Thời sự Y Khoa 02.2015

Thời sự y học số 365 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Posted on 28.02.2015

1/ LIỆT NÃO ĐƯỢC CHỐNG LẠI TỐT HƠN VÀ ĐIỀU TRỊBệnh lý này ảnh hưởng một cách khác nhau đến mỗi bệnh nhân và có thể được thể hiện bởi những thương tổn vận động, nhưng cũng giác quan và trí tuệ.
NEUROLOGIE. Liệt não (paralysie cérébrale) đã thay đổi bộ mặt nhiều trong suốt 15 năm qua, từ những triệu chứng của nó cho đến việc điều trị. Ở Pháp, căn bệnh này cũng thay đổi tên đều đặn, vì không tìm thấy một định nghĩa rõ ràng quy tụ tất cả những khía cạnh của một bệnh lý tác động một cách khác nhau lên mỗi bệnh nhân bị bệnh. ” Những bệnh nhân này đều có chung những vấn đề thần kinh liên kết với điều xảy ra trước và trong khi sinh”, GS Pierre Gressens, thầy thuốc chuyên khoa thần kinh của Inserm, ở bệnh viện Robert-Debré (Paris) đã tóm tắt như vậy.
Những vấn đề thần kinh này chủ yếu được phát hiện bởi những rối loạn vận động, khá nghiêm trọng khiến làm che lấp những chỉ dấu khác, nhất là trên bình diện trí tuệ. Do đó nước Pháp đã từng chọn thuật ngữ infirmité motrice cérébrale (IMC) hay infirmité motrice d’origine cérébrale (IMOC).
Tuy nhiên những tiến bộ, được thực hiện trong sự điều trị những trẻ sơ sinh có nguy cơ (nouveau-nés à risque), đã cho phép làm giảm số những thương tổn não có những hậu quả vận động. ” Ta đã giảm số những trẻ em cần xe lăn, nhưng luôn luôn có những trẻ em thất bại ở trường và càng ngày càng nhiều những trẻ tự kỷ (autiste)”, GS Gressens đã chỉ rõ như vậy.
Như thế nước Pháp đã là nước tiền phong với một loạt những kế hoạch chu sinh (plan périnatalié), đã cho phép những tiến bộ ngoạn mục : chỉ 5% những trẻ sơ sinh bị những vấn đề vận động nhưng, khi ta theo dõi chúng đến năm 6 tuổi, 35% trong số chúng không thành công ở trường. ” Điều đáng quan tâm là tìm một thuật ngữ phản ánh tính đa dạng của các thương tổn, không những vận động, mà con trí tuệ, giác quan (sensorielle), hành vi…” GS Sylvie Nguyễn, trưởng unité de neuropédiatre của CHU d’Angers, đã nhắc lại như vậy.
Liệt não (paralysie cérébrale) xảy ra ở khoảng 2 trẻ em đối với 1000 lần sinh, nhưng tỷ lệ này có thể đạt 8%. ở những trẻ quá sinh non (grand prématuré) hay những trẻ có trọng lượng lúc sinh rất bé. Sự gia tăng số những trường hợp sinh non, nhờ những tiến bộ y khoa, mang lại hậu quả là số những trẻ em bị liệt não gia tăng.
Những người hộ sinh từ lâu đã bị kết án là vụng về, khiến sự cung cấp oxy cho não bộ của trẻ sơ sinh bị thiếu sót, nhưng phần lớn các trẻ em bị sinh non và sinh bằng césarienne. Mặc dầu giảm oxy mô (hypoxie) là một trong những yếu tố có thể góp phần vào bệnh liệt não, nhưng từ nay viêm nhiễm đứng hàng đầu của những yếu tố phát khởi. Như thế một nhiễm trùng nhẹ không ảnh hưởng người mẹ trong thời kỳ thai nghén có thể gây viêm ở thai nhi, vốn không có một khả năng phòng vệ nào. Nhiều công trình nghiên cứu đã cho thấy rằng não bộ của những trẻ sinh non và những trẻ rất nhỏ (tout-petits) không được để cho bị viêm nhiễm, gây nên những tổn hại quan trọng. ” Ở những trẻ sinh non, đứa bé được lấy ra quá sớm khỏi một môi trường có tác dụng rất bảo vệ và não bộ của nó chịu những kích thích, bị một môi trường tấn công mà đúng ra nó không nên trải qua ở giai đoạn phát triển này”, GS Gressens đã thêm vào như vậy.
Hôm nay, khi một đứa trẻ sinh đủ tháng cho thấy những dấu hiệu liệt não, như một sự thiếu phản ứng hay những co giật, thì sau khi xác nhận, có thể bảo vệ não bộ của nó bằng cách làm giảm trong chốc lát nhiệt độ của nó. Khi đó nguy cơ có thể được giảm từ 40 đến 50%. Những trẻ sinh non ít phản ứng hơn lúc sinh, như thế những dấu hiệu có thể ít thấy rõ hơn. Hiện tại không có một điều trị chữa lành nào nhưng nhiều hướng được gợi lên để giảm thiểu những hậu quả hay sửa chữa những neurone bị thương tổn (đọc dưới đây).
Phục hồi chức năng (rééducation) là công cụ điều trị chính của liệt não, dầu những rối loạn là vật lý hay trí tuệ.Tuy nhiên, trước khi can thiệp cần phải chờ đợi chức năng vận động tự ý được thiết lập để quan sát những triệu chứng đầu tiên, phân tích chúng và chăm lo chúng. Cũng vậy đối với những rối loạn trí tuệ, chỉ xuất hiện khi đứa bé càng phát triển. Những đứa trẻ có nguy cơ (enfants à risque) được theo dõi một cách đều đặn và được điều trị ngay khi cần thiết. ” Mặc dầu ta không điều trị nguyên nhân, nhưng những hậu quả không giống nhau nếu ta không làm gì hết, ngay cả đứng trước một phế tật nặng, GS Nguyễn đã nhắc lại như vậy. Ta có thể dạy cho đứa bé sử dụng tốt nhất những khả năng của nó và ngay cả mở rộng chúng, bởi vì tình huống không bao giờ đứng im ở một đứa bé.”
(LE FIGARO 28/10/2013)

2/ LIỆT NÃO : MỘT CĂN BỆNH VẪN CÒN KHÔNG ĐƯỢC BIẾT ĐẾN
Chụp hình ảnh não (imagerie cérébrale), càng ngày càng chính xác, cho phép xác lập một bản đồ (cartographie) của những vùng bị thương tổn và nhận diện nguồn gốc của những rối loạn được quan sát ở những bệnh nhân. Từ nay chụp hình ảnh chức năng (imagerie fonctionnelle) được thêm vào để quan sát những nối kết não (connexions cérébrales) và cách mà chúng tiến triển với thời gian. Những công cụ này cho phép hiểu tốt hơn căn bệnh và những hậu quả của nó nhưng cũng đánh giá tính hiệu quả của những kỹ thuật phục hồi và luyện tập (technique de rééducation et d’entrainement).
Ngoài ra, những công trình nghiên cứu này cung cấp những đích điều trị (cibles thérapeutiques) để phục hồi những chức năng não. ” Từ 10 năm nay, nhiều nước đã thiết đặt những trung tâm trong đó những nhà nghiên cứu và lâm sàng có thể cùng nhau làm việc để tìm những loại thuốc, GS Gressens (Robert-Debré, Paris) đã chỉ rõ như vậy. Sự cộng tác này là thiết yếu và đã cho phép tìm ra những loại thuốc mới nhất có thể mang lại một giải pháp mới trong 5 năm đến.”
” TÁI LẬP CHƯƠNG TRÌNH” NÃO BỘ.
Thật vậy, những kiến thức hiện nay về tính dẻo của não bộ (plasticité du cerveau) đã mở đường cho những điều trị, ngay khi sinh hay về sau này, có thể tạo điều kiện cho sự “tái lập chương trình” (reprogrammation) của não quanh những thương tổn. Nhiều kíp nghiên cứu ngay cả dự kiến sự sử dụng những tế bào gốc để làm tái sinh những neurone bị thương tổn. Sự hiệu chính những mô hình động vật, cần thiết để khảo sát trực tiếp những hậu quả của bệnh lên não bộ, đã cung cấp nhiều hướng nghiên cứu đầy hứa hẹn.
Liệt não đang gia tăng, nhờ một tỷ lệ sống sót tốt hơn của những trẻ sơ sinh. Những bệnh nhân này ngày càng được điều trị tốt hơn và từ nay thường đạt đến tuổi trưởng thành. Thật vậy, chặng đường điều trị và sự xử trí vẫn được nhắm vào thời thơ ấu, và ở tuổi 18, ở Pháp , các bệnh nhân sau đó không còn được theo dõi. Các chuyên gia chờ đợi một cách kiên nhẫn những kết quả của étude de cohorte adulte Breizh IMC, công trình quan trọng nhất ở Pháp và ở châu Âu vì lẽ nó tập hợp, từ năm 2006, tất cả những bệnh nhân trưởng thành ở Bretagne.
Liệt não vẫn là một bệnh ít được biết đến ở Pháp, có lẽ bố mẹ có những profil rất đa dạng và rằng đó là một vấn đề vừa y khoa và vừa y khoa-xã hội. Tuy nhiên các chuyên gia thường so sánh khả năng nhìn rõ của bệnh liệt não, gây bệnh cho 2 trẻ em trên 1000, và khả năng nhìn rõ của bệnh cơ (myopathie), gây bệnh cho một đứa trẻ trên 10.000. Fondation Motrice, cơ quan nghiên cứu duy nhất của Pháp về liệt não, chú tâm tài trợ cho những dự án nghiên cứu cơ bản, cải thiện khả năng tự trị và chất lượng sống của các bệnh nhân nhưng cũng cải thiện khả năng nhìn rõ của bệnh.
(LE FIGARO 28/10/2013)

3/ PHỤC HỒI : CHÌA KHÓA CỦA TẤT CẢ NHỮNG TIẾN BỘ
” Sự phục hồi chức năng phải được tổ chức suốt cả cuộc đời và nhất là trong suốt thời kỳ tăng trưởng, từ lúc sinh đến năm 18 tuổi, BS Brochard, chuyên gia y khoa vật lý và phục hồi chức năng nhi đồng thuộc CHRU de Brest, đã nhấn mạnh như vậy. Sự phục hồi chức năng này phải được kế hạch hóa để hội nhập vào trong đời sống gia đình và trong đời sống học đường.”
Mục tiêu này không phải luôn luôn dễ đạt được : hầu như tất cả các trẻ em bị liệt não phải thực hiện những buổi kiné liệu pháp 3 lần mỗi tuần, được thêm vào đó là những buổi ergothérapie trong một trường hợp trên hai. Cứ ba trẻ thì có một bị vấn đề ngôn ngữ và orthophonie là cần thiết. Khi những rối loạn tâm lý và trí năng cũng phải được điều trị, sự điều hòa của những điều trị trở nên một đoạn đường chiến binh thật sự đối với bệnh nhân và gia đình.
SỰ TĂNG TRƯỞNG KHÔNG CÂN BẰNG.
Hiện nay, sự điều trị được tổ chức quanh một mục tiêu quan trọng : cố duy trì đứa bé trong một khung cảnh học đường chừng nào có thể được.
Trên bình diện vật lý, sự phục hồi chức năng có hai mục tiêu : tạo điều kiện cho chức năng vận động và apprentissage. Kiné liệu pháp nhằm cho phép bước và duy trì nó. ” Chúng tôi đấu tranh chống lại sự tăng trưởng thường mất quân bình, với những cơ quá co thắt hay trái lại quá yếu”, BS Brochard đã chỉ rõ như vậy. Phải kéo giãn các cơ quá cứng ra và tăng lực các cơ quá yếu. Sự điều trị được bàn bạc trong équipe, với kinésithérapeute, các thầy thuốc và các phẫu thuật viên.
Mặc dầu massage và những exercice de musculation là trung tâm của điều trị, nhưng đôi khi phải nhờ đến những điều trị như toxine botulique, mà tính hiệu quả được chứng minh để làm giãn các cơ quá cứng. Những robot cũng đang được phát triển để giúp các bệnh nhân làm những động tác chính xác và giúp não bộ kiểm soát những cử động.
CAMPS DE VACANCES.
Sự phân tích bước, được thực hiện đều đặn bởi các laboratoire chuyên môn hiện diện trong phần lớn những thành phố ở Pháp, từ nay cho phép hướng định công tác phục hồi theo những khó khăn nhất định của mỗi bệnh nhân. Và, nếu cần, cho phép sửa soạn những can thiệp ngoại khoa nhằm tái cân bằng khối cơ hay làm vững khung xương để tạo điều kiện cho chức năng vận động.
Ergothérapie, chủ yếu nhằm vào các chi trên, là cần thiết để hội nhập vào trường học và sử dụng những công cụ của học hành : viết, sử dụng một ordinateur, chơi. Các đứa trẻ tham dự vào trại hè trong đó, trong hai tuần, ta bất động chi lành mạnh bằng một gant tay hay ngay cả chỉ cần đặt bàn tay vào trong một túi quần áo. ” Khi đó ta đề nghị chúng, 4 đến 6 giờ mỗi ngày, những hoạt động như cirque trong đó mục tiêu là sử dụng càng nhiều càng tốt chi bị liệt”, BS Brochard đã chỉ rõ như vậy.
Những phương pháp này cho phép tránh những phương thức kéo dài và gây mệt mỏi. Vài kíp cũng thích sử dụng những console de jeu interactive mà những trẻ bị liệt não cũng như những trẻ khác dường như khó cưỡng lại..
(LE FIGARO 28/10/2013)

4/ NHỮNG TRẺ SINH QUÁ NON : TỶ LỆ SINH TỒN ĐƯỢC CẢI THIỆN
Một kíp nghiên cứu của Pháp đã theo dõi một số lượng rất lớn nhưng trẻ em được sinh rất non tháng. Những kết quả đầu tiên, tỷ lệ sống sót đã tiến triển. Nhưng sống thêm mỗi tuần trong bụng mẹ là điều đáng kể.
NEONATOLOGIE. Trường hợp của Titouan, đứa bé sinh ra rất non tháng (très grand prématuré) và vào tháng chín bố mẹ đã yêu cầu ngừng điều trị, đã làm sáng tỏ một thực tế khó khăn : tiên đoán tương lai của một đứa trẻ sinh quá sớm thật vô cùng phức tạp.
Công trình nghiên cứu Epipage 2, được thực hiện bởi một kíp nghiên cứu Inserm-Université Paris-Descartes, có ý định đánh giá tỷ lệ sống sót (survie) và tương lai của những em bé sinh ra giữa 22 và 34 tuần mất kinh (aménorrhée : tắt kinh ; thời gian trung bình bình thường của một thai nghén là 40 tuần). 7000 trẻ non tháng đã được đưa vào công trình nghiên cứu, những trẻ này sinh ra đời giữa tháng tư và tháng 11/2011 trong 25 vùng của Pháp. ” Hoặc gần như tất cả những trẻ được sinh ra vào thời kỳ này “, GS François Goffinet, thầy thuốc sản khoa và trưởng khoa sản của bệnh viện Port-Royal (Paris) đã xác nhận như vậy. Chúng đã được phân ra thành 3 loại : cực kỳ non tháng (extrêment prématuré) đối với những trẻ được sinh ra trước cuối tháng thứ 6 của thai nghén, rất non tháng (grand prématuré) trước cuối tháng thứ 7, non tháng vừa phải (modérément prématuré) cho đến đầu tháng thứ 8. Những kết quả, được công bố trong Jama pediatrics, đã được so sánh với những kết quả của công trình nghiên cứu Epipage 1, được tiến hành vào năm 1997 trong 9 vùng.
Bài học đầu tiên : “Tỷ lệ sống sót của những trẻ này được cải thiện một cách rất đáng kể, và điều đó không kèm theo một sự gia tăng những bệnh lý sơ sinh “, Pierre-Yves Ancel, chuyên gia dịch tễ học phụ trách công trình nghiên cứu đã lấy làm hớn hở.
TƯƠNG LAI KHÔNG CHẮC CHẮN.
Những cơ may của em bé gia tăng rất rõ rệt khi sinh xảy ra sau tuần thứ 25 thai nghén, và thêm mỗi tuần trôi qua trong bụng mẹ cải thiện tỷ lệ sinh tồn : 31% những em bé sinh ra sau 24 tuần sống sót, 59% lúc 25 tuần, 75% lúc 26 tuần, 94% trên 27 tuần và 99% sau 32 tuần. Tỷ lệ những trẻ xuất viện mà không phát triển một bệnh lý nặng cũng tăng rất nhanh, chuyển từ 12% của những trẻ cực kỳ non tháng (sinh ra lúc 24 tuần tắt kinh), lên 97% ở những trẻ sinh ra lúc 32 hay 34 tuần.
Pierre Yves Ancel quy những cải thiện này cho nhiều yếu tố : một mặt, ” tỷ lệ những trẻ được sinh ra một khoa sản có khả năng tiếp đón chúng trong những điều kiện tốt hơn gia tăng. Ngoài ra, những trẻ này đã nhận nhiều corticoides và surfactant hơn.” Các corticoides giúp “làm chín” vài cơ quan, đặc biệt là phổi, surfactant mang lại cho chúng sự “mềm dẻo”. Đó không phải là là do những kỹ thuật mới mà là do sự khéo léo (savoir-faire) được cải thiện, GS Jean-Christophe Rozé, trưởng khoa néonatologie thuộc CHU de Nantes đã xác nhận như vậy. Từ nay ta chạm đứa bé càng ít càng tốt.” ” Tiến triển của tỷ lệ sống còn không phải do một thuốc nhiệm màu, Pierre-Yves Ancel, mà do một sự cải thiện toàn bộ sự điều trị.”
Chú ý, tuổi thai nghén không phải là yếu tố tiên lượng duy nhất : trọng lượng khi sinh và nguyên nhân của sự sinh non này là cực kỳ quan trọng. ” Đôi khi thà sinh vào 24 tuần hơn là lúc 27 tuần”, GS Geoffinet đã tóm tắt như vậy.
Tuy nhiên,” hầu như không có một ” em bé nào sinh trước 24 tuần tắt kinh còn sống sót và tất cả chúng đã phát triển một bệnh lý trầm trọng (chủ yếu hô hấp, tiêu hóa và/hoặc não) trước khi rời service de néonatologie. ” Sự xử trí những em bé sinh ra trong “vùng xám” này, lúc 24 hay 25 tuần tắt kinh, tùy thuộc vào những kíp và vào đối thoại với các bố mẹ, GS Rozé đã ghi nhận như vậy. Vài nước hồi sức một cách hệ thống hơn, nhất là ở Bắc Âu hay Hoa Kỳ. Điều đó đáng bàn bạc, nhưng ta chưa biết rõ tương lai của những đứa bé cực kỳ non tháng này như thế nào.”
Vậy công trình nghiên cứu Epipage 2 dự kiến theo dõi trong thời gian dài hạn sự xuất hiện những vấn đề hô hấp hay tăng trưởng, nhưng cũng sự xuất hiện những rối loạn nhận thức “tinh tế” (trouble cognitif fin) như chứng loạn đọc (dyslexie). Những phế tật không nhất thiết có thể thấy được nhưng tác động lên việc học hành (apprentissage). ” Chúng tôi muốn theo dõi những đứa bé này cho đến đầu thời kỳ thiếu niên (adolescence), Pierre-Yves Ancel đã xác nhận như vậy, tất cả tùy thuộc vào những ngân sách mà chúng tôi có được”. Epipage đã phí tổn hơn 6 triệu euro, điều đó có thể dường như rất lớn. ” Tuy vậy ” Đó là tương lai của chúng ta”, Charlotte Bouvard, người sáng lập association SOS Préma đã biện minh như vậy.
(LE FIGARO 29/1/2015)

5/ HƯỚNG VỀ MỘT SỰ NHỜ ĐẾN SINH BẰNG CESARIENNE HỢP LÝ HƠN.
Các thầy thuốc sản khoa ý thức về sự cần thiết làm giảm tần số động tác ngoại khoa không phải là không có những nguy cơ này.
OBSTETRIQUE. Tiếng chuông báo động vang lên từ nhiều năm qua dường như đã được nghe thấy. Sự thực hành césarienne, vốn đã trải qua một sự tiến triển quan trọng ở bước ngoặt của những năm 1990-2000, dường như đã ổn định nhờ một sự nhận thức về những thái quá của những professionnel, chính quyền và các bệnh nhân.
Theo những dữ kiện của association Audipog, được trình bày nhân hội nghị thường niên của Collège national des gynécologues obstétriciens français (CNGOF), tỷ lệ mổ lấy thai ở Pháp từ nay đang tăng lên 18,8% (những dữ kiện năm 2010), hoặc khoảng gần1trường hợp sinh trên năm. Một tỷ lệ tương đối ổn định từ 6 năm qua, và tiếp theo một thời kỳ gia tăng mạnh mẽ : giữa 1994 và 2004, loại sinh bằng mổ lấy thai này đã gia tăng 35% mặc dầu sự tiến triển về profil của bệnh nhân không biện minh cho điều đó.
Trong nhiều tình huống césarienne cho phép cứu bà mẹ và trẻ em. Chính vì lý do này mà tổ chức y tế thế giới khuyến nghị rằng các nước cần đạt một tỷ lệ trung bình 15% (một mức thấp hơn có thể có nghĩa rằng vài trường hợp sinh khó không được xử trí tốt). Ngược lại, thực hiện một césarienne đối với một trường hợp đẻ có nguy cơ thấp khiến bà mẹ tương lai và thai nhi chịu nhưng mối hiểm nguy vô ích. Mặc dầu hiếm ở Pháp, nhưng hiện hữu những biến chứng.
Ở các em bé, xác suất bị nhập viện khi sinh tăng gấp đôi trong trường hợp césarienne, chủ yếu do suy hô hấp (détresse respiratoire). Khi lớn lên, những trẻ này còn bị nhiều bệnh lý mãn tính hơn như hen phế quản, bệnh đái đường loại I hay chứng béo phì. Các nhà nghiên cứu cho rằng những vi khuẩn âm đạo của người mẹ, mà thai nhi được tiếp xúc lúc sinh bằng đường âm đạo, có lợi cho sự phát triển microbiote riêng của nó, trái với những vi khuẩn da mà nó gặp lúc mổ césarienne.
Đối với người mẹ, nguy cơ những biến chứng cũng gia tăng (xuất huyết, thương tổn của một cơ quan gần với tử cung, nhiễm trùng…). Nguy cơ ngay cả gia tăng, bởi vì một césarienne thường chi phối kết cục của những thai nghén tiếp theo, vì những thầy thuốc sản khoa thường ngần ngại không muốn sinh bằng đường âm đạo một phụ nữ mà tử cung mang một vết sẹo.
Một cách nghịch lý, césarienne được cảm nhận rộng rãi như là an toàn hơn một sinh đẻ sinh lý. ” Người ta thường lưu truyền hình ảnh lý tưởng hóa của một cuộc sinh không nguy cơ đối với đứa trẻ, trong đó người mẹ sẽ bảo toàn một thân thể tuyệt hảo, gìn giữ âm đạo và sàn hồi âm của mình, và nhiên hậu chỉ có một vết sẹo trắng “, Isabelle Bianchi, đại diện của association de patientes Césarine đã tố cáo như vậy. Bà yêu cầu các phụ nữ được đả thông tốt hơn về vấn đề này. ” Chúng tôi tiếp những người tha thiết muốn được mổ césarienne bởi vì họ sợ sinh đẻ sinh lý, mặc dầu một thông tin có chất lượng cũng đủ để lấy đi mối sợ hãi này “, Isabelle Blanchi đã làm chứng như vậy.
” Trong sản khoa, rất khó nói trước những biến chứng, và ta có thể có cảm tưởng lầm rằng césarienne bảo vệ chống lại tất cả điều đó “, GS Philippe Deruelle, tổng thư ký của CNGOF đã phân tích như vậy.” Ngoài ra, các thầy thuốc càng ngày càng lo sợ những vụ kiện tụng trong trường hợp tai biến, và sự biện hộ tính chất có căn cứ của lựa chọn ngoại khoa luôn luôn dễ dàng hơn “, ông nói tiếp.
Đối với nghề nghiệp, điều khẩn cấp là từ nay cần hiểu những khác nhau về thực hành của mỗi vùng, mỗi bệnh viện, thậm chí từ thầy thuốc thực hành này đến thầy thuốc thực hành khác, vì những tỷ lệ mổ lấy thai có thể biến thiên từ 15 đến 40% những trường hợp sinh đẻ được thực hiện.
Hội nghị CNGOF đã là cơ hội đối với các thầy thuốc sản khoa, để trao đổi những hướng nhằm làm giảm số những trường hợp mổ césarienne không được biện minh, thí dụ bằng cách gìn giữ vài savoir-faire như sinh bằng đường âm đạo một em bé ngôi mông hay những trẻ sinh đôi. Trong thực hành, césarienne được chọn lựa đến 75%, trong trường hợp ngôi mông (présentation par le siège), ” trong khi vài khoa sản với một chính sách sinh bằng đường âm đạo đạt những tỷ lệ từ 40 đến 60% “, GS Deruelle đã nhắc lại như vậy.
” Quyết định césarienne phần lớn tùy thuộc vào giá trị gia tăng được gán bởi thầy thuốc và bệnh nhân, BS Sophie-Karlin đã tóm tắt như vậy. Vì vậy, điều quyết định là các sage-femmes cần chủ trương sinh đẻ bằng đường sinh lý.”
(LE FIGARO 5/12/2014)

