Thời sự Y Khoa 05.2015

Thời sự y học số 372 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Posted on 27.05.2015

1/ BỆNH TRẦM CẢM PHẢI CHĂNG LÀ MỘT BỆNH NHIỄM TRÙNG.
Di truyền, môi trường…Những nguyên nhân của trầm cảm có nhiều. Bệnh trầm cảm ngay cả có thể là do …một nhiễm trùng. Những phương thức cải tiến làm nảy sinh những hy vọng điều trị mới.
” Những chiếc xe hơi không còn essence nữa “, giáo sư Philippe Fossati, thầy thuốc chuyên khoa tâm thần thuộc bệnh viện le Pitié-Salpêtrière (Paris) đã định nghĩa như thế những bệnh nhân bị chứng trầm cảm. ” Đó không phải là những người lười biếng, cũng không phải thiếu ý chí. Thúc đẩy họ chẳng ích lợi gì. Họ bị bệnh. Một cách đơn giản não bộ của họ bị en panne.” Chứng trầm cảm, từ chữ latin depressio (enfoncement) gây bệnh cho khoảng 5 triệu người, hoặc 7,5% dân số, trong đó đa số là các phụ nữ (khoảng 2/3 các bệnh nhân). Chứng trầm cảm xảy ra vào bất cứ lúc nào, mặc dầu vài passage de la vie thuận lợi hơn. Theo các các standard quốc tế về bệnh tâm thần, chứng trầm cảm được đặc trưng bởi nhiều tiêu chuẩn, trong đó sự hiện diện, trong ít nhất 15 ngày, của một trong những triệu chứng sau đây : một sự đau khổ tâm thần (souffrance morale) và/hoặc một sự mất lạc thú (perte de plaisir) gần như hoàn toàn trong những hoạt động của cuộc sống hàng ngày, liên kết ít nhất với ba hoặc bốn những triệu chứng khác, như một sự biến đổi cảm giác ngon miệng và của giấc ngủ, một một sự chậm lại vận động (ralentissement moteur) hay một sự kích động, nhưng cũng một cảm giác tội lỗi (sentiment de culpabilité), một auto-dévalorisation, một rối loạn sự tập trung hay những ý nghĩ tự tử (idées suicidaires).

Bệnh thường diễn ra thành nhiều giai đoạn, có những hậu quả càng ngày càng bi thảm đối với cơ thể và nhất là đối với não bộ. Đến độ vài nhà nghiên cứu từ nay nói đó là bệnh nhiễm độc thần kinh (maladie neurotoxique). ” Đợt đầu tiên thường tự nó qua đi, Guillaume Fond, thầy thuốc tâm thần và nhà nghiên cứu ở Centre expert schizophrénie thuộc bệnh viện Henri-Mondor de Créteil (Val-de-Marne) đã giải thích như vậy, nhưng chứng trầm cảm không được điều trị càng kéo dài, ta càng có nguy cơ tái phát. Và mỗi đợt mới trở nên trầm trọng hơn so với đợt trước với một nguy cơ gia tăng đề kháng với các điều trị. Bởi vì chứng trầm cảm tấn công não bộ và để lại những di chứng cấu trúc và chức năng (séquelles structurelles et fonctionnelles) làm não bộ dễ bị thương tổn.” Bằng cớ, một công trình nghiên cứu mới đây, được tiến hành bởi Philip Gorwood, thuộc đơn vị Inserm 894 của trung tâm bệnh viện Sainte-Anne (Paris), trên hơn 2000 bệnh nhân, cho thấy rằng những người đã bị hai cơn trầm cảm ít nhất giữ lại những di chứng nhận thức (séquelles cognitives). So với những người chứng, họ thực hiện một cách chậm hơn những công tác đòi hỏi sự chú ý, tập trung và sự nhanh chóng.
” Rối loạn tâm thần này có thể gây chết người. Nó vượt quá tình trạng khó ở thoáng qua (le mal-être passager), Philippe Fossati muốn làm hiểu rõ tính chất trầm trọng của nó. Ở Pháp 11.000 người tự tử mỗi năm. Thế mà đại đa số họ bị rối loạn tâm thần. ” Như thế, gần 70% những người tự tử bị một trầm cảm, thường nhất, theo hiệp hội France Dépression, là không được chẩn đoán hay không được điều trị. ” Vậy đã đến lúc cần huy động để chống lại tai ương này “, vị thầy thuốc nói tiếp. Nhưng để được như thế, còn cần phải phát hiện một cách chắc chắn căn bệnh và điều trị nó. Thế mà bệnh trầm cảm nặng hay “trouble dépressif majeur” kéo dài trong thời gian, lần đầu tiên đi vào trong sách giáo khoa quy chiếu về tâm thần học ở Hoa Kỳ (DSM) năm 1980, không hẳn đã tiết lộ tất cả những bí mật của mình. Mặc dầu các thầy thuốc có một arsenal để điều trị, nhnưg chúng không thành công chữa lành 30% những bệnh nhân được gọi là “đề kháng”. ” Vấn đề là nguyên nhân của căn bệnh vẫn không được biết rõ. Chính cái “chainon manquant” này mà chúng ta luôn luôn tìm kiếm”, Guillaume Fond đã nói như vậy.
SỨC MẠNH CỦA NHỮNG THIẾU TÌNH CẢM TRONG THỜI THƠ ẤU.
” Các nhà khoa học từ nay chấp nhận rằng không phải có một mà “nhiều” trầm cảm, với những nguyên nhân phân biệt, mà ta phải điều trị một cách khác nhau, nhà tâm thần nói tiếp. Bệnh trầm cảm có thể là sự kiện của những yếu tố di truyền, làm cho ít nhiều dễ bị thương tổn hơn, nhưng cũng do những yếu tố môi trường.” Như thế, những sự thiếu tình cảm (carence affective) trong thời kỳ thơ ấu như chịu tang chế sớm, những sự sao lãng (négligences), sự ngược đãi (maltraitances), những lạm dụng tình dục làm rối loạn sự đáp ứng đối với stress của cơ thể (trục của stress), làm cho cá nhân tăng nhạy cảm (hypersensible). Những yếu tố khác trong cuộc sống trưởng thành (tang chế, ly thân, bị gạt bỏ khỏi nghề nghiệp, bệnh tật, thai nghén, sau đó góp phần làm phát khởi quá trình.
MỘT MỐI LIÊN HỆ GIỮA TOXOPLASMOSE VÀ VÀI TRƯỜNG HỢP TỰ TỬ.
Nhưng những quá trình phát khởi này mặc dầu được làm rõ một phần nhưng không giải thích tất cả. ” Tại sao những điều trị không có hiệu quả đối với tất cả mọi người, Guilaume Fond nói tiếp. Từ nay vấn đề là phải biết một loại trầm cảm nào đó có một thành phần hoàn toàn khác với những trầm cảm khác và không được thăm dò.” Nhà tâm thần này, cũng như giáo sư Philippe Fossati, thuộc về những người bảo vệ một giả thuyết mới : một sự viêm não, được gây nên bởi những tác nhân gây bệnh bên ngoài, phải chăng có thể là nguyên nhân ?
Turhan Canli, giáo sư của département de psychologie thuộc đại học Stony Brook (Hoa Kỳ), tường trình lý thuyết đáng ngạc nhiên này.” Nhiều công trình nghiên cứu sau khi chết báo cáo sự hiện diện của những chất chỉ dấu của viêm trong não bộ của những người bị trầm cảm nặng (dépressifs majeurs), nhất là trong vùng điều hòa cảm xúc “, ông đã tiết lộ như vậy. Sự gia tăng của những phân tử điển hình của viêm (cytokine) tương tự với sự gia tăng được quan sát khi bị một nhiễm trùng gây nên bởi vài tác nhân gây bệnh, đặc biệt Toxoplasma gondii, ký sinh trùng gây bệnh toxoplasmose, sống ở những félidés và gây nhiễm 1/3 con người. ” Một sự tương quan dương tính đã có thể được thực hiện giữa sự prévalence của tác nhân gây bệnh này và những tỷ lệ tự tử trong nước nhờ một công trình nghiên cứu được tiến hành trong 20 nước châu Âu”, Turban Canli còn báo cáo như vậy. Không phải chỉ có thế. Trong số những bệnh nhận được chẩn đoán trầm cảm nặng hay rối loạn lưỡng cực, những bệnh nhân có một quá khứ tự tử có một tỷ lệ tiền sử toxoplasmose tăng cao. Một hướng rất hứa hẹn theo Guillaume Fond. Ông đã khảo sát sự liên kết giữa toxoplasmose và bệnh tâm thần phân liệt. Thật vậy, ký sinh trùng ở giai đoạn cấp tính gây thương tổn toàn bộ những tế bào não. ” Một người bị một đợt loạn thần (épisode psychotique) đầu tiên trong bệnh tâm thần phân liệt có 2,7 lần nguy cơ nhiều hơn có một huyết thanh dương tính đối với toxoplasmose so với một người lành mạnh”, ông đã bình luận như thế. Và những kết quả dương tính khác đã được báo cáo trong trouble obsessionnel compulsif. Từ đó nghĩ rằng bệnh trầm cảm có thể chỉ là một hậu quả của một bệnh lý ký sinh trùng như thế, chỉ là một bước đối với các nhà nghiên cứu.
NHỮNG VI KHUẨN RUỘT VÀ NHỮNG BẤT THƯỜNG HÀNH VI
Nhưng những vi khuẩn cũng bị vạch mặt chỉ tên. Chúng cũng có thể chịu trách nhiệm viêm não, gây nên một trầm cảm quan trọng. Những công trình nghiên cứu về mối liên hệ giữa microbiote, quần thể vi khuẩn sống trong ruột của chúng ta, và trạng thái tâm thần của chúng ta bắt đầu cho những kết quả. Đến độ các nhà nghiên cứu từ nay đặt câu hỏi : thế thì điều đó có phải phát xuất từ bụng ? ” Các vi khuẩn ruột có thể gởi những tín hiệu lên não qua nhiều đường và như thế ảnh hưởng nó. Đến độ ta có thể nghi ngờ microbiote là một yếu tố tham dự vào những bệnh tâm thần “, Sylvie Rabot, nhà nghiên cứu Micalis (Microbiologie de l’alimentation au service de la santé humaine) của Inra đã xác nhận như vậy. Thật vậy microbiote (độc nhất cho mỗi trong chúng ta) gồm có 100.000 tỷ vi khuẩn thuộc 1000 loài khác nhau. Thế mà một công trình nghiên cứu Nhật Bản đã cho thấy rằng, khi bị stress, các con chuột không microbiote (axéniques) tiết 3 lần nhiều hormone de stress (corticostérones) hơn những con chuột bình thường. ” Sau đó kíp của chúng tôi đã xác nhận những kết quả này bằng cách phát hiện rằng các con chuột không microbiote lo âu hơn nhiều những con chuột bình thường “, Sylvie Rabot đã giải thích như vậy. Bằng cớ cho thấy rằng microbiote điều hoà sự hoạt động chức năng của axe de réponse au stress.
Kíp của Inra theo chiều hướng này. ” Chúng tôi muốn chứng tỏ rằng vài chất chuyển hóa được sản xuất bởi vi khuẩn ruột đi đến não, gây những bất thường hành vi, thú dụ thuộc loại lo âu hay trầm cảm, ít nhất ở chuột “, Sylvie Rabot đã tiết lộ như vậy. Như thế có lẽ mở đường cho những hướng điều trị mới những riố loạn lo âu hay khí chất. Thế thì ở người ? Hiện nay chỉ một công trình nghiên cứu duy nhất, của đại học Hedmark (Na Uy) cho thấy rằng có một mối tương quan giữa microbiote và trầm cảm. Thật vậy phân tích những mẫu nghiệm phân của 55 người (37 trầm cảm và 18 người chứng) phát hiện một sự khác nhau về thành phần giữa những người trầm cảm và những người lành mạnh. Để đi xa hơn, kíp của Inra, liên kết với kíp của giáo sư Fossati, nghiên cứu một cách chính xác hơn vai trò của microbiote ruột trong trầm cảm. Với đường nhắm, khả năng điều trị probiotique (tạo điều kiện cho vài vi khuẩn) để điều trị những rối loạn tâm thần.
NHỮNG THUỐC CHỐNG VIRUS ĐỂ LÀM GIẢM NHỮNG TRIỆU CHỨNG TRẦM CẢM.
Về phía mình, Turhan Canli con có một đích khác : các virus ! Nhà nghiên cứu báo cáo kết luận của một phân tích méta 28 công trình nghiên cứu khảo sát mối liên hệ của các virus với bệnh trầm cảm cho những chỉ dấu hứa hẹn đầu tiên : ” Borna virus (chịu trách nhiệm bệnh thần kinh Borna) có cơ may 3,25 lần nhiều hơn được tìm thấy ở những bệnh nhân trầm cảm so với những người chứng. Cũng vậy, một công trình nghiên cứu khác đã cho thấy rằng một điều trị chống virus có thể làm giảm những triệu chứng trầm cảm.” Nhà nghiên cứu kêu gọi gia tăng những nghiên cứu cho rối loạn trầm cảm nặng như là một bệnh nhiễm trùng. Với mục tiêu, còn xa xăm, một vaccin chống trầm cảm.
(SCIENCES & AVENIR 3/2015)

