Cấp cứu chấn thương số 58 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Posted on 26.04.2016

NỘI THÔNG KHÍ QUẢN SỚM NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI THƯƠNG TỔN NÃO CHẤN THƯƠNG (INTUBATE EARLY FOR PATIENTS WITH TRAUMATIC BRAIN INJURY)

Sarah E. Greer, MD
Instructor
Department of Surgery
Dartmouth Medical School
Hanover, New Hampshire
Rajan Gupta, MD
Associate Professor
Department of Surgery
Dartmouth Medical School
Hanover, New Hampshire

Những bệnh nhân đến khoa chấn thương được đánh giá trong primary trauma survey với thang điểm Glasgow để định lượng mức độ thiếu sót thần kinh (neurologic disability). Những bệnh nhân với thang điểm Glasgow =/<8 được xem là bị một thương tổn não chấn thương (TBI) nặng và đòi hỏi nội thông khí quản để bảo vệ đường dẫn khí. Tình trạng kích động hay tính hiếu chiến (combativeness) ở những bệnh nhân với bất cứ thang điểm Glasgow nào nên được xem là thứ phát giảm oxy mô (hypoxia) hay thương tổn não chấn thương (TBI) cho đến khi được chứng tỏ ngược lại, và nội thông sớm những bệnh nhân này nên được xét đến.

Thương tốn não nguyên phát (primary brain injury) xảy ra vào lúc biến cố chấn thương ban đầu và gồm những thương tổn khu trú như dập nhu mô não (parenchymal contusions), những xuất huyết trong sọ như máu tụ trên màng cứng (epidural), dưới màng cứng (subdural) hay dưới nhện, cũng như thương tổn sợi trục lan tỏa (diffuse axonal injury). Thương tổn não thứ phát (secondary brain injury) xảy ra do giảm tưới máu não (hypoperfusion) hay cung cấp oxy không thích đáng sau biến cố chấn thương ban đầu và thường dẫn đến những tiên lượng xấu hơn ở những bệnh nhân thương tổn não chấn thương. Hai trong số những nguyên nhân thông thường nhất của thương tổn não thứ phát là giảm oxy mô (hypoxia) và hạ huyết áp (hypotension) và cả hai được liên kết với sự gia tăng đáng kể tỷ lệ bệnh và tử vong. Tránh những biến cố này là thiết yếu trong xử trí TBI để ngăn ngừa thương tổn thêm nữa cho mô não. Nội thông sớm và kiểm soát sinh lý hô hấp có thể giảm thiểu cả thời gian lẫn mức độ của hypoxia. Những công trình nghiên cứu sơ khởi xem xét oxygenation mô não trong vùng tranh tối tranh sáng (penumbra) của thương tổn gợi ý rằng một sự sử dụng hào phóng hơn oxygen thở vào để đạt những áp lực riêng phần động mạch cao hơn có thể cải thiện sự phân phát oxy đến mô não bị thương tổn và cải thiện tiên lượng. Những bệnh nhân với thương tổn não chấn thương (TBI) cần một hồi sức bình thể tích (euvolemic resuscitation) tích cực để phòng ngừa hạ huyết áp toàn thân. Cơ chế tự điều hòa (autoregulatory mechanism) nhằm duy trì lưu lượng máu não có thể bị phá vỡ trong thương tổn não chấn thương, và cần thực hiện điều trị thương tổn não chấn thương chuẩn nhằm duy trì áp lực nội sọ (ICP : intracranial pressure) < 20 mmHg và áp lực tưới máu não (CPP : cerebral perfusion pressure) > 60. Sự sử dụng crystalloid có vẻ an toàn hơn so với vài colloids như albumin để hồi sức dịch trong bối cảnh thương tổn não chấn thương. Mới đây hơn, những công trình xét sử dụng dung dịch muối ưu trương (hypertonic saline) để hồi sức gợi ý điều trị cải thiện áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não, và oxygenation mô não.
Sự nhận biết sớm thương tổn não chấn thương (TBI) là rất quan trọng. Nhiều bệnh nhân với thương tổn não chấn thương có những thương tổn liên kết liên hệ nhiều hệ cơ quan và thường bị giảm oxy mô và hạ huyết áp. Nội thông khí quản sớm và hồi sức bình thể tích tích cực là quan trọng để ngăn ngừa thương tổn thứ phát và giảm tỷ lệ tử vong liên kết với thương tổn não chấn thương.
Reference : Avoiding common errors in the emergency department
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(10/4/2016)