XỬ TRÍ BAN ĐẦU MỘT CHẤN THƯƠNG SỌ NẶNG
(PRISE EN CHARGE INITIALE D’UN TRAUMA CRÂNIEN SÉVÈRE)
Dr Jean-Marie Jacques
Service des Urgences
Centre Hospitalier de la Haute-Senne
Soignies, Belgique
| Chúng ta hãy nhắc lại hai mục tiêu chính : – Phòng ngừa giảm oxy mô (hypoxie), hạ huyết áp (hypotension) và tăng thán huyết (hypercapnie). – Nhận diện những bệnh nhân với một khối máu tụ trong sọ (hématome intracranien) cần một can thiệp ngoại khoa cấp cứu |
Những mục tiêu này được thực hiện
bằng cách theo những nguyên tắc xử trí cổ điển ABC được sử dụng đối với
mọi bệnh nhân đa chấn thương. Một bilan sơ cấp ban đầu được thực hiện,
với mục đích nhận diện những thương tổn gây tử vong tức thời và điều trị
chúng một cách nhanh chóng ngay khi chúng được nhận diện. Sau đó ta
tiếp tục với một bilan thứ cấp. Những thương tổn hiển nhiên của đầu
không được xử trí tức khắc, vì lẽ các đường khí, sự thông khí và tuần
hoàn chiếm ưu tiên. Dầu thế nào đi nữa thái độ này là để xử trí những
vấn đề là cơ sở của những thương tổn não thứ phát.
Nếu ta chứng thực rằng một bệnh nhân bị chấn thương đã nói một cách mạch lạc sau tai nạn, thì chấn thương sọ ban đầu có lẽ ít nghiêm trọng, nhưng những thương tổn thứ phát có thể rất quan trọng. Đôi khi những bệnh nhân trẻ có thể phát triển một phù não quan trọng, sau một chấn thương bề ngoài được đánh giá là khá nhẹ, và sau vài giờ chúng có thể suy sụp nhanh và chết. Nhóm những bệnh nhân này “ nói và chết ” (patients qui parlent et meurent) phải được phân biệt với một tiến triển đôi khi tương tự sau một khối máu tụ ngoài màng cứng (hématome extradural).
I. BILAN SƠ CẤP
A. ĐƯỜNG KHÍ VỚI BẤT ĐỘNG CỘT SỐNG CÔNếu ta chứng thực rằng một bệnh nhân bị chấn thương đã nói một cách mạch lạc sau tai nạn, thì chấn thương sọ ban đầu có lẽ ít nghiêm trọng, nhưng những thương tổn thứ phát có thể rất quan trọng. Đôi khi những bệnh nhân trẻ có thể phát triển một phù não quan trọng, sau một chấn thương bề ngoài được đánh giá là khá nhẹ, và sau vài giờ chúng có thể suy sụp nhanh và chết. Nhóm những bệnh nhân này “ nói và chết ” (patients qui parlent et meurent) phải được phân biệt với một tiến triển đôi khi tương tự sau một khối máu tụ ngoài màng cứng (hématome extradural).
Rất nhanh chóng, các thành viên của đội (team members) phụ trách đường khí duy trì một tiếp xúc bằng lời với bệnh nhân nếu có thể được, vừa giữ vững cột sống cổ vừa khai thông và đảm bảo an toàn đường khí. Ta ghi nhận và báo cho trưởng kíp (team leader) tất cả những biến đổi trong khả năng giao tiếp với bệnh nhân.
Khởi đầu, các thủ thuật cơ bản được sử dụng tức thời, với sự hỗ trợ của những phương tiện đơn giản như canun mũi-hầu và oxy được nối với ballon với réservoir. Một nội thông khí quản sớm được chỉ định ở bệnh nhân hôn mê (Glasgow Coma Score < 9) hay khi chứng thực sự mất của các phản xạ thanh quản. Một khi bệnh nhân được nội thông khí quản, việc để bệnh nhân thở tự nhiên hoàn toàn bị chống chỉ định và một thông khí nhân tạo (ventilation artificielle) phải được bắt đầu, bằng tay hay tốt hơn thông khí cơ học, với một an thần nếu cần.
| Những chỉ định nội thông khí quản và thông khí của một bệnh nhân bị chấn thương sọ : |
| – Không thể duy trì thông thương đường dẫn khí. – Nguy cơ hít dịch hay mất các phản xạ thanh quản – Thông khí không thích đáng – Giảm oxy mô (hypoxie) : PaO2 < 65 mmHg ở khí trời hay 90 mmHg khi thở oxy – Tăng thán huyết (hypercapnie) : PaCO2 > 45 mmHg – Để giúp giảm cấp cứu áp suất nội sọ bằng tăng thông khí (hyperventilation) – Tăng thông khí tự nhiên (hyperventilation spontanée) gây PaCO2 < 3,5 kPa – GCS suy sụp nhanh chóng đối với bất cứ điểm số ban đầu nào hay GCS < 9 – Các cơn động kinh liên tục hay tái phát. – Cần chuyển bệnh nhân ra ngoài service. – Phát triển các biến chứng, thí dụ phù phổi do thần kinh (oedème pulmonaire neurogénique), tăng thân nhiệt (hyperthermie) |
Nội thông khí quản là khó hơn và là nguồn của các biến chứng ở một bệnh nhân bị chấn thương sọ, và điều này vì nhiều lý do :
– Sự bất động bắt buộc của cột sống cổ ngăn cản việc đặt đúng vị trí của ống nội thông vì cấm thực hiện gấp cổ và ưỡn đầu.
– Một chấn thương mặt có thể gây nên phù và xuất huyết có thể làm cho nội soi thanh quản khó hơn.
– Nội thông khí quản là một kích thích mạnh, điều này gây nên cao huyết áp và có thể gây nên tăng áp suất nội sọ
– Một phản xạ ho hay Valsalva trong và sau nội thông khí quản có thể gây nên một sự gia tăng quan trọng và nguy hiểm của áp suất nội sọ.
– Nguy cơ trào ngược và hít dịch là quan trọng.
