Thời sự y khoa - BS Nguyễn Văn Thịnh 2013 12.2014

'''''''''''''''''''''''

Cấp cứu chỉnh hình số 16 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Posted on 17.01.2015

CHẤN THƯƠNG HÁNG
(TRAUMATISMES DE LA HANCHE)

Dominique SARAGAGLIA
Professeur des universités-Praticien hospitalier
d’orthopédie-traumatologie
Chef du service de chirurgie orthopédique et
de traumatologie du sport, urgences
CHU de Grenoble, hôpital sud

I. GÃY XƯƠNG Ổ CỐI (FRACTURES DU COTYLE)
Đó là những gãy khớp nghiêm trọng ảnh hưởng tiên lượng sinh tồn của háng. Những gãy này đôi khi riêng rẻ, đôi khi liên kết với nhiều thương tổn trong khung cảnh những bệnh nhân đa chấn thương (polytraumatisé) hay gãy nhiều xương (polyfracturé). Trong trường hợp gãy nhiều xương (polyfracturé), một xử trí nhiều chuyên khoa bắt buộc (thầy thuốc cấp cứu, thầy thuốc gây mê hồi sức, thầy thuốc chỉnh hình, thầy thuốc niệu khoa, thầy thuốc ngoại tạng…)
§ Ta phân biệt :
- Những vỡ vách và/hoặc cột trụ sau
– Những vỡ vách và/hoặc cột trụ trước
– Những vỡ hai cột trụ
– Những gãy phức tạp
§ Bilan X quang cơ bản phải gồm có những tư thế sau đây : khung chậu tư thế thẳng, 3/4 alaire (déroule cánh chậu) và 3/4 obturateur (déroule cadre obturateur).
– Bilan này sẽ cho phép xếp loại gãy xương
– Đánh giá sự di lệch (sự khớp sít giữa đầu của xương đùi và ổ cối) và định rõ một scanner có hữu ích hay không.
– Scanner này được chỉ định để tìm kiếm một thương tổn sau khả dĩ không được nhận biết trên những phim chụp X quang, một sự không khớp sít trước sau (incongruence antéro-postérieure), một mảnh xương bị kẹt trong khớp hay một impaction localisée của ổ cối.       
§ Những gãy xương này, dầu di lệch hay không, cần một ý kiến ngoại khoa.
– Trong thì đầu phải kéo bệnh nhân : kéo qua xương chày (traction trans-tibiale) nếu gãy ít di lệch, kéo qua lồi cầu (traction transcondylienne) nếu gãy rất di lệch.
– Và trong thì hai cho chụp hình ảnh để định rõ chỉ định điều trị.

II. TRẬT KHỚP HÁNG DO CHẤN THƯƠNG
1. CƠ THỂ BỆNH LÝ
Ta phân biệt nhiều loại trật khớp :
a. Trật ra sau (luxations postérieures)- Thường gặp nhất (75%)
- Chúng có thể cao (iliaque) hay thấp (ischiatique)
– Chúng thường kèm theo một vỡ vách sau của ổ cối.
Tiên lượng mạch máu (nguy cơ hoại tử chỏm xương đùi) rõ rệt ít tốt hơn trong trường hợp này (dưới 5% so với hơn 25%).
b. Những trật ra trước (luxations antérieures)
– Trật ra trước hiếm hơn trật ra sau (25%)
– Chúng có thể cao : mu (pubienne), hay thấp, bịt (obturatrice)
c. Những thương tổn liên kết
– Ngoài vỡ vách sau, thường liên kết với trật ra sau
– Đôi khi ta tìm thấy một gãy xương liên kết của chỏm xương đùi, cũng có thể làm nặng thêm tiên lượng.
– Một thương tổn của dây thần kinh tọa (sciatique poplité externe) đôi khi xảy ra đồng thời với chấn thương và phải được tìm kiếm một cách hệ thống trước khi nắn.
2. LÂM SÀNG
Chẩn đoán hiển nhiên về mặt lâm sàng vì biến dạng đặc trưng
– Trong trường hợp trật ra trước, bệnh nhân ở tư thế dạng-xoay ngoài không thể nắn được.
– Trong trường hợp trật ra sau chỉ ở tư thế khép-xoay trong không thể nắn được (Position de la jeune fille surprise au bain)
Chụp X quang khung chậu tư thế thẳng xác nhận chẩn đoán và định rõ những thương tổn xương liên kết. Những thương tổn này có thể cần một chụp cắt lớp vi tính bổ sung (cấp cứu trì hoãn)
3. XỬ TRÍ
+ Đó là một cấp cứu chỉnh hình.
– Sự nắn phải được thực hiện trước giờ thứ 6 để làm giảm nguy cơ hoại tử của chỏm xương đùi.
– Sự nắn càng được thực hiện nhanh chóng càng ít nguy cơ hoại tử (dưới 5% những hoại tử trong những trật khớp không gãy xương).
+ Trong trường hợp trật khớp đơn thuần không gãy xương,
– Phải thiết đặt một traction collée trong 8 đến 10 ngày và sau đó cho phép bước trở lại với tì chân hoàn toàn.
– Décharge kéo dài là vô ích và đã không chứng tỏ lợi ích để tránh hoại tử của chỏm xương đùi.
+ Trong trường hợp vỡ thành sau, một điều trị ngoại khoa thường được chỉ định, nhất là nếu mảnh xương lớn.
+ Trong trường hợp gãy chỏm, cũng phải dự kiến, trong vài trường hợp, một điều trị ngoại khoa.

III. GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI
1. CƠ THỂ BỆNH LÝ
Ta phân biệt những gãy trong bao khớp (fracture intra-capsulaire) hay những gãy cổ thật sự (fracture cervicale vraie), những gãy ngoài bao khớp (fracture extra-capsulaire) hay gãy khối mấu chuyển (fracture du massif trochantérien) và những gãy một phần (fracture parcellaire) (mấu chuyển to và mấu chuyển nhỏ).
a. NHỮNG GÃY TRONG BAO KHỚP HAY NHỮNG GÃY CỔ CHÍNH
DANH (FRACTURES INTRA-CAPSULAIRES OU CERVICALES
VRAIES)
+ Ta xếp loại chúng tùy theo :
– vị trí của đường gãy : dưới chỏm (sous capital), xuyên cổ (transcervical) hay nền cổ (basi-cervical).
– sự di lệch :
Garden I : gãy dạng cài nhau (fracture en coxa valga)Garden II : gãy xuyên cổ không di lệch.Garden III : gãy di lệch với diện gãy còn dính vào nhauGarden IV : gãy di lệch với diện gãy không tiếp xúc với nhau.+ Hướng đi của đường gãy :
Pauwels I : đường gãy hầu như nằm ngang
Pauwels II: đường gãy chéo
Pauwels III : đường gãy gần như thẳng đứng với sự không
vững quan trọng.
+ Có một nguy cơ quan trọng hoại tử chỏm xương đùi (nhất là trong những giai đoạn III và IV của Garden) và khớp giả của cổ xương đùi (Garden III và IV, và Pauwels III).
b. NHỮNG GÃY NGOÀI BAO KHỚP HAY CỦA KHỐI MẤU CHUYỂN (FRACTURES EXTRA-CAPSULAIRES OU DU MASSIF TROCHANTERIEN)
– Chúng có thể vững, những gãy liên mấu chuyển (fracture pertrochantérienne) đơn thuầnhay không vững, những gãy 3 hay 4 mảnh với vỡ vụn (comminution) của pilier interne.- Không bao giờ có hoại tử thứ phát của chỏm xương đùi.
– Trái lại tiến triển có thể hướng về can lệch (cal vicieux) (ngắn chỉ), khớp giả hay débricolage trong trường hợp kết hợp xương
c. NHỮNG GÃY MỘT PHẦN (FRACTURES PARCELLAIRES)
Đó là những gãy của đỉnh của mấu chuyển lớn và những gãy của mấu chuyển nhỏ.
2. LÂM SÀNG
Chẩn đoán hiển nhiên với :
– Mất cơ năng (impotence fonctionnelle) (không thể đưa gót chân ra
khỏi mặt giường)
– Những dấu hiệu lâm sàng này không hiện hữu trong những gãy cài của cổ xương đùi và những gãy một phần (fracture parcellaire).
Chụp X quang sẽ xác nhận chẩn đoán (bassin de face + hanche de face, profil rất khó thực hiện trên một bệnh nhân không được kéo) và sẽ cho phép xếp loại gãy xương.
3. THÁI ĐỘ XỬ TRÍ
Trong tất cả các trường hợp, buộc phải có một ý kiến ngoại khoa :
a. Trong những gãy một phần (fracture parcellaire) :
– điều trị ngoại khoa là ngoại lệ
– ta có thể chỉ cần một điều trị chức năng với appui protégé nhờ những cannes-béquilles trong 30 đến 45 ngày.
b. Trong những gãy cài (fracture engrenée) :
– Kéo là vô ích, bệnh nhân thường đến khoa cấp cứu trên đôi chân của mình.
– Điều trị thay đổi tùy theo trường phái : hoặc điều trị chức năng (với sự theo dõi một di lệch thứ phát chụp X quang hàng tuần trong 1 tháng), hoặc hémi-bermuda plâtré, hoặc kết hợp xương phòng ngừa một di lệch thứ phát..
c. Trong những gãy cổ chính danh di lệch (fracture cervicale vraie déplacée) :
– Phải thiết đặt kéo (installer une traction), tốt nhất là qua xương chày (traction trans-tibiale), khoảng 8 kg, để nắn gãy xương
- Điều này càng quan trọng khi bệnh nhân càng trẻ (dưới 60-65 tuổi) và khi bệnh nhân sẽ nhận một kết hợp xương.
Thật vậy để giảm nguy cơ hoại tử, phải nắn nhanh những gãy xương này (chứ không phải mổ cấp cứu !) và thiết đặt bệnh nhân một cách đúng đắn trong một lit de Rieunau trên attelle de suspension.
– Hiển nhiên là sự kéo này chỉ phải được thiết đặt nếu bệnh nhân không phải bị mổ cấp cứu, điều này rất thường gặp, nhất là ở những bệnh nhân già nhiều bệnh lý.
– Ở những bệnh nhân già, điều trị chọn lựa là thiết đặt một prothèse de hanche.
d. Trong những gãy khối mấu chuyển (fractures du massif trochantérien) :
§ Thái độ cũng giống nhau nhưng cần biết rằng sẽ phải kéo hơi nặng hơn để nắn gãy một cách đúng đắn (10 kg)
§ Sau khi kéo, phải thực hiện một cách hệ thống một phim chụp kiểm tra, thẳng và nghiêng, để phân tích một cách đúng đắn loại gãy.
– trong trường hợp gãy vững, ta sẽ thực hiện một cách hệ thống một kết hợp xương, dầu cho bệnh nhân bao nhiêu tuổi.
– trong trường hợp gãy không vững, ta có thể xét đến, ở người rất già (trên 75 tuổi) sự thiết đặt một khớp háng giả (prothèse de hanche)

Reference : Traumatologie à l’usage de l’urgentiste

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(14/1/2015)

################

Cấp cứu chỉnh hình số 14 – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHẤN THƯƠNG BÀN TAY CỔ TAY

(HAND AND WRIST INJURIES)

Michael P. Kefer, M.D
Department of Emergency Medicine
Oconomowoc Memorial Hospital
Wisconsin

Đối với chấn thương bàn tay và cổ tay, những khái niệm điều trị chủ yếu là giữ gìn chức năng bằng đặt nẹp và giới thiệu chuyên khoa thích đáng. Padded aluminum splinting bất động một cách thích đáng những cử động gấp và duỗi ở các khớp gian đốt xa (DIP : distal interphalangeal joint) và khớp gian đốt gần (proximal interphalangeal joint). Bó bột (plaster splinting) được đòi hỏi để kiểm soát cử động xoay xảy ra ở khớp bàn-ngón (MCP : metacarpal phalangeal joint) và cổ tay. Gãy hở và vết thương khớp thường được điều trị trong phòng mổ, và kháng sinh cho đường tĩnh mạch tức thời được chỉ định. Gãy hay trật làm thương tổn chức năng thần kinh-mạch máu đòi hỏi nắn tức thời.

CHẤN THƯƠNG BÀN TAY
(HAND INJURIES)

I. CÁC THƯƠNG TỔN DÂY GÂN (TENDON INJURIES).
Biết được vị trí bàn tay vào lúc chấn thương tiên đoán được một dây gân bị thương tổn ở đâu dọc theo đường đi của nó. Sự sửa chữa gân duỗi (extensor tendon) có thể được thực hiện bởi thầy thuốc khoa cấp cứu. Việc sửa chữa gân gấp (flexion tendon) nên được thực hiện bởi thầy thuốc ngoại khoa bàn tay. Thường điều trị cấp cứu rách gân (tendon laceration) nhằm đóng da và đặt nẹp cố định cho đến khi sự sửa chữa vĩnh viễn bởi thầy thuốc chuyên khoa bàn tay, có thể được thực hiện cho đến 4 tuần sau đó. Theo dõi và phục hồi chức năng của tất cả các chấn thương dây gân là cần thiết.

II. BIẾN DẠNG LỖ KHUY (BOUTONIERE DEFORMITY).
Biến dạng lỗ khuy là do thương tổn của mặt sau của khớp gian đốt gần (IPP), làm đứt dải giữa của gân duỗi (extensor hood apparatus : bandelette médiane de l’extenseur). Các dải bên của extensor mechanism trở nên các cơ gấp của khớp gian đốt gần và các cơ tăng duỗi (hyperextensors) của khớp gian đốt xa (DIP). Một thương tổn ở dải giữa của gân duỗi (extensor hood) dễ bị bỏ sót lúc khám ở phòng cấp cứu. Cần tái khám sau 7 ngày. Điều trị gồm có cố định bằng nẹp khớp gian đốt gần và gởi khám thầy thuốc chuyên khoa chỉnh hình.

III. GAMEKEEPER’S THUMB (POUCE DU SKIEUR)
Thương tổn này là do dạng mạnh ra ngoài (forced radial abduction) ở khớp bàn-ngón (MCP joint), với thương tổn dây chằng trụ bên (ulnar collateral ligament) của ngón cái. Đây là thương tổn nguy kịch nhất trong số những thương tổn dây chằng bên bởi vì nó ảnh hưởng chức năng kềm (pincer function). Một đứt hoàn toàn được chẩn đoán khi abduction stress gây gập ra ngoài hơn 40 độ. Điều trị gồm có một thumb spica splint và gởi chuyên khoa để sửa chữa ngoại khoa.- Gamekeeper ‘s thumb : còn được gọi là pouce du skieur hay pouce du garde-chasse : đứt hay bong gân nghiêm trọng của ligament collatéral ulnaire của khớp bàn ngón thứ nhất (première articulation métacarpophalangienne). Đó thường là một dứt dây chằng đơn độc với chụp X quang bình thường. Đứt hoàn toàn đây chằng cần một sửa chữa ngoại khoa. Đôi khi có một bong xương (avulsion osseuse). Trong trường hợp nghi ngờ lâm sàng về sự hiện diện của một bong gân, những radiographie dynamique có thể giúp xác nhận hay loại trừ chẩn đoán.

IV.TRẬT KHỚP GIAN ĐỐT XA (DIP JOINT DISLOCATION)
Những thương tổn này không thường xảy ra bởi vì da và mô sợi bám chắc vào xương bên dưới. Một phim X quang được chỉ định để phân biệt trật khớp với gãy và trật khớp. Trật khớp thường ra sau. Nắn được thực hiện dưới digital block. Đốt ngón bị trật được kéo, hơi tăng duỗi, và sau đó được đặt lại vị trí. Không thể nắn khớp được có thể là do một plaque palmaire (volar plate), dây gân sâu bị chèn hay gãy bong (avulsion fracture).

V.TRẬT KHỚP GIAN ĐỐT GẦN (PIP JOINT DISLOCATION)
Trật khớp ra sau là do đứt plaque palmaire (volar plate). Phương pháp nắn cũng giống như phương pháp được mô tả đối với trật khớp gian đốt xa. Một khớp không thể nắn được do một plaque palmaire bị chèn co thể cần mổ nắn (surgical reduction). Trật sang bên (lateral dislocation) là do đứt các dây chằng bên. Những trật khớp sau và bên sau khi được nắn nên được cố định với nẹp gấp 30 do và gởi khám chuyên khoa.Trật ra trước (volar dislocation) hiếm xảy ra.

VI.TRẬT KHỚP BÀN-NGÓN (MCP JOINT DISLOCATION)
Những trật khớp này thường ra sau, đòi hỏi mổ nắn vì plaque palmaire (volar plate) bị chèn. Thử nắn kín với gấp cổ tay và đè lên đốt ngón gần theo hướng phía xa và trước. Khớp nên được đặt nẹp ở tư thế gấp.

VII. GÃY ĐỐT NGÓN XA (GÃY ĐỐT 3) (DISTAL PHALANX FRACTURE)
Một tuft fracture là thương tổn thường gặp nhất. Nếu được liên kết với máu tụ dưới móng (subungual hematoma), dẫn lưu được khuyến nghị. Những trường hợp gãy ngang với di lệch luôn luôn được liên kết với rách giường móng (nail bed laceration), có thể đòi hỏi sửa chữa.
Gãy bong (avulsion fracture) ở chỗ bám tận nền đốt 3 dẫn đến mallet finger (doigt en maillet) (gấp đốt 3 do gân duỗi bị bong).Nếu duới 1/3 mặt khớp bị thương tổn, nên đặt một nẹp duỗi phía mu tay (dorsal extension splint).Nếu hơn 1/3 mặt khớp bị thương tổn, khi đó ghim cố định với đinh Kirschner (internal fixation) được khuyến nghị.

VIII.GÃY ĐỐT NGÓN GIỮA VÀ GẦN (GÃY ĐỐT NGÓN 1 VÀ 2)
Chẩn đoán này thường được nghi ngờ nếu đầu của các ngón tay của bàn tay khép lại không chỉ về cũng một vị trí trên cổ tay và mặt phẳng của giường móng của ngón tay bị thương tổn không thẳng hàng với nhưng mặt phẳng của các ngón tay khác. Điều trị các gãy không di lệch là một nẹp (gutter splint) ở tư thế chức năng và gởi đi khám chuyên khoa. Điều trị gãy di lệch thường đòi hỏi can thiệp ngoại khoa. Sự di lệch xoay (rotational malalignment) là một vấn đề thông thường và đòi hỏi được điều chỉnh.

IX. GÃY ĐỐT BÀN (METACARPAL FRACTURES)
Gãy cổ đốt bàn thứ tư hay thứ năm, gãy của võ sĩ quyền Anh (Boxer’ s fracture, gãy do đấm), là gãy đốt bàn thông thường nhất. Gấp góc 20 độ ở ngón đeo nhẫn (ring finger) và 40 độ nơi ngón thứ năm có thể được chấp nhận, nhưng lý tưởng, gấp góc lớn hơn 20 độ nên được nắn lại.Các gãy đốt bàn thứ hai và thứ ba gây gấp góc hơn 15 độ nên được nắn lại. Điều trị bao gồm một gutter splint với cổ tay duỗi 20 độ và khớp bàn-ngón gấp 90 độ và gởi đi khám chuyên khoa.
Gãy nền đốt bàn tay thứ nhất với thương tổn trong khớp (Bennett và Rolando fractures) nên được bất động trong một thumb spica splint và gởi để sửa chữa ngoại khoa.

X. HỘI CHỨNG NGĂN (COMPARTMENT SYNDROME)
Crushing injuries ở bàn tay đặc biệt có nguy cơ gay hội chứng khoang. Bệnh nhân thường kêu đau không tỷ lệ với những dấu hiệu thăm khám vật lý. Thăm khám cho thấy bàn tay ở tư thế nghỉ ngơi duỗi ở khớp bàn ngón và hơi gấp ở khớp gian đốt xa. Điều này được liên kết với đau do căng thụ động ngăn bị thương tổn và phù nề căng. Tình trạng này là một cấp cứu ngoại khoa.

XI. HIGH PRESSURE INJECTION INJURY
Thương tổn này xảy ra khi các chất dưới áp lực cao, như mỡ, sơn, hay hydraulic fluid, được tiêm ở bàn tay. Sơn dầu gây phản ứng mô nghiêm trọng nhất và có thể đưa đến thiếu máu cục bộ, khiến phải cắt cụt. Các phim chụp tay và cẳng tay được chỉ định để đánh giá các chất cản quang và khí dưới da. Đây là một cấp cứu ngoại khoa.

CHẤN THƯƠNG CỔ TAY
(WRIST INJURIES)

I. TOÁC KHỚP THUYỀN-NGUYỆT (SCAPHOLUNATE DISSOCIATION, DIASTASIS HAY DISJONCTION SCAPHOLUNAIRE).
Thương tổn này thường bị bỏ sót ở khoa cấp cứu. Bệnh nhân có dấu hiệu nhạy cảm đau khi sờ, có thể khu trú ở khớp thuyền-nguyệt (scapholunate joint). Phim chụp cho thấy một khoang giữa xương thuyền và xương nguyệt rộng hơn 3 mm. Hội chẩn sớm để sửa chữa dây chằng.

II. TRẬT XƯƠNG NGUYỆT VÀ CHU NGUYỆT (LUNATE AND PERILUNATE DISLOCATIONS)
Những trật xương cổ tay thường xảy ra nhất trật xương nguyệt (semi-lunaire, lunate) và trật chu nguyệt (perilunate). Trong cả hai trường hợp, phim chụp cổ tay tư thế bên cho thấy trật khớp, được thể hiện bởi sự mất thẳng hàng bình thường của xương quay, xương nguyệt, và xương cả (capitate) (dấu hiệu 3 Cs).Với trật xương nguyệt (lunate dislocation, luxation du semi-lunaire), xương nguyệt bị trật ra trước xương quay, nhưng phần còn lại xương cổ tay thẳng hàng với xương quay. Trên phim chụp tư thế trước sau, xương nguyệt có hình tam giác, với dấu hiệu đặc hiệu “ piece of pie ”.Với trật chu nguyệt (perilunate dislocation), xương nguyệt vẫn thẳng hàng với xương quay, nhưng phần còn lại của xương cổ tay bị trật, thường ở sau xương nguyệt.Thường có gãy phối hợp của xương thuyền và phần gần của xương thuyền vẫn dính với xương nguyệt, trong khi phần xa bị trật cùng với khối xương cổ tay (carpus). Nhanh chóng hội chẩn để nắn kín hay sữa chữa ngoại khoa.

III. GÃY XƯƠNG THUYỀN (SCAPHOID FRACTURE).
Đây là loại gãy xương cổ tay (carpal fracture) thông thường nhất. Bệnh nhân nhạy cảm đau khi sờ vào hõm lào (anatomic snuff box). Chụp phim cổ tay thường âm tính, vì thế chẩn đoán được căn cứ trên những dấu hiệu thăm khám vật lý. Điều trị bệnh nhân với nhạy cảm đau ở hõm lào (snuff box tenderness) là thumb spica splint (bó bột bất động ở bàn tay, quấn bột đến gần hết ngón cái) và referral. Không được điều trị thích đáng, có nguy cơ hoại tử vô mạch (avascular necrosis) xương thuyền.

IV. GÃY XƯƠNG THÁP (TRIQUETRUM FRACTURE) : fracture du pyramidal
Gãy xương tháp là một gãy bong ở mặt sau hay gãy thân xương. Có nhạy cảm đau khi sờ ở mặt sau, ngay dưới ulnar styloid. Phim chụp cổ tay thường âm tính, vì thế chẩn đoán dựa trên những dấu hiệu thăm khám vật lý. Điều tri gồm có volar splint và referral.

V. GÃY XƯƠNG NGUYỆT (LUNATE FRACTURE) (FRACTURE DU SEMI-LUNAIRE)
Đây là gãy xương quan trọng nhất trong số các gãy xương cổ tay, bởi vì nó chiếm 2/3 mặt khớp của xương quay. Có nguy cơ bị hoại tử vô mạch. Nhạy cảm đầu hiện diện trên lunate fossa (dưới rim của xương quay ở nền của xương đốt bàn thứ ba (M3). Chụp phim cổ tay thường âm tính, vì thế chẩn đoán dựa trên những dấu hiệu thăm khám vật lý. Điều trị gồm có thumb spica splint và referral.

VI. GÃY XƯƠNG THANG (TRIPEZIUM FRACTURE) (FRACTURE DU TRAPEZE)
Gãy xương thang gây nên cử động đau ngón cái. Nhạy cảm đầu khi sờ hiện diện ở đỉnh của hộp thuốc lá cơ thể học (hõm lào) (anatomic snuff box) và đáy của thenar eminence. Điều trị bao gồm thumb spica splint và referral.

VII. GÃY XƯƠNG ĐẬU (PIRIFORM FRACTURE)
Xương đậu là một xương sésamoide nằm trong flexor carpi ulnaris tendon. Có nhạy cảm đau ở u xương ở đáy của hypothenar eminence. Điều trị gồm có một volar splint gấp 30 độ với ulnar deviation để giảm căng dây gân và chuyển chuyên khoa.

VIII. GÃY XƯƠNG MÓC (HAMATE FRACTURE) (FRACTURE DE L’OS CROCHU)
Gãy xương móc thường xảy ra nhất ở móc (hook, apophyse unciforme), có thể sờ thấy trong mô mềm của cạnh quay của hypothenar eminence. Điều trị gồm có volar splint và chuyển chuyên khoa.

IX. GÃY XƯƠNG CẢ (CAPITATE FRACTURE) (FRACTURE DU GAND OS)
Gãy xương cả riêng rẻ hiếm xảy ra. Thường được liên kết với gãy xương thuyền. Xương cả cũng có nguy cơ bị hoại tử vô mạch. Điều trị gồm có một thumb spica splint và chuyển chuyên khoa.

X. GÃY XƯƠNG THÊ (TRAPEZOID FRACTURE)
Gãy xương thế rất hiếm và khó thấy trên phim chụp X quang. Điều trị gồm có thumb spica splint và chuyển chuyên khoa.

XI. GÃY MỎM TRÂM QUAY (RADIAL STYLOID FRACTURE)
Những dây chằng cổ tay quan trọng ở phía quay của cổ tay bám vào mỏm trâm quay (radial styloid). Do đó, gãy có thể gây sự không vững xương cổ tay và được liên kết với scapholunate dissociation. Chuyển khám chuyên khoa chỉnh hình sớm.

XII. GÃY MỎM TRÂM TRỤ (ULNAR STYLOID FRACTURE)
Gãy mỏm trâm trụ (fracture de la styloide cubitale) có thể gây nên sự không vững của khớp trâm trụ (radial ulnar joint). Điều trị gồm có ulnar gutter splint với cổ tay ở tư thế trung dung và ulnar deviation.

XIII. GÃY COLLES VA SMITH
Những gãy xương này xảy ra ở đầu dưới xương quay ở hành xương (metaphysis). Với Colles fracture, đầu dưới xương quay bị lệch ra sau, gây nên dinner-fork deformity.Với gãy xương Smith (fracture de Goyrand-Smith, Fracture Pouteau Colles inversée), phần dưới xương quay bị lệch ra trước, gây nên garden-spade deformity.
Điều trị là hematoma block, đặt tay trong một finger trap và nắn kín (closed reduction)

Reference : Emergency Medicine Manual
Lecture radiologique aux urgences

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(19/12/2014)

****************

Cấp cứu chỉnh hình số 13 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Posted on 28.12.2014

CHẤN THƯƠNG VAI VÀ XƯƠNG CÁNH TAY
(SHOULDER AND HUMERUS INJURIES)

Robert J.French
Assistant Clinical Professor
Saint Luke’s Hospital
Medical College of Wisconsin
Milwaukee, Wisconsin

I/ CHẤN THƯƠNG KHỚP ỨC ĐÒN (STERNOCLAVICULAR JOINT INJURIES).
1/ Những đặc điểm lâm sàng.
Khớp ức-đòn (sternoclavicular joint) là khớp không theo trục (nonaxial joint) thường chuyển động nhất của cơ thể vì gần như tất cả các cử động của chi trên đều được chuyển đến khớp này. Chấn thương ức-đòn (sternoclavicular injury) là do chấn thương trực tiếp vào khớp hay lăn mạnh vai về phía trước hay phía sau.
Các thương tổn bao gồm bong gân hay trật khớp ức-đòn (sternoclavicular sprains or dislocations). Khớp ức-đòn là khớp lớn thường ít bị trật nhất trong cơ thể. Trật ra trước thường xảy ra hơn trật ra sau. Trật ra sau có tiên lượng xấu hơn do khả năng gây thương tổn các cơ quan trong trung thất.
Bong gân ức-đòn (sternoclavicular sprain) gây nên đau và phù nề khu trú. Các bệnh nhân với trật khớp ức-đòn rất đau, được làm tăng lên bởi cử động và tư thế. Trật ra trước có thể được chẩn đoán lâm sàng bằng thị chẩn và ấn chẩn chỗ lồi lên của đầu trong xương đòn. Trong trật khớp sau, đầu trong xương đòn ít thấy rõ và không ấn chẩn được. Chỗ lõm phần trong xương đòn có thể bị che khuất bởi phù nề tại chỗ, dẫn đến một chẩn đoán bị bỏ sót hay chậm trễ. Các bệnh nhân với trật khớp sau có thể có khàn giọng, khó nuốt, khó thở, loạn cảm giác chi trên, và yếu cơ. Chụp phim không sửa soạn không thể phân biệt một cách đáng tin cậy bong gân với trật khớp. CT scan có thể chẩn đoán một cách chính xác các trật khớp ức-đòn.
2/ Xử trí ở phòng cấp cứu
– Điều trị bong gân ức-đòn là điều trị triệu chứng với đắp đá, thuốc giảm đau và treo tay trên khăn quàng cổ (sling).
– Có thể thử nắn kín trật khớp ức-đòn trước (anterior sternoclavicular dislocation), và, nếu thành công, bệnh nhân được đặt bất động bằng băng số 8 (a figure-of-eight clavicle splint). Những trường hợp nắn này thường không vững.
– Đối với những trật ra trước không thể nắn được và tất cả những trật ra sau, cần hội chẩn chỉnh hình cấp cứu.

II/ GÃY XƯƠNG ĐÒN.Gãy xương đòn chiếm khoảng 50% các chấn thương đáng kể của đai vai và là gãy xương thường xảy ra nhất ở trẻ em. Triệu chứng lâm sàng điển hình gồm có đau, sưng, biến dạng, nhạy cảm đau khi sờ khu trú. Mặc dầu hiếm, những thương tổn phổi và bộ thần kinh mạch máu có thể xảy ra. Các tư thế chụp thường quy cho thấy 80% các gãy xương ở 1/3 giữa xương đòn, 15% ở 1/3 ngoài, và 5% ở 1/3 trong.Điều trị gồm có cho thuốc giảm đau và bất động, tốt nhất với dây đeo (sling) trong 4 đến 8 tuần.Cần khám chuyên khoa chỉnh hình đối với những gãy xương hở, thương tổn thần kinh mạch máu, căng da, hay chèn mô mềm giữa các đầu xương gãy. Những gãy xương với di lệch và ngắn rõ rệt có nguy cơ lớn hơn bị không liền xương (nonunion) ; do đó, đòi hỏi khám theo dõi sớm.

III/ NHỮNG THƯƠNG TỔN KHỚP CÙNG-ĐÒN (ACROMIOCLAVICULAR JOINT INJURIES).
1. Những tính chất lâm sàng.
Thương tổn khớp cùng-đòn (acromioclavicular joint) thường xảy ra nhất ở những thanh niên do những hoạt động thể thao. Cơ chế chấn thương thường là chấn thương trực tiếp khớp vai với cánh tay dạng. Cơ chế này cùng với đau, nhạy cảm đau, và biến dạng ở khớp cùng-đòn, giúp xác lập chẩn đoán lâm sàng này.

Những thương tổn này được xếp loại thành những loại từ I đến VI căn cứ trên mức độ thương tổn của các dây chằng cùng-đòn (acromioclavicular ligament) và quạ-đòn (coracoclavicular ligament). Những loại từ III đến VI gồm những trường hợp đứt hoàn toàn dây chằng cùng-đòn và quạ-đòn với những hướng khác nhau của xương đòn bị di lệch.2. Chẩn đoán phân biệt.
Nhìn phim X quang cùng-đòn giúp xác định mức độ nghiêm trọng của thương tổn và nhưng gãy xương liên kết. Một bong dây chằng cùng-đòn hay đứt không hoàn toàn là một thương tổn loại I, và các phim X quang bình thường. Những thương tổn loại II, liên kết với đứt dây chằng cùng- đòn, dẫn đến sự nâng cao xương đòn lên trên mỏm cùng vai (acromial process) trong 20 đến 50% các trường hợp. Những thương tổn loại III, được đặc trưng bởi đứt hoàn toàn các dây chằng cùng-đòn và quạ-đòn, cho thấy tỷ lệ 100% xương đòn lệch lên trên và khoang quạ-đòn (coracoclavicular space) rộng ra. Trong những thương tổn loại I và II, khoảng cách quạ-đòn là 1,1 đến 1,3 cm. Một dị biệt coracoclavicular gap lớn hơn 5 mm giữa những vai bị chấn thương và vai không bị chấn thương chẩn đoán thương tổn loại III.3. Xử trí cấp cứu.
a. Điều trị những thương tổn loại I và II gồm có nghỉ ngơi, đắp đá, thuốc giảm đau, và bất động trong 1 đến 3 tuần. Một khi hết đau, bệnh nhân có thể bắt đầu những range-of-motion and strenthening exercises
b. Điều trị những thương tổn loại III gây tranh cãi, với những người ủng hộ điều trị bảo thủ hay phẫu thuật. Khuynh hướng mới nhất tán đồng khuynh hướng điều trị bảo tồn, như trong những thương tổn I và II.
c. Những thương tổn nặng hơn, những loại từ IV đến VI, nói chung đều được mổ.

IV/ TRẬT KHỚP Ổ CHẢO-CÁNH TAY (GLENOHUMERAL JOINT DISLOCATION).
1/ Những đặc điểm lâm sàng.
Trật khớp ổ chảo-cánh tay (glenohumeral joint) là trật khớp lớn thông thường nhất. Khớp ổ chảo-cánh tay trật ra trước, ra sau, xuống dưới và lên trên.Trật ra trước (anterior dislocation) chịu trách nhiệm 95% đến 97% của tất cả các trật khớp.Cơ chế thông thường nhất của trật ra trước là một lực gián tiếp tác động lên bao khớp do một sự phối hợp của dạng (abduction), duỗi (extension), và xoay ra ngoài. Trong trường hợp điển hình bệnh nhân rất đau và giữ cánh tay hơi dạng và xoay ra ngoài. Vai bên trật ngắn lại, bờ vai “ vuông ” (“squared off appearance ”). Dây thần kinh nách (axillary nerve) là cấu trúc thần kinh-mạch bị thương tổn trong các trật khớp ra trước và có thể được đánh giá bằng pinprick sensation trên da của mặt ngoài của vai.
Thường chụp phim theo các tư thế trước sau, lateral scapular “Y” hay nách. Mặc dầu các gãy xương liên kết có thể được nhận diện trên phim chụp ở 50% các bệnh nhân với trật khớp ổ chảo-cánh tay, nhưng hầu hết các gãy xương này là những gãy đè ép (compression fracture) của chỏm xương cánh tay (Hill-Sachs lesion), nên không đòi hỏi điều trị gì thêm.
Những thương tổn liên kết khác gồm có gãy bờ trước ổ chảo (anterior glenoid rim fracture) (Bankard lesion),        gãy bong mấu chuyển lớn (greater tuberosity avulsion fracture), và rách rotator cuff.

2/ Xử trí cấp cứu
a/ KỸ THUẬT HIPPOCRATE ĐƯỢC BIẾN ĐỔI.
Phương pháp này dùng traction và countertraction. Bệnh nhân nằm ngửa với cánh tay dạng và khuỷu gấp 90 độ. Một tấm vải được đặt qua ngực của bệnh nhân và được cột lại quanh eo của người phụ tá. Một tấm vải khác được đặt quanh khuỷu gấp của bệnh nhân và eo của thầy thuốc. Người thầy thuốc kéo dần dần trong khi người phụ tá tạo nên một countertraction. Xoay nhẹ vào trong và ra ngoài có thể giúp nắn.
b/ KỸ THUẬT STIMSON.
Bệnh nhân được đặt nằm sấp trên một gurney với chi bị trật buông thỏng qua mép bàn và một trọng lượng 10-lb được buộc vào cổ tay. Sự nắn xảy ra trong 20 đến 30 phút nếu giãn cơ hoàn toàn.c/ KỸ THUẬT MILCH.
Với bệnh nhân nằm ngửa, thầy thuốc từ từ dạng và xoay cánh tay ra ngoài đến vị trí trên đầu. Hãy kéo nhẹ với khuỷu tay hoàn toàn duỗi thẳng. Nếu nắn không đạt được, chỏm xương cánh tay có thể được đẫy vào ổ chão với bàn tay tự do của thầy thuốc.
d/ SCAPULAR MANIPULATION TECHNIQUE.
Bước đầu tiên là kéo cánh tay ở tư thế gấp ra trước 90 độ. Điều này có thể được thực hiện ở tư thế nằm sấp bằng cách sử dụng kỹ thuật Stimson hay ở tư thế ngồi với một người phụ tá kéo. Cánh tay nên được giữ ở tư thế hơi xoay ra ngoài. Đỉnh của xương bả vai sau đó được đẫy càng vào phía trong càng tốt trong khi giữ vững phần trên của xương bả vai với một bàn tay khác. Scapular manipulation thực hiện nắn khớp bằng cách đặt lại vị trí hõm khớp (glenoid fossa) hơn là đầu xương cánh tay.
e/ KỸ THUẬT XOAY NGOÀI (EXTERNAL ROTATION
TECHNIQUE).
Bệnh nhân nằm ngửa với cánh tay khép vào bên thân mình. Khuỷu tay được gấp 90 độ và cánh tay được xoay ra ngoài từ từ và nhẹ nhàng. Không phải kéo. Sự nắn tinh tế và xảy ra trước khi đạt bình diện coronal.
f/ AROMEN TECHNIQUE.
Kỹ thuật này hữu ích nhất khi nắn dễ thực hiện, như trong sai khớp tái diễn hay ngay sau chấn thương trước khi co thắt cơ và sưng xảy ra. Kỹ thuật này có thể được dạy cho những bệnh nhân với trật khớp tái diễn, bởi vì tự nắn có thể là phương pháp duy nhất để thực hiện trong vài tình huống (solo sailing, cross-country skiing,…) Trong kỹ thuật này, bệnh nhân được đặt ngồi trên một gurney với chi và đầu gối cùng bên gấp lai. Bệnh nhân được chỉ thị clasp bàn tay quanh đầu gối cùng bên và sau đó giãn các cơ vai, do dó cho phép trọng lượng của chi dưới kéo nhẹ thẳng hàng. Counteraction được thực hiện bởi trọng lượng thân trên của bệnh nhân và các cơ hai bên cột sống
g/ Sau nắn, tình trạng thần kinh mạch nên được đánh giá lại, và nên thực hiện các phim sau khi nắn.
Nên đặt một shoulder immobilizer hay một sling và swath, và nên lấy hẹn thăm khám chỉnh hình. Vai nên được bất động trong 3 đến 6 tuần ở những bệnh nhân trẻ và 1 đến 2 tuần ở những bệnh nhân già (> 40 tuổi).Những range-of-motion exercises làm giảm nguy cơ adhesive capsulitis.
Các trật khớp ra sau chiếm 1 đến 2% trật khớp ổ chảo-cánh tay. Chúng xảy ra trong các cơn co giật, chấn thương trực tiếp vào vai trước, hay té trên một cánh tay duỗi. Về phương diện lâm sàng chúng ít rõ ràng hơn so với trật ra trước. Trong trật ra sau, cánh tay được giữ qua ngực ở tư thế khép và xoay vào trong. Dạng hoàn toàn bị hạn chế, và xoay ra ngoài hoàn toàn không thể thực hiện được. Vai trước có vẻ dẹt (flat) với một mỏm quạ (coracoid process) nhô lên, và mặt sau có vẻ dày.Trong trật ra sau, những phim chụp tư thế trước sau cho thấy mất elleptical half-moon shape overlap được thấy trên những phim bình thường.Chỏm xương cánh tay có hình “bóng đèn” (light bulb) hay “đùi trống” (drum stick) do bi xoay vào trong.Trong những chấn thương này, scapular “Y” view hay những tư thế lateral khác sẽ xác nhận chẩn đoán này. Sự nắn được thực hiện ở bệnh nhân nằm ngửa bằng cách kéo theo trục dọc theo trục dài của xương cánh tay, để hướng ra trước trên chỏm xương cánh tay trật ra sau, và xoay nhẹ ra ngoài.Những trường hợp trật xuống dưới (luxatio erecta) rất hiếm, chiếm 0,5% trật khớp vai. Cơ chế chấn thương là một tăng dạng mạnh (hyperabduction) hay một axial load hướng xuống dưới trên vai dạng. Bệnh nhân có cánh tay bị khóa trên đầu. Nắn nhằm kéo cánh tay theo hướng lên trên và ra ngoài.

V CHẤN THƯƠNG XƯƠNG BẢ VAI (SCAPULAR INJURIES).
1/ Những đặc điểm lâm sàng.
Gãy xương bả vai (fracture de l’omoplate) hiếm xảy ra, chiếm dưới 1% của tất cả những trường hợp gãy xương. Do những lực quá mạnh cần để làm gãy xương được che chở này, nên những thương tổn liên kết của phổi cùng bên, lồng ngực, và đai vai là một mối quan tâm chính. Bởi vì những gãy xương này được liên kết với những thương tổn quan trọng hơn, nên chẩn đoán thường chậm hay bị bỏ sót. Bệnh nhân có dấu hiệu nhạy cảm đau khu trú trên xương bả vai và cánh tay ở tư thế nội triễn. Chúng nên được đánh giá để tìm những thương tổn khác trong đánh giá sơ cấp và thứ cấp. Phim chụp không sửa soạn xác định chẩn đoán.
2/ Xử trí cấp cứu
a/ Một thăm dò kỹ lưỡng để tìm những thương tổn trong ngực. Cần cẩn thận xét nhập viện các bệnh nhân với gãy xương bả vai để quan sát theo dõi.
b/ Gãy xương được xử trí không phải mổ với bất động bằng dây đeo (sling), đắp đá, thuốc giảm đau, và những range-of-motion exercises sớm.
c/ Can thiệp ngoại khoa có thể được chỉ định đối với gãy khớp ổ chảo (glenoid articular fracture), gãy gập cổ ổ chảo (angulated glenoid neck fracture), và vài trường hợp gãy mỏm cùng vai (acromion) hay mỏm quạ.

VI/ GÃY XƯƠNG CÁNH TAY (HUMERUS FRACTURE).
1/ Những đặc điểm lâm sàng.
Các gãy phần gần xương cánh tay (proximal humerus) là chấn thương tương đối thường xảy ra và được thấy ở những người già bị loãng xương sau khi té ngã trên bàn tay duỗi.Gãy thân xương cánh tay (humeral shaft fracture) thường xảy ra nhất ở những người trẻ và các phụ nữ bị loãng xương sau chấn thương trực tiếp hay gián tiếp lên thân xương cánh tay. Những bệnh nhân với gãy phần gần xương cánh tay hay gãy thân xương cánh tay có triệu chứng đau khu trú, sưng phù, nhạy cảm đau khi sờ, và tiếng lạo xạo. Cánh tay được giữ sát vào thành ngực. Trong gãy phần gần xương cánh tay (proximal humerus fracture) khám thần kinh-mạch cẩn thận có thể nhận diện những thương tổn của dây thần kinh nách (axillary nerve), động mạch nách, hay tùng cánh tay (brachial plexus). Sự rút ngắn chi trên có thể được ghi nhận trong các gãy lệch thân xương cánh tay. Trong gãy thân xương cánh tay, khám thần kinh-mạch cẩn thận có thể cho thấy những thương tổn ở động mạch hay tĩnh mạch cánh tay, hay ở các dây thần kinh quay, trụ, hay giữa. Những dây thần kinh thường bị thương tổn nhất trong các gãy phần gần xương cánh tay và gãy thân xương cánh tay là dây thần kinh nách và dây thần kinh quay. Chẩn đoán gãy phần gần xương cánh tay và gãy thân xương cánh tay được thực hiện bằng X quang.
2/ Thái độ xử trí.
a. Điều trị bao gồm cho thuốc giảm đau, bất động, và chuyển khám chỉnh hình đối với những gãy xương đơn giản. Bất động có thể được thực hiện với dây đeo (sling) và vải băng (swath) hay shoulder immobilizer.
b. Hội chẩn chỉnh hình cấp cứu được chỉ định đối với gãy phần gần nhiều mảnh của xương cánh tay, các gãy thân xương cánh tay di lệch hay gập góc nhiều, các gãy hở, hay bất cứ gãy nào có thương tổn thần kinh-mạch.

Reference : Emergency Medicine Manual. 6th Edition. 2004.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(19/12/2014)

******************

Cấp cứu tim mạch số 54 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Posted on 23.12.2014

PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG
(ABDOMINAL AORTIC ANEURYSM)

Mark Nehler, M.D
Program Director of Department of Surgery
University of Colorado Health Sciences Center
Denver, Colorado
William C. Krupski, M.D
Professor of Vascular Surgery Section
Department of Surgery
University of Colorado Health Sciences Center

1/ MỘT PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG (AAA : ABDOMINAL AORTIC ANEURYSM) LÀ GÌ ?
Một sự gia tăng >/= 50% đường kính động mạch chủ bình thường. Đường kính bình thường của động mạch chủ bụng dưới thận (infrarenal aortic aneurysm) là 2 cm đối với đàn ông. Một định nghĩa thích đáng của phình động mạch chủ bụng >/= 3 cm đường kính.

2/ TỶ LỆ MẮC BỆNH CỦA PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG ?
– 3% ở những bệnh nhân trưởng thành không chọn lọc được khám thăm dò siêu âm.
– 5% ở những bệnh nhân với bệnh động mạch vành được biết
– 10% ở những bệnh nhân với bệnh mạch máu ngoại biên được biết.

3/ CĂN NGUYÊN CỦA PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG ?
Elastin là yếu tố chịu gánh nặng (load-bearing element) của động mạch chủ. Ở động mạch chủ người bình thường, có một sự giảm dần số lượng elastin hiện diện ở phần xa so với phần gần của động mạch chủ. Sự phân mảnh (fragmentation) và thoái hóa elastin được quan sát trên bình diện mô học ở thành động mạch chủ. Những quan sát này giúp giải thích vì sao những phình động mạch chủ có khuynh hướng xảy ra ở động mạch chủ dưới thận (infrarenal aorta). Sự vắng mặt của vasa vasorum trong động mạch chủ dưới thận đã dẫn đến sự gợi ý của một thiếu sót dinh dưỡng. Sự thoái hóa của lớp trung mạc (media) của động mạch chủ trong bệnh phình mạch hàm ý một sự cân bằng bị phá vỡ giữa các men thủy phân protéine (proteolytic enzymes) và chất ức chế chúng.

4/ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG CÓ THÀNH PHẦN DI TRUYỀN KHÔNG ?
Nhiều báo cáo mô tả một số trường hợp gia đình của phình động mạch chủ bụng. Do đó, thăm dò những người bà con thế hệ thứ nhất trên 50 tuổi hoặc hơn của những bệnh nhân bị phình động mạch chủ bụng là điều có ý nghĩa. 2 công trình nghiên cứu đã chứng minh rằng khoảng 30% những người bà con này cũng mang một phình động mạch chủ bụng. Khuyết tật di truyền (genetic defect) được đề nghị có liên quan với collagen loại III bất thường.

5/ CÓ PHẢI NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG CÓ KHUYNH HƯỚNG CÓ NHỮNG PHÌNH MẠCH Ở NHỮNG NƠI KHÁC ?
Vâng.40 % những bệnh nhân với phình động mạch kheo (popliteal artery aneurysm) mang một phình động mạch chủ bụng. 75% những bệnh nhân với phình động mạch đùi (femoral artery aneurysm) cũng có một phình động mạch chủ bụng. Những bệnh nhân với phình động mạch chủ ngực (thoracic aneurysm) có xác suất 20% có đồng thời một phình động mạch chủ bụng. 5% những bệnh nhân phát triển phình động mạch chủ phía trên đoạn ghép vào hoặc sau 5 năm sau phẫu thuật sữa chữa phình động mạch chủ bụng dưới thận.

6/ NHỮNG PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG CÓ THỂ ĐƯỢC PHÁT HIỆN MỘT CÁCH ĐÁNG TIN CẬY BẰNG KHÁM VẬT LÝ KHÔNG ?
Không. Chạc ba động mạch chủ (aortic bifurcation) ở mức rốn. Do đó khối u mạch đập (pulsatile mass) của một phình động mạch chủ bụng nằm ở vùng thượng vị. Do đó, chỉ có những phình động mạch chủ bụng tương đối lớn mới có thể được phát hiện ở những bệnh nhân gầy.

7/ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG CÓ THỂ ĐƯỢC PHÁT HIỆN BẰNG CHỤP X QUANG KHÔNG ?
Chụp X quang bụng không sửa soạn hay chụp cột sống thắt lưng có thể phát hiện phình động mạch chủ bụng ẩn (occult AAA) trong khoảng 20% các trường hợp. Một bờ mỏng vôi hóa xác nhận thành phình mạch. Phần lớn các phình động mạch chủ bụng chứa không đủ canxi để có thể thấy được bằng chụp X quang.

8/ PHUƠNG PHÁP CHỤP HÌNH ẢNH NÀO LÀ TỐT NHẤT ĐỂ THĂM DÒ NHỮNG BỆNH NHÂN NHẰM TÌM PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG ?
Siêu âm bụng cho phép đo với độ chính xác trong vòng 0,3 cm và những dữ kiện ở cả hai bình diện ngang và dọc (cross-sectional and longitudinal dimensions).

9/ PHUƠNG PHÁP CHỤP HÌNH ẢNH NÀO LÀ DUY NHẤT TỐT NHẤT ĐỂ HOẠCH ĐỊNH PHẪU THUẬT SỬA CHỮA ?
Chụp cắt lớp vi tính với tiêm chất cản quang là phương phát tốt nhất. Đo đường kính chính xác trong vòng 0,2 cm. Những bất thường tĩnh mạch (thí dụ tĩnh mạch thận trái sau động mạch chủ hay quanh động mạch chủ, duplication của tĩnh mạch chủ dưới, và tĩnh mạch chủ dưới bên trái) làm biến đổi phương thức phẫu thuật được thấy rõ trên chụp cắt lớp vi tính.

10/ NHỮNG BIỂU HIỆN CỦA MỘT PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG TRIỆU CHỨNG ?
Đau cấp tính vùng dưới lưng (acute low back pain) là triệu chứng thường gặp nhất (82%), nhưng chỉ 1/3 những phình động mạch chủ bụng được chẩn đoán trước khi vỡ. Một người già bị hạ huyết áp với khởi đầu đau lưng dưới cấp tính có một phình động mạch chủ bụng rò (a leaking AAA) cho đến khi có bằng cớ ngược lại.

11/ XỬ TRÍ THÍCH HỢP CỦA MỘT BỆNH NHÂN NGHI VỠ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG ?
Ngay trước khi thăm dò ngoại khoa cấp cứu, những bệnh nhân có huyết động không ổn định với một u bụng mạch đập (pulsatile abdominal mass) nên được thực hiện một điện tâm đồ để loại bỏ nhồi máu cơ tim.

12/ CÓ PHẢI TẤT CẢ NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI VỠ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG ĐỀU CẦN PHẢI SỬA CHỮA ?
Các bệnh nhân với choáng nặng hay ngừng tim vào lúc đến bệnh viện ít có cơ may sống còn. Quá già hay quá nhỏ tuổi, sa sút trí tuệ (dementia), ung thư di căn và những vấn đề y khoa nặng giai đoạn cuối khác phải buộc ta xem xét lại có cần thiết phải mổ hay không.

13/ CÓ PHẢI TẤT CẢ NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI VỠ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG ĐỀU ĐƯỢC MỔ ?
Khoảng 1/2 những bệnh nhân với vỡ phình động mạch chủ bụng chết trước khi đến bệnh viện. 1/4 những bệnh nhân đến bệnh viện chết trước khi được đưa vào phòng mổ. Do đó, chỉ 25% những bệnh nhân được mổ mà thôi.

14/ MỘT PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG VỠ ĐƯỢC PHẪU THUẬT NHƯ THẾ NÀO ?
Bệnh nhân không nên được gây mê cho đến khi đã hoàn toàn được chuẩn bị và trải khăn mổ và sẵn sàng để được xẻ ngay trước khi huyết áp có thể giảm một cách đột ngột khi bắt đầu gây mê. Kiểm soát nhanh phần gần động mạch chủ là chìa khóa để phẫu thuật thành công đối với vỡ phình động mạch chủ bụng. Kẹp động mạch chủ ngay dưới cơ hoành (ở một bệnh nhân không ổn định, với xuất huyết tự do trong phúc mạc hay một máu tụ sau phúc mạc lan đến phần gần của tĩnh mạch thận trái) hay kẹp động mạch chủ dưới hai động mạch thận (ở một bệnh nhân ổn định với một khối máu tụ sau phúc mạc nằm thấp hơn). Intraluminal balloon occlusion động mạch chủ là một lựa chọn đối với vỡ tự do trong phúc mạc. Ngay khi đã kiểm soát được, bệnh nhân được hồi sức và các kẹp mạch được di chuyển đến vị trí dưới thận chuẩn hơn. Kiểm soát đoạn xa có thể được thực hiện với balloon hay pack để phòng ngừa thương tổn tĩnh mạch.

15/ NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG KHÔNG VỠ CÓ TRIỆU CHỨNG ĐƯỢC XỬ TRÍ NHƯ THẾ NÀO ?
Những phình động mạch chủ bụng triệu chứng (symptomatic AAA) nở nhanh và có nguy cơ cao bị vỡ. Do đó hầu hết các thầy thuốc mạch máu đồng ý rằng những phình động mạch chủ bụng triệu chứng nhưng còn nguyên vẹn nên được sửa chữa một cách khẩn trương (chừng nào thấy thuận tiện).

16/ CÓ GIẢI PHÁP THAY THẾ CHO OPEN SURGICAL REPAIR KHÔNG ?
Đoạn ghép nhân tạo nội mạch (Endovascular prosthetic grafts) đã được đặt thành công ở những bệnh nhân có nguy cơ cao với phình động mạch chủ bụng triệu chứng (symptomatic AAA) hay vỡ có tạng trong bụng bọc lại (contained rupture) cả ở vị trí chủ lẫn chủ-chậu (aortoiliac position).

17/ NHỮNG TỶ LỆ CỦA PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG VỠ ?
Một phình động mạch chủ bụng có đường kính 5 cm có một nguy cơ vỡ hàng năm 7cm.

18/ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG LỚN RA NHANH NHƯ THẾ NÀO ?
Tốc độ nở trung bình của tất cả những phình động mạch chủ bụng là 0,4 cm/năm. Tuy nhiên, 20% của tất cả những phình động mạch chủ bụng không thay đổi kích thước với thời gian. Ngược lại, 20% nó với một tốc độ > 0,5 cm/năm. Sự nở nhanh (0,5 cm/ 6 tháng) được xem như là tiên đoán vỡ và là một chỉ định để phẫu thuật.

19/ KHI NÀO CHỤP MẠCH HỮU ÍCH TRONG HIỆU CHÍNH CHẨN ĐOÁN ĐỐI VỚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG ?
Một cách truyền thống, chụp mạch (angiography) được chỉ định ở những bệnh nhân khi có quan tâm đến mức độ lan rộng của proximal neck, bệnh tắc động mạch tạng xảy ra đồng thời, những bất thường động mạch thận, phẫu thuật cắt bỏ đại tràng trước đó với nhu cầu cần nhìn thấy tuần hoàn tạng, hay bệnh phình mạch hay tắc nghẽn mạch chi dưới.

20/ SỰ KHÁC NHAU NÀO GIỮA PHUƠNG PHÁP NGOẠI PHÚC MẠC VÀ PHUƠNG PHÁP QUA BỤNG.
Lúc mổ phiên phẫu thuật đặt đoạn ghép nhân tạo động mạch chủ (aortic graft) có thể được thực hiện tốt như nhau với phương pháp qua phúc mạc (transperitoneal approach) hay ngoài phúc mạc (extraperitoneal approach). Phương pháp qua phúc mạc cho sự bộc lộ vùng chậu tốt hơn. Phương pháp ngoài phúc mạc bộc lộ tốt hơn động mạch chủ trên thận (suprarenal aorta) và tạo điều kiện cho việc xử trí phổi hậu phẫu.

21/ ENDOGRAFT LÀ GÌ ? CHÚNG CÓ BỀN KHÔNG ?
Endovascular grafts (đoạn ghép nhân tạo nội mạch máu) là những stent được bọc bởi đoạn ghép nhân tạo (graft-covered stent), được đưa qua động mạch đùi bằng những phương pháp can thiệp quang tuyến để loại bỏ phình động mạch chủ mà không cần một đường xẻ bụng hay kẹp động mạch chủ. Nhiều series khác nhau đã báo cáo sửa chữa nội mạch máu (endovascular repair) thành công đối với phình động mạch chủ bụng. Nhiều thầy thuốc chuyên khoa mạch máu và những chuyên gia can thiệp quang tuyến đã chọn đặt aortic endograft như là điều trị được ưa thích của họ đối với những bệnh nhân phình động mạch chủ bụng. Những bất lợi chính là rò hay vỡ muộn từ đoạn ghép nhân tạo (graft), phí tổn của thủ thuật, và cần phải theo dõi bệnh nhân lâu dài.

22/ Ở KÍCH THƯỚC NÀO NHỮNG PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ KHÔNG TRIỆU CHỨNG NÊN ĐƯỢC MỔ THEO KẾ HOẠCH ?
Chúng nên được mổ sửa chữa theo kế hoạch khi phình động mạch chủ đạt đường kính 5,5 cm. Lợi ích duy nhất để sửa chữa một phình động mạch chủ không triệu chứng là ngăn ngừa vỡ và tử vong. Do đó, tất cả ứng viên để phẫu thuật sửa chữa mổ phiên (elective repair) phải hy vọng sống ít nhất 5 năm.

23/ NHỮNG KHÍA CẠNH KỸ THUẬT CỦA PHẪU THUẬT PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG ?
Hai quyết định quan trọng là vị trí của các kẹp động mạch (arterial clamp) và loại đoạn ghép nhân tạo (graft) phải đặt. Phần lớn các trường hợp có thể được xử trí bằng cách đặt kẹp động mạch dưới các động mạch thận. Điều này tránh tình trạng thiếu máu dài lâu cho thận. Phình mạch được mở ra sau khi kẹp phía trên và phía dưới phình mạch. Những lỗ phát xuất của những động mạch thắt lưng (lumbar artery) được may lại để tránh xuất huyết từ những động mạch bên. Động mạch mạc treo dưới thường bị tắc, nhưng khi nó thông thương và không chảy máu ngược mạnh có thể cần reimplantation.

