BỆNH SỎI MẬT VÀ VIÊM TÚI MẬT
(CHOLELITHIASIS AND CHOLECYSTITIS)
Scott Ferguson, MD
Resident Physician
Saint Joseph Mercy Hospital
Ann Arbor, Michigan
Laura Roff Hopson, MD
Assistant Professor
Department of Emergency Medicine
University of Michigan Medical Center
Ann Arbor, Michigan
Resident Physician
Saint Joseph Mercy Hospital
Ann Arbor, Michigan
Laura Roff Hopson, MD
Assistant Professor
Department of Emergency Medicine
University of Michigan Medical Center
Ann Arbor, Michigan
– Tỷ lệ lưu hành sỏi mật gia tăng với tuổi. Vào khoảng tuổi 60, 20% các phụ nữ và 10% đàn ông bị bệnh.
– Những yếu tố nguy cơ : tuổi, nữ giới, những tình trạng oestrogène cao (đẻ nhiều lần, thai nghén), nhịn đói kéo dài/ứ mật (TPN, những bệnh nặng), mất cân nhanh, bệnh đái đường, chứng béo phì, FH.
– Cơn đau quặn gan (biliary colic) : tắc tạm thời ống túi mật (cystic duct) bởi một sỏi mật.
– Viêm túi mật cấp tính : tắc ống túi mật kéo dài với viêm và bội nhiễm túi mật.
– Sỏi ống mật chủ (choledocholithiasis) : tắc ống mật chủ bởi sỏi mật.
– Viêm đường mật (cholangitis) : nhiễm trùng ống mật chủ với những bất thường cơ thể học như sỏi ông mật chủ, khối u, hay trít hẹp.
– Những yếu tố nguy cơ : tuổi, nữ giới, những tình trạng oestrogène cao (đẻ nhiều lần, thai nghén), nhịn đói kéo dài/ứ mật (TPN, những bệnh nặng), mất cân nhanh, bệnh đái đường, chứng béo phì, FH.
– Cơn đau quặn gan (biliary colic) : tắc tạm thời ống túi mật (cystic duct) bởi một sỏi mật.
– Viêm túi mật cấp tính : tắc ống túi mật kéo dài với viêm và bội nhiễm túi mật.
– Sỏi ống mật chủ (choledocholithiasis) : tắc ống mật chủ bởi sỏi mật.
– Viêm đường mật (cholangitis) : nhiễm trùng ống mật chủ với những bất thường cơ thể học như sỏi ông mật chủ, khối u, hay trít hẹp.
I. SINH BỆNH LÝ
– Tắc ở cổ túi mật hay ống túi mật (cystic duct) gây cơn đau quặn gan (biliary colic) do căng túi mật.
– Nếu tắc kéo dài, khi đó gia tăng áp lực và PG synthesis gây thiếu máu cục bộ/viêm khu trú thành túi mật (cholecystitis)
– Tắc ở cổ túi mật hay ống túi mật (cystic duct) gây cơn đau quặn gan (biliary colic) do căng túi mật.
– Nếu tắc kéo dài, khi đó gia tăng áp lực và PG synthesis gây thiếu máu cục bộ/viêm khu trú thành túi mật (cholecystitis)
II. BỆNH CẢNH LÂM SÀNG
– Cơn đau quặn gan (biliary colic) :
– Trong trường hợp điển hình, đau gia tăng trong vài phút với cường độ trung bình/dữ dội.
– Khu trú ở hạ sườn phải hay thượng vị
– Có thể lan lên vai / bã vai phải hay vùng giữa xương bã vai.
– Trong trường hợp cổ điển, kéo dài 1-4 giờ và biến mất một khi sỏi di chuyển. Thời điểm khởi đầu cao điểm khoảng nửa đêm.
– Trong trường hợp cổ điển các cơn xảy ra sau một bữa ăn nhiều mỡ, nhưng ở 1/3 bệnh nhân, đau không liên quan với sự ăn uống.
