SUY TIM
(HEART FAILURE)
Banjamin J.Frada
Department of Emergency Medicine
The Cleveland Clinic Foundation
Cleveland, OH
W.Franklin Peacock
Assistant Professor
The Ohio State University
Emergency Department
The Cleveland Clinic Foundation
Cleveland, OH
(Tiếp theo Cấp cứu lão khoa số 27)Department of Emergency Medicine
The Cleveland Clinic Foundation
Cleveland, OH
W.Franklin Peacock
Assistant Professor
The Ohio State University
Emergency Department
The Cleveland Clinic Foundation
Cleveland, OH
PHẦN III
V. ĐIỀU TRỊ Ở PHÒNG CẤP CỨU
Xử trí ban đầu một bệnh nhân với những triệu chứng tim phổi (khó thở, đau ngực) gồm đánh giá đường dẫn khí, hô hấp, và tuần hoàn. Khi bệnh nhân không ổn định huyết động, điều trị và chẩn đoán xảy ra đồng thời. Nội thông khí quản nên được xét đến sớm nếu bệnh nhân có một đường khí không ổn định hay có những thay đổi trạng thái tâm thần do cung lượng tim kém hay giảm oxy mô quan trọng. Đường tĩnh mạch được chỉ định, và một cardiac monitor sẽ xác định loạn nhịp tim có hiện diện hay không. Cần thực hiện sớm một điện tâm đồ với bệnh cảnh của bệnh nhân không ổn định để nhận diện thương tổn cấp tính đòi hỏi điều trị tái tưới máu sớm.
Điều trị thuốc của suy tim tương tự ở người già và những bệnh nhân khác. Điều này đặc biệt đúng trong khung cảnh của những hội chứng suy tim cấp tính như phù phổi cấp và choáng tim. Tuy nhiên, bệnh nhân già có thể có nhiều bệnh tật hơn, dùng nhiều thuốc, những tác dụng phụ do thuốc, và không tuân thủ với điều trị. Thí dụ, trong một công trình nghiên cứu của 35.000 những bệnh nhân suy tim lớn hơn 65 tuổi, 33% bị emphysema, 40% bị bệnh đái đường, và hơn 50% có bệnh động mạch vành và cao huyết áp. Những bệnh nhân già cũng
có khả năng hơn bị suy thận. Những bệnh nhân với bất ổn định huyết động hay bằng cớ thiếu máu cục bộ cơ tim cấp tính nên được xét để hội chẩn cardiologie cấp cứu.
Xử trí ban đầu một bệnh nhân với những triệu chứng tim phổi (khó thở, đau ngực) gồm đánh giá đường dẫn khí, hô hấp, và tuần hoàn. Khi bệnh nhân không ổn định huyết động, điều trị và chẩn đoán xảy ra đồng thời. Nội thông khí quản nên được xét đến sớm nếu bệnh nhân có một đường khí không ổn định hay có những thay đổi trạng thái tâm thần do cung lượng tim kém hay giảm oxy mô quan trọng. Đường tĩnh mạch được chỉ định, và một cardiac monitor sẽ xác định loạn nhịp tim có hiện diện hay không. Cần thực hiện sớm một điện tâm đồ với bệnh cảnh của bệnh nhân không ổn định để nhận diện thương tổn cấp tính đòi hỏi điều trị tái tưới máu sớm.
Điều trị thuốc của suy tim tương tự ở người già và những bệnh nhân khác. Điều này đặc biệt đúng trong khung cảnh của những hội chứng suy tim cấp tính như phù phổi cấp và choáng tim. Tuy nhiên, bệnh nhân già có thể có nhiều bệnh tật hơn, dùng nhiều thuốc, những tác dụng phụ do thuốc, và không tuân thủ với điều trị. Thí dụ, trong một công trình nghiên cứu của 35.000 những bệnh nhân suy tim lớn hơn 65 tuổi, 33% bị emphysema, 40% bị bệnh đái đường, và hơn 50% có bệnh động mạch vành và cao huyết áp. Những bệnh nhân già cũng
có khả năng hơn bị suy thận. Những bệnh nhân với bất ổn định huyết động hay bằng cớ thiếu máu cục bộ cơ tim cấp tính nên được xét để hội chẩn cardiologie cấp cứu.
