THỜI SỰ Y HỌC SỐ 394
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
1/ NHỮNG THOÁT VỊ THÀNH BỤNG (HERNIES ABDOMINALES) : MỘT PHẪU THUẬT KHÔNG ĐƠN GIẢN NHƯ THẾ.
Mỗi năm ở Pháp 140.000 thoát vị của thành bụng được mổ
Những tiến bộ của các can thiệp trên những thoát vị này hẳn cải thiện sự thoải mái của bệnh nhân trong và sau mổ.
INTESTINS. Đó là động tác thường gặp nhất trong ngoại khoa tiêu hóa. Mỗi năm 140.000 thoát vị thành bụng được mổ ở Pháp. Những can thiệp mà những tiến bộ kỹ thuật phải tiếp tục có lợi cho các bệnh nhân.
***1
Trong thoát vị (hernie), một phần của phúc mạc (màng bao quanh các tạng) len lỏi xuyên qua thành bụng và tạo thành một bọc trong đó một phần của ruột có thể len vào.
Với những lỗ cơ thể học tự nhiên, bẹn tạo nên một điểm yếu của thành bụng. ” Các thoát vị bẹn (hernie inguinale) chiếm 98% những thoát vị của vùng bẹn. Chúng hầu như luôn luôn xảy ra ở nam giới, được làm dễ bởi lỗ ra (orifice de sortie) của thừng tinh (cordon spermatique), đi từ bụng về phía bìu (bourse).
***2
Ở các phụ nữ, đó là những thoát vị đùi (hernie fémorale), được tạo thành ở nơi những huyết quản lớn của đùi đi ra khỏi bụng”, GS Jean-Pierre Palot, chirurgien viscéral (CHU Reims) đã giải thích như vậy.
***3
Những thoát vị bụng, nhất là những thoát vị rốn (hernie ombilicale), xảy ra ở hai giới tính, thường sau 50 tuổi, và được liên kết với sự lỏng lẽo của các cơ thành bụng.
***4
Nhưng một nửa trong số 15.000 thoát vị bụng được mổ mỗi năm là những hernie incisionnelle, những éventration xảy ra trên những sẹo mổ trước.
Điều trị những thoát vị là phẫu thuật. Những thoát vị của bẹn có thể nhỏ, không gây đau, đi vào lại trong bụng khi đè, hay rất to lớn, gây khó chịu, thậm chí đau đớn.
***5
Nguy cơ chính, đó là một thoát vị nghẽn (hernie étranglée) : một phần của ruột bị kẹt trong cổ của thoát vị (collet de la hernie), gây ngừng nhu động ruột, vascularisation của ruột, và đôi khi hoại tử. “Thoát vị nghẹt là một cấp cứu ngoại khoa.
***6
Chính vì vậy, những thoát vị đùi, bị nghẹt một trường hợp trên hai, được mổ ngay khi được phát hiện. Nguy cơ nghẹt là khá thấp đối với những thoát vị bẹn, nhưng chúng luôn luôn lớn lên. Đa số các bệnh nhân, ưa thích chờ đợi hơn bởi vì thoát vị nhỏ, nhưng cuối cùng đi mổ khi thoát vị trở nên gây trở ngại “, thầy thuốc ngoại khoa xác nhận như vậy
Can thiệp nhằm mở bao thoát vị để đẩy các thành phần chứa bên trong vào lại trong bụng và đóng lại thành bụng.
***7
***8
Nhiều kỹ thuật hiện hữu, mở bụng (à ventre ouvert) hay bằng ngoại khoa soi ổ bụng (chirurgie laparoscopique), bằng cách đưa vào trong bụng những dụng cụ và caméra qua những đường xẻ nhỏ. Đối với GS Palot, “hai phương pháp này nói chung có cùng những kết quả và ít những tái phát. Soi ổ bụng ít gay đau tức thời hay mãn tính hơn. Nó không cho nhiều biến chứng hơn mổ mở bụng (chirurgie ouverte), nhưng sự luyện tập tế nhị hơn, và những biến chứng tiềm tàng của nó nghiêm trọng hơn, thí dụ những vết thương tạng. Trong khi soi ổ bụng có thể là một lựa chọn trong những tay được đào tạo, ngoại khoa mở bụng được khuyên hơn trong những thoát vị bẹn một bên “. Một ý kiến được chia xẻ bởi GS Jean-Luc Bouillot, thầy thuốc ngoại tạng (chirurgien viscéral) (bệnh viện Ambroise-Paré, Boulogne), đối với ông ” cái khó của coelioscopie và nguy cơ những biến chứng nặng là những bất tiện chính trong những thoát vị này “. Những nhiễm trùng là hiếm : dưới 1% của tất cả những thoát vị thành bụng.
Vào năm 2013, 62% những thoát vị bẹn được mổ bằng mở bụng và 38% bằng nội soi mà tỷ lệ gia tăng dần dần. Một đường thứ ba nổi rõ theo BS Jean-Franois Gillon, chirurgien viscéral (bệnh viện tư Antony : ” Nhiều người, như tôi, sử dụng coelioscopie ít hơn so với ban đầu trong những thoát vị bẹn. Nhưng kỹ thuật này đã dạy chúng tôi thực hiện chirurgie ouverte bằng những đường xẻ nhỏ, tế nhị hơn và ít xâm nhập hơn.”
