Cấp cứu tim mạch số 86 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Posted on 13.07.2016 

RUNG NHĨ (ATRIAL FIBRILLATION)

Adam J.Rosh, MD
Assistant Professor
Department of Emergency Medicine
Wayne State University School of Medicine
Detroit, MI

TEST 3

Một người đàn ông 75 tuổi kêu đau ngực được nhân viên y tế mang đến khoa cấp cứu. Bệnh nhân hầu như không thể nói được với anh bởi vì khó thở. Y tá tức thời buộc bệnh nhân vào monitor, bắt đầu thiết đặt đường tĩnh mạch, và cho bệnh nhân oxy. ND của bệnh nhân là 98,9 độ F, HA là 70/40 mmHg, tần số tim là 140 đập mỗi phút, tần số hô hấp là 28 hơi thở mỗi phút, và độ bảo hòa oxy là 95% ở khí phòng. Lúc khám, bệnh nhân khốn khổ nhẹ. Tim không đều và nhịp nhanh. Thính chẩn phổi bình thường, với ran ở hai đáy phổi. Một điện tâm đồ được thực hiện với kết quả dưới đây. Điều trị ưu tiên một của anh đối với bệnh nhân này là gì ?a. Truyền héparine
b. Diltiazem 10 mg tĩnh mạch trực tiếp
c. Metoprolol 5 mg tĩnh mạch trực tiếp
d. Digoxin 0,5 mg tĩnh mạch
e. Chuyển nhịp đồng bộ 100 J
Câu trả lời đúng là e

Điện tâm đồ này cho thấy rung nhĩ với đáp ứng thất nhanh. Bình thường, một vùng của tâm nhĩ khử cực và gây nên co bóp đồng bộ của tâm nhĩ. Trong rung nhĩ, nhiều vùng của tâm nhĩ khử cực liên tục và co bóp, dẫn đến nhiều xung động nhĩ và một đáp ứng thất không đều. Rung nhĩ làm giảm tính hiệu quả của những co bóp nhĩ và có thể dẫn đến hoặc làm xấu đi suy tim ở những bệnh nhân với suy thất trái. Điều trị rung nhĩ tùy thuộc bệnh nhân có ổn định hay không. Bệnh nhân này về phương diện lâm sàng không ổn định ; rung nhĩ với đáp ứng thất nhanh đã khiến bệnh nhân bị suy tim và bệnh nhân bị hạ huyết áp và thở nhịp nhanh. Những bệnh nhân không ổn định như bệnh nhân này phải chịu sốc điện đồng bộ (synchronized cardioversion). Sốc điện đồng bộ được thực hiện với liều 100J và sau đó 200J nếu lần đầu thất bại.
Trọng tâm của điều trị cấp cứu ở những bệnh nhân ổn định với rung nhĩ với đáp ứng nhanh thất là kiểm soát tần số thất.
(b) Diltiazem hay verapamil là những chọn lựa rất tốt để kiểm soát tần số.(c) Metoprolol hay (d) digoxin cũng có thể được sử dụng, nhưng có thể làm hạ huyết áp.(a) Hãy nhắc lại rằng những bệnh nhân rung nhĩ trong thời gian lâu hơn 48 giờ có nguy cơ bị những huyết khối trong tâm nhĩ. Nếu những bệnh nhân này được chuyển nhịp (điện hay thuốc) họ có một nguy cơ từ 1 đến 2% bị thuyên tắc động mạch (arterial embolism). Bởi vì thường khó xác định thời điểm khởi đầu, các bệnh nhân ở khoa cấp cứu chỉ được chuyển nhịp nếu họ không ổn định. Những bệnh nhân ổn định với rung nhĩ nên được điều trị chống đông với một liều tấn công heparin và warfarin thuốc uống trong ít nhất 1 tháng trước khi lên kế hoạch chuyển nhịp.
Reference : Emergency Medicine. PreTest
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(23/6/2016)