Thời sự Y Khoa 01.2015

Cấp cứu dạ dày ruột số 34 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Posted on 29.01.2015

TẮC ĐẠI TRÀNG CẤP TÍNH
(ACUTE LARGE BOWEL OBSTRUCTION)

Elizabeth C. Brew, M.D
Assistant Clinical Professor
Department of Surgery
University of Colorado Health Sciences Center
Denver, Colorado

1/NHỮNG NGUYÊN NHÂN CƠ HỌC CỦA TẮC ĐẠI TRÀNG ?
3 nguyên nhân cơ học thông thường nhất là carcinoma (50%), xoắn ruột (volvulus) (15%), và bệnh túi cùng (diverticular disease) (10%). Đè ép ngoại tại do carcinoma di căn là một nguyên nhân khác của tắc. Những nguyên nhân ít gặp hơn gồm trít hẹp (stricture), thoát vị (hernia), lồng ruột, u hiền tính, và khối u phân (fecal impaction).

2/ LÀM SAO CHẨN ĐOÁN ?
1. Bệnh nhân kêu đau bụng quặn bụng và chướng. Nôn và mửa tái diễn về sau trong tắc đại tràng và có thể có phân (feculent). Một khởi phát cấp tính các triệu chứng phù hợp hơn với xoắn ruột so với sự phát triển dần dần của những bệnh nhân với carcinoma đại tràng.
2. Khám vật lý phát hiện chướng bụng và những tiếng ruột cường độ cao. Thăm khám trực tràng có thể phát hiện một ung thư trực tràng gây tắc hay bằng cớ của khối u phân (fecal impaction). Sự vắng các tiếng ruột và nhạy cảm đau tại chỗ khi sờ có thể là những dấu hiệu của viêm phúc mạc. Sự tiến triển của những triệu chứng kèm theo sốt cao hay tim nhịp nhanh đòi hỏi chú ý phẫu thuật tức thời.
3. Những phim chụp X quang bụng tư thế nằm và đứng thẳng phát hiện đại tràng giãn phía trên chỗ tắc.Một phim X quang ngực có thể cho thấy khí tự do dưới cơ hoành nếu thủng đã xảy ra.

3/ CHẨN ĐOÁN ĐƯỢC XÁC NHẬN NHƯ THẾ NÀO ?
Thụt đại tràng có baryte (contrast enema) (barium hay chất cản quang tan trong nước) là cần thiết để xác định mức và tính chất của tắc. Một xoắn ruột có thể được nhận diện bởi một chỗ hẹp dạng mỏ chim (a “bird beak” narrowing) ở cổ của xoắn ruột.
Soi đại tràng sigma hay soi đại tràng là một phần thiết yếu của sự đánh giá ; nó cho phép thấy đại tràng và có thể điều trị trong trường hợp xoắn đại tràng sigma.

4/ VAI TRÒ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH TRONG CHẨN ĐOÁN TẮC ĐẠI TRÀNG.

Chụp cắt lớp vi tính có thể có giá trị trong việc phân biệt giữa tắc cơ học hay giả tắc (pseudoobstruction). Nó có thể giúp chẩn đoán viêm túi cùng (diverticulitis) hay ung thư đại tràng (colon carcinoma).(Hình e : đại tràng và ruột non bị giãn phía trên một khối u của thành đại tràng ngang (mũi tên trắng)

Tuy nhiên, những phim chụp không sửa soạn, soi đại tràng, và thăm khám vậy lý vượt những lợi ích của chụp cắt lớp vi tính trong đánh giá tắc đại tràng.

5/ TẠI SAO NHẠY CẢM ĐAU KHI SỜ Ở HỐ CHẬU PHẢI LÀ QUAN TRỌNG ?
Manh tràng là vùng có khả năng bị thủng nhất. Khi manh tràng đạt đến đường kính lớn nhất 15 cm, sức căng trên thành lớn đến độ cần decompression để ngăn ngừa thủng. Ở cùng áp lực trong lòng ruột, đường kính của manh tràng càng lớn càng gây sức căng thành manh tràng nhiều hơn (định luật Laplace). Vùng khác có nguy cơ thủng là vị trí của một ung thư đại tràng nguyên phát.