2/ BỆNH TRẦM CẢM : 4 THỜI KỲ NGUY CƠ.
Trajectoire de vie có những lúc vulnérabilité psychique trong đó vài người có thể fragilisé.
Mặc dầu có thể xảy ra ở bất cứ lứa tuổi nào, bệnh trầm cảm đặc biệt gây bệnh cho 4 thời kỳ xác định của cuộc sống. Những thời kỳ này, trong đó những người fragile nhất có khả năng bị bệnh, là thời kỳ niên thiếu (adolescence), thời kỳ thai nghén, sự xuất hiện một bệnh mãn tính trầm trọng có tiên lượng không chắc chắn làm biến đổi chất lượng sống (ung thư, những bệnh thần kinh tiến triển và gây phế tật..) và cao tuổi. Bấy nhiêu giai đoạn nguy cơ (phases à risque), tất cả được đánh dấu bởi sự tầm thường hóa (banalisation) và sự phủ nhận (déni), hai cái hãm khiến không đi khám bệnh và yêu cầu giúp đỡ.
Lý lẽ nữa để đặc biệt chú ý đến những thay đổi tính khí trong những thời kỳ này. Thật vậy, về chứng trầm cảm, ” nó là một nghịch lý được biết rõ, BS Adeline Gaillard, thầy thuốc tâm thần thuộc bệnh viện Sainte-Anne (Paris) đã nói như vậy. Những người bị trầm cảm thật sự không được tiếp cận với điều trị bởi vì họ không được phát hiện trong khi những người khác, bị trầm cảm nhẹ (déprime léger), lại nhận những điều trị mặc dầu họ có thể không cần đến nó”. Để chẩn đoán trầm cảm mức độ từ nhẹ đến trung bình, ít nhất từ 5 đến 7 trong số những triệu chứng đặc trưng (buồn rầu, mất sự quan tâm và lạc thú, dévalorisation, những ý nghĩ về cái chết, sự trì chậm tâm thần-vận động, mệt, ăn mất ngon, những rồi loạn giấc ngủ, những khó khăn trong sự chú ý và tập trung hay ghi nhớ) phải hiện diện hầu như mỗi ngày từ ít nhất 15 ngày. Trên 8 triệu chứng, ta gọi là đợt trầm cảm nặng (EDM : épisode dépressif majeur)
PHÁT HIỆT RẤT SỚM CHO MỘT ĐIỀU TRỊ TỐT HƠN.
Nhưng có nhiều vẻ mặt của rối loạn này. Kết quả, hiện nay, ” một người trầm cảm trên hai không được điều trị hay được điều trị tồi “, nhà tâm thần nói tiếp. Khác với déprime passagère, blue nhẹ, đợt trầm cảm nặng (EDM) ảnh hưởng sâu đậm môi trường gia đình và xã hội của người trầm cảm. Như thế 10 đến 20% dân số có thể có một EDM vào một lúc nào đó của cuộc sống của mình và những phụ nữ bị hai lần nhiều hơn, nhưng ta chưa biết hay chưa giải thích thật sự những lý do vì sao. Thế mà, chúng ta hãy nhắc lại rằng trầm cảm là nguyên nhân đầu tiên gây tự tử, 70% những hành động tự tử xảy ra ở những người bị trầm cảm không được phát hiện. Vậy một sự phát hiện sớm cho phép một điều trị tốt hơn, bằng thuốc hay không. Mục tiêu của điều trị là không những làm giảm những triệu chứng mà còn hạn chế nguy cơ tái phát.
ĐỪNG LẪN LỘN VỚI CRISE D’ADOLESCENCE
8% những thiếu niên giữa 12 và 18 tuổi bị trầm cảm
” Những thiếu niên (adolescent) là những con tôm hùm trong thời kỳ lột xác”, Françoise Dolto đã đánh giá như vậy, không có vỏ (carapace) để đương đầu với những aléa của cuộc sống, điều này có thể tỏ ra nguy hiểm đối với vài thiếu niên. Ta ước tính rằng một thiếu niên trên tám bị một bệnh trầm cảm và trong một trường hợp trên ba dẫn đến một toan tính tự tử (tentative de suicide). Trạng thái trầm cảm (état dépressif) này cần phân biệt với “déprime” xảy ra nhất thời, điển hình của “crise d’adolescence” và thường không có hậu quả trầm trọng về mặt quan hệ và học hành. Như thế phải chú ý những dấu hiệu lâm sàng khác nhau để phát hiện những triệu chứng liên kết : tính dễ cáu (irritabilité), tính hung hãn (agressivité), những rối loạn giấc ngủ, những rối loạn tư duy (sự gắn bó không lô gich của những ý tưởng, khó đưa ra một câu trả lời..), mất lạc thú (perte de palisir)…Với, lần này, những hậu quả hàng ngày như désinvestissement scolaire hay những ý nghĩ tự tử (idées suicidaires). ” Ở lứa tuổi này, những message được đưa ra bị rối bởi vì những thiếu niên khó diễn tả những xúc cảm”, BS Adeline Gaillard, thầy thuốc tâm thần thuộc bệnh viện Sainte-Anne (Paris) đã xác nhận như vậy. Kết quả, chứng trầm cảm có thể không được nhận diện bởi bố mẹ trước một đứa trẻ mà sự đối thoại trở nên khó khăn.
” Tuy vậy không nên do dự đặt những câu hỏi một cách chân thành nhằm tìm kiếm những ý tưởng đen tối (idées noires). Nói về tự tử điều này không dẫn đến sự chuyển qua hành động”, vị chuyên gia nói tiếp. Những thầy thuốc đa khoa, ở tuyến đầu, ở đúng cương vị để thực hiện sự phát hiện này. Ngoài ra để giúp đỡ họ điều đó, bộ y tế đã công bố những khuyến nghị vào tháng 12 vừa qua. Vậy điều quan trọng là thuyết phục được một thiếu niên trong tình trạng khó khăn chấp thuận đi khám bệnh. Về xử trí điều trị, Bộ y tế khẳng định : các thuốc không bao giờ được cho en première intention. Trước hết một tâm lý liệu pháp hỗ trợ (psychothérapie de soutien) phải được ưu tiên. Mục tiêu ngắn hạn là bảo vệ người thiếu niên và trong thời gian dài hạn, giúp đó nó vượt qua tình trạng vulnérabilité của nó.
MỘT NGUY CƠ KHÔNG ĐƯỢC ĐÁNH GIÁ ĐÚNG ĐỐI VỚI PHỤ NỮ VÀ TRẺ EM
15% những phụ nữ mang thai là nạn nhân của một trầm cảm, thường nhất xảy ra vào tâm cá nguyệt thứ ba của thời kỳ thai nghén.
Được biết rõ bởi các thầy thuốc và những bà mẹ trẻ, “baby blues”, xảy ra ở một phu nữ trên hai trong những ngày sau khi sinh, không phải là một đợt trầm cảm nặng (EDM : épisode dépressif majeur). Ngược lại chứng trầm cảm chu sinh (dépression périnatale) vẫn không được đánh giá đúng.
” Xuất hiện hơn vào thời kỳ thứ ba của thai nghén “, BS Romain Dugravier, pédopsychiatre thuộc Institut de puériculture (Paris), bệnh trầm cảm liên hệ 15% những phụ nữ có thai. Bằng cớ rằng các hormone, từ lâu được xem như có lợi đối với psychisme, lại không bảo vệ chống bệnh trầm cảm. ” Tất cả khó khăn là ở chỗ phát hiện đợt trầm cảm này “, vị chuyên gia nói tiếp. Thật vậy, đối với những bà mẹ tương lai, bị mặc cảm tội lỗi, không thể nói lên lời nỗi khổ và sự lo lắng của họ trong suốt thời kỳ được cho là một thời kỳ hạnh phúc tràn trề. ” Đó lại còn đúng hơn đối với những người fragilisé nhất, những người ít được săn đón, trong tình huống bấp bênh. Đó cũng tabou đối với những người điều trị “, BS Dugravier đã chỉ rõ như vậy. Mệt và những rối loạn giấc ngủ thường là tấm bình phong, che khuất tình trạng lo âu nặng (angoisse profonde) của những phụ nữ này. Họ tin rằng họ không thể đương đầu với tư cách làm mẹ (maternité) của họ. ” Họ bực bội, tự bảo bị ngập đầu “, BS Dugravier đã nói như vậy.
Tuy vậy có những công cụ phát hiện đơn giản như những auto-questionnaire trong buổi nói chuyện chu sinh (entretien périnatal) mặc dầu không được sử dụng một cách hệ thống. Thật vậy một xử trí điều trị là cần thiết bởi vì có nhiều hậu quả, đối với người mẹ và trẻ em. ” Ngoài nguy cơ sinh non hay trầm cảm trở nên mãn tính, ta biết rằng những đứa bé sinh ra từ những bà mẹ trầm cảm thường có những rối loạn về sự quyến luyến (trouble de l’attachement), thậm chí những rối loạn lo âu trầm cảm (trouble anxiodépressif) “, nhà chuyên gia nói tiếp. Các thuốc chống trầm cảm cổ điển có thể được đề nghị, không gây nguy cơ cho thai nhi, nhưng những thérapie cũng có thể đề nghị cho mỗi cá nhân hay cho những groupe de parole.
NHỮNG ĐAU VẬT LÝ VÀ KHỔ TINH THẦN CỘNG LẠI
10% những bệnh nhân ung thư bị một rối loạn trầm cảm nặng
Bị đồng thời một bệnh mãn tính nặng tiến triển…và một chứng trầm cảm. Một liên kết không dễ được phát hiện. Bởi vì sự đau vật lý (douleur physique) thuờng chiếm hàng đầu, làm cho việc phát hiện sự đau khổ tinh thần (souffrance morale) khó hơn. Bằng cớ, một công trình nghiên cứu được công bố trong tạp chí The Lancet vào mùa hè 2014, được thực hiện trên hơn 20.000 người bị một ung thư, cho thấy rằng 3/4 những bệnh nhân bị trầm cảm không được phát hiện và điều trị.
” Trong ung thư học, đối với những bệnh nhân cũng như đối với những kíp điều trị, bệnh trầm cảm thường được xem như là một hậu quả hầu như không thể tránh được của căn bệnh. Do đó bị tầm thường hóa “, Hélène de la Ménardière, psychologue thuộc bệnh viện Cochin (Paris) đã giải thích như vậy. Một sự thiếu điều trị đáng tiếc bởi vì nếu 50% những bệnh nhân có thể trải qua một thời kỳ được đánh dấu bởi tình trạng lo âu, sự sợ hãi và buồn bã, ta ước tính rằng 5 đến 10% trong số họ có một đợt trầm cảm nặng. ” Đứng trước mức độ nghiêm trọng của chẩn đoán, những người điều trị và những người thân thuộc đoi khi có thể cố hợp lý hóa một cách quá đáng những rối loạn khí chất “, nhà chuyên gia tâm lý đã nhận xét như vậy.
Thật vậy nhiều yếu tố có thể trùng hợp nhau. Thí dụ tình trạng mệt nhọc có thể là do căn bệnh hay những tác dụng phụ của những điều trị, nhưng cũng do chứng trầm cảm. Ngoài ra, những rối loạn trầm cảm hiếm khi được báo cáo một cách tự nhiên bởi vì ” điều ưu thế dưới mắt của tất cả, người được điều trị cũng như người điều trị, đó là ” có tinh thần (moral)” để đảm bảo tốt nhất một sự chữa lành”. Vì thiếu đào tạo và thời gian, những người điều trị cũng ít chú ý đưa ra chẩn đoán này khi khám bệnh trong thời gian ngắn, vốn đã nhiều vấn đề và tế nhị. Vậy sự điều trị, thuốc hay không, nhưng lý tưởng là luôn luôn đa chuyen khoa bị thiếu sót. Tuy vậy, những nguy cơ là có thật. Ngoài nguy cơ chuyển qua hành động tự tử, những người trầm cảm có thể ít tuân thủ hơn những điều trị.
MỘT TỶ LỆ TỰ TỬ KỶ LỤC Ở NHỮNG NGƯỜI GIÀ.
1/3 những trường hợp tự tử ở Pháp xảy ra ở những lão niên
Đánh giá thấp, tầm thường hóa, phủ nhận những rối loạn bởi bệnh nhân, những người thân và những thầy thuốc…Danh sách của những trở ngại cho việc điều trị bệnh trầm cảm của những người già là dài. Với những kết quả bi thảm : gần một tự tử trên ba liên quan đến một lão niên ở Pháp. Ở những người trên 85 tuổi, tỷ lệ đạt 40 đối với 100.000 người, hoặc hai lần nhiều hơn ở những người 35-44 tuổi !
” Bệnh trầm cảm ở người già là một vấn đề y tế công cộng, GS Frédéric Limosin, trưởng khoa ở bệnh viện Corentin-Celton (Issy-les-Moulineaux), đã tố cao như vậy. Giữa 55 và 85 tuổi, gần một người trên năm bị đau khổ tâm lý (souffrance psychologique). Thế mà, 40 đến 60% của những trường hợp này không được chẩn đoán. ” Retraite mal vécue, cô lập xã hội hay gia đình, bệnh tật, tang chế…Những lý do làm phát khởi một đợt trầm cảm là nhiều và đôi khi có thể cộng lại với nhau.
Thế mà, phát hiện những triệu chứng là khó. Thật vậy, sự thiếu năng động hay sự buồn bã có thể được quy cho quá trình lão hóa vật lý. Vậy những lão niên và những người thân cận phải chú ý đến tất cả những dấu hiệu gợi ý bổ sung, như một sự lo âu mạnh mẽ hay nhiều triệu chứng thân thể (đau đủ loại, mệt). Sự điều trị vẫn là “cổ điển”, với hỗ trợ tâm lý và những thuốc chống trầm cảm trong trường hợp trầm cảm nặng. (Chúng ta hãy nhắc lại rằng sự tiêu thụ những loại thuốc này không liên kết với một nguy cơ bị bệnh Alzheimer). Một đặc điểm : thời hạn tác dụng kéo dài ra, chuyển từ 15 ngày lên 3 đến 4 tuần vì một chuyển hóa chậm lại. ” Vậy chẳng ích lợi gì phải dừng hay thay đổi điều trị quá sớm, GS Limosin ghi nhận như vậy. Nhưng “còn quá ít những nghiên cứu được tiến hành trong lứa tuổi này “, nhà chuyên gia xác nhận như vậy. Ông nói tiếp : ” sự cung ứng của những điều trị trong gérontopsychiatrie không được cơ cấu hóa đủ và chúng ta thiếu những cơ sở kế cận (établissements de proximié) de phát hiện và dự đoán.”
(SCIENCES ET AVENIR 3/2015)

3/ CÁC GENE, MỘT FACTEUR DE VULNERABILITE
Các gène chịu trách nhiệm 40% vulnérabilité của chúng ta đối với bệnh trầm cảm. Ít nhất nếu ta tin vào những công trình nghiên cứu Thụy Điển và Úc được thực hiện trên những cặp sinh đôi. ” Thành phần di truyền này có vẻ tương đối thấp so với những thành phần của bệnh tâm thần phân liệt hay của rối loạn lưỡng cực (90%), Nicolas Ramoz, nhà nghiên cứu thuộc Centre de psychiatrie et neurosciences, Inserm, U894, thuộc bệnh viện Sainte-Anne (Paris) đã nhấn mạnh như vậy. Những gène có liên hệ là những gène nào ? Những gène được nghiên cứu nhiều nhất cho đến nay là những gène của voie de la sérotonine, được mang bởi nhiễm sắc thể 17, nguyên nhân của những rối loạn khí chất. Gène TPH2 mã hóa cho men tổng hợp của sérotonine có những biến thể liên kết với bệnh trầm cảm. Nhưng cũng gène 5HTT, mã hóa cho transporteur de recapture de la sérotonine và những thụ thể của những chất trung gian thần kinh. Có hai dạng của gène 5HTT, một dạng dài (L) và một dạng ngắn (S). Những công trình nghiên cứu đã cho thấy rằng những người phát triển nhiều trầm cảm và những ý nghĩ tự tử hơn sau những stress xảy ra sớm trong thời kỳ thơ ấu là những người có hai dạng ngắn (SS) của 5HTT. Những người mang dạng dài (LL) dường như đề kháng hơn. Nhưng ngững gène này của ADN không phải quyết định tất cả. ” Môi trường (stress, chế độ ăn uống, ruợu…) ảnh hưởng lên sự biểu hiện của ADN, Nicolas Ramoz đã nhấn mạnh như vậy. Đó là những yếu tố được gọi là épigénétique. Những nghiên cứu trong lãnh vực này rất mới đây. ” Vào tháng bảy 2014, những nhà nghiên cứu của đại học McGill (Montréal) đã xác lập rằng những não bộ của những người tự tử có một biểu hiện gène khác với những biểu hiện của những não của người chứng. Và biểu hiện này được biến đổi ở những bệnh nhân đáp ứng với điều trị chống trầm cảm.
(SCIENCES ET AVENIR 3/2015)