24/ NHỮNG BIẾN CHỨNG QUAN TRỌNG KHÔNG PHẢI TIM CỦA SỬA PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG ?
Suy thận (tăng cao creatinie) và thiếu máu cục bộ ruột (ỉa ra máu)

Reference : Abernathy’s Surgical Secrets. 5th Edition. 2004
Đọc thêm : Cấp cứu tim mạch số 18 và 46
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(13/12/2014)

***************

Thời sự y học số 359 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Posted on 21.12.2014

1/ BÁCH NIÊN VÀ SỨC KHOẺ TỐT : ĐIỀU ĐÓ ĐƯỢC CHUẨN BỊ RẤT SỚM
Số những người thọ 100 tuổi hoặc hơn sẽ là 200.000 vào năm 2060.
GERIATRIE. Khi ta hỏi họ, gần 1/4 những người Pháp nghĩ là có khả năng trở bên những thọ 100 tuổi. Quá lạc quan ? Dĩ nhiên, bởi vì, trên thực tế, khoảng 200.000 sẽ đạt được điều đó từ nay đến 2060, hoặc chỉ 0,3% dân số ! Dẫu sao đó là nghìn lần nhiều hơn so với sau đệ nhị thế chiến, lúc đó chỉ có 200 bách niên.
” Những người thọ trăm tuổi nhiều hơn (số lượng tăng gấp đôi mỗi 10 năm), và trong số họ, ta bắt đầu đếm những “siêu bách niên” (super-centenaire), nghĩa là những người đã đạt đến tuổi 105.”, BS Olivier de Ladoucette, thầy thuốc chuyên khoa tâm thần và lão khoa, tác giả của Le Nouveau Guide de bien vieillir và chủ tịch của Fondation pour la recherche sur Alzheimer, đã xác nhận như vậy.
Nếu ta chỉ tính một người đàn ông thọ trăm tuổi đối với 6 người đàn bà bách niên, chính người đàn ông thọ trăm tuổi có xác suất cao nhất thoát khỏi tình trạng phụ thuộc (dépendance). Quá mức 100 tuổi là một mốc đầu tiên. Là một người thọ trăm tuổi và có sức khỏe tốt là một chuyện khác. ” Một mặt, có những người bách niên phụ thuộc (centenaire dépendant), không thể tự quản lý một mình, phải ở trong một cơ sở chuyên môn và, mặt khác, có những người bách niên tự trị (centenaire autonome), có ít hay nhiều những vấn đề sức khỏe không quan trọng liên quan với sự lão hóa bình thường, nhưng không ngăn cản họ sống bình thường “, GS Thomas Vogel, phó chủ nhiệm của pôle de gériatrie của các Bệnh viện đại học Strasbourg, đã xác nhận như vậy.
Điều chứng thực đầu tiên : những nguyên nhân tử vong ở những người dưới 100 tuổi không giống với những người ở tuổi rất già. Để đi đến kết luận này, một kíp của King’s College de Londres đã quan tâm sát những nguyên nhân tử vong của các người bách niên và kết luận của công trình nghiên cứu được công bố vào tháng sáu 2013 là, ở lứa tuổi này, một nhiễm trùng phổi xảy ra trong 20% các trường hợp, so với chỉ 8,6% đối với những bệnh tim mạch và 4,4% đối với những ung thư. Ở những người thọ 80 tuổi (octogénaire), chính là điều ngược lại : hai nguyên nhân cuối rõ rệt đứng hàng đầu những nguyên nhân tử vong.” Hai nguyên nhân gây tử vong sớm này, vì rất gia tăng trong trường hợp nghiện thuốc lá hay lạm dụng khác, nên không có gì gây ngạc nhiên khi những người bách niên có sức khoẻ tốt (centenaire en bonne santé) có đặc điểm là không có những thái quá trong cuộc sống của họ. Họ đã rất ít hút thuốc và/hoặc bỏ hút rất nhanh. Và họ đã uống rượu một cách có chừng mực “, BS de Ladoucette đã nhấn mạnh như vậy.
Như thế, người bách niên không phải hoàn toàn do di truyền : di truyền chỉ ảnh hưởng khoảng 30 đến 40% trong tuổi thọ. Tỷ lệ còn lại (lối sống, tinh thần…) góp phần hơn 2/3. Là một người bách niên có sức khoẻ tốt, trước hết đó là một vấn đề tinh thần (mental) và một vấn đề lựa chọn những hành vi, nhất là thật ảo tưởng khi nghĩ rằng những “super-vieillard ” (siêu lão) này luôn luôn đã có cơ may : thật vậy, họ đã trải qua hai cuộc đại chiến và đối với nhiều người đã mất người bạn đời và/hoặc con cái của họ và/hoặc nhiều người thân. Vậy cuộc đời của họ đã không phải là một dòng sông êm đềm.
Điều chứng thực khác : những cuộc đời của các người bách niên, khi chúng được đưa ra sàng lọc, không giống nhau. Có bao nhiêu người bách niên thì có bấy nhiêu câu chuyện khác nhau. Những lý lịch của họ thay đổi, ngoại trừ rằng ta không tìm thấy những người bách niên trong số những người bị trầm cảm (personne dépressive). Điều đó được xác nhận bởi một công trình nghiên cứu của đại học Oxford (được công bố trong World Psychiatry vào tháng năm 2104), tiết lộ rằng những người bị bệnh tâm thần có một tuổi thọ bị giảm từ 9 đến 24 năm so với những người khác. Nguyên nhân : nhiều hành vi có nguy cơ (comportement à risque) hơn và một sự điều trị ít hơn những bệnh không phải tâm thần (do lơ là).” Sau cùng, mặc dầu đã có nhiều cố gắng, nhưng không thể đưa ra một portrait-robot của những người bách niên, không có đặc điểm vật lý chung đối với những người bách niên trên thế giới “, BS de Ladoucette đã nói tiếp như vậy.
Đối với GS Vogel, ” bài học mà ta có thể rút ra, đó là những người bách niên này đang sống như họ đã từng luôn sống bởi vì những thái quá và những sai lầm trong vệ sinh đời sống được trả giá ngay trước 100 tuổi “. Ngoài ra, họ có một tinh thần (mental) đặc biệt :” Đó là những người khá lạc quan, luôn luôn sẵn sàng đầu tư vào những dự án mới dù phải làm ngạc nhiên những người than cận. Những người bách niên cũng có một sự tò mò trí tuệ (une curiosité intellectuelle) nào đó đối với thế giới trong đó họ đang sống và ngoài ra họ rất được nhiều người săn sóc. Họ gây nên một sự quyến rũ (fascination) nào đó ! Họ có ý chí muốn làm và sắt đá. Họ cũng có một năng lực lớn nảy lên trở lại (rebondir) và đặc biệt bền dai (résilient), điều này đã giúp họ vượt qua những khó khăn của cuộc sống, cho cảm tưởng là họ được miễn dịch chống lại stress. Nhân cách (personnalité) đặc biệt này chắc chắn góp phần một phần không phải nhỏ vào tuổi thọ của họ. Ta không trở thành những người bách niên một sớm một chiều ! “, BS de Ladoucette đã kết luận như vậy.
(LE FIGARO 22/9/2014)

2/ MỘT HOẠT ĐỘNG VẬT LÝ VÀO NĂM 100 TUỔI, ĐÓ LÀ LÀ ĐIỀU CỐT TỬ.
Đối với những người đã mất thói quen sử dụng các cơ bắp của mình, khoa của GS Thomas Vogel (phó pôle de gériatrie của các Bệnh viện Đại học Strasbourg) đề nghị một consultation d’aptitude physique pour la santé (CAPS), tiếp theo sau là một programme de reconditionnement spécifique et individualisé, trong 18 buổi, mỗi buổi 30 phút. Chương trình này, được hỗ trợ bởi caisse d’assurance-maladie régionale, là một première ở Pháp.” Nó cho phép gia tăng một cách đáng kể những capacité d’endurance và những capacité maximale d’exercice, giảm sự mệt mỏi và khó thở lúc gắng sức trong cuộc sống hàng ngày. Nó cũng tạo điều kiện cho tình trạng thoải mái (bien-etre), chất lượng sống và niềm tin vào chính mình. Được chỉ định nhất là những người déconditionné về phương diện vật lý vì lớn tuổi, hoặc vì một bệnh mãn tính “, GS Vogel đã giải thích như vậy. ” Với điều kiện những người đã tham gia vào chương trình này phai tiếp tục cố gắng sau đó, (nếu không, những tác dụng tốt sẽ biến mất trong ba tháng), lợi ích là có thật.”
Đó không phải là thực hiện những kỳ công để duy trì thể lực của mình : chỉ sự việc bước 30 phút mỗi ngày và gia tăng từ từ périmètre de marche cũng đủ tạo điều kiện cho sức khỏe ở những người rất cao tuổi. ” Khối cơ (masse musculaire) tan rất nhanh ở lứa tuổi này : chính vì vậy một sự nằm liệt vài ngày, thí dụ trong khung cảnh của một nhập viện, có thể có những hậu quả tai họa. Và điều đó được kiểm chứng trong cuộc sống hàng ngày, bởi vì bất hạnh thay, vẫn còn phải làm nhiều để những lão niên có thể được đứng dậy một cách hệ thống, dĩ nhiên ngoại trừ những chống chỉ định y khoa “, GS Vogel đã lấy làm tiếc như vậy.
GIA TĂNG CÁC CƠ SỞ.
Nếu ta muốn tránh để ngày mai không có một tỷ lệ quá cao những người bách niên ở trong tỉnh trạng phụ thuộc, chính ngay từ bây giờ phải gia tăng cơ sở điều trị tinh trang décondionnement physique. Và điều này, nhất là có rất nhiều những lợi ích được chứng tỏ của sự thực hành một hoạt động đều đặn và được theo dõi về mặt y khoa ở những lão niên : giảm đáng kể tỷ lệ tử vong, giảm nguy cơ bị bệnh đái đường, bilan lipidique được cải thiện, giảm những trị số huyết áp, giảm những tai biến mạch máu não và những hội chứng động mạch vành, giảm gãy xương và té ngã và trong ung thư học, phòng ngừa ung thư vú, đại tràng, và những tại phát của chúng. Tuy nhiên một biện pháp phòng ngừa chậm được thiết đặt, mặc dầu nó có thể tránh những nỗi đau khổ và những tình trạng phụ thuộc vô ích sau đó..
(LE FIGARO 22/9/2014)

3/ “VÀO NĂM 102 TUỔI, TÔI VẪN TÒ MÒ VỀ TIẾN BỘ KỸ THUẬT”
Khi sinh ra đời vào ngày 25 tháng sau năm 1912, không ai sẽ đặt cuộc vào em bé sinh non 1,2 kg này. Thế mà tuy vậy ! 102 năm sau, Camille Lehoux vẫn còn đó. Ở nhà dưỡng lão Panvénan (Bretagne), nơi ông vào để săn sóc vợ ông không còn có thể ở tại nhà, ta có nhiều cơ hội hơn gặp Camille Lehoux trong salle d’animation hay ở phòng ăn hơn là trên giường nằm. Ở tuổi 102, một chiếc gậy trong tay ” để dùng trong trường hợp cần thiết ” và những cặp mắt xanh tươi cười, Camille Lehoux có vẻ 20 tuổi trẻ hơn. Về phương diện vật lý, gương mặt của ông rất ít nhăn. Và về phương diện tinh thần, ông vẫn có óc hơi chế giễu : ” Vì tôi không có tầm vóc lớn lắm, nên tôi chẳng làm ai quan tâm đến toi. Nhưng từ khi tôi vượt quá 100 tuổi, tôi thường xuất hiện trên báo chí địa phương ! ” ông có thói quen bông đùa như vậy.
Trong tình trạng sức khoẻ tổng quát tốt, nhưng không phải là thoát khỏi mọi vấn đề. Đặc biệt ông đã được mổ một phình động mạch chủ lớn (un gros anévrysme de l’aorte) vào năm 94 tuổi, một phẫu thuật không phải là không có nguy cơ. Cuối cùng Camille cho cảm tưởng là cũng như tất cả mọi người, nhưng ông già ít nhanh hơn : với hai mươi hay ba mươi năm chậm lại. Ngoài ra, khi ông đi dạo ở trung tâm thị trấn, nằm sát cạnh nhà dưỡng lão, vài lão niên 70, trẻ hơn ông 30 tuổi, khó nhọc theo kịp nhịp bước của ông. Đối với Camille Lehoux, không còn nghi ngờ gì nữa, chính vélo đã bảo tồn ông. ” Lúc học nghề, tôi dùng vélo của xưởng để giao những phụ tùng kim loại. Rồi vào khoảng năm 18 tuổi, anh bồ của chị tôi đã tặng tôi một xe đạp đua (vélo de ourse) để tôi không mách lại với bố mẹ tôi gì hết ! Tôi sử dụng vélo mỗi ngày để đi làm việc, rồi tôi đã tham dự những rallye và ngoài ra, giải thưởng đầu tiên của tôi là thắng được …một chiếc xe đạp !”.
” ĐIỀU GHI DẤU ẤN NƠI TÔI NHẤT ĐÓ LÀ SỰ XUẤT HIỆN CỦA ĐIỆN”
Chỉ có chiến tranh mới làm gián đoạn những chuyến du hành bằng xe đạp của ông, nhưng ” sau đó tôi đã tiếp tục dùng nó cho đến tuổi 55. Về sau tôi đã bắt đầu đi bộ nhiều hơn “. Không thuộc loại bị căng thẳng mặc dầu cuộc sống đã không dành cho ông những món quà, không nóng nảy (nhưng lại ghét sự giả dối trong chính trị), không bao giờ hút hơn 5 hay 6 điếu thuốc là mỗi ngày, uống rượu vang có mức độ, ăn uống lành mạnh, Camille Lehoux nói là đã có một cuộc sống hạnh phúc, nhờ người vợ của ông rất là vui tính. Hai vợ chồng ông có được một người con gái duy nhất và người con gái này cũng có một người con gái. Với tất cả những người đàn bà này quanh tôi (tôi cũng có một người chị sinh đôi), dĩ nhiên tôi là người theo chủ nghĩa nữ quyền (féministe) ! “. Và đối với Camille Lehoux, chỉ có gia đình là đáng kể : mỗi chủ nhật ông đến nhà con gái, ở đây ngoài những thú tiêu khiển khác, ông say mê chơi ô chữ : ” Còn trò chơi văn hóa tổng quát (jeu de culture générale), không ai địch lại tôi ! Nhưng điều khó khăn nhất, đó là tìm ra người để chơi.” Hôm nay, khi ta hỏi ông điều gì làm ông ngạc nhiên, đó chính là sự kiện người ta không còn khả năng ngạc nhiên nữa, rằng người ta chán chường hay hờ hững với nhiều cài tiến của cuộc sống hàng ngày : ” Điều ghi dấu ấn nhất trong cuộc đời tôi, đó là sự đi đến của điện trong mỗi nhà. Ấn vào một nút và thấy ánh sáng xuất hiện, đó là một điều kỳ diệu ! ” Và Camille Cahoux kết luận : ” Tôi luôn luôn tin vào ngày mai, mặc dầu tôi không nghĩ mình sẽ sống đến 100 tuổi.”
(LE FIGARO 22/9/2014)

4/ VIÊM PHỔI : KẺ THÙ CỦA CÁC BÁCH NIÊN
Nước Pháp sẽ có 200.000 người bách niên vào năm 2060, với những bệnh lý và những thiếu sót (déficience) cần phải thích ứng.
MORTALITE. Ở tuổi 100, không phải ung thư làm lo sợ mà là viêm phổi. Ở lứa tuổi đó, thật vậy những nguyên nhân chính được chứng nhận khi khai tử là tuổi già (vieillesse) hay viêm phổi, trong khi những người trẻ hơn chết nhiều hơn vì ung thư hay những bệnh tim mạch, theo một công trình nghiên cứu của Anh được công bố trong Plos One ngày 3/6/2014.
Để đi đến điều chứng thực này : kip của BS Catherine Evans, của King College de Londres, đã so sánh hơn 35.000 chứng từ khai tử của những người chết giữa năm 2001 và 2010 sau khi đã sống vượt qua một thế kỷ, với những giấy khai tử của những người chết giữa 80 và 99 tuổi. Ở những người bách niên , 1/3 các giấy chứng tử quy cho tuổi già (grand age) hay “fragilité” (tình trạng sức khỏe kém), trong khi ở những người 80 tuổi, chết vì già (mort de viellesse) chỉ được nêu lên trong 0,9% các trường hợp. Một sự khác nhau mà các tác giả giải thích là do khó chẩn đoán nguyên nhân thật sự, nhưng cũng do mối ưu tư của các thầy thuốc muốn nễ nang gia đình người chết.
Có gì bình thường hơn sau hơn một thế kỷ hiện hữu chết vì già ? Nhưng nếu một người bách niên trên ba được xem là chết đẹp (“de sa belle mort”), thì 1/5 (18%) chết vì một viêm phổi (so với 6% những người từ 80 đến 85 tuổi). Ngược lại, chỉ 4% những người bách niên chết vì một ung thư và 9% vì một đột qụy (attaque cérébrale), những bệnh lý này giết chết những người 80 tuổi theo thứ tự 24% và 17%. Những người bách niên cũng ít hơn nhiều chết vì những bệnh động mạch vành hay sa sút trí tuệ (démence) so với những người bát tuần. Công trình nghiên cứu cũng nêu lên rằng phần lớn những người bách niên chết ở bệnh viện, nhất là trong trường hợp viêm phổi.
” Công trình nghiên cứu này nhắc lại cho chúng ta rằng chúng ta phải thích ứng với sự bùng nổ dân số của những người trên 90 tuổi và những đặc thù của họ “, BS Bruno Vellas, coordinateur du gérontopole de Toulouse đã phân tích như vậy. Thật vậy, mỗi năm nước Pháp có thêm 1000 người bách niên. Với nhịp điệu này đến năm 2060 sẽ có 200.000 người thọ 100 tuổi.
” Chúng ta phải tuyệt đối phát hiện những người có sức khỏe yếu ớt (sujets fragiles), giai đoạn đầu của tình trạng phụ thuộc. Tình trạng sức khỏe yếu ớt (fragilité) gia tăng với tuổi tác, nhưng không phải tất cả những người bách niên đều có sức khỏe yếu ớt “, GS Bruno Vella nói tiếp. Mất cân, đi lại chậm chạp (hơn 4 giây để xê dịch 4m), giảm lực cơ, tình trạng giu giú ở nhà (sédentarité) và sự rất dễ mệt là bấy nhiêu những yếu tố báo động. ” Thường có thể can thiệp để đảo ngược tình trạng sức khỏe yếu ớt này “, GS Vellas đã giải thích như vậy.Thể dục, chế độ dinh dưỡng, điều trị một đục thủy tinh thể sẽ cho phép người có sức khỏe yếu ớt cứng cáp hơn.
Phát hiện những người có sức khỏe yếu ớt và điều trị họ càng sớm càng tốt có lẽ sẽ cho phép làm giảm tỷ lệ những viêm phổi ở những người cao tuổi và thích ứng điều trị với mỗi người. ” Chúng ta phải xem lại những cách thức điều trị những bệnh lý tùy theo những typologie của những người già. Trong trường hợp viêm phổi, nếu ta chỉ quan tâm đến giai đoạn cấp tính, mà không xét đến bệnh nhân một cách toàn bộ, dĩ nhiên tiên lượng sẽ không tốt “, GS Gilles Berrut , gérontologue thuộc CHU de Nantes đã nhấn mạnh như vậy.
(LE FIGARO 5/6/2014)

5/ SỰ DINH DƯỠNG, YẾU TỐ QUAN TRỌNG CỦA MỘT SỰ LÃO HÓA TỐT
Bắt đầu từ 65 tuổi, chứng béo phì (obésité) và sự gầy gò (maigreur) làm trầm trọng nguy cơ mất khả năng độc lập (perte d’autonomie).
ALIMENTATION. Người ta nói ít về chứng béo phì và sự gầy gò khi chúng xảy ra ở những người trên 75 tuổi. Tuy vậy ở lứa tuổi đó, và ngay cả trước đó, theo những thầy thuốc lão khoa, nằm ở một cực của đường cong trọng lượng (courbe de poids) mở đường cho một sự lão hóa với sức khỏe kém (un vieillissement en mauvaise santé). Những kết quả của một cuộc điều tra ở Pháp ,vừa được công bố bởi Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH) cho thấy rõ mối liên hệ giua béo phì hay gầy ốm và sự mất khả năng độc lập (perte d’autonomie).” Để cho mình nhiều khả năng nhất già có sức khoẻ tốt (bien viellir), lý tưởng là duy trì chỉ số khối lượng cơ thể (indice de masse corporelle) trong fourchette centrale (nghĩa là giữa 22 và 25) và tránh những biến thiên trọng lượng “, GS Monique Ferry, nhà nghiên cứu thuoc Inserm và phụ trách về dinh dưỡng ở conseil scientifique của société française để gériatrie,đã nhấn mạnh như vậy.
Thế mà, theo những kết quả của ông trình nghiên cứu này, được thực hiện ở những người trên 75 tuổi, còn sống ở nhà, 1/3 trong số họ ở trong một tình huống ” nguy cơ thể trọng ” (risque pondéral). Gần 15% ở trong tình trạng gầy ốm (maigreur) (những phụ nữ, nhất là những người có một trình độ học vấn và lợi tức cao, bị ảnh hưởng nhiều hơn đàn ông) và gần 15% bị béo phì. Nếu bao gồm tình trạng tăng thể trọng (surpoids), tỷ lệ này đạt đến 50,4%.
Nếu béo phì và sự gầy ốm là có hại ở những người đang lão hóa (personnes veillissantes), đó là bởi vì hai tình trạng này thường che dấu một cách nghịch lý cùng một căn bệnh, sự kém dinh dưỡng (dénutrition) mà hậu quả đầu tiên là sự hủy bỏ những khả năng phòng vệ miễn dịch. ” Cái đầu tiên mà cơ thể ngừng sản xuất khi thiếu protéine, vitamine và các chất khoáng, đó là những kháng nguyên và những kháng thể “, GS Ferry đã giải thích như vậy. Tình trạng thiếu dinh dưỡng chịu trách nhiệm một sự gia tăng những bệnh lý nhiễm trùng mà cơ thể sẽ khó chống lại, vì thiếu “nhiên liệu”. Hiện tượng này đã được minh họa vào năm 2008 bởi một ấn bản khoa học Canada, cho thấy ảnh hưởng âm tính của sự kém dinh dưỡng lên nhưng cơ may sống còn của những bệnh nhân ung thư.
Sự thiếu ăn (carence alimentaire) sau cùng dẫn đến một sự mất khối lượng cơ và sức cơ (sarcopénie), làm trầm trọng nguy cơ mệt, té ngã và cô lập xã hội (isolement social). Nó cũng có thể gây nên một déficit cognitif, như đã được nhấn mạnh bởi một công trình mới đây của Inserm về tuổi thọ của những người Pháp. Do đó tầm quan trọng phòng ngừa suy dinh dưỡng vào lúc mà nó còn có thể đảo ngược.” Một sự mất cân, ngay cả không quan trọng, phải là một dấu hiệu báo động “, BS Isabelle Bourdel-Marchasson, trưởng khoa thuộc bệnh viện Bordeaux đã nói như vậy.
Do đó các thầy thuốc lão khoa khuyến nghị những người già phải tự cân mỗi tháng và khuyên các thầy thuốc gia đình theo dõi đường cong trọng lượng như các thầy thuốc nhi khoa đang làm với các nhũ nhi. Một tang chế, sự biến mất của một con vật nuôi trong nhà, một sự dời chỗ ở hay một bệnh cúm có thể là nguồn gốc của một décrochage. Đôi khi chính những vấn đề do răng hay tinh thần gây nên một sự ăn mất ngon. Theo GS Ferry,” Phải hành động nhanh bởi vì sự gầy ốm là nhanh hơn và quan trọng hơn khi ta càng lớn tuổi, trong khi sự phục hồi trở nên khó hơn “.
Phương trình lại còn tinh tế hơn ở những bệnh nhân béo phì, mà khả năng tự trị đã bị ảnh hưởng bởi những triệu chứng đau khớp và bệnh hư khớp. Thật vậy, cũng như đối với mọi người già, những chế độ ăn uống hạn chế (régime restrictif) bị chống chỉ định đối với họ bởi vì chúng làm hao mòn cả cơ lẫn mỡ. Do đó các thầy thuốc lão khoa cố định lại khung chế độ ăn uống (recadrage alimentaire), bằng cách nhấn mạnh vào sự tôn trọng những mốc dinh dưỡng (repères nutritionnels), ngừng ăn vặt (grignotage) và tầm quan trọng của một hoạt động vật lý hàng ngày.
” Trên thực tế, sự phòng ngừa phải can thiệp ở thượng nguồn : ở tuổi 70, thật là quá muộn để làm ốm “, GS Xavier Hébuterne, trưởng khoa dinh dưỡng lâm sàng thuộc CHU de Nice đã tóm lược như vậy. Cùng lý do, ông loại trừ chirurgie bariatique ở những bệnh nhân trên 65 tuổi.
Khi khám bệnh lão khoa (consultations de gériatrie), ở Hôpital du Mans, BS Emmanuel Alix đã nhận xét rằng ” những người già và những người thân của họ thường có những ý tưởng sai lầm về sự dinh dưỡng, điều này có thể có hại cho họ “. Thí dụ, người ta nghĩ rằng ăn lúc về già ít cần thiết hơn, trong khi trái lại cơ thể có những nhu cầu quan trọng hơn, bởi vì nó có một năng suất ít tốt hơn. Có lẽ chính điều này giải thích rằng chỉ 1/3 những người trên 75 tuổi tiêu thụ 3 sản phẩm sữa được khuyến nghị mỗi ngày, và rằng phần lớn ăn không đủ protéine, nhất là nguồn gốc động vật.
” Phải ghi nhớ rằng vai trò của dinh dưỡng cuối cùng can thiệp khá sớm trong quá trình lão hóa, BS Alix đã nhấn mạnh như vậy. Vậy ngay ở tuổi về hưu, hay vào lúc mãn kinh đối với các phụ nữ, phải cố gắng ăn 3 lần mỗi ngày, không được tự cấm mình vài loại thức ăn nhưng trái lại càng mở rộng catalogue alimentaire càng tốt và vun trồng khoái lạc ăn uống.”
(LE FIGARO 4/11/2013)

6/ TA CÓ THỂ LÀM CHẬM LẠI NHỮNG TÉ NGÃ KHI VỀ GIÀ ?

Professeur Jean Dubousset
Chirurgien orthopédiste
Membre de l’Académie nationale de médecine.

Tư thế đứng (station debout) và bước bằng hai chân (marche bipède) ở người là do một sự thẳng hàng hài hòa xương-khớp, được duy trì trong cử động nhờ một trung tâm chỉ huy thần kinh (commande neurologique) tự động, phản xạ, được điều biến (modulé), tự ý, trái với nhiều động vật có vú khác, thụ đắc được trong thời thơ ấu, và ngoài ra được kèm theo nhiều lần té ngã ở lứa tuổi này. Như vậy sự thăng bằng (équilibre) có thể được định nghĩa như là ” sự vững vàng trong cử động” (la stabilité dans le mouvement) “. Sự đánh mất chức năng này, từ từ hay đột ngột, tình cờ hay do tai nạn, gây nên té ngã, được là dễ bởi quá trình lão hóa.
Sự kéo dài tuổi thọ giải thích sự gia tăng hằng định của số những trường hợp té ngã liên quan với tuổi tác. Ta ước tính rằng, 1/3 những người trên 65 tuổi và một nửa những người trên 80 tuổi, té ngã ít nhất một lần mỗi năm. 90% những trường hợp gãy xương được quan sát ở những lứa tuổi này là do những té ngã : Ở Pháp ta đã liệt kê 70.000 trường hợp gãy cổ xương đùi vào năm 2010, với tỷ lệ tử vong lúc 2 năm là 20 đến 30% ở người già mặc dầu những tiến bộ đáng kể trong gây mê, những tiến bộ của những kỹ thuật ngoại khoa và của lão khoa (gériatrie). Điều này đã gây phí tổn 1 tỷ euro cho tập thể, chưa kể sự xuống cấp của chất lượng sống đối với những người bị liên hệ và bà con thân thuộc. Thế mà, chúng ta đã có thể tiên đoán rằng, trong những xã hội đang hóa già (société vieillissante) của chúng ta, số các trường hợp té ngã sẽ tăng hơn gấp đôi từ nay đến năm 2050. Vậy cần khẩn cấp ý thức rằng đó là một tín hiệu quan trọng của sự mất khả năng độc lập (perte d’autonomie), loan báo một sự té ngã không cứu chữa được. Vì vậy một té ngã không bao giờ được xem nhẹ để tránh những hậu quả về mặt lão hóa sớm (viellissment prématuré) ; trái lại phải học càng sớm càng tốt cách phòng ngừa té ngã để làm chậm lại những dấu hiệu lão hóa khác.
Một té ngã đầu tiên phải khiến đi khám thầy thuốc điều trị của mình. Vị thầy thuốc này sẽ phát biểu về những nguyên nhân của tai nạn và mức độ trầm trọng khả dĩ của chúng. Có thể đó là những yếu tố tình cờ hay ít nhất ngoại tại như một sự chiếu sáng tồi, những tấm thảm trượt, những đôi giày cũ trơn trượt, một sự bố trí vòi tắm không tốt… Chừng bấy nhiêu những cạm bẫy trong môi trường của chúng ta cần phải nhận thức để điều chỉnh chúng, thay đổi những thói quen của chúng ta…Trong lúc chờ đợi nhiều quy hoạch đô thị (aménagement urbain) hơn để phòng ngừa té ngã (những tay vịn, cầu thang cơ học, đất không trơn trượt).
Té ngã cũng có thể được làm dễ bởi một suy cơ quan (défaillance organique). Vậy các thầy thuốc sẽ yêu cầu một thăm dò sâu các chức năng giác quan và cảm giác (thị giác, thính giác, thăng bằng, cảm giác thân thể), của hệ thần kinh, của khung xương, của tim và các mạch máu, của chức năng thận, nhưng cũng của tình trạng dinh dưỡng và nội tiết. Vị thầy thuốc sẽ hỏi về những thói quen ăn uống, sự liên hệ với thuốc lá và rượu, sự tiêu thụ thuốc men. Tùy theo bilan này, ông ta sẽ kê đơn một điều trị hay chỉ cho vài lời khuyên phòng ngừa.
Ngày trước một té ngã đầu tiên, chính nguy cơ phải phòng ngừa, và điều đó ngay lúc 45 tuổi, tuổi bắt đầu lão thị. Vậy ta sẽ bắt đầu một cách tự nhiên bằng một thăm khám thị giác với một thầy huốc nhãn khoa. Vị thầy thuốc này không những sẽ phát hiện một khuyết tật thị giác mà còn phát hiện một căn bệnh, như glaucome, đục thủy tinh thể, thậm chí một DMLA. Đó cũng là lúc trắc nghiệm tình trạng thăng bằng. Vài thủ thuật đơn giản cũng đủ. Bệnh nhân phải có khả năng luân phiên đứng trong 5 giây trên một chân rồi chân kia, với các đôi mắt mở ra. Bệnh nhân cũng được bảo đứng dậy từ một chiếc ghế mà không nhờ đến tay và, nếu bệnh nhân cũng có thể bước được 4 mètre trong 4 giây và trở lại ngồi trong dưới 15 giây, khi đó không cần phải đi khám chuyên khoa TMH, y khoa vật lý, ngoại chỉnh hình hay thần kinh học…
Ta sẽ không bảo giờ nói đủ tầm quan trọng của thực hành một hoạt động vật lý…với điều kiện hoạt động này phải đều đặn, lập lại và kỷ luật và phải chú ý mang giày một cách thích đáng : bước một nửa giờ mỗi ngày, một nửa nhanh và một nửa vừa phải, xe đạp, bơi lội, nhảy múa cá nhân hay tập thể, gymnastique de santé, thí dụ tài chi. Cũng phải học ngã đúng cách và tập luyện đều đặn sự chuyển từ vị trí ngồi dưới đất qua tư thế đứng.
Một vệ sinh đời sống tốt là một vốn chắc chắn chống lại lão hóa. Ăn đúng cách bằng cách chú ý một cung cấp dinh dưỡng đủ mỗi ngày các chất đạm (1g/kg), calcium (1200mg) và vitamine D (800 đến 1200 UI khi càng lúc càng già) ; hạn chế và giảm sự sử dụng liên tiếp những thuốc như những thuốc giảm đau hay những thuốc ngủ và, trong trường hợp bệnh mãn tính, chú ý không thêm vào những thuốc cần thiết, những loại thuốc khác vô ích, thậm chí nguy hiểm. Trong tất cả các trường hợp, hãy ưa thích hơn những thuốc có tác dụng ngắn sau khi đã cân nhắc lợi ích điều trị và nguy cơ những tác dụng phụ. Sau cùng và chủ yếu, hãy duy trì một hoạt động trí tuệ, vui chơi , nghệ thuật hay nghề nghiệp càng lâu càng tốt. Đừng cắt đứt những liên hệ gia đình và xã hội : chính chúng làm anh đứng vững trong cuộc sống.
(LE FIGARO 8/9/2014)

7/ CUỘC CHẠY ĐUA ĐỂ CHẨN ĐOÁN NHANH BỆNH EBOLA ĐANG TIẾN TRIỂN
Một trắc nghiệm của Pháp có khả năng phát hiện virus Ebola trong vòng dưới 15 phút.
DỊCH TỄ HỌC. Những trắc nghiệm nhanh (tests rapides), đó là mong muốn của các kíp y tế ở Guinée, Sierra Leone và Liberia. May mắn thay những trắc nghiệm này sắp sửa xuất hiện. Được hiệu chính bởi CEA (Commissariat à l’énergie atomique) cùng với công ty Vedalab, chuyên môn trong những chẩn đoán nhanh, eZyscreen có khả năng phát hiện virus trong vòng chưa được 1/4 giờ, từ một giọt máu. Và điều này, với một phí tổn 10 euro, hoặc 20 lần ít hơn chẩn đoán hiện nay căn cứ trên một phân tích bởi PCR (réaction en chaine par polymérase), một trắc nghiệm cần nhiều thời gian hơn và cần những máy móc to lớn. ” Điều đó sẽ thay đổi cục diện là không phải có kết quả trong 6 giờ với những trắc nghiệm cổ điển mà chỉ trong 1/4 giờ mà thôi “, GS Jean-François Delfraissy, người phụ trách điều hành chống Ebola ở Pháp mới đây đã giải thích như vậy.” Trắc nghiệm của chúng tôi đã được hợp thức hóa trên những mẫu nghiệm, Laurent Bellanger, thuộc CEA, đã giải thích như vậy. Chúng tôi còn cần phải có được sự hợp thức hóa lâm sàng trên thực địa ở Guinée từ nay đến cuối năm.” Về phía các kíp anglo-saxon (phụ trách Liberia và Sierra Leone), tình hình dường như lờ mờ hơn. Trong khi đó, công ty Hoa Kỳ Corgenix, từ 6 tháng nay, có một trắc nghiệm nhanh tương tự, ” nhưng trắc nghiệm này vẫn luôn luôn không được hợp thức hóa bởi OMS để được trắc nghiệm trên thực địa”, chủ tịch công ty Doug Simpson lấy làm lo sợ. Nec plus ultra của chẩn đoán là một trắc nghiệm có khả năng phát hiện virus trước khi xuất hiện các triệu chứng. Nhưng hiện nay không có một trắc nghiệm nào nhạy cảm như thế.
(SCIENCES ET AVENIR 12/2014)

8/ NHỮNG NHỮNG TẾ BÀO THẦN KINH XÁC ĐỊNH NƠI CHỐN (NEURONE DE GEOLOCALISATION).
Trong não bộ, có những tế bào rất đặc thù, chỉ dành cho trí nhớ về những nơi chốn (cellules de lieu) và những chặng đường (cellules de grille). Sự khám phá những tế bào thần kinh này đã mang lại giải Nobel về sinh lý học hay y học cho người Mỹ John O’ Keefe (74 tuổi) và những người Na Uy May-Britt Moser (51 tuổi) và Edvard Moser (52 tuổi). Vào năm 1971, John O’Keefe, thuộc University College de Londres, nghiên cứu, với những điện cực, hồi hải mã (hippocampe) (một cấu trúc ở đáy não) của những con chuột xê dịch trong một khoảng được vây quanh (enceine). Ngạc nhiên : vài tế bào thần kinh chỉ được kích hoạt ở một nơi chốn nhất định. Hoạt động của những tế bào này, được gọi là nơi chốn (cellules de lieu), tùy thuộc vào những chỉ số giác quan (indices sensoriles) được phát hiện trên thực địa bởi con chuột khi nó thăm dò nơi chốn lần đầu tiên. Vậy con vật này có khả năng tạo thành ” trí nhớ không gian ” (mémoire spatiale) của một nơi chốn.
Để đánh giá sự hoạt động tốt của trí nhớ không gian này, người Anh Richard Morris, làm việc trong phòng thí nghiệm của O’Keefe, sau đó vào năm 1981 đã hiệu chính một test de navigation, trong đó con chuột bơi trong một chất dịch mờ đục và tìm lại một chỗ đứng (plate-forme) nhờ những mốc thị giác bên ngoài. Vào năm 2005, vợ chồng Moser, cũng làm việc ở cùng phòng thí nghiệm, định rõ cơ chế bằng cách khám phá trong cortex entorhinal (kế cận hồi hải mã), những tế bào khác được kích hoạt tùy theo đoạn đường được thực hiện. Những tê bào này, được gọi là cellules de grille, thiết lập một trame géométrique trong không gian. Chúng cho phép con chuột bị bỏ vào trong một mê cung, tìm lại đúng quãng đường sau khi đã ghi nhớ những hành động của chúng trong không gian và thời gian.
THÍ NGHIỆM ĐƯỢC HỢP THỨC HÓA Ở NGƯỜI VÀO NĂM 2013.
Thế thì ở người ? Vào năm 2013, một thí nghiệm ngoạn mục đã xác nhận tầm quan trọng của các tế bào nơi chốn (cellules de lieu) đối với trí nhớ của chúng ta. Các thầy thuốc ngoại khoa đã có thể ghi hoạt động của chúng ở những bệnh nhân được mổ vì động kinh. Còn hơn thế nữa, những tế bào này được tái kích hoạt chỉ với sự nhớ lại những nơi đã được thăm viếng. Vậy hồi hải mã (hippocampe) đúng là nơi của trí nhớ liên kết với các nơi chốn, trí nhớ giai đoạn (mémoire épisodique) cần thiết cho sự sống còn.
(SCIENCES ET AVENIR 11/2014)

9/ ĐIỀU TRỊ CHỐNG BỆNH ALZHEIMER : TÍNH HIỆU QUẢ TUY TẠM THỜI NHƯNG ĐƯỢC CHỨNG MINH.
BS Bernard Croisile, trưởng khoa tâm lý thần kinh (neuropsychologie) của bệnh viện thần kinh Lyon, tác giả của “Alzheimer. Que savoir ? Que craindre ? Qu’espérer ? “, nhấn mạnh trong cuốn sách của ông về lợi ích của một trị liệu bằng thuốc.
Hỏi : Những biến đổi não nào đưa đến sự xuất hiện của bệnh Alzheimer ?
BS Bernard Croisile : Bệnh lý này là do sự hiện diện của hai protéine phát triển một cách bất thường trong não bộ. Protéine amyloide tích tụ thành các mảng (plaques) giữa các neurone, và độc tính của nó phá hủy dần dần các neurone. Protéine tau, tạo thành những soi than kinh của các neurone, làm tan rã dần dần cấu trúc của chúng và làm biến đổi sự dẫn truyền.
Hỏi : Những triệu chứng nào phải báo động ?
BS Bernard Croisile : Những rối loạn trí nhớ, mặc dầu được đánh giá thấp bởi người bệnh nhưng được phát hiện bởi những người thân cận. Thí dụ, người bệnh quên sau vài phút những điều đã được nói và trong giờ tiếp theo sau đó nhiều lần đặt lại cùng câu hỏi. Bệnh nhân không thể tìm lại đường ở một nơi mặc đầu quen thuộc. Những triệu chứng khác thường kèm theo những dấu hiệu đầu tiên này, như vài rối loạn ngôn ngữ, hành vi…
Hỏi : Làm sao để không lẫn lộn những triệu chứng quên này với những triệu chứng quên, thường xảy ra do lớn tuổi ?
BS Bernard Croisile : Những dấu hiệu thông thường của quá trình lão hóa được nhận thức bởi những người già, nhưng không ảnh hưởng lên khả năng độc lập (autonomie) của họ : không tìm lại một tên riêng, không nhớ là đã đóng cửa hay chưa, hay không nhớ cái đã được đi tìm kiếm trong một căn phòng là những triệu chứng quên thường gặp. Để đảm bảo một chẩn đoán bệnh Alzheimer, ta có thể thực hiện những trắc nghiệm trong “Consultations mémoire”. Sau đó chụp cộng hưởng từ (IRM) cho phép phát hiện một sự teo lại của hồi hải mã (atrophie de l’hippocampe). Trong vài trường hợp không điển hình, chọc dò tủy sống xác nhận chẩn đoán.
Hỏi : Sau khi chẩn đoán đã được thực hiện, những điều trị hiện có là gì ?
BS Bernard Croisile : Chúng phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh. Ở tất cả các giai đoạn, ta kê đơn các loại thuốc. Khi bệnh Alzheimer nhẹ, ta liên kết với điều trị thuốc một điều trị với orthophoniste và psychologue. Khi bệnh tiến triển hơn, ta đề nghị, ngoài điều trị thuốc, một placement en accueil de jour.
Hỏi : Các thuốc tác dụng như thế nào ?
BS Bernard Croisile : Có 4 loại thuốc. Chúng không chữa lành bệnh, nhưng can thiệp vào các triệu chứng. 3 trong các loại thuốc này tăng cường chức năng của một chất dẫn truyền thần kinh (neurotransmetteur), quan trọng đối với trí nhớ, acétylcholine. Loại thứ tư làm giảm kích thích của một chất trung gian thần kinh (neuromédiateur), glutamate, chịu trách nhiệm nhiều rối loạn hành vi.
Hỏi : Tính hiệu quả của những thuốc này bị hoài nghi, vì sao ?
BS Bernard Croisile : Tính hiệu quả tuy chỉ tạm thời, nhưng 40% các bệnh nhân có được một sự cải thiện. Ta chứng thực sự biến mất của các ảo giác (hallucinations), một sự giảm rõ rệt tình trạng lo âu và sự tiêu thụ những thuốc chống trầm cảm, sự tái tục một đời sống xã hội. Tùy theo từng cá thể, sự thuyên giảm kéo dài vài năm, đôi khi đến 5 năm.
Hỏi : Tại sao những kết quả này thường bị tranh cãi ?
BS Bernard Croisile : Tôi không hiểu được điều đó, vì lẽ nhiều tài liệu xuất bản đã chứng minh rằng những loại thuốc này mang lại một sự thoải mái thật sự bằng cách cải thiện những triệu chứng. Chúng tôi có nhiều lời chứng của những gia đình quan sát thấy một lợi ích. Tiếng xấu này giải thích tại sao các bệnh nhân đến khám quá muộn và căn bệnh của họ tiến triển nhanh hơn.
Hỏi : Công trình nghiên cứu mới nhất nào đã chứng minh những ưu điểm thật sự của sự điều trị bằng thuốc này ?
BS Bernard Croisile : Năm 2013, một kíp nghiên cứu Ý đã công bố một phân tích méta, tập hợp những kết quả của 40 công trình nghiên cứu quốc tế. 30 liên quan acétylcholine và 6 mémantine, tác dụng chống lại những rối loạn hành vi. Công trình nghiên cứu này đã xác nhận rằng hai họ thuốc này mang lại một cải thiện đáng kể lên những vấn đề nhận thức (problèmes cognitifs), những khó khăn chức năng của cuộc sống hàng ngày và những rối loạn hành vi, đồng thời làm chậm sự xuất hiện của chúng.
Hỏi : Làm sao có thể ngăn ngừa sự thoái hóa não bộ này ?
BS Bernard Croisile : Bằng cách theo một chế độ ăn uống Địa Trung Hải (régime méditerranéen), bằng cách điều trị những yếu tố nguy cơ mạch máu, bằng cách thực hành đều đặn những hoạt động vật lý và tinh thần. Những kết quả của các công trình nghiên cứu, được thực hiện ở Thụy Điển, Anh, Hòa Lan và Hoa Kỳ đã chứng minh tính hiệu quả của những biện pháp phòng ngừa này, được trình bày nhân hội nghị thế giới về bệnh Alzheimer vừa qua.
(PARIS MATCH 9/10-15/10/2014)

10/ DMLA : CHẨN ĐOÁN MỚI ĐỂ ĐIỀU TRỊ SỚM HƠN
GS José-Alain Sahel, trưởng khoa mắt thuộc hôpital des Quinze-Vingts và Fondation Rothschild, Giám đốc của Viện thị giác, giải thích kỹ thuật mới nhất này, cho phép gia tăng những cơ may bảo tồn thị giác.
Hỏi : Định nghĩa của DMLA là gì ?
GS José-Alain Sahel : Căn bệnh này, sự thoái hóa điểm vàng do lớn tuổi (DMLA : dégénérescence maculaire liée à l’age), gây thương tổn trung tâm võng mạc. Mà võng mạc cho phép chúng ta nhận diện những khuôn mặt, đọc, nhìn Tivi… DMLA là do sự lão hóa dần dần của những quang thụ thể (photorécepteurs). Những neurone này có nhiệm vụ nhận ánh sáng và biến đổi nó thành những tín hiệu và những tín hiệu này được truyền lên não. Những quang thụ thể này bị biến thái dần dần với thời gian, và ở hoàng điểm (macula), những mảnh vỡ tích tụ. Nếu chúng vượt qua một ngưỡng nào đó, ta bị bệnh ; 25% những người trên 75 tuổi bị bệnh DMLA.
Hỏi : Ngoài tuổi tác, có những yếu tố tạo thuận không ?
GS José-Alain Sahel : Có những yếu tố bẩm sinh : nhiều gène đã được nhận diện. Và những gène khác bị mắc phải, trong đó một sự tiếp xúc rất mạnh ánh sáng (nhất là ánh sáng xanh), thuốc lá..
Hỏi : Ông hãy mô tả cho chúng tôi những dạng khác nhau của DMLA
GS José-Alain Sahel : Thể sớm (forme précoce) là thể trong đó những mảnh vụn tích tụ dưới võng mạc, và thể ướt (forme humide), là thể trong đó một sự tăng sinh của những huyết quản bất thường có khả năng gây nên phù hay xuất huyết. Cũng có thể khô (forme sèche), tương ứng với một sự teo lại của các quang thụ thể. Chẩn đoán thường nhất được thực hiện khi bị giảm thị lực hay khi biến dạng những hình ảnh : những đường thẳng có vẻ bị nhấp nhô.
Hỏi : Thăm khám chuẩn là gì ?
GS José-Alain Sahel : Thăm khám đáy mắt được thực hiện ở thầy thuốc nhãn khoa. Trong trường hợp có những dấu hiệu nghi ngờ, ta bổ sung bằng một thăm dò khác : một OCT (tomographie par cohérence optique). Nó cho phép thấy những mảnh vỡ, một phù nề, những tân huyết quản. Thăm dò OCT này cần thiết để chỉ định một điều trị và theo dõi nó. Điều quan trọng là phát hiện càng sớm càng tốt sự xuất hiện của một DMLA : chẩn đoán càng sớm thì cơ may làm chậm lại tiến triển của bệnh càng lớn.
Hỏi : Tùy theo những thể khác nhau, những điều trị hiện nay là gì ?
GS José-Alain Sahel : Đối với những bệnh nhân bị những thể sớm (forme précoce), ta cho những bổ sung vitamine, những antioxydant và những lời khuyên vệ sinh đời sống. Sự điều trị này cho phép làm chậm lại 20% tiến triển của DMLA. Đối với những bệnh nhân bị thể ướt (forme humide), ta cho một điều trị dựa trên những kháng thể : những anti-VEGF phong bế sự tăng trưởng của các huyết quản và làm giảm phù nề. Nếu bệnh được chẩn đoán ở một giai đoạn sớm, điều trị này ổn định bệnh trong 90% các trường hợp. Đối với thể khô (forme sèche), ta vẫn còn ở giai đoạn thử nghiệm. Ta khuyên những buổi phục hồi để sử dụng tốt hơn thị giác ngoại biên, vẫn còn được gìn giữ.
Hỏi : Nguyên tắc của máy mới cho phép nhìn thấy sớm hơn sự tạo thành của một DMLA ?
GS José-Alain Sahel : Đó là một phương thức phát xuất từ một kỹ thuật quang học được phát triển bởi các nhà thiên văn học để các kính viễn vọng có thể phát hiện những vì sao và những hành tinh. Nguyên tắc là đo và điều chỉnh những biến dạng khi chúng đi xuyên qua bầu khí quyển. Đối với các thầy thuốc nhãn khoa, đó không còn là một kính viễn vọng nữa, mà là một máy phát hiện những bất thường cấu trúc của mắt ở mức tế bào.
Hỏi : Ông hãy nói cho chúng tôi những ưu điểm của kỹ thuật mới nhất này ?
GS José-Alain Sahel : Ta có thể thấy sớm hơn sự tạo thành của những mảnh vỡ, sự thương tổn của những quang thụ thể và, điều rất là quan trọng, đó là điều trị sớm hơn và theo dõi tiến triển của bệnh. Khi toàn bộ những quang thụ thể bị tiêu huỷ, sự giảm thị giác trung ương (vision centrale) là không thể đảo ngược.
Hỏi : Những công trình nghiên cứu nào được thực hiện với chẩn đoán bằng quang học thích ứng (optique adaptive) này ?
GS José-Alain Sahel : GS Michel Paques, người tiền phong tầm cỡ quốc tế, hiện đang tiến hành nhiều công trình nghiên cứu ở Hôpital des Quinze-Vingts. Hai công trình khác đang được tiến hành ở Hoa Kỳ. Một kíp của Tokyo cũng đã phát động những thử nghiệm, và một công trình nghiên cứu rộng rãi châu Âu đang được dự kiến. Kỹ thuật này đang phát triển mạnh !.
Hỏi : Ở đâu ta có thể nhận đuoc thăm dò cho phép một chẩn đoán sớm hơn này ?
GS José-Alain Sahel : Các trung tâm đã được trang bị máy mới này : ở Paris, những hôpital des Quinze-Vingts và Labiboisière, ở tỉnh, các CHU de Besançon, Grenoble, Montpellier, và những bệnh viện khác.
(PARIS MATCH 6/11-12/11/2014)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(19/12/2014)

****************

Cấp cứu tim mạch số 18 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Posted on 19.12.2014

PHÌNH VÀ TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ
(AORTIC ANEURYSMS AND AORTIC DISSECTION)

Thomas R. Drake, M.D
Medical Director
Emergency Department
Porter Hospital, Denver, Colorado

1/ PHẢI CHĂNG TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ VÀ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ LÀ CÙNG MỘT BỆNH ?
Không. Các quá trình xảy ra trong hai bệnh khác nhau. Tách thành động mạch chủ (aortic dissection) theo định nghĩa chỉ sự phân tách của nội mạc (intima) với sự tạo thành phình mạch giả (pseudoaneurysm). Một phình động mạch thật sự là sự giãn của tất cả các lớp của thành động mạch.

2/ NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ ĐỐI VỚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ (AORTIC ANEURYSM) ?
Cao huyết áp là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với sự phát triển của tách thành động mạch chủ (aortic dissection). Xơ vữa động mạch, bệnh đái đường, tăng lipit-huyết, hút thuốc, cao huyết áp, tố bẩm di truyền, và, mới đây hơn, các khuyết tật bẩm sinh, là những yếu tố tố bẩm (predisposing factors) quan trọng. Những nguyên nhân hiếm hoi khác là bệnh giang mai, những nhiễm trùng khác, và viêm động mạch chủ (aortitis). Đàn ông có khả năng phát triển một phình động mạch 10 lần nhiều hơn đàn bà.

3/ MÔ TẢ BỆNH NHÂN ĐIỂN HÌNH VỚI MỘT PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG (ABDOMINAL AORTIC ANEURYSM).
Một người già vốn đã có những biểu hiện của xơ vữa động mạch (atherosclerosis), như bệnh động mạch vành (coronary artery disease) hay bệnh huyết quản ngoại biên (peripheral vascular disease).

4/ NHỮNG TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU HIỆU CỦA PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG ?
Các phình động mạch chủ bụng thường được tìm thấy một cách tình cờ lúc thăm khám vật lý thông thường hay qua những thăm dò X quang vì những lý do khác.Triệu chứng thông thường nhất với một phình động mạch đang nở nứt ra một cách cấp tính hay nứt (an acute expanding or leaking aneurysm) là đau bụng thường xuyên, thường định vị mạng sườn trái hay hố chậu trái với lan tỏa ra sau lưng. Tùy thuộc vào mức độ mất máu, bệnh nhân có thể có những dấu hiệu thay đổi hay giảm thể tích máu (hypovolemia), như hạ huyết áp, ngất, hay giảm hematocrit.

5/ NHỮNG THĂM KHÁM NÀO NÊN ĐƯỢC THỰC HIỆN NẾU NGHI PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG ?
Không có thăm dò nào nên được thực hiện thêm nữa ở một bệnh nhân không ổn định, có bệnh cảnh lâm sàng của một phình động mạch đang bị nứt (a leaking aneurysm) nếu sự thực hiện thăm dò này làm trì hoãn can thiệp phẫu thuật. Nếu bệnh nhân ổn định huyết động, thăm dò tốt nhất là siêu âm, có thể được thực hiện nhanh chóng ở phòng cấp cứu, là nơi sự giám sát thường xuyên bệnh nhân có thể được thực hiện. Nếu động mạch chủ bình thường, những tình trạng tiềm tàng khác có thể được đánh giá, như cơn đau quặn gan (biliary colic), sỏi thận, hay viêm tụy tạng. Những khuyết điểm của siêu âm bao gồm khả năng động mạch chủ bị che lấp bởi khí ruột và không cho thấy sự tràn dịch ra ngoài (extravasion). CT scan cũng là một cách rất tốt cho thấy động mạch chủ bụng và sự hiện diện của máu trong khoang hậu phúc mạc hay trong xoang phúc mạc. Tuy nhiên sự thực hiện CT làm mất thời gian và đòi hỏi phải xê dịch bệnh nhân từ phòng cấp cứu. Chụp mạch máu (angiography), được nhiều người xem là tiêu chuẩn vàng để đánh giá động mạch chủ, cho một sự đánh giá cơ thể học rất tốt của động mạch chủ và các nhánh của nó nhưng là thủ thuật xâm nhập và mất thời gian.

6/ NHỮNG LÝ DO THÔNG THƯỜNG KHIẾN BỎ SÓT CHẨN ĐOÁN PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ (AORTIC ANEURYSM) HAY TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ (AORTIC DISSECTION) ?
Mặc dầu thăm khám vật lý là cách tốt nhất để nhận diện một phình động mạch chủ bụng (có thể ấn chẩn trong 80% đến 90%), nhưng có thể khó khăn ở các bệnh nhân béo phì. Những chẩn đoán thông thường hơn và hiền tính có thể giống với phình động mạch chủ là viêm tụy tạng, cơn đau quặn thận, bệnh đường mật, và đau lưng nguồn gốc cơ-xương (musculoskeletal back pain). Những phình động mạch có thể có biểu hiệu không điển hình dưới dạng xuất huyết dạ dày-ruột do một nơi rò giữa động mạch chủ và ruột non. Bệnh cảnh này thường xảy ra ở những bệnh nhân trước đây đã được mổ động mạch chủ. Một phình động mạch lớn có thể gây nên những triệu chứng không thông thường liên quan với tác dụng của khối u, như tắc ruột hay niệu quản. Đau rễ thần kinh (radicular pain) có thể xảy ra nếu xuất huyết hậu phúc mạc gây nên bệnh dây thần kinh đùi hay dây thần kinh tọa (femoral hay sciatic neuropathy). Sự gây nghẽn mạch ngoại biên từ mãng xơ mỡ thành động mạch (peripheral embolization of mural plaque) có thể gây nên thiếu máu cục bộ ngoại biên như là triệu chứng khởi đầu. Các bệnh nhân có thể những cơn đau xảy ra từng đợt, gây nên bởi hoặc là tách thành hay do sự nở ra (expansion) của phình động mạch. Nếu bệnh nhân đang trong thời kỳ không đau, thì tình trạng bệnh có thể bị bỏ sót do dạng vẻ hiền tính của bệnh nhân. Một đợt đau đột ngột nghiêm trọng không do chấn thương ở bụng, ngực, lưng nên được xem là một triệu chứng đáng lo ngại.

7/ LIỆT KÊ NHỮNG SAI LẦM THÔNG THƯỜNG NHẤT TRONG VIỆC XỬ TRÍ VỠ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ Ở PHÒNG CẤP CỨU.
1. Quy các triệu chứng của bệnh nhân cho một tình trạng bệnh hiền tính hơn.
2. Hồi sức thể tích dịch hay máu thiếu tích cực bởi vì quan tâm về tuổi và tình trạng tim của bệnh nhân.
3. Trì hoãn can thiệp phẫu thuật trong khi chờ đợi các thăm dò chẩn đoán.
4. Để cho tình trạng hạ thân nhiệt xảy ra do dùng dịch hay các sản phẩm máu lạnh. Điều này gây nên nhiều vấn đề, đặc biệt là một bệnh đông máu quan trọng.

8/ PHIM CHỤP X QUANH BỤNG TƯ THẾ NGHIÊN CÓ HỮU ÍCH KHÔNG ?
Có thể hữu ích nếu động mạch chủ bị hóa vôi.

9/ BỆNH SỬ TỰ NHIÊN CỦA PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG THẬT ?
Mặc dầu các phình động mạch nhỏ tốt hơn nhiều so với các phình động mạch lớn, bệnh sử tự nhiên của bệnh này là sự nở ra dần dần và nhiên hậu bị vỡ. Tỷ lệ tử vong sau một năm của những bệnh nhân với phình động mạch chủ bụng không triệu chứng lúc ban đầu là khoảng 50%.Tỷ lệ tử vong mổ phiên là 6% hay hơn. Tỷ lệ tử vong của phẫu thuật đối với phình động mạch chủ bụng bị vỡ là khoảng 50%.

10/ TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC (THORACIC AORTIC DISSECTION) THỂ HIỆN TRIỆU CHỨNG MỘT CÁCH KHÁC KHÔNG ?
Vâng. Tách thành động mạch chủ ngực (thoracic aortic dissection) thường xảy ra ở phần gần của động mạch chủ (proximal aorta) và có khả năng hơn gây nên cơn đau dữ dội ở ngực (chest pain) và đau lưng ngực (thoracic back pain). Bệnh nhân thường có vẻ bị ốm cấp tính, đòi hỏi những liều lượng lớn thuốc nha phiến để làm giảm đau, và có thể có cao huyết áp quan trọng. Nhồi máu cơ tim có thể hiện diện nếu quá trình tách thành liên hệ đến các động mạch vành. Một bệnh cảnh lâm sàng cổ điển là một người già với cơn đau ngực hay lưng nghiêm trọng, với dáng vẻ của bệnh nhân bị bệnh cấp với nhồi máu cơ tim, nhưng ở bệnh nhân này điện tâm đồ bình thường hay có những dấu hiệu không đặc hiệu.

11/ CÓ PHẢI TẤT CẢ CÁC BỆNH NHÂN ĐỀU CÓ CƠN ĐAU ?
Không. Khoảng 5 đến 10% các bệnh nhân với tách thành động mạch chủ (aortic dissection) không có đau đớn như là triệu chứng chủ yếu. Tách thành động mạch chủ có thể không gây đau ở vài bệnh nhân, hay, bởi vì tách thành xảy ra ở động mạch cảnh, nên có thể gây nên đột qụy và khiến bệnh nhân không có thể truyền đạt sự đau đớn. Những biểu hiện không thông thường của tách thành động mạch chủ có thể liên quan với quá trình gây thuong tổn ở hầu hết bất cứ động mạch ngoại biên nào. Bệnh nhân có thể có đau bụng do thương tổn động mạch mạc treo (mesenteric artery), với suy thận do tắc động mạch thận, hay với thiếu máu cục bộ ngoại biên của tay và chân. Vỡ một động mạch phế quản có thể gây nên ho ra máu, và khàn giọng có thể là do sự đè ép của dây thần kinh thanh quản quặt ngược (recurrent laryngeal nerve). Những tác dụng đè ép khác có thể gây nên khó nuốt hay ho mãn tính. Suy tim sung huyết có thể là do thương tổn của van động mạch chủ. Ngất và chèn ép tim (pericardial tamponade) có thể gây nên do vỡ vào khoang ngoại tâm mạc (pericardial sac).

12/ NHỮNG THĂM KHÁM CHẤN ĐOÁN NÀO CHỨNG TỎ TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ ?
Những bước chẩn đoán quan quan trọng nhất trong sự đánh giá nghi tách thành động mạch chủ là :
– Xác nhận chẩn đoán.
– Phân biệt tách thành loại A với loại B (động mạch chủ xuống) bởi vì những phương thức giải phẫu khác nhau đối với thủ thuật sửa chữa (động mạch chủ lên và cung động mạch chủ).
– Xác định thương tổn van động mạch chủ hay những cấu trúc huyết quản khác.
Các phim x quang không chuẩn bị bất thường trong khoảng 80% các bệnh nhân. Phim chụp ngực có thể cho thấy giãn động mạch chủ lên, giãn rộng trung thất, mất aortic knob, tràn dịch màng phổi trái, lệch khí quản hay ống mũi-dạ dày, pleural capping ở đỉnh phổi, hay di lệch calcium nội mạc trong động mạch chủ. Những dấu hiệu này chủ yếu là bằng cớ gián tiếp và đòi hỏi xác nhận bằng một thăm dò xác định hơn. Sự nghi ngờ trên phương diện lâm sàng tách thành động mạch chủ không được bị ảnh hưởng do thiếu những dấu hiệu trên phim chụp ngực không chuẩn bị. CT, MRI, và siêu âm tim qua thực quản (transesophageal echocardiography) được sử dụng một cách thành công trong sự đánh giá tách thành động mạch chủ. Tuy nhiên mỗi phương pháp có những hạn chế của nó. Chụp cộng hưởng từ rất nhạy cảm và rất đặc hiệu để phát hiện tách thành động mạch chủ, nhưng khó nhìn thấy được những điểm vào và ra. Siêu âm tim qua thực quản, được thực hiện bằng cách đặt ultrasound transducer trong thực quản, có thể cho phép nhìn rõ động mạch chủ và tim. Nó cũng có thể hỗ trợ bằng cách xác định sự thương tổn của van động mạch chủ và các động mạch vành và bằng cách phát hiện tràn dịch màng ngoài tim hay chèn ép tim (tamponade). Tuy nhiên, thủ thuật này rất tùy thuộc người thao tác và có tính cách xâm nhập, và có thể gây nên một đáp ứng cao áp không mong muốn nơi những bệnh nhân được an thần không đầy đủ. Cũng vậy, việc khả dụng bị hạn chế trong nhiều trung tâm bệnh viện. Chụp cắt lop vi tính dễ có sẵn để sử dụng hơn, tương đối độc lập voi người tác, và rất chính xác trong sự đánh giá nghi tách thành động mạch chủ. Chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc (spiral CT) có những ưu điểm hơn incremental CT, bao gồm thời gian thăm khám ngắn hơn, motion artifact ít hơn, và khả năng đánh giá những cấu trúc huyết quản khác.

13/ ĐIỀU TRỊ TỐI ƯU CỦA TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ Ở PHÒNG CẤP CỨU ?
Điều trị tách thành động mạch chủ, nên được bắt đầu trước khi được xác nhận bằng những thăm khám X quang đặc hiệu, bao gồm điều trị tích cực huyết áp và mạch với nitroprusside và bêta-bloquers. Vài tác giả khuyên dùng esmolol, một bêta-blocker tiêm tĩnh mạch có thời gian tác dụng ngắn, bởi vì có thể chuẩn độ. Các thuốc narcotic nên được sử dụng để giảm đau, nhưng mục đích của kiểm soát huyết áp và mạch là làm giảm đau bằng cách hủy bỏ hay làm chậm lại quá trình tách thành.

14/ CÓ PHẢI TẤT CẢ CÁC TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC ĐỀU CẦN PHẪU THUẬT ?
Các chỉ định ngoại khoa gồm có tất cả các tách thành xảy ra ở động mạch chủ lên hay van động mạch chủ, những trường hợp vỡ, lớn lên, thiếu máu cục bộ cơ quan (end-organ ischemia), hay tiến triển mặc dầu điều trị ngoại khoa. Các tách thành động mạch chủ loại B, được điều trị bằng cách giảm huyết áp và nhịp tim, nếu không cho thấy thiếu máu phần xa, có thể được điều trị nội khoa. Những bệnh nhân là ứng viên ngoại khoa tồi thường được điều trị nội khoa mặc dầu tỷ lệ tử vong cao. Tỷ lệ tử vong chu mổ (perioperative mortality) đối với những bệnh nhân trên 80 tuổi với tách thành loại A là rất cao, và vài tác giả gợi ý rằng những bệnh nhân này không phải là những ứng viên thích hợp cho phẫu thuật.

15/ HIỆN NAY CÓ NHỮNG PHUƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ DÀNH CHO NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI PHÌNH HAY TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CẤP TÍNH NHƯNG KHÔNG PHẢI LÀ ỨNG VIÊN NGOẠI KHOA KHÔNG ?
Có. Những thủ thuật nội mạch mới, ít xâm nhập hơn đã được phát triển để điều trị các phình động mạch chủ. Một đoạn ghép stent tự nở ra (self-expanding stent graft), được đặt qua lối vào của một động mạch ở xa, để hỗ trợ thành động mạch chủ và ngăn vỡ. Những thử nghiệm ban đầu đáng phấn khởi, và kỹ thuật này có nhiều hứa hẹn để điều trị tương lai bệnh này.

References : Emergency Medicine Secrets. Third Edition.2003.

B.S NGUYỄN VĂN THỊNH
(4/2/2010)
Review 13/12/2014

*****************

Cấp cứu chấn thương số 45 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Posted on 17.12.2014

CHẤN THƯƠNG TỦY SỐNG
(SPINAL CORD INJURIES)

J. Paul Elliot, M.D
Clinical Assistant Professor
Department of Neurosurgery
University of Colorado Health Sciences Center
Denver, Colorado
Sanjay Misra
Assistant Professor
Department of Neurosurgery
Denver Health Medical Center
Denver, Colorado

1/ SỰ KHÁC NHAU GIỮA MỘT THƯƠNG TỔN CỘT SỐNG VÀ MỘT THƯƠNG TỔN TỦY SỐNG ?
Những thương tổn cột sống (spinal injury) gồm có thương tổn xương, đĩa, hay dây chằng. Những thương tổn này đôi khi gây nên tinh trang không vững cột sống (spinal instability). Chúng cũng có thể được liên kết với thương tổn tủy sống (spinal cord injury), là thương tổn mô thần kinh, thường với thiếu sót thần kinh trên lâm sàng (clinical deficit). Điều chủ yếu là xác định xem có hay không (1) một chấn thương cột sống, (2) một chấn thương tủy sống, và (3) sự không vững của cột sống.

2/ MÔ TẢ SỰ ĐÁNH GIÁ MỘT BỆNH NHÂN NGHI CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG ?
Thứ nhất, hãy chắc chắn rằng bệnh nhân được bất động một cách thích đáng và mọi người biết duy trì những biện pháp thận trọng. Thứ hai, hãy nhìn và sờ cột sống để tìm chấn thương bên ngoài và step-off. Sau hết hãy thực hiện một thăm khám thần kinh hoàn chỉnh gồm tất cả 4 chi. Hãy đánh giá lực, cảm giác (xúc giác nhẹ/cảm thụ bản thể và đau/nhiệt độ), trương lực cơ, các phản xạ, và trương lực trực tràng. Hay cẩn thận ghi chép những kết quả.

3/ LÀM SAO GIẢM THIỂU NGUY CƠ GÂY THÊM THƯƠNG TỔN CỘT SỐNG Ở BỆNH VIỆN ?
Những bệnh nhân chấn thương nên được bảo vệ với rigid cervical collar. Cột sống ngực và thắt lưng được bảo vệ bằng cách bất động ban đầu trên tấm ván cột sống (spine board). Bệnh nhân nên được log-rolled trong khi đánh giá ban đầu, sau đó đưa bệnh nhân ra khỏi tấm ván và chuyển đến một giường bệnh viện thích hợp để tránh decubitus ulcers. Những biện pháp thận trọng đối với cột sống nên được duy trì cho đến khi cột sống “cleared” nghĩa là không có tình trạng không vững cột sống hay tình trạng không vững đã được điều trị.

4/ MỨC THƯƠNG TỔN TỦY SỐNG ĐƯỢC XÁC ĐỊNH NHƯ THẾ NÀO ?
Mức thương tổn tủy sống không tương ứng với mức thương tổn của cột sống (các đốt sống, đĩa, và các dây chằng) nhưng chỉ mức thấp nhất của tủy sống có chức năng còn nguyên vẹn. Nếu một bệnh nhân có chức năng của các cơ delta bình thường (C5) và có ít hay không có chức năng của cơ nhị đầu (biceps, C6) hay thấp hơn, bệnh nhân có một thương tổn vận động mức C5. Nhưng phải phải và trái nên được ghi chú riêng biệt.

5/ NHỮNG THƯƠNG TỔN NÀO THƯỜNG ĐƯỢC LIÊN KẾT VỚI CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ ?
Chấn thương đầu. Những lực liên kết với chấn thương đáng kể ở đầu và não có thể được truyền qua cột sống cổ. Trong số những bệnh nhân bị chấn thuong tủy sống, 50% có những chấn thương đầu liên kết. Khoảng 10% các bệnh nhân có một thương tổn thứ hai ở một nơi khác trên cột sống.