6/ UNG THƯ GÂY TẮC THƯỜNG ĐỊNH VỊ Ở ĐÂU ?
Hầu hết ung thư đại trực tràng gây tắc (obstructing colorectal carcinomas) xảy ra ở góc lách (splenic flexure), đại tràng xuống, hay góc lách (hepatic flexure). Trái lại những thương tổn đại tràng phải thường được biểu hiện bởi chảy máu ẩn (occult bleeding). Những ung thư manh tràng và trực tràng là những nguyên nhân ít có của tắc ruột

7/ XOẮN RUỘT LÀ GÌ ? NÓ ĐỊNH VỊ Ở ĐÂU ?
Một xoắn ruột (volvulus) là một sự xoay bất thường của đại tràng trên một trục được tạo bởi mạc treo của nó và xảy ra hoặc ở đại tràng sigma (75%) hay manh tràng (25%).
Xoắn đại tràng sigma (sigmoid volvulus) xảy ra ở người già khi chứng bón mãn tính khiến đại tràng sigma dài ra và trở nên chùng (redundant).Xoắn manh tràng (cecal volvulus) đòi hỏi một manh tràng quá di động (hypermobile) do sự dính không hoàn toàn trong thời kỳ phôi thai của đại tràng lên.(hình b : xoắn manh tràng)

8/ KHI NÀO PHẪU THUẬT ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH ?
Ngoại khoa được thực hiện sớm trong tắc đại tràng. Mở bụng cấp cứu cần thiết ở những bệnh nhân với nghi thủng hay thiếu máu cục bộ. Những dấu hiệu nguy hiểm là bụng yên lặng, nhạy cảm đau khi sờ ở hố chậu phải, và đau bụng gia tăng. Tình trạng tim phổi của bệnh nhân nên được đánh giá và tối ưu hóa trước khi mổ. Điều thiết yếu là điều chỉnh tình trạng mất nước và cho kháng sinh chu mổ (perioperative antibiotics).

9/ PHẪU THUẬT NÀO NÊN ĐƯỢC THỰC HIỆN ĐỐI VỚI MỘT TẮC ĐẠI TRÀNG ?
Thủ thuật truyền thống đối với tắc ruột già là decompressive colostomy. Tuy nhiên, sự đánh giá cẩn thận tình trạng của bệnh nhân, khả năng sống được của ruột, định vị của tắc, và sự vắng mặt của ổ nhiễm trong bụng thường cho phép resection với một anastomosis hay không. Thật vậy, một diverting colostomy ban đầu đã không được chứng tỏ có một lợi ích sống sót nào và chịu nguy cơ những phẫu thuật khắc.
Một obstructing carcinoma có thể được cắt đoạn một cách thỏa mãn trong điều kiện cấp cứu ở 90% những bệnh nhân. Những ung thư đại tràng phải và ngang (phía trước góc lách) thường được điều trị bằng cắt đoạn và nối lại nguyên phát (resection and primary anastomosis). Mới đây, những ung thư gây tắc của đại tràng xuống đã được điều trị hoặc là với cắt đoạn và hậu môn nhân tạo (resection and colostomy) hoặc rửa trong khi mổ (intraoperative lavage), roi cắt đoạn và nối lại nguyên phát. Những kỹ thuật để giảm ép đại tràng không phải mổ (nonoperative decompression) như ballooon dilation, laser therapy, và đặt stent, đang được thăm dò. Trên lý thuyết, những kỹ thuật này cho phép palliation, chuẩn bị đại tràng, và cắt đoạn ruột elective.
Một xoắn ruột nên được làm giảm xoắn và cắt đoạn. Làm giảm xoắn một xoắn đại tràng sigma có thể đạt được không phải mổ bằng nội soi đại tràng sigma hay hydrostatic decompression với một contrast enema. Tỷ lệ tái phát của xoắn ruột sau thủ thuật giảm xoắn không mổ (nonoperative reduction) là 75%. Điều trị ngoại khoa gồm có tháo xoắn (detorsion) với colopexy hay cắt bỏ đại tràng sigma (sigmoid colectomy). Xoắn manh tràng có thể được điều trị tương tự với nonoperative decompression, cecopexy, hay cắt bỏ bằng phẫu thuật.
Điều trị tối ưu của bệnh túi cùng (diverticular disease) là ban đầu cho ruột nghỉ ngơi; cho kháng sinh bằng đường tĩnh mạch ; và dẫn lưu áp xe qua da nếu cần.