Để thực hiện nội thông khó khăn này, cần năng lực lớn nhất và nếu có thể cần có sự hiện diện của một thầy thuốc gây mê. Kỹ thuật thích đáng nhất là gây cảm ứng chuỗi kế tiếp nhanh (induction à séquence rapide) bằng cách tiêm tĩnh mạch một thuốc ngủ, tiếp theo bởi một curarisant có tác dụng nhanh : Phối hợp etomidate và succinylcholine (hypnomidate + myoplégine) thường được thực hiện. Nguy cơ hít dịch được giảm thiểu bằng cách thực hiện đè sụn nhẫn (pression cricoide) trong khi một người phụ tá khác dùng tay giữ vững thẳng hàng cột sống cổ. Một thuốc giảm đau mạnh (Fentanyl hay sufentanyl) cũng có thể được tiêm tĩnh mạch để làm giảm đáp ứng tăng huyết áp lúc soi thanh quản và nội thông. Biết rõ các thuốc sử dụng là điều thiết yếu bởi vì phải tránh hạ huyết áp, có thể làm phương hại sự tưới máu não. Ngoài ra, sau khi sử dụng một curarisant, bệnh nhân hoàn toàn phụ thuộc vào một thông khí hỗ trợ. Nếu nội thông thất bại và nếu thông khí không hiệu quả, cần phải tạo một access chirurgical cho đường khí để cho phép oxygénation.
Dầu cho kỹ thuật được sử dụng là gì để duy trì đường khí, phải chú ý bảo vệ cột sống cổ. Phải phát xuất từ nguyên tắc rằng cột sống cổ có thể bị thương tổn cho đến khi có bằng cớ ngược lại, và do đó cột sống cổ phải hoàn toàn được bất động bởi một collier semi-rigide, renforts latéraux và sangles. Để nội thông, collier được mở ra và phải thực hiện một bất động thẳng hàng (immobilisation en ligne) bởi một người thứ ba ; một khi chấm dứt nội thông, mọi dụng cụ dùng để bất động được đặt lại vị trí. Nội thông nhưng vẫn để collier tại chỗ làm cho sự nội thông khó hơn do hạn chế sự mở của miệng.
Khi collier cervical được đặt lại tại chỗ, phải đảm bảo rằng nó có kích thước tốt và được đặt đúng cách, với đầu ở tư thế trung dung, để không gây nên một sự co các tĩnh mạch của cổ, điều này có thể làm gia tăng áp suất nội sọ.
– Sự bất động bắt buộc của cột sống cổ ngăn cản việc đặt đúng vị trí của ống nội thông vì cấm thực hiện gấp cổ và ưỡn đầu.
– Một chấn thương mặt có thể gây nên phù và xuất huyết có thể làm cho nội soi thanh quản khó hơn.
– Nội thông khí quản là một kích thích mạnh, điều này gây nên cao huyết áp và có thể gây nên tăng áp suất nội sọ
– Một phản xạ ho hay Valsalva trong và sau nội thông khí quản có thể gây nên một sự gia tăng quan trọng và nguy hiểm của áp suất nội sọ.
– Nguy cơ trào ngược và hít dịch là quan trọng.
Để thực hiện nội thông khó khăn này, cần năng lực lớn nhất và nếu có thể cần có sự hiện diện của một thầy thuốc gây mê. Kỹ thuật thích đáng nhất là gây cảm ứng chuỗi kế tiếp nhanh (induction à séquence rapide) bằng cách tiêm tĩnh mạch một thuốc ngủ, tiếp theo bởi một curarisant có tác dụng nhanh : Phối hợp etomidate và succinylcholine (hypnomidate + myoplégine) thường được thực hiện. Nguy cơ hít dịch được giảm thiểu bằng cách thực hiện đè sụn nhẫn (pression cricoide) trong khi một người phụ tá khác dùng tay giữ vững thẳng hàng cột sống cổ. Một thuốc giảm đau mạnh (Fentanyl hay sufentanyl) cũng có thể được tiêm tĩnh mạch để làm giảm đáp ứng tăng huyết áp lúc soi thanh quản và nội thông. Biết rõ các thuốc sử dụng là điều thiết yếu bởi vì phải tránh hạ huyết áp, có thể làm phương hại sự tưới máu não. Ngoài ra, sau khi sử dụng một curarisant, bệnh nhân hoàn toàn phụ thuộc vào một thông khí hỗ trợ. Nếu nội thông thất bại và nếu thông khí không hiệu quả, cần phải tạo một access chirurgical cho đường khí để cho phép oxygénation.
Dầu cho kỹ thuật được sử dụng là gì để duy trì đường khí, phải chú ý bảo vệ cột sống cổ. Phải phát xuất từ nguyên tắc rằng cột sống cổ có thể bị thương tổn cho đến khi có bằng cớ ngược lại, và do đó cột sống cổ phải hoàn toàn được bất động bởi một collier semi-rigide, renforts latéraux và sangles. Để nội thông, collier được mở ra và phải thực hiện một bất động thẳng hàng (immobilisation en ligne) bởi một người thứ ba ; một khi chấm dứt nội thông, mọi dụng cụ dùng để bất động được đặt lại vị trí. Nội thông nhưng vẫn để collier tại chỗ làm cho sự nội thông khó hơn do hạn chế sự mở của miệng.
Khi collier cervical được đặt lại tại chỗ, phải đảm bảo rằng nó có kích thước tốt và được đặt đúng cách, với đầu ở tư thế trung dung, để không gây nên một sự co các tĩnh mạch của cổ, điều này có thể làm gia tăng áp suất nội sọ.
| Điều quan trọng là duy trì đường dẫn khí thông suốt và cho oxy với nồng độ cao. |
| Chỉ định nội thông và thông khí ở bệnh nhân bị chấn thương sọ |
| – Hôn mê (GCS > hoặc = 8) – Đường khí không được bảo vệ (mất các phản xạ thanh quản) – Bất túc thông khí (insuffisance ventilatoire) – Giảm oxy huyết : PaO2 < 65 mmHg ở khí trời PaO2 < 90 mmHg với oxy – Tăng thán huyết : PaCO2 > 45 mmHg – Tăng thông khí tự nhiên gây nên PaCO2 < 3,5 kPa – Hô hấp không dều |
Ở bệnh nhân thở tự nhiên, loại hô hấp và tần số cho những thông tin và phải được theo dõi.
