TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ
(HYPERTENSION INTRACRANIENNE)
JEAN-LOUIS VINCENT
Chef du Service de Soins Intensifs
Hôpital Erasme, Bruxelles
Ba thành phần của hộp sọ là não bộ (75%),
dịch não tủy (12,5%) và thể tích máu não (volume sanguin cérébral)
(12,5%).Vì lẽ hộp sọ không thể nén ép được, ta có thể làm giảm áp lực
nội sọ bằng 4 cơ chế :
– giảm phù não : mannitol
– giảm dịch não tủy : dẫn lưu
– giảm khối lượng máu : tăng thông khí (hyperventilation)
– giảm khoảng bị chiếm chỗ bởi một khối u : dẫn lưu ngoại khoa.
– giảm phù não : mannitol
– giảm dịch não tủy : dẫn lưu
– giảm khối lượng máu : tăng thông khí (hyperventilation)
– giảm khoảng bị chiếm chỗ bởi một khối u : dẫn lưu ngoại khoa.
Những khả năng điều trị trong trường hợp tăng áp lực nội sọ
I/ PHÙ NÃO (OEDEME CEREBRAL)
Phù não có thể thuộc 2 loại : do vận mạch (vasogénique) hoặc do nhiễm độc tế bào (cytoxique).
Phù não có thể thuộc 2 loại : do vận mạch (vasogénique) hoặc do nhiễm độc tế bào (cytoxique).
– Phù não do nhiễm độc tế bào (oedème cytotoxique) tương ứng với sự phồng lên của các tế bào (nhất là các tế bào hình sao, astrocyte) mà không làm biến đổi hàng rào máu-màng não. Những biến đổi này có thể xảy ra sau thiếu máu cục bộ (ischémie) hay chấn thương não, cũng như trong những tình trạng giảm nồng độ osmol (hypoosmolarité) (hầu như luôn luôn là do giảm natri-huyết). Những biến đổi này có một sinh bệnh lý phức tạp, liên hệ đến những biến đổi của những chuyển động ion (Na, K, Ca) qua màng tế bào dưới ảnh hưởng của glutamate, của các gốc tự do oxy (radicaux libres d’oxygène) và những chất khác. Dạng phù này khó xác nhận hơn trong lâm sàng, bởi vì sự nhận biết nó cần thăm khám não bộ dưới kính hiển vi. Những kỹ thuật impédance hay résonance magnétique có thể hữu ích.
Để duy trì PPC, ta chỉ có hai lựa chọn : hoặc giảm PIC, hoặc gia tăng áp lực động mạch.
II/ GIẢM ÁP LỰC NỘI SỌ.
1/ Tư thế của đầu
– 30 độ nếu PPC được đảm bảo (để giảm PIC)
– 0 độ nếu hạ huyết áp (để duy trì lưu lượng máu não)
2/ Tăng thông khí vừa phải (hyperventilation modérée)
Nói chung duy trì PaCO2 trong khoảng 20-30 mmHg. Nên nhớ rằng những tác dụng này là tạm thời. 3/ Tiêm truyền mannitol
Mannitol được cho là do tác dụng thẩm thấu (effet osmotique), trong mục đích làm giảm dung lượng nước của các nơ ron. Áp lực nội sọ giảm sau 10 đến 20 phút và có thể kéo dài 2 đến 6 giờ.
Mannitol cũng có thể có những tác dụng không mong muốn :
– sự gia tăng thể tích huyết thanh có thể làm gia tăng lưu lượng máu não nếu không có khả năng tự điều hòa (autorégulation).
– tình trạng tăng nồng độ osmol (hyperosmolarité) có thể dẫn đến sự giãn mạch toàn thể và làm giảm tạm thời huyết áp.
– sự bài niệu thứ phát sự thải bỏ tải osmole (charge osmolaire) bởi thận có thể dẫn đến giảm lượng máu (hypovolemia) với hạ huyết áp.
Mannitol được chỉ định nhất là trong trường hợp tụt kẹt (engagement), được chỉ định trong trường hợp hôn mê sâu dần, trong trường hợp hôn mê hay giãn đồng tử.Thường đó là những cấp cứu ngoại thần kinh.
Liều lượng : truyền nhanh 0,25-0,5 g/kg trong 10 đến 20 phút, cần lập lại 4 lần mỗi ngày ; một dung dịch mannitol 20%, 500ml chứa 100g (khoảng 500mMol).