6/ TỦY SỐNG CÓ THỂ ĐƯỢC ĐÁNH GIÁ NHƯ THẾ NÀO Ở NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI CHẤN THƯƠNG ĐẦU LIÊN KẾT ?
Tất cả các bệnh nhân nên được thăm khám trực tràng để đánh giá trương lực. Một hau mon xoe ra (patulous anus) là một chỉ dấu tốt của thương tổn tủy sống hay đuôi ngựa (cauda equina). Trương lực vận động mềm (flaccid motor tone) và vắng phản xạ nên khiến nghi ngờ thương tổn tủy sống. Những dấu hiệu này không thông thường với chấn thương đầu đơn độc. Priapism thường gặp với chấn thương tủy sống nhưng không đuoc gây nên bởi chấn thương đầu. Chụp hình ảnh X quang nên được sử dụng một cách hào phóng khi một thương tổn tủy sống được nghi ngờ.

7/ THƯƠNG TỔN QUAN TRỌNG NÀO KHÁC CÓ THỂ XUẤT HIE NHƯ LÀ MỘT THƯƠNG TỔN PHẦN CAO CỦA TỦY SỐNG NGỰC ?
Tách thành động mạch chủ ngực (thoracic aortic dissection) có thể biểu hiện như là một thương tổn của tủy sống ngực vùng T4. T4 là một watershed zone ở tủy sống giữa sự phân bố động mạch đốt sống và những động mạch rễ động mạch chủ.

8/ CHOÁNG TỦY LÀ GÌ ?
Sự mất tất cả chức năng tủy sống dưới mức thương tổn đưa đến flaccid motor tone và mất phản xạ. Choáng thần kinh (neurogenic shock) chỉ hạ huyết áp có thể do những thương tổn tủy sống hoàn toàn ở cổ hay ngực trên. Hạ huyết áp là do thiếu sự phân bố vận mạch giao cảm dưới thương tổn và được đặc trưng bởi tim nhịp chậm do vagal input đến tim không được cân bằng. Hồi sức dịch và và những thuốc tăng áp mạch với kích thích alpha và beta tác dụng tốt nhất. Sự kích thích alpha riêng rẻ có thể dẫn đến tim nhịp chậm nàng hay vô tâm thu. Thường choáng tủy sẽ biến mất, và trương lực vận mạch trở lại trong vài ngày đầu. Đôi khi, những thương tổn có vẻ hoàn toàn cải thiện một cách đáng kể hay biến đi bởi vì sự biến mất của loạn năng tủy sống khuếch tán (nguyên nhân không rõ ràng)

9/ MÔ TẢ MỘT SỰ ĐÁNH GIÁ X QUANG THÍCH ĐÁNG
Đánh giá cột sống cổ tối thiểu gồm có những phim chụp tư thế nghiêng (cross-table lateral),                                                           tư thế thẳng (trước sau)                                         và tư thế há mồm (open mouth odontoid view).                                     Phải thấy sự tương quan giữa C7 và chóp của T1.Kéo nhẹ lên vai với phim tư thế nghiêng (lateral view) hay swimmer ‘s view hữu ích ở những bệnh nhân có vai rộng.Nếu vùng này không thấy được trên phim chụp không chuẩn bị, có thể cần một lateral tomogram hay CT scan.
Những tư thế chếch (oblique view) hữu ích để nhìn thấy các cuống sống (pedicle) và mỏm khớp (facet joint).
Đối với cột sống ngực và thắt lưng cùng, có thể thực hiện những tư thế thẳng và nghiêng. Những bệnh nhân với bằng cớ khả dĩ gãy xương nên được chụp cắt lớp vi tính để xác định thương tổn một cách chi tiết hơn. Chụp cắt lớp vi tính có thể được sử dụng để thăm dò nhanh.

10/ MÔ TẢ CÁCH ĐỌC ĐÚNG ĐẮN MỘT PHIM X QUANG TƯ THẾ NGHIÊNG ?
Trước hết nhìn vào khoang phần mềm trước cột sống (prevertebral soft tissue space), có thể là bất thường duy nhất trong 40% các trường hợp gãy xương C1 và C2.Khoảng trước C3 không được vượt quá 1/3 thân của C3. Ở mức C6, toàn bộ thân của đốt sống C6 ăn khớp với khoang mô mềm trước cột sống. Kiểm tra sự thẳng hàng của các cạnh trước và sau của thân đốt sống.Đảm bảo rằng khoang đĩa gian đốt sống (intervertebral disc space) có chiều cao tương đối như nhau. Đánh giá mỗi mỏm khớp (facet joint). Kiểm tra các mỏm gai (spinous processes) để xem thẳng hàng hay bị lệch. Cuối cùng đánh giá mỗi đốt sống để xem có bị gãy xương không.

11/ ĐỌC PHIM X QUANG TƯ THẾ THẲNG NHƯ THẾ NÀO ?
Cẩn thận xem xét kỹ sự thẳng hàng của các mỏm gai ở đường chính diện (midline spinous processes).Một sự gập góc đột ngột gợi ý trật mỏm khớp một bên (unilateral facet dislocation). Những biến đổi tinh tế hơn có thể chỉ diện khớp không vững hay bị gãy (facet instability or fracture). Những gãy thân đốt sống có thể rõ ràng hơn ở phim chụp tư thế thẳng.

12/ MỘT BỆNH NHÂN CÓ THỂ CÓ MỘT THƯƠNG TỔN TỦY SỐNG VÀ NHỮNG PHIM X QUANG BÌNH THƯỜNG KHÔNG ?
Vâng, với những thương tổn thuần dây chằng giữa các đốt sống.Thương tổn tủy sống không có bất thường X quang (SCIWORA) thường gặp ở trẻ em ; 30% các trẻ em với thương tổn tủy sống không có bất thường X quang. SCIWORA ít gặp hơn ở người lớn (khoảng 5% những thương tổn tủy sống). ở những bệnh nhân với hẹp ống sống vùng cổ (cervical stenosis) có từ trước, do bẩm sinh hay thoái hóa, sự tăng uỡn hay gấp cổ có thể gây thương tổn tủy sống mà không có vỡ cột sống.

13/ CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ CÓ HỮU ÍCH TRONG ĐÁNH GIÁ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CẤP TÍNH ?
Vâng. Nếu phim chụp không chuẩn bị và chụp cắt lớp vi tính không giải thích một cách thích đáng quy mô của thương tổn được ghi nhận lúc thăm khám thần kinh, chụp cộng hưởng từ nên được sử dụng để đánh giá cột sống để tìm thoát vị đĩa, những thương tổn dây chằng, và bằng cớ thương tổn tủy sống.

14/ NHƯNG GÃY C1 VA C2 ĐƯỢC THẤY RÕ NHẤT VỚI PHIM CHỤP TƯ THẾ NÀO ?
Tư thế há mồm (odontoid view). Hãy tìm kiếm sự nhô ra của khối bên (lateral mass) của C1 khỏi những cạnh ngoài của C2. Điều này xảy ra trong gãy Jefferson (gãy vụn của vòng C1). Độ nhô tổng cộng của cả hai khối bên C1 trên C2 > /= 7 mm được liên kết với đứt dây chằng ngang (transverse ligament) và tình trạng không vững.Nếu bạn thấy gãy C1, hãy tìm kiếm một cách cẩn thận gãy C2. 3 loại gãy mỏm nha (odontoid fracture) là :
+ Loại I xảy ra ở mỏm nha (dens)
+ Loại II xảy xuyên qua đáy của mỏm nha, nơi đây nó kết hợp với thân của C2
+ Loại III lan rộng đến thân của C2
Gãy mỏm nha loại II đòi hỏi halo hay mổ cố định bằng vis (screw fixation)

15/ GÃY CỦA NGƯỜI BỊ TREO CỔ (HANGMAN’S FRACTURE) LÀ GÌ ?
Gãy hai bên qua các cuống (pedicle) hay mỏm khớp (pars interarticularis) của C2, được gây nên bởi một chấn thương tăng duỗi nghiêm trọng, thường thứ phát những tai nạn xe hơi cao tốc. Hãy nghĩ đến cơ chế của chấn thương : Khoang liên đốt C2-C3 có thể bị vỡ phía trước. Trong judicial hangings, thương tổn chết người là sự kéo căng (stretch) của tủy sống, gây nên bởi rơi phối hợp với gãy C2. Hầu hết những bệnh nhân với hangman’s fracture có thần kinh nguyên vẹn. Chúng thường được điều trị với một halo.
16/ Mô tả những thiếu sót trong complete transverse myelopathy, anterior cord syndrome, central cord syndrome, và Brown-Séquard syndrome.
Liệt tủy hoàn toàn (complete transverse myelopathy) có thể do cắt ngang (transection), sự căng ra (stretch), hay giập (contusion) tủy. Tất cả các chức năng dưới thương tổn, vận động, cảm giác, và phản xạ, đều bị mất. Liệt tủy hoàn toàn có thể được kèm theo bởi choáng tủy (spinal shock) hay choáng thần kinh (neurogenic shock). Khoảng 50% những chấn thương tủy là hoàn toàn.
Hội chứng sừng trước (Anterior cord syndrome) là do thương tổn của 2/3 trước của tủy sống (phân bố của động mạch tủy trước : anterior spinal artery), mang những đường vận động, cảm giác đau và nhiệt). Cảm giác xúc giác nhẹ và cảm thụ bản thể còn nguyên vẹn bởi vì các cột sau (posterior column) không bị thương tổn.
Hội chứng liệt tủy trung tâm (Central cord syndrome) là do thương tổn ở vùng trung tâm của tủy sống. Thường được tìm thấy ở những bệnh nhân với hẹp ống sống cổ (cervical stenosis) có từ trước do thoái hóa đốt sống (spondylosis). Điều đặc trưng là những thiếu sót nghiêm trọng ở các chi trên hơn là chi dưới. Chức năng vận động thường bị ảnh hưởng hơn là chức năng cảm giác.
Hội chứng Brown-Séquard đặc biệt được nhận thấy ở những vết thương xuyên, nhưng cũng có thể được thấy ở chấn thương kín (blunt injury), đặc biệt với các thoát vị đĩa một bên do chấn thương. Hội chứng này do thương tổn một nửa tủy sống. Về phương diện lâm sàng, cảm giác vận động, tư thế, và rung bị ảnh hưởng cùng phía với thương tổn ; những đường này bắt chéo ở thân não. Cảm giác đau và nhiệt bị hủy bỏ ở phía đối diện với thương tổn ; những đường thần kinh này bắt chéo trong tủy sống ở hay gần mức phân bố thần kinh.

17/ VAI TRÒ CỦA METHYLPREDNISOLONE TRONG ĐIỀU TRỊ THƯƠNG TỔN TỦY CẤP TÍNH ?
Những kết quả của công trình NASCIS II (the Second National Spinal Cord Injury Study) gợi ý rằng cho methylprednisolone liều cao đưa đến sự cải thiện tiên lượng đáng kể về mặt thống kê. Liều tấn công là 30 mg/kg, tiếp theo bởi 5,4mg/kg/giờ trong 23 giờ. Thử nghiệm NASCIS III báo cáo rằng những bệnh nhân được cho liều 3-8 giờ sau chấn thương đã cải thiện tiên lượng khi được điều trị trong 48 giờ với methylprednisolone hơn là trong 24 giờ. Ở những bệnh nhân được cho liều trong vòng 3 giờ sau chấn thương, không có lợi ích nào thêm khi được điều trị quá 24 giờ. Các vết thương xuyên không được đánh giá trong công trình nghiên cứu.

18/ CÓ PHẢI TẤT CẢ NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI THƯƠNG TỔN TỦY SỐNG ĐỀU CẦN PHẢI MỔ CẤP CỨU ?
Vâng. Những bệnh nhân với suy sụp lúc khám thần kinh có thể phải được mổ cấp cứu giảm đè ép tủy sống. Sự suy sụp có thể do đĩa đệm vì thoát vị, xuất huyết ngoài màng cứng, hay phù tủy sống trong một ống sống bị hẹp lại, gây nên đè ép tủy sống và những triệu chứng trở nặng. Bệnh nhân cũng phải được mổ để làm vững một cột sống không ổn định nhằm cho phép vận động sớm và phục hồi chức năng.

19/ THƯƠNG TỔN XƯƠNG ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?
1. Phòng ngừa gây thêm thương tổn bằng cách áp dụng những biện pháp thận trọng đối với cột sống.
2. Đảm bảo sự thẳng hàng bình thường bằng tư thế thân thể, kéo, và bracing
3. Mổ nắn, giảm đè ép, và hợp nhất (fusion) nếu cần.

20/ TIÊN LƯỢNG Ở NHỮNG BỆNH NHÂN BỊ THƯƠNG TỔN TỦY SỐNG ?
Với những thương tổn tủy hoàn toàn (không có chức năng vận động dưới thương tổn), những cơ may hồi phục kém ; 2% các bệnh nhân phục hồi sự đi lại. Tiên lượng rõ rệt tốt hơn đối với những bệnh nhân với những thương tổn không hoàn toàn : 75% hồi phục đáng kể. Điều trị thích đáng những thương tổn xương giúp ngừa đau và thoái hóa thần kinh sau này.

Reference : Abernathy’s Surgical Secrets. 5th Edition. 2004.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(5/12/2014)

*********************

Cấp cứu chấn thương số 44 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Posted on 13.12.2014

TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ SAU CHẤN THƯƠNG (HYPERTENSION INTRACRÂNIEN POSTTRAUMATIQUE)

Karim Tazarourte
Pôle Urgence SMUR-SAMU 77
SAU-Réanimation
Hôpital Marc Jacquet (Melun)
ME Petitjean
Département Urgences Adultes
Hôpital Pellegrin
CHU Bordeaux

I. SINH LÝ BỆNH CỦA TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ
1. NHẮC LẠI SINH LÝ
Những cấu trúc trong sọ được chứa trong một hộp sọ không giãn nở (une boite inextensible). Những cấu trúc trong sọ này chiếm khoảng 1000 đến 1500 ml ở người lớn và được cấu tạo bởi 3 thể tích : nhu mô não, chỉ một mình có những tính chất dẻo (70 đến 80% thể tích toàn bộ), dịch não tủy và nước ngoài tế bào (23 đến 25%), và thể tích máu não (VSC : volume sanguin cérébral) (5 đến 7%). Thể tích toàn thể là hằng định (định luật Monroe-Kellie) và áp lực nội sọ tùy thuộc vào những biến thiên của 3 thể tích này.
Trong những điều kiện sinh lý, áp lực nội sọ được xác định bởi sự cân bằng của những lưu lượng vào và ra (débit d’admission et de sortie) của khoảng được bao quanh bởi sọ-não (enceinte cranio-encéphalique), nghĩa là bởi lưu lượng dịch não tủy và lưu lượng máu. Áp lực nội sọ được định nghĩa như là áp lực thủy tĩnh của dịch não tủy, hoặc ở tư thế nằm khoảng 10 mmHg.
Tuần hoàn não có chức năng đầu tiên là mang lại các chất chuyển hóa thiết yếu cho đời sống của tế bào thần kinh (oxy và glucose). Sự cung cấp này được đảm bảo bởi một lưu lượng máu não (DSC : débit sanguin cérébral) đáng kể (50ml/phut/100 g). Lưu lượng máu não tùy thuộc áp lực tưới máu não (PPC : pression de perfusion cérébrale) và các sức cản mạch máu não (RVC : résistance vasculaire cérébrale). Trên thực tiễn, áp lực tưới máu não được xác định như là hiệu số giữa huyết áp trung bình (PAM : pression artérielle moyenne) và áp lực nội sọ trung bình (PICm) (rất gần với áp lực tĩnh mạch não) : DSC = PPC/RVC = (PAM- PICm)/RVC
Khả năng tự điều hòa huyết động não cho phép duy trì một lưu lượng máu não hằng định, bằng cách làm thay đổi khẩu kính huyết quản ; mặc dầu những biến thiên của áp lực tưới máu não (PPC), lưu lượng máu não (DSC) vẫn ổn định giữa 50 và 150 mmHg de PAM. Dưới 50 mmHg, lưu lượng máu não giảm tỷ lệ với huyết áp trung bình (PAM). Lưu lượng máu não cũng rất nhạy cảm với những thay đổi của PaCO2. CO2 (sản phẩm của chuyển hóa não) là một trong những tác nhân vận mạch hoạt tính nhất ; mọi sự gia tăng của PaCO2 kèm theo một sự gia tăng của lưu lượng máu não và ngược lại.
Bình thường có một sự cặp đôi (couplage) giữa những nhu cầu chuyến hóa liên kết với hoạt động neurone và sự cung cấp các chất nền (substrats). Nếu chuyển hóa não gia tăng, lưu lượng máu não thích ứng để đảm bảo một cung cấp đủ các chất nền. Chuyển hóa não có thể được đánh giá nhờ những tham số cơ năng như sự tiêu thụ oxy của não (CMRO2 : consomation cérébrale d’oxygène). Theo nguyên tắc Fick, CMRO2 bằng tích số (DSC x DAVO2) hoặc 3,4 ml /phút/100g, trong đó DAVO2 là hiệu số những nồng độ oxy trong máu động mạch và trong máu tĩnh mạch cổ. Sự đo độ bảo hòa O2 của máu động mạch (SaO2) và máu tĩnh mạch cổ (SjO2) cho phép tính DAVO2 và đánh giá một cách gián tiếp cặp đôi lưu lượng máu-chuyển hóa não (couplage débit sanguin-métabolisme cérébral) :
DAVO2 = CaO2 – CjO2 = 1,34 x (Hémoglobine) x (SaO2 – SjO2)
SjO2 = k x CMRO2/DSC = 62 +/- 7%
2. TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ SAU CHẤN THƯƠNG
Nguy cơ chủ yếu của chấn thương sọ là sự xuất hiện một tăng áp lực nội sọ (HTIC) không tương hợp với một áp lực tưới máu não đủ. Sự gia tăng áp lực nội sọ là do sự xuất hiện của một thể tích mới, sẽ làm biến đổi sự cân bằng của các áp lực. Trong và sau một chấn thương sọ, thể tích mới (néovolume) có thể tương ứng với một giập não (contusion parenchymateuse), một khối máu tụ dưới màng cứng, ngoài màng cứng hay trong như mô não, một phù não, một sự gia tăng của thể tích dịch não tủy (hydrocéphalie), hay một sự gia tăng của thể tích máu não (VSC) do mất khả năng tự điều hòa của lượng máu não (DSC).
Sự phát triển của những thương tổn giãn nở (lésions expansives) này gây nên một sự gia tăng của áp lực nội sọ. Những biến đổi của thể tích máu não và của dịch não tủy (đè ép lòng tĩnh mạch), sự tiêu đi gia tăng của dịch não tủy, sự xê dịch rostral của một thể tích của dịch não tủy) cho phép trong thời kỳ đầu duy trì hằng định thể tích toàn thể, nhưng những cơ chế bù này có thể bị vượt quá và khi đó một tăng áp lực nội sọ có thể xuất hiện. Sự gia tăng áp lực nội sọ được thực hiện theo đường cong Langfitt dạng lũy thừa. Đối với cùng một biến đổi thể tích, tăng áp lực nội sọ biến đổi ít lúc đầu (giai đoạn bù không gian) và nhiều hơn trong thời kỳ hai (giai đoạn mất bù).
Hậu quả khác của sự phát triển của một thương tổn giãn nở, những xê dịch nhu mô, hay những tụt kẹt (engagements), có thể xảy ra ở những vùng áp lực cao về phía những vùng áp lực thấp. Ta phân biệt nhưng tụt kẹt dưới liềm não (engagements sous la faux du cerveau), những tụt kẹt của những thùy thái dương trong lỗ bầu dục (foramen ovale) (với đè ép dây thần kinh vận động nhãn chung và thân não) và hiếm hơn sự tụt kẹt của những hạnh nhân tiểu não (amygdales cérébelleuses) trong lỗ chẩm (trou occipital). Những xê dịch này gây nên những thương tổn thiếu máu cục bộ nguy kịch của thân não và của vài khu vực huyết quản.
3. NHỮNG HẬU QUẢ TUẦN HOÀN VÀ CHUYỂN HÓA NÃO.
Sự tiêu thụ oxy của não (CMRO2) giảm với độ sâu của hôn mê. Nếu cặp đôi lưu lượng máu não-chuyển hóa (couplage DSC-métabolisme) vẫn hoạt động, lượng máu não (DSC) cũng giảm một cách song hành. Thật vậy, sau một chấn thương sọ nặng, cặp đôi này bị rối loạn trong hơn một nửa các trường hợp. Ta có thể quan sát những tình huống trong đó lượng máu não quá mức so với CMRO2 (tình huống hyperhémie) và làm dễ tăng áp lực nội sọ, hay trái lại, lượng máu não không đủ (tình huống lưu lượng thấp) với một nguy cơ thiếu máu cục bộ. Đo độ bảo hòa O2 của máu tĩnh mạch cổ (Sj02) đánh giá cặp đôi lưu lượng máu não-chuyển hóa, và ở một mức hôn mê hay CMR02 xác định, độ bảo hòa O2 của máu tĩnh mạch cổ (SjO2) biến thiên như lượng máu não (DSC). Trong lâm sàng, đo Sj02 cho phép phân biệt hai tình huống này : một sung huyết (hyperemia) não trong đó Sj2 tăng cao ( > 70%), một giảm tưới máu não (hypoperfusion) trong đó SjO2 giảm (< 54%).Tuy nhiên, những biến đổi huyết động não này là biến thiên với thời gian và không gian, và ta có thể quan sát ở một giây phút nào đó những vùng não trong tình huống thiếu máu cục bộ và những vùng khác trong tình huống sung huyết (hyperhémie)

II. ĐIỀU TRỊ KIỂM SOÁT TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ
Giảm thán huyết vừa phải (hypocapnie modérée) (35 mmHg) và an thần bệnh nhân là hai biện pháp đầu tiên được thực hiện để kiểm soát tăng áp lực nội sọ.
Gold Standard về gây mê bằng nội thông là induction à séquence rapide, ít gây hại nhất để kiểm soát tăng áp lực nội sọ. Phương pháp này được phổ biến ở Pháp.
Mục tiêu của an thần là giảm Sự tiêu thụ oxy của não (CMRO2 : consommation cérébrale d’ oxygène) theo cùng tỷ lệ với lưu lượng máu não (DSC : débit sanguin cérébral), đồng thời duy trì áp lực tưới máu não (PPC) tốt nhất để tránh thiếu máu cục bộ não. Sự giảm lưu lượng máu não cho phép giảm thể tích máu não (VSC : volume sanguin cérébral) và tăng áp lực nội sọ. Những tác nhân được sử dụng nhất, ưu tiên một, là những benzodiazépines (midazolam) hay gamma-hydroxybutyrate de sodium (Gamma OH) liên kết với một morphinique (Fentanyl). Những barbituriques (thiopental) chỉ được sử dụng ưu tiên hai đứng trước tăng áp lực nội sọ được xác nhận và dưới sự kiểm soát áp lực tưới máu não (PPC), xét vì những tác dụng huyết động của chúng ; cũng vậy đối với propofol.
Có những phương tiện khác để kiểm soát một tăng áp lực nội sọ :
Osmothérapie : Sự tiêm truyền mannitol 20% (0,5g/kg) là hữu ích trong những tình huống nguy kịch với tụt kẹt do khối máu tụ ngoài não. Osmothérapie được đặc biệt chỉ định trong chờ đợi phẫu thuật giảm đè ép (décompression neurochirurgicale).
Giãn đồng tử không phản ứng (mydriase aréactive) và osmothérapie :
Những khuyến nghị cho Thực hành lâm sàng là không mập mờ. Những khuyến nghị này chủ trương osmothérapie (mannitol 20% : 0,20 đến 1g/kg hoặc 1-5 ml/Kg) cho cấp cứu trước tất cả những bất thường đồng tử và/hoặc sự suy sụp của trạng thái thần kinh không thể giải thích bằng một nguyên nhân ngoài sọ. Giữa năm 1994 và 1998, không một bệnh nhân nào trong số 65 bệnh nhân được xử trí bởi kíp SMUR, có đồng tử gian hai bên không phản ứng sau chấn thương sọ và được nhận vào bệnh viện Bicêtre, đã được điều trị osmothérapie trong lúc vận chuyển. Tất cả 65 bệnh nhân này chết sau đó dầu cho những điều trị về sau được thực hiện ở bệnh viện như thế nào (osmothérapie và/hoặc ngoại khoa). Việc không biết sử dụng osmothérapie trong cấp cứu được nhận thấy trong một công trình nghiên cứu khu vực mới đây ; hơn 1/3 những thầy thuốc được hỏi không biết những chỉ định hay đã không bao giờ sử dụng mannitol (huống hồ sérum salé hypertonique). Những giải thích chính được ghi nhận bởi các tác giả có liên quan đến một thiếu sót trong đào tạo (mặc dầu phần lớn các thầy thuốc đều mang titre có năng lực y khoa cấp cứu) và một ý kiến mơ hồ của các thầy thuốc ngoại thần kinh.
Những tác dụng có lợi của sérum salé hypertonique đã được đánh giá trong những mô hình thí nghiệm khác nhau. Nhưng hiệu quả lên tăng áp lực nội sọ cũng giống với mannitol. Những dung dịch ưu trương này có thể hữu ích, trong căn thiệp tiền viện, để đảm bảo nhanh chóng thể tích máu (volémie) ở một bệnh nhân chấn thương trong tình trạng choáng xuất huyết.

Référence : Cours supérieurs de médecine d’urgence
Prise en charge du traumatisé crânien grave
Urgences 2009- Paris- 2 juin 2009

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(2/12/2014)

***********************

Cấp cứu chấn thương số 44 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Posted on 13.12.2014

TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ SAU CHẤN THƯƠNG (HYPERTENSION INTRACRÂNIEN POSTTRAUMATIQUE)

Karim Tazarourte
Pôle Urgence SMUR-SAMU 77
SAU-Réanimation
Hôpital Marc Jacquet (Melun)
ME Petitjean
Département Urgences Adultes
Hôpital Pellegrin
CHU Bordeaux

I. SINH LÝ BỆNH CỦA TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ
1. NHẮC LẠI SINH LÝ
Những cấu trúc trong sọ được chứa trong một hộp sọ không giãn nở (une boite inextensible). Những cấu trúc trong sọ này chiếm khoảng 1000 đến 1500 ml ở người lớn và được cấu tạo bởi 3 thể tích : nhu mô não, chỉ một mình có những tính chất dẻo (70 đến 80% thể tích toàn bộ), dịch não tủy và nước ngoài tế bào (23 đến 25%), và thể tích máu não (VSC : volume sanguin cérébral) (5 đến 7%). Thể tích toàn thể là hằng định (định luật Monroe-Kellie) và áp lực nội sọ tùy thuộc vào những biến thiên của 3 thể tích này.
Trong những điều kiện sinh lý, áp lực nội sọ được xác định bởi sự cân bằng của những lưu lượng vào và ra (débit d’admission et de sortie) của khoảng được bao quanh bởi sọ-não (enceinte cranio-encéphalique), nghĩa là bởi lưu lượng dịch não tủy và lưu lượng máu. Áp lực nội sọ được định nghĩa như là áp lực thủy tĩnh của dịch não tủy, hoặc ở tư thế nằm khoảng 10 mmHg.
Tuần hoàn não có chức năng đầu tiên là mang lại các chất chuyển hóa thiết yếu cho đời sống của tế bào thần kinh (oxy và glucose). Sự cung cấp này được đảm bảo bởi một lưu lượng máu não (DSC : débit sanguin cérébral) đáng kể (50ml/phut/100 g). Lưu lượng máu não tùy thuộc áp lực tưới máu não (PPC : pression de perfusion cérébrale) và các sức cản mạch máu não (RVC : résistance vasculaire cérébrale). Trên thực tiễn, áp lực tưới máu não được xác định như là hiệu số giữa huyết áp trung bình (PAM : pression artérielle moyenne) và áp lực nội sọ trung bình (PICm) (rất gần với áp lực tĩnh mạch não) : DSC = PPC/RVC = (PAM- PICm)/RVC
Khả năng tự điều hòa huyết động não cho phép duy trì một lưu lượng máu não hằng định, bằng cách làm thay đổi khẩu kính huyết quản ; mặc dầu những biến thiên của áp lực tưới máu não (PPC), lưu lượng máu não (DSC) vẫn ổn định giữa 50 và 150 mmHg de PAM. Dưới 50 mmHg, lưu lượng máu não giảm tỷ lệ với huyết áp trung bình (PAM). Lưu lượng máu não cũng rất nhạy cảm với những thay đổi của PaCO2. CO2 (sản phẩm của chuyển hóa não) là một trong những tác nhân vận mạch hoạt tính nhất ; mọi sự gia tăng của PaCO2 kèm theo một sự gia tăng của lưu lượng máu não và ngược lại.
Bình thường có một sự cặp đôi (couplage) giữa những nhu cầu chuyến hóa liên kết với hoạt động neurone và sự cung cấp các chất nền (substrats). Nếu chuyển hóa não gia tăng, lưu lượng máu não thích ứng để đảm bảo một cung cấp đủ các chất nền. Chuyển hóa não có thể được đánh giá nhờ những tham số cơ năng như sự tiêu thụ oxy của não (CMRO2 : consomation cérébrale d’oxygène). Theo nguyên tắc Fick, CMRO2 bằng tích số (DSC x DAVO2) hoặc 3,4 ml /phút/100g, trong đó DAVO2 là hiệu số những nồng độ oxy trong máu động mạch và trong máu tĩnh mạch cổ. Sự đo độ bảo hòa O2 của máu động mạch (SaO2) và máu tĩnh mạch cổ (SjO2) cho phép tính DAVO2 và đánh giá một cách gián tiếp cặp đôi lưu lượng máu-chuyển hóa não (couplage débit sanguin-métabolisme cérébral) :
DAVO2 = CaO2 – CjO2 = 1,34 x (Hémoglobine) x (SaO2 – SjO2)
SjO2 = k x CMRO2/DSC = 62 +/- 7%
2. TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ SAU CHẤN THƯƠNG
Nguy cơ chủ yếu của chấn thương sọ là sự xuất hiện một tăng áp lực nội sọ (HTIC) không tương hợp với một áp lực tưới máu não đủ. Sự gia tăng áp lực nội sọ là do sự xuất hiện của một thể tích mới, sẽ làm biến đổi sự cân bằng của các áp lực. Trong và sau một chấn thương sọ, thể tích mới (néovolume) có thể tương ứng với một giập não (contusion parenchymateuse), một khối máu tụ dưới màng cứng, ngoài màng cứng hay trong như mô não, một phù não, một sự gia tăng của thể tích dịch não tủy (hydrocéphalie), hay một sự gia tăng của thể tích máu não (VSC) do mất khả năng tự điều hòa của lượng máu não (DSC).
Sự phát triển của những thương tổn giãn nở (lésions expansives) này gây nên một sự gia tăng của áp lực nội sọ. Những biến đổi của thể tích máu não và của dịch não tủy (đè ép lòng tĩnh mạch), sự tiêu đi gia tăng của dịch não tủy, sự xê dịch rostral của một thể tích của dịch não tủy) cho phép trong thời kỳ đầu duy trì hằng định thể tích toàn thể, nhưng những cơ chế bù này có thể bị vượt quá và khi đó một tăng áp lực nội sọ có thể xuất hiện. Sự gia tăng áp lực nội sọ được thực hiện theo đường cong Langfitt dạng lũy thừa. Đối với cùng một biến đổi thể tích, tăng áp lực nội sọ biến đổi ít lúc đầu (giai đoạn bù không gian) và nhiều hơn trong thời kỳ hai (giai đoạn mất bù).
Hậu quả khác của sự phát triển của một thương tổn giãn nở, những xê dịch nhu mô, hay những tụt kẹt (engagements), có thể xảy ra ở những vùng áp lực cao về phía những vùng áp lực thấp. Ta phân biệt nhưng tụt kẹt dưới liềm não (engagements sous la faux du cerveau), những tụt kẹt của những thùy thái dương trong lỗ bầu dục (foramen ovale) (với đè ép dây thần kinh vận động nhãn chung và thân não) và hiếm hơn sự tụt kẹt của những hạnh nhân tiểu não (amygdales cérébelleuses) trong lỗ chẩm (trou occipital). Những xê dịch này gây nên những thương tổn thiếu máu cục bộ nguy kịch của thân não và của vài khu vực huyết quản.
3. NHỮNG HẬU QUẢ TUẦN HOÀN VÀ CHUYỂN HÓA NÃO.
Sự tiêu thụ oxy của não (CMRO2) giảm với độ sâu của hôn mê. Nếu cặp đôi lưu lượng máu não-chuyển hóa (couplage DSC-métabolisme) vẫn hoạt động, lượng máu não (DSC) cũng giảm một cách song hành. Thật vậy, sau một chấn thương sọ nặng, cặp đôi này bị rối loạn trong hơn một nửa các trường hợp. Ta có thể quan sát những tình huống trong đó lượng máu não quá mức so với CMRO2 (tình huống hyperhémie) và làm dễ tăng áp lực nội sọ, hay trái lại, lượng máu não không đủ (tình huống lưu lượng thấp) với một nguy cơ thiếu máu cục bộ. Đo độ bảo hòa O2 của máu tĩnh mạch cổ (Sj02) đánh giá cặp đôi lưu lượng máu não-chuyển hóa, và ở một mức hôn mê hay CMR02 xác định, độ bảo hòa O2 của máu tĩnh mạch cổ (SjO2) biến thiên như lượng máu não (DSC). Trong lâm sàng, đo Sj02 cho phép phân biệt hai tình huống này : một sung huyết (hyperemia) não trong đó Sj2 tăng cao ( > 70%), một giảm tưới máu não (hypoperfusion) trong đó SjO2 giảm (< 54%).Tuy nhiên, những biến đổi huyết động não này là biến thiên với thời gian và không gian, và ta có thể quan sát ở một giây phút nào đó những vùng não trong tình huống thiếu máu cục bộ và những vùng khác trong tình huống sung huyết (hyperhémie)

II. ĐIỀU TRỊ KIỂM SOÁT TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ
Giảm thán huyết vừa phải (hypocapnie modérée) (35 mmHg) và an thần bệnh nhân là hai biện pháp đầu tiên được thực hiện để kiểm soát tăng áp lực nội sọ.
Gold Standard về gây mê bằng nội thông là induction à séquence rapide, ít gây hại nhất để kiểm soát tăng áp lực nội sọ. Phương pháp này được phổ biến ở Pháp.
Mục tiêu của an thần là giảm Sự tiêu thụ oxy của não (CMRO2 : consommation cérébrale d’ oxygène) theo cùng tỷ lệ với lưu lượng máu não (DSC : débit sanguin cérébral), đồng thời duy trì áp lực tưới máu não (PPC) tốt nhất để tránh thiếu máu cục bộ não. Sự giảm lưu lượng máu não cho phép giảm thể tích máu não (VSC : volume sanguin cérébral) và tăng áp lực nội sọ. Những tác nhân được sử dụng nhất, ưu tiên một, là những benzodiazépines (midazolam) hay gamma-hydroxybutyrate de sodium (Gamma OH) liên kết với một morphinique (Fentanyl). Những barbituriques (thiopental) chỉ được sử dụng ưu tiên hai đứng trước tăng áp lực nội sọ được xác nhận và dưới sự kiểm soát áp lực tưới máu não (PPC), xét vì những tác dụng huyết động của chúng ; cũng vậy đối với propofol.
Có những phương tiện khác để kiểm soát một tăng áp lực nội sọ :
Osmothérapie : Sự tiêm truyền mannitol 20% (0,5g/kg) là hữu ích trong những tình huống nguy kịch với tụt kẹt do khối máu tụ ngoài não. Osmothérapie được đặc biệt chỉ định trong chờ đợi phẫu thuật giảm đè ép (décompression neurochirurgicale).
Giãn đồng tử không phản ứng (mydriase aréactive) và osmothérapie :
Những khuyến nghị cho Thực hành lâm sàng là không mập mờ. Những khuyến nghị này chủ trương osmothérapie (mannitol 20% : 0,20 đến 1g/kg hoặc 1-5 ml/Kg) cho cấp cứu trước tất cả những bất thường đồng tử và/hoặc sự suy sụp của trạng thái thần kinh không thể giải thích bằng một nguyên nhân ngoài sọ. Giữa năm 1994 và 1998, không một bệnh nhân nào trong số 65  bệnh nhân được xử trí bởi kíp SMUR, có đồng tử gian hai bên không phản ứng sau chấn thương sọ và được nhận vào bệnh viện Bicêtre, đã được điều trị osmothérapie trong lúc vận chuyển. Tất cả 65 bệnh nhân này chết sau đó dầu cho những điều trị về sau được thực hiện ở bệnh viện như thế nào (osmothérapie và/hoặc ngoại khoa). Việc không biết sử dụng osmothérapie trong cấp cứu được nhận thấy trong một công trình nghiên cứu khu vực mới đây ; hơn 1/3 những thầy thuốc được hỏi không biết những chỉ định hay đã không bao giờ sử dụng mannitol (huống hồ sérum salé hypertonique). Những giải thích chính được ghi nhận bởi các tác giả có liên quan đến một thiếu sót trong đào tạo (mặc dầu phần lớn các thầy thuốc đều mang titre có năng lực y khoa cấp cứu) và một ý kiến mơ hồ của các thầy thuốc ngoại thần kinh.
Những tác dụng có lợi của sérum salé hypertonique đã được đánh giá trong những mô hình thí nghiệm khác nhau. Nhưng hiệu quả lên tăng áp lực nội sọ cũng giống với mannitol. Những dung dịch ưu trương này có thể hữu ích, trong căn thiệp tiền viện, để đảm bảo nhanh chóng thể tích máu (volémie) ở một bệnh nhân chấn thương trong tình trạng choáng xuất huyết.

Référence : Cours supérieurs de médecine d’urgence
Prise en charge du traumatisé crânien grave
Urgences 2009- Paris- 2 juin 2009

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(2/12/2014)

Thời sự y học số 358 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Cấp cứu nội tiết và chuyển hoá số 2 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Posted on 07.12.2014

NHỮNG RỐI LOẠN GIÁP TRẠNG
(THYROID DISORDERS)

1/ NHỮNG TÌNH TRẠNG LIÊN QUAN VỚI TUYẾN GIÁP NÀO ĐƯỢC XEM LÀ CẤP CỨU THẬT SỰ ?
Những cấp cứu thật sự gồm những tình trạng đe dọa đến tính mạng như hôn mê phù niêm (myxedema coma) và bão giáp (thyroid storm). Bệnh tuyến giáp là bệnh thường xảy ra. Tần số giảm năng tuyến giáp (hypothyroidism) ở người trưởng thành ở Hoa Kỳ là 1 trên 20.Tuy nhiên, hôn mê phù niêm, hiếm khi xảy ra, chịu trách nhiệm khoảng dưới 1% những trường hợp thiểu năng tuyến giáp. Bão giáp (thyroid storm) xảy ra ở 1% đến 2% những bệnh nhân bị nhiễm độc tuyến giáp (thyrotoxicosis). Tỷ lệ tử vong của bão giáp và hôn mê phù niêm không điều trị là 80% đến 100%, và với điều trị là 15% đến 50%. Đôi khi, những biến chứng nhãn khoa của bệnh Grave có thể đòi hỏi điều trị cấp cứu.

2/ SỰ KHÁC NHAU GIỮA NHIỄM ĐỘC TUYẾN GIÁP (THYROTOXICOSIS) VÀ ƯU NĂNG TUYẾN GIÁP (HYPERTHYROIDISM) ?
Nhiễm độc tuyến giáp (thyrotoxicosis) để chỉ tình trạng hormone giáp trạng lưu thông trong máu quá mức, do nhiều nguyên nhân (ví dụ : uống hormone giáp trạng quá liều, viêm, hay tăng năng tuyến giáp (thyroid hyperfunction).
Ưu năng tuyến giáp (hyperthyroidism) chỉ hormone giáp trạng lưu thông trong máu quá mức, nguyên nhân chỉ là do tăng năng tuyến giáp.

3/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA NHIỄM ĐỘC TUYẾN GIÁP, VÀ CHÚNG CÓ TRIỆU CHỨNG NHƯ THẾ NÀO ?
A/ Sản xuất hormone giáp trạng quá mức :
(1) Bệnh Grave chịu trách nhiệm 85% của tất cả các trường hợp nhiễm độc tuyến giáp (thyrotoxicosis). Thông thường nhất, các bệnh nhân là những phụ nữ, 20 đến 40 tuổi, có bướu giáp (goiter) và lồi mắt (exophthalmos).
(2) Bướu giáp độc nhiều hòn (toxic multinodular goiter) là nguyên nhân thông thường đứng thứ hai của nhiễm độc tuyến giáp. Bệnh nhân thông thường là người già và có những bất thường tim mạch, nổi trội với suy tim sung huyết và loạn nhịp nhanh.
(3) Tiếp xúc với iode có thể gây nên chứng nhiễm độc tuyến giáp ở những bệnh nhân với bướu giáp độc nhiều hòn hay bệnh Grave. Các nguồn tiếp xúc có thể gồm có chất cản quang, dung dịch potassium iodine, amiodarone, và những liều lượng cao povidone-iodine (Iso-bétadine) dùng tại chỗ.
B/ Sự rò hormone giáp trạng :
(1) viêm tuyến giáp bán cấp (subacute thyroiditis) là một tình trạng viêm thường được thấy ở các phụ nữ trẻ. Nguyên nhân thông thường này của nhiễm độc tuyến giáp hậu sản (postpartum thyrotoxicosis) có dấu hiệu bướu giáp.
(2) Viêm do bức xạ là một nguyên nhân khác.
C/ Sử dụng hormone giáp trạng ngoại tại :
(1) Nhiễm độc tuyến giáp nhân tạo (thyrotoxicosis factitia) là một hội chứng loại Munchausen, trong đó bệnh nhân dùng hormone giáp trạng để gây bệnh.
(2) Ngộ độc hormone giáp trạng (thyroid hormone overdose) hay ăn thịt chứa mô tuyến giáp của bò cũng có thể gây nhiễm độc tuyến giáp.

4/ LIỆT KÊ NHỮNG TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA NHIỄM ĐỘC TUYẾN GIÁP ?
– Toàn thân : mệt mỏi, yếu người, không chịu được nhiệt, toát mồ hôi, sốt, mất cân.
– Thần kinh tâm thần : run rẩy, tăng phản xạ, lãnh đạm (apathy), lo âu, bất ổn cảm xúc, loạn tâm thần (psychosis)
– Nhãn khoa : lồi mắt (exophthalmos), lid lag, khô mắt.
– Tim mạch : tim nhịp nhanh, hồi hộp, suy tim sung huyết.
– Huyết học : thiếu máu, tăng bạch cầu
– Dạ dày ruột : ỉa chảy
– Da : rụng tóc, bong móng (onycholysis).

5/ BƯỚU GIÁP CÓ PHẢI LUÔN LUÔN HIỆN DIỆN TRONG NHIỄM ĐỘC TUYẾN GIÁP ?
Không. Một bướu giáp (goiter) thường không hiện diện ở một bệnh nhân với nhiễm độc tuyến giáp (thyrotoxicosis). Hai tình trạng nhiễm độc tuyến giáp mà không có bướu giáp là uống hormone giáp trạng và nhiễm độc tuyến giáp lãnh đạm (apathetic thyrotoxicosis). Một bướu giáp có thể hiện diện trong thiểu năng tuyến giáp (hypothyroidism). Thiểu năng tuyến giáp được thấy trong những dạng bướu giáp của bệnh viêm tuyến giáp (thyroiditis), trong đó, ở những giai đoạn tiến triển, tuyến giáp bị “ kiệt quệ ” (burned out), và mô sẹo khiến cho tuyến lớn lên.

6/ NHIỄM ĐỘC TUYẾN GIÁP LÃNH ĐẠM (APATHETIC THYROTOXICOSIS) LÀ GÌ ?
– Một bệnh cảnh không điển hình và thường bị bỏ sót của chứng tăng năng tuyến giáp (hyperthyroidism), thường được thấy nơi người già nhưng được ghi nhận ở bất cứ lứa tuổi nào, ngay cả ở trẻ em. Bệnh nhân điển hình là một người già 70 đến 80 tuổi với một tuyến giáp nhỏ hay không thể ấn chẩn được. Vài bệnh nhân có những dấu hiệu nhãn khoa đặc trưng của tăng năng tuyến giáp. Chẩn đoán này nên được xét đến nơi người già với sụt cân mãn tính, yếu cơ vùng gần của chi, trầm cảm, ngủ lịm (lethargy), tư duy trì chậm (slow mentation), gương mặt lãnh đạm (apathetic facies), rung nhĩ mới xảy ra, hay suy tim sung huyết.

7/ BÃO GIÁP (THYROID STORM) LÀ GÌ ?
– Bão giáp là một tình trạng bệnh lý đe dọa đến tính mạng, được đặc trưng bởi sự gia tăng quá mức của những biểu hiện của nhiễm độc tuyến giáp.
– Bão giáp là một tình trạng tăng chuyển hóa do ưu năng tuyến giáp. Bão giáp thường được thấy ở những bệnh nhân có ưu năng tuyến giáp không được nhận biết hay được điều trị không đầy đủ.
– Tỷ lệ tử vong cao (10-75%) mặc dầu được điều trị.

8/ NHỮNG TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA BÃO GIÁP LÀ GÌ ?
– Sốt là biểu hiện lâm sàng chính yếu. Tim đập nhanh thường hiện diện, và nhịp thở nhanh (tachypnea) thường xảy ra, nhưng huyết áp có thể thay đổi. Loạn nhịp tim, suy tim sung huyết, và những triệu chứng thiếu máu cục bộ cơ tim có thể xảy ra. Nôn, mửa, ỉa chảy, và đau bụng là những triệu chứng thông thường. Những biểu hiện hệ thần kinh trung ương gồm có tăng vận động (hyperkinesis), loạn tâm thần, và hôn mê. Một bướu giáp là một dấu hiệu hữu ích nhưng không luôn luôn hiện diện.
– Những triệu chứng và dấu chứng liên kết với bão giáp là do sự gia tăng hoạt tính của hệ giao cảm. Những dấu hiệu thông thường nhất là sốt, tim đập nhanh, biến đổi tri giác và toát mồ hôi.
– Những rối loạn hệ thần kinh trung ương thường xảy ra và gồm có lú lẫn (confusion), mê sảng (delirium), co giật, và hôn mê.
– Những bất thường tim mạch thường hiện diện, với tim nhịp nhanh xoang là thường xảy ra nhất. Những loạn nhịp khác gồm có rung nhĩ và ngoại tâm thu thất. Bệnh nhân có thể có những triệu chứng và dấu chứng của suy tim sung huyết.

9/ NHỮNG GÌ PHÂN BIỆT CƠN BÃO GIÁP (THYROID STORM) VỚI NHIỄM ĐỘC TUYẾN GIÁP (THYROTOXIOSIS) ?
Hầu hết những tình trạng nhiễm độc tuyến giáp (thyrotoxicosis) có thể điều trị ngoại trú, trong khi bão giáp (thyroid storm) là một cấp cứu nội khoa. Không có những tiêu chuẩn chẩn đoán tuyệt đối cho bão giáp, nhưng bệnh cảnh lâm sàng thường gồm có :
(1) Những biểu hiện quá mức của nhiễm độc tuyến giáp.
(2) Nhiệt độ lớn hơn 37,7 độ C
(3) Tim đập nhanh không tỷ lệ với sốt.
(4) Loạn chức năng của hệ thần kinh trung ương, hệ tim mạch, hay hệ dạ dày- ruột.

10/ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CỦA BÃO GIÁP (THYROID STORM) ?
Bão giáp (thyroid storm) có thể giống những triệu chứng gây nên bởi cocaine, amphetamine, những thuốc giống giao cảm khác (sympathomimetics), những thuốc kháng phó giáo cảm (anticholinergics) và hội chứng cai rượu hay những nhiễm trùng như viêm não, viêm màng não,  và sepsis. Một bệnh sử bệnh tuyến giáp, điều trị tuyến giáp trước đây hay phẫu thuật là hữu ích trong việc phân biệt bão giáp với những bệnh lý này.

11/ VAI TRÒ CỦA NHỮNG TRẮC NGHIỆM CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP TRONG CHẨN ĐOÁN BÃO GIÁP ?
– Mặc dầu các xét nghiệm chức năng tuyến giáp ở bệnh nhân với bão giáp (thyroid storm) là bất thường, nhưng chúng có thể không khác nhiều với các xét nghiệm chức năng ở bệnh nhân với nhiễm độc tuyến giáp và không thể phân biệt hai bệnh lý này. Chẩn đoán bão giáp là chẩn đoán lâm sàng.
– Trong bão giáp, các nồng độ trong huyết thanh của T4,T3,T3RU,T4 tự do và T3 tự do tất cả thường gia tăng và nồng độ trong huyết thanh của TSH thường không thể phát hiện được. Những bất thường xét nghiệm khác gồm có thiếu máu, tăng bạch cầu, tăng glucose-huyết, azotemia, tăng canxi-huyết, và tăng các enzymes gan.
– Nói chung, những nồng độ hormone giáp trạng không giúp phân biệt giữa ưu năng tuyến giáp triệu chứng, không có biến chứng, với cơn bão giáp.
– Bão giáp là một chẩn đoán lâm sàng bởi vì các xét nghiệm không giúp phân biệt nó với ngộ độc tuyến giáp.

12/ CÁC BỆNH NHÂN PHÁT TRIỂN BÃO GIÁP NHƯ THẾ NÀO ?
Bão giáp nói chung xảy ra ở những bệnh nhân có nhiễm độc tuyến giáp không được nhận biết hay không được điều trị thích đáng và có một biến cố thúc đẩy được thêm vào, như giải phẫu tuyến giáp, giải phẫu không phải tuyến giáp, nhiễm trùng, hay chấn thương.

13/ LIỆT KÊ NHỮNG TÌNH TRẠNG THÚC ĐẨY CƠN BÃO GIÁP (THYROID STORM)
– Stress cảm xúc
– Nhiễm trùng hay bệnh nặng
– Giải phẫu
– Chấn thương
– Sinh đẻ
– Ngưng điều trị kháng giáp trạng
– điều trị cắt bỏ tuyến giáp mới đây

14/ CƠN BÃO GIÁP ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?
Xử trí cấp cứu của cơn bão tuyến giáp chủ yếu tương tự với nhiễm độc tuyến giáp, chỉ khác là khẩn cấp hơn .
Điều trị từng bước của Nhiễm độc tuyến giáp mất bù
Điều trị có thể được chia thành 5 bước : hỗ trợ chung, cản sự tổng hợp hormone giáp trạng, làm chậm sự phóng thích hormone giáp trạng, phong bế các tác dụng ngoại biên của hormone giáp trạng, và nhận diện và điều trị những yếu tố thúc đẩy cơn bão giáp.
A. Điều trị hỗ trợ :
– Điều trị chung : oxy, monitor tim
– Sốt : chườm lạnh ngoài, acetaminophen (aspirin bị chống chỉ định bởi vì có thể làm gia tăng T4 tự do).
– Mất nước : truyền dịch bằng đường tĩnh mạch (fluid challenge) :
bệnh nhân thường giảm thể tích máu (hypovolémique).
– Dinh dưỡng : glucose, đa vitamin, bao gồm folate (thiếu hụt do tăng chuyển hóa).
– Điều trị thay thế tuyến thượng thận (thiếu hụt do tăng chuyển hóa) : hydrocortisone, 200 mg tiêm tĩnh mạch khởi đầu, sau đó 100 mg 3 lần mỗi ngày cho đến khi ổn định.
– Suy tim (rung nhĩ, suy tim sung huyết) : digoxin (nhu cầu gia tăng), thuốc lợi tiểu, sympatholytics nếu cần.
– Điều trị các yếu tố thúc đẩy : trị liệu nếu có chỉ định.
B. Ức Chế sự sinh tổng hợp hormone giáp trạng : Thionamides :
1/ Propylthiouracil (PTU), 1200-1500 mg/ngày, được cho với một liều tấn công 600-1000 mg, tiếp theo sau đó 200-250mg mỗi 4 giờ, bằng đường miệng, bằng ống mũi-dạ dày, hay bằng trực tràng. Propylthiouracil không những ức chế sự tổng hợp của hormone giáp trạng mà còn ức chế sự biến đổi ngoại biên T4 thành T3. Những tác dụng phụ gồm có ban dị ứng (5%), sự biến đổi các trắc nghiệm gan và mất bạch cầu hạt (agranulocytose).
hay 2/ Methimazole (Tapazole), 120 mg/ngày được cho 20 mg bằng đường miệng mỗi 4 giờ (hoặc 40 mg được nghiền trong một dung dịch nước, cho bằng đường hậu môn) với hoặc không một liều tấn công 60-100mg.
hay 3/ Thiamazol (Strumazol), 20 mg mỗi 4 giờ
Propylthiouracil, methimazole, và carbimazole cản sự tổng hợp hormone giáp trạng chủ yếu bằng cách cản những phản ứng được xúc tác bởi enzyme peroxidase của tuyến giáp. Methimazole thường được xem là có tác dụng mạnh hơn propylthiouracil. Ở những bệnh nhân hôn mê với bão giáp, propylthiouracil hay methimazole có thể được cho qua một ống mũi-dạ dày bởi vì những thuốc này không có dưới dạng tiêm.
C. Phong bế sự phóng thích hormone giáp trạng : Iodides (ít nhất 1 giờ sau bước B).
Iode có thể được thêm vào trong những trường hợp nặng, 1-2 giờ sau khi cho liều lượng tấn công propylthiouracil (để làm phong bế trước hết sự tổng hợp hormone giáp trạng). Người ta có thể cho Iode bằng đường miệng dưới dạng dụng dịch Lugol (X giọt, 3 lần mỗi ngày) hay bằng đường tĩnh mạch dưới dạng iodure de sodium (500-1000mg, 2 lần mỗi ngày). Trong trường hợp dị ứng, lithium có thể được xét đến.
1/ Dung dịch Lugol, 30-60 giọt/ngày, dùng bằng đường miệng, 3-4 lần mỗi ngày.
hay 2/ Ipodate (Orografin) : 0,5-3g/ngày (đặc biệt hữu ích với viêm tuyến giáp hay ngộ độc hormone giáp trạng).
hay 3/ Lithium carbonate (nếu dị ứng với iode hay mất bạch cầu hạt (agranulocytosis) xảy ra với thionamides), 300mg, đường miệng, mỗi 6 giờ và sau đó để duy trì nồng độ lithium ở mức 1 mEq/L.
D. Đối kháng với các tác dụng của hormone ngoại biên : sympatholytics :
1/ Propranolol, 2-5 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 4 giờ hay truyền tĩnh mạch 5-10 mg/ giờ. Đối với những bệnh nhân ít nhiễm độc hơn, dùng thuốc viên 20-200mg mỗi 4 giờ (chống chỉ định trong bệnh co thắt phế quản và suy tim sung huyết hay điều trị những bệnh nhân bị suy tim sung huyết với digitaline trước khi dùng propranolol).

2/ Reserpine, 2,5-5mg tiêm thịt mỗi 4 giờ, cho liều thử nghiệm 1mg trước, trong khi theo dõi huyết áp.
hay 3/ Guanethidine, 30-40 mg mỗi 6 giờ, đường miệng.

15/ ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC HORMONE GIÁP TRẠNG NHƯ THẾ NÀO ?
Ngộ độc hormone giáp trạng (thyroid hormone overdose) có bệnh cảnh như nhiễm độc tuyến giáp (thyrotoxicosis) và thường nhất xảy ra sau khi uống thuốc mãn tính. Tử vong hiếm khi xảy ra với ngộ độc cấp tính. Độc tính sau khi uống quá liều cấp tính có thể xảy ra trong vòng 4 đến 12 giờ hay có thể trì hoãn trong 5 đến 11 ngày, đặc biệt là với ngộ độc T4 (levothyroxine). Điều trị ngộ độc cấp tính được tiến hành như thường lệ, gồm có than hoạt hóa (charcoal) và xét nghiệm tìm những chất được uống vào đồng thời. Rửa dạ dày có thể được xét đến đối với những bệnh nhân đến 1 giờ sau khi uống. Nếu quá liều mãn tính là do thuốc, liều lượng levothyroxine của bệnh nhân được ngừng lại trong 1 tuần và bắt đầu trở lại với một liều thu giảm.

16/ MÔ TẢ BỆNH MẮT GRAVES (GRAVES’ OPHTHALMOPATHY) ?
Bệnh mắt Grave (Graves’ ophthalmopathy) thường là một quá trình bệnh lý tự giới hạn, liên kết với một bệnh sử tăng năng tuyến giáp đang xảy ra hay đã có trước đây. Những đặc điểm lâm sàng hiện diện gồm có co rút mí mắt (eyelid retraction), lồi mắt (proptosis), phù kết mạc (chemosis), phù quanh hốc mắt, và song thị (diplopia) với chuyển động nhãn cầu kém. Bệnh mắt rõ trên lâm sàng xảy ra ở khoảng ½ bệnh nhân bị bệnh Graves.

17/ KHI NÀO ĐIỀU TRỊ BỆNH MẮT GRAVES LÀ MỘT TÌNH TRẠNG CẤP CỨU ?
Với bệnh mắt nghiêm trọng, bệnh nhân có thể kêu mờ mắt nhiều ngày hay nhiều tuần, kéo dài với mắt khép lại và độ sáng của màu sắc bị giảm. Những triệu chứng này có thể là dấu hiệu đè ép của dây thần kinh thị giác (optic nerve). Giác mạc để mở mãn tính có thể gây nên viêm giác mạc (keratitis) hay loét giác mạc, với triệu chứng đau mắt, sợ ánh sáng, kết mạc sung huyết, mất thị lực. Cần hội chẩn tức thời chuyên khoa mắt. Bệnh thần kinh thị giác (optic neuropathy) khởi đầu được điều trị với steroids liều cao (prednisone, 1-2 mg/kg, đường miệng). Những loét giác mạc, có hay không có viêm giác mạc, đòi hỏi cấy và cho kháng sinh tại chỗ. Việc sử dụng thuốc làm liệt thể mi (cycloplegic) nên được bàn với thầy thuốc mắt hội chẩn.

18/ KẾ CÁC NGUYÊN NHÂN CỦA GIẢM NĂNG TUYẾN GIÁP ?
Giảm năng tuyến giáp (hypothyroidism) là sự thiếu hụt hormone giáp trạng. Những cơ chế chính gồm có
(1) nguyên phát : loạn chức năng của tuyến giáp.
(2) thứ phát : thiếu hụt TSH (thyroid-stimulating hormone) từ tuyến yên, và (3) tam phát : thiếu hụt TRH (thyrotropin-releasing hormone) từ vùng dưới đồi (hypothalamus).
Giảm năng tuyến giáp nguyên phát (primary hypothyroidism) thường xảy ra nhất và những nguyên nhân gồm có viêm tuyến giáp tự miễn dịch hay bán cấp, bệnh Grave giai đoạn cuối, tình trạng sau khi cắt bỏ tuyến giáp hoặc sau khi điều trị bằng phóng xạ, do thuốc (iodides, lithium, thionamides, amiodarone), bẩm sinh, và khối u.

19/ NHỮNG BIỂU HIỆN LÂM SÀNG THÔNG THƯỜNG CỦA GIẢM NĂNG TUYẾN GIÁP ?
Toàn thân : không chịu được lạnh, lên cân, hạ thân nhiệt, yếu người, ngủ lịm (lethargy), giọng nói khàn và trầm, nói chậm (slow speech), tình trạng ngủ gà.
Tâm thần kinh : phản xạ gân xương chậm, sa sút trí tuệ, loạn tâm thần, dị cảm.
Tim mạch : cơn đau thắt ngực, tim đập chậm.
Hô hấp : tràn dịch màng phổi, khó thở, giảm thông khí phổi
Cơ xương : đau khớp, đau quặn cơ
Da : da lạnh, khô ; rụng tóc ; phù không lấy dầu ấn.
Phụ khoa : rong kinh (menorrhagia).

20/ HÔN MÊ PHÙ NIÊM LÀ GÌ ?
Hôn mê phù niêm là một tình trạng đe dọa mạng sống, được đặc trưng bởi một sự tăng quá mức của các triệu chứng của giảm năng tuyến giáp.Tỷ lệ tử vong khoảng 30%.

21/ HÔN MÊ PHÙ NIÊM ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN NHƯ THẾ NÀO ?
– Hôn mê phù niêm thường được thấy nhất trong những tháng mùa đông ở các bà già với giảm năng tuyến giáp không được chẩn đoán hay không được điều trị đầy đủ.
– Những đặc điểm lâm sàng chủ yếu của hôn mê phù niêm (myxedema coma) là hạ thân nhiệt (hypothermia) (75%) và hôn mê. Một bệnh sử mắc bệnh tuyến giáp, được điều trị thay thế bằng hormone giáp trạng, hoặc phẫu thuật tuyến giáp được thực hiện trước đây, là hữu ích. Những dấu hiệu vật lý cổ điển của thiểu năng tuyến giáp có thể hiện diện. Xét nghiệm có thể cho thấy thiếu máu, bất thường điện giải, tăng thán huyết (hypercarbia), nhiễm toan hô hấp (respiratory acidosis), hay suy hô hấp. Điện tâm đồ và chụp phim ngực có thể cho thấy tim đập chậm và tràng dịch màng phổi hoặc suy tim sung huyết rõ rệt.
– Suy hô hấp với giảm thông khí (hypoventilation), tăng thán huyết (hypercapnia) và giảm oxy mô thường hay gặp.
– Mê sảng (delusion) và loạn tâm thần (psychosis) có thể xảy ra.
– Các dấu hiệu tim gồm có tim đập chậm, tim lớn, và điện tấm đồ có điện thế thấp.
– Chẩn đoán hôn mê phù niêm phải được nghi ngờ căn cứ trên những triệu chứng lâm sàng. Những xét nghiệm tuyến giáp sẽ cho thấy T4 tự do thấp và TSH tăng cao.
– Chẩn đoán phân biệt hôn mê phù niêm gồm có hôn mê thứ phát suy hô hấp, giảm natri-huyết, hạ thân nhiệt, suy tim sung huyết, đột qụy và ngộ độc thuốc .

22/ NHỮNG BẤT THƯỜNG XÉT NGHIỆM ĐƯỢC THẤY TRONG HÔN MÊ PHÙ NIÊM LÀ GÌ ?
T4 và T3, T3RU, T4 và T3 tự do thường thấp, và TSH gia tăng đáng kể. Những bất thường khác gồm có thiếu máu, giảm natri-huyết, giảm glucose-huyết, và gia tăng nồng độ cholesterol và CK. Khí máu động mạch (arterial blood gases) thường phát hiện tăng thán huyết (hypercarbia) và giảm oxy-huyết (hypoxemia). Điện tâm đồ thường cho thấy tim nhịp chậm xoang, bloc tim, điện thế thấp, và sóng T dẹt.

23/ NHỮNG TÌNH TRẠNG GÌ THÚC ĐẨY HÔN MÊ PHÙ NIÊM XẢY RA Ở BỆNH NHÂN GIẢM NĂNG TUYẾN GIÁP ?
Những yếu tố khởi động gồm có nhiễm trùng phổi, các thuốc an thần và các tác nhân gây mê (do chuyển hóa thuốc bị giảm), tiếp xúc với lạnh, chấn thương, nhồi máu cơ tim hay suy tim sung huyết, tai biến mạch máu não, và xuất huyết dạ dày-ruột. Những tình trạng chuyển hóa góp phần gồm có giảm oxy mô (hypoxia), tăng thán huyết (hypercapnia), giảm natri-huyết (hyponatremia), và giảm glucose-huyết.