10/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN KHÔNG PHẢI CƠ HỌC CỦA TẮC RUỘT GIÀ ?
Tắc ruột do liệt ruột (giả tắc đại tràng : colonic pseudoobstruction) hay toxic megalon.

11/ HỘI CHỨNG OGILVIE LÀ GÌ ?
Hội chứng Ogilvie là một tắc ruột do liệt ruột cấp tính (paralytic hay adynamic ileus) hay giả tắc (giãn lớn đại tràng mà không có một thương tổn gây tắc cơ học ở phần xa). Bệnh nhân có bụng bị giãn lớn và đau ít. Điều trị không phẫu thuật gồm có cho bụng nghỉ ngơi (bowel rest), truyền dịch tĩnh mạch, và thụt tháo nhẹ là điều trị lựa chọn. Gastrografin enema và soi đại tràng có tính chất chẩn đoán và điều trị. Neostigmine là một cách điều trị khác ở những bệnh nhân có đường kinh đại tràng >10 cm.

12/ BỆNH PHÌNH TO ĐẠI TRÀNG NHIỄM ĐỘC (TOXIC MEGACOLON) LÀ GÌ ?
Bệnh phình to đại tràng nhiễm độc (toxic megacolon) là sự giãn của toàn bộ đại tràng thứ phát bệnh ruột viêm cấp tính. Bệnh được biểu hiện bởi khởi đầu đột ngột đau bụng, chướng bụng, và sepsis. Điều trị khởi đầu gồm có hồi sức dịch tĩnh mạch, giảm ép qua ống thông mũi dạ dày (nasogastric decompression), và những kháng sinh có kháng khuẩn phổ rộng. Nếu những triệu chứng không biến mất trong vài giờ, bệnh nhân cần được mổ để tránh thủng. Điều trị ngoại khoa thường nhất gồm có emergency abdominal colectomy với tạo một ileostomy.

Reference : Abernathy’s Surgical Secrets

Đọc thêm : Cấp cứu dạ dày-ruột số : 11, 25, 27 & 30
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(27/1/2015)

*************

Thời sự y học số 362 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Posted on 27.01.2015

1/ UNG THƯ TỬ CUNG : THƯỜNG GẶP NHƯNG ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN RẤT SỚM
7000 phụ nữ bị ung thư tử cung mỗi năm ở Pháp.
UNG THƯ TỬ CUNG

1. Ungthư nội mạc (cancer de l’endomètre) (95%)  Ung thư nội mạc tử cung phát sinh từ niêm mạc phủ tử cung
– gây xuất huyết : dấu hiệu báo động
– được chẩn đoán bằng sinh thiết
– được xác nhận bằng chụp cộng hưởng từ (IRM), sẽ định rõ kích thước của khối u, sự xâm nhập của tử cung và nhưng di căn hạch.
2. Sarcome tử cung (5%)
– phát xuất từ các lớp cơ của tử cung.
– loại ung thư này hiếm hơn nhiều
3. Ung thư cổ tử cung (cancer du col de l’utérus)
– được tạo thành trong những tế bào của phần dưới của tử cung
– có thể được phòng ngừa bằng tiêm chủng
Sinh thiết (biopsie) là yếu tố quyết định đầu tiên để điều trị ung thư nội mạc tử cung. Sinh thiết phải bao gồm những yếu tố chủ yếu, như loại mô học của ung thư cũng như cấp độ (grade) của nó.

GS Bruno Borghese
Trưởng khoa ung thư phụ khoa
Bệnh viện Cochin (Paris)