Xét vì tầm quan trọng cơ bản cần tránh một giảm oxy mô và một tăng thán huyết ở loại bệnh nhân này, sự cần thiết monitoring oxygénation và thông khí là một uu tiên, để xác nhận những trị số thích đáng. Để được điều đó, cần phải thực hiện những phân tích khí huyết động mạch. Nhất là oxymétrie de pouls thường ít đáng tin cậy hơn trong xử trí ban đầu và không cung cấp chi tiết về sự thông khí. Sự phát hiện một giảm oxy mô hay một tăng thán huyết là một chỉ định đối với nội thông và thông khí hỗ trợ. Những chỉ định khác đối với nội thông ở một bệnh nhân chấn thượng sọ đã được biết
Một khi bệnh nhân được nội thông, một sự an thần thích đáng và một sự giãn cơ là cần thiết để duy trì một thông khí đúng đắn và hiệu quả. Điều này cần một sự phối hợp các thuốc ngủ (thí dụ midazolam) và morphiniques (thí dụ sufentanyl) với một chất curarisant (loại atracurium).
Mặc dầu giảm thán huyết (hypocapnie) gây nên bởi một tăng thông khí cố ý (hyperventilation délibérée) có thể gây nên một sự co các tiểu động mạch não và làm giảm áp lực nội sọ, nhưng nếu sự tăng thông khí được sử dụng quá mức, nó có thể làm phương hại thông máu não. Lúc đầu, sự thông khí phải được điều chỉnh để có được một PaCO2 = 33 mmHg. Mọi quyết định làm giảm hơn nữa áp suất nội sọ nhờ làm giảm thêm PaCO2 chỉ được thực hiện với quyết định của thầy thuốc ngoại thần kinh.
Để kiểm soát sự thông khí này, cần lập lại các khí huyết động mạch (vậy lợi ích của một đường động mạch) và ta cũng có thể monitoring CO2 thở ra. C. TUẦN HOÀN VÀ KIỂM SOÁT XUẤT HUYẾT.
Điều thiết yếu là duy trì một huyết áp thích đáng ở những bệnh nhân bị chấn thương nặng, vì lẽ những tác dụng có hại của cao huyết áp như đã được giải thích. Đứng trước một hạ huyết áp, thực hiện một bolus ban đầu 1 đến 2 L Hartmann hay dùng dịch sinh lý được sưởi ấm. Phần tiếp theo sau làm đầy dịch, kể cả truyền máu, tùy thuộc vào đáp ứng của bệnh nhân. Không có vị trí đối với dung dịch glucosé, cũng như không có chỉ định về một chính sách hạn chế làm đầy dịch.
Vậy chúng ta hãy nhắc lại sự cần thiết ở một bệnh nhân bị chấn thương sọ duy trì huyết áp ở một trị số 110 mmHg thu tâm.
Ngoại trừ ở trẻ em, những vết thương của da đầu hiếm khi chảy máu đến độ tạo nên một tình trạng giảm thể tích. Những nguồn xuất huyết khác phải được tìm kiếm đứng trước một choáng giảm thể tích (choc hypovolémique), như ngực, bụng, vùng chậu hay những gãy xương lớn. Một khi ổ xuất huyết được nhận diện, phải can thiệp nhanh để kiểm soát sự xuất huyết này. Điều này ưu tiên hơn là điều trị ngoại khoa vết thương sọ.
Một tăng huyết áp không phải là ngoại lệ ở những bệnh nhân với chấn thương sọ riêng rẻ, và thường nhất điều này chỉ rõ một sự đè ép của thân não, nhất là nếu cao huyết áp được liên kết với tim nhịp chập (phản xạ Cushing). Những biện pháp cấp cứu phải được thực hiện để cố làm giảm tăng áp lực nội sọ.
Ở một bệnh nhân với một chấn thương sọ riêng rẻ và những dấu hiệu áp lực nội sọ gia tăng, thầy thuốc ngoại thần kinh có thể nhờ đến mannitol (thậm chí furosemide) để cố làm giảm áp lực nội sọ và “gagner du temps” để chuẩn bị chuyển đến một phòng mổ. Ngoài những tác dụng lên não, cũng sẽ xuất hiện một lợi tiểu, điều này sẽ làm giảm thể tích máu lưu thông và gây giảm thể tích. Ở một bệnh nhân đa chấn thương, sự điều chỉnh tuần hoàn và huyết áp trung bình hiệu quả để duy trì sự tưới máu não hơn là cho mannitol để làm giảm áp lực nội sọ. D. THĂM KHÁM THẦN KINH
Xét vì tầm quan trọng cơ bản cần tránh một giảm oxy mô và một tăng thán huyết ở loại bệnh nhân này, sự cần thiết monitoring oxygénation và thông khí là một uu tiên, để xác nhận những trị số thích đáng. Để được điều đó, cần phải thực hiện những phân tích khí huyết động mạch. Nhất là oxymétrie de pouls thường ít đáng tin cậy hơn trong xử trí ban đầu và không cung cấp chi tiết về sự thông khí. Sự phát hiện một giảm oxy mô hay một tăng thán huyết là một chỉ định đối với nội thông và thông khí hỗ trợ. Những chỉ định khác đối với nội thông ở một bệnh nhân chấn thượng sọ đã được biết
Một khi bệnh nhân được nội thông, một sự an thần thích đáng và một sự giãn cơ là cần thiết để duy trì một thông khí đúng đắn và hiệu quả. Điều này cần một sự phối hợp các thuốc ngủ (thí dụ midazolam) và morphiniques (thí dụ sufentanyl) với một chất curarisant (loại atracurium).
Mặc dầu giảm thán huyết (hypocapnie) gây nên bởi một tăng thông khí cố ý (hyperventilation délibérée) có thể gây nên một sự co các tiểu động mạch não và làm giảm áp lực nội sọ, nhưng nếu sự tăng thông khí được sử dụng quá mức, nó có thể làm phương hại thông máu não. Lúc đầu, sự thông khí phải được điều chỉnh để có được một PaCO2 = 33 mmHg. Mọi quyết định làm giảm hơn nữa áp suất nội sọ nhờ làm giảm thêm PaCO2 chỉ được thực hiện với quyết định của thầy thuốc ngoại thần kinh.