Dầu kỹ thuật mổ là gì, ngày nay những can thiệp này được thực hiện 80% ngoại trú. ” Mặc dầu trong nội soi, những đường xẻ nhỏ hơn, nhưng gây mê tổng quát sâu hơn và thời gian tỉnh dậy dài hơn. Trong chirurgie ouverte, gây mê tại chỗ hay vùng nhẹ hơn : một bệnh nhân được mổ lúc sáng sớm có thể về nhà lúc cuối ngày”, BS Gillion đã xác nhận như vậy.
Coelioscopie cũng đã tạo điều kiện cho sự phổ biến những prothèse để tăng cường thành bụng ở vị trí của thoát vị, cần thiết với kỹ thuật này. Lợi ích của chúng không phải bàn cãi : với sự phổ biến của những prothèse, tỷ lệ tái phát trước đây từ 5% đến 20%, giờ sụt xuống 2%.” Mặc dầu những kết quả không thể phủ nhận này, 10% những can thiệp ở người trưởng thành vẫn còn được thực hiện không đặt một prothèse, trong khi nó phải được thực hiện một cách hệ thống”, GS Palot đã lấy làm tiếc như vậy.
Cấu tạo, trọng lượng, tissage, porosité của những prothèse tổng hợp này, hơi giống với voile của cô dâu, đang là đối tượng của những tìm kiếm tích cực, và cũng rất nhiều : gần 200 modèle khác nhau ! Nhưng sau mổ, 2% đến 4% những bệnh nhân bị đau mãn tính đáng kể, mà sự phòng ngừa từ nay ở hàng đầu. Trong những thoát vị bẹn, những triệu chứng đau này ít gặp hơn với những prothèse allégée, chịu đựng tốt hơn và hội nhập tốt hơn. Nhưng ngoài cấu trúc của chúng, sự định vị của chúng trong bụng dường như có tính chất quyết định để tránh đau đớn. ” Logique, đó là đặt các prothèse dưới các cơ bụng, trước phúc mạc. Được trải ra một cách đúng đắn, prothèse được duy trì tại chỗ nhờ áp lực của bụng và điều đó có thể thực hiện với ngoại khoa mở (chirurgie ouverte) cũng như với nội soi ổ bụng (coelioscopie), GS Palot đã giải thích như vậy. Đó là technique de référence. Nhưng không được phổ biến nhất bởi voie ouverte, ở đây prothèse đôi khi được đặt và gắn vào lớp nông của các cơ bụng. Đối với GS Bouillot, ” về mặt kỹ thuật điều đó dễ hơn đối với những thầy thuốc ngoại không chuyên môn, nhưng như thế ta có nguy cơ đụng đến những dây thần kinh nhỏ tại chỗ và gây đau mãn tính. Ta không dạy khá đủ cho những phẫu thuật viên trẻ xác định vị trí những dây thần kinh này và gìn giữ chúng trong can thiệp này, đôi khi quá tầm thường hóa “. Vậy năng lực của thầy thuốc ngoại khoa vẫn là yếu tố quyết định cho kết quả.
(LE FIGARO 18/1/2016)
2/ NHỮNG LÒI PHỦ TẠNG (EVENTRATION), NHỮNG TRƯỜNG HỢP HIẾM NHƯNG NGHIÊM TRỌNG.
1/2 những thoát vị bụng (hernie ventrale) là những lòi phủ tạng (éventration), những thoát vị thứ phát xảy ra trên vết sẹo của một đường xẻ bụng cũ, làm yếu thành bụng. Khoảng 15% những can thiệp trên bụng là nguồn gốc của một éventration, cũng được gọi là hernie d’incision. Hoặc khoảng 7000 trường hợp mỗi năm, mặc dầu số lượng và kích thước của chúng giảm với sự phát triển của coelioscopie trong ngoại khoa tiêu hóa và tạng. ” Yếu tố nguy cơ chính của éventration đó là chứng béo phì, và nguy cơ này tỷ lệ với mức độ béo phì. Chính để hạn chế nó mà ta cố không mở bụng của những bệnh nhân béo phì và rằng chirurgie bariatique được thực hiện bởi coelioscopie”, GS Palot, người phụ trách ở Reims một trong nhung khoa chuyên hơn về phẫu thuật những éventration đã giải thích như vậy. Chứng nghiện thuốc lá, những rối loạn huyết quản, những đường xẻ thẳng đứng, vì gây biến chứng sự lành sẹo, nên cũng gia tăng nguy cơ này. ” Có ngay cả một logiciel bây giờ cho phép tính nguy cơ của bệnh nhân”, BS Gillion đã xác nhận như vậy.
Những lòi tạng này có một nguy cơ cao bị nghẹt. Trong khi vài éventration được giới hạn ở một trou de trocart, những éventration khác có thể có kích thước hơn một chục centimètre. Thế mà nguy cơ nhiễm trùng luôn luôn quan trọng bởi vì những éventration thường do một abcès, một nhiễm trùng nơi mổ. Đối với GS Palot, ” vì những éventration luôn luôn chứa những tạng và thường có những dính phải lấy đi, nên đó thật sự là ngoại khoa tiêu hóa, với một nguy cơ nhiễm trùng tăng cao”. Những protocole vô trùng trước và trong khi mổ vậy đặc biệt nghiêm túc.
