tuy nhiên ở thế giới Tây phương, tỷ lệ adenocarcinoma đã gia tăng mạnh trong 20 năm qua do sự gia tăng tỷ lệ thực quản Barrett.

3/ THỰC QUẢN BARRETT LÀ GÌ ? VÀ NÓ LIÊN QUAN VỚI UNG THƯ THỰC QUẢN NHƯ THẾ NÀO ?
Hồi lưu mãn tính dịch dạ dày vào trong thực quản có thể dẫn đến thực quản Barrett, được đặc trưng bởi sự thay niêm mạc biểu mô lát bình thường của thực quản bởi niêm mạc trụ tuyến giống dạ dày. Điều này cũng được gọi là intestinal metaplasia. Nếu thực quản Barrett tiến triển thành loạn sản cấp độ cao (high-grade dysplasia), bệnh nhân có một nguy cơ bị adenocarcinoma gia tăng 4 lần. Những bệnh nhân với loạn sản cấp độ cao được điều trị bằng cắt bỏ thực quản ; tuy nhiên PDT (photodynamic therapy) có thể loại bỏ niêm mạc của thực quản loạn sản Barrett, tránh khỏi phải cắt bỏ bằng phẫu thuật. PDT và không được chấp nhận và còn trong vòng thí nghiệm.

4/ NHỮNG TRIỆU CHỨNG THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA UNG THƯ THỰC QUẢN ?
Khó nuốt xảy ra trong 85% các bệnh nhân. Những triệu chứng khác gồm có mất cân (60%), đau ngực hay thượng vị (25%), trào ngược thức ăn không được tiêu hóa (25%), khàn giọng gây nên bởi thương tổn dây thần kinh quặt ngược (5%), ho hay khó thở (3%), và mửa ra máu (2%).

5/ HIỆU CHÍNH CHẨN ĐOÁN ĐỐI VỚI NHỮNG BỆNH NHÂN CÓ NHỮNG TRIỆU CHỨNG NÀY ?
1. Bệnh sử và khám vật lý
2. Chụp nhuộm baryte thực quản (upper gastrointestinal series : contrast study of upper GI tract).
3. Nội soi thực quản (upper endoscopy) với sinh thiết tất cả cấu trúc liên hệ trong lòng thực quản.
4. Chụp cắt lớp vi tính ngực và bụng để xác định bệnh di căn
5. Siêu âm nội soi (EUS : endoscopic ultrasound) để xác định độ TNM (T stage) (kích thước) của khối u nguyên phát và sự di căn đến những hạch khu vực với khả năng sinh thiết bằng fine-needle aspiration (FNA).

6/ PHÂN BỐ CƠ THỂ HỌC CỦA UNG THƯ THỰC QUẢN ?
Thực quản được phân thành 3 đoạn cơ thể học : 1/3 trên, 1/3 giữa, và 1/3 dưới. 15% các ung thư thực quản phát xuất từ 1/3 trên, 50% ở 1/3 giữa, và 35% ở 1/3 dưới.

7/ NEOADJUVANT CHEMOTHERAPY LÀ GÌ ? NHỮNG ƯU ĐIỂM VÀ KHUYẾT ĐIỂM ?
Đây là hóa trị, xạ trị, hay cả hai đối với thương tổn nguyên phát trước khi cắt bỏ ngoại khoa.
Những ưu điểm gồm có :
– khả năng downstaging (là thu nhỏ khối u hay điều trị di căn hạch tại chỗ-khu vực)
– điều trị sớm bệnh vi di căn (micrometastatic disease)
– điều trị được chịu tốt hơn trước surgical stress
– định cỡ khả năng bệnh nhân chịu cuộc mổ lớn
– kiểm tra tính nhạy cảm của khối u nguyên phát với hóa trị hay xạ trị
Những khuyết điểm là :
– trì chậm điều trị thương tổn nguyên phát, đặc biệt khi khối u nguyên phát tiến triển mặc dầu neoadjuvant therapy
– chọn lọc những dòng tế bào kháng hóa trị (chemoresistant cell lines)

8/ NHỮNG PHUƠNG PHÁP NGOẠI KHOA TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢN ?
Phẫu thuật đơn độc hay hóa xạ trị phối hợp mang lại hy vọng duy nhất để chữa lành. Những phương pháp ngoại khoa gồm có
1. Cắt bỏ qua bụng (transabdominal resection) những thương tổn định vị ở chỗ nối dạ dày-thực quản.
2. Cắt bỏ với nối trong ngực qua ngực bụng trái (Sweet procedure) hay phối hợp mở bụng chính diện và mở ngực phải (Ivor-Lewis procedure) ;
3. Cắt bỏ thực quản qua hiatus với nối ở cổ.
Điều trị laser, stenting thực quản (đặt ống giả nội thực quản : endoprothèse), và nong thực quản được dành cho điều trị tạm thời.

9/ NHỮNG NGUY CƠ CỦA PHẪU THUẬT LÀ GÌ ?
Chết
Xuất huyết
Rò chỗ nối (anastomotic leak)
Tràn mủ màng phổi (empyema) và sepsis
Trít miệng nối (anastomic stricture)
Tái phát ung thư tại chỗ
Khó nuốt

10/ BỆNH SỬ TỰ NHIÊN CỦA UNG THƯ THỰC QUẢN
Trong một series khoảng 1000 bệnh nhân không được điều trị, tỷ lệ sống sót (survival rate) lúc 1 năm và 2 năm lần lượt là 6% và 0,3%. Những bệnh nhân không được điều trị chết vì suy dinh dưỡng dần dần, với biến chứng viêm phổi do hít dịch (aspiration pneumonia), sepsis, và chết. Sự tạo thành một rò (fistula) giữa động mạch chủ hay động mạch phổi và thực quản hay pulmonary tree là một cách ra đi dramatic hơn (hay có lẽ merciful). Điều trị hay không điều trị, ung thư thực quản là một bad disesase.

11/ MÔ TẢ CÁC GIAI ĐOẠN UNG THƯ THỰC QUẢN VÀ TỶ LỆ SỐNG SÓT 5 NĂM SAU CẮT BỎ THỰC QUẢN
Giai đoạn 1 là ung thư khu trú ở lớp trong (muscularis mucosae hay dưới niêm mạc), và tỷ lệ sống còn 5 năm cao đến 80%.
Giai đoạn 2 mô tả những khối u khu trú ở các lớp ngoài lớp dưới niêm mạc (submuca) với di căn hạch bạch huyết khu trú, và tỷ lệ sống sót 5 năm có thể cao đến 35%.
Giai đoạn 3 : những ung thư giai đoạn ba hoặc là xâm nhập những cơ quan chung quanh (phổi, động mạch chủ, hay khí quản) bất kể di căn hạch khu vực hay không hoặc đi xuyên qua thành thực quản với di căn hạch. Tỷ lệ sinh tồn 5 năm là < 10%.
Giai đoạn IV : ung thư đã lan tràn đến những hạch bạch huyết không ở trong khu vực (những hạch trên đòn hay celiac) hay những cơ quan ở xa (phổi, gan, xương). Tất cả những bệnh nhân ở giai đoạn IV chết trong vòng 2 năm từ khi chẩn đoán

12/ MỘT CẮT BỎ “RO” (HAY “R ZERO”) LÀ GÌ, VÀ NÓ TÁC ĐỘNG LÊN TỶ LỆ SỐNG SÓT NHƯ THẾ NÀO ?
Tất cả toàn bộ ung thư đại thể (gross disease) được lấy đi, và về phương diện vi thể, các bờ của mẫu cắt âm tính đối với ung thư. Đạt một RO resection là mục tiêu của thầy thuốc ngoại khoa và là yếu tố tiên đoán vững chắc nhất của một tiên lượng thuận lợi sau phẫu thuật đối với ung thư thực quản. Một R1 resection là lấy đi toàn bộ ung thư đại thể, tuy nhiên các bờ cắt dương tính đối với ung thư về mặt vi thể. Tỷ lệ sống còn 5 năm (bất cứ giai đoạn nào) đối với những bệnh nhân với mép cắt dương tính về mặt vi thể giảm nhiều (từ 30% xuống 3%).

Reference : Abernathy’s Surgical Secrets. 2004

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(10/3/2015)

Cấp cứu hô hấp số 31 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Posted on 25.03.2015

TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI
(PNEUMOTHORAX)

Ann Hess
Attending Physician
Saint Joseph Mercy Hospital
Ann Arbor, Michigan

+ Tràn khí màng phổi được định nghĩa như là sự hiện diện của air hay gas trong xoang phế mạc
+ Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát (primary spontaneous pneumothorax), thường gặp nhất ở những thanh niên cao không có bệnh phổi.
– Các bệnh nhân thường trong lứa tuổi đôi mươi, tỷ suất nam/nữ là 6/1, tỷ lệ tái phát là 28%.
+ Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát (secondary spontaneous pneumothorax) được quan sát ở người già với bệnh nhu mô phổi có trước, thí dụ bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD).
– Các bệnh nhân thường trong lứa tuổi 60, tỷ suất nam/nữ là 3/1, tỷ lệ tái phát là 43%.
+ Hút thuốc là yếu tố nguy cơ quan trọng đối với tràn khí màng phổi nguyên phát và thứ phát.
+ Tràn khí màng phổi chấn thương (nguyên nhân thông thường nhất) do chấn thương thường thứ phát can thiệp nội khoa.
+ Tràn khí màng phổi tăng áp lực (tension pneumothorax) được gây nên bởi sự tạo thành một one-way valve và air trapping, có thể dẫn đến trụy tim mạch và chết.

I. SINH LÝ BỆNH
– Tràn khí màng phổi xảy ra khi khí đi vào xoang ảo (potential space) giữa phế mạc thành và tạng.
– Áp lực phế nang vượt quá áp lực trong khoang kẽ phổi (lung interstitium), dẫn đến vỡ phế nang.
– Khí đi vào trung thất và rốn phổi (hilium), đưa đến tràn khí trung thất (pneumomediastinum). Từ trung thất khí đi vào khoang phế mạc.

II. BỆNH CẢNH LÂM SÀNG
1. BỆNH SỬ
+ Những triệu chứng liên quan đến kích thước và tốc độ phát triển.
+ Tràn khí màng phổi nguyên phát thường xảy ra lúc nghỉ ngơi, và gần như tất cả các bệnh nhân đều có pleuritic chest pain cùng bên hay khó thở cấp tính.
– Những triệu chứng thường biến mất trong vòng 24 giờ mặc dầu tràn khí không được điều trị.
+ Trong tràn khí màng phổi thứ phát, triệu chứng thông thường thường nhất là khó thở, thường dữ dội ngay cả với tràn khí nhỏ, và hầu hết bệnh nhân cũng có đau ngực cùng bên.
– Những triệu chứng không biến mất một cách tự nhiên.
2. KHÁM LÂM SÀNG
– Khó thở nhịp nhanh, tim nhịp nhanh (dấu hiệu thường gặp nhất), giảm oxy mô.
– Nếu thể tích nhỏ (15% thể tích của nửa lồng ngực), khám có thể bình thường.
– Những tràn khí màng phổi lớn hơn có những dấu hiệu cổ điển nhu tăng âm vang khi đả chẩn (hyperresonant percussion), giảm cử động thành ngực, giảm rung âm giọng (tactile fremitus), và tiếng thở mờ hay không có.
– Trong trường hợp chấn thương, bệnh nhân có thể có khí thủng dưới da (subcutaneous emphysema).
– Trong tràn khi màng phổi tăng áp lực, bệnh nhân phát triển giảm oxy huyết nặng, tăng giãn tĩnh mạch cổ, và hạ huyết áp trước khi trụy tim mạch

III. XỬ TRÍ Ở PHÒNG CẤP CỨU
1. CHẨN ĐOÁN
– Bằng bệnh sử và được xác nhận bởi một phim X quang ngực tư thế đúng thẳng trước sau (upright PA CXR), cho thấy một đường phế mạc tạng mảnh (bề rộng < 1 mm) bị đẩy ra khỏi thành ngực.
– Chụp ngực lúc thở ra (expiratory CXR) có thể hữu ích để nhận diện những tràn khí màng phổi đỉnh nhỏ (small apical PTX) ; tuy nhien việc sử dụng thường quy phip chụp thở ra không cải thiện năng suất chẩn đoán.
– Kích thước của tràn khí màng phổi thường khó xác định bởi chụp X quang ngực
– Điều quan trọng là phân biệt tràn khí màng phổi với những bulle lớn. Nếu chẩn đoán không rõ ràng có thể xét chụp cắt lớp vi tính ngực.
– Khí huyết động mạch có thể cho thấy một gia tăng gradient A-a và một nhiễm kiềm hô hấp.
2. ĐIỀU TRỊ
– Mục đích là thảo khí và ngừa tái phát.
– Ở phòng cấp cứu, nhấn mạnh vào việc loại bỏ khí trong phế mạc. Điều này có thể được thực hiện bởi một số phương pháp gồm quan sát theo dõi, O2 bổ sung, hút xoang phế mạc với catheter, đặt minicatheter, và standard thoracostomy.
– O2 bổ sung : thường bị lãng quên như là một công cụ có giá trị. Mức độ hấp thụ khí phế mạc là 1,25% mỗi ngày. O2 làm gia tăng tốc độ này 3-4 lần bằng cách tạo một gradient áp lực giữa khoang phế mạc và những vi huyết quản mô, làm gia tăng sự hấp thụ nitrogen phế mạc trước tiên, cũng như những khí khác.
– Quan sát theo dõi có thể được sử dụng nếu bệnh nhân không khó thở và tràn khí màng phổi < 15%. Khoảng 23% những bệnh nhân này đòi hỏi một chest tube đối với sự tiến triển của những triệu chứng.
– Chọc hút màng phổi (aspiration) nhằm tháo khí phế mạc và làm nở lại phổi bị xẹp. Điều này được thực hiện bằng cách đặt một catheter nhỏ (có thể là một IV catheter) giữa khoang gian sườn thứ tư và thứ năm ở đường nách trước, sử dụng kỹ thuật Seldinger và buộc một three-way stopcock và syringe lớn để hút.
– Heimlich valve : đó là đặt một catheter với một one-way valve, có thể để tại chỗ cho đến khi phổi nở, hoặc nó có thể được biến thành một chest tube cỡ nhỏ nếu khí vẫn tiếp tục rò.
– Dẫn lưu màng phổi (Chest tube) : được khuyến nghị đối với tràn khí màng phổi nguyên phát mà chọc hút thất bại và được chủ xướng đối với hầu hết tràn khí màng phổi thứ phát. Những ống cỡ nhỏ (7-14F) có thể được sử dụng an toàn nếu bệnh nhân không bị thông khí cơ học hay có nguy cơ tắc đó tràn dịch màng phổi.
– Guidelines :
– Tràn khí màng phổi nguyên phát nhỏ (< 15% nửa lồng ngực) : Điều trị với O2 bổ sung. Hầu hết các thầy thuốc nhập viện những bệnh nhân này để quan sát ; tuy nhiên, nếu bệnh nhân trẻ và lành mạnh, có thể xét cho về nhà sau 6 giờ quan sát và chụp lại X quang ngực. Những bệnh nhân này phải được follow-up lúc 24 giờ.
– Tràn khí màng phổi nguyên phát trung bình : chọc hút đơn thuần thành công trong 70% các trường hợp. Nếu chọc hút thất bại, buộc catheter vào một Heimlich valve một chiều hay water seal device và sử dụng máy như ống dẫn lưu ngực.
– Tràn khí màng phổi thứ phát : ống dẫn lưu ngực cỡ 20-28 nối với water seal, và nhập viện do nguy cơ suy giảm hô hấp, dành sự sử dụng hút đối với những rò khí tiếp tục.
– Nên đặt ống dẫn lưu ngực cỡ 36F đối với tràn khí màng phổi trong khung cảnh chấn thương.
– Tràn khí màng phổi tăng áp lực (Tension pneumothorax) là một cấp cứu. Nên được điều trị bằng cách đặt một catheter vào khoang gian sườn thứ hai hay thứ ba ở đường giữa xương đòn (midclavicular line). Điều này khiến khí thoát ra ngay và cải thiện nhanh lâm sàng. Catheter được đặt tại chỗ cho đến khi ống dẫn lưu ngực được cố định vị trí.
3. XỬ TRÍ
– Bệnh nhân có thể được cho xuất viện sau quan sát theo dõi nếu tràn khí màng phổi nhỏ và bệnh nhân không có triệu chứng ; tuy nhiên hầu hết các bệnh nhân được nhập viện để điều trị và quan sát như được trình bày trên đây.
– Chuyển cho thấy thuốc chuyên khoa phổi và/hoặc ngoại khoa ngực được chỉ định đối với tràn khí màng phổi nguyên phát tái diễn và tất cả tràn khí màng phổi thứ phát.

Reference : Emergency Medicine Quick Glance. 2006

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(2/3/2015)

Thời sự y học số 367 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Posted on 23.03.2015

1/SAU TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO : NHỮNG CON ĐƯỜNG PHỤC HỒI CHỨC NĂNG MỚI.Mặc dầu nhiều tiến bộ đã được thực hiện trong điều trị các bệnh nhân và sự phục hồi chức năng của họ, nhưng vẫn nhiều bệnh nhân còn giữ những di chứng.
NEUROLOGIE. Nguyên nhân đầu tiên của phế tật, tai biến mạch máu não gây bệnh 140.000 người mỗi năm ở Pháp.Trên lãnh thổ quốc gia, trên 770.000 người sống sót một tai biến mạch máu não, 500.000 người giữ những di chứng thường gây phế tật mặc dầu những tiến bộ điều trị và phục hồi chức năng.
Mỗi phút trôi qua đều quan trọng. Trước sự xuất hiện đột ngột một dấu hiệu khả nghi (bại liệt một chi hay một bên, mất thị giác một mắt, những rối loạn ngôn ngữ, lú lẫn…) phải gọi ngay 15, mặc dầu rối loạn thoái triển. Cơ quan này sẽ hướng bệnh nhân về UNV (đơn vị mạch máu thần kinh : unité neuro-vasculaire) gần nhất. Do quy tụ những thầy thuốc thần kinh và những người chuyên môn trong sự xử trí những tai biến mạch máu não, những đơn vị này có tính hiệu quả tốt nhất trên tỷ lệ sống còn và tương lai của những bệnh nhân.
Khám lâm sàng và chụp hình ảnh scanner và IRM chỉ nguồn gốc thiếu máu cục bộ hay xuất huyết của tai biến mạch máu não, cho biết định vị của nó và mức độ lan rộng của khu vực não bị thương tổn. 8 trường hợp trên 10 đó là nhồi máu não (infarctus cérébral). Sự làm tan bằng thuốc tiêu huyết khối (thrombolyse) cục máu đông làm tắc một động mạch tưới một vùng của não bộ, bằng cách lấy đi chướng ngại, có thể hạn chế những thương tổn và cải thiện những cơ may phục hồi của những tai biến mạch máu não thiếu máu cục bộ (AVC ischémique) này. ” Những điều trị bằng thuốc tan huyết khối phải được thực hiện trong 4 giờ 30 phút sau khi những triệu chứng xuất hiện hay tốt nhất, trong ba giờ “, GS Thierry Moulin (CHRU, Besançon) đã nhắc lại như vậy. Sự lấy đi cục máu động từ bên trong động mạch hay thrombectomie hẳn còn cải thiện tiên lượng của nhồi máu não. Theo một công trình nghiên cứu mới của Úc, bằng cách liên kết điều trị bằng thuốc tan huyết khối với thrombectomie, số những bệnh nhân không di chứng sau 3 tháng chuyển từ 40 % lên 70%. ” Những kỹ thuật mới này, đòi hỏi một plateau technique và những năng lực đặc hiệu, chưa được sử dụng một cách thường quy”, vị thầy thuốc chuyên khoa thần kinh đã xác nhận như vậy
Hiện diện tức thời, những thiếu sót thần kinh liên kết với thương tổn não (liệt nửa người, thất ngôn, những rối loạn nhận thức) thoái biến một phần một cách tự nhiên. 20% trường hợp những tai biến mạch máu não xuất huyết, mặc dầu nhiều trường hợp gây tử vong tức thời hơn và với một sự khởi đầu ban đầu chậm hơn, lại có một tiên lượng thường khá thuận lợi bởi vì mô não bị đè ép bởi khối máu tụ, trong khi nó bị phá hủy trong nhồi máu.
Tiến triển của các thiếu sót luôn luôn tùy theo từng cá thể. Sự phục hồi chức năng, được điều hành bởi những thầy thuốc chuyên khoa médecine et réadaptation, bắt đầu sớm, nhưng chỉ trở nên mạnh mẽ sau 8 đến 10 ngày. Nhiều yếu tố sẽ ảnh hưởng tiến triển này. ” Kích thước của tai biến mạch máu não ảnh hưởng lên tiên lượng. Dự hậu ít tốt hơn khi những thiếu sót rất trầm trọng tức thời hay nhiều, thí dụ liên kết một bại liệt, một tình trạng mất ngôn ngữ (aphasie) và một négligence visio-spatiale”, GS Alain Yelnik, thầy thuốc phục hồi chức năng (médecin rééducateur) (CHU Lariboisière) đã giải thích như vậy. Có một loại trình tự thời gian trong sự phục hồi, những chức năng vận động được phục hồi sớm hơn những chức năng nhận thức, những chức năng này ngược lại có thể tiến triển lâu hơn.” Bước đi được phục hồi trong 80 đến 85% những trường hợp tai biến mạch máu não. Sự phục hồi chức năng của cánh tay khó hơn, với nhiều di chứng hơn, và đôi khi tiến triển với di chứng của ngôn ngữ, GS Olivier Rémy-Néris, thầy thuốc phục hồi chức năng (CHU Brest) đã giải thích như vậy.
” Chủ yếu, những tiến bộ được thực hiện trong ba đến bốn tháng đầu, nhưng có thể được tiếp tục sau đó, đôi khi trong nhiều năm, nhất là đối với những chức năng nhận thức.”
Như GS Yelnik đã giải thích, ” phục hồi bước, không phải là giống nhau nếu để bước đôi bước trong nhà hay chạy 3km. Với cùng thương tổn ảnh hưởng vùng ngôn ngữ, chứng thất ngôn (aphasie) sẽ không giống nhau tùy theo ta thuận tay phải, tay trái hay ambidextre”. Tính dẻo của các neurone là điều chủ yếu. Não bộ sẽ cố làm cùng việc như trước đây với những neurone còn sống sót, bằng cách tái tổ chức hoạt động của nó.
Ngoài những robot cơ giới hóa, ta cũng sử dụng rééducation contrainte (sự phục hồi gò bó). Sư phục hồi này nhằm cản trở chi không bị liệt ngăn cản bán cầu não lành mạnh ức chế sự phục hồi của bán cầu não bị thương tổn. Là những kỹ thuật mới đang trong giai đoạn thăm dò, sự kích thích điện và sự kích thích điện từ qua sọ cũng dường như tạo điều kiện cho tính dẻo này. Hướng nghiên cứu khác, GS François Chollet (Toulouse) gợi ý rằng những thuốc như fluoxétine làm dễ sự phục hồi vận động bằng cách kích thích khả năng nối kết (connectivité) giữa các neurone còn lại. Vậy đó là cả một loạt mới những công cụ sẽ xuất hiện, tuy nhiên còn cần phải xác định sự sử dụng nào là tốt nhất.
(LE FIGARO 2/3/2015)

2/ NHỮNG KÍP CHUYÊN MÔN CHO MỘT ĐIỀU TRỊ TỐI ƯU.
Từ khi mở những đơn vị mạch máu thần kinh đầu tiên ở bệnh viện Lariboisière năm 1979 bởi BS France Woimant, 140 đơn vị mạch máu thần kinh (UNV) đã được thành lập trên lãnh thổ. Chúng quy tụ những thầy thuốc thần kinh và những nhân viên điều trị chuyên môn để sự xử trí cấp tính của tai biến mạch máu não nhanh nhất và tối ưu nhất.
” Mọi bệnh nhân phải có thể được nhận vào UNV. Nhưng vì thiếu chỗ, chỉ một nửa được nhận vào mà thôi “, thầy thuốc thần kinh đã giải thích như vậy. Sự thiết đặt télémédecine cho phép giải quyết phần nào sự bất bình đẳng về mặt địa lý. ” Ngay khi một bệnh nhân ở cách một UNV từ 30 đến 40 phút thời gian vận chuyển, trung tâm 15 hướng bệnh nhân này đến một khoa cấp cứu với những thầy thuốc và những người điều trị được đào tạo y khoa mạch máu thần kinh (médecine neurovasculaire) và một khoa quang tuyến, để thực hiện chụp hình ảnh. Thầy thuốc cấp cứu và thầy thuốc chuyên khoa thần kinh của UNV référente khi đó có thể khám bệnh nhân en visioconsultation và quyết định điều trị tan huyết khối (traitement thrombolytique), được bắt đầu tức thời. Chỉ sau đó bệnh nhân mới được chuyển về UNV. Như thế không mất thời gian cũng không mất cơ may.
TÙY THEO NHỮNG THIẾU SÓT CỦA BỆNH NHÂN.
Tất cả các bệnh nhân cũng có thể được điều trị phục hồi. Phục hồi chức năng có thể được thực hiện ở khoa médecine physique et réadaptation, ở service de soins de suite hay de gériatrie, tùy theo những thiếu sót thần kinh và tình trạng của bệnh nhân. ” Vài bệnh nhân 85 tuổi sẽ rất là tốt ở service de rééducation intensive, những bệnh nhân khác, trẻ hơn nhưng với một suy tim hạn chế sự gắng sức của họ, sẽ là tốt hơn ở service de soins de suite hay ở nhà, với một điều trị phục hồi chức năng ít mạnh mẽ hơn”, BS Woimant đã giải thích như vậy.
Để xác định khung cảnh phục hồi chức năng tốt nhất và sau đó tạo điều kiện cho sự trở về nhà, những équipe mobile de soins de suite đã được thành lập ở Ile-de-France trong 7 khoa, có tính cách thí nghiệm. Những kíp này đến ngay khi bệnh nhân nhập viện vào UNV để tất cả cùng nhau, thầy thuốc chuyên khoa thần kinh, bệnh nhân, thầy thuốc phục hồi chức năng (médecin rééducateur), kinésithérapeute, assistante sociale, orthophoniste,…có thể xác định môi trường nào tốt nhất để thực hiện phục hồi chức năng và xác định nhà ở có đáp ứng để thiết đặt những can thiệp hay không. ” Kíp này cũng có thể đến nhà một tháng sau khi bệnh nhân về nhà, để xem diễn biến như thế nào, và nếu cần thích ứng sự điều trị. Những thăm khám bệnh viện để thực hiện bilan cũng có thể được tổ chức”, vị thầy thuốc chuyên khoa thần kinh đã xác nhận như vậy.
(LE FIGARO 2/3/2015)