– Nếu những triệu chứng kéo dài hơn 4-6 giờ, có khả năng tiến triển thành viêm túi mật cấp tính (90% do tắc kéo dài của ống túi mật bởi sỏi, 10% không sỏi). Nhạy cảm đau hạ sườn phải (nhạy cảm 73-81%), dấu hiệu Murphy : ngừng thở vào với ấn chẩn trên túi mật (58-71% nhạy cảm và 85-89% đặc hiệu).
– Hãy xét đến những bệnh cảnh không điển hình của viêm túi mật cấp tính, đặc biệt ở những bệnh nhân già
III. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT– Cơn đau quặn gan (biliary colic) :
– Trong trường hợp điển hình, đau gia tăng trong vài phút với cường độ trung bình/dữ dội.
– Khu trú ở hạ sườn phải hay thượng vị
– Có thể lan lên vai / bã vai phải hay vùng giữa xương bã vai.
– Trong trường hợp cổ điển, kéo dài 1-4 giờ và biến mất một khi sỏi di chuyển. Thời điểm khởi đầu cao điểm khoảng nửa đêm.
– Trong trường hợp cổ điển các cơn xảy ra sau một bữa ăn nhiều mỡ, nhưng ở 1/3 bệnh nhân, đau không liên quan với sự ăn uống.
– Nếu những triệu chứng kéo dài hơn 4-6 giờ, có khả năng tiến triển thành viêm túi mật cấp tính (90% do tắc kéo dài của ống túi mật bởi sỏi, 10% không sỏi). Nhạy cảm đau hạ sườn phải (nhạy cảm 73-81%), dấu hiệu Murphy : ngừng thở vào với ấn chẩn trên túi mật (58-71% nhạy cảm và 85-89% đặc hiệu).
– Hãy xét đến những bệnh cảnh không điển hình của viêm túi mật cấp tính, đặc biệt ở những bệnh nhân già
| CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT ĐAU BỤNG |
Đau hạ sườn phải
|
IV. XỬ TRÍ Ở PHÒNG CẤP CỨU.
1. CHẨN ĐOÁN
a. CƠN ĐAU QUẶN GAN
– Thăm khám vật lý cho thấy nhạy cảm đau khi sờ ở hạ sườn phải hay thượng vị.
– Không sốt với số lượng bạch cầu, và trắc nghiệm chức năng gan bình thường.
b. VIÊM TÚI MẬT CẤP TÍNH
– Thăm khám vật lý phát hiện nhạy cảm đau khi sờ hạ sườn phải.
– Dấu hiệu Murphy : ngừng thở vào lúc ấn chẩn hạ sườn phải.
– Sốt hiện diện trong 35 % các trường hợp, tăng bạch cầu trong 63%, trắc nghiệm chức năng gan bất thường (ALT, AST, hay bilirubin) trong 70% các trường hợp.
c. VIÊM TÚI MẬT KHÔNG DO SỎI (ACALCULOUS CHOLECYSTITIS)
– Thường ở những bệnh nhân với critical illness kéo dài như phẫu thuật lớn hay bỏng nặng, hay ở những bệnh nhân nhân TPN kéo dài.
– Căng túi mật và ứ mật đưa đến tắc cơ năng.
– Nhiều bệnh nhân không thể xác định vị trí của đau và chỉ có sốt không thể giải thích, tăng bạch cầu, hay sepsis.
– 20% có nồng độ transaminase và bilirubin tăng cao.
2. CHỤP HÌNH ẢNH
a. PHIM X QUANG KHÔNG CHUẨN BỊ : 10% các sỏi cản quang.
b. SIÊU ÂM là thăm dò chụp hình ảnh chọn lựa ban đầu.
– 88% nhạy cảm và 80% đặc hiệu đối với sự hiện diện của sỏi mật
– có thể phát hiện những dấu hiệu của viêm túi mật (sonographic Murphy’s sign, thành túi mật dày hơn 4-5 mm, dịch quanh túi mật, lưu lượng máu gia tăng khi chụp Doppler).
– Nếu hiện diện >/= 3 dấu hiệu, giá trị tiên đoán dương tính (PPV) 80 – 90% đối với viêm túi mật cấp tính.