4/ BỆNH TRẦM CẢM : NHỮNG ĐIỀU TRỊ NGÀY CÀNG HIỆU NĂNG.
Các thuốc chống trầm cảm hiệu quả, những liệu pháp cải tiến, sự kích thích não bộ…Hôm nay 70% những trường hợp được chữa lành.
Điều trị bệnh trầm cảm, đó là làm giảm những triệu chứng ảnh hưởng cuộc sống hàng ngày và phòng ngừa những tái phát. Những điều trị, thay đổi tùy theo mức độ nghiêm trọng của rối loạn, ngày nay cho phép, đơn độc hay liên kết, có được một sự chữa lành trong gần 70% các trường hợp.
Chứng trầm cảm nhẹ được điều trị bởi những biện pháp vệ sinh (thể thao, thư giãn…) và/hoặc một tâm lý liệu pháp. Đối với một trầm cảm từ trung bình đến nặng, thầy thuốc có nhiều phương thức, trong đó những thuốc chống trầm cảm. Những loại thuốc này nhằm vào những neurone à sérotonine, à noradrénaline hay à dopamine với, từ ít lâu nay, sự xuất hiện một quan niệm mới. ” Bệnh trầm cảm càng ngày càng được xem như một rối loạn nhận thức (trouble cognitif), trong đó những triệu chứng (sự biến đổi khả năng tập trung, trí nhớ, ra quyết định,..) cần được xét đến”, Philippe Fossati, thầy thuốc tâm thần thuộc bệnh viện Pitié-Salpêtrière (Paris) đã giải thích như vậy.
Trong lignée này, một thuốc chống trầm cảm mới, vortioxétine của phòng bào chế Lundbeck (chưa được bản ở Pháp) nhằm vào sự cải thiện nhận thức. Một thử nghiệm (tháng 10 năm 2014), luôn luôn đang được tiến hành trên 602 người trầm cảm nặng, đã cho thấy rằng loại thuốc này, có cơ chế tác dụng rộng hơn những thuốc chống trầm cảm thông thường, cải thiện tốt chức năng nhận thức (fonction cognitive).
Khi điều trị đầu tiên này thất bại, ta có thể nhờ đến kétamine, inhibiteur glutamatergique, một tác nhân gây mê và giảm đau. Một duyệt xét hệ thống văn liệu y khoa (Paris Med 2014) đã xác lập rằng những kết quả ” thuận lợi cho một hiệu quả nhanh và mạnh của kétamine được sử dụng bằng đường tĩnh mạch với những liều dưới gây mê “. Những hiệu quả dương tính được quan sát trên những triệu chứng trầm cảm và những ý nghĩ tự tử, không có những tác dụng phụ. Tuy nhiên số những người được điều trị (trong khung cảnh bệnh viện) còn bị hạn chế và có ít những dữ kiện về nguy cơ nghiện và những hậu quả trong thời gian trung hạn và dài hạn.
Sau cùng, để điều trị những trường hợp đề kháng nhất, sự kích thích vùng sâu não bộ (nhằm cắm hai điện cực trong não) đang ở giai đoạn thí nghiệm. Ở Pháp chỉ một chục bệnh nhân đã được điều trị bởi kỹ thuật này. Kỹ thuật này cho phép giảm 60% những triệu chứng.
(SCIENCES ET AVENIR 3/2015)

5/ BỆNH TRẦM CẢM : NHỮNG PHƯƠNG THỨC ĐIỀU TRỊ.
CHẾ ĐỘ ĂN UỐNG VÀ THỂ THAO.
Trái cây, rau xanh, dầu thực vật và ngũ cốc giàu những axit béo thiết yếu, vitamine, sélénium, kẽm, sắt… mà sự thiếu hụt có thể đóng vai trò trong bệnh trầm cảm. Sự thực hành một hoạt động “aérobie” (bước nhanh, jogging, vélo…) với nhịp độ 3 buổi 60 phút mỗi tuần góp phần làm giảm những triệu chứng được gọi là trầm cảm nhẹ. Sau cùng, thuốc lá và rượu có một mối liên hệ được xác lập với bệnh trầm cảm, phải được hủy bỏ.
THƯ GIÃN
Thư giãn (relaxation) làm dịu đi sự lo âu và cũng có thể được thực hiện trong hoặc sau một trầm cảm. Nhưng đôi khi những tư tưởng âm tính quá tràn ngập. Vậy tốt hơn là nhờ đến một người chuyên nghiệp có năng lực.
TRẦM TƯỞNG
Một chương trình trầm tưởng (méditation) đã được thích ứng một cách đặc hiệu với bệnh trầm cảm, MBCT (thérapie cognitive basée sur la pleine conscience). Với nhịp độ 8 buổi mỗi buổi 2 giờ, chương trình này cho phép làm giảm một nửa những nguy cơ tái phát lúc một năm. Thực hành này từ nay được đưa vào những bệnh nhân ở bệnh viện. Một chương trình khác, MBSR (réduction du stress basée sur la pleine conscience), nhằm làm giảm stress và tình trạng lo âu.
LUMINOTHERAPIE.
Trầm cảm mùa (dépression saisonnière) thường xuất hiện vào mùa đông, khi mặt trời trở nên hiếm.Tái diễn và thoáng qua, tuy vậy chứng trầm cảm này khó chịu được. Để điều trị, phải tiếp xúc trong 30 phút, buổi sáng, với anh sáng trắng hay xanh của một ngọn đèn được công nhận (không phải tia cực tím cũng không phải hồng ngoại) 10.000 lux. Hay đơn giản hơn bước trong 30 phút dưới ánh sáng ban ngày.
NHỮNG THUỐC GIẢI ƯU.
Cũng được gọi là tranquillisant, chúng được sử dụng để chống lại tình trạng lo âu và stress. Chúng thuộc vào nhiều họ hóa học, được biết nhất là họ những benzodiazépines. Tác dụng của chúng rất nhanh (vài giờ) nhưng những tác dụng phụ thường gặp. Những tác dụng này cũng bao hàm một nguy cơ quan trọng gây phụ thuộc (dépendance). Đó là những lý do chúng không được sử dụng trên 12 tuần cũng như không được theo dõi y khoa.
NHỮNG THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM
Đó là những thuốc hướng thần (psychotrope) tác động lên khí chất. Có khoảng 30 loại thuốc. Vài loại có một tác dụng kích thích những loại khác có tác dụng an thần. Để có một tính hiệu quả tối ưu, điều trị phải kéo dài ít nhất 6 tháng, đôi khi hơn, cho đến một hay hai năm. Sự ngừng dùng thuốc được thực hiện một cách từ từ. Chúng thường được liên kết với một thay đổi tâm lý.
SỐC ĐIỆN
Cũng được gọi là sismothérapie hay électro-convulsivothérapie, đó là một kỹ thuật dành cho những thể trầm cảm đề kháng và nghiêm trọng. Một dòng điện được cho bệnh nhân qua các điện cực đặt trên sọ, điều này gây nên một cơn động kinh toàn thể. các tác dụng của nó vẫn không được biết rõ nhưng tác dụng của nó, gần như tức thời được công nhân. Sốc điện luôn luôn được thực hiện ở bệnh viện và dưới gây mê tổng quát.
KÍCH THÍCH TỪ QUA SỌ
Kỹ thuật này, được dành cho những thể nặng, sử dụng một bobine magnétique, khi tác dụng lên vài vùng não như vỏ não, kích thích sự phóng thích những chất dẫn truyền thần kinh. Những đợt điều trị, hoặc 10 buổi 3 lần mỗi tuần thường được thực hiện ở bệnh viện hay ở phòng mạch tư. Đó là một phương pháp thay thế sốc điện
THÔI MIÊN, EMDR
Những kỹ thuật tâm lý liệu pháp này có thể được thực hiện đơn độc hay liên kết với một điều trị khác. Chúng dựa trên suggestion, thư giãn, lacher-prise. Tần số và số những buổi rất thay đổi. EDMR (Eye Movement Desensitiztion and Reprocessing, désensibilisation et reprogrammation par des mouvements oculaires) hay thôi miên mới, là một biến thể dựa trên những cử động của mắt.
HỖ TRỢ TÂM LÝ
Sự hỗ trợ tâm lý (accompagnement psychologique) là không thể thiếu được. Những loại điều trị cá nhân hay nhóm thay đổi. Tâm lý liệu pháp có thể là hỗ trợ, ngắn hay dài hạn hay nhận thức-hành vi (cognitivo-comportementale (TCC). Đó cũng có thể là một cure psychanalytique. Từ ít lâu nay, xuất hiện những liệu pháp dựa trên những jeux vidéo (serious games) trong đó các bệnh nhân tạo cho mình những nhân vật để dàn cảnh.
(SCIENCES ET AVENIR 3/2015)

6/ PHÁT HIỆN TỐT HƠN NHỮNG RỐI LOẠN LƯỠNG CỰC
40% những trầm cảm được chẩn đoán thật ra là nhưng rối loạn lưỡng cực.
Hemingway, Van Gogh, Nietzsche…Ngày xưa được gọi là “maniacodépressif”, ngày nay những người bệnh này được gọi là “trouble bipolaire” (rối loạn lưỡng cực) (TBP), như gần 3 triệu người ở Pháp, một số lượng vẫn ổn định. Mặc dầu định nghĩa tiến triển, căn bệnh vẫn không thay đổi : một sự luân phiên của những giai đoạn cao (phase haute : manies hay hypomanies) và thấp (trầm cảm), được ngăn cách bởi những khoảng thời gian ngắn hay dài. Sau cùng, đó luôn luôn là những vie chaotique, giữa sự dồi dào (exubérance) và sự lắng mình (repli), đôi khi dẫn đến tự tử.
Khó khăn chính : phát hiện những người bệnh đúng lúc. ” Trung bình chẩn đoán chỉ được xác lập sau 8 đến 10 năm tiến triển “, BS Jean-Pierre Guichard, thầy thuốc tâm thần thuộc clinique la Nouvelle-Héloise (Montmorency) (Val-d’Oise). Một sự chậm trễ do sự kiện là một bệnh nhân ở giai đoạn hypomaniaque, được khuyến khích bởi cái nhìn thuận lợi mà xã hội chúng ta có đối với hiệu năng, nên không đi khám bệnh. Kết quả : các thầy thuốc tâm thần chỉ thấy những bệnh nhân ở giai đoạn “thấp”mà khi đó người ta đặt tên là những bệnh nhân trầm cảm hơn là lưỡng cực (bipolaire). ” Khoảng 40% những chẩn đoán trầm cảm thật ra là những rối loạn lưỡng cực “, thầy thuốc tâm thần báo cáo như vậy. Tuy vậy sự phân biệt giữa hai bệnh là thiết yếu bởi vì những điều trị khác nhau. ” Một vấn chẩn tỉ mỉ và sự lắng nghe những người chung quanh cho phép tìm kiếm những dấu hiệu gợi ý rối loạn lưỡng cực. Nhất là nếu có những tiền sử gia đình, một sự xuất hiện những rối loạn trước tuổi 25 hay những chứng nghiện liên kết “, Jean-Pierre Guichard nói tiếp. Nếu chẩn đoán rối loạn lưỡng cực được xác lập, khi đó điều trị dựa trên, không phải những thuốc chống trầm cảm, mà là nhưng thuốc điều hòa khí chất (thymorégulateur) như lithium, những thuốc chống co giật hay những thuốc chống loạn thần không điển hình. ” Sự điều trị cũng dựa trên những kỹ thuật giáo dục điều trị, không được thực hiện đủ ở Pháp “, nhà chuyên gia đã lấy làm tiếc. Những buổi điều trị cá nhân hay nhóm, có hay không có thôi miên (hypnose) thậm chí tự thôi miên (autohypnose) làm bệnh nhân trở thành “chủ thể” (acteur) của căn bệnh của mình và là những người đảm bảo cho một sử dụng thuốc tốt hơn về lâu về dài. Không quên theo dõi những repère (horaire régulier thức dậy và ngủ, không dùng muộn những thuốc kích thích…) cần thiết. Bởi vì stress là một yếu tố được công nhận làm phát khởi những đợt bộc phát của bệnh.
(SCIENCES ET AVENIR 3/2015)

7/ STRESS TẠO ĐIỀU KIỆN CHO TRẦM CẢM VÀ NGƯỢC LẠI
Stress và trầm cảm thường đi đôi với nhau. Stress hay “syndrome général d’adaptation ” là một hiện tượng sinh lý bình thường và thiết yếu để đương đầu với nghịch cảnh. Stress xuất hiện trong trường hợp biển cố khó chịu hay nguy hiểm khiến bệnh nhân giữ một hành vi chống lại, bỏ trốn hay ức chế hành động. Trong trường hợp này có một sự kích hoạt ” trục dưới đồi thị-não thùy-thượng thận ” (HPA : axe hypothalamo-hypophysio-surrznalien) hay “axe du stress”, khiến những tuyến thượng thận tiết một hormone chủ yếu, cortisol. Kích thích tố này tác động lên hệ miễn dịch, các cơ và não bộ. Nó gây nên một sự phóng thích adrénaline và noradrénaline, cũng như glucose (nguồn năng lượng) vào trong máu. Nếu nguyên nhân của stress kéo dài (thất nghiệp, bệnh nặng…), cortisol rung chuông báo động dài lâu và có thể phản ứng một cách mạnh mẽ. Tim đập nhanh, mất ngủ, vã mồ hôi, lo âu, những rối loạn của cảm giác ăn ngon, những rối loạn về trí nhớ, của sự tập trung…có thể xâm chiếm cuộc sống hàng ngày. Những dự trữ năng lượng kiệt quệ, cơ thể làm việc quá mức bị kiệt quệ. Ta đi vào trong một trạng thái lo âu mãn tính, được gọi là état d’épuisement. Sau vài tuần, một nguy cơ trầm cảm thật sự xuất hiện ở những người dễ bị thương tổn vì lẽ bagage génétique của họ hay vì lịch sử của họ (ly thân sớm, tình trạng lơ là, sự lạm dụng tình dục…) đã làm rối loạn sự phát triển đúng đắn của trục HPA (axe hypothalamo-hypophysio-surrénalien). Một khi bệnh nhân bị trầm cảm, đó là vòng luẩn quẩn. Trục HPA bị kích hoạt quá mức không còn tự điều hòa một cách đúng đắn nữa. Điều này tạo điều kiện cho stress mãn tính và do đó duy trì sự trầm cảm. Làm sao ngăn ngừa ? ” Những yếu tố gây căng thẳng của đời sống là không thể tránh được, nhà tâm thần Guillaume Fond (bệnh viện Henri Mondor ở Créteil) đã xác nhận như vậy. Vậy đó không phải là khuyến nghị một cuộc sống ” không stress” cho những người dễ bị thương tổn, mà đúng hơn dạy cách đối phó và quản lý nó.” Những người trầm cảm có khuynh hướng tách rời khỏi tất cả những nguồn gây stress và rơi vào sự buồn phiền và tình trạng nghiền ngẫm (rumination) : đó là điều mà ta gọi là “l’évitement”. ” Phải tuyệt đối tránh évitement “, Guillaume Fond đã nói như vậy. Sự lẩn tránh này duy trì những rối loạn bằng cách hợp thức hóa ý tưởng cho rằng người bệnh không có khả năng đối phó.”
(SCIENCES ET AVENIR 3/2015)