3/ THỰC TẾ ẢO Ở KHOA PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
” Những kinésithérapeutes, prise en charge humaine, manuelle của thân thể sẽ luôn luôn có một vai trò không thể thay thế được trong điều trị phục hồi chức năng của tai biến mạch máu não do tầm quan trọng của những rapports humains và tính chất thay đổi của những kỹ thuật mà họ có thể sử dụng”, GS Olivier Rémy-Néris đã nhấn mạnh như vậy. Nhưng sự phục hồi vận động (récupération motrice) tỷ lệ với sự lặp lại của động tác và sự sẵn sàng của kinésithérapeute, nhất thiết bị hạn chế. Điều đó đã khiến vào năm 1995 dẫn đến sự phát triển của những robot de rééducation. Đó chủ yếu là những robot de locomotion : bệnh nhân, được treo bởi một bộ yên cương (harnais) nhằm làm nhẹ trọng lượng, có những chi dưới được siết chặt trong một exosquelette motorisé, khiến bệnh nhân thực hiện những cử động bước. Những hệ thống tương tự được phát triển cho chi trên.
Những robot này dường như chủ yếu có hiệu quả vào lúc bắt đầu điều trị phục hồi những bệnh nhân bị thương tổn nặng nhất.” Các robot cho phép vài bệnh nhân bước trở lại, điều mà họ không thể thực hiện bằng cách nào khác. Nhưng sự lặp lại của một động tác không mở rộng đến những động tác khác, và ta có thể học bước trở lại nhưng không biết bước lên cầu thang …” Ngoài ra, tính hiệu quả của robot trong chứng bại liệt nửa người không có tính chất đặc biệt, ” có lẽ bởi vì bệnh nhân quá thụ động, không đủ chủ động trong công tác phục hồi”.
Thế mà, ngày càng có vẻ như tinh thần dấn thân, ý chí của bệnh nhân cho phép huy động những khả năng phục hồi (capacité de rééducation), không xuất hiện một cách nào khác. Chính đó là điều đạt được bởi những robot thế hệ mới, dựa vào trò chơi vidéo, và càng ngày càng dựa vào thực tế ảo (réalité virtuelle). ” Trường hợp với robot de marche vẫn còn ít trường hợp, nhưng tất cả robotique de rééducation của chi trên ngày nay nhờ đến những kỹ thuật này”, GS Isabelle Laffont đã giải thích như vậy .
Cách nay 10 năm, chỉ có những jeu du commerce là được sử dụng. Ngày nay ta có những trò chơi phức tạp hơn, dành cho sự phục hồi những người bị bán thân bất toại. ” Đó là những hệ thống trong đó bệnh nhân đặt tay và sử dụng khả năng vẫn động còn lại của mình để tác động lên robot, một loại super-souris, joystock, được nối với một ordinateur, trên đó sự vận động cua bệnh nhân được thể hiện trong một trò chơi vidéo, một cảnh thực tế ảo (une scène de réalité virtuelle).” Sự thích thú kích thích sự ham muốn trở lại trò chơi và trò chơi này cũng có thể phát ra những feedback giác quan, thị giác, thính giác đáp ứng với động tác của bệnh nhân.
Đối với GS Laffont, ” ý tưởng khác là sử dụng những trò chơi vi tính này (jeu informatique) được điều khiển từ xa bởi một người chuyên nghiệp để ghi những động tác của bệnh nhân. Đó sẽ là cơ hội để phân tích với một độ chính xác cao những tiến bộ của bệnh nhân, và tạo một ngân hàng những dữ kiến (banque de données), rất hữu ích để modéliser những quá trình phục hồi chức năng.
(LE FIGARO 2/3/2015)

4/ VITAMINE D : HIỆU QUẢ CHỐNG CAO HUYẾT ÁP.
Dưới sự lãnh đạo của British Heart Foundation, của Medical Research Council và của Viện hàn lâm Phần lan, một kíp nghiên cứu quốc tế đã công bố trong tạp chí “Lancet” một phân tích méta (tập hợp nhiều công trình nghiên cứu) bao gồm những dữ kiện của 108.000 người, được phân thành 35 thử nghiệm về cao huyết áp. Kết quả : khi xét đến rất nhiều yếu tố, nhất là về mặt phénotype và di truyền, nồng độ vitamine D có vẻ có một ảnh hưởng trực tiếp lên huyết áp, đặc biệt tâm thu. Đối với mỗi gia tăng 10% nồng độ vitamine D (250 HD) trong máu, nguy cơ cao huyết áp giảm 8%. Kết luận của các nhà nghiên cứu : tác dụng bảo vệ của vitamine D đáng được chú ý xét đến.
(PARIS MATCH 18/12-23/12/2014)

5/ NHỮNG THUỐC ĐẦY HỨA HẸN CHỐNG BỆNH ALZHEIMER.
Một start-up Pháp có được một sự cải thiện những hiệu năng nhận thức (performance cognitive) bằng cách phối hợp hai loại thuốc đã được biết.
NEUROLOGIE. Bằng cách sử dụng sự phối hợp của hai loại thuốc đã được biết về tính vô hại của chúng, acamprosate và baclofène, start up Pháp Pharnext đã có thể cải thiện những triệu chứng của bệnh Alzheimer ở chuột cũng như ở các bệnh nhân.
Để chống lại bệnh Alzheimer, các nhà nghiên cứu đã quyết định hạn chế những tác dụng độc của một chất dẫn truyền thần kinh, glutamate, được sản xuất quá mức bởi những neurone do sự hiện diện của peptide A beta, protéine bệnh lý nhỏ liên kết với căn bệnh.” Phương pháp của chúng tôi đã nhắm nhiều protéine trong các neurone và những tế bào huyết quản, Daniel Cohen, nhà sáng lập Pkarnext, đã định rõ như vậy, bởi vì chúng tôi muốn biến đổi tính nhạy cảm của chúng đối với glutamate.”
Điều trị với acamprosate và baclofène, những thuốc tác dụng lên những voie de signalisation của glutamate trong những tế bào này, thật sự bảo vệ chúng chống lại những tác dụng của peptide A beta, một công trình nghiên cứu của Pharnext, được công bố trong tạp chí Scientific Reports, đã tiết lộ như vậy.
Được trắc nghiệm trên hai mô hình của bệnh Alzheimer ở chuột, điều trị bởi hai loại thuốc (bithérapie) cải thiện những chức năng nhận thức (performance cognitive) của các động vật và làm giảm sự mất các neurone cũng như những chất chỉ dấu của quá trình viêm, đặc trưng của bệnh. Không một médicament candidat nào cho đến nay đã điều chỉnh một cách đồng thời bấy nhiêu triệu chứng ở chuột, các nhà nghiên cứu đã xác nhận như vậy.
Ở người, sự cải thiện các hiệu năng nhận thức có được chỉ sau một tháng điều trị ở khoảng 30 bệnh nhân vào giai đoạn đầu của bệnh, nếu được xác nhận là điều chưa từng có, và sự cải thiện các hiệu năng nhận thức này đã lôi kéo sự chú ý của tất cả các chuyên gia lúc thử nghiệm tiền phong này được trình bày ở hội nghị về những thử nghiện lâm sàng của bệnh Alzheimer, được tổ chức vào tháng 11 vừa qua ở Philadelphie. Cho đến này không có một médicament candidat nào đã cho phép có được một sự cải thiện lâm sàng đáng kể của bệnh Alzheimer.
Sự xác định nhiều cible pharmacologique nhờ sự phân tích những voie de signalisation trong những tế bào đã cho phép các nhà nghiên cứu tìm ra một phối hợp của ba loại thuốc thường dùng có hiệu quả chống lại tiến triển của bệnh Charcot-Marie-Tooth, một bệnh thần kinh hiếm nhưng gây phế tật, điều này cũng là một première đối với bệnh lý này.
” Những kết quả này, mà chúng tôi vừa công bố sau một thử nghiệm lâm sàng đầu tiên kéo dài một năm, xác nhận tính hợp thức của phương pháp của chúng tôi, Daniel Cohen đã xác nhận như vậy. Bây giờ chúng tôi có nhiều brevet về những phối hợp thuốc này để điều trị hai căn bệnh này cũng như bệnh Parkinson.”
Nhà nghiên cứu, người đồng sáng lập Généthon, phòng thí nghiệm lớn được tài trợ bởi “Téléthon” đã là người tiền phong của génomique humaine ở Pháp, và ngay cả trên thế giới, khi nhóm của ông đã công bố carte du génome humain đầu tiên vào năm 1992. Lợi ích của phương pháp điều trị mới của ông, được gọi là pléothérapie, là nó dùng đến những thuốc đã hiện hữu, điều này tiết kiệm những essai d’innocuité và những procédure d’autorisation được đòi hỏi đối với những loại thuốc mới.
Dấu hiệu thuyết phục khác của tính hiệu quả của phương pháp mới này, chỉ có sự phối hợp của hai loại thuốc mới có những hiệu quả ở chuột. ” Bằng cách sử dụng hai phương tiện khác nhau với cùng một mục tiêu trong những tế bào, chúng tôi có được một cộng lực cho phép làm giảm một cách đáng kể những liều lượng thuốc và do đó những tác dụng không được mong muốn của chúng”, Daniel Cohen đã nói thêm như vậy. Tuy nhiên ông muốn định rõ rằng một công thức liều thấp được đáp ứng tốt nhất đối với những người già, vì sự kê đơn hai loại thuốc cùng một lúc với những liều thông thường có thể nguy hiểm đối với những bệnh nhân.
” Chúng tôi tìm ra phương pháp đáng lưu ý và cải tiến này trong bệnh Alzheimer”, Florence Pasquier, chuyên gia của Pháp về bệnh này, và là giáo sư ở CHRU de Lille đã nhấn mạnh như vậy. ” Phương pháp này đáng được đào sâu, và chúng tôi chờ đợi những thử nghiệm lâm sàng được dự kiến vào những tháng đến để có thể phát biểu.
(LE FIGARO 22/1/2015)

6/ BỆNH TRẦM CAO VÀ VIÊM NÃO
Là quá trình được tổ chức bởi những tế bào miễn dịch để phòng vệ cơ thể và sửa chữa các mô bị bệnh, viêm (inflammation) xảy ra ở một bong gân cũng như một nhồi máu cơ tim. Những nhà nghiên cứu của Campell Family Mental Health Institute de Toronto, dưới sự chỉ đạo của BS Jeffrey Meyer, đã thăm dò bằng Pet Scan não của 20 bệnh nhân lành mạnh và 20 bệnh nhân khác bị chứng trầm cảm. Mỗi bệnh nhân đã nhận một traceur radioactif gắn một cách đặc hiệu vào những vùng não bị viêm. Kết quả : những bệnh nhân bị trầm cảm đã cho thấy một tỷ lệ viêm thần kinh (neuro-inflammation) trung bình 30% cao hơn tỷ lệ của những người lành mạnh và cực đại ở những bệnh nhân bị trầm cảm nặng. Theo các nhà nghiên cứu, sự sử dụng những thuốc kháng viêm để điều trị bệnh trầm cảm có thể được chỉ định.
(PARIS MATCH 12/2-18/2/2015)

7/ BỆNH TỰ KỶ : LÀM SAO PHÁT HIỆN SỚM NHẤT NHỮNG DẤU HIỆU BÁO ĐỘNG ?
Bộ y tế Pháp muốn tổ chức điều tra phát hiện tất cả các trẻ em ngay lúc chúng được 18 tháng, bởi vì một can thiệp sớm làm gia tăng những cơ may tiến bộ.
DEPISTAGE. Trước ba tuổi, tính dẻo (plasticité) của não bộ mang lại những cơ may tiến bộ lớn cho những trẻ bị bệnh tự kỷ. ” Ở lứa tuổi này, đặt lại trên rails de l’apprentissage một đứa bé đang rời xa nó dễ hơn, Bernadette Rogé, chuyên gia tâm lý học thuộc trung tâm nghiên cứu bệnh tự kỷ Toulouse, đã quan sát như vậy. Với những can thiệp rất nhắm đích (tìm kiếm nụ cười ở đứa bé, làm cho nó chú ý, tạo một tương tác với bất cứ giá nào), ta thành công khơi dậy năng lực trao đổi của nó với những trẻ khác.” Trái lại, nhà chuyên gia nhấn mạnh, não bộ quen rất nhanh với việc không cần mọi giao tiếp và hoạt động một mình đơn độc.
Vậy can thiệp trước khi vào trường mẫu giáo là một ưu tiên được xác nhận bởi plan autisme thứ ba, được trình bày vào tháng năm 2013. Một mục tiêu giả định là có thể phát hiện tốt hơn những trẻ có nguy cơ, bằng cách điều tra phát hiện ngay lúc 18 tháng. Nước Pháp còn xa kết quả này : những rối loạn của spectre autistique, xảy ra một trường hợp trên 100 theo vài chuyên gia, ngày nay được chẩn đoán trung bình vào lúc 4 tuổi. ” Một cố gắng to lớn để làm nhạy cảm những người chủ chốt của tuổi ấu thơ (những thầy thuốc nhi khoa, những thầy thuốc gia đình và TMH, puériculture, những assistante maternelle, bố mẹ) là cần thiết “, Guillaume Blanco, người phụ trách dự án ở Bộ Y tế đã công nhận như vậy. Một thông tư được công bố vào tháng bảy năm 2014 cho phép thiết đặt, trong mọi vùng, sự phát hiện sớm này và mang lại câu trả lời cho các gia đình.
” Những công trình nghiên cứu khoa học đã cho thấy rằng những triệu chứng của autisme xuất hiện trong hai năm đầu của đời sống, GS Catherine Barthélémy, pédopsychiatre thuộc CHU de Tours đã nhấn mạnh như vậy. Vài trắc nghiệm cho phép phát hiện một cách đáng tin cậy nguy cơ giữa 18 tháng và 3 tuổi.” Cũng vậy M-Chat, một bảng câu hỏi được điền bởi bố mẹ bắt đầu từ những quan sát của cuộc sống hàng ngày, những kết quả chỉ có thể được giải thích bởi một kíp được đào tạo. Đứa trẻ có chơi giả đò không ? Đứa trẻ có quan tâm đến những đứa trẻ khác không ? Nó có chỉ với ngón trỏ của nó không. Nó có trả lời khi người ta gọi bằng tên cua nó không ? Qua khoảng 20 câu hỏi, trắc nghiệm phát hiện những chỉ dấu của bệnh tự kỷ. ” Nhiều nước châu Âu sử dụng M-Chat một cách thường quy, bởi vì nó ít cho những dương tính giả, GS Barthélémy đã xác nhận như vậy. Trong trường hợp nghi ngờ ta làm lại sau 6 tuần. Nếu nguy cơ được xác nhận, đứa bé phải được chuyển trong ba tháng cho một kíp điều trị. ” Được phối hợp với Chat, một trắc nghiệm quan sát (test d’observation), được thực hiện bởi những người chuyên nghiệp, cho phép một chẩn đoán đáng tin cậy vào lúc 28 tháng, theo một công trình nghiên cứu được công bố năm 2013.
Trên lý thuyết, những dấu hiệu báo động đầu tiên ngay cả có thể được phát hiện trước 18 tháng, vào mỗi giai đoạn của sự phát triển. Nhưng những quan sát sớm này, khó giải thích, thường bị tầm thường hóa bởi các thầy thuốc nhi khoa. Đứng trước một đứa trẻ không giữ được đầu, không nói líu lo hay khó nắm cái lúc lắc mà ta đưa cho, nhiều người ưa thích trấn an cha mẹ hơn là lấy nguy cơ làm lo lắng họ một cách vô ích. ” Đó là cả một việc làm khó khăn, Bernadette Rogé đã tóm tắt như vậy. Theo những nghiên cứu gần đây, những biểu hiện đầu tiên của bệnh tự kỷ có thể nhận diện được ngay lúc 6 tháng. Nhưng ta càng tìm cách phát hiện sớm những dấu hiệu báo động thì nguy cơ chẩn đoán sai, nhất thiết gây chấn thương đối với gia đình, càng trở nên quan trọng.”
Tuy nhiên đối với GS Richard Delorme, pédopsychiatre của bệnh viện Robert-Debré, cần phải rất chú ý những hành vi này. ” Một sự bất thường không có nghĩa rằng đứa bé sẽ bị bệnh tự kỷ nhưng nó phải được xét đến, bởi vì có một khả năng cao bất thường này thể hiện một rối loạn phát triển, như một sự chậm ngôn ngữ hay học hành”, ông đã chỉ rõ như vậy. Và can thiệp của một kíp chuyên môn dẫu sao cũng lợi cho đứa bé.
Với sự thiết đặt phát hiện ngay 18 tháng, bộ y tế hy vọng thiết lập sớm hơn một ” rapport de confiance” giữa những người y tế và các bố mẹ.
Trong những năm đến những tiến bộ của nghiên cứu sẽ có phép phát hiện còn sớm hơn. Ở Toulouse, kíp của Bernadette Rogé đang hiệu chính một protocole nhằm nhận diện những rối loạn của phát triển ngay khi trẻ được 1 năm, bằng cách phối hợp sự sử dụng IRM, oculométrie và những trắc nghiệm hành vi. Năm vừa rồi, các nhà nghiên cứu Hoa Kỳ đã thành công nhận diện những yếu tố nguy cơ gây bệnh tự kỷ những nhũ nhi từ 2 đến 6 tháng, bằng cách theo dõi cử động của mắt bằng “eye tracking”
Với hy vọng mot ngày nào đó can thiệp khi trẻ còn trong nôi để làm giảm tác động của bệnh tự kỷ.
(LE FIGARO 22/9/2014)

8/ NHỮNG BỆNH THOÁI HÓA THẦN KINH : MỘT ĐIỀU TRỊ HỨA HẸN.
GS Daniel Cohen, thầy thuốc chuyên về di truyền học (médecin généticien), tác giả của bản đồ génome humain đầu tiên, giải thích cách tác dụng của một liệu pháp mới chống lại một bệnh lý thần kinh cơ nan y : bệnh Charcot-Marie-Tooth.
Hỏi : Những đặc điểm của neuropathie rất gây phế tật, được gọi là bệnh Charcot-Marie-Tooth là gì ?
GS Daniel Cohen : Bệnh lý thần kinh cơ (pathologie neuro-musculaire) ảnh hưởng những dây thần kinh ngoại biên phát xuất từ tủy sống. Sự thoái hóa của chúng dẫn đến một sự tan dần các cơ. Lúc đầu, căn bệnh làm thương tổn các đầu chi : các bàn chân, bắp chân, bàn tay, cẳng tay. Vài năm sau, nhiều bệnh nhân không thể bước được nữa và buộc phải sống với xe lăn.
Hỏi : Ta có biết những nguyên nhân của sự thoái hóa này ?
GS Daniel Cohen : Căn bệnh được gây nên bởi một gène bị hỏng, PMP22, gène này mã hóa (chế tạo) một protéine cùng tên. Protéine này khi đó được sản xuất với số lượng lớn, trở nên độc đối với myéline, một loại manchon bao quanh các dây thần kinh, có tác dụng bảo vệ và nuôi dưỡng. Trong trường hợp bệnh Charcot-Marie-Tooth, chúng cuối cùng bị phá hủy.
Hỏi : Ta xác lập chẩn đoán như thế nào ?
GS Daniel Cohen : Những trường hợp thường gặp nhất xuất hiện ở những người mà cha hoặc mẹ bị bệnh. Những dấu hiệu đầu tiên xuất hiện ở tuổi thiếu niên với yếu các chân. Khi đó ta thực hiện một phân tích máu để phát hiện gène bị hỏng.
Hỏi : Bệnh lý này có tiến triển cùng cách ở tất cả những bệnh nhân ?
GS Daniel Cohen : Không. Trong những thể rất nặng (5% các trường hợp), những người bị bệnh phải ngồi xe lăn giữa 10 và 20 năm sau những triệu chứng đầu tiên. Trong những thể trung bình (60% các trường hợp), những người bệnh thường bước với một chiếc gậy trong cùng những thời hạn. Trong những thể nhẹ, những người bệnh có một dạng bước nặng nề.
Hỏi : Hiện nay việc xử trí như thế nào ?
GS Daniel Cohen : Không có một điều trị chữa lành nào. Chỉ có kiné liệu pháp, đặt gouttière, arthrodèse, sử dụng những thuốc chống đau.
Hỏi : Ông hãy mô tả những chiến lược mới sau cùng mang lại hy vọng ?
GS Daniel Cohen : Thay vì sử dụng phương pháp cổ điển là tìm một loại thuốc duy nhất, chúng tôi đã hiệu chính một phối hợp các loại thuốc có thể sửa chữa myéline và những dây thần kinh bằng một tác dụng cộng lực.
Hỏi : Ông hãy giải thích cho chúng tôi chi tiết hơn cơ chế này ?
GS Daniel Cohen : Thương tổn của myéline là do một sự quá dồi dào protéine PMP22. Nhưng có một hệ kiểm soát sự sản xuất quá mức này : một mạng gồm có khoảng 100 những protéine khác được nối kết với nhau. Bởi vì hiệu năng của nó quá thấp nên có một sự thoái hóa của myéline. Bằng cách tăng cường nó, ta làm gia tăng tính hiệu quả của nó. Chiến lược của chúng tôi nhằm tìm những loại thuốc (trong số những loại thuốc đã có trên thị trường) có khả năng “doper” mạng này.
Hỏi : Phối hợp thuốc nào đang được nghiên cứu ?
GS Daniel Cohen : Một phối hợp gồm có baclofène, naltrexone và sorbitol. Cocktail ba loại thuốc này được cho với những liều 10 đến 50 lần thấp hơn đối với những chỉ định thông thường. Vậy không có những tác dụng phụ.
Hỏi : Tại sao ông đã không chọn lọc một cách đặc hiệu những loại thuốc này ?
GS Daniel Cohen : Ta biết những protéine trên đó 3 loại thuốc này tác dụng. Chúng hiện diện trong mạng kiểm soát sự dư thừa của protéine bất bình thường.
Hỏi : Protocole của công trình nghiên cứu này là gì ?
GS Daniel Cohen : Ở Pháp, trong 6 bệnh viện, 80 bệnh nhân từ 18 đến 65 tuổi bị thể trung bình đã được điều trị. Trong một năm họ đã uống hai lần mỗi ngày sirop chứa cocktail này. Tình trạng của những bệnh nhân đã nhận những liều mạnh nhất đã cải thiện so với những bệnh nhân được điều trị placebo. Và cường độ của triệu chứng đau và những cảm giác kiến bò đôi khi đã giảm. Ta đã cho phép một tỷ suất những bệnh nhân cải thiện hơn 15% hoạt động của họ.
Hỏi : Trong giới khoa học, người ta giải thích những kết quả này như thế nào ?
GS Daniel Cohen : Một sự cải thiện 15%, điều đó có thể có vẻ khiêm tốn, nhưng tốt hơn nhiều so với một sự ổn định đơn thuần, bởi vì căn bệnh tiến triển không thể cưỡng lại được. Trong những trường hợp một đứa bé được chẩn đoán khá sớm bởi một trắc nghiệm di truyền, ta gần như chắc chắn có thể phòng ngừa căn bệnh. Những kết quả này phải được xác nhận bởi một công trình nghiên cứu quốc tế.
(PARIS MATCH 5/2-11/2/2015)
Ghi chú :
– Maladie de Charcot-Marie-Tooth : bệnh hiếm của các dây thần kinh gây bại liệt. Bệnh thoái hóa thần kinh này là một bệnh di truyền tiến triển rất chậm. Các cơ của bàn chân và cẳng chân bị liệt đầu tiên. Ta quan sát sự teo cơ (amyotrophie) tiến triển từ dưới lên trên.
– Maldie de Charcot hay sclérose latérale amyotrophique : bệnh của hệ thần kinh trung ương, trong đó những thương tổn của những tế bào thần kinh gây bại liệt dần dần.

9/ MYOPATHIE DE DUCHENNE : HY VỌNG CỦA MỘT GENE-MEDICAMENT.
BS Caroline Le Guiner, chercheuse au laboratoire de thérapie génique de Nantes, giải thích tác dụng của một liệu pháp gène (thérapie génique) cho phép phục hồi sức cơ ở động vật.
Hỏi : Làm sao xác định căn bệnh thoái hóa này : bệnh cơ Duchenne ?
BS Caroline Le Guiner : Đó là một maladie génétique héréditaire làm thương tổn những tế bào cơ trong đó thiếu một protéine, dystrophine, loại ciment liên kết những tế bào cơ với nhau. Chính nhờ protéine này mà các cơ có thể hoạt động và kháng lại sự gắng sức. Có những dạng bệnh cơ Duchenne khác nhau tùy theo định vị của bất thường ở gène ngăn cản sự sản xuất dystrophine. Ta thống kê một trường hợp trên 3500 lần sinh những bé trai (bệnh không xảy ra ở con gái ngoại trừ những trường hợp hiếm).
Hỏi : Những triệu chứng đầu tiên xuất hiện ở lứa tuổi nào ?
BS Caroline Le Guiner : Giữa 2 và 5 tuổi. Những bé trai bị bệnh té ngã thường xuyên hơn, khó khăn lúc chạy và lên cầu thang. Vào khoảng 10 đến 12 tuổi chúng không còn có thể bước được nữa và buộc phải ngồi xe lăn. Rồi xuất hiện những vấn đề hô hấp và tim vì tim cũng là cơ. Mặc dầu một điều trị đã được cải thiện nhiều trong những năm qua, nhưng hy vọng sống vẫn nằm giữa 20 và 40 năm.
Hỏi : Ta có thể xác lập một chẩn đoán lúc sinh không ?
BS Caroline Le Guiner : Nếu đã có một trường hợp trong gia đình, ta có thể ngay cả thực hiện chẩn đoán trước khi sinh bằng một trắc nghiệm di truyền. Những thăm dò này không là một phần của những trắc nghiệm được thực hiện một cách hệ thống ở tất cả những trẻ sơ sinh.
Hỏi : Cho đến nay, làm sao ta có thể điều trị những bệnh nhân này ?
BS Caroline Le Guiner : Sự điều trị gồm chủ yếu những buổi kinésithérapie và một hỗ trợ hô hấp khi cần thiết. Những điều trị dựa trên corticoides dường như cũng làm chậm lại bệnh lý cơ, nhưng chỉ trong thời gian trung hạn và với nhiều tác dụng phụ. Một dược phẩm rất mới sắp được thương mãi hóa, nhưng nó đặc hiệu với vài bất thường di truyền và chỉ có thể có lợi cho 10% những bệnh nhân này. Tính hiệu quả của nó trong thời gian dài hạn sẽ được đánh giá ở những bệnh nhân được điều trị.
Hỏi : Phương pháp mới nào mang lại hy vọng chống lại một cách hiệu quả bệnh cơ này ?
BS Caroline Le Guiner : Đó là một liệu pháp gène (thérapie génique) tấn công vào nguyên nhân chứ không phải vào những hậu quả. Như thế ta hy vọng làm ngừng tiến triển của bệnh và không chỉ làm giảm những triệu chứng (như trường hợp đối với vài điều trị đang được đánh giá). Nguyên tắc là hủy phần bất thường của gène nhờ một chuỗi nhỏ ADN (một gène-médicament). Chuỗi ADN được vận chuyển đến tận tế bào cơ bằng một vecteur (một virus bị làm bất hoạt). Sau đó tế bào cơ thể sản xuất dystrophine. Ưu điểm lớn : điều trị này chỉ được cho một lần, bằng tiêm truyền, để có một tác dụng trong thời gian dài hạn.
Hỏi : Protocole của công trình nghiên cứu này là gì ?
BS Caroline Le Guiner : Chúng tôi đã điều trị 18 con chó 3 tháng tuổi bị bệnh cơ Duchenne. 3 tháng rưỡi sau, chúng tôi đã chứng thực rằng dystrophine được sản xuất trở lại ở cẳng chân, nơi gène-médicament đã được tiêm vào, cho phép chi lấy lại lực cơ.
Hỏi : Đứng trước những kết quả dương tính này, khi nào bà nghĩ có thể tiến hành một công trình nghiên cứu ở người ?
BS Caroline Le Guiner : Nếu hiệu quả dương tính, một thử nghiệm sẽ được dự kiến trên các bệnh nhân vào năm 2016 với tiêm truyền một cánh tay thậm chí hai cánh tay. Đó sẽ là một giai đoạn điều trị đầu tiên ở những bệnh nhân đã bị ngồi xe lăn và cần giữ chức năng của những cánh tay và bàn tay của mình để vẫn được mắc nối với đời sống.
Hỏi : Ta sẽ tiếp tục những thử nghiệm bằng cách tiêm, lần này, thuốc vào những nơi khác không ?
BS Caroline Le Guiner : Một công trình nghiên cứu khác đang được tiến hành. Bây giờ chúng tôi tìm cách điều trị tất cả các cơ của cơ thể. Đó là mục tiêu để thành công điều trị hoàn toàn căn bệnh này.
Hỏi : Liệu pháp gène này phải chăng dành cho tất cả các dạng của bệnh cơ Duchenne ?
BS Caroline Le Guiner : Thuốc của chúng tôi hiện nay chỉ liên hệ một loại bất thường di truyền duy nhất của bệnh cơ Duchenne. Để điều trị những loại khác, phải nghiên cứu nhiều biến thể khác của gène-médicament. Hôm nay ta nghiên cứu một biến thể có thể điều chỉnh tất các loại biến dị : một correcteur vạn ứng. Những kết quả sơ khởi đáng phấn khởi. Trắc nghiệm nó trên toàn cơ thể của các bệnh nhân sẽ là giai đoạn kế tiếp.
(PARIS MATCH 18/12-23/12/2014)