24/ ĐIỀU TRỊ HÔN MÊ PHÙ NIÊM ?
(1) Điều trị hỗ trợ (supportive care) : Những đe dọa mạng sống tức thời được đánh giá và điều trị, bắt đầu với kiểm tra đường hô hấp, oxy, thiết đặt đường tĩnh mạch, monitor tim. Các bệnh nhân nên được đặt ống nội thông khí quản và tăng thông khí khi có suy hô hấp. Hạ huyết áp được điều trị với crystalloids. Các bệnh nhân có thể không đáp ứng với vasopressors nếu không được điều trị thay thế bằng hormone giáp trạng. Thăm dò chức năng cơ bản của tuyến giáp nên được thực hiện. Hạ thân nhiện được điều trị bằng sưởi ấm thụ động (passive rewarming). Hydrocortisone 100 đến 200 mg tiêm tĩnh mạch, được chỉ định bởi vì stress chuyển hoá được liên kết với giảm năng tuyến giáp.
(2) Điều trị thay thế bằng hormone giáp trạng (Thyroid replacement therapy) : Một liều lượng 4 mcg/kg/thể trọng T4 (levothyroxine hay thyroxine) tiêm tĩnh mạch trực tiếp, tiếp theo trong 24 giờ sau 100 mcg tiêm tĩnh mạch, rồi 50 mcg tiêm tĩnh mạch cho đến khi thuốc cho bằng đường miệng có thể dung nạp được. Bởi vì nguy cơ giảm sự sản sinh T3 từ T4 ở những bệnh nhân giảm năng tuyến giáp trầm trọng, nên cần tiêm trực tiếp đồng thời T3 (liothyronine) với liều lượng 20 mcg tĩnh mạch, rồi 10 mcg tĩnh mạch mỗi 8 giờ cho đến khi bệnh nhân tỉnh dậy.
(3) Nhận định và điều trị các yếu tố khởi phát.
(4) Điều trị các bất thường chuyển hóa : hạ natri-huyết được điều trị bằng cách hạn chế uống nước hay tiêm truyền nước muối và furosemide. Nước muối ưu trương (hypertonic saline) hiếm khi được chỉ định. Hạ glucose-huyết và tăng canxi-huyết đôi khi được nhận thấy.

25/ Ý NGHĨA CỦA MỘT HÒN GIÁP (THYROID NODULE) SỜ ĐƯỢC Ở MỘT BỆNH NHÂN KHÔNG CÓ TRIỆU CHỨNG ?
Những hòn giáp đơn độc là một dấu chứng vật lý thông thường nơi toàn dân. Hầu hết là các hòn colloid lành tính có thể thay đổi kích thước hay biến mất với thời gian. Bởi vì một tỷ lệ nhỏ các hòn đơn độc là carcinoma tuyến giáp, nên có chỉ định gởi đi làm sinh thiết đối với tất cả các bệnh nhân có các hòn giáp có thể ấn chẩn được. Các kết quả sinh thiết xác định 70% các hòn giáp là lành tính, 5% là ác tinh, và phần còn lại không xác định được.

26/ Ý NGHĨA CỦA MỘT HÒN GIÁP KHÔNG SỜ ĐƯỢC ĐƯỢC TÌM THẤY LÚC KHẢO SÁT QUANG TUYẾN ? KHI NÀO THÌ CẦN ĐƯỢC THĂM DÒ THÊM ?
Các hòn giáp dưới 1 cm thường không phát hiện được lúc thăm khám vật lý nhưng có thể được nhận diện một cách tình cờ trên IRM, CT Scan, hay siêu âm. Các hòn giáp không sờ được là thường xảy ra và có thể phát hiện bằng siêu âm ở 30% đến 50% toàn dân. Các bệnh nhân không cần phải gởi đi làm sinh thiết trừ phi một hòn giáp không ấn chẩn được lớn hơn 1,5 cm hay có một bệnh sử rọi bức xạ vùng cổ hay có một bệnh sử gia đình mắc ung thư tuyến giáp. Những dấu hiệu quang tuyến gợi ý ung thư, như các vôi hóa, cũng có thể cần gởi đi làm sinh thiết. Các hòn lớn hơn 1,5 cm nên được gởi làm sinh thiết ngoại trú.

27/ AMIODARONE ẢNH HƯỞNG LÊN CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP NHƯ THẾ NÀO ?
Amiodarone có 37% iode hữu cơ và như thế có thể có nhiều tác dụng lên chức năng tuyến giáp. Những liều lượng duy trì bình thường đưa đến tăng gánh iode, 10 đến 20 lần cao hơn nhu cầu dinh dưỡng iode bình thường. Hơn 50% những bệnh nhân được điều trị lâu dài với amiodarone có những bất thường của các trắc nghiệm chức năng tuyến giáp, gồm có các nồng độ T4 và rT3 gia tăng, T3 giảm, và TSH gia tăng. Amiodarone sử dụng lâu dài có thể gây nên hoặc là một tình trạng giảm năng tuyến giáp hoặc nhiễm độc tuyến giáp nơi 20 đến 30% các bệnh nhân. Việc cho amiodarone cũng được nêu lên như là một nguyên nhân thức đẩy bão giáp.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(28/1/2009)
(Review 1/12/2014)

Cấp cứu chấn thương số 42 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Posted on 04.12.2014

Cấp cứu chấn thương số 44 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Posted on 13.12.2014 by tiengsonghuong

TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ SAU CHẤN THƯƠNG (HYPERTENSION INTRACRÂNIEN POSTTRAUMATIQUE)

Karim Tazarourte
Pôle Urgence SMUR-SAMU 77
SAU-Réanimation
Hôpital Marc Jacquet (Melun)
ME Petitjean
Département Urgences Adultes
Hôpital Pellegrin
CHU Bordeaux

I. SINH LÝ BỆNH CỦA TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ
1. NHẮC LẠI SINH LÝ
Những cấu trúc trong sọ được chứa trong một hộp sọ không giãn nở (une boite inextensible). Những cấu trúc trong sọ này chiếm khoảng 1000 đến 1500 ml ở người lớn và được cấu tạo bởi 3 thể tích : nhu mô não, chỉ một mình có những tính chất dẻo (70 đến 80% thể tích toàn bộ), dịch não tủy và nước ngoài tế bào (23 đến 25%), và thể tích máu não (VSC : volume sanguin cérébral) (5 đến 7%). Thể tích toàn thể là hằng định (định luật Monroe-Kellie) và áp lực nội sọ tùy thuộc vào những biến thiên của 3 thể tích này.
Trong những điều kiện sinh lý, áp lực nội sọ được xác định bởi sự cân bằng của những lưu lượng vào và ra (débit d’admission et de sortie) của khoảng được bao quanh bởi sọ-não (enceinte cranio-encéphalique), nghĩa là bởi lưu lượng dịch não tủy và lưu lượng máu. Áp lực nội sọ được định nghĩa như là áp lực thủy tĩnh của dịch não tủy, hoặc ở tư thế nằm khoảng 10 mmHg.
Tuần hoàn não có chức năng đầu tiên là mang lại các chất chuyển hóa thiết yếu cho đời sống của tế bào thần kinh (oxy và glucose). Sự cung cấp này được đảm bảo bởi một lưu lượng máu não (DSC : débit sanguin cérébral) đáng kể (50ml/phut/100 g). Lưu lượng máu não tùy thuộc áp lực tưới máu não (PPC : pression de perfusion cérébrale) và các sức cản mạch máu não (RVC : résistance vasculaire cérébrale). Trên thực tiễn, áp lực tưới máu não được xác định như là hiệu số giữa huyết áp trung bình (PAM : pression artérielle moyenne) và áp lực nội sọ trung bình (PICm) (rất gần với áp lực tĩnh mạch não) : DSC = PPC/RVC = (PAM- PICm)/RVC
Khả năng tự điều hòa huyết động não cho phép duy trì một lưu lượng máu não hằng định, bằng cách làm thay đổi khẩu kính huyết quản ; mặc dầu những biến thiên của áp lực tưới máu não (PPC), lưu lượng máu não (DSC) vẫn ổn định giữa 50 và 150 mmHg de PAM. Dưới 50 mmHg, lưu lượng máu não giảm tỷ lệ với huyết áp trung bình (PAM). Lưu lượng máu não cũng rất nhạy cảm với những thay đổi của PaCO2. CO2 (sản phẩm của chuyển hóa não) là một trong những tác nhân vận mạch hoạt tính nhất ; mọi sự gia tăng của PaCO2 kèm theo một sự gia tăng của lưu lượng máu não và ngược lại.
Bình thường có một sự cặp đôi (couplage) giữa những nhu cầu chuyến hóa liên kết với hoạt động neurone và sự cung cấp các chất nền (substrats). Nếu chuyển hóa não gia tăng, lưu lượng máu não thích ứng để đảm bảo một cung cấp đủ các chất nền. Chuyển hóa não có thể được đánh giá nhờ những tham số cơ năng như sự tiêu thụ oxy của não (CMRO2 : consomation cérébrale d’oxygène). Theo nguyên tắc Fick, CMRO2 bằng tích số (DSC x DAVO2) hoặc 3,4 ml /phút/100g, trong đó DAVO2 là hiệu số những nồng độ oxy trong máu động mạch và trong máu tĩnh mạch cổ. Sự đo độ bảo hòa O2 của máu động mạch (SaO2) và máu tĩnh mạch cổ (SjO2) cho phép tính DAVO2 và đánh giá một cách gián tiếp cặp đôi lưu lượng máu-chuyển hóa não (couplage débit sanguin-métabolisme cérébral) :
DAVO2 = CaO2 – CjO2 = 1,34 x (Hémoglobine) x (SaO2 – SjO2)
SjO2 = k x CMRO2/DSC = 62 +/- 7%
2. TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ SAU CHẤN THƯƠNG
Nguy cơ chủ yếu của chấn thương sọ là sự xuất hiện một tăng áp lực nội sọ (HTIC) không tương hợp với một áp lực tưới máu não đủ. Sự gia tăng áp lực nội sọ là do sự xuất hiện của một thể tích mới, sẽ làm biến đổi sự cân bằng của các áp lực. Trong và sau một chấn thương sọ, thể tích mới (néovolume) có thể tương ứng với một giập não (contusion parenchymateuse), một khối máu tụ dưới màng cứng, ngoài màng cứng hay trong như mô não, một phù não, một sự gia tăng của thể tích dịch não tủy (hydrocéphalie), hay một sự gia tăng của thể tích máu não (VSC) do mất khả năng tự điều hòa của lượng máu não (DSC).
Sự phát triển của những thương tổn giãn nở (lésions expansives) này gây nên một sự gia tăng của áp lực nội sọ. Những biến đổi của thể tích máu não và của dịch não tủy (đè ép lòng tĩnh mạch), sự tiêu đi gia tăng của dịch não tủy, sự xê dịch rostral của một thể tích của dịch não tủy) cho phép trong thời kỳ đầu duy trì hằng định thể tích toàn thể, nhưng những cơ chế bù này có thể bị vượt quá và khi đó một tăng áp lực nội sọ có thể xuất hiện. Sự gia tăng áp lực nội sọ được thực hiện theo đường cong Langfitt dạng lũy thừa. Đối với cùng một biến đổi thể tích, tăng áp lực nội sọ biến đổi ít lúc đầu (giai đoạn bù không gian) và nhiều hơn trong thời kỳ hai (giai đoạn mất bù).
Hậu quả khác của sự phát triển của một thương tổn giãn nở, những xê dịch nhu mô, hay những tụt kẹt (engagements), có thể xảy ra ở những vùng áp lực cao về phía những vùng áp lực thấp. Ta phân biệt nhưng tụt kẹt dưới liềm não (engagements sous la faux du cerveau), những tụt kẹt của những thùy thái dương trong lỗ bầu dục (foramen ovale) (với đè ép dây thần kinh vận động nhãn chung và thân não) và hiếm hơn sự tụt kẹt của những hạnh nhân tiểu não (amygdales cérébelleuses) trong lỗ chẩm (trou occipital). Những xê dịch này gây nên những thương tổn thiếu máu cục bộ nguy kịch của thân não và của vài khu vực huyết quản.
3. NHỮNG HẬU QUẢ TUẦN HOÀN VÀ CHUYỂN HÓA NÃO.
Sự tiêu thụ oxy của não (CMRO2) giảm với độ sâu của hôn mê. Nếu cặp đôi lưu lượng máu não-chuyển hóa (couplage DSC-métabolisme) vẫn hoạt động, lượng máu não (DSC) cũng giảm một cách song hành. Thật vậy, sau một chấn thương sọ nặng, cặp đôi này bị rối loạn trong hơn một nửa các trường hợp. Ta có thể quan sát những tình huống trong đó lượng máu não quá mức so với CMRO2 (tình huống hyperhémie) và làm dễ tăng áp lực nội sọ, hay trái lại, lượng máu não không đủ (tình huống lưu lượng thấp) với một nguy cơ thiếu máu cục bộ. Đo độ bảo hòa O2 của máu tĩnh mạch cổ (Sj02) đánh giá cặp đôi lưu lượng máu não-chuyển hóa, và ở một mức hôn mê hay CMR02 xác định, độ bảo hòa O2 của máu tĩnh mạch cổ (SjO2) biến thiên như lượng máu não (DSC). Trong lâm sàng, đo Sj02 cho phép phân biệt hai tình huống này : một sung huyết (hyperemia) não trong đó Sj2 tăng cao ( > 70%), một giảm tưới máu não (hypoperfusion) trong đó SjO2 giảm (< 54%).Tuy nhiên, những biến đổi huyết động não này là biến thiên với thời gian và không gian, và ta có thể quan sát ở một giây phút nào đó những vùng não trong tình huống thiếu máu cục bộ và những vùng khác trong tình huống sung huyết (hyperhémie)

II. ĐIỀU TRỊ KIỂM SOÁT TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ
Giảm thán huyết vừa phải (hypocapnie modérée) (35 mmHg) và an thần bệnh nhân là hai biện pháp đầu tiên được thực hiện để kiểm soát tăng áp lực nội sọ.
Gold Standard về gây mê bằng nội thông là induction à séquence rapide, ít gây hại nhất để kiểm soát tăng áp lực nội sọ. Phương pháp này được phổ biến ở Pháp.
Mục tiêu của an thần là giảm Sự tiêu thụ oxy của não (CMRO2 : consommation cérébrale d’ oxygène) theo cùng tỷ lệ với lưu lượng máu não (DSC : débit sanguin cérébral), đồng thời duy trì áp lực tưới máu não (PPC) tốt nhất để tránh thiếu máu cục bộ não. Sự giảm lưu lượng máu não cho phép giảm thể tích máu não (VSC : volume sanguin cérébral) và tăng áp lực nội sọ. Những tác nhân được sử dụng nhất, ưu tiên một, là những benzodiazépines (midazolam) hay gamma-hydroxybutyrate de sodium (Gamma OH) liên kết với một morphinique (Fentanyl). Những barbituriques (thiopental) chỉ được sử dụng ưu tiên hai đứng trước tăng áp lực nội sọ được xác nhận và dưới sự kiểm soát áp lực tưới máu não (PPC), xét vì những tác dụng huyết động của chúng ; cũng vậy đối với propofol.
Có những phương tiện khác để kiểm soát một tăng áp lực nội sọ :
Osmothérapie : Sự tiêm truyền mannitol 20% (0,5g/kg) là hữu ích trong những tình huống nguy kịch với tụt kẹt do khối máu tụ ngoài não. Osmothérapie được đặc biệt chỉ định trong chờ đợi phẫu thuật giảm đè ép (décompression neurochirurgicale).
Giãn đồng tử không phản ứng (mydriase aréactive) và osmothérapie :
Những khuyến nghị cho Thực hành lâm sàng là không mập mờ. Những khuyến nghị này chủ trương osmothérapie (mannitol 20% : 0,20 đến 1g/kg hoặc 1-5 ml/Kg) cho cấp cứu trước tất cả những bất thường đồng tử và/hoặc sự suy sụp của trạng thái thần kinh không thể giải thích bằng một nguyên nhân ngoài sọ. Giữa năm 1994 và 1998, không một bệnh nhân nào trong số 65 bệnh nhân được xử trí bởi kíp SMUR, có đồng tử gian hai bên không phản ứng sau chấn thương sọ và được nhận vào bệnh viện Bicêtre, đã được điều trị osmothérapie trong lúc vận chuyển. Tất cả 65 bệnh nhân này chết sau đó dầu cho những điều trị về sau được thực hiện ở bệnh viện như thế nào (osmothérapie và/hoặc ngoại khoa). Việc không biết sử dụng osmothérapie trong cấp cứu được nhận thấy trong một công trình nghiên cứu khu vực mới đây ; hơn 1/3 những thầy thuốc được hỏi không biết những chỉ định hay đã không bao giờ sử dụng mannitol (huống hồ sérum salé hypertonique). Những giải thích chính được ghi nhận bởi các tác giả có liên quan đến một thiếu sót trong đào tạo (mặc dầu phần lớn các thầy thuốc đều mang titre có năng lực y khoa cấp cứu) và một ý kiến mơ hồ của các thầy thuốc ngoại thần kinh.
Những tác dụng có lợi của sérum salé hypertonique đã được đánh giá trong những mô hình thí nghiệm khác nhau. Nhưng hiệu quả lên tăng áp lực nội sọ cũng giống với mannitol. Những dung dịch ưu trương này có thể hữu ích, trong căn thiệp tiền viện, để đảm bảo nhanh chóng thể tích máu (volémie) ở một bệnh nhân chấn thương trong tình trạng choáng xuất huyết.

Référence : Cours supérieurs de médecine d’urgence
Prise en charge du traumatisé crânien grave
Urgences 2009- Paris- 2 juin 2009

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(2/12/2014)

CHẤN THƯƠNG SỌ NHẸ
(TRAUMA CRÂNIEN LÉGER)

Dr Jean-Marie Jacques
Service des Urgences
Centre Hospitalier de la Haute-Senne
Soignies, Belgique

Một trong những khó khăn là ở chỗ đánh giá mức độ nghiêm trọng của chấn thương. Khoảng 80% những bệnh nhân chấn thương sọ nằm trong loại những chấn thương nhẹ (trauma léger). Những bệnh nhân này tỉnh táo nhưng có thể không nhớ những sự kiện đi trước hoặc đi sau tai nạn (amnésie rétrograde et antérograde). Có thể có một sự mất tri giác ngắn ngủi, thường khó xác nhận. Đôi khi bệnh cảnh cũng bị làm rối loạn bởi sự hiện diện của một ngộ độc rượu hay bởi những chất ma túy khác.
Một cách cổ điển, những chấn thương sọ nhẹ này tương ứng với một thang điểm Glasgow 15, thậm chí 14.
Bilan đầu tiên được thực hiện theo phương pháp cổ điển, theo quy tắc ABC, để xác nhận sự vắng mặt của những thương tổn trầm trọng và cũng để thăm khám kỹ bệnh nhân khi thực hiện bilan thứ cấp hoàn toàn. Đặc biệt chú ý đến việc thu thập những yếu tố mất nhớ (éléments anamnestiques), nhất là động học của sự va chạm (cinétique du choc) và sự hiện diện và khoảng thời gian mất tri giác, cũng như thể địa (tuổi tác, rượu…) và sự xuất hiện những co giật trong lúc chấn thương. Triệu chứng mất nhớ sau chấn thương (amnésie posttraumatique) cần được định lượng về mặt thời gian bởi vì triệu chứng mất nhớ này trực tiếp tương quan với mức độ trầm trọng của những thương tổn và những di chứng của chúng.
Sự tính thang điểm Glasgow là thiết yếu nhưng còn tốt hơn là tái đánh giá nhiều lần bệnh nhân và điểm Glasgow. Thang điểm Glasgow 2 giờ sau tai nạn là một chỉ dấu tốt về mức độ nghiêm trọng.
Những chấn thương sọ nhẹ được nói là ít nghiêm trọng và thường là như vậy, nhưng tuy nhiên, đối với một loạt những bệnh nhân với GCS 15 thì 6% những scanner là bất thường và 0,2% đã được mổ.
Nhiều bài báo đã được viết về chỉ định của scanner hay không đối với những bệnh nhân này. Vài bài báo đã công bố những dữ kiện rất đáng lưu ý, nhất là kíp Ottawa : toàn bộ những chấn thương nhẹ đã phải bị mổ đã có ít nhất một trong những dấu hiệu sau đây : (tính nhạy cảm 100%, tính đặc hiệu 68,7%)
– Thang điểm Glasgow < 15 2 giờ sau chấn thương
– Nghi vỡ xương sọ hay đáy sọ
– Mửa hơn hai lần
-Tuổi trên 65
Một nhóm được cho là có nguy cơ trung bình (à risque intermédiaire) có ít nhất một mất nhớ sau chấn thương trên 30 phút và/hoặc là nạn nhân của một va chạm có động lượng mạnh (un choc à forte énergie cinétique) (tính nhạy cảm 98, 4%, tính đặc hiệu 49,6%)
Thật vậy dường như rằng sự quyết định thực hiện một chụp cắt lớp vi tính nên dựa trên một số những yếu tố lâm sàng, mất nhớ và tiến triển hơn là dựa vào một algorithme cứng nhắc. Những khuyến nghị có nhiều và luôn luôn đi theo chiều hướng xác nhận tính vô ích của chụp cắt lớp vi tính não trong những chấn thương nhẹ và về tính chất cần thiết của nó trong trường hợp hội đủ những yếu tố nghiêm trọng. Ở chúng tôi (Bỉ), tính chất để tiếp cận với chụp cắt lớp vi tính khiến cho thăm dò này thường được thực hiện, điều này cho phép cho bệnh nhân xuất viện nhanh hơn.

Référence : Prise en charge précoce du traumatisé grave.
Ateliers de Réanimation Adulte en Médecine d’Urgence
(A.R.A.M.U)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(26/11/2014)

Thời sự y học số 358 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Posted on 09.12.2014 

1/ LÀM CHỦ TỐT HƠN TÌNH TRẠNG SAU HÔN MÊ : NHỮNG TIẾN BỘ TỪNG BƯỚC NHỎ.
Hiệu chính những công cụ tiên lượng (outil pronostique) cho quá trình tỉnh dậy sau hôn mê và những di chứng của nó là cái được thua của ngày mai.
CERVEAU. Nếu có một câu trả lời mà gia đình của một người thân đang bị hôn mê mong có được, đó là ” khi nào bệnh nhân sẽ tỉnh dậy và trong trạng thái nào ? “.Thế mà hiện nay, các thầy thuốc hồi sức không thể trả lời điều đó.
” Trong cuộc đời nghề nghiệp của tôi, tôi đã học được rằng chừng nào bệnh nhân đã không ra khỏi hôn mê và ngay cả nhiều tuần hay nhiều tháng sau đó, quả rất khó tiên đoán một tiên lượng. Ta có thể luôn luôn có những bất ngờ “, GS Jean-Etienne Bazin (trưởng khoa gây mê hồi sức, CHRU Clermont-Ferrand), đã chỉ rõ như vậy.
” Đúng vậy, có nhiều điều không chắc chắn về những di chứng khả dĩ : ai sẽ có thể được phục hồi ? Và với tốc độ nào ? Khó trả lời điều đó “, GS Alexandre Mignon (khoa gây mê hồi sức thuộc Groupe hospitalier Cochin, Paris) đã đồng ý như vậy.
Những lời phát biểu này cũng được xác nhận bởi GS Catherine Paugam-Burtz, trưởng khoa hồi sức của bệnh viện Beaujon và là người phụ trách của Comité réanimation của Société française d’anesthésie et de réanimation (Sfar) : ” Điều mà tôi biết, đó là tôi không có khả năng mang lại một câu trả lời cho những câu hỏi mà những người thân đặt ra. Tuy vậy, điều đó không có nghĩa là không có gì xảy ra cả : về tiên lượng và bảo vệ thần kinh (neuroprotection), nghiên cứu cơ bản là quan trọng. Ngoài ra một hội nghị dành cho đề tài này, được tổ chức vào tháng sáu ở Paris “
Trong số những hướng tìm tòi được khảo sát, piste của bệnh viện là Pitié-Salpêtrière dường như đặc biệt đáng lưu ý. Đó là sự phát triển một công cụ phân tích (outil d’analyse) phức tạp của chụp cộng hưởng từ (IRM). Mục tiêu : cho phép, nhờ những dữ kiện rất chính xác thu lượm được khi chụp hình ảnh, nhận diện những nguy cơ tiên lượng xấu của một người trong hôn mê. Hiện nay công cụ này còn đang được nghiên cứu. Do đó nó không được đề nghị sử dụng trong những khoa hồi sức, bởi vì sự chuẩn nhận nó đang được tiến hành và nhiều vấn đề vẫn còn tồn tại. Nhưng bởi vì những thầy thuốc hồi sức rất đòi hỏi những công cụ tiên lượng (outil pronostique) nên tiến bộ này, nếu được xác nhận, sẽ được tiếp nhận nồng nhiệt.
Trong lúc chờ đợi, những tiến bộ cụ thể hiện hữu. ” Vì sự tỉnh dậy và tình trạng sau hôn mê (après-coma) tùy thuộc vào tính chất và mức độ lan rộng của những thương tổn não, nên tất cả những gì có thể được thực hiện để bảo vệ não ngay sau tai nạn và điều này cho đến khi tỉnh dậy, là một điểm dương thật sự “, GS Bazin đã ghi nhận như vậy. Vậy sự điều trị các nạn nhân ở giai đoạn cấp tính là chủ yếu. ” Sự chuyển các nạn nhân đến những khoa rất chuyên môn có tất cả plateau cần thiết để mang lại cho họ những điều trị tốt nhất (thí dụ như một điều trị tan huyết khối (thromobyse) sau một tai biến mạch máu não để làm ta một cục máu đông) là một trong những tiến bộ quan trọng trong những năm qua “, GS Mignon đã xác nhận như vậy.
Điểm chủ chốt khác : sự điều trị những thường tổn não khả dĩ xuất hiện sau một thương tổn ban đầu. Trong trường hợp máu tụ (hématome) trong não, có thể một phù nề thứ phát được tạo thành và biến chứng này sẽ đè ép những mạch máu nhỏ nuôi dưỡng não. Những mạch máu này không còn có thể cung cấp oxy và glucose mà não rất cần. Có một nguy cơ thật sự gây thêm một thương tổn não nếu ta không làm gì cả. Đó là một trong những lý do tại sao có khi kíp những thầy thuốc hồi sức cố duy trì hay đưa nạn nhân vào tình trạng hôn mê nhân tạo (coma artificiel) hay trong một trạng thái hạ thân nhiệt vừa phải (état d’hypothermie modérée) : để làm giảm những nhu cầu oxy và glucose của não, thời gian cần thiết để giải quyết tình trạng phù nề.
Cũng vậy, ” để hạn chế phù, các thầy thuốc hồi sức có những điều trị đã chứng tỏ rất có hiệu quả. Theo dõi áp lực nội sọ (pression intracranienne), một yếu tố tiên lượng xấu khi áp lực này vẫn tăng cao, kiểm tra xem có đủ hémoglobine để vận chuyển oxygène hay không, đảm bảo một nồng độ đường huyết ổn định,… đó là những biện pháp thường quy trong hồi sức, nhưng chúng là thiết yếu”, GS Paugam đã nhấn mạnh như vậy. Thật vậy, những cơ may để ra khỏi hôn mê cũng tùy thuộc vào sự điều trị những thương tổn não thứ phát (agressions cérébrales secondaires) này.
” Khi ta giảm bớt những loai thuốc nhằm gây ngủ hay để làm thuyên giảm bệnh nhân đang trong hôn mê, dĩ nhiên ta hy vọng quan sát một sự tỉnh dậy. Nhưng tất cả đều có thể xảy ra, từ sự hồi phục nhanh cho đến một hôn mê kéo dài với sự mất những phản ứng (hôn mê thực vật : coma végétatif) hay hôn mê kéo dài với những dấu hiệu giao tiếp hiếm hoi như những đợt truy đuổi của nhãn cầu (poursuite des yeux) (tình trạng ý thức tối thiểu : état de conscience minimale) “, GS Bazin đã ghi nhận như vậy.
Nếu nạn nhân tỉnh dậy và có khả năng thở không cần hỗ trợ thông khí, nạn nhân sẽ có thể nhận được những tiến bộ của phục hồi chức năng của những năm qua : ” Tất cả những gì còn lại về cơ năng ở nạn nhân sẽ được tối ưu hóa (optimisé) để tìm lại khả năng tự trị (autonomie) càng nhiều càng tốt so với những thương tổn hiện có. Ngoài ra, vài rối loạn xuất hiện ban đầu có thể tiến triển cho đến một năm sau hôn mê, mặc dầu thời gian càng trôi qua nhưng cơ may cải thiện càng bớt đi “, GS Paugam đã kết luận như vậy.
(LE FIGARO 16/6/2014)

2/ HÔN MÊ : NHỮNG NGUYÊN NHÂN VÀ NHỮNG TÌNH HUỐNG RẤT KHÁC NHAU.
Ta không được nói hôn mê mà những hôn mê, bởi vì những nguyên nhân và tình huống rất đa dạng. Thí dụ, khi ta gọi hôn mê, hình ảnh đầu tiên đến trong tâm trí là hình ảnh của một chấn thương sọ nặng. Nhưng trong thực tế, có nhiều hôn mê khác và mỗi năm khoảng 50.000 người Pháp chìm vào hôn mê trong một khoảng thời gian dài hay ngắn. Nếu 80% trong số những người này ra khỏi hôn mê khá tốt (với không hay ít những di chứng), thì ngược lại đối với những bệnh nhân khác tương lai tỏ ra bấp bênh hơn.
” Ta có thể bị hôn mê trong trường hợp xuất huyết quan trọng, thí dụ do một tai biến mạch máu não hay một vỡ phình mạch. Bên cạnh những nguyên nhân chấn thương và huyết quản, cũng có những nguyên nhân nhiễm trùng (viêm màng não-não), những nguyên nhân ngộ độc (nhất là thuốc, cố ý hay là không) và chuyển hóa : trong vài tình huống, một bệnh đái đường không được điều trị tốt (diabète mal équilibré) có thể dẫn đến hôn mê, cũng như những mất cân bằng quan trọng các muối hữu cơ. Còn có những nguyên nhân ít gặp hơn, như sự hiện hữu của một u não, nguyên nhân của tăng áp lực nội sọ. Vì lẽ tính chất đa dạng của các nguyên nhân, nên những hậu quả không thể giống hệt đối với tất cả mọi người. Sự tỉnh dậy, tình trạng sau hôn mê (après-coma) và những di chứng khả dĩ tùy thuộc vào nguyên nhân của hôn mê và tình trạng sức khỏe chung của nạn nhân “, GS Alexandre Mignon (bệnh viện Cochin, Paris) đã giải thích như vậy.
Cũng như có nhiều nguyên nhân của hôn mê, cũng có những mức hôn mê khác nhau. Thế mà lại nữa, khó có thể so sánh số phận của một người trong hôn mê nhẹ, phản ứng với vài kích thích như đau đớn, với số phận của những người trong một hôn mê rất sâu, không có một phản ứng nào. Cũng không thể so sánh giữa một người hôn mê trong một thời gian ngắn và một người khác vẫn ở trong tình trạng thực vật trong nhiều tuần, thậm chí nhiều tháng hay nhiều năm.
KHÔNG CÓ NHỮNG CHẤT CHỈ DẤU ĐÁNG TIN CẬY
Những cơ may ra khỏi hôn mê và những khả năng hồi phục tùy thuộc rất nhiều vào những thương tổn xuất hiện tức thời hay thứ phát ở não bộ. Càng có nhiều những vùng mấu chốt bị hủy hoại (những zones carrefours qua do những thông tin được chuyển tiếp), và càng không có khả năng bổ khuyết thì tiên lượng càng ít tốt hơn. ” Kinh nghiệm cho thấy rằng chụp cắt lớp vi tính (scanner) một mình không đủ để liệt kê chi tiết những thương tổn của não. Thật vậy, vài thương tổn có thể không thấy được bởi scanner. Điều này đôi khi giải thích tại sao vài bệnh nhân không tỉnh dậy mặc dầu một scanner ban đầu có vẻ ít gây lo ngại “, GS Catherine Paugam-Burtz (bệnh viện Beaujon) đã nhấn mạnh như vậy.
Việc không có những chất chỉ dấu tiên lương (marquer pronostique) đáng tin cậy để dựa vào không phải không nêu lên những vấn đề đạo đức, nhất là khi nạn nhân trong một tình trạng thực vật, trong đó chỉ có những chức năng tự động (fonction automatique) quan trọng như tuần hoàn máu, hô hấp, những chu kỳ thức-ngủ, sự điều hòa nhiệt độ cơ thể,..là được bảo tồn. ” Tuy nhiên, ngay cả khi những vấn đề đạo đức này đôi khi được quảng bá, nhưng những trường hợp trong đó một gia đình tranh đấu để duy trì một nạn nhân trong hôn mê sâu với máy thở là rất hiếm và không hề đại diện cho đa số những trường hợp hôn mê, GS Jean-Etienne Bazin (CHRU Clermont-Ferrand) đã nói như vậy. Việc không có sự chắc chắn về tiên lượng làm khó khăn trong việc chọn lựa theo đuổi hay không một hồi sức ở một nạn nhân không tỉnh dậy và không cho thấy một tín hiệu nào của ý thức tối thiểu (conscience minimale). Nhưng ở Pháp, là nơi phí tổn của hồi sức không phải là một yếu tố chủ yếu của quyết định, sự bàn bạc sẽ được thực hiện tùy trường hợp, với những người thân, đồng thời xét đến những nguyện vọng mà nạn nhân để lại khi còn sống và đôi khi ấn định những giới hạn của sự không leo thang điều trị (non-escalade).
(LE FIGARO 16/6/2014)

3/ SAU HÔN MÊ : ” GIA ĐÌNH VÀ THÂN NHÂN PHẢI ĐỒNG THUẬN “
Bệnh nhân tỉnh dậy sau một hôn mê thường trải qua một giai đoạn lú lẫn. Và đối với Justine Pereira, neuropsychologue trong khoa hồi sức của CHU de Nimes và có chân trong một công trình nghiên cứu tiền phong (étude pilote) ” Neuropsyréa “, với mục tiêu là để biết rõ hơn những rối loạn thần kinh-tâm lý xuất hiện trong hồi sức, cần phải khẩn trương xét đến giai đoạn đặc biệt này.
” Lúc lắng nghe các bệnh nhân và gia đình của họ, tôi đã nhận xét rằng chính chủ yếu trong giai đoạn tỉnh dậy từ hôn mê này có thể tạo nên một chấn thương thật sự đối với vài nạn nhân. Rất thường, gia đình cảm thấy nhẹ nhõm khi thấy người thân của họ lấy lại tri giác dần dần, trong khi các người bệnh liên hệ, có thể rất lo âu khi thấy những gì họ khám phá với một tình trạng ý thức một phần…
Khi những thuốc an thần đã được loại bỏ, những bệnh nhân ra khỏi hôn mê mô tả 3 loại kịch bạn khả dĩ : Hoặc là họ có những ký ức thật sự về những gì đã xảy ra, điều này cho phép họ gắn bó chặt chẽ với chặng đường điều trị (parcours de soin) : thường đó là những bệnh nhân dễ dàng nhất theo đuổi công tác phục hồi chức năng. Hoặc nếu họ thật sự không nhớ gì hết và cái lỗ đen (trou noir) (được gọi là “trou réa”) là nguồn gây lo lắng. Hoặc là họ có vài ký ức nhưng không tương ứng với thực tế (những sự kiện có thật trộn lẫn với những sự kiện mê sảng) : khi đó họ có thể có cảm giác đã bị nhốt trong một hang động hay trong một nơi kín hay ngay cả trong nước, đối với một bà ngày xưa đã từng bị một chấn thương liên quan với một trận bão lụt. Đó là trường hợp điển hình gây lo âu nhất. ” Tôi đã có cảm giác trở thành điên “, ” tôi đã thấy mình bị nhốt lại ” là những lời phát biểu thường xuyên trở lại từ miệng họ và điều quan trọng đối với họ là có thể nói ra những gì đã trải qua để có thể dần dần thoát ra và chuyển qua một giai đoạn khác : giai đoạn của travail de deuil của cuộc sống trước (la vie d’avant) (nhất là khi có những di chứng vật lý và nhận thức) và giai đoạn của sự tái tạo (étape de la reconstruction).
Bất hạnh thay, hiếm có những khoa hồi sức có một psychologue tại chỗ để có thể theo kèm những nạn nhân và những người bà con thân thuộc của họ. Trong khi gia đình chủ yếu lo lắng muốn biết khi nào người thân của họ sẽ có thể trở về nhà và mọi chuyện có sẽ trở lại như trước hay không (hai câu hỏi thường được đặt ra), còn người bệnh có thể khó mà nghĩ đến ngày mai, nói chi là đầu tư vào tương lai. Vai trò của chuyên gia tâm lý là làm thế nào cho gia đình và người thân đồng thuận. Điều đó có thể cần những buổi hội đàm chung để mọi người có thể bày tỏ, nhưng cũng bởi những giải thích thích đáng cho gia đình để họ hiểu tốt hơn điều mà người thân cảm thấy, kể cả nếu như bệnh nhân có những rối loạn tính khí và hành vi (hai hậu quả khả dĩ sau một hôn mê).
Còn về người ra khỏi hôn mê, một sự theo kèm tâm lý (accompagnement psychologique) có thể cần thiết vài tháng sau khi nằm bệnh viện, khi bệnh nhân đã lấy lại cuộc sống hàng ngày. Vì tất cả những lý đó này, sự theo kèm tâm lý phải được đề nghị rộng rãi hơn không những trong khi nhập viện, mà còn sau đó, dưới dạng consultation post-réanimation : một việc làm còn quá hiếm.
(LE FIGARO 16/6/2014)

4/ MICHAEL SCHUMACHER, MỘT SỰ THỨC DẬY TỪNG BƯỚC RẤT NHỎ.
Mặc dầu cựu pilote automobile đă ra khỏi hôn mê, nhưng tương lai của ông ta vẫn u tối.
NEUROLOGIE. ” Michael Schmacher đã từ giả CHU de Grenoble để tiếp tục trong một thời gian dài giai đoạn tái thích nghi (phase de réadaptation). Ông ta không còn trong hôn mê nữa.” Sabine Kelm, phát ngôn viên của gia đình Schumacher, đã khơi lại niềm hy vọng của những ủng hộ viên của champion automobile, bi gục ngã từ khi bị tai nạn trược tuyết xảy ra ở Méribel (Savoie) hôm 29 tháng 12 năm 2013.
” Tất cả những thông tin về tình trạng sức khỏe của Michael, nếu không phát xuất từ các thầy thuốc của ông cũng như từ management, phải được xem như là những hành vì đầu cơ không hơn không kém “, vào tháng giêng vừa rồi phát ngôn viên đã cảnh giac như vậy.
NGUY CƠ PHẾ TẬT THẦN KINH HAY TRÍ TUỆ.
Nếu Michael Schmacher không còn trong hôn mê nữa, như thông cáo đã xác nhận, điều đó có nghĩa rằng ông ta đã mở mắt trở lại và biểu lộ một mức độ ý thức nào đó.” Một trong những dấu hiệu rất đơn giản để phát hiện sự trở lại của ý thức là nhãn cầu đuổi theo hình ảnh của chính nạn nhân được phản chiếu trên tấm gương mà ta xê dịch “, BS Sebastian Pease, thầy thuốc hồi sức trong đơn vị hồi sức ngoại khoa của bệnh viện Beaujon (APHP, Paris) đã giải thích như vậy. Nhưng sự ra khỏi hôn mê được đánh dấu bởi hai giai đoạn quan trọng : một mặt, sự trở lại của ý thức (retour de la conscience), mặt khác, sự phục hồi hoạt động của cơ thể.
Sự kiện Schumacher đã vượt qua giai đoạn đầu tiên tự nó đã là một chiến thắng, bởi vì những thống kê rõ ràng không thuận lợi cho ông. Theo một công trình nghiên cứu của Bỉ về tương lai của những bệnh nhân sau một hôn mê do chấn thương (coma traumatique), sự thức dậy của ý thức (réveil de la conscience) chỉ xảy ra ở một bệnh nhân trên bảy. Điều này dẫu sao cũng hai lần nhiều hơn những hôn mê không do chấn thương (coma non traumatique).
” Thời kỳ hôn mê trung bình kéo dài một tháng, cho đến khi có được một sự mở mắt, đầu hiệu ra khỏi hôn mê, BS Pease đã nói như vậy. Sau đó bệnh nhân ở trong một thời kỳ được gọi là trạng thái thực vật cấp tính (état végétatif aigu), hoặc là một tiền triệu báo hiệu sự thức dậy dần dần đi từ trạng thái ý thức tối thiếu (état de conscience minimale) cho đến sự phục hồi một ý thức, hoặc bất hạnh thay, là tiền triệu của một sự không tiến triển (non-évolution), nghĩa là ta sẽ phải chờ một năm mới có thể nói đó là tình trạng thực vật mãn tính (état végétatif chronique).”
Than ôi, ngay cả sau khi tỉnh dậy, những cơ may phục hồi không bị phế tật thần kinh hay trí tuệ vẫn thấp. Tỷ lệ những bệnh nhân có khả năng sống một cách độc lập dao động từ 0 đến 14%, theo những công trình nghiên cứu. Không phát biểu về trường hợp của Schumacher, BS Pease nhận xét rằng ” một cách rất logic, thời kỳ hôn mê chấn thương (coma traumatique) càng dài khi những thương tổn não nguyên nhân của hôn mê càng trầm trọng. Ta có thể nghĩ một cách hợp lý rằng tình trạng hiện nay của Schumacher gần như là tình trạng vĩnh viễn của ông ta, bởi vì thời hạn giữa tháng thứ 6 và 12 là thời hạn củng cố (délai de consolidation) những yếu tố thức tỉnh (éléments d’éveil) hơn là thời hạn xuất hiện những dấu hiệu thức tỉnh mới.”
Dẫu sao tình huống của Schumcher được đánh giá là đủ ổn định để cho phép chuyển nhà vô địch về Thụy Sĩ, cách nhà ông 30 km. Phát ngôn viên của CHU vaudois de Lausanne xác nhận sự trở về của Schumacher : ” Gia đình ông ở bên cạnh ông ta, trong một khu vực được bố trí đặc biệt để đảm bảo sự kín đáo và những điều trị tốt nhất có thể thực hiện.”
Mặc dầu sự tỉnh dậy của Michael Schumacher làm thổi lên một làn gió lạc quan trong số những ủng hộ viên của pilote automobile, nhưng chỉ với những thông tin hiện có, vẫn còn quá sớm để phát họa một tiên lượng thuận lợi.
Ngoài mong muốn bảo vệ những người thân thuộc của nhà vô địch, sự tối tăm mờ mịt tồn tại quanh tình trạng sức khỏe của ông ta có lẽ phản ảnh một cách đơn giản sự lo ngại của các thầy thuốc.
PHỤC HỒI CHỨC NĂNG, MỘT CÔNG VIỆC NẶNG NỀ VÀ DÀI LÂU
Sau một chấn thương sọ nặng, chính những rối loạn nhận thức và hành vi (troubles cognitifs et du comportement) nằm ở hàng đầu.
Sau khi sự tỉnh dậy của Michael Schmacher được loan báo, sự chuyển ông về Lausanne và “một quá trình tái thich (réadaptation) dài lâu” được gợi lên. Một hậu quả cổ điển đối với kẻ đã bị một chấn thương sọ nặng.
Rééducation và réadaptation : sau hai chữ này thường ẩn dấu những tháng dài trôi qua trong một khoa chuyên môn (service spécialisé).” Những phương tiện được thực thi để phục hồi thuộc về rééducation, và những phương tiện nhằm bù một chức năng thiếu hụt (phế tật) thuộc về réadaptation “, GS Olivier Rémy-Néris (médecine physique et réadaptation, CHU de Brest) đã nói rõ như vậy.
Mục tiêu : tìm lại càng nhiều khả năng độc lập (autonomie) càng tốt để trở lại sống ở nhà hay trong một chỗ ở mới được thích ứng hơn. Đôi khi ngay cả tìm lại một cuộc sống nghề nghiệp.
” Đại chúng thường lo lắng những rối loạn vận động có thể tồn tại, nhưng sau một chấn thương sọ nặng, chính những rối loạn nhận thức (troubles cognitifs) (sự tập trung, trí nhớ, sự tổ chức tư duy…) và của hành vi (trouble du comportement) (khí chất, tính tình) mới ở hàng đầu. Chính vì vậy, trong giai đoạn rééducation, công tác của neuropsychologue và của orthophoniste là không thể thiếu được. Công tác này cũng phải được thực hiện cùng với gia đình, có thể bị hoang mang bởi tính tình mới của người thân của họ.
Về những rối loạn vận động, một trong những tiến bộ lớn nhất trong những năm qua đó là không còn phải chờ sự thức dậy của bệnh nhân để mà lo lắng. Thí dụ để phòng ngừa cứng khớp (ankylose articulaire), một kinésithérapeute có thể nhiều lần mỗi ngày đến giường bệnh nhân bị chấn thương trong tình trạng hôn mê hay ở giai đoạn thức tỉnh, và vận động mỗi khớp, bằng tay hay bằng một machine motorisée. Trong trường hợp những rối loạn vận động kéo dài như một bại liệt nửa người (điều có thể xảy đến sau một chấn thương sọ nặng), ngoài thiết bị thông thường để làm dễ sự di chuyển, vài phẫu thuật có thể được đề nghị ; thí dụ ta có thể làm dài ra nhưng cơ bị co rút lại và như thế làm dễ vài động tác, như những động tác cần để mặc áo quần. Sự hỗ trợ của ergothérapeute cũng rất hữu ích.
TIERS AIDANT.
Mặc dầu những tiến bộ này, nhưng không phải tất cả có thể phục hồi được : sự phục hồi chức năng tùy thuộc một phần sự sửa chữa của mô não bị thương tổn (sự hóa sẹo của các neurone…) và những cơ chế của tính dẻo não bộ (plasticité cérébrale), vài vùng của não đảm trách những chức năng của những vùng hay neurone bị hủy hoại bởi chấn thương.
Nhưng tất cả những gì đã bị thương tổn không thể luôn luôn được phục hồi hay bù trừ. ” Mặc dầu những hỗ trợ kỹ thuật (aides techniques) đã có nhiều tiến bộ (domotique, ghế ngồi điện…), nhưng việc nhờ đến chúng có thể gặp khó khăn khi những rối loạn nhận thức nằm ở hàng đầu và khi chúng được thể hiện, thí dụ, bởi một sự thiếu hoàn toàn sáng kiến. Trong trường hợp này, sự hiện diện của một người giúp thứ ba (tiers aidant) (nhân viên điều dưỡng và/hoặc gia đình) trở nên không thể thiếu được, GS Rémy-Néris đã nhận xét như vậy.
Những người khác sẽ có nhiều cơ mày hơn. Những di chứng có thể rất biến thiên từ nạn nhân chấn thương này đến nạn nhân khác, tùy theo tuổi tác, tình trạng tổng quát, tính dẻo (plasticité) của não bộ của nạn nhân, những vùng của não bị thương tổn và mức độ lan rộng của những thương tổn. Những chấn thương sọ nặng xảy đến cho 10.000 người Pháp mỗi năm, và mỗi lịch sử bệnh mỗi khác nhau.
(LE FIGARO 17/6/2014)

5/ CUỘC SỐNG NÀO SAU MỘT CHẤN THƯƠNG SỌ ?

 Professeur Jean-François Payen
Professeur d’anesthésie-réanimation
CHU de Grenoble.

Thời sự mới nhất lại đưa ra ánh sáng sự xuất hiện của một chấn thương sọ nặng (traumatisme cranien grave) ở một vận động viên thể thao. Mặc dầu những cố gắng quan trọng phòng ngừa thường quy, mặc dầu một sự nghiên cứu tích cực để hiểu những cơ chế được vận dụng và mặc dầu một sự điều trị không ngừng được cải thiện, chấn thương sọ vẫn là nguyên nhân đầu tiên gây tử vong và gây những di chứng nghiêm trọng trong số những người trẻ ở châu Âu. Thêm vào đó, sự lão hóa dân số khiến càng ngày càng nhiều người già bị một chấn thương sọ sau một té ngã. Người ta đánh giá rằng khoảng 50% những người sống sót sẽ có những di chứng thần kinh một năm sau một chấn thương sọ. Những di chứng này được xếp loại theo thứ tự mức độ nghiêm trọng : tình trạng thực vật kéo dài (état végétif persistant), tình trạng ý thức tối thiểu (état de conscience minimale), phế tật nặng (handicap sévère), phế tật vừa phải (handicap modéré). Tại sao bị những di chứng này ? Làm sao hạn chế chúng và cải thiện sự phục hồi của các bệnh nhân này ?
Chấn thương sọ bao gồm những thương tổn não được gây nên bởi sự va chạm trực tiếp của đầu vào một khối rắn (đồ vật, đất) và những thương tổn trơ (lésion d’inertie), gây nên bởi một sự giảm tốc (décélébration) hay một sự xoay đầu đột ngột. Những thương tổn này được gọi là nguyên phát và có những dạng vẻ thay đổi : máu tụ (hématome), giập (contusion), những thương tổn do cắt những tế bào thần kinh (lésion de cisaillement des neurones) (hay những thương tổn sợi trục khuếch tán (lésions axonales diffuses), phù não. Vị trí của những thương tổn nguyên phát này và thể tích của chúng xác định tình trạng tri giác ban đầu của bệnh nhân, được đo bằng thang điểm Glasgow.Thang điểm này thay đổi từ 3 (không một đáp ứng thần kinh nào) đến 15 (đáp ứng thần kinh hoàn hảo). Nó cho một chỉ dẫn về mức độ nghiêm trọng của chấn thương sọ : nặng (grave) khi điểm số năm giữa 8 và 3 (bệnh nhân hôn mê), trung bình (modéré) giữa 13 và 9 và nhẹ (léger) đối với một điểm số 14 hay 15. Dĩ nhiên, những di chứng thần kinh về mặt thống kê thường gặp hơn và trầm trọng hơn sau một chấn thương sọ nặng (traumatisme cranien grave) so với chấn thương sọ trung bình và nhẹ (TC modéré ou mineur). Thật vậy, một sự trầm trọng của những thương tổn nguyên phát có thể xảy ra trong nhiều giờ sau một chấn thương sọ nặng ; ta nói những thương tổn não thứ phát (lésions cérébrales secondaires). Khi đó nhu mô não rất nhạy cảm với một sự giảm, thậm chí một sự mất cung cấp oxy (thiếu máu cục bộ não : ischémie cérébrale). Ngoài ra, sự hiện diện của những yếu tố ngoài sọ có thể làm trầm trọng tình huống này : hạ huyết áp, thiếu máu, tăng thông khí.
Bệnh nhân nạn nhân của một chấn thương sọ nặng, thậm chí trung bình, được nhập viện ở phòng hồi sức. Thật vậy, giai đoạn chấn thương cấp tính (phase d’agression aigue) kéo dài vài ngày, thậm chí vài tuần sau chấn thương và cần một sự theo dõi sát và những điều trị được tiến hành bởi một kíp những thầy thuốc chuyên khoa hồi sức. Mục tiêu của điều trị ở phòng hồi sức là duy trì một oxygénation não tối ưu và điều trị tất cả những biến chứng có thể xảy ra. Sự điều trị này cố tôn trọng những khuyến nghị quốc gia và quốc tế, được cập nhật đều đặn để giúp các kíp y khoa đồng nhất hóa những thực hành của họ. Mặc dầu vậy, nhiều yếu tố sẽ ảnh hưởng tương lai thần kinh của bệnh nhân sau một chấn thương nặng : những điều kiện xử trí tức thời bệnh nhân (tình trạng choáng ? suy kiệt hô hấp ? thời hạn nhập viện ?), mức độ nghiêm trọng thần kinh (sự suy sụp nhanh của điểm số Glasgow ? tình trạng bất thường của các đồng tử ?), tuổi tác, những tiền sử, sự điều trị thường ngày (các thuốc chống đông ?), sự hiện diện của một chấn thuong nghiêm trọng khác (ngực ? bụng ? khung chậu ?), sự xuất hiện suy một cơ quan sinh tử khác (tim ? phổi ?). Những nguồn nhân và vật lực mà kíp hồi sức sử dụng, kinh nghiệm của họ, chất lượng của công tác đa chuyên khoa (travail miltidisciplinaire) giữa những thầy thuốc cấp cứu, hồi sức, ngoại thần kinh và neuroradiologue cũng là những yếu tố phải được xét đến.
Khi kíp hồi sức xét thấy là lúc thuận tiện, bệnh nhân được tái đánh giá về mặt thần kinh khi không còn bị ảnh hưởng bởi tác dụng của thuốc. Mức độ thương tổn thần kinh được đánh giá bằng khám lâm sàng, được bổ sung nếu cần bởi chụp cộng hưởng từ (IRM), diện não đồ (EEG)..Toàn bộ đánh giá này ước tính, với một phần nào không chắc chắn, tương lai thần kinh (devenir neurologique) của bệnh nhân trong thời gian trung hạn. Thật vậy, một quá trình dài sửa chữa mô và phục hồi chức năng bắt đầu. Đối với bệnh nhân mà tinh trạng thần kinh có một tiềm năng phục hồi, một sự nhập viện sớm trong một đơn vị phục hồi chức năng sau hồi sức (unité de rééducation postréanimation) rồi trong một trung tâm phục hồi chức năng (centre de rééducation) cải thiện những cơ may tiến triển. Vì tất cả những lý do này, thường phải đợi từ 1 đến 3 năm trước khi có được tình trạng thần kinh vĩnh viễn của bệnh nhân sau một chấn thương sọ nặng.
Những di chứng sau một chấn thương sọ nặng là thường gặp. Chúng chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố. Những yếu tố này tùy thuộc bệnh nhân, chấn thương ban đầu và sự tiến triển trong giai đoạn sớm, cũng như chất lượng của chaine de soins (dây chuyền điều trị) từ nơi xảy ra tai nạn cho đến trung tâm phục hồi chức năng.
(LE FIGARO 13/10/2014)

6/ “GIẾT” MỘT BỆNH NHÂN ĐỂ CÓ THỂ ĐIỀU TRỊ TỐT HƠN.
Các thầy thuốc cấp cứu Hoa Kỳ muốn đặt những nạn nhân bị xuất huyết trong trạng thái chết lâm sàng (mort clinique) để có thời gian xử trí các vết thương.
REANIMATION. Bị thương nặng ở ngực, một người đàn ông đã mất hết một nửa máu của cơ thể. Ở cấp cứu, tim ông ta ngừng đập và các thầy thuốc thất bại trong việc làm hồi sinh. Quyết định được đưa ra : nạn nhân sẽ là bệnh nhân đầu tiên mà cuộc sống sẽ bị đình chỉ. Một canule được đưa vào trong động mạch chủ của bệnh nhân cho phép tiêm vào đó một dung dịch sinh lý rất lạnh. Trong 15 phút, nhiệt độ của bệnh nhân sụt xuống còn 10 độ. Tim của nạn nhân không đập và không còn có hoạt động não nữa. Các thầy thuốc khi đó có hai giờ để săn sóc các vết thương của nạn nhân trước khi sưởi ấm lại, tái lập tuần hoàn máu và làm tim đập lại.
Kịch bản này có lẽ không còn là khoa học viễn tưởng nữa ở Hôpital presbytérien de Pittsburg (Pensylvanie). ” Chúng tôi sẵn sàng và chúng tôi chờ đợi bệnh nhân cần đến biện pháp làm ngừng tim này “, BS Samuel Tisherman, người điều khiển cuộc thử nghiệm đã giải thích như vậy. ” Chúng tôi không thể nói về những bệnh nhân trước khi đã chấm dứt công trình nghiên cứu của chúng tôi “, ông đã nói như vậy.
Các thầy thuốc không có thói quen gợi lên những thử nghiệm đang được tiến hành. Nhưng, cách nay hai năm, lúc cho phép công trình nghiên cứu EPR-CAT (Emergency preservation and ressuscitation for cardiac arrest from trauma), giới hữu trách y tế Hoa Kỳ đã đưa ra một điều kiện : trước hết hãy quảng cáo. Sự đồng ý của bệnh nhân, được yêu cầu đối với tất cả thử nghiệm điều trị, không thể có được ở một bệnh nhân hôn mê : vậy phải cho phép dân chúng của thành phố Pittsburg bày tỏ sự bất đồng của họ. ” Chúng tôi không có nhiều đơn xi loại bỏ (demande d’exclusion) “, Samuel Tischrman đã xác nhận như vậy. Với giấy phép trong túi, vị thầy thuốc đã bắt đầu thông báo các đồng nghiệp và công chúng, huấn luyện kíp của mình và thiết đặt logistique.
Khi ông còn là sinh viên của BS Peter Safar, ông này gợi ý rằng một tình trạng hạ thân nhiệt được gây nên một cách nhanh chóng cho phép lợi được thời gian trong trường hợp xuất huyết ồ ạt. Bởi vì khi không còn đủ máu để bơm nữa, tim ngừng lại ; oxy không đến não nữa và trong vài phút não sẽ bị những thương tổn không thể đảo ngược được. Ít nhất, chừng nào nhiệt độ ở 37 độ C. Nhưng nếu ta làm lạnh bệnh nhân, các tế bào ít tiêu thụ oxy hơn và quá trình viêm được giảm bớt. Những trường hợp những người, bị rơi vào trong nước lạnh giá và tim bị ngừng đập dài lâu, nhưng đã có thể được hồi sinh, đã được mô tả. Hạ thân nhiệt cũng được sử dụng trong vài phẫu thuật ngoại khoa, nhưng nhiệt độ hạ thấp bi giới hạn (hiếm khi dưới 32 độ C) và chỉ được thực hiện trong vài giờ.
Đó là tất cả thách thức của BS Tisherman : gây nên một hạ thân nhiệt rất kéo dài và trong một thời gian ngắn. Với BS Peter Rhee (Đại học Arizona), ông đã hiệu chính kỹ thuật của mình trên những con heo đã sống sót không bị những di chứng thần kinh. ” Sau những thí nghiệm này, sự định nghĩa của sự chết đã thay đổi “, BS Rhee đã tuyên bố ở Nữu Ước như vậy.
” Ý tưởng rất đáng lưu ý “, GS Thomas Geeraerts, thầy thuốc gây mê hồi sức thuộc CHU de Toulouse đã đồng ý như vậy. ” Nhưng làm lạnh bệnh nhân nhanh như thế sẽ rất là khó. Họ đã thực hiện điều đó trong phòng thí nghiệm, trên những con heo chỉ làm cho chảy máu ; điều đó phức tạp hơn ở cấp cứu, ở những bệnh nhân thường có những rối loạn liên kết và xuất huyết ở nhiều nơi. Chìa khóa của sự thành công, đó sẽ là huấn luyện các kíp.” Thế mà hạ thân nhiệt có những nguy cơ, vị thầy thuốc đã nhấn mạnh như vậy.” Ở những nhiều độ này, sự đông máu gần như không còn xảy ra nữa. Ta có nguy cơ làm gia tăng những xuất huyết trong giai đoạn gây hạ thân nhiệt.” Ngoài ra, tính hiệu quả của nó khi xảy ra một ngừng tim bị tranh cãi. Một công trình nghiên cứu mới đây đã cho thấy rằng điều quan trọng là kiểm soát tăng thân nhiệt, nhưng đưa bệnh nhân xuống 33 độ C không nhất thiết là hữu ích hơn là duy trì nó ở 36 độ C “.
” Theo tôi biết, không có những công trình nghiên cứu về những hậu quả của một sự làm lạnh dữ dội như vậy”, Renaud Tissier, giáo sư pharmaco-toxicologie thuộc Ecole vétérinaire de Maisons Alfort và nhà nghiên cứu của Inserm đã nói rõ như vậy. ” Dẫu sao đó chỉ là một công trình nghiên cứu về tính khả thi “, GS Geeraerts nói thêm như vậy. ” Phương pháp học không cho phép nói điều đó có hiệu quả hơn so với hồi sức chuẩn hay không.”
Ở Pittsburg, tương lai của 10 bệnh nhân đầu tiên sẽ được so sánh với tương lai của 10 bệnh nhân khác được điều trị với những kỹ thuật cổ điển. Rồi protocole sẽ được làm cho tinh tế hơn trước khi bắt đầu điều trị những loạt bệnh nhân mới, cho đến khi thu thập đầy đủ những kết quả để trình bày chúng, ” ít nhất không trước hai năm “, BS Tisherman đã xác nhận như vậy. Với những kỹ thuật hiện nay, những cơ may sống còn sau một chấn thương với ngừng tim là dưới 10%. ” Đạt 15 hay 20% sẽ là tuyệt vời”, vị thầy thuốc nói thêm như vậy.
” Kíp của Pittsburg là một kíp nghiêm túc, Renaud Tissier đã công nhận như vậy. Nhưng đâu là lợi ích ? Điều đó có đáng để bỏ tiền đầu tư hay không ?” Đối với Thomas Geeraerts, cấp cứu là ở chỗ khác : chủ yếu phải cho phép những bệnh nhân này đến bệnh viện một cách nhanh chóng hơn và tìm kiếm nhanh hơn những nguồn xuất huyết.
Và nếu, một khi hạ thân nhiệt được tạo nên, các thầy thuốc ngoại khoa chứng thực rằng những vết thương không thể sửa chữa được ? Lạnh bảo tồn các cơ quan…Vì lợi ích của một bệnh nhân đang chờ được ghép, phải chăng các thầy thuốc sẽ quyết định sưởi ấm lại kẻ mà chính họ đã đặt trong trạng thái chết lâm sàng mà họ đã cho là đã đi đong ? Samuel Tisherman công nhận điều đó : ” Vâng có thể có một cơ hội để hiến cơ quan (don d’organe) ” Một cơ hội… với những vấn đề đạo đức tế nhị.
(LE FIGARO 16/6/2014)

7/ BỆNH XƠ CỨNG RẢI RÁC : NHỮNG THUỐC MỚI VỚI ÍT NHỮNG TÁC DỤNG PHỤ
GS Thibault Moreau, thầy thuốc chuyên khoa thần kinh của CHU de Dijon, chủ tịch của comité médico-scientifique của Fondation Arsep, giải thích những ưu điểm của những tiến bộ này.
Hỏi : Ông hay nhắc lại cho chúng tôi những đặc điểm của bệnh xơ cứng rải rác (sclérose en plaques).
GS Thibault Moreau : Đó là một bệnh viêm của hệ thần kinh trung ương (não và tủy sống), do biến đổi bao myéline của các đường dẫn truyền thần kinh nên ngăn cản mọi liên lạc giữa chúng với nhau. Hậu quả là những rối loạn vận động, cảm giác, thị giác, nhận thức (cognitif), yếu cơ… Ở Pháp ta liệt kê 90.000 trường hợp, trong đó 3 phụ nữ đối với một người đàn ông.
Hỏi : Những dạng khác nhau của bệnh là gì ?
GS Thibault Moreau : 85% những trường hợp xơ cứng rải rác có khởi đầu bằng các cơn (à poussées). Chúng bắt đầu được biểu hiện bằng những đợt bộc phát thần kinh (des à-coups neurologiques), lúc đầu biến mất một cách ngẫu nhiên. Rồi với thời gian, những triệu chứng trầm trọng dần và trở nên thường trực. Đối với 15% những bệnh nhân còn lại, đó là một dạng tiến triển (forme progressive), nặng tức thời, với sự tích lũy của những dấu hiệu.
Hỏi : Ta điều trị hai dạng xơ cứng rải rác này như thế nào ?
GS Thibault Moreau : Để làm gảim thời gian của các đợt bộc phát (từ 15 đến 20 ngày), ta tiêm truyền các corticoides với liều mạnh. Ta thành công giảm bớt những cơn bộc phát này. Còn về điều trị nền (traitement de fond) nhằm thu giảm tần số của các cơn bộc phát, ta bắt đầu kê đơn những loại thuốc làm chậm hoạt động quá mức của hệ miễn dịch : những thuốc điều biến miễn dịch (immunomodulateur). Điều trị gò bó đối với bệnh nhân bởi vì phải tự tiêm mỗi ngày hay ba lần mỗi tuần với những tác dụng phụ giống cúm. Nhưng sau một thời gian nào đó, điều trị này không đủ hiệu quả.
Hỏi : Thế thì loại thuốc nào ta sử dụng ưu tiên hai ?
GS Thibault Moreau : Những thuốc làm suy giảm miễn dịch (immunosuppresseur), nhằm phong bế tác dụng của phòng vệ miễn dịch (défenses immunitaires). Nhưng những loại thuốc này, mặc dầu chúng làm chậm sự tiến triển của bệnh và làm giảm tần số của các đợt bộc phát, có những nguy cơ gây bệnh nhiễm trùng, thậm chí ung thư, điều này cần một sự theo dõi rất nghiêm túc.
Hỏi : Những điều trị mới nào sẽ cho phép điều trị các bệnh nhân với ít những phản ứng phụ hơn ?
GS Thibault Moreau : Những bệnh nhân với một dạng bệnh có những cơn bộc phát (forme à poussées) sẽ nhận được hai loại thuốc mới : fumarate de diméthyle và tériflunomide. Loại thuốc đầu, đã có trong khoa dược của các bệnh viện, sẽ xuất hiện trong thời gian gần ở các hiệu thuốc. Loại thuốc thứ hai sẽ được thương mãi hóa vào mùa thu. Những loại thuốc này, dưới dạng viên, có ưu điểm là rất dễ sử dụng, điều này cho phép bệnh nhân quên căn bệnh của mình.
Hỏi : Phải chăng những công trình nghiên cứu với những điều trị này đã cho thấy một sự cải thiện đối với chất lượng sống của những người bệnh ?
GS Thibault Moreau : Những loại thuốc này làm giảm ít nhất 50% tần số của các cơn bộc phát và làm chậm 20% sự tiến triển của các phế tật. Chúng hơi có hiệu quả hơn những thuốc điều biến miễn dịch (immunomodulateur) chuẩn. Nhưng có 3 ưu điểm lớn. 1. Những tác dụng phụ nhẹ : những cơn phừng mặt với fumarate, tóc bị mỏng đi với tériflunomide. 2. Không có nguy cơ bệnh nặng trong thời gian trung hạn. 3. Khả năng có một cuộc sống bình thường hơn nhờ sự dễ dàng sử dụng những điều trị và những tác dụng phụ nhẹ hơn.
Hỏi : Đối với những bệnh nhân bị thể nặng tức thời, đề kháng vtuyến đầu điều trị này, đâu là hy vọng ?
GS Thibault Moreau : Chúng ta đang chờ đợi một loại thuốc mới : một chất làm suy giảm miễn dịch, alemtuzumab, được cho bằng đường tiêm truyền tĩnh mạch.
Hỏi : Những công trình nghiên cứu nào đã được thực hiện với điều trị mới này ?
GS Thibault Moreau : Những công trình nghiên cứu quốc tế đã được tiến hành trong 5 năm trên hơn 1000 bệnh nhân, và tất cả đã dẫn đến gần như cùng kết quả : một sự thu giảm hơn 50% các cơn. Nhưng có một nguy cơ : sự xuất hiện của một bệnh viêm mới, như những rối loạn quan trọng của tuyến giáp. Cách hành động nhằm tái lập chương trình (reprogammer) sự rối loạn của hệ miễn dịch.
Hỏi : Khi nào có thể cho bệnh nhân điều trị này ?
GS Thibault Moreau : Liên Hiệp châu Âu đã đồng ý. Giới hữu trách Pháp nghiên cứu hồ sơ. Một chiến lược mới đang được nghiên cứu nhằm sữa chữa myéline với những ghép những tế bào gốc. Những thử nghiệm vừa bắt đầu trong nhiều CHU de France.
(PARIS MATCH 10/7-16/7/2014)

