Cấp cứu dạ dày ruột số 45 – BS Nguyễn Văn Thịnh
BỆNH ĐƯỜNG MẬT(BILIARY DISEASE)
Edward J. Merrens, MD
Assistant Professor
Dartmouth Medical School
Lebanon, New Hampshire
Assistant Professor
Dartmouth Medical School
Lebanon, New Hampshire
1/ NHỮNG THÀNH PHẦN CỦA HỆ ĐƯỜNG MẬT ?
Mật, sản phẩm phân nhỏ (breakdown product) của chuyển hóa heme, được sản xuất chủ yếu từ hemoglobin của hồng cầu, nhưng cũng phát xuất từ myoglobin, cytochromes, và các men. Mật được kết hợp (conjugated) và được bài xuất bởi những tế bào gan (hepatocyte). Hệ ống mật trong gan thu mật từ các tế bào gan, hợp lại thành những ống gan lớn hơn, và đi ra khỏi gan vào ống gan (common hepatic duct), ống túi mật (cystic duct) và túi mật. Từ đó, mật đi qua ống mật chủ (common bile duct), mang mật vào tá tràng, ở đây nó gặp ống tụy (pancreatic duct). Mật và dịch tụy cùng đi qua phần xa của ống mật chủ, qua cơ vòng Oddi, và đổ vào tá tràng qua bóng Vater.
Mật, sản phẩm phân nhỏ (breakdown product) của chuyển hóa heme, được sản xuất chủ yếu từ hemoglobin của hồng cầu, nhưng cũng phát xuất từ myoglobin, cytochromes, và các men. Mật được kết hợp (conjugated) và được bài xuất bởi những tế bào gan (hepatocyte). Hệ ống mật trong gan thu mật từ các tế bào gan, hợp lại thành những ống gan lớn hơn, và đi ra khỏi gan vào ống gan (common hepatic duct), ống túi mật (cystic duct) và túi mật. Từ đó, mật đi qua ống mật chủ (common bile duct), mang mật vào tá tràng, ở đây nó gặp ống tụy (pancreatic duct). Mật và dịch tụy cùng đi qua phần xa của ống mật chủ, qua cơ vòng Oddi, và đổ vào tá tràng qua bóng Vater.
2/ SỎI MẬT LÀ GÌ ? CHÚNG LIÊN QUAN VỚI BỆNH ĐƯỜNG MẬT NHƯ THẾ NÀO ?
Sỏi mật là do sự tan vỡ của tỷ lệ muối mật, cholesterol, và phospholipids. Hầu hết sỏi mật (85%) chủ yếu là cholestérol và 15% liên quan đến quá trình vi khuẩn. Thai nghén, uống thuốc ngừa thai, và điều trị bằng oestrogène làm gia tăng nguy cơ bệnh sỏi mật do biến đổi tỷ lệ và độ hoàn tan của cholesterol. Progesterol có thể góp phần tạo sỏi bằng cách làm chậm vận động túi mật. Điều trị thay thế hormone sau mãn kinh gia tăng nguy cơ từ 3 đến 4 lần. Thuốc ngừa thai ít gây nguy cơ hơn hormone sau mãn kinh ; với những thuốc ngừa thai liều thấp, nguy cơ được giảm nhiều hơn. Chứng béo phì, bệnh đái đường, xơ gan, và tuổi trên 40 cũng góp phần nguy cơ tạo sỏi. Mặc dầu sỏi mật thường gặp, 80% những người với sỏi mật không có triệu chứng.
Sỏi mật là do sự tan vỡ của tỷ lệ muối mật, cholesterol, và phospholipids. Hầu hết sỏi mật (85%) chủ yếu là cholestérol và 15% liên quan đến quá trình vi khuẩn. Thai nghén, uống thuốc ngừa thai, và điều trị bằng oestrogène làm gia tăng nguy cơ bệnh sỏi mật do biến đổi tỷ lệ và độ hoàn tan của cholesterol. Progesterol có thể góp phần tạo sỏi bằng cách làm chậm vận động túi mật. Điều trị thay thế hormone sau mãn kinh gia tăng nguy cơ từ 3 đến 4 lần. Thuốc ngừa thai ít gây nguy cơ hơn hormone sau mãn kinh ; với những thuốc ngừa thai liều thấp, nguy cơ được giảm nhiều hơn. Chứng béo phì, bệnh đái đường, xơ gan, và tuổi trên 40 cũng góp phần nguy cơ tạo sỏi. Mặc dầu sỏi mật thường gặp, 80% những người với sỏi mật không có triệu chứng.