Để kiểm soát sự thông khí này, cần lập lại các khí huyết động mạch (vậy lợi ích của một đường động mạch) và ta cũng có thể monitoring CO2 thở ra. C. TUẦN HOÀN VÀ KIỂM SOÁT XUẤT HUYẾT.
Điều thiết yếu là duy trì một huyết áp thích đáng ở những bệnh nhân bị chấn thương nặng, vì lẽ những tác dụng có hại của cao huyết áp như đã được giải thích. Đứng trước một hạ huyết áp, thực hiện một bolus ban đầu 1 đến 2 L Hartmann hay dùng dịch sinh lý được sưởi ấm. Phần tiếp theo sau làm đầy dịch, kể cả truyền máu, tùy thuộc vào đáp ứng của bệnh nhân. Không có vị trí đối với dung dịch glucosé, cũng như không có chỉ định về một chính sách hạn chế làm đầy dịch.
Vậy chúng ta hãy nhắc lại sự cần thiết ở một bệnh nhân bị chấn thương sọ duy trì huyết áp ở một trị số 110 mmHg thu tâm.
Ngoại trừ ở trẻ em, những vết thương của da đầu hiếm khi chảy máu đến độ tạo nên một tình trạng giảm thể tích. Những nguồn xuất huyết khác phải được tìm kiếm đứng trước một choáng giảm thể tích (choc hypovolémique), như ngực, bụng, vùng chậu hay những gãy xương lớn. Một khi ổ xuất huyết được nhận diện, phải can thiệp nhanh để kiểm soát sự xuất huyết này. Điều này ưu tiên hơn là điều trị ngoại khoa vết thương sọ.
Một tăng huyết áp không phải là ngoại lệ ở những bệnh nhân với chấn thương sọ riêng rẻ, và thường nhất điều này chỉ rõ một sự đè ép của thân não, nhất là nếu cao huyết áp được liên kết với tim nhịp chập (phản xạ Cushing). Những biện pháp cấp cứu phải được thực hiện để cố làm giảm tăng áp lực nội sọ.
Ở một bệnh nhân với một chấn thương sọ riêng rẻ và những dấu hiệu áp lực nội sọ gia tăng, thầy thuốc ngoại thần kinh có thể nhờ đến mannitol (thậm chí furosemide) để cố làm giảm áp lực nội sọ và “gagner du temps” để chuẩn bị chuyển đến một phòng mổ. Ngoài những tác dụng lên não, cũng sẽ xuất hiện một lợi tiểu, điều này sẽ làm giảm thể tích máu lưu thông và gây giảm thể tích. Ở một bệnh nhân đa chấn thương, sự điều chỉnh tuần hoàn và huyết áp trung bình hiệu quả để duy trì sự tưới máu não hơn là cho mannitol để làm giảm áp lực nội sọ. D. THĂM KHÁM THẦN KINH
| Bilan thần kinh gồm có : – Đánh giá tình trạng tri giác : AVPU và GCS – Đánh giá các đồng tử – Nhận biết các dấu hiệu thần kinh khu trú (signes neurologiques de latéralisation) |
Thăm khám thần kinh được thực hiện chỉ
khi những vấn đề của đường khí, của sự hô hấp hay tuần hoàn đã được nhận
diện và điều trị.
1. TÌNH TRẠNG TRI GIÁC
Lúc thực hiện bilan nguyên phát, tình trạng tri giác được đánh giá bởi AVPU (hay EPADONO) :
Lúc thực hiện bilan nguyên phát, tình trạng tri giác được đánh giá bởi AVPU (hay EPADONO) :
| Alert responds to Voice responds to Pain Unresponsive |
Eveillé (Thức tỉnh) répond à la Parole répond à la DOuleur NO response |
Lúc thực hiện bilan thứ phát, ta sử dụng
điểm số Glasgow. Điều quan trọng cần ghi nhớ rằng nếu một cảm giác toàn
bộ về tình trạng tri giác có thể có được một cách nhanh chóng vào lúc
đầu hồi sức, mọi tình trạng giảm oxy, tăng thán huyết hay hạ huyết áp sẽ
góp phần làm giảm mức độ tri giác. Vậy một sự đánh giá đúng đắn GCS sẽ
được thực hiện sau khi điều chỉnh 3 yếu tố này. Vậy một điểm số đầu tiên
được thực hiện ngay khi xử trí điều trị nhưng nên lập lại mỗi 10 phút
để cũng xác lập khuynh hướng tiến triển của điểm số. Hạ thân nhiệt và
những rối loạn chuyển hóa khác cũng có thể giải thích và tham gia vào sự
giảm của tình trạng tri giác, chủ yếu là giảm đường huyết hay tăng
đường huyết. Ngoài ra, thường có một sự liên kết giữa các chấn thương sọ
và lạm dụng rượu hay những chất ma túy khác ; tuy nhiên chủ yếu là
không bao giờ được cho rằng sự ngộ độc này là nguyên nhân của sự giảm
tri giác.
Khi ta đánh giá điểm số Glasgow, cần tránh vài sai lầm :
– Nhắm mắt do một phù nề hay một một máu tụ không có nghĩa một cách tự động một điểm số 1 bởi vì “ không mở mắt”. Hãy báo rằng không thể đánh giá được.
– Một bệnh nhân bị nội thông khí quản không có nghĩa là “ không trả lời “. Ghi chú rằng bệnh nhân được nội thông khí quản.
– Nếu bệnh nhân không tuân lệnh, phải tạo một kích thích đau đớn để đánh giá đáp ứng vận động. Vi trí kích thích tốt nhất là nerf sus-orbitaire. Một kích thích đau đớn ở chi dưới có thể gây nên một đáp ứng giả trong trường hợp phản xạ tủy Babinski. Cũng vậy một kích thích ở chi trên có thể không gây đáp ứng khi có thương tổn tủy không được nhận biết.