Ở một bệnh nhân có nồng độ osmol nước tiểu gần 300 mosm/kg, một liều lượng 60g gây nên một sự bài niệu khoảng 1 lít.Tác dụng lợi tiểu của mannitol tự nó không phải là điều mong muốn, bởi vì mục đích không phải là gây nên một sự giảm thể tích máu (hypovolémie).Thật vậy sự giảm thể tích máu không những là không có hiệu quả mà còn có hại nếu mang lại sự giảm huyết áp có nguy cơ làm phương hại sự tưới máu não.
Mannitol có thể được cho lập lại mỗi 6 giờ. Không nên tiêm truyền liên tục bởi vì cần gây ra một thay đổi quan trọng nồng độ osmol (ít nhất 10 mOsm) để làm biến đổi áp lực nội sọ. Có thể cho lập lại mannitol, nhưng những hiệu quả giảm đi với thời gian : Thật vậy, sự biến đổi hàng rào huyết-màng não (barrière hémato-méningée) trong các vùng bị thương tổn có thể cho phép một lượng mannitol nào đó đi qua, như vậy làm giảm những khác nhau về nồng độ osmol. 4/ Dẫn lưu nước não tủy bằng áp lực nội sọ.
Đặt một catheter đo áp lực nội sọ trong não thất (thường do một thầy thuốc ngoại thần kinh) cho phép rút dịch não tủy. 5/ Hôn mê barbiturique :
Cho barbituriques nồng độ cao ( “ coma barbiturique ” ) làm giảm nhu cầu oxy của não bộ đồng thời làm giảm lưu lượng máu não.
Các barbituriques có tác dụng ngắn được ưa thích hơn : thiopental (Pentothal) hay pentobarbital. Người ta cho thiopental dưới dạng tiêm tĩnh mạch trực tiếp 5mg/kg, tiếp theo sau đó bởi một tiêm truyền liên tục từ 3 đến 5mg/kg/giờ.
Một nồng độ máu được liên kết với một hôn mê lâm sàng, một hoạt động điện não đồ chậm với “ burst suppression ” và một sự thu giảm tối đa V02 não bộ. Tuy nhiên cho barbituriques phòng ngừa không hữu ích.
Barbituriques có thể dẫn đến một sự giảm huyết áp, do những tác dụng giảm áp cơ tim và những tác dụng giãn mạch. Sự giảm hồi lưu tĩnh mạch (retour veineux) có thể được gia tăng trong trường hợp giảm thể tích. Để tách tầm quan trọng của những yếu tố khác nhau này, đôi khi cần đặt một cathéter phổi để hướng dẫn những can thiệp điều trị : “fluid challenge”, vasopresseurs hay những tác nhân inotrope. 6/ Thuốc lợi tiểu.
Thuốc lợi tiểu được sử dụng rộng rãi, kết hợp với mannitol, nhưng tác dụng của chúng không rõ rệt, nhất là nếu tình trạng giảm thể tích gây nên hạ huyết áp. 7/ Giảm đau-an thần (analgo-sédation)
Sự kích động (agitation) làm gia tăng rõ rệt các nhu cầu oxy của não bộ. Tuy nhiên việc cho các thuốc trấn an bị cấm chỉ, bởi vì thuốc làm che khuất tiến triển thần kinh của bệnh nhân và có những vấn đề khác. Morphine được phép cho, bởi vì morphine không làm biến đổi tính phản ứng đối với CO2. Pancuronium và vecuronium có thể được sử dụng như những chất giãn cơ (myorelaxant). Tuy nhiên atracurium có thể làm dễ cơn động kinh. 8/ Kiểm soát nhiệt độ
Hạ thân nhiệt có thể làm giảm nhu cầu oxy của não bộ, nhưng cũng có vài vấn đề, đặc biệt là một sự biến đổi phòng vệ miễn dịch làm gia tăng nguy cơ nhiễm trùng : những công trình nghiên cứu lâm sàng đã không thể cho thấy tác dụng có lợi của hạ thân nhiệt trong chấn thương sọ nặng.Tuy nhiên dường như ngăn cản sốt là hợp lý vì sốt có nguy cơ làm trầm trọng các thương tổn não. 9/ Những điều trị thuốc khác.