10/ GLIOBLASTOME : TIẾN BỘ ĐẦU TIÊN TỪ 10 NĂM NAY
GS Jérome Honnorat, giáo sư thần kinh học, chuyên khoa ung thư thần kinh ở bệnh viện thần kinh Pierre Wertheimer de Lyon, giải thích cách tác dụng của một điều trị mới phát ra một dòng điện.
Hỏi : Những ung thư khác nhau của não ?
GS Jérome Honnorat : Có hai nhóm ung thư. 1. Những ung thư nguyên phát mà thường gặp nhất là glioblastome và méningiome, những ung thư khác là những loại phụ (sous-types). 2. Những ung thư thứ phát một ung thư nguyên phát. Ung thư ác tính nhất trong số những ung thư nguyên phát là glioblastome (dưới 3000 trường hợp mới mỗi năm ở Pháp). Loại ung thư này thường xuất hiện ở lứa tuổi 60 và tần số của nó gia tăng với tuổi. Nhưng ta có thể quan sát nó ở mọi lứa tuổi, thí dụ ở tuổi thiếu niên.
Hỏi : Có những triệu chứng đặc trưng không ?
GS Jérome Honnorat : Có ba dấu hiệu báo động. 1. Sự phát khởi của một cơn động kinh (có thể được biểu hiện bởi những co giật của một chi, một tình trạng mất tri giác…) 2. Đau đầu thường trực, trong vài ngày trở nên rất nặng và được kèm theo nôn và mửa. 3. Sự xuất hiện của một thiếu sót vận động hay một rối loạn tư duy.
Hỏi : Bằng những thăm dò nào ta có thể có được một chẩn đoán đáng tin cậy.
GS Jérome Honnorat : Một thăm dò chụp hình ảnh não bằng chụp cắt lớp vi tính hay chụp cộng hưởng từ đã hướng định về một chẩn đoán đầu tiên, nhưng chỉ sinh thiết ngoại khoa mới cho phép xác định điều đó. Đôi khi ta có những bất ngờ.
Hỏi : Hiện nay ta có những vũ khí nào để chống lại những khối u não ?
GS Jérome Honnorat : Những khối u hiền tính được điều trị bằng ngoại khoa nếu chúng nằm trong một vùng ở đó chúng không có nguy cơ gây một phế tật cơ năng. Còn về những khối u ung thư, ta cũng nhờ đến, nếu có thể, ngoại khoa, liên kết một cách hệ thống với xạ trị và hóa trị. Glioblastome là ung thư não khó điều trị nhất vì nó có thể tái phát một cách nhanh chóng. Nó thường xâm nhập những vùng cơ năng, gây nên rất nhanh một vấn đề thần kinh quan trọng.
Hỏi : Những phế tật thường gặp nhất là gì ?
GS Jérome Honnorat : Chúng xuất hiện tùy theo định vị của khối u. Một bại liệt nửa người trong trường hợp thương tổn vùng vận động, những rối loạn thị giác, lời nói, tư duy..
Hỏi : Phương pháp mới được sử dụng để điều trị một glioblastome là gì ?
GS Jérome Honnorat : Đó là, với 24 điện cực đặt trong sọ, phát những dòng điện xoay chiều có cường độ thấp nhằm làm rối loạn sự phân chia của những tế bào ung thư. Mục đích là làm chậm lại và phong bế sự tiến triển của khối u.
Hỏi : Protocole diễn ra như thế nào ?
GS Jérome Honnorat : Bệnh nhân có sọ được cạo để ta có thể đặt những điện cực, mà bệnh nhân có thể giữ dưới một foulard, một casquette hay một đầu tóc giả trong nhiều tháng. Các điện cực được nối với một batterie nặng 3kg đặt trong một sac à dos hay một chariot nhỏ (trọng lượng của batterie phải được giảm một cách nhanh chóng).
Hỏi : Ai có thể nhận được điều trị này ?
GS Jérome Honnorat : Các bệnh nhân phải giữ được một khả năng độc lập nào đó và, nhất là, có thể tự thay lấy batterie. Phương thức có thể có vẻ nặng nề, nhưng bệnh nhân sống không bị gò bó nào khác trọng lượng phụ này. Không có nguy cơ đặc biệt nào ngoài những kích thích da do các điện cực. Những người đã tham gia vào công trình nghiên cứu đã thích ứng một cách nhanh chóng sự sử dụng thiết bị này.
Hỏi : Những thử nghiệm nào đã cho thấy tính hiệu quả của nó ?
GS Jérome Honnorat : Một công trình nghiên cứu rộng lớn đã được tiến hành năm 2010 trên 710 bệnh nhân bị glioblastome. Những trung tâm chống ung thư của 12 nước hiện đang đánh giá nó, trong đó có 6 bệnh viện ở Pháp. Những kết quả đã được phân tích ở 315 bệnh nhân, đã cho thấy một lợi ích rất rõ rệt đối với những bệnh nhân đã sử dụng thiết bị này, ngoài phẫu thuật, xạ trị và hóa trị. Điều trị này đã làm chậm sự xuất hiện của tái phát và đã cho phép những thời gian thuyên giảm dài. Đó là một première lớn bởi vì, trong 10 năm qua, tất cả những nghiên cứu điều trị về những u não đều dẫn đến những thất bại.
Hỏi : Giai đoạn kế tiếp là gì ?
GS Jérome Honnorat : Những kết quả phải được xác nhận bằng sự phân tích tất cả những bệnh nhân của công trình nghiên cứu.
Hỏi : Trong trường hợp thành công, điều trị này có thể được sử dụng đối với những ung thư khác không ?
GS Jérome Honnorat : Những thử nghiệm đang được tiến hành để điều trị những ung thư nguyên phát của phổi, của buồng trứng và những di căn não của các ung thư phổi.
(PARIS MATCH 12/2-18/2/2015)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(21/3/2015)

Cấp cứu sản phụ khoa số 17 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Posted on 21.03.2015

CÁC BỆNH LÂY TRUYỀN BẰNG ĐƯỜNG SINH DỤC
( SEXUALLY TRANSMITTED DISEASES )

Catherine A.Marco,MD
Department of Surgery
St.Vincent Mercy Medical Center
Toledo, Ohio
Kerry Broderick,MD
Department of Emergency Medicine
Denver Health Medical Center
Denver, Colorado

1/ CÁC BỆNH LÂY TRUYỀN BẰNG ĐƯỜNG SINH DỤC THÔNG THƯỜNG NHẤT.
Tỷ lệ mắc bệnh thật sự của hầu hết các bệnh lây truyền bằng đường sinh dục (sexually transmitted diseases) không được biết rõ bởi vì không phải tất cả các trường hợp đều được báo cáo. CDC (The Centers for Disease Control and Prevention) ước tính rằng 19 triệu nhiễm trùng lây truyền bằng đường sinh dục xảy ra mỗi năm ở Hoa Kỳ, gần một nửa trong số những người từ 15 đến 24 tuổi.
Chlamydia được ước tính gây nhiễm trùng 3 triệu người mỗi năm và là một vấn đề y tế quan trọng đối với các phụ nữ trẻ bởi vì các di chứng vô sinh và có thai ngoài tử cung.Vào năm 2002, có 834.555 trường hợp đă được báo cáo cho CDC.
Tỷ lệ mắc bệnh lậu (gonorrhea) đạt cao điểm 1 triệu trường hợp mỗi năm trong những năm cuối 1970. Năm 2002, có 351.852 trường hợp được báo cáo cho CDC. Nhịp độ nhiễm trùng lậu cao nhất trong các thiếu nữ.
Trichomoniasis là bệnh lây nhiễm bằng đường sinh dục có thể chữa lành thông thường nhất ở những phụ nữ hoạt động sinh dục trẻ. Có khoảng 7,4 triệu trường hợp mới xảy ra mỗi năm.
Khoảng 5,5 triệu các trường hợp HPV (human papillomavirus) sinh dục được tìm thấy mỗi năm. Hơn 30 loại HPV có thể gây nên nhiễm trùng đường sinh dục. Các mụn cóc sinh dục (genital warts) thường gây nên bởi HPV loại 6 hoặc 11.Vài loại HPV liên kết với loạn sản (dysplasia) cổ tử cung.
Herpes sinh dục (genital herpes) xảy ra 1 trên 5 thiếu niên và người trưởng thành.
Giang mai (syphilis) đang trên đường suy giảm sau một trận dịch từ năm 1986 đến 1990. Năm 1996 có 52.976 trường hợp giang mai được báo cáo, và năm 2002, 32.000 trường hợp được báo cáo ở Hoa Kỳ. Những năm 2001-2002 cho thất một sự gia tăng 12,4%, nhưng hầu hết những trường hợp này xảy ra ở những người đàn ông đồng tính luyến ái (MSM : males having sex with males). Giang mai xảy ra nhiều hơn ở người da đen không phải hispanic (non-Hispanic blacks), so với những nhóm chủng tộc khác.
Các trường hợp HIV (bệnh lây truyền bằng đường sinh dục làm chết người ) vẫn tiếp tục gia tăng. Trên thế giới ước tính có khoảng 40 triệu người bị nhiễm HIV, và hơn 20 triệu người đã chết vì SIDA. Ở Hoa Kỳ ước tính 850.000-950.000 người đang sống với HIV, bao gồm 180.000-280.000 không biết rằng họ bị nhiễm virus. Hơn 44.000 người được ước tính hiện đang sống với bệnh SIDA ở Hoa Kỳ.

2/ LÀM SAO ĐÁNH GIÁ KHÍ HƯ ÂM ĐẠO BẤT BÌNH THƯỜNG ?
Điều phải làm đầu tiên là làm bệnh sử sinh dục (sexual history) hoàn chỉnh.
1. Bao nhiêu người bạn đường phối ngẫu mà cô ta đã có trong vài tháng qua (đàn ông hoặc phụ nữ)
2. Cô ta đã sử dụng vật cản bảo vệ (protective barriers) như bao cao su (condoms) và dental dams cho mỗi lần giao hợp ?
3. Hãy hỏi về những bệnh lây truyền bằng đường sinh dục trước đây.
4. Làm trắc nghiệm thai nghén để quyết định phương pháp điều trị nếu cần.
+ Dạng vẻ của khí hư lúc thăm khám âm đạo là quan trọng. Luôn luôn lấy một mẫu nghiệm để làm bệnh phẩm ướt hoặc bệnh phẩm với potassium hydroxide.
+ Bệnh nấm candida âm hộ-âm đạo (vulvovaginal candidiasis) không phải là bệnh lây truyền bằng đường sinh dục, tạo nên một khí hư trắng, như sữa đông (curdlike), dính vào thành âm đạo. Các hyphae hiện diện trên các bệnh phẩm potassium hydroxide. Việc sử dụng kháng sinh gần đây là một yếu tố nguy cơ của bệnh nấm candida, cũng như bệnh đái đường và HIV. Điều trị bằng fluconazole (Diflucan) với liều duy nhất và bằng đường miệng hoặc bằng bất cứ thuốc nào thuộc loại imidazoles (miconazole, clotrimazole, terconazole, butoconazole ) dùng tại chỗ. Các bệnh nhân thường tự điều trị lấy với thuốc chống nấm, không cần toa, trước khi đến khám phòng cấp cứu, và không biết rằng nguyên nhân của khí hư này là một nhiễm trùng khác với nhiễm nấm.
+ Viêm âm đạo do vi khuẩn (bacterial vaginosis) không phải là một bệnh lây bằng đường sinh dục, nhưng là một biến đổi của hệ sinh thái vi khuẩn (microbial ecosystem), với sự tăng trưởng nhanh chóng của Gardnerella vaginalis và các loài khác. Chẩn đoán được thực hiện bằng cách tìm các tế bào mối (clue cells) trên bệnh phẩm ướt, và điều trị với metronidazole (Flagyl).
+ Viêm âm đạo do trichomonas (trichomonas vaginitis), nguyên nhân thông thường đứng hàng thứ ba, là một bệnh lây truyền bằng đường sinh dục thật sự. Bệnh gây ra một khí hư màu lục, sủi bọt (frothy) và cổ tử cung có thể đỏ (erythematous) và bở (friable) (cổ tử cung hình quả dâu tây : strawberry cervix). Chẩn đoán căn cứ vào sự tìm thấy những trichomonads di động trên bệnh phẩm ướt hay trong nước tiểu. Điều trị với metronidazole (Flagyl).
+ Một khí hư với số lượng bạch cầu đáng kể, không bao gồm nấm, các tế bào mối (clue cells) hay trichomonads, có thể là do viêm cổ tử cung nhầy mủ (mucopurulent cervicitis).

3/ MỘT THANH NIÊN TRONG THỜI KỲ HOẠT ĐỘNG SINH DỤC VÀ BỊ KHÓ TIỂU.TRIỆU CHỨNG NÀY CÓ THỂ LÀ DO NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU ?
Khó tiểu ở thanh niên hầu như luôn luôn là do viêm niệu đạo (urethritis), gây nên bởi một bệnh lây truyền bằng đường sinh dục (STD). Phân tích nước tiểu sẽ dương tính đối với bạch cầu. Các tác nhân gây bệnh gồm có bệnh lậu (gonorrhea), Chlamydia, Ureaplasma, Trichomonas và herpes simplex virus (HSV). Một dịch tiết mủ (purulent discharge) có khả năng nhất gây bởi bệnh lậu, trong khi một dịch tiết dạng nhầy (mucoid discharge) rất có thể là do nhiễm trùng bởi chlamydia. Bệnh nhân nên được xét nghiệm để tìm hai tác nhân gây bệnh này. Chlamydia cũng có thể gây nhiễm niệu đạo ở phụ nữ và khó tiểu có thể là triệu chứng duy nhất. Hãy nghĩ đến chẩn đoán này ở các phụ nữ bị khó tiểu và lúc xét nghiệm phân tích nước tiểu không tìm thấy vi khuẩn và hãy thăm khám âm đạo.

4/ CÓ THỂ ĐIỀU TRỊ VỚI LIỀU DUY NHẤT CHO NHIỄM TRÙNG BỞI CHLAMYDIA KHÔNG CÓ BIẾN CHỨNG KHÔNG ?
Có, azithromycin (Zitromax) với liều duy nhất 1g là một thuốc điều trị hiệu quả đối với nhiễm trùng đường niệu sinh dục dưới bởi Chlamydia, bao gồm viêm niệu đạo (urethritis) và viêm cổ tử cung (cervicitis). Điều trị liều duy nhất không thích hợp đối với nhiễm trùng đường niệu sinh dục trên, như viêm mào tinh hoàn (epididymitis) và bệnh viêm vùng chậu (pelvic inflammatory disease) (PID) hay ở những bệnh nhân đã bị một nhiễm trùng bởi Chlamydia mới đây và có thể là một thất bại. Phép điều trị đơn giản hóa này là điều trị hiệu quả cho những bệnh nhân không tuân thủ trong điều trị.

5/ ĐỂ ĐIỀU TRỊ BỆNH LẬU, CÓ THUỐC UỐNG THAY CHO THUỐC TIÊM KHÔNG ?
Các nhiễm trùng lậu cầu không biến chứng của niệu đạo, nội cổ tử cung (endocervical) hay trực tràng có thể được điều trị một cách thích đáng bằng ceftriaxone (Rocéphine) (125mg), tiêm mông với liều duy nhất hoặc một kháng sinh tương đương thuộc cephalosporin thuộc thế hệ thứ ba.Thuốc thay thế dùng bằng đường miệng gồm có cefixime (400mg ), ciprofloxacin (Ciproxine ) (500mg), ofloxacin (Tarivid) (400mg), và levofloxacin (Tavanic) (500mg). Hiện nay, quinolone có thể được sử dụng một cách đáng tin cậy để điều trị các nhiễm trùng này, nhưng N.gonorrhoeae đề kháng quinolone (QRNG : quinolone-resistant Neisseria gonorrhoeae) đang gia tăng trong vài quần thể, điều này khiến phải thay đổi những khuyến nghị. Azithromycin 2g có thể được sử dụng như một liều uống duy nhất ; tuy nhiên phí tổn và tần số sự không dung nạp tiêu hóa đã giới hạn sự sử dụng nó.

6/ CÒN VỀ QRNG ?
Những trường hợp QRNG đã được báo cáo từ nhiều nơi trên thế giới và đang trở nên lan tràn ở nhiều nơi của châu Á, các đảo Thái bình dương, và California. Cũng có một sự gia tăng đáng kể ở những người đồng tính luyến ái nam : 4,9% so với 0,4% ở những người dị tính luyến ái nam. Ceftriaxone được khuyến nghị để điều trị những quần thể này. Do khả năng nhiễm trùng đồng thời bởi Chlamydia, những bệnh nhân này nên được điều trị thêm bằng một tác nhân có tác dụng lên Chlamydia.

7/ Ý NGHĨA CỦA VIỆC TÌM THẤY VIÊM CỔ TỬ CUNG NHÀY MỦ (MUCOPURULENT CERVICITIS) Ở MỘT PHỤ NỮ ĐAU BỤNG DƯỚI ?
Bình thường chất tiết nội mạc tử cung (được nhận thấy ở lỗ ra từ ống nội cổ tử cung) phải trong suốt. Sự hiện diện của một chất tiết nhầy mủ từ lỗ cổ tử cung, có thể xuất hiện với màu vàng khi nhìn trên một que có đầu mang bông trắng (Q-tip dương tính), gợi ý viêm cổ tử cung nhầy mủ (mucopurulent cervicitis). Viêm cổ tử cung nhầy mủ, thường nhất được gây nên bởi lậu cầu hay chlamydia, là dấu hiệu báo trước của nhiễm trùng đường sinh dục trên, ví dụ : bệnh viêm vùng chậu (pelvic inflammatory disease). Bệnh viêm vùng chậu là một chẩn đoán dựa trên những tiêu chuẩn lâm sàng gồm có nhạy cảm đau lúc lay động cổ tử cung (cervical motion tenderness), nhạy cảm đau ở phần phụ (adnexal tenderness) và nhạy cảm đau bụng dưới. Những bệnh nhân đau nặng với bệnh viêm vùng chậu cần phải được nhập viện và điều trị kháng sinh bằng đường tĩnh mạch. Nhiều bệnh nhân với bệnh viêm vùng chậu có thể được điều trị ngoại trú với một liều duy nhất ceftriaxone (Rocéfine), tiêm mông và hai tuần doxycycline.

8/ LÀM SAO TÔI ĐÁNH GIÁ MỘT PHỤ NỮ ĐANG TRONG THỜI KỲ HOẠT ĐỘNG SINH DỤC TÍCH CỰC, ĐẾN VỚI MỘT MẮC CÁ PHẢI SƯNG PHỒNG CẤP TÍNH, NÓNG VÀ ĐAU ?
Bệnh nhân này, với viêm đơn khớp cấp tính (acute monoarticular arthritis), nên được coi như bị nhiễm trùng lậu cầu tỏa lan (disseminated gonococcal infection). Đây là một hội chứng vi khuẩn huyết lậu cầu (gonococcal bacteremia), dẫn đến các biểu hiện ngoại biên của bệnh, gồm có viêm da, viêm gân-bao hoạt dịch (tenosynovitis) và viêm khớp nhiễm trùng (septic arthritis). Chọc dò khớp (arthrocentesis) nên được thực hiện ở khớp bị thương tổn và chất dịch hút nên được gởi phòng xét nghiệm để nhuộm gram, cấy tìm lậu cầu, cấy tìm các vi khuẩn hiếu khí thông thường và đếm tế bào. Cấy lậu cầu dương tính trong 50% trường hợp. Cần khám âm đạo để cấy cổ tử cung tìm lậu cầu. Hãy xét đến việc cấy trực tràng và niệu đạo. Một bệnh nhân nghi bị nhiễm trùng lậu cầu tỏa lan nên được nhập viện và điều trị với kháng sinh bằng đường tĩnh mạch (ceftriaxone, 25-50 mg/kg/ngày tĩnh mạch hay tiêm mông với một liều duy nhất mỗi ngày trong 7 ngày)

9/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA LOÉT SINH DỤC ?
Các vết loét sinh dục (genital ulcers) có thể là những biểu hiện của nhiễm trùng bởi herpes simplex virus (HSV), của hạ cam mềm (chancroid, chancre mou) hay của giang mai. Khó mà chẩn đoán nếu chỉ dựa trên bệnh sử và khám vật lý. Luôn luôn hỏi những bệnh nhân này về quá trình du lịch của họ, về sự tiếp xúc với đĩ điếm ở các vùng khác nhau. Các vết loét sinh dục là một đồng yếu tố nguy cơ (risk cofactor) quan trọng trong việc lan truyền HIV.
– Herpes simplex virus (HSV) : Trong hầu hết các vùng của Hoa Kỳ, herpes sinh dục gây nên bởi HSV là nguyên nhân thông thường nhất của vết loét sinh dục. Nhiễm trùng nguyên phát bởi HSV dẫn đến những bệnh nhân đau nặng, nhiễm độc với sốt, khó ở và hạch vùng bẹn. Chẩn đoán được thực hiện bằng cách cấy siêu vi khuẩn hoặc thử nghiệm tìm kháng nguyên. HSV là một bệnh thường tái diễn và bệnh nhân có thể thải siêu vi trùng mặc dầu không có triệu chứng. Bệnh này không thể chữa lành nhưng điều trị với thuốc kháng siêu vi như acyclovir (Zovirax) có thể làm rút ngắn thời gian của các triệu chứng. Điều trị ngăn chặn (suppressive therapy) lâu dài có thể ngăn ngừa những đợt loét bộc phát.
– Hạ cam mềm (Chancroid) : cũng còn được gọi là vết loét mềm (soft sore), bệnh này được gây nên bởi Hemophylus ducreyi, một vi khuẩn rất khó cấy.Tỷ lệ mắc bệnh ở Hoa Kỳ đã giảm cho đến cuối những năm 1980, là lúc những đợt bộc phát đã được ghi nhận ở vài đô thị. Bây giờ bệnh trở thành dịch địa phương (endemic) ở một vài vùng của Hoa Kỳ.Về phương diện lâm sàng, hội chứng này gây nên một nốt sần đau, không cứng (nonindurated), sau đó trở thành một vết loét (ulcer). Hạch đau ở vùng bẹn được nhận thấy trong hơn 50% các trường hợp. Các phương thức điều trị gồm có azithromycin hoặc ceftriaxone với liều duy nhất hoặc điều trị 1 tuần với erythromycin hoặc ciprofloxacin.
– Giang mai : Giang mai nguyên phát được thể hiện bởi một vết loét cứng (indurated) và không đau, gọi là săng hay hạ cam (chancre). Chẩn đoán được thực hiện bằng khám trực tiếp một chất thanh dịch trên kính hiển vi có nền đen (dark-field examination ) để tìm xoắn khuẩn (spirochetes).VDRL ( venereal disease research laboratory) test nên được thực hiện nơi bất cứ ai có thể bị giang mai. Điều trị giang mai nguyên phát với penicillin G benzathine, 2,4 triệu đơn vị tiêm mông.

10/ PHẢN ỨNG JARISCH-HERXHEIMER LÀ GÌ ?
Sau khi khởi đầu điều trị bệnh giang mai, bệnh nhân phát khởi sốt, run lạnh, đau cơ, đau đầu, tim đập nhanh, thở nhanh, tăng neutrophils, hạ nhẹ huyết áp. Các triệu chứng và dấu hiệu này xảy ra khoảng 2 giờ sau khi khởi đầu điều trị với sốt cao đạt cao điểm sau 7 giờ và hạ sốt sau 12 đến 24 giờ. Phản ứng này xảy ra ở 50% bệnh nhân với giang mai nguyên phát, 90% bệnh giang mai thứ phát và 25% bệnh giang mai tiềm ẩn ở giai đoạn sớm. Ở những bệnh nhân với giang mai thứ phát, những thương tổn da và niêm mạc có thể trở nên phù hơn và đỏ hơn.

11/ VIÊM HẬU MÔN LÀ MỘT VẤN ĐỀ CHỦ YẾU ĐƯỢC THẤY Ở CÁC NGƯỜI ĐÀN ÔNG ĐỒNG TÍNH LUYẾN ÁI. NÓI VỀ PHƯƠNG CÁCH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ.
Bất cứ cá nhân nào, nam hay nữ, với khởi đầu bằng những triệu chứng viêm hậu môn cấp tính (acute proctitis) (đau trực tràng, tiết dịch, mót rặn) và vừa mới giao hợp bằng đường hậu môn không được bảo vệ, đều có nguy cơ mắc phải bệnh lây truyền bằng đường sinh dục. Những bệnh nhân này nên được thăm khám bằng soi hậu môn (anoscopy) và nên được thử nghiệm tìm bệnh lậu (gonorrhea), chlamydia, và HSV.Tất cả các bệnh nhân này nên được xét nghiệm huyết thanh tìm bệnh giang mai và nên được điều trị bệnh lậu và chlamydia. Nếu các vết loét được thấy rõ ràng lúc thăm khám bằng soi hậu môn, cần xét đến việc điều trị kháng siêu vi trung với acyclovir.

12/ TÔI CÓ CẦN BÁO CÁO NHỮNG TRƯỜNG HỢP BỆNH LÂY TRUYỀN BẰNG ĐƯỜNG SINH DỤC CHO BỘ Y TẾ KHÔNG ?
Vâng. Sự báo cáo chính xác những trường hợp bệnh lây nhiễm bằng đường sinh dục là thiết yếu cho những cố gắng kiểm soát bệnh lây nhiễm bằng đường sinh dục trên toàn cả nước và ở địa phương. HIV, bệnh lậu, và bệnh giang mai là những nhiễm trùng phải báo cáo ở mỗi tiểu bang. Nhiễm trùng bởi Chlamydia có thể báo cáo ở hầu hết các tiểu bang. Chính trách nhiệm của mỗi thầy thuốc lâm sàng là phải biết những yêu cầu báo cáo ở địa phương mình. Nếu bạn không chắc chắn những gì phải báo cáo về một bệnh nhân đặc thù, hãy tiếp xúc với sở y tế ở địa phương của bạn.

13/ NHỮNG ĐIỂM QUAN TRỌNG NÀO TRONG CHỈ THỊ XUẤT VIỆN ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN BỊ BỆNH LÂY TRUYỀN BẰNG ĐƯỜNG SINH DỤC ?