3/ MÔ TẢ BỆNH CẢNH LÂM SÀNG CỦA TẮC ĐƯỜNG MẬT
Kiểu cổ điển của “cơn đau quặn gan ” là đau hạ sườn phải đến thượng vị, sâu và xuyên và có thể tăng lên rồi hạ xuống, một hiện tượng liên quan đến tắc của ống túi mật (cystic duct) và ống mật chủ (common bile duct). Referred pain do tắc mật có thể được cảm thấy ở vùng xương bả vai hay vai phải vì nociceptive input từ túi mật đi vào tủy sống ở T5-T10, sự phân bố da chi phối vùng bả vai phải. Bệnh nhân có thể cảm thấy ăn không ngon, nôn và mửa, vàng da (khi nồng độ bilirubin huyết thanh vượt quá 3 mg/dL), vàng củng mạc (scleral icterus) (trên thực tế chính ket mạc chứ không phải củng mạc bị vàng), và ngứa. Những dấu hiệu thăm khám vật lý có thể gồm có đầy và đau hạ sườn phải lúc ấn chấn. Dấu hiệu Murphy, hay ngừng thở vào (inspiratory pause), có thể được phát hiện bằng cách đặt các bàn tay ngay dưới bờ sườn phải và yêu cầu bệnh nhân thở sâu vào. Thở sẽ gây đau và ngừng thở vào liên kết vì túi mật bị viêm tiếp xúc với bàn tay của người khám.
Kiểu cổ điển của “cơn đau quặn gan ” là đau hạ sườn phải đến thượng vị, sâu và xuyên và có thể tăng lên rồi hạ xuống, một hiện tượng liên quan đến tắc của ống túi mật (cystic duct) và ống mật chủ (common bile duct). Referred pain do tắc mật có thể được cảm thấy ở vùng xương bả vai hay vai phải vì nociceptive input từ túi mật đi vào tủy sống ở T5-T10, sự phân bố da chi phối vùng bả vai phải. Bệnh nhân có thể cảm thấy ăn không ngon, nôn và mửa, vàng da (khi nồng độ bilirubin huyết thanh vượt quá 3 mg/dL), vàng củng mạc (scleral icterus) (trên thực tế chính ket mạc chứ không phải củng mạc bị vàng), và ngứa. Những dấu hiệu thăm khám vật lý có thể gồm có đầy và đau hạ sườn phải lúc ấn chấn. Dấu hiệu Murphy, hay ngừng thở vào (inspiratory pause), có thể được phát hiện bằng cách đặt các bàn tay ngay dưới bờ sườn phải và yêu cầu bệnh nhân thở sâu vào. Thở sẽ gây đau và ngừng thở vào liên kết vì túi mật bị viêm tiếp xúc với bàn tay của người khám.
4/ KẾ CÁC CƠ CHẾ CỦA TẮC ĐƯỜNG MẬT
– Viêm túi mật do sỏi (calculous cholecystitis) : một sỏi làm tắc ống túi mật (cystic duct) của túi mật
– Sỏi ống mật chủ (choledocholithiasis) : một sỏi làm tắc ống mật chủ
– Viêm túi mật không do sỏi (acalculous cholecystitis) : Ứ trệ túi mật, thiếu máu cục bộ, và hoại tử mặc dầu không có tắc, được thấy trong bệnh nặng, chấn thương quan trọng, thời kỳ hậu sản, nuôi hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch (TPN : total parenteral nutrition), bỏng và bệnh đái đường
– Viêm tụy tạng do sỏi mật : Một viên sỏi làm tắc bóng Vater ; bệnh nhân thường đau bụng và viêm tụy tạng cấp tính.