6/ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO : NHỮNG KẾT QUẢ TỐT HƠN VỚI KỸ THUẬT BẮT CỤC MÁU ĐÔNG TRONG NÃO
BS Bertrand Lapergue, thầy thuốc chuyên khoa thần kinh mạch máu (neurologue vasculaire), trình bày những ưu điểm mới được xác nhận của kỹ thuật làm giảm những nguy cơ bị những di chứng này.
Hỏi : Tai biến mạch máu não (AVC) là gì ?
BS Bertrand Lapergue : Đó là một tai biến mạch máu não xuất hiện một cách đột ngột. Có hai loại : hoặc là một động mạch bị bít bởi một cục máu đông (trong 80 % các trường hợp), đó là nhồi máu (infarctus), hoặc động mạch bị vỡ và đó là xuất huyết.
Hỏi : Những nguyên nhân khả dĩ là gì ?
BS Bertrand Lapergue : Trong hơn một nửa các trường hợp, những yếu tố tạo thuận nguồn gốc của những vật bít tắc (bouchon) này là những yếu tố làm cáu ghét các động mạch : cao huyết áp, thuốc lá, bệnh đái đường, cholestérol, chứng béo phì. Những bệnh của tim (loạn nhịp tim) cũng có thể gây một tai biến mạch máu não. Nhưng yêu tố nguy cơ chính là cao huyết áp.
Hỏi : Những triệu chứng báo động có đặc trưng không ?
BS Bertrand Lapergue : Chúng tương ứng với vùng não bị thương tổn. 3 dấu hiệu đặc trưng : 1. Một sự tê cóng (engourdissement) liên kết với một sự yếu xảy ra đột ngột ở một phía của thân thể : ở bàn tay, cánh tay, cẳng chân hay miệng. 2. Không nói được (perte de la parole). 3. Một rối loạn thị giác đột ngột. Ngay khi chúng xuất hiện, phải nằm xuống và gọi 15.
Hỏi : Giữa khi xuất hiện những dấu hiệu đầu tiên và khi xe cấp cứu đến, thời hạn nào không được vượt quá để tránh những di chứng.
BS Bertrand Lapergue : Trong trường hợp tai biến mạch máu não nặng, cơ may phục hồi giảm 15% nếu đánh mất nửa giờ. Vậy điều bức thiết là phải can thiệp càng nhanh càng tốt, tối đa trong 6 giờ để làm giảm những nguy cơ phế tật.
Hỏi : Những hậu quả của một tai biến mạch máu não là gì ?
BS Bertrand Lapergue : Trong 20 đến 30% các trường hợp có một trường hợp tử vong. 35% những người bị tai biến không còn bước được nữa. Ở những người khác, ta nêu lên mất thị giác, không nói được hay bại liệt một chi.
Hỏi : Điều trị quy ước là gì ?
BS Bertrand Lapergue : Điều trị cổ điển nhằm tiêm vào tĩnh mạch một loại thuốc sẽ làm tan cục máu đông (thrombolyse : tan huyết khối) bít động mạch ở não. Nếu sự tiêm truyền này được thực hiện trong vòng 1 giờ sau tai biến, nó rất có hiệu quả ở một bệnh nhân trên bốn. 4 giờ rưỡi sau những dấu hiệu đầu tiên, thì thường quá muộn để tránh những di chứng.
Hỏi : Kỹ thuật chuẩn này có bao hàm những nguy cơ không ?
BS Bertrand Lapergue : Nó làm gia tăng nguy cơ xuất huyết não. Vậy, thrombolyse sẽ không được xét đến đối với những người đang được điều trị bởi những thuốc kháng đông hay mới bị mổ gần đây. Khi cục máu đông quá quan trọng, không có gì hiệu quả hơn.
Hỏi : Những nguy cơ tái phát là gì ?
BS Bertrand Lapergue : Cứ bốn bệnh nhân thì có một bị tái phát. Mọi bệnh nhân đã được điều trị vì một tai biến mạch máu não phải được theo dõi rất sát bởi một chuyên gia. Ông ta sẽ theo dõi rất đều đặn huyết áp của bệnh nhân, kê đơn một điều trị đặc hiệu cho yếu tố nguy cơ khả dĩ là nguồn gốc của tai biến mạch máu não. Tái phát thường trầm trọng hơn tai biến mạch máu não đầu tiên.
Hỏi : Ông hay mô tả cho chúng tôi công trình nghiên cứu được công bố trong “The New England Journal of Medicine” xác nhận những ưu điểm của một kỹ thuật mới : thrombectomie (cắt bỏ cục nghẽn mạch), làm giảm những nguy cơ bị di chứng.
BS Bertrand Lapergue : Kỹ thuật thrombectomie nhằm bắt (capturer) càng nhanh càng tốt cục máu đông trong não mà không cần phải mở nó ra. Ta đưa vào một cathéter ở một động mạch cẳng chân rồi ta đưa nó lên bằng đường huyết quản cho đến cục máu đông nằm ở não để túm bắt nó và kéo nó ra (nhờ một stent nhỏ). Kỹ thuật không đau này được thực hiện trong vòng dưới 1 giờ.
Hỏi : Công trình nghiên cứu này đã diễn ra như thế nào ?
BS Bertrand Lapergue : Công trình nghiên cứu này đã được thực hiện ở Hòa lan giữa năm 2010 và 2014 trên 500 bệnh nhân bị tai biến mạch máu não nặng. Những kết quả đã cho thấy rằng ta gia tăng 65% những cơ may phục hồi tốt ở những bệnh nhân đã nhận kỹ thuật này, bổ sung cho điều trị chuẩn.
Hỏi : Những kết quả của công trình nghiên cứu này sẽ dẫn đến một sự sử dụng rộng rãi hơn phương pháp mới nhất này ?
BS Bertrand Lapergue : Chắc chắn là như vậy, và ngay cả đưa đến một sự tái tổ chức hoàn toàn việc điều trị tai biến mạch máu não ở Pháp. Tất cả bệnh nhân bị tai biến mạch máu não nặng đều có thể nhận thrombectomie.
(PARIS MATCH 20/1-28/1/2015)

7/ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO VÀ THIẾT BỊ WATCHMAN
Rung nhĩ là rối loạn nhịp tim thường gặp nhất, chịu trách nhiệm 25% những tai biến mạch máu não. Phần lớn những người mang bệnh lý này dùng thuốc chống đông dài hạn. Một kỹ thuật mới nhằm đưa, với gây tê tại chỗ và qua thông huyết quản (cathétérisme vasculaire), một thiết bị được gọi là Watchman. Thiết bị này được mở ra như một cánh dù khi ta phóng thích nó trong một khoảng chết của nhĩ trái (auricule), mà nó sẽ bịt hoàn toàn, như thế ngăn cản sự tạo thành những cục máu đông có thể di chuyển lên não. Một công trình nghiên cứu trên hơn 700 bệnh nhân vừa cho thấy rằng, trên phương diện phòng ngừa, thiết bị này khi được liên kết với aspirine hiệu quả hơn điều trị chống đông quy chiếu. Những xuất huyết não được giảm và tỷ lệ tử vong được giảm bớt 5,4%.
(PARIS MATCH 4/12-10/12/2014)

8/ NHỮNG TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO GIA TĂNG Ở NHỮNG NGƯỜI TRẺ.
Một công trình nghiên cứu ở Pháp cho thấy rằng bệnh lý này đã tăng gấp đôi ở những người dưới 55 tuổi giữa những năm 1980 và 2010.
NEUROLOGIE. Tai biến mạch máu não (AVC) là một bệnh của người già, trung bình xuất hiện ở tuổi 75. Nhưng một công trình nghiên cứu của Pháp, được thực hiện ở Dijon vừa phát hiện sự tiến triển của nó ở những người trưởng thành trẻ. Trong vùng đô thị 150.000 dân này, vùng duy nhất ở Pháp có một registre cho phép theo dõi tiến triển của số những tai biến mạch máu não, những trường hợp ở những người dưới 55 đã tăng gấp đôi trong vòng dưới 30 năm.
Số những người dưới 55 tuổi bị tai biến mạch máu não trong vùng như thế đã chuyển từ 117 đối với thời kỳ 1985-1993 lên 205 trong thời kỳ 2003-2011. Mặc dầu những trường hợp tai biến mạch máu não ở những ” người trẻ” vẫn rất hiếm, với một nguy cơ khoảng 0,02%, sự tiến triển được đánh giá là đáng lo ngại bởi BS Yanick Béjot, thầy thuốc chuyên khoa thần kinh thuộc CHU de Dijon, tác giả của công trình nghiên cứu được công bố giữa tháng 11/2013 trong Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry. ” Theo những công trình nghiên cứu quốc tế về cùng chủ đề, nhất là ở Hoa Kỳ, chúng tôi dự kiến một khuynh hướng tăng cao, nhưng không nhất thiết rõ rệt như vậy”, thầy thuốc chuyên gia đã giải thích như vậy.
Một công trình nghiên cứu của Hoa Kỳ, được công bố trong tạp chí Neurology năm qua đã tiết lộ rằng những người dưới 55 tuổi chiếm một phần càng ngày càng gia tăng của những trường hợp tai biến mạch máu não được phát hiện ở bên kia Đại tây dương, chuyển từ 13% vào đầu những năm 1990 lên 18,6% vào năm 2005. Ở Pháp, theo registre của Dijon, những “người trẻ” hôm nay chiếm 11,8% những trường hợp tai biến mạch máu não, so với 9% trong những năm 1980. Một cách nghịch lý, những tai biến mạch máu não của người già xảy ra ngày càng muộn.
Enjeu thật là quan trọng, bởi vì tai biến mạch máu não là nguyên nhân đầu tiên gây phế tật mắc phải ở người lớn và là nguyên nhân thứ hai gây sa sút trí tuệ sau bệnh Alzheimer. Khi tai biến mạch máu não xảy ra ở một người trẻ, phí tổn đối với xã hội tăng gấp đôi, vì lẽ thêm vào sự điều trị là sự mất đi một người lao động hoạt động.
Ở Pháp, nguyên nhân đầu tiên giải thích sự tiến triển của tai biến mạch máu não trước 55 tuổi là chứng nghiện thuốc lá. ” Chứng nghiện này đã không giảm ở những người đàn ông trẻ tuổi, và ngay cả đã gia tăng ở các phụ nữ “, BS Béjot đã chứng thực như vậy. Hút thuốc làm gia tốc sự cứng lại của các động mạch do những lắng đọng mỡ và tạo điều kiện cho sự phát triển những cục máu đông có thể làm bít tuần hoàn máu. Thuốc lá như thế tăng gấp 2 đến gấp 4 nguy cơ bị tai biến mạch máu não. Các phụ nữ uống thuốc ngừa thai đặc biệt được khuyên không nên hút thuốc.
Những khuynh hưởng nặng nề khác của xã hội hiện đại của chúng ta cũng bị chỉ mặt. Sự gia tăng của chứng béo phì và của bệnh đái đường, nhưng trong một chừng mực ít hơn, sự tiêu thụ của cannabis. ” Đó là một trong những bài học được rút ra từ công trình nghiên cứu Hoa Kỳ, được công bố năm qua về chủ đề này, BS Béjot đã nhấn mạnh như vậy. Cannabis tạo nên những co thắt trong các động mạch. Mặc dầu chúng ta không thể định số tác động ở Pháp, bởi vì chúng ta không có những dữ kiện cần thiết, nhưng loại profil này thật ra không phải là hiếm trong các khoa của chúng tôi.”
Trong phần kết luận, các tác giả của công trình nghiên cứu kêu gọi tăng cường sự phòng ngừa. Trước hết bằng cách dạy các thanh niên phát hiện những triệu chứng của tai biến mạch máu não, bởi vì một sự xử trí cực kỳ nhanh có tính chất quyết định đối với sự theo dõi và sự phục hồi bệnh nhân. Ngoài ra phải nhắc lại rằng một chất lượng tốt (chế độ ăn uống lành mạnh, hoạt động thể thao đều đặn, không hút thuốc) là phương tiện tốt nhất để tự bảo vệ.
(LE FIGARO 28/11/2013)

9/ ĐỘNG KINH Ở TRẺ EM : MỘT ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU MỚI.
BS Pierre Meyer, neuropédiatre, CHRU de Montpellier-Inserm Uro46, đại học Montpellier I-II, trình bày những ưu điểm của thuốc chống động kinh đặt trong miệng (anticonvulsif intrabuccal)
Hỏi : Ở mức não bộ, bất thường nào là nguồn gốc của động kinh ?
BS Pierre Meyer : Bệnh động kinh (épilepsie) được biểu hiện bởi những cơn co giật (crise convulsive) tương ứng với một sự phóng điện bất thường của các neurone, như một “court-circuit”. Ta chỉ nói động kinh khi những cơn này tái diễn. Không nên lẫn lộn những cơn động kinh với những co giật của trẻ em, xảy ra ở 5% các trẻ em và chủ yếu là do một cơn sốt đột ngột.
Hỏi : Ở trẻ em tần số của bệnh động kinh là gì ?
BS Pierre Meyer : Ở Pháp ta ước tính rằng có khoảng 200.000 trẻ em động kinh (trong đó một số lớn dưới 1 tuổi) với khoảng 15.000 trường hợp mới mỗi năm. Cũng như ở người trưởng thành, căn bệnh này có thể được biểu hiện dưới hai dạng : bởi những cơn bán phần (crises partielles) chỉ liên quan một vùng của não bộ, có mất tri giác hay không, và bởi những cơn toàn thể (crise généralisée) liên quan đến toàn bộ não.
Hỏi : Ở nhũ nhi, những triệu chứng báo động là gì ?
BS Pierre Meyer : Những cú giật (secousse) liên tiếp của các chi và/hoặc mặt và những biến đổi đột ngột của trương lực, thường kèm theo mất tri giác là những biểu hiện chính. Một lời khuyên tốt : trước những triệu chứng không như lệ thường, hãy nghĩ đến việc quay phim đứa trẻ. Điều đó sẽ rất hữu ích đối với người thầy thuốc.
Hỏi : Ta đã khám phá những nguồn gốc của những động kinh này ở trẻ em ?
BS Pierre Meyer : Não bộ của những trẻ nhỏ, trong thời kỳ thành thục, đặc biệt dễ bị thương tổn. Mọi sự loạn năng, dị dạng hay thương tổn của não có thể là nguồn gốc của một động kinh. Và cũng vậy một số lớn những bệnh di truyền cũng như những “tai biến” trong thời kỳ thai nghén và suốt trong cuộc đời (nhiễm trùng não, thiếu oxy, chấn thương sọ, những tai biến mạch máu, những u não…). Trong một số lớn những trường hợp, nguyên nhân vẫn không được biết rõ.
Hỏi : Những điều trị chuẩn là gì ?
BS Pierre Meyer : Sự điều trị được thực hiện tùy theo từng trường hợp, tùy theo cường độ và tần số của các cơn và tùy theo tuổi của đứa bé. Có hai loại điều trị. Một (được gọi là điều trị “nền”) phải uống thuốc mỗi ngày dưới dạng thuốc viên hay sirop để phòng ngừa sự xuất hiện của một cơn động kinh, và loại điều trị khác được cho lúc xảy ra một cơn kéo dài hay lập lại. Một số lớn những trẻ em lành bệnh vào tuổi thiếu niên.
Hỏi : Làm thế nào thực hiện điều trị chuẩn nhằm làm ngừng cơn ?
BS Pierre Meyer : Cho đến cách nay không lâu, chúng ta chỉ có diazépam cho bằng đường trực tràng, một phương thức gò bó cần chuẩn bị ống tiêm (không kim) với loại thuốc này (benzodiazépine) để sau đó đưa nó vào hậu môn của đứa bé co giật. Phương pháp này tỏ ra khó thực hiện ở đứa trẻ đi học và còn khó hơn ở thiếu niên.
Hỏi : Điều trị mới đây cho đứa bé để làm ngừng cơn là gì ?
BS Pierre Meyer : Đó là một benzodiazépine khác, midazolam. Nó có lợi lớn là được cho bằng đường miệng nhờ một ống tiêm được làm đầy trước, không cần một thao tác nào khác. Chỉ cần đặt nó vào giữa lợi răng và má là đủ. Thuốc tức thời được hấp thụ bởi niêm mạc má và có hiệu quả trong vài phút.
Hỏi : Những tác dụng phụ là gì ?
BS Pierre Meyer : Cùng những tác dụng phụ như diazépam : ngủ gà vài giờ, điều này buộc phải đặt đứa bé nằm dài trong tư thế bên trong lúc chờ đợi secours để đánh giá y khoa. Có thể có tăng tiết nước bọt, một sự suy giảm hô hấp và những rối loạn tạm thời của cân bằng.
Hỏi : Điều trị này có hiệu quả như điều trị được cho bằng đường trực tràng không ?
BS Pierre Meyer : Nhiều công trình nghiên cứu quốc tế (được thực hiện trên nhiều trăm trẻ em, được công bố trong “Lancet” và trong “Pediatrics”), đã chứng minh rằng điều trị này cũng hiệu quả và được dung nạp tốt như điều trị được cho bằng đường trực tràng. Cách cho thuốc này là một tiến bộ tuyệt vời nhằm cải thiện chất lượng sống của các trẻ em và những người thân của chúng.
(PARIS MATCH 16/10-22/10/2014)

10/ BỆNH ĐỘNG KINH, RẤT THƯỜNG GẶP, TUY VẬY KHÔNG ĐƯỢC BIẾT RÕ LẮM.
Bệnh động kinh ảnh hưởng 2,4 triệu bệnh nhân mới mỗi năm trên thế giới nhưng đôi khi khó chẩn đoán bởi vì nó có thể có những bộ mặt khác nhau.
NEUROLOGIE. Một journée mondiale không phải là một lý do đủ để nói về một căn bệnh. Nhưng khi căn bệnh này vừa thường gặp lại vừa không được biết rõ và chứa nhiều fantasme…
Động kinh, đó là 50 triệu bệnh nhân trên thế giới mà 1/2 triệu ở Pháp : một nửa trong số những bệnh nhân này dưới 20 tuổi. Cơn động kinh xảy ra do một phóng điện bất thường và đồng thời của hàng ngàn neurone, hậu quả của một mất cân bằng giữa những chất dẫn truyền thần kinh (neurotransmetteur) khác nhau, những hợp chất hóa học có nhiệm vụ truyền những thông tin giữa các neurone. Bị tác động giữa những chất dẫn truyền thần kinh kích thích và những chất ức chế, những mạng neurone bị kích động tại chỗ hay lan rộng khắp vỏ não.
Trong định nghĩa này ẩn dấu nghìn nguyên nhân, nghìn dạng bệnh và nghìn tiên lượng. Đại chúng thường chỉ biết cơn động kinh “grand mal” : những co giật (convulsions), những tiếng kêu, chay nước dãi và mất tri giác, và những nỗi sợ và niềm tin kèm theo của nó. Nhưng ” có hàng chục loại động kinh”, BS Mihaela Vlaivu, thầy thuốc chuyên khoa động kinh (épileptologue) và nhà nghiên cứu của bệnh viện la Pitié-Salpêtrière (Paris) đã giải thích như vậy.
Nguyên nhân của động kinh có thể được biết (một thương tổn não, một khối u…) hay không, thậm chí chỉ được nghi ngờ. Di truyền học đã làm nhiều tiến bộ và ” những gène mới giải thích những động kinh được khám phá một cách đều đặn”, theo BS Vlaicu. Cùng căn bệnh có thể nhẹ ở một bệnh nhân và gây nhiều chục cơn mỗi ngày ở một bệnh nhân khác. Và hai cơn động kinh có những biểu hiện tương tự nhau có thể thuộc về những hội chứng rất khác nhau. Thế mà chẩn đoán đúng đắn là điều thiết yếu, bởi vì những loại thuốc thường được sử dụng chống lại vài cơn động kinh có thể làm gia trọng những loại thuốc khác. ” Bệnh động kinh là một chuyên khoa trong chuyên khoa “, BS Vlaicu đã xác nhận như vậy.
Vài hội chứng là hiếm : thầy thuốc chuyên khoa động kinh (épileptologue) nêu lên những cơn động kinh được gây nên khi bệnh nhân đọc hay bệnh nhân ” nghe tiếng nhạc và không muốn đi khám bệnh vì sợ người ta nói là bị bệnh tâm thần phân liệt. Bệnh nhân này có một thương tổn nhỏ ở não có thể mổ được”.
Thường gặp hơn cơn động kinh gây nên bởi âm nhạc (épilepsie musicogène) kỳ lạ này, cơn vắng ý thức (crise d’absence) chủ yếu xảy ra ở những bệnh nhân trẻ nhất. ” Đứa bé khựng lại vài giây, cái nhìn chằm chằm và để rơi cái mà nó có trong tay.” Những cơn vắng ý thức này có thể có nhiều hậu quả, nhưng rất thường bị một giáo viên hay một người thân không hiểu biết quy cho là lười biếng. Còn về những rung giật cơ (myoclonies), những cú giật không tự ý và thoáng qua của một hay nhiều chi, chúng có thể bị lầm với một sự vụng về bình thường.
Chủ tịch của association Epilepsie-France, Laila Ahddar mơ ước rằng một sự thăm khám ở một thầy thuốc chuyên động kinh phải được dự kiến một cách hệ thống khi một cơn động kinh bị nghi ngờ. ” Tuy nhiên, một thầy thuốc phải gởi bạn đến bệnh viện, bà chủ tịch nói rõ như vậy. Đó là điều có vấn đề đối với các phụ nữ trẻ, ở họ có nhiều chẩn đoán phân biệt như tétanie, hay với những thầy thuốc nhi khoa rất thường muốn “giữ” bệnh nhân mình và nghĩ là có thể điều trị họ.” Khi bệnh nhân được gởi đến một chuyên gia, thì bệnh nhân phải kiên nhẫn. ” Ở Pháp, giữa lúc qua phòng cấp cứu và lúc lấy hẹn đầu tiên trong một khoa chuyên môn, có thể cần hai đến 6 tháng tùy theo vùng”, Laila Ahddar đã phàn nàn như vậy.
Cũng chừng bấy nhiêu thời gian bị đánh mất khi cơn bệnh phải được xử trí nhanh nếu không sẽ trầm trọng thêm, BS Vliacu đã nhấn mạnh như vậy. ” Ta có thể nói rằng cơn này gây cơn khác, và có những biến đổi điện sinh lý, cơ thể học,…Không nên để bệnh nhân làm quá nhiều cơn.”
Các thuốc tuy vậy không thiếu. ” 3 thế hệ thuốc hiện hữu và một thế hệ thứ tư sẽ đến, mỗi thế hệ gây ít những tác dụng phụ hơn thế hệ trước “, BS Vlaicu đã nói như vậy. Đôi khi phải trộn nhiều loại thuốc nhưng, ở 70% những bệnh nhân, điều đó là đủ. Nếu, mặc dầu một chẩn đoán được thiết đặt đúng đắn, cơn động kinh vẫn đề kháng trong hơn một năm với ít nhất hai loại thuốc được kê đơn với những liều lượng rất cao, cơn động kinh sẽ được gọi là “pharmacorésistant”.
Những phương pháp khác khi đó có thể được dùng : ngoại khoa não (chirurgie cérebrale), được dành cho vài bệnh nhân, ” rất có hiệu quả và được thực hiện tốt “, the BS Vlaicu. Régime cétogène (chế độ ăn uống sinh cétone), nhằm hủy bỏ một phần rất lớn các glucides khỏi chế độ ăn uống để ưu tiên những lipides, có hiệu quả ở vài trẻ em ; nhưng rất gò bó, khó theo dõi trong thời gian dài hạn và có lẽ ít hiệu quả hơn ở người lớn, chế độ ăn uống này gần như không được đề nghị cho chúng.
Sự kích thích dây thần kinh phế vị cho phép làm giảm tần số và cường độ của các cơn. Với 70.000 bệnh nhân được mổ trên thế giới, trong đó 2.600 ở Pháp, ” ta khá chậm, BS Vlaicu đã công nhận như thế. Kỹ thuật khá dễ dàng nhưng quá ít các thầy thuốc ngoại thần kinh thực hiện nó “. Kỹ thuật nhằm thiết đặt trong ngực một boitier nhỏ. Hộp này sẽ gởi bằng những cách quãng đều đặn những xung động đến dây thần kinh phế vị, dây thần kinh này đi qua cổ và lên thân não rồi, qua đồi thị (thalamus) đến vỏ não. ” Hãy rõ ràng, BS Vlaicu mỉm cười : ta có những ý tưởng, nhưng ta thật sự không biết tại sao điều đó có hiệu quả.”
(LE FIGARO 9/2/2015)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(26/2/2015)

Cấp cứu hô hấp số 10 – BS Nguyễn Văn Thịnh

VIÊM PHỔI CẤP TÍNH
(ACUTE PNEUMONIA)

Posted on 26.02.2015

VIÊM PHỔI CẤP TÍNH
(ACUTE PNEUMONIA)

Marvin I. Schwartz, M.D
Professor of Anesthesiology
Section Critical Care Medicine
University of Illinois at Chicago

1/ NHỮNG CƠ CHẾ PHÒNG THỦ BÌNH THƯỜNG NÀO BẢO VỆ CHỐNG LẠI SỰ PHÁT SINH VIÊM PHỔI ?
Những cơ chế phòng vệ phổi bình thường gồm có (1) sự lọc và làm ẩm không khí thở vào khi nó đi qua đường hô hấp trên ; (2) một phản xạ ho nguyên vẹn ; (3) tiết niêm dịch và vận chuyển lông-dịch nhầy (mucociliary transport) bởi biểu mô hô hấp khí-phế quản ; (4) chức năng đại thực bào và tế bào lympho bình thường (miễn dịch tế bào, cellular immunity) ; (5) chức năng thích đáng của các lympho B, immunoglobulin, và bổ thể (complement) (miễn dịch thể dịch, humeral immunity) ; (6) đầy đủ số các bạch cầu trung tính (neutrophils) hoạt động.