UNG THƯ CỒ TỬ CUNG

Trái với ung thư của thân tử cung, ung thư cổ tử cung có thể phòng ngừa nhờ tiêm chủng. Thật vậy trong đại đa số các trường hợp, ung thư cổ tử cung là do một nhiễm trùng bởi một virus bị lây truyền khi giao hợp không được bảo vệ. Đó là ung thư đứng thứ tư ở các phụ nữ trên thế giới, về tần số xuất hiện và tỷ lệ tử vong. Tình huống đặc biệt tế nhị ở các nước đang phát triển. Ở Pháp ung thư này càng ngày càng ít gặp nhờ sự chủng ngừa, đi từ vị trí thứ 8 lên vị trí thứ 12 của các ung thư phụ nữ giữa năm 2000 và 2012.
Ung thư cổ tử cùng xảy ra ở những phụ nữ trẻ, với một tỷ lệ tử vong cao khi không được chẩn đoán khá sớm và một nguy cơ quan trọng đối với khả năng sinh sản, nhất là khi cần phải cắt bỏ tử cung. Phức tạp hơn so với ung thư thân tử cung, sự điều trị của ung thư cổ tử cung cần đến những kỹ thuật ngoại khoa khác nhau. Cắt bỏ tử cung, hoàn toàn hay không và cắt bỏ các buồng trứng chỉ được thực hiện khi ung thư lan rộng nhiều hơn.

Sự xử trí sớm một ung thư của nội mạc tử cung cho phép chữa lành trong 95% các trường hợp.
CANCEROLOGIE. ” Ung thư tử cung là ung thư phụ khoa thường gặp nhất, sau ung thư vú “, GS Philippe Morice, trưởng khoa ngoại sản thuộc bệnh viện Gustave-Roussi (Villejuif), đã nhắc lại như vậy.” Ung thư này có một xác suất chữa lành, bởi vì trong đại đa số các trường hợp, nó được phát hiện rất sớm.”
Ung thư tử cung xảy ra ở khoảng 7000 phụ nữ mỗi năm và có một sự gia tăng nhẹ trong những năm qua, có lẽ liên quan với sự lão hóa của dân số. Thật vậy, ung thư tử cung, trái với ung thư cổ tử cung, xảy ra ở các phụ nữ sau thời kỳ mãn kinh nhiều hơn : tuổi trung bình lúc chẩn đoán ở Pháp là 68 tuổi.
Trong 95% các trường hợp, đó là một ung thư của nội mạc (endomètre), thành trong của tử cung. 5% còn lại là những sarcome, xảy ra ở thành cơ ngoài của tử cung và thường ác tính hơn. Ung thư nội mạc tử cung được làm dễ bởi các oestrogène, những kích thích tố mà các phụ nữ được tiếp xúc suốt đời, điều này giải thích sự xuất hiện muộn của nó. Sự sản xuất oestrogène bị ngừng lại trong thời kỳ thai nghén, điều này làm giảm nguy cơ ung thư nội mạc tử cung. Nguy cơ này gia tăng trong trường hợp bị béo phì, bởi vì mô mỡ sản xuất oestrogène, cũng như sau một ung thư được điều trị bởi citrate de tamoxifène có những tác dụng tương tự với oestrogène.
” Ung thư nội mạc tử cung có triệu chứng khá sớm “, GS Morice đã nhấn mạnh như vậy. ” Nó gây chảy máu một cách nhanh chóng, điều này hẳn báo động rất nhanh phụ nữ mãn kinh.” Mọi trường hợp chảy máu sau thời kỳ mãn kinh phải khiến đi khám bệnh nhanh để loại bỏ khả năng một ung thư của nội mạc tử cung. Thật vậy những điều trị bằng kích thích tố thay thế (traitement hormonal substitutif) có thể gây xuất huyết không đúng lúc, cũng như sự teo sinh lý của tử cung do tuổi tác, nhưng một sinh thiết đơn giản được thực hiện lúc khám bệnh sẽ cho phép phát hiện rất nhanh một ung thư. Một điều trị sớm cho phép chữa lành trong 95% các trường hợp.
” Sinh thiết là yếu tố quyết định đầu tiên để điều trị ung thư nội mạc tử cung”, GS Bruno Borghese, trưởng khoa ung thư phụ khoa (oncologie gynécologique) thuộc bệnh viện Cochin (Paris) đã chỉ rõ như vậy. ” Sinh thiết phải bao gồm những yếu tố chủ yếu như loại mô học của ung thư cũng như giai đoạn ung thư”. Những kết quả của sinh thiết có thể khiến thực hiện chụp cộng hưởng từ hạt nhân (IRM) để định rõ kích thước của khối u, sự xâm nhập vào cơ tử cung và những thương tổn hạch.” IRM không chỉ giới hạn vào vùng chậu, mà còn phải bao gồm các trái thận để đưa vào tất cả chuỗi hạch.”
Ung thư nội mạc tử cung bao gồm hai loại tế bào chính. Loại 1, adénocarcinome endométrioide, đồng thời thường gặp nhất (80% các trường hợp) và dễ chữa lành nhất, bởi vì nó được phát hiện sớm và phát triển chậm. Trong 20% các trường hợp, ung thư thuộc loại 2, adénocarcinome papillaire séreux. Ác tính hơn, ung thư này xảy đến ở những phụ nữ trẻ tuổi hơn và cần một điều trị cũng tích cực hơn, tương tự với điều trị của ung thư buồng trứng. Trong cả hai trường hợp, ngoại khoa là điều trị chuẩn, sẽ đủ đối với 40% những phụ nữ bị ung thư loại 1. Thật vậy sự cắt bỏ tử cung và các buồng trứng cho phép loại bỏ ung thư khi các khối u rất được biệt hóa và định vị. Can thiệp có thể (và phải) được thực hiện bằng kỹ thuật nội soi (coelioscopie) trong hơn 80% các trường hợp : kỹ thuật này cho cùng những kết quả như phương pháp cổ điển đồng thời làm giảm những biến chứng, thời gian phục hồi và hóa sẹo. Điều vướng bận duy nhất là kích thước của tử cung và sự định vị của khối u : mẫu nghiệm phẫu thuật (pièce opératoire) phải có thể đi qua liền đường tự nhiên để tránh mọi sự phân tán của những tế bào ung thư “, GS Borghese đã xác nhận như vậy. Phẫu thuật vi xâm nhập đôi khi được hỗ trợ bởi robot, với những kết quả tương tự với kỹ thuật nội soi được thực hiện bởi phẫu thuật viên đơn độc.
Đối với 1/3 những trường hợp ung thư loại 1, phải thêm vào một curiethérapie và đối với 30% còn lại, một phối hợp nhiều điều trị hậu phẫu là cần thiết : hóa trị, xạ trị, curiethérapie. Tùy theo loại và cấp độ của ung thư, thầy thuốc ngoại khoa có thể quyết định lấy đi vài hạch trong những vùng của xoang bụng, ở đó ung thư có thể lan tràn. ” Một phân tích vi thể hoàn chỉnh của tử cung và các hạch được lấy khi can thiệp là cần thiết để xác nhận những lựa chọn điều trị”, GS Morice đã nhắc lại như vậy. Sự lựa chọn những điều trị cũng phải xét đến tình trạng sức khỏe tổng quát của bệnh nhân, đôi khi rất già hay bị những bệnh lý khác do tuổi tác.
Vì những tái phát hiếm xảy ra sau một thời kỳ theo dõi 6 tháng, nên sự theo dõi bằng khám lâm sàng sẽ rất sát trong năm đầu nhưng sẽ cách quảng sau đó.
(LE FIGARO 1/12/2014)