1. Giáo dục về những bệnh lây nhiễm bằng đường sinh dục là trách nhiệm của mỗi thầy thuốc khoa cấp cứu bởi vì ban có thể là người tiếp xúc duy nhất mà bệnh nhân có với hệ y tế.
2. Chỉ thị bệnh nhân giới thiệu đi khám để đánh giá và điều trị tất cả những bạn đường phối ngẫu của họ. Vài thầy thuốc của Hoa Kỳ đã kê đơn kháng sinh một cách thường quy cho các bạn đường phối ngẫu. Mặc dầu đó là một ý định tốt, nhưng việc cho toa một người không được hỏi bệnh và thăm khám là điều đáng tranh cãi. Người đó có thể dị ứng với thuốc được kê đơn hoặc có những nhiễm trùng khác mà bạn sẽ không điều trị.
3. Tất cả các bệnh nhân nên được chỉ thị tránh tiếp xúc sinh dục với những bạn đường phối ngẫu của họ cho đến khi nào tất cả các bên đã hoàn tất việc điều trị. Bởi vì việc trông chờ các bệnh nhân theo lời khuyên này là không thực tế, nên hãy giải thích tầm quan trọng của việc sử dụng condom đối với mọi tiếp xúc sinh dục để tránh nhiễm trùng thêm nữa và để ngăn ngừa nhiễm trùng với HIV.

References : Emergency Medicine Secrets. Fourth Edition. 2006

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(5/12/2007)
Review and update 14/2/2015

Cấp cứu hô hấp số 30 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Posted on 19.03.2015

THÁI ĐỘ XỬ TRÍ HO RA MÁU
(APPROACH TO HEMOPTYSIS)

Erich C. Kickland
Resident Physician
University of Michigan Medical Center/
Saint Joseph Mercy Hospital
Ann Arbor, Michigan
James Mattimore
Attending Physician
Saint Joseph Mercy Hospital
Ann Arbor, Michigan

• Ho ra máu được định nghĩa như là máu khạc ra phát xuất từ một nguồn dưới các dây thanh âm.
• Ho ra máu thể nặng (massive hemorrhage) : > 600 mL máu được ho ra trong một thời gian 24 giờ. Hãy điều trị như là một cấp cứu đe dọa tính mạng.
• Thường nhất ho ra máu thể nhẹ (minor hemorrhage) và có thể điều trị hay tự hạn chế và có thể được hiệu chính như là một bệnh nhân ngoại trú.
• Ho ra máu thật sự (true hemoptysis) phải được phân biệt với ho ra máu giả (pseudohemoptysis) và mửa ra máu.
• Ho ra máu giả xảy ra khi máu phát xuất từ một nguồn trên các dây thanh âm, thường là tỵ hầu hay khẩu hầu
• Nguyên nhân thường nhất trên thế giới là lao phổi.

I. CĂN NGUYÊN

• Giãn phế quản (20%)
• Ung thư phổi (20%)
• Viêm phế quản (20%)
• Nhiễm trùng (15%)
• Không rõ nguyên nhân (cryptogenic or idiopathic hemoptysis) : 15-30%
• Bệnh cầm máu < 5%
• Suy tim sung huyết < 5%
• Những nguyên nhân khác (bao gồm chấn thương) : 10%

II. LÂM SÀNG

• Ho ra máu thật (true hemoptysis) thường đỏ tươi, có bọt (foamy), và được liên kết với ho. Nó không chứa những hạt thức ăn và có một pH kiềm.
• Phân biệt với mửa ra máu bởi sự hiện diện của những triệu chứng dạ dày ruột, nhưng hãy ghi nhận rằng ho ra máu số lượng nhiều (high-volume hemoptysis) có thể đưa đến máu bị nuốt giống với mửa ra máu
• Có thể thấy trực tiếp nguồn ho ra máu giả lúc khám
• Ho mãn tính, máu tái diễn trong đờm : giãn phế quản phổi.
• Nghiện thuốc >40 tuổi, thời gian ho ra máu > 1 tuần, bệnh sử mất cân : ung thư phổi.
• Ho cấp tính, wheeze : viêm phế quản
• Pleuritic chest pain, khó thở, sưng chi dưới : nghẽn tắc động mạch phổi
• Sốt, đờm có mủ : viêm phổi
• Sốt, vã mồ hôi ban đêm, mất cân : Lao phổi, aspergillome, áp xe phổi
• Mới đi du lịch châu Á, Nam Mỹ, Trung Đông : schistosomiasis.
• Liên kết với tiểu ra máu : Goodpasture syndrome
• Bệnh sử AIDS/ suy giảm miễn dịch : Lao phổi, Kaposi’s sarcoma
• Bệnh sử mới đây Swan-Ganz catheterization, sinh thiết phổi hay soi phế quản : ho ra mau do điều trị (iatrogenic hemoptysis).
• Bệnh sử dùng crack cocaine : xuất huyết phế nang lan tỏa.
• Ho ra máu ở phụ nữ, tái diễn đồng thời với kinh kỳ : catamenial hemoptysis.
• Rales, phù ngoại biên, tiếng thổi : suy tim sung huyết, hẹp van hai lá.
• Ho ra máu ở trẻ em : cystic fibrosis, hít vật lạ, những bất thường mạch máu, bronchial adenoma.
• Nhiều bệnh nhân hay sự phân bố tuổi không bình thường đối với bệnh lý thông thường : hãy xét đến khủng bố sinh học (bioterrorism) (dịch hạch, tularemia, T2 mycotoxin, trong số những nguyên nhân khác.

III. CHẨN ĐOÁN
1. NHỮNG XÉT NGHIỆM

• CBC (đánh giá mức độ và thời gian xuất huyết)
• PT, PTT (đánh giá coagulopathy)
• Phân tích nước tiểu, serum chemistries (nếu nghĩ hội chứng phổi thận : pulmonary-renal syndrome, hay nếu hồi sức dịch được đòi hỏi)
• T&S (ho ra máu trung bình) hay phân loại và phản ứng chéo (nếu bất ổn huyết động hay nghĩ rối loạn đông máu)
• Sự ích lợi của xét nghiệm đờm căn cứ trên nghi ngờ lâm sàng : nhuộm Gram và nhuộm vi khuẩn acid-fast ; cấy, bao gồm nấm ; tế bào học nếu nghi ung thư (mẫu nghiệm thích đáng >25 PMNs và < 10 tế bào biểu mô)

2. CHỤP HÌNH ẢNH

• Chụp X quang ngực (CXR) : thiết yếu trong tất cả các trường hợp. Có thể phát hiện tình trạng tạo thuận (predisposing condition) (ung thư, những thương tổn hang, những thâm nhiễm) hay giúp định vị xuất huyết.
• High-resolution CT : thăm dò lựa chọn đối với những bệnh nhân ổn định ở phòng cấp cứu với chụp X quang ngực bình thường. Hãy thực hiện chụp cắt lớp vi tính với chất cản quang nếu có thể. Không nhạy cảm như soi phế quản để phát hiện những thương tổn niêm mạc. Có thể được thực hiện ngoại trú ở những bệnh nhân với ho ra máu thể nhẹ và chụp X quang ngực bình thường.
• Fiberoptic bronchoscopy : ở phòng cấp cứu, chủ yếu được chỉ định ở những bệnh nhân không ổn định. Cho phép nhìn trực tiếp và có thể điều trị nguồn xuất huyết.
• Những thăm dò khác, như V/Q scan hay chụp động mạch phổi (pulmonary arteriography) chỉ nên được sử dụng trong những trường hợp chọn lọc, được hướng dẫn bởi bối cảnh lâm sàng.

IV. XỬ TRÍ
1. HO RA MÁU NẶNG (MASSIVE HEMOPTYSIS)
Ho ra máu với bất ổn định huyết động hay hô hấp chỉ nguy cơ tử vong.

• Đặt đường tĩnh mạch (hai cỡ lớn), O2, monitor, hút
• Nội thông khí quản để bảo vệ đường hô hấp. Sử dụng ống đường kính trong >/= 8mm khi có thể để làm dễ soi phế quản.
• Đặt phía bị thương tổn ở tư thế thấp
• Xét nghiệm : CBC, khảo sát đông máu, loại máu và phản ứng chéo
• Truyền khối lượng hồng cầu (PRBCs), huyết thanh tươi đông lạnh (FFP) đối với xuất huyết nặng liên tục với bất ổn định huyết động
• Hội chẩn sớm thầy thuốc chuyên khoa phổi và ngoại khoa ngực.
• Xét X quang can thiệp để embolization nguồn xuất huyết
• Đưa vào phòng hồi sức hay chuyển với ACLS nếu những khoa thích hợp không sẵn có.

2. HO RA MÁU TRUNG BÌNH (MODERATE,ACTIVE HEMOPTYSIS)

• Xuất huyết < 600 ml/24 giờ với những dấu hiệu sinh tồn ổn định.
• IV (hai cỡ lớn), O2, monitor
• Hút, IVF nếu được chỉ định
• Gởi xét nghiệm : CBC, đông máu, T&S
• Gởi xét nghiệm đờm
• Chụp X quang ngực
• Thường nhập viện để hiệu chính thêm và/hoặc điều trị nguyên nhân

3. HO RA MÁU NHẸ HAY HO RA MÁU QUA BỆNH SỬ
(MINOR HEMOPTYSIS OR HEMOPTYSIS BY HISTORY)

• Xuất huyết tối thiểu được quan sát ở phòng cấp cứu hay qua bệnh sử.
• Chụp X quang ngực trong tất cả các trường hợp, những xét nghiệm nếu được chỉ định.
• Thường nguyên nhân nhiễm trùng đòi hỏi kháng sinh +/- thuốc chống ho.
• Nếu chụp X quang ngực âm tính và bệnh sử và thăm khám không biện minh xử trí thêm nội trú, hay tiếp xúc với thầy thuốc gia đình để tiếp tục hiệu chính ngoại trú.
• Cho bệnh nhân về nhà với chỉ thị rõ ràng trở lại nếu tình trạng xấu hơn.

Emergency Medicine. Quick Glance. 2006

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(27/2/2015)

Cấp cứu hô hấp số 29 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Posted on 17.03.2015

HO RA MÁU
(HEMOPTYSIS)

James E. Winslow, M.D
Assistant Professor
Department of Emergency Medicine
Wake Forest University School of Medicine
Winston-Salem, North Carolina

Ho ra máu là khạc ra máu từ cây phế quản phổi. Ho ra máu nặng (massive hemoptysis) là một cấp cứu và được định nghĩa hơn 600 mL trong 24 giờ và đòi hỏi can thiệp nhanh để tránh ngạt thở do suy giảm trao đổi khí. Ho ra máu nhẹ (minor hemoptysis) là sự sản xuất những lượng máu nhỏ, thường trộn lẫn với niêm dịch, và cũng đòi hỏi xử trí cẩn thận ở phòng cấp cứu.

I. NHỮNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
Ho ra máu có thể là triệu chứng khám bệnh đối với nhiều bệnh khác nhau. Một bệnh sử cẩn thận nên được thực hiện để đánh giá đối với bất cứ bệnh phổi nào hay bệnh sử dụng thuốc lá. Khởi đầu cấp tính với sốt, ho, và đờm có máu (bloody sputum) có thể chỉ viêm phổi hay viêm phế quản. Một triệu chứng ho sinh đờm không đau có thể chỉ viêm phế quản hay giãn phế quản. Khó thở và pleuritic chest pain thường là những chỉ dấu của nghẽn tắc động mạch phổi (pulmonary embolisme). Lao nên được xét đến nếu có một bệnh sử sốt hay vã mồ hôi ban đêm (night sweats). Ung thư phổi (bronchogenic carcinoma) có thể biểu hiện với mất cân kinh điển và một sự biến đổi của triệu chứng ho. Khó thở mãn tính và ho ra máu thể nhẹ có thể chỉ hẹp van hai lá (mitral stenosis) hay hội chứng xuất huyết phế nang (alveolar hemorrhage syndrome). Hội chứng xuất huyết phế nang thường được liên kết với bệnh thận.
Khám vật lý có mục đích đánh giá mức độ nghiêm trọng của ho ra máu và quá trình bệnh nguyên nhưng thường hữu ích trong việc định vị nơi xuất huyết. Những dấu hiệu thông thường gồm có sốt và thở nhịp nhanh. Thở nhịp nhanh có thể là một dấu hiệu của suy giảm hô hấp với giảm oxy huyết. Hạ huyết áp là một dấu hiệu xấu bởi vì nó chỉ thường xảy ra ở ho ra máu thể nặng (massive hemoptysis). Khám tim có thể cho thấy bệnh van tim (thí dụ tiếng thổi trương tâm của hẹp van hai lá). Thính chẩn phổi có thể cho thấy những ran nổ thì thở vào (inspiratory crackles) do máu trong phế nang hay những ran nổ thì thở ra (expiratory crackles) do các chất tiết hay máu trong đường dẫn khí. Các xoang mũi và miệng nên được nhìn cẩn thận để giúp loại bỏ một nguyên nhân ngoài phổi của xuất huyết (pseudohemoptysis)

II. CHẨN ĐOÁN VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Một bệnh sử và một thăm khám cẩn thận có thể gợi ý một chẩn đoán. Pulse oxymetry và một X quang ngực thường là những thăm dò hữu ích nhất. Những phim X quang ngực tư thế thẳng và nghiêng nên được thực hiện trừ phi bệnh nhân không ổn định. Bệnh cảnh lâm sàng xác định những thăm dò khác có hữu ích hay không. Vài trong những thăm dò bổ sung này có thể là khí huyết động mạch (arterial blood gas), những nồng độ hemoglobin và hematocrit, số lượng tiểu cầu, xét nghiệm đông máu, phân tích nước tiểu, và điện tâm đồ. Chụp cắt lớp vi tính ngực nên được xét đến nếu có ho ra máu với phim X quang ngực bất thường. Chẩn đoán phân biệt gồm có những căn nguyên nhiễm trùng, tân sản (neoplastic), và tim. Những nguyên nhân nhiễm trùng gồm có viêm phế quản, giãn phế quản, viêm phổi vi khuẩn, lao phổi, viêm phổi do nấm (fungal pneumonia) và áp xe phổi. Những nguyên nhân tân sản (neoplastic) gồm có bronchogenic carcinoma và bronchial adenoma. Những căn nguyên do tim gồm có hẹp van hai lá (mitral stenosis) và suy thất trái. Chấn thương, hít vật lạ, nghẽn tắc động mạch phổi, tăng áp lực động mạch phổi nguyên phát (primary pulmonary hypertension), viêm huyết quản phổi (pulmonary vasculitis), và thể trạng xuất huyết (bleeding diathesis) là những nguyên nhân khả dĩ khác. Không có chẩn đoán xác định trong 28% các trường hợp.

III. XỬ TRÍ Ở PHÒNG CẤP CỨU
1. Cho oxy bổ sung để duy trì oxygenation thích đáng.
2. Normal saline hay lactated Ringer nên được cho ban đầu đối với hạ huyết áp.
3. Máu nên được phân loại và làm phản ứng chéo nếu truyền máu có thể cần. Khối hồng cầu (packed RBC) nên được truyền nếu cần.
4. Huyết tương tươi đông lạnh (FFP : fresh frozen plasma) 2 đơn vị nên được cho ở những bệnh nhân với bệnh đông máu : nên cho tiểu cầu khi có giảm tiểu cầu (thrombocytopenia)
5. Những bệnh nhân với xuất huyết ồ ạt và liên tục nên được đặt nằm nghiêng
6. Codeine (15-30 mg) hay những opioids khác có thể hữu ích để làm ngừng ho.
7. Nội thông khí quản với ống đường kính lớn (8mm) nên được thực hiện nếu có suy hô hấp hay nếu bệnh nhân không thể khạc máu hay các chất tiết ra khỏi đường dẫn khí. Một ống nội thông cỡ lớn hơn sẽ cho phép hút tốt hơn và cho phép soi phế quản.
8. Bất cứ bệnh nhân nào với ho ra máu mức độ vừa phải đến nặng cần phải nhập viện, và cần phải xét đến để đưa vào phòng hồi sức. Những bệnh nhân với ho ra máu nhẹ nhưng có những tình trạng tạo điều kiện xuất huyết nặng cũng được xét để đưa vào khoa hồi sức. Sự tham gia của thầy thuốc chuyên khoa phổi hay giải phẫu ngực được đòi hỏi để quyết định có cần phải soi phế quản,,, chụp cắt lớp vi tính hay chụp mạch để embolization động mạch phế quản (bronchial artery). Nếu không có những chuyên gia thích hợp, bệnh nhân phải được ổn định rồi chuyển đến cơ sở thích hợp.
9. Những bệnh nhân được cho về nhà nên được điều trị trong vài ngày với những thuốc chống ho (thí dụ codeine 15-30 mg mỗi 4 đến 6 giờ), inhaled beta-agonist bronchodilators nếu cần, và các kháng sinh nếu nhiễm trùng vi khuẩn được cho là nguyên nhân. Theo dõi sát là điều thiết yếu.

Emergency Medical Manual. Sixth Edition.2004

BS NGUYỄN VĂN THỊNH

  Cấp cứu nội thần kinh số 34 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Posted on 15.03.2015

ĐỘT QỤY VÀ CƠN THIẾU MÁU NÃO THOÁNG QUA (STROKE AND TRANSIENT ISCHEMIC ATTACK)

J. Stephen Huff, M.D Associate Professor Department of Emergency Medicine and Neurology University of Virginia School of Medicine Charlottesville, Virginia

Thuật ngữ stroke (đột qụy) chỉ bệnh cảnh lâm sàng do bất cứ quá trình bệnh lý não làm vỡ lưu lượng máu đến một vùng của não bộ.

I. NHỮNG TÍNH CHẤT LÂM SÀNG.
Bệnh cảnh lâm sàng của đột qụy biến thiên và tùy thuộc vào vùng não bộ bị thương tổn và mức độ thương tổn. Cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA) là một thiếu sót thần kinh biến mất trong vòng 24 giờ, mặc dầu hầu hết biến mất trong vòng vài phút. Trong quá khứ, người ta không nghĩ rằng cơn thiếu máu não thoáng qua dẫn đến thương tổn mô thường trực ; tuy nhiên, những công trình nghiên cứu theo dõi đã chỉ rõ rằng hơn 60% các trường hợp có thể được liên kết với những dấu hiệu X quang nhồi máu, ngay cả khi không có thiếu sót thần kinh có thể phát hiện lâm sàng. Đột qụy thiếu máu cục bộ (ischemic stroke) xảy ra ở động mạch não trước (anterior cebebral artery) gây nên yếu cẳng chân lớn hơn yếu cánh tay, đối diện với chỗ tắc mạch máu. Các bệnh nhân vẫn có thể tiếp tục nói hay hoạt động vận động. Một đột qụy xảy ra ở khu vực của động mạch não giữa (middle cerebral artery) được thể hiện bởi yếu và tê bên đối diện, với cánh tay bị ảnh hưởng nhiều hơn cẳng chân. Mắt bị ảnh hưởng một cách biến thiên. Quay mắt về phía nhồi máu (a gaze preference toward the side of the infarct) có thể hiện diện. Nếu bán cầu đại não ưu thế (dominant hemisphere) (trái ở hầu hết các bệnh nhân) bị thương tổn, thất ngôn (aphasia : mất ngôn ngữ) (receptive, expressive hay cả hai) thường hiện diện. Inattention, neglect, hay extinction có thể giúp định vị thương tổn ở bán cầu đại não không trội.
Tuần hoàn não sau (cerebral circulation) cung cấp máu cho thân não, tiểu não, và vỏ não thi giác (visual cortex). Những dấu hiệu và triệu chứng có thể quy cho một đột qụy theo phân bố này có thể gây ấn tượng hay tinh tế. Chúng có thể có những dấu hiệu như dizziness, chóng mặt, song thị, khó nuốt, thất điều, liệt dây thần kinh sọ, hay yếu chi cả hai bên, đơn độc hay phối hợp. Tắc động mạch nền (basilar artery) có thể gây nên liệt 4 chi (quadriplegia) nghiêm trọng, hôn mê, và locked-in-syndrome. Dấu hiệu xác nhận của một đột qụy thân não (brainstem stroke) là những thiếu sót thần kinh bắt chéo (crossed neurologic deficits) (liệt dây thần kinh sọ một bên với liệt vận động bên đối diện). Lateral medullary syndrome (Wallenberg syndrome) là một hội chứng đột qụy sau (posterior stroke syndrome) đặc thù do tắc nghẽn một động mạch đốt sống (vertebral artery) và/hoặc động mạch tiểu não dưới sau (posterior inferior cerebellar artery). Những dấu hiệu gồm có mất cùng bên cảm giác nhiệt độ và đau ở mặt, với mất những cảm giác này ở thân mình phia bên đối diện, và thất điều dáng đi hay chi (gait or limb ataxia). Những thiếu sót của những dây thần kinh sọ V, IX, X hay XI cùng bên với đột qụy có thể hiện diện.
Nhồi máu não ổ khuyết (lacunar infarcts) là những khúc đoạn được gây nên bởi những hội chứng huyết quản lớn và có thể là những thiếu sót thuần vận động hay cảm giác ; chúng được gây nên bởi nhồi máu của những động mạch xiên (penetrating arteries) có kích thước nhỏ và thường được liên kết với cao huyết áp mãn tính. Các thương tổn chủ yếu được định vị ở cầu não (pons), phần sau của chất trắng, bao trong (internal capsule), và cac hạch nền (basal ganglia).
Xuất huyết não về phương diện lâm sàng không thể phân biệt được với nhồi máu não và có thể được biểu hiện với bất cứ những hội chứng cơ thể học nào được nói trước đây. Đau đầu, nôn, và mửa có thể đi trước thiếu sót thần kinh ; tình trạng bệnh nhân có thể trở nên xấu hơn một cách nhanh chóng. Xuất huyết có thể xảy ra ở nhân đậu (putamen), đồi thị (thalamus), cầu não (pons), hay tiểu não (theo thứ tự giảm dần). Những bệnh nhân với xuất huyết dưới nhện (SAH : subarachnoid hemorrhage) có thể phát triển những dấu hiệu khu trú liên quan với định vị của một phình mạch. Trong trường hợp điển hình bệnh nhân có thể có đau đầu dữ dội và thường trực, thường ở vùng chẩm hay gáy. Trong nhiều bệnh nhân có thể có một bệnh sử mới đây gợi ý một warning leak, hay “sentinel hemorrhage” Mửa thường xảy ra với khởi đầu của triệu chứng đau đầu, và bệnh nhân có thể có tri giác bị biến đổi (altered consciousness). Khởi đầu đau đầu thường đột ngột, và một bệnh sử cẩn thận có thể chỉ khởi đầu với hoạt động liên kết với huyết áp tăng cao như gắng sức, đại tiện, giao hợp, hay ho.

II. CHẨN ĐOÁN VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Mặc dầu đột qụy là nguyên nhân thông thường nhất của thiếu sót thần kinh khu trú, những nguyên nhân khác phải được xét đến. Tất cả các bệnh nhân với những thiếu sót thần kinh nên được kiểm tra hạ đường huyết. Những xét nghiệm chẩn đoán có thể chỉ những can thiệp tức thời ở phòng cấp cứu gồm điện giải đồ, điện tâm đồ, và chụp cắt lớp vi tính.
Một chụp cắt lớp vi tính không tiêm chất cản quang là thiết yếu để phân biệt một cách nhanh chóng xuất huyết với thiếu máu cục bộ. Hầu hết những trường hợp đột qụy thiếu máu cục bộ cấp tính sẽ không thấy được bởi chụp cắt lớp vi tính thường quy trong ít nhất 6 giờ. Vài hypodensity chỉ nhồi máu thường xuất hiện trong 24 đến 48 giờ. Chụp cắt lớp vi tính nhận diện hầu như tất cả những xuất huyết lớn hơn 1 cm đường kính và đến 95% những xuất huyết dưới màng nhện (nếu được thực hiện trong vòng 12 giờ từ khi bắt đầu triệu chứng). Nếu xuất huyết dưới màng nhện vẫn còn bị nghi ngờ sau một cắt lớp vi tính không chẩn đoán, chọc dò tủy sống được chỉ định.
Những trắc nghiệm chẩn đoán khác có thể giúp ở những bệnh nhân chọn lọc gồm CBC, những xét nghiệm độc chất học, những men tim, siêu âm tim, doppler động mạch cảnh, chụp động mạch, và chụp cộng hưởng từ, hay chụp mạch cộng hưởng từ.

III. ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU
1. Ưu tiên dành cho việc xử trí đường khí và oxygenation. Bênh nhân nên được cardiac monitor, và nên đặt đường truyền tĩnh mạch. Nên tranh sử dụng những dung dịch chứa dextrose ngoại trừ những bệnh nhân bị hạ đường huyết.
2. Một thái độ thận trọng đối với sự điều trị huyết áp cao được khuyến nghị trong đột qụy thiếu máu cục bộ cấp tính. Nói chung, chỉ cao huyết áp kéo dài và nặng (huyết áp tâm thu >220 mmHg hay HA trung bình >130 mmHg) nên được điều trị. Những thuốc được khuyến nghị gồm có labetalol hay enalapril.
3. Ở những bệnh nhân cao huyết áp được xét để điều trị tiêu huyết khối, sự sử dụng labetalol được khuyến nghị để làm giảm HA dưới 185/115 mmHg ; những yêu cầu để điều trị tích cực hơn cao huyết áp loại bỏ sự sử dụng rt-PA ở những bệnh nhân đột qụy. Tuy nhiên, sau khi rt-PA được sử dụng, cần điều trị tích cực để duy trì huyết áp dưới 185/115 mmHg
4. US Food and Drug Administration chấp thuận sự sử dụng rt-PA tĩnh mạch (Activase/alteplase) trong đột qụy thiếu máu cục bộ cấp tính năm 1996. Sự sử dụng rt-PA để điều trị đột qụy cấp tính đòi hỏi medical staff và institutional commitments. Điều trị tiêu huyết khối không được khuyến nghị khi thời gian khởi đầu không thể đảm bảo chắc chắn. Những đột qụy được nhận biết lúc thức dậy phải được tính từ khi bệnh nhân được biết là không có triệu chứng lần cuối. Sự sử dụng thuốc tiêu huyết khối bằng đường động mạch vẫn đang còn thăm dò.
5. Một sự duyệt xét những tiêu chuẩn nên được thực hiện, và một chụp cắt lớp vi tính đầu không tiêm chất cần quang và hội chẩn thần kinh cấp cứu phải được thực hiện. Bất cứ sự xuất huyết nào trên scanner đều loại bỏ sự sử dụng rt-PA ; sự phát hiện một vùng lớn giảm mật độ (hypodensity) có thể chỉ một đột qụy cấp tính cà có thể gợi ý rằng khởi đầu ít nhất xảy ra vài giờ trước đó. Tổng liều của rt-PA là 0,9 mg/kg TM, với một liều tối đa 90 mg ;
6. Các thuốc chống tiểu cầu tạo nên trụ cột đề phòng ngừa đột qụy thứ phát ở hầu hết những bệnh nhân đột qụy và cơn thiếu máu não thoáng qua. Aspirin (50-300 mg đường miệng) vẫn là lựa chọn ban đầu ở bệnh nhân với một first-ever stroke hay TIA. Tuy nhiên sự sử dụng aspirin sẽ ảnh hưởng bất cứ việc cứu xét sử dụng rt-PA. Dipyridamole và clopidogrel là những thuốc khang tiểu cầu khác.
7. Mặc dầu trong quá khứ thường được sử dụng để điều trị đột qụy, lợi ích của héparine không phân đoạn ở bất cứ hội chứng đột qụy nào vẫn không được chứng minh. Tuy nhiên, sự sử dụng nó có thể được xét đến ở những bệnh nhân với cơn thiếu máu não thoáng qua mới xảy ra, có nguy cơ cao bị đột qụy, gồm cả những bệnh nhân với hẹp nặng (high grade stenosis) trong phân bố huyết quản đối với triệu chứng, (b) một nguồn cardioembolic như rung nhĩ hay bệnh van tim (ngoại trừ TIA), và (d) các cơn thiếu máu não thoáng qua mặc dầu điều trị chống tiểu cầu.
8. Có thể cần hội chẩn ngoại thần kinh sớm đối với những bệnh nhân với nhồi máu hay xuất huyết tiểu não. Phù nề tiểu não với đè ép thân não có thể dẫn đến sự suy thoái nhanh. Giảm ép hố sau cấp cứu ở những bệnh nhân chọn lọc có thể cứu mạng.
9. Xử trí cao huyết áp trong xuất huyết não vẫn còn được tranh cãi. Những khuyến nghị hiện nay là rằng chỉ cao huyết áp nặng (nghĩa là HA tâm thu > 220mmHg hay HA tâm trương >120 mmHg) phai được điều trị. Khi được điều trị, HA nên đuoc hạ dần xuống những trị số trước xuất huyết bằng cách sử dụng labetalol hay nitroprusside. Đối với những bệnh nhân với bằng cớ tăng áp lực nội sọ, nâng cao đầu lên 30 độ và mannitol (0,25-1kg TM) là những khuyến nghị chuẩn. Nên xét đến hội chẩn ngoại thần kinh để monitoring tăng áp lực nội sọ ở những bệnh nhân với một thang điểm GCS dưới 9 và ở tất cả những bệnh nhân mà tình trạng được nghĩ là suy sụp có tăng áp lực nội sọ.
10. Ở những bệnh nhân với xuất huyết dưới nhện, nguy cơ tái xuất huyết cao nhất trong 24 giờ đầu. Sự tái xuất huyết và co thắt mạch là những biến chứng quan trọng. Ở những bệnh nhân với HA tăng cao, hạ huyết áp thu tâm xuống 160 mmHg hay duy trì một huyết áp trung bình ở mức 110 mmHg được liên kết với nguy cơ tái xuất huyết thấp hơn và giảm tỷ lệ tử vong. Nimodipine 60 mg bằng đường miệng mỗi 6 giờ giảm tỷ lệ mắc phải và mức độ nghiêm trọng của co thắt mạch và nên được cho ở tất cả những bệnh nhân với xuất huyết dưới nhện. Phenytoin liều tấn công để làm giảm những cơn co giật thường được khuyến nghị. Nôn và mửa nên được điều trị nhanh với những thuốc chống mửa.
11. Những bệnh nhân với đột qụy hay xuất huyết mới khởi đầu nên được nhập viện để monitoring và quan sát, mặc dầu họ không phải là những ứng viên để điều trị can thiệp. Những bệnh nhân với cơn thiếu máu não thoáng qua mới khởi đầu (new onset TIA) nên được đánh giá để tìm những nguồn xuất phát từ tim của những cục nghẽn mạch (emboli) hay hẹp cấp độ cao ở những động mạch cảnh. Bởi vì tính hiệu quả đã được chứng tỏ của carotid endarterectomy, các bệnh nhân nên được xét nhập viện nếu hẹp động mạch cảnh cấp độ cao có thể được loại trừ nhanh chóng bằng chụp hình ảnh (siêu âm hay chụp mạch cộng hưởng từ). Những thực hành hiện nay gợi ý rằng một giải pháp thay thế cho nhập viện có thể là đánh giá và theo dõi ngoại trú nhanh.Những bệnh nhân không bị hẹp cấp độ cao có thể được cho xuất viện với điều trị chống tiểu cầu và theo dõi sát. Bệnh nhân và gia đình nên được cho chỉ thị rõ ràng trở lại để điều trị thêm nếu bệnh nhân có những triệu chứng mới hay trở nặng.
Bảng 3 Những tiêu chuẩn để sử dụng rt-PA trong Đột qụy thiếu máu cục bộ cấp tính và xử trí những bệnh nhân sau khi sử dụng rt-PA

Emergency Medicine Manual
Đọc thêm : Cấp cứu nội thần kinh số 4, 5, 6, 9, 10, 11,18, 19, 20

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(24/2/2015)

Cấp cứu nội thần kinh số 33 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Posted on 13.03.2015

HÃY NHẬP VIỆN TẤT CẢ NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI CƠN THIẾU MÁU NÃO THOÁNG QUA CÓ NGUY CƠ CAO
(ADMIT ALL HIGH-RISK PATIENTS WITH TRANSIENT ISCHEMIC ATTACK)

SAI-HUNG JOSHUA HUI, MD
Assistant Clinical Professor
Department of Emergency Medicine
David Geiffen School of Medicine at UCLA
Los Angeles, California.

Tỷ lệ mắc phải cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA : transient ischemic attack) ở Hoa Kỳ được ước tính 240.000 trường hợp mỗi năm. Định nghĩa cơn thiếu máu não thoáng qua hiện nay đang thay đổi. Trước đây, cơn thiếu máu não thoáng qua được định nghĩa như là một tai biến huyết khối nghẽn mạch (a thromboembolic event) gây nên những thiếu sót thần kinh cục bộ kéo dài dưới 24 giờ. Tuy nhiên mới đây, khung thời gian (time frame) đối với cơn thiếu máu não thoáng qua đã được giảm xuống dưới 1 giờ. Nếu những thiếu sót thần kinh kéo dài hơn 1 giờ, bệnh nhân thường bị đột qụy (stroke), như được chứng tỏ bởi những dấu hiệu khách quan lúc thực hiện những phương pháp chụp hình ảnh thần kinh cao cấp, như chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MR). Ngoài ra, đối với những bệnh nhân mà những triệu chứng kéo dài hơn 1 giờ hoặc không cải thiện một cách nhanh chóng trong vòng 3 giờ, chỉ 2% đến 15 % trở lại đường cơ bản (baseline) trên bình diện thần kinh trong vòng 24 giờ. Cơn thiếu máu não thoáng qua và đột qụy do đó nên được xem như hai điểm khác nhau trên quá trình liên tục của bệnh (a continuum of disease).
Chữ tạm thời (transient) trong cơn thiếu máu não thoáng qua quả làm nhầm đường : nó không thể nói lên nguy cơ của bệnh nhân với cơn thiếu máu não thoáng qua sẽ bị một đột qụy hoàn toàn (a full-fledged stroke) trong tương lai rất gần. Một công trình nghiên cứu năm 2000 bởi Johnston và các cộng sự viên đã cho thấy rằng 0,5% những bệnh nhân đến phòng cấp cứu tiếp tục bị đột qụy trong vòng 90 ngày ; 1/2 trong số những bệnh nhân này bị đột qụy trong vòng 48 giờ. Một công trình nghiên cứu khác đánh giá nguy cơ đột qụy vào ngày thứ bảy ở những bệnh nhân bị một first-ever TIA là 8%.
Có thể rất dễ bị cám dỗ khi cho xuất viện bệnh nhân TIA với một hiệu chính rất tối thiểu, đặc biệt trong bối cảnh một thăm khám thần kinh hoàn toàn bình thường. Vào lúc thầy thuốc cấp cứu khám bệnh nhân, các triệu chứng nói chung đã biến mất.
Vậy những bệnh nhân nào đến phòng cấp cứu với cơn thiếu máu não thoáng qua cần được nhập viện ? Để trả lời câu hỏi này, chúng ta cần biết những bệnh nhân nào có nguy cơ cao nhất phát triển một đột qụy trong một tương lai gần. Năm 2005, Rothwell và các cộng sự đã hợp thức hóa ” ABCD” scoring system (xem bảng dưới đây). Những đặc điểm của cơn thiếu máu não thoáng qua tương quan với một nguy cơ gia tăng bị đột qụy gồm có yếu nửa người (unilateral weakness) và mất ngôn ngữ (aphasia). Điểm tổng cộng được sử dụng để đánh giá nguy cơ đột qụy trong 7 ngày sau khi cơn thiếu máu não thoáng qua khởi đầu. Với một điểm số 6, nguy cơ bị đột qụy vào ngày thứ bảy được nhận thấy là 31,4% ; một điểm số 5, 12,1% ; và một điểm số 4 hay ít hơn là 0% đến 4%. Nhiều công trình nghiên cứu hợp thức hóa (validation studies) đã xác nhận giá trị tiên lượng của quy tắc ABCD.Một công trình nghiên cứu của Johnston và các cộng sự viên vào năm 2007 đã cố đánh giá nguy cơ đột qụy vào ngày thứ 2. Scoring system của họ (được gọi là “ABCD” thêm bệnh đái đường vào hệ “ABCD” trước, cho thêm một điểm đối với bệnh đái đường. Sử dụng scoring system được biến đổi này, 21%,45%, và 34% những bệnh nhân lần lượt được nhận diện như là có nguy cơ cao (scores từ 6 đến 7), trung bình (score từ 4 đến 5), và thấp (từ 0 đến 3). Những bệnh nhân có nguy cơ cao có một nguy cơ 8,1% bị đột qụy vào ngày thứ hai, 11,7% và ngày thứ bảy, và 17,8% vào ngày 90. Công trình nghiên cứu ABCD vẫn cần được hợp thức hóa bởi những nghiên cứu khác, những công trình này đang được tiến hành.
Tư duy hiện nay về cơn thiếu máu não thoáng qua sẽ tiếp tục tiến triển với những tiến bộ trong chụp hình ảnh thần kinh và những thăm dò khác. Mặc dầu những quy tắc tiên đoán (prediction rules) đối với đột qụy sau cơn thiếu máu não thoáng qua chưa chính xác như những quy tắc quyết định (decision rules) khác trong y khoa cấp cứu, nhưng chúng còn có thể sử dụng như là những công cụ quan trọng để giúp nhận diện những bệnh nhân có nguy cơ đặc biệt cao, cần nhập viện và đánh giá khẩn cấp hơn để tìm những nguyên nhân có thể phòng ngừa của đột qụy, như mural emboli và hẹp động mạch cảnh (carotid stenosis).
The bottom line : Hãy xét nhập viện bất cứ bệnh nhân với cơn thiếu máu não thoáng qua nào có những đặc điểm nguy cơ cao đối với một đột qụy sớm.

Reference : Avoiding common errors in the Emergency Department
Đọc thêm : Cấp cứu nội thần kinh số 4, 21, 23, 24

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(22/2/2015)

Thời sự y học số 366 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Posted on 11.03.2015

CHUYÊN ĐỀ VỀ SIDA

1/ NGƯỜI PHÁP ĐÃ KHÁM PHÁ VIRUS CỦA BỆNH SIDA NHƯ THẾ NÀO
Một nhóm những thầy thuốc trẻ hoàn toàn chưa ai biết đến đã quan tâm đến những trường hợp đầu tiên ở Pháp vào tháng sau năm 1981. Nhờ sự làm việc cật lực, họ đã góp phần vào sự nhận diện virus mới này.
Thêm vào sự êm ái của mùa xuân của tháng năm 1981 là tính chất vô tư đương thời. Ở Palace, đền miếu không ai tranh cãi của những đêm parisien, trên sàn nhảy hay ở quầy rượu, các cặp dị hay đồng tính luyến ái được hình thành hay rã ra theo nhịp điệu âm thanh của nhạc disco. Đó là hội hè trong bầu không khí tự do tình dục tuyệt đối, hoàn thành lời hứa của Tháng Năm 68 : ” Hãy vui hưởng không trở ngại ! ” (Jouissons sans entraves!)
Vào lúc đó, về phía bên kia đại dương, trong cái lạnh lẽo khắc nghiệt của Centre de contrôle des maladies (CDC) d’Atlanta, một thầy thuốc xem xét, như mọi tuần, những đường cong kê đơn của những thuốc hiếm. Cái nhìn của ông được hướng về một sự gia tăng sử dụng của lomidine. Chỉ 5%. Nhưng cũng khá để làm ông tò mò. Thuốc này được dành để điều trị pneumocystose, một nhiễm trùng phổi hiếm xuất hiện ở những bệnh nhân có hệ miễn dịch bị suy yếu vì một hóa trị liệu, một ghép cơ quan hay một lymphome. Một cách có phương pháp, ông tiếp xúc với từng khoa của các bệnh viện đã kê đơn loại thuốc này và khám phá rằng 5 trường hợp pneumocystose đã xuất hiện trong những tháng vừa qua ở Californie không tương ứng chút nào những sơ đồ thông thường.
Tháng sáu 1981, các thầy thuốc của CDC, một cách có ý thức, truyền cho các cơ quan theo dõi dịch bệnh trên toàn thế giới, trong tạp chí Morbidity and Mortality Weekly Report, trong số những thông tin khác, thông tin sau đây : ” Trong thời gian từ tháng mười 1980 đến tháng năm 1981, 5 thanh niên, tất cả đều đồng tính luyến ái, đã được điều trị vì một viêm phổi do pneumocystis trong ba bệnh viện khác nhau của Los Angeles. Hai trong số những bệnh nhân này bị chết..”. Năm trường hợp. Không có gì đáng quan ngại. Nếu không, đó chỉ là điều không như lệ thường : không có nguyên nhân rõ ràng cho tình trạng thiếu hụt miễn dịch của họ và tất cả đều là những người đàn ông, trẻ, đồng tính luyến ái, dân Californie. Tình trạng phóng túng của cuộc sống về đêm của tuổi trẻ phương tây vừa chấm dứt, trong một thời gian lâu. Chưa ai biết được điều đó.
Cách đó 7000 km, ngày 7 tháng sáu năm 1981, trong khoa những bệnh truyền nhiễm cũ kỹ của Claude Bernard (Paris), một thầy thuốc trẻ năng động, Willy Rozenbaum, một trong những người Pháp hiếm hoi nhận thông báo của CDC, vừa đọc những dòng chữ làm ông phân vân. Nhưng chính vài giờ sau đó mà thông tin thật sự bùng nổ trong trí của ông. ” Cùng ngày, tôi đã nhận một bệnh nhân, làm nghề tiếp viên, bị bệnh từ 4 tuần qua, BS Rozenbaum đã kể lại như vậy. Ông ta ho, gầy đi rất nhiều. Vừa mới có trong trí bài báo của MMWR (Morbidity and Mortality Weekly Report), tôi đã không thể không làm một sự so sánh. Nhất là bệnh nhân này đã đến khám với sự đỡ của một người bạn…”
MỘT TRỰC GIÁC.
Người đàn ông được nhập viện và những xét nghiệm phát hiện rằng sự trực cảm (intuition) đơn độc vào lúc đó của người thầy thuốc là có căn cứ : người bệnh, đồng tính luyến ái, bị bệnh pneumocystose, không rõ nguyên nhân. Ngày hôm đó, Willy Rozenbaum, cách gotha médical nghìn dặm, sinh ở Ba Lan năm 1945 có bố mẹ tị nạn ở Pháp sau chiến tranh, đã phát khởi, do tính tò mò sắc bén của mình, quá trình sẽ đưa những người Pháp nhận giải Nobel năm 2008 vì đã khám phá virus của bệnh sida. Ngay trước mũi nhưng người khổng lồ Mỹ, mặc dầu họ đã triển khai những phương tiện đáng kể hơn nhiều, kể cả những phương cách ít chính đáng nhất, để là những người đầu tiên khám phá virus này.
Tất cả những trận dịch nghiêm trọng đã được trừ tiệt trong những nước giàu, bệnh đậu mùa và bại liệt không còn hiện hữu nữa, bệnh lao rút lui, bệnh giang mai không còn làm sợ nữa…Con người phương Tây, do tính kiêu căng hay tự tin thái quá, tin chắc là đã chiến thắng những trận đại dịch đe dọa họ, bằng những kháng sinh và chủng ngừa. Vài tuần sau đó, không phải là năm, mà cả một trăm được liệt kê ở Hoa Kỳ, phần lớn là những người đàn ông đồng tính luyến ái có nhiều bạn đường phối ngẫu.
Không ai hiểu được nguyên nhân của tình trạng suy yếu miễn dịch này, khiến những cơ thể trẻ bị đủ loại những nhiễm trùng chết người : ma túy, ký sinh trùng, virus ? Bị ám ảnh, Rozenbaum đưa ra một lời kêu gọi đến vài người bạn chuyên về miễn dịch học. Một nhóm công tác được thành lập, bao gồm một cách tạp nham vài thầy thuốc trẻ vừa mới tốt nghiệp nhưng xuất sắc và có quyết tâm : Jacques Leibowitch, David Klatzmann, Jean-Baptiste Brunet, Franoise Brun-Vézinet, Christine Rouzioux… Bị ám ảnh bởi trận dịch đang còn không quan trọng mà các patron coi khinh. Người ta đếm được 452 bệnh nhân ở Hoa Kỳ, 29 ở Pháp. Những nhà luân lý đã gợi lên một ” sự trừng phạt của thần linh” (punition divine). Những hiệp hội đồng tính luyến ái dao động giữa sự phủ nhận (déni) và mối lo sợ về sự lên án (stigmatisation) này.” Tôi đã gọi Claude Lejeune, người sáng lập Hiệp hội của những thầy thuốc đồng tính luyến ái (Association des médecins gay), Rozenbaum đã làm chứng như vậy, ông ta đã trả lời với tôi : ” Hãy để chúng tôi được chết yên ổn !” Từ nay những trường hợp giáng vào vài bệnh nhân bị bệnh ưa chảy máu (hémophile), những người nghiện ma túy…Giả thuyết một virus được truyền bởi máu và những giao hợp thành hình.
ROBERT GALLO VÀ ” RETROVIRUS CỦA ÔNG “
Ở Hoa Kỳ, ngôi sao đắc thắng của virus học, Robert Gallo, vào năm 1979 đã khám phá HTLV1, rétrovirus đầu tiên có khả năng gây bệnh cho người bằng cách gây những bệnh bạch cầu (leucémie). Với bộ tham mưu nhiều trăm người của ông, ông xác nhận ầm ĩ rằng sida có lẽ là do “rétrovirus của ông”. Gallo lao vào một cuộc chạy đua hết mực để tìm kiếm nó trong máu của các bệnh nhân.
Ở Pháp, nhóm công tác trở nên một bande những người bạn thân rất bị quyến rũ bởi giả thuyết những rétrovirus. Rozenbaum gợi ý sẽ phát hiện nó không phải trong máu mà trong các hạch bạch huyết. Ở Pháp ta có thể tìm thấy ở đâu một chuyên gia virus học biết những rétrovirus này ? Bị kích thích bởi một niềm hy vọng điên rồ, người thầy thuốc trẻ, sau một buổi họp của Viện Pasteur cuối tháng 12 năm 1982, đã dám cất lên bằng một giọng nói rầu rĩ ” Có một chuyên gia về rétrovirus (rétrovirologue) ở trong phòng họp không ? ” Mặc dầu lời kêu gọi không được đáp ứng trong một sự im lặng khó chịu, nhưng dầu sao cũng được nghe thấy. Vài ngày sau, giáo sư Luc Montagnier, thuộc Viện Pasteur , đề nghị với Rozenbaum gặp một chuyên gia về sinh học (biologiste), vừa mới tốt nghiệp, Françoise Barré-Sinoussi, trở về sau một thời gian thực tập ở Hoa Kỳ về những rétrovirus.
Vào tháng giêng năm 1983, các hạch của BRU (ba mẫu tự đầu của tên của một bệnh nhân) được chuyển đến Viện Pasteur. Trong một bầu không khí bồn chồn, giáo sư Montagnier tách các tế bào, Françoise Barré-Sinoussi cấy chúng. Bà không thuộc vào giới quý tộc y khoa (aristocratie médicale). Xuất thân từ một môi trường khiêm tốn, lớn lên trong một khu phố bình dân của Paris, người phụ nữ trẻ, tuổi 33, có được sự thành công của mình là nhờ sự làm việc và tinh thần sáng suốt. ” Chúng tôi đã chuẩn bị tâm trí của chúng tôi cho cái bất ngờ (l’inattendu)”, bà đã kể lại như vậy. Để tìm ra một rétrovirus, các nhà sinh học phải phát hiện trong canh cấy sự hiện diện của một enzyme đặc biệt. Lúc đầu, chẳng có gì hết. ” Thế là chỉ mới hai tuần sau đó, chúng tôi đã bắt đầu phát hiện một hoạt động (…) vẫn còn khá yếu”, bà nói tiếp. Kíp nghiên cứu hồi hộp theo dõi những hiện tượng sinh học ẩn (phénomènes biologiques occultes) dường như rung lên trong các ống nghiệm. Nhưng, điều kỳ lạ, hoạt động của enzyme gia tăng, bằng cớ của một sự tăng sinh của virus, rồi sau một mức nào đó các tế bào chết và hoạt động biến mất. Phải mất vài ngày các nhà nghiên cứu mới hiểu được sự hiển nhiên : trong ống nghiệm của họ có một virus có thể truyền từ những tế bào này qua những tế bào khác. Thế thì ai khai tử những tế bào này.
Tuy nhiên để chứng minh sự hiện hữu của virus, còn cần phải quan sát nó. Charles Dauguet, thuộc kíp của Luc Montagnier, bắt đầu truy lùng nó với kính hiển vi điện tử của mình. Mặc dầu Draguet lục lọi, nhưng ông không thấy gì hết. Ông trải qua thời gian trong bóng tối, mắt dí vào kính hiển vi, chăm chú tìm chi tiết nhỏ nhất từ những bệnh phẩm tế bào. Ngày 4 tháng 2 năm 1983, lúc 17 giờ 45, Françoise Barré-Sinoussi và Jean-Claude Chermann nghe một tiếng động lớn. “Eureka, đó rồi, tôi thấy virus, tôi có nó”, ông ta bắt đầu hét lên. Cả équipe đều nhào tới và ở đó, mọi người, đến phiên mình, chiêm ngưỡng trên màn ảnh của kính hiển vi một sự đâm chồi (bourgeonnement) trên bề mặt của các tế bào và những hạt virus mà kích thước gần bằng kích thước của các rétrovirus. Kíp Pasteur vừa khám phá một rétrovirus mới, khác với HTLV của Robert Gallo. Ngày 20 tháng năm 1983, tạp chí Science công bố một bài báo hoàn chỉnh, mô tả chi tiết virus mới này, được mệnh danh bởi những người Pháp là LAV (sau đó được gọi là VIH). Cùng ngày, trong cùng tờ báo, Robert Gallo loan báo cũng đã phát hiện một HTLV, nguyên nhân của căn bệnh. Vài tháng sau, ta sẽ được biết rằng hai virus được nhận diện ở hai phía Đại Tây Dương giống nhau như hai giọt nước. Ai là người đầu tiên đã mang lại viên đá quan trọng này cho cuộc đấu tranh chống lại đại dịch Sida ?
TA SỢ BẮT TAY NHỮNG NGƯỜI KHÔNG QUEN BIẾT
Giờ phút này không phải là lúc của những tranh cãi vô ích. Một cuộc tàn sát chết người nhằm thẳng vào những người trẻ tuổi, những người đồng tính luyến ái Hoa Kỳ, Pháp, những người nghiện ma túy, những người được truyền máu và cũng những người ngoài những nhóm này. Vào cuối năm 1985, OMS thống kê được 20.303 trường hợp sida trên thế giới, trong đó 15.948 ở Hoa Kỳ. Một sự hoảng sợ, một sự nghi ngờ phi lý bao trùm toàn xã hội. Một sự lo âu gần như mê sảng (délire) ôm chặt mọi người chẳng loại trừ ai : sợ bắt tay những người không quen biết, sợ uống phải ly của một người khác trong một buổi tiếp tân, từ chối hôn lên má những người bạn thân của mình, bị nghi ngờ đã có một ngày nào đó những quan hệ ” không phù hợp” (relations non conformes). Những người trẻ hay ít trẻ hơn kiểm điểm lương tâm và bắt đầu sợ quá khứ của riêng mình.
Phải đợi cuộc điều tra của một phóng viên của tờ báo Chicago Tribune năm 1989 mới khám phá ra rằng Robert Gallo, vào năm 1983, đã không mô tả gì khác với virus của người Pháp mà những nhà nghiên cứu Pasteur, trong khung cảnh của những trao đổi khoa học xã giao, đã gởi cho ông ta vài tháng trước đó. Đứng trước một sự sỉ nhục như thế đối với những người Mỹ, những người Pháp đã lịch sự tránh gợi lên một sự gian lận. Ngày 6 tháng 10 năm 2008, trong một bầu không khí lắng dịu, Françoise Barré-Sinoussi và Luc Montagnier được trao giải thưởng Nobel y học. Những người khác đáng lý ra có thể được lựa chọn, vì khám phá này đã là kết quả của một sự sôi sục trí tuệ mà khoảng một chục người đã mang lại, giữa năm 1981 và 1983.
(LE FIGARO 20/8/2012)
Ghi chú :
Pneumocystose : Nhiễm trùng phổi gây nên bởi một loại nấm vi thể, Pneumocystis jirovecii. Pneumocystis jirovecii ngày nay được nhận diện như là một loại nấm đặc thù của người. Loại nấm này được gặp trong tất cả mọi vùng trên thế giới. Có thể căn bệnh bị mắc phải qua đường hô hấp. Pneumocystose là một nhiễm trùng chỉ xảy ra ở những bệnh nhân mà chức năng miễn dịch (sức đề kháng đối với các vi trùng) bị biến đổi, thí dụ những bệnh nhân bị sida hay bị bệnh bạch cầu (leucémie) hay đang theo một điều trị làm suy giảm miễn dịch (tritement immunosuppresseur).