8/ VIRUS CỦA BỆNH SIDA : LỊCH SỬ ĐƯỢC TÁI TẠO
Một công trình nghiên cứu quốc tế, được thực hiện bởi các nhà nghiên cứu, trong đó những nhà nghiên cứu của các đại học Oxford ở Anh, của Sherbrooke ở Canada, của Montpellier ở Pháp, của National Institute o Health de Bethesda (Hoa Kỳ), đã có thể, nhờ phân tích những gène của nhiễm trăm mẫu nghiệm của VIH trong số những mẫu nghiệm xưa nhất, tái tạo lịch sử của đại dịch sida ở người. Các nhà khoa học đã biết rằng virus phát xuất từ khỉ và có bằng có của 13 trường hợp được truyền cho người. Bằng cách gia tăng những recoupement, họ đã có thể xác định rằng ký chủ đầu tiên mang virus là một chimpanzé sống ở đông nam Camerou. Một người duy nhất trong số 13 người bị lây nhiễm bởi thịt khỉ đã là nguyên nhân của đại dịch ở người : một người đàn ông đã đến Kinshasa vào đầu những năm 1920, ở đây dịch bệnh đã bắt đầu. Sự đô thị hóa của Congo và sự phát triển của các phương tiện vận tải (hơn 300.000 người đi xuyên qua Congo bằng tàu hỏa vào năm 1922) cũng như tình trạng thiếu vệ sinh đã cho phép căn bệnh hoành hành. Sự độc lập của Congo vào năm 1960 đã tạo điều kiện cho những xuất phát và phân tán của dịch b ệ nh trong khắp châu Phi.
(PARIS MATCH 16/10-22/10/2014)

9/ EBOLA : TRẮC NGHIỆM HỨA HẸN ĐẦU TIÊN CỦA MỘT VACCIN TRÊN NGƯỜI.
Sản phẩm được phát triển bởi GSK dường như được dung nạp tốt và phát triển một miễn dịch, theo các kết quả của một kíp Hoa Kỳ.
RECHERCHE. ” Nói chung, những con khỉ đáp ứng tốt hơn người nhưng dầu sao đó là một dấu hiệu tốt.” GS Blaise Genton, trưởng khoa bệnh truyền nhiễm thuộc CHU de Lausanne, hiện đang tiến hành một thử nghiệm về một vaccin phòng ngừa chống lại virus Ebola. Và ông vui mừng về những kết quả đầu tiên ở người, thu nhận được bởi các đồng nghiệp của các Viện y tế quốc gia và được công bố trong New England Journal of Medicine.
Các nhà nghiên cứu đã chích vào 20 người tình nguyện lành mạnh, trong khung cảnh của một cuộc thử nghiệm giai đoạn 1, vaccin cAd3-EBO được phát triển bởi GlaxoSmithKline (GSK). Tin vui đầu tiên : không một tác dụng phụ nào đã được ghi nhận. Hai trong số những người tình nguyện chỉ đã phát khỏi một cơn sốt tạm thời, vào ngày hôm sau sau khi tiêm.
Tin vui thứ hai : tính sinh miễn dịch (immunogénicité) của vaccin là đầy hứa hẹn. ” Đó không phải là trắc nghiệm tính hiệu quả của vaccin, Blaise Genton đã nói như vậy, nhưng có được một đáp ứng miễn dịch đã là một chỉ dẫn tốt.” Toàn bộ những người tình nguyện đã phát triển những kháng thể 4 tuần sau khi tiêm. Ngoài ra, đã có được một đáp ứng của những tế bào lympho T, đặc biệt ở những người tình nguyện đã nhận liều vaccin mạnh nhất. ” Các kháng thể tạo nên tính miễn dịch thể dịch (immunité humorale), GS Genton đã giải thích như vậy : những kháng thể lưu hành trong máu và, nếu thấy virus, chúng sẽ ngăn cản nó đi vào trong tế bào. Những tế bào lympho tạo thành tính miễn dịch tế bào (immunité cellulaire) và chúng sẽ tấn công virus, trong máu hay trong những tế bào.”
Tuy nhiên thời gian bảo vệ (durée de protection) do vaccin de GSK mang lại vẫn không được biết rõ. Trong những thứ nghiệm được tiến hành ở macaque, các con khỉ bị nhiễm bởi Ebola tất cả đều sống sót, nhưng khả năng bảo vệ bị giảm với thời gian, trừ những con khỉ đã nhận một mũi tiêm nhắc lại. Hai loại tính miễn dịch này dường như góp phần vào tính hiệu quả.” Vậy ta muốn rằng vaccin mang lại hai loại miễn dịch, GS Genton đã xác nhận như vậy. Nhưng ở macaque, có một sự tương quan rõ ràng giữa các kháng thể và khả năng bảo vệ.”
Vecteur của vaccin de GSK là một adénovirus gây cúm của chimpazé, không nguy hiểm cho người ; hai gène, chịu trách nhiệm sự tăng sinh của virus, đã được lấy đi khỏi virus. Rồi hai protéine của các virus Ebola-Zaire và Ebola-Soudan, chịu trách nhiệm sự đi vào của virus trong các tế bào, đã được “ghép” vào adénovirus. Hệ miễn dịch của người được tiem chủng học cách phủ kín các protéine của virus Ebolan bằng một “chiếc mũ”, ngăn cản các protéine không để cho virus vào trong các tế bào.
Những thử nghiệm khác về vaccin này đang được tiến hành ở Mali, cũng như ở Thụy Sĩ và ở Anh, trong một version monovalente (chỉ nhắm duy nhất giống gốc Zaire, nguyên nhân của trận dịch hiện nay).” Vaccin monovalent sản xuất ít tốn kém hơn, GS Genton xác nhận như vậy. Cũng có thể có những tương tác giữa hai protéine và, ở khỉ, ta đã có được một đáp ứng tốt hơn với chỉ một giống gốc.”
Công cuộc nghiên cứu đã được đẩy nhanh đứng trước tình hình nghiêm trọng của một trận dịch đã giết chết ít nhất 5689 người và những loại thuốc hay vaccin thí nghiệm khác đang được tiến hành. Nếu những kết quả tốt của những thử nghiệm giai đoạn 1 của vaccin de GSK được xác nhận, những giai đoạn II và III sẽ có thể được tiến hành, trước hết ở những người tiếp xúc với các bệnh nhân. Phòng bào chế đã loan báo có thể sản xuất 1 triệu liều trước cuối năm 2015. Theo OMS, tiêm chủng một nửa dân số bị đe dọa sẽ cho phép chấm dứt cơn bộc phát ở châu Phi.
(LE FIGARO 28/11/2014)

10/ EBOLA : NHỮNG HY VỌNG THẬT VÀ GIẢ Ở TÂY PHI.
EPIDEMIE. Trong những tuần qua, tiến triển của dịch bệnh sốt Ebola cho những dấu hiệu tiến triển dương tính trong hai trong số ba nước Tây Phi bị ảnh hưởng nhất, nhưng những dấu hiệu này rất mỏng manh và thay đổi đến độ các chuyên gia vẫn thận trọng.
Ở Liberia, vẫn là nước bị ảnh hưởng nhất (7082 trường hợp, trong đó 2963 trường hợp tử vong 21/11), sự tiến triển đã tỏ ra thuận lợi trong nhiều tuần trước khi ổn định ở một mức 4 lần dưới mức tối đa của dịch bệnh. Gợi lên một “sự cải thiện rõ ràng “, quân đội Hoa Kỳ đã loan báo hôm thứ hai rằng hai trung tâm điều trị trên 17 được dự kiến bởi cơ quan phát triển Hoa Kỳ (USAID) cuối cùng sẽ không được xây dựng.
Ở Guinée, nơi ta liệt kê tổng cộng 2047 trường hợp, trong số đó 1214 trường hợp tử vong, khuynh hướng ít dứt khoát hơn. OMS gợi ra một “plateau” của đường cong tiến triển của bệnh, điều bị bác bỏ bởi BS Marc Poncin, người phụ trách Médecins sans frontières ở Guinée. Mặc dầu ta đã làm một dự kiến cho cuối tháng 11, nhưng số những trường hợp mới so với tháng 10 đang gia tăng 30%”, ông đã xác nhận như vậy.
Từ nay chính Sierra Leone giữ tước hiệu của nước trong đó tỷ lệ lây nhiễm mạnh nhất. Mali, từ lâu không bị ảnh hưởng, từ nay bị dịch bệnh và đã loan báo trường hợp thứ tám và đặt 271 người dưới sự theo dõi.
Điểm duy nhất tạo sự nhất trí ở các chuyên gia : mỗi con số và mỗi loan báo phải được đưa ra một cách thận trọng.Ngay ở Liberia, nước trong đó sự tiến triển bị chậm lại một cách rõ rệt, ta còn đếm được 20 trường hợp mới mỗi ngày, của một căn bệnh khủng khiếp mà tỷ lệ tử vong dao động từ 35 đến 60%.
” Dịch tễ học trên thực địa rất phức tạp, và thật là mạo hiểm khi cố tóm tắt tình hình của vùng vào một khuynh hướng duy nhất, GS Thierry Debord, phụ trách pôle santé của lực lượng công tác liên bộ Ebola, đã nhấn mạnh như vậy. Hãy lấy trường hợp Guinée : số những trường hợp mới giảm ở Conakry, thủ đô, nhưng gia tăng ở Guinée forrestière, ở đây nước Pháp đã thiết đặt trung tâm đầu tiên của mình, Macenta, được điều khiển bởi Hồng thập tự. Từ nay, ta sợ một sự tiến triển về phía đông.”
” Ở Guinée, chúng ta đã thấy một sự cải thiện mùa hè này, trước khi lại bắt đầu dữ dội hơn, Stéphane Mantion, tổng giám đốc của Hồng thập tự Pháp đã nói như vậy. Tuần qua, ở trung tâm Macenta chúng ta đã thấy ào đến những bệnh nhân, ông nói tiếp. Điểm dương tính, đó là từ nay thông tin y tế dường như đạt đến dân chúng. Dân chúng không còn sợ bị săn sóc nữa và ta thấy những bệnh nhân mà cách nay vài tháng đã không đến khám.”
MỘT SỰ TUYỂN MỘ KHÓ KHĂN
Một sự tien bo càng cot yeu trong cuộc đấu tranh chống lại virus khi sự theo dõi những người đã bị tiếp xúc với những người bệnh càng thiết yếu. ” Vấn đề, đó là ở rừng rậm, nơi đây đó hầu như là một sứ mệnh không thể thực hiện “, Stéphane Mantion đã phàn nàn như vậy. Ông sợ rằng dịch bệnh kéo dài miên viễn và trở nên mãn tính, mai phục “.
Thêm vào đó, là những khó khăn khác, như sự tuyển mộ nhân viên thiện nguyện. Hồng thập tự thấy 60% những người tình nguyện rút lui dưới áp lực của những người thân. Thật vậy, nguy cơ sinh tử là có thật và những điều kiện làm việc thật khủng khiếp. ” Với Macenta, ta lấy thực địa khó khăn nhất, Didier Le Bret, giám đốc của centre de crise Ebola ở Quai d’Orsay đã nhấn mạnh như vậy. ” Vào lúc này, có 3 crise humanitaire khác có mức độ nghiêm trọng tương tự trên thế giới : ở Irak và Syrie, ở Trung Phi và ở nam Soudan, Stéphane Mantion đã nhắc lại như vậy. Còn hơn những nhân viên điều trị, chúng tôi thật khó nhọc lúc tuyển mộ nhân viên hành chánh và hậu cần.”
(LE FIGARO 26/11/2014)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(7/12/2014)

Cấp cứu chấn thương số 41 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Posted on 03.12.2014 

VỠ XƯƠNG SỌ VÀ NHỮNG THƯƠNG TỒN TRONG SỌ
(FRACTURES DU CRANE ET LESIONS INTRACRANIENNE)

Dr Jean-Marie Jacques
Service des Urgences
Centre Hospitalier de la Haute-Senne
Soignies, Belgique

1. VỠ XƯƠNG SỌ
Khi đầu đụng phải một vật hay nhận một cú trực tiếp, có thể có một biến dạng của sọ ở nơi va chạm, điều này có thể gây nên vỡ xương sọ. Gãy xương có thể ở vòm sọ hay ở các xương của đáy sọ. Các vỡ xương có thể hở hoặc kín, đường thẳng hay hình ngôi sao. 80% các vỡ xương sọ là gãy theo đường thẳng (fracture linéaire). Nếu lực va chạm đủ mạnh, vùng bị va chạm có thể lún xuống, với các mảnh xương bị đẩy vào trong não bộ : ta nói gãy lún (embarrure).
Khi bị va chạm với tốc độ rất cao, như đối với những vết thương do hỏa khí, sọ cũng có thể bị thủng : có thể chỉ có rất ít biến dạng, ngoài điểm vào (point d’entrée). Các thương tổn được gây nên, đồng thời ở sọ và mô não, liên quan với làn sóng sốc quan trọng cũng như chính viên đạn và các mảnh vỡ xương.
Các vỡ xương có thể có kích thước nhỏ và khó chẩn đoán, ngay cả bằng X quang. Chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc (scanner spiralé) với sự tái tạo các lát cắt (coupe osseuse) là hiệu năng nhất.
Một cách tổng quát, các mảnh xương với một lún xương (embarrure) có bề sâu hơn bề dày của xương sọ cần phải mổ để đặt lại. Những vỡ xương hở hay phức tạp có một thông thương trực tiếp giữa vết rách da đầu và bề mặt của não, bởi vì màng cứng (dure-mère) thường bị mở. Cần phải điều chỉnh ngoại khoa (correction chirugicale).
Những trường hợp vỡ đáy sọ thường là kết quả của sự lan rộng của những gãy thẳng của vòm sọ. Máu hay dịch não tủy chảy từ mũi hay tai phải báo động về khả năng vỡ đáy sọ. Trong những tình huống này, chảy máu có thể lan rộng một cách quan trọng trong những giờ tiếp theo sau chấn thương. Máu có thể thâm nhập vào trong mô dưới da quanh hốc mắt, tạo nên dạng vẻ gợi ý “ racoon eyes ” hay “ máu tụ hình kính đeo ” (hématome en lunette).
Vỡ đáy sọ ở xương chẩm có thể gây nên xuất huyết trong mô dưới da sau tai, tạo nên “Batlle sign”, hoặc một sự nhuộm màu bầm tím rõ rệt ở phía sau tai.
Hai dấu hiệu này không phải luôn luôn được nhận thấy ngay sau chấn thương.
Nếu không có một thương tổn não liên kết với máu tụ, nhiễm trùng hay rò dịch não tủy, vỡ xương sọ tự nó không nguy hiểm. Tuy nhiên vỡ xương sọ thể hiện sự việc là một lực rất quan trọng đã được tác động vào não, điều này làm gia tăng rất lớn xác suất máu tụ trong sọ. Điều này là cơ sở của chính sách anglo-saxon thực hiện chụp các phim sọ để phát hiện, trước khi thực hiện một scanner nếu cần. Điều này có thể có một ý nghĩa khi không có sanner, nhưng chiến lược này hiện nay không có một ý nghĩa nào. Hiện nay không còn có lý do để thực hiện chụp phim sọ và scanner não phải được ưu tiên, ngay cả để tìm kiếm gãy xương.

II. CÁC THƯƠNG TỔN TRONG SỌ
1. NHỮNG THƯƠNG TỒN TẠI CHỖ
a. MÁU TỤ NGOÀI MÀNG CỨNG
Máu tụ ngoài màng cứng (hématome extradural) chiếm khoảng 2% các thương tổn não do chấn thương khiến phải nhập viện. Khoảng 20% các máu tụ ngoài màng cứng không sống sót, mặc dầu thương tổn được nhận biết và điều trị ; dĩ nhiên, tỷ lệ tử vong còn cao hơn nếu thương tổn không được chẩn đoán ! Tiên lượng tùy thuộc trực tiếp vào tình trạng thần kinh trước khi mổ và do đó những thương tổn này phải được xử trí càng nhanh càng tốt.Máu tụ nằm ở ngoài màng cứng, nhưng bên trong hộp sọ và trong trường hợp điển hình có hình dáng hai mặt lồi (biconvexe) hay lăng kính (lenticulaire). Máu tụ ngoài màng cứng liên kết với vỡ xương sọ trong hơn 90% các trường hợp. Thường nhất nó nằm trong vùng thái dương hay thái dương- đỉnh (temporopariétale), do một vết thương ở động mạch não giữa (artère méningée moyenne) gây nên bởi vỡ xương. Các cục máu đông có nguồn gốc động mạch, nhưng trong 1/3 các trường hợp, sau một vỡ xương, máu tụ có thể có nguồn gốc tĩnh mạch hay có thể được gây nên bởi một vết rách của xoang tĩnh mạch (sinus veineux), nhất là ở hố sau (fosse postérieure).
Máu tụ thường xảy ra sau những va chạm có tốc độ thấp (choc de faible vélocité) trên sọ, như khi gây gỗ đánh bậy hay do những hoạt động thể thao : do contrecoup động mạch bị rách và những vết rách xảy ra khi màng cứng bị kéo ra ngoài sọ do giảm tốc (décélération).
Những bệnh nhân với máu tụ ngoài màng cứng có thể, sau khi đã bị bất tỉnh, có tri giác trở lại bình thường và rồi, sau một khoảng thời gian vài phút hay vài giờ lại trở nên mất tri giác. Khoảng 20% có thể không bao giờ tỉnh trở lại. Ta nói là khoảng tỉnh (intervall libre) (hay tự do), ở những bệnh nhân “nói rồi chết” (talk and die). Trong khoảng tỉnh này, bệnh nhân có thể kêu đau đầu và ngủ gà. Khi tình trạng suy thoái sẽ xuất hiện lần lượt những dấu hiệu khu trú (signes de latéralisation), với giãn đồng tử và liệt nhẹ bán thân phía đối diện, rồi cao huyết áp và tim nhịp chậm do tăng áp lực nội sọ.
Khi tiến triển xấu và xuất huyết trở lại, ta có thể thấy một sự gia tăng rất nhanh của áp lực nội sọ với tụt kẹt thùy thái dương (engagement temporal).
b. MÁU TỤ DƯỚI MÀNG CỨNG
Máu tụ dưới màng cứng (hématome sous-dural) thường xảy ra hơn nhiều so với máu tụ ngoài màng cứng (khoảng 30% những chấn thương sọ nặng). Máu tụ dưới màng cứng khác với ngoài màng cứng bởi định vị, nguyên nhân và tiên lượng của nó. Máu tụ dưới màng cứng thường xảy ra do rách một tĩnh mạch nối vỏ não với các xoang tĩnh mạch. Tuy nhiên đôi khi, máu tụ dưới màng cứng có thể do rách một động mạch ở bề mặt của não. Máu tụ dưới màng cứng thường bao phủ cả bề mặt của nửa bán cầu não. Ngoài ra, thương tổn não bộ bên dưới thường nghiêm trọng hơn nhiều và tiên lượng ít tốt hơn so với máu tụ ngoài màng cứng. Tiên lượng xấu này có thể được giảm đi bằng một can thiệp ngoại khoa nhanh chóng và một điều trị nội khoa tích cực.Những bệnh nhân với máu tụ dưới màng cứng có thể bất tỉnh và có những dấu hiệu vận động khu trú tức thời ngay sau chấn thương, hay những triệu chứng có thể bị trì hoãn trong nhiều giờ, nhiều ngày thậm chí nhiều tháng. Thể cấp tính được biểu hiện trong vòng 24 giờ
c. GIẬP NÃO VÀ MÁU TỤ TRONG NÃO
Những trường hợp giập não (contusion cérébrale) rõ rệt thường xảy ra hơn và ta chẩn đoán thường hơn từ khi chụp cắt lớp vi tính trở nên phổ biến. Ngoài ra một giập luôn luôn hiện diện khi có một máu tụ dưới màng cứng. Phần lớn các giập não nằm ở các thùy trán và thái dương, nhưng có thể ở những nơi khác, kể cả tiểu não và thân não.
Chúng có thể xảy ra sau chấn thương xuyên (trauma pénétrant) hay do giảm tốc (décélération), với rách một huyết quản nằm trong chính mô não. Sự phân biệt giữa máu tụ và giập não vẫn không rõ ràng : thường nhất trong vài giờ hoặc vài ngày, một giập não tiến triển thành một máu tụ.
Những triệu chứng và những dấu hiệu thiếu sót thần kinh dĩ nhiên tùy thuộc vào vùng bị thương tổn. Những cơn động kinh khả thường xảy ra.
d. XUẤT HUYẾT MÀNG NÃO
Sự hiện diện của xuất huyết màng não (hémorragie méningée) báo hiệu một tiên lượng xấu và một tỷ lệ tử vong cao, ngoại trừ nếu xuất huyết này xảy ra riêng rẻ. Đó thường là một khám phá bất ngờ lúc thực hiện scanner sau chấn thương não. Điều quan trọng là phải phân biệt với một xuất huyết màng não do vỡ phình mạch.
2. NHỮNG THƯƠNG TỔN KHUẾCH TÁN
Những thương tổn não khuếch tán (lésions cérébrales diffuses) là những thương tổn thường xảy ra nhất và là hậu quả của những lực gia tốc-giảm tốc (forces d’accélération-décélération) rất quan trọng
a. CHẤN ĐỘNG NÃO NHẸ
Đó là một thương tổn trong đó tri giác được gìn giữ nhưng có một mức độ rối loạn thần kinh tạm thời nào đó. Tình huống này rất thường xảy ra và, do tính chất hiền tính của nó, không phải luôn luôn được báo cáo. Dạng trung bình nhất là một tình trạng lú lẫn và mất định hướng thời gian nhưng không mất nhớ (anamnésie). Điều này hoàn toàn có thể hồi phục và không để lại một di chứng nào. Một dạng quan trọng hơn có thể gây nên lú lẫn với mất nhớ antérograde và rétrograde (không nhớ những gì xảy ra trước và sau tai nạn).
b. CHẤN ĐỘNG NÃO CỐ ĐIỂN
Ở đây có mất tri giác, luôn luôn đi kèm bởi một mức độ mất nhớ sau chấn thương (amnésie posttraumatique) nào đó và thời gian của thời kỳ mất nhớ này là một chỉ dấu tốt về mức độ nghiêm trọng của thương tổn. Sự mất tri giác xảy ra tạm thời và có thể đảo ngược được và theo một định nghĩa rất tùy tiện, bệnh nhân lấy lại hoàn toàn tri giác trong một thời hạn tối đa 6 giờ. Vài bệnh nhân có thể không giữ một di chứng nào ngoài việc mất nhớ các sự kiện (anamnésie des faits), nhưng những bệnh nhân khác có thể có những thiếu sót thần kinh kéo dài, thí dụ khó khăn trong việc ghi nhớ (difficulté de mémoire), chóng mặt, nôn, mất khứu giác (anosmie) và trầm cảm, cũng như những cơn đau đầu dữ dội. Đỏ là một hôi chứng sau chấn động não (syndrome post-commotionnel), đôi khi có thể rất gây phế tật.
c. NHỮNG THƯƠNG TỔN SỢI TRỤC KHUẾCH TÁN
Với thuật ngữ lésions axonales diffuses, ta tập hợp tất cả các thương tổn trong đó một hôn mê kéo dài không thể được quy cho một effet de masse hay những thương tổn do thiếu máu cục bộ. Những bệnh nhân này thuờng hôn mê sâu và vẫn vậy trong những thời kỳ kèo dài. Những bệnh nhân này thường cho thấy một tình trạng co cứng mất vỏ (décortication) hay duỗi cứng mất não (décérébration) và, nếu họ sống sót, giữ những di chứng nặng nề. Họ thường có một loạn năng hệ thần kinh tự trị, như cao huyết áp, chảy nhiều mồ hôi (hyperhydrose), và sốt. Đôi khi khó phân biệt tình huống này với một thương tổn não do thiếu oxy mô, cũng có thể cùng hiện hữu.

Référence : Prise en charge précoce du traumatisé grave.
Ateliers de Réanimation Adulte en Médecine d’Urgence
(A.R.A.M.U)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH

(26/11/2014)Thời sự y học số 357 – BS Nguyễn Văn Thịnh

1/ HÒN GIÁP (NODULES THYROIDIENS) : KHI NÓ VÀ LÀM SAO ĐIỀU TRỊ CHÚNG.Ở Pháp, những phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp vì nghi ung thư vẫn còn nhiều.

ENDOCRINOLOGIE. ” Trong 80 % những trường hợp hòn giáp (nodule thyroidien), siêu âm kết hợp với một chọc tế bào (cytoponction) cũng đủ để hướng định điều trị mà không phải do dự, GS Renaud Garrel, thầy thuốc ngoại TMH, chuyên gia về tuyến giáp thuộc CHRU de Montepellier, đã nhấn mạnh như vậy. Đối với những bệnh nhân khác, những thang điểm nguy cơ (score de risque) mà từ nay chúng tôi sử dụng cho phép quyết định có nên chờ đợi hay không bởi vì những ung thư giáp trạng, thường nhất tiến triển rất chậm. “
Thật vậy, từ những năm 1990, sự xuất hiện của chọc tế bào (ponction cellulaire), được thực hiện bằng lấy trực tiếp (prélèvement direct) với một kim mảnh, đã cho phép đạt, đối với những kíp hiệu năng nhất, một tỷ lệ 40% những ung thư đối với những cắt bỏ hoàn toàn tuyến giáp. Một con số đạt được nhờ một bilan chẩn đoán được hợp lý hóa hoàn toàn nhưng vẫn không được áp dụng một cách hoàn hảo ở Pháp, ở đây quá nhiều trường hợp cắt bỏ tuyến giáp ” vì nghi ngờ” vẫn còn được thực hiện một cách đều đặn. Hiện nay, khoảng 40.000 can thiệp được thực hiện mỗi năm trên tuyến giáp, trong đó 9.000 trường hợp cho phép điều trị một ung thư.
Những hòn giáp rất thường gặp : chúng được tìm thấy ở 50% dân chúng sau 40 tuổi và lên đến 70% sau 70 tuổi, chủ yếu ở những phụ nữ, như tất cả những bệnh tuyến giáp. ” Chúng có thể được sờ thấy ở 5% dân chúng, điều này biện minh một thăm khám hệ thống vùng cổ, rất hiếm khi được thực hiện”, GS Laurence Leenhart, thầy thuốc chuyên khoa nội tiết phụ trách đơn vị tuyến giáp – các u nội tiết ở bệnh viện La Pitié-Salpêtrière-đại học Paris-VI. Những hòn giáp không gây nên hay gây ít những triệu chứng trong hầu hết các trường hợp và được khám phá một cách tình cờ nhân một thăm khám được thực hiện vì một lý do khác.
Siêu âm và nồng độ thyréostimuline (tiếng Anh TSH thay cho Thyroid-Stimulating Hormone), là những giai đoạn đầu tiên của chẩn đoán. Nếu hòn giáp có một kích thước trên 3 hay 4 cm, ngoại khoa hầu như lúc luôn được chỉ định bởi vì cytoponction cho những kết quả ít tin cậy hơn. Dưới kích thước này chẩn đoán cần một cytoponction khi TSH tăng cao hay bình thường. Scintigraphie chỉ được áp dụng khi TSH thấp, để kiểm tra xem hòn giáp có khả năng gắn iode hay không. Nếu không phải vậy, khi đó cần phải làm sinh thiết.
Những hòn giáp tiết các kích thích tố giáp trạng, được gọi là những hòn “nóng” (nodule chaud), chiếm 15% các trường hợp. Chúng không bao giờ trở thành ung thư. Nh ững ung thư giáp trạng chỉ được tìm thấy trong 5% những hòn “lạnh” không tiết hormone. Vậy chúng hiếm gặp và trong đại đa số các trường hợp có một tiên lượng tốt vì lẽ tỷ lệ sinh tồn trung bình lúc 5 năm là 94%. Chỉ những trường hợp rất hiếm cancer anaplasique, thường gây đè ép, mới có một tiên lượng xấu và phải được điều trị cấp cứu.
Ngoại khoa vẫn là điều trị quy chiếu : sự cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp và, trong vài trường hợp, những hạch bạch huyết bị ảnh hưởng cũng đủ để chữa lành ung thư trong đa số các trường hợp. Đôi khi phẫu thuật được liên kết với một xạ trị trong với iode phóng xạ (radiothérapie interne à l’iode radioactif) : phóng xạ chỉ ảnh hưởng những tế bào giáp trạng và cho phép loại bỏ chúng hoàn toàn, kể cả khi chúng di căn xa tuyến giáp.
Curiethérapie này đôi khi được áp dụng đơn độc. ” Những phương pháp khác đang được đánh giá như là giải pháp thay thế ngoại khoa : laser, những ultrasons focalisée hay radiofréquence, GS Leehardt đã nhấn mạnh như vậy. Những phương pháp này đã được sử dụng ở châu Âu, nhất là ở Đan Mạch và Ý.”
Cắt bỏ tuyến giáp bán phần hay hoàn toàn, cũng như xạ trị với iode phóng xạ (irradiation par iode radioactif) cũng được chỉ định đối với những hòn giáp hoạt động hiền tính gây một tăng năng tuyến giáp triệu chứng (hyperthyroidie symptomatique). Sau đó, sẽ được thực hiện một điều trị thay thế (traitement substitutif) bằng những hormone tổng hợp tuyến giáp, phuc hoi lại một cách hoàn hảo chức năng tuyến giáp. Điều trị thay thế này tạm thời trong trường hợp cắt bỏ tuyến giáp bán phần, hay suốt đời khi không còn tuyến giáp nữa.
” Sự điều chỉnh dễ dàng, với điều kiện tôn trọng vài quy tắc rất đơn giản”, GS Borson-Chazot, trưởng khoa nội tiết học thuộc CHU Est Lyon đã nhắc lại như vậy. ” Điều quan trọng là luôn luôn uống viên thuốc giáp trạng của mình vào cùng thời điểm trong ngày”. Những hòn giáp cũng có thể được lấy đi bằng phẫu thuật nếu chúng trở nên quá lớn, xấu xí hay nếu chúng gây đè ép ở cổ.
Được thực hiện bằng đường trực tiếp trong hơn 95% các trường hợp, ngoại khoa tuyến giáp phải được thực hiện bởi một kíp có kinh nghiệm để tránh mọi biến chứng, nhất là đối với tiếng nói, một yếu tố nguy cơ thấp (dưới 1% các can thiệp), phải được xét đến nhất là đối với những nghề nghiệp phụ thuộc nó.
(LE FIGARO 3/11/2014)

2/ GIẢM NĂNG TUYẾN GIÁP : NHỮNG TRIỆU CHỨNG THƯỜNG KÍN ĐÁO
” Những rối loạn của tuyến giáp rất thường gặp và đặc biệt hơn là gây bệnh các phụ nữ : 2% trong số họ bị liên hệ “, GS Françoise Borson-Chazot, trưởng khoa nội tiết học thuộc CHU Est Lyon đã xác nhận như vậy. Những triệu chứng thường nhất kín đáo, đôi khi ngay cả khó nhận thấy, và nhiều trường hợp không cần điều trị nhưng chỉ cần một sự theo dõi tăng cường.
Giảm năng tuyến giáp (hypothyroidie), một sự sản xuất không đủ kích thích tố giáp trạng, rất thường gặp ở những phụ nữ sau 40 tuổi, có thể gây nên một tổng hợp những triệu chứng nhẹ hay mới xuất hiện gần đây : tim đập chậm, sợ rét (frilosité), da khô, bón, hypercholestérolémie hay tăng thể trọng vừa phải, thường là point d’appel đầu tiên.
” Đó là một thâm nhiễm các mô (infiltration des tissus) hơn là một sự lên cân thật sự, GS Borson-Chazot đã xác nhận như vậy. Một thiếu nữ có tầm vóc lớn hay bình thường, không có những vấn đề ở trường học nhưng kêu ca bị một vấn đề về thể trọng, có lẽ không bị giảm năng tuyến giáp.”
Đo nồng độ TSH cho phép xác nhận chẩn đoán và thực hiện một điều trị bằng hormone tổng hợp. Nếu TSH bình thường, sự đo nồng độ những kháng thể chống giáp trạng (anticorps antithyroidien) cho phép phát hiện một bệnh tự miễn dịch chịu trách nhiệm một phần lớn những trường hợp giảm năng tuyến giáp “.
” Đừng hoảng sợ trong trường hợp này, những kháng thể này hiện diện ở 13% các phụ nữ có TSH bình thường, nhưng không có hậu quả lên sức khỏe.” Trong trường hợp này, tiến triển rất chậm và chỉ cần một sự theo dõi đều đặn TSH.
IODE RADIOACTIF.
Tăng năng tuyến giáp (hyperthyroidie) thì gây nên một sự gầy ốm nhưng không làm ăn mất ngon, một tim nhịp nhanh lúc nghỉ ngơi hay những rối loạn nhịp khác, sợ nhiệt, lo âu, một tình trạng tăng hoạt động và đôi khi mất ngủ cũng như, nhất là đối với bệnh Basedow, những đôi mắt hơi hơi bị nhô ra (exophthalmos : lộ nhãn).
Bệnh Basedow, một bệnh tự miễn dịch khác của tuyến giáp, chiếm đến 50% những trường hợp tăng năng tuyến giáp và, trong 20% các trường hợp, có thể được giải quyết với một điều trị đơn giản bằng ức chế những hormone tuyến giáp. Tăng năng tuyến giáp cũng có thể được điều trị bằng iode phóng xạ hay bằng ngoại khoa, tiếp theo sau bởi một điều trị thay thế hormone tạm thời hay vĩnh viễn. Ở bệnh viện uống iode phóng xạ cho phép “calmer” tuyến giáp, hấp thụ iode phóng xạ hay không, để sản xuất kích thích tố giáp trạng.
(LE FIGARO 3/11/2014)

3/ GIẢM NĂNG TUYẾN GIÁP : HÃY BẢO VỆ NHỮNG TRẺ NHỎ TUỔI NHẤT.
” Tuyến giáp điều hòa biến dưỡng của toàn bộ quá trình chuyển hóa : vai trò của nó có tính chất quyết định trong quá trình phát triển của đứa bé, ngay lúc bắt đầu mang thai “, GS Juliane Léger, thầy thuốc chuyên khoa nội tiết, phụ trách centre de référence des maladies de la croissance, thuộc bệnh viện Robert-Debré (Paris) đã nhắc lại như vậy. Giảm năng tuyến giáp (một sự sản xuất không đủ những kích thích tố giáp trạng) bẩm sinh vẫn hiếm gặp (1 trường hợp đối với 3.500 lần sinh) nhưng gây chậm tăng trưởng và chậm phát triển tâm thần vận động, điều này biện minh, từ 30 năm qua, một chương trình điều tra phát hiện hệ thống lúc sơ sinh.
THEO DÕI SÁT.
Những trẻ em bị giảm năng tuyến giáp sẽ phải uống, một lần mỗi ngày, trong suốt cuộc đời, một viên thuốc kích thích tố giáp trạng với một sự theo dõi sát nồng độ TSH của chúng, nhất là trong suốt thời kỳ tăng trưởng.
Điều trị này cho phép chúng đạt một chất lượng sống y hệt chất lượng sống của những đứa trẻ khác, điều này đã được xác nhận mới đây bởi một công trình nghiên cứu rất quy mô trên những trẻ em được chẩn đoán giữa năm 1977 và 1988. Chỉ những trẻ đã không nhận được một điều trị hay một theo dõi tối ưu mới chịu một chất lượng sống ít tốt hơn.
Trong khi giảm năng tuyến giáp bẩm sinh (hypothyroidie congénitale) là một biến cố hiếm, những phụ nữ thường trải qua một thời kỳ giảm năng tuyến giáp tạm thời trong thời kỳ thai nghén, đôi khi nặng thêm do một sự thiếu hụt iode, thường gặp ở Pháp. Công trình nghiên cứu Suvimax đánh giá rằng 1/4 những người trên 55 tuổi bị thiếu iode. Và muối iode không phải là một giải pháp cho tất cả. Vậy một sự cho bổ sung iode được khuyến nghị, trước và trong khi mang thai.
Những em bé của các phụ nữ bị bệnh Basedow cũng có thể bị bệnh trong những tháng đầu, trước khi chúng loại bỏ những kháng thể mà chúng đã nhận được từ người mẹ xuyên qua hàng rào nhau. Những em bé này có thể được điều trị trong hai đến ba tháng sau khi sinh.
Những rối loạn của tuyến giáp gây bệnh cho con trai cũng như con gái cho đến tuổi thiếu niên. Sau đó, cũng như ở tuổi trưởng thành, những thiếu nữ bị bệnh nhiều nhất với một cao điểm trong suốt thời kỳ niên thiếu. Những điều trị cũng giống như ở người lớn.
(LE FIGARO 3/11/2014)

4/ BỆNH ĐÁI ĐƯỜNG : PHUƠNG PHÁP MỚI ĐO NỒNG ĐỘ
BS Hélène Hanaire, trưởng khoa diabétologie thuộc CHU de Toulouse, giải thích thiết bị cho phép kiểm tra nồng độ đường trong máu không cần phải lấy máu ở đầu ngón tay.
Hỏi : Những dạng bệnh đái đường thông thường nhất ?
BS Hélène Hanaire : Ở Pháp, 5% dân chúng bị bệnh đái đường. Căn bệnh này được đặc trưng bởi một sự gia tăng nồng độ đường trong máu (glycémie). Phần lớn những người này bị bệnh đái đường loại 2, và khoảng 10% trong số họ bị đái đường loại 1. Không điều trị, bệnh lý này có thể dẫn đến những biến chứng nghiêm trọng.
Hỏi : Ta có biết nguyên nhân của bệnh đái đường không ?
BS Hélène Hanaire : Insuline là một hormone có tác dụng duy trì một nồng độ đường trong máu bình thường. Tụy tạng tự điều chỉnh một cách thường trực bằng cách luân phiên những thời kỳ trong đó nó tiết nhiều hay ít : nhiều vào lúc những bữa ăn và ít hơn giữa các bữa ăn. Bệnh đái đường loại 1 được gây nên bởi một bệnh tự miễn dịch : hệ miễn dịch phá hủy dần dần những tế bào sản xuất insuline trong tụy tạng. Ta tìm thấy những yếu tố nguy cơ nguồn gốc của bệnh đái đường loại 2 : chứng béo phì, tình trạng nhàn cư không hoạt động, những tiền sử gia đình. Trong trường hợp này, insuline ít hiệu quả hơn, sự sản xuất insuline không được thích ứng, và hormone dần dần trở nên bị thiếu hụt.
Hỏi : Bà đã nói các biến chứng nghiêm trọng…
BS Hélène Hanaire : Những biến chứng có thể được phát hiện trong thời gian trung hạn hay dài hạn, và ảnh hưởng những cơ quan sinh tồn. Căn bệnh này, nếu không được điều trị, có nguy cơ dẫn đến những phế tật nghiêm trọng : giảm thị lực, và đôi khi mù lòa, biến đổi chức năng thận, nhồi máu, cắt cụt các chi dưới…
Hỏi : Tùy theo hai loại đái đường, sự xử trí chúng như thế nào ?
BS Hélène Hanaire : Những người bị bệnh đái đường loại 1 buộc phải tự tiêm dưới da nhiều lần mỗi ngày một liều insuline (bằng một bom tiêm hay một bút tiêm). Sự điều trị bệnh đái đường loại 2 trong thời gian đầu bằng những biện pháp vệ sinh ăn uống và sử dụng thuốc chống đái đường bằng đường miệng. Nhưng tiến triển của bệnh thường khiến bệnh nhân phải tiêm insuline mỗi ngày.
Hỏi : Những bệnh nhân đái đường quản lý điều trị của mình như thế nào ?
BS Hélène Hanaire : Để có thể duy trì thường trực một đường huyết gần như bình thường, các bệnh nhân cần kiểm soát nó một cách đều đặn. Sự tự đo (automesure) (với một thiết bị nhỏ được gọi là “lecteur”) là một động tác mà bệnh nhân phải làm chủ một cách hoàn hảo : chích ở đầu ngón tay để lấy một giọt máu rồi đặt lên trên một bandelette hay một điện cực được gắn vào lecteur. Trong vài giây, trị số của đường huyết hiện ra. Chính phân tích kết quả cho phép bệnh nhân tự thích ứng mỗi ngày liều insuline của mình. Đối với những bệnh nhân phải đo đường huyết thường xuyên, động tác này rất gò bó : trước và sau mỗi bữa ăn, bệnh nhân mở lecteur, chích vào đầu ngón tay rồi chờ kết quả. Mặc dầu được khuyến nghị 4 kiểm tra mỗi ngày đối với vài bệnh nhân, nhưng chỉ một nửa thực hiện 3 lần, điều này có hại cho tính hiệu quả của điều trị .
Hỏi : Do đó hiệu chính một thiết bị cho phép không còn phải chích vào ngón tay nữa…
BS Hélène Hanaire : Với thiết bị mới này, bệnh nhân tự gắn một đĩa nhỏ (đường kính 3,5 cm trên bề dày 5 mm) trên cánh tay của mình, được trang bị một điện cực mảnh như một chiếc kim mà bệnh nhân sẽ đưa vào dưới da. Trong 14 ngày, điện cực sẽ đo đường huyết của bệnh nhân dưới da. Bệnh nhân chỉ cần scanner thiết bị với một lecteur có kích thước một portable để làm hiện tức thời trị số đường huyết. Sự đọc kín đáo, nhanh và dễ dàng (được thực hiện xuyên qua áo mặc), có thể thực hiện vào bất cứ lúc nào trong ngày và được lặp lại thường xuyên nếu cần.
Hỏi : Tính trung thực của thiết bị mới này ?
BS Hélène Hanaire : Những kết quả đầu tiên về tính chất đáng tin cậy thu được trên nhiều chục bệnh nhân đã cho phép tiến hành một công trình nghiên cứu quốc tế, mà tôi là người điều phối (coordinatrice) ở Pháp cho 7 CHU. Công trình này sẽ kéo dài 6 tháng và đưa vào 216 bệnh nhân bị đái đường loại 2, tất cả được điều trị bởi nhiều mũi tiêm hàng ngày hay bằng pompe à insuline. 2/3 sẽ sử dụng thiết bị mới và 1/3 dùng hệ kiểm tra thông thường. Sau đó một công trình nghiên cứu khác sẽ được thực hiện với những bệnh nhân bị đái đường loại 1. Phương pháp này sẽ cải thiện một cách đáng kể chất lượng sống của những bệnh nhân đái đường.
(PARIS MATCH 18/9/2014-24/9/2014)

5/ BỆNH TỰ KỶ : MỘT HƯỚNG ĐẦY HỨA HẸN ?
Bệnh tự kỷ (autisme) sẽ phát triển sau khi sinh ở những đứa trẻ có một sự dư thừa những nối kết thần kinh (synapse) giữa các neurone. Não bộ của những trẻ sơ sinh tạo một cách tự nhiên một số lượng lớn những synapse, nhưng một phần những khớp thần kinh này bình thường bị loại bỏ bởi một quá trình sinh học (autophagie). Một sự quá dồi dào những tín hiệu điện làm rối loạn sự vận hành chức năng của những vùng não bộ (aire cérébrale), làm xuất hiện bệnh tự kỷ. Những nhà nghiên cứu của đại học Columbia ở Nữu Ước (kíp của GS David Sulzer) vừa cho thấy rằng, ở những con chuột được biến đổi về mặt di truyền để gây bệnh tự kỷ, rapamycine, một thuốc thường được sử dụng ở người như thuốc làm suy giảm miễn dịch, có khả năng ngăn cản sự tăng sinh vô tổ chức của các synapse và chữa lành những triệu chứng của những động vật gặm nhấm.
(PARIS MATCH 18/9/2014-24/9/2014)

6/ NHỮNG NGUY CƠ TIM MẠCH Ở PHỤ NỮ : KHẨN TRƯƠNG ĐIỀU TRA PHÁT HIỆN
GS Claire Mounier-Vehier, trưởng khoa tim thuộc CHRU de Lille, phó chủ tịch của Fédération française de cardiologie, giải thích chặng đường điều trị mới “Coeur, artères et femmes”.
Hỏi : Tần xuất tử vong do những tai biến tim mạch ở các phụ nữ ?
GS Claire Mounier-Vehier : Những tai biến tim mạch là nguyên nhân đầu tiên gây tử vong : 1 phụ nữ trên ba chết vì tai biến mạch máu não và nhồi máu cơ tim. Những căn bệnh này giết chết 8 lần nhiều hơn ung thư vú và thường xuất hiện trong 5 năm sau mãn kinh, thời kỳ trong đó các phụ nữ không còn được bảo vệ bởi các oestrogène.
Hỏi : Bà hãy nhắc lại cho chúng tôi những kích thích tố oestrogène bảo vệ thành của các huyết quản như thế nào ?
GS Claire Mounier-Vehier : Chúng ảnh hưởng lên tính chất mềm dẻo của các động mạch. Các oestrogène cũng tạo điều kiện cho sự tổng hợp cholestérol tốt, cho phép gìn giữ trương lực (tonicité) của các mô và tránh sự tạo thành các cục máu đông. Sau thời kỳ mãn kinh, nếu không được điều trị bằng hormone, thành của các động mạch trở nên ít đàn hồi hơn và dày lên, tạo điều kiện cho cao huyết áp, yếu tố nguy cơ đầu tiên của tai biến mạch máu não.
Hỏi : Trước thời kỳ mãn kinh, có vài thời kỳ gây nhiều nguy cơ tai biến mạch máu não hơn không ?
GS Claire Mounier-Vehier : Vâng : trong năm đầu sử dụng một phương pháp ngừa thai bằng oestrogène (thuốc viên, patch hay vòng âm đạo), nguy cơ với phương pháp này vẫn giống với nguy cơ trong 6 tuần sau khi sinh và sau 40 tuổi. Thai nghén là một giai đoạn tế nhị cũng như thời kỳ chu mãn kinh (périménopause).
Hỏi : Tại sao các phụ nữ là những đối tượng bị lãng quên nhất trong việc điều tra phát hiện những nguy cơ này ?
GS Claire Mounier-Vehier : Cho đến cách nay 20 năm, những bệnh lý này chủ yếu là những “căn bệnh của đàn ông ” (maladie d’hommes) do lối sống : rượu, thuốc lá, stress, chế độ ăn uống dồi dào…Nhưng, từ đó, những phụ nữ đã thụ đắc cùng những thói quen và, ở họ, nguy cơ lại còn lớn hơn bởi vì thành động mạch dễ bị thương tổn hơn.
Hỏi : Kế hoạch nào đã được thiết đặt để kềm hãm sự tiến triển của tai ương này.
GS Claire Mounier-Vehier : Nhiều hành động đã được phát động. Vào năm 2013, chúng tôi đã thiết đặt ở CHRU de Lille filière du parcours de soins đầu tiên ” Coeur, artères et femmes” dành cho những bệnh nhân có nguy cơ. Những kíp nhiều chuyên khoa (équipe pluridisciplinaire) điều hành những thăm dò phát hiện, những buổi khám bệnh, điều trị và theo dõi trong cùng một đơn vị. Để đánh giá tính hiệu quả của circuit đổi mới này trong một cơ sở bệnh viện, chúng tôi đã tiến hành, trong một năm, một công trình nghiên cứu đã tỏ ra dương tính : nó chứng minh sự cấp bách của một công tác điều tra phát hiện những phụ nữ có nguy cơ ! Liên đoàn tim học (fédération de cardiologie) cập nhật những tiến bộ được thực hiện trong những bệnh tim mạch ở các phụ nữ, và tổ chức những hội nghị đại chúng để cho phép họ biết những triệu chứng báo động.
Hỏi : Protocole de “Coeur, artères et femmes” là gì ?
GS Claire Mounier-Vehier : Bệnh nhân được tiếp nhận bởi một thầy thuốc chuyên khoa tim để được khám dài lâu. Nếu cần, bệnh nhân được nhập viện một một ngày rưởi để thực hiện một bilan hoàn chỉnh (đo huyết áp trong 24 giờ, nghiệm pháp gắng sức, écho-Doppler mạch máu và,  đối với vài bệnh nhân, angioscanner, angio-IRM…) Tùy theo những kết quả, những điều trị được thực hiện hay được điều chỉnh.
Hỏi : Với một năm nhìn lại, những kết quả của đánh giá đầu tiên này là gì ?
GS Claire Mounier-Vehier : Đối với vùng Bắc Pas-de-Calais, 191 người tình nguyện có nguy cơ đã được nhập viện một ngày rưởi để được thực hiện một bilan hoàn chỉnh. Trong 7 trường hợp  trên 10, chúng tôi đã chẩn đoán một cao huyết ấp về đêm (hypertension nocturne) hay một ngừng thở ngắn lúc ngủ (apnée du sommeil). Chúng sẽ không bao giờ được khám phá nếu không có check-up này. Trong 1 trường hợp trên 2, chúng tôi đã có thể cải thiện những điều trị không đủ để điều chỉnh huyết áp và một vấn đề tim mạch. Và 20% các bệnh nhân đã phải ngừng phương pháp ngừa thai mà họ đang theo đuổi. Trên bình diện phụ khoa 6 phụ nữ trên 10 đã không được theo dõi tốt. Tất cả những nguy cơ này chứng minh sự thiết đặt nhưng filière de soins như thế khẩn trương biết chúng nào. Những kết quả sẽ được công bố trong một tạp chí khoa học về tim học.
Hỏi : Giai đoạn sắp đến sẽ là gì ?
GS Claire Mounier-Vehier : Sự đánh giá những kết quả thu được từ filière de soins này ở CHRU de Lille sẽ được tiếp tục. Mục tiêu của Fédération để cardiologie là giúp thiết đặt trong những cơ sở công và từ những filière y hệt cho các phụ nữ có nguy cơ. Những khuyến nghị đã được trình bày trong một “sách trắng” (livre blanc), chẳng bao lâu sẽ được trao cho những người hữu trách y tế.
(PARIS MATCH 25/9/2014-1/10/2014)

7/ HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ : NHỮNG VAN MỚI BẰNG ĐƯỜNG VI XÂM NHẬP.
GS Alain Cribier, giáo sư ưu tú (professeur émérite), thầy thuốc thực hành thuộc CHU de Rouen (hôpital Charles-Nicolle), giải thích những ưu điểm của những prothèse mới nhất và an toàn hơn.
Hỏi : Hẹp van động mạch chủ có phải là một bệnh thường gặp ?
GS Alain Cribier. Vâng, đó là bệnh lý van mắc phải thường gặp nhất của người lớn. Hẹp van động mạch chủ gây bệnh cho hơn 5% những người sau 65tuổi, và tỷ lệ của nó gia tăng với tuổi tác.
Hỏi : Ta có biết nguyên nhân không ?
GS Alain Cribier : Đó là một bệnh liên quan với quá trình lão hóa, gây nên một sự dày lên và vôi hóa van động mạch chủ. Hậu quả là sự phóng máu từ thất trái ra động mạch chủ bị tắc.
Hỏi : Những triệu chứng khiến nghi ngờ sự hiện hữu của hẹp van động mạch chủ là gì ?
GS Alain Cribier : Khó thở lúc gắng sức, đau ngực, ngất. Khi những triệu chứng này xuất hiện, căn bệnh đã rất tiến triển sau khi đã tiến triển trong im lặng nhiều năm. Khi đó nhất thiết phải can thiệp nhanh : không điều trị, tỷ lệ tử vong rất cao, khoảng 80% trong 3 năm.
Hỏi : Làm sao ta đảm bảo chẩn đoán ?
GS Alain Cribier : Căn bệnh được phát hiện chỉ với thính chẩn, rồi được xác nhận bởi siêu âm.
Hỏi : Bằng điều trị nào ta chữa lành bệnh tim này ?
GS Alain Cribier : Chỉ có một phương tiện : thay thế van bị hẹp bằng một van nhân tạo. Trong nhiều thập niên, điều đó đã chỉ có thể được thực hiện bằng một phẫu thuật tim nặng nề, cần phải mở xương ức, làm ngừng tim và một tuần hoàn ngoài cơ thể, khoảng 15 ngày nhập viện và hai tháng phục hồi chức năng. Vết sẹo mổ, quan trọng, đôi khi gây đau. Sự nặng nề của động tác phẫu thuật giải thích rằng 1/3 các bệnh nhân, nhất là những người già nhất hay những người có những bệnh liên kết, không thể chịu được cuộc mổ này, vì những nguy cơ. Phẫu thuật này ngày nay vẫn được khuyến nghị cho tất cả những bệnh nhân không có nguy cơ cao khi mổ, bởi vì nó cho phép bệnh nhân lành bệnh và tái tục một đời sống bình thường.
Hỏi : Đối với những bệnh nhân có nguy cơ mổ cao, thủ thuật vi xâm nhập (procédure mini-invasive) mà ông đã hiệu chính là gì ?
GS Alain Cribier : Kỹ thuật nhằm đưa vào, thường nhất qua động mạch đùi, ở vùng bẹn, một cathéter (một tube) ở đầu có gắn một van nhân tạo (prothèse) được xếp lại như một cái dù. Cathéter sau đó được đẩy đến tận van động mạch chủ của bệnh nhân dưới sự hướng dẫn của quang tuyến và prothèse được triển khai ngay trong van động mạch chủ bị bệnh, mà nó sẽ mở và đẩy về phía các thành động mạch chủ. Can thiệp này, hôm nay thường được thực hiện chỉ với gây tê tại chỗ, không gây nên sẹo cũng như đau đớn, và chỉ cần một thời gian nhập viện ngắn. Nhiều bệnh nhân có thể xuất viện trong ba ngày và tiếp tục hoạt động bình thường.
Hỏi : Ta thu được những kết quả nào với kỹ thuật vi xâm nhập này ?
GS Alain Cribier : Nhìn toàn bộ, những kết quả giống với những kết quả của phẫu thuật. Về kỹ thuật vi xâm nhập, đó là bị rò (fuite) qua các cạnh của vẫn trong 5% các trường hợp, và những biến chứng huyết quản (chảy máu) trong 10% các trường hợp, do các cathéter cỡ lớn được sử dụng trong những động mạch đôi khi hẹp hay bị biến đổi.
Hỏi : Do đó xuất hiện ý niệm về những van nhân tạo mới. Những cải thiện nào mang lại một sự an toàn lớn hơn ?
GS Alain Cribier : Nhiều van nhân tạo mới đã được chế tạo gần đây để làm giảm những biến chứng. Van mới nhất, vừa được chấp thuận ở Pháp, được sử dụng nhiều nhất, đặc biệt đầy hứa hẹn. Van này có hai ưu điểm là được phủ bởi một loại jupe en tissu để tránh rò và có thể được đặt nhờ một cathéter cỡ nhỏ, đảm bảo an toàn lúc được đưa vào động mạch đùi. Điều này cho phép dùng đường tiếp cận (voie d’abord) đơn giản và nhanh này trong 80% các trường hợp thay vì 50% như trước đây.
Hỏi : Những kinh nghiệm nào thu được với van động mạch chủ mới nhất này ?
GS Alain Cribier : Kinh nghiệm được một năm. Dựa trên série đầu tiên được thực hiện ở 150 bệnh nhân, những trường hợp rò và biến chứng huyết quản đã giảm một nửa. Những kết quả này còn phải được cải thiện với thời gian.
Hỏi : Những bệnh nhân được đặt van có cần một điều trị thuốc không ?
GS Alain Cribier : Sự theo dõi bao gồm một khám lâm sàng với một siêu âm sau 1 tháng, 6 tháng rồi mỗi năm. Điều trị thuốc được giới hạn vào sự sử dụng mỗi ngày những thuốc chống huyết khối (antithrombotique) loại aspirine.
(PARIS MATCH 13/11-19/11/2014)

8/ THAY MỘT VAN TIM BẰNG ĐƯỜNG QUA GAN
Lần đầu tiên trên thế giới, những thầy thuốc chuyên khoa tim nhi đồng đã thành công đưa một cathéter qua gan của một nhũ nhi mới một tuổi và thiết đặt một van tim mới. GS Marc Gewellig (UZ Leuven, Belgique) đưa ra những lời giải thích.
Để thay thế một van ba lá (valve cardiaque tricuspide) ngăn cách tâm nhĩ phải và tâm thất phải, mà một em bé 1 tuổi đã nhận lúc sinh ra đời, Marc Gewillig, giáo sư tim học nhi đồng (cardiologie pédiatrique) của UZ Leuven, và kíp của ông đã quyết định sử dụng một con đường đi qua gan. Một première mondiale đã diễn ra thành công và nhũ nhi đã có thể trở về nhà bố mẹ.
Hỏi : Tại sao đã chọn loại can thiệp không phẫu thuật (intervention non chirurgicale) này ?
Marc Gewillig : Van đầu tiên, mà bệnh nhân đã nhận lúc mổ tim mở (opération à coeur ouvert), đã bị hư hại một cách nhanh chóng bởi vì khả năng phòng vệ miễn dịch của các nhũ nhi rất mạnh. Do đó, một năm sau em bé cần một van mới nhưng chúng tôi đã không muốn thực hiện một can thiệp mới thuộc loại này (mổ tim mở), xét vì những nguy cơ quan trọng đối với sức khỏe và sự theo dõi nặng nề sau đó. Do đó chúng tôi đã chọn một can thiệp qua da (intervention percutanée) bằng một cathéter.
Hỏi : Và tại sao lại qua gan ?
Marc Gewillig : Bình thường, đáng lý chúng tôi phải đặt ống thông qua một tĩnh mạch đùi hay cổ. Nhưng ở trẻ em cân nặng 10 kg, những huyết quản này quá nhỏ để có thể đưa vào một cathéter như thế, chỉ rộng 7-8 mm. Các công ty cung cấp những cathéter khuyến nghị một thể trọng tối thiểu 20 kg.
Chính vì vậy, chúng tôi đã sử dụng một điểm vào khác, dọc theo gan, để đi đến tim. Đó là một giải pháp thay thế tốt bởi vì gan như một chất xốp như bọt biển (éponge) và tương đối dễ chọc thủng.” Sự đưa vào gan dễ thực hiện và có thể chọc thủng nó bằng cách trổ một lỗ rộng hơn những lỗ 2-3 mm như chúng ta có thói quen làm ở những bệnh nhân trưởng thành. Ngoài ra, gan hầu như tiếp xúc trực tiếp với nhĩ phải.
Những nhà chế tạo đã sợ hãi và không muốn nghe nói một can thiệp được đánh giá là quá nguy hiểm. Nhưng chúng tôi cương quyết tiến về phía trước và làm cho y khoa tiến bộ. Trong trung tâm của chúng tôi, chúng tôi đôi khi sử dụng đường qua gan này khi chúng tôi gặp một vấn đề tiếp cận tĩnh mạch hay trong trường hợp dị dạng huyết quản, dầu là ở người lớn hay trẻ em. Để thay thế một van ba là đó là một grande première.
CÓ NHỮNG ƯU ĐIỂM NÀO KHÁC KHÔNG ?
Cho đến hôm nay, ta luôn luôn ưa thích hơn một phẫu thuật cho loại những bệnh nhân này. Nhưng, mặc dầu thay một hay hai lần một van ba lá là điều có thể làm được, nhưng từ lần thay thứ ba, điều đó trở nên phức tạp bởi vì khi đó phẫu thuật viên phải cắt sẹo hóa sợi (fibrose cicatricielle). Còn về em bé mà chúng tôi đã điều trị, nếu trong 20 hay 30 năm nữa, các thầy thuốc ngoại khoa sẽ phải mổ lại, sẽ vui sướng chứng thực rằng chúng tôi đã có thể thay thế van mà không cần phải mổ.
MỘT PHUƠNG PHÁP NHƯ THẾ DẦU SAO CŨNG KHÔNG PHẢI LÀ KHÔNG CÓ NGUY CƠ ?
Thật vậy, lỗ mở (ouverture) phải được bịt kín sau can thiệp để ngăn ngừa những xuất huyết có khả năng gây chết người. Phần này đã diễn biến tốt, nhưng chúng tôi đã dự kiến sự giúp đỡ tức thời của một thầy thuốc ngoại khoa về gan trong trường hợp biến chứng. Các thầy thuốc ngoại khoa cũng đã chuẩn bị mổ em bé với mở lồng ngực trong trường hợp can thiệp thất bại.
Sau cùng, chúng tôi đã đương đầu với một khó khăn khác : van tim được đòi hỏi cho loại phẫu thuật này chỉ có sẵn dưới dạng một format standard, quá lớn đối với một bệnh nhân 1 tuổi. Phải làm tube médical mỏng đi để đảm bảo rằng nó ăn khớp với những kích thước nhỏ của một em bé.
TƯƠNG LAI NÀO ĐÔI VỚI LOẠI CAN THIỆP NÀY ?
Chúng tôi đã chứng mình rằng có thể tạo một lỗ có kích thước quan trọng trong gần và đóng nó lại một cách an toàn mà bệnh nhân không bị chảy máu. Một hàng rào tâm lý đã được vượt qua. Do đó chúng tôi có thể nghĩ đến một can thiệp như thế khi chúng tôi gặp phải một bệnh nhân có một lịch sử y khoa rắc rối, thí dụ nếu bệnh nhân có quá nhiều dây từ máy tạo nhịp (fils de pacemaker) hay một vấn đề tiếp cận đến tim. Tuy nhiên chúng tôi không cho rằng điều đó có thể trở nên một việc làm thưởng quy bởi vì, nói chung, những người lớn và ngay cả phần lớn các trẻ em có những tĩnh mạch có thể tiếp cận và khá lớn.
(LE JOURNAL DU MEDECIN 21/11/2014)

9/ UNG THƯ PHỔI : PHÁT HIỆN CHỈ BẰNG XÉT NGHIỆM MÁU
Première mondiale : những nhà nghiên cứu, dưới sự lãnh đạo của GS Hofman (CHU Nice-Sophia và Inserm), đã hiệu chính một xét nghiệm máu có khả năng phát hiện, nhiều năm trước khi chụp X quang chuẩn, sự xuất hiện của một ung thư phổi. Xét nghiệm phát hiện sự hiện diện của những tế bào ung thư lưu thông trong máu. Trong một công trình nghiên cứu, khởi đầu đã đưa vào 245 người không bị ung thư, trong đó 168 có nguy cơ bởi vì bị viêm phế quản tắc nghẽn mãn tính (bronchite chronique obstructive), xét nghiệm máu đã cho phép nhận diện 5 bệnh nhân. Ở những bệnh nhân này, sau một thời hạn từ 1 đến 4 năm, một nodule cancéreux đã có thể thấy được lúc chụp hình ảnh.
(PARIS MATCH 13/11-19/11/2014)

10/ NHỮNG THĂM KHÁM PHỤ NÀO LÚC GÂY MÊ

Professeur Serge Molliex
Professeur d’anesthésie-réanimation
CHU de Sainte-Etienne.