Không có điều trị thuốc có hiệu quả. Lidocaine và indométacine đã có thể làm giảm PIC trong vài công trình nghiên cứu, nhưng đó là những tác dụng không thường xuyên và nói chung tạm thời. Các corticoide làm gia tăng tỷ lệ tử vong của chấn thương sọ nặng và do đó bị chống chỉ định 10/ Craniectomie décompressive
Ta có thể mở sọ để cho phép não nở ra ngoài hộp sọ. Về sau ta đặt lại calotte. Tuy nhiên chiến lược này vẫn còn trong vòng thí nghiệm. 11/ Gia tăng huyết áp
Nếu áp lực nội sọ tăng cao, phải duy trì áp lực tưới máu não bằng cách làm gia tăng huyết áp nhờ cho các thuốc tăng áp mạch (vasopresseur) như noradrénaline
– 30 độ nếu PPC được đảm bảo (để giảm PIC)
– 0 độ nếu hạ huyết áp (để duy trì lưu lượng máu não)
2/ Tăng thông khí vừa phải (hyperventilation modérée)Nói chung duy trì PaCO2 trong khoảng 20-30 mmHg. Nên nhớ rằng những tác dụng này là tạm thời. 3/ Tiêm truyền mannitol
Mannitol được cho là do tác dụng thẩm thấu (effet osmotique), trong mục đích làm giảm dung lượng nước của các nơ ron. Áp lực nội sọ giảm sau 10 đến 20 phút và có thể kéo dài 2 đến 6 giờ.
Mannitol cũng có thể có những tác dụng không mong muốn :
– sự gia tăng thể tích huyết thanh có thể làm gia tăng lưu lượng máu não nếu không có khả năng tự điều hòa (autorégulation).
– tình trạng tăng nồng độ osmol (hyperosmolarité) có thể dẫn đến sự giãn mạch toàn thể và làm giảm tạm thời huyết áp.
– sự bài niệu thứ phát sự thải bỏ tải osmole (charge osmolaire) bởi thận có thể dẫn đến giảm lượng máu (hypovolemia) với hạ huyết áp.
Mannitol được chỉ định nhất là trong trường hợp tụt kẹt (engagement), được chỉ định trong trường hợp hôn mê sâu dần, trong trường hợp hôn mê hay giãn đồng tử.Thường đó là những cấp cứu ngoại thần kinh.
Liều lượng : truyền nhanh 0,25-0,5 g/kg trong 10 đến 20 phút, cần lập lại 4 lần mỗi ngày ; một dung dịch mannitol 20%, 500ml chứa 100g (khoảng 500mMol).
Ở một bệnh nhân có nồng độ osmol nước tiểu gần 300 mosm/kg, một liều lượng 60g gây nên một sự bài niệu khoảng 1 lít.Tác dụng lợi tiểu của mannitol tự nó không phải là điều mong muốn, bởi vì mục đích không phải là gây nên một sự giảm thể tích máu (hypovolémie).Thật vậy sự giảm thể tích máu không những là không có hiệu quả mà còn có hại nếu mang lại sự giảm huyết áp có nguy cơ làm phương hại sự tưới máu não.
Mannitol có thể được cho lập lại mỗi 6 giờ. Không nên tiêm truyền liên tục bởi vì cần gây ra một thay đổi quan trọng nồng độ osmol (ít nhất 10 mOsm) để làm biến đổi áp lực nội sọ. Có thể cho lập lại mannitol, nhưng những hiệu quả giảm đi với thời gian : Thật vậy, sự biến đổi hàng rào huyết-màng não (barrière hémato-méningée) trong các vùng bị thương tổn có thể cho phép một lượng mannitol nào đó đi qua, như vậy làm giảm những khác nhau về nồng độ osmol. 4/ Dẫn lưu nước não tủy bằng áp lực nội sọ.
Đặt một catheter đo áp lực nội sọ trong não thất (thường do một thầy thuốc ngoại thần kinh) cho phép rút dịch não tủy. 5/ Hôn mê barbiturique :
Cho barbituriques nồng độ cao ( “ coma barbiturique ” ) làm giảm nhu cầu oxy của não bộ đồng thời làm giảm lưu lượng máu não.
Các barbituriques có tác dụng ngắn được ưa thích hơn : thiopental (Pentothal) hay pentobarbital. Người ta cho thiopental dưới dạng tiêm tĩnh mạch trực tiếp 5mg/kg, tiếp theo sau đó bởi một tiêm truyền liên tục từ 3 đến 5mg/kg/giờ.