2/ UNG THƯ TỬ CUNG : NHẮM ĐÍCH TỐT HƠN NHỮNG BỆNH NHÂN VÀ TIỀN SỬ GIA ĐÌNH CỦA HỌ.
Sự điều trị các ung thư tử cung tiếp tục tiến triển, nhờ những hiểu biết thu nhận được bởi nội soi và nhờ sự khảo sát những đặc điểm vi thể của các khối u. Một loạt những thử nghiệm lâm sàng, những thử nghiệm Protec, được tiến hành trên quy mô quốc tế dưới sự điều khiển của một kíp Hòa Lan, đã cho phép làm tốt những điều trị sau khi mổ.
” Sự nhắm đích điều trị (ciblage thérapeutique) ngày nay cho phép sử dụng một cách có ý thức sự nạo hạch (curage ganglionnaire) bằng nội soi và áp dụng những điều trị bổ sung thích ứng với những bệnh nhân có những nguy cơ quan trọng nhất”, GS Philippe Morice, thuộc Viện Gustave-Roussy (Villejuif) đã nói rõ như vậy. Sự hiểu biết nhận được cũng đã cho phép tránh những điều trị vô ích đối với bệnh nhân bị những ung thư ít ác tính hơn và gia tăng tỷ lệ những phụ nữ mà phẫu thuật đơn độc là điều trị tốt nhất.
GIA TĂNG SỰ THEO DÕI.
Ngoài ra, vài loại ung thư nội mạc tử cung có những tương quan với những ung thư buồng trứng, đối với những ung thư này những điều trị chống sinh mạch máu (traitement anti-angiogénique) đã cho những kết quả tốt. Những thử nghiệm đang được tiến hành để đánh giá lợi ích của những điều trị này trong ung thư nội mạc tử cung.
Những étude génomique, được công bố vào năm 2013 trong Nature, cũng phải khiến thay đổi đáng kể sự xếp loại những ung thư tử cung : chúng đã cho phép nhận diện 4 loại ung thư khác với những loại được sử dụng hôm nay để phân biệt các bệnh nhân. ” Sự xếp loại tỏ ra phức tạp hơn là ta hằng tưởng và chúng ta quan sát hiện nay những định hướng mới này để làm tinh tế những điều trị của chúng ta”, GS Borghese thuộc bệnh viện Cochin (Paris) đã nhấn mạnh như vậy.
Mặt khác, ung thư nội mạc tử cung khiến cần phải thăm dò những liên hệ gia đình. Thật vậy loại ung thư này được liên kết với sự hiện diện quan trọng của oestrogène trong cơ thể, một tham số có thể được tìm thấy trong những ung thư khác như chủ yếu là ung thư vú, nhưng cũng ở những ung thư buồng trứng hay ung thư đại trực tràng. Những tiền sử của loại ung thư này, ở bệnh nhân hay trong gia đình khiến phải gia tăng sự theo dõi và, trong những trường hợp khác, một nghiên cứu ung thư-di truyền để nhận diện một hội chứng Lynch.
” Trong trường hợp nghi ngờ, hãy nói điều đó với thầy thuốc điều trị, sẽ hướng bệnh nhân đến những trung tâm chẩn đoán di truyền (centre de diagnostic génétique), có thể nhận diện những bệnh nhân cần được điều tra phát hiện”, GS Philippe Morice đã xác nhận như vậy.
(LE FIGARO 1/12/2014)