Sự kê đơn những xét nghiệm phụ lúc gây mê thường được thực hiện sau thăm khám tiền mê (consultation préanesthésique). Sự thăm khám này cho phép đánh giá tiền phẫu (évaluation préopératoire) bệnh nhân mà mục đích là làm giảm những nguy cơ liên kết với sự thực hiện một động tác mổ và sự gây mê mà nó đòi hỏi. Hỏi bệnh và khám lâm sàng là những yếu tố chủ yếu. Những xét nghiệm phụ thường hữu ích, nhưng không bắt buộc khi lợi ích của chúng không được chứng minh. Sự kê đơn những xét nghiệm này được thực hiện trong những tình huống khác nhau.
Tình huống thứ nhất tương ứng với những xét nghiệm được kê đơn do những đặc thù của phẫu thuật. Thí dụ, trước một phẫu thuật đối với ung thư phổi, cần phải đánh giá chức năng phổi mà bệnh nhân sẽ có vào lúc hậu phẫu, để xác định khả năng có thể mổ được (opérabilité) và loại phẫu thuật có thể được thực hiện. Trong những trường hợp khác, chính thể trạng của bệnh nhân, những tiền sử hay những điều trị thường quy sẽ chi phối việc kê đơn những xét nghiệm phụ. Khi đó những thăm dò sẽ có mục định rõ hiệu quả của một điều trị đang được thực hiện, xác định tình trạng bệnh nhân có thể được cải thiện trước can thiệp bằng một sự biến đổi điều trị của bệnh nhân hay bằng sự thiết đặt một sự chuẩn bị đặc thù hay không. Thí dụ thuộc tình huống này là một bệnh nhân bị bệnh động mạch vành mà vấn chẩn phát hiện một sự gia tăng mới đây của tần số những cơn đau ngực, khiến nghi ngờ một tình trạng bất ổn định của bệnh lý của bệnh nhân. Trong trường hợp này, sự cho thực hiện những thăm dò tim là cần thiết để xác nhân vấn chẩn, để tối ưu hóa điều trị bệnh nhân trước khi can thiệp cũng như nguy cơ bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim. Sự cho thực hiện những thăm dò bổ sung được quy định rõ trong bối cảnh này. Chúng nhận được nhiều khuyến nghị của các société savante liên hệ, căn cứ trên lợi ích được chứng tỏ của sự thực hiện những thăm dò như thế trên tỷ lệ bệnh và tử vong.
Ngoài những tình huống này, việc cho thực hiện những thăm dò bổ sung được gọi là “hệ thống” hay “thường quy”, nghĩa là không dựa trên một yếu tố hỏi bệnh hay khám lâm sàng nào. Khi đó nó đáp ứng với 3 mục tiêu lý thuyết đặc thù : 1. Chẩn đoán một bệnh lý không được nghi ngờ khi consultation, có thể mang lại một sự thay đổi chiến lược xử trí ; 2. Dùng như tham chiếu (référence) để chẩn đoán hay điều trị một biến chứng hậu phẫu ; 3. Tham gia vào một sự đánh giá nguy cơ phẫu thuật boi trị số tiên đoán mà những thăm dò này có thể có về một biến chứng như vậy. Ngoài hai mục tiêu cuối thể thiện một số lượng hạn chế những thăm dò được thực hiện hệ thống, tính hữu ích của việc cho thực hiện ” thường quy” này bị xét lại từ gần 30 năm nay trong litérature médicale.
Những công trình đầu tiên được thực hiện vào giữa những năm 1980 chúng minh rằng những bất thường được chẩn đoán là hiếm nếu không được định hướng lúc hỏi bệnh và khám lâm sàng, thường liên kết với những dương tính giả (nghĩa là một kết quả bất thường có được ở những bệnh nhân lành mạnh), và là nguyên nhân của một sự biến đổi điều trị. Ngoài ra lợi ích sau cùng của một biến đổi như thế đối với bệnh nhân gần như đã không bao giờ được chứng minh. Từ đó nhiều công trình nghiên cứu đã được thực hiện xác nhận những kết quả đầu tiên này. Những công trình này là cơ sở của những khuyến nghị của nhiều société savante d’anesthésie nhằm hạn chế những kê đơn hệ thống và vô ích của những xét nghiệm phụ.
Société française d’anesthésie et de réanimation đã cập nhật vào năm 2012 những khuyến nghị riêng của mình. Những khuyến nghị này mở rộng những hạn chế kê đơn những xét nghiệm đối với những bệnh nhân già vốn bị loại trừ khỏi những khuyến nghị, như những bệnh nhân già có những bệnh lý ổn định trên bình diện lâm sàng và được mổ những phẫu thuật nhỏ như đục thủy tinh thể. Những khuyến nghị này đã được chuẩn nhận bởi 14 société savante médicale et chirurgicale. Tuy nhiên nhiều cuộc điều tra thực hành được thực hiện ở Pháp đã cho thấy rằng chúng chưa được áp dụng một cách đầy đủ. Những kết quả này do nhiều yếu tố, trong đó đặc biệt được tìm thấy : những vấn đề về tổ chức (vai trò của các thầy thuốc ngoại khoa và gây mê trong việc kê đơn), áp lực của các bệnh nhân vì họ luôn luôn chẳng hiểu rằng ta chỉ cần vấn chẩn và khám lâm sàng là đủ, hay là do sợ bị kiện tụng. ” Thà thừa còn hơn không đủ “, được liên kết trong tinh thần của người kê đơn một ý niệm an toàn hay chất lượng, mặc dầu không một dữ kiện nào của littérature đã xác nhận điều đó.
Không biến đổi chất lượng điều trị bệnh nhân, sự thu giảm những xét nghiệm tiền mê hệ thống là một biện pháp tiết kiệm về mặt kinh tế, nếu ta xét đến 10 triệu động tác gây mê được thực hiện mỗi năm ở Pháp. Ngoài ra Caisse nationale d’Assurance-maladie đã ghi mục tiêu này trong những biện pháp tiết kiệm sẽ được khuyến nghị vào năm 2015.
(LE FIGARO 13/10/2014)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(28/11/2014)

Cấp cứu tim mạch số 53 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Posted on 28.11.2014

HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
(AORTIC STENOSIS)

Timothy Ralph White, Ph.D
Assistant Professor
Department of Anesthesiology
University of Illinois, Chicago
David E. Schwartz, M.D
Professor of Anesthesiology
Section Critical Care Medicine
University of Illinois, Chicago

1. NHỮNG NGUYÊN NHÂN CỦA HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ ?
Hẹp van động mạch chủ có thể là hậu quả của một van động mạch chủ bẩm sinh bất thường. Những van một lá (unicuspid valves) thường gây tắc trầm trọng trong thời kỳ nhũ nhi. Thường hơn là van động mạch chủ bẩm sinh hai lá (bicuspid valve). Sự vôi hóa sớm một van hai lá là nguyên nhân thông thường duy nhất của hẹp van động mạch chủ đơn độc (isolated aortic stenosis) ở thế giới Tây Phương, chịu trách nhiệm khoảng 50% các trường hợp. Cấu trúc bất thường của van làm luồng máu bị hỗn loạn, gây chấn thương các lá van và nhiên hậu dẫn đến xơ hóa và vôi hóa các lá van. Các bệnh nhân thường trở nên có triệu chứng trong thập niên 40 hay 50. Những van dị dạng bẩm sinh cũng có thể là van 3 lá, với các lá van (cusp) có kính thuớc không đều. Có thể có dính các mép van (commissural fusion). Những đặc điểm luồng máu bất thường của những van này có thể tạo điều kiện cho sự vôi hóa sớm. Bệnh phong thấp tim chịu trách nhiệm 30% các trường hợp hẹp van động mạch chủ. Hầu hết các bệnh nhân với hẹp van động mạch chủ do phong thấp tim có bệnh van hai lá liên kết. Bệnh phong thấp là một nguyên nhân không chắc có của hẹp van động mạch chủ đơn độc.
Bệnh thoái hóa của van động mạch chủ tương đối bình thường cũng có thể dẫn đến hẹp (stenosis). Hẹp van động mạch chủ, được xác định bởi su vôi hóa và hóa dày mà không gây tắc động mạch chủ, xảy ra trong khoảng 25% những người trưởng thành trên 65 tuổi. Những biến đổi mỡ vôi hóa (lipocalcific changes) làm gia tăng sự cứng lá van được thấy trong 2-9% những bệnh nhân già. Với hẹp van động mạch chủ bị vôi hóa do quá trình lão hóa (senile-calcific aortic stenosis), canxi tích tụ trong các bọc của các lá van động mạch chủ, dẫn đến hóa sợi và dính các mép van (comissural fusion). Những triệu chứng thường không xảy ra cho đến những năm 60-70. Sự tắc đường tống máu của thất trái cũng có thể được gây nên bởi bệnh tim phì đại gây tắc (hypertrophic obstructive cardiomyopathy) và hẹp trên hay dưới van (supravalvular or subvalvular stenosis). Những yếu tố nguy cơ liên kết với hẹp van động mạch chủ gồm có giới tính nam, cao tuổi, vóc người nhỏ, nồng độ LDL (low-density lipoprotein) gia tăng, cao huyết áp, và hút thuốc lá tích cực. Không rõ là sự biến đổi 3 yếu tuổi sau cùng này có ảnh hưởng lên sự tiến triển của bệnh hay không. Cũng có một sự liên kết giữa xuất huyết dạ dày và hẹp van động mạch chủ.

2/ KHI NÀO HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ ĐƯỢC CHO LÀ NGUY KỊCH ?
Thiết diện bình thường của van động mạch chủ là 2,6 – 3,5 cm2. Sự tắc đường tống máu từ tâm thất trái được cho là nguy kịch khi thiết diện van động mạch chủ hoặc là dưới 0,75 cm2 ở một người trưởng thành có kích thước trung bình hoặc khoảng 0,4 cm2/m2 diện tích thân thể. Trị số này tương ứng với một chênh áp tâm thu cực đại (peak systolic pressure gradient) 50 mmHg giữa động mạch chủ và thất trái với sự hiện diện của một cung lượng tim bình thường.

3/ MÔ TẢ SINH BỆNH LÝ CỦA HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
Tắc nghẽn đường tống máu (aortic outflow) ở van động mạch chủ gây nên một chênh áp (pressure gradient) phát triển từ thất trái đến động mạch chủ. Thất trái bù bằng cách phát triển phì đại đồng tâm (concentric hypertrophy). Những hậu quả của phì đại thất trái gồm sự giãn kém kỳ trương tâm (diastolic compliance), một sự gia tăng áp lực cuối kỳ trương tâm của thất trái, và một sự gia tăng tiêu thụ oxy cơ tim. Sự gia tăng tiêu thụ oxy liên quan chủ yếu sự gia tăng sức căng thành thất trái (left ventricle wall tension). Những bất quân bình giữa cung-cầu oxy cơ tim có thể xảy ra bởi lưu lượng máu động mạch vành dưới nội tâm mạc bị giảm vì áp lực nội thành dưới nội tâm mạc cao. Điều này giải thích tại sao các bệnh nhân có thể phát triển những dấu hiệu thiếu máu cục bộ động mạch vành mà không có bệnh động mạch vành trước đó.
Khi phì đại thất trái gia tăng và độ giãn nở tâm thất (ventricular compliance) giảm, có một sự gia tăng áp lực thất trái. Với thời gian, sự gia tăng này dẫn đến gia tăng áp lực nhĩ trái và những áp lực tĩnh mạch và mao mạch phổi, đến lượt có thể dẫn đến xuất dịch vào trong phổi với khó thở và những dấu hiệu khác của suy tim sung huyết. Ngoài ra do thất trái giãn kém, các bệnh nhân với hẹp van động mạch chủ chịu đựng kém tình trạng rung nhĩ do mất “atrial kick”. Cũng vậy, bởi vì lưu lượng máu tống xuất khỏi tim bị hạn chế qua một van hẹp, nên bệnh nhân với hẹp van động mạch chủ không chịu đựng được sự giảm hậu gánh.

4. NHỮNG TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU HIỆU CỦA HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ ?
Dấu hiệu thông thường nhất của hẹp van động mạch chủ là một tiếng thổi tâm thu, đặc trưng là một tiếng thổi crescendo-descrescendo, cực đại ở khoang gian sườn thứ hai bên phải. Tiếng thổi này thường được truyền theo các huyết quản tim đến cổ và đỉnh tim. Trong bệnh nhẹ, cường độ đạt cao nhất ở thì tâm thu, nhưng khi hẹp nặng dần, tiếng thổi có cường độ cực đại muộn hơn và có thể giảm nhẹ khi cung lượng tim giảm. Lúc khám vật lý, một bệnh nhân với hẹp van động mạch chủ đáng kể có một carotid upstroke trì hoãn với một prominent anacrotic notch. Với suy thất trái mõm tim đập (cardiac impulse) bị đẩy xuống dưới và ra ngoài. Thính chẩn thường phát hiện một S1 bình thường và một S2 đơn độc do sự vôi hóa van động mạch chủ. Cũng thường nghe được một S4 gallop.
Bộ ba truyền thống của các triệu chứng ở những bệnh nhân với hẹp van động mạch chủ gồm đau thắt ngực, ngất và suy tim. Suy tim sung huyết có thể xảy ra ở 60% các bệnh nhân, còn đau thắt ngực ở 50%, và ngất ở 40%. Thông tim phát hiện bệnh động mạch vành cũng hiện hữu ở 60% các bệnh nhân với hẹp van động mạch chủ. Tuy nhiên, những bệnh nhân với đau thắt ngực có thể có hay không có hẹp động mạch vành đáng kể. Một khi đau thắt ngực phát triển, hy vọng sống khoảng 5 năm. Ngất thường xảy ra lúc gắng sức và có thể do giãn mạch ngoại biên khi cố gắng. Bởi vì cung lượng tim tương đối cố định ở những bệnh nhân với hẹp van động mạch chủ, nên tác dụng bù đối với sự giãn mạch này không hiệu quả. Một khi ngất xuất hiện, tỷ lệ sống còn khoảng 3 năm. Với sự phát khởi suy thất trái, tỷ lệ sống còn khoảng 2 năm. Xét vì bệnh sử tự nhiên xấu của hẹp van động mạch chủ, nên những bệnh nhân có triệu chứng với diện tích lỗ van < 0,7 cm2 thường được chuyển để được phẫu thuật thay van tức thời.

5/ NHỮNG THĂM DÒ NÀO GIÚP CHẨN ĐOÁN HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ ?
Với hẹp van động mạch chủ đáng kể, bóng tim trên phim X quang ngực lớn ra bởi vì một thất trái phì đại. Một động mạch chủ lên (ascending aorta) bi giãn, do giãn sau chỗ hẹp, cũng có thể thấy được.
Dấu hiệu điện tâm đồ của hẹp van động mạch chủ gồm có phì đại thất trái, lớn nhĩ trái, lệch trục phía trái, và những rối loạn dẫn truyền. Với hẹp van động mạch chủ thể nặng, rung nhĩ có thể xảy ra.
Siêu âm, sử dụng cả siêu âm 2 D (two-dimensional mode) và siêu âm Doppler hữu ích trong chẩn đoán và điều trị. Với siêu âm 2 D, sự hóa thành vòm của các lá van (doming of the leaflets) xảy ra với hẹp van động mạch chủ. Van có thể bị canxi hóa nặng và bất động. Siêu âm Doppler có thể được sử dụng để đo chênh áp qua van (transvalvular gradient) cực đại và trung bình.
Siêu âm qua thực quản : có thể hữu ích trong vài trường hợp trong sự đánh giá hẹp van động mạch chủ. Sự nhìn thấy van động mạch chủ được cài thiện nhờ cửa sổ thực quản (esophageal window) cho phép cải thiện sự đánh giá lỗ van hẹp.
Thông tim : cho phép đánh giá diện tích van và thấy được các động mạch vành

6/ NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ ĐƯỢC XỬ TRÍ NỘI KHOA NHƯ THẾ NÀO ?
Các bệnh nhân nên được điều trị dự phòng đối với với viêm nội tâm mạc do những thủ thuật nha và ngoại khoa. Nên khuyên bệnh nhân báo cáo nhanh chóng với thầy thuốc những triệu chứng ngất, suy tim và đau thắt ngực. Mặc dầu loạn nhịp nhĩ (atrial arrythmia) xảy ra ở dưới 10% những bệnh nhân với hẹp van động mạch chủ riêng rẽ, những bệnh nhân với ngoại tâm thu nhĩ thường xuyên nên được điều trị thuốc để duy trì một nhịp xoang bình thường. Nếu rung nhĩ xảy ra, bệnh nhân có thể cảm thấy những triệu chứng đáng kể gồm có suy tim sung huyết, đau thắt ngực, và hạ huyết áp đáng kể. Những triệu chứng này có thể cần chuyển nhịp cấp cứu bằng sốc điện (emergency electric cardioversion). Sau đó nên cho thuốc để duy trì nhịp xoang bình thường.
Thời điểm phẫu thuật đối với những bệnh nhân với hẹp van động mạch chủ hiện nay căn cứ trên sự hiện diện của các triệu chứng. Bệnh nhân có thể không có triệu chứng trong nhiều năm. Tuy nhiên, một khi các triệu chứng phát triển, hy vọng sống (life expectancy) bị ngắn lại trừ khi thực hiện can thiệp ngoại khoa. Nếu thủ thuật ngoại khoa được thực hiện ở những bệnh nhân với suy thất trái hay có một phân số tống máu (ejection fraction) bị giảm, tỷ lệ tử vong do mổ là 10-25%, khoảng 5 lần cao hơn so với những bệnh nhân với chức năng thất bình thường. Do đó điều chủ yếu là theo dõi sát để phát hiện lúc khởi đầu của mất bù thất. Hiện nay thay van không được khuyến nghị ở những bệnh nhân không triệu chứng vì lẽ nguy cơ phẫu thuật và vì lẽ thiếu dữ kiện hỗ trợ tiên lượng cải thiện. Tuy nhiên, thật hợp lý khi thay một van bị hẹp vừa phải hay nặng ở một bệnh nhân không triệu chứng vào lúc mổ làm cầu nối chủ-vành (coronary artery bypass surgery).

7/ NONG VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ BẰNG BÓNG QUA DA (PERCUTANEOUS BALLOON VALVULOPLASTY) CÓ PHẢI LÀ MỘT GIẢI PHÁP THAY THẾ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA Ở NHỮNG BỆNH NHÂN HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ NGUY KỊCH ?
Nong van động mạch chủ bằng bóng (aortic balloon valvuloplasty hay valvulotomie par dilatation au moyen d’un ballon) đă có ít thành công hơn ở những bệnh nhân với hẹp van động mạch chủ so với những bệnh nhân với hẹp van hai lá. Ở những bệnh nhân với hẹp van động mạch chủ nguy kịch, nong van động mạch chủ bằng bóng qua da (percutaneous balloon valvuloplasty) dẫn đến một sự gia tăng diện tích lỗ van và một sự giảm chênh áp qua van động mạch chủ. Các bệnh nhân cho thấy một sự cải thiện trong xếp loại cơ năng. Tuy nhiên, sự hẹp trở lại (restenosis) thường xảy ra, và trung bình diện tích van chỉ gia tăng 50%. Sau cùng diện tích van sau nong van động mạch chủ bằng bóng trung bình gia tăng từ 0,9 lên 1cm2 trong hầu hết các series. Hầu hết các chuyên gia khuyến nghị nong van động mạch chủ bằng bóng chỉ dành cho những bệnh nhân đặc biệt, gồm những người không phẫu thuật được vì nguy cơ mổ quá cao và những người từ chối thay van. Trong hầu hết những bệnh nhân khác, thay van động mạch chủ vẫn là điều trị chuẩn.Tỷ lệ tử vong đối với thay van động mạch chủ trong hầu hết các trung tâm biến thiên từ 2% đến 8%. Những yếu tố nguy cơ gồm có suy chức năng thất trái, tuổi cao, và sự hiện diện của những thương tổn van khác. Sau phẫu thuật thay van thành công, những triệu chứng và huyết động được cải thiện. Hiệu năng tâm thất có thể trở lại bình thường ở hầu hết các bệnh nhân sau mổ thay van động mạch chủ thành công đối với hẹp van động mạch chủ. Cũng có thể có một sự thoái triển của phì đại thất trái. Ở những bệnh nhân với hẹp van động mạch chủ và bệnh động mạch vành, thay van và tái tưới máu cơ tim nên được thực hiện cùng lúc.
Trong thủ thuật ngoại khoa, van động mạch chủ bị vôi hóa phải được lấy đi một cách cẩn thận do nguy cơ gây nghẽn mạch (embolization). Vài bằng cớ chỉ rằng những hậu quả của systemic embolization có thể được làm giảm bớt bằng những kỹ thuật gây mê gồm có những liều cao sodium thiopental.

8/ CÓ NHỮNG LOẠI VAN NÀO ĐỂ THAY THẾ ?
Có hai loại van nhân tạo (prosthetic valve) để thay thế ở cả hai vị trí hai lá và động mạch chủ : những van cơ học (mechanical protheses) và những van sinh học (bioprotheses). Những van cơ học có thể được xếp loại thành những van bi (bal-and-cage valves), như van Starr-Edwards, và những van đĩa (tilting disk valves). Van Starr-Edward vẫn là chuẩn bởi vì nó có kỹ lục lâu nhất về tuổi thọ. Những khuyết điểm của nó gồm có thiết kế kềnh càng (bulky design) và một tỷ lệ dung huyết cao hơn. Các van đĩa bây giờ được chế tạo bằng pyrolite. Van đĩa ít cồng kềnh hơn và có một profile thấp hơn Starr-Edward valve. Hai vấn đề nghiêm trọng đối với những van đã được báo cáo là huyết khối và vỡ thanh chống. Những thay đổi trong thiết kế van đã và đang được thực hiện trong một cố gắng vượt qua những vấn đề này. St Jude Medical valve (van đĩa hai cánh) được chế tạo bằng pyrolite và gồm hai đĩa hình bán nguyệt xoay giữa những vị trí mở và đóng mà không cần thanh chống. Vài phẫu thuật viên tin rằng van này có những đặc điểm luồng máu chảy thuận lợi hơn và gây chênh áp qua van nhân tạo thấp hơn. Những van đĩa khác bao gồm Medtronics (van đĩa một cánh), Duromedics, và Carbomedics (van đĩa hai cánh). Tất cả những van cơ học này có vẻ rất bền. Tuy nhiên không có công trình nghiên cứu nào đã so sánh những ưu điểm và nhược điểm của những van đĩa khác nhau này.
Các bệnh nhân phải được điều trị chống đông suốt đời khi một van cơ học được sử dụng trong vị trí hai lá hay động mạch chủ. Điều trị chống đông làm giảm 1/3 nguy cơ huyết khối nghẽn mạch (thromboembolism). Những trường hợp huyết khối van nhân tạo có một tỷ lệ báo cáo 0,1 đến 5,7% đối với bệnh nhân mỗi năm. Những yếu tố tạo thuận quan trọng là điều trị chống đông không thích đáng và vị trí hai lá của prothèse. Huyết khối van xảy ra với tần số tương tự ở những bệnh nhân với van sinh học (bioprosthetic vanves) và những bệnh nhân với van cơ học (mechanical valve) mặc dầu nhận điều trị kháng đông thích đáng
Các van sinh học (tisue valve) được phát triển để khắc phục nguy cơ huyết khối tĩnh mạch. Những van sinh học thường gặp nhất là những van lợn dị loài (porcine heterografts). Chúng gồm có những van tim lợn (porcine valve), được gắn và làm vô trùng bằng glutaralhehyde. Chất này làm giảm rất nhiều antigenicity của các van. Các van sinh học cũng được chế tạo từ màng tim lợn (porcine pericardium). Những thí dụ về những van sinh học (tissue valve) gồm có van tim lợn Carpentier-Edward, van màng tim lợn Carpentier-Edwards, Ionescu-Shiley valve, và Hancock valve. Tất cả những van sinh học rất ít khả năng sinh huyết khối. Các bệnh nhân nên được điều trị chống đông trong 3 tháng đầu sau phẫu thuật trong khi vòng khâu van trở nên endothelialized, bởi vì thời kỳ này được liên kết một khả năng cao bị huyết khối nghẽn mạch. Bệnh nhân sau đó có thể ngừng điều trị chống đông một cách an toàn. Vấn đề chính với các van sinh học là khả năng bền bị hạn chế ; sự thoái hóa và vôi hóa có thể trở nên đủ nghiêm trọng để bệnh nhân yêu cầu thay lại van. Những trường hợp hỏng van thường bắt đầu xuất hiện trong năm thứ tư hay thứ năm sau phẫu thuật. Vào khoảng 10 năm sau mổ, tỷ suất hỏng van đòi hỏi phải thay có thể 20-30%.

Reference : Critical Care Secrets. Third Edition. 2003.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH

(23/11/2014)Cấp cứu lão khoa số 14 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Posted on 26.11.2014 

BỆNH TIM Ở NGƯỜI GIÀ
(HEART DISEASE IN THE ELDERLY)

Matthew A. Cavender, MD
Division of Cardiovascular Medicine
Cleveland Clinic Foundation
Cleveland, Ohio.
E. Magnus Ohman, MD
Professor of Medicine
Division of Cardiovascular Medicine
Duke University Medical Center
Durham, North Carolina

1/ AI LÀ NGƯỜI GIÀ VÀ CÁC GUIDELINES GỢI Ý NHỮNG NGƯỜI GIÀ ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?
Mặc dầu quần thể dân cư già (elderly population) được xem như là những người trên 75 tuổi, tuy vậy quần thể dân cư này biểu hiện một quần thể không đồng nhất gồm những người với những tuổi thọ (life expectancies) khác nhau, những bệnh tật kèm theo (comorbidities), và những mục tiêu khác nhau. Điều trị tối ưu trong nhóm này là khó bởi vì tuổi tính theo thời gian (chronologic age) bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố khác, như tình trạng yếu đuối (frailty), dự trữ vật lý (physical reserve), và tình  trạng nhận thức (cognitive status). Vì lý do này, những guideline hiện nay về sự điều trị người già nhấn mạnh sự cá thể hóa của điều trị (individualization of health care), căn cứ trên mục đích của cuộc sống, những kỳ vọng và những nhu cầu.

2/ NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ THÔNG THƯỜNG CÓ QUAN TRỌNG Ở NGƯỜI GIÀ KHÔNG ?
Những yếu tố nguy cơ (risk factor) như bệnh đái đường, sự lạm dụng thuốc lá (tobacco abuse), và tình trạng tăng lipit huyết (hyperlipidemia) là thông thường đối với những bệnh nhân với bệnh động mạch vành. Ở những bệnh nhân già, mức độ lưu hành toàn bộ của những yếu tố nguy cơ này giảm, nhưng nguy cơ của mỗi yếu tố nguy cơ này đưa đến những biến cố động mạch vành thật sự gia tăng. Ở những bệnh nhân không bị bệnh động mạch vành, sự sử dụng các thuốc statin đã không được chứng tỏ mang lại lợi ích. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân bị bệnh động mạch vành, sự biến đổi tích cực yếu tố nguy cơ đã chứng tỏ rất có lợi. Một phân tích meta tính hiệu quả của điều trị với statin ở những người già bị bệnh động mạch vành đã cho thấy một sự giảm 22% tỷ lệ tử vong tất cả nguyên nhân (all cause mortality), giảm 30% tỷ lệ tử vong bệnh động mạch vành và giảm 25% tỷ lệ nhồi máu cơ tim không gây tử vong (nonfatal myocardial infarction). Điều đáng lưu ý, những bệnh nhân già với bệnh động mạch vành đã được chứng tỏ có được một sự giảm nguy cơ tương đối lớn hơn nhờ sử dụng những thuốc statin so với những bệnh nhân trẻ tuổi hơn.

3/ TA NÊN ĐIỀU TRỊ NHỮNG BỆNH NHÂN GIÀ VỚI CAO HUYẾT ÁP RIÊNG RẺ NHƯ THẾ NÀO ?
Ở người già, những tác dụng về lâu về dài của cao huyết áp lên tim (phì đại thất trái, chức năng tâm thu) thường được nhận thấy.Tuy nhiên, điều trị tích cực cao huyết áp ở người già thường được tránh bởi vì nguy cơ tiềm tàng té ngã hay hạ huyết áp. Bằng cớ mới đây gợi ý rằng điều trị cao huyết áp ở người già có lợi và có thể cải thiện tỷ lệ tử vong. Trong thử nghiệm HYVET (the HYpertension in the Very Elderly Trial), 3845 bệnh nhân hơn 80 tuổi được phân thành nhóm indapamide và prendolapril versus placebo. Những bệnh nhân được điều trị cao huyết áp tích cực có một huyết áp trung bình là 15.0/6.1 mmHg, thấp hơn nhóm được điều trị với placebo. Điều quan trọng nhất, nhóm này có một sự giảm 21% tỷ lệ tử vong tất cả các nguyên nhân, giảm 30% những đột qụy chết người và không chết người, và giảm 64% tần số suy tim. Căn cứ trên những kết quả này, HA nên tiếp tục được điều trị, ngay cả ở người già.

4/ NHỮNG LOẠN NHỊP THÔNG THƯỜNG NHẤT Ở NGƯỜI GIÀ, VÀ PHẢI ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?
Rung nhĩ xảy ra ở hơn 9% những bệnh nhân trên 80 tuổi và là loạn nhịp thông thường nhất ở quần thể người già. Nếu các bệnh nhân có khả năng chịu được rung nhĩ, kiểm soát tần số (rate control) với các loại thuốc phong bế nút-nhĩ thất (beta-blockers, non-dihydropyridine calcium channel blockers) được ưa thích hơn là kiểm soát nhịp (rhythm control) với các thuốc chống loạn nhịp hiện có. Những bệnh nhân già có nguy cơ cao bị đột qụy (nguy cơ hàng năm 8% ở những bệnh nhân già trên 75). Những bệnh kèm theo thường thấy ở người già, như đái đường, cao huyết áp, và suy tim sung huyết, có thể làm gia tăng nguy cơ này thêm nữa.

5/ NHỮNG PHUƠNG PHÁP ĐƯỢC ƯA THÍCH HƠN ĐỂ PHÒNG NGỪA ĐỘT QỤY Ở NGƯỜI GIÀ VỚI RUNG NHĨ ?
Sự giảm nguy cơ đột qụy có thể đạt được qua việc sử dụng hoặc là aspirin hay coumadin (target INR 2-3). Mặc dầu coumadin đã được chứng tỏ có hiệu quả hơn trong việc làm giảm nguy cơ đột qụy khi so với aspirin, nhưng nó cũng được liên kết với một tỷ lệ xuất huyết cao hơn. Bất hạnh thay, coumadin thường ít được sử dụng ở người già do tỷ lệ xuất huyết cao hơn. Những guideline hiện nay của ACC/AHA ủng hộ việc sử dụng coumadin ở những bệnh nhân giữa 65 và 75 tuổi với ít nhất một yếu tố nguy cơ (đái đường, bệnh động mạch vành) và ở tất cả các phụ nữ trên 75 tuổi mặc dầu không có những yếu tố nguy cơ khác hiện diện. Ở những người đàn ông trên 75 tuổi không có những yếu tố nguy cơ, hoặc aspirin hoặc coumadin có thể chấp nhận được. Ở những bệnh nhân với chống chỉ định tuyệt đối hay tương đối với coumadin (xuất huyết đe dọa mạng sống trước đây, té ngã thường xuyên…), aspirin được ưa thích hơn.

6/ CÓ PHẢI NHỮNG BỆNH NHÂN GIÀ VỚI HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH CÓ BIỂU HIỆN KHÁC VỚI NHỮNG BỆNH NHÂN TRẺ ?
Các bệnh nhân trẻ có khả năng hơn so với những bệnh nhân già có những triệu chứng đau ngực điển hình (đau ngực dưới xương ức lan lên hàm trái/cánh tay trái). Trái lại các bệnh nhân già thường có triệu chứng khó thở, vã mồ hôi, nôn/mửa, hay ngất. Một tỷ suất bệnh nhân già sẽ có nhồi máu cơ tim im lặng (silent IM) và sẽ không bao giờ đi khám bệnh. Điều này làm cho việc xử trí hội chứng động mạch vành cấp tính ở những bệnh nhân già đặc biệt khó khăn. Những bệnh nhân với những triệu chứng không điển hình được chẩn đoán hội chứng động mạch vành cấp tính (ACS) chậm trong quá trình điều trị, với hậu quả là mất nhiều thời gian hơn trước khi khởi đầu điều trị. Những người già cũng có khả năng hơn phát triển một nhồi máu cơ tim cấp tính trong tiến triển của một bệnh khác (ví dụ xuất huyết vị tràng, viêm phổi, sepsis). Sinh lý bệnh lý của nhồi máu cơ tim trong bối cảnh này cơ bản khác với hội chứng động mạch vành cấp tính điển hình, vì những biến cố này là do sự thiếu máu cục bộ dưới nội tâm mạc (subendocardial ischemia), hậu quả của sự gia tăng nhu cầu oxy của cơ tim.

7/ PHẢI CHĂNG CÁC GUIDELINES ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ ĐỂ GIÚP CÁC NHÀ LÂM SÀNG ĐIỀU TRỊ NHỮNG BỆNH NHÂN GIÀ VỚI HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH KHÔNG CÓ ĐOẠN ST CHÊNH LÊN ?
ACC/AHA guidelines điều trị Hội chứng động mạch vành ở người già khuyến nghị điều trị tất cả các bệnh nhân với các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu (ASA, clopidrogel) và với các thuốc chống đông (enoxaparin, heparin). Ngoài ra, các thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa (glycoprotein IIb/IIIa inhibitors) cũng được khuyến nghị đối với những bệnh nhân trong đó thông tim trái (left-sided heart catheterization) và can thiệp động mạch vành qua da (PCI : percutaneous coronary intervention) được hoạch định. Các bệnh nhân già với nhồi máu cơ tim không có đoạn ST chênh lên (NSTEMI) được điều trị với tái tưới máu sớm (early revascularization) (dưới 48 giờ) đã được chứng tỏ có tiên lượng được cải thiện so với những bệnh nhân mà sự tái tưới máu bị trì hoãn hay chỉ được thực hiện khi tình trạng thiếu máu cục bộ tái phát (recurrent ischemia) xảy ra. Bất hạnh thay các bệnh nhân già ít có thể nhận điều trị dựa trên guidelines và ít có thể được điều trị với một chiến lược xâm nhập sớm (early invasive strategy) mặc dầu họ nhận được một lợi ích tuyệt đối lớn hơn. Mặc dầu tất cả những bệnh nhân nên được điều trị dựa trên những nguy cơ và lợi ích của mỗi cá nhân, cải thiện khả năng tiếp cận điều trị với tái tưới máu và điều trị sớm bằng những liệu pháp dựa trên guideline nên là tâm điểm trong điều trị những bệnh nhân già với hội chứng động mạch vành cấp tính (ACS).

8/ NHỮNG TAI BIẾN CÓ HẠI CÓ THỂ ĐƯỢC GIẢM THIỂU Ở BỆNH NHÂN GIÀ VỚI HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH NHƯ THẾ NÀO ?
Mặc dầu điều trị những bệnh nhân với các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu và chống đông, phối hợp với một chiến lược tái tưới máu xâm nhập (invasive revascularization strategy), cải thiện những tiên lượng và được liên kết với một lợi ích tuyệt đối lớn hơn so với cùng điều trị ở những bệnh nhân trẻ, có nguy cơ thấp, nhưng những điều trị này được liên kết với một nguy cơ các biến chứng cao hơn. Mặc dầu mỗi trường hợp quyết định phải dựa trên tỷ suất nguy cơ/lợi ích, nhưng sự giảm thiểu các biến chứng như xuất huyết có khả năng cải thiện những tiên lượng lâm sàng. Xuất huyết có thể được giảm thiểu với liều lượng thích hợp của thuốc chống đông, căn cứ trên thể trọng và creatinine clearance. Những bệnh nhân già có một tỷ lệ mắc phải suy thận cao ; do đó, tất cả các bệnh nhân nên được đo trọng lượng hiện tại và creatinine clearance được tính dựa trên công thức Cockcroft-Gault trước khi bắt đầu những thuốc chống đông.

9/ ĐIỀU TRỊ ĐƯỢC ƯA THÍCH HƠN ĐỐI VỚI NHỒI MÁU CƠ TIM CÓ ĐOẠN ST CHÊNH LÊN Ở NGƯỜI GIÀ ?
Điều trị bệnh nhân già với STEMI là khó xét vì phần lớn những bệnh nhân này có những triệu chứng không điển hình hay không có triệu chứng, đến muộn từ khi khởi đầu các triệu chứng, hay có một điện tâm đồ không có giá trị chẩn đoán (nondiagnostic electrocardiogram). Xét vì những yếu tố này, cũng như tần số cao của những chống chỉ định tuyệt đối hay tương đối đối với điều trị tiêu huyết khối (fibrinolytic therapy), nên những người già ít có thể được điều trị với hoặc là những thuốc tiêu huyết khối hay can thiệp động mạch vành qua da (PCI). Ở những bệnh nhân không có chống chỉ định, điều trị tái tưới máu (revascularization) nên được thực hiện bởi vì những bệnh nhân được điều trị vì STEMI có tiên lượng được cải thiện khi so với những bệnh nhân không nhận điều trị. Lý tưởng, bệnh nhân nên được điều trị với can thiệp động mạch vành qua da ngay thì đầu (primary PCI), khi có thể được, xét vì lợi lớn về mặt tỷ lệ tử vong tuyệt đối được thấy với can thiệp động mạch vành qua da so với điều trị tiêu huyết khối (85 tuổi hoặc hơn, – 6,9% ; 75-84 tuổi, -5,1%). Vì lý do này, ở người già, ACCH/AHA guidelines điều trị STEMI hiện nay dành ưu tiên cho can thiệp động mạch vành qua da hơn là những thuốc tiêu huyết khối. Liệu pháp tiêu huyết khối hiệu quả nhất trong 3 giờ đầu từ khi khởi đầu triệu chứng và nên được sử dụng khi sự chuyển đến một trung tâm có khả năng thực hiện can thiệp động mạch vành qua da thì đầu (primary PCI capabilities) không thể thực hiện trong vòng dưới 90 phút.

Reference : Cardiology Secrets. Third Edition (2010).

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(23/11/2014)

Cấp cứu bệnh nhiễm khuẩn số 8 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Posted on 02.06.2014

THÁI ĐỘ XỬ TRÍ ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN SUY GIẢM MIỄN DỊCH
(APPROACH TO THE IMMUNOCOMPROMISE PATIENT)

Robin K.Avery, MD
Department of Infectious Disease
Cleveland Clinic
Cleveland, Ohio

1/ NHỮNG LOẠI SUY GIẢM MIỄN DỊCH KHÁC NHAU ĐƯỢC THẤY Ở NHỮNG BỆNH NHÂN NHẬP VIỆN ?
Những nguyên nhân thông thường nhất của suy giảm miễn dịch (immunocompromise) là giảm bạch cầu trung tính (neutropenia) (thường nhất là gây nên bởi hóa học liệu pháp, các bệnh thấp khớp, ghép tủy xương hay cơ quan đặc, HIV, và những tình trạng thiếu hụt miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải.

2/ NHỮNG YẾU TỐ QUAN TRỌNG NHẤT NÀO TRONG VIỆC ĐỊNH MỨC ĐỘ NGUY CƠ MỘT BỆNH NHÂN GIẢM BẠCH CẦU TRUNG TÍNH ?
– Đếm bạch cầu toàn thể và đếm bạch trung tính tuyệt đối (ANC : absolute neutrophil count), đặc biệt nếu dưới 100 tế bào/mm3, là những yếu tố tiên đoán nguy cơ. Guideline 2002 của Hiệp hội bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ định nghĩa giảm bạch trung tính (neutropenia) khi ANC < 500 tế bào/mm3, hay <1000 tế bào/mm3 với dự kiến giảm xuống < 500 tế bào/mm3. Nhưng thời gian lâu hơn (>10 ngày) giảm bạch cầu trung tính liên tục được liên kết với nguy cơ gia tăng bị nhiễm trùng.
– Nguy cơ nhiễm khuẩn tỷ lệ thuận do sâu và thời gian của neutropénie. Một tỷ lệ neutrophile dưới 0,5G/L (500/mcl) làm gia tăng nguy cơ nhiễm trùng, nguy cơ này quan trọng khi tỷ lệ dưới 0,1G/L (100/mcL). Một thời gian giảm bạch cầu trên 7 ngày làm gia tăng nguy cơ nhiễm trùng, nguy cơ này quan trọng sau 14 ngày.

3/ NHỮNG YẾU TỐ QUAN TRỌNG NHẤT NÀO TRONG VIỆC ĐỊNH MỨC ĐỘ NGUY CƠ NHỮNG BỆNH NHÂN SUY GIẢM MIỄN DỊCH KHÔNG GIẢM BẠCH CẦU TRUNG TÍNH ?

- Loại, mức độ, và thời gian suy giảm miễn dịch là quan trọng, thí dụ, chức năng miễn dịch thể dịch (humoral immune function) (những nồng độ immunoglobulin), chức năng miễn dịch tế bào (những lymphocyte subset trong HIV và trong những người nhận ghép),và chức năng bạch cầu (chronic granulomatous disease). Loại và liều lượng những thuốc làm suy giảm miễn dịch (steroids, cyclophosphamide, cyclosporine, và mycophenolate) tất cả đều quan trọng.
– Tùy theo sự nổi trội của sự biến đổi của miễn dịch thể dịch (immunité humorale) hay tế bào (immunité cellulaire), những vi khuẩn gây bệnh có thể khác nhau.
– Nhiễm trùng bởi VIH gây nên một sự giảm các tế bào lympho CD4 là làm biến đổi tính miễn dịch tế bào.

4/ NHỮNG VẤN ĐỀ KHẨN CẤP NHẤT NÀO TRONG VIỆC ĐÁNH GIÁ MỘT BỆNH NHÂN GIẢM BẠCH CẦU TRUNG TÍNH BỊ SỐT ?
– Điều này là một cấp cứu nội khoa bởi vì nguy cơ tử vong do fulminant sepsis, đặc biệt là do các vi khuẩn gram âm. Một bệnh sử và thăm khám nhanh chóng nên được thực hiện và liệu pháp kháng sinh thử nghiệm (empiric antibiotic therapy) nên được bắt đầu một cách nhanh chóng. Các bệnh nhân nên được kiểm tra tìm những dấu hiệu nhiễm trùng ở mặt, tai, mũi, hay hệ thần kinh trung ương bởi vì những dấu hiệu này có thể bieu hien những nhiễm trùng nấm tiến triển nhanh, có thể cần CT scan, MRI cấp cứu, và hội chẩn chuyên khoa.
– Nhiễm trùng của bệnh nhân trong tình trạng suy giảm miễn dịch là một cấp cứu điều trị do mức độ nghiêm trọng của tiên lượng. Việc thực hiện bilan chẩn đoán không được làm chậm trễ việc thực hiện, càng nhanh càng tốt, một điều trị kháng sinh có kháng khuẩn phổ rộng bằng đường tĩnh mạch.

5/ NHỮNG ĐẶC ĐIỂM NÀO CỦA BỆNH SỬ VÀ THĂM KHÁM VẬT LÝ LÀ QUAN TRỌNG Ở MỘT BỆNH NHÂN GIẢM BẠCH CẦU TRUNG TÍNH BỊ SỐT ? NHỮNG ĐẶC ĐIỂM NÀY KHÁC NHƯ THẾ NÀO VỚI NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CỦA MỘT ĐẾM BẠCH CẦU BÌNH THƯỜNG ?
Những dấu hiệu cổ điển của viêm thường vắng mặt. Đau bụng không có những dấu hiệu phúc mạc có thể chỉ viêm ruột thừa cấp tính, viêm túi cùng, hay ngay cả một tạng bị thủng. Những dấu hiệu của đông đặc phổi, như egophony, thường vắng mặt ; ho khan hơn là ho ra mủ. Sepsis sắp xảy đến có thể được báo hiệu bởi tim nhịp nhanh, thở nhịp nhanh, hoặc cả hai mà không có những dấu hiệu đặc hiệu. Đặc biệt chú ý đến những dấu hiệu và triệu chứng liên quan đến đầu, các xoang, mặt, tai, phổi, bụng, các thương tổn da hay nổi ban, catheter, và những biểu hiện thần kinh khu trú.

6/ NHỮNG VI TRÙNG NÀO CÓ KHẢ NĂNG NHẤT GÂY NÊN NHIỄM TRÙNG Ở MỘT BỆNH NHÂN GIẢM BẠCH CẦU TRUNG TÍNH BỊ SỐT ?
Cách nay 20 năm, những nhiễm trùng Gram âm (bao gồm E.coli, Klebsiella, và Pseudomonas) nổi bật, thường từ khuẩn chí ruột của chính bệnh nhân. Gần đây hơn, là do các catheter đặt trong tĩnh mạch, viêm niêm mạc miệng (oral mucositis) do hóa học liệu pháp, và sử dụng quinolone để dự phòng, các vi khuẩn Gram dương đã trở nên nổi trội hơn ; những vi khuẩn Gram dương này gồm có các tụ cầu khuẩn coagulase âm tính, Tụ cầu khuẩn vàng và viridans streptococci. Các nhiễm trùng nấm thường xảy ra sau giảm bạch cầu trung tính và liệu pháp kháng khuẩn có phổ rộng vài ngày đến vài tuần. Những nhiễm trùng virus đôi khi là nguyên nhân của sốt ở nhóm người này. Những nhiễm trùng mới phát khởi (emergent infections) (ví dụ Corynebacterium jeikeium, loại Leuconostoc) hay những vi trùng đa đề kháng (ví dụ Stenotrophomonas, Acinetobacter) có thể là hậu quả của việc sử dụng kháng sinh tràn lan.

7/ HÃY MÔ TẢ NHỮNG ĐẶC ĐIỂM LÝ TƯỞNG CỦA MỘT KHÁNG SINH LIỆU PHÁP THỬ NGHIỆM ĐỐI VỚI GIẢM BẠCH CẦU TRUNG TÍNH SỐT
Do mối đe dọa của sepsis Gram âm, nên điều trị thường nghiệm luôn luôn nên nhắm đến các trực khuẩn gram âm, bao gồm loài Pseudomonas, xét đến tính nhạy cảm ở mỗi cơ sở điều trị. Việc đưa vào vancomycin trong công thức điều trị ban đầu còn gây tranh cãi và đặc hiệu cho mỗi trung tâm điều trị (ví dụ các trung tâm có tỷ lệ MRSA cao). Tài liệu y học ủng hộ liệu pháp hai thứ thuốc (dual therapy), như phối hợp beta-lactam và aminoglycoside : ví dụ piperacillin-tazobactam (Tazocin) + gentamicin và liệu pháp một thứ thuốc, như ceftazidime (Glazidim) hay imipenem (Tienam). Nhiều nhà lâm sàng dành đơn liệu pháp cho những bệnh nhân có nguy cơ thấp.

8/ KHI NÀO LIỆU PHÁP KHÁNG NẤM NÊN ĐƯỢC BẮT ĐẦU Ở MỘT BỆNH NHÂN GIẢM BẠCH CẦU TRUNG TÍNH SỐT ?
Hầu hết các chuyên gia khuyến nghị liệu pháp kháng nấm thường nghiệm (empiric antifungal therapy) sau > 5 ngày sốt mặc dầu điều trị kháng sinh kháng khuẩn phổ rộng. Một cách cổ điển amphotericin B được sử dụng, nhưng những loại thuốc kháng nấm mới hơn đang được ưa chuộng. Những thâm nhiễm nốt (nodular infiltrates) trên hình X quang ngực hay những thương tổn da sẫm màu có thể là những đầu mối chỉ sự hiện diện của nhiễm trùng nấm.

9/ PHÁC HỌA THỜI BIỂU CỦA CÁC NHIỄM TRÙNG QUAN TRỌNG KHẢ DĨ SAU GHÉP CƠ QUAN ĐẶC.
+ Những người nhận ghép cơ quan đặc (solid organ transplant recipient) thuong nhận ít nhất hai loại thuốc làm suy giảm miễn dịch. Những bệnh nhân với nhiều đợt thải bỏ (rejecton) và lại thêm trong tình trạng suy giảm miễn dịch có nguy cơ cao nhất bị nhiễm trùng. Trong tháng đầu tiên sau khi ghép, những nhiễm trùng nói chung liên quan đến ngoại khoa (thí dụ vết thương, phổi, nước tiểu, catheter) hay những nhiễm trùng vốn có trước đó ở người hiến hay người nhận. Giữa tháng thứ hai và thứ sáu sau khi ghép, các nhiễm trùng cơ hội trở nên thường xảy ra hơn (thí dụ nhiễm trùng bởi cytomegalovirus (CMV), Aspergillus, Pneumocystis, toxoplasmosis, bệnh tăng sinh lympho do EBV (EBV-realted lymphoproliferative disease). Sau sáu tháng bệnh nhân thường rơi vào một trong ba loại sau đây :
– Những bệnh nhân với tình trạng suy giảm miễn dịch tối thiểu (trở nên như dân thường hơn, nhạy cảm với các virus hô hấp, viêm phổi do phế cầu khuẩn, và những nhiễm trùng đường tiểu)
– Những bệnh nhân với chức năng ghép kém và tình trạng suy giảm miễn dịch nặng (vẫn nhạy cảm với những nhiễm trùng cơ hội).
– Những bệnh nhân diễn biến tốt lúc đầu nhưng về sau phát triển bệnh do những nhiệm trùng có khởi đầu chậm như các virus viêm gan B hay C hay BK.
+ Khoảng thời gian giữa lúc ghép và lúc phát triển sự nhiễm trùng là một yếu tố quan trọng.
Vào tháng đầu tiên, ta tìm thấy những vi trùng thông thường (nhiễm trùng phổi, nhiễm trùng vết thương, đường tiểu, trên cathéter…) Vi trùng có thể được truyền bởi người hiến cơ quan (do đó tầm quan trọng về thông tin vi khuẩn của người cho !).
Từ tháng thứ nhất đến tháng thứ 6 sau khi ghép. Đó là virus (CMV, viêm gan, EBV…) cũng như Aspergillus, Pneumocystis và Listeria.
Trên 6 tháng sau khi ghép :
• Ở phần lớn các bệnh nhân có một tiến triển thuận lợi, nhiễm trùng trở nên do các vi khuẩn thông thường ;
• Ở những bệnh nhân bị nhiễm trùng mãn tính bởi virus, ta có thể thấy tiến triển giai đoạn cuối (viêm gan…) ;
• Ở những bệnh nhân có một thải bỏ mãn tính, nguy cơ nhiễm trùng bởi các vi trùng cơ hội (Pneumocystis, Nocardia,…) tăng cao.
Trong số những nhiễm trùng đó siêu vi, các nhiễm trùng bởi Herpès là thường gặp nhất

10/ PHÁC HỌA THỜI BIỂU CỦA NHỮNG NHIỄM TRÙNG QUAN TRỌNG SAU GHÉP TỦY XƯƠNG
Tiến trình nhiễm trùng trong thời kỳ giảm bạch cầu trung tính ngay sau ghép tủy xương hay tế bào gốc (thường kéo dài từ 10 gnày đến 3 tuần) tương tự với tiến trình của bệnh nhân giảm bach cầu giảm bạch cầu trung tính (neutropenic leukemic patient). Thời kỳ thứ hai sau engraftment (phục hồi WBC count) thường được đặc trưng bởi một GVHD (acute graft-versus-host disease) của da, gan, và đường tiêu hóa. GVHD đòi hỏi điều trị suy giảm miễn dịch và được liên kết với nguy cơ cao bị nhiễm trùng. Trong thời kỳ muộn sau ghép (late posttransplant period), bệnh nhân có thể có GVHD mãn tính của da, niêm mạc, phổi, mắt, và các xoang.

11/ KỂ NHỮNG TƯƠNG TÁC THUỐC THƯỜNG GẶP CÓ THỂ XẢY RA GIỮA CÁC KHÁNG SINH VÀ NHỮNG THUỐC LIÊN QUAN GHÉP
Cyclosporine, tacrolimus, và siroliumus tương tác với những thuốc khác, đặc biệt là với những kháng sinh. Macrolides (đặc biệt clarithromycin và erythromycin) sẽ làm tăng cao những nồng độ của các thuốc kể trên và có thể gây nên nhiễm độc ; azithromycin nói chung an toàn và được ưa thích hơn. Những thuốc kháng nấm azole cũng sẽ làm tăng cao những nồng độ của những thuốc kể trên nhưng có thể được cho với sự theo dõi sát những nồng độ. Những kháng sinh gây độc thận (thí dụ aminoglycosides) nên tránh khi nào có thể.

12/ VÀI NHIỄM TRÙNG ĐƯỢC THẤY Ở NHỮNG BỆNH NHÂN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ VỚI STEROIDS ?
Nhiễm trùng bởi tụ cầu khuẩn, gồm có viêm phổi, viêm tế bào, viêm khớp nhiễm trùng (septic arthritis), và viêm xương tủy, thường gặp hơn ở những bệnh nhân được điều trị bởi steroids. Viêm phổi có thể là do những vi trùng cổ điển như Streptococcus pneumoniae nhưng cũng có thể là do những vi khuẩn gram âm và các loài Legionella. Hãy cảnh giác đối với sự tái hoạt động của những nhiễm trùng đã xảy ra trong quá khứ như như lao, histoplasmosis và strongylodiasis. Viêm phổi do Pneumocystis hiếm khi xảy ra ở những bệnh nhân được điều trị bởi steroids đơn độc, nhưng thường hơn phối hợp với Wegener ‘s granulomatosis và ở những người được điều trị với hai hay nhiều hơn thuốc làm suy giảm miễn dịch.

13/ NHỮNG NHIỄM TRÙNG NÀO CÓ THỂ XẢY RA Ở NHỮNG BỆNH NHÂN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ BỞI CÁC CHẤT ỨC CHẾ TNF NHƯ INFLIXIMAB ?
TNF inhibitor đã được liên kết với một sự gia tăng tỷ lệ tái hoạt động bệnh lao, các bệnh granulomatous như disseminated histoplasmosis, và những nhiễm trùng khác.Một trắc nghiệm da với PPD (purified proteine derivative) đối với bệnh lao nên được thực hiện trước khi bắt đầu điều trị, và thầy thuốc nên đánh giá về những nhiễm trùng granulomatous trước đây (ví dụ sự hiện diện của những hạch canxi-hóa hay các granuloma lách trên phim ngực).

14/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN QUAN TRỌNG NHẤT CỦA SỐT Ở NHỮNG BỆNH NHÂN HIV DƯƠNG TÍNH NHẬP VIỆN ?
Với sự xuất hiện của antiretroviral therapy hoạt tính cao, tình trạng suy giảm miễn dịch nặng ít thường gặp hơn so với quá khứ. Tuy nhiên, các bệnh nhân có thể còn có CD4 count thấp và viral load cao do không tuân thủ điều trị (noncompliance) hay HIV đề kháng với nhiều loại thuốc. Những bệnh nhân với CD 4 count < 200 tế bào/microL nhạy cảm nhiều hơn đối với nhiễm trùng Pneumocystis, cryptococcal meningitis, Mycobacterium avium complex, CMV retinitis và colitis, và những nhiễm trùng do những tác nhân gây bệnh cơ hội khác. Những bệnh nhân với bất cứ CD4 nào có thể có viêm phổi vi khuẩn, lao phổi, vi khuẩn huyết (bacteremia), viêm nội tâm mạc, những bệnh lây nhiễm bằng đường sinh dục, và những bệnh ỉa chảy. Sốt và pantocytopenia ở một bệnh nhân HIV dương tính nên khiến nghi ngờ bệnh nấm hay mycobacterium lan tỏa hay CMV infection.

15/ NHỮNG XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN NÀO THÍCH HỢP NHẤT Ở MỘT BỆNH NHÂN VỚI NHIỄM TRÙNG HÔ HẤP NẶNG ?
Những bệnh nhân suy giảm miễn dịch chịu nhiều nhiễm trùng và không được cho là có những tác nhân gây bệnh mắc phải cộng đồng “lệ thường”. Nếu có những bất thường dầu chỉ tinh tế trên phim X quang ngực, một chụp cắt lớp vi tính có thể làm sáng tỏ những nốt (nodule) hay hang (cavity) có hiện điện hay không. Nếu đờm mủ rõ ràng được sinh ra ở một bệnh nhân không giảm bạch cầu trung tính, thực hiện nhanh BAL (bronchoalveolar lavage) là hữu ích. Khi nào có thể được, mẫu nghiệm sinh thiết qua phế quản cũng nên được thực hiện bởi vì thương tổn mô là quan trọng trong chẩn đoán (CMV tăng trưởng trong canh cấy BAL không có nghĩa là sự hiện diện của CMV pneumonitis trừ phi những thể vùi virus thay được trên cơ thể bệnh lý)

16/ NÊN THỰC HIỆN NHỮNG CẤY NÀO KHI MỘT BỆNH NHÂN BỊ SUY GIẢM MIỄN DỊCH ĐƯỢC SOI PHẾ QUẢN ?
Nhiều trung tâm có một danh sách xác định những trắc nghiệm đối với một immunocompromised BAL. Những trắc nghiệm này gồm nhuộm và cấy vi khuẩn, nấm, nocardia ; nhuộm đối với Pneumocystis, direct fluorescent assay and culture đối với legionella, cấy virus đối với HSV (herpes simplex virus), CMV, và những virus hô hấp.

17/ NHỮNG TÁC NHÂN GÂY BỆNH KHẢ DĨ NHẤT Ở MỘT BỆNH NHÂN VỚI HIV VÀ THÂM NHIỄM PHỔI ?
Đối với những bệnh nhân với CD4 < 200 tế bào/mcgL, hãy xét đến Pneumocystis (đặc biệt nếu không nhận điều trị dự phòng), nhiễm trùng nấm (Cryptococcus, histoplasmosis), CMV, và nhiễm trùng do mycobacterium. Đối với một bệnh nhân với một nồng độ CD4 cao hơn, viêm phổi vi khuẩn và những virus đường hô hấp thường gặp hơn. Pneumocystis pneumonia có thể xảy ra với hypoxemia không tương xứng với những dấu hiệu X quang ngực giai đoạn sớm. Đối với một bệnh nhân nghi PCP (pneumocystis carnii pneumonia), trimethoprim-sulfamethoxazole nên được bắt đầu với một liều 15-20 mg/ngày (chia mỗi 6 giờ). Ở những bệnh nhân dị ứng sulfa, những giải pháp thay thế gồm tiêm truyền tĩnh mạch pentamidine hay trimetrexate ; đối với bệnh ít nghiêm trọng hơn, dapsone-trimethoprim, atovaquone, hay clindamycin-primaquine có thể được sử dụng. Những steroids đã được chứng tỏ cứu mạng trong những trường hợp PCP nặng.

18/ VAI TRÒ CỦA MỒ SINH THIẾT PHỐI TRONG ĐIỀU TRỊ NHỮNG NHIỄM TRÙNG NÀY ?
Mổ sinh thiết phổi (open lung biopsy) nên được xét đến ở một bệnh nhân với những thâm nhiễm và hypoxemia diễn ra từ từ và nặng nhưng không đáp ứng với emlpiric therapy và không có chẩn đoán vi trùng học lúc thực hiện soi phế quản. Mổ sinh thiết phổi cho phép thực hiện mẫu nghiệm mô lớn hơn để phát hiện những đầu mối chẩn đoán khác như thương tổn phế nang lan tỏa, những u hạt (granuloma), và những tình trạng khác.

19/ KỂ VÀI NGUYÊN NHÂN QUAN TRỌNG CỦA GIẢM TRI GIÁC Ở NHỮNG BỆNH NHÂN SUY GIẢM MIỄN DỊCH ?
Những biến đổi của trạng thái tâm thần có thể do thuốc, sepsis, sốt, hay những thương tổn khu trú như tai biến mạch máu não, áp xe não, progrssive multifocal leukoencephalopathy, hay viêm màng não (vi khuẩn, virus, nấm, hay không nhiễm trùng). Những thay đổi trạng thái tâm thần đòi hỏi thăm khám thần kinh chi tiết và đánh giá chẩn đoán nhanh.

20/ VAI TRÒ CỦA CT, MRI, VÀ CHỌC DÒ TỦY SỐNG TRONG NHÓM NHỮNG BỆNH NHÂN NÀY ?
CT não không tiêm chất cản quang có sẵn sử dụng nhanh chóng để loại xuất huyết não. MRI với gadolinium là phương pháp chụp hình ảnh chọn lựa đối với áp xe não hay septic emboli. MR angiogram cũng hữu ích để loại bỏ những phình mạch do nấm (mycotic aneurysm). Chọc dò tủy sống không được khuyến nghị như là một empiric procedure ở một bệnh nhân sốt giảm bạch cầu trung tính nhưng không có triệu chứng hay dấu hiệu hệ thần kinh trung ương. Tuy nhiên, lấy mẫu nghiệm nước não tủy nên được xét đến ở những bệnh nhân với những triệu chứng và dấu hiệu hệ thần kinh trung ương, đặc biệt trước sự hiện diện cua những thiết bị như Ommaya reservoirs và shunts hệ thần kinh trung ương. Khi chọc dò được thực hiện, hãy gồm phân tích thường quy (đếm và differential tế bào, protein và glucose) ; nhuộm Gram và cấy ; fungal smear, cryptococcal antigen, và cấy ; acid-fast bacilli stain and culture ; tế bào học ; và xét đến một rapid plasma reagin test đối với giang mai và CSF polymerase chain reaction (PCR) đối với các virus như HSV, CMV, VZV (varicella-zoster virus), human herpesvirus 6, Jakob-Creutzfeldt virus, và những virus khác (thông thường hơn ở những bệnh nhân được ghép tủy).

21/ EMPIRIC ANTIBIOTIC THERAPY NÀO NÊN ĐƯỢC KHỞI ĐẦU TRONG TRƯỜNG HỢP NGHI NHIỄM TRÙNG HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG ?
Để chống những vi khuẩn gram âm ở một bệnh nhân sốt giảm bạch cầu trung tính và nghi nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, hãy cho những kháng sinh đi qua hàng rào máu não (ceftazidime). Hãy thêm vào vancomycin ở một bệnh nhân với áp xe não, septic emboli, nghi nhiễm trùng những thiết bị hệ thần kinh trung ương (CNS devices), hay nghi viêm màng não vi khuẩn. Trong những trường hợp viêm màng não, ampicillin để điều trị Listeria cũng nên được thêm vào ở một bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch. Những thuốc chống nấm nên được su dụng đối với những thương tổn khu trú hệ thần kinh trung ương hay nghi viêm màng não do cryptococcus. Hãy xét đến acyclovir nếu viêm não do HSV hay VZV là một khả năng (hiện diện giảm tri giác, pleocytosis, và sốt, đặc biệt với thương tổn thùy trán).

22/ VÀI NGUYÊN NHÂN CỦA THAY ĐỔI TRẠNG THÁI TÂM THẦN Ở BỆNH NHÂN HIV DƯƠNG TÍNH ?
Tính chất nhanh chóng của khởi đầu và CD4 count là điều quan trọng cần được xét đến. Những tình trạng có khởi đầu cấp tính bao gồm viêm màng não vi khuẩn, áp xe não, viêm màng não do cryptococcus hay mycobacterium và viêm não do CMV, HSV, hay VZV (mặc dầu vài trong số những viêm não này có thể có tiến triển âm ỉ). Những tình trạng có khởi đầu chậm bao gồm toxoplasmosis hệ thần kinh trung ương, lymphoma, và progressive multifocal leukoencephalopathy cũng như dementia do chính HIV.