– Hãy xét sỏi ống mật chủ nếu ống mật chủ bị giãn (>10-12 mm).
c. HIDA (chụp nhấp nháy phóng xạ với technitium 99)
– 97% nhạy cảm và 90% đặc hiệu đối với viêm túi mật cấp tính
– Những dương tính giả trong </= 40% những bệnh nhân nặng
– Tỷ lệ dương tính giả giảm do tiêm morphine.
– Không nhìn thấy túi mật chỉ tắc ống túi mật.
– Không nhìn thấy tá tràng chỉ tắc ống mật chủ.
d. CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH BỤNG
– 50% những sỏi được nhìn thấy.
– Có thể cho thấy những dấu hiệu của viêm túi mật
– Trắc nghiệm tốt nhất để đánh giá bệnh lý khác trong bụng.
3. ĐIỀU TRỊ
– Một khi các sỏi trở nên có triệu chứng, hãy xét gởi đến chuyên khoa ngoại khoa vì tần số cơn đau quặn gan tái phát cao (70% trong hai năm tiếp theo) và 1-2% nguy cơ mỗi năm bị những biến chứng (viêm túi mật cấp tính, viêm tụy tạng).
– Điều trị triệu chứng ở phòng cấp cứu : truyền dịch, điều chỉnh các chất điện giải, kiểm soát mửa bằng các thuốc chống mửa hay đặt ống thông mũi dạ dày (NGT) nếu đề kháng.
– Kiểm soát đau với NSAIDs (ketorolac, 30mg TM) hay opiates (Dilaudid, 1-2 mg TM)
– Cắt bỏ túi mật là điều trị vĩnh viễn, nhưng nếu những bệnh kèm theo quan trọng chống chỉ định phẫu thuật, có thể điều trị với ursodiol để có làm tan các viên sỏi.
– Những kháng sinh tĩnh mạch đối với viêm túi mật cấp tính nhắm vào những vi khuẩn gram âm và ky khí.
– Những kháng sinh này gồm có ampicillin/sulbactam, piperacillin/tazobactam (Tazocin), cefotetan, và ampicillin/ gentamicin/ metronidazole.
– Những bệnh nhân đau nặng hay huyết động không ổn định có thể được xử trí với mở thông túi mật qua da (percutaneous cholecystostomy) và mổ phiên cắt bỏ túi mật (interval cholecystectomy) một khi ổn định
4. DISPOSITION
– Gởi chuyên khoa ngoại đối với những bệnh nhân với cơn đau quặn gan mà các triệu chứng đã biến mất. Gởi về nhà với toa thuốc ibuprofène và/hay narcotics.
– Hội chẩn ngoại khoa cấp cứu và nhập viện đối với những bệnh nhân với viêm túi mật cấp tính hay những triệu chứng cơn đau quặn gan đề kháng
– Xét thực hiện chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi (ERCP) nếu nghi sỏi ống mật chủ (choledocholithiasis)
– Timing mổ trong viêm túi mật cấp tính gây tranh luận. Phẫu thuật tức thì so với “cooling off ” (làm nguội lạnh) với các kháng sinh trong 48-72 giờ.
Reference : Emergency Medicine. Quick Glance1. CHẨN ĐOÁN
a. CƠN ĐAU QUẶN GAN
– Thăm khám vật lý cho thấy nhạy cảm đau khi sờ ở hạ sườn phải hay thượng vị.
– Không sốt với số lượng bạch cầu, và trắc nghiệm chức năng gan bình thường.
b. VIÊM TÚI MẬT CẤP TÍNH
– Thăm khám vật lý phát hiện nhạy cảm đau khi sờ hạ sườn phải.
– Dấu hiệu Murphy : ngừng thở vào lúc ấn chẩn hạ sườn phải.
– Sốt hiện diện trong 35 % các trường hợp, tăng bạch cầu trong 63%, trắc nghiệm chức năng gan bất thường (ALT, AST, hay bilirubin) trong 70% các trường hợp.
c. VIÊM TÚI MẬT KHÔNG DO SỎI (ACALCULOUS CHOLECYSTITIS)
– Thường ở những bệnh nhân với critical illness kéo dài như phẫu thuật lớn hay bỏng nặng, hay ở những bệnh nhân nhân TPN kéo dài.
– Căng túi mật và ứ mật đưa đến tắc cơ năng.