Một nồng độ máu được liên kết với một hôn mê lâm sàng, một hoạt động điện não đồ chậm với “ burst suppression ” và một sự thu giảm tối đa V02 não bộ. Tuy nhiên cho barbituriques phòng ngừa không hữu ích.
Barbituriques có thể dẫn đến một sự giảm huyết áp, do những tác dụng giảm áp cơ tim và những tác dụng giãn mạch. Sự giảm hồi lưu tĩnh mạch (retour veineux) có thể được gia tăng trong trường hợp giảm thể tích. Để tách tầm quan trọng của những yếu tố khác nhau này, đôi khi cần đặt một cathéter phổi để hướng dẫn những can thiệp điều trị : “fluid challenge”, vasopresseurs hay những tác nhân inotrope. 6/ Thuốc lợi tiểu.
Thuốc lợi tiểu được sử dụng rộng rãi, kết hợp với mannitol, nhưng tác dụng của chúng không rõ rệt, nhất là nếu tình trạng giảm thể tích gây nên hạ huyết áp. 7/ Giảm đau-an thần (analgo-sédation)
Sự kích động (agitation) làm gia tăng rõ rệt các nhu cầu oxy của não bộ. Tuy nhiên việc cho các thuốc trấn an bị cấm chỉ, bởi vì thuốc làm che khuất tiến triển thần kinh của bệnh nhân và có những vấn đề khác. Morphine được phép cho, bởi vì morphine không làm biến đổi tính phản ứng đối với CO2. Pancuronium và vecuronium có thể được sử dụng như những chất giãn cơ (myorelaxant). Tuy nhiên atracurium có thể làm dễ cơn động kinh. 8/ Kiểm soát nhiệt độ
Hạ thân nhiệt có thể làm giảm nhu cầu oxy của não bộ, nhưng cũng có vài vấn đề, đặc biệt là một sự biến đổi phòng vệ miễn dịch làm gia tăng nguy cơ nhiễm trùng : những công trình nghiên cứu lâm sàng đã không thể cho thấy tác dụng có lợi của hạ thân nhiệt trong chấn thương sọ nặng.Tuy nhiên dường như ngăn cản sốt là hợp lý vì sốt có nguy cơ làm trầm trọng các thương tổn não. 9/ Những điều trị thuốc khác.
Không có điều trị thuốc có hiệu quả. Lidocaine và indométacine đã có thể làm giảm PIC trong vài công trình nghiên cứu, nhưng đó là những tác dụng không thường xuyên và nói chung tạm thời. Các corticoide làm gia tăng tỷ lệ tử vong của chấn thương sọ nặng và do đó bị chống chỉ định 10/ Craniectomie décompressive
Ta có thể mở sọ để cho phép não nở ra ngoài hộp sọ. Về sau ta đặt lại calotte. Tuy nhiên chiến lược này vẫn còn trong vòng thí nghiệm. 11/ Gia tăng huyết áp
Nếu áp lực nội sọ tăng cao, phải duy trì áp lực tưới máu não bằng cách làm gia tăng huyết áp nhờ cho các thuốc tăng áp mạch (vasopresseur) như noradrénaline
III/ ĐIỀU TRỊ CAO HUYẾT ÁP TRONG TRƯỜNG HỢP PHÙ NÃO
Cao huyết áp có thể làm gia tăng lưu lượng máu não và như thế làm gia tăng sự phù não. Đảo lại, một huyết áp không đủ có thể làm giảm sự thông máu não, dẫn đến một sự thiếu máu cục bộ. Nguy cơ đặc biệt quan trọng :
– ở người cao huyết áp mãn tính ;
– trong trường hợp tăng áp lực nội sọ (do đó tầm quan trọng duy trì PPC)
– trong trường hợp co thắt mạch (vasospasme) hay những nguyên nhân thiếu máu cục bộ tại chỗ khác.
Như đã chỉ rõ ở trên, hiện tượng tự điều hòa (autorégulation) là quan trọng để duy trì lưu lượng máu não hằng định khi áp lực động mạch trung bình vẫn ở giữa khoảng 50 và 150 mmHg. Những giới hạn này có thể bị xê dịch về phía phải ở bệnh nhân cao huyết áp mãn tính, do những biến đổi cấu trúc huyết quản (dày thành hay lòng huyết quản bị thu hẹp).
Hiện tượng tự điều hòa cũng bị mất đi trong trường hợp chấn thương sọ nặng.