– Để xác định đáp ứng của bệnh nhân đối với một kích thích đau đớn, bàn tay phải đạt được mức trên xương đòn mới đáng là “ định vị một kích thích đau đớn ” .
– Cần nhớ rằng các thương tổn ở các chi và sự thiết đặt một bất động có thể làm giảm bớt sự đáp ứng. Nếu có một sự khác nhau rõ rệt giữa bên phải và bên trái, phải giữ lấy đáp ứng tốt nhất, nhưng lý tưởng là phải tìm một giải thích cho sự đáp ứng khác nhau này.
Tình trạng tri giác của bệnh nhân cho một chỉ dẫn về những chức năng não và mọi suy thoái gợi ý một sự gia trọng. Điều này có thể là do một vấn đề toàn bộ, ví dụ sự phát triển của một phù não, hay một vấn đề tại chỗ, như một effet de masse liên kết với một khối máu tụ tiến triển. Điều này rất có thể xảy ra khi cũng có những bất thường đồng tử và những dấu hiệu thần kinh khu trú.
Khi ta đánh giá điểm số Glasgow, cần tránh vài sai lầm :
– Nhắm mắt do một phù nề hay một một máu tụ không có nghĩa một cách tự động một điểm số 1 bởi vì “ không mở mắt”. Hãy báo rằng không thể đánh giá được.
– Một bệnh nhân bị nội thông khí quản không có nghĩa là “ không trả lời “. Ghi chú rằng bệnh nhân được nội thông khí quản.
– Nếu bệnh nhân không tuân lệnh, phải tạo một kích thích đau đớn để đánh giá đáp ứng vận động. Vi trí kích thích tốt nhất là nerf sus-orbitaire. Một kích thích đau đớn ở chi dưới có thể gây nên một đáp ứng giả trong trường hợp phản xạ tủy Babinski. Cũng vậy một kích thích ở chi trên có thể không gây đáp ứng khi có thương tổn tủy không được nhận biết.
– Để xác định đáp ứng của bệnh nhân đối với một kích thích đau đớn, bàn tay phải đạt được mức trên xương đòn mới đáng là “ định vị một kích thích đau đớn ” .
– Cần nhớ rằng các thương tổn ở các chi và sự thiết đặt một bất động có thể làm giảm bớt sự đáp ứng. Nếu có một sự khác nhau rõ rệt giữa bên phải và bên trái, phải giữ lấy đáp ứng tốt nhất, nhưng lý tưởng là phải tìm một giải thích cho sự đáp ứng khác nhau này.
Tình trạng tri giác của bệnh nhân cho một chỉ dẫn về những chức năng não và mọi suy thoái gợi ý một sự gia trọng. Điều này có thể là do một vấn đề toàn bộ, ví dụ sự phát triển của một phù não, hay một vấn đề tại chỗ, như một effet de masse liên kết với một khối máu tụ tiến triển. Điều này rất có thể xảy ra khi cũng có những bất thường đồng tử và những dấu hiệu thần kinh khu trú.
| Luôn luôn kiểm tra đường huyết ở một bệnh nhân chấn thương sọ không tri giác ! |
2. KHÁM CÁC ĐỒNG TỬ
Lúc
khám các đồng tử, ta tìm kiếm sự đối xứng và phản ứng đối với ánh sáng.
Một sự bất đối xứng trên 1mm, với một phản ứng chậm hay không phản ứng
với ánh sáng, rất khiến nghi ngờ sự hiện diện của một khối máu tụ trong
sọ đang bành trướng (un hématome intracrânien expansif), cần một động
tác ngoại khoa cấp cứu. Với tình trạng trầm trọng của tụt kẹt thùy thái
dương (herniation temporale), ta ghi nhận một sự giãn đồng tử ngày càng
quan trọng, với sa mi mắt (ptosis) và thương tổn các cơ vận động nhãn
cầu khác. Điều này gây nên ở các nhãn cầu dạng vẻ “ nhìn xuống dưới và
ra ngoài ”(aspect down and out). Nếu sự bành trướng của khối máu tụ tiến
triển, cũng sẽ có sự suy thoái của tình trạng tri giác.
Điều quan trọng là ghi nhận đồng tử nào trước tiên bị giãn, bởi vì phía đó chỉ vị trí của khối máu tụ trong sọ nguyên nhân.
Khi cả hai đồng tử giãn và không phản ứng, điều đó chỉ một sự thông máu không thích đáng của toàn bộ não bộ hay hiếm hơn một bại liệt hai bên của cặp dây thần kinh sọ III. Một đồng tử không phản ứng ánh sáng ở một mắt nhưng phản ứng với mắt kia (đồng tử Marcus-Gunn) là điển hình cho thương tổn của dây thần kinh thị giác.
Chú ý bởi vì một chấn thương trực tiếp ở mắt cũng có thể gây nên những bất thường tương tự, nhưng đồng tử thường nhất không đều trong hình dạng của nó và có đồng thời những thương tổn kế cận phần mềm.
Lúc
khám các đồng tử, ta tìm kiếm sự đối xứng và phản ứng đối với ánh sáng.
Một sự bất đối xứng trên 1mm, với một phản ứng chậm hay không phản ứng
với ánh sáng, rất khiến nghi ngờ sự hiện diện của một khối máu tụ trong
sọ đang bành trướng (un hématome intracrânien expansif), cần một động
tác ngoại khoa cấp cứu. Với tình trạng trầm trọng của tụt kẹt thùy thái
dương (herniation temporale), ta ghi nhận một sự giãn đồng tử ngày càng
quan trọng, với sa mi mắt (ptosis) và thương tổn các cơ vận động nhãn
cầu khác. Điều này gây nên ở các nhãn cầu dạng vẻ “ nhìn xuống dưới và
ra ngoài ”(aspect down and out). Nếu sự bành trướng của khối máu tụ tiến
triển, cũng sẽ có sự suy thoái của tình trạng tri giác.Điều quan trọng là ghi nhận đồng tử nào trước tiên bị giãn, bởi vì phía đó chỉ vị trí của khối máu tụ trong sọ nguyên nhân.