23/ KỂ NHỮNG VI TRÙNG THÔNG THƯỜNG NHẤT CÓ THỂ GÂY NHIỄM TRÙNG DO ÔNG THÔNG TIÊU Ở NHỮNG BỆNH NHÂN BỊ SUY GIẢM MIỄN DỊCH ?
Những vi khuẩn gram dương, bao gồm coagulase-negative staphylococci, Tụ cầu khuẩn vàng, và quần thể vi khuẩn ở da (skin flora) là thường gặp nhất. Những vi khuẩn gram âm E.coli, các loài Klebsiella, và men (yeast) cũng có thể được nhận thấy. Những tác nhân sinh bệnh mới xuất hiện C. jeikelum hay những tác nhân sinh bệnh đề kháng với nhiều kháng sinh như các loài Stenotrophomonas cũng có thể có can dự.

24/ NHỮNG TÌNH HUỐNG NÀO KHIẾN PHẢI LẤY ĐI CATHETER TĨNH MẠCH ĐỂ LƯU ?
– Tunnel infections (trong một catheter được đặt dưới da) với đau, sưng, hay đỏ tunnel (không chỉ nơi ra) cần phải lấy catheter.
– Septic thrombophlebitis (nơi cục máu đông bị nhiễm trùng được liên kết với một catheter nhiễm trùng) cần nhanh chóng lấy catheter đi, nhưng vài chuyên gia khuyên cho thuốc kháng đông trước khi lấy đi nếu có thể.
– Nhiễm trùng đầu ra (exit-site infection) với viêm tế bào nhẹ hay drainage mà những kết quả cấy máu không dương tính có thể được điều trị bệnh những kháng sinh thích hợp.
– Vi khuẩn huyết không có tunnel infection có thể hay không đòi hỏi lấy catheter đi.
– Những nhiễm trùng không biến chứng bởi tụ cầu khuẩn coagulase âm tính thường có thể được điều trị với catheter đặt tại chỗ.
– Nhiều nhà lâm sàng sẽ lấy đi bất cứ catheter nào trong khung cảnh nhiễm trùng bởi tụ cầu khuẩn vàng, những loại cầu khuẩn ruột đề kháng vancomycin hay candida.
– Đôi khi việc lấy catheter có thể được trì hoãn trong khung cảnh giảm huyết cầu toàn thể (pancytopenia) và sự cần thiết để tiếp cận nếu nhiễm trùng có thể được kiểm soát bằng cách khác.

Reference : Hospital Medicine Secrets
Pratique de la réanimation et de la médecine d’urgence
Le Manuel de Réanimation, Soins Intensifs et Médecine d’Urgence
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(23/5/2014)

Thời sự y học số 328 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Posted on 06.12.2013

1/ DI TRUYỀN HỌC CỦA UNG THƯ : BƯỚC NHẢY VỌTTrong một thập niên, sự phát hiện các ung thư di truyền và sự điều trị những bệnh này đã thật sự tiến bộ.
ONCOLOGIE. Theo một công trình nghiên cứu mới, những trắc nghiệm di truyền để tìm kiếm một biến dị BRCA1 hay 2 làm dễ sự xuất hiện ung thư vú đã gần như tăng gấp bốn lần giữa năm 2003 và 2011. Hoàn toàn được phối hợp và tài trợ bởi Viện quốc gia ung thư (Inca : Institut national du cancer), những thăm khám ung thư di truyền (consultation d’oncogénétique) ngày nay nhận diện gần 8000 người mang biến dị mới mỗi năm và như thế nhận được một điều trị nhằm làm giảm những nguy cơ của họ.
Sự phát hiện sớm những gène tố bẩm quan trọng này là một trong những đóng góp lớn của di truyền học trong ung thư học. Là bệnh di truyền của các tế bào, ung thư là do sự tích tụ của những biến dị, phần lớn được thụ đắc trong quá trình phát sinh ung thư, nhưng một vài biến dị đã hiện diện ngay khi thụ thai. Những biến dị này, di truyền, giải thích sự tập trung các ung thư được quan sát trong vài gia đình. Chúng tạo một nguy cơ phát triển một hay nhiều loại ung thư 4 đến 10 lần cao hơn. Tác dụng chính của chúng là làm bất hoạt những gène de réparation của ADN, đôi khi làm biến đổi những gène suppresseur de tumeur hay làm surexprimer những oncogène làm dễ sự tăng sinh.
Ngày nay ta biết hơn 70 những gène de prédispostion này, với, phần lớn, những trắc nghiệm chẩn đoán ung thư di truyền. Khá thường gặp (1/400 người), những biến dị BRCA1 hay 2 được truyền bởi đàn ông cũng như phụ nữ. Ở phụ nữ, những biến dị BRCA1 hay 2 nhân nguy cơ ung thư vú lên gấp 10 lần, với một nguy cơ rất cao bị ung thư thứ hai ở vú kia và ung thư buồng trứng sau 40 tuổi. ” Một phụ nữ mang một biến dị BRCA1 có một nguy cơ ung thư vú từ 60 đến 70% lúc 70 tuổi ; 50% đối với BRCA2, GS Dominique Stoppa-Lyonnet, trưởng khoa ung thư di truyền thuộc Viện Curie (Paris) đã giải thích như vậy. Những phụ nữ này thường có một ung thư vú lúc còn trẻ, khoảng 40 đến 45 tuổi, thậm chí sớm hơn. Ở đàn ông, sự biến dị cùng làm gia tăng nguy cơ ung thư vú, mặc dầu hiếm, và hơi làm gia tăng nguy cơ bị những ung thư khác : tiền liệt tuyến, dạ dày, tụy tạng, mélanome…”
Mọi nghi ngờ biến dị BRCA1 hoặc 2 (ung thư vú hay buồng trứng sớm, nhiều trường hợp ung thư gia đình…) phải hướng về một consultation d’oncogénétique. Nếu trắc nghiệm di truyền xác nhận biến dị, một điều trị thích ứng với nguy cơ, sự theo dõi tăng cường hay ngoại khoa phòng ngừa sẽ được đề nghị và những người bà còn thân thuộc sẽ được thông báo. Tố bẩm di truyền thường gặp khác (1/500 người), hội chung Lynch là một thể di truyền ung thư đại tràng do một biến dị của các gène MMR de réparation của ADN. Nguy cơ ung thư đại trực tràng lúc 70 tuổi là khoảng 50% (70% ở những người đàn ông), với một nguy cơ gia tăng bị những ung thư khác : nội mạc tử cung, các đường tiểu, ruột non, các buồng trứng…Sự hiện diện của những trường hợp gia đình (nguy cơ truyền là 50%) và những ung thư trước 50 tuổi phải hướng định về một consultation d’oncogénétique.
Những trắc nghiệm ung thư di truyền cũng hiện hữu đối với những ung thư di truyền ít gặp hơn (rétinoblastome, tuyến giáp…) hay liên kết với những bệnh hiếm (neurofibromatose, hội chứng Li-Fraumeni,…). Nhưng, bên cạnh những gène tố bẩm này, vô số những gène có những tương tác phức tạp có thể cho một tính nhạy cảm thấp hơn. ” Những kỹ thuật mới séquençage nhanh chóng toàn bộ génome đã nhận diện 7 biến thể di truyền (variant génétique), điều biến nguy cơ ung thư từ 20 đến 80%, trong trường hợp BRCA2. Trong tương lai, những trắc nghiệm ung thư di truyền có lẽ sẽ phối hợp tác dụng của các gène quan trọng và những yếu tố như thế để đánh giá tốt hơn nguy cơ ung thư của mỗi cá thể “, GS Stoppa-Lyonnet đã chỉ rõ như vậy.
PHÂN TÍCH CÁC U UNG THƯ.
Tiến bộ quan trọng khác, đó là phân tích bộ gène (analyse génomique) của các khối u trong đó vài gène cho phép làm gia tăng tính hiệu quả của những điều trị nhờ những liệu pháp nhắm đích (thérapie ciblée). Imatinib (Glivec) đã biến đổi tiên lượng của những leucémie mang một arrangement de gènes (tarnslocation BCR-ABL), cũng như trastuzamab (herceptine) nhằm vào surpression của gène của thụ thể HER2 bởi vài ung thư vú. Sự tìm kiếm gène KRAS trong ung thư đại trực tràng hay gène EGFR trong ung thư phổi cho phép chọn lựa điều trị hiệu quả nhất.
Nhưng tính hiệu quả của những liệu pháp nhắm đích cũng tùy thuộc vào những gène khác có liên hệ trong sự tăng sinh khối u, vào những bất thường sinh học khác và vào những tương tác với môi trường miễn dịch của nó. Đối với BS Christophe Le Tourneau (Viện Curie), ” thách thức tương lai sẽ là hội nhập những tác dụng của nhiều gène và phối hợp những phương thức khác nhau để tiên đoán đáp ứng cá thế tốt nhất đối với điều trị “.
(LE FIGARO 18/11/2013)

2/ CẢI THIỆN TÍNH HIỆU QUẢ CỦA PHÁT HIỆN UNG THƯ DI TRUYỀN.
Gần 5% của toàn bộ những ung thư là do sự hiện diện của một gène de prédiposition, bất thường thể tạng (anomalie constitutionnelle) được truyền từ cha mẹ cho con cái. Những gène này làm gia tăng một cách đáng kể nguy cơ ung thư, sớm hơn và thường ác tính hơn, trong những gia đình bị ảnh hưởng. Ở Pháp, sự phát hiện những tố bẩm di truyền (prédisposition génétique) này được đảm bảo bởi khoảng 100 consultation d’oncogénétique (phòng khám bệnh ung thư di truyền), dựa trên 25 phòng xét nghiệm chuyên môn. Công tác này được điều hợp và tài trợ bởi INCa.
Sự tìm kiếm những gène tố bẩm BRCA1 hoặc 2 làm dễ ung thư vú và buồng trứng chiếm 59% những thăm khám, sự tìm kiếm những gène tố bẩm của hội chứng Lynch, làm dễ ung thư đại trực tràng chiếm 23%. Thăm khám nhằm nắm tốt hơn lịch sử gia đình, đồng thời nếu cần xin sự tham dự của những người bà con… Trắc nghiệm được đề nghị chủ yếu tùy theo sự hiện diện của những trường hợp khác trong cùng nhánh gia đình và tùy theo tuổi lúc chẩn đoán ung thư.
” Đôi khi đối với BRCA, quyết định được thực hiện trên một trường hợp duy nhất của bệnh nhân, khi ung thư vú xảy ra trước 36 tuổi, hay ung thư buồng trứng trước 70 tuổi..”, GS Stoppa-Lyonnet đã xác nhận như vậy. Sự biến dị chỉ được tìm thấy trong 14% những trắc nghiệm được thực hiện. Ngay khi thăm khám ung thư di truyền, trắc nghiệm được giải thích. ” Với một biến dị BRCA1 hay 2, sự theo dõi phải được bắt đầu rất sớm, khoảng 30 tuổi, và kết hợp chụp cộng hưởng từ (IRM) và và chụp tuyến vú (mammographie) hàng năm”, nhà ung thư di truyền (oncogénéticienne) đã giải thích như vậy.
Khả năng một phẫu thuật vú phải được đề cập đến. ” Sau đó người phụ nữ sẽ chọn lựa từ từ giữa hai chiến lược. Bởi vì trong trường hợp ung thư của vú thứ nhất nguy cơ đối với vú thứ hai lại còn tăng cao hơn, bởi vì đó là những ung thư thường ác tính với một điều trị nặng nề, và bởi vì vài phụ nữ vốn đã có một kinh nghiệm đau đớn gia đình, nên có thể họ mong muốn hướng về một cắt bỏ vú dự phòng (mastectomie prophylactique). Điều chủ yếu là phải theo kèm người phụ nữ để bà ta có thể có một quyết định được soi sáng, với sự giúp đỡ của các thầy thuốc, các nhà tâm lý học, của thầy thuốc ngoại khoa…” Sự cắt bỏ dự phòng các buồng trứng và các vòi trứng cũng được khuyến nghị ngay lúc 40 tuổi. ” Hôm nay, cắt bỏ vú cũng là một lựa chọn trong những khuyến nghị, tương đương với sự theo dõi hệ thống (surveillance systématique). Quyết định thuộc về các phụ nữ, sau khi đã được đả thông, phải có thể cân nhắc thiệt hơn”, GS Pascal Pujol (CHU Montpelier) đã nhấn mạnh như vậy.
Công trình nghiên cứu mới đây về hoạt động oncogénétique ở INCa do ông chỉ đạo, cho thấy cố gắng phải hướng về đâu. Khi một phụ nữ được khám phá mang biến dị BRCA, tất cả những người bà con thân thuộc nên được trắc nghiệm.” Thế mà, chỉ có 3 người mỗi gia đình thực hiện trắc nghiệm này, trong khi ta dự kiến khoảng chục người… Với sự uyển chuyển mới đây của luật, từ nay thầy thuốc sẽ có thể đóng một vai trò để cải thiện su phổ biến thông tin này trong gia đình. ” Bài học khác của công trình nghiên cứu này liên quan đến những tố bẩm dí truyền của ung thư đại tràng. ” Trong khi những trắc nghiệm đối với BCRA1 hay 2 đã tăng gấp 4 trong 10 năm và trong khi số những người tố bẩm đối với hội chứng Lynch vẫn không thay đổi, có 4 lần ít hơn những trắc nghiệm được thực hiện đối với hội chứng này so với đối với ung thư vú “, GS Pujol đã nói như vậy. Lợi ích của điều tra gia đình trong trường hợp ung thư đại tràng có lẽ chưa được hiểu đủ.
(LE FIGARO 18/11/2013)

3/ NHỮNG ĐIỀU TRỊ CÁ THỂ HÓA : NHÌN VỀ TƯƠNG LAI.
Trên khoảng 20 liệu pháp nhắm đích (thérapie ciblée) trong ung thư học, một nửa nhằm vào những bất thường di truyền (anomalie génétique), nửa kia nhằm vào những quá trình làm dễ sự tăng trưởng của nó. ” Trong thực hành, chúng ta tìm kiếm một hay hai gène nhất định đối với mỗi ung thư : HER2 trong ung thư vú, BRAS trong u hắc tố ác tính (mélanome), A LK trong ung thư phổi,…, bởi vì chúng ta có một điều trị nhằm vào gène đó “, BS Le Tourneau (Viện Curie) đã giải thích như vậy.
Những liệu pháp nhắm đích đã là một tiến bộ thật sự. Phần lớn kéo dài tỷ lệ sống còn một cách đôi khi quan trọng. Imatinib đã làm đảo lộn tiên lượng u tối của vài leucémie, với ngày nay tỷ lệ sinh tồn lúc 6 năm là 88%. Trong vài ung thư vú di căn, trong đó một nửa các bệnh nhân sẽ chết trong vòng dưới 1 năm, tỷ lệ sinh tồn đã chuyển lên 5 năm với herceptine. Đối với một loại ung thư phổi di căn, sự nhắm đích các gène EGFR hay ALK đã chuyển tỷ lệ sinh tồn toàn bộ từ vài tháng đến 3 năm… Hai liệu pháp nhắm đích chữa lành ngay cả những bệnh nhân : herceptine trong vài ung thư vú và imatinib trong GIST (tumeur stomale gastro-intestinale, một ung thư hiếm của đường tiêu hóa)
” Những tiến bộ này có được là nhờ rất nhiều INca, đã thiết đặt một système de 28 plateforme để thực hiện những trắc nghiệm di truyền này mà sự tiếp cận miễn phí được đảm bảo cho tất cả mọi người “, BS Fabrice André (Inserm U981, Villejuif) đã nhấn mạnh như vậy. Những mặc dầu nhiều liệu pháp nhắm đích đang được nghiên cứu, thực tế vẫn còn xa với hình ảnh lý tưởng của một ý khoa cá thể hóa (médecine personnalisée).
” Những liệu pháp nhắm đích (thérapie ciblée) này chỉ mới liên hệ đến một nửa những trường hợp mélanome, 10% những ung thư vú hay phổi. Không có liệu pháp này đối với ung thư đại tràng, cũng như ung thư tiền liệt tuyến. Toàn bộ, chỉ 10% những ung thư ngày nay được hưởng liệu pháp này “. thầy thuốc chuyên khoa ung thư đã nói như vậy.
Trong nghiên cứu, séquençage tumoral nhận diện nhiều biến dị mà ta không biết chức năng, nhưng rất ít biến dị có một tiềm năng đích điều trị (cible thérapeutique). ” Séquencer tất cả các vùng mã hóa (région codante) của ADN của một tế bào ung thư, đó là nhận diện 3 tỷ cặp baze (paire để bases). Điều đó cần thời gian và một travail bioinformatique đáng kể, hoàn toàn không tương hợp với điều trị một bệnh nhân “, BS Le Tourneau đã giải thích như vậy. Thử nghiệm Shiva mà ông điều khiển, sẽ đánh giá lợi ích điều trị những bệnh nhân có một ung thư di căn đề kháng bằng một trong những liệu pháp nhắm đích hiện có, dầu loại và định vị của ung thư là gì, chỉ dựa trên phân tích génome của khối u. ” Sự phân tích này được thực hiện trên khoảng 40 gène, số những bản sao (copie) của chúng, những thụ thể tế bào kích thích tố (récepteur cellulaire hormonal),… Để cho phép sự tham gia của các bệnh nhân, thời hạn từ khi làm sinh thiết đến khi nhận kết quả của phân tích u ung thư không được vượt quá 4 tuần. Điều này chỉ có thể từ hai đến ba năm nay, nhờ những tiến bộ khổng lồ của kỹ thuật séquençage.” Những kết quả được trông chờ vào năm 2016. Đối với BS André, xa hơn những liệu pháp nhắm đích, một thay đổi quan trọng hơn nhiều đã được loan báo. ” Còn hơn những loại thuốc mới, điều sẽ là trung tâm của nghiên cứu, đó là sự xác định lịch sử phân tử (histoire moléculiare) của ung thư. Trong tương lai có lẽ ta sẽ có thể xác định tất cả những bất thường di truyền, sinh học, miễn dịch, góp phần vào sự xuất hiện của một khối u ung thư, đưa chúng vào trong một công cụ bio-informatique và rút ra một algorithme, sẽ cho, đối với mỗi bệnh nhân, vài bất thường quan trọng đã góp phần vào sự xuất hiện của khối u ung thư của mình để cần phải nhắm đích (cibler) một cách ưu tiên.” Những thử nghiệm đang được tiến hành và những kết quả sẽ được biết trong 5 năm nữa.
(LE FIGARO 18/11/2013)

4/ GIẢI THƯỞNG NOBEL Y HỌC NĂM 2013.
Bí mật của sự vận chuyển của những phân tử của chúng ta đã được làm sáng tỏ ! Mỗi tế bào có thể so sánh với một nhà máy nhỏ sản xuất những phân tử như những protéine, những hormone hay những chất dẫn truyền thần kinh. Một số lớn được xuất khẩu đến những tế bào khác (như insuline), tại đây chúng phải đến đúng lúc, không sai lầm địa chỉ. Để đạt được điều đó, chúng được chuyển vận trong những véscule nhỏ, đóng vai trò những tàu xe con thoi (navette). Randy Schekman (đại học Californie) đã khám phá những gène có nhiệm vụ điều hòa sự lưu thông của các túi (vésicule) ; James Rothman (Yale), đã khám phá cơ chế cho phép các vésicule hợp nhất với các màng của các tế bào đích (cellules cibles) ; Thomas Sudhof (Standford) đã nhận diện những tín hiệu truyền lệnh những vésicule từ xa. Sự giao thông tế bào theo địa chỉ (trafic postal cellulaire) này bị rối loạn trong nhiều căn bệnh.
(PARIS MATCH 7/11-13/11/2013)

5/ NĂM 2012, ĐỐI VỚI NHỮNG UNG THƯ : NHỮNG ĐIỀU TRỊ ÍT XÂM NHẬP HƠN.
GS Josy Reiffers, thầy thuốc chuyên khoa huyết học, chủ tịch Unicancer, giám đốc của Institut Bergonié (Bordeaux), trình bày những tiến bộ nhằm làm giảm sự nặng nề của những liệu pháp hiện nay và những tác dụng phụ của chúng.
Hỏi : Ở Pháp, tần số của bệnh ung thư là gì ?
GS Josy Reiffers : Đó là một vấn đề y tế cộng đồng nghiêm trọng. Ta đếm được 1000 trường hợp mới mỗi ngày và, vì dân số sẽ già đi, con số này sẽ không ngừng gia tăng. Nhưng, nhờ những tiến bộ hằng định của y khoa, ta thường được chữa lành bệnh hơn, và ung thư có khuynh hướng trở thành một bệnh lý mãn tính. Ta có được một số lớn những trường hợp thuyên giảm kéo dài với một chất lượng sống rất tốt.
Hỏi : Trong những lãnh vực nào ta hy vọng thu giảm tính chất nặng nề của những điều trị hiện nay ?
GS Josy Reiffers : Trong 5 đến 10 năm đến, những tiến bộ rất quan trọng sẽ được thực hiện trong ngoại khoa, hóa học liệu pháp, X quang liệu pháp, di truyền học phân tử…
Hỏi : Trong ngoại khoa, những tiến bộ nào sẽ có lợi đối với những bệnh nhân.
GS Josy Reiffers : Đối với vài ung thư được mổ ở một giai đoạn sớm, như những ung thư vú, ung thư giáp trạng, buồng trứng…những can thiệp ngoại khoa trở nên ít xâm nhập hơn sẽ được thực hiện trong hospitalisation de jour. Ngày nay đối với những can thiệp này, ta phải lưu lại ở bệnh viện. Trong 10 năm nữa, ta sẽ không còn như vậy nữa. Ở Houston, ở MD Anderson Cancer Center, đối với 100.000 bệnh nhân, có 500 giường nhập viện (lit d’hospitalisation). Ở Pháp, 6 lần nhiều hơn ! Nhưng những người Mỹ đã phát triển một hệ thống cấu trúc khách sạn (un système de structure hôtelière) kế cận, trong đó các bệnh nhân có thể được cho lưu trú. Họ chỉ đến bệnh viện để điều trị. Nước Pháp phải theo sự tổ chức này. Nhờ những kỹ thuật ngoại khoa sử dụng người máy (chirurgie robotisée) mà sự sử dụng sẽ phát triển nhiều, những động tác ngoại khoa sẽ chính xác hơn, đảm bảo một mức độ an toàn tốt hơn. Để phá hủy những khối u không thể mổ được (bởi vì quá to lớn, ở vị trí không thuận lợi…), càng ngày càng có nhiều trung tâm sẽ được trang bị bởi những máy có thể cho một điều trị tần số phóng xạ (traitement de radiofréquence), kỹ thuật nhằm phát ra một chùm những micro-ondes nhắm đích vào khối u để làm hoại tử nó đồng thời gìn giữ những mô lành mạnh chung quanh.
Hỏi : Ta có thể hy vọng những điều trị ít nặng nề hơn, với ít những tác dụng phụ hơn ?
GS Josy Reiffers : Trong vài năm nữa, ta sẽ có thể phát hiện những bất thường di truyền của mỗi ung thư chịu trách nhiệm sự tăng sinh của các tế bào. Một khám phá sẽ cho phép chọn lựa điều trị bằng hóa học liệu pháp nhằm đích (chimiothérapie ciblée), nghia là thích ứng hơn để phá hủy thương tổn ung thư. Những điều trị này sẽ không những hiệu quả hơn, mà còn được dung nạp tốt hơn nhiều. Vậy người bệnh sẽ ít bị những tác dụng phụ. Ưu điểm khác rất quan trọng : hóa học liệu pháp sẽ được cho  bằng đường miệng, điều này sẽ cho phép các bệnh nhân tiếp tục một cuộc sống gần như bình thường. Ngay cả ta quan niệm rằng họ có thể tiếp tục làm việc như hiện nay vài bệnh nhân được điều trị bởi Glivec.
Hỏi : Những kỹ thuật X quang liệu pháp phải chăng cũng đang tiến triển ?
GS Josy Reiffers : Hai biến đổi quan trọng đang diễn ra. Ta sẽ có thể cho một điều trị ít gò bó hơn với, thí dụ, 5 đến 10 buổi X quang liệu pháp thay vì 20 đến 30 của protocole quy ước. X quang liệu pháp trong lúc mổ (radiothérapie per-opératoire) sẽ được sử dụng thường hơn. Kỹ thuật này, cho phép phát những tia X trong lúc mổ, như thế sẽ tránh những buổi X quang liệu pháp được thực hiện vài tuần sau can thiệp ngoại khoa như hôm nay. Nhờ những trang bị mới, những mô ung thư sẽ được nhắm đích tốt hơn và những mô lành mạnh kề cận sẽ được bảo vệ hiệu quả hơn.
Hỏi : Ta sẽ thiết đặt nhưng cơ sở để hỗ trợ về mặt tâm lý những bệnh nhân ?
GS Josy Reiffers : Ta sẽ đào tạo những kíp nhiều chuyên khoa bao gồm chủ yếu những psychologue, những assistante sociale và những y tá điều phối (trong trường hợp điều trị ở nhà). Các bệnh nhân và gia đình sẽ được hỗ trợ và kèm cặp ngay khi chẩn đoán được loan báo, trong và sau điều trị.
Hỏi : Hiện nay những hướng nghiên cứu chính trong những điều trị là gì ?
GS Josy Reiffers : Khi một ung thư phát triển, các gène gởi các tín hiệu đến những tế bào khiến chúng tăng sinh một cách vô tổ chức. Ta có thể phong bế chúng bằng những kháng thể hay những thuốc nhắm đích khác. Các công trình nghiên cứu có khuynh hướng nhận diện tất cả những tín hiệu này và những bệnh gây nên chúng. Hướng khác : miễn dịch liệu pháp (immunothérapie). Đó là kích thích những tế bào của hệ phòng về miễn dịch để chúng đến tất công mạnh vào những tê bào ung thư.
(PARIS MATCH 30/10-6/11/2013)

6/ CHẾT ĐỘT NGỘT : NHỮNG CHIẾN LƯỢC PHÒNG NGỪA MỚI.
GS Xavier Jouven, thầy thuốc chuyên khoa tim thuộc bệnh viện Georges-Pompidou, giám đốc của Trung tâm giám định chết đột ngột (Centre d’experise de la mort subite), trình bày những biện pháp mới nhất được thiết đặt bởi trung tâm này ở bệnh viện Georges-Pompidou.
Hỏi : Ở người trưởng thành, những ngừng tim này có thường xảy ra không và chúng xuất hiện ở lứa tuổi nào ?
GS Xavier Jouven : Ở Pháp, ta thống kê trung bình 40.000 trường hợp chết đột ngột mỗi năm ở người lớn, trong đó 2/3 ở những người đàn ông. Một nửa các nạn nhân dưới 65 tuổi. Ở vận động viên  thể thao, tuổi trung bình khoảng 45 tuổi, thường không có tiền sử nào về bệnh tim cả. Ta có quá nhiều khuynh hướng nói rằng đó là số mệnh ! Ta không thực hiện một bilan nào trong những gia đình có nguy cơ…Thế mà, trong số những nguyên nhân khác nhau (những tiền sử nhồi máu cơ tim, sự dày bệnh lý của các thành của tim…), yếu tố gia đình là mạnh nhất. Khi một trong những người bà còn đã là nạn nhân của chết đột ngột, nguy cơ được nhân lên gấp đôi ; và khi đó là cha hoặc mẹ, nguy cơ được nhân lên gấp 10. Do đó lợi ích của một bilan gia đình.
Hỏi : Có những triệu chứng báo trước không ?
GS Xavier Jouven : Trong một nửa các trường hợp, không có một triệu chứng nào : sự chết ập đến như một tiếng sét trong một bầu trời quang đãng. Trong một nửa những trường hợp khác xuất hiện những dấu hiệu không đặc thù, như hồi hộp, đau trong ngực, khó ở.
Hỏi : Cho đến nay, ta có những phương tiện nào trong nhân dân để hồi sinh các nạn nhân ?
GS Xavier Jouven : Rất ít ! Tỷ lệ sinh tồn (taux de survie) sau những ngừng tim này không vượt quá 5%. Những pompier cần 5 đến 10 phút để đến, Samu cần 20 đến 30 phút. Thế mà mỗi phút mất đi là 10% tỷ lệ sinh tồn giảm bớt. Số lượng những máy phá rung (défibrillateur) ở những nơi công cộng quá không đủ, và rất ít người biết sử dụng chúng hay thực hiện một xoa bóp tim (massage cardiaque).
Hỏi : Những biện pháp mới nào đã được áp dụng trong Centre d’expertise de la mort subite de l’adulte của ông ,
GS Xavier Jouven : Những biện pháp mới có 3 mục tiêu. 1. Cải thiện sự điều trị các bệnh nhân bằng cách đào tạo dân chúng. 2. Nhận diện sớm những người có nguy cơ. 3. Thiết lập một cartographie những nơi có tỷ lệ chết đột ngột thường xảy ra nhất để phân tích những trường hợp. Những chiến lược này đã được nghĩ ra bởi 30 professionnel de santé và 75 investigateur, trong đó có những thầy thuốc chuyên khoa tim, những thầy thuốc hồi sức, những nhà tâm lý học, những nhà nghiên cứu, những nhà dịch tễ học, những pompier, Samu…
Hỏi : Ông sẽ đào tạo dân chúng như thế nào ?
GS Xavier Jouven : Ở Paris và trong vùng ngoại ô, chúng tôi sẽ thiết đặt những máy phá rung trong nhiều xí nghiệp, các câu lạc bộ thể thao, những siêu thị, trường học.
Một trong những kíp của của chúng tôi sẽ đến đó để giảng dạy những người sẽ cứu nạn nhân. Trong thời gian 5 năm và trong mỗi tỉnh, chúng tôi đã khảo sát tỷ lệ sống sót sau một ngừng tim nhân một hoạt động thể thao. Chúng tôi đã thống kê một tỷ lệ 40% những người còn sống : những kết quả tuyệt vời khi ta so sánh chúng với nhiều kết quả khác, trong đó con số này không vượt quá 10%. Vì sao ? Bởi vì ta đã đầu tư nhiều vào sự thiết đặt những máy phá rung và trong sự đào tạo dân chúng.
Hỏi : Biện pháp nào đã được thực hiện để giúp đỡ những người thân thực hiện những động tác đầu tiên ?
GS Xavier Jouven : Qua điện thoại, ngay khi một thầy thuốc hồi sức của Samu nhận mọi appel, ông ta sẽ giải thích phải thực hiện một xoa bóp tim như thế nào. Ta đã hủy bỏ phương pháp hà hơi thổi ngạc bằng miệng (bouche-à-bouche) bởi vì nó không cải thiện tiên lượng.
Hỏi : Để nhận diện rất sớm những người có nguy cơ, chiến lược của ông là gì ?
GS Xavier Jouven : Ta đã thiết đặt những phong thăm khám “phòng ngừa chết đột ngột” (consultation “prévention des morts subites”) để tiếp nhận những thành viên của gia đình của một nạn nhân ngừng tim. Với những kết quả của một loạt những trắc nghiệm, điện tâm đồ, enregistrement Holter, siêu âm…, ta sẽ biết họ có phải là những người có nguy cơ hay không và họ có cần một theo dõi hay một điều trị đặc biệt. Ngày nay ta cũng có thể nhận diện những bất thường di truyền.
Hỏi : Tính hữu ích của những công trình nghiên cứu dịch tễ học của ông là gì ?
GS Xavier Jouven : Chiến lược của chúng tôi nhằm đăng ký những nơi mà ta thống kê tỷ lệ xảy chết đột ngột cao nhất. Cartographie này sẽ cho phép đánh giá tốt hơn, khi xảy ra một ngừng tim, tầm quan trọng của môi trường, của những thói quen trong cuộc sống, những trường hợp…Trong tương lai, hai biện pháp mới phải được áp dụng. 1. Những thanh niên thi tú tài có bổn phận nhận một đào tạo trong một thời gian ngắn về ” những động tác cứu sống ” (les gestes qui sauvent). 2. Bắt buộc thiết đặt những máy phá rung trong những cơ sở thể thao và những nơi có tỷ lệ chết đột ngột cao.
(PARIS MATCH 13/11/2013)

7/ TRÁI TIM NHÂN TẠO PHÁP CHẲNG BAO LÂU SẼ CHỨNG MINH KHẢ NĂNG CỦA MÌNH.
Dưới sự lãnh đạo của GS Alain Carpentier, một prothèse có một không hai, rất giống với trái tim tự nhiên, chẳng bao lâu sẽ được trắc nghiệm ở Pháp.
CARDIOLOGIE. Chẳng bao lâu nữa phẫu thuật ghép tim lần đầu tiên sẽ được 50 tuổi. Mặc dầu thành tích ngoại khoa này đã cho phép cứu sống hàng ngàn người bị suy tim, nhưng nhiều bệnh nhân vẫn còn chết vì bệnh lý này, do thiếu tim để ghép. Chính vì những bệnh nhân này mà GS Alain Carpentier, được xem là cha đẻ của ngoại khoa van tim (chirurgie valvulaire) hiện đại, cách nay 20 năm đã lao mình vào việc tạo một trái tim nhân tạo.
Prothèse có một không hai này, rất giống với trái tim trong toàn thể của nó, vừa nhận được đèn xanh của ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament) để vượt qua một giai đoạn chủ yếu : những trắc nghiệm lâm sàng đầu tiên trên người. Hơn bao giờ hết, sự chú ý của các chuyên gia trên toàn thế giới đều hướng về cải tiến này của Pháp.
Sự sử dụng trong ngoại khoa những “tim nhân tạo” không phải là mới.Lần thử implantation đầu tiên trên một con người là năm 1981. Bệnh nhân, một người Mỹ tên Barney Clark, được nối (connecté) trong 112 ngày với prototype “Jarvik 7″, vào thời đó là một thiết bị to lớn nằm ngoài cơ thể, nặng 180 kg. Từ đó, thuật ngữ này dùng để chỉ những prothèse cardiaque mécanique để hỗ trợ tuần hoàn, phần lớn mang nhãn hiệu Hoa Kỳ, được đặt từ 10 năm nay. Nhưng những bơm (pompe) này chỉ thay thế một tâm thất và chỉ là một giải pháp tạm thời, để cho phép, thí dụ, bệnh nhân cầm cự cho đến khi nhận được một ghép tim.
Tim, được hiệu chính bởi Carmat, có sứ mạng trong nhiều năm thay thế toàn bộ tim của bệnh nhân. Nhân một cuộc thăm viếng trong những trụ sở của công ty ở Vélizy-Villacoublay (Yvelines), ở đây sự lắp ráp prothèse được thực hiện, Piet Jansen, giám đốc y khoa, kiểm kê những cải tiến của nó.” Được trang bị với hai tâm thất và 4 van tim, tim Carmat là tim duy nhất tái sinh những luồng tuần hoàn tự nhiên của máu, ông giải thích như vậy, với maquette cầm trên tay. Chứa đầy những microprocesseur, tim Carmat thích ứng với lưu lượng máu của bệnh nhân, thí dụ khi thực hiện một gắng sức vật lý “, ông nói thêm những vậy, đồng thời phân tích những pièce khác nhau của implant cardiaque.
Ngoài ra, dự án nhận sự giám định về sinh vật liệu (expertise en biomatériaux) của GS Carpentier. Vào cuối những năm 1960, Carpentier nhà phát minh những bioprothèse valvulaire Carpentier-Edwards, đã trở thành một quy chiếu trên toàn thế giới. Vậy tất cả những bộ phận bên trong của tim nhân tạo được bọc bởi mô tim của con bê đã được xử lý. Lớp bọc này làm giảm nguy cơ tạo thành những cục máu đông, một biến chứng thường gặp với các bơm tim hiện nay và buộc phải điều tri kháng đông, liên kết với những nguy cơ xuất huyết. Sự cung cấp điện của prothèse được thực hiện nhờ hai batterie được mang bên ngoài, mỗi batterie có kích thước của một cuốn sách bỏ túi. Chúng được nối bằng một cordon qua da đường kính 8 mm, đi vào trong cơ thể dưới ngực.
Chờ đợi dài lâu, đèn xanh của ANSM, ngày 24 tháng 9 vừa qua đã chấm dứt một tình huống lạ thường : chán vì phải chờ đợi sự chấp thuận của cơ quan dược phẩm để tiến hành những trắc nghiệm ở Pháp, Carmat đã loan báo ý định của mình là tiến hành những implantation đầu tiên ở nước ngoài, trong 4 trung tâm bệnh viện ở Bỉ, Slovénie, Ba Lan và Arabie saoudite. Cuối cùng , những cuộc mổ đã thật sự diễn ra trong ba bệnh viện liên kết chặt chẽ với nhau cho cuộc phiêu lưu : Bệnh viện châu Âu Georges-Pompidou ở Paris (ở đây GS Carpentier, mặc dầu 80 tuổi, vẫn còn hoạt động với tư cách thầy thuốc ngoại khoa), trung tâm ngoại khoa Marie-Lannelongue du Plessin-Robinson (một quy chiếu trong lãnh vực phẫu thuật ngực), và bệnh viện Laennec-Nord của CHU de Nantes.
Giai đoạn thử nghiệm đầu tiên này, giới hạn vào vài bệnh nhân (từ 4 đến 6), nhằm kiểm tra sự an toàn của prothèse. Những bệnh nhân được mổ sẽ là những người tình nguyện ở giai đoạn cuối vì đối với những bệnh nhân này không có một giải pháp điều trị nào khác có thể được xét đến.
Phải chăng các thầy thuốc ngoại khoa còn trong giai đoạn chọn lọc những bệnh nhân ? Một implantation đã xảy ra ? Được hỏi bởi Le Figaro, các GS Carpentier và Latremouille đã chỉ rõ rằng họ sẽ không đưa ra một lời bình luận nào trước khi có những kết quả chính thức đầu tiên, ” vì tinh thần tôn trọng các bệnh nhân”.
GS Philippe Dartevelle, giám đốc khoa học của trung tâm ngoại khoa Marie-Lannelongue, đã tham gia một cách nhiệt tình vào công việc chuẩn bị của các cuộc mổ. ” Mặc dầu thoạt đầu điều đó không trôi chảy, nhưng tôi sẽ không thất vọng. Trong ngoại khoa, để tiến bước, cần phải có sự táo bạo.

” En chirurgie, pour avancer, l’audace est indispensable “
Professeur Philippe Dartevelle

Những kết quả đẹp nhất thường kèm theo những thất bại. Đó là một dự án tuyệt vời “, ông đã giải thích như vậy. Kíp phẫu thuật ngực của ông đã tận dụng trình độ chuyên môn của ông để dự kiến những khó khăn trong lúc thiết đặt prothèse. Với những kích thước 900g và 800ml, tim Carmat vẫn lớn hơn và nặng nề hơn so với một tim “bình thường”, chỉ nặng 400 đến 500 g. Những test virtuel (trắc nghiệm ảo) bằng chụp hình ảnh y khoa đã cho thấy rằng prothèse có thể được đặt ở 80% những người đàn ông và 15% những phụ nữ.
GS Pascal Leprince, trưởng khoa của bệnh viện Pitié-Salpêtrière, cũng chờ đợi một cách sốt ruột những kết quả của “dự án rất đẹp” này, đồng thời vẫn thực tế. ” Thoạt tiên tất cả sẽ không hoàn hảo, sẽ phải có những điều chỉnh”, nhà chuyên gia đã đánh giá như vậy. Khoa ngoại khoa ngực và tim mạch của ông đã đặt khoảng 250 pompe d’assistance ventriculaire.
Giai đoạn thử nghiệm đầu tiên này của tim Carmat, trong trường hợp thành công sẽ được tiếp theo bởi một giai đoạn khác, rộng lớn hơn, bao gồm khoảng 20 bệnh nhân.
100.000 BỆNH NHÂN CHỜ ĐỢI GHÉP TIM
Ta nói suy tim khi tim không còn có thể đảm bảo chức năng bơm máu và cung cấp máu đến tất cả các cơ quan. Những nguyên nhân chính là bệnh động mạch vành và cao huyết áp. Chỉ riêng ở Pháp, một triệu người bị liên hệ bởi bệnh lý này ở những mức độ nghiệm trọng ít hay nhiều. Trên quy mô quốc tế, 100.000 bệnh nhân bị suy tim toàn bộ (cả hai tâm thất cùng một lần) chờ đợi một ghép tim, trong khi chỉ có sẵn 4000 mẫu ghép (greffon) mỗi năm. Do đó,tim nhân tạo, nếu chứng tỏ có hiệu quả, có thể mang lại một giải pháp cho tình huống thiếu hụt này. Tuy nhiên vấn để trở ngại là giá cả bởi vì một trái tim nhân tạo hiện nay giá 160.000 euros.
(LE FIGARO 14/10/2013)

8/ TA CÓ THỂ CHỐNG LẠI CHỨNG RA QUÁ NHIỀU MỒ HÔI ?

Professeur Jean-Claude Beani
Dermato-vénéréologie
Membre correspondanht de
l’Académie nationale de médecine

Sự sản xuất quá nhiều mồ hôi (hyperhidrose : chứng tăng tiết mồ hôi) có thể khu trú (hyperhidrose localisée) hay toàn thân (hyperhidrose généralisée). Trong trường hợp này, ngoài sốt, nó có thể là triệu chứng của nhiều bệnh, trừ phi do dùng thuốc. Tình trạng ra quá nhiều mồ hôi khu trú (sudation excessive localisée), không có nguyên nhân bệnh lý, là thường gặp nhất. Nó tương ứng với một sự sản xuất quá nhiều mồ hôi, thường trực, được phát khởi và gia tăng bởi xúc cảm và stress, độc lập với sự thay đổi nhiệt độ cơ thể.
Ngoài những trường hợp tăng tiết mồ hôi được gọi là mặt vị giác (hyperhidrose faciale gustative) rất hiếm bởi vì chúng xảy ra vài chốc lát sau khi đã ăn những thức ăn nóng hay cay, nói chung tình trạng ra quá nhiều mồ hôi có tính chất đối xứng ở các lòng bàn tay, lòng bàn chân và các nách, với một sự khó chịu đối với quần áo, thẩm mỹ và khứu giác, thường khiến phải đi thăm khám y khoa. Đối với chứng tăng tiết mồ hôi ở lòng bàn chân (hyperhidrose plantaire), cần phải xử lý tình trạng ngâm (macération), nguyên nhân của các bệnh nấm (mycose) và chàm do tiếp xúc (eczéma de contact) với các thành phần của đôi giày. Nhưng chính sự sản xuất quá nhiều mồ hôi ở những lòng bàn tay là khó chịu nhất bởi vì nó ảnh hưởng đời sống giao tiếp và có thể ảnh hưởng đời sống nghề nghiệp đến độ không thể làm vài nghề như thợ điện, thư ký hay violoniste.
Ở nách, các thuốc giảm mồ hôi (antiperspirant) ngăn cản mồ hôi chảy bằng cách bít lỗ mồ hôi (pore sudoral), nhưng chúng không hủy bỏ toàn bộ sự tiết mồ hôi. Hiệu quả nhất là những thuốc giảm mồ hôi có chất cơ bản là muối aluminium, và ta biết rằng sự liên hệ của chúng trong ung thư vú đã khiến giới hữu trách khuyến nghị, vì thận trọng, nhưng không có một bằng cớ khoa học nào, giới hạn nồng độ của chúng còn 0,6%.
Nhưng ta có biết rằng pierre d’ alun có trong thiên nhiên mà ta khuyên sử dụng thay thế roches “alunite”, nhất là ở Maroc, lại là một muối kép aluminium và potassium !… Còn pierre d’alun de synthèse, hay ” ammonium d’alun” thi được chế tạo từ các muối ammonium và …aluminium…Những chất khử mùi (déodorant), có chất cơ bản là những muối zirconium de zinc và aldéhyde, cũng có một tác dụng giảm mồ hôi, nhưng có tính chất kích thích (irritant). Đó là những chất diệt vi khuẩn (bactéricide), tác dụng bằng cách loại bỏ những mầm bệnh tồn tại trong hệ lông (système pileux) sau khi toilette và là những chất bắt mùi (capteur d’ odeur), một khi mồ hôi được phát ra, phong bế mùi bay hơi (odeurs volatiles) và bắt giữ những sản phẩm hôi thối. Vậy những chất khử mùi và những thuốc giảm mồ hôi tác dụng một cách khác nhau, nhưng chúng thường được liên kết trong những mỹ phẩm để đảm bảo một tính hiệu quả tốt đồng thời hạn chế liều của những hoạt chất. Tuy nhiên, chúng chỉ sinh ra một hiệu quả trong những dạng vừa phải của chứng tăng tiết mồ hôi và chỉ đối với nách, trong khi chứng tăng tiết mồ hôi lòng bàn tay bàn chân (hyperhidrose palmo-plantaire) đòi hỏi những điều trị thật sự.
Chính chất độc mạnh nhất trong thiên nhiên, toxine botulique, mà ta nhờ đến để điều trị những chứng tăng tiết mồ hôi đề kháng với những điều trị tại chỗ với một tác động tâm lý và xã hội quan trọng. Được sản xuất bởi Clostridium Botulinium, vi khuẩn chịu trách nhiệm một nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn (toxi-infection alimenataire) nghiêm trọng, botulisme, toxine botulique được sử dụng từ cuối những năm 1960 để điều trị đặc biệt chứng lé (strabisme) và torticolis spasmodique bằng cách phong bế chất dẫn truyền thần kinh chịu trách nhiệm căn bệnh. Bởi cùng cơ chế, Botox tác động vào bộ phận kích thích tiết mồ hôi qua tuyến mồ hôi ở nách. Chỉ cần những mũi tiêm rất tinh tế, không gây đau và vô hại, để có được trong 5 đến 10 ngày những kết quả kéo dài, tối thiểu 4 tháng cho đến 1 năm, với khả năng cho những mũi tiêm bổ sung nếu hiệu quả giảm với điều kiện tôn trọng một thời hạn tối thiểu 4 tháng giữa hai đợt chích. Có thể thực hiện vào tất cả các mùa, đó là một can thiệp đơn giản ở phòng mạch, không gây những tác dụng phụ, ngoại trừ, trường hợp ngoại lệ, nếu các cơ lân cận vùng tiêm bị chạm phải, có nguy cơ bị một thiếu sót tạm thời (un déficit transitoire). Chỉ chứng tăng tiết mồ hôi nách nghiêm trọng hiện nay được điều trị, Botox, từ năm 1994 đã được cho phép thương mãi hóa trong chỉ định này, nhưng trong khi thuốc này vẫn bị chống chỉ định đối với chứng tăng tiết mồ hôi lòng bàn chân, nó tỏ ra có hiệu quả trong trường hợp xuất mồ hôi quá mức ở lòng bàn tay.
Trong những năm 1980, các thầy thuốc bệnh ngoài da đã khám phá rằng ionophorèse, một kỹ thuật xưa 20 năm, có hiệu quả trong điều trị những xuất tiết mồ hôi quá mức. Chỉ cần đặt hai điện cực trong một thùng to (bac) đầy được máy (eau du robinet) và nối chúng với một phát dòng điện là ta có thể điều chỉnh cường độ : một khi đóng circuit lại, cac bàn tay hay chân được đặt vào trong thùng này. Vào lúc khởi đầu hai buổi mỗi tuần, rồi một buổi mỗi tháng để duy trì sự cải thiện, đó là một điều trị bảo đảm 90% nhưng đòi hỏi một sự duy trì thường trực. Dĩ nhiên khó có thể thực hiện ở nách. Nhất là, nó bị chống chỉ định ở những bệnh nhân mang pacemaker, stérilet hay vật liệu chỉnh hình cũng như ở phụ nữ có thai.
Ngoại khoa là biện pháp cuối cùng. Khi những rồi loạn rất là gây phế tật và đề kháng với những điều trị y khoa, ta có thể quyết định thực hiện một sympathectomie nhằm kiểm soát sự ra mồ hôi ở vùng được xét đến. Tỷ lệ thành công rất quan trọng, nhưng với những hậu phẫu đau đớn và kéo dài ít hay nhiều và gây khó chịu tùy theo những vùng được điều trị ; đặc biệt sympathectomie lombaire đối với chứng tăng tiết mồ hôi ở lòng bàn chân (hyperhidrose plantaire) có một nguy cơ gây bất lực đối với những người đàn ông mà thủ thuật này bị chính thức chống chỉ định.
Tóm lại, những thuốc giảm mồ hôi (antiperspirant) và những thuốc khử mùi (déodorant) phải được ưu tiên ở nách bởi vì nguy cơ gây ung thư da không bao giờ được xác nhận và không được kềm hãm việc sử dụng chúng ; ionophorèse được khuyến nghị trong chứng tăng tiết mồ hôi lòng bàn tay bàn chân ; sau cùng, dấu cho định vị là gì, những điều trị xâm nhập hơn, toxine botulique hay ngoại khoa, có thể khắc phục những dạng khó trị nhất, với điều kiện đã lấy một ý kiến của một chuyên gia.
(LE FIGARO 10/6/2013)

9/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN CỦA GLAUCOME LÀ GÌ ?

Docteur Alexandre Denoyer
Ophtalmologiste
Centre hospitalier national
d’ophtalmologie des Quinze-Vingts

Không có một glaucome mà nhiều glaucome, biểu hiện một tập hợp những bệnh lý khác nhau và do nhiều yếu tố, được đặc trưng bởi một sự biến đổi của các neurone của võng mạc và của dây thần kinh, hay bệnh dây thần kinh thị giác (neuropathie optique). Là nguyên nhân thứ hai gây mù lòa trên thế giới, những glaucome ngày nay nêu lên những thách thức quan trọng về mặt y tế cộng đồng, về cải tiến điều trị và nghiên cứu cơ bản. Một cách sơ đồ, ta phân biệt glaucome cấp tính, được biểu hiện bởi một sự gia tăng đột ngột của áp lực nội nhãn và cần một điều trị nội-ngoại cấp cứu, với glaucome nguyên phát góc mở (glaucome primitif à angle ouvert), một bệnh mãn tính liên quan đến đại đa số những bệnh nhân bị glaucome ở Pháp. Trong trường hợp glaucome cấp tính, chính sự phong bế cơ học của góc được tạo thành bởi đáy của mống mắt và bởi giác mạc là nguyên nhân của một sự tăng áp lực nội nhãn (hypertonie oculaire) quan trọng và nhanh, như thế làm thương tổn dây thần kinh thị giác một cách không đảo ngược. Bệnh lý này được làm dễ bởi những đặc điểm cơ thể học đặc biệt, chủ yếu là sự hẹp của góc mống mắt-giác mạc (angle irido-cornéen), ngày nay có thể phát hiện nhờ những kỹ thuật chụp hình ảnh nhãn cầu hiện đại. Ngược lại, glaucome nguyên phát có góc mở (glaucome primitif à angle ouvert) liên kết một sự mất mãn tính của các neurone của võng mạc và của dây thần kinh thị giác với một sự tăng cao dần của áp lực nội nhãn do sự loạn năng của filtre đảm  nhiệm sự hấp thụ thủy dịch (humeur aqueuse) : trabéculum. Nhìn toàn bộ, những điều trị hiện nay của glaucome nguyên phát góc mở (thuốc nhỏ mắt, laser hay ngoại khoa) nhằm làm giảm áp lực nội nhãn nhưng không nhắm vào nhưng cơ chế gây nên,một mặt, sự thoái hóa võng mạc, mặt khác, sự thoái hóa của trabéculum.
Thế giới nghiên cứu ngày nay nỗ lực làm sáng tỏ những cơ chế sinh bệnh lý chịu trách nhiệm glaucome nguyên phát góc mở, bởi vì hiểu nguyên nhân cũng là xác định những mục tiêu điều trị mới. Từ hơn mười năm nay, phần lớn những cố gắng đều hướng về sự nghiên cứu thoái hóa thần kinh võng mạc (neurodégénérescence rétinienne) và sự phát triển những chiến lược mới điều trị bảo vệ thần kinh (thérapeutique neuroprotectrice). Vài protéine đã bị cáo buộc trong sự phát triển neuropathie glaucomateuse, nhưng sự áp dụng chúng mãi đến hôm nay vẫn không mang lại kết quả. Những kíp nghiên cứu khác, ít hơn, tập trung không phải vào neuropathie mà vào sự biến đổi của filtre de contrôle của áp lực nội nhãn, trabéculum. Bộ lọc này bị một sự thoái hóa mô : sự biến đổi của matrice ngoài tế bào (maille de filtre) và sự ít đi của những tế bào trabéculum có nhiệm vụ duy trì bộ lọc. Tuy nhiên những nguyên nhân nội tại và có lẽ nhiều nguyên nhân của sự thoái hóa này vẫn không được biết rõ. Những đặc điểm di truyền đã được nhận diện nhưng chúng chỉ là nguyên nhân của dưới 5% những trường hợp glaucome. Rất mới đây, kíp nghiên cứu của chúng tôi lần đầu tiên đã phát hiện rằng vài phân tử của phản ứng viêm, những chimiokine, đóng một vai trò chủ chốt trong bệnh sinh. Bằng cách phong bế một trong những phân tử viêm này, chúng tôi cũng đã thành công phục hồi chức năng lọc của trabéculum, làm giảm tình trạng tăng trương lực nội nhãn (hypertonie intraoculaire) và gìn giữ chức năng thị giác trong một mô hình động vật glaucome. Tương lai sẽ cho biết chiến lược chưa từng có này có sẽ áp dụng được trong glaucome nguyên phát ở người hay không. Điều chắc chắn là chỉ có sự nhờ đến đồng thời nhiều phân tử có những cách tác dụng bổ sung nhau mới mang lại một đáp ứng điều trị hiệu quả và dài lâu.
(LE FIGARO 25/2/2013)

10/ MURPHY : MỘT THẦY THUỐC NGOẠI KHOA NHIỀU NĂNG LỰC.
Thầy thuốc ngoại khoa này, chết cách nay gần một thế kỷ, đã đưa vào và phổ biến phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa nhưng chính một dấu hiệu lâm sàng của viêm túi mật cấp tính mà tên ông vẫn được ghi khắc trong tâm trí của chúng ta. Và còn đối với nhiều thế hệ về sau nữa.
John Benjamin Murphy sinh năm 1857 ở Appleton, trong tiểu bang Wisconsin. Là con của những người di dân Ái Nhĩ Lan, trốn chạy cảnh nghèo đói, John là một học sinh cần cù và năm 19 tuổi nhận được graduat của Appleton High School. Ở Chicago, ông vào trường y Rush Medical College và tốt nghiệp năm 22 tuổi, rồi trở nên nội trú ở bệnh viện Cook County Hospital (tại đây một ngày nào đó sẽ diễn ra những nhân vật chính của série télévisée Urgences).
Năm 25 tuổi, Murphy đi tu nghiệp ở Vienne trong 2 năm. Tại đây ông làm việc với Theodor Billroth, vẫn nổi tiếng với những montage opératoire de chirurgie gastrique. Chàng thanh niên sau đó trở lại Chicago, nung nấu bởi lòng ham muốn là thầy thuốc ngoại khoa và tự đào tạo một cách tích cực. Ông trở nên giáo sư ngoại khoa ở College of physicians and surgeons de Chicago lúc ông chỉ mới 35 tuổi. Những năm sau ông hoạt động trong nhiều bệnh viện của thành phố, trong đó có Merry Hospital, ở đây những bài thuyết trình của ông đã lôi kéo không những nhà thực hành của Hoa Kỳ mà còn từ Canada và châu Âu.
TỪ RUỘT THỪA ĐẾN TÚI MẬT.
Năm 1989, Murphy được 32 tuổi. Ông xác lập tập hợp những triệu chứng chẩn đoán ruột thừa viêm cấp tính và chủ trương phẫu thuật tức thời. Algorithme của ông được tiếp nhận với sự hoài nghi và châm biếm, nhưng sau 250 phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa thành công trong 5 năm, thì rõ ràng rằng ông có lý và thái độ xử trí của ông trở thành thái độ của thực hành tốt, Evidenced-based Medicine avant l’heure.
Murphy tiếp tục cải tiến trong ngoại khoa tiêu hóa và, theo gương của Billroth, ông phát minh phẫu thuật nối (anastomose) túi mật với ruột non. Ông cũng là người đầu tiên sửa chữa một động mạch đùi bị một viên đạn làm cắt đứt và dành nhiều thời gian để may các đầu động mạch bị đứt với nhau như các tĩnh mạch. Ông nghĩ ra kỹ thuật lộn nội mạc ra ngoài ngoại mạc (adventice) của huyết quản nhưng phương thức này làm hẹp huyết quản và trên 13 trường hợp thực hiện, chỉ 4 trường hợp đã thành công một cách hoàn hảo.
MỘT DI SẢN ĐA DẠNG
Sốt kèm theo đau hạ sườn phải khi ấn chẩn hạ sườn lúc thở vào chỉ là dấu hiệu mang tên ông được biết đến nhất (signe de Murphy). Tên của nhà ngoại khoa cũng được liên kết với perfusion, bouton, coup de poing rénal (quả đấm ở thận (Murphy’s punch) phát hiện abcès, và cái nạo xương (la rape à os de Murphy).
Bouton, theo những thuật ngữ riêng của chính ông, là “một cuộc cách mạng đối với phẫu thuật ruột”. Đó là một loại bouton-pression cho phép làm khít lại hai tạng rỗng mà không may, tổ tiên của agrafage mécanique circulaire hiện đại. Mặc dầu một thiết bị tương tự đã được mô tả, nhưng chính Murphy đã hoàn thiện design. Ông trắc nghiệm phát minh của ông lên một con chó trước khi dám thực hiện nó trên người và mô tả tất cả các trường hợp của ông trong một bài báo năm 1892, ” Cholecysto-intestinal, gastro-intestinal, entero-intestinal anastomosis and approximation without suture “.
Ông cũng đề nghị truyền vào trực tràng nước muối sinh lý (perfusion saline rectale) để điều trị viêm phúc mạc, mở đường cho gây tê tại chỗ dùng trong phẫu thuật phổi và quan tâm đến ngoại khoa của tủy sống và những dây thần kinh ngoại biên.
ROUX VA FLAMBOYANT
Murphy cũng là người đầu tiên đề nghị điều trị bệnh lao bằng bất động phổi với tràn khí (pneumothorax) gây nên bởi azote được tiêm vào trong xoang phế mạc, cũng như ông sử dụng ghép xương , lao mình vào arthroplastie và trong phẫu thuật của tuyến tiền liệt.
Murphy không để ai phải thờ ở bởi vì ông đụng đến tất cả các lãnh vực của nghệ thuật mổ một cách tài tình, đi từ ngoại khoa tổng quát đến chỉnh hình, ngoại thần kinh và ngoại tiêu hóa hay tim ngực với cùng sự dễ dàng. Đó là một con người cao lớn có râu hoe và là một nhân vật oai nghiêm.
Vào năm 1911, ông viết trong The Journal of the American Mediacal association : ” Cống hiến cho cái gì đó xứng đáng sự biết ơn và sự đánh giá của những người đồng loại, đó là mục đích của cuộc sống của mỗi người. Do phẩm chất trí tuệ ưu việt, đó lòng trung thành với mục đích được đề ra và nhất là do sự làm việc không mệt mỏi của họ, rất ít người trở thành những lãnh tụ.”
Ông sẽ còn làm việc thêm 5 năm trước khi qua đời lúc chỉ mới 59 tuổi, vì cơn đau thắt ngực và viêm động mạch chủ (aortite). Hai ngày trước khi mất, ông viết : ” Tôi nghĩ rằng giải phẫu tử thi sẽ cho thấy những mảng xơ vữa trong động mạch chủ của tôi “. Quả đúng như vậy. William Mayo sau đó đã nói về ông : ” Ông là thiên tài ngoại khoa của thế hệ chúng ta.”
(LE JOURNAL DU MEDECIN 15/11/2013)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(3/12/2013)

Cấp cứu nội thần kinh số 14 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Posted on 02.05.2012 

VIÊM MÀNG NÃO
(MENINGITIS)

1/VIÊM MÀNG NÃO LÀ GÌ ?
– Một bệnh của hệ thần kinh trung ương gây viêm các màng bao quanh não bộ và tủy sống.

2/ CÁC NGUYÊN NHÂN CỦA VIÊM MÀNG NÃO ?
Nhiễm trùng (infections)
      Vi khuẩn (Bacteria)
      Siêu vi trùng (viruses)
      Nấm (fungi)
      Ký sinh trùng (parasites)
      Lao (tuberculosis)
Nguyên nhân không phải nhiễm trùng (noninfectious causes)
      Ung thư (neoplastic)
      Collagen vascular
Phế cầu (Streptococcus pneumoniae) và Não mô cầu (Neisseria meningitidis) là các nguyên nhân thông thường nhất của viêm màng não nhiễm khuẩn (bacterial meningitis).

3/ NHỮNG VI KHUẨN NÀO THƯỜNG GẶP NHẤT THEO NHÓM BỆNH NHÂN ?
NHỮNG KHUYẾN NGHỊ TỔNG QUÁT

Tuổi hay tình trạng	Những vi khuẩn thường gặp nhất
Trẻ sơ sinh Nhũ nhi và trẻ em Người trưởng thành Những bệnh nhân với suy giảm miễn dịch tế bào Chấn thương đầu, ngoại thần kinh, hay shunt dịch não tủy	Liên cầu khuẩn nhóm B hay D, liên cầu khuẩn không phải nhóm B, Escherichia coli Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitides, Hemophilus influenzae S.pneumoniae, H.influenzae, N.meningitides, tụ cầu khuẩn, liên cầu khuẩn, Listeria spp. Listeria monocytogenes, các trực khuẩn gram âm.Tụ cầu khuẩn , các trực khuẩn gram âm, S.pneumoniae

4/ TẠI SAO BIẾT VỀ VIÊM MÀNG NÃO LÀ QUAN TRỌNG ?
Tỷ lệ tử vong do viêm màng não do vi khuẩn và nấm là từ 10 đến 50%. Đây là một vấn đề quan trọng bởi vì sự nhận biết và điều trị sớm bệnh viêm màng não nhiễm khuẩn (bacterial meningitis) có thể làm giảm tỷ lệ bệnh và tử vong.

5/ NHỮNG BỆNH NHÂN NÀO CÓ NGUY CƠ BỊ VIÊM MÀNG NÃO ?
Những bệnh nhân rất nhỏ tuổi hoặc rất già là có nguy cơ nhất. Những bệnh nhân khác có nguy cơ gồm có các bệnh nhân bị mất miễn dịch (immunocompromised) (ví dụ những bệnh nhân bị cắt bỏ lá lách) ; các bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch (immunosuppressed) ; những bệnh nhân nghiện rượu, những bệnh nhân mới đây chịu những thủ thuật ngoại thần kinh ; và những bệnh nhân bị bệnh nhiễm trùng, như viêm nội tâm mạc (endocarditis), viêm phổi, viêm xoang, và viêm tai giữa. Những đợt bộc  phát viêm màng não do não mô cầu (N.meningitidis) xảy ra ở các trường học, và trong số những tân binh nhập ngũ.

6/LIỆT KÊ NHỮNG TRIỆU CHỨNG THÔNG THƯỜNG.
Sốt
Biến đổi trạng thái tâm thần
Đau đầu
Sợ ánh sáng
Cứng cổ
Ngủ lịm (lethargy)
Cáu kỉnh (irritability)
Khó chịu (malaise)
Lú lẫn
Co giật

Những điểm chủ yếu : Tam chứng lâm sàng cổ điển đối với viêm màng não 1. Tam chứng lâm sàng cổ điển sốt, cứng cổ, và rối loạn trạng thái tâm thần hiện diện ở dưới 2/3 những bệnh nhân với viêm màng não. 2. Sự vắng mặt của tất cả 3 dấu hiệu của tam chứng cổ điển hầu như loại bỏ chẩn đoán viêm màng não.

7/ MÔ TẢ CÁC DẤU HIỆU VẬT LÝ TRONG VIÊM MÀNG NÃO.
Cứng cổ (nuchal rigidity), dấu hiệu Kernig, và dấu hiệu Brudzinski được thấy trong vài bệnh nhân. Dấu hiệu Kernig là đau hay đề kháng của cơ khoeo (hamstrings) khi đầu gối được duỗi với háng gấp 90 độ. Dấu hiệu Brudzinski là gấp háng gây nên bởi gấp cổ thụ động. Những dấu hiệu vật lý này thường vắng mặt ở những bệnh nhân rất nhỏ hoặc rất già, tức là những bệnh nhân dễ bị viêm màng não nhất. Ở nhũ nhi, một thóp căng hoặc phồng có thể hữu ích nhưng có thể không rõ ràng nếu có mất nước kèm theo.

8/ JOLT ACCENTUATION LÀ GÌ ? Ý NGHĨA CỦA DẤU HIỆU NÀY LÀ GÌ ?
Đây là một dấu hiệu vật lý được nhận thấy đáng tin cậy hơn là những dấu hiệu được đề cập trên đây. Jolt accentuation được bảo là hiện diện khi đau đầu gia tăng khi bảo bệnh nhân xoay ngang đầu hai hay ba lần mỗi giây.