Cao huyết áp có thể là một cơ chế thích ứng để cố giữ một áp lực tưới máu não đủ (phản ứng Cushing) và một điều trị chống cao áp không suy xét có thể làm phương hại sự thông máu não. Nếu có một nguy cơ tăng áp lực nội sọ, tốt hơn là đo áp lực nội sọ trước khi điều trị cao huyết áp, như thế có thể duy trì áp lực tưới máu não.
Ta
tránh những thuốc giãn mạch (vasodilatateur) (nitroprussiate, các dẫn
xuất nitré, anticalcique) vì chúng làm gia tăng thể tích máu trong não
và do đó có nguy cơ làm gia tăng áp lực nội sọ. Những thuốc giãn mạch
này do đó có nguy cơ làm giảm áp lực tưới máu não, do huyết áp bị giảm
và đồng thời do áp lực nội sọ gia tăng. Ngoài ra những loại thuốc này có
thể ít có tác dụng hơn trong những vùng bị thương tổn và như thế gây
nên một phénomène de vol làm gia trọng những thương tổn thiếu máu cục bộ
não. Mặc dầu có tác dụng giãn mạch, các IEC không được chỉ định.
Ta ưa thích hơn những thuốc chẹn beta giao cảm không có nguy cơ làm gia tăng áp lực nội sọ. Labétalol (Trandate) là một lựa chọn rất tốt (những liều10 đến 50 mg tĩnh mạch)Trong trường hợp chống chỉ định của các beta-bloquant (chủ yếu ở những bệnh nhân bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính), clonidine (Catapressan) có thể là một giải pháp thay thế.
Reference : LE MANUEL DE REANIMATION, SOINS INTENSIFS ETCao huyết áp có thể làm gia tăng lưu lượng máu não và như thế làm gia tăng sự phù não. Đảo lại, một huyết áp không đủ có thể làm giảm sự thông máu não, dẫn đến một sự thiếu máu cục bộ. Nguy cơ đặc biệt quan trọng :
– ở người cao huyết áp mãn tính ;
– trong trường hợp tăng áp lực nội sọ (do đó tầm quan trọng duy trì PPC)
– trong trường hợp co thắt mạch (vasospasme) hay những nguyên nhân thiếu máu cục bộ tại chỗ khác.
Như đã chỉ rõ ở trên, hiện tượng tự điều hòa (autorégulation) là quan trọng để duy trì lưu lượng máu não hằng định khi áp lực động mạch trung bình vẫn ở giữa khoảng 50 và 150 mmHg. Những giới hạn này có thể bị xê dịch về phía phải ở bệnh nhân cao huyết áp mãn tính, do những biến đổi cấu trúc huyết quản (dày thành hay lòng huyết quản bị thu hẹp).
Hiện tượng tự điều hòa cũng bị mất đi trong trường hợp chấn thương sọ nặng.
Cao huyết áp có thể là một cơ chế thích ứng để cố giữ một áp lực tưới máu não đủ (phản ứng Cushing) và một điều trị chống cao áp không suy xét có thể làm phương hại sự thông máu não. Nếu có một nguy cơ tăng áp lực nội sọ, tốt hơn là đo áp lực nội sọ trước khi điều trị cao huyết áp, như thế có thể duy trì áp lực tưới máu não.
Ta
tránh những thuốc giãn mạch (vasodilatateur) (nitroprussiate, các dẫn
xuất nitré, anticalcique) vì chúng làm gia tăng thể tích máu trong não
và do đó có nguy cơ làm gia tăng áp lực nội sọ. Những thuốc giãn mạch
này do đó có nguy cơ làm giảm áp lực tưới máu não, do huyết áp bị giảm
và đồng thời do áp lực nội sọ gia tăng. Ngoài ra những loại thuốc này có
thể ít có tác dụng hơn trong những vùng bị thương tổn và như thế gây
nên một phénomène de vol làm gia trọng những thương tổn thiếu máu cục bộ
não. Mặc dầu có tác dụng giãn mạch, các IEC không được chỉ định.Ta ưa thích hơn những thuốc chẹn beta giao cảm không có nguy cơ làm gia tăng áp lực nội sọ. Labétalol (Trandate) là một lựa chọn rất tốt (những liều10 đến 50 mg tĩnh mạch)Trong trường hợp chống chỉ định của các beta-bloquant (chủ yếu ở những bệnh nhân bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính), clonidine (Catapressan) có thể là một giải pháp thay thế.
MEDECINE D’URGENCE (JEAN-LOUIS VINCENT)
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(23/3/2016)
