Cấp cứu sản phụ khoa số 18 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Posted on 02.01.2016

RUỘT THỪA VIÊM TRONG THỜI KỲ THAI NGHÉN (APPENDICITIS IN PREGNANCY)

Jennifer Gunther, MD
Assistant Professor
Department of Obstetrics & Gynecology
University of Colorado Health Sciences Center
Denver Colorado

Ruột thừa viêm phải được xét đến trong chẩn đoán phân biệt đau bụng trong thai nghén, dầu ở thời kỳ nào của thai nghén, ở bất cứ phụ nữ nào trước đây đã không bị cắt bỏ ruột thừa. Nghi viêm ruột thừa viêm vẫn là chỉ định phẫu thuật thông thường nhất không phải sản khoa trong thời kỳ thai nghén, với cắt bỏ ruột thừa biến chứng 1 trên 936 trường hợp sinh, với chẩn đoán xác nhận thật sự ruột thừa viêm ở 1 trên 1500 thai nghén. Tần số ruột thừa viêm giống nhau trong 3 tam cá nguyệt ; tuy nhiên, những trường hợp chậm chẩn đoán gia tăng với tuổi thai nghén. Một index nghi ngờ cao và can thiệp ngoại khoa nhanh là điều bức thiết, vì sự trì hoãn làm gia tăng những nguy cơ mẹ và thai nhi, với tỷ lệ tử vong chu sinh gần 20% với thủng ruột thừa.

Ruột thừa viêm thường là một chẩn đoán khó trong thời kỳ thai nghén vì nhiều triệu chứng như ăn mất ngôn, nôn, mửa, và đau bụng có thể hiện diện ở thai nghén bình hường. Những triệu chứng này gợi ý hơn một bệnh lý nếu chúng mới khởi phát hay đang gia tăng mức độ nghiêm trọng. Đau bụng là dấu hiểu thông thường nhất của viêm ruột thừa ở những bệnh nhân có thai hoặc không có thai. Trong tam cá nguyệt đầu, đau do viêm ruột thừa chủ yếu được định vị ở hố chậu phải, hay điểm McBurney ; tuy nhiên, với tuổi thai nghén gia tăng ruột thừa xê dịch về phía trên với kích thước tử cung gia tăng, và điểm nhạy cảm đau cực đại cũng di chuyển lên phía trên về phía hạ sườn phải vào tam cá nguyệt thứ ba. Một sự duyệt xét lại mới đây đã không thừa nhận sự tin tưởng này, báo cáo một tỷ lệ 70 đến 86% đau hố chậu phải trong ruột thừa viêm ở tất cả ba tam cá nguyệt. Ruột thừa viêm cũng có thể hiện diện với triệu chứng đau ở lưng hay hông với viêm ruột thừa sau manh tràng (retrocecal appendicitis), và đau bụng khuếch tán có thể hiện diện với một ruột thừa bị vỡ ; do đó bất kể định vị của nó ở đâu, khi đau bụng hiện diện trong thai nghén, ruột thừa viêm phải luôn luôn trong chẩn đoán phân biệt. Đề kháng thành bụng (guarding) và nhạy cảm đau dội ngược (rebound tenderness) cũng có thể ít xảy ra hơn ở bệnh nhân có thai với ruột thừa viêm, đặc biệt ở giai đoạn muộn của thai nghén với sự phân cách gia tăng của phúc mạc tạng và thành bởi tử cung có thai và sự giãn của các cơ của thành bụng trước. Sốt cũng là một chỉ dấu rất không đặc hiệu, và với chỉ 44% những phụ nữ có thai với ruột thừa viêm được xác nhận bởi cơ thể bệnh lý và có nhiệt độ được ghi nhận trên 37,8 độ C.
Sự hiện diện của một tăng bạch cầu không phải là một chỉ dấu tốt của ruột thừa viêm trong thời kỳ thai nghén bởi vì số lượng bạch cầu bình thường tăng lên đến 12.000/mm3 : tuy nhiên những dấu hiệu như một sự lệch về phía trái và một sự gia tăng những dạng còn non là những chỉ dấu đặc hiệu hơn của một quá trình nhiễm trùng. Tương tự, một số lượng bạch cầu bình thường không loại bỏ chẩn đoán ruột thừa viêm, bởi vì những bệnh nhân với viêm ruột thừa mưng mủ có thể không có tăng bạch cầu.
Siêu âm thường được sử dụng trong thăm dò những bệnh nhân với đau bụng, và có thể hữu ích trong chẩn đoán ruột thừa viêm ở những bệnh nhân có thai. Siêu âm không những loại bỏ những nguyên nhân khác của đau bụng như có thai ngoài tử cung hay một khối phần phụ (adnexal mass), nhưng nó còn có thể được sử dụng để đánh giá ruột thừa. Một ruột thừa không đè ép được (non compressible appendix) lớn hơn 6 mm đường kính và không có nhu động, thuận lợi cho chẩn đoán ruột thừa viêm. Bất hạnh thay khi kích thước của tử cung gia tăng, sự nhìn thấy ruột thừa trở nên ngày càng khó và sự ép về kỹ thuật chịu nhiều thách thức hơn. Chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc ruột thừa chính xác 93 đến 98% trong chẩn đoán ruột thừa viêm và thường được sử dụng trong đánh giá một bệnh nhân ở phòng cấp cứu với đau hố chậu phải. Chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc với tiêm thuốc cản quang 3% trong đại tràng đã được báo cáo trong một công trình nghiên cứu 7 bệnh nhân có thai với những triệu chứng nghi ruột thừa viêm về mặt làm sàng ; hai bệnh nhân với ruột thừa viêm đã được xác nhận và điều trị ngoại khoa, và 5 bệnh nhân còn lại tránh phẫu thuật và hồi phục các triệu chứng. Ở những bệnh nhân có thai này, hãy chọn mức mà helical scanning được sử dụng, gây sự tiếp xúc phóng xạ đối với thai nhi khoảng 300 mrad.
Một khi ruột thừa viêm được nghi ngờ trong thai nghén, can thiệp ngoại khoa nhanh là quan trọng cho sức khỏe của mẹ và thai nhi. Với vỡ ruột thừa và viêm phúc mạc, tỷ lệ bệnh và tử vong mẹ gia tăng một cách đáng kể và thủng có một nguy cơ 20% mất thai so với một tỷ lệ mất thai 2-3% với ruột thừa viêm không thủng.
Reference : Obstetric & Gynecologic Emergencies
Đọc thêm : Cấp cứu sản phụ khoa số 12
Cấp cứu dạ dày-ruột số 13, 23, 38, 39, 40
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(20/12/2015)