Cũng như đối với những thoát vị tự nhiên, sự đặt một renfort prothétique của thành bụng là cần thiết, tốt nhất giữa phúc mạc và các cơ của bụng. Prothèse này phải lớn, được gắn chắc chắn bằng nhiều mũi khâu, và thành cơ được đóng lại, điều này không phải luôn luôn dễ khi làm coelioscopie
PRESSION
Trong những éventration lớn, việc đưa vào lại trong bụng tất cả các tạng có thể tỏ ra phức tạp. Đôi khi để đạt được điều đó, trước hết cần làm căng các thành bụng, bởi vì nếu ta gắng sức, áp lực trong bụng quá cao có thể là nguồn gốc của những tai biến rất nặng.” Chính vì vậy, các thầy thuốc điều trị không bao giờ được để tiến triển những lòi ruột, lại còn lớn nhanh hơn những thoát vị tự nhiên”, GS Bouillot, ông cũng phụ trách một khoa chuyên khoa, đã nhấn mạnh như vậy.
Trong trường hợp nhiễm trùng, trước hết phải có thời gian để điều trị và làm lành sẹo những loét trước khi mổ lòi tạng. Đối với GS Palot, ” ta có thể mổ, nếu cần, thành hai thì : trước hết đặt một prothèse résorbable. Trái với những prothèse tổng hợp, những prothèse này có thể được sử dụng trong môi trường nhiễm trùng và, sau vài tháng, khi nhiễm trùng được giải quyết, mổ lại để đặt một prothèse tổng hợp. Trong những lòi ruột nhiễm trùng này, chúng ta mong chờ nhiều những prothèse sinh học đang được phát triển”.
(LE FIGARO 18/1/2016)
3/ THOÁT VỊ THÀNH BỤNG NHỮNG PROTHESE NGÀY CÀNG HIỆU NĂNG.
Những prothèse cho những thoát vị của thành bụng đang là đối tượng của một sự tìm kiếm tích cực, bởi vì chúng phải đáp ứng với những tiêu chuẩn đôi khi khó tương hợp. Những tiêu chuẩn này nhằm vào thành bụng, đồng thời có khả năng chịu áp lực quan trọng của các tạng bụng, nhất là trong trường hợp tăng thể trọng, và được đòi hỏi trong khắp mọi hướng bởi những cử động của cuộc sống hàng ngày, nhất là ở vùng bẹn hay khi đó là những người trẻ và hoạt động.
” Mặc dầu ta sử dụng những prothèse từ lâu, nhưng ta đã thật sự quan tâm chúng từ những năm 2000, khi được chứng minh rằng chúng làm giảm rất nhiều những tái phát “, BS Jean-Pierre Cossa, thầy thuốc ngoại tiêu hóa (CMC G.Bizet, Paris) đã giải thích như vậy. Do đó có nhiều modèle và một sự nghiên cứu đã phát triển.
Sự vững chắc của chúng trước hết đã là mối quan tâm chính, ta cũng đã nhận thấy rằng việc đặt chúng có thể gây nên những khó chịu, đau đớn. ” Prothèse phát khởi trong cơ thể một phản ứng vật lạ (réaction à corps étranger) và một sự xơ hóa (fibrose) do tác dụng của các nguyên bào sợi (fibroblaste), càng mạnh khi prothèse càng nặng, càng dày đặc. Với thời gian, cái vỏ sợi (gangue fibreuse) này sẽ rút lại, cứng đi chung quanh prothèse và mang lại một cảm giác đóng carton (cartonnage) ở vị trí của prothèse, với một nguy cơ khó chịu, và ngay cả đau nếu các nhánh thần kinh bị mắc vào trong vỏ sợi này “, thầy thuốc ngoại khoa đã giải thích như vậy. Do đó lợi ích sử dụng những prothèse nhẹ hơn, được trổ thủng nhiều hơn, với những mắt lưới (maille) lớn hơn nhằm hạn chế sự làm cứng lại và sự co rút của prothèse, do đó không thoải mái.
Tiến triển khác, những prothèse à tissage mixte, với một thành phần có thể tan đi và thành phần khác thì không. ” Chúng mang lại cho thấy thuốc ngoại khoa sự thoải mái cần thiết để đặt nó tốt, và cho prothèse tư thế cần thiết, thời gian để nó được hòa nhập đủ vào trong quá trình xơ hóa và không còn có nguy cơ bị xê dịch, nhất là nếu nó không được gắn chặt vào. Thành phần kia, dần dần tiêu đi, mang lại cho prothèse trong vòng ba tháng sự nhẹ nhàng và độ xốp mong muốn. ” Những prothèse hoàn toàn tiêu đi chỉ được dùng tạm thời.
PHÍ TỐN QUÁ CAO
Đang được phát triển, những prothèse biologique, bằng collagène, có thể có một lợi ích rất đặc thù trong những trường hợp lòi ruột (éventration), trong đó nguy cơ lây nhiễm lớn là quan trọng. ” Khi đó sự sử dụng những prothèse tổng hợp là không thể được bởi vì chúng trơ trước nhiễm trùng. Do đó lợi ích khả dĩ của những prothèse sinh học này, có lẽ có khả năng đề kháng tốt hơn, nhưng sự sử dụng không được biện minh trong những thoát vị cổ điển.” Nhất là phí tổn của chúng rất cao, khoảng 14.000 euro cho một prothèse duy nhất, nguy cơ hạn chế sự phát triển của chúng.