2/ SIDA, TRẬN ĐẠI DỊCH DỪNG CHÂN TẠI CHỖ
Căn bệnh sida đang thụt lùi, 30 năm sau khi xuất hiện. Mặc dầu 35 triệu người trên thế giới sống với VIH, nhưng những nhiễm trùng mới đang sụt giảm.
Sau cùng những tin vui ! 30 năm sau sự nhận diện, bởi Françoise Barré-Sinoussi và những cộng sự viên của bà của Viện Pasteur, virus gây bệnh của điều mà khi đó ta gọi là “cancer gay”, một bộ phận của cộng đồng các chuyên gia về sida loan báo sự cáo chung sắp đến của đại dịch. Không phải đọc trong marc de café, mà chỉ bằng suy diễn những đường cong nhiễm trùng. Sự tính toán là đơn giản. Nếu, năm này qua năm khác, càng ngày càng ít người bị lây nhiễm, virus sẽ ở trong một goulet d’étranglement và nhiên hậu sẽ biến mất, trong một, thậm chí hai thế hệ, nếu không có những ký chủ mới để gây nhiễm. Tuy nhiên những nhà nghiên cứu khác ít lạc quan hơn. ” Nếu ta điều trị cả hành tinh trong hai thế hệ, bệnh sida sẽ thật sự bị dập tắt, Jacques Fellay, chuyên gia di truyền học của trường bách khoa liên bang Lausane (Thụy Sĩ) đã tóm tắt như vậy. Nhưng điều đó vẫn thuộc về lý thuyết và modélisation.” Thật vậy, bệnh sida không thể được tóm lại vào một phép tính đơn thuần. Bởi vì trận dịch này cũng có dac điểm là làm tan rã tổ chức xã hội (tissu social). Chừng nào mà vẫn còn có những nước trong đó căn bệnh bị phủ nhận và những nạn nhân của nó bị lên án, như trường hợp ở Nga và trung Quốc, thì virus sẽ vẫn còn nhiều ngày để sống, bởi vì những biện pháp phòng ngừa không được thực hiện. Trong lúc chờ đợi, những hy vọng đúng là xác thực, và những cố gắng đáng kể được thực hiện, từ lúc ý thức về trận dịch vào giữa những năm 1980, dầu đó là trong nghiên cứu cơ bản hay trong y tế cộng đồng, sau cùng mang lại kết quả. Họ chứng minh rằng VIH có những nhược điểm và không còn là kẻ thù vô địch của chỉ mới cách nay vài năm
TA CÓ THỂ LÀM NGỪNG SỰ LAN TRUYỀN CỦA VIRUS
Một người đang được điều trị không còn truyền virus của bệnh sida cho bạn đường phối ngẫu. Kết luận của công trình nghiên cứu châu Âu Partner đã là một trong những loan báo lớn nhất của CROI (Conférence sur les rétrovirus et les infections opportunistes) đã diễn ra ở Boston (Hoa Kỳ) vào tháng ba. Được tiến hành bởi Jens Lundgren (đại học Copenhague, Đan Mạch), trong hai năm công trình này đã được thực hiện, trên thế giới, trên một số lượng lớn của hơn 1000 cặp dị tính và đồng tính luyến ái, mà một trong những người phối ngẫu đang được điều trị bởi 3 loại thuốc phối hợp (trithérapie) với một “charge virale” (số lượng virus hiện diện trong máu) ở giới hạn của nồng độ không thể phát hiện (indétectable). Những kết luận của công trình nghiên cứu này làm thay đổi bộ mặt của căn bệnh, thường bị lên án mạnh mẽ, vì lẽ từ nay ta biết được rằng một người được điều trị đúng đắn không còn gây nhiễm nữa. Vậy túi dương vật (préservatif) không còn là câu trả lời duy nhất đứng trước sự nhiễm virus : điều trị bệnh trở nên một công cụ phòng ngừa hiệu quả.
TÍNH HIỆU QUẢ CỦA NHỮNG ĐIỀU TRỊ SỚM
Nerf de la guerre về cuộc đấu tranh chống lại bệnh sida vẫn là những “réservoirs du VIH” : thật vậy những tế bào của hệ miễn dịch (những tê bào lympho T và những đại thực bào) là những đích đầu tiên của virus ẩn mình trong đó, đôi khi trong nhiều năm, trước khi trổi dậy, sau đó phát khởi căn bệnh. Hiện nay, ” không có một chiến lược tiệt trừ tích cực nào có hiệu quả và cho phép làm giảm kích thước của những ổ chứa này “, giáo sư Brigitte Autran, chuyên gia virus học thuộc bệnh viện là Pitié-Salpêtrière (Paris) đã công nhận như vậy. Vậy cách chống đỡ (parade) là nhằm can thiệp trên thượng nguồn, càng sớm càng tốt, trước khi những bể chứa (réservoir) này được đổ đầy bởi những hạt virus (particule virale). Điều lý tưởng là có thể thực hiện điều đó vài giờ sau khi nhiễm trùng, như điều đó đã được chứng minh bởi điều trị được thực hiện ở bệnh viện nhi đồng Longbeach (Californie), ở một đứa bé bị nhiễm bởi VIH. Được bắt đầu vài giờ sau khi sinh và được tiếp tục từ đó, điều trị đã cho phép cơ thể của nhũ nhi tống khứ hoàn toàn virus 11 tháng sau đó. Đứa bé từ nay ngay cả có thể được xem như chữa lành. Một cách tổng quát hơn, nổi lên ý tưởng rằng điều trị rất nhanh, vài ngày sau khi bị nhiễm, và tiếp tục điều trị trong nhiều năm trước khi ngừng lại, sẽ cho phép có thể bảo tồn những khả năng miễn dịch của mình. Như thế ta hạn chế được kích thước của những “réservoir” và chế ngự được virus, như điều đó đã được chứng tỏ bởi công trình nghiên cứu Pháp Visconti, được thực hiện trên 14 bệnh nhân trở nên ” contrôleurs après traitement “.
Y TẾ CỘNG ĐỒNG Ở TUYẾN ĐẦU
Không có gì là bí mật cả : những nước trong đó sự lây nhiễm rút lui là những nước trong đó những chính sách tích cực chống lại VIH được tiến hành. Sự nhận biết căn bệnh, sự thiết đặt những biện pháp phát hiện, điều trị cũng như phòng ngừa, là một phần của những coup đầu tiên giáng vào virus. Tổ chức y tế thế giới và Onusida chủ trương điều đó từ năm 2007 bởi vì những biện pháp khuyến khích cắt bao quy đầu (circoncision) ở những người trưởng thành đã chứng tỏ tính hiệu quả của chúng. Tính hiệu quả này vừa được định số một cách chính xác nhờ một công trình nghiên cứu được thực hiện bởi Bertran Auvert và những cộng sự của bệnh viện Ambroise-Parré (Paris). Bằng cách hủy bỏ bao quy đầu (prépuce) và như thế bằng cách làm giảm bề mặt da nhạy cảm với virus, biện pháp cho phép giảm 60% tỷ lệ những nhiễm trùng mới so với những người không được cắt bao quy đầu. Được thực hiện trên 110.000 người trưởng thành trong một bidonville của Nam Phi, công trình nghiên cứu này được bổ sung bởi một chương trình cắt bao quy đầu tình nguyện trên hơn 20.000 người. Không có sáng kiến này, tỷ lệ lưu hành của VIH sẽ 20% cao hơn trong quần thể được khảo sát. Với kết quả này, một chương trình cắt bỏ bao quy đầu rộng rãi đã bắt đầu trong 14 nước châu Phi.
NHỮNG TAM LIỆU PHÁP VỚI THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ KÉO DÀI.
Hiện nay, khoảng 40 loại thuốc chống rétrovirus hiện hữu. Phát xuất từ nhiều classe và có sẵn để sử dụng bằng nhiều phối hợp, chúng được hướng chống lại những phân tử đặc hiệu của virus. Trong những năm qua những cố gắng lớn được thực hiện với dạng galénique. Trong khi người bệnh phải uống hàng chục viên, được phân ra mỗi 4-6 giờ, vào lúc đầu trong điều trị trithérapie năm 1996, ngày nay chỉ một viên quy tụ nhiều loại thuốc cũng đủ. Tuy vậy điều trị vẫn nặng nề. ” Sự tuân thủ điều trị vẫn là vấn đề lớn, Philippe Benaroch, thuộc viện Curie (Paris), đã giải thích như vậy. Vì phải uống thuốc mỗi ngày, nhiên hậu bệnh nhân chỉ còn cảm nhận những tác dụng phụ và đã cố ngừng uống, điều này là một tai họa.” Thế thì ngày mai nếu chỉ cần một mũi tiêm cho phép bảo vệ cơ thể trong nhiều tuần? Đó là hy vọng đang thành hình với hai thử nghiệm Hoa Kỳ được tiến hành trên những macaque. Một mũi tiêm mỗi tháng của một thuốc chống rétrovirus với tác dụng kéo dài đã hoàn toàn bảo vệ những động vật khỏi bị nhiễm bởi virus. Một thử nghiệm lâm sàng theo dự kiến sẽ được bắt đầu từ nay đến cuối năm.
MỘT VACCIN DƯỜNG NHƯ KHÔNG CẦN THIẾT.
Mặc dầu sự nghiên cứu vaccin được theo đuổi, đồng thời trên bình diện chữa bệnh và phòng ngừa, nhưng chưa một vaccin nào xuất hiện ở chân trời. Trong 30 năm nghiên cứu, kết quả đáng kể nhất mà một thuốc chủng phòng ngừa (vaccin préventif) có được là vào năm 2009 với một tỷ lệ hiệu quả rất (quá) khiêm tốn. Còn về thuốc chủng điều trị (vaccin thérapeutique), dường như lại còn ngoài tầm tay, nhất là vì những ” réservoir à VIH”, không thể trừ tiệt được. ” Những công ty dược phẩm lớn đã xuôi tay đối với vaccin “, Jean-François Delfraissy, giám đốc của ANRS (Agence nationale de recherches sur le sida) đã lấy làm tiếc. Tuy nhiên một tin vui : cuộc đấu tranh chống lại bệnh sida dường như có thể không cần đến vaccin nhờ những tiến bộ của trithérapie và những sáng kiến y tế cộng đồng.
(SCIENCES ET AVENIR 4/2014)
Ghi chú :
Préservatif : sự phòng ngừa sự lan truyền bằng đường sinh dục nhằm, khi giao hợp giữa những người có tình trạng huyết thanh (statut sérologique) không được biết, sử dụng préservatif nam. Túi dương vật là phương tiện bảo vệ duy nhất có hiệu quả chống lại sida và những bệnh lây nhiễm bằng đường sinh dục. Préservatif nữ (loại tunnel nhỏ mềm mại và trong suốt đóng kín một đầu) cho phép bảo vệ 95% chống lại những bệnh lây nhiễm bằng đường sinh dục, trong đó có sida.
Trithérapie : Điều trị chống bệnh sida dựa trên những loại thuốc chống lại sự tăng sinh của virus. Hơn 30 loại thuốc hiện đang được sử dụng. Chúng được phân thành 3 nhóm chính tùy theo cách tác dụng và tính chất hóa học. Mục tiêu của điều trị là, một mặt, phong bế sự tăng sinh của virus (được đánh giá bằng charge virale, lượng ARN viral hiện diện trong máu), điều này dẫn đến một charge virale không thể phát hiện và mặt khác tái tạo phòng vệ miễn dịch (gia tăng số lượng tế bào lympho T4 sau điều trị). Một phối hợp ba loại thuốc chống rétrovirus (trithérapie) hiện nay thường được kê đơn. Trithérapie cho phép làm giảm 70% tỷ lệ những nhiễm trùng cơ hội và hơn 75% nguy cơ phát triển bệnh sida ở những người huyết thanh dương tính.

3/ SIDA : NHỮNG BÀI HỌC VÀ NHỮNG TIẾN BỘ NĂM 2014
Nhân Journée mondiale contre le sida, kiểm điểm những hy vọng và thất vọng gây nên bởi nghiên cứu.
VIROLOGIE. Hơn 30 năm sau khi được phát hiện, VIH vẫn đề kháng chống lại các chuyên gia y tế. Mặc dầu từ nay những thuốc chống rétrovirus (antirétroviraux) mang lại cho bệnh nhân cùng hy vọng sống (espérance de vie) như một người không bị nhiễm sida, nhưng với một cái giá đôi khi quan trọng. Chưa một vaccin nào hay điều trị nào cho phép chữa lành hoàn toàn. Trong lúc chờ đợi cái giờ phút đó, chiến lược hiện nay nhằm gia tăng những mặt trận tấn công để trừ khử dây chuyền truyền bệnh (chaine de transmission), như 3 tiến bộ đánh dấu năm 2014 đã chứng tỏ điều đó.
PHÒNG NGỪA : LỢI ÍCH ĐƯỢC XÁC NHẬN CỦA CÁC RETROVIRAUX.
Những phương tiện bảo vệ được ưu tiên để chống lại VIH là, và vẫn là préservatif. Nhưng sự sử dụng nó, rất bị hạn chế trong cuộc sống thực tế, không đủ trừ khử sự lây nhiễm, nhất là trong những nhóm đặc biệt bị ảnh hưởng như những người đồng tính luyến ái nam, những người hàng nghề mãi dâm hay những người nhap cư. Do đó lợi ích sử dụng những những thuốc chống rétrovirus để ” dự phòng trước khi tiếp xúc” (PrEP : prophylaxie préexposition), mà tính hiệu quả phòng ngừa mới đây đã được xác nhận bởi nhiều công trình nghiên cứu, nhất là thử nghiệm Pháp Ipergay de l’ANRS (xem thêm bài số 6).
Trong khung cảnh của công trình nghiên cứu này được thực hiện ở 400 người, một nửa nhận những những thuốc chống rétrovirus (Truvada, liên kết ténofovir và emtricitabine), với lời dặn dò uống hai viên trong những giờ trước một giao hợp có nguy cơ (rapport à risque), rồi 2 viên khác 24 giờ sau. Phần còn lại của những người tham dự nhận một placebo. Một năm sau khi phát động, công trình nghiên cứu đã bị rút ngắn vào cuối tháng mười : được loan báo bởi những kết quả tuyệt vời của một thử nghiệm Anh, các nhà nghiên cứu đã phân tích trước dự kiến những kết quả của họ. Sự cải thiện được quan sát ở những người nhận Truvada tốt đẹp đến độ (khoảng 80%) ANRS đã quyết định cấp ngay Truvada cho toàn thể những người tham dự.
Hai hiệp hội các bệnh nhân đã đệ đơn khuyến nghị xin tạm thời được sử dụng đến Cơ quan quản lý dược phẩm, để đẩy nhanh sự tiếp cận của các bệnh nhân đối với Truvada để ” dự phòng trước khi tiếp xúc ” (prophylaxie préexposition : PrEP). Hoa Kỳ hiện là nước duy nhất trên thế giới cho phép dùng Truvada en PrEP, nhưng dưới dạng dùng thuốc mỗi ngày, chứ không theo yêu cầu.
CHỮA LÀNH CHỨC NĂNG : HY VỌNG VÀ THẤT VỌNG
Được 4 tuổi, một em bé gái của Mississipi đã thể hiện những hy vọng lớn, được báo cáo rầm rộ bởi giới truyền thông, trước khi câu chuyện lắng xuống vào mùa hè này. Sinh ra huyết thanh dương tính (séropositif), bé gái đã nhận một điều trị chống rétrovirus ngay khi sinh ra đời. Mặc dầu bé gái đã ngừng dùng thuốc vào lúc 18 tháng, nhưng virus vẫn lâu dài không thể phát hiện được trong cơ thể. Nhưng than ôi, VIH đã tái xuất hiện ở em bé gái mùa hè này, vào lúc các thầy thuốc nêu lên một trường hợp chưa từng có “chữa lành chức năng” (guérison fonctionnelle) (ta không nói chữa lành hoàn toàn đối với VIH bởi vì virus vẫn luôn luôn hiện diện, dấu mình trong những réservoirs).
Ngược lại, ở Pháp, một sự chữa lành chức năng (charge virale không thể phát hiện mà không cần điều trị) được quan sát ở 20 bệnh nhân trưởng thành và thiếu niên trong cohorte Visconti. Những người này có điểm chung là đã bắt đầu điều trị chống rétrovirus sớm (3 tuần đến 3 tháng sau khi nhiễm virus) và đã tiếp tục điều trị trong ít nhất 2 năm trước khi ngừng thuốc). Một trong những bệnh nhân này đang thuyên giảm (en rémission) từ 14 năm nay. ” Những bệnh nhân này có một profil đặc biệt mà chúng tôi cố làm rõ. Đó có phải là một fond génétique chung ? Những đáp ứng tế bào đặc biệt mà chúng tôi sẽ tái tạo để mang lại cho những bệnh nhân còn lại ? “, GS Christine Rouzioux, người điều khiển công trình nghiên cứu đã giải thích như vậy ; 15% những bệnh nhân thuộc loại “những bệnh nhân Visconti ” này.
NHỮNG AUTOTEST
Được đòi hỏi từ lâu bởi các hiệp hội, được cho phép bởi giới hữu trách năm qua, những autotest theo dự kiến sẽ đến trong các hiệu thuốc trong năm 2014. Cuối cùng còn phải chờ đợi tam cá nguyệt đầu tiên của năm 2015 để modèle đầu tiên, được chế tạo bởi công ty Pháp AAZ, được thương mãi hóa.
Có để sử dụng không cần toa bác sĩ, autotest cho kết quả trong 15 phút. Modèle AAZ, phí tổn khoảng 20 euro, hoạt động trên cơ sở một giọt máu được trích ở đầu ngón tay. Mức độ đáng tin cậy là 99%, theo hiệp hội Aides đã tham gia vào sự đánh giá nó. Cũng có những modèle salivaire (nước dãi), nhưng ở Pháp không có một nhà chế tạo nào đã thực hiện phương pháp này.
” Các autotest không nhằm thay thế sự phát hiện cổ điển, Daniela Rojas Castro, người điều hành nghiên cứu của Aides đã nhắc lại như vậy. Nhưng chúng tôi thấy dường như quan trọng là phải đa dạng hóa những cách phát hiện để đạt được số lượng lớn nhất. 30.000 người Pháp không hay biết là mình bị huyết thanh dương tính và chúng tôi nghĩ rằng những trắc nghiệm này có thể liên quan đến vài trong số những người không bao giờ đi đến một trung tâm y khoa để được điều tra phát hiện.
(LE FIGARO 1/12/2014)
Ghi chú
Antirétroviraux : đó là nhung inhibiteurs de la transcriptase inverse, inhibiteur de la protéase virale, inhibiteurs de fusion, inhibiteurs d’entére, inhibiteurs d’intégrase. Vì lẽ virus VIH trở nên đề kháng nhanh chóng trong trường hợp điều trị với một loại thuốc duy nhất (monothérapie), nên những loại thuốc này luôn được sử dụng phối hợp. Tùy theo tình hình lâm sàng , tùy theo charge virale và nồng độ của những tế bào lympho CD4, điều trị nói chung gồm hai inhibiteurs nucléosidique de transcriptase inverse, liên kết với một inhibiteur de la protéase virale hay một inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse. Đó là Trithérapie còn được gọi là HAART (Highly active AntiRetroviral Treatment).

4/ DỊCH SIDA ĐƯỢC KIỂM SOÁT Ở PHÁP.
Theo dự kiến các autotest để phát hiện nhanh sẽ được thương mãi hóa trong vài tháng nữa. Cần thiết để chống lại còn tích cực hơn những chẩn đoán quá muộn.
Có thể làm tốt hơn. Đó có thể là bilan của cuộc đấu tranh chống bệnh sida ở Pháp. Sự tiếp cận điều trị là đúng đắn, hy vọng sống của những bệnh nhân hôm nay giống với hy vọng sống của những người không bị bệnh. Vậy dịch bệnh sida được xem là dưới sự kiểm soát với 120.000 bệnh nhân được liệt kê. Tuy vậy vài hạt cát kềm hãm mécanique tốt đẹp này. ” Dịch bệnh vẫn luôn luôn rất tích cực ở những người đồng tính luyến ái nam, Bruno Spire (Inserm), chủ tịch Aides đã lấy làm tiếc như vậy. Những người này có nguy cơ bị lây nhiễm 200 lần cao hơn so với những người dị tính luyến ái.” Một kết quả nản lòng cho thấy rằng préservatif không đủ để dập tắc dịch bệnh. Những chẩn đoán cũng quá muộn. Gần 48% những người huyết thanh dương tính chỉ được phát hiện khi xuất hiện những triệu chứng đầu tiên ! 36.000 người Pháp mang virus mà không hay biết. Thế mà ta biết tầm quan trọng của việc nhổ cỏ tận gốc của VIH càng sớm càng tốt, trước khi xuất hiện những ” cellules réservoirs”. Nước Pháp là nước đứng thứ hai, sau Hoa Kỳ, về mặt khám phá khoa học (production scientifique) về bệnh sida. ” Không kể rằng những hiệp hội và những société privée tham gia tích cực vào những chương trình nghiên cứu, Bruno Spire đã xác nhận như vậy. Sức ép này của xã hội công dân, yếu tố kích thích của Nhà nước, đã là rất quan trọng trong lịch sử dịch bệnh để thay đổi những mentalité và đẩy nhanh sự xử trí điều trị. Ngày nay, tất cả những chương trình phát hiện đại chúng được tổ chức bởi các hiệp hội.” Tuy vậy, điều đó không đủ. ” Cái kềm hãm chính đối với công tác phát hiện là rằng bệnh sida vẫn là một bệnh xã hội mà người ta có một cái nhìn rất xấu nghĩa”, nhà nghiên cứu nói tiếp. Ông phàn nàn rằng sự “xua đuổi” những người ngoại quốc trong tình trạng không hợp lệ càng kịch liệt khi đó là những người bệnh, và điều này dầu đó là chính phủ nào. Tuy nhiên nhiều cải tiến có thể thay đổi tình hình. Bắt đầu là sự đi đến trong năm nay ở Pháp những autotest. Đã được thương mãi hóa ở Hoa Kỳ và ở Anh, những trắc nghiệm tự thực hiện này cho phép mọi người kiểm tra, trong vòng 20 phút, là mình có bị lây nhiễm hay không, mà không phải đi đến những trung tâm phát hiện, nói chung nằm ở những thành phố lớn. Tuy nhiên vẫn bắt đầu thiếu những kinh phí. ” Sidaction càng ngày càng cho ít tiền những chương trình nghiên cứu của chúng tôi “, Philippe Benaroch (Viện Curie, Paris) đã phàn nàn như vậy. Thật vậy những tiền hiến cho hiệp hội này, tổ chức quan trọng nhất ở Pháp, đã giảm gần 25% năm 2013 so với năm 2010. Thật vậy do tình hình của những người bệnh được cải thiện tốt nên căn bệnh đã trở nên ít được quan tâm hơn.
(SCIENCES ET AVENIR 4/2014)

5/ SIDA : MỘT ĐIỀU TRỊ SỚM CHO NHỮNG NGƯỜI BỊ NHIỄM VIRUS VIH

Một điều trị sớm và tích cực đối với những người bị nhiễm bởi VIH cho phép trong vài trường hợp một sự thuyên giảm cơ năng (rémission fonctionnelle), nghĩa là một sự kiểm soát kéo dài mà không cần phải dùng thuốc.

Những kết quả đáng phấn khởi không ngừng tích lũy trong những tháng vừa qua. Hai trường hợp mới những người đàn ông huyết thanh dương tính đã được chẩn đoán mà không có dấu vết của virus VIH sau một ghép tủy xương, những trường hợp mới có khả năng chữa lành thật sự này được trình bày vào mùa hè 2013 nhân một hội nghị giữa các chuyên gia ở Kuala Lumpur. Ở hội nghị này, các thầy thuốc Hoa Kỳ đã thảo luận về trường hợp của “em bé Mississipi ” : bị nhiễm virus của bệnh SIDA trong bụng mẹ, một em bé gái đã nhận một cocktail ba loại thuốc (trithérapie) ngay giờ thứ 30 của đời sống (sớm hơn nhiều điều thường được thực hiện), và điều trị kéo dài trong 18 tháng. 15 tháng sau khi chấm dứt trithérapie, em bé vẫn luôn luôn không có dấu vết nào của VIH có thể được phát hiện trong máu và đứa bé, hôm nay 4 tuổi, vẫn lành mạnh. Đối với Deborah Persaud, chuyên gia virus học thuộc trung tâm bệnh viện Johns-Hopkins và người phụ trách công trình nghiên cứu về ” em bé Mississipi”, điều trị sớm những trẻ sơ sinh có lẽ là phương tiện tốt nhất để tránh không cho virus VIH tọa vị trong những ổ chứa virus (réservoirs viraux). ” Những quan sát của chúng tôi gợi ý rằng sự thuyên giảm này không phải là một tình cờ, nhưng có lẽ là kết quả của một liệu pháp chống virus tích cực và rất sớm, đã ngăn cản VIH tọa vị trong những tế bào miễn dịch của đứa bé “, bà đã giải thích như vậy. Ngoài ra, tầm quan trọng của sự điều trị nhanh dường như được xác định bởi một trường hợp thứ hai. Đó là một nhũ nhi bị nhiễm VIH, nhưng lần này được điều trị sau khi sinh. Trường hợp mới này đã được trình bày nhân một hội nghị về những rétrovirus và những nhiễm trùng cơ hội (infection opportuniste) (CROI), đã diễn ra từ 3 đến 6 tháng ba năm 2014 ở Boston. Các thầy thuốc của đại học Californie đã loan báo rằng từ nay bé gái không còn mang một dấu vết nhiễm virus nào sau 11 tháng điều trị với những thuốc chống rétrovirus, hiện nay vẫn luôn luôn cho đứa bé. ” Điều tuyệt vời nhất với em bé này, đó là tính chất nhanh chóng mà virus đã biến mất, những trắc nghiệm ADN âm tính khi em bé được 6 ngày và vẫn âm tính từ đó. Vào giai đoạn này, chúng tôi chưa nói chữa lành, nhưng là thuyên giảm. Tuy nhiên cách duy nhất để biết là em bé đã được chữa lành hay không là ngừng điều trị chống rétrovirus.Vậy chìa khóa của điều trị những bệnh nhân bị nhiễm bởi virus của sida là một sự xử trí và médicalisation càng nhanh càng tốt. Xét vì sự sụt giảm quan trọng của những réservoirs (…), không loại trừ rằng một sự thuyên giảm chức năng (rémission fonctionnelle), nghĩa là một sự kiểm soát kéo dài nhiễm virus mà không cần điều trị, nhiên hậu có thể có được ở những bệnh nhân được điều trị sớm “, Jean-Franois Delfraissy, giám đốc của Agence nationale de recherches sur le SIDA et les hépatites virales (ARNS) đã xác nhận như vậy. Ngoài ra những kết luận xác nhận tính chất có căn cứ của những chỉ thị mới của OMS khuyến nghị từ nay bắt đầu điều trị chống rétrovirus ở một bệnh nhân sống với VIH khi số lượng các tế bào lympho CD4 bằng hoặc dưới 500 tế bào/mm3 máu, so với 350 tế bào/mm3 nhu trước đây.
(COLLECTION SCIENCE & ESPACE No 6)

6/ SỰ LÂY NHIỄM BỞI VIH TRÁNH ĐƯỢC NHỜ MỘT LOẠI THUỐC.
Được liên kết với những lời khuyên bảo vệ thông thường, sự sử dụng Truvada trước và sau một giao hợp làm giảm 86% nguy cơ lây nhiễm, theo thử nghiệm Ipergay.
VIH/SIDA. Sự trình bày, vào hôm thứ ba này, những kết quả của thử nghiệm Pháp Ipergay sẽ vẫn là một trong những thời điểm mạnh của hội nghị thường niên về những rétrovirus và những nhiễm trùng cơ hội, đang diễn ra vào lúc này ở Seattle (Hoa Kỳ). Bởi vì công trình nghiên cứu này, được chỉ đạo bởi Cơ quan quốc gia nghiên cứu về bệnh sida (ANRS) cùng với hiệp hội Aides, có thể làm thay đổi bộ mặt của dịch bệnh ở Pháp. Đặc biệt trong quần thể những người đồng tính luyến ái, bị liên hệ bởi 4 trường hợp lây nhiễm mới trên mười.
Thật vậy, Ipergay cho thấy rằng có thể làm giảm 86% nguy cơ bị lây nhiễm (giữa 40 và 99% trên bình diện thống kê) của một quần thể những người đồng tính luyến ái có nguy cơ cao, nhờ sử dụng Truvada, một phối hợp gồm hai loại thuốc chống rétrovirus, trước và sau một giao hợp có khả năng gây nhiễm. ” Chúng tôi đã theo dõi 400 người trong một thời gian trung bình 13 tháng, và 88% những người tham dự đã theo đuổi đến cùng”, GS Jean-Michel Molina (Groupe hospitalier Saint Joseph, Paris) đã giải thích như vậy.
ACCOMPAGNEMENT RENFORCE
Còn hay hơn thế nữa, chỉ hai bệnh nhân bị lây nhiễm trong khi họ trong nhóm dùng Truvada ” đã là như thế sau 16 tháng và sau 20 tháng, trong khi họ không còn điều trị với Truvada nữa “, GS Molina đã giải thích như vậy. 14 người đã bị lây nhiễm trong nhóm placebo. Hoặc một tỷ lệ rất cao, 6,6%.
” Đã có những dữ kiện về Truvada, GS Jean-François Delfraissy, giám đốc của ANRS đã bình luận như thế, nhưng ở đây, trong Ipergay, đó là một sự sử dụng từng lúc, điều này dường như làm dễ sự tuân thủ điều trị.” Đó là một điểm quan trọng, bởi vì, trong những thử nghiệm trước, tính hiệu quả của Truvada đúng là tương quan với sự dùng thuốc thật sự, được kiểm tra bởi xét nghiệm máu. ” Thử nghiệm này lập lại mối quan tâm đối với những chiến lược trước khi tiếp xúc với virus (PrEP : Pré-exposition) “, GS Molina lấy làm hoan hỉ. Nhất là sự dung nạp thuốc rất là tốt, không xuất hiện sự đề kháng với điều trị.
Tất cả những người tham gia được theo dõi với “sự phân phát những préservatif, sự phát hiện và điều trị hệ thống những nhiễm trùng lây nhiễm bằng đường sinh dục, những giải thích về dieu trị sau khi bị tiếp xúc với virus”. Những biện pháp thận trọng cần thiết, nhưng đôi khi khó được tuân theo bởi những người đồng tính luyến ái có nguy cơ cao ” Trong Ipergay, đó là những người đồng tình luyến ái tiêu thụ những produits psychoactifs, có nhiều bạn đường phối ngẫu (trung bình 8 partenaire khác nhau trong hai tháng) và khó với préservatif “, Vincent Pelletier, tổng giám đốc của Aides đã giải thích như vậy. Một quần thể “trong đó 70% không sử dụng préservatif để giao hợp bằng đường hậu môn”, GS Molina đã ghi nhận như vậy.
Vấn đề là làm thế nào để loại thuốc này có thể tiếp cận đối với những quần thể có nguy cơ. Vào lúc này, ở Pháp, Truvada không thể được kê đơn để phòng ngừa. ” Đã hơn hai năm chúng tôi yêu cầu để Truvada được cho phép, ở Pháp, đối với những người có nguy cơ nhất, chủ tịch Aides Bruno Spire đã nhấn mạnh như vậy, chúng tôi hy vọng rằng thử nghiệm này sẽ thuyết phục giới hữu trách y tế.”
(LE FIGARO 25/2/2015)

7/ TIMOTHY BROWN, BẰNG CỚ TA CÓ THỂ CHỮA LÀNH BỆNH SIDA.