– Viêm túi mật do sỏi (calculous cholecystitis) : một sỏi làm tắc ống túi mật (cystic duct) của túi mật
– Sỏi ống mật chủ (choledocholithiasis) : một sỏi làm tắc ống mật chủ
– Viêm túi mật không do sỏi (acalculous cholecystitis) : Ứ trệ túi mật, thiếu máu cục bộ, và hoại tử mặc dầu không có tắc, được thấy trong bệnh nặng, chấn thương quan trọng, thời kỳ hậu sản, nuôi hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch (TPN : total parenteral nutrition), bỏng và bệnh đái đường
– Viêm tụy tạng do sỏi mật : Một viên sỏi làm tắc bóng Vater ; bệnh nhân thường đau bụng và viêm tụy tạng cấp tính.
5/ KỂ NHỮNG XÉT NGHIỆM VÀ THĂM DÒ GIÚP ĐÁNH GIÁ ĐƯỜNG MẬT ?
Serum tests gồm complete blood cell count, nồng độ các chất điện giải, BUN, creatinine, bilirubin, alkaline phosphatase, aspartate aminotransferase, alanine aminotransferase, amylase, và lipase ; cấy máu, và trắc nghiệm thai nghén ở phụ nữ.
Siêu âm hạ sườn phải là chụp hình ảnh lựa chọn để đánh giá tìm bệnh sỏi mật hay viêm túi mật. Đó là thăm dò không xâm nhập và không có nguy cơ phóng xạ. Siêu âm phát hiện giãn đường mật và dày thành túi mật và có một độ nhạy cảm và đặc hiệu 97% để phát hiện các sỏi. Một hạn chế là nhìn thấy tương đối kém phần xa ống mật chủ và bóng Vater do ruột nằm phía trên.
Serum tests gồm complete blood cell count, nồng độ các chất điện giải, BUN, creatinine, bilirubin, alkaline phosphatase, aspartate aminotransferase, alanine aminotransferase, amylase, và lipase ; cấy máu, và trắc nghiệm thai nghén ở phụ nữ.
Siêu âm hạ sườn phải là chụp hình ảnh lựa chọn để đánh giá tìm bệnh sỏi mật hay viêm túi mật. Đó là thăm dò không xâm nhập và không có nguy cơ phóng xạ. Siêu âm phát hiện giãn đường mật và dày thành túi mật và có một độ nhạy cảm và đặc hiệu 97% để phát hiện các sỏi. Một hạn chế là nhìn thấy tương đối kém phần xa ống mật chủ và bóng Vater do ruột nằm phía trên.
6. VAI TRÒ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH (CT SCAN) VÀ CHỤP NHẤP NHÁY ĐƯỜNG MẬT VỚI HIDA (HIDA SCAN) TRONG ĐÁNH GIÁ ĐƯỜNG MẬT ?
Chụp cắt lớp vi tính (CT Scan) : Đây là thăm dò X quang nhạy cảm nhất đối với cơn đau bụng bất thường nhưng có thể bỏ sót 20-25% sỏi mật. Chụp cắt lớp vi tính cho hình ảnh ống mật chủ và bóng Vater tốt hơn và hữu ích khi nghi viêm tụy tạng do sỏi mật (gallstone pancreatitis). Chụp cắt lớp vi tính có mức độ nhạy cảm chỉ 50% đối với viêm túi mật.
Chụp nhấp nháy đường mật với HIDA (HIDA Scan) : thăm dò này được sử dụng để đánh giá tắc túi mật sau khi khám siêu âm không xác định được. HIDA (hepato-iminodiacetic acid) sau khi được tiêm bằng đường tĩnh mạch, được bắt giữ bởi các tế bào gan và được thải ra trong túi mật.
Chụp cắt lớp vi tính (CT Scan) : Đây là thăm dò X quang nhạy cảm nhất đối với cơn đau bụng bất thường nhưng có thể bỏ sót 20-25% sỏi mật. Chụp cắt lớp vi tính cho hình ảnh ống mật chủ và bóng Vater tốt hơn và hữu ích khi nghi viêm tụy tạng do sỏi mật (gallstone pancreatitis). Chụp cắt lớp vi tính có mức độ nhạy cảm chỉ 50% đối với viêm túi mật.
Chụp nhấp nháy đường mật với HIDA (HIDA Scan) : thăm dò này được sử dụng để đánh giá tắc túi mật sau khi khám siêu âm không xác định được. HIDA (hepato-iminodiacetic acid) sau khi được tiêm bằng đường tĩnh mạch, được bắt giữ bởi các tế bào gan và được thải ra trong túi mật.