2/ Ở NHỮNG NGƯỜI MIỄN DỊCH BÌNH THƯỜNG, TẠI SAO VIÊM PHỔI PHÁT TRIỂN ?
Ở một bệnh nhân với các cơ chế phòng thủ bình thường, hoặc là có một sự tiếp xúc tràn ngập với tác nhân gây nhiễm hoặc tác nhân gây nhiễm đặc biệt độc lực. Cả hai tình huống có thể dẫn đến viêm phổi. Tuy nhiên, những yếu tố được biết tạo điều kiện viêm phổi vi khuẩn cấp tính (acute bacterial pneumonia) gồm có nhiễm trùng đường hô hấp trên do virus xảy ra trước đó, hồi lưu dạ dày-thực quản (gastroesophageal reflux), nghiện rượu kinh niên, hút thuốc, tình trạng tri giác bị biến đổi, gây mê, nội thông khí-phế quản, bệnh phổi đã có trước, bệnh đái đường, và dùng thuốc corticosteroids.

3/ TRONG NHỮNG TRƯỜNG HỢP NÀO VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG DẪN ĐẾN SUY HÔ HẤP VÀ ĐÒI HỎI ĐƯA VÀO ICU ?
Trong những trường hợp bình thường, hầu hết các bệnh nhân với viêm phổi do virus, mycoplasma, hay vi khuẩn không đòi hỏi phải đưa vào ICU. Những tình huống trong đó cần nhận vào ICU gồm có (1) viêm phổi thêm vào một bệnh phổi đã có trước (ví dụ bệnh phổi tắc mãn tính hay cystic fibrosis) ; (2) viêm phổi có biến chứng nhiễm trùng huyết (septicemia) và thêm vào hội chứng suy kiệt hô hấp cấp tính (ARDS : acute respiratory distress syndrome) ; (3) viêm phổi lan rộng do hít dịch (extensve aspiration pneumonia), thường theo sau một sự biến đổi tri giác ; (4) viêm phổi ở bệnh nhân nghiện rượu ; (5) đôi khi, viêm phổi do virus, mycoplasma, hay vi khuẩn, gây nên thương tổn phổi lan tỏa và dẫn đến suy hô hấp và (6) những bệnh nhân già, nói chung dễ bị viêm phổi vi khuẩn nặng hơn.

4/ NHỮNG BỆNH KHÔNG NHIỄM TRÙNG NÀO XẢY RA MỘT CÁCH CẤP TÍNH VÀ CÓ NHỮNG TRIỆU CHỨNG, DẤU HIỆU, VÀ NHỮNG DẤU HIỆU X QUANG TƯƠNG TỰ VỚI VIÊM PHỔI CẤP TÍNH TRÀN LAN ?
Những bệnh này gồm có hội chứng suy kiệt hô hấp cấp tính (ARDS), thứ phát sepsis, hít chất độc (chlorine), chấn thương nặng, nghẽn mạch do khí (air embolism), suýt chết đuối (near-drowning), cao độ (high altitude), phù phổi do thần kinh (neurogenic pulmonary edema), và thay thế quá mức sản phẩm máu ; (2) viêm phổi miễn dịch cấp tính (lupus ban đỏ hệ thống) ; (3) viêm phổi do tăng cảm ứng (hypersensitivity pneumonitis) ; (4) viêm phổi do thuốc (drug-induced pneumonitis) ; (5) xuất huyết phế nang lan tỏa (Goodpasture’s syndrome) ; (6) bronchiolitis obliterans organizing pneumonia ; (7) viêm kẽ cấp tính (hội chứng Hamma-Rich) ; và (8) viêm phổi eosinophilic cấp tính.

5/ NHỮNG VI KHUẨN NÀO CHỊU TRÁCH NHIỆM NHẤT VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở NHỮNG BỆNH NHÂN DƯỚI 60 TUỔI VÀ KHÔNG CÓ BỆNH XẢY RA ĐỒNG THỜI ?
Các nhiễm trùng do Streptococcus pneumoniae thường xảy ra nhất, tiếp theo là Mycoplasma pneumoniae, các virus hô hấp, và Chlamydia pneumoniae. Nơi những người hút thuốc, Haemophilus influenzae là thường được tìm thấy nhất. Ở những bệnh nhân trên 60 tuổi có bệnh kèm theo (bệnh phổi tắc mãn tính, đái đường, suy thận mãn tính, suy tim sung huyết, bệnh gan mãn tính), khuẩn phổ vi khuẩn thay đổi. Các trực khuẩn gram âm hiếu khí, Moraxella catarrhalis, và Tụ cầu khuẩn vàng có khả năng xảy ra hơn.

6/ THÔNG TIN LÂM SÀNG NÀO ẢNH HƯỞNG LÊN QUYẾT ĐỊNH NHẬP VIỆN MỘT BỆNH NHÂN VỚI VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG ?
Những bệnh nhân có tần số hô hấp vượt quá 30 hơi thở/phút, huyết áp dưới 90/60 mmHg, nhiệt độ trên 101 độ F, lú lẩn tâm thần, và những dấu hiệu lan tràn ngoài phổi của nhiễm trùng, nên được xét cho nhập viện. Những kết quả xét nghiệm ảnh hưởng quyết định điều trị nội trú gồm có một P02 > 50 mmHg, số lượng bạch cầu dưới 4.000 hay lớn hơn 30.000 tế bào/mm3, và bằng cớ của loạn năng thận. Dĩ nhiên những bệnh nhân bị sepsis và những bệnh nhân cần thông khí cơ học cũng đòi hỏi nhập viện.

7/ BỆNH CẢNH LÂM SÀNG CỦA VIÊM PHỔI CẤP TÍNH CÓ KHÁC Ở NGƯỜI GIÀ ?
Một bệnh cảnh viêm phổi điển hình gồm có ho có đờm, run lạnh, sốt, và viêm màng phổi (pleurisy). Tuy nhiên, phức hợp triệu chứng lâm sàng này thường không có ; sốt, lú lẩn (biến đổi trạng thái tâm thần), và mất nước thường xảy ra hơn trong nhóm tuổi này. Mặt khác, tăng bạch cầu và chuyển trái của đếm bạch cầu được thấy ở tất cả những bệnh nhân với viêm phổi vi khuẩn. Hầu hết các nhập viện vì viêm phổi cộng đồng là ở các người già. Tỷ lệ tử vong cao đến 40%.

8/ Ý NGHĨA CỦA GIẢM BẠCH CẦU Ở BỆNH NHÂN MIỄN DỊCH BÌNH THƯỜNG (IMMUNOCOMPETENT) VỚI VIÊM PHỔI CẤP TÍNH ?
Việc không thể gây nên tăng bạch cầu đáp ứng với nhiễm vi khuẩn được liên kết với một tiên lượng xấu và tỷ lệ tử vong gia tăng. Tình huống này có khả năng xảy ra hơn ở những người nghiện rượu ở bất cứ lứa tuổi nào và nói chung ở các bệnh nhân già.

9/ MỘT NHUỘM GRAM ĐỜM THÍCH ĐÁNG LÀ GÌ ?
Nhuộm Gram đờm là kỹ thuật quan trọng nhất để nhận diện tác nhân gây bệnh của một viêm phổi cấp tính ở một bệnh nhân không bị thông khí quản. Một mẫu nghiệm thích đáng là một mẫu nghiệm trong đó đếm bạch cầu trung tính > hoặc bằng 25 và đếm tế bào biểu mô 10 high-power field) là đặc hiệu 85% và nhạy cảm 62% đối với S.pneumoniae.

11/ NHỮNG XÉT NGHIỆM NÀO LÀ XÁC ĐỊNH NHẤT ĐỂ CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI VI KHUẨN CẤP TÍNH ?
Bởi vì 25-30% các bệnh nhân với viêm phổi cộng đồng là do vi khuẩn huyết (bacteremia), nên một cấy máu dương tính có giá trị chẩn đoán. Tất cả các bệnh nhân được nhập viện với nghi viêm phổi nên được cấy máu. Cũng vậy đối với sự tăng trưởng vi khuẩn từ dịch màng phổi. Mặt khác, cấy đờm, không được chính xác trong những trường hợp được chứng tỏ là viêm phổi và thường cho những kết quả dương tính giả bởi vì sự ô nhiễm khẩu hầu.

12/ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN (NOSOCOMIAL PNEUMONIA) LÀ GÌ ? Ý NGHĨA ?
Viêm phổi bệnh viện (nosocomial pneumonia) mắc phải trong bệnh viện và được liên kết với các vi khuẩn khác nhau, thường đề kháng hơn với kháng sinh liệu pháp, so với các vi khuẩn gây bệnh viêm phổi cộng đồng (community-acquired pneumonia). Tỷ lệ tử vong đối với viêm phổi bệnh viện cao hơn nhiều (20-50% so với 3-5%).

13/ TỶ LỆ LƯU HÀNH CỦA VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN ?
Khoảng 2 triệu nhiễm trùng bệnh viện xảy ra mỗi năm ở Hoa Kỳ. Viêm phổi bệnh viện (nosocomial pneumonia) chiếm 15% của những nhiễm trùng này, hoặc 300.000 trường hợp mỗi năm.

14/ VI KHUẨN HỌC CỦA VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN KHÁC VỚI VIÊM PHỐI CỘNG ĐỒNG NHƯ THẾ NÀO ?
Trái với các viêm phổi cộng đồng (community-acquired pneumonia), viêm phổi bệnh viện thường nhất được gây nên bởi các trực khuẩn gram âm (Klebsiella sp., Pseudomonas sp., Escherichia coli, Proteus sp., enterococci), S.aureus, và các liên cầu khuẩn nhóm B. Sự ô nhiễm nguồn cung cấp nước bệnh viện có thể dẫn đến viêm phổi do Legionella sp.

15/ MÔ TẢ SỰ SINH BỆNH CỦA VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN.
Viêm phổi bệnh viện xảy ra do sự xâm thực (colonization) của đường tiêu hóa và do hít những lượng nhỏ các dịch tiết khẩu hầu. Ngoài ra, sự ô nhiễm khẩu hầu ngược dòng từ đường dạ dày-ruột được cho là đóng một vai trò quan trọng. Điều này đặc biệt có ý nghĩa bởi vì khuynh hướng mới đây kiềm hóa dạ dày ở những bệnh nhân bị bệnh nguy kịch nằm trong phòng hồi sức. Việc làm gia tăng pH trong dạ dày cho phép sự tăng sinh vi khuẩn.

16/ NHỮNG ĐIỀU KIỆN NÀO DẪN ĐẾN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN ?
Hai yếu tố làm dễ quan trọng nhất là nhập viện phòng hồi sức và nội thông khí quản. Viêm phổi liên kết với nội thông khí quản thường được gọi là viêm phổi do máy thở (ventilator-associated pneumonia). Khi những điều kiện này hiện hữu, có đến 20% các bệnh nhân phát triển viêm phổi bệnh viện. Những yếu tố khác góp phần đáng kể gồm có sự sử dụng kháng sinh trước đây, cho phép tiền chọn lọc (preselection) những giống đề kháng với kháng sinh, tình trạng sau phẫu thuật (50% của các viêm phổi bệnh viện), bệnh phổi mãn tính đã có trước, azotemia, và tuổi tác cao.

17/ NHỮNG TIÊU CHUẨN NÀO GỢI Ý SỰ PHÁT TRIỂN CỦA VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN ?
Đây là một vấn đề khó khăn bởi vì sự tăng trưởng khẩu hầu trên cấy đờm và sự hiện diện của đờm mủ không nhất thiết đồng nghĩa với viêm phổi. Ngoài ra sự xuất hiện của các thâm nhiễm X quang có thể có những nguyên nhân khác. Mặc dầu chẩn đoán lâm sàng của viêm phổi bệnh viên khó mà là chính xác, tuy nhiên sốt dai dẳng, các thâm nhiễm gia tăng trên X quang, các chất tiết mủ đường hô hấp, và những vấn đề gia tăng với oxygenation mang lại sự nghi ngờ.

18/ NHỮNG TÌNH TRẠNG KHÁC CÓ THỂ GÂY NÊN SỐT VÀ THÂM NHIỄM PHỐI TRONG KHUNG CẢNH ICU ?
Ngoài viêm phổi bệnh viện, ta phải xét đến xẹp phổi, nghẽn tắc động mạch phổi, phù phổi thứ phát suy tim sung huyết hay quá tải thể tích, và sepsis gây nên hội chứng suy kiệt hô hấp cấp tính (ARDS).

19/ CẤY VÀ NHUỘM GRAM CÁC CHẤT TIẾT NỘI KHÍ QUẢN CÓ Ý NGHĨA QUAN TRỌNG TRONG CHẨN ĐOÁN VI TRÙNG HỌC BỆNH VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN ?
Ủng hộ :
1. Các chất tiết nội khí quản dễ lấy được. Một sự thay đổi về số lượng
và màu sắc thường là dấu hiệu đầu tiên của viêm phổi bệnh viện và
do đó gợi ý tác nhân gây bệnh.
2. Sự tăng trưởng của một vi khuẩn, đặc biệt nếu được hỗ trợ bởi một
cấy máu dương tính, xác định chẩn đoán.
Chống :
1. Sự ô nhiễm các dịch tiết ở khí quản do hút thường xảy ra và
không phản ánh nguyên nhân của viêm phổi.
2. Chỉ 10% các viêm phổi bệnh viện được liên kết với bacteremia.
3. Những phương pháp chẩn đoán khác đi vòng (bypass) cây khí-phế
quản, như soi phế quản với rửa phế quản-phế nang (bronchoalveolar
lavage) và sự sử dụng một plugged protected brush để cấy các chất
tiết từ đường hô hấp dưới.

Reference : Critical Care Secrets. Third Edition. 2003
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(25/11/2010)
(Review 6/2/2015)

Cấp cứu dị ứng số 1 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Posted on 24.02.2015

PHẢN VỆ
(ANAPHYLAXIS)

Vincent J. Markovchick, MD
Director, Emergency Medicine Services
Denver Health Medical Center
Denver, Colorado

1/ PHẢN VỆ (ANAPHYLAXIS) LÀ GÌ ?
Tính quá mẫn hay phản vệ (anaphylaxis) là một phản ứng tăng nhạy cảm (hypersensitivity reaction) tức thời của nhiều hệ cơ quan đối với sự phóng thích chất trung gian miễn dịch (immunologic mediator), được gây nên bởi kháng nguyên, qua trung gian IgE, ở những cá nhân trước gây đã được cảm ứng (sensitized).

2/ PHẢN ỨNG DẠNG PHẢN VỆ (ANAPHYLACTOID REACTION) LÀ GÌ ?
Một hội chứng có khả năng gây tử vong, về phương diện lâm sàng tương tự với phản vệ (anaphylaxis), nhưng không phải là một đáp ứng qua trung gian IgE và có thể xảy ra sau khi chỉ tiếp xúc một lần duy nhất và lần đầu tiên với vài tác nhân, như chất cản quang quang tuyến (radiopaque contrast media).

3/ KỂ CÁC NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA PHẢN VỆ ?
– Ăn uống, hít hay tiêm vào các chất kháng nguyên làm nhạy cảm các cá nhân có tố bẩm. Các dị ứng nguyên thông thường gồm có thuốc (ví dụ penicillin), thức ăn (tôm cua sò hến, quả hạch, trứng, lòng trắng trứng), các nốt đốt côn trùng (insect stings) (các nọc độc của hymenoptera (sâu bọ cánh màng) và các vết cắn (rắn), các tác nhân trong mục đích chẩn đoán (chất cản quang), và những tác nhân vật lý và môi trường (latex, thể dục, và lạnh). Phản vệ không rõ nguyên nhân (idiopathic anaphylaxis) là một chẩn đoán loại trừ khi không thể xác định được nguyên nhân.

4/ LIỆT KÊ NHỮNG CƠ QUAN ĐÍCH (TARGET ORGANS) THÔNG THƯỜNG CỦA PHẢN ỨNG PHẢN VỆ ?
– Da : mày đay (urticaria), phù nề mạch (angioedema).
– Niêm mạc (phù).
– Đường hô hấp trên (phù và tăng tiết dịch).
– Đường hô hấp dưới (co thắt phế quản).
– Hệ tim mạch (giãn mạch và trụy tim mạch).

5/ NHỮNG DẤU HIỆU VÀ TRIỆU CHỨNG THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA PHẢN ỨNG PHẢN VỆ ?
Bệnh cảnh lâm sàng biến thiên từ nhẹ đến đe dọa mạng sống. Những biểu hiện nhẹ xảy ra ở hầu hết mọi người gồm có mày đay (urticaria) và phù nề mạch (angioedema). Những biểu hiện đe dọa đời sống liên quan đến các hệ hô hấp và tim mạch. Những dấu hiệu và triệu chứng hô hấp gồm có nghẽn cấp tính đường hô hấp trên với thở rít (stridor) hay những biểu hiện đường hô hấp dưới với co thắt phế quản với thở khò khè (wheezing) tỏa lan.Trụy tim mạch thể hiện dưới hình thức ngất xỉu, hạ huyết áp, tim đập nhanh, và loạn nhịp tim.

6/ VAI TRÒ CỦA CÁC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN CỦA PHẢN ỨNG PHẢN VỆ ?
Không có vai trò của các xét nghiệm chẩn đoán trong phản vệ bởi vì chẩn đoán và điều trị được căn cứ duy nhất trên các dấu chứng và triệu chứng lâm sàng.

7/CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CỦA PHẢN ỨNG PHẢN VỆ ?
Choáng nhiễm khuẩn và choáng tim (septic and cardiogenic shock), hen phế quản, viêm tắt thanh quản (croup) và viêm nắp thanh quản (epiglottitis), ngất xỉu mạch-phế vị (vasovagal syncope) hay bất cứ trụy tim mạch hay hô hấp không rõ nguyên nhân.

8/ DẠNG THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA PHẢN VỆ VÀ ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?
Mày đay (Urticaria) hoặc là đơn thuần hoặc là kết hợp, là biểu hiện lâm sàng lành tính nhất và thông thường nhất. Mày đay được cho là do rò mao mạch (capillary leak) dưới tác dụng trung gian của histamine được phóng thích. Mày đay có thể được điều trị với antihistamines (đường miệng, tiêm mông, hay bằng đường tĩnh mạch) hoặc epinephrine tiêm dưới da.

9/ TÓM TẮT ĐIẾU TRỊ BAN ĐẦU CỦA CÁC DẠNG ĐE DỌA MẠNG SỐNG CỦA PHẢN ỨNG PHẢN VỆ ?
1. Nghẽn đường hô hấp trên với thở rít (stridor) và phù được điều trị với oxy lưu lượng cao cho bằng khí dung, racemic epinephrine, và epinephrine cho bằng đường tĩnh mạch. Nếu nghẽn đường hô hấp nặng hay gia tăng, thực hiện nội thông khí quản hay mở sụn nhẫn-giáp (cricothyroidotomy).
2. Co thắt phế quản cấp tính (acute bronchospasm) được điều trị với epinephrine. Tiếng thở khò khè (wheezing) mức độ nhẹ hoặc trung bình với huyết áp bình thường có thể được điều trị với epinephrine 1/1000 với liều lượng 0,01 mg/kg, tiêm dưới da hay tiêm mông. Nếu bệnh nhân bị suy kiệt hô hấp nghiêm trọng hay có một lồng ngực yên tĩnh (quite chest), cho epinephrine bằng đường tĩnh mạch bằng cách tiêm truyền : 1mg epinephrine trong 250 ml glucose 5% với tốc độ ban đầu 1microgram/phút và định chuẩn tùy theo hiệu quả mong muốn. Co thắt phế quản không đáp ứng với epinephrine có thể đáp ứng với bêta-agonist dùng bằng đường khí dung, như albuterol sulfate hay metaproterenol, với liều lượng được khuyến nghị.
3. Trụy tim mạch với hạ huyết áp được điều trị bằng cách truyền epinephrine liên tục, định chuẩn tốc độ để đạt huyết áp thu tâm 100mmHg hay huyết áp trung bình 80 mmHg.
4. Đối với những bệnh nhân ngừng tim, cho epinephrine 1/10.000 với liều lượng 0,1 đến 0,2 mg/kg, tiêm tĩnh mạch chậm hoặc cho qua ống nội khí quản. Nên thực hiện nội thông khí quản tức thời hay mở sụn nhẫn-giáp.

                                            NHỮNG ĐIỂM CHỦ YẾU : PHẢN VỆ
1. Những cơ quan đích đe dọa tính mạng là niêm mạc đường hô hấp trên, cơ trơn tiểu phế quản, và hệ tim mạch.
2. Hạ huyết áp là chỉ định để cho epinephrine tĩnh mạch
3. Tiêm truyền tĩnh mạch epinephrine, chứ không tiêm trực tiếp trong tình huống ngừng tim-hô hấp nguyên nhân không phải do tim.

10/ CÁC ĐIỀU TRỊ PHỤ SAU ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU VỚI EPINEPHRINE VÀ XỬ LÝ ĐƯỜNG HÔ HẤP ?
– Nếu nội thông khí quản không thành công và mở sụn nhẫn-giáp (cricothyroidotomy) bị chống chỉ định, percutaneous transtracheal jet ventilation qua needle cricothyroidotomy nên được xét đến, đặc biệt là ở các trẻ nhỏ.
– Diphenhydramine (1mg/kg) bằng đường tĩnh mạch nên được cho tất cả các bệnh nhân. Diphenhydramine (H-1 blocker), 25-50 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ.
– Cho đồng thời bằng đường tĩnh mạch một H2 blocker, như cimetidine, 300mg, có thể hữu ích.
– Thuốc làm giãn phế quản dưới dạng khí dung, như metaproterenol, hữu ích nếu có co thắt khí quản.
– Đối với hạ huyết áp không đáp ứng với điều trị ban đầu với epinephrine, có thể cho các chất tăng áp (pressors), như norepinephrine hay dopamine.
– Glucagon, 1 mg cho bằng đường tĩnh mạch mỗi 5 phút, có thể hữu ích ở những bệnh nhân đề kháng với epinephrine, những bệnh nhân đang được điều trị mãn tính với các tác nhân phong bế beta-adrenergic, như propranolol. Các bệnh nhân được điều trị với bêta-blockers có thể có một đáp ứng tồi đối với điều trị chống hạ huyết áp.
– Corticosteroid (hydrocortisone 200mg tiêm tĩnh mạch hay tiêm mông) có lợi ích hạn chế bởi vì khởi đầu tác dụng chậm, nhưng chúng có thể có lợi ở những bệnh nhân với co thắt phế quản hay hạ huyết áp kéo dài.