3/ SARCOME UTERIN : MỘT UNG THƯ HIẾM.
” Trong khoảng 5% những trường hợp, ung thư của tử cung phát triển trong cơ tử cung”, GS Philippe Morice, trưởng khoa ngoại sản ở Gustave-Roussy (Villejuif) đã chỉ rõ như vậy. “Loại ung thư hiếm này, xảy ra ở những phụ nữ trẻ hơn, thường ác tính hơn ung thư nội mạc tử cung và cần một sự xử trí khác.” Tiên lượng cũng ít tốt hơn so với ung thư nội mạc tử cung bởi vì sarcome utérin thường được phát hiện khá muộn.
Sarcome utérin chiếm 1% những ung thư ác tính phụ khoa và 3 đến 7% những khối u ác tính tử cung. Tỷ lệ xảy ra của nó là 3,3 đối với 100.000 dân. Loại ung thư này không gây những triệu chứng rõ rệt như xuất huyết : Chính sự hiện diện của một khối bất thường ở bụng (masse abdominale), thường đã có kích thước quan trọng, khiến bệnh nhân đi khám bệnh, nói chung bởi vì thầy thuốc nghi ngờ sự hiện diện của một u xơ tử cung (fibrome).
Cần ghi nhận rằng triệu chứng đau thường hiện diện trong khung cảnh tăng trưởng của một sarcome hơn trong bối cảnh của một u xơ tử cung. Ngoài ra, triệu chứng đau của sarcome tiến triển dần dần, trong khi triệu chứng đau của các u xơ tử cung bị biến chứng tiến triển thành từng cơn. Chụp X quang sẽ cho phép hướng định chẩn đoán về một ung thư. Khám cơ thể bệnh lý sẽ cho phép định rõ loại và thành phần của khối u và sẽ giúp xác định những động tác ngoại khoa cần thiết.
Nguy cơ sarcome gia tăng bởi sự sử dụng tamoxifène cũng như điều trị bằng liệu pháp phóng xạ ở vùng chậu. Trong trường hợp điều trị bằng phóng xạ, cần gia tăng sự theo dõi để có một chẩn đoán sớm hơn. Một cắt bỏ toàn bộ tử cung sẽ được thực hiện, thường được phối hợp với hóa trị và xạ trị với trường phóng xạ phải rộng bởi vì những ung thư xâm nhập cơ này có một khả năng khuếch tán lớn.
Những ung thư có tiến triển nhanh này không cho phép, như trong vài trường hợp ung thư nội mạc tử cung, gìn giữ tử cung để có thể mang thai trước khi thực hiện cắt bỏ tử cung.
(LE FIGARO 1/12/2014)