(LE FIGARO 18/1/2016)
4/ GÂY TÊ ĐIỆN Ở NHA SĨ
***9
“Iontophorèse” có một tác dụng gây tê 12 lần nhanh hơn và dài lâu hơn mũi chích cổ điển.
ODONTOLOGIE. Đó có lẽ là tin mà 15% những người châu Âu chờ đợi vì họ sợ đi khám nha sĩ : một dung dịch không đau để thay thế những mũi tiêm thuốc gây tê. Thật vậy, các nhà nghiên cứu Brésil đề nghị bôi vào lợi răng một hydrogel, hỗn hợp của hai thuốc gây tê, rồi cho qua vùng này một dòng điện cường độ rất yếu để làm gia tăng sự đi vào niêm mạc của thuốc gây tê. Một phương thức được gọi là “iontophorèse”, đã mang lại vào lúc trắc nghiệm một tác dụng gây tê 12 lần nhanh hơn và cũng dài lâu hơn mũi chích cổ điển. ” Thay thế những mũi kim cho phép không những làm giảm phí tổn của cuộc mổ mà con tránh những nguy cơ nhiễm trùng và lây nhiễm”, Renata Fonseca Vianna Lopez, một trong những tác giả của công trình nghiên cứu đã giải thích như vậy.
Ngoài lãnh vực nha khoa, iontophorèse là một hướng hứa hẹn trong những bệnh lý khác như ung thư, nhằm cải thiện việc cho thuốc và tính hiệu quả của những điều trị.
(SCIENCES ET AVENIR 3/2016)
5/ KHÍ PHẾ THỦNG NẶNG : ĐIỀU TRỊ VI XÂM NHẬP MỚI.
GS Gaetan Deslée, trưởng khoa bệnh phổi của CHU de Reims, Inserm unité 903, giải thích cách tác dụng của một kỹ thuật can thiệp cải tiến.
Hỏi : Ở phổi, những bất thường nào dẫn đến một khí phế thủng (emphysème) ?
GS Gaetan Deslée : Căn bệnh mãn tính này, gây bệnh cho khoảng 1 triệu người ở Pháp, được đặc trưng bởi một sự phá hủy dần dần mô phổi, gây nên một sự mất tính đàn hồi của những cấu trúc phế quản-phổi. Lúc đầu, căn bệnh này được biểu hiện bởi những khó thở lúc gắng sức quan trọng, rồi ngay cả lúc nghỉ ngơi. Sau đó những triệu chứng gây nên một sự mệt mãn tính (fatigue chronique), làm biến đổi to lớn chất lượng sống.
Hỏi : Trong những trường hợp nặng, những nguy cơ là gì ?
GS Gaetan Deslée : Khoảng 500.000 bệnh nhân bị những triệu chứng hô hấp nặng. Trong những trường hợp nghiêm trọng nhất, nguy cơ chính là sự xuất hiện một nhiễm trùng phế quản có thể dẫn đến một suy hô hấp cấp tính. Một tình trạng có thể cần một nhập viện cấp cứu ở khoa hồi sức, và, nếu không, sẽ gây tử vong.
Hỏi : Những yếu tố tạo thuận là gì ?
GS Gaetan Deslée : Yếu tố chính là chứng nghiện thuốc lá. Ta cũng đã phát hiện một yếu tố di truyền (thiếu hụt alpha-1 antitrypsine), những yếu tố khác vẫn còn chưa được biết rõ.
Hỏi : Cho đến nay, ta điều trị căn bệnh phổi này như thế nào ?
GS Gaetan Deslée : Điều trị đầu tiên là sử dụng những thuốc giãn phế quản (bronchodilatateur) cho bằng đường hít. Ta liên kết nó với những buổi phục hồi chức năng hô hấp (réhabilitation respiratoire). Trong những dạng khí phế thủng tiến triển hơn, nói chung thầy thuốc chuyên khoa phổi kê đơn oxygénothérapie bằng một thiết bị đặt tại nhà. Những điều trị này có một tính hiệu quả hạn chế trên các triệu chứng, do đó trong vài trường hợp phải dùng đến những điều trị can thiệp.
Hỏi : Thế thì những lựa chọn ngoại khoa là gì ?
GS Gaetan Deslée : Khi sự phá hủy của mô phổi khu trú, ta đề nghị một sự thu giảm thể tích bằng cách lấy đi phần bị thương tổn bởi khí phế thủng. Đó là một phẫu thuật nặng nề cần chuyển vào khoa hồi sức, rồi 15 ngày đến 3 tuần nhập viện với những nguy cơ biến chứng phổi. Trong những trường hợp rất nặng, ta xét đến ghép phổi (350 trường hợp mỗi năm ở Pháp) nhưng nó chỉ có thể thực hiện ở những người trẻ và không có bệnh liên kết. Chủ yếu có vấn đề lớn là thiếu những mẫu ghép (greffons).
Hỏi : Ông hay mô tả cho chúng tôi kỹ thuật mới cho phép tránh những phẫu thuật nặng nề như thế
GS Gaetan Deslée : Thủ thuật vi xâm nhập này nhằm thiết đặt những vòng xoắn kim loại (spirales métalliques) bằng nitinol vào trong một thùy bị thương tổn. Với tác dụng như “ressort”, chúng cho phép mang lại cho phổi tính đàn hồi.