11/ NHỮNG BIẾN CHỨNG CỦA VIỆC CHO EPINEPHRINE TRỰC TIẾP BẰNG ĐƯỜNG TĨNH MẠCH.
Khi epinephrine 1/10.000 được cho bằng tiêm tĩnh mạch trực tiếp ở những bệnh nhân có huyết áp có thể đo được hay mạch có thể bắt được, có khả năng bị điều trị quá mức (overtreatment) với cao huyết áp, tim đập nhanh, đau
ngực do thiếu máu cục bộ (ischemic chest pain), nhồi máu cơ tim, và loạn nhịp thất (ventricular arrhythmia). Phải hết sức thận trọng ở người già và ở những bệnh nhân có bệnh động mạch vành. An toàn hơn là cho tiêm truyền bằng đường tĩnh mạch có thể định chuẩn với sự theo dõi liên tục nhịp tim và huyết áp.

12/ CÓ VAI TRÒ CỦA ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG TRONG PHẢN VỆ KHÔNG ? ĐƯỢC THỰC HIỆN NHƯ THẾ NÀO ?
Khi các lợi ích tiềm tàng của điều trị hay chẩn đoán lớn hơn các nguy cơ (ví dụ : tiêm huyết thanh chống nọc (antivenom) trong những trường hợp rắn cắn đe dọa mạng sống hay đe dọa chi), cần có sự đồng ý sau khi đã đả thông bệnh nhân, nếu bệnh nhân có đủ khả năng. Nên thực hiện điều trị trước (pretreatment) với diphenhydramine (Benadryl) và corticosteroids. Tiêm truyền tĩnh mạch epinephrine nên được chuẩn bị. Bệnh nhân nên được đặt tại phòng hồi sức với monitoring liên tục huyết áp, nhịp tim, và độ bảo hòa oxy. Dụng cụ để nội thông khí quản và cricothyroidotomy nên đặt ở cạnh giường. Sự tiêm kháng nguyên (ví dụ huyết thanh chống nọc rắn chuông (rattlesnake antivenom) nên được tiêm chậm lúc bắt đầu, với thầy thuốc ở cạnh giường, như thế có thể tiêm tĩnh mạch epinephrine và xử lý đường hô hấp tức thời. Thuốc cản quang không ionic để thăm dò hình ảnh chẩn đoán nên được cho những bệnh nhân với một bệnh sử phản vệ đối với chất cản quang ionic.

13/ VAI TRÒ CỦA CORTICOSTEROIDS TRONG PHẢN ỨNG PHẢN VỆ ?
Bởi vì các corticosteroids có một khởi đầu tác dụng khoảng 4 đến 6 giờ sau khi tiêm, nên chúng có lợi ích hạn chế hoặc không có trong điều trị cấp tính ban đầu của choáng phản vệ. Cho hydrocortisone (250-1000mg bằng đường tĩnh mạch) hay methylprednisolone (125-250 mg bằng đường tĩnh mạch), tiếp theo sau với một liều lượng giảm dần trong vòng 7 đến 10 ngày, là một phương thức có thể chấp nhận được sau khi đợt choáng phản vệ ban đầu biến mất.

14/ THÁI ĐỘ XỬ LÝ SAU KHI BỆNH NHÂN ĐÁP ỨNG BAN ĐẦU VỚI ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC ?
Mặc dầu hầu hết các bệnh nhân đáp ứng dương tính với trị liệu sớm và tích cực và có thể trở nên không có triệu chứng, tất cả các bệnh nhân với phản ứng phản vệ thật sự nên được hoặc giữ lại ở phòng cấp cứu để theo dõi hoặc nhập viện để theo dõi trong thời gian ngắn. Các bệnh nhân tiếp tục có những triệu chứng đe dọa mạng sống (ví dụ co thắt phế quản, hạ huyết áp, hay nghẽn đường hô hấp trên) nên được đưa vào phòng hồi sức (ICU).

15/ ĐIỀU TRỊ TIỀN BỆNH VIỆN HAY NGOÀI BỆNH VIỆN CỦA PHẢN ỨNG PHẢN VỆ ?
Các bệnh nhân được biết là có nguy cơ cao (ví dụ phản ứng phản vệ trước đây với hymenoptera (sâu bọ cánh màng) nên được kê toa epinephrine và hướng dẫn để tự tiêm epinephrine với một autoinjector khi thấy dấu hiệu đầu tiên của các phản ứng phản vệ. Uống thuốc diphenhydramine để tự điều trị các phản ứng nhẹ như mày đay hay đồng thời với chích epinephrine.

16/ TIÊM MÔNG EPINEPHRINE CÓ ƯU ĐIỂM HƠN TIÊM DƯỚI DA KHÔNG ?
Vâng, nếu được tiệm vào đùi. Một công trình nghiên cứu mới đây chứng minh nhưng nồng độ cực đại cao hơn khi epinephrine được tiêm vào các cơ của mặt ngoài đùi so với tiêm dưới da hay trong cơ delta (deltoid muscle).

Reference : Emergency Medicine Secrets. Fourth Edition. 2006

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(6/9/2008)
(Review and update 3/2/2015)

Thời sự y học số 364 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Posted on 16.02.2015

1/ BỆNH VẨY NẾN (PSORIASIS) : NHỮNG ĐIỀU TRỊ NGÀY CÀNG HIỆU QUẢNhững liệu pháp đã xuất hiện gần đây, những liệu pháp khác được dự kiến từ nay đến 2015.

DERMATOLOGIE. Trong trường hợp bệnh vẩy nến (psoriasis), những tế bào của biểu bì (épiderme) đổi mới rất nhanh, do đó xuất hiện những vảy da (squame). Do một phản ứng viêm tại chỗ, bệnh thường liên kết với đỏ da và ngứa. Vì những phần khác có thể nhìn thấy của cơ thể (mặt, da đầu, bàn tay, cùi chỏ…) không được tha miễn, nên cái nhìn của những kẻ khác nhanh chóng trở nên nặng nề, nhất là khi họ nghĩ lầm rằng bệnh bệnh vẩy nến là một bệnh lây nhiễm trong khi không hề là như vậy (đó không phải là một bệnh nhiễm trùng). Và vì bệnh vẩy nến tiến triển thành từng đợt, thường không thể tiên đoán được, mà tần số và cường độ thay đổi trong suốt cuộc đời, nên một cảm giác bất lực lại còn được thêm vào đó.
Vậy có một chênh lệch lớn giữa điều mà bệnh nhân kinh qua (vécu) (thường đau đớn) và ý tưởng của đại chúng về một căn bệnh của đa. Trong trường hợp này, còn quá nhiều người Pháp nghĩ rằng bệnh vẩy nến nhiên hậu không trầm trọng lắm và rằng và crème có thể giải quyết ổn thỏa. Hai định kiến này thật sự làm giật mình các chuyên gia : ” Mặc dầu bệnh vẩy nến không đe dọa tiên lượng sinh tồn, nhưng căn bệnh này rất khó chịu được, đến độ gây nên nhiều trầm cảm và những toan tính tự tử ở các bệnh nhân hơn phần còn lại của dân chúng “, GS Laurent Misery, trưởng khoa bệnh ngoài da thuộc CHU de Brest, đã chứng thực như vậy.
Ngoài ra, đối với BS Nadia Belmatoug (rhumatologue, bệnh viện Beaujon), ” trong số những bệnh nhân bị bệnh vẩy nến, tối thiểu 5% và đến 30% sẽ phát triển những thương tổn khớp, nếu chúng không được điều trị kịp thời, sẽ không đảo ngược được và đôi khi gây phế tật “. Còn GS Christophe Bedane, trưởng khoa bệnh ngoài da thuộc CHU de Limoges, định rõ : ” Chúng ta không có luận cứ để biết một bệnh vẩy nến mức độ trung bình có thể trở nên trầm trọng với thời gian không, những quả đúng là nếu nó đã lan rộng trước tuổi 20, thì có nguy cơ hơn rằng bệnh vẩy nến này tiến triển theo một cách nghiêm trọng. Thế mà để một bệnh vẩy nến làm biến thái chất lượng sống của người bệnh là điều không thể hiểu hôm nay nhất là khi đã có những tiến bộ rất lớn trong lãnh vực điều trị để cải thiện nhiều chất lượng sống bằng cách làm giảm một cách đáng kể những cơn bộc phát và cường độ của chúng.”
Nhưng để mỗi người bệnh có thể nhận được những tiến bộ này, người bệnh còn cần được đả thông rõ về sự hiện hữu của những điều trị này.
Trong số 3 triệu người bệnh được thống kê, không hẳn tất cả đều cần điều trị mũi nhọn (traitement de pointe). Trong những thể ít lan rộng hơn, ít gây khó chịu hơn, những điều trị tại chỗ có thể đủ : chúng dựa trên những crème dermocorticoide, những dẫn xuất của vitmine D và acide salicylique chống lại những vẩy nến (squame) cũng như cũng những chúng dựa trên những crème dermocorticoide, những dẫn xuất của vitmine D và acide salicylique chống lại những vẩy nến (squame) cũng (emollient) để làm mềm da. Tuy nhiên, bị gò bó phải dùng thuốc, chủ yếu nếu những vùng cần phải điều trị là nhiều và lan rộng, một số bệnh nhân cuối cùng bỏ điều trị.
” Khi những điều trị tại chỗ không còn đủ nữa, những buổi puvathérapie à spectre étroit có thể được đề nghị, với những kết quả tốt (vả lại mặt trời cải thiện bệnh vẩy nến). Vì số những buổi và những liều lượng được phát ra có thể tính được, nên không có nguy cơ bị ung thư da “, GS Bedane đã trấn an như vậy. Nếu cần, một điều trị với một dẫn xuất của vitamine A có thể được liên kết (acide acitrétine, một loại thuốc được sử dụng trong những rối loạn của quá trình sừng hóa (kératinisation), những loại thuốc này bị chính thức chống chỉ định trong trường hợp mang thai và gây nên khô da : hai lý lẽ khiến thuốc này không còn được kê đơn nhiều nữa.
Những điều trị tổng quát khác như méthotrexate hay ciclosporine, trong trường hợp xảy ra nhiều cơn hay đề kháng, được đề nghị bởi các thầy thuốc chuyên khoa bệnh viện : ” Méthotrexate được sử dụng từ hơn 40 năm trong vài ung thư, nhưng với những liều lượng 10 lần mạnh hơn được chủ trương trong bệnh vẩy nến. Còn về ciclosporine (cần theo dõi chức năng thận), ban đầu trong những năm 1980 được kê đơn để tránh những thải bỏ ghép (rejets de greffe), đó cũng là một loại thuốc mà ta có một thời gian nhìn lại rất tốt và ngay cả có thể được cho trong trường hợp mang thai. Trong những năm qua, những điều trị toàn thân khác mới đây hơn (biothérapie) được thêm vào danh sách : những anti-TNF alpha và những anticorps humains anti IL12, anti IL23 và chẳng bao lâu anti IL17. Đó là những chất ức chế rất mạnh sự tiết những chất viêm có liên quan trong bệnh vẩy nến. Hai liệu pháp nhắm đích khác tác dụng ở những mức khác nhau của viêm còn được dự kiến từ nay đến 2015 (antiphosphodiestérase hay anti Jak). Do phí tổn cao và do sự sử dụng chúng còn mới đây, nên những điều trị mũi nhọn này hiện được dành cho những trường hợp thất bại của tất cả những điều trị khác “, BS Misery đã kết luận như vậy.
(LE FIGARO 17/11/2014)

2/ BỆNH VẨY NẾN : “TÔI ĐÃ ĐÁNH MẤT 13 NĂM CỦA ĐỜI TÔI”
Từ khi anh ta biết được sự hiện hữu của những điều trị bệnh vẩy nến khác với những crème, cuộc đời của Enzo Simon (Saint-Romain-de-Colbosc, Seine Maritime) đã thay đổi. Điều nuối tiếc duy nhất của anh : đã không biết điều đó sớm hơn.
” Tôi được 12 hay 13 tuổi khi một mảng (plaque) đầu tiên xuất hiện trên bụng tôi. Bố mẹ tôi đã mang tôi đến thầy thuốc chuyên khoa bệnh ngoài da. Ông này đã không có một chút khó khăn khăn nào khi chẩn đoán đó là bệnh vẩy nến (psoriasis). Tôi được điều trị với một toa thuốc pommade. Mặc dầu plaque biến đi với crème, nhưng rồi năm này qua năm khác, những mảng khác tái xuất hiện đó đây : lại trên bụng, nhưng cũng ở đùi, các mắc cá chân, nách, mông, trán, cánh tay…
Điều gây khó chịu cho tôi, đó không chỉ là sự kiện rang điều đó có thể được mọi người nhìn thấy, mà cũng là triệu chứng ngứa, chảy máu, những vết chợt và như thế đau thường trực trong những đợt bộc phát. Ngoài ra, bôi kem, điều đó mất thời gian (15-20 phút mỗi chiều) và vì đó là mỡ, nên rất là khó chịu bởi vì mỡ dính khắp nơi trên quần áo, trong các khăn trải giường. Điều đó lại càng nặng nề khi tôi phải qua một kỳ thi vào ngạch công chức bởi vì với stress, tôi thật sự bị nhiều đợt bộc phát.Và trong trường hợp này ta không thể nói rằng người ta tỏ ra tế nhị ! Chỉ cần nhìn đôi mắt của họ cũng đủ rõ. Tất cả những nhận xét làm mất lòng, nhưng đôi khi chúng cho thấy sự không hay biết của người ta.
Mặc dầu bệnh vẩy nến đã không bao giờ ngăn cản tôi chạy hay tập luyện cơ, nhưng chúng làm tôi khó chịu khi đi piscine hay cởi quần áo trên bãi biển. Vì tôi có một cá tính nào đó và vì tôi đã có một người bạn nhỏ trước khi bị những plaque trên khắp thân thể, nên điều đó đã giúp tôi có một cuộc sống xã hội và tình yêu bình thường. Và tôi đã không bao giờ ngừng giải thích rằng đó là một căn bệnh của da không lây nhiễm, để không còn bị điều trị như người bị hủi nữa. Nhưng sự tiếp xúc ban đầu với căn bệnh này thật khó !
Cuối cùng, chỉnh một thầy thuốc chuyên về lao động, không hiểu tại sao tôi tự điều trị chỉ với những pommade từ 13 năm qua, đã hướng tôi đến một thầy thuốc bệnh ngoài da bệnh viện. Rất đổi ngạc nhiên, tôi đã biết được rằng hiện hữu những điều trị khác hiệu quả hơn nhiều. Tôi đã bắt đầu một điều trị toàn thân, rất có hiệu quả, nhưng tôi phải dừng lại vì bắt đầu một nhiễm trùng.Sau khi biến chứng nhiễm trùng này được điều trị lành, tôi lại tiếp tục một điều trị khác và tôi phải nói rằng cuộc đời tôi được biến đổi. Nếu tôi làm chứng hôm nay, đó là bởi vì để không còn một bệnh nhân nào nữa không hay biết rằng có những điều trị có hiệu quả. Mọi người cần phải biết ! ”
(LE FIGARO 17/11/2014)

3/ BỆNH VẨY NẾN : MỘT BỆNH NGOÀI DA CHE DẤU MỘT BỆNH KHÁC.
Khi một người bị bệnh vẩy nến (psoriasis) đến khám, một trong những lời khuyên dành cho bệnh nhân này, đó là có một vệ sinh đời sống tốt : không thuốc lá, không hay ít uống rượu, một trọng lượng bình thường và một hoạt động vật lý đều đặn. ” Không phải để làm buồn chán bệnh nhân, nhưng bởi vì người ta đã chứng mình rằng bệnh vẩy nến kèm theo một nguy cơ tim mạch gia tăng”, GS Laurent Misery (dermatologue, CHU Brest) đã nhấn mạnh như vậy.
Lời khuyến nghị khác là đi khám một thầy thuốc chuyên khoa thấp khớp trong trường hợp bệnh vẩy nến da (psoriasis cutané) kèm theo đau, mà không được quy tất cả cho vấn đề đã mà thôi. ” Thật vậy, một thương tổn khớp hay cơ có thể xảy ra và nếu là như vậy, điều thật sự thiết yếu là đừng để nó tiến triển thành những thương tổn không thể đảo ngược được. Đau ở các điểm bám của dây gân cũng có thể được cảm thấy và khiến ph ả i báo động”, BS Nadia Belmatoug (thầy thuốc chuyên khoa thấp khớp, hôpital Beaujon, Paris) đã nhấn mạnh như vậy.
Đôi khi, chỉ có một, hai hay ba khớp bị thương tổn và một cách không đối xứng (thí dụ, một cổ tay ở phía phải, một cùi chõ ở phía phải và một đầu gối ở phía trái). Lại còn đôi khi, đó là một đốt ngón tay tận cùng bị sưng, đau và móng tay không bình thường (lamellé hay có dạng dé à coudre). Lại còn đôi khi, có một ngón chân bị biến dạng và bị sưng như một xúc xích nhỏ. Sau cùng có những dạng hiếm xảy ra nhưng rất nghiêm trọng. ” Không có sự tương quan giua thuong tổn da, có thể ở mức trung bình, và thương tổn khớp, có thể nặng hơn và ngược lại. Ngược lại, điều chắc chắn, đó là nếu không được điều trị, khớp dần dần bị phá hủy và khi không còn sụn nữa, giải pháp khả dĩ duy nhất vẫn là đặt khớp giả (prothèse), với điều kiện khớp chịu được. Thật vậy, ta không thể làm tái sinh một sụn đã bị phá hủy bởi bệnh”; BS Belmatoug đã nói như vậy.
Để tiệt trừ sự xói mòn khớp (érosion articulaire) trước khi quá muộn, thầy thuốc chuyên khoa phong thấp có nhiều điều trị để lựa chọn, nói chung cũng hiệu quả lên thể da : những thuốc kháng viêm không stéroide hay méthotrexate trong trường hợp thương tổn các khớp ngoại biên, anti-TNF alpha trong trường hợp thương tổn cột sống. Chỉ có Salazopyrine, một điều trị chung với viêm đa khớp dạng thấp, là không có hiệu quả lên dạng da. Vào lúc xảy ra một cơn bộc phát viêm, sự hỗ trợ của ergothérapeute cũng có thể hữu ích. Mục tiêu : học thực hiện những động tác của cuộc sống hàng ngày, mà không quá sử dụng khớp đau, thời gian cần thiết để phản ứng viêm thuyên giảm.
(LE FIGARO 17/11/2014)

4/ BỆNH VẨY NẾN : ĐIỀU TRỊ NGUY HIỂM ĐỐI VỚI NHỮNG PHỤ NỮ CÓ THAI
Một công trình nghiên cứu chỉ rõ những sai lầm nghiêm trọng khi kê đơn acitrétine (Neotigason), một thuốc chống bệnh vẩy nến, có thể gây những dị dạng của thai nhi.
MEDICAMENT. Ý kiến của ANSM (Agence nationale de santé et du médicament) đã gần như không được chú ý. Tuy vậy điều này đặc biệt quan trọng. Thật vậy cơ quan y tế và dược phẩm quốc gia nhắc lại rằng cần nhất thiết tôn trọng những khuyến nghị trước khi kê đơn một loại thuốc.
Trong trường hợp này đó là acitrétine, được bán dưới tên Soriatane. Rétinoide này (dẫn xuất của vitamine A) được sử dụng để điều trị những thể nặng của bệnh vẩy nến. Thế mà loại thuốc này là một chất sinh quái thai mạnh (un puissant tératogène), ANSM đã nhắc lại như vậy. Nói một cách khác, nó có thể gây nên những dị dạng thai nhi nghiêm trọng. Vậy cần phải đảm bảo trước, trong khi và sau điều trị rằng người phụ nữ không có thai hay sẽ không là như vậy.
Thế mà, công trình nghiên cứu được thực hiện đồng thời bởi cơ quan dược phẩm (agence du médicament) và bởi CNAMTS (caisse nationale d’assurance-maladie des travailleurs salariés) ở 7663 phụ nữ, tuổi từ 15 đến 49, từ năm 2007 đến 2012 và ở những phụ nữ này người ta vừa cho acitrétine, cho thấy rằng những điều thận trọng cơ bản đã không được tôn trọng.Trên 357 thai nghén xảy ra trong khi tiến hành công trình nghiên cứu, gần 40% đã bị gián đoạn (interruption volontaire, médicale, hay sẩy thai tự nhiên). Những hậu quả có thể bi thảm, mặc dầu tất cả các trường hợp có thể quy cho Soriatane.
Ngoài những trắc nghiệm thai nghén được thực hiện rất đều đặn, điều kiện đầu tiên trước khi điều trị, ANSM yêu cầu rằng các phụ nữ cần sử dụng ” một biện pháp ngừa thai hiệu quả trong suốt thời gian điều trị “, nhưng cũng trong hai năm sau khi ngừng điều trị “. Thật vậy, nguy cơ là trong suốt thời kỳ này, người phụ nữ trẻ tích trữ trong mỡ những yếu tố gây quái thai mà sự tạo thành ” được làm dễ bởi sự tiêu thụ rượu” trong khi dùng thuốc.
” Lúc bắt đầu điều trị, sự thực hiện một trắc nghiệm thai nghén trong 3 ngày trước khi cho thuốc chỉ đã được tôn trọng trong 11% các trường hợp “, tuy vậy các tác giả của báo cáo lấy làm lo ngại. Trong thời gian điều trị, gần hai phụ nữ trên ba đã không có một trắc nghiệm thai nghén nào và hai năm sau khi chấm dứt điều trị điều đó xảy ra ở 4 phụ nữ trên 5. Sau cùng, điều không thể tưởng nhất là ” 53 phụ nữ đã được kê đơn thuốc trong khi họ đã có thai “.
” Đó là một tình hình rất phiền toái “, GS Olivier Chosidow, chủ tịch của Société française de dermatologie, đã đánh giá như vậy. Thật vậy, nghề nghiệp của ông ở tuyến đầu : trong hơn một nửa các trường hợp (58%), acitrétine đã được kê đơn bởi một thầy thuốc chuyên khoa ung thư hành nghề tự do, trong 27% các trường hợp bởi một thầy thuốc toàn khoa và trong 14% những trường hợp bởi một thầy thuốc của một cơ sở điều trị.
Tuy vậy Olivier Chosidow nói : ” Công trình nghiên cứu không cho phép biết có phải chính thầy thuốc đã không kê đơn trắc nghiệm thai nghén hay chính bệnh nhân đã xét thấy không cần thiết phải thực hiện trắc nghiệm này “, ông đã nhấn mạnh như vậy. Ta cũng không biết là có phải vài bệnh nhân đã không nhận được một điều trị ngừa thai vào lúc khám bệnh psoriasis của họ hay không “, vị thầy thuốc nói thêm như vậy, mặc dầu biết rằng, theo công trình nghiên cứu, tuổi trung bình của các phụ nữ được khảo sát là 39,5. Nhưng Olivier Chosidow công nhận : những vấn đề này không hủy bỏ chút nào sự khẩn trương cần huy động các thầy thuốc, các dược sĩ và các bệnh nhân.
Bác sĩ Elisabeth Elefant, điều khiển centre de référence sur les agents tératogènes (Crat) ở Paris, nhấn mạnh những thông tin cần đưa ra đối với hai năm trong đó không được mang thai.” Sự cấm đoán này liên kết trực tiếp với sử dụng rượu trong khi điều trị, bà đã giải thích như vậy, kể cả khi rượu hiện diện trong những médecine alternative thuộc loại phytothérapie hay aromathérapie.” Ngược lại, ” những tác dụng gây quái thai biến mất hai tháng sau khi chấm dứt điều trị nếu người phụ nữ trẻ đã không uống một giọt rượu nào”.
Dẫu sao ANSM dự kiến tăng cường những kiểm soát. Chỉ những thầy thuốc chuyên về bệnh ngoài da mới có thể thực hiện sự kê đơn đầu tiên. Trong khung cảnh của một chương trình phòng ngừa thai nghén, sự kê đơn này cũng thiết đặt một ” thư từ liên lạc” giữa những thầy thuốc bệnh ngoài da và những thầy thuốc khác phụ trách về ngừa thai. Sau cùng ” người dược sĩ không thể cấp thuốc nếu kết quả âm tính của trắc nghiệm thai nghén không được ghi trong sổ theo dõi của bệnh nhân “. Những hạn chế dường như cần thiết để tránh những thảm cảnh xảy ra.
(LE FIGARO 6/3/2014)