8/ NHỮNG TÁC DỤNG CỦA STRESS LÊN NÃO BỘ : MỘT CÂU CHUYỆN CỦA CÁC HORMONES.
Stress có một ưu điểm không phải là không đáng kể đối với các loài : nó cho phép tối ưu hóa phản ứng đứng trước một nguy hiểm. Thí dụ, đứng trước một động vật ăn mồi (prédateur), sự lo âu của một động vật gia tăng, cho phép nó vẫn trong tình trạng cảnh giác. Và tim của con vật đập thật nhanh để đảm bảo một sự chạy thoát nhanh chóng ! Sự ghi nhớ cũng được cải thiện, để ghi lâu dài những ký ức sẽ được tái kích hoạt trong những lần tấn công tương lai. Toàn bộ những phản ứng sinh lý này là nhờ sự tiết của những kích thích tố khác nhau như cortisol. nhưng nếu stress kéo dài, những tác dụng của nó trở nên có hại. Những nhà nghiên cứu của CNRS đã cố chọc thủng những bí mật của cơ chế này cách nay vài tháng. Để thực hiện điều đó, họ đã bắt các con chuột chịu một stress kéo dài bằng cách làm chúng bị tấn công một cách đều đặn bởi những con vật đồng loại. Như thế họ đã có thể quan sát rằng sự phóng thích ồ ạt corticostérone, tương đương với cortisol đối với người, gây nên ở chúng một “aversion sociale” (sự ghê tởm xã hội), nghĩa là chúng tránh những con vật khác, một sự gia tăng trạng thái lo âu và sự giảm vận động. Những hành vi được xem là những triệu chứng trầm cảm. Trong lúc tìm kiếm vai trò của hormone lên sự phát triển của những triệu chứng này, họ đã nhận thấy rằng kích thích tố điều biến sự phóng thích dopamine, một chất dẫn truyền thần kinh, trong hai quần thể neurone của não bộ : noyau accumbens và vỏ não trước trán. Mặc dầu không phải luôn luôn dễ dàng suy diễn những kết quả của chuột lên người, những dữ kiện này chắc chắn có thể giúp các nhà khoa học hiểu tốt hơn những tác dụng của stress lên não bộ và sự phát triển của trầm cảm. Một bước tiến có lẽ sẽ dẫn đến sự khám phá những giải pháp điều trị.
(SCIENCE & ESPACE)

9/ BURN-OUT : GROS MALAISE CỦA NHỮNG NGƯỜI LAO ĐỘNG CỦA THỜI ĐẠI
Vài người xem nó như là căn bệnh của thế kỷ : burn-out, mặc dầu là triệu chứng của cơn khủng hoảng hơn là của một căn bệnh, tuy nhiên có thể trở thành một nguyên nhân quan trọng của những vấn đề y tế, vật lý lẫn tâm thần. Gần một người lao động trên mười bị liên hệ và tất cả những khu vực nghề nghiệp đều bị ảnh hưởng. Tuy nhiên, burn out luôn luôn thiếu một định nghĩa khoa học, điều này có hại cho sự đo lường quy mô của căn bệnh càng ngày càng gây nên nhiều nạn nhân
3 TRIỆU NGƯỜI PHÁP BỊ ĐE DỌA BỞI BURN-OUT
Những con số gây ấn tượng. Ở Pháp, 12,6% những người hoạt động, hoặc gần 3 triệu dân có nguy cơ cao bị burn-out. Ý chí muốn càng ngày càng làm nhiều hơn, nhanh hơn, concept đặc trưng lao động từ cuối thế kỷ 20, như thế kèm theo một đe dọa nghiêm trọng épuisement professionnel. Bị một stress thường trực và kéo dài, những người lao động gia tăng cố gắng và bị hao mòn, đôi khi đến độ ” đốt cháy từ bên trong” (bruler de l’intérieur). Mặc dầu concept de burn-out đã biết được phổ biến trong hai thập niên qua, nó xuất hiện chính thức trong tư liệu khoa học ngay 1959, dưới ngòi bút của Claude Veil, một thầy thuốc tâm thần người Pháp nêu lên ” những trạng thái kiệt sức trong lao động” (les états d’épuisement au travail). Về sau, vào năm 1974, Herbert Freudenberger mô tả những triệu chứng mà ông ta quan sát được trong những équipe soignants, rất investi về mặt nghề nghiệp và cảm xúc cho những người bị bệnh ma túy được tiếp nhận trong một Free Clinic de New York : ” Với tư cách psychanalyste và thầy thuốc thực hành, tôi đã nhận thức rằng con người đôi khi cũng là những nạn nhân của hỏa hoạn, cũng như những immeubles. Dưới sự căng thẳng được gây nên bởi cuộc sống trong thế giới phức tạp của chúng ta, những khả năng nội tại (ressources internes) bị tiêu thụ như dưới tác dụng của ngọn lửa, chỉ để lại một khoảng trống to lớn bên trong, mặc dầu lớp vỏ bên ngoài dường như ít nhiều nguyên vẹn”. Khi đó ông sử dụng thuật ngữ “burn out syndrome”, vẫn còn được sử dụng trong ngôn ngữ tiếng Anh. Nhà psychanalyste mô tả ở đó một điều gian khổ (un mal) mà ông biết rõ, vì lẽ chính ông đã là nạn nhân. Cảm thấy trầm uất và không có khả năng đứng dậy vào buổi sáng, Freudenberger quyết định s’enregistrer. Chính như thế mà ông nhận xét một sự thay đổi trong giọng nói, kèm theo bởi cynisme và épuisement. Đối với ông, đám cháy nội tại (embrasement intérieur) này tác động một cách điển hình lên những người hành nghề y tế. Những người tận tụy, nhưng khó nhận được một sự thỏa mãn đáp trả. Hoặc bởi vì các bệnh nhân không lành bệnh, hoặc bởi vì họ kháng lại những điều trị, như điều đó có thể là trường hợp của những người nghiện ma túy của những Free Clinics. Vậy nhà psychanalyste cho rằng những nguyên nhân của mal này liên quan đến personalité của mỗi người, những phản ứng của họ.
Ngược lại, Christina Maslach, nhà nghiên cứu về tâm lý học xã hội, thấy nhiều contrainte hơn do môi trường làm việc trong sự xuất hiện burn-out. Bà xem điều đó như là kết quả của một ” sự không có năng lực thích ứng của intervenant đối với một mức độ stress émotionnel liên tục gây nên bởi môi trường làm việc”. Sau một loạt những buổi nói chuyện được thực hiện ở những loại nghề nghiệp khác nhau (cũng tiếp xúc đều đặn với công chúng), bà nhận thức rằng chứng này phổ biến hơn nhiều điều mà ta tưởng. Lý thuếyt của bà dường như được xác nhận : chính những điều kiện làm việc dẫn đến “craquage” và sự kiệt quệ (épuisement). Vào năm 1981, bà hiệu chính MBI (Maslach Burn-out Inventory), một thang tự đánh giá còn được sử dụng rộng rãi hiện nay để đo lường mức độ kiệt sức. Có thể thực hiện MBI cho mình qua ordinateur, nhưng chú ý : các chuyên gia cảnh cáo rằng trắc nghiệm này không phải là một chẩn đoán. Vậy nó không thể thay thế một thăm khám ở thầy thuốc. Ý niệm burn-out cũng được nhận thấy ở Nhật Bản, ở đây thuật ngữ karoshi gợi ý biểu hiện tối hậu của nó (Karo có nghĩa là “chết”, và shi “mệt khi làm việc”). Thuật ngữ này chỉ chết do làm việc thái quá, nói chung do một nhồi máu cơ tim hay do một xuất huyết não, xảy ra chủ yếu những người từ 25 đến 40 tuổi. Karosi được công nhận như là một bệnh nghề nghiệp ở Nhật Bản từ năm 1970.
KHI CÔNG VIỆC GIA TĂNG…
Sự hăng tiết của giới truyền thông chung quanh burn-out, cũng như những lời tuyên bố của các thầy thuốc đã chứng tỏ điều đó : dường như không có nghề nghiệp nào được tha miễn. Theo những con số được công bố vào tháng giêng 2014 với văn phòng các chuyên gia Technologia, khu vực nông nghiệp chịu nhiều nhất burn-out (23,5% các nhân viên ở trong tình trạng làm việc quá sức và compulsif), trước những thợ thủ công, các thương gia và những chủ xí nghiệp (19,7%) và những cán bộ (19%). Sau đó là những thợ thuyền (13,2%), những nghề nghiệp trung gian (9,8%) và các công nhân viên (6,8%). Những nguyên nhân do cách làm việc có nhiều và gia tăng. Những trách nhiệm đè nặng lên những người làm việc ăn lương càng ngày càng nặng và những thời hạn thường quá ngắn. Thêm vào đó là cảm giác không được công nhận đầy đủ về công việc được thực hiện, so với sự đầu tư thời gian và năng lượng. Vài người cũng tố cáo một sự thiếu chi phối trên công việc, một sự tham gia ít ỏi vào những quyết định và thiếu đáp lại thông tin về tính hiệu quả. Sự đi đến của những kỹ thuật mới (smartphones và ordinateur portable) đã không thích ứng gì cả. Với chúng, biên giới giữa đời sống nghề nghiệp và đời sống riêng tư bị nhiễu. Công việc bị thúc giục tại nhà, vào những lúc mà trước đây dành cho gia đình. Thời kỳ ta chấm dứt ngày làm việc của mình khi đóng cửa văn phòng càng xa khi ta càng ” nối kết” với nhau. Trong khi trước đây các kỹ thuật dùng để giúp chúng ta kiểm soát tốt hơn cuộc sống hàng ngày của chúng ta, hiện nay chúng lại kiểm soát dần dần cuộc sống của chúng ta. ..Bối cảnh văn hóa và những giá trị xã hội hiện nay có lẽ đi vào trong phương trình. Ngày này ta thường nghĩ rằng một cá nhân phải nẩy nở không tùy thuộc vào kẻ khác và tự thực hiện qua công việc của mình. Bấy nhiêu yếu tố, cộng lại với nhau, khiến những người làm việc bị quá sức, mà đôi khi mục đích của cố gắng này không hiện đủ rõ. Điều này cho cảm giác lao vào trong một course sans fin.
PHÁT HIỆN NHỮNG DẤU HIỆU ĐẦU TIÊN.
Để đứng vững, cơ thể làm việc hết công suất, và cật lực, những dấu hiệu kiệt quệ đầu tiên được cảm thấy. Chúng được thể hiện bởi một sự mệt vật lý toàn diện, những triệu chứng đau đầu, đau lưng, những căng cơ hay sự xuất hiện của những vấn đề ngoài da. Những triệu chứng này được kèm theo bởi một sự đau khổ tinh thần (soiuffrance psychique), lần này do một sự mệt mỏi về cảm xúc (fatigue émotionnelle). Một người quá bị thôi thúc có cảm giác bị vét sạch những năng lực của mình. Khi đó người bệnh đi qua một giai đoạn kiệt quệ của sự đồng cảm (épuisement de l’empathie) hay vô sĩ (phase de cynisme) : để tự bảo vệ, bệnh nhân có thể tỏ ra vô cảm (insensibilité) đối với thế giới bao quanh mình và vô nhân hóa (déshumaniser) những quan hệ của mình với những kẻ khác. Các thầy thuốc gọi là ” appendicite de la chambre 112″ và những thầy thuốc tâm thần gọi là “bipolaire du lundi”. Khi đó các bệnh nhân trở nên những đồ vật dưới mắt họ. Do đó họ có một cái nhìn âm tính về những kẻ khác và về công việc. Sau cùng, sự mệt mỏi này thường được liên kết với một cảm giác không hoàn thành và thất vọng (un sentiment de non-accomplissement et de frustration), xảy ra với cảm giác không đáp ứng được một cách đúng đắn những chờ đợi của cấp trên, của các đồng nghiệp hay của chính mình. Kết quả : tính hiệu quả sụt giảm, cá nhân khó tập trung, khó đưa ra quyết định và khó thực hiện những thao tác đơn giản. Bực bội (irritabilité) và mất tin tưởng là dấu hiệu một công việc dường như không còn có ý nghĩa nữa và càng ngày càng trở nên khó nhọc hơn. Cá nhân cảm thấy bị ngập đầu, khi đó chính là effondrement. Sau những cơn khóc ròng, burn-out thường dẫn đến một cảm giác trống rỗng (un sentiment de vide) và một sự khép mình (repli) lại đôi khi có thể dẫn đến tự tử.
Đứng trước sự xuất hiện đều đặn của những triệu chứng này, những người chuyên nghiệp về y tế nhất trí mô tả burn-out như là sự liên kết của 3 dimension : épuisement émotionnel (sự kiệt quệ xúc cảm), dépersonnalisation (sự giải thể nhân cách) và cảm giác không làm tròn (sentiment de non-accomplissement). Và như Christiana Maslach đã chứng tỏ điều đó, chính bởi vì môi trường làm việc phần lớn chịu trách nhiệm tình trạng này (những yếu tố cá nhân có một vai trò ít hơn) mà burn out được phân biệt với trầm cảm. Tuy nhiên burn out nói chung vẫn được chẩn đoán như thế vì thiếu triệu chứng học được xác lập một cách chính xác. Ngoài ra burn out được xem trọng DSMV như là một dạng của trầm cảm. Một flou scientifique làm cho hiện tượng khó có thể đo lường. Những người tài năng, nhiệt tình và có động cơ được xem như là những người dễ bị thương tổn (vulnérable) nhất bởi vì thường được investi nhất. Những trách nhiệm gia đình nặng nề làm trầm trọng khuynh hướng này, cũng như cảm giác bị cô lập. Khi burn out xảy ra ở họ, thưởng chính những người thân cận là những người đầu tiên nhận xét sự thay đổi này. Trái lại , những người bị burn out thường từ chối công nhận rằng họ ở trong tình trạng khó khăn. Họ bám víu, như họ thường có thói quen, nghĩ rằng cơn bão “sẽ qua đi”. Khi đó nghỉ việc được thầy thuốc cho phép là cơ hội để nghỉ ngơi và nhận thức rằng có thể theo những phương pháp để tránh stress thành hình dài lâu. Điều đó có thể cần học những kỹ thuật quản lý stress, một sự tái tổ chức những công tác của mình hay sự xác định những mục tiêu có thể thực hiện được hơn. Thầy thuốc cũng có thể khuyên bệnh nhân của mình cần được theo kèm bởi một psychothérapeute trên con đường trở lại công việc trong những điều kiện tốt hơn.
(SCIENCE & ESPACE)