Theo những đánh giá, 0,3% dân số thế giới có những tế bào miễn dịch mà một sự biến dị di truyền đã làm chúng đề kháng với VIH.

Vào mùa hè năm 2012, hội nghị quốc tế thứ 19 về bệnh SIDA, được diễn ra ở Washington với khoảng 25.000 người tham dự từ 190 nước, đã xác nhận những tiến bộ khoa học mới nhất về điều trị căn bệnh và mang lại hy vọng chấm dứt đại dịch. Trong số những người tham dự có uy tín nhất là Bill Gates, người sáng lập Microsoft, mà cơ quan của ông đã chi 2,5 tỉ dollar cho những tổ chức khác nhau chống nhiễm virus của SIDA. ” Chúng ta có những phương tiện để đến gần sự cáo chung của SIDA. Tôi lạc quan : chúng ta sẽ hiệu chính những công cụ mới này và chúng ta sẽ chấm dứt bệnh SIDA bằng sự làm việc cùng nhau “, ông đã tuyên bố như vậy, nêu lên những công trình nghiên cứu mới rất hứa hẹn về một vaccin và những liệu pháp chống rétrovirus. Cùng hiện diện trong hội nghị này là một khách mời đặc biệt quan trọng : người Mỹ Timothy Brown, hiện nay là một trường hợp có một không hai đối với y học : thật vậy ông là người bệnh SIDA duy nhất đã lành bệnh (ông bị huyết thanh dương tính năm 1995) nhờ ghép những tế bào gốc, được thực hiện ở Đức năm 2007.” Bệnh nhân Berlin “, như ông đã được mệnh danh bởi những chuyên gia trong sách báo y khoa, cũng đã ngỏ lời ở Hội nghị chuyên đề lần thứ 17 về HIV và những bệnh nhiễm trùng mới phát khởi (17th International symposium HIV & emerging infectious diseases : Isheid) để nói về đoạn đường ngoại lệ (parcours exceptionnel) của mình. Hội nghị này quy tụ gần 1000 người tham dự, trong đó có 600 thầy thuốc chuyên về virus học. Cơ hội đối với vị thầy thuốc đã điều trị cho Timothy Brown là BS Gero Hutter, thầy thuốc chuyên khoa huyết học thuộc bệnh viện đại học la Charité de Berlin để giải thích ông ta đã thực hiện điều trị của mình như thế nào : vị chuyên gia đã chọn lọc trong số những người hiến tủy, người mang một biến dị di truyền đặc thù cho 1% những người đã trắng ; như thế tủy ghép đã được thực hiện với một người hiến có những tế bào biến dị đề kháng với VIH. Sự biến dị này liên quan đến “ổ khóa” (serrure) (thụ thể CCR5-d32) vốn cho phép virus gây nhiễm những tế bào lympho CD4, như thế gây miễn dịch những người mang biến dị chống lại VIH. Timothy Brown đã nhận liên tiếp hai ghép tủy xương và những kết quả đã tỏ ra ngoạn mục : không những bệnh bạch cầu (leucémie) (đã khởi phát năm 2002) bị đánh bại mà, sau 600 ngày, charge virale của VIH đã trở nên không thể phát hiện được, đánh dấu sự biến mất của virus. Từ đó, bệnh nhân không có một dấu hiệu sinh học của nhiễm virus nào. ” Đó là bằng cớ chứng tỏ rằng việc thành công loại bỏ virus khỏi cơ thể là điều có thể thực hiện “, Françoise Barré-Sinoussi, chủ tịch của International AIDS Society đã bình luận như vậy. Đối với người được giải thưởng Nobel y học năm 2008 này vì đã nhận diện VIH, chữa lành nhiễm virus có vẻ có thể thực hiện được với những tiến bộ khoa học được thực hiện và một cái đà mới trên thế giới nhằm huy động những tài năng và ressources. Tuy nhiên Timothy Brown đã muốn nhấn mạnh những tác dụng phụ khó chịu được của điều trị đã làm ông lành bệnh, nhất là những biến chứng thần kinh đã ảnh hưởng mạnh trí nhớ và ngôn ngữ của ông. Ngoài ra, nguy cơ tử vong là quan trọng đối với loại ghép tủy xương này : trung bình, 30% những bệnh nhân không sống sót. Do đó, trên thực hành, giải pháp này không thể là một giải pháp được sử dụng với quy mô lớn cho những bệnh nhân bị SIDA. Timothy Brown cũng xác nhận rằng những người hiện có những tế bào miễn dịch đề kháng tự nhiên với VIH chỉ chiếm 0,3% dân số theo những ước tính mới nhất. Vậy dầu sao cũng không có đủ những người hiến tương hợp để điều trị 34 triệu nhiễm trùng bởi virus trên thế giới.
(COLLECTION SCIENCE & ESPACE No 6)

8/ NGHIÊN CỨU MỘT VACCIN PHÒNG NGỪA VÀ ĐIỀU TRỊ SIDA.
Thế hệ mới những thuốc chống rétrovirus cho phép giảm mạnh nguy cơ gây nhiễm những người huyết thanh âm tính chịu những thực hành có nguy cơ (pratiques à risque).
Ngoài ra hy vọng được tăng cường bởi những kết quả mới đây của những thử nghiệm lâm sàng cho thấy rằng những thuốc chống rétrovirus cũng cho phép làm giảm mạnh nguy cơ gây nhiễm những người huyết thanh âm tính có những quan hệ sinh dục có nguy cơ (relations sexuelles risquées). Thử nghiệm lâm sàng mở rộng đầu tiên với một vaccin thí nghiệm chống virus của bệnh sida, được thực hiện ở Thái Lan trên hơn 16.000 người trưởng thành vào năm 2010, đã cung cấp những thông tin quan trọng về những đáp ứng của hệ miễn dịch. Theo những ước tính, 31,2% những người tham gia đã được tiêm chủng bởi sản phẩm được mệnh danh là RV144 này đã rõ rệt có ít nguy cơ bị nhiễm bởi VIH hơn nhóm được điều trị bởi một placebo. Khám phá mới dựa trên sự kiện là những kháng thể đặc hiệu đối với một vùng đặc biệt của lớp vỏ của VIH, được gọi là V1V2, được liên kết với những tỷ lệ nhiễm trùng thấp hơn những người được tiêm chủng. Một cách tổng quát hơn, trên thế giới chính hơn 40 vaccin hiện đang trong giai đoạn thí nghiệm ở người, phần lớn có một mục đích phòng ngừa. Vào tháng hai năm 2013, một cuộc thí nghiệm mới trên một vaccin mới, lần này có mục đích chữa lành, đã được phát động ở Marseille trên 48 người tình nguyện huyết thanh dương tính. Lợi ích đầu tiên được dự tính với vaccin này là có thể thay thế trithérapie (điều trị bằng thuốc gồm 3 antirétroviraux). Điều trị bằng 3 loại thuốc này mặc dầu cho phép điều trị những bệnh nhân bị VIH, nhưng với những tác dụng phụ nặng nề và với một sự tiếp cận hạn chế. ” Ta biết rõ rằng làm cho trithérapie có thể tiếp cận 33 triệu người trên thế giới bị nhiễm bởi VIH-1 là ảo tưởng. Vậy sự tiêm chủng là điều trị duy nhất thích ứng chống lại bệnh SIDA. Vaccin của chúng tôi sẽ tấn công trực tiếp vào màng chắn bảo vệ của những tế bào bị nhiễm “, Erwann Loret, giám đốc của phòng xét nghiệm sinh học của Hôpital de la Timone (Marseille) và người phụ trách vaccin được hiệu chính, đã tóm tắt như vậy. Sự công bố của những kết quả, được dự kiến vào tháng sáu năm 2015, sẽ cho phép đo lường tính hiệu quả của vaccin điều trị này. Thuốc chủng đã trải qua thành công những thử nghiệm đầu tiên in vitro và in vivo trên động vật, đặc biệt trên macaque. Ngoài những thử nghiệm lâm sàng này, những nhà khoa học đang làm việc cật lực để hiểu rõ hơn virus khủng khiếp này và chứng minh những cơ chế phòng vệ của nó. Chúng ta hãy nêu lên những công trình nghiên cứu mới đây của hai kíp y khoa của những đại học Strasbourg và Marseille-II, đã phát hiện những tính chất ức chế của protéine người HBPB (Human Phosphate Binding Protein) lên sự tăng sinh của VIH, một giai đoạn trong sự tăng sinh của virus. ” Những kết quả có được in vitro cho thấy rằng protéine này tác động theo một đường vẫn chưa được nhắm đến bởi những điều trị hiện nay “, các nhà khoa học đã lấy làm phấn khởi như vậy. Sự khám phá này càng quan trọng khi protéine này có hiệu quả lên những souche cổ điển của virus cũng như những souche đề kháng với thuốc chống rétrovirus AZT, loại thuốc đầu tiên được sử dụng chống VIH. Vậy mặc dầu hướng nghiên cứu này tỏ ra đầy hứa hẹn, nhưng sự sử dụng quy mô lớn của protéine này sẽ không thể được phổ biến trước nhiều năm, thời gian cần thiết để tiến hành tốt tất cả những thử nghiệm, trước hết trên những động vật, rồi trên những bệnh nhân tình nguyện. Hướng nghiên cứu khác đã gây sự chú ý của các chuyên gia : những nhà khoa học Đan mạch hiện đang tiến hành những thử nghiệm trên 15 bệnh nhân huyết thanh dương tính để trắc nghiệm một chiến lược phòng vệ mới. Chiến lược này nhằm tái kích hoạt virus VIH trong cơ thể người…để sau đó tiêu hủy một cách dứt điểm nhờ hệ miễn dịch, được kích thích bởi một vaccin đặc hiệu. Một cách cụ thể, kỹ thuật này nhằm phát hiện những ổ chứa virus, rồi mang virus yên ngủ (nhờ một loại thuốc) lên bề mặt của những tế bào để hủy diệt nó. Với bằng cớ rằng phương thức này có nhiều hứa hẹn, các nhà khoa học đã được giới hữu trách y tế của nước họ tài trợ 12 triệu couronne đan mạch (1,6 triệu euro) để tiếp tục xa hơn những thăm dò
(COLLECTION SCIENCE & ESPACE No 6)

9/ SIDA : LUÔN TÌM KIẾM MỘT VACCIN
Những trở ngại vẫn còn nhiều, mặc dầu 30 năm đấu tranh chống bệnh Sida.
VIH. Vào những ngày 4,5 và 6 tháng tư năm 2014, Sidaction cử hành lễ kỷ niệm 20 năm hiện hữu và hỗ trợ nghiên cứu chống sida. Một sự hỗ trợ vẫn cần thiết mặc dầu những tiến bộ tuyệt vời trong điều trị nhiễm virus. Bởi vì hôm nay, với gần 6400 người khám phá bị huyết thanh dương tính mỗi năm, số những trường hợp mới ở Pháp không giảm. Chính vì thế những nhà nghiên cứu pháp không bỏ ý tưởng hiệu chính một vaccin, phương tiện duy nhất có khả năng phòng ngừa nhiễm trùng.
Nhưng để có thể phát triển thành công vaccin, trước hết phải chọn lựa trong số những ứng viên vaccin. Điều đó có nghĩa rằng ta trắc nghiệm và khảo sát những vaccin này gây những đáp ứng của cơ thể như thế nào, để chỉ sau đó kiểm tra xem những đáp ứng này có hiệu quả hay không để tránh sự lan truyền của virus.
METHODE DE “PRIME-BOOST”
Cách nay vài tuần, Viện nghiên cứu vaccin (VRI : Institut de recherche vaccinale) đã đưa ra một lời kêu gọi để tuyển mộ 100 người tình nguyện cho một thử nghiệm vaccin mới, được ủng hộ và tài trợ bởi Cơ quan nghiên cứu quốc gia về bệnh sida (Agence nationale de recherche sur le sida). Lần đầu tiên, một thử nghiệm đánh giá đồng thời đáp ứng của hệ miễn dịch của 3 ứng viên vaccin, bằng cách phối hợp chúng để xác định một cách nhanh chóng phối hợp tốt nhất.
Phương pháp này, được gởi là “prime-boost”. Vaccin đầu tiên (prime) kích thích những phòng vệ miễn dịch, sau đó vaccin thứ hai (boost) can thiệp để duy trì và tăng cường những phòng vệ này.” Thử nghiệm vaccin này sẽ không dẫn tới một vaccin, nhưng nếu chúng ta không đi qua những giai đoạn này, chúng ta sẽ không bao giờ có vaccin. Thử nghiệm này sẽ cho phép nghiên cứu tiến triển nhanh hơn “, Jean Daniel Lelièvre, trưởng khoa nghiên cứu lâm sàng ở Viện nghiên cứu vaccin đã giải thích như vậy.
Trong 30 năm nghiên cứu, vaccin dường như còn là ảo tưởng. Kết quả đáng kể nhất thu được bởi một vaccin phòng ngừa là năm 2009 với một tính hiệu quả rất khiêm tốn (31%). Tuy nhiên thử nghiệm này mang lại hy vọng cho những nhà nghiên cứu, mặc dầu không một ai trong số họ dám tiên đoán khi nào một vaccin sẽ được khám phá. Bởi vì từ những năm tháng này, họ đã vấp phải nhiều chướng ngại mà họ cố lấy đi qua những thử nghiệm và …những thất bại.
” Cái khó khăn chính, không chỉ riêng cho bệnh sida, là chúng ta không biết những cơ chế miễn dịch sẽ mang lại một sự bảo vệ “, GS Odile Launay, người điều hành Centre d’investigation clinique en vaccinologie Cochin-Pasteur đã giải thích như vậy. Những thách thức khác đối với những nhà nghiên cứu : chính bản chất của virus và tính đa dạng cực kỳ của nó. ” Không chỉ có một, mà nhiều virus. Ngoài ra, virus gây nhiễm hệ miễn dịch trong khi để một vaccin có hiệu quả chúng ta cần hệ miễn dịch “, BS Marina Karmochkine, thầy thuốc chuyên khoa miễn dịch học thuộc bệnh viện châu Âu Georges-Pompidou, đã nhấn mạnh như vậy.
Nhưng, như vị thầy thuốc chuyên khoa nhắc lại, hôm nay một người huyết thanh dương tính được điều trị không truyền bệnh cho bạn đường phối ngẫu. Vậy có thể hạn chế sự lan truyền của virus, thậm chí làm nó ngừng lại, ngay cả không cần vaccin.
(LE FIGARO 4/4/2014)

10/ HƯỚNG VỀ NHỮNG PHUƠNG PHÁP NGỪA THAI ĐẶC THÙ MỚI.
Đấu tranh chống virus của sida, đó cũng là hiệu chính những phương tiện ngừa thai cải tiến ở phụ nữ có khả năng bảo vệ chống lại nhiễm trùng bởi VIH. Những nhà nghiên cứu Hoa Kỳ đã loan báo vào tháng ba vừa qua là đã phát triển một vòng âm đạo bằng silicone cũng hiệu quả như thuốc ngừa thai và cũng bảo vệ chống lại vài nhiễm trùng lây nhiễm bằng đường sinh dục.
Để thực hiện điều này, vòng âm đạo chứa đồng thời một thuốc ngừa thai và một thuốc chống rétrovirus. Được đưa vào âm đạo, nó cho phép ngăn cản mọi thai nghén hay nhiễm bởi VIH hay virus de l’herpès trong 3 tháng. Một khi được phát tán, các thuốc vẫn hoạt động trong nhiều giờ, điều này có nghĩa rằng vòng có thể được rút đi tạm thời trước khi được đặt lại. ” Chúng tôi hy vọng cho các phụ nữ cái gì đó đơn giản để sử dụng. Trên nhiều khía cạnh, vòng âm đạo hiệu quả tương tự như préservatif. Bạn có thể có một hoạt động sinh dục khi vòng âm đạo được đặt tại chỗ hay lấy đi trong những thời gian ngắn. Vòng âm đạo ngăn ngừa những nhiễm trùng lây truyền bằng đường sinh dục và những thai nghén không được mong muốn, nhưng chính các phụ nữ kiểm soát nó ” Patrick Kiser thuộc Northwestern University ở Evanton (Illinois) đã giải thích như vậy. Kíp nghiên cứu Hoa Kỳ hiện chờ đợi giấy phép để bắt đầu những thử nghiệm trên người ở Hoa Kỳ và hy vọng có thể bắt đâu trong những nước khác từ nay đến 5 năm nữa.Theo kíp nghiên cứu, thiết bị phí tổn 10 dollar (khoảng 7 euro) và nhiên hậu có thể giảm còn 5 dollar (3,5 euros). Một công trình nghiên cứu khác, chỉ được công bố cách nay vài tuần, đã tiết lộ sự phát triển của một gel âm đạo, được đặt cho đến 3 giờ sau giao hợp, có khả năng ức chế sự nhiễm trùng bởi virus của SIDA. Chúng ta đã biết rằng một gel diệt trùng âm đạo được đặt trước một giao hợp có thể ức chế sự nhiễm virus, những gel mới này (chứa một chất đặc thù ngăn cản virus đi vào trong ADN của những tế bào miễn dịch) từ nay cho phép tự bảo vệ sau khi giao hợp. ” Chúng tôi đã nghĩ rằng một gel, mà các phụ nữ có thể đặt bởi sau một giao hợp, sẽ ít ảnh hưởng hơn thói quen của họ với bạn đường phối ngẫu, cho họ một sự kiểm soát tốt hơn sự sử dụng chúng ” các tác giả của công trình nghiên cứu đã giải thích như vậy. Thật vậy, VIH cần 6 giờ để đi vào trong ADN tế bào, điều này cho một thời hạn hợp lý để đặt gel diệt trùng sau một giao hợp nguy cơ.
(COLLECTION SCIENCE & ESPACE No 6)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(10/3/2015)

Cấp cứu lão khoa số 18 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Posted on 09.03.2015

NHỮNG CƠN ĐỘNG KINH
(CRISES EPILEPTIQUES)

Bertrand François
Professeur de la faculté de médecine de Nice
Pras Pierre
Chef de service de gérontologie clinique
CHU de Nice

Cơn động kinh là hậu quả của một sự phóng điện neurone quá mức và hypersynchrone của một phần lan rộng ít hay nhiều của vỏ não.
Bệnh động kinh (maladie épileptique) (épilepsie theo nghĩa rộng) được định nghĩa là sự lặp lại các cơn động kinh tự nhiên. (Bảng 1)Một cơn động kinh duy nhất (une crise épileptique unique), hay sự lặp lại trong bối cảnh của một bệnh não cấp tính những cơn động kinh, không phải là một bệnh động kinh (maladie épileptique). Đó là những crise accidentelle đi kèm một loạn năng tạm thời và có thể đảo ngược của hệ thần kinh trung ương.
Trên quan điểm dịch tễ học, ta chấp nhận rằng các cơn động kinh hiện nay thường xảy ra ở bệnh nhân già hơn nhiều bệnh nhân trẻ. Tỷ lệ bệnh động kinh biến thiên tùy theo các công trình nghiên cứu (từ 44 đến 129 đối với 100.000/năm), với một sự nổi trội ở nam giới và một phân bố bimodale theo giới tính : tối đa trong năm đầu, các tỷ lệ giảm sau 10 tuổi để rồi ổn định giữa 30 và 50 tuổi và lên trở lại một cách quan trọng từ 75 tuổi. Nguy cơ xuất hiện một cơn động kinh được ước tính từ 40 đến 80 tuổi
Tần số những bệnh não khả dĩ là nguồn gốc của một cơn động kinh giải thích hiện tượng này : tai biến mạch máu não (50% các trường hợp), démence, đặc biệt bệnh Alzheimer, các khối u não, những rối loạn chuyển hóa hay nhiễm độc, những biến chứng do điều trị..
Sự xuất hiện một cơn động kinh là một cấp cứu : thật vậy xuất hiện lần đầu tiên, cơn động kinh đặt vấn đề căn nguyên và nguy cơ tái phát. Những trường hợp chẩn đoán thường có một tính chất cấp cứu và nghiêm trọng tức thời (té, những biến chứng chấn thương, sợ một ngừng tim gây bất tỉnh, nguy cơ chết đột ngột…)
Chẩn đoán động kinh người già trước hết dựa trên lâm sàng. Chẩn đoán có thể khó ; các cơn thường bán phần hơn là toàn diện, có thể không điển hình (lú lẫn tâm thần, những rối loạn hành vi).
Một bilan ngoại lâm sàng hỗ trợ cho chẩn đoán : Điện não đồ, nhưng ngoài cơn nó có thể có thiếu sót, chụp hình ảnh não và bilan sinh học. Những chỉ định điều trị sẽ tính đến tính chất duy nhất hay lập lại của cơn cũng như bối cảnh căn nguyên. Theo nguyên tắc chung một monothérapie là đủ và phải đuọc thực hiện dần dần. Phải xét đến nguy cơ tương tác thuốc (interaction médicamenteuse) liên kết với tần số dùng nhiều thuốc (polymédication) của những bệnh nhân già.

I. PHƯƠNG THỨC CHẨN ĐOÁN
Triệu chứng học lâm sàng của các cơn động kinh tùy thuộc vào nguồn gốc topographique và sự lan tràn của các phóng điện tế bào thần kinh.
Một cơn động kinh phải được gợi ra trước mọi biểu hiện kịch phát, vận động, cảm giác, giác quan hay tâm thần, được kèm theo mất tri giác hay không.
Trước một mất tri giác không có nhân chứng phải nghĩ đến cơn động kinh một cách hệ thống.
Sự xếp loại quốc tế các cơn động kinh phân biệt, dựa trên sự phù hợp của các tiêu chuẩn lâm sàng và điện não đồ, 3 nhóm chính : các cơn toàn thể (crises généralisées), các cơn bán phần (crises partielles), và các cơn không thể xếp loại (crises inclassables). Chẩn đoán xác định có mức độ khó khăn thay đổi tùy theo mức độ năng lực của bệnh nhân diễn tả những triệu chứng của mình và/hoặc tùy theo chất lượng của sự quan sát của những người trong gia đình hay những người khác.
Nhiều khả năng có thể được quan sát :
– bệnh nhân không thể kể những gì đã xảy ra. Đó là trường hợp các cơn toàn thế vận động (crises généralisées motrices) thường gặp. thường nhất bệnh nhân té ngã sau khi mất tri giác. Đôi khi một nhân chứng có thể báo cáo sự xuất hiện những cử động co giật (mouvements convulsifs) hướng về một cơn động kinh toàn thể co cứng co giật (crise généralisée tonicoclonique) hay sự xuất hiện của automatisme gestuels, oro-alimentaires (machonnement), déambulatoires liên kết với một mù mờ ý thức (obnublation de la conscience) và một mất nhớ (amnésie). Khi đó phải khiến bệnh nhân xác nhận đó có phải là vài cử động lâm sàng riêng rẻ, hướng về một syncope convulsivante, hay kéo dài hơn, trong trường hợp này đó đúng hơn là một động kinh. Nếu không có sự làm chứng này, chẩn đoán có thể khó vì lẽ bệnh cảnh có thể có biến chứng một hội chứng lú lẫn sau cơn vật (syndrome confusionnel post-critique) ;
– bệnh nhân có thể diễn tả điều được cảm thấy từ đầu đến cuối malaise. Đó là một cơn bán phần đơn thuần :
– clonies focales của một chi, của mặt, hay ngừng nói kịch phát nói trong thời gian ngắn vài phút.
– những cảm giác đột ngột kiến bò hay những dị cảm cục bộ hay những ảo giác, illusion sensorielles (thị giác, thính giác, khứu giác, vị giác, somesthétique, hay tâm thần.
1. HỎI BỆNH
Vấn chẩn bệnh nhân ngoài cơn cũng như vấn chẩn những người thân cận của bệnh nhân nhằm tìm kiếm :
– những tiền sử y hệt được gán hay không ” động kinh”
– ý niệm dùng những thuốc chống động kinh ;
– sự gián đoạn mới đây một điều trị lâu dài bởi benzodiazépines ;
– một chấn thương sọ mới đây ;
– những tiền sử tai biến mạch máu não ;
– những tiền sử ung thư
– sử dụng những thuốc gây động kinh (médicaments convulsivants) : théophylline, các thuốc chống trầm cảm, uống rượu ;
– ý niệm sốt gần đây, ý niệm bệnh đái đường được điều trị ;
– tìm kiếm một nguy cơ ngộ độc CO.
2. KHÁM LÂM SÀNG
Convulsion hay clonie là những cử động luân phiên của một phần hay toàn bộ có thể xảy ra từng cơn, được đi trước bởi một thời kỳ co cứng (période tonique) và theo sau bởi một thời kỳ biến đi (période résolutive), được liên kết trong dạng toàn thể một sự mất tri giác. Cuối cơn, thăm khám lâm sàng nhằm tìm kiếm :
– những dấu vết của động kinh như vết cắn ở lưỡi hay són tiểu, những tache purpurique ở cổ và mắt hay kết mạc.
– những dấu hiệu thiếu sót thần kinh khu trú (signes déficitaires focalisés) ;
– một lú lẩn tâm thần tạm thời
Cách xa cơn, thăm khám nhằm tìm kiếm những dấu hiệu có thể hướng về một căn nguyên :
– sốt gợi ý một viêm màng não, một viêm màng não-não, một áp xe não ;
– những dấu hiệu thần kinh thiếu sót vận động hay cảm giác cho phép hướng về một tai biến mạch máu não hay một khối u ;
– một huyết áp tăng cao, một rung nhĩ, một tiếng thổi động mạch cổ có thể khiến nghĩ đến một tai biến mạch máu não hay tai biến thiếu máu cục bộ thoáng qua (AIT) ;
– một ung thư tạng khiến nghĩ đến giả thuyết một di căn não ;
– sau cũng phải tìm kiếm những hậu quả của cơn : chấn thương, viêm phổi do hít dịch (pneumopathie d’inhalation).
3. NHỮNG THĂM KHÁM NGOẠI LÂM SÀNG
Tùy theo bối cảnh, những thăm dò khác nhau có thể được chỉ định hoặc luân phiên hoặc bổ sung nhau.
a. ĐIỆN NÃO ĐỒ
Điện não đồ được đặc biệt chỉ định trong trường hợp của một tri giác riêng rẻ, một đợt lú lẫn, khi không có những dấu hiệu khu trú.
Nó có thể cho thấy :
– hoặc những sóng nhọn (pointes-ondes), thường trực hay xuất hiện sau những thủ thuật kích thích chứng tỏ khi đó là một động kinh ;
– hoặc những ổ sóng chậm (foyer d’ondes lentes) chứng tỏ một thương tổn khởi phát.
Tính chất khuếch tán hay cục bộ của những bất thường của tracé đã cho phép phân biệt giữa những nguyên nhân chuyển hóa, những nguyên nhân thực thể não hay động kinh không rõ nguyên nhân.
Trong vài trường hợp, điện não đồ bình thường, vậy phải biết lập lại nó và dự kiến ghi điện não đồ khi ngủ (enregistrement de sommeil)
b. BILAN CHUYỂN HÓA
Nhằm tìm kiếm giảm natri huyết, hạ đường huyết hay giảm canxi huyết nặng, đo nồng độ cồn trong máu ; tùy theo bối cảnh, một định lượng carboxyhémoglobine huyết tương, định lượng lactate trong máu động mạch trong 6 giờ sau cơn co giật : một sự tăng cao > 2 mmol/L sau một bất tỉnh là một chỉ dấu tốt của một cơn co giật
c. NHỮNG THĂM DÒ NGOẠI LÂM SÀNG
Chụp cắt lớp vi tính phải được thực hiện ưu tiên trước những dấu hiệu thiếu sót thần kinh ngay cả tạm thời và là thăm dò thứ hai sau một điện não đồ bệnh lý.