5/ TẠI SAO VIÊM MÀNG NÃO NẶNG KHÓ CHẨN ĐOÁN
Năm 2013, đã có 585 trường hợp nhiễm trùng xâm nhập do màng nào cầu trùng (méningocoque) được thống kê ở Pháp. 50 người đã chết vì viêm màng não này và 49 người có những di chứng sớm (séquelles précoces).
MEDECINE ” Sinh ra đời với mùa xuân, chết với những hoa hồng. ” Nếu Emilie đặc biệt thích câu thơ đầu của bài thơ của Lamartine, mà cô dùng làm đầu đề cho câu chuyện của riêng mình “, đó là vì cô suýt chết vì một viêm màng não, vào cuối mùa hè. ” Mặc dầu tôi đã bị lấy đi chỉ một đoạn nhỏ ngón tay, cô ta đã nói như vậy, nhưng khi tôi nhìn những di chứng tôi tự bảo : tại sao tôi còn những cẳng chân ? Tại sao tôi còn có cái đầu của tôi ?”
Bởi vì, hôm nay, Emilie Sougey biết rõ về bệnh viêm màng não, từ những dấu hiệu đầu tiên đến kết cục đôi khi bi thảm (năm qua 50 trường hợp tử vong ở Pháp), với những di chứng đôi khi rất nặng nề. Cô biết rằng nhiễm trùng có thể lan tràn khắp thân thể và cần cắt cụt các ngón tay, bàn tay, bàn chân, cẳng chân. Cô biết tất cả điều đó. Nhưng cô đã không biết gì hết cái ngày trước khi tựu trường của lớp cuối của trường trung học Notre-Dame-des-Victoires, ở Voiron, là nơi cô đă bắt đầu cảm thấy khó ở, bị một cơn đau đầu khủng khiếp. Bố mẹ cô cũng đă không biết gì.
” Giá gì mà tôi biết…” Câu nói khủng khiếp đó chạy qua đầu của tất cả những người tình nguyện của Méningite France Asociation Audrey et Petit Ange. Cơ quan này tổ chức hôm 7/10/2014 vừa qua một colloque về những di chứng của bệnh viêm màng não, ở Viện Pasteur. ” Trong vòng dưới 22 giờ vào tháng giêng 2013, tôi đã đánh mất đứa con gái tôi vì một viêm màng não do màng não cầu trùng B (méningite à méningocoque). Nó chỉ mới 4 tuổi “, Patricia Merhan-Sorel, chủ tịch của Petit Ange, chủ trương một thông tin tốt hơn cho các bố mẹ. Bởi vì trong một dạng được gọi là purpura fulminans, tất cả có thể biến chuyển cực kỳ nhanh.
Thế mà ngay cả một thầy thuốc cũng có thể bị bất ngờ và quy một sốt nặng cho một nhiễm trung bình thường. ” Có những trường hợp các trẻ em bị gởi về nhà sau khi đã đến khám một thầy thuốc hay sau khi đã đến bệnh viện “, bà Merhan-Sorel đã lấy làm tiếc như vậy. Thật là vô ích khi quở trách người thầy thuốc, ông ta thấy nhiều trường hợp nhiễm trùng không trầm trọng hơn những trường hợp viêm màng não cực kỳ nặng. ” Hãy tin vào bản năng của người mẹ của anh”, bà đã thì thầm như vậy. Đừng do dự gọi 15 để đánh giá tình hình. Thậm chí gọi lại nếu như tiến triển không thuận lợi.
Bởi vì chẩn đoán vẫn khó và tam chứng cổ điển (triade classique) gồm những dấu hiệu ” sốt, cứng cổ và biến đổi tri giác ” thay đổi. Thí dụ, dấu hiệu ” cứng cổ ” không luôn luôn hiện diện, đặc biệt ở những nhũ nhi. Ngược lại sốt và đau đầu thường gặp hơn, boi vì áp lực não gia tăng và nhiễm trùng lan ra toàn thể, đó là một nhiễm trùng huyết (septicémie). Sự khuếch tán của những màng não cầu trùng (cũng có những viêm màng não do các virus nhưng trên nguyên tắc chúng ít nguy hiểm hơn) trong khắp thân thể giải thích nguy cơ thương tổn những huyết quả nhỏ làm xuất hiện những vết đỏ hay tím, như những mũi chích của kim băng (piqure d’épingle) trên da : Purpura fulminans.
Những thương tổn này là dấu hiệu cấp cứu và tăng cường sự cần thiết không được mất thời gian. Đó là một vấn đề giờ. ” Ta luôn luôn gợi lên những triệu chứng đau đầu nhưng trước khi đến trong những màng não, đó là một nhiễm trùng máu, BS Muhamed-Kheir Taha, trưởng Centre national de référence des méningocoques ở Viện Pasteur de Paris, đã giải thích như vậy.
” Ngay cả khi chẩn đoán sớm và điều trị thích ứng, tỷ lệ tử vong vẫn cao “, Catherine Olivier, giáo sư nhi khoa thuộc đại học Paris VII đã giải thích như vậy. Năm 2013, đã có 585 trường hợp nhiễm trùng xâm nhập bởi màng não cầu trùng được thống kê ở Pháp, trong đó 14 trường hợp ở những tỉnh hải ngoại. Đỉnh cao mùa (pic saisonnier) đã xảy ra vào tháng hai (71 trường hợp) và tỷ lệ thấp nhất vào tháng chín (31 trường hợp). Một đến hai trường hợp mỗi ngày ở Pháp, điều đó là ít, do đó tầm quan trọng phải cảnh giác đối với các trẻ con. Trên 585 những bệnh nhân được liệt kê năm qua, 50 bị chết và 49 có những di chứng sớm. Những lứa tuổi bị ảnh hưởng nhất, Viện theo dõi y tế đã định rõ như vậy, là những nhũ nhi dưới 1 tuổi (82 trường hợp), những thiếu niên từ 17-19 tuổi (71 trường hợp) và những người trên 90 tuổi (13 trường hợp).
Điều trị viêm màng não dựa trên điều trị kháng sinh cấp cứu nhưng cũng có những vaccin phòng ngừa chống lại những giống gốc thường gặp nhất. Năm qua ở Pháp, trên 561 trường hợp nhiễm trùng xâm nhập bởi màng não cầu trùng mà sérotype đã được biết, thì chủ yếu đó là màng não cầu trùng loại B (326 trường hợp, hoặc 58%) và C (146 trường hợp, 26%). Tiêm chủng chống lại màng não cầu trùng loại C từ nay được khuyến nghị ở tất cả các nhũ nhi 12 tháng, với một dose de rattrapage cho đến tròn 24 tuổi. Ngược lại, hiện nay sự tiêm chủng chống lại màng não cầu trùng loại B không được khuyến nghị cho tất cả và không được bồi hoàn bởi bảo hiểm y tế mặc dầu phí tổn cao, điều này gây tức giận ở các thầy thuốc nhi khoa. Tiêm chủng chống màng nào cầu trùng B được khuyến nghị ở những người có nguy cơ cao bị nhiễm trùng, nhất là trong những trường hợp bị thiếu sót miễn dịch (déficit immunologique).
(LE FIGARO 27/10/2014)

6/ MỘT KHÁNG SINH MỚI ĐẦY HỨA HẸN
Phương pháp cải tiến được sử dụng bởi những nhà nghiên cứu cho phép đẩy nhanh sự khám phá nhiều thuốc mới.
BACTERIOLOGIE. Từ nhiều năm nay tình trạng báo động diễn ra : trước sự tiến triển của những vi khuẩn đề kháng với các kháng sinh hiện nay, chúng ta phải chờ đợi một cuộc khủng hoảng y tế toàn cầu. Nếu không huy động thế giới, chúng ta có thể lại bị bất lực đứng trước những căn bệnh từng rất nghiêm trọng trước khi pénicilline được lưu hành trong những năm 1940.
Sự ý thức mối hiểm nguy đã khiến vài nước cố hợp lý hóa sự sử dụng những thuốc hiện nay, để gìn giữ tối đa tính hiệu quả của chúng. Nhưng các chuyên gia nhắc lại một cách đều đặn sự khẩn cấp phải khám phá những loại thuốc mới, đồng thời phàn nàn rằng nghiên cứu dược không đầu tư nhiều hơn trong lãnh vực này, vì không có khả năng sinh lợi. Trong bối cảnh này, những công trình được tiến hành bởi kíp của Losee Ling và Kim Lewis (Northeast University, Boston), được công bố trong tạp chí uy tín Nature, có hai lợi ích đối với những tác nhân của lãnh vực. Một mặt, các nhà nghiên cứu đã nhận diện một kháng sinh mới, teixobactine, hiệu quả chống lại một sous-catégorie vi khuẩn, được gọi là Gram dương. Teixobactine tác dụng bằng cách ngăn cản sự tổng hợp của thành tế bào của các vi khuẩn mà nó tấn công, điều này làm vỡ (explosion) các vi khuẩn. ” Teixobactine rất có hiệu quả chống lại Clostridium difficile và Bacillus anthracis (…) và có một khả năng diệt khuẩn tuyệt vời chống lại hoạt động của tụ cầu khuẩn vàng”, các tác giả đã viết như vậy. Con chủ bài khác của kháng sinh mới này : phải cần nhiều thời gian (hơn 30 năm) để thấy xuất hiện những đề kháng với tác dụng của nó, các nhà nghiên cứu đã đánh giá như vậy.
Được trắc nghiệm trên chuột, teixobactine còn phải có những kết quả được xác nhận ở người, nhất là để kiểm tra rằng thuốc không độc đối với cơ thể người. Vậy phải nhiều năm trôi qua trước khi thương mãi hóa.
Nhưng điều lại còn làm quan tâm hơn những chuyên gia, đó là phương pháp được hiệu chính bởi các nhà khoa học Hoa Kỳ để khai thác những vi khuẩn này. Thật vậy, BS Laurent Dortet, giám đốc Centre national de référence associé sur la résistance aux antibiotiques (bệnh viện Bicetre, Val-de-Marne), ” sự khám phá những kháng sinh chống lại những vì khuẩn Gram dương (những thuốc mới đây đã được thương mãi hóa : daptomycine, linézolide) ít khẩn cấp hơn sự khám phá chống lại những vi khuẩn gram âm (những vi khuẩn ruột như E.coli, Pseudomonas, Acinetobacter…)”. Thế mà Ling và Lewis đã phát minh một thiết bị cấy những vi khuẩn, mở ra những triễn vọng quan trọng cho những nghiên cứu sắp đến, dầu loại những vi khuẩn là gì.
Những kháng sinh mà chúng ta sử dụng từ lúc khám phá chúng trong những năm 1940, phần lớn phát xuất từ những phân tử có trong thiên nhiên : chúng được sản xuất bởi những vi khuẩn trong đất. Nhưng, cho đến nay, các nhà khoa học bị giới hạn trong sự thăm dò chúng : các nhà khoa học chỉ có thể khai thác những vi khuẩn mà họ có thể cấy được theo yêu cầu. Hoặc 1% của toàn thể microbiote của đất.
Ling và Lewis đã tuởng tượng iChip, một loại plaque dài 7 cm, được trang bị bởi những ngăn nhỏ xíu dành cho các vi khuẩn, được làm đầy bởi một môi trường cấy đặc hiệu. Sự ủ (mise en incubation) thiết bị trong đất cho phép các vi sinh vật phát triển nhờ lợi dụng những chất dinh dưỡng không thể sản xuất trong phòng thí nghiệm. Sự có được một lượng đủ các vi khuẩn cho phép trắc nghiệm phản ứng của nó đối với vi khuẩn cần loại bỏ.
Đối với BS Laurent Dortet, kỹ thuật này ” quả thật rất đáng lưu ý “. ” Nó có thể cho phép gia tốc 99% sự khai thác những vi khuẩn còn lại “, ông ta đã giải thích như vậy. Một enjeu quan trọng khi ta biết rằng đã phải duyệt xét 10.000 vi khuẩn khác nhau để khám phá vi khuẩn chế tạo teixobactine.” Những nghiên cứu này mang lại hy vọng, với điều kiện kỹ thuật iChip được sử dụng với quy mô lớn bởi công nghiệp dược phẩm. Và để được điều đó, phải có một ý chí chính trị thực sự trên thế giới “, BS Dortet đã kết luận như vậy.
(LE FIGARO 14/1/2015)

7/ ALZHEIMER : NHỮNG THỬ NGHIỆM DƯƠNG TÍNH BẰNG KÍCH THÍCH QUA SỌ.
GS Gilles Kemoun, giáo sư y khoa vật lý và phục hồi chức năng, thầy thuốc thực hành bệnh viện, nhà nghiên cứu ở laboratoire Move của đại học Poitiers, trình bày những kết quả của sự liên kết của một kích thích qua sọ (stimulation transcranienne), phối hợp với những bài tập nhận thức (exercice cognitif).
Hỏi : Ông hãy nhắc lại cho chúng tôi những loạn năng mà căn bệnh thoái hóa này gây nên ?
GS Gilles Kemoun : Bệnh Alzheimer được biểu hiện bằng một sự teo não (atrophie du cerveau), xảy ra ở vài vùng của vỏ não và của hippocampe (liên quan với trí nhớ và ngôn ngữ). Sự teo não này là do sự tích tụ của những protéine amyloide, gây nên sự tạo thành những mảng (plaques), và sự thoái hóa của những protéine tau. Những bất thường này sẽ dần dần bóp nghẹt các neurone và làm chết chúng.
Hỏi : Khi lớn tuổi, triệu chứng quên càng ngày thường xảy ra. Những triệu chứng của một bệnh Alzheimer giai đoạn đầu là gì ?
GS Gilles Kemoun : Khi những rối loạn trầm trọng dần. Khi ta cảm thấy khó tìm lại con đường ta thường đi qua. Khi ta không còn biết là năm nào nữa. Nhưng những triệu chứng quên này không nhất thiết là dấu hiệu của căn bệnh.
Hỏi : Phải chăng chẩn đoán đôi khi khó xác lập ?
GS Gilles Kemoun : Để có được chẩn đoán, ta thực hiện những trắc nghiệm của các chức năng nhận thức (fonction cognitive). Sau cùng, một IRM cho phép thấy có một sự teo lại của vài vùng của vỏ não hay hồi hải mã. Trong trường hợp nghi ngờ, ta chọc dò tủy sống. Với những thăm dò này, ta có được một độ tin cậy khoảng 90%. Tiến triển khác nhau tùy theo những cá thể và tuổi lúc não bộ bị thương tổn. Nhưng, ở một giai đoạn nào đó, bệnh Alzheimer dẫn đến một sự mất tự trị (perte d’autonomie) một cách không cưỡng được.
Hỏi : Hiện ta điều trị bệnh này như thế nào ?
GS Gilles Kemoun : Sự điều trị có tính chất toàn bộ. Ta liên kết sử dụng thuốc với những điều trị không dùng thuốc : kích thích nhận thức (stimulation cognitive), âm nhạc điều trị (musico-thérapie)… Hiện ta có hai họ thuốc : những anticholinestérasique có tác dụng kích thích sự vận hành của các neurone, và những antiglutamate, có tác dụng chống lại sự dư thừa những độc chất đối với neurone. Mục tiêu của những điều trị này giống nhau : giảm các triệu chứng. Nhưng chúng không tác dụng theo cùng cách ở tất cả những bệnh nhân, và những tác dụng giảm đi với thời gian. Bây giờ ta biết rằng phối hợp một hoạt động vật lý với những kích thích nhận thức cho phép cải thiện những hiệu năng nhận thức (performance cognitive) cũng như vận động. Chúng ta sẽ chương trình hóa nó trong điều trị các bệnh nhân.
Hỏi : Nguyên tắc của điều trị mới được gọi là rTMS là gì ?
GS Gilles Kemoun : Đó là một sự phối hợp chưa từng có của hai liệu pháp : sự kích thích từ qua sọ (stimulation magnétique transcranienne) và kích thích nhận thức (stimulation cognitive). Mục đích : có được một hoạt động cộng lực (activité synergique) để kích thích các mạng neurone bị biến thái. Từ trường sẽ sinh ra một dòng điện ở vỏ não. Dòng điện này sẽ lan tràn trong các neurone dưới vỏ não, như thế cải thiện những nối kết (connexion) của chúng và, do đó, cải thiện sự truyền của các thông tin.
Hỏi : Ông hay mô tả cho chúng tôi protocole của điều trị.
GS Gilles Kemoun : Sau khi thực hiện một IRM cho thấy những vùng não bị teo, ta đặt một bobine (thiết bị sinh ra một từ trường) trên đầu của bệnh nhân, đối diện với vùng cần kích thích , đồng thời yêu cầu bệnh nhân làm những bài tập nhận thức (exercice cognitif) trên ordinateur. Mục đích là doper vùng não mà ta muốn đạt đến. Buổi điều trị kéo dài một giờ, được lập lại 5 ngày mỗi tuần trong 6 tuần.
Hỏi : Phải chăng ta đã thực hiện những công trình nghiên cứu với liệu pháp này ?
GS Gilles Kemoun : Nhiều công trình nghiên cứu, ở Israel và ở Hoa Kỳ, đã cho phép đánh giá những lợi ích của nó. Kíp của GS José Martin Rabey ở Israel đã công bố, trong ” Journal of Neural Transmission”, một công trình nghiên cứu trên 15 bệnh nhân và một công trình khác trên 8 bệnh nhân. Một thử nghiệm khác đang được tiến hành, được thực hiện bởi GS Alvaro Pascual-Leone, ở Hoa Kỳ, trên 21 bệnh nhân. Cho đến nay, những kết quả đã cho thấy một sự cải thiện rõ rệt những test cognitif, một năng lực tốt hơn trong những hoạt động của cuộc sống hàng ngày và một sự thỏa mãn ở những bệnh nhân và những người phụ giúp. Những tác dụng phụ tỏ ra rất ít : một cảm giác nhiệt (sensation de chaleur) và vài triệu chứng đau đầu tạm thời.
Hỏi : Những công trình nghiên cứu sẽ được tiếp tục ?
GS Gilles Kemoun : Kíp nghiên cứu của chúng tôi của clinique Brétéché (Groupe Vedici) de Nantes, đã có được kỹ thuật này, hiện đang thiết đặt, cùng với CHU de Nantes và bệnh viện Broca (Paris), một công trình nghiên cứu trên một số lượng bệnh nhân ngày càng quan trọng. Những thử nghiệm khác đang được tiến hành.
(PARIS MATCH 24/12/2014-30/12/2014)

8/ NHỮNG NGƯỜI LẠC QUAN CÓ MỘT PROFIL SỨC KHỎE TỐT HƠN
Nhìn tương lai màu hồng dẫn đến những hành vi thuận lợi hơn cho sức khỏe, đặc biệt là tim mạch.
CARDIOLOGIE. Những người lạc quan sống lâu hơn ? Hơi sớm để xác nhận điều đó nhưng dầu sao những người này có một profil tốt hơn về tim mạch, theo một công trình nghiên cứu Hoa Kỳ, được công bố trong số vừa qua của tạp chí Health Behavior and Policy Review.
Một loạt các trắc nghiệm đã được thực hiện để đánh giá sức khỏe của hơn 51.000 người Mỹ tuổi từ 45 đến 84 tuổi : đo huyết áp, nhưng dầu sao những người này có một profil tốt hơn (corpulence), nồng độ đường và cholestérol trong máu, chế độ ăn uống, chứng nghiện thuốc lá, nhưng cũng tình trạng của gan, thận, sự hiện diện của chứng hư khớp (arthrose), đánh giá sức khỏe tâm thần tổng quát. Điều độc đáo là cũng đo nét tính tình, tính lạc quan (optimisme).
Để thuộc về những người lạc quan nhất, phải đồng ý với những xác nhận sau đây : Trong những lúc không chắc chắn, tôi thường chờ đợi điều tốt nhất ; Nhìn toàn bộ, tôi chờ đợi những điều tốt đến với tôi hơn là những điều xấu ; Tôi luôn luôn lạc quan đứng trước tương lai của tôi. Cũng phải bất đồng với 3 điều xác nhận sau đây : tôi hầu như không bao giờ dự kiến những điều xảy ra như tôi mong muốn ; Nếu có những xác suất rằng điều đó xấu đi đối với tôi, điều đó sẽ trở nên xấu ; tôi hiếm khi chờ đợi những điều tốt đến với tôi.
NHỮNG PHÂN TÍCH TỶ LỆ TỬ VONG
Kết quả : ” Những người lạc quan nhất có hai lần cơ may nhiều hơn có một sức khỏe tim mạch lý tưởng so với những người bi quan nhất “, GS Rosalba Hernandez thuộc đại học Illinois (Hoa Kỳ) đã chứng thực như vậy.”, ” sự liên kết này vẫn có ý nghĩa ngay cả sau khi đã điều chỉnh sự so sánh tùy theo những đặc điểm xã hội (tuổi, chủng tộc, nguồn gốc, trình độ giáo dục và mức lợi tức) và sức khỏe tâm thần”, bà đã thêm vào như vậy.
Tuy nhiên sẽ phải chờ đợi những phân tích tỷ lệ tử vong để xác nhận rằng sự cải thiện profil tim mạch được thể hiện bởi một sự giảm những biến cố tim mạch và tử vong.
Chính chỉ vào năm 2009 mà BS Hilary Tindle, thuộc đại học Pittsburg (Hoa Kỳ) đã có ý tưởng kiểm tra xem surmortalité được quan sát ở những người bi quan và/hoặc trầm cảm có biểu hiện ngược lại so với một tính chất bảo vệ tim mạch của tính lạc quan.
BS Tindle như thế lấy lại những dữ kiện của gần 100.000 phụ nữ tuổi ít nhất 45, mãn kinh và ban đầu không có vấn đề về sức khỏe. Trong thời gian 8 năm của công trình nghiên cứu, bà đã ghi nhận rằng những người lạc quan có một nguy cơ tử vong giảm 14%, đặc biệt qua một sự giảm 30% tỷ lệ tử vong đó nguyên nhân tim mạch.
Làm sao giải thích hiện tượng này ? Trong công trình nghiên cứu của GS Hernandez, lợi ích của tính lạc quan một phần là do hành vi (comportement). Thật vậy, những người lạc quan có khuynh hướng ít béo phì hơn, hoạt động nhiều hơn về mặt vật lý và không hút thuốc. Do đó những tham số sinh học (paramètre biologique) cũng thuận lợi hơn. Vậy rốt cuộc không phải tính lạc quan ảnh hưởng một cách trực tiếp mà sự kiện rằng nét tính chất này, một cách gián tiếp, khiến có một hành vi lành mạnh hơn. Vài công trình nghiên cứu cho thấy rằng cùng những yếu tố nguy cơ tương tự, chứng xơ vữa động mạch, được đo lường bằng siêu âm động mạch có tiến triển nhanh hơn ở những người lạc quan.
(LE FIGARO 4/1/2015)