Khi cả hai đồng tử giãn và không phản ứng, điều đó chỉ một sự thông máu không thích đáng của toàn bộ não bộ hay hiếm hơn một bại liệt hai bên của cặp dây thần kinh sọ III. Một đồng tử không phản ứng ánh sáng ở một mắt nhưng phản ứng với mắt kia (đồng tử Marcus-Gunn) là điển hình cho thương tổn của dây thần kinh thị giác.
Chú ý bởi vì một chấn thương trực tiếp ở mắt cũng có thể gây nên những bất thường tương tự, nhưng đồng tử thường nhất không đều trong hình dạng của nó và có đồng thời những thương tổn kế cận phần mềm.
| Kích thước đồng tử | Phản ứng với ánh sáng | Giải thích |
| Giãn một bên | Chậm hay không có | Đè ép cặp dây thần kinh sọ III do herniation tentorielle |
| Giãn hai bên | Chậm hay không có | Tưới máu não không thích đáng. Liệt hai bên cặp dây thần kinh III |
| Giãn một bên hay isocorie | Phản ứng chéo (đồng tử Marcus Gunn) | Thương tổn dây thần kinh thị giác |
| Hẹp đồng tử hai bên | Khó xác định | Opiacés Encéphalopathie méta-bolique. Lésion pontine |
| Hẹp đồng tử một bên | Được bảo tồn | Thương tổn hệ giao cảm (lésion carotidienne) |
3. TÌM KIẾM NHỮNG DẤU HIỆU THẦN KINH KHU TRÚ HAY SIGNE DE LATERALISATION
Một thiếu sót vận động một bên (déficit moteur unilatéral), thường nhất được chứng thực khi đánh giá đáp ứng vận động lúc score de Glasgow, rất gợi ý một thương tổn trong sọ nở (une lésion intracranienne expansive).Thiếu sót ở phía đối diện của thương tổn (và đối diện với bất thương đồng tử) và được gây nên bởi sự đẻ ép faisceau cortico-spinal sau giao thoa. Cùng lúc cũng có thể có một thiếu sót về sensibilité. Đôi khi, một bại liệt riêng rẻ của một đôi dây thần kinh sọ có thể được chứng thực lúc thực hiện bilan secondaire. 4. GIẢI THÍCH KIỂU HÔ HẤP ĐỂ ĐÁNH GIÁ TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ
a. Hơi thở Cheynes-Stokes
Vào lúc bắt đầu gia tăng áp lực nội sọ, huyết áp tăng lên và mạch chậm lại. Các đồng tử có thể còn co lại và còn phản ung. Có thể xuất hiện một hơi thở có hình thái bất thường và hoàn toàn có thể nhận biết : bệnh nhân xen kẽ giữa những hơi thở rất ngắn và chậm, rồi những hơi thở nhanh hơn và sâu hơn rồi lại tiếp theo bởi vài hơi thở càng ngày càng ngắn và chậm, sau đó là một thời kỳ ngừng thở và chu kỳ được lập lại : đó là kiểu hô hấp Cheynes-Stokes, đáp ứng với một PaO2 hạ xuống và một PaCO2 tăng cao. Tình huống còn có thể đảo ngược được.
b. Tăng thông khí do nguyên nhân thần kinh trung ương
(Hyperventilation neurogène centrale)
Não bộ càng bị thương tổn, HA càng tiếp tục tăng cao và mạch càng chậm. Các đồng tử trở nên cố định và không phản ứng với ánh sáng. Hô hấp còn có thể bị biến đổi, đồng thời trở nên loại tăng thông khí do nguyên nhân thần kinh trung ương : rất nhanh, ngắn và khá nông. Ở giai đoạn này ta thường ghi nhận một phản ứng vận động en décérébration và ít trong số những bệnh nhân này có thể hy vọng phục hồi một chức năng não bình thường
c. Hô hấp thất điều hay tủy
(Respiration ataxique ou médullaire)
Khi phần thấp hơn của não bị đè ép, các đồng tử trở nên bị giãn và cố định. Thông khi trở nên thất điều (ataxique) hay tủy (médullaire) (respiration erratique, sans rythme précis) rồi ngừng thở ngắn tiếp theo E. CỠI QUẦN ÁO
Cũng như đối với mọi bệnh nhân chấn thương, tất cả các quần áo phải được lấy đi để đảm bảo rằng không bị quên một thương tổn nào. Các bệnh nhân phải được xoay theo tư thế nghiên bằng một log-roll để cho phép khám mặt sau.
Không có một dữ kiện nào chứng tỏ rằng có một lợi ích điều trị những bệnh nhân chấn thương sọ bằng hạ thân nhiệt, điều này có thể có hại xét vì những tác dụng âm tính lên tim, cũng như lên đường cong phân ly oxy và đông máu. Đôi khi một bệnh nhân chấn thương sọ có thể trở nên bị hạ thân nhiệt : vào lúc đó, tất cả những cố gắng phải được thực hiện càng nhanh càng tốt để điều chỉnh nhiệt độ.
Một thiếu sót vận động một bên (déficit moteur unilatéral), thường nhất được chứng thực khi đánh giá đáp ứng vận động lúc score de Glasgow, rất gợi ý một thương tổn trong sọ nở (une lésion intracranienne expansive).Thiếu sót ở phía đối diện của thương tổn (và đối diện với bất thương đồng tử) và được gây nên bởi sự đẻ ép faisceau cortico-spinal sau giao thoa. Cùng lúc cũng có thể có một thiếu sót về sensibilité. Đôi khi, một bại liệt riêng rẻ của một đôi dây thần kinh sọ có thể được chứng thực lúc thực hiện bilan secondaire. 4. GIẢI THÍCH KIỂU HÔ HẤP ĐỂ ĐÁNH GIÁ TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ
a. Hơi thở Cheynes-Stokes
Vào lúc bắt đầu gia tăng áp lực nội sọ, huyết áp tăng lên và mạch chậm lại. Các đồng tử có thể còn co lại và còn phản ung. Có thể xuất hiện một hơi thở có hình thái bất thường và hoàn toàn có thể nhận biết : bệnh nhân xen kẽ giữa những hơi thở rất ngắn và chậm, rồi những hơi thở nhanh hơn và sâu hơn rồi lại tiếp theo bởi vài hơi thở càng ngày càng ngắn và chậm, sau đó là một thời kỳ ngừng thở và chu kỳ được lập lại : đó là kiểu hô hấp Cheynes-Stokes, đáp ứng với một PaO2 hạ xuống và một PaCO2 tăng cao. Tình huống còn có thể đảo ngược được.