– Nhiều bệnh nhân không thể xác định vị trí của đau và chỉ có sốt không thể giải thích, tăng bạch cầu, hay sepsis.
– 20% có nồng độ transaminase và bilirubin tăng cao.
2. CHỤP HÌNH ẢNH
a. PHIM X QUANG KHÔNG CHUẨN BỊ : 10% các sỏi cản quang.
b. SIÊU ÂM là thăm dò chụp hình ảnh chọn lựa ban đầu.
– 88% nhạy cảm và 80% đặc hiệu đối với sự hiện diện của sỏi mật
– có thể phát hiện những dấu hiệu của viêm túi mật (sonographic Murphy’s sign, thành túi mật dày hơn 4-5 mm, dịch quanh túi mật, lưu lượng máu gia tăng khi chụp Doppler).
– Nếu hiện diện >/= 3 dấu hiệu, giá trị tiên đoán dương tính (PPV) 80 – 90% đối với viêm túi mật cấp tính.
– Hãy xét sỏi ống mật chủ nếu ống mật chủ bị giãn (>10-12 mm).
c. HIDA (chụp nhấp nháy phóng xạ với technitium 99)
– 97% nhạy cảm và 90% đặc hiệu đối với viêm túi mật cấp tính
– Những dương tính giả trong </= 40% những bệnh nhân nặng
– Tỷ lệ dương tính giả giảm do tiêm morphine.
– Không nhìn thấy túi mật chỉ tắc ống túi mật.
– Không nhìn thấy tá tràng chỉ tắc ống mật chủ.
d. CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH BỤNG
– 50% những sỏi được nhìn thấy.
– Có thể cho thấy những dấu hiệu của viêm túi mật
– Trắc nghiệm tốt nhất để đánh giá bệnh lý khác trong bụng.
3. ĐIỀU TRỊ
– Một khi các sỏi trở nên có triệu chứng, hãy xét gởi đến chuyên khoa ngoại khoa vì tần số cơn đau quặn gan tái phát cao (70% trong hai năm tiếp theo) và 1-2% nguy cơ mỗi năm bị những biến chứng (viêm túi mật cấp tính, viêm tụy tạng).
– Điều trị triệu chứng ở phòng cấp cứu : truyền dịch, điều chỉnh các chất điện giải, kiểm soát mửa bằng các thuốc chống mửa hay đặt ống thông mũi dạ dày (NGT) nếu đề kháng.
– Kiểm soát đau với NSAIDs (ketorolac, 30mg TM) hay opiates (Dilaudid, 1-2 mg TM)
– Cắt bỏ túi mật là điều trị vĩnh viễn, nhưng nếu những bệnh kèm theo quan trọng chống chỉ định phẫu thuật, có thể điều trị với ursodiol để có làm tan các viên sỏi.
– Những kháng sinh tĩnh mạch đối với viêm túi mật cấp tính nhắm vào những vi khuẩn gram âm và ky khí.
– Những kháng sinh này gồm có ampicillin/sulbactam, piperacillin/tazobactam (Tazocin), cefotetan, và ampicillin/ gentamicin/ metronidazole.
– Những bệnh nhân đau nặng hay huyết động không ổn định có thể được xử trí với mở thông túi mật qua da (percutaneous cholecystostomy) và mổ phiên cắt bỏ túi mật (interval cholecystectomy) một khi ổn định
4. DISPOSITION
– Gởi chuyên khoa ngoại đối với những bệnh nhân với cơn đau quặn gan mà các triệu chứng đã biến mất. Gởi về nhà với toa thuốc ibuprofène và/hay narcotics.
– Hội chẩn ngoại khoa cấp cứu và nhập viện đối với những bệnh nhân với viêm túi mật cấp tính hay những triệu chứng cơn đau quặn gan đề kháng
– Xét thực hiện chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi (ERCP) nếu nghi sỏi ống mật chủ (choledocholithiasis)
– Timing mổ trong viêm túi mật cấp tính gây tranh luận. Phẫu thuật tức thì so với “cooling off ” (làm nguội lạnh) với các kháng sinh trong 48-72 giờ.
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(18/1/2016)