9/ LIỆT KÊ NHỮNG DẤU HIỆU VIÊM MÀNG NÃO Ở NHŨ NHI
– Thóp phồng (không thể hiện diện nếu bệnh nhân mất nước)
– Cáu kỉnh nghịch lý (nằm yên khi tĩnh, khóc khi được bồng)
– Khóc to tiếng
– Giảm trương lực
– Da hay cột sống có thể có những chỗ lúm, nhưng rò (sinuses), nevi, hay chùm lông chỉ một bất thường bẩm sinh thông với khoang dưới nhện.

10/ NẾU CÁC TRIỆU CHỨNG KHÔNG ĐẶC HIỆU VÀ CÁC DẤU HIỆU VẬT LÝ THƯỜNG VẮNG MẶT, NHỮNG CHỈ ĐỊNH CỦA CHỌC DÒ TỦY SỐNG ?
Chọc dò tủy sống nên được thực hiện bất cứ khi nào nghi ngờ bệnh viêm màng não bởi vì phân tích nước não tủy là cách duy nhất để chẩn đoán viêm màng não.

11/ SAI LẦM THÔNG THƯỜNG NHẤT TRONG XỬ TRÍ Ở PHÒNG CẤP CỨU ?
Trì hoãn cho kháng sinh cho đến khi chọc dò tủy sống được thực hiện. Kháng sinh có thể và nên được cho ở bệnh nhân có viêm màng não nhiễm khuẩn trên mặt lâm sàng. Kháng sinh cho bằng đường tĩnh mạch 2 giờ hoặc dưới trước khi chọc dò tủy sống (và lý tưởng là sau khi cấy máu và nước  tiểu được thực hiện) sẽ không ảnh hưởng các kết quả của phân tích nước não tủy.

12/ BÀN VỀ CÁC NGUY CƠ CỦA CHỌC DÒ TỦY SỐNG
Hầu hết mọi thầy thuốc đều đã gặp những bệnh nhân tin rằng một chọc dò tủy sống sẽ gây nên bại liệt. Bại liệt là không thể có được bởi vì kim được đưa vào dưới mức của tủy sống ở L4 hay L5 ở người trưởng thành. Quan niệm sai này có lẽ là do sự việc đôi khi bệnh nhân cảm thấy dị cảm (paresthesia) tạm thời ở cẳng chân trong khi chọc dò, do kim kích thích các rễ thần kinh. Có những báo cáo hiếm hoi về hợp chứng đuôi ngựa (cauda equina syndrome) do sự tạo thành khối máu tụ (hematoma), nhưng chỉ xảy ra ở những bệnh nhân với bệnh đông máu. Đau đầu là di chứng thông thường nhất, xảy ra ở 5% đến 30% những bệnh nhân. Người ta cho rằng có thể làm giảm thiểu chứng đau đầu bằng cách dùng một kim có kích thước nhỏ (thí dụ 20G hay 22 G ở người trưởng thành) và bằng cách bảo bệnh nhân nằm xuống trong vài giờ sau khi chọc dò. Hầu hết đồng ý rằng tụt kẹt hạnh nhân (tonsillar herniation) là một biến chứng có thể xảy ra sau chọc dò ở một bệnh nhân với gia tăng áp lực nội sọ ; tuy nhiên nguy cơ này được loại bỏ nếu bệnh nhân có một CT scan đầu bình thường trước khi thực hiện chọc dò.

13/ BÍ QUYẾT THỰC HIỆN CHỌC DÒ THÀNH CÔNG ?
Đặt bệnh nhân theo tư thế thích hợp là điều cốt yếu. Nếu chọc dò được thực hiện với bệnh nhân nằm xuống, hãy đảm bảo hai vai và hai háng nằm trong một bình diện thẳng, thẳng đứng với sàn nhà. Bệnh nhân nên nằm trong tư thế thai nhi ôm sát nhất (tightest fetal position) chừng nào có thể được. Nếu chọc dò được thực hiện khi bệnh nhân ngồi, hãy để phần trên thân mình dựa vào một chiếc bàn cạnh giường và bảo bệnh nhân đẩy lưng về phía anh như thể bệnh nhân là một con mèo giận dữ.

14/ KHI NÀO CẦN THỰC HIỆN CHỌC DÒ TỦY SỐNG VỚI BỆNH NHÂN NẰM XUỐNG ?
Điều này quan trọng khi anh muốn nhận được một áp lực mở (open pressure). Nếu anh không thể thực hiện chọc dò tủy sống khi bệnh nhân nằm, anh có thể đặt kim với bệnh nhân ngồi dậy và sau đó bảo bệnh nhân nằm xuống để có được opening pressure.

15/ ĐIỀU GÌ CÓ THỂ GÂY NÊN MỘT TĂNG GIẢ ÁP LỰC NỘI SỌ ?
Một bệnh nhân căng thẳng, đầu được đưa cao trên mặt phẳng của chiếc kim, chứng béo phì rõ rệt, hoặc co cơ.

16/ NHỮNG XÉT NGHIỆM CẦN THỰC HIỆN ĐỐI VỚI DỊCH NÃO TỦY ?
O một người trưởng thành, thường cần lấy nước nào tủy trong 4 ống, mỗi ống chứa 1,5 ml. Nếu cần đến những xét nghiệm đặc hiệu, phải cần nhiều nước não tủy hơn.
Ống 1 : đếm tế bào và công thức (cell count and differential).
Ống 2 : nhuộm Gram và cấy và kháng sinh đồ. Những xét nghiệm đặc hiệu nơi vài bệnh nhân (thí dụ các bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch) gồm có cấy virus, nhuộm acid-fast và cấy trực khuẩn lao, xét nghiệm tìm kháng nguyên nấm và nhuộm mực Ấn độ (India ink stain) (thường nhất là để tìm cryptococcosis), và các xét nghiệm huyết thanh tìm giang mai thần kinh. Điện di miễn dịch ngược dòng (countercurrent immunoelectrophoresis) đôi khi được sử dụng để phát hiện các kháng nguyên vi khuẩn đặc hiệu trong dịch não tủy.
Ống 3 : glucose và protein
Ống 4 : đếm tế bào và công thức
Ở bệnh nhân nhi đồng, thường cần 3 ống : ống 1 để khảo sát vi trùng học, ống 2 để định lượng glucose và protein, và ống 3 để đếm tế bào và công thức.

17/ NHỮNG KẾT QUẢ NÀO CỦA PHÂN TÍCH NƯỚC NÃO TỦY CHỨNG TỎ VIÊM MÀNG NÃO ?
Ở người lớn, một đếm bạch cầu nước não tủy trên 5 gợi ý viêm màng não. Một đếm bạch cầu dưới 30 được xem là bình thường ở trẻ sơ sinh. Các bạch cầu đa nhân (polynuclear leukocytes) gợi ý một nguyên nhân vi khuẩn. Protein nước não tủy cao được thấy trong viêm màng não. Một tỷ suất glucose nuớc não tủy/huyết thanh dưới 0,5 xảy ra ở các bệnh nhân bị viêm màng não, và ở các bệnh nhân bị đái đường, một tỷ suất glucose nước não tủy/huyết thanh dưới 0,6 được xem là thấp. Nhuộm Gram là hữu ích trong chẩn đoán viêm màng não do vi khuẩn ; 20% các trường hợp, vi khuẩn gây bệnh có thể được nhận diện. Xét nghiện nước não tủy có thể bình thường trong giai đoạn sớm của viêm màng não; nếu nghi ngờ lâm sàng cao, có thể chọc dò nhắc lại trong 24 giờ.

18/ NHỮNG DẤU HIỆU NÀO Ở NƯỚC NÃO TỦY PHÙ HỢP VỚI VIÊM MÀNG NÃO VI KHUẨN
Những dấu hiệu phù hợp với viêm màng não do vi khuẩn

Tham số	Dấu hiệu
Opening pressure Dạng vẻ Đếm bạch cầu Các tế bào Glucose Tỷ suất glucose nuớc não tủy/ huyết thanh Protein nước não tủy	Trong khoảng từ 20 đến 50 cmH20 Đục 1000 – 1500 tế bào/mm3 Nổi trội bạch cầu đa nhân < 40 mg/dL < 0,4Tăng cao (thường trên 100 mg/dL)

Những điểm chủ chốt : Những điều chỉnh đối với chọc dò chấn thương 1. Dịch não tủy do chọc dò chấn thương chứa 1 bạch cầu trên 700 hồng cầu. 2. Khi chọc dò gây chấn thương xảy ra, hãy điều chỉnh protein dịch não tủy bằng cách trừ 1mg/dL protein đối với mỗi 1000 hồng cầu. 3. Một nồng độ protein rất cao trong dịch não tủy liên kết với một bệnh cảnh làm sàng hiền tính phải gợi ý một bệnh nấm.

19/ KHÁNG SINH NÀO NÊN ĐƯỢC SỬ DỤNG KHI NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH KHÔNG ĐƯỢC BIẾT ĐẾN ?

NHỮNG KHUYẾN NGHỊ ĐỐI VỚI NHỮNG VI KHUẨN ĐÃ BIẾT

Vi khuẩn

Điều trị kháng sinh

Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae Hemophilus influenzae Staphylococcus aureus Escherichia coli và trực khuẩn ruột gram âm khác, ngoại trừ P.aeruginosa P. Aeruginosa Listeria monocytogenes Liên cầu khuẩn nhóm B

Penicillin G, 3-4 triệu đơn vị, tiêm tĩnh mạch mỗi 4 giờ, hay Ampicillin, 2g tiêm tĩnh mạch mỗi 4 giờ, hay Cephalosoprin thế hệ thứ ba. Vancomycin + cephalosoprin thế hệ thứ ba Cefotaxime, 2g tiêm tĩnh mạch mỗi 4 giờ Nafcillin, 2g tiêm tĩnh mạch mỗi 4 giờ Cefotaxime, 2g tiêm tĩnh mạch mỗi 4 giờ Ceftazidime, 4g tiêm tĩnh mạch mỗi 8 giờ, phối hợp với gentamicin, 2mg/kg tĩnh mạch một lần sau đó 1,7 mg/kg tĩnh mạch mỗi 8 giờ (điều chỉnh theo chức năng thận). Ampicillin, 2g tiêm tĩnh mạch mỗi 4 giờ, phối hợp với gentamycin (cũng như đối với P.aeroginosa) Ampicillin + gentamicin

NHỮNG KHUYẾN NGHỊ TỔNG QUÁT

Tuổi và tình trạng	Điều trị kháng sinh
Tuổi < 3 tháng Tuổi 3 tháng đến 50Tuổi > 50     Suy giảm miễn dịch tế bào Chấn thương đầu, ngoại thần kinh, shunt dịch não tủy	Ampicillin + cephalosporin kháng khuẩn phố rộng Vancomycin + cephalosporin kháng khuẩn phố rộng Ampicillin + cephalosporin kháng khuẩn phố rộng + Vancomycin Ampicillin + ceftazidime Vancomycin + ceftazidime

20/ CÒN VỀ STEROIDS ?
– Steroids (dexamethasone, 0,15 mg/kg) đã được chứng tỏ làm giảm tỷ lệ mắc phải và độ nghiêm trọng của mất thính giác ở các nhũ nhi và trẻ em với viêm màng não gây nên bởi H.influenzae. Đến nay, không có công trinh nghiên cứu nào đã cho thấy một lợi ích của steroids ở những bệnh nhân nhi đồng hay người trưởng thành với viêm màng não do vi khuẩn.
– Lý lẽ cho việc sử dụng steroids là sự giảm bớt đáp ứng viêm trong viêm màng não vi khuẩn có thể hiệu quả trong việc làm giảm những hậu quả sinh bệnh lý như phù não, gia tăng áp lực nội sọ, và giảm lưu lượng máu não. Những khuyến nghị hiện nay được liệt kê sau đây :
– The Infectious Disease Society of America đưa dexamethasone vào trong algorithm để điều trị viêm màng não cả ở người lớn và nhũ nhi.
– Sử dụng dexamethasone (0,15mg/kg) ở những người trưởng thành với viêm màng não do phế cầu khuẩn nghi ngờ hay được xác nhận. Khi đó chỉ cần tiếp tục nếu nhuộm Gram nước não tủy cho thấy song cầu khuẩn gram dương.
– Sử dụng dexamethasone (0,15mg/kg) ở trẻ em với viêm màng não do Hemophilus influenzae nghi ngờ hay được xác nhận.
– Đừng cho dexamethasone ở những bệnh nhân trưởng thành đã nhận điều tri kháng khuẩn.

21/ NHỮNG NGƯỜI TIẾP XÚC VỚI MỘT BỆNH NHÂN VỚI VIÊM MÀNG NÀO CÓ CẦN DÙNG KHÁNG SINH KHÔNG ?
Những người đă có tiếp xúc mật thiết với những kẻ bị hay nghĩ bị viêm màng năo mô cầu nên uống rifampicin 600 mg hai lần mỗi ngày trong hai ngày, Những phương thức dự phòng khác được chấp nhận đối với Neisseria meningitides gồm có : ciprofloxacin, 500 mg liều duy nhất ; ceftriaxone 250 mg tiêm mông (được dùng trong khi có thai), hay một liều lượng duy nhất azithromycin, 500mg. Một liều 4 ngày rifampicin được khuyến nghị đối với hầu hết những người đã tiếp xúc mật thiết với ai đó bị viêm màng não do H. influenzae loại b. Những người tiếp xúc với bệnh nhân với một loại viêm màng não khác, đặc biệt là siêu vi trùng, không cần dùng kháng sinh dự phòng.

Reference : Emergency Medicine Secrets. Third Edition 2003
Emergency Medicine Secrets. Fourth Edition 2006

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(3/4/2009)
update : 28/4/2012

Cấp cứu niệu sinh dục số 8 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Posted on 11.10.2013 

NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU
(URINARY TRACT INFECTIONS)

1/ SỰ KHÁC NHAU GIỮA NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU CÓ BIẾN CHỨNG VÀ KHÔNG BIẾN CHỨNG ?
– Một nhiễm trùng đường tiểu không biến chứng (uncomplicated UTI) được định nghĩa như là viêm bàng quang ở một phụ nữ khỏe mạnh không có thai mà không có một bệnh thực thể hay thần kinh nào.
– Nhiễm trùng đường tiểu biến chứng (complicated UTI) bao gồm mọi nhiễm trùng nào khác trong phần trên đường tiểu, hay nhiễm trùng ở một phụ nữ có thai, một người đàn ông, hay một bệnh nhân với bệnh cơ thể học hay thần kinh.

2/ MÔ TẢ VI TRÙNG HỌC CỦA NHỮNG NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU SAU ĐÂY.
– Nhiễm trùng đường tiểu không biến chứng : Escherichia coli (70-95%), Staphylococcus saprophyticus, Proteus, Klebsiella, cac loài Enterococcus.
– Nhiễm trùng đường tiểu biến chứng : Phổ các vi khuẩn rộng hơn, gồm có E.coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Serratia, Providencia, cầu khuẩn ruột (enterococci), tụ cầu khuẩn, và nấm. Staphylococcus saprophyticus không thường gặp.
– Nhiễm trùng đường tiểu do ống thông tiểu (catheter-associated UTI) : E.coli (25%), yeast (30%), những trực khuẩn gram âm khác, Staphylococcus epidermidis, các cầu khuẩn ruột.
– Nhiễm trùng đường tiểu dưới ở đàn ông.

3/ VI KHUẨN NIỆU KHÔNG TRIỆU CHỨNG LÀ GÌ ? KHI NÀO PHẢI ĐIỀU TRỊ ?
Vi khuẩn niệu không triệu chứng (asymptomatic bacteriuria) để chỉ sự hiện diện của cấy nước tiểu dương tính (nghĩa là > 100.000 cfu/mL của một tác nhân gây bệnh đường tiểu trên một mẫu nghiệm duy nhất lấy giữa dòng) ở một bệnh nhân không triệu chứng. Trường hợp này không cần điều trị ngoài trú ở những bệnh nhân có thai (điều trị thường bắt đầu khi cấy >/= 10.000 cfu/mL) hay vừa mới đây chịu urologic instrumentation hay phẫu thuật.

4/ NHỮNG NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU DƯỚI VÀ TRÊN ĐƯỢC PHÂN BIỆT VỀ CƠ THỂ HỌC NHƯ THẾ NÀO ?
– Nhiễm trùng đường tiểu dưới (lower UTIs) : viêm niệu đạo (urethritis), viêm bàng quang (nhiễm trùng nông bàng quang), viêm tiền liệt tuyến.
– Nhiễm trùng đường tiểu trên (upper UTIs) : viêm thận bể thận (viêm nhu mô thận), áp xe quanh thân (mô quanh thận), áp xe thận.

5/ TRIỆU CHỨNG CỦA NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU DƯỚI ?
– Viêm niệu đạo (urethritis) : tiểu khó, tiết dịch niệu đạo (urethral discharge)
– Viêm bàng quang (cystitis) : tiểu khó, thường xuyên muốn đi tiểu, mót vãi (urgency), đau trên mu, và/hoặc tiểu ra máu.
– Viêm tuyến tiền liệt (prostatitis) : bệnh cảnh giống viêm bàng quang với những triệu chứng tắc lối thoát ra (outlet obstruction), bao gồm tia nước tiểu yếu và hesitancy. Bệnh nhân có thể sốt, khó ở, và đau cơ.

6/ NHỮNG DẤU HIỆU XÉT NGHIỆM NƯỚC TIỂU NÀO GỢI Ý RẰNG MỘT BỆNH NHÂN BỊ NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU ?
Có những phương pháp khác nhau (và những mức chắc chắn) để chẩn đoán nhiễm trùng đường tiểu. Tiêu chuẩn vàng (gold standard) là sự tăng trưởng của các vi khuẩn trong cấy nước tiểu. Nếu không có dữ kiện cấy, sự hiện diện của bạch cầu hàm ý sự hiện diện của vi khuẩn và là một chất chỉ dấu khá nhạy cảm của nhiễm trùng đường tiểu ở một bệnh nhân có triệu chứng.

7/ VAI TRÒ CỦA CẤY NƯỚC TIỂU VÀ CẤY MÁU TRONG ĐÁNH GIÁ MỘT BỆNH NHÂN VỚI NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU DƯỚI ?
Không cần thiết phải cấy nước tiểu hay cấy máu ở những phụ nữ viêm bàng quang không biến chứng (uncomplicated cystitis), nhưng chúng nên được thực hiện để hướng dẫn điều trị ở những phụ nữ có thai, những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, những bệnh nhân mang ống thông tiểu, và những người đàn ông, đặc biệt là những người nghi bị viêm tiền liệt tuyến

8/ ĐIỀU TRỊ NÀO ĐỐI VỚI NHỮNG NHIỄM TRÙNG SAU ĐÂY ?
– Viêm bàng quang cấp tính không biến chứng : Trimethoprim/sulfamethoxazole, trimethoprim, một fluoroquinolone, cefpodoxime proxetil trong 3 ngày, hoặc nitrofurantoin trong 7 ngày.
– Viêm bàng quang cấp tính biến chứng : Fluoroquinolone bằng đường miệng trong 7-14 ngày nếu bệnh nhân có thể đúng nạp nhưng thuốc uống. Những bệnh nhân bị bệnh cấp tính hơn có thể được truyền tĩnh mạch fluoroquinolone, ceftriaxone, hay aminoglycoside. Những bệnh nhân nghi cầu khuẩn ruột cũng có thể cần ampicillin hay amoxicillin.
– Viêm bàng quang ở đàn ông : Điều trị trong 7 ngày thay vì 3 ngày, tốt hơn với một fluoroquinolone (thâm nhập tốt nhất vào tuyến tiền liệt hay trimethoprim /sulfamethoxazole.
– Viêm tiền liệt tuyết cấp tính : Điều trị trong 4 -6 tuần, được hướng dẫn bởi kết quả cấy. Đối với empiric treatment và đối với những trực khuẩn gram âm, hãy sử dụng fluoroquinolone hay trimethoprim/sulfamethoxazole. Đối với các cầu khuẩn ruột, hãy sử dụng ampicillin hay amoxicillin. Những cầu khuẩn Gram dương thành chùm (Tụ cầu khuẩn vàng hay S.epidermidis) được điều trị với cephalosporin hay penicillinase-resistant penicillin (thí dụ dicloxacillin), và methicillin-resistant S. aureus đòi hỏi vancomycin. Nếu bị tắc, thông tiểu trên mu được khuyến nghị, chứ không thông tiểu với Foley catheter.
– Viêm tiền liệt tuyến mãn tính : Hãy cho fluoroquinolones hay trimethoprim/sulfamethoxazole trong 6-12 tuần. Hãy xét C.trachomatis khi những kết quả cấy dịch tiết nước tiểu và tiền liệt tuyến âm tính.
– Viêm niệu đạo : hãy cho azithromycin hay doxycycline đối với C.trachomatis, và ceftriaxone hay ofloxacin đối với N. gonorrhoeae.

9/ KHI NÀO VÀ BAO LÂU NÊN SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU ĐƯỜNG TIỂU
Giảm đau tiểu tiện (phenazopyridine 200mg bằng đường miệng 3 lần mỗi ngày) có thể cho bệnh nhân với khó tiểu nặng, nhưng chỉ trong 1-2 ngày. Một thời gian điều trị lâu hơn không mang lại thêm lợi ích nhưng có thể gây những tác dụng nghịch. AINS hữu ích trong điều trị viêm tiền liệt tuyến.

10/ MÔ TẢ BỆNH CẢNH LÂM SÀNG VIÊM THẬN BỂ THẬN
Ngoài tiểu khó, bệnh nhân có thể có đau hông hay đau lưng, sốt và run lạnh, nôn/ mửa và đôi khi tiêu chảy.

11/ NHỮNG ĐẶC TÍNH LÂM SÀNG GỢI Ý RẰNG MỘT BỆNH NHÂN BỊ ÁP XE THẬN HAY QUANH THẬN ?
– Áp xe thận : bệnh lý này thường có bệnh cảnh như viêm thận bể thận với sốt, và tăng bạch cầu, nhưng các dấu hiệu và triệu chứng thường kéo dài > 5 ngày mặc dầu điều trị kháng sinh, trong khi những bệnh nhân với viêm thận bể thận giảm sốt trong vòng 3-4 ngày sau khi điều trị.
– Áp xe quanh thận (perinephric abscess) : Khởi đầu đau, sốt, và tăng bạch cầu diễn ra từ từ hơn. Nhạy cảm đau khi sờ vùng hông và bụng nông hơn, và viêm da có thể được quan sát quanh vùng hông. Chụp cắt lớp vi tính phát hiện khoảng 96% các trường hợp áp xe, và siêu âm phát hiện khoảng 92%.

12/ NHỮNG THĂM DÒ PHỤ NÀO ĐƯỢC KHUYẾN NGHỊ TRONG VIÊM THẬN BỂ THẬN ?
Tất cả bệnh nhân với viêm thận bể thận cấp tính đòi hỏi cấy nước tiểu và kháng sinh đồ. Cấy máu có thể giới hạn ở những bệnh nhân cần nhập viện. Một thăm dò hình ảnh không cần thiết để chẩn đoán viêm thận bể thận cấp tính nhưng nên được xét đến nếu bệnh nhân không hạ sốt sau 3 ngày điều trị kháng sinh.

NHỮNG ĐIỂM CHỦ YẾU : CHẨN ĐOÁN   NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU 1. Nghi viêm thận bể thận ở một bệnh nhân có triệu chứng khó tiểu nhưng cũng   có đau thắt lưng và/hoặc lưng, sốt, run lạnh, và nôn và mửa. 2. Một chụp hình ảnh không cần thiết để chẩn đoán viêm thận bể thận cấp tính,   nhưng nên được xét đến nếu bệnh nhân không hạ sốt sau 3 ngày điều trị kháng   sinh. 3. Nghi áp xe thận ở một bệnh nhân có những triệu chứng viêm thận bể thận và   sốt dai dẳng trên 5 ngày mặc dầu được điều trị kháng sinh thích hợp. 4. CT Scan phát hiện 96% các áp xe, và siêu âm phát hiện khoảng 92%.

13/ Ở NGƯỜI LỚN NHỮNG YẾU TỐ NÀO LÀM GIA TĂNG KHẢ NĂNG BỊ VIÊM THẬN BỂ THẬN CẤP TÍNH SO VỚI VIÊM BÀNG QUANG ĐƠN THUẦN ?
Tắc, túi cùng (diverticula), ro (fistulae), ileal conduits và dẫn lưu (urinary diversion) khác, neurogenic bladder, hồi lưu bàng quang-niệu quản (vesicoureteral reflux), ống thông tiểu giữ lưu (indwelling catheter), nephrostomy tube, thai nghén, bệnh đái đường, suy thận, ghép thận, suy giảm miễn dịch, vi khuẩn sinh bệnh đường tiểu đa đề kháng, và những nhiễm trùng mắc phải lúc nhập viện.

14/ NHỮNG CHỈ ĐỊNH NHẬP VIỆN Ở MỘT BỆNH NHÂN VỚI NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU TRÊN ?
– Không thể duy trì oral intake hay không thể uống thuốc.
– Bệnh nặng với sốt cao, đau, và tình trạng cơ năng bị ảnh hưởng nặng.
– Suy thận cấp tính
– Áp xe thận hay quanh thận
– Không chắc chắn về chẩn đoán
– Tình trạng bệnh xảy ra đồng thời đáng kể (suy giảm miễn dịch và có
lẽ ung thư hay đái đường)

15/ MÔ TẢ ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH VIÊM THẬN BỂ THẬN
Tương tự với điều trị được mô tả trên đây đối với viêm bàng quang biến chứng cấp tính (acute complicated cystitis), nhưng thời gian điều trị thường kéo dài trong 14 ngày. Những bệnh nhân với bacteremia không nhất thiết cần một thời gian điều trị kháng sinh dài hơn. Nếu điều trị khởi đầu bằng đường tĩnh mạch, có thể chuyển qua đường miệng một khi bệnh nhân hết sốt và cải thiện trong 24-48 giờ.

16/ THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ NÀO ĐƯỢC KHUYẾN NGHỊ Ở MỘT BỆNH NHÂN VỚI VIÊM THẬN BỂ THẬN CẤP TÍNH ?
Cấy thường quy sau điều trị không được chỉ định. Ở các phụ nữ, nếu các triệu chứng biến mất và trở lại trong vòng nhiều tuần, lập lại cây nước tiểu và kháng sinh đồ được khuyến nghị.

17/ MÔ TẢ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA VÀ NGOẠI KHOA CỦA ÁP XE THẬN.
Những áp xe > 3 cm đòi hỏi dẫn lưu bằng cathetrer. Những áp xe trên > 5cm đòi hỏi nhiều hơn một thủ thuật dẫn lưu qua da hay can thiệp ngoại khoa mở bụng, đặc biệt nếu đó là staghorn calculi. Hãy xét đến dẫn lưu ngoại khoa nếu có một bất thường cơ thể học và cắt bỏ thận để cứu (rescue nephrectomy) đối với những áp xe lớn ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, đặc biệt là ở những bệnh nhân đái đường. Thường đòi hỏi những đợt kháng sinh kéo dài.

18/ NHỮNG NHIỄM TRÙNG LIÊN KẾT VỚI ỐNG THÔNG TIỂU CÓ THỂ ĐƯỢC PHÒNG NGỪA NHƯ THẾ NÀO ?
– Sử dụng catheter thông tiểu chị khó có chỉ định y khoa, nhưng khonbg chỉ để thoải mái.
– Đưa catheter vào một cách vô trùng
– Rửa tay, giữ chắc catheter một cách thích đáng, giữ cho lượng chảy không bị tắc, và luôn luôn giữ túi hứng nước tiểu dưới bệnh nhân để làm giảm sự hồi lưu nước tiểu.
– Duy trì một hệ thống dẫn lưu kín
– Giảm thiểu thời gian sử dụng ống thông tiểu giữ lưu (indwelling catheter)
– Condom catheter vẫn còn gây nguy cơ nhiễm trùng đường tiểu do catheter (catheter-related UTI), nhưng ít hơn so với catheter để lưu.
– Hãy xét sử dụng catheter bọc hợp kim bạc (silver alloy-coated catheter)
– Kháng sinh dự phòng nói chung không được khuyến nghị để phòng ngừa catheter-associated UTIs.

19/ MÔ TẢ ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG VI KHUẨN LIÊN KẾT VỚI ỐNG THÔNG TIỂU
Vi khuẩn niệu không triệu chứng (asymptomatic bacteriuria) ở những bệnh nhân với những ống thông bàng quang dùng dài hạn không nên điều trị. Những bệnh nhân có triệu chứng nhưng không có nấm men hay các cầu khuẩn gram duong lúc cấy nước tiểu nên được điều trị trong 10 đến 14 ngày với cephalosporin thế hệ thứ ba hay fluoroquinolone. Nếu sự hiện diện của vi khuẩn Pseudomonas được nghi ngờ, một cephalosporin chống pseudomonas (thí dụ ceftazidine) hay penicillin (piperacillin), và/hay aminoglycoside nên được sử dụng. Nhiễm trùng cầu khuẩn ruột được điều trị với ampicillin hay vancomycin. Nhiễm trùng tụ cầu khuẩn khởi đầu được điều trị với vancomycin, sau đó với những kháng sinh thể kết quả kháng sinh đồ.

20/ NHỮNG CHIẾN LƯỢC ĐỂ ĐIỀU TRỊ CANCIDURIA LIÊN KẾT VỚI MỘT CATHETER GIỮ LƯU ?
Ở tất cả những bệnh nhân (được thông tiểu hay không) không cần điều trị candiduria không triệu chứng ngoại trú trong trường hợp ghép thận, neutropenia, những trẻ sơ sinh trọng lượng thấp, hay can thiệp dụng cụ đường tiểu. Thay vì thế, người ta khuyến nghị catheter nên được lấy đi hay đặt lại, hoặc thực hiện thông bàng quan đoạn hồi (intermittent bladder catheterization). Những bệnh nhân với candiduria triệu chứng cần được điều trị. Những phương cách gồm có azole chống nấm (thí dụ fluconazole), amphotericin B, hay flucytosine. Candiuria kéo dài cần thực hiện nhanh chóng chụp hình ảnh các thận.

Những điểm chủ yếu : Điều trị những nhiễm trùng đường tiểu 1. Viêm bàng quan biến chứng cấp tính nên được điều trị với fluoroquinolone, hay aminoglycoside. 2. Viêm thận bể thận thường đòi hỏi hai tuần điều trị kháng sinh 3. Điều trị viêm tuyến tiền liệt cấp tính trong 4-6 tuần, được hướng dẫn bởi những kết quả cấy. 4. Xử trí nội khoa hay ngoại khoa áp xe thận tùy thuộc vào kích thước của áp xe, sự hiện diện của những bất thường cơ thể học, và tình trạng miễn dịch của người bệnh. 5. Ở tất cả các bệnh nhân, dầu được thông tiểu hay không không cần điều trị canduuria không triệu chứng, ngoại trừ trong trường hợp ghép thận, neutropenia, hay thao tác đường tiểu bằng dụng cụ.

Reference : Hospital Medicine Secretes

B.S NGUYỄN VĂN THỊNH
(18/9/2013)

Cấp cứu tim mạch số 33 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Posted on 02.02.2013 by tiengsonghuong

TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ
(AORTIC DISSECTION)

1/ TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ LÀ GÌ ?
Lóc hay tách thành động mạch chủ xảy ra khi lớp nội mạc của động mạch bị rách. Dưới áp lực, máu bị đẩy xuyên qua vết rách và lóc vào trong lớp trung mạc (media) của động mạch chủ. Máu tụ có thể tiến triển dọc theo động mạch chủ và làm tắt bất cứ nhánh động mạch nào của động mạch chủ, gồm những nhánh của quai động mạch chủ hay các động mạch mạc treo. Tách thành trở lùi (retrograde dissection) có thể làm thương tổn các động mạch vành. Động mạch vành phải thường bị thương tổn hơn động mạch vành trái. Tách thành trở lùi cũng có thể đưa đến mất sự nâng đỡ của chỗ nối đối với một hay nhiều lá van động mạch chủ và gây nên hở van động mạch chủ cấp tính.

Lòng giả (false channel) được tạo nên nằm ở ngoài của lớp trung mạc động mạch chủ. Thành ngoài của lòng giả này chỉ dày bằng ¼ của lớp trung mạc nguyên thủy. Điều này giải thích tần số cao vỡ động mạch chủ ở những bệnh nhân với tách thành động mạch chủ. Vỡ quai động mạch chủ xảy ra thường nhất vào trung thất, vỡ động mạch chủ xuống vào xoang phế mạc và vỡ động mạch chủ bụng vào hậu phúc mạc. Bởi vì lớp thành của ngoại tâm mạc dính vào động mạch chủ lên ở ngay gần gốc của động mạch không tên (innominate artery), nên vỡ bất cứ phần nào của động mạch chủ lên có thể dẫn đến chèn ép tim (cardiac tamponade) do tràn máu màng ngoài tim

2/ VẾT RÁCH NỘI MẠC Ở VỊ TRÍ NÀO ?
Ở khoảng 70% các bệnh nhân, rách nội mạc, là khởi đầu của tách thành động mạch chủ, nằm ở đông mạch chủ lên. Ở khoảng 10% các bệnh nhân, vết rách nằm ở quai động mạch chủ, và ở khoảng 20% các bệnh nhân vết rách nằm ở đoạn xuống của động mạch chủ ngực. Chỉ đôi khi một vết rách nhỏ được nhận diện trong động mạch chủ bụng.

3/ TẦN SỐ VÀ TỶ LỆ TỬ VONG CỦA TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ ?
Có ít nhất 2.000 trường hợp tách thành động mạch chủ mới mỗi năm ở Hoa Kỳ. Tỷ lệ mắc phải tách thành động mạch chủ đã được báo cáo từ 5 đến 20 trường hợp mỗi triệu dân mỗi năm. Trong loạt giải phẫu tử thi các bệnh nhân với chết đột ngột không do chấn thương, tách thành động mạch chủ được tìm thấy như là nguyên nhân trong 1,%. Nếu để không điều trị sau khi chẩn đoán, tỷ lệ tử vong của tách thành động mạch chủ là 90% lúc 3 tháng.

4/ NHỮNG YẾU TỐ NÀO DẪN ĐẾN TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ
Cao huyết áp là nguyên nhân quan trọng nhất ; nó hiện diện trong 70-90% các bệnh nhân phát triển tách thành động mạch chủ. Những rối loạn bẩm sinh liên kết với tách thành động mạch chủ gồm có hội chứng Marfan, hội chứng Ehlers-Danlos, van động mạch chủ hai lá bẩm sinh, và hẹp động mạch chủ (aortic coartation), hội chứng Turner, viêm động mạch chủ tế bào khổng lồ (giant-cell aortitis), và viêm đa sụn tái phát (relapsing polychondritis). Cũng có một sự liên kết với thai nghén. Một nửa của tất cả các tách thành động mạch chủ ở các phụ nữ dưới 40 đã được báo cáo xảy ra trong thời kỳ thai nghén, thường nhất trong tam cá nguyệt thứ ba. Cũng như nhồi màu cơ tim cấp tính, chết đột ngột do tim, và ngừng tim, tách thành động mạch chủ được liên kết với những thay đổi về tỷ lệ mắc phải theo nhịp ngày đêm và theo mùa. Tách thành động mạch chủ xảy ra với tần số cao hơn trong những giờ buổi sáng so với những lúc khác trong ngày và vào những tháng mùa đông so với những lúc khác trong năm. Sự biến thiên này dường như tương quan với những thay đổi sinh lý về huyết áp.
Ngoài ra tách thành động mạch chủ được mô tả sau những thủ thuật nội hay ngoại khoa, gồm những thủ thuật trong đó động mạch chủ được đi vào, đưa vào những thiết bị bơm bóng ngược dòng động mạch chủ (aortic counterpulsation devices), và thông động mạch chủ và những nhánh chính. Tách thành động mạch chủ do điều trị (iatrogenic dissection) được nghĩ là một biến chứng hiếm. Thí dụ tách thành động mạch chủ sau mổ tim đã được báo cáo trong 0,12 đến 0,16% các trường hợp. So với tách thành động mạch chủ ngẫu nhiên (spontaneous dissection), tách thành động mạch chủ do điều trị có khuynh hướng xảy ra ở những bệnh nhân già hơn và có một tỷ lệ mắc phải bệnh xơ vữa động mạch cao hơn. Chấn thương là một nguyên nhân không thường thấy của tách thành động mạch chủ. Về phương diện cơ thể bệnh lý, tách thành động mạch chủ được liên kết với cystic medial necrosis. Tách thành động mạch chủ thường gặp hơn ở nam giới (tỷ suất nam/nữ = 3/1)

5/ TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ ĐƯỢC XẾP LOẠI NHƯ THẾ NÀO ?
Hệ thống xếp loại đầu tiên đối với tách thành động mạch chủ là hệ thống xếp loại của DeBakey, ông đã mô tả ba loại tách thành động mạch chủ. Trong loại I, lóc bắt đầu ở rễ của động mạch chủ và lan rộng qua động mạch chủ lên. Loại II được khu trú ở động mach chủ lên. Tách thành động mạch chủ loại III bắt đầu ở dưới chỗ xuất phát của động mạch dưới đòn trái. Trong loại IIIA tách thành được giới hạn vào động mạch chủ ngực, trong khi loại IIIB tách thành đi xuống dưới cơ hoành. Hiếm khi tách thành động mạch chủ loại III triển triển trở lùi về phía quai động mạch chủ và động mạch chủ lên.. Xếp loại Stanford đơn giản hơn và mới gần đây hơn, gồm hai loại : các tách thành động mạch chủ loại A, liên quan động mạch chủ lên, tách thành động mạch chủ loại B, ở dưới động mạch đòn trái.

6/ NHỮNG CƠ CHẾ SINH BỆNH LÝ NÀO ĐƯỢC CHO LÀ LÀM KHỞI PHÁT TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ ?
Bằng cớ hiện nay hỗ trợ hai cơ chế về sự phát sinh tách thành động mạch chủ : vỡ và rách nội mạc của động mạch chủ, và sự phát triển một máu tụ trong thành (intramural hematoma). Rách nội mạc xảy ra ở thành động mạch chủ, thường do cao huyết áp và/hoặc giãn huyết quản. Lực đập (pulsatile force) phân tách các lớp của động mạch chủ. Chỗ phát xuất của rách nội mạc thường nhất là ở động mạch chủ xuống ngay trên các xoang động mạch chủ (aoric sinuses) : trong 60% các trường hợp rách sẽ được tìm thấy ở phần vồng (convex portion) của động mạch chủ lên. Trong 30% các bệnh nhân, vỡ nội mạc nằm ở dưới động mạch dưới đòn trái, trong khi 10% còn lại định vị của tách thành là quai động mạch chủ (aortic arche)

7/ NHỮNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ ?
Biểu hiện lâm sàng nổi bật nhất của tách thành động mạch chủ cấp tính (acute aortic dissection) là các triệu chứng có khởi đầu đột ngột. Vài đặc điểm của cơn đau của tách thành động mạch chủ có thể hữu ích trong chẩn đoán phân biệt nó với những nguyên nhân khác của cơn đau cấp tính, bao gồm nhồi máu cơ tim. Cơn đau ngực khởi đầu đột ngột và dữ dội thường báo hiệu tách thành động mạch chủ. Đau có thể hiện diện trong 90% các bệnh nhân. Các bệnh nhân với tách thành động mạch chủ thường có đau định vị ở trước ngực với hướng lan ra sau lưng. Tính chất của cơn dau thường được mô tả bởi bệnh nhân như là bóc ra (ripping) hay xé rách (tearing). Cơn đau thường có cường độ tối đa ngay khởi đầu và không thuyên giảm. Đau có thể di chuyển theo hướng đi của tách thành động mạch chủ. Trái lại cơn đau của nhồi máu cơ tim có tính chất tăng dần lên (crescendo) và thường được mô tả như là đè ép (pressure) hay như một cảm giác nghiền (a crushing sensation)
Trong những trường hợp tách thành do điều trị (iatrogenic dissection), bệnh cảnh lâm sàng được mô tả trên đây có thể không được áp dụng. Bệnh nhân ít có thể có đau đột ngột, và đau ít khả năng di chuyển. Không đau thường gặp hơn trong tách thành do điều trị, cũng như sự hiện diện của thiếu máu cục bộ và hạ huyết áp.

8/ NHỮNG DẤU HIỆU VẬT LÝ VÀ NHỮNG BIỂU HIỆN LÂM SÀNG NÀO GỢI Ý TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ ?
Lúc khám vật lý, những bệnh nhân với tách thành động mạch chủ có thể có vẻ bị choáng. Tuy nhiên, hơn một nửa các bệnh nhân với tách thành động mạch chủ đoạn xa bị cao huyết áp. Hạ huyết áp gợi ý chèn ép tim (cardiac tamponade) (vỡ vào khoang ngoài tâm mạc), vỡ tách thành động mạch chủ vào các khoang phế mạc hay phúc mạc, hay tắc của các động mạch cánh tay gây nên “ hạ huyết áp giả ” (pseudohypotension). Việc mất các mạch ngoại biên là một chìa khóa quan trọng chỉ sự hiện diện của một tách thành động mạch chủ. Điều này xảy ra ở khoảng ½ các bệnh nhân với tách thành đoạn gần của động mạch chủ (proximal dissection) và có nghĩa các động mạch cánh tay-đầu (brachiocephalic arteries) bị thương tổn. Chỉ 1/6 các bệnh nhân với tách thành đoạn xa xa của động mạch chủ là có sự giảm của một mạch ngoại biên.
Hở van động mạch chủ cấp tính (acute aortic regurgitation) có thể hiện diện trong 50% những bệnh nhân với tách thành đoạn xa động mạch chủ và có thể chỉ do vòng van động mạch chủ (aortic annulus) giãn rộng hay vỡ thật sự các lá của van động mạch chủ. Chèn ép tim (cardiac tamponade) và  tràn dịch phế mạc có thể chỉ vỡ tách thành động mạch chủ. Những dấu hiệu này báo trước một tiên lượng xấu và nên được tìm kiếm một cách cẩn thận.
Những dấu hiệu vật lý khác gồm có hội chứng Horner, gây nên do sự đè ép của hạch giao cảm cổ, sự tạo thành những vết lốm đốm ở vùng hông, gợi ý vỡ phình động mạch vào trong khoang hậu phúc mạc, và nhồi máu cơ tim đó tách thành của các động mạch vành. Động mạch vành phải thường bị lóc nhất, và nhồi máu cơ tim được thấy trong 1-2% những bệnh nhân với tách thành động mạch chủ. Nhồi máu và thiếu máu cục bộ mạc treo xảy ra trong dưới 1% các bệnh nhân. Tăng huyết áp nghiêm trọng với huyết áp tâm trương lên cao đến 160mmHg đã được gặp ở những bệnh nhân với tách thành đoạn xa động mạch chủ. Cao huyết áp nghiêm trọng có thể thứ phát thiếu máu cục bộ thận. Hạ huyết áp là một dấu hiệu xấu và được phát hiện trong khoảng 1/5 các bệnh nhân với tách thành động mạch chủ lên. Điều này gợi ý vỡ ra ngoài hay chèn ép tim (cardiac tamponade).
Những biểu hiện ít thường gặp hơn của tách thành động mạch chủ gồm có liệt dây thanh âm đó đè ép dây thần kinh thanh quản quặt ngược trái (left recurrent laryngeal nerve), đè ép các động mạch phổi bởi động mạch chủ giãn rộng, và bloc tim hoàn toàn do sự lan rộng của khối máu tụ động mạch chủ vào trong vùng nút nhĩ thất. Ho ra máu do vỡ vào cây khí phế quản và mửa ra máu do thủng vào thực quản đã được báo cáo.

9/ NHỮNG DỮ KIỆN XÉT NGHIỆM VÀ X QUANG NÀO LÀ HỮU ÍCH TRONG VIỆC XÁC ĐỊNH CHẨN ĐOÁN TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ ?
Những dữ kiện xét nghiệm thường không phát hiện. Các bệnh nhân có thể thiếu máu do mất máu vào trong lòng mạch giả (false lumen) của tách thành động mạch chủ. Các bệnh nhân có thể có tăng bạch cầu mức độ vừa phải với đếm bạch cầu từ 10.000 đến 14.000 tế bào/mL. Những nồng độ của LDH và bilirubin đôi khi tăng cao bởi vì huyết dung trong lòng mạch giả. Đông máu rải rác trong lòng mạch đã được ghi nhận. Điện tâm đồ có thể hữu ích bởi vì nó không cho thấy những dấu hiệu thiếu máu cục bộ ở những bệnh nhân với đau ngực dữ dội. Kịch bản này khiến nghĩ đến tách thành động mạch chủ.
Khám X quang ngực thường cung cấp thông tin có giá trị. Ở 90% các bệnh nhân có một bất thường ở động mạch chủ được nhìn thấy trên phim ngực. Dấu hiệu thông thường nhất là là bóng động mạch chủ và trung thất giãn rộng (widening of the aorta and the mediastinum). Dấu hiệu đặc hiệu nhất trên phim X quang ngực có thể là sự tách rời của calcium hiện diện trong nội mạc của động mạch chủ khỏi bờ ngoài của lòng giả (false channel). Bình thường khoảng cách này không hơn 0,5 cm. Một khoảng cách hơn 1 cm rất gợi ý tách thành động mạch chủ, điều được gọi là dấu hiệu vôi hóa (calcium sign). Trong những trường hợp tách thành động mạch chủ do điều trị (iatrogenic dissection), các dấu hiệu X quang ít đáng tin cậy hơn nhiều. Những dấu hiệu trung thất giãn rộng, đường biên động mạch chủ bất thường, dải nội mạc (intimal flap), hay lòng giả (false lumen) có tỷ lệ thường được nhìn thấy khoảng 1/2 trong tách thành động mạch chủ do điều trị (iatrogenic dissection) so với tách thành động mạch chủ ngẫu nhiên (spontaneous dissection).

10/ NHỮNG THỦ THUẬT HAY NHỮNG CÁCH CHỤP HÌNH ẢNH NÀO HỮU ÍCH TRONG VIỆC XÁC ĐỊNH CHẨN ĐOÁN CỦA TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ ?
Bảng sau đây duyệt xét lại những assets và những hạn chế của các thăm dò chẩn đoán chính được sử dụng trong đánh giá những bệnh nhân nghi tách thành động mạch chủ.
Siêu âm qua thành ngực và qua thực quản đã trở nên một kỹ thuật quan trọng trong chẩn đoán tách thành động mạch chủ. Nó cho phép đánh giá nhanh chóng bệnh nhân và có thể được thực hiện ở bất cứ nơi nào. Chẩn đoán tách thành động mạch chủ căn cứ trên sự tìm thấy dải nội mạc (intimal flap) phân chia một lòng thật và giả của động mạch chủ. Ở 75% những bệnh nhân với tách thành động mạch chủ loại A, siêu âm qua ngực xác định chẩn đoán, trong khi kỹ thuật này nhận diện 40% tách thành động mạch chủ loại B. Siêu âm cũng cho phép đánh giá chức năng van tim (hở van động mạch chủ, sự hiện diện của tràn dịch màng ngoài tim và chức năng tâm thất trái). Trong hầu hết các trường hợp một kỹ thuật chẩn đoán bổ sung được sử dụng để xác nhận chẩn đoán và nếu có thể, định vị trí nguồn gốc của tách thành động mạch chủ.
Siêu âm qua thực quản (TEE : transesophageal echocardiography) đang được sử dụng ngày càng nhiều để đánh giá động mạch chủ ngực và có một độ nhạy cảm 80% và một độ đặc hiệu lên đến 96% trong việc chứng minh một dải nội mạc (intimal flap) trong tách thành động mạch chủ lên. Tuy nhiên, chỉ 70% các tách thành động mạch chủ đoạn xa được chứng tỏ bởi siêu âm qua thực quản. Các bệnh nhân không ổn định có thể được đánh giá nhanh chóng khi sử dụng siêu âm qua thực quản trong phòng cấp cứu, đơn vị hồi sức tăng cường hay trong phòng mổ. Thông tin khác có thể nhận được từ kỹ thuật này trong khi tiến hành phẫu thuật. Năng lực của van động mạch chủ có thể được đánh giá trong siêu âm qua thực quản, và nếu cần phải sửa, sự thích đáng của sự sửa chữa này có thể được đánh giá. Ngoài ra sự hiện diện và mức độ lan rộng của bệnh xơ mỡ động mạch của động mạch chủ có thể được đánh giá bởi siêu âm qua thực quản. Vì những lý do này và bởi vì có thể mang theo, siêu âm qua thực quản đang xuất hiện như công cụ chẩn đoán hữu ích nhất trong việc đánh giá những bệnh nhân với tách thành động mạch chủ.
Những kỹ thuật chụp hình ảnh khác gồm có chụp cắt lớp vi tính quy ước conventional computed topography), chụp cắt lớp vi tính cực nhanh (ultrafast CT), chụp cộng hưởng từ (MRI), và chụp mạch (angiography). Tất cả những kỹ thuật này đòi hỏi bệnh nhân phải ở trong tình trạng ổn định và chịu được sự chuyển đến phòng X quang. Chụp cắt lớp vi tính (CT) thường được sử dụng để chẩn đoán bệnh động mạch chủ ngực. Nó không xâm nhập và đặc biệt có giá trị trong việc chứng tỏ máu tụ trong thành (intramural hematoma) và các loét xơ vữa xuyên (penetrating atherosclerotic ulcers) của động mạch chủ ngực. Ngoài ra chụp cắt lớp vi tính sẽ cho thấy, trong hình bóng động mạch chủ, thành động mạch bị tách thành hai lòng (channels). Tính chính xác chẩn đoán của chụp cắt lớp vi tính nhiều nhất là 85%. Kỹ thuật này đòi hỏi sử dụng chất cản quang tĩnh mạch, làm xấu chức năng thận ở vài bệnh nhân. Chụp cắt lớp vi tính hữu ích nhất để theo dõi những bệnh nhân mà chẩn đoán tách thành động mạch chủ đã được thực hiện và đang được điều trị nội khoa. Chụp cắt lớp vi tính cực nhanh (ultrafast CT) nhạy cảm và đặc hiệu trong chẩn đoán tách thành động mạch chủ hơn là chụp cắt lớp vi tính quy ước. Chụp cộng hưởng từ rất chính xác và đặc hiệu trong chẩn đoán tách thành động mạch chủ. MRI cho một chụp hình ảnh rất tốt trong tách thành động mạch chủ loại A lẫn loại B, và có thể nhận diện một cách chính xác điểm vào nội mạc (intimal entry point). Chụp cộng hưởng từ cũng cho phép thăm dò những nhánh quan trọng của động mạch chủ mà không cần dùng những chất cản quang tĩnh mạch. Những thông tin khác thu được nhờ sử dụng chụp cộng hưởng từ gồm có đánh giá van động mạch chủ, ngoại tâm mạc, và chức năng của tâm thất trái. Tính hữu ích của chụp cộng hưởng từ bị hạn chế vì bệnh nhân bị đau nặng không có khả năng chịu được thủ thuật lâu dài.
Chụp mạch (angiography) là phương thức xác định để chẩn đoán tách thành động mạch chủ và thường được đòi hỏi đối với những bệnh nhân được mổ phiên trên động mạch chủ ngực. Chụp mạch cho phép xác định vị trí tách thành động mạch chủ, mức độ lan rộng của nó, và sự vẹn toàn của các thân động mạch chính xuất phát từ động mạch chủ. Trong hầu hết các trường hợp, cả những lòng mạch thật và giả có thể được nhận diện. Những dấu hiệu then chốt khác chứng tỏ sự hiện diện của tách thành động mạch chủ trên chụp mạch gồm có đường sáng (linear lucency), thể hiện nội và trung mạc của động mạch chủ phân chia hai lòng mạch (channel), sự méo mó của cột chất cản quang, và luồng chảy ngược hay ứ đọng trong động mạch chủ. Hở vạn động mạch chủ có thể được chứng mình bằng chụp mạch.

11/ NHỮNG BỆNH NÀO NÊN ĐƯỢC XÉT ĐẾN TRONG CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ ?
Chẩn đoán phân biệt của tách thành động mạch chủ cấp tính gồm có nhồi máu cơ tim, nghẽn tắc động mạch phổi, các tai biến mạch máu não, hở van động mạch chủ cấp tính, phình động mạch chủ ngực không tách thành, các kyste hay u trung thất, viêm ngoại tâm mạc, viêm túi mật, viêm phế mạc, đau cơ xương, và nghẽn mạch xơ mỡ (atherosclerotic emboli).

12/ NHỮNG BỆNH NHÂN NGHI NGỜ TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ NÊN ĐƯỢC XỬ TRÍ NHƯ THẾ NÀO ?
Điều trị ban đầu nhằm làm dừng lại sự tiến triển của tách thành (dissection). Tình trạng của bệnh nhân nên được ổn định trước khi thực hiện thêm những thăm dò để xác định chẩn đoán. Một thầy thuốc chuyên khoa giải phẫu tim-ngực nên được hội chẩn tức thời. Bệnh nhân nên được đưa vào phòng hồi sức để monitoring và điều trị. Tình trạng lâm sàng và các triệu chứng của bệnh nhân, cũng như huyết áp, nhịp tim, và lưu lượng nước tiểu nên được monitoring cẩn thận. Có thể cần monitoring huyết áp tĩnh mạch trung tâm và/hoặc các áp suất động mạch phổi và lưu lượng tim. Nên thiết đặt một catheter trong động mạch để monitoring huyết áp.
Những mục đích ban đầu của điều trị nội khoa là điều trị cao huyết áp, làm giảm tốc độ của phóng máu thất trái (left ventricular ejection), và điều trị sự đau đớn của bệnh nhân. Hầu hết đều nghĩ rằng huyết áp tâm thu nên được hạ xuống còn 100-120 mmHg, một huyết áp trung bình 60-65 mmHg, hay xuống mức thấp nhất tương hợp với sự tưới máu của các cơ quan sinh tử. Wheat và các cộng sự viên là những người đầu tiên mô tả sự giảm thành công tần số vỡ động mạch chủ nhờ hạ thấp huyết áp động mạch một cách tích cực. Những thăm dò này vạch rõ tầm quan trọng của tốc độ gia tăng áp lực trong động mạch chủ như là thành phần stress lên thành động mạch có thể gây nên và làm lan truyền một tách thành động mạch.
Chế độ điều trị cao huyết áp phải làm giảm huyết áp nhưng không làm gia tăng lưu lượng tim. Điều này là bởi vì một sự gia tăng lưu lượng tim có thể làm gia tăng tốc độ máu chảy, gây nên những lực xé mạnh hơn, do đó làm lan tràn tách thành động mạch.
Một chế độ điều trị chuẩn bao gồm sử dụng một chất giãn mạch có tác dụng nhanh như nitroprusside để hạ huyết áp phối hợp với một thuốc chẹn beta giao cảm tiêm tĩnh mạch như esmolol. Thuốc chẹn beta giao cảm được sử dụng để ngăn ngừa bất cứ một sự gia tăng phản xạ nào của lưu lượng tim do điều trị giãn mạch, và do đó sự phong bế beta thích đáng phải được thiết lập đầu tiên, trước khi bắt đầu điều trị với thuốc giãn mạch.
Ngoài việc điều trị huyết áp, săn sóc hỗ trợ nên gồm có việc xác định xem bệnh nhân bị thiếu máu cục bộ hay nhồi máu cơ tim, và đảm bảo rằng có sẵn đủ máu ở ngân hàng máu trong trường hợp vỡ tách thành động mạch.

13/ VAI TRÒ CỦA SODIUM NITROPRUSSIDE TRONG ĐIỀU TRỊ TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ CẤP TÍNH ?
Sodium nitroprusside là một chất giãn mạch mạnh và được khuyến nghị như là liệu pháp ban đầu để làm hạ huyết áp toàn thể ở những bệnh nhân với tách thành động mạch chủ. Tuy nhiên, nitroprusside dùng riêng rẽ gây nên một sự gia tăng tốc độ của phóng máu thất trái và góp phần làm nặng tách thành động mạch. Do đó liệu pháp với nitroprusside nên được phối hợp với một thuốc chẹn bêta giao cảm. Esmolol, một thuốc chẹn beta giao cảm có tác dụng ngắn, được cho bằng tiêm truyền liên tục, là thích đáng để kiểm soát tần số tim và tần số gia tăng sóng áp suất động mạch chủ, một yếu tố góp phần làm lan tràn tách thành động mạch chủ. Esmolol được tiêm trực tiếp 500mcg/kg và sau đó bắt đầu tiêm truyền liên tục 50-100 mcg/kg/phút. Có thể nhắc lại những liều tiêm trực tiếp nếu cần để kiểm soát tần số tim, cũng như làm gia tăng liều lượng duy trì mỗi lần 50 mcg/kg. Propranolol cũng đã được sử dụng đối với tách thành động mạch chủ. Các thuốc chẹn bêta giao cảm có thể bị chống chỉ định khi có tim nhịp chậm, hen tim, và suy tim sung huyết.
Sodium nitroprusside tác dụng trực tiếp lên các cơ trơn, gây cả giãn động mạch lẫn tĩnh mạch. Nó làm hạ huyết áp trong vòng 1-2 phút sau khi bắt đầu truyền, và tác dụng chấm dứt trong vòng hai phút sau khi ngừng thuốc. Liều lượng ban đầu là 0,25- 0,5 mcg/kg/phút, chuẩn độ chậm để kiểm soát huyết áp. Có tiềm năng gây ngộ độc cyanide và/hoặc thiocyanate.

14/ CÓ NHỮNG THUỐC THAY THẾ SODIUM NITROPRUSSIDE KHÔNG ?
Có. Nếu nitroprusside không hiệu quả hoặc được dung nạp tồi bởi bệnh nhân, khi đó hầu hết đều nghĩ rằng trimethaphan, một thuốc ức chế hạch thần kinh (ganglionic blocking agent) nên được sử dụng. Tốc độ tiêm truyền khởi đầu là 1mg/phút và liều lượng nên được thích ứng theo huyết áp. Thuốc này có lợi điểm là làm giảm phóng máu thất trái (left ventricular ejection), và không cần dùng thuốc chẹn beta giao cảm. Những biến chứng của loại thuốc này gồm hạ huyết áp nặng, tachyphylaxis đối với hiệu quả của nó, ngủ gà, và liệt giao cảm (sympathoplegia) với bón, bí tiểu, liệt ruột, và giãn đồng tử. Loại thuốc này thường không hiệu quả hơn 48 giờ. Những loại thuốc khác được sử dụng để điều trị tách thành động mạch chủ cấp tính gồm có reserpine và thuốc chẹn kênh canxi (calcium channel antagonists).

15/ NHỮNG BIẾN CHỨNG ĐỘC CỦA ĐIỀU TRỊ VỚI SODIUM NITROPRUSSIDE ? CHÚNG CÓ THỂ ĐƯỢC NHẬN BIẾT VÀ ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?
Ngộ dộc cyanide và thiocyanate. Không nên cho bệnh nhân những liều lớn hơn 10 mcg/kg/ phút và liều toàn thể không được vượt quá 3-3,5 mg/kg. Ngộ độc cyanide có thể được nhận biết do sự dung nạp gia tăng đối với thuốc, dung lượng oxy tĩnh mạch hỗn hợp gia tăng, và sự phát triển nhiễm toan lactic. Ngộ độc thiocyanante được đặc trưng bởi yếu cơ, tăng phản xạ, lú lẫn, mê sảng, và hôn mê. Khi thuốc được truyền với tốc độ hơn 3mcg/giờ trong một thời gian vượt quá 72 giờ, nên đo nồng độ thiocyanate. Những nồng độ thiocyanate dưới 10mg/100ml nói chung được dung nạp tốt. Ngộ độc cyanide có thể được điều trị với amyl nitrite, và sodium thiosulfate. Đối với những bệnh nhân với ngộ độc nặng thiocyanate, thẩm tách máu đã được thực hiện.

16/ MỘT KHI BỆNH NHÂN ĐÃ ĐƯỢC ỔN ĐỊNH VỀ MẶT NỘI KHOA, NHỮNG PHƯƠNG CÁCH ĐIỀU TRỊ LÀ GÌ ?
Bây giờ có sự nhất trí rằng những bệnh nhân với một tách thành động mạch chủ đoạn gần (loại A) nên được điều trị ngoại khoa, trong khi những bệnh nhân với tách thành động mạch chủ đoạn xa (loại B) có thể được điều trị nội khoa. Những mục tiêu của điều trị ngoại khoa là cắt bỏ đoạn động mạch chủ chứa vết rách nội mạc ở đoạn gần, để phá sách lòng mạch giả (false channel), và để phục hồi tính liên tục của động mạch chủ bằng sử dụng một mẫu ghép hay áp lại với nhau các đầu bị cắt của động mạch chủ. Trong hầu hết tách thành động mạch chủ đoạn gần, cardiopulmonary bypass được sử dụng. Đối với những bệnh nhân với hở van động mạch chủ, có thể treo lại van động mạch chủ, nhưng trong hầu hết các trường hợp cần phải thay van động mạch chủ. Tỷ lệ tử vong đối với những bệnh nhân với tách thành động mạch chủ loại A là khoảng 15-20% ở những trung tâm y tế có nhiều kinh nghiệm nhất. Những công trình nghiên cứu mới đây đã ghi nhận rằng nguy cơ mổ lại sau phẫu thuật sửa chữa loại A gia tăng khi bệnh cảnh ban đầu có hở van động mạch chủ nặng và do đó những bệnh nhân như thế đáng được phẫu thuật sữa chữa tích cực đoạn gần để làm giảm tần số của những biến chứng này. Tranh luận khác mới đây đã nêu lên vấn đề những bệnh nhân già có những tỷ lệ bệnh tật và tử vong cao hơn và chất lượng sống tối hơn sau mổ sửa chữa loại A so với những bệnh nhân trẻ tuổi hơn. Liệu pháp tích cực có được biện minh ở những bệnh nhân già hay không vẫn còn gây tranh cãi.
Mới đây một kỹ thuật nội huyết quản (endovascular technique) được phát triển để điều trị nhóm những bệnh nhân với tách thành động mạch chủ loại A có vết rách nội mạc trong động mạch chủ ngực xuống (descending thoracic aorta) và với lan rộng của tách thành lên động mạch chủ lên (ascending aorta). Phẫu thuật sửa chữa truyền thống những thương tổn như thế đặc biệt khó khăn và có một tiên lượng xấu. Kỹ thuật mới nhằm đặt trong mạch máu một stent-graft qua động mạch đùi ; stent này sau đó đóng lại vết rách nội mạc và cho phép lòng mạch giả bị huyết khối. Một thử nghiệm mới đây đã báo cáo một tỷ lệ thành công 100% khi thực hiện kết quả này và không có những biến chứng liên quan đến thủ thuật.
Điều trị xác định đối với tách thành động mạch chủ loại B thường là nội khoa. Wheat và các cộng sự viên vào năm 1965 đã mô tả một loạt những bệnh nhân với tách thành động mạch chủ đoạn xa (distal dissections) được điều trị thành công bằng phương pháp nội khoa. Ngoại khoa được chỉ định nếu điều trị nội khoa thất bại. Sự thất bại này gồm có bằng cớ sự tách thành tiếp tục, vỡ, thiếu máu cục bộ của một cơ quan hay chi do tách thành động mạch, và đau không được thuyên giảm với điều trị nội khoa. Người ta tin rằng những bệnh nhân với tách thành động mạch chủ đoạn xa có kết quả tốt với điều trị nội khoa hơn là ngoại khoa bởi vì họ có khuynh hướng già hơn, có bệnh xơ vữa động mạch lan rộng, và có những tình trạng nội khoa biến chứng bao gồm bệnh tim và phổi. Hầu hết các bệnh nhân với tách thành động mạch chủ đoạn xa có thể được điều trị nội khoa : tuy nhiên 1/3 những bệnh nhân này sẽ cần ngoại khoa đối với sự lớn lên của một phình mạch và/hay tách thành động mạch. Các bệnh nhân với tách thành động mạch chủ đoạn xa được điều trị kinh diễn với các thuốc chẹn beta giao cảm và những thuốc chống cao áp chuẩn khác. Họ nên được theo dõi sát tiến triển của tách thành động mạch và thăm khám thường xuyên thầy thuốc điều trị và đánh giá không xâm nhập mức độ lan rộng của tách thành động mạch chủ.

Reference : Critical Care Secrets.
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(27/1/2013)