b. Tăng thông khí do nguyên nhân thần kinh trung ương
(Hyperventilation neurogène centrale)
Não bộ càng bị thương tổn, HA càng tiếp tục tăng cao và mạch càng chậm. Các đồng tử trở nên cố định và không phản ứng với ánh sáng. Hô hấp còn có thể bị biến đổi, đồng thời trở nên loại tăng thông khí do nguyên nhân thần kinh trung ương : rất nhanh, ngắn và khá nông. Ở giai đoạn này ta thường ghi nhận một phản ứng vận động en décérébration và ít trong số những bệnh nhân này có thể hy vọng phục hồi một chức năng não bình thường
c. Hô hấp thất điều hay tủy
(Respiration ataxique ou médullaire)
Khi phần thấp hơn của não bị đè ép, các đồng tử trở nên bị giãn và cố định. Thông khi trở nên thất điều (ataxique) hay tủy (médullaire) (respiration erratique, sans rythme précis) rồi ngừng thở ngắn tiếp theo E. CỠI QUẦN ÁO
Cũng như đối với mọi bệnh nhân chấn thương, tất cả các quần áo phải được lấy đi để đảm bảo rằng không bị quên một thương tổn nào. Các bệnh nhân phải được xoay theo tư thế nghiên bằng một log-roll để cho phép khám mặt sau.
Không có một dữ kiện nào chứng tỏ rằng có một lợi ích điều trị những bệnh nhân chấn thương sọ bằng hạ thân nhiệt, điều này có thể có hại xét vì những tác dụng âm tính lên tim, cũng như lên đường cong phân ly oxy và đông máu. Đôi khi một bệnh nhân chấn thương sọ có thể trở nên bị hạ thân nhiệt : vào lúc đó, tất cả những cố gắng phải được thực hiện càng nhanh càng tốt để điều chỉnh nhiệt độ.
II. BILAN THỨ CẤP
Đó là thực hiện một bilan hoàn chỉnh, từ đầu đến chân, như đã được mô tả. Vài điểm đặc thù cho chẳn thương số được mô tả. Chính trách nhiệm của team leader để bilan hoàn chỉnh được thực hiện một cách hoàn toàn nhất ; nếu điều đó không phải vậy, phải notifier và signaler điều đó cho những thầy thuốc đảm trách bệnh nhân sau này.
a. Khám da đầu
Phải khám da đầu để tìm kiếm những vết thương, những tụ máu hay sưng phù. Phải dùng tay để thăm khám các vết thương, để phát hiện một vỡ xương sọ bên dưới. Những vết thương da đầu có thể gây xuất huyết đáng kể, mặc dầu điều đó không phải là thông thường đối với một người trưởng thành bị giảm thể tích vì một vết thương da đầu. Những vết thương này cần được thăm dò, nettoyage và khâu. Nếu chảy máu quan trọng, một suture de rapprochepment có thể nhanh chóng sớm thực hiện. Nếu một vết thương cho thấy mô não, không nên thăm dò nhưng che phủ với một tissu vô trùng.
b. Khám thần kinh (đã mô tả)
c. Gãy xương sọ hở và lún xương (embarrures)
Những thương tổn này cần một ý kiến ngoại thần kinh và thường được liên kết với những thương tổn nội quan trọng.
d. Vỡ đáy sọ
Những dấu hiệu gợi ý vỡ đáy sọ đã được đề cập :
– Chảy dịch não tủy qua mũi và tai
(Otorrhée hay rhinorrhée de LCR)
– Xuất huyết ở củng mạc
– Tràn máu màng nhĩ (hémotympan)
– Máu tụ quanh xương chũm (dấu hiệu Battle) : muộn
– Máu tụ quanh hốc mắt (racoon eys) : muộn
Máu xuất phát từ mũi hay tai có thể được trắc nghiệm để tìm kiếm dịch não tủy trộn lẫn ở đó bằng cách cho chảy một ít dịch lên giấy thấm ; nếu dịch não tủy trộn với máu, một vòng tròn kép sẽ xuất hiện. Sự hiện diện của dịch não tủy cũng sẽ gây nên chậm đông máu, nhưng dấu hiệu này ít đáng tin cậy.
Các kháng sinh dự phòng phải được cho chỉ đối với gãy xương sọ với gãy lún phức tạp, nhằm làm giảm nguy cơ viêm màng não thứ phát và sự tạo thành áp xe. Việc cho kháng sinh một cách thường quy không có giá trị được chứng tỏ đối với vỡ đáy sọ, ngay cả với sự hiện diện của một rò dịch não tủy do chấn thương (fuite traumatique de LCR).
Cần nhắc lại sự nguy hiểm khi đặt mù một sonde mũi dạ dày trong trường hợp vỡ đáy sọ. Tốt hơn đặt sonde dạ dày bằng đường miệng.
e. Mắt
Mắt phải luôn luôn được thị chẩn để tìm kiếm một chấn thương hay một xuất huyết và những đồng tử phải được so sánh, về kích thước và tính phản ứng đối với ánh sáng.
f. Những vấn đề tiềm tàng khác
+ Tình trạng kích động (Agitation)
Tình trạng kích động (agitation) thường xảy ra ở bệnh nhân chấn thương sọ và có thể có nghĩa là một bệnh lý trong não, đau đớn hay tình trạng giảm oxy mô. Phải lưu ý phát hiện nguyên nhân của tình trạng kích động này bởi vì những bệnh nhân kích động có nguy cơ làm gia tăng những thương tổn của họ. Các thuốc an thần không được sử dụng ưu tiên bởi vì điều đó có thể làm che khuất nguyên nhân gây kích động. Sau khi loại bỏ những nguyên nhân thông thường, đôi khi phải nhờ đến thuốc an thần, một cách thận trọng, thí dụ trước khi thực hiện một scaner não. Dầu sao cần phải tự hỏi xem có phải an thần hay gây mê hoàn toàn hơn hay không.