II. CĂN NGUYÊN
1.Những nguyên nhân huyết quản :
Những nguyên nhân huyết quản thường gặp nhất. Đó có thể là một nhồi máu não, một máu tụ trong sọ, một xuất huyết não hay não-màng não.
a. Nhồi máu não
Đó hoặc là tối thiểu trong khung cảnh của một AIT xảy ra trong một cơn cao huyết áp, trong đó co giật là dấu hiệu phát hiện bệnh, hoặc hậu quả hơn, trong trường hợp này, cơn co giật thường xuất hiện xa tai biến.
b. Máu tụ dưới màng cứng hay trong não
Cơn động kinh phát hiện bệnh hay là một biến chứng của tiến triển bệnh. Ta tìm kiếm ý niệm chấn thương sọ, sử dụng antivitamine K (AVK), một tình trạng mất nước mới đây, uống rượu kinh niên.
c Xuất huyết màng não hay não-màng não
Cơn co giật là dấu hiệu khởi đầu và tái phát. Những rối loạn tri giác luôn luôn có.
Những yếu tố tạo thuận là dùng thuốc chống vitamine K, cao huyết áp nặng, vỡ phình mạch. Chẩn đoán với chụp cắt lớp vi tính não, được bổ sung trong trường hợp nghi ngờ bởi chọc dò tủy sống.
2. Những nguyên nhân sa sút trí tuệ
Trong bệnh Alzheimer nguy cơ cơn động kinh là 5 đến 10 lần cao hơn người bình thường
3. Những nguyên nhân chuyển hóa
a. Hạ đường huyết
Cơn co giật xảy ra cùng thời với rối loạn này và thể hiện một giảm đường huyết nặng. Những cử động co giật có thể ít rộng về biên độ và kèm theo triệu chứng thiếu sót tạm thời. Hạ đường huyết thường tương quan với sử dụng thuốc uống chống đái đường hay insuline. Phải thực hiện phân tích đường huyết mao mạch (glycémie capillaire) (Dextrostix) trước mỗi cơn động kinh của người già.
b. Giảm natri-huyết nặng.
Giảm natri-huyết nặng chịu trách nhiệm một phù não do hyperhydratation intracellulaire đối với những natri huyết thường dưới 120 mEq/L
Hai nguyên nhân nổi bật giảm natri-huyế do thiếu cung cấp (chế độ ăn uống không có muối) và/hoặc do mất quá nhiều (các thuốc lợi tiểu) ; giảm natri huyết do hòa loãng (hyponatrémie de dilution) : sai lầm trong hồi sức, và hội chứng Schwartz-Bartter (paranéoplasique, nhiễm trùng)
c. Giảm canxi-huyết
Hiếm hơn nhiều. Ta phải tìm kiếm một tiền sử parathyroidectomie hay thyroidectomie totale
4. Những nguyên nhân do thuốc và độc chất
– sự sử dụng những thuốc chống trầm cảm (sérotoninergique, IMAO, lithium), những neuroleptique hay théophylline với những lieu vượt quá những khả năng chuyển hóa của bệnh nhân.
– những benzodiazépines khi cai thuốc ;
– ngộ độc rượu ở một bệnh nhân động kinh được biết hay cai ở một bệnh nhân nghiện rượu mãn tính ;
– ngộ độc CO phải được nêu lên trước một hôn mê với những cơn co giật không có chứng cớ. Ta sẽ luôn luôn thực hiện một định lượng carboxy-hémoglobine.
5. Những nguyên nhân khối u
Chúng thường gặp hơn ở người lớn. Đó chủ yếu là những méningiome và di căn não. Chụp cắt lớp vi tính là cần thiết để chẩn đoán. Dạng động kinh là dạng của cơn co giật cục bộ loại Bravais-Jacson.
6. Những nguyên nhân nhiễm trùng
Một cơn động kinh xảy ra trong một bối cảnh sốt phải gợi ý khả năng một viêm màng não-não hay một áp xe não. Chọc dò tủy sống và chụp cắt lớp vi tính phải được thực hiện rộng rãi. Các mầm bệnh nguyên nhân chủ yếu những listeria, phế cầu khuẩn, và trực khuẩn lao.
7. Động kinh không rõ nguyên nhân
Động kinh không rõ nguyên nhân phải được gợi lên khi không có những nguyên nhân khác. Rất thường ta tìm thấy ý niệm những cơn động kinh trong những tiền sử. Trong trường hợp trái lại, ta có thể nói động kinh không rõ nguyên nhân xuất hiện muộn.Không hiếm rằng ta tìm thấy trong khung cảnh biến đổi những chức năng nhận thức và teo vỏ não-não ở phim chụp cắt lớp vô tính.

III. ĐIỀU TRỊ
1. NHỮNG BIỆN PHÁP CẤP CỨU
Đứng trước sự xuất hiện của một cơn co cứng co giật, sự cố gắng để làm dừng diễn biến của cơn bằng những thủ thuật cầm giữ (manoeuvre de contention) là vô ích. Sự thiết đặt một vật giữa các cung răng là có hại (gia tăng phản xạ nôn với nguy cơ gây mửa…). Những biện pháp duy nhất hữu ích, một mặt là bảo vệ chống lại những va chạm khi té ngã hay lúc giai đoạn co giật, mặt khác đặt bệnh nhân theo tư thế bên an toàn trong thời kỳ mù mờ tri thức sau cơn vật để duy trì sự thông thoáng của đường hô hấp trên và phòng ngừa hít dịch. Biện pháp này sẽ được bổ sung bằng một sự đánh giá trạng thái thần kinh (tìm kiếm những dấu hiệu khu trú), hô hấp và huyết động.
Một cơn riêng rẻ (crise isolée) không phải điều trị. Sự lặp lại cơn phải được cho một mũi tiêm mông diazépam (Valium)10 mg.
Sau khi vấn chẩn bệnh nhân và/hoặc gia đình, ta sẽ biết đó là một cơn đầu tiên hay sự lặp lại của những cơn trước đó.
Buộc phải nhập viện :
– Khi đó là cơn đầu tiên
– Khi các đợt co giật có khuynh hướng tái phát, điều này có thể khiến sợ xảy ra một trạng thái động kinh, dầu bệnh nhân đã nhận hay không một điều trị chống động kinh ;
– Khi ý niệm té ngã xảy ra trước đây làm sợ khả năng một máu tụ dưới màng cứng (hématome sous-dural) ;
– Khi bệnh nhân sống đơn độc hay khi những điều kiện xã hội bắt buộc phải nhập viện.
Trước một trạng thái động kinh co giật (état de mal convulsif), phải thiết đặt một đường tĩnh mạch ngoại biên cỡ lớn, một monitorage cardiorespiratoire. Dịch tiêm truyền gồm có sérum salé isotonique liên kết với 50 cc sérum glucosé 30%. Nó cho phép tiêm ngay :
– một ampoule de 10 mg diazépam trong 3 phút hay :
– một ampoule de 1mg clonazepam (Rivotril) trong 3 phút.
– nếu các cơn vẫn tồn tại sau 20 phút ta có thể nhờ đến :
– hoặc là một mũi tiêm tĩnh mạch thứ hai clonazépam, tiếp theo bởi một tiêm truyền liên tục bằng bơm điện có thể đạt đến một tổng liều 6 mg (6 ampoules)/24 giờ,
– hoặc phénobarbital bằng bơm điện, lên đến 600 mg/ngày. Trong mỗi trường hợp, bệnh nhân phải được đặt trong một khu vực theo dõi liên tục với một monitorage điện tâm đồ và huyết áp.
Trong trường hợp thất bại, chuyển phòng hồi sức để gây mê tổng quát sau khi nội thông khí quản và thông khí hỗ trợ
2. NGOÀI CƠN
Cần thực hiện càng nhanh càng tốt một điện não đồ, tốt nhất trước khi tiến hành điều trị đặc hiệu.
Phải thực hiện một bilan căn nguyên trong những thời hạn tốt nhất.
Trong vài trường hợp, thái độ điều trị là đơn giản bởi vì nguyên nhân nhanh chóng được phát hiện : đó là trường hợp của những rối loạn chuyển hóa, ngộ độc hay do thuốc, trong đó cơn biến mất khi bất thường được điều chỉnh.
Trong những trường hợp khác, những động kinh nguyên nhân huyết quản, khối u, nhiễm trùng, sau chấn thường hay không rõ nguyên nhân , cần một traitement de “couverture”
Các benzodiazépines (diazépam, clonazépam, clobazam) có một tác dụng chống động kinh quan trọng và tức thời trong tất cả các loại cơn nhưng tác dụng suy giảm nhanh trong vài tuần. Vậy sự sử dụng chúng được dành cho giai đoạn cấp tính của xử trí và phải được thay thế bởi những thuốc khác. Tuy nhiên tính chất tác dụng nhanh chóng của những thuốc này có thể hữu ích vào lúc đầu của điều trị : clobazam (Urbanyl) với liều từ 5 đến 15 mg mỗi ngày cho phép một thuốc chống động kinh cổ điển thứ hai được cho đồng thời, đạt liều huyết tương hiệu quả. 4 thuốc chống động kinh cổ điển được xem như những thuốc chống động kinh quan trọng do phổ tác dụng rộng của chúng, phénobarbital (Gardénal, Alepsal, Orténal), phénytoine (Dihydan), carbamazépine (Tegretol), valproate de sodium (Dépakine). 3 thuốc chống động kinh đầu mặc dầu phí tổn thấp, có khuynh hướng bị thay thế do một tần suất lớn hơn gây những tác dụng phụ nhất là cognitif. Carbamazépine chủ yếu được chỉ định trong những động kinh bán phần, valproate, tác dụng lên tất cả các cơn, đặc biệt được chỉ định trong những cơn toàn thể. Sự dung nạp nó thường rất tốt. Những loại thuốc mới đã được thương mãi hóa, nói chung chúng có một độ dung nạp toàn bộ tốt hơn, những giao thoa thuốc ít hơn nhưng phí tổn cao hơn
3. NHỮNG THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH CHÍNH ĐƯỢC THƯƠNG MÃI HÓA Ở PHÁP
Diazépam : Valium
Clonazepam : Rivotril
Clobazam : Urbanyl
Nitrazepam : Mogadon
Phénobarbital : Gardénal, Alepsal
Valproate : Depakine
Carbamzépine : Tégrétol
Oxcarbazépine : Trileptal
Phénytoine : Dihydan, Dilantin
Ethosuximide : Zarontin
Primidone : Mysoline
Topiramate : Epitomax
Levatiracetam : Keppra
Lamottigine : Lamictal

Reference : Urgences du sujet âgé
Đọc thêm : Cấp cứu nội thần kinh số 7, 8, 15, 17, 26, 28, 29.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(19/2/2015)

Cấp cứu hô hấp số 28 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Posted on 05.03.2015

ĐỪNG LOẠI BỎ VIÊM PHỔI KHI CHỈ DỰA TRÊN MỘT PHIM X QUANG NGỰC ÂM TÍNH
(DO NOT EXCLUDE PNEUMONIA SIMPLY BASED ON A ” NEGATIVE” CHEST X-RAY)

Mustapha Saheed, MD
Clinical Instructor
Department of Emergency Medicine
Johns Hopkins Hospital
Baltimore, Maryland

Viêm phổi là một trong những nguyên nhân dẫn đầu của tử vong trên thế giới. Cùng với cúm, viêm phổi chịu trách nhiệm trên 60.000 trường hợp tử vong mỗi năm, khiến nó trở thành nguyên nhân gây tử vong đứng thứ 8 ở Hoa Kỳ (dữ kiện 2005). Chẩn đoán sớm hay điều trị thích đáng là chủ yếu để phòng ngừa tử vong và biến chứng thêm. Điều trị sớm đã trở nên một ưu tiên y tế công cộng đến độ Cơ quan nghiên cứu và Chất lượng Y tế (Agency for Health Care Research and Quality) đã làm điều trị kháng sinh thường nghiệm (empiric antibiotic treatment) đối với viêm phổi cộng đồng vi khuẩn (community-acquired bacterial pneumonia) là một thước đo hiệu năng ở phòng cấp cứu. Vì lẽ tầm quan trọng của chẩn đoán và điều trị sớm, vấn đề chẩn đoán viêm phổi tốt nhất phải được xem xét. Đặc biệt, chụp X quang ngực trong chẩn đoán có mức độ đáng tin cậy như thế nào.
Chẩn đoán viêm phổi dựa trên sự phối hợp của một bệnh sử thích đáng trên phương diện lâm sàng, khám vật lý, và một thăm dò chụp hình ảnh dương tính. Nhiều công trình nghiên cứu đã cố nhận diện những đặc điểm lâm sàng mang lại sự chắc chắn chẩn đoán đủ để tránh khỏi phải chụp hình ảnh. Nhưng bất hạnh thay, các dữ kiện đều cho thấy rằng chỉ phán đoán lâm sàng không thôi không thể được sử dụng để nhận diện viêm phổi hay để phân biệt nó với bệnh lý hô hấp khác. Do đó, reference gold standard để chẩn đoán viêm phổi là bằng chụp X quang. Tuy nhiên, mặc dầu X quang, do sẵn có để dùng khắp nơi, do phí tổn tương đối thấp, và dễ triển khai, nên đã trở thành một hỗ trợ chẩn đoán o khắp mọi nơi, tuy vậy không phải là không có hạn chế.
Chắc chắn là, cũng như đối với tất cả phương thức chụp hình ảnh, có một sự khác nhau giữa các người quan sát trong những giải thích phim chụp. Albaum và các cộng sự viên (1996), trong một công trình nghiên cứu nhiều trung tâm prospective, đã đánh giá sự phù hợp giữa những đánh giá các phim chụp X quang của trên 282 bệnh nhân bởi hai chuyên gia X quang và cho thấy rằng chỉ có sự phù hợp rõ ràng về sự hiện diện hay không của một thâm nhiễm (infiltrate). Nhưng khi những hình dạng mô tả của X quang giữa hai chuyên gia X quang được so sánh, như sự xếp loại một thâm nhiễm là thùy phổi hay sự hiện diện của air bronchogram, sự phù hợp bị giảm nhiều hơn ! Những công trình nghiên cứu khác chứng thực độ tin cậy kém nhưng những xếp loại X quang của hình thái viêm phổi. Ngoài ra, vài công trình nghiên cứu cho thấy rằng mặc dầu những giảng dạy cổ điển, những dấu hiệu X quang tiên đoán tồi những tác nhân gây bệnh trong những nhiễm trùng đường hô hấp dưới (lower respiratory infections).
Chụp X quang ngực có thể hoàn toàn ” bỏ lỡ” chẩn đoán những nhiễm trùng hô hấp dưới. Trong một công trình nghiên cứu bởi Syrjala và các cộng sự viên (1998), 47 bệnh nhân với những dấu hiệu và những triệu chứng liên hệ đối với viêm phổi được đánh giá bởi chụp X quang ngực và chụp cắt lớp vi tính high-resolution. Tất cả 18 trường hợp viêm phổi được nhận thấy bằng chụp X quang cũng được nhận diện trên chụp cắt lớp vi tính, nhưng thêm 8 trường hợp cũng được thấy trên chụp cắt lớp vi tính, gợi ý một tỷ lệ bỏ sót do chụp x quang là 31%. Chắc chắn, có sự không rõ ràng về tầm quan trọng của những trường hợp chỉ được nhận diện bởi chụp cắt lớp vi tính.
Trong một series 2.706 bệnh nhân, Basi và các cộng sự viên (2004) đã duyệt lại diễn biến lâm sàng của những bệnh nhân được nhập viện với chẩn đoán lâm sàng viêm phổi và được điều trị bởi một clinical treatment pathway được xác định trước. Trong số những bệnh nhân được khảo sát, 30% đã có những phim X quang ban đầu âm tính đối với viêm phổi. Những bệnh nhân này có khuynh hướng già hơn, có một pneumonia severity index score ban đầu cao hơn, và có khả năng hơn có cấy máu và đờm dương tính đối với những vi trùng khác với viêm phổi do Streptococcus.
Nhất là, Basi và các cộng sự viên (2004) cũng đã khám phá rằng 7% những bệnh nhân, có chụp X quang ban đầu âm tính đối với viêm phổi, đã phát triển những dấu hiệu x quang phù hợp với viêm phổi trong vòng 72 giờ sau khi nhập viện. Dấu hiệu này, chắc chắn thấp hơn tỷ lệ khả dĩ bỏ sót 31% được nhận thấy bởi Syrjala và các cộng sự viên (1998), gợi ý rằng chụp x quang ngực có thể có độ nhạy cảm thấp hơn nhiều đối với một trắc nghiệm “gold standard” .
Đã có một sự nhất trí rằng những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch có thể đòi hỏi những trắc nghiệm chẩn đoán chụp hình ảnh và xét nghiệm phức tạp hơn để chẩn đoán viêm phổi. Khoảng 10% những bệnh nhân triệu chứng này có thể có phim chụp X quang bình thường. Chắc chắn có một số những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch có một tỷ lệ chụp x quang âm tính cao hơn. Thí dụ, trong một series 93 bệnh nhân với HIV và viêm phổi do Pneumocystis carinii (PCP) được xác nhận vẻ mặt vi trùng học, 39% có những x quang ban đầu được giải thích như là bình thường. Những bệnh nhân giảm bạch cầu đa nhân (neutropenic patient) cũng đại diện cho một nhóm khác có thể có những phim chụp X quang âm tính ban đầu. Trong một công trình nghiên cứu những bệnh nhân sốt đã được ghép tủy xương (bone marrow transplant), độ nhạy cảm của chụp X quang ngực chỉ 46%. Như thế, những khuyến nghị đối với những bệnh nhân suy giảm miễn dịch nói chung khuyến khích các nhà lâm sàng xét đến những phương thức chụp hình ảnh phức tạp hơn
Những phim X quang là những hỗ trợ chẩn đoán rõ ràng là quan trọng trong chẩn đoán viêm phổi. Tuy nhiên, chúng ta cẩn thận trọng trong việc quá tin vào chụp hình ảnh X quang và theo đuổi trắc nghiệm được cho là thich đáng ở những bệnh nhân với phim X quang âm tính nhưng băn khoăn về bệnh cảnh lâm sàng đối với viêm phổi.

Reference : Avoiding Common Errors in The Emergency Department. 2010

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(15/2/2015)

Cấp cứu hô hấp số 27 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Posted on 03.03.2015by tiengsonghuong

TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI

(PLEURAL EFFUSION)

Joseph Ming Wah Li, MD
Director, Department of Medicine
Beth Israel Deaconess Medical Center
Assistant Professor of Medicine
Havard Medical School, Boston, Massachesetts
David Feinbloom, MD
Hospital physician, Department of Medicine
Beth Israel Deaconess Medical Center
Instructor in Medicine
Havard Medical School, Boston, Massachesetts

1/ MÔ TẢ SỰ SẢN XUẤT VÀ TÁI HẤP THỤ BÌNH THƯỜNG CỦA DỊCH PHẾ MẠC.
Phế mạc tạng và thành tạo thành một khoảng ảo (potential space) giữa phổi và thành ngực được gọi là xoang phế mạc (pleural space). Xoang phế mạc bình thường chứa 0,1 – 0,2 mL/giờ, và hệ bạch huyết phế mạc hấp thụ dịch cùng tốc độ. Khi sự sản xuất vượt quá resorption, dịch phế mạc tích tụ, đưa đến tràn dịch màng phổi.

2/ SỐ LƯỢNG TẾ BÀO, CÔNG THỨC BẠCH CẦU, VÀ NỒNG ĐỘ PROTEIN CỦA DỊCH MÀNG PHỔI BÌNH THƯỜNG ?
Dịch màng phổi bình thường có số lượng bạch cầu 1700/mm3 với một differential 75% đại thực bào và 25% những tế bào lympho. Trong trường hợp điển hình, nồng độ protein là 1g/dL hay khoảng 15% nồng độ protein huyết thanh.

3/ MÔ TẢ NHỮNG DẤU HIỆU VẬT LÝ LIÊN KẾT VỚI TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI
Dịch phế mạc làm giảm bớt sự truyền âm trong khi thính chẩn đến độ đả chẩn đưa đến một âm đục. Mặc dầu những tiếng thở phế quản có thể nghe được ở gần chóp của tràn dịch, phần còn lại của phế trường có tiếng thở bị giảm hay không có. Những âm giọng được truyền như egophony, thường giảm hay vắng mặt nhưng có thể tăng ở chóp của một tràn dịch lớn.

4/ PHÂN BIỆT GIỮA MỘT TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI XUẤT TIẾT VÀ THẤM.
Viêm phế mạc, do nhiễm trùng hay chấn thương, gây nên những tràn dịch xuất tiết (exudative effusion), trong khi những thay đổi áp lực thủy tĩnh hay keo gây nên những tràn dịch thấm (transudative effusion). Sự hiện diện của bất cứ một trong những tiêu chuẩn nào sau đây chẩn đoán một tràn dịch màng phổi xuất tiết.
– Tỷ suất protein dịch màng phổi/protein huyết thanh > 0,5
– Tỷ suất LDH dịch màng phổi/LDH huyết thanh > 0,6
– LDH dịch màng phổi > 2/3 LDH huyết thanh bình thường.
– Protein dịch màng phổi > 2,9 g/dL
Dịch viêm được nhận thấy trong tràn dịch màng phổi xuất tiết có thể trở nên tràn dịch phân thùy (loculated), dẫn đến những biến đổi màng phổi mãn tính. Vì điều này, tràn dịch màng phổi xuất tiết thường đòi hỏi lấy đi bằng chọc dò (thoracentesis) hay đặt ống dẫn lưu ngực. Những nguyên nhân thông thường của tràn dịch màng phổi xuất tiết và thấm được tóm tắt trong bảng dưới đây :

5/ PH BÌNH THƯỜNG CỦA DỊCH MÀNG PHỐI VÀ TẠI SAO PHẢI ĐO ?
pH của dịch màng phổi bình thường là khoảng 7,60. Dịch thấm (transudate) có một pH từ 7,40 đến 7,55, trong khi dịch xuất tiết thay đổi từ 7,30 đến 7,45. Một tràn dịch xuất tiết với một pH 7,3 gợi ý một tràn mủ màng phổi, ung thư, lao, vỡ thực quản, lupus ban đỏ hệ thống hay bệnh phế mạc liên kết với đa khớp dạng thấp (rheumatoid-associated pleural disease).

6/ ĐÁNH GIÁ KÍCH THƯỚC CỦA TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI CẦN THIẾT ĐỂ ĐƯỢC THẤY TRÊN PHIM CHỤP NGỰC ?
– 75 mL sẽ xóa posterior costophrenic sulcus trên một phim chụp tư thế thẳng đứng.
– 175 mL làm mờ lateral costophrenic sulcus trên một phim chụp tư thế thẳng đứng.
– 500 mL làm mờ đường viền cơ hoành
– 1000 ml hiện diện nếu tràn dịch đạt đến xương sườn thứ tư.
Những phim chụp tư thế nằm thường hữu ích trong việc xác định có đủ dịch để chọc màng phổi (thoracentesis : tap) hay không. Với những phim chụp này, bệnh nhân nằm nghiêng về phía tràn dịch. Tràn dịch > 1 cm thành ngực bên là đủ nhiều để có thể chọc dò.

7/ SỰ KHÁC NHAU GIỮA TRÀN DỊCH CẬN PHẾ VIÊM (PARAPNEUMONIC EFFUSION) CÓ BIẾN CHỨNG VÀ KHÔNG CÓ BIẾN CHỨNG ?
50% những trường hợp viêm phổi có biến chứng tràn dịch màng phổi cận phế viêm (parapneumonic effusion). Một tràn dịch màng phổi cận phế viêm cấp tính là một tràn dịch màng phổi xuất tiết do viêm phế mạc liên kết với một viêm phổi. Những tràn dịch này nói chung hiền tính và tan biến đi với điều trị viêm phổi. Trái lại, một tràn dịch màng phổi cận phế viêm có biến chứng xảy ra khi có sự xâm nhập kéo dài của vi khuẩn vào trong xoang phế mạc với sự kéo đến của những bạch cầu trung tính (neutrophil recruitment), nhiễm toan, và sự lắng đọng sợi huyết (fibrin deposition). Nếu không được điều trị, điều này sẽ dẫn đến một tràn mủ màng phổi (empyema), một bọc mủ nhiễm trùng. Tất cả những tràn dịch cận phế viêm nên được lấy mẫu nghiệm để loại bỏ một tràn dịch màng phổi cận viêm biến chứng hay tràn mủ màng phổi. Ngoại lệ cho quy tắc này là tràn dịch màng phổi cận phế viêm chảy tự do (free-flowing) và 1 cm trên phim chụp ngực tư thế nằm nghiêng
– những tràn dịch với một phế mạc thành dày hay thăm dò xét nghiệm gợi ý tràn mủ màng phổi.

8/ NỒNG ĐỘ GLUCOSE VA AMYLASE TRONG DỊCH MÀNG PHỔI CÓ GIÚP CHẦN ĐOÁN PHÂN BIỆT KHÔNG ?
– Nồng độ glucose thấp (<60 mg/dL) : một nồng độ thấp trong dịch màng phổi hay một tỷ suất glucose dịch màng phổi/huyết thanh 50% hematocrit huyết thanh. Nếu không có chấn thương, một dịch màng phổi máu khiến lo ngại đối với một nghẽn tắc động mạch phổi hay ung thư.

11/ MÔ TẢ NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CỦA TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI GÂY NÊN BỞI LAO ?
Dịch màng phổi có thể từ thanh dịch (serous) đến thanh dịch-máu (serosanguineous) với một số lượng bạch cầu 5000-10.000 tế bào/mcL với nổi trội tế bào lympho và một số lượng hồng cầu 7,3 và glucose 4 g/dL. Bởi vì acid fast bacilli testing và cấy lao thường cho những kết quả âm tính, nên sinh thiết màng phổi được đòi hỏi để thực hiện chẩn đoán.

Hospital Medicine

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(10/2/2015)