7/ MÔ TẢ XỬ TRÍ CƠ BẢN NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI VIÊM TÚI MẬT
Dịch tĩnh mạch và kiểm soát đau. Các kháng sinh tĩnh mạch không có lợi ích được chứng tỏ trong những trường hợp không có biến chứng nhưng thường được sử dụng ở những bệnh nhân nhập viện để nhắm vào những vi khuẩn đường ruột, những trực khuẩn gram âm, và enterococcus. Hội chẩn ngoại khoa để cắt bỏ túi mật nên được xét đến.
Dịch tĩnh mạch và kiểm soát đau. Các kháng sinh tĩnh mạch không có lợi ích được chứng tỏ trong những trường hợp không có biến chứng nhưng thường được sử dụng ở những bệnh nhân nhập viện để nhắm vào những vi khuẩn đường ruột, những trực khuẩn gram âm, và enterococcus. Hội chẩn ngoại khoa để cắt bỏ túi mật nên được xét đến.
8/ SỎI ỐNG MẬT CHỦ VÀ VIÊM TỤY TẠNG DO SỎI MẬT ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?
Dịch tĩnh mạch và kiểm soát đau. Kháng sinh tĩnh mạch nên được dành cho những bệnh nhân bị sốt hay có bằng cớ viêm tụy tạng hoại tử. Hay hội chẩn chuyên khoa tiêu hóa để thực hiện chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi (ERCP : endoscopic retrograde cholangiopancreatography), một thủ thuật chẩn đoán và điều trị trong đó một ống nội soi đi vào bóng Vater để chụp hình ảnh và lấy đi những tắc ở ống mật chủ hoặc là lấy sỏi hay cắt cơ tròn Oddi (sphincterotomy)
Dịch tĩnh mạch và kiểm soát đau. Kháng sinh tĩnh mạch nên được dành cho những bệnh nhân bị sốt hay có bằng cớ viêm tụy tạng hoại tử. Hay hội chẩn chuyên khoa tiêu hóa để thực hiện chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi (ERCP : endoscopic retrograde cholangiopancreatography), một thủ thuật chẩn đoán và điều trị trong đó một ống nội soi đi vào bóng Vater để chụp hình ảnh và lấy đi những tắc ở ống mật chủ hoặc là lấy sỏi hay cắt cơ tròn Oddi (sphincterotomy)
9/ NHỮNG NHIỄM TRÙNG NÀO LIÊN KẾT VỚI HỆ ĐƯỜNG MẬT ?
– Viêm đường mật (cholangitis) : nhiễm trùng đường mật bị tắc do sỏi hay ung thư. Biểu hiện bởi sốt, đau hạ sườn phải, và vàng da (Charcot’s triad) trong 50-75% các trường hợp. Sự hiện diện thêm lú lẫn và hạ huyết áp (Reynolds’pentad) chỉ một quá trình tối cấp hơn với tỷ lệ tử vong gần 50%
– Viêm đường mật mưng mủ tái diễn (recurrent pyogenic cholangitis) : Cũng được biết với tên Oriental cholangiohepatitis, nhiễm trùng hiếm này được thấy ở người châu Á với tắc đường mật mãn tính và ứ mật do fluke Opisthorchis sinensis.
– Viêm đường mật (cholangitis) : nhiễm trùng đường mật bị tắc do sỏi hay ung thư. Biểu hiện bởi sốt, đau hạ sườn phải, và vàng da (Charcot’s triad) trong 50-75% các trường hợp. Sự hiện diện thêm lú lẫn và hạ huyết áp (Reynolds’pentad) chỉ một quá trình tối cấp hơn với tỷ lệ tử vong gần 50%
– Viêm đường mật mưng mủ tái diễn (recurrent pyogenic cholangitis) : Cũng được biết với tên Oriental cholangiohepatitis, nhiễm trùng hiếm này được thấy ở người châu Á với tắc đường mật mãn tính và ứ mật do fluke Opisthorchis sinensis.