Hỏi : Thủ thuật diễn ra như thế nào ?
GS Gaetan Deslée : Thủ thuật được thực hiện với gây mê tổng quát. Những vòng xoắn được đưa vào qua đường tự nhiên (khí quản và các cuống phổi) bằng ống soi phế quản và được thiết đặt ở một thùy phổi bị khí phế thủng dưới sự kiểm soát X quang. Cần hai séances 20 đến 40 phút. Ta bắt đầu bằng điều trị một thùy, rồi một đến ba tháng sau, thùy kia. Sau một đêm nhập viện bệnh nhân có thể trở về nhà.
Hỏi : Có phải một công trình nghiên cứu đã chứng minh tính hiệu quả của phương pháp mới vi xâm nhập này ?
GS Gaetan Deslée : Vâng, công trình nghiên cứu này đã được thực hiện ở Pháp trong 10 trung tâm bệnh viện đại học trên 100 bệnh nhân bị một khí phế thủng nặng và trước đó đã nhận một điều trị quy ước tối ưu. 50 bệnh nhân đã hưởng technique à spirale mới này và những bệnh nhân khác được điều trị theo phương pháp cổ điển. Tất cả được theo dõi trong 1 năm.
Hỏi : Những kết quả như thế nào ?
GS Gaetan Deslée : Trong đa số các trường hợp, ta đã quan sát thấy một sự cải thiện lúc gắng sức của chức năng hô hấp và nhất là của chất lượng sống. Tác dụng phụ nghiêm trọng duy nhất là một sự gia tăng số những trường hợp viêm phổi so với những điều trị bằng thuốc, nhưng tần số này đã tỏ ra ít quan trọng hơn so với những kỹ thuật ngoại khoa. Những kết quả này vừa được công bố trong tạp chí khoa học uy tín “JAMA”.
Hỏi : Hiện nay, ta có thể nhận điều trị vi xâm nhập này ở đâu ?
GS Gaetan Deslée : 10 trung tâm của Pháp hiện nay được thành hình theo kỹ thuật mới này. Chúng tôi đang chờ đợi sự cho phép của bộ y tế để thực hành trong khung cảnh những điều trị thông thường ở Pháp.
(PARIS MATCH 18/2-24/2/2016)
6/ ĐIỀU TRỊ TỐT HƠN NHỮNG NGƯỜI HEN PHẾ QUẢN HÚT THUỐC
***10
Pneumologie. Từ 20 đến 35% những người trưởng thành bị hen phế quản hút thuốc. Chứng nghiện thuốc lá của họ được thể hiện bởi một sự trầm trọng thường xuyên của các triệu chứng và một suy thoái tăng nhanh của những chức năng hô hấp cũng như một nhu cầu gia tăng điều trị cấp cứu. Mặc dầu ngừng thuốc lá vẫn là một mục tiêu quan trọng, nhưng chỉ có một điều trị toàn diện cá thế hóa mới có thể mang lại một sự cải thiện thỏa mãn tình trạng lâm sàng của các bệnh nhân. Dĩ nhiên chủ yếu phải điều trị hen phế quản với những thuốc giãn phế quản dạng hít có thời gian tác dụng dài hay những chất đối kháng của các thụ thể của leucotriène, dùng bằng đường miệng, liên kết với cortisone hít. Nhưng phải thêm vào đó sự phát hiện và nếu cần điều trị những bệnh lý cùng xảy ra được quy cho thuốc lá như bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính (broncho-pneumopathie chronique obstructive). Tất cả dưới sự kiểm soát chặt chẽ và duy trì.
(SCIENCES ET AVENIR 3/2016)
7/ TĂNG HUYẾT ÁP ĐỘNG MẠCH PHỔI DO HUYẾT KHỐI NGHẼN MẠCH : MỘT TIẾN BỘ CỦA ANGIOPLASTIE.
GS Gérald Simonneau, trưởng khoa bệnh phổi của bệnh viện Bicêtre, Centre national de référence de l’hypertension pulmonaire sévère, giải thích những thể thức của kỹ thuật can thiệp mới nhất này.
Hỏi : Ông hãy nhắc lại cho chúng tôi những đặc điểm của tăng áp lực động mạch phổi do huyết khối nghẽn mạch (hypertension pulmonaire thromboembolique).
GS Gérald Simonneau : Nó được đặc trưng bởi một sự gia tăng của huyết áp động mạch phổi (hypertension artérielle pulmonaire) và do sự tắc nghẽn các động mạch bởi những cục máu đông. Vào lúc khởi đầu của căn bệnh (500.000 trường hợp mới mỗi năm ở Pháp), sự gia tăng của áp lực trong các huyết quản dẫn đến khó thở lúc gắng sức rồi lúc nghỉ ngơi. Ở một giai đoạn tiến triển hơn, có một nguy cơ ngất (syncope). Không điều trị, thất phải sẽ suy yếu và tử vong có thể xảy ra trong vài năm.
Hỏi : Căn bệnh phát triển như thế nào ?
GS Gérald Simonneau : Nói chung, các bệnh nhân đã bị một hay nhiều nghẽn tắc động mạch phổi cấp tính (embolie pulmonaire aigue), thường không được nhận biết và do đó không được điều trị. Những cục máu đông tươi (caillots frais) không tan đi nhưng được tổ chức thành những khối xơ hóa (bloc de fibrose) dính vào thành của các động mạch.