10/ BURN-OUT, MỘT ” BỆNH LÝ CỦA VĂN MINH “
Không chỉ là một vấn đề cá nhân, burn-out là một ” bệnh lý văn minh” (pathologie de civilisation), Pascal Chabot, nhà triết học và giảng viên thuộc Institut des Hautes Etudes en Communications Sociales (IHECS) (Bruxelles) đã nhấn mạnh như vậy. Đối với ông, triệu chứng này phát xuất từ sự tổ chức xã hội hiện đại, được đánh dấu bởi sự tôn sùng sự hiệu năng (performance), năng xuất (rentabilité), và sự gia tốc của thời gian. Do sự cạnh tranh gay gắt hay do sự phổ biến của những phương pháp đánh giá. Như thế tất cả các nghề nghiệp đều bị liên quan, như công trình nghiên cứu của văn phòng các chuyên gia Technologia đã cho thấy như vậy. Những nông gia, thường bị ảnh hưởng mạnh nhất, bị tác động bởi một sự sụt giảm quan trọng những lợi tức, liên kết với một sự gia tăng giá thực phẩm đối với những động vật và sự sụt giá bán. Họ thường bị cô lập trong nghề nghiệp và trải qua phần lớn thời gian trong những cơ sở kinh doanh. Giới y khoa, mà ta có thể nghĩ được may mắn hơn để được dự phòng chống lại những nguy hiểm trên sức khỏe, lại vẫn bị ảnh hưởng mạnh : một thầy thuốc trên hai gần như bị burn-out và l’Union française pour une médecine libre thống kê 40 trường hợp tự tử mỗi năm. Lý do, gánh nặng công việc được giải thích bởi sự cần thiết trả lời cho bệnh nhân, nhưng cũng quan hệ giữa bệnh nhân và thầy thuốc bị suy thoái và những điều kiện hành chánh. Một nửa giáo giới cũng ở trong tình trạng suy kiệt vào lúc bắt đầu sự nghiệp. Thiếu đào tao và công nhận, không có sự hỗ trợ là bấy nhiêu những yếu tố thuận lợi. Bộ trưởng Vincent Peillon đã công nhận rằng ” có một malaise diffus ở các giáo sư. Họ tự hỏi về ý nghĩa của nghề nghiệp của họ và về khung cảnh trong đó họ hành nghề “. Về phía mình, Institut supérieur du travail đã tiết lộ rằng những cán bộ người Pháp làm việc trung bình 48 giờ mỗi tuần. Gần 1/4 (24%) tuyên bố làm việc hơn 10 giờ mỗi ngày và khoảng 2/3 trong số họ đánh giá sự cân bằng giữa cuộc sống nghề nghiệp và đời sống riêng tư ” hoàn toàn không thỏa mãn”, theo những kết quả của một điều tra được công bố vào tháng giêng 2013 bởi CFDT-Cadre. Sau cùng, khu vực nghiên cứu không được tha miễn. Vào tháng giêng vừa qua, CNRS đứng trước 3 trường hợp tự tử cua những người làm việc trong các phòng thí nghiệm và cơ sở hành chánh. Mặc dầu mối liên hệ với những điều kiện làm việc đã không có thể được chứng minh, họ cho thấy một tình trạng khó ở rất phổ biến trong những cơ quan nghiên cứu. INRA cũng chịu tang bởi một trường hợp tự tử xảy ra ở nơi làm việc. Cuộc chạy đua tìm kinh phí và xuất bản có hại cho những điều kiện làm việc của những nhà nghiên cứu.
(SCIENCE & ESPACE)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(25/5/2015)

Thời sự y học số 371 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Posted on 13.05.20151/ NHỮNG THUỐC NGỦ : CÒN KÊ ĐƠN QUÁ NHIỀU VÀ QUÁ LÂU.

Té ngã, sụt huyết áp, những rối loạn trí nhớ, những giao thoa thuốc (interaction médicamenteuse) : sử dụng lâu dài, các thuốc ngủ không phải là không có nguy cơ.
SOMMEIL. Danh sách các nguy cơ đã được biết do sử dụng kéo dài các thuốc ngủ không ngừng dài ra. Một công trình mới đây của Hoa Kỳ (đại học Washington), được thực hiện ở 3434 lão niên trên 65 tuổi đã tìm thấy một sự tương quan giữa việc dùng benzodiazépine dài lâu và một nguy cơ gia tăng phát triển về sau một sa sút trí tuệ (démence), xác nhận điều đã được giả định bởi những công trình nghiên cứu khác.
“Giấc ngủ thay đổi với tuổi tác và bị chia nhỏ sau 60 tuổi, do đó thường bị thức giấc hơn. Giấc ngủ rất sâu có khuynh hướng giảm để nhường chỗ cho một giấc ngủ nhẹ hơn, do đó có cảm giác mất ngủ “, BS Sylvie Royant-Parola, chủ tịch của Réseau Morphée, chủ tịch của hiệp hội nghiên cứu và médecine du sommeil đã xác nhận như vậy. “Thế mà, giấc ngủ đóng vai trò bồi sức, không ngủ một mạch là không quan trọng.”
Đó là lý thuyết, bởi vì, trên thực tiễn, những người Pháp khó lòng chấp nhận những thay đổi này. Bộ Y Tế từ nhiều năm cố gắng giảm bớt sự tiêu thụ thuốc ngủ của họ, nhưng đất nước của chúng ta vẫn là một trong những nước tiêu thụ nhiều nhất. ” Có nhiều lý do : ngoài sự kiện một phần lớn những người Pháp nghĩ lầm mình mất ngủ (insomniaque), cũng có một vấn đề văn hóa. Vì lẽ sự tôn thờ kết quả nhanh chóng, những người Pháp hướng về những toa thuốc ngủ để giúp họ ngay hôm đầu tiên, và nhất là khi thuốc ngủ được bồi hoàn 15% trong khi những giải pháp thay thế mặc dầu không được khuyến nghị nhưng không được bồi hoàn bởi mutuelles “, GS Jean-Luc Harousseau đã phàn nàn như vậy.
THERAPIES COGNITIVES.
Như thế, ở những người mất ngủ rất lo âu, chủ yếu bị ức chế bởi sự sợ ngủ kém, những thérapie cognitive và comportementale cho những kết quả tốt. Chúng cho phép nhận diện rồi thay thế một tư tưởng hay hành động không thích ứng, bởi một suy nghĩ hay hành động thích đáng hơn. Những thérpapie này chủ yếu được đảm bảo bởi các chuyên gia tâm lý học. Những công trình nghiên cứu cho thấy rằng chúng cũng hiệu quả như những thuốc ngủ, nhưng không có những bất tiện do thuốc gây nên.
Hậu quả, vẫn theo Bộ Y tế, hơn 1/4 những người trên 65 tuổi (gần 40% của những người trên 85 tuổi) dùng thuốc ngủ dài lâu, trung bình trong 7 tháng, đôi khi trong nhiều thập niên. Không phải là không có nguy cơ : ngoài accoutumance giải thích một sự sụt giảm nhanh tính hiệu quả của chúng và do đó nguy cơ làm gia tăng liều lượng, các thuốc ngủ có thể làm dễ những trường hợp té vào ban đêm, đôi khi là nguồn gốc của những gãy xương, những rối loạn trí nhớ và làm trầm trọng những trouble cognitif hiện có. Chúng cũng chịu trách nhiệm những tương tác (interaction médicamenteuse) với những thuốc khác và do đó có liên quan trong một số lớn những trường hợp nhập viện đó nguyên nhân này.
” Trong những nước khác, ta bắt đầu bằng cách xem lại vệ sinh đời sống của mình và sử dụng phytothérapie để ngủ tốt hơn, những thuốc ngủ chỉ đứng ở vị trí sau cùng”, GS Harousseau đã nhấn mạnh như vậy. Ta cũng thử hiểu tại sao giấc ngủ bị rối loạn như thế nhằm điều chỉnh những nguyên nhân : đôi khi thủ phạm là một vieux volet để ánh sáng của một bảng hiệu đi qua, con mèo nuôi trong nhà nằm ngủ trong giường…
Đôi khi, những đêm mất ngủ che dấu một bệnh lý. ” Những rối loạn giấc ngủ rất thường gặp trong những bệnh thoái hóa thần kinh như bệnh Alzheimer hay Parkinson. Và tất cả những bệnh nguồn gốc của những đau về đêm có thể gây những tỉnh giấc khó chịu “, GS Elena Moro, thầy thuốc thần kinh (đơn vị những rối loạn vận động, CHU de Grenoble) đã xác nhận như vậy. ” Có những bệnh khác như syndrome des jambes sans repos, bệnh trầm cảm..Dừng tức thì những thuốc ngủ là cách tốt nhất để bỏ qua những chẩn đoán này. Sử dụng thuốc ngủ có thể ngay cả làm trầm trọng những rối loạn hô hấp trong khung cảnh một ngừng thở ngắn lúc ngủ (apnée du sommeil).” Sau cùng thủ phạm có thể là một loại thuốc. Vài thuốc chống cao áp (như những betabloquat) nổi tiếng gây rối loạn giấc ngủ. Trong trường hợp này, sự mất ngủ có thể kéo dài cho đến khi thấy thuốc thay đổi toa thuốc !
KHÔNG HƠN 28 NGÀY.
” Như thế, không phải để xem những thuốc ngủ như là những quỹ dữ, BS Royant-Parola đã đánh giá như vậy. Thuốc ngủ có thể mang lại những lợi ích, thí dụ ở những người trưởng thành nạn nhân nhất thời của những mất ngủ, lúc gặp tang chế khó khăn. Để làm tốt, ta chỉ phải kê đơn những thuốc ngủ thế hệ mới nhất (không cho những loại khác vì thời gian tác dụng kéo dài của chúng) với điều kiện duy nhất là cũng lên chương trình chấm dứt sự kê đơn này : thật vậy, những thuốc ngủ không được cho hơn 28 ngày.
(LE FIGARO 27/4/2015)

2/ THUỐC NGỦ : CÓ THỂ DỪNG SỬ DỤNG Ở BẤT CỨ LỨA TUỔI NÀO.
Đoạn tuyệt với thuốc ngủ không dùng chất thay thế, kể cả ở một người già 80 tuổi dùng thuốc từ nhiều năm, đó là điều có thể thực hiện với sự giúp đỡ của thầy thuốc của mình để thiết đặt những biện pháp vệ sinh. Dễ hiểu, những quy tắc này đòi hỏi một công tác trên chính mình, để được áp dụng tốt. Phải dậy và ngủ theo giờ giấc đều đặn, như trước khi về hưu và đảm bảo ngủ trong một căn phòng yên tĩnh. ” Cũng phải làm : mở rộng các volet và màng treo vào buổi sáng để tận hưởng ánh sáng mặt trời lúc thức dậy nhằm làm dễ sự tiết mélatonine có tác dụng điều hòa đồng hồ sinh học nội tại của chúng ta”, GS Elena Moro, thầy thuốc chuyên khoa thần kinh (CHU Grenoble) đã nhắc lại như vậy. Dự kiến mỗi ngày một hoạt động vật lý trước 18 giờ để mệt mỏi về mặt vật lý vào buổi chiều. Ngừng uống những loại nước uống kích thích (boissons excitantes) (cà phê, trà, cola, rượu) sau 16 giờ và ăn nhẹ không quá nhiều chất mỡ, chậm tiêu. Đừng tắm nước nóng vào buổi chiều , vì một thân nhiet thấp làm dễ sự thiếu ngủ. Tránh những chủ đề tranh luận có thể biến thành những cuộc tranh cãi trước khi đi ngủ. Lắng nghe thân thể để đi ngủ lúc ngáp ngủ đầu tiên. Và sử dụng giường để ngủ, chứ không để ăn ở đó hay để xem phim (những phim kinh bị cấm không được xem vào buổi chiều).” Trong trường hợp thức dậy vào ban đêm, không nên bi thảm hóa. Đứng dậy và đọc hay nghe một loại nhạc êm dịu trong khoảng 20 phút, điều đó đủ : những ngáp ngủ tái xuất hiện và chỉ cần trăn trở để ngủ”, BS Sylvie Royant-Parola, chủ tịch của Réseau Morphée xác nhận như vậy.” Sau cùng, đứng trước sự lo âu của những người già trước sự chết và sự cô đơn, tìm lại một giấc ngủ tốt hơn trước hết cần nhiều sự hiện diện, sự trìu mến và trấn an hơn.”CẢI THIỆN VỆ SINH ĐỜI SỐNG.
Những biện pháp này có thể cho những kết quả tốt. Lúc thực hiện một thí nghiệm bởi một assureur, 8 thầy thuốc đa khoa tình nguyện đã giúp 100 người già trung bình 75 tuổi và dùng những thuốc ngủ từ khoảng 15 năm ngừng hẳn thuốc ngủ. Để được như vậy, các thầy thuốc nhắc lại những người tình nguyện những tác dụng phụ khả dĩ của các thuốc ngủ. Họ yêu cầu những lão niên này giảm liều đồng thời cải thiện vệ sinh đời sống. Các thầy thuốc báo trước rằng có thể ngủ ít tốt hơn trong khoảng 12 đêm sau khi ngừng thuốc. Và sự cai thuốc đã tỏ ra dễ dàng hơn điều mà mọi người tưởng.
” Những thí nghiệm tương tự khác đã được tiến hành ở miền bắc nước Pháp nhất là trong những établissement d’hébergement pour personnes agées dépendantes (Ehpad), ở đó một báo động được phát khởi trong trường hợp kê đơn quá kéo dài. Lại nữa, sự việc ý thức rằng việc kê đơn có lẽ không cần thiết nữa đã cho những kết quả tốt”, GS Jena-Luc-Harousseau đã ghi nhận như vậy. ” Chính vì thế, chúng tôi muốn rằng vấn đề giấc ngủ được đề cập một cách hệ thống lúc khám bệnh và, tại sao không, trong những hiệu thuốc.” Ý kiến này được chia xẻ bởi GS Moro : ” Ngay cả thầy thuốc không nghĩ yêu cầu anh điều đó, hãy cứ nói với ông ta anh ngủ có ngon không và/hoặc anh có sử dụng thuốc ngủ từ lâu không. Ta trải qua 1/3 thời gian của cuộc sống của chúng ta để ngủ : điều đó đáng một consultation à part entière ” !
(LE FIGARO 27/4/2015)