| NHỮNG ĐIỂM CHÍNH : HỆ GAN MẬT |
| 1. Hệ gan mật kết hợp và mang mật đến các ống gan, túi mật, và qua ống mật chủ, ở đây nó kết hợp với ống tụy trong tá tràng. 2. Sỏi mật là những thể kết chủ yếu cholesterol, do thành phần muối mật bị biến thái. 3. Những bệnh mật quan trọng nhất là những tắc nghẽn do sỏi, thường gây đau, viêm, viêm tụy tạng, và nhiễm trùng. |
10/ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN VIÊM ĐƯỜNG MẬT
Cấy máu, truyền dịch tĩnh mạch, điều trị đau, và kháng sinh tĩnh mạch để nhắm vào những vi khuẩn ruột, những vi khuẩn ky khí, những trực khuẩn gram âm, và cầu khuẩn ruột (Enterococcus). Cấy máu hay cấy bất cứ dịch dẫn lưu hay dịch hút nào từ chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi (ERCP) cho phép điều trị kháng khuẩn tập trung hơn. Những tình trạng của một số lớn bệnh nhân (80%) biến mất với điều trị kháng khuẩn và có thể được làm elective ERCP, trong khi những bệnh nhân còn lại có thể đòi hỏi decompression cấp cứu hay dẫn lưu qua da (percutaneous drainage).
Cấy máu, truyền dịch tĩnh mạch, điều trị đau, và kháng sinh tĩnh mạch để nhắm vào những vi khuẩn ruột, những vi khuẩn ky khí, những trực khuẩn gram âm, và cầu khuẩn ruột (Enterococcus). Cấy máu hay cấy bất cứ dịch dẫn lưu hay dịch hút nào từ chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi (ERCP) cho phép điều trị kháng khuẩn tập trung hơn. Những tình trạng của một số lớn bệnh nhân (80%) biến mất với điều trị kháng khuẩn và có thể được làm elective ERCP, trong khi những bệnh nhân còn lại có thể đòi hỏi decompression cấp cứu hay dẫn lưu qua da (percutaneous drainage).
11/ NHỮNG UNG THƯ NÀO ĐƯỢC TÌM THẤY TRONG HỆ MẬT ?
+ Cholangiocarcinoma (ung thư biểu mô đường mật) : Adenocarcinoma của các ống mật chiếm 25% những ung thư đường mật ; liên kết với primary sclerosing cholangitis, viêm đường mật mưng mủ tái phát, và nhiễm độc asbestos
+ Túi mật : ung thư tiêu hóa thường đứng thứ năm, chiếm 54% những ung thư đường mật, liên kết với một tiên lượng xấu.
+ Ampullary carcinoma : 8% những ung thư đường mật, những bệnh nhân với viêm tụy tạng hay vàng da.
+ Cholangiocarcinoma (ung thư biểu mô đường mật) : Adenocarcinoma của các ống mật chiếm 25% những ung thư đường mật ; liên kết với primary sclerosing cholangitis, viêm đường mật mưng mủ tái phát, và nhiễm độc asbestos
+ Túi mật : ung thư tiêu hóa thường đứng thứ năm, chiếm 54% những ung thư đường mật, liên kết với một tiên lượng xấu.
+ Ampullary carcinoma : 8% những ung thư đường mật, những bệnh nhân với viêm tụy tạng hay vàng da.
12/ NHỮNG BỆNH KHÁC ẢNH HƯỞNG HỆ MẬT ?
+ Primary sclerosing cholangitis : một bệnh viêm mãn tính gây xơ hoa hệ ống mật, được thấy ở những bệnh nhân với viêm đại tràng loét (ulcerative colitis) và bệnh Crohn và những rối loạn tự miễn dịch hiếm hơn.
+ Xơ gan mật nguyên phát (primary biliary cirrhosis) : Một bệnh tự miễn dịch tiến triển dần dần và phá hủy đuờng mật dẫn đến xơ gan
Reference : Hospital Medicine Secrets+ Primary sclerosing cholangitis : một bệnh viêm mãn tính gây xơ hoa hệ ống mật, được thấy ở những bệnh nhân với viêm đại tràng loét (ulcerative colitis) và bệnh Crohn và những rối loạn tự miễn dịch hiếm hơn.
+ Xơ gan mật nguyên phát (primary biliary cirrhosis) : Một bệnh tự miễn dịch tiến triển dần dần và phá hủy đuờng mật dẫn đến xơ gan
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(18/1/2016)