9/ UNG THƯ PHỔI : ĐIỀU TRỊ IT XÂM NHẬP HƠN, NHẮM ĐÍCH HƠN.
GS Thierry Le Chevalier, cancérologue, chủ tịch Viện ung thư ngực Gustave-Roussy-Marie Lannelongue, tổng kết những tiến bộ mới nhất cho phép chữa lành nhiều ung thư phổi hơn.
Hỏi : Ông hãy nhắc lại cho chúng tôi tần số của những ung thư phổi ?
GS Thierry Le Chevalier. Ở Pháp, ta thống kê 40.000 trường hợp mới mỗi năm. Trong khi chúng giảm nhẹ ở những người đàn ông, chúng lại đang gia tăng ở các phụ nữ, dễ nhạy cảm hơn với thuốc lá, yếu tố tạo thuận quan trọng nhất.
Hỏi : Phải chăng có nhiều dạng ung thư phổi ?
GS Thierry Le Chevalier. Có hai dạng chính, những ung thư được gọi là “những tế bào nhỏ” (cancer à petites cellules) và những ung thư “không phải những tế bào nhỏ” (cancer à non petites cellules), những ung thư sau này chiếm phần lớn các trường hợp, và có những sous-type mà sự xếp loại có tầm quan trọng trong sự lựa chọn các điều trị.
Hỏi : Ta đảm bảo chẩn đoán như thế nào ?
GS Thierry Le Chevalier. Ung thư phổi được nghi ngờ trên một hình ảnh chụp cắt lớp vi tính và được định rõ hơn bởi Tep-scan. Nhưng chẩn đoán chỉ thật sự được xác định với một sinh thiết qua nội soi mềm (fibroscopie) hay một chọc dò được hưởng dẫn bởi scanner.
Hỏi : Chúng ta hãy đề cập những ung thư thường gặp nhất, những ung thư “không phải những tế bào nhỏ” Những giai đoạn trầm trọng khác nhau là gì ?
GS Thierry Le Chevalier. Có 3 giai đoạn. 1. Ung thư phổi còn khu trú (cancer localisé), căn bệnh được giới hạn vào một nodule, được kèm theo hay không bởi vài hạch tại chỗ (những giai đoạn I và II). 2. Ung thư tiến triển tại chỗ (cancer localement évolué), nó đã xâm nhập một cấu trúc lân cận như trung thất, tim, thực quản, một đốt sống…(giai đoạn III). 3. Bệnh đã lan tỏa ra khỏi ngực (giai đoạn IV).
Hỏi : Tùy theo những giai đoạn và trước khi có những tiến bộ mới nhất, những điều trị thông thường là gì ?
GS Thierry Le Chevalier. 1. Đối với những ung thư giai đoạn I và II, điều trị là ngoại khoa. Tùy theo định vị của khối u và kích thước của nó, ta lấy đi hoặc là một thùy, hoặc là toàn bộ phổi và ta thực hiện nạo hạch (curage ganglionnaire). Đó là một động tác nặng nề vì ta phải mở ngực. Những kết quả sinh thiết chỉ rõ có cần phải cho một điều trị bổ sung bằng hóa trị hay xa trị hay không. Đối với những giai đoạn này, mục đích là có được một sự chữa lành vĩnh viễn. 2. Điều trị những khối u đã tiến triển tại chỗ (tumeurs localement avancées) gồm những buổi xạ trị (séances de radiothérapie), thường kết hợp với một protocole de chimiothérapie. 3. Những ung thư lan tràn giai đoạn IV được điều trị một cách hệ thống bằng hóa trị. Đối với những giai đoạn IIIvà IV, mục đích là kiểm soát căn bệnh và những triệu chứng của nó để có được một thời gian thuyên giảm rất dài.
Hỏi : Vài bệnh nhân bị một ung thư khu trú trước đây cần một phẫu thuật nặng nề giờ đây có thể hưởng được những tiến bộ nào ?
GS Thierry Le Chevalier. Ngày nay, can thiệp bảo tồn hơn nhiều : ta cố gìn giữ , khi nào có thể được, càng nhiều mô phổi càng tốt để giữ năng lực hô hấp càng nhiều càng tốt. Vidéothoracoscopie, một kỹ thuật vi xâm nhập, cho phép, tùy theo định vị của khối u, tránh mở ngực, gây nên ít đau hậu phẫu hơn và một sự phục hồi nhanh hơn. Tiến bộ khác đối với những khối u nhỏ : những công trình nghiên cứu cho thấy rằng với một xạ trị nhắm đích (radiothérapie ciblée), đặc biệt với CyberKinife hay Novalis, trong vài trường hợp cho phép thay thế một cuộc mổ (kỹ thuật “radiochirurgie”).
Hỏi : Đối với những trường hợp ung thư giai đoạn III, những tiến bộ ở chỗ nào ?
GS Thierry Le Chevalier. Những kỹ thuật xạ trị (radiothérapie) được cải thiện và cho phép nhắm đích tốt hơn những khối u và tiết kiệm nhiều hơn những mô lành kế cận. Sự nhắm đích này cũng gia tăng tính hiệu quả của điều trị.
Hỏi: Những tiến bộ mới nhất đối với những bệnh nhân bị một ung thư giai đoạn IV ?
GS Thierry Le Chevalier. Những bệnh nhân bị ung thư giai đoạn IV ngày nay được hưởng một điều trị cá thể hóa (traitement individualisé), ” sur-mesure”, được xác định bởi những đặc điểm phân tử của những tế bào ung thư của bệnh nhân. Chính tùy theo những kết quả có được nhờ sự phân tích một mẫu nghiệm khối u (chọc dò hay sinh thiet) mà ta sẽ quyết định thực hiện một hóa liệu pháp cổ điển hay một điều trị nhắm đích, đặc hiệu hơn. Mục đích của nó là tấn công những tế bào ung thư, đồng thời hạn chế những tác dụng độc lên những tế bào lành mạnh. Những tác dụng phụ của nó, càng ngày càng được kiểm soát tốt hơn, không làm rụng tóc. Những điều trị nhắm đích này (4 lần hiệu quả hơn hóa trị) đang phát triển mạnh. Hơn 40 loại thuốc đang đánh được đánh giá. Những ung thư tế bào nhỏ (cancer à petites cellules chưa nhận những liệu pháp nhắm đích này.
(PARIS MATCH 12/1-2015- 21/1/2015)

10/ UNG THƯ TỤY TẠNG : HƯỚNG VỀ MỘT VIRUS ĐIỀU TRỊ ?
Các nhà nghiên cứu của Inserm (đơn vị 1037) của đại học Toulouse, được điều khiển bởi Pierre Cordelier, đã tiến hành một loạt những công trình nghiên cứu nhằm đánh giá tính hiệu quả của một virus được gọi là “oncolytique”, bởi vì những tế bào ung thư dễ bị thương tổn hơn nhiều đối với nhiễm trùng virus so với những tế bào lành mạnh. Virus này phải đi vào trong những tế bào của khối u, tăng sinh ở đó và giết chết chúng đồng thời vẫn được dung nạp tốt bởi cơ thể và vô hại đối với những tế bào lành mạnh. Oncolytique, được trắc nghiệm bởi những nhà nghiên cứu Toulouse là một virus để l’herpès được biến đổi, hội đủ tất cả những tiêu chuẩn này. Một thử nghiệm trên những khối u tụy tạng nguồn gốc người được ghép trên chuột đã cho thấy rằng chỉ một mũi tiêm virus này làm giảm kích thước của các khối u 75% trong 15 ngày, và rằng sự phối hợp với một hóa liệu pháp còn làm khuếch đại kết quả này. Không phải là không có thể rằng hai mũi tiêm có thể phá hủy hoàn toàn hơn những khối u. Giai đoạn kế tiếp : những công trình nghiên cứu ở người.
(PARIS MATCH 29/1/2015-4/2/2015)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(14/2/2015)

****************

Cấp cứu bệnh nhiễm khuẩn số 10 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Posted on 15.02.2015

VIÊM MÀNG NÃO MỦ
(LES MENINGITES PURULENTES)

Dr Badiaga S.
8è Séminaire de la société de Médecine d’Urgence
Prise en charge précoce du Sepsis grave en Urgence
World Trade Center, Marseille, 7 décembre 2006.

Những viêm màng não mủ là những nhiễm trùng vi khuẩn của các khoang dưới nhện và của dịch não tủy. Chúng được xác định bởi sự liên kết của một hội chứng nhiễm trùng (syndrome infectieux) và/hoặc một hội chứng màng não (syndrome méningé) với dịch não tủy đục lúc chọc dò tủy sống. Những viêm màng não mủ là những cấp cứu tuyệt đối (urgences absolues) mà tiên lượng tùy thuộc chủ yếu sự thực hiện nhanh một kháng sinh liệu pháp thích đáng.
Những mầm bệnh thường gây viêm màng não mủ nhất ở những bệnh nhân trên 2 tuổi, dầu thể địa thế nào, là Streptococcus pneumoniae và Neisseria meningitidis (khoảng 500 trường hợp mỗi năm đối với mỗi trong hai mầm bệnh). S.pneumoniae, mà tần số những giống gốc có một độ nhạy cảm giảm đối với những bêtalactamine đang gia tăng hằng định và xảy ra ở mọi lứa tuổi, là đáng sợ nhất với 30% tỷ lệ tử vong bệnh viện và 20% những di chứng ở những người còn sống. N.meningitidis, thường gặp hơn ở các trẻ em và ở những người lớn trẻ tuổi, chịu trách nhiệm một tỷ lệ tử vong có thể đạt 7% và chủ yếu liên kết với purpura fulminans và những thể thần kinh tối cấp (formes neurologiques foudroyantes). Những vi khuẩn khác hiếm hơn và được chế ngự bởi Listeria monocytogenes (50-60 trường hợp/năm), thường được quan sát hơn ở phụ nữ có thai, người già trên 50 tuổi và trong trường hợp suy giảm miễn dịch.
Những vấn đề được gặp ở cấp cứu để xử trí những trường hợp viêm màng nào mủ liên quan đến chỉ định chọc dò tủy sống, sự thực hiện một scanner não, thời hạn thực hiện kháng sinh liệu pháp và sự lựa chọn những kháng sinh. Những câu trả lời cho những câu hỏi này là rõ ràng và nhất trí. Trên thực hành trong trường hợp nghi ngờ lâm sàng viêm màng não, khuyến nghị phải tìm kiếm ngay (nhất là ở trẻ em) một ban xuất huyết (purpura) mà sự phát hiện phải khiến sợ sự xuất hiện khẩn trương một ban xuất huyết tối cấp (purpura fulminans) có tiên lượng xấu và buộc phải tiêm tĩnh mạch tức thời ceftriaxone (50mg/kg) trước mọi biện pháp khác. Sau đó phải tìm kiếm sự hiện diện của một tình trạng suy giảm miễn dịch, những co giật mới xảy ra gần đây, những rối loạn tri giác với điểm số Glasgow < 10 hay những dấu hiệu thần kinh khu trú. Sự hiện diện của chúng buộc phải thực hiện một scanner trước khi chọc dò tủy sống. Trong tình huống này khuyến nghị nên bắt đầu kháng sinh liệu pháp sau khi cấy máu trước khi gởi bệnh nhân đi chụp cắt lớp vi tính. Nếu không có những yếu tố nghiêm trọng này, chọc dò tủy sống và hai mẫu nghiệm cấy máu cách nhau 20 phút phải được thực hiện. Sau đó kháng sinh liệu pháp phải được bắt đầu ngay sau khi chọc dò tủy sống khi dịch não tủy đục hay có mủ, hay chờ đợi những kết quả (có được trong giờ sau chọc dò) của phân tích sinh học của dịch não tủy khi dịch trong suốt. Kháng sinh liệu pháp ban đầu phải bao trùm toàn bộ những căn nguyên vi trùng học chừng nào có thể được. Tần số của những souche S. pneumoniae có một độ nhạy cảm bị giảm đối với bêtalactamine đang gia tăng, do đó khuyến nghị điều trị ban đầu tất cả viêm màng não được giả định do S. pneumoniae bởi vancomycine (thuốc thường hoạt tính đối với S.pneumoniae) phối hợp với một céphalosporine thế hệ thứ ba (C3G) (céfotaxime hay ceftriaxone) phân tán tốt hơn trong dịch não tủy. Mặc dầu những souche N.meningitidis có độ nhạy cảm giảm đối với pénicilline G đã được báo cáo, vi khuẩn này vẫn nhạy cảm tốt đối với amoxicilline và C3G. Còn về Listeria monocytogenes, vi khuẩn này vẫn nhạy cảm đối với amoxicilline nhưng đề kháng với C3G. Haemophilus influenzae và những vi khuẩn ruột, ngoại lệ chịu trách nhiệm viêm màng não cộng đồng, nhạy cảm với C3G. Những dữ kiện vi trùng học cũng như những kiến thức dịch tễ học là cơ sở của những chiến lược điều trị được khuyến nghị và được trình bày trong bảng dưới đây. Tuy nhiên, nếu không có hướng định căn nguyên chính xác, sự sử dụng phối hợp C3G + vancomycine + amoxicilline +/-gentamycine (bao phủ toàn bộ những tác nhân gây bệnh thường gặp nhất) được khuyến nghị. Tính hiệu quả của một corticothérapie bởi dexamethasone (0,4 đến 0,6 mg/kg/ngày thành 3 mũi tiêm trong 2-4 ngày), được bắt đầu cùng lúc với kháng sinh liệu pháp để phòng ngừa những di chứng, đã được chứng minh trong những viêm màng não cộng đồng do S.pneumoniae. Chiến lược điều trị này ngày càng được khuyến nghị trong điều trị viêm màng não vi khuẩn do phế cầu khuẩn.

8è Séminaire National de La Société Française de Médecine d’Urgence
World Trade Center Centre Bourse 7 décembre 2006

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(30/1/2015)

************

Thời sự y học số 363 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Posted on 11.02.2015

1/ VIÊM ĐA KHỚP DẠNG THẤP : ĐIỀU TRỊ SỚM RẤT LÀ QUAN TRỌNG.INFLAMMATION. Là bệnh viêm mãn tính, viêm đa khớp dạng thấp (polyarthrite rhumatoide) gây bệnh, với một mức độ nghiêm trọng thay đổi, cho 300.000 người ở Pháp, trong đó 80% là những phụ nữ. Đó là bệnh phong thấp viêm (rhumatisme inflammatoire) thường gặp nhất, nhưng những tác dụng của nó không chỉ xảy ra ở các khớp. Sự xuất hiện những loại thuốc mới trong vòng vài năm đã biến đổi cuộc sống hàng ngày của các bệnh nhân, vốn thường phải được điều trị suốt đời. Nhưng đối với các chuyên gia, còn cần phải làm giảm thời hạn bắt đầu điều trị, bởi vì điều trị càng sớm, thì những cơ may thuyên giảm hoàn toàn và lâu dài càng cao. Trong trường hợp này, điều đó ngay cả làm nhẹ bớt điều trị thậm chí, theo những công trình nghiên cứu mới nhất, đôi khi ngừng điều trị.
” Sự xuất hiện đột ngột đau khớp của các bàn tay hay bàn chân, cứng khớp lúc thức dậy, sưng khớp, rất là gợi ý một viêm đa khớp dạng thấp và do đó phải khiến đi khám bệnh nhanh chóng”, GS Pierre Miossec (service d’immuno-rhumatologie, CHU de Lyon) đã nhấn mạnh như vậy.
Chẩn đoán được thực hiện nhờ khám lâm sàng bệnh nhân, được bổ sung bởi những xét nghiệm sinh học và X quang. Rất đau và thường mất cơ năng, viêm đa khớp dạng thấp tấn công các khớp, đặc biệt của các bàn tay và bàn chân, bị phá hủy và biến dạng bởi bệnh. Đó là một bệnh viêm có thành phần tự miễn dịch, rất không đồng nhất, mà sự tiến triển thành từng đợt vẫn không thể tiên đoán được, cũng như đáp ứng với điều trị. ” Bệnh có nguy cơ nghiêm trọng hơn nếu, ngay từ đầu, viêm tăng cao, với những dấu hiệu tự miễn dịch và những phá hủy khớp “, GS Marie-Christophe Boissier, rhumatologue (CHU de Bobigny) đã xác nhận như vậy.
Viêm đa khớp dạng thấp cũng chịu ảnh hưởng của những yếu tố di truyền, kích thích tố và môi trường, trong đó có thuốc lá, yếu tố làm gia trọng chủ yếu. ” Tiến triển của các bệnh nhân hút thuốc thường nghiêm trọng hơn “, vị thầy thuốc đã nhấn mạnh như vậy.” Viêm mãn tính sẽ dần dần trở nên độc lập với phản ứng miễn dịch ban đầu và cuối cùng tự duy trì lấy. Đó như thể ta chuyển từ một bệnh này sang một bệnh khác…Điều này giải thích tại sao những điều trị nhắm vào những thành phần miễn dịch, hiệu quả lúc đầu điều trị, đôi khi sau đó mất tính hiệu quả “, GS Miossec đã đánh giá như vậy. Trước hết khu trú, sau đó thương tổn lan tỏa trở nên toàn thân. Viêm chủ yếu tác động lên thành trong của các huyết quản, do đó nguy cơ tim mạch của những bệnh nhân này trên mức bình thường. Sự thương tổn toàn thân này tạo nên tính chất nghiêm trọng của căn bệnh.
Vì những phá hủy khớp chỉ xuất hiện sau vài tháng tiến triển, nên tuyệt đối phải điều trị trong giai đoạn ” fenêtre d’opportunité” đi trước, những khuyến nghị mới đây đã nhắc lại như vậy. ” Các bệnh phân phải được điều trị bởi một thầy thuốc chuyên khoa của bệnh trong 6 tuần sau những triệu chứng đầu tiên. Khi điều trị bắt đầu trong thời hạn này, tỷ lệ thuyên giảm trên 50%. Nhưng chúng ta thường thấy bệnh nhân chậm hơn nhiều ” , GS Bernard Combe (service d’immuno-rhumatologie, CHU de Montpellier) đã lấy làm tiếc như vậy.
Theo những khuyến nghị này, điều trị phải được quyết định với bệnh nhân. Bệnh nhân, sau khi được đả thông rõ, trở nên partenaire của người thầy thuốc. Là chất kháng viêm mạnh, méthotrexate là điều trị nền quy chiếu (traitement de fond de référence), nhưng không luôn được cho với liều tối ưu. Hoạt động của bệnh phải được kiểm tra mỗi 3 tháng và chiến lược được duyệt lại nếu mục tiêu điều trị không đạt được. Đối với vài người bệnh, méthotrexate, lúc đầu liên kết với những corticoides và những thuốc giảm đau là đủ. Nếu các bệnh nhân không đáp ứng hay đáp ứng ít, ta phối hợp với méthotrexate một sinh liệu pháp (biothérapie). Những điều trị này, đã xuất hiện từ 10 năm nay, nhằm một cách đặc hiệu một trong nhiều effecteur của phản ứng viêm. Chúng đã biến đổi một cách triệt để sự điều trị bệnh viêm đa khớp dạng thấp. ” Nhưng những tiến bộ là do sự điều trị nghiêm túc hơn của những người bệnh cũng như do những loại thuốc mới “, GS Combe đã nhấn mạnh như vậy. Ngày nay, những điều trị mới này chủ yếu nhắm vào hai cytokine viêm, TNF và IL-6 và vài tế bào miễn dịch. Nhưng những loại thuốc khác đang được phát triển. Cũng như méthotrexate, tác dụng phụ chính của chúng là sự gia tăng nguy cơ nhiễm trùng.
Mặc dầu những tiến bộ như thế, nhưng chỉ 25% đến 30% những bệnh nhân là được thuyên giảm kéo dài. 1/3 những bệnh nhân khác đáp ứng ít hay nhiều với điều trị và 1/3 còn lại đáp ứng tồi. Tuy vậy có tin vui : vài công trình nghiên cứu cho thấy rằng đối với 10 đến 15% những bệnh nhân thuyên giảm hoàn toàn hay bền lâu trong viêm đa khớp dạng thấp, điều trị có thể được cách quảng, thậm chí ngừng lại.” Tuy vậy vẫn phải rất thận trọng bởi vì ta không thể tiên đoán tiến triển của căn bệnh, mặc dầu, trong trường hợp tái phát, sự tái tục điều trị dường như phục hồi sự thuyên giảm trước đó. Vậy ta có lẽ hướng về một sự làm nhẹ những điều trị đối với những bệnh nhân đáp ứng tốt này “, GS Combe, đồng tác giả của một trong những công trình nghiên cứu đã đánh giá như vậy.
(LE FIGARO 24/11/2014)

2/ VIÊM ĐA KHỚP DẠNG THẤP : ” ĐAU NHƯ LÀ MỘT BẠN ĐỒNG HÀNH “
Marie-Anne, hôm nay là người chịu trách nhiệm khu vực của Afpric, nhớ lại rất rõ buổi gặp gỡ đầu tiên của bà với bệnh viêm đa khớp dạng thấp. Đó là năm 2000. Chỉ mới 50 tuổi vào lúc đó, người đàn bà gốc Lyon này khi đó đang làm một stage de bureautique. ” Thình lình, tôi đã không còn có thể cử động các cổ tay và ngón tay nữa bởi vì chúng làm tôi rất đau. Trước hết người thầy thuốc của tôi đã gởi tôi đến một thầy thuốc chuyên khoa bệnh khớp.” Nhưng cũng lúc đó, việc khám phá một ung thư vú phải điều trị cấp cứu và căn bệnh nặng của một người thân đã xếp xó những triệu chứng đau tay vào ưu tiên hai.
” Trong suốt thời kỳ này, tôi đã không còn cảm thấy chúng nữa. Nhưng sau đó, cơn đau như thể bùng nổ. Đau khiến tôi phải khóc. Toàn thân như bị khóa lại. Tôi không còn có thể đứng dậy, làm toilette nếu không có sự giúp đỡ của chồng tôi..Tôi được nhập viên trong khoa của GS Miossec và những thăm dò đã xác nhận điều ông ta nghi ngờ, một viêm đa khớp dạng thấp.”
Marie-Anne bắt đầu ngay một điều trị nền với méthotrexate, phối hợp với những thuốc chống đau và những thuốc kháng viêm. ” Triệu chứng đau dần dần giảm bớt, với những dao động. Sau 2 tháng, đau đã hầu như biến mất, ngoại trừ ở cổ tay và bàn tay.” 15 năm sau, méthotrexate (và paracétamol khi những triệu chứng đau trở lại) vẫn kiểm soát được căn bệnh. ” Đau luôn luôn ở đó, gần như một người bạn đồng hành. Nếu tôi bận việc, tôi quên nó, những ngay khi tôi nghĩ đến điều đó, đau trở lại, nhất là ở các cổ tay, ở bàn tay, đôi khi ở háng.Tôi khi nào cũng cảm thấy hơi đau, và những giây phút trọn vẹn thật hiếm hoi : tổng cộng, tôi chỉ thật sự thấy thật khỏe hai, ba tháng mỗi năm.”
Vài động tác không thể thực hiện được, như mở một chai nước hay đưa cánh tay lên. ” Ngay khi tôi mang những vật nặng, tôi đau ở cổ tay. Tôi không thể cầm một casserole, sử dụng máy hút hay lau chùi nền nhà.” Đối với những công việc này Marie-Anne cần một aide ménagère. ” Những dầu sao tôi vẫn bảo dưỡng căn nhà. Ta có sự kiêu hãnh ! ”
Cũng vậy, Marie-Anne chăm lo bảo tồn một hoạt động vật lý, bước, làm vườn. ” Điều đó là quan trọng, bởi vì với viêm đa khớp dạng thấp, nguy cơ tim mạch của chúng ta là cao hơn. Phải tiếp tục bắt các khớp làm việc. Nhưng tôi ngừng lại ngay khi đau trở lại, nếu không nó sẽ xuất hiện lại trong vài ngày.”
(LE FIGARO 24/11/2015)

3/ VIÊM ĐA KHỚP DẠNG THẤP : NGHIÊN CỨU SÔI SỤC
Những sinh liệu pháp (biothérapie) cho phép liên kết với một thuốc kháng viêm có trường tác dung rộng như méthotrexate những liệu pháp nhắm đích chống lại một trong những tác nhân liên quan trong viêm đa khớp dạng thấp. Vài loại thuốc nhắm vào những cytokine viêm được phóng thích do những tương tác giữa những tế bào miễn dịch và những tế bào của màng hoạt dịch của các khớp, như những anti-TNF và những anti-IL-6, những loại khác ngăn cản những tương tác tế bào này, như abatacept, hay phá hủy những tế bào miễn dịch có liên hệ, như rituximab (antilymphocytes B).
” DELICATS A MANIER”
TNF và IL6 vẫn là những đích chính, nhưng chỉ đối với một bộ phận những bệnh nhân và có lẽ ở giai đoạn đầu của bệnh.” Đó là một marché déjà encombré, và nhiều phát triển đã bị dừng lại vì không có lợi ích rõ rệt “, GS Bernard Combe đã đánh giá như vậy. Một vaccin anti-TNF cũng đang được nghiên cứu. Hướng IL-17, dường như quan trọng trong viêm đa khớp, cho nhiều kết quả hơn với psoriasis, nhưng sự phối hợp nó với một anti-TNF đang được nghiên cứu. Trong số những đích mới, những kết quả đầu tiên đáng lưu ý, cần được xác nhận về tính hiệu quả và độ dung nạp, đã thu được với một anticorps anti GM-CSF, một cytokine pro-inflammatoire khác.
Đích khác, một voie de signalisation intracellulaire của viêm, những Janus kinase, hay JAK, mà sự ức chế làm giảm nhiều cytokine proinflammatoire. Một loại thuốc duy nhất, tofacitinib, hiện được cho phép trong nhiều nước, nhưng không ở châu Âu, vì ở đây độ dung nạp của thuốc được đánh giá là không đủ. ” Đó cũng gần như trường hợp của các biothérapie. Nhưng nó hiệu quả, có thể sử dụng đơn độc hay phối hợp, bằng đường miệng. Mặc dầu không có tính chất cách mạng, nhưng nó có những ưu điểm “, GS Combe đã đánh giá như vậy. Đối với ông, mặc dầu những điều trị này, tác dụng hơn trên thượng nguồn trong tế bào và do đó ít chọn lọc hơn, nhưng lại khó sử dụng hơn”. Nhiều loại thuốc khác đang được phát triển.
(LE FIGARO 24/11/2014)