3/ SỰ TÍCH LŨY CÁC LOẠI THUỐC : MỘT MỐI NGUY HIỂM THẬT SỰ ĐỐI VỚI NHỮNG LÃO NIÊN.
Những thay đổi sinh lý, ordonnaces à rallongue…Nguy cơ thuốc gia tăng với tuổi. Nó chịu trách nhiệm từ 10 đến 20% những trường hợp nhập viện của những người trên 65 tuổi.
PHARMACIE. Bắt đầu từ tuổi 60, sự tiêu thụ thuốc gần như không thể tránh được và thường là hợp lý. Kết quả : những người Pháp 65 tuổi trung bình tiêu thụ 3,6 thuốc mỗi ngày và những người 85 tuổi hấp thụ 4,6. Một polymédication, nguồn gốc của iatrogénie. Thuật ngữ tối nghĩa này chỉ những tác dụng phụ có thể do chính thuốc sử dụng, do sự liên liên kết của thuốc với một chất khác, do sự bất tương hợp với người bệnh hay do một sai lầm sử dụng..
Iatrogénie chịu trách nhiệm từ 10 đến 20% những trường hợp nhập viện của những người trên 65 tuổi. Để nhạy cảm hóa những người hành nghề y tế và công chúng về enjeu này, những xí nghiệp dược phẩm sẽ phát động vào giữa tháng năm một chiến dịch đả thông về vấn đề này. Tình huống đáng lo ngại : theo một công trình nghiên cứu được thực hiện bởi Assurance-maladie, một nửa những người trên 75 tuổi có những đơn thuốc không thích ứng
Vấn đề liên quan chủ yếu những benzodiazépines. 1/3 những người trên 65 tuổi và gần 40% những người trên 85 tuổi tiêu thụ một cách đều đặn những benzodiazépines này, thường nhất là thuốc ngủ. Hơn một nửa những điều trị này không thích đáng : những mất ngủ thật sự là hiếm ở người già. Ngoài ra, những benzodiazépines được biết là gây nên những té ngã và làm gia tốc sự xuất hiện của chứng sa sút trí tuệ (démence) ! ” Chừng nào có thể được, các benzodiazépines cần phải được loại bỏ khỏi các toa thuốc của những người già nhất “, giáo sư Jean Doucet, thầy thuốc lão khoa thuộc CHU de Rouen đã nhấn mạnh như vậy.TƯƠNG TÁC
Những thuốc này là emblématique nhưng chúng không phải là những thuốc duy nhất tỏ ra nguy hiểm. Nhiều loại thuốc cần sử dụng một cách thận trọng vì lẽ chức năng thận bị giảm trong thời kỳ lão hóa. Thận bài tiết hai trên ba nhưng với tuổi già, sự bài tiết ít hiệu năng hơn và các loại thuốc sẽ tích tụ trong các mô và máu. Chính như thế mà một loại thuốc được kê đơn cho một bệnh mãn tính ở một người 50 tuổi sẽ trở nên độc vài năm sau. ” Cũng cần chú ý sự xuất hiện của một đợt cấp tính, như cúm sẽ gây mất nước. Khi đó chức năng thận sẽ bị biến đổi đột ngột và thuốc khi đó vốn được dung nạp tốt sẽ trở nên độc “, giáo sư Jean Doucet đã giải thích như vậy.
Yếu tố nguy cơ khác : sự tích tụ của những bệnh xuất hiện với dòng thời gian. Đái đường, cao huyết áp, hư khớp, viêm phế quản mãn tính…Sự thăm khám nhiều thầy thuốc chuyên khoa sẽ kéo dài một cách nguy hiểm danh sách những loại thuốc và gia tăng nguy cơ những tương tác(interaction) giữa các loại thuốc. ” Cũng chính vì vậy mà những người già cần phải tránh tự cho thuốc không có ý kiến của thầy thuốc hay dược sĩ “, GS Marie-Laure Laroche, trưởng centre de pharmacovigilance de Limoges đã giải thích như vậy.
” Sự trầm lắng ” (sédimentation) của những kê đơn buộc một thanh lọc đều đặn trong các toa thuốc. ” Thầy thuốc gia đình phải tái đánh giá mỗi năm một lần danh sách của những loại thuốc được kê đơn và ngừng chúng nếu cần”, BS Joel Cogneau, giám đốc khoa học của Viện nghiên cứu y khoa tổng quát đã giải thích như vậy. Lợi ích-nguy cơ của mọi loại thuốc được kê đơn sẽ được đánh giá tùy theo từng cá thể. ” Ngay cả một thuốc điều trị đái đường có thể phải dừng lại khi nó gây nên những hạ đường huyết nghiêm trọng, đặc biệt độc hại đối với não ở những người già nhất”, GS Jean Doucet đã giải thích như vậy. Và khi đơn thuốc gồm quá nhiều loại thuốc mặc dầu tất cả đều cần thiết, cũng có thể cần định thứ tự ưu tiên những loại thuốc. ” Những statine đã không chứng tỏ tính hiệu quả ở những người trên 80 tuổi. Ta có thể tự đặt câu hỏi cho mình ở vài bệnh nhân, tùy theo hy vọng sống của họ”, GS Marie-Laure Laroche đã nhấn mạnh như vậy.
Tin vui : hơn 9 bệnh nhân trên 10 nói sẵn sàng chấp nhận một sự thanh lọc toa thuốc của họ bởi thầy thuốc, theo một thăm dò được thực hiện. Ngoài ra 3/4 các bệnh nhân sẽ theo những lời khuyên của dược sĩ của họ nếu được khuyến nghị không phải dùng một loại thuốc nào đó. Một sự nhất trí sẽ làm dễ công việc của những người hành nghề y tế để làm nhẹ bớt các toa thuốc.
Như ta thấy đó, iatrogénie médicamenteuse là một vấn đề nghiêm trọng. Và vài tình huống còn cần một sự cảnh giác lớn hơn. Thật vậy, hơn một nửa những bệnh nhân vào viện thấy toa thuộc của mình bị biến đổi : thêm hay nhừng các loại thuốc, biến đổi liều lượng..Và khi ra viện, toa thuốc của một bệnh nhân trên bốn sẽ lại được biến đổi ! Những biến đổi này phần lớn đó là “không tự ý”, vậy đó là những sai lầm. Bộ y tế đang làm việc về vấn đề này và sữa soạn những khuyến nghị cho một “conciliation médicamenteuse”. Đó là làm sao giảm thiểu những sai lầm kê đơn khi lưu viện. Chương trình rộng lớn.
(LE FIGARO 20/4/2015)

4/ ĐỪNG LẠM DỤNG PARACETAMOL.
Loại thuốc này nói chung được dung nạp tốt nhưng có những nguy cơ khi nó được dùng với liều cao và dài hạn.
PHARMOCOVIGILANCE. Paracétamol là một loại thuốc được bán nhiều nhất ở Pháp, thuốc dùng hàng ngày tuyệt hảo mà ta giữ ở đáy sac vì thận trọng và ta cho không dè dặt một đồng nghiệp hay một đứa bé kêu đau. Được bán tự do, paracétamol đã được trình bày rộng rãi, kể cả bởi các thầy thuốc, như là không nguy hiểm. Tuy vậy, như mọi hoạt chất, nghĩa là có hiệu quả, paracétamol không phải không có những tác dụng phụ, và có lẽ nhiều hơn là người ta tưởng, một công trình nghiên cứu của Anh được công bố trong Annals of the Rheumatic Diseases đã kết luận như vậy.
Các tác giả, những chuyên gia của đại học Leeds, đã quy tụ khoảng 1900 công trình nghiên cứu đã được công bố về những tác dụng độc của paracétamol. Họ đã giữ lại 8, những công trình duy nhất được đánh giá là khá vững chắc về mặt khoa học để có thể được phân tích, điều này, theo sự thú nhận của họ, là ít và làm hơi yếu đi quy mô của những kết luận thống kê. Tuy nhiên, bảng tổng kết của họ là rõ ràng : ” Xét vì những kết quả được trình bày ở đây, chúng tôi nghĩ rằng nguy cơ thật sự liên kết với việc kê đơn paracétamol là cao hơn điều được cảm nhận bởi cộng đồng y khoa”, GS Philipp Conaghan đã viết như vậy.
Theo công trình nghiên cứu này, những người dùng hàng ngày một liều paracétamol có thể chấp nhận nhưng cao (3g mỗi ngày) có một nguy cơ chết sớm gia tăng đến +60%. Những người này cũng có một xác suất cao hơn bị một tai biến tim-mạch (+19%), một xuất huyết ruột (+11 đến 49%) hay những thương tổn thận. ” Những nguy cơ của paracétamol từ lâu bị đánh giá thấp “, GS Bernard Bégaud, pharmocologue thuộc đại học Bordeaux đã xác nhận như vậy. Vài nguy hiểm được phát hiện trong nghiên cứu này tuy vậy không phải là một ngạc nhiên. ” Xét vì những thống kê lập lờ, chúng tôi đã nghi ngờ một nhiễm độc thận và gan của paracétamol dùng với liều bình thường “, ông đã xác nhận như vậy.
GS Jean-Louis Montastruc, pharmacologue ở Toulouse, dè dặt hơn về những kết quả. ” Công trình nghiên cứu này là công trình duy nhất xác lập mối liên hệ nhân quả này, đã không bao giờ được thông báo bởi những thầy thuốc lúc thực hành. Thế mà trong pharmacovigilance, chúng tôi luôn luôn dựa trên một chùm những chứng cớ “, ông đã ghi nhận như vậy” đồng thời nhắc lại rằng paracétamol vẫn là thuốc giảm đau chuẩn, bởi vì nó được dung nạp rất tốt.CHÚ Ý SỰ QUÁ LIỀU.
Lượng tối đa của paracétamol là 4g mỗi ngày đối với một người trưởng thành. Trên đó, sự quá liều (surdosage) làm dễ sự xuất hiện những thương tổn gan nghiêm trọng có khả năng gây chết người, đã được xác định rõ. Tuy nhiên phải điều chỉnh liều hợp lý theo profil của người dùng : một liều bình thường mỗi ngày 3g paracétamol có thể tỏ ra độc hại trong thời gian dài hạn ở một người già ăn uống ít, trong khi có sẽ không có tác dụng phụ ở một người rất lành mạnh.
Trong khi không có vấn để phải làm lo sợ những người sử dụng nhất thời paracétamol (dùng trong vài ngày để điều trị sốt, migraine hay một poussée de dents), vấn đề phức tạp hơn đối với những người tiêu thụ dài hạn : phần lớn là những người bị đau vì hư khớp.
ĐAU, SỐT, CÁCH SỬ DỤNG
Paracétamol vẫn là thuốc quy chiếu để chống lại đau và sốt, có thể cho em bé và những phụ nữ có thai. Paracétamol được dung nạp tốt và có ít tương tác với những loại thuốc khác. Tuy nhiên liều tối đa được cho phép không được vượt quá nếu không có nguy cơ bị thương tổn gan trầm trọng.
Ibuprofène chỉ có tác dụng giảm đau gián tiếp do những tính chất kháng viêm của nó. Vậy sự sử dụng ibuprofène phải được dành cho những trạng thái viêm (viêm tai, viêm họng, đau khớp..) GS Jean-Louis Montastruc, pharmacologue ở Toulouse đã nhấn mạnh như vậy. Không nên cho ibuprofène trong trường hợp tiền sử loét dạ dày, xuất huyết tiêu hóa và bắt đầu từ tháng thứ sáu của thai nghén.
Aspirine từ nay chủ yếu được sử dụng như “thuốc chống ngưng kết tiểu cầu” (antiagrégant plaquettaire) và không có vai trò thật sự trong việc tự cho thuốc, GS Montastruc nói tiếp.
(LE FIGARO 4/3/2015)

5/ NHỮNG NGƯỜI NGHIỆN THUỐC LÁ MÃN TÍNH : CHẾT SỚM HƠN ?
Một công trình nghiên cứu được công bố trong “British Medical Journal” và được thực hiện trên 200.000 người 45 tuổi và hơn, cho thấy rằng 67% những người hút thuốc lâu dài (ít nhất 35 năm) chết vì một bệnh cho nhiễm độc thuốc lá. Một cách tổng quát, những người nghiện thuốc lá nặng sẽ chết 10 năm sớm hơn những người không hút thuốc.
(PARIS MATCH 12/3-18/3/2015)