+ Những cơn co giật
Có thể đó là những cơn ngẫu nhiên ở một bệnh nhân động kinh nhưng chúng cũng có thể có nghĩa là sự hiện diện của những thương tổn não bộ nguyên phát hay thứ phát. Những thương tổn bổ sung có thể xảy đến nếu các cơn co giật không được điều trị bởi vì chúng kèm theo tình trạng giảm oxy và tăng thán huyết. Những thuốc chống động kinh cổ điển có thể được sử dụng, nhưng trước hết ưu tiên các benzodiazépines (témesta-diazépam), thậm chí các carbamate hay phénytoine. Phải biết rằng vài loại thuốc được sử dụng có thể có một ảnh hưởng lên huyết động và hô hấp. Một sự theo dõi sát những bệnh nhân này là cần thiết và có thể cần nội thông với an thần hoàn toàn nếu cơn co giật không biến mất một cách nhanh chóng.
Référence : Prise en charge précoce du traumatisé grave.Đó là thực hiện một bilan hoàn chỉnh, từ đầu đến chân, như đã được mô tả. Vài điểm đặc thù cho chẳn thương số được mô tả. Chính trách nhiệm của team leader để bilan hoàn chỉnh được thực hiện một cách hoàn toàn nhất ; nếu điều đó không phải vậy, phải notifier và signaler điều đó cho những thầy thuốc đảm trách bệnh nhân sau này.
a. Khám da đầu
Phải khám da đầu để tìm kiếm những vết thương, những tụ máu hay sưng phù. Phải dùng tay để thăm khám các vết thương, để phát hiện một vỡ xương sọ bên dưới. Những vết thương da đầu có thể gây xuất huyết đáng kể, mặc dầu điều đó không phải là thông thường đối với một người trưởng thành bị giảm thể tích vì một vết thương da đầu. Những vết thương này cần được thăm dò, nettoyage và khâu. Nếu chảy máu quan trọng, một suture de rapprochepment có thể nhanh chóng sớm thực hiện. Nếu một vết thương cho thấy mô não, không nên thăm dò nhưng che phủ với một tissu vô trùng.
b. Khám thần kinh (đã mô tả)
c. Gãy xương sọ hở và lún xương (embarrures)
Những thương tổn này cần một ý kiến ngoại thần kinh và thường được liên kết với những thương tổn nội quan trọng.
d. Vỡ đáy sọ
Những dấu hiệu gợi ý vỡ đáy sọ đã được đề cập :
– Chảy dịch não tủy qua mũi và tai
(Otorrhée hay rhinorrhée de LCR)
– Xuất huyết ở củng mạc
– Tràn máu màng nhĩ (hémotympan)
– Máu tụ quanh xương chũm (dấu hiệu Battle) : muộn
– Máu tụ quanh hốc mắt (racoon eys) : muộn
Máu xuất phát từ mũi hay tai có thể được trắc nghiệm để tìm kiếm dịch não tủy trộn lẫn ở đó bằng cách cho chảy một ít dịch lên giấy thấm ; nếu dịch não tủy trộn với máu, một vòng tròn kép sẽ xuất hiện. Sự hiện diện của dịch não tủy cũng sẽ gây nên chậm đông máu, nhưng dấu hiệu này ít đáng tin cậy.
Các kháng sinh dự phòng phải được cho chỉ đối với gãy xương sọ với gãy lún phức tạp, nhằm làm giảm nguy cơ viêm màng não thứ phát và sự tạo thành áp xe. Việc cho kháng sinh một cách thường quy không có giá trị được chứng tỏ đối với vỡ đáy sọ, ngay cả với sự hiện diện của một rò dịch não tủy do chấn thương (fuite traumatique de LCR).
Cần nhắc lại sự nguy hiểm khi đặt mù một sonde mũi dạ dày trong trường hợp vỡ đáy sọ. Tốt hơn đặt sonde dạ dày bằng đường miệng.
e. Mắt
Mắt phải luôn luôn được thị chẩn để tìm kiếm một chấn thương hay một xuất huyết và những đồng tử phải được so sánh, về kích thước và tính phản ứng đối với ánh sáng.
f. Những vấn đề tiềm tàng khác
+ Tình trạng kích động (Agitation)
Tình trạng kích động (agitation) thường xảy ra ở bệnh nhân chấn thương sọ và có thể có nghĩa là một bệnh lý trong não, đau đớn hay tình trạng giảm oxy mô. Phải lưu ý phát hiện nguyên nhân của tình trạng kích động này bởi vì những bệnh nhân kích động có nguy cơ làm gia tăng những thương tổn của họ. Các thuốc an thần không được sử dụng ưu tiên bởi vì điều đó có thể làm che khuất nguyên nhân gây kích động. Sau khi loại bỏ những nguyên nhân thông thường, đôi khi phải nhờ đến thuốc an thần, một cách thận trọng, thí dụ trước khi thực hiện một scaner não. Dầu sao cần phải tự hỏi xem có phải an thần hay gây mê hoàn toàn hơn hay không.
+ Những cơn co giật
Có thể đó là những cơn ngẫu nhiên ở một bệnh nhân động kinh nhưng chúng cũng có thể có nghĩa là sự hiện diện của những thương tổn não bộ nguyên phát hay thứ phát. Những thương tổn bổ sung có thể xảy đến nếu các cơn co giật không được điều trị bởi vì chúng kèm theo tình trạng giảm oxy và tăng thán huyết. Những thuốc chống động kinh cổ điển có thể được sử dụng, nhưng trước hết ưu tiên các benzodiazépines (témesta-diazépam), thậm chí các carbamate hay phénytoine. Phải biết rằng vài loại thuốc được sử dụng có thể có một ảnh hưởng lên huyết động và hô hấp. Một sự theo dõi sát những bệnh nhân này là cần thiết và có thể cần nội thông với an thần hoàn toàn nếu cơn co giật không biến mất một cách nhanh chóng.
Ateliers de Réanimation Adulte en Médecine d’Urgence
(A.R.A.M.U). Bruxelles
BS NGUYỄN VĂN THỊNH (20/3/2016)