4/ BỆNH THỐNG PHONG HÙNG HỔ TRỞ LẠI.Bệnh phong thấp viêm mãn tính này đang trong thời kỳ gia tăng hoạt động, vì lẽ sự bùng nổ của các trường hợp béo phì. Những điều trị hiện hữu, liên kết với một chế độ ăn uống nghiêm túc.
Ta hằng tưởng rằng bệnh thống phong chỉ dành cho những nhà tư sản, ưa thích ăn ngon (bonne chère) và quen với những bữa ăn thịnh soạn (excès de table), như hình ảnh của Capitaine Pim Pam Poum, comic strip nổi tiếng của Hoa Kỳ của cuối thế kỷ XIX, buộc phải thường xuyên đặt bàn chân đau của mình trên một coussin moelleux. Và tuy vậy ! căn bệnh thống phong mà ta đặt tên là “căn bệnh của các vị vua ” (maladie des rois) ngày nay là bệnh phong thấp viêm mãn tính thường gặp nhất trên thế giới. Đó những lắng đọng của các tinh thể cực nhỏ urate de sodium trong các khớp, bệnh thống phong, hôm nay đang trong thời kỳ hoạt động mạnh, đang làm tan vỡ những hàng rào xã hội. Ở Hoa Kỳ, số những trường hợp nhập viện đã gia tăng 288% trong vòng 20 năm. Ở Pháp, một công trình nghiên cứu được thực hiện vào tháng 12 năm 2013 bởi trung tâm Viggo-Petersen, service de rhumatologie thuộc bệnh viện Laborisière (Paris), lần đầu tiên đã định số quy mô của hiện tượng : gần 1 người Pháp trên 100 bị liên hệ (0,9%), hoặc khoảng 600.000 người. ” Căn bệnh này ngay cả xuất hiện ở châu Á và ở châu Phi, là nơi nó không được biết đến !”, GS Pascal Richette, thầy thuốc chuyên khoa thấp khớp trong bệnh viện này đã xác nhận như vậy. Một sự tiến triển không hề do tình cờ.
Sự gia tăng này theo một cách chính xác đường cong của bệnh béo phì đang bay bổng khắp nơi trên thế giới với những tỷ lệ đáng lo ngại. Thật vậy hai bệnh lý này được liên kết với nhau như nhiều công trình nghiên cứu từ nay đã chứng tỏ điều đó. Chính sau một bữa ăn thịnh soạn và đột ngột mà cơn đau khớp (crise articulaire) xuất hiện, nói chung về đêm : ngón chân cái trở nên sưng đỏ, ứ huyết và cực kỳ đau đớn. Đó là sự thể hiện vật lý của sự tăng cao trong máu của nồng độ acide urique (uricémie), lắng đọng dưới dạng những vi tinh thể (microcristaux) ở khớp của ngón cái. ” Chính ở đó nhiệt độ của cơ thể ở mức thấp nhất, điều này tạo điều kiện cho sự kết tủa của các tinh thể “, GS Frédéric Lioté, thầy thuốc chuyên khoa thấp khớp ở trung tâm Viggo-Petersen đã xác nhận như vậy. Thế mà acide urique, bình thường hiện diện trong máu, là kết quả của sự thoái hóa trong cơ thể của một loại protéine nào đó (những purine) và của vài loại đường như fructose.
KHÔNG ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ KỊP THỜI, BỆNH TRỞ NÊN NGUY HIỂM.
Vài thức ăn, như bia (kể cả không có cồn), rượu nặng, soda, thịt vật săn (gibier), lòng (abats), tôm cua và vài loại cá (harengs, anchois, sardine), là một trong 3 nguồn purine chính. Ở một người lành mạnh, một sự cân bằng thành hình : nếu nồng độ acide urique (uricémie) gia tăng, thận phế thải sư thặng dư trong nước tiểu. Nhưng nếu những cung cấp quá quan trọng, trong trường hợp lạm dụng, cơ thể bắt đầu khó nhọc. Tuy vậy, sự gia tăng nồng độ acide urique (hyperuricémie), như các chuyên gia gọi như thế, không đủ để làm phát khởi một cơn thống phong : chỉ 10% những người tăng acide urique trong máu (hyper-uricémique) mới bị một cơn thống phong. Bởi vì để cơn xuất hiện, phải tố bẩm về mặt di truyền. Chỉ mới gần đây (năm 2009) mà một sự biến dị chịu trách nhiệm căn bệnh đã được nhận diện bởi những nhà nghiên cứu Hoa Kỳ ở Baltimore. Họ đã phát hiện một gène được mệnh danh là ABCG2 trên nhiễm sắc thế 4 mang một variation thường gặp hơn ở những người bị bệnh. Từ đó, những công trình bổ sung đã nhận diện những biến dị khác, đặc biệt ở thận. ” Ở những người bị bệnh thống phong (goutte), sự điều hòa thận bị thiếu sót do những biến dị gène mã hóa những chất vận chuyển acide urique của thận”, GS Frédéric Lioté đã xác nhận như vậy. Kết quả : thận ít hiệu quả hơn và những tinh thể được tạo thành. ” Ta ước tính rằng ở một bệnh nhân, phần của các gène là khoảng 20%, chế độ ăn uống can thiệp 80% phần còn lại “, nhà nghiên cứu nói tiếp như vậy.
Không những gây mất năng lực, bệnh thống phong, trái với một định kiến, rất là nguy hiểm nếu như nó không được điều trị kịp thời.” Bệnh có thể giết người “, GS Pascal Richette ngay cả cảnh cáo như vậy. Bởi vì sự tăng cao của nồng độ acide urique càng ngày càng được xem như là một yếu tố nguy cơ tim mạch. Thật vậy, một bệnh nhân trên hai bị cao huyết áp và như thế có hai lần nguy cơ nhiều hơn là nạn nhân của một nhồi máu cơ tim (crise cardiaque) hay một tai biến mạch máu não (AVC). Thế mà ” chỉ 20% những bệnh nhân bị bệnh thống phong được điều trị đúng đắn về lâu về dài “, nhà chuyên gia tố cáo như vậy. Tại sao ? Bởi vì căn bệnh từ rất lâu đã bị khinh thường, thậm chí chế giễu và khinh bỉ. Đứng trước những khớp đau và bị biến dạng của những người bị bệnh thống phong, hình ảnh dân gian từ lâu đã mang ý tưởng cho rằng những người sống sướng này chỉ có điều mà họ đáng phải có.
TÍNH CHẤT ĐỀU ĐẶN TRONG ĐIỀU TRỊ LÀ CẦN THIẾT.
” Các thầy thuốc thường chỉ quan tâm điều trị cơn cấp tính, GS Frédéric Lioté đã giải thích như vậy. Thế mà, những điều trị nền (traitement de fond) là những điều trị duy nhất có thể tránh những tái phát, lại không được kê đơn đủ hay quá muộn, khi căn bệnh đã ở một giai đoạn tiến triển. ” Thật vậy, nếu cơn thuyên giảm trong vài ngày nhờ những điều trị hiệu quả (colchicine, những thuốc kháng viêm), căn bệnh tiếp tục tiến triển âm thầm, vài chi bị biến dạng dần dần do những “tophus” được tạo thành trong và quanh các khớp (bàn chân, ngón tay, vành tai…).
Tuy vậy, để điều trị , ngày nay có thể tác động lên nhiều mặt. Trước hết “bằng cách thay đổi những thói quen ăn uống của mình”, GS Lioté đã nhấn mạnh như vậy. Rượu, vì không chứa purine, nên là đồ uống có cồn (boisson alcoolisée) vẫn được cho phép, với một sự tiêu thụ vừa phải. Sau đó, tùy theo thể bệnh và mức độ nghiêm trọng, sự nhờ đến một điều trị giảm acide urique trong máu (traitement hypouricémiant) là cần thiết. Nhiều loại thuốc, có thể được phối hợp, có sẵn trên thị trường. Nếu những mức tác dụng của chúng rất khác nhau, mục tiêu luôn luôn giống nhau : ” giảm từ từ nồng độ acide urique trong máu để duy trì nó dưới 60 mg/ml”, thầy thuốc chuyên khoa thấp khớp đã nhắc lại như vậy. Những thuốc được sử dụng nhất là những thuốc ức chế sự tổng hợp acide urique (allopurinol, febuxostat), gia tăng sự bài tiết nó trong nước tiểu (probénécide, benzbromarone, lesinurad), hay làm thoái biến nó trong máu (pegloticase).Tiến bộ mới nhất, những thuốc được gọi là anti-interleukine-1 (anakinra, canakinumab). Mặc dầu chúng không biến đổi nồng độ acide urique trong máu, chúng được sử dụng trong các cơn bằng những mũi tiêm dưới da và tác động vào trung tâm của viêm khớp bằng cách phong bế interleukine-1, một tác nhân chủ yếu của cascade inflammatoire. ” Rất có hiệu quả, những thuốc này chỉ được chỉ định đối với những thể nặng và đề kháng với những điều trị thông thường hay trong trường hợp bị chống chỉ định, nghĩa là cho khoảng 1000 bệnh nhân ở Pháp”, GS Lioté đã ghi nhận như vậy. Nhưng dầu điều trị được lựa chọn là gì, tính chất đều đặn của sử dụng thuốc vẫn có tính chất quyết định. Thế mà chỉ một bệnh nhân trên hai vẫn còn tôn trọng sự kê đơn một năm sau bắt đầu điều trị. Do đó tầm quan trọng của sự thiết đặt những buổi giáo dục điều trị (ETP : séance d’éducation thérapeutique) nhằm làm cho bệnh nhân tự quản lý”.
NHỮNG CHƯƠNG TRÌNH GIÁO DỤC BỆNH NHÂN.
Ở Pháp, hai bệnh viện (hôpital de Lons-le-Saulnier và centre Viggo-Petersen, Paris) đã xây dựng những chương trình như thế. ” Chúng tôi vừa được sự cho phép của Agence régionale de santé d’Ile-de-France”, BS Aline Frazier, thầy thuốc chuyên khoa thấp khớp ở Viggio-Petersen đã xác nhận như thế. Chương trình giáo dục điều trị được soạn thảo với một kíp gồm chủ yếu một ergothérapeute, một diététicienne và những y tá. Từ 6 tháng nay, những người tham gia, được phát hiện lúc khám bệnh bởi những thầy thuốc, được xem xét từng cá nhân một trong một giờ rồi từng nhóm trong nửa ngày. Mục tiêu : làm cho họ nói về căn bệnh của mình, trả lời những câu hỏi của họ, giải thích những điều trị, chấm dứt những định kiến, làm mất cảm giác tội lỗi..” Và làm thế nào để họ tận dụng thời gian này để diễn đạt và trao đổi. Mục đích là gây một déclic”, Aline Frazier đã phân tích như vậy. Hiện nay, khoảng 30 người đã được khám, những buổi dành cho những trường hợp nặng nhất. Điều đó vẫn còn ít ỏi đứng trước 100.000 bệnh nhân của Ile-de-France..
(SCIENCES ET AVENIR 11/2014)

5/ BỆNH THỐNG PHONG : MỘT CHỈ DẤU THÀNH CÔNG XÃ HỘI.
Louis XIV, Charles Quint, Darwin, Newton, Jacques Chirac…Đó là vài bệnh nhân ” thống phong” (goutteux) nổi tiếng đã từng bị những cơn đau của “căn bệnh của các vị vua” này, được gọi tên như thế vì lẽ sự liên kết của căn bệnh với những bữa ăn dồi dào thịt vật săn (gibier) và nhiều rượu.”Bệnh thống phong từ lâu được xem như là chỉ dấu (marqueur) của sự thành công xã hội, cái giá phải trả của sự giàu có (opulence)”, GS Jean-Louis Schlienger, thuộc Đại học y khoa Strasbourg đã viết như vậy. Được biết bởi những người Ai Cập ngay 2640 trước thiên chúa giáng sinh, bệnh thống phong đã được mô tả bởi Hippocrate vào thế kỷ XIV trước công nguyên như là bệnh viêm khớp của người giàu. Ngoài ra, vị thầy thuốc Hy Lạp đã gán căn bệnh (ngăn cản bệnh nhân bước) với chữ podagre (chân bị giữ như trong một cái bẫy). Chính vào thời kỳ Trung cổ mà ý niệm chute des humeurs du corps thành hình, từ não xuống đến các khớp, một quan niệm mang lại thuật ngữ rất hình tượng “goutte”. Từ lâu được xem như là một bệnh khớp, ngày nay bệnh thống phong đã trở thành một bệnh chuyển hóa có thành phần di truyền gây bệnh cho mọi tầng lớp của xã hội.
(SCIENCES ET AVENIR 11/2014)

6/ BỆNH THỐNG PHONG : NHỮNG NGƯỜI BỆNH CÓ BẨM CHẤT DI TRUYỀN.
Từ lâu, lúc quan sát những gia đình của những người bị bệnh thống phong, ta giả định rằng căn bệnh có một nguồn gốc di truyền. Nhưng những khám phá trong lãnh vực này chỉ mới gần đây. Vào năm 2009, những nhà nghiên cứu của Johns Hopkins Medical Institution de Baltimore (Hoa Kỳ) đã phân tích génome của hàng ngàn bệnh nhân và đã phát hiện một gène, ABCG2 nằm trên nhiễm sắc thể số 4, mang một biến dị (variation) thường gặp hơn ở những người bệnh, nhất là ở những người gốc châu Á. Những bất thường di truyền khác (GLUT 9, URAT 1), tất cả làm giảm sự bài tiết acide urique qua thận từ đó đã được nhận diện. Ở một bệnh nhân bị bệnh, yếu tố di truyền can thiệp trong khoảng 20%.
(SCIENCES ET AVENIR 11/2014)

7/ EBOLA : HAI VACCIN ĐƯỢC TRẮC NGHIỆM VỚI QUY MÔ LỚN.
Hàng chục ngàn người vừa được tiêm chủng ở Tây Phi.
EPIDEMIE. ” Ta sẽ nhớ 2014 như là năm mà virus Ebola đã thách thức nhân loại (…), nhưng tôi tin rằng 2015 vẫn sẽ là năm mà nhân loại đã sử dụng tinh thần khoa học tốt nhất của mình để chống lại nó.” Đó là lời ước nguyện được bày tỏ hôm 9 tháng giêng bởi BS Marie-Paul Kieny. Bà phó tổng giám đốc của Cơ quan y tế thế giới đã trình bày những thử nghiệm lâm sàng của hai vaccin chống lại Ebola. Hai thử nghiệm này được dự kiến bắt đầu ngay cuối tháng giêng ở Tây Phi và có thể cho kết quả từ nay đến 6 tháng nữa.
Trong khi dịch bệnh, dường như bắt đầu giảm xuống, đã giết chết ít nhất 8429 người trên 21.296 bệnh nhân, theo thống kê chính thức mới nhất, hai vaccin, của Merck và GlaxoSmithKline (GSK), sẵn sàng cho những thử nghiệm quy mô lớn. Tất cả hai có nhược điểm, OMS nói rõ, là phải được bảo tồn ở nhiệt độ rất thấp (-80 độ C), nhưng những loại vaccin mới sẽ “ổn định hơn” và có thể được bảo tồn trong những tủ lạnh cổ điển, BS Kieny đã hy vọng như vậy. Những vaccin khác, đang được phát triển, không sẵn sàng cho những trắc nghiệm quy mô lớn.
Hai vaccin ” sử dụng cùng kháng nguyên virus”, Sylvain Baize, trưởng Centre national de référence des fièvres hémorragiques virales (Lyon) đã giải thích như vậy. Cả hai dường như cho phép sản xuất những kháng thể (ngăn cản virus đi vào trong tế bào) và kích hoạt những tế bào lympho (có nhiệm vụ tiêu diệt virus trong máu hay tế bào).
Ngược lại, những vecteur được sử dụng để “chuyên chở” những mảnh của virus Ebola thì khác : một adénovirus de chimpanzé đối với ChAd3 của GSK, và một virus gây bệnh những động vật chăn nuôi đối với rVSV của Merck. Hai vecteur đã được xử lý để vẫn không nguy hiểm đối với người.
” Vecteur được sử dụng bởi GSK có lẽ ít gây nguy cơ hơn, nhưng có thể ít sinh miễn dịch (immunogène) hơn”, theo Sylvain Baize. Adénovirus có thể không gây nên một đáp ứng miễn dịch ở vài bệnh nhân, đặc biệt ở dân châu Phi, có thể đã từng tiếp xúc với virus của khỉ này. ” Về VSV, nó rất sinh miễn dịch, nhà chuyên gia nói thêm như vậy, có lẽ ngay cả hơi quá độ, do đó gây nên những tác dụng phụ “. Có lẽ hiệu quả hơn, nhưng dung nạp ít tốt hơn. Ngoài ra thử nghiệm giai đoạn I được tiến hành ở Genève đã bị đình chỉ sau khi xuất hiện những triệu chứng đau khớp ở vài người tham dự.
Cuộc tranh luận khác đã làm lay động cộng đồng y khoa là cuộc tranh luận về cách tiến hành những nghiên cứu lâm sàng. Sự hiệu chính một sản phẩm y tế (produit de santé) thông thường phải tuân theo những protocole rất nghiêm túc, nhất là với những nhóm “kiểm chứng” (groupe “controle”) không nhận sản phẩm được trắc nghiệm. ” Vào thời điểm bình thường, đối với một vaccin, ta sử dụng như placebo không phải một sản phẩm bất hoạt (produit inactif), mà là một vaccin khác hữu ích cho dân chúng nhưng bảo vệ chống lại một căn bệnh khác”, Pierre Salioun, chủ tịch Viện hàn lâm khoa học hải ngoại và chuyên gia về vaccinologie và những bệnh truyền nhiễm, đã nói rõ như vậy.
Nhưng những thử nghiệm được kiểm soát này đặt ra những vấn đề luân lý hiển nhiên trong khung cảnh của một căn bệnh còn giết chết 70% những người bị nhiễm virus. Médecins sans frontières đã chống lại điều đó vào tháng 10 : các bệnh nhân ” không được khiến phải nghĩ rằng họ được điều trị hay được bảo vệ trong khi không phải là như vậy “, BS Bertrand Draguez, giám đốc y khoa của MSF đã lý luận như vậy.
3 chiến lược sẽ được sử dụng để trắc nghiệm hai vaccin. Ở Liberia, 3 nhóm gồm 9.000 người mỗi nhóm sẽ nhận, nhóm thứ nhất vaccin của Merck, nhóm thứ hai vaccin của GSK, nhóm thứ ba không một vaccin nào trong hai vaccin này. Sierra Leone theo một chiến lược ” từng giai đoạn ” : 6000 người sẽ được tiêm chủng nhưng những người này sớm hơn những người khác ; sau đó tính hiệu quả sẽ được chứng minh nếu nhóm đầu tiên có ít những nhiễm trùng hơn nhóm cuối. Ở Guinée, tất cả những người tham gia chống dịch sẽ được tiêm chủng, và sẽ có bổ sung một chiến lược vaccination ” en anneaux ” : những người thân cận với bệnh nhân (bà con, láng giềng…) sẽ được tiêm chủng, ở đây cũng vậy những người này sớm hơn những người kia. ” Đó là một chiến lược được sử dụng để chận đứng một trận dịch “, GS Saliou đã xác nhận như vậy. ” Về mặt khoa học, điều đó sẽ không cho phép đánh giá về tỷ suất hiệu quả của vaccin. Nhưng mức độ trầm trọng của căn bệnh biện minh cho những lựa chọn này.”
(LE FIGARO 16/1/2015)

8/ TỶ LỆ TỬ VONG GIA TĂNG DO LÀM VIỆC THỨC ĐÊM.
Một ảnh hưởng quan trọng lên hệ tim mạch xuất hiện sau 5 năm bị nhịp chênh lệch (rythme décalé).
SANTE PUBLIQUE. Những phụ nữ làm việc về đêm từ hơn 5 năm có một tỷ lệ tử vong gia tăng (surmortalité) 11% và những phụ nữ đã làm việc hơn 15 năm có một nguy cơ gia tăng 25% có một ung thư phổi. Ngược lại, không có một sự gia tăng nào đã xuất hiện đối với những loại ung thư khác. Ở Pháp, cứ 10 phụ nữ làm việc ăn lương thì có một làm việc về đêm (và cứ 5 người đàn ông thì có một) một cách không thường xuyên hoặc thường xuyên.
Công trình nghiên cứu, được công bố hôm 5 tháng giêng trong American Journal of Preventive Medicine, đã bắt đầu vào năm 1988 và được thực hiện trên hơn 85.000 nữ y tá Hoa Kỳ (Nurses Health Study), được theo dõi đều đặn bởi những nhà dịch tễ học của Havard (Hoa Kỳ). ” Đó là một công trình nghiên cứu lớn nhất trên thế giới với một tỷ lệ những người làm việc trực đêm trong một thời gian dài như vậy “, GS Eva Schernhammer, người đã điều khiển công trình nghiên cứu này, đã giải thích như vậy.
Sự lựa chọn giới hạn quần thể được khảo sát vào những nữ y tá, hơn là dùng một mẫu nghiệm đa dạng hơn, có hai ưu điểm. Thứ nhất, nó làm giảm nguy cơ thiên lệch do tính chất công việc được thực hiện. Thứ hai, các nữ y tá có một thể chế xã hội-kinh tế tương đối đồng nhất. Một điểm quan trọng bởi vì làm việc ban đêm thường gặp hơn trong những loại xã hội kinh tế ít được ưu đãi nhất và thực hiện những nghề nghiệp khác nhau, điều này làm phức tạp những so sánh.
Trước hết các nhà nghiên cứu đã loại bỏ 10.000 phụ nữ ra khỏi công trình nghiên cứu bởi vì những phụ nữ này đã có những bệnh tim mạch hay những ung thư, điều này có thể làm sai lạc những kết quả. Sau đó họ đã quan sát một cách kiên nhẫn, trong 22 năm, tác dụng của sự làm việc ban đêm lên sức khỏe của 75.000 nữ y tá còn lại. Các y tá được xem là làm việc “ban đêm” (travail de nuit) khi họ làm việc ít nhất 3 đêm mỗi tháng, ngoài những công việc ban ngày hay buổi sáng. Trái với những công trình trước đây, không có một sự gia tăng nguy cơ ung thư vú nào đã được ghi nhận.Ngược lại, sự gia tăng tỷ lệ tử vong 11% đã xuất hiện bắt đầu từ 5 năm, chủ yếu do sự tăng cao tỷ lệ tử vong tim mạch.
” Nhiều cơ chế sinh học có thể giải thích sự liên kết này : một sự kích hoạt của hệ thần kinh tự trị (có những chức năng tự trị của cơ thể), một trạng thái viêm gia tăng, những biến đổi của chuyển hóa mô và đường, và do đó một sự biến đổi của nguy cơ xơ vữa động mạch”, các tác giả đã nói rõ như vậy.
” Những kết quả này thêm vào những kết quả khác cho thấy một tác dụng khả dĩ có hại của làm việc về đêm lên sức khỏe và tuổi thọ, GS Schernhammer đã giải thích như vậy, nhưng để rút ra những lời khuyên thực hành đối với những người làm việc trực gác và sức khỏe của họ còn cần phải có những công trình nghiên cứu khác nhằm định rõ vai trò của thời gian, cường độ của làm việc ban đêm và về tương tác của những giờ giấc làm việc với những đặc điểm cá thể (thí dụ, là một chronotype “du matin” hay “du soir”)”.
NHỮNG LIÊN HỆ ĐỐI VỚI NHỮNG CHÍNH SÁCH Y TẾ.
Ta có thể suy diễn những kết quả này cho người ? Điều đó không chắc chắn bởi vì thí dụ vào năm 2012, một công trình nghiên cứu được tiến hành bởi những nhà nghiên cứu Canada và Na Uy đúng là đã cho thấy một sự gia tăng nguy cơ những tai biến tim mạch nhưng không cho thấy gia tăng tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên đó là một tổng hợp nghiên cứu (synthèse d’études), do đó không có sự thống kê vững chắc của công trình nghiên cứu của Havard.
” Công trình nghiên cứu này của Hoa Kỳ có thể có những hệ lụy đối với những chính sách y tế, GS Marianna Virtanen, thuộc viện y khoa lao động của Phần Lan (Helsinki) đã giải thích như vậy, công trình này làm tăng thêm sự quan tâm trong việc phát hiện tốt hơn những người chịu đựng kém lúc làm việc ban đêm hay những người có nguy cơ phát triển những bệnh tim mạch, như những người cao huyết áp hay những người hút thuốc”.
Cách nay hai năm, bà đã công bố, cùng với những đồng nghiệp của bà ở các đại học Londres, Montréal và Bristol, một công trình nghiên cứu cho thấy rằng những người làm việc văn phòng ở Anh, làm việc hơn 11 giờ mỗi ngày, có một nguy cơ trầm cảm ít nhất gấp đôi so với những người làm việc 7 đến 8 giờ. ” Làm việc quá nhiều cũng có thể xấu đối với sức khỏe tâm thần, mặc dầu có thể có những khác nhau về tính chịu đựng của mỗi cá nhân “, bà đã giải thích như vậy.
(LE FIGARO 7/1/2015)

