VIÊM MÀNG NGOÀI TIM
(PERICARDITIS)
Adam J.Rosh, MD
Assistant Professor
Department of Emergency Medicine
Wayne State University School of Medicine
Detroit, MI
Assistant Professor
Department of Emergency Medicine
Wayne State University School of Medicine
Detroit, MI
TEST
Một thầy giáo nhà trẻ 31 tuổi đến phòng
cấp cứu với đau ngực dưới xương ức khởi đầu cấp tính. Đau dữ dội và lan
ra sau lưng. Triệu chứng đau nặng hơn khi bệnh nhân nằm xuống trên
brancard và cải thiện khi bệnh nhân ngồi dậy. Bệnh nhân hút thuốc một
đôi khi và được bảo là bị đái đường giới hạn (borderline diabetes). Bệnh
nhân phủ nhận bất cứ phẫu thuật nào được thực hiện mới đây hay không du
lịch xa. HA của bệnh nhân là 145/85 mmHg, tần số tim là 99 dap mỗi
phút, tần số hô hấp là 18 hơi thở mỗi phút, và nhiệt độ là 100,6 độ F.
Khám ngực cho thấy rì rào phế nang bình thường và một tiếng cọ (friction
rub). Chụp X quang ngực và siêu âm không có gì đáng chú ý. Điện tâm đồ
được cho thấy dưới đây.
Bước tiếp theo thích hợp nhất trong xử trí là gì ?
a. Cho thuốc chống đông và chụp cắt lớp vi tính để đánh giá tìm nghẽn tắc động mạch phổi
b. Kê đơn NSAID và cho bệnh nhân xuất viện
c. Cho thuốc tan huyết khối nếu triệu chứng đau dai dẳng
d. Kê đơn kháng sinh và cho bệnh nhân xuất viện.
Đáp :
Câu trả lời đúng là b. Bệnh cảnh cổ điển của viêm ngoại tâm mạc gồm có
đau ngực, tiếng cọ ngoại tâm mạc (pericardial friction rub), và những
bất thường điện tầm đồ. Một tiền chứng sốt và đau cơ có thể xảy ra. Đau
ngực do viêm ngoại tâm mạc thường dưới ức (substernal) và biến thiên
theo hô hấp. Trong trường hợp điển hình đau ngực dữ dội hay có tính chất
viêm phế mạc (pleuritic). Đau ngực giảm bởi khi ngồi nghiêng mình ra
phía trước và nặng hơn khi nằm xuống hay nuốt. Dấu hiệu chủ yếu của khám
vật lý của viêm ngoại tâm mạc là tiếng cọ ngoại tâm mạc (pericardial
friction rub).Bước tiếp theo thích hợp nhất trong xử trí là gì ?a. Cho thuốc chống đông và chụp cắt lớp vi tính để đánh giá tìm nghẽn tắc động mạch phổi
b. Kê đơn NSAID và cho bệnh nhân xuất viện
c. Cho thuốc tan huyết khối nếu triệu chứng đau dai dẳng
d. Kê đơn kháng sinh và cho bệnh nhân xuất viện.
Đáp :
Những biến đổi sớm nhất của điện tâm đồ được thấy trong những giờ hay ngày đầu của bệnh và gồm có sự chênh lên của đoạn ST trên các chuyển đạo (diffuse ST-segment elevation), được thấy ở DI, II, III, aVF, và V2 đến V6. Hầu hết những bệnh nhân với viêm ngoại tâm mạc cấp tính có đồng thời sự chênh xuống của đoạn ST (PR-segment depression).
Trụ
cột của điều trị gồm có điều trị hỗ trợ với AINS. Sự sử dụng
corticosteroids được tranh cãi. Một siêu âm nên được thực hiện để loại
trừ tràn dịch màng ngoài tim và tamponade.
(a)
Nghẽn tắc động mạch phổi có thể có triệu chứng đau ngực dưới xương ức.
Đau có tính chất dữ dội và nặng hơn khi thở vào. Tuy nhiên bệnh nhân
không có bất cứ yếu tố nguy cơ nào đối với một nghẽn tắc động mạch phổi(c và d) : Điều rất quan trọng là có thể phân biệt một nhồi máu cơ tim cấp tính với viêm màng ngoài tim cấp tính bởi vì điều trị tan huyết khối (thrombolytic therapy) bị chống chỉ định trong viêm màng ngoài tim vì nó có thể gây nên chèn ép tim xuất huyết (hemorrhagic tamponade). Không như điện tâm đồ trong một nhồi máu cơ tim cấp tính, những đoạn ST chênh lên trong viêm màng ngoài tim giai đoạn sớm có hình dáng lõm (concave) hơn là vồng lên (convex) về phía trên.
Những đường điện tâm đồ tiếp theo không tiến triển nhu trong nhồi máu cơ tim điển hình và các sóng Q không xuất hiện.
(e) Các kháng sinh không được sử dụng một cách thường quy để điều trị viêm màng ngoài timReference : Pre Test Emergency Medicine
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(9/7/2016)