| Bảng 4. Những chỉ định urgent cardiology consult. |
| Troponin T hay I dương tính Loạn nhịp không ổn định Nhồi máu cơ tim có đoạn ST chênh lên hay bloc nhánh trái mới Những thay đổi thiếu máu cục bộ trên điện tâm đồ. Bệnh van nặng hay tắc đường ra thất trái Hypoxemia mặc dầu cho oxy bổ sung Tăng thán huyết Choáng tim |
1. SỐC TIM (CARDIOGENIC SHOCK)
Bệnh cảnh cấp tính nghiêm trọng nhất của suy tim là sốc tim. Những bệnh nhân với choáng tim có khả năng già hơn và có một bệnh sử suy tim hay nhồi máu cơ tim trước đó. Điều trị nội khoa phải được xem là một biện pháp trì hoãn trong khi sắp xếp cho một điều trị vĩnh viễn để tái lập sự thông thương động mạch vành (coronary patency). Bởi vì vài bệnh nhân với sốc tim sẽ có tiền gánh tương đối không thích ứng, nên những bệnh nhân không có chứng cớ sung huyết phổi nghiêm trọng này có thể nhận một bolus dịch lượng nhỏ. Các thuốc giãn mạch không được sử dụng trong hầu hết các trường hợp có hạ huyết áp. Những chất co mạch thuần túy như phenylephrine nói chung bị chống chỉ định bởi vì chúng gia tăng hậu gánh tim mà không gia tăng inotropy tim. Dopamine được sử dụng nếu có hạ huyết áp, nhưng nó có thể gia tăng công tim bằng cách gia tăng tần số tim. Nó cũng có thể gia tăng áp lực động mạch phổi bịt (pulmonary capillary wedge pressure) qua tác dụng alpha-agonist. Dopamine cũng có thể hiệu quả trong sự làm gia tăng inotropy, nhưng nói chung nó nên được sử dụng khi huyết áp lớn hơn 90mmHg do khả năng giãn mạch của nó. Phosphodiesterase inhobitors như milrinone gia tăng inotropy nhưng có tính chất giãn mạch quan trọng và có thể làm giảm huyết áp ngay cả lớn hơn dobutamine. Điều trị phối hợp với một thuốc tăng áp mạch (dopamine) và một inotropic agent (dobutamine) có thể hiệu quả hơn chỉ sử dụng một trong hai loại thuốc.
Cách thức điều trị tạm thời duy nhất nhằm cải thiện sự tưới máu động mạch vành mà không làm gia tăng công tim là bơm bóng ngược dòng trong động mạch chủ (IABP : intraaortic counterpulsation balloon pump). Một intraaortic balloon pump có thể hoạt động như một nhịp cầu dẫn đến điều trị vĩnh viễn nhằm tái tưới máu cơ tim. Điều trị vĩnh viễn đối với choáng tim liên kết với những biến chứng cơ học hay nhồi máu cơ tim đòi hỏi sửa chữa cấp cứu hay revascularization. Điều trị tái tưới máu xâm nhập cấp cứu (emergency invasive reperfusion therapy), được kèm theo intraaortic balloon pump, là điều trị lựa chọn. Tuy nhiên trong một công trình nghiên cứu, lợi ích điều trị chỉ rõ rệt đối với những bệnh nhân dưới 75 tuổi. Nếu không có sẵn tức thời một trung tâm có kinh nghiệm để điều trị tái tưới máu xâm nhập (invasive reperfusion therapy), điều trị tan huyết khối và intraaortic balloon pump có thể được sử dụng. Tissue plasminogen activator (tPA) có thể hiệu quả hơn reteplase.
Bệnh cảnh cấp tính nghiêm trọng nhất của suy tim là sốc tim. Những bệnh nhân với choáng tim có khả năng già hơn và có một bệnh sử suy tim hay nhồi máu cơ tim trước đó. Điều trị nội khoa phải được xem là một biện pháp trì hoãn trong khi sắp xếp cho một điều trị vĩnh viễn để tái lập sự thông thương động mạch vành (coronary patency). Bởi vì vài bệnh nhân với sốc tim sẽ có tiền gánh tương đối không thích ứng, nên những bệnh nhân không có chứng cớ sung huyết phổi nghiêm trọng này có thể nhận một bolus dịch lượng nhỏ. Các thuốc giãn mạch không được sử dụng trong hầu hết các trường hợp có hạ huyết áp. Những chất co mạch thuần túy như phenylephrine nói chung bị chống chỉ định bởi vì chúng gia tăng hậu gánh tim mà không gia tăng inotropy tim. Dopamine được sử dụng nếu có hạ huyết áp, nhưng nó có thể gia tăng công tim bằng cách gia tăng tần số tim. Nó cũng có thể gia tăng áp lực động mạch phổi bịt (pulmonary capillary wedge pressure) qua tác dụng alpha-agonist. Dopamine cũng có thể hiệu quả trong sự làm gia tăng inotropy, nhưng nói chung nó nên được sử dụng khi huyết áp lớn hơn 90mmHg do khả năng giãn mạch của nó. Phosphodiesterase inhobitors như milrinone gia tăng inotropy nhưng có tính chất giãn mạch quan trọng và có thể làm giảm huyết áp ngay cả lớn hơn dobutamine. Điều trị phối hợp với một thuốc tăng áp mạch (dopamine) và một inotropic agent (dobutamine) có thể hiệu quả hơn chỉ sử dụng một trong hai loại thuốc.