9/ MỘT ELIXIR DE JOUVENCE ĐƯỢC DẤU TRONG ĐẦU CỦA CHÚNG TA.
LONGEVITE. Thế thì phải chăng không cần manipulations génétiques complexes, những nanomédicaments diệu kỳ hay những thực hành exotique để bảo tồn jeunesse ? Thật vậy, những công trình của hai nhà nghiên cứu của University College de Londres, vừa được công bố trong tạp chí quốc tế Jama Internal Medicine, dường như xác nhận câu ngạn ngữ cho rằng ” tuổi tác, đó là ở trong đầu “.
Isla Rippon và Andrew Steptoe đã quan sát tuổi thọ của 6489 người có tuổi trung bình gần 66 tuổi. Điều chứng thực đầu tiên, phần lớn những người này (70%) cảm thấy ít nhất trẻ hơn 3 năm so với tuổi, 25% có một tuổi được cảm thấy tương ứng với tuổi thật sự của họ và 5% tự cho là già hơn ít nhất 1 năm so với tuổi thực tế. Những khác nhau trong sự cảm nhận không có gì đáng ngạc nhiên, bởi vì nhiều tham số có thể biến đổi tuổi được cảm nhận. Thí dụ những người trẻ thường có cảm tưởng già hơn so với tuổi thực, và vài tình huống, như những vấn đề sức khỏe nghiêm trọng hay một tang chế, kéo dài tuổi được nhận thức.
Nhưng điều thích thú nhất trong công trình nghiên cứu này của Anh là tỷ lệ tử vong của những nhóm khác nhau, với một thời gian nhìn lại trung bình hơn 8 năm. Tỷ lệ tử vong thay đổi tùy theo tuổi được nhận thức vào lúc đầu của công trình nghiên cứu.
Trong khi tỷ lệ tử vong là 18% trong nhóm có tuổi được nhận thức (âge perçu) tương ứng với tuổi thực (âge réel), tỷ lệ này là 14% ở nhóm có cảm giác có tuổi ” trẻ hơn trong đầu”, nhưng chủ yếu, tỷ lệ lên đến 24% đối với những người mà tuổi già hơn so với tuổi thực.
” Sự phân tích riêng rẻ những nguyên nhân tử vong cho thấy một sự tương quan mạnh giữa tuổi được nhận thức (âge perçu) và những tử vong vì nguyên nhân tim mạch, nhưng không có sự liên kết với những tử vong do ung thư “, các nhà nghiên cứu cũng nhận xét như thế. Điều này làm vững lý thuyết của sự tiên đoán tự thực hiện (prédiction autoréalisatrice), theo đó chính những kẻ có tuổi được nhận thức già hơn tuổi thực tế có những hành vi sức khỏe (comportement de santé) ít đức hạnh nhất. Trong khi đó những người thuộc nhóm khác có khuynh hướng chăm lo sức khỏe của mình hơn và theo những lời khuyên của thầy thuốc của mình. Thế mà những yếu tố nguy cơ có thể biến đổi (facteur de risque modifiable) trên bình diện tim mạch nhiều hơn trên bình diện ung thư.
Tình trạng sức khỏe ban đầu của những người tham gia vào công trình nghiên cứu chỉ đóng một vai trò nhỏ, bởi vì Rippon và Steptoe cho thấy rằng tỷ lệ tử vong dầu sao cũng gia tăng 41% đối với những người cảm thấy già hơn so với tuổi thực, khi ta xét đến sức khỏe của họ trong những so sánh thống kê của các nhóm.
Một công trình nghiên cứu khác được thực hiện cách nay 12 năm bởi những nhà nghiên cứu của Yale (Hoa Kỳ) và của đại học Miami đã cho thấy rằng tuổi được nhận thức có ” một trọng lượng quan trọng hơn lên tỷ lệ tử vong của 23 năm tiếp theo sau (so với giống, cương vị xã hội, tình trạng cô lập và sức khỏe”
Cảm thấy mình trẻ chủ yếu được biểu hiện bởi một sự ham muốn sống lớn hơn. Vì vậy những nhà nghiên cứu của Yale bác bỏ vision monolithique về tuổi tác : ” Vài người già không có khả năng chống lại internalisation của những stéréotype négatif liên kết với tuổi, nhưng những dữ kiện của chúng tôi cho thấy rằng một số đáng kể đạt được điều đó một cách hoàn hảo.”
(LE FIGARO 19/12/2014)

10/ VỎ NÃO VÀ SỰ THỰC HÀNH ÂM NHẠC
Chụp hình ảnh bằng công hưởng từ hạt nhân (IRM) cho phép đo một cách chính xác bề dày của vỏ não. Một kíp nghiên cứu của đại học Vermont, ở Hoa Kỳ, được hỗ trợ bởi những thầy thuốc X quảng thần kinh (neuroradiologue) của các đại học Havard (Boston) và McGill (Montréal), đã theo dõi 232 trẻ em, từ 6 đến 18 tuổi, trong hai năm Trong thời gian này, chúng đã chịu 3 lần một chụp cộng hưởng từ hạt nhân của não và những test cognitif. Kết quả : ngoài sự kiện là âm nhạc đã là một yếu tố thư giãn và tạo điều kiện cho sự tập trung chú ý, sự phát triển của bề dày vỏ não đã tỏ ra nhanh hơn ở những trẻ chơi một nhạc cụ. Nhất là những vùng dành cho cảm xúc, sự khéo léo, sự điều hợp vận động và thị giác thái dương-không gian (vision temporo-spatiale).
(PARIS MATCH 12/1-21/1/2015)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(2/2/2015)

##########

Cấp cứu hô hấp số 26 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Posted on 07.02.2015

VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
(PNEUMONIES COMMUNAUTAIRES)

Aurélie Bourgoin
Service d’Anesthésie-Réanimation
Hôpital Nord, Marseille
Claude Martin
Service d’Anesthésie-Réanimation
Hôpital Nord, Marseille

I. ĐỊNH NGHĨA
Đó là một viêm phổi xảy ra ở những bệnh nhân sống nơi cư trú thường ngày hay được phát hiện trong 48 giờ đầu lúc nhập viện. Ngoài ra, viêm phổi này phải xảy ra 14 ngày hoặc hơn một thời gian nằm viện hay lưu lại trong một nhà dưỡng lão.

II. NHỮNG YẾU TỐ HƯỚNG ĐỊNH CHẨN ĐOÁN
+ Ít nhất hai dấu hiệu hay triệu chứng phù hợp với một nhiễm trùng phổi cấp tính.
– sốt >/= 38 độ C hay </= 36,5 độ C ;
– run lạnh ;
– vã mồ hôi ;
– ho xuất hiện gần đây có hay không có khạc đờm ;
– dạng vẻ bị biến đổi của những dịch tiết ở một bệnh nhân có một bệnh
phổi mãn tính ;
– gône hay đau ngực ;
– khó thở
+ và một thâm nhiễm nhu mô (infiltrat parenchymateux) trên một phim X quang phổi, hay một thính chẩn tìm thấy ở từng ổ những bất thường tiếng phổi hay rales.

III. NHỮNG TÁC NHÂN NHIỄM TRÙNG VÀ SỰ ĐỀ KHÁNG VỚI CÁC KHÁNG SINH
1. Những mầm bệnh liên quan
– Streptococcus pneumoniae, thường gặp nhất, chịu trách nhiệm những trường hợp tử vong sớm.
– Mycoplasma pnaumoniae : càng thường gặp khi bệnh nhân càng trẻ.
– Hemophilus influenzae : </= 10-15% những trường hợp.
– Legionella pneumophila : < 5% những trường hợp
– Chlamydia pneumonia : tần số ít được biết rõ nhưng thấp.
– Tụ câu khuẩn vàng : 10 đến 20% những trường hợp, ở những bệnh nhân già (>75 tuổi), trong tình trạng phụ thuộc, được đưa vào nhà dưỡng lão hay không, và hoặc bị những nhiễm trùng mãn tính làm suy yếu.
– Myxovirus influenzae A và những virus hô hấp khác : 20 đến 25% những trường hợp được xác nhận.
– Những vi khuẩn ky khí : phải được xét đến trong trường hợp pneumonie de déglutition
2. Đề kháng với các kháng sinh
– Streptococcus pneumoniae : 40 đến 60% những souche có một độ nhạy cảm bị giảm (CMI giữa 0,125 và 1mg/L), hay một đề kháng thật sự (ngoại lệ) (CMI > 1mg/L) đối với pénicilline G ; ofloxacine (Tarivid) và ciprofloxacine (Ciproxine) không có hoạt tính. Lévofloxacine (Tavanic) và những quinolone khác nhắm kháng phế cầu khuẩn có hoạt tính. Sự sử dụng chúng phải được giới hạn để tránh sự xuất hiện của những đề kháng (đề kháng với tétracycline : >30% ; với érythromycine : > 50% ; với Bactrim : > 25%)
– H.influenzae : 35 % những giống gốc tiết beta-lactamase và 1 đến 3% có một đề kháng với béta-lactamines do làm biến đổi những PLP.

IV. NHỮNG THĂM DÒ PHỤ
Bảng 1. Những xét nghiệm phụ

V. NHỮNG BỆNH NHÂN NÀO PHẢI NHẬP VIỆN ?
Những dữ kiện được collégiée trong công trình của Fine được trình bày trong bảng 2.Điểm số cá nhân (tổng cộng các điểm) có được bằng cách cộng lại tuổi tính theo năm (trừ 10 đối với các phụ nữ) và những điểm của mỗi biến số, tương ứng với tình huống của bệnh nhân.
Từ những dữ kiện này ta xác định những classe de risque de mortalité vào ngày 30 và do đó những khuyến nghị để điều trị

VI. ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH
Được tóm tắt trong những bảng 6,7,8 và 9Đối với vài bệnh nhân, và tất cả những bệnh nhân được đưa vào phòng hồi sức, traitement probaliste phải xét đến tất cả những vi khuẩn có khả năng liên hệ và một sự phối hợp các kháng sinh là cần thiết.

Reference : Pratique de la réanimation et de la médecine d’urgence.

Đọc thêm : Cấp cứu hô hấp số 5, 10, 20

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(29/1/2015)

**************

Cấp cứu dạ dày ruột số 35 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Posted on 04.02.2015

UNG THƯ TỤY TẠNG
(PANCREATIC CANCER)

Sergey V. Kantsevoy, MD, PhD
Assistant Professor of Medicine
Division of Gastroenterology
Johns Hopkins University School of Medicine
Baltimore, Maryland
Anthony N.Kalloo, MD
Division of Gastroenterology
Johns Hopkins University School of Medicine
Baltimore, Maryland

1/ NHỮNG DẠNG MÔ HỌC THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA UNG THƯ TỤY TẠNG ?
Hầu như 90% những ung thư tụy tạng là moderately well-differentiated adenocarcinoma, phát xuất từ biểu mô tuyến ống tụy (pancreatic ductal epithelium).
Khoảng 5% những ung thư tụy tạng phát xuất từ những tế bào của các đảo tụy tạng (pancreatic islet cells). Những loại ung thư tụy tạng hiếm khác gồm có sarcoma, lymphoma, và cystadenoma.

2/ ĐỊNH NGHĨA NHỮNG INTRADUCTAL PAPILLARY-MUCINOUS TUMORS CỦA TỤY TẠNG.
IMPT (intraductal papillary-mucinous tumors) của tụy tạng (cũng được gọi intraductal papillary tumors, intraductal cystadenomas) được đặc trưng bởi intraductal papillary growth và sự sản xuất niêm dịch(mucin). Những khối u này thường tăng trưởng chậm và gây giãn ống tụy chính và các nhánh của nó với sự phát triển tăng sản tế bào, apytia, và ung thư.

3. VỊ TRÍ THƯỜNG THẤY NHẤT CỦA UNG THƯ TUYẾN TỤY TẠNG (PANCREATIC ADENOCARCINOMA) ?
80% những ung thư tuyến tụy tạng (pancreatic adenocarcinoma) định vị ở đầu tụy tạng. Định vị này có thể dẫn đến tắc phần xa ống mật chính (common bile duct) với sự phát triển vàng da tắc mật (obstructive jaundice).

4/ DẤU HIỆU COURVOISIER LÀ GÌ ?
Một túi mật căng và có thể sờ được ở vùng hạ sườn phải ở một bệnh nhân với hoàng đản được gọi là dấu hiệu Courvoisier. Thường là do một tắc đường mật bởi ung thư, như ung thư tụy tạng với tắc hoàn toàn phần xa ống mật chủ và sự tích mật trong túi mật. Dấu hiệu này không đặc hiệu đối với ung thư tụy tạng. Những bệnh nhân với ung thư đường mật ở phần xa (distal cholangiocarcinoma) hay một khối u bóng Vater (ampullary mass) cũng có thể có dấu hiệu Courvoisier.

5/ TỶ LỆ SINH TỒN ĐỐI VỚI NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI UNG THƯ TỤY TẠNG ?
Dưới 20% những bệnh nhân với ung thư tụy tạng còn sống 1 năm sau chẩn đoán, và dưới 3% sống sót lâu hơn 5 năm. Phẫu thuật cắt bỏ khối u là điều trị chữa lành duy nhất. Vào lúc chẩn đoán, 40% những bệnh nhân đã có bệnh tiến triển tại chỗ, và hơn 40% có di căn tạng. Giai đoạn của bệnh lúc khám và khả năng lấy đi toàn bộ khối u là những yếu tố quyết định quan trọng nhất của tiên lượng điều trị và tỷ lệ sống còn thời gian dài.

6/ NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ PHÁT TRIỂN UNG THƯ TỤY TẠNG ?
Những người hút thuốc có khả năng phát triển ung thư tụy tạng hai lần nhiều hơn là không hút thuốc. Ung thư tụy tạng thường gặp hơn ở những nước trong đó chế độ ăn uống chứa một lượng lớn mỡ và thịt. Ngược lại, chế độ ăn uống nhiều sợi có vẻ có tính chất bảo vệ. Những công trình nghiên cứu rộng rãi đã không thể chứng tỏ một mối liên hệ khẳng định giữa việc hấp thụ cà phê và sự phát triển ung thư tụy tạng. Những nghiên cứu mới đây đã chỉ rằng bệnh đái đường (đặc biệt bệnh đái đường có khởi đầu mới xảy ở một người già) có thể là một yếu tố nguy cơ. Viêm tụy mãn tính làm gia tăng nguy cơ. Vài bệnh nhân có thể có một tố bẩm di truyền (gia đình). Những bệnh nhân với thiếu máu ác tính (pernicious anemia), và những bệnh nhân đã bị cắt bỏ dạ dày một phần (partial gastrectomy) có một nguy cơ tăng cao. Những yếu tố môi trường tạo điều kiện gồm có lọc dầu, chế tạo giấy, và chế tạo hóa học.

7/ NGUY CƠ ĐƯỢC ƯỚC TÍNH ĐỐI VỚI UNG THƯ TỤY TẠNG TRONG SỐ NHỮNG NGƯỜI VỚI VIÊM TỤY TẠNG DI TRUYỀN ?
Viêm tụy tạng di truyền (hereditary pancreatitis) là một autosomal dominant trait với phenotypic penetrance cao. Những nhóm nghiên cứu quốc tế đã tính một nguy cơ gia tăng 50 đến 70 lần ung thư tụy tạng trong số những bệnh nhân với viêm tụy tạng di truyền, với một nguy cơ 40% ở tuổi 70. Một cách tối ưu, sự thăm dò nên được thực hiện ở những trung tâm y khoa chuyên môn với chụp hình ảnh cập nhật với thu thập tiêu chuẩn hóa máu/huyết thanh và dịch tủy để nghiên cứu khoa học.

8/ RƯỢU CÓ PHẢI LÀ MỘT YẾU TỐ NGUY CƠ QUAN TRỌNG ĐỐI VỚI SỰ PHÁT TRIỂN UNG THƯ TỤY TẠNG ?
Nhiều công trình nghiên cứu dịch tễ học ở châu Âu và Hoa Kỳ đã không tìm thấy một sự liên kết kiên định, trực tiếp giữa sự tiêu thụ rượu và sự phát triển ung thư tụy tạng.

9/ NHỮNG TRIỆU CHỨNG THÔNG THƯỜNG NHẤT Ở NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI UNG THƯ TỤY TẠNG ?
Những bệnh nhân với ung thư tụy tạng thường đau bụng, lan tỏa ra sau lưng, mất cân, nôn, ăn mất ngôn, yếu toàn thân, dễ mệt. Vàng da tắc mật (obstructive jaundice) có thể phát triển sớm ở những bệnh nhận với một khối u ở đầu tụy tạng. Vàng da có thể không bao giờ phát triển hay phát triển muộn ở những bệnh nhân với một khối u ở thân hay đuôi của tụy tạng ; ở những bệnh nhân như thế vàng da chỉ sự hiện diện của di căn gan.

10/ NHỮNG PHƯƠNG THỨC CHỤP HÌNH ẢNH ĐƯỢC SỬ DỤNG ĐỂ CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TỤY TẠNG ?
Siêu âm qua bụng thường là xét nghiệm chẩn đoán đầu tiên. Tính nhạy cảm của nó trong phát hiện ung thư tụy tạng là 70%. CT và MRI nhạy cảm hơn siêu âm, đặc biệt là dễ phát hiện những di căn tại chỗ hay xa. Siêu âm nội soi (endoscopic ultrasonography) là phương thức chẩn đoán chính xác nhất (mức độ nhạy cảm 77-100%) để phát hiện những u nhỏ và để đánh giá sự lan tràn tại chỗ của khối u và những cơ quan và mạch máu chung quanh. Chụp đường mật-tụy ngược dòng qua nội soi đường tiêu hóa (ERCP : endoscopic retrograde cholangiopancreatography) nhạy cảm (78-95%) và đặc hiệu (88-95%) đối với ung thư tụy tạng và thường được sử dụng để thực hiện palliative drainage các đường mật.

11/ “DOUBLE-DUCT SIGN” Ở NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI UNG THƯ TỤY TẠNG LÀ GÌ ?
Dấu hiệu hai ống dẫn (double-sign sign), được ghi nhận lúc chụp đường mật-tụy ngược dòng qua nội soi đường tiêu hóa (ERCP), chứng minh sự hiện diện của hẹp ống mật chủ (common bile duct) và ống tụy (pancreatic duct) ở đầu tụy tạng. Ở những bệnh nhân với vàng da tắc mật hay một khối u tụy tạng, double-duct sign có một tính đặc hiệu 85% trong sự tiên đoán ung thư tụy tạng.

12/ NHỮNG CHẤT CHỈ ĐIỂM HUYẾT THANH CÓ THỂ CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TỤY TẠNG KHÔNG ?
Nhiều chất chỉ điểm huyết thanh (serum marker) hiện đang được đánh giá để làm dễ sự phát hiện sớm ung thư tụy tạng. Kháng nguyên đường CA 19-9 rất nhạy cảm (>90%) trong chẩn đoán ung thư tụy tạng nhưng có tính đặc hiệu thấp (75%) và thường bình thường trong những giai đoạn sớm của bệnh (khối u có đường kính < 1cm). Nhiều tình trạng có thể đưa đến sự tăng cao của CA 19-9 : viêm tụy tạng mãn tính, các bệnh đường mật, và những loại ung thư tiêu hóa khác. Sau khi cắt bỏ hoàn toàn ung thư tụy tạng, nồng độ huyết thanh của CA 19-9 thường giảm xuống. Nồng độ tăng cao dai dẳng của CA 19-9 sau mổ có thể chỉ rằng sự cắt bỏ không thích đáng hay những thương tổn di căn. Sự tái phát của ung thư tụy tạng có thể được biểu hiện bởi sự tăng cao nồng độ CA 19-9 theo sau một sự sụt sau khi cắt bỏ.

13/ NHỮNG BẤT THƯỜNG SINH HÓA THƯỜNG GẶP Ở NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI UNG THƯ TỤY TẠNG.
Những bệnh nhân với tắc đường mật có thể có bilirubine và phosphatase alcaline huyết thanh tăng cao (kiểu tắc). Amylase huyết thanh chỉ tăng cao trong 5% các bệnh nhân.

14/ HÓA TRỊ CÓ HIỆU QUẢ ĐỐI VỚI NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI UNG THƯ TỤY TẠNG TIẾN TRIỂN ?
Hóa trị truyền thống với 5-fluorouracil có một tỷ lệ đáp ứng toàn bộ dưới 10%, với không có hiệu quả lên chất lượng sống hay tỷ lệ sống còn. Gemcitabine, trong một công trình nghiên cứu đã cho thấy sự cải thiện những triệu chứng liên quan với bệnh và tỷ lệ sinh tồn ở ung thư tụy tiến triển (advanced pancreatic cancer), hiện đang được đánh giá lâm sàng như là một tác nhân đơn độc và phối hợp với 5-fluorouracil và cisplatin.

15/ TỶ LỆ SỐNG SÓT TRUNG BÌNH SAU KHI CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TỤY TẠNG TIẾN TRIỂN ?
Ung thư tụy tạng có tiên lượng xấu nhất trong số những ung thư tiêu hóa khác. Đó là nguyên nhân đứng thứ năm gây tử vong ở Hoa Kỳ. Tỷ lệ sống sót của những bệnh nhân với ung thư tụy tạng tiến triển là khoảng 4 tháng.

16/ MÔ TẢ VAI TRÒ CỦA CELIAC BLOCKADE Ở NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI UNG THƯ TỤY TẠNG ?
Celiac blockade (chemical splanchnicectomy) là tiêm cồn 50% vào mỗi bên của động mạch chủ ở mức celiac axis. Thủ thuật này đã được chứng tỏ cải thiện một cách đáng kể triệu chứng đau có trước và làm trì hoãn sự phát khởi đau ở những bệnh nhân không triệu chứng. Celiac blockade có thể được thực hiện lúc mở bụng, với sự hướng dẫn của X quang, hay vào lúc siêu âm nội soi.

17/ PHẪU THUẬT WHIPPLE LÀ GÌ ?
Whipple’ s resection hay pancreaticoduodenectomy (cắt bỏ đầu tụy-tá tràng) là thủ thuật ngoại khoa thông thường nhất đối với ung thư đầu tụy có thể cắt bỏ được (resecable cancer). Thủ thuật bao gồm cắt bán phần dạ dày (cắt bỏ hang vị (antrum), cắt bỏ túi mật, và lấy đi phần xa của ống mật chủ, tá tràng, đầu tụy tạng, phần gần của hỗng tràng (proximal jejunum) và những hạch bạch huyết vùng.

18/ NHỮNG THỦ THUẬT NGOẠI KHOA NÀO ĐƯỢC SỬ DỤNG ĐỐI VỚI UNG THƯ Ở THÂN VÀ ĐUÔI CỦA TỤY TẠNG ?
Phẫu thuật cắt bỏ thường là ở phần xa tụy tạng (distal pancreatectomy) và cắt bỏ lách. Về phương diện kỹ thuật phẫu thuật này dễ hơn thủ thuật Whipple.

19/ KHI NÀO NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI UNG THƯ TỤY TẠNG CẦN ĐIỀU TRỊ TẠM THỜI (PALLIATIVE PROCEDURES)
Những bệnh nhân với ung thư đầu tụy không phẫu thuật được có thể phát triển vàng da tắc mật (obstructive jaundice), ngứa, hay viêm đường mật (cholangitis). Những tình trạng này có thể được chữa tạm thờ bằng cách đặt bằng nội soi những plastic stent hay self-expanding metal stent (Wallstent). Nếu không thể đặt stent bằng nội soi, chuyên gia X quang can thiệp có thể qua da đưa stent vào qua gan (transhepatic transcutaneous stents). Khi sự đặt stent bởi các thầy thuốc nội soi tiêu hóa hay thầy thuốc X quang thất bại, phẫu thuật bắt cầu (bypass surgical procedure) (cholecystojejunostomy hay hepaticojejunostomy) có thể được chỉ định. Ở những bệnh nhân với tắc tá tràng gây nên bởi một khối u tụy lớn, nội soi với dieu tri tạm thời bằng cách đặt một expandable stent vào tụy tạng được chỉ định để làm giảm sự tắc nghẽn. Nếu nội soi không thể thực hiện, thủ thuật bắt cầu ngoại khoa (gastrojejunostomy) có thể được thực hiện.

Reference : GI/LIVER SECRETS

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(27/1/2015)