6/ SUY TIM : PREMIER MONDIALE VỚI GHÉP NHỮNG TẾ BÀO GỐC.
GS Philippe Menasché, bác sĩ phẫu thuật tim thuộc bệnh viện châu Âu Georges-Pompidou, giám đốc của một kíp Inserm (thérapies régénératives des pathologies cardiaques et vasculaires), giải thích protocole của phẫu thuật thành công này với những tế bào gốc phôi thai.
Hỏi : Ông hãy nhắc lại cho chúng tôi những đặc điểm của một suy tim
GS Philippe Menasché : Căn bệnh này (100.000 đến 150.000 trường hợp mỗi năm ở Pháp), xảy ra khi cơ tim mất năng lực bơm đủ máu để có thể cấp oxy cho tất cả các cơ quan, bắt đầu là tim.
Hỏi : Những triệu chứng nào khiến bệnh nhân đi khám bệnh ?
GS Philippe Menasché : Một suy tim trước hết được biểu hiện bởi một sự khó thở, rồi một sưng phù ở những mắc cá chân. Không điều trị, bệnh lý có thể gây phù phổi. Trong những trường hợp nặng, các bệnh nhân được nhập viện và, ở vài bệnh nhân, tiên lượng có thể dè dặt.
Hỏi : Ta có biết những nguyên nhân nguồn gốc của căn bệnh này không ?
GS Philippe Menasché : Trong phần lớn các trường hợp, đó là hẹp của các động mạch vành với nhồi máu cơ tim đã phá hủy một phần ít nhiều lan rộng của tim. Cũng có những nguyên nhân nguồn gốc nhiễm trùng hay di truyền.
Hỏi : Hôm nay ta có những điều trị nào ?
GS Philippe Menasché : Sau thăm khám lâm sàng và siêu âm, ta kê đơn một chế độ ăn uống không có muối và một điều trị thuốc dựa trên những betabloquant, những thuốc ức chế men chuyển (inhibiteur de l’enzyme de conversion)…Ở giai đoạn sau cùng của suy tim, khi cơ tim đã bị phá hủy quá rộng, ghép tim là biện pháp cuối cùng.
Hỏi : Một khi được ghép, những tế bào gốc phôi thai (cellules souches embryonnaires) tác dụng như thế nào ?
GS Philippe Menasché : Những tế bào này sản xuất những yếu tố kích hoạt những cơ chế tái sinh tim. Thí dụ những tế bào này kích thích sự tạo thành những huyết quản mới, làm giảm sự xơ hóa (fibrose) và ngay cả có thể giúp chế tạo những tế bào tim mới.
Hỏi : Điều trị liệu pháp tế bào (thérapie cellulaire) được thực hiện như thế nào ?
GS Philippe Menasché : Ghép được chỉ định cho những bệnh nhân đề kháng với những loại thuốc, có một nhồi máu đã phá hủy một vùng của cơ tim. Điều trị nhằm cấy (implanter) những tế bào tái sinh (cellules régénératrices) trong mục đích tái tạo chức năng (co bóp) của vùng bị phá hủy.
Hỏi : Protocole của công trình nghiên cứu của ông là gì ?
GS Philippe Menasché : Đối với ghép này, chúng tôi đã sử dụng những tế bào gốc phôi thai người (cellules souches embryonnaires humaines) bởi vì chúng có khả năng biến hóa thành bất cứ loại tế bào nào của cơ thể. Những tế bào này phát xuất từ những phôi thai được thụ thao nhân tạo, được thu thập 5 đến 6 ngày sau khi thụ tinh. Sau vài thao tác trong phòng thí nghiệm liệu pháp tế bào của bệnh viện Saint-Louis (GS Larghero), ở đây người ta biệt hóa chúng thành những tế bào tim, chúng được đưa vào trong một patch de fibrine. Thủ thuật ngoại khoa nhằm gắn patch này bằng vài mũi khâu trên vùng bị phá hủy của cơ tim. Chúng tôi đã thực hiện ghép đầu tiên này ngày 21 tháng 10 năm 2014 ở một phụ nữ 68 tuổi vì một thể suy tim trầm trọng những chưa đến giai đoạn tối hậu, và nhận một cuộc mổ bắt cầu động mạch vành (pontage coronaire). Cuộc mổ đã diễn ra không biến chứng và sau hơn ba tháng bệnh nhân vẫn lành mạnh.
Hỏi : Làm sao đánh giá tầm quan trọng của kết quả ?
GS Philippe Menasché : Mục đích của công trình nghiên cứu là tính khả thi của kỹ thuật, tính an toàn và dĩ nhiên tính hiệu quả của nó. Vùng của cơ tim không co bóp nữa, và trên đó ta đã cấy patch, hoạt động trở lại, mặc dầu nó đã không phục hồi một co bóp bình thường. Đó là một dấu hiệu đáng phấn khởi, nhưng vẫn phải thận trọng bởi vì kỹ thuật ghép này đã được thực hiện đồng thời với một bắt cầu. Và ta không thể rút ra kết luận từ một kết quả có được chỉ ở một bệnh nhân.
Hỏi : Giai đoạn kế tiếp là gì ?
GS Philippe Menasché : Phải hoàn thành công trình nghiên cứu bao gồm 6 bệnh nhân. Protocole dự kiến thực hiện những ghép này luôn luôn bổ sung cho một bắt cầu. Nếu những kết quả xác chứng, chúng tôi sẽ dự kiến một giai đoạn ít xâm nhập hơn, có lẽ một ngày nào đó chúng tôi sẽ thực hiện đuoc liệu pháp tế bào này không cần phẫu thuật. Hy vọng là thành công thiết lập một phương pháp mới trong điều trị những trường hợp nặng.
(PARIS MATCH 16/2-25/2/2015)

7/ NHỮNG TẾ BÀO GỐC TRONG TIM HỌC : HỨA HẸN HAY ẢO VỌNG ?
Hai liệu pháp tế bào (thérapie cellulaire) để điều trị tim sau một nhồi máu cơ tim sẽ được đánh giá, nhưng hướng này vẫn còn gây tranh luận.
CARDIOLOGIE. Là đối tượng của tất cả sự chú ý, các tế bào gốc không hẳn đã làm tròn những lời hứa hẹn của mình. Nhưng bằng một giọng nói như muốn kể lại cho anh những chuyện cổ tích bên bếp lửa, GS Philippe Hénon đã thuật lại ông muốn thúc đẩy các tế bào gốc sửa chữa tim như thế nào. Và ông đảm bảo rằng những tế bào máu CD34 có năng lực thực hiện điều đó.
Nhà chuyên gia huyết học đã thành lập start-up CellProthera. Mục tiêu : dưới một tháng sau một nhồi máu cơ tim, tiêm trực tiếp vào tim những tế bào có khả năng ” chế tạo lại ” (refabriquer) những huyết quản và cơ tim. Ông tự hào năm 2012 đã thu được trên 7 bệnh nhân ” những kết quả mà ta không ngờ, và thật là tốt “. Một bệnh nhân đã chết một thời gian sau vi tim quá bị hỏng bởi một nhồi máu đã 8 năm. Nhưng ở 6 bệnh nhân khác, mô tim đã tái sinh và tái tưới máu, fraction d’éjection (khả năng tim co bóp) được cải thiện rõ rệt và 3 trong số những bệnh nhân này, mặc dầu đủ tiêu chuẩn để được ghép tim, tuy vậy có thể không cần đến nó. Một công trình nghiên cứu mới phải được bắt đầu vào tháng chín năm 2014 trên 44 bệnh nhân. Các tế bào, được kích thích bởi những yếu tố tăng trưởng khiến di chuyển ra khỏi tủy xương vào máu, sẽ được thu hồi bởi một lấy máu, được cấy 9 ngày trong một máy ấp (incubateur), rồi được tiêm vào vùng tim bị thương tổn nhờ một cathéter được đưa qua động mạch đùi.
Một phép nhiệm màu ? Chưa phải vậy. Nhất là bởi vì những toan tính đầu tiên này đã được thực hiện nhân những mổ bắt cầu (pontage), và ta không biết liệu pháp nào trong hai liệu pháp này đã cứu những bệnh nhân. Vài chuyên gia vả lại không tin tuyệt đối vào kỹ thuật này. “Từ 15 năm nay, ta biết rằng những tế bào này không thể làm tái tạo tim trong bất cứ một trường hợp nào “, Michel Puceat, giám đốc nghiên cứu của Inserm đã giải thích như vậy. ” Những tế bào có thể có một tác dụng tạm thời, chừng nào chúng còn sống. Nhưng ta sẽ không tiêm chúng mỗi hai năm ! ” Thật vậy, 90% những tế bào được tiêm chết một cách nhanh chóng. Chủ đề nghi ngờ khác : khả năng làm tăng sinh trong canh cấy nhưng tế bào sinh huyết. ” Đó là một hướng đáng lưu ý, nhưng ta chưa thể nói đó là điều trị cách mạng “, GS Jérome Roncalli, thầy thuốc chuyên khoa tim thuộc CHU de Toulouse đã nói như vậy. Ông cũng sẽ tham dự vào thử nghiệm CellProthera và điều khiển chương trình Mesami, nhằm điều trị suy tim với một loại tế bào khác, được tiêm vào ngoại biên của vùng bị nhồi máu. 90 bệnh nhân sẽ được đưa vào trong protocole được dự kiến. Những kết quả của một công trình nghiên cứu giai đoạn I, được trình bày rất mới đây, cũng khá dương tính.
Ngoài việc hai dự án này không phải mổ mở tim (opérer à coeur ouvert), chúng không có nguy cơ thải bỏ (những tế bào được sử dụng là những tế bào của bệnh nhân) cũng không có nguy cơ gây ung thư. ” Nguy hiểm duy nhất là nguy hiểm của chính can thiệp” , Jérome Roncalli đã xác nhận như vậy. Ngoài ra, ” chúng tôi phải tìm cách để làm thế nào cải thiện sự sống sót của những tế bào “, thầy thuốc chuyên khoa tim đã giải thích như vậy.
Tuy nhiên, ông nói, ” những liệu pháp tế bào cuối cùng sẽ hiệu quả “. Sau những ghép cơ quan rồi các mô, thầy thuốc sẽ ghép những tế bào, tại sao không những gène. ” Ta sẽ tiến về cái vô cùng nhỏ “, thầy thuốc chuyên khoa tim đã giải thích như vậy. Vấn đề còn lại là ” phải xác định chiến lược áp dụng tốt nhất”.
(LE FIGARO 8/6/2014)

8/ TÁI SINH NHỮNG TẾ BÀO TIM SAU MỘT NHỒI MÁU.
Những nhà nghiên cứu Hoa Kỳ đã cho thấy ở chuột rằng ta có thể phục hồi sự chế tạo những tế bào của cơ tim.
CARDIOLOGIE. Gây nên sự tái tạo tim sau một nhồi máu tìm là điều có thể thực hiện ở chuột, các nhà nghiên cứu Hoa Kỳ thuộc trường y của đại học Pensylvanie (Philadelphie) đã khám phá như vậy. Kíp nghiên cứu đã đạt được điều đó bằng cách tiêm một chất giải tỏa tạm thời sự tăng sinh của những tế bào cơ của tim (cardiomyocytes). Điều trị như thế nhồi máu cơ tim, nguyên nhân quan trọng gây tử vong trên thế giới, một ngày nào đó có thể tranh đua với những toan tính hiện nay sửa chữa tim bằng cách tiêm những tế bào gốc.
Khám phá này càng đáng ngạc nhiên khi từ lâu ta hằng nghĩ rằng những tế bào cơ tim không đổi mới sau khi sinh. Tuy vậy vào năm 2009, những nhà nghiên cứu Thụy Điển của Institut Karolinska chứng minh rằng đó là điều xảy ra ở người, đối với khoảng 1% những tế bào cơ tim mỗi năm. Còn đáng ngạc nhiên hơn, các nhà nghiên cứu Hoa Kỳ vào năm 2011 đã tìm thấy rằng tim của chuột dưới 7 ngày có thể tái sinh sau khi bị cắt cụt một phần. Song song, sự khám phá cơ chế tế bào ngăn cản sự tăng sinh của các cardiomyocyte ở người trưởng thành, có lẽ hữu ích để bảo tồn cho tim một hình dáng không đổi, đã cho phép xét đến một phương tiện ngăn trở nó tạm thời. Kíp của Edward Morrisey đã sử dụng hai molécule nhỏ được gọi là microADN có khả năng ức chế một cách đặc hiệu hai yếu tố chủ chốt của cơ chế này trong tế bào. Thách thức là phục hồi sự tăng sinh của những tế bào cơ của tim bị thương tổn ở chuột trưởng thành.
Sau khi đã gây nên một nhồi máu cơ tim ở chuột, các nhà nghiên cứu đã tiêm 7 lần những microARN này vào trong máu. Hai tháng sau, tim chuột được điều trị đã phục hồi trở lại một cách rõ rệt, với một fraction d’éjection máu được cải thiện, ít mô sẹo hơn và nhiều mạch máu quanh vùng bị thương tổn hơn so với những con chuột không được điều trị. Lần đầu tiên, một sự tái sinh của mô cơ tim của một động vật có vú trưởng thành đã được thực hiện.
Ngoài ra, không một tác dụng phụ nào của những microARN nhân tạo này, có tác dụng giống với tác dụng của microARN xảy ra tự nhiên trong quá trình phát triển phôi thai của tim, đã được quan sát ở những cơ quan khác, các nhà nghiên cứu đã nhấn mạnh như vậy trong tạp chí Science Translational Medicine. Đó cũng là lần đầu tiên những microARN như thế được sử dụng một cách thành công để điều trị và kích thích sự tái sinh của một cơ.
” Chiến lược mới này dường như đạt Graal de la thérapie cardiaque, đó là tái tạo tim mới “, Jean-Sébastien Silvestre, giám đốc nghiên cứu Inserm thuộc Trung tâm nghiên cứu tim-mạch của Bệnh viện châu Âu George-Pompidou (Paris) đã nói như vậy. ” Chiến lược điều trị này ít nặng nề hơn nhiều so với phẫu thuật hay ghép tim được thực hiện hôm nay, cũng như chuyển những tế bào gốc vào trong tim được dự kiến cho ngày mai. Chế tạo những microARN sẽ dễ tiếp cận hơn nhiều và ít phí tốn hơn, ngay cả với tư cách liệu pháp bổ sung, để điều trị những bệnh nhân ngay sau nhồi máu có tim “, nhà nghiên cứu lại xác nhận như vậy.
Giai đoạn kế tiếp mà kíp Hoa Kỳ dự kiến là trắc nghiệm phương pháp trên một động vật lớn hơn như heo để gần với những tình trạng ở con người. Tuy nhiên vẫn không chắc chắn về tính hiệu quả điều trị của nó ở người thật sự ” Khả năng tái sinh của một trái tim bị hư hỏng qua nhiều năm nghiện thuốc lá hay đái đường có lẽ không giống với khả năng của tim chuột lành mạnh”, Jean-Sébastien Silvetre đã ghi nhận như vậy. Sự dễ dàng thực hiện loại điều trị mới này dựa trên những microARN hẳn nhanh chóng cho phép xác nhận hay không tính hiệu quả của chúng.
(LE FIGARO 29/4/2015)