Cách thức điều trị tạm thời duy nhất nhằm cải thiện sự tưới máu động mạch vành mà không làm gia tăng công tim là bơm bóng ngược dòng trong động mạch chủ (IABP : intraaortic counterpulsation balloon pump). Một intraaortic balloon pump có thể hoạt động như một nhịp cầu dẫn đến điều trị vĩnh viễn nhằm tái tưới máu cơ tim. Điều trị vĩnh viễn đối với choáng tim liên kết với những biến chứng cơ học hay nhồi máu cơ tim đòi hỏi sửa chữa cấp cứu hay revascularization. Điều trị tái tưới máu xâm nhập cấp cứu (emergency invasive reperfusion therapy), được kèm theo intraaortic balloon pump, là điều trị lựa chọn. Tuy nhiên trong một công trình nghiên cứu, lợi ích điều trị chỉ rõ rệt đối với những bệnh nhân dưới 75 tuổi. Nếu không có sẵn tức thời một trung tâm có kinh nghiệm để điều trị tái tưới máu xâm nhập (invasive reperfusion therapy), điều trị tan huyết khối và intraaortic balloon pump có thể được sử dụng. Tissue plasminogen activator (tPA) có thể hiệu quả hơn reteplase.
2. PHÙ PHỔI CẤP (ACUTE PULMONARY EDEMA)
Tim suy nhạy cảm với bất cứ sự gia tăng hậu gánh nào. Hầu hết các bệnh nhân với phù phổi cấp có áp lực động mạch toàn thể gia tăng, và điều trị để làm giảm nhanh huyết áp thường sẽ bẻ gãy downward spiral của phù phổi và tránh khỏi cần đến nội thông khí quản. Điều trị ban đầu gồm cho nhiều đợt nitroglycerin dưới lưỡi (mỗi 1 phút), có thể được bắt đầu trong khi thiết lập những thủ thuật ổn định. Khởi đầu tác dụng trong 2-3 phút, và tác dụng của nitroglycerin dưới lưỡi thường kéo dài 15-20 phút. Những bệnh nhân với HOCM (hypertrophic obstructive cardiomyopathy) hay hẹp động mạch chủ nặng có thể không chịu được những sự giảm tiền và hậu gánh như thế với nitrates.
Sau khi thiết đặt đường tĩnh mạch, thường cần chuyển qua nitroglycerine tĩnh mạch. Endpoint là hạ huyết áp động mạch trung bình. Nitroglycerine được tăng liều nhanh chóng để có được tác dụng này (nó nên được gia tăng 20-40 mcg mỗi 1-5 phút dựa trên tình trạng lâm sàng). Nếu nitroglycérine đạt những nồng độ 200mcg, gia tăng thêm ít có lợi ích về mặt huyết động, và cần chuyển qua nitroprusside, một tác nhân mạnh hơn. Nitroprusside được gia tăng nồng độ nhanh chóng cho đến khi huyết áp bắt đầu giảm và những triệu chứng biến mất.
Điều trị lợi tiểu với furosemide hay bumetamide tĩnh mạch cũng được khuyến nghị. Ethacrynic acid hữu ích nếu bệnh nhân có một dị ứng sulfa nghiêm trọng. Thuốc lợi tiểu quai (loop diuretic) có một khởi đầu nhanh, với tác dụng lợi tiểu bắt đầu 10 đến 15 phút sau khi sử dụng. Nếu cung lượng nước tiểu không thích đáng sau 30 đến 60 phút, liều lợi tiểu được tăng gấp đôi và được nhắc lại, nhưng không được vượt quá 360 mg. Thuốc lợi tiểu cũng có thể có một tác dụng sớm hon những thuốc giãn mạch yếu. Ngoài ra, morphine tiêm tĩnh mạch có thể được sử dụng để giúp giảm respiratory distress, giãn tĩnh mạch và giảm nồng độ cathecholamine trong máu.