Hỏi : Cho đến nay điều trị chuẩn là gì ?
GS Gérald Simonneau : Điều trị ngoại khoa. Đó là một cuộc mổ nặng nề với tuần hoàn ngoài cơ thể (sous circulation extracorporelle) nhưng cùng với ngừng tuần hoàn trong thời gian 50 phút trong tình trạng hạ thân nhiệt sâu. Thầy thuốc phẫu thuật tách những khối xơ hóa dính vào thành của những động mạch phổi bị tắc.
Hỏi : Những kết quả thu được với phẫu thuật nặng nề này là gì ?
GS Gérald Simonneau : Đó là một intervention d’exception, được thực hiện một cách thường quy trong khoảng 5 trung tâm chuyên môn trên thế giới (trong đó có centre expert của bệnh viện Marie-Lannelongue, gần Paris), với những kết quả ngoạn mục. Tỷ lệ tử vong chu mổ (mortalité périopératoire) chỉ từ 3 đến 5% ; ở những bệnh nhân khác, một sự chữa lành hoàn toàn có được trong hầu hết các trường hợp và họ lấy lại một hoạt động bình thường sau vài tuần.
Hỏi : Có những chống chỉ định hay không ?
GS Gérald Simonneau : Bất hạnh thay là có, bởi vì khoảng 50% các bệnh nhân không thể mổ được, hoặc bởi vì những huyết quản bị tắc nằm ở ngoại biên của phổi, do đó không thể tiếp cận với phẫu thuật, hoặc bởi vì một tình trạng tổng quát xấu hoặc vì lý do những bệnh nặng liên kết.
Hỏi : Đối với những dạng không thể mổ được này, ông hãy mô tả cho chúng tôi tiến bộ can thiệp gần đây.
GS Gérald Simonneau : Đó là một kỹ thuật angioplastie những động mạch phổi nhằm làm giãn những động mạch bị hẹp bởi xơ hóa (fibrose). Qua tĩnh mạch cổ, thầy thuốc chuyên khoa đưa vào một cathéter, được trang bị ở đầu mút bởi một quả bóng nhỏ và ông ta đẩy vào cho đến tận động mạch bị bịt. Sau đó ông ta bơm phồng quả bóng nhỏ dưới áp lực để nghiền nát vào thành huyết quản những yếu tố sợi, như thế mở rộng khẩu kính của nó. Sự giãn này được lập lại trên mỗi động mạch ngoài biên bị tắc, nói chung khoảng một chục. Tối thiểu, cần 4 séances 2 giờ trong đó bệnh nhân tỉnh táo chỉ với gây tê tại chỗ.
Hỏi : Những kết quả của kỹ thuật angioplastie này ?
GS Gérald Simonneau : Kỹ thuật này có thể mang lại một sự khai thông 50 đến 60% những động mạch với một sự cải thiện rất quan trọng năng lực lúc gắng sức, tồn tại sau nhiều năm. Những biến chứng quan trọng có thể được quan sát trong 5% những trường hợp, do vỡ hay thủng những động mạch phổi ngoại biên.
Hỏi : Những bệnh nhân không thể mổ được có thể hưởng kỹ thuật tiến bộ này ở đâu ?
GS Gérald Simonneau : Kỹ thuật được thực hiện từ hai năm nay trong hai centre de radio-cardiologie interventionnelle, những trung tâm của CHU de Grenoble và của bệnh viện Marie-Lannelongue. Hơn 100 bệnh nhân đã hưởng được kỹ thuật này với những kết quả rất đáng phấn khởi.
Hỏi : Có một điều trị nội khoa mới trong những dạng không thể mổ này ?
GS Gérald Simonneau : Ngoài điều trị kháng đông bằng đường miệng được cho suốt đời, một loại thuốc đã được đưa ra thị trường cách nay một năm : riociguat. Nói chung được dung nạp tốt, thuốc này mang lại một sự cải thiện 35% chức năng tim và hô hấp. Ta cũng có thể sử dụng nó sau mổ, khi tồn tại một cao huyết áp động mạch phổi sau mổ hay để bổ sung angioplastie pulmonaire. Ở Pháp, một công trình nghiên cứu, được chỉ đạo bởi BS Jais của CHU de Bicêtre, đang được tiến hành để so sánh điều trị bởi riociguat với angioplastie.
(PARIS MATCH 4/2-10/2/2016)
7/ MỘT TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO THỨ HAI ĐỂ ĐIỀU TRỊ TAI BIẾN MẠCH MÙ NÀO ĐẦU TIÊN
Neurologie. Kết quả lạ lùng được quan sát ở chuột này có thể giúp hiểu tốt hơn những cơ chế của tai biến mạch máu não.
Để phục hồi một tai biến mạch máu não đầu tiên, tốt nhất là…có một tai biến mạch máu não thứ hai ! Ít nhất là ở chuột. Đó là điều được gợi ý bởi một công trình nghiên cứu được tiến hành ở đại học John-Hopkins de Baltimore (Hoa Kỳ) giải thích hiện tượng ít ra cũng lạ lùng này.