9/ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG : UNE CHIRURGIE EN HOPITAL DE JOUR.
BS Jean-Luc Barat, neurochirurgien thuộc bệnh viện Clairval de Marseille, chủ tịch Association française des neurochirurgiens libéraux.
Hỏi : Những bất thường nào đặc trưng một thoát vị đĩa ở cột sống thắt lưng ?
BS Jean-Luc Barat. Cột sống (colonne vertébrale) gồm những đốt sống chồng lên nhau, được phân cách bởi những đĩa liên đốt (disque) có vai trò amortisseur. Một đĩa đốt sống gồm hai phần : một nhân trung ương và một vòng sợi ngoại biên. Trong trường hợp thoát vị, nhân bị nứt và một mảnh bị đẩy vào bên trong ống sống (canal rachidien), đè ép những rễ thần kinh (racine nerveuse).
Hỏi : Những triệu chứng nào làm nghi ngờ một thoát vị đĩa đốt sống vùng thắt lưng ?
BS Jean-Luc Barat. Ở một giai đoạn tiến triển nào đó, có một đặc điểm : đau ở phần thấp của lưng lan dọc theo cẳng chân xuống đến bàn chân. Mảnh đĩa đốt sống khi đó đã chạm dây thần kinh tọa. Trong trường hợp dây thần kinh này bị quá đè ép, thoát vị có thể gây bại liệt cẳng chân.
Hỏi : Điều trị quy ước của một thoát vị thắt lưng (hernie lombaire) không có biến chứng đặc biệt là gì ?
BS Jean-Luc Barat : Trừ trong trường hợp bại liệt, điều trị đầu tiên luôn luôn là nội khoa, với những thuốc kháng viêm, những thuốc giảm đau, đôi khi những infiltration de corticoides dưới sự kiểm soát X quang. Khi thoát vị không quá đè ép, ta có được những kết quả tốt trong khoảng 90% những trường hợp.
Hỏi : Trong trường hợp thất bại những điều trị này hay trong trường hợp bại liệt, điều trị khác là gì ?
BS Jean-Luc Barat : Buộc phải mổ : phải lấy đi thoát vị : ta mở, ta tách các cơ, ta cắt một lame đốt sống để đi đến đĩa liên đốt và giải phóng dây thần kinh tọa. Hậu phẫu đau đớn, cần nắm liệt giường một tháng. Rồi ngoại khoa vi xâm nhập (chirurgie mini-invasive), với kính hiển vi, đã là một tiến bộ tuyệt vời ! Qua một đường xẻ nhỏ, ta mở với làm hư hỏng các cơ ít hơn, đồng thời tôn trọng các đốt sống. Người bệnh ngồi xuống và ngày hôm sau bắt đầu bước. Bệnh nhân chỉ nhập viện 4 ngày.
Hỏi : Điều đổi mới nhất của ngoại khoa vi xâm nhập này là gì ?
BS Jean-Luc Barat : Trong vài trường hợp thoát vị, thời gian nhập viện lại còn được rút ngắn. Các bệnh nhân được chọn lọc một cách nghiêm túc vào bệnh viện buổi sáng, được mổ (với rachianesthésie hay gây mê tổng quát) trước buổi trưa và ra về vào lúc 19 giờ.
Hỏi : Ông hãy giải thích cho chúng tôi sự điều trị cho phép chỉ cần một ngày điều trị.
BS Jean-Luc Barat : Thường thường, ta quản lý tiến triển của cuộc mổ trong môi trường bệnh viện. Ta điều trị ở đó triệu chứng đau cho bệnh nhân, ta thay pansement, ta theo dõi nhiệt độ. Với protocole mới, bệnh nhân gặp mỗi người can thiệp của kíp y khoa (thầy thuốc ngoại khoa, thầy thuốc gây mê, kinésithérapeute, y tá…) trước khi mổ và được đào tạo cho thời kỳ hậu phẫu. Ta dạy cho bệnh nhân quản lý triệu chứng đau với những thuốc giảm đau, những tư thế phải theo, những động tác không được làm. Một y tá, thuộc một réseau de soins (liên kết với thầy thuốc điều trị), đến tại nhà để thay pansement và theo dõi sẹo mổ. Được gọi đến nhà bệnh nhân bởi thầy thuốc bệnh viện ngay ngày hôm sau, người được mổ cảm thấy an toàn. Những ngày tiếp theo sau, bệnh nhân có thể liên lạc service 24 giờ trên 24 giờ, sẽ luôn luôn có một thầy thuốc để trả lời với bệnh nhân hay nhập viện bệnh nhân trong trường hợp cấp cứu.
Hỏi : Những chống chỉ định nào ngăn cản một nhập viện ngắn ngủi như thế ?
BS Jean-Luc Barat : 1. Một khoảng cách hơn 30 km giữa bệnh viện và nhà của bệnh nhân. 2. Sự hiện diện của một bệnh liên kết. 3. Trước đây đã được mổ cột sống. 4. Cần phải mổ cấp cứu.
Hỏi : Kết quả nào ta có được với điều trị ngoại khoa mới nhất này của thoát vị đĩa thắt lưng ?
BS Jean-Luc Barat : Những công trình nghiên cứu đầu tiên được thực hiện ở Hoa Kỳ trên 103 bệnh nhân đã được công bố năm 1994 (trường hợp đầu tiên được báo cáo năm 1985). Những công trình này đã cho thấy một tỷ lệ 88% những kết quả tốt. Những công trình khác đã tiếp theo với một số lượng bệnh nhân lớn hơn. Nhìn toàn thể ta đã thống kê cùng những tỷ lệ thỏa mãn. Một công trình nghiên cứu vừa được thực hiện năm 2014 trên 75 bệnh nhân bởi Société française de chirurgie rachidienne. Bệnh nhân duy nhất đã phải nhập viện vì lý do lo âu. ta đã không ghi nhận một biến chứng nào, không một kêu gọi ban đêm nào đã xảy ra.
(PARIS MATCH 12/3-18/3/2015)

10/ UNG THƯ BÀNG QUANG DI CĂN : ĐIỀU TRỊ MỚI BẰNG MIỄN DỊCH LIỆU PHÁP
GS François Desgrandchamps, trưởng service d’oncologie et để transplantation thuộc bệnh viện Saint-Louis, đại học Paris VII, giải thích cách tác dụng của một liệu pháp cải tiến tăng cường tác dụng của hệ miễn dịch.
Hỏi : Trong số những ung thư, ung thư bàng quang là thường gặp và trung bình tỷ lệ những ung thư di căn là gì ?
GS François Desgrandchamps : ta ước tính rằng ung thư bàng quang đứng thứ bảy về mặt tần số. Ta thống kê 10.000 trường hợp mỗi năm, trong đó 2/3 ở những người đàn ông, 20% những ung thư này (ác tính nhất) phát triển khá nhanh và 10% trong số chúng di căn.
Hỏi : Những triệu chứng đầu tiên phải báo động là những triệu chứng nào ?
GS François Desgrandchamps : Sự hiện diện của máu trong nước tiểu là dấu hiệu báo động đầu tiên. Triệu chứng khác : buồn tiểu thường xuyên. Ở một giai đoạn muộn, đau sau xương mu.
Hỏi : Làm sao không lầm lẫn những dấu hiệu báo động này với những dấu hiệu của một bệnh khác ?
GS François Desgrandchamps : Nhờ chẩn đoán được thực hiện bằng nội soi, cho phép thấy khối u. Thăm khám được thực hiện dưới gây tê hay gây mê tổng quát.
Hỏi : Ta điều trị ung thư này khi nó đã di căn như thế nào ?
GS François Desgrandchamps : Sự điều trị dựa trên một chimiothérapie cytotoxique, liên kết những loại thuốc khác nhau : cisplatine, méthotrexate, vinblastine, adriamycine. Cocktail các loại thuốc này được tiêm truyền mỗi 3 tuần (4 cure thường là cần thiết).
Hỏi : Những tác dụng phụ và tính hiệu quả của liệu pháp chống ung thư này là gì ?
GS François Desgrandchamps : Đó là một điều trị nặng nề gây nôn, mửa và những nguy cơ nhiễm trùng nặng. Trên bình diện tính hiệu quả, chimiothérapie cho phép làm thoái triển những di căn, hiệu quả sẽ bền lâu trong khoảng 1/3 các trường hợp. Do đó cần tìm kiếm những liệu pháp khác.
Hỏi : Ông hãy giải thích cho chúng tôi nguyên tắc của điều trị của ông.
GS François Desgrandchamps : Đó là một hố những loại thuốc mới có tác dụng tăng cường hệ miễn dịch. Trên nguyên tắc, những tế bào bình thường khi được biến hòa thành những tế bào ung thư sẽ bị phá hủy bởi hệ miễn dịch của chúng ta. Nhưng vài tế bào ung thư ngụy trang bằng cách tiết lên bề mặt của chúng những protéine (PD-L1, CTLA-4, HLA-G) để che dấu chúng, và các bạch cầu không thấy chúng. Khi đó ung thư có thể phát triển. Điều trị mới bao gồm một chất (một kháng thể) có tác dụng ức chế tác dụng của những protéine này, PD-L1, như thế làm những tế bào ung thư có thể thấy được đối với hệ miễn dịch để tiêu diệt chúng.
Hỏi : Nó được cho như thế nào ?
GS François Desgrandchamps : Bằng tiêm truyền tĩnh mạch mỗi 3 tuần (tối thiểu 4 đến 5 buổi), sự thoái biến của các di căn được kiểm soát bởi các scanner, trung bình mỗi hai tháng.
Hỏi : Những kết quả nào ta có được với liệu pháp miễn dịch này ?
GS François Desgrandchamps : Một công trình nghiên cứu đã được thực hiện năm 2014 trên 67 bệnh nhân tất cả bị một ung thư di căn và thất bại hóa trị. Sau hai tháng điều trị ta ghi nhận một sự thoái triển của các khối u ung thư ở một bệnh nhân trên hai và sự biến mất hoàn toàn của những di căn ở 5% những bệnh nhân này.
Hỏi : Điều trị này có được dung nạp tốt không ?
GS François Desgrandchamps : Điều trị không gây nên tác dụng phụ nghiêm trọng. Các bệnh nhân có thể cảm thấy mệt, ăn mất ngon và bị giảm tiểu cầu và phosphore trong máu nhưng không có hậu quả đặc biệt. Những kết quả này càng đáng phấn khởi đối với họ khi không từng có một hy vọng điều trị nào !
Hỏi : Hiện nay, ở Pháp, ở đâu ta có thể nhận được liệu pháp miễn dịch này ?
GS François Desgrandchamps : Ở bệnh viện Saint-Louis trong khoa ung thư học nội khoa của GS Stéphane Culine và trong vài khoa khác, nhất là ở Marseille và Toulouse.
Hỏi : Điều trị này có thể được sử dụng cho những ung thư khác không ?
GS François Desgrandchamps : Vâng, bởi vì nhiều loại ung thư khác nhau sử dụng protéine PD-L1 để lẩn tránh hệ miễn dịch. Những thử nghiệm đang được tiến hành ở bệnh viện Gustave-Roussy de Villejuif và ở Saint-Louis về những mélanome, những thử nghiệm khác sẽ được tiến hành ở bệnh viện Saint-Louis đối với những ung thư thận và phổi.
(PARIS MATCH 16/4-22/4/2015)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(11/5/2015)

Cấp cứu tim mạch số 56 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Posted on 08.05.2015

ĐỪNG CHO RẰNG TẤT CẢ NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH ĐỀU ĐAU NGỰC
(DO NOT ASSUME ALL PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROMES HAVE CHEST PAIN)

Soma Desai, MD
Assistant Professor
Department of Emergency Medicine
Los Angeles County/University of Southern
California Medical Center

Mặc dầu sự ý thức rộng rãi những biểu hiện không điển hình của nhồi máu cơ tim, giữa 2% và 3% những bệnh nhân với nhồi máu cơ tim và một tỷ lệ tương tự với những hội chứng động mạch vành cấp tính không phải nhồi máu cơ tim (non-MI ACS) vẫn còn bị cho ra khỏi cấp cứu một cách sai lầm.
Một cách cổ điển, nhồi máu cơ tim gây nên đau ngực sau xương ức (retrosternal chest pain), lan lên cổ, vai, cánh tay, hàm, và/hay thượng vị. Đau như bị ép (pressure), như buốt (burning), như bị siết chặt (squeezing) hay nặng (heavy) và thường được liên kết với khó thở, vã mồ hôi, hay nôn.
American College of Cardiology và American Heart Association xếp loại những biểu hiện có xác suất cao bị bệnh động mạch vành (high likehood presentation) để bao gồm những bệnh nhân với đau/hay khó chịu ở ngực hay cánh tay trái giống với cơn đau thắt ngực được xác nhận và một bệnh sử bệnh động mạch vành được biết rõ. Những biểu hiện có xác suất trung bình (intermediate likehood presentations) gồm có đau/khó chịu ở ngực/cánh tay trái, tuổi trên 70, nam giới, một bệnh sử đái đường, và/hoặc bệnh huyết quản ngoài tim.
Khoảng 1/4 đến 1/3 những bệnh nhân với nhồi máu cơ tim có những triệu chứng hoặc là “im lặng” hoặc là không điển hình. Mặc dầu thiếu máu cục bộ cơ tim có thể không biểu hiện triệu chứng hay với những cảm giác mơ hồ như yếu người hay khó ở, những triệu chứng không điển hình thường gặp hơn gồm khó thở, tiền ngất/ngất, vã mồ hôi, và nôn/mửa. Brieger và các cộng sự viên, sử dụng Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE), đã báo cáo rằng trong số 20.881 bệnh nhân nhập viện với hội chứng động mạch vành cấp tính, 8,4% không có triệu chứng đau ngực. Triệu chứng nổi bật trong số những bệnh nhân này là khó thở, chịu trách nhiệm gần 1/2 các trường hợp. Số những bệnh nhân với triệu chứng vã mồ hôi, nôn/mửa, và tiền ngất/ngất theo thứ tự là 26,2%, 24,3%, và 19,1%.
Một chìa khóa để chẩn đoán chính xác những bệnh nhân với những biểu hiện không điển hình của hội chứng động mạch vành là nhận diện những quần thể đặc biệt có nguy cơ bị hội chứng động mạch vành cấp tính. Những quần thể này được định rõ trong y liệu và gồm có phụ nữ, người già (tuổi > 70), những bệnh nhân đái đường, và những bệnh nhân với suy tim sung huyết.
Chẩn đoán muộn hội chứng động mạch vành cấp tính ở những bệnh nhân không đau ngực tương quan với điều trị nội khoa dưới tối ưu. Mặc dầu những bệnh nhân này thường được khám phá bị hội chứng động mạch vành cấp tính ở một thời điểm nào đó trong thời gian lưu viện, nhưng chúng ít khả năng hơn nhận được điều trị chống tiểu cầu, những thuốc chẹn beta giao cảm, những thuốc tiêu huyết khối, những thuốc kháng đông, cardiac catheterization, và statins trong vòng 24 giờ từ lúc khởi đầu triệu chứng, cũng như trong thời gian lưu viện. Ngoài ra những bệnh nhân này ít được điều trị hơn trong cardiac care unit hay ngay cả nhận follow-up với một thầy thuốc chuyên khoa tim sau khi được cho xuất viện.
Không phải là ngạc nhiên khi chẩn đoán hội chứng động mạch vành cấp tính bị bỏ sót hay chậm trễ tương quan với sự gia tăng của tỷ lệ bệnh và tử vong của bệnh nhân. Brieger và các cộng sự viên đã báo cáo rằng một sự gia tăng đáng kể về mặt thống kê về số lượng các biến chứng trong số những bệnh nhân có triệu chứng không điển hình, gồm có suy tim, loạn nhịp, suy thận, và choáng tim. Thật vậy, tỷ lệ tử vong là 13% ở nhóm không điển hình so với 4,3% trong nhóm điển hình. Ngoài ra, những bệnh nhân với những triệu chứng không điển hình có khuynh hướng già hơn và có suy thất trái, làm gia tăng tỷ lệ bệnh liên kết với hội chứng động mạch vành cấp tính.
Thường rất khó chẩn đoán hội chứng động mạch vành cấp tính ở những bệnh nhân với triệu chứng đau hay ép ngực (chest pain or pressure), và không thể đạt được một “tỷ lệ bỏ sót” (miss rate) zero khi đó là một thực thể thông thường như thế. Tuy nhiên, một sự nhận thức những yếu tố nguy cơ và những đặc điểm khả dĩ nhất của những biểu hiện không điển hình này giúp làm giảm số những bệnh nhân bị gởi nhầm về nhà từ phòng cấp cứu.

Reference : Avoiding common errors in the Emergency Department

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(5/5/2015)