Tim suy nhạy cảm với bất cứ sự gia tăng hậu gánh nào. Hầu hết các bệnh nhân với phù phổi cấp có áp lực động mạch toàn thể gia tăng, và điều trị để làm giảm nhanh huyết áp thường sẽ bẻ gãy downward spiral của phù phổi và tránh khỏi cần đến nội thông khí quản. Điều trị ban đầu gồm cho nhiều đợt nitroglycerin dưới lưỡi (mỗi 1 phút), có thể được bắt đầu trong khi thiết lập những thủ thuật ổn định. Khởi đầu tác dụng trong 2-3 phút, và tác dụng của nitroglycerin dưới lưỡi thường kéo dài 15-20 phút. Những bệnh nhân với HOCM (hypertrophic obstructive cardiomyopathy) hay hẹp động mạch chủ nặng có thể không chịu được những sự giảm tiền và hậu gánh như thế với nitrates.
Sau khi thiết đặt đường tĩnh mạch, thường cần chuyển qua nitroglycerine tĩnh mạch. Endpoint là hạ huyết áp động mạch trung bình. Nitroglycerine được tăng liều nhanh chóng để có được tác dụng này (nó nên được gia tăng 20-40 mcg mỗi 1-5 phút dựa trên tình trạng lâm sàng). Nếu nitroglycérine đạt những nồng độ 200mcg, gia tăng thêm ít có lợi ích về mặt huyết động, và cần chuyển qua nitroprusside, một tác nhân mạnh hơn. Nitroprusside được gia tăng nồng độ nhanh chóng cho đến khi huyết áp bắt đầu giảm và những triệu chứng biến mất.
Điều trị lợi tiểu với furosemide hay bumetamide tĩnh mạch cũng được khuyến nghị. Ethacrynic acid hữu ích nếu bệnh nhân có một dị ứng sulfa nghiêm trọng. Thuốc lợi tiểu quai (loop diuretic) có một khởi đầu nhanh, với tác dụng lợi tiểu bắt đầu 10 đến 15 phút sau khi sử dụng. Nếu cung lượng nước tiểu không thích đáng sau 30 đến 60 phút, liều lợi tiểu được tăng gấp đôi và được nhắc lại, nhưng không được vượt quá 360 mg. Thuốc lợi tiểu cũng có thể có một tác dụng sớm hon những thuốc giãn mạch yếu. Ngoài ra, morphine tiêm tĩnh mạch có thể được sử dụng để giúp giảm respiratory distress, giãn tĩnh mạch và giảm nồng độ cathecholamine trong máu.
3. PHÙ PHỔI CẤP VÀ BỆNH CƠ TIM PHÌ ĐẠI (ACUTE PULMONARY EDEMA AND HYPERTROPHIC OBSTRUCTIVE CARDIOMYOPATHY)
Những bệnh nhân với bệnh cơ tim phì đại nghẽn tắc (HOCM) và phù phổi cấp đòi hỏi sự chú ý đặc biệt. Chúng có một nghẽn tắc đường ra thất trái (dynamic outflow obstruction), được làm bộc phát bởi sự gia tăng tần số tim hay khả năng co bóp cơ tim hoặc bởi sự giảm tiền gánh hay hậu gánh. Điều trị nhằm làm giảm tần số tim với những thuốc chẹn beta giao cảm tĩnh mạch. Những bệnh nhân này không chịu được rung nhĩ, và mọi cố gắng phải được thực hiện để biến đổi chúng thành nhịp xoang. Hội chẩn tim cấp cứu được khuyến nghị. Nếu choáng hiện diện, thuốc tăng áp mạch được lựa chọn là phenylephrine bởi vì tác dụng của nó như là một thuốc tăng áp mạch tuần hoàn và thiếu tác dụng lên khả năng co bóp của tim
Những bệnh nhân với bệnh cơ tim phì đại nghẽn tắc (HOCM) và phù phổi cấp đòi hỏi sự chú ý đặc biệt. Chúng có một nghẽn tắc đường ra thất trái (dynamic outflow obstruction), được làm bộc phát bởi sự gia tăng tần số tim hay khả năng co bóp cơ tim hoặc bởi sự giảm tiền gánh hay hậu gánh. Điều trị nhằm làm giảm tần số tim với những thuốc chẹn beta giao cảm tĩnh mạch. Những bệnh nhân này không chịu được rung nhĩ, và mọi cố gắng phải được thực hiện để biến đổi chúng thành nhịp xoang. Hội chẩn tim cấp cứu được khuyến nghị. Nếu choáng hiện diện, thuốc tăng áp mạch được lựa chọn là phenylephrine bởi vì tác dụng của nó như là một thuốc tăng áp mạch tuần hoàn và thiếu tác dụng lên khả năng co bóp của tim