***11
Một tai biến mạch máu não là sự gián đoạn đột ngột của tưới máu não, thường nhất do tắc của một động mạch, có thể gây nên những bại liệt ít nhiều quan trọng, thậm chí tử vong. Ở chuột, một tai biến mạch máu não được gây nên
trong một vùng của vỏ não vận động được thể hiện bởi một thương tổn của những cẳng chân trước. Nhưng bằng cách thực hiện một phục hồi chức năng tích cực một hay hai ngày sau tai biến, con vật có thể phục hồi năng lực thực hiện những cử động nắm (mouvement de préhension). Đó là điều mà các nhà nghiên cứu gọi là “fenêtre” de plasticité (cửa sổ của tính dẻo). Một thời kỳ độc nhất và bị hạn chế trong thời gian, mang lại khả năng tái tổ chức và những tái nối kết của những neurone (reconnexions neuronales). Sau 7 ngày, không còn một cải thiện nào có thể được thực hiện ở động vật. Tại sao có sự giới hạn của thời kỳ này đến nay là một câu hỏi chưa được trả lời.
Vì thế, những nhà nghiên cứu của Baltimore đã tự hỏi là có thể mở lại cửa sổ này bằng cách tạo một tai biến mạch máu não thứ hai trong một vùng não gần với tai biến đầu tiên không ? ” Chúng tôi đã gây một tai biến thứ hai ở những con chuột đã chỉ phục hồi một phần những hiệu năng của chúng sau một tai biến đầu tiên vì một phục hồi chức năng muộn “, Steven Zeiler, đồng tác giả của công trình nghiên cứu đã giải thích như vậy. Rồi, các nhà nghiên cứu đã lại luyện tập các con chuột ngay sau tai biến mạch máu não mới này. Kết quả : một sự tái phục hồi hoàn toàn. Như thế ta đã cho chúng một cơ may thứ hai để sản xuất những nurone mới và những nối kết thần kinh mới.
KHÔNG THỂ ÁP DỤNG Ở NGƯỜI.
Tuy vậy, sự áp dụng kỹ thuật này ở người “không phải là một lựa chọn điều trị có thể chấp nhận bởi các bệnh nhân”, Steven Zieler đã đảm bảo như thế. Ý tưởng của các nhà nghiên cứu là cần hiểu hơn nhưng cơ chế và nhận diện những loại thuốc để tìm ra những phương pháp khác để điều trị những thời kỳ nguy kịch này
(SCIENCES ET AVENIR 3/2016)
8/ NGỪNG THỞ NGẮN KHI NGỦ : MỘT THIẾT BỊ MỚI CÓ HIỆU QUẢ.
GS Frédéric Chabolle, trưởng khoa Tại mũi họng của hôpital Foch de Suresnes, giải thích cách tác dụng của một système implantable mới nhằm điều chỉnh tần số và thời gian của những ngừng hô hấp.
Hỏi : Ông hãy mô tả cho chúng tôi rối loạn xảy ra trong giấc ngủ thường gặp này ?
GS Frédéric Chabolle : Ngừng thở ngắn lúc ngủ (apnée du sommeil) được gây nên bởi một chướng ngại xảy ra trong họng. Nó có thể do một sự giãn của các cơ của một cái lưỡi quá lớn ngã ra phía sau, một màng khẩu cái (voile du palais) quá dày hay quá dài hay do những amygdale quá lớn. Không khí không còn đi qua phổi nữa và tỷ lệ oxy trong máu giảm. Từ 3 đến 5% những người trưởng thành bị chứng bệnh này.
Hỏi : Những hậu quả của rối loạn xảy ra vào ban đêm này có thể là gì ?
GS Frédéric Chabolle : Sự giảm oxygène, gây nên bởi những ngừng hô hấp, có hại cho tim và não, dẫn đến, trong những trường hợp rất nặng, một nguy cơ bệnh tim mạch (nhồi máu cơ tim) và thần kinh mạch máu (bại liệt nửa người). Những đêm mất ngủ gây nên ngủ gà (somnolence) trong ngày có thể khiến thiu ngủ khi lái xe, một sự mệt lớn…
Hỏi : Ngày nay ta điều trị chứng ngừng thở ngắn lúc ngủ như thế nào ?
GS Frédéric Chabolle : Trong những trường hợp nặng, ta nhờ đến thông khí ban đêm (ventilation nocturne) : một mặt nạ được đặt trên mũi, nối với một máy được mắc vào một dòng điện, phát không khí dưới áp lực để lấy đi chướng ngại trong họng. Phương pháp này có hiệu quả nhưng nó có thể không được theo đuổi tốt trong thời gian dài hạn, nhất là ở những bệnh nhân trẻ hay ít triệu chứng.
Hỏi : Thế thì giải pháp là gì ?
GS Frédéric Chabolle : Ta đề nghị bệnh nhân, vào ban đêm, mang một prothèse dentaire nhằm làm xê dịch hàm dưới ra phía trước, kéo theo với nó lưỡi, như thế làm cho không khí vào trong họng. Nhưng kỹ thuật này không thể luôn luôn được xét đến vì tình trạng răng xấu. Ngoài ra, prothèse về lâu dài có nguy cơ gây nên một sự xê dịch của răng.
Hỏi : Ngoài việc mang một mặt nạ hay một prothèse, ta đề nghị điều trị nào ?