4. SUY TIM MẤT BÙ CẤP TÍNH (ACUTE DECOMPENSATED HEART FAILURE)
Những bệnh nhân trong nhóm này có những dấu hiệu sinh tồn, oxygenation và thông khí ổn định mà không có những dấu hiệu hypoperfusion. Những bệnh nhân này nên được loại bỏ thiếu máu cục bộ cơ tim ẩn, nên được đánh giá tìm những thay đổi nhịp tim, và đánh giá tìm những nguyên nhân khác của khó thở (thí dụ thiếu máu, khí phế thủng, nghẽn tắc động mạch phổi…). Chúng đòi hỏi lợi tiểu với một thuốc lợi tiểu quai tĩnh mạch, oxy bổ sung và điều trị nhằm làm hạ huyết áp xuống mức có thể chấp nhận được. Nesiritide nên được xét sử dụng trong nhóm bệnh này. Nó có tác dụng cộng lực với điều trị chuẩn và đưa đến sự cải thiện khó thở tốt hơn trong bệnh cảnh cấp cứu.
Hầu hết các bệnh nhân với suy tim mất bù đều tăng gánh dịch (fluid overload), và những thuốc lợi tiểu tĩnh mạch vẫn là một nền tảng của điều trị. Trong một công trình nghiên cứu, những bệnh nhân già đến bệnh viện với những triệu chứng NYHA class IV và áp lực tĩnh mạch trung tâm tăng cao (>16 mmHg), lợi tiểu tích cực an toàn, hiệu quả và có hiệu quả tối đa. Các bệnh nhân được cho furosemide 100 mg tiêm tĩnh mạch trực tiếp, tiếp theo bởi một tiêm truyền liên tục 24 giờ, được thích ứng để duy trì một lợi tiểu hơn 100 mL/giờ. Bệnh nhân chịu một lợi tiểu 9 đến 20 L trong một thời gia trung bình 3,5 ngày. Thời gian lưu viện ngắn hơn và tiết kiệm 5000 euro so với những bệnh nhân điều trị chuẩn tiêm tĩnh mạch trực tiếp.
Reference : Geriatric Emergency MedicineNhững bệnh nhân trong nhóm này có những dấu hiệu sinh tồn, oxygenation và thông khí ổn định mà không có những dấu hiệu hypoperfusion. Những bệnh nhân này nên được loại bỏ thiếu máu cục bộ cơ tim ẩn, nên được đánh giá tìm những thay đổi nhịp tim, và đánh giá tìm những nguyên nhân khác của khó thở (thí dụ thiếu máu, khí phế thủng, nghẽn tắc động mạch phổi…). Chúng đòi hỏi lợi tiểu với một thuốc lợi tiểu quai tĩnh mạch, oxy bổ sung và điều trị nhằm làm hạ huyết áp xuống mức có thể chấp nhận được. Nesiritide nên được xét sử dụng trong nhóm bệnh này. Nó có tác dụng cộng lực với điều trị chuẩn và đưa đến sự cải thiện khó thở tốt hơn trong bệnh cảnh cấp cứu.
Hầu hết các bệnh nhân với suy tim mất bù đều tăng gánh dịch (fluid overload), và những thuốc lợi tiểu tĩnh mạch vẫn là một nền tảng của điều trị. Trong một công trình nghiên cứu, những bệnh nhân già đến bệnh viện với những triệu chứng NYHA class IV và áp lực tĩnh mạch trung tâm tăng cao (>16 mmHg), lợi tiểu tích cực an toàn, hiệu quả và có hiệu quả tối đa. Các bệnh nhân được cho furosemide 100 mg tiêm tĩnh mạch trực tiếp, tiếp theo bởi một tiêm truyền liên tục 24 giờ, được thích ứng để duy trì một lợi tiểu hơn 100 mL/giờ. Bệnh nhân chịu một lợi tiểu 9 đến 20 L trong một thời gia trung bình 3,5 ngày. Thời gian lưu viện ngắn hơn và tiết kiệm 5000 euro so với những bệnh nhân điều trị chuẩn tiêm tĩnh mạch trực tiếp.
Đọc thêm : Cấp cứu lão khoa số 8, 25, 27
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(3/1/2016)