GS Frédéric Chabolle : Một can thiệp ngoại khoa, đi trước bởi một endoscopie sous sommeil để xác định một cách rất chính xác vị trí cơ thể học gây tắc. Khi chính các amygdales quá lớn, ta lấy chúng đi, khi màng hầu quá dài, ta làm ngắn nó lại và nếu lưỡi quá lớn, ta có thể làm giảm thể tích của nó. Tuy nhiên, ngoại khoa mặc dầu có thể chữa lành bệnh, có một tỷ lệ thành công thay đổi và không phải là không có những nguy cơ.
Hỏi : Một phương pháp điều trị mới đã được hiệu chính. Tác dụng của nó là gì ?
GS Frédéric Chabolle : Đó là một thiết bị y khoa, được chỉ định đối với những trường hợp ngừng thở ngắn do lưỡi quá lớn, có thể được so sánh với một pacemaker. Thiết bị này gồm có một máy kích thích điện (stimulateur électrique), được đặt dưới xương đòn và nối với nó là hai điện cực : một điện cực ngắn dưới da và sẽ được gắn vào dây thần kinh lưỡi, điện cực kia, luôn luôn dưới da, được đặt giữa xương sườn thứ tư và thứ năm. Điện cực sau cùng này sẽ phát hiện ngừng hô hấp và gởi thông tin cho máy kích thích điện. Máy kích thích này kích hoạt điện cực của lưỡi khiến lưỡi bị đẩy về phía trước, như thế mở đường hô hấp. Can thiệp, kéo dài 45 phút, được thực hiện dưới gây mê tổng quát và ngoại trú.
Hỏi : Sau khi đã được thiết đặt, bệnh nhân sử dụng thiết bị này như thế nào ?
GS Frédéric Chabolle : Một tháng sau, bệnh nhân trải qua một đêm trong một laboratoire du sommeil để điều chỉnh cường độ của kích thích. Lúc ngủ, bệnh nhân kích hoạt hệ nhờ một boitier nhỏ và tắt nó ngày hôm sau.
Hỏi : Những công trình nghiên cứu nào đã chứng tỏ tính hiệu quả của thiết bị này ?
GS Frédéric Chabolle : Một công trình nghiên cứu quốc tế trên 120 bệnh nhân bị chứng ngừng thở ngắn rất nặng đã được công bố trong “New England Journal of Medicine”. Với một thời gian nhìn lại hơn hai năm, những kết quả đã cho thấy một tỷ lệ thành công rất quan trọng, điều này đã cho phép có được sự đồng ý của giới hữu trách y tế Hoa Kỳ để thiết đặt thiết bị. Từ đó nhiều nước châu Âu đã theo gót, nhưng chỉ những bệnh nhân bị ngừng thở ngắn lúc ngủ rất nặng mới có thể nhờ đến thiết bị này. Ở Pháp, hồ sơ đang được khảo sát để có thể sử dụng trong vài trung tâm chuyên môn. Có những chống chỉ định : những người trên 65 tuổi, chứng béo phì quan trọng, hơn 60 ngừng hô hấp mỗi giờ. Phải thực hiện một endoscopie du sommeil chứng tỏ không có chướng ngại ở lưỡi.
(PARIS MATCH 7/1-13/1/2016)
9/ CHỐNG BỆNH ALZHEIMER : THỂ DỤC
Một công trình nghiên cứu mới đây được tiến hành bởi các đại học Pittsburg và Californie đã theo dõi nghiêm túc mức độ hoạt động vật lý mỗi tuần của 876 bệnh nhân, 65 tuổi hoặc hơn. Sự theo dõi trong 5 năm bằng IRM và những test cognitif cho thấy rằng hoạt động vật lý (exercice d’aérobie) càng cao (jogging, bước…), các thể tích của các thùy não và của hippocampe càng gia tăng và những test cognitif càng được cải thiện. Những dữ kiện thu được cũng chỉ rằng nguy cơ xuất hiện Alzheimer của những người hoạt động tích cực nhất giảm 50%. Theo GS James Becker, tác giả chính của công trình nghiên cứu, hôm nay không có một loại thuốc nào hiệu quả bằng thể dục đều đặn để duy trì một trạng thái tốt của não.
(PARIS MATCH 30/3-6/4/2016)
10/ UNG THƯ : PHÁT HIỆN CÁC GÈNE
Một oncogène là một gène mở đường cho ung thư. Phần lớn là thứ phát những biến dị di truyền (mutation génétique) gây nên bởi những yếu tố môi trường hay lối sống. Nhưng ta biết 80 oncogène (thể tạng), được thừa kế lúc sinh, có thể tạo điều kiện, vào một lúc nào đó, cho sự phát triển của bệnh (5% những ung thư ở Pháp). Một dispositif national d’oncogénétique cho phép mọi công nhân, tự đánh giá là mình có nguy cơ ung thư, tiếp cận miễn phí với một trong 130 centre de consultation, được phân bố trong nước Pháp, nhằm xác định xem có cần một trắc nghiệm di truyền (test génétique) hay không. Chỉ cần lấy máu trong một phòng xét nghiệm chuyên môn cũng đủ để phân tích ADN. Theo Viện ung thư quốc gia, số lượng người Pháp đi khám để phát hiện bệnh ngày càng gia tăng : gần 57.000 người năm 2014, hoặc 18% nhiều hơn năm 2013 !
(PARIS MATCH 4/2-10/2/2016)
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(8/4/2016)