4/ PHÒNG NGỪA NÀO ĐỐI VỚI UNG THƯ CỔ TỬ CUNG ?

Professeur Olivier Graesslin
Chef de service de gynécologie-obstétrique
Institut mère-enfant
CHU de Reims

Ung thư cổ tử cung được liên kết với một nhiễm trùng dai dẳng bởi HPV (papillomavirus) và gây bệnh mỗi năm khoảng 3000 phụ nữ ở Pháp trong đó 900 chết vì loại ung thư này. Ung thư cổ tử cung vẫn là một vấn đề y tế công cộng, càng không thể chấp nhận khi có những biện pháp phòng ngừa rất hiệu quả. Trong lãnh vực này, tính chất bổ sung giữa công tác điều tra phát hiện và sự tiêm chủng được thực hiện một cách tối ưu, hẳn dẫn đến một sự thu giảm khoảng 98%, nguy cơ ung thư cổ tử cung, điều này biến ung thư cổ tử cung là một ung thư có thể tránh được.
Công tác điều tra phát hiện ung thư cổ tử cung là một phương tiện phòng ngừa thứ phát có hiệu quả. Công tác này gồm có thực hiện một frottis cervico-utérin (FCU) để phát hiện những thương tổn tiền ung thư, điều trị chúng và như thế tránh sự chuyển qua ung thư xâm nhập (cancer invasif). FCU có thể được thực hiện lúc khám phụ khoa ở một thầy thuốc đa khoa, thầy thuốc phụ khoa hay nữ hộ sinh. Đó là một trắc nghiệm đơn giản và không gây đau, cho phép lấy những tế bào ở bề mặt của cổ tử cung nhờ một bàn chải nhỏ (brossette). Sau đó những tế bào này được phân tích dưới kính hiển vi. Frottis được khuyến nghị ở những phụ nữ từ 25 đến 65 tuổi theo nhịp độ mỗi 3 năm, sau hai frottis âm tính được thực hiện cách nhau một năm. Mỗi năm ở Pháp, 6 triệu frottis đã được thực hiện.
MỘT ĐIỀU TRỊ THƯỜNG RẤT ĐƠN GIẢN
Bệnh sử của ung thư cổ tử cung làm cho nó đặc biệt có thể tiếp cận với việc điều tra phát hiện. Thật vậy, thời hạn tiến triển của những thương tổn tiền ung thư thành một thương tổn xâm nhập là dài (hơn 10 năm) và cho phép lập lại những thăm dò phát hiện với những thời gian cách quảng và đều đặn. Trong đại đa số những trường hợp (hơn 95%), các frottis được thực hiện sẽ bình thường (không có thương tổn trong biểu mô). Tuy nhiên, trong 3% đến 4% những trường hợp, những frottis thể phát hiện sự hiện diện của những tế bào “bất thường”, khi đó điều này sẽ cần thực hiện những thăm dò khác (colposcopie và sinh thiết) để xác lập một chẩn đoán chính xác. Trong trường hợp thương tổn tiền ung thư, điều trị, thường rất đơn giản, được tiến hành dưới gây mê tại chỗ và ngoại trú, cho phép chữa lành và tránh chuyển thành ung thư đồng thời gìn giữ tử cung và khả năng có con.
Công tác điều tra phát hiện này đã cho thấy tính hiệu quả của nó, ở Pháp, khi cho phép, trong khoảng thời gian 20 năm, làm giảm một nửa số những trường hợp và tỷ lệ tử vong do ung thư này. Bất hạnh thay, gần 40% phụ nữ Pháp không thực hiện thăm dò này hay không khá thường xuyên. Tuy nhiên có thể gia tăng những hiệu năng của công tác phát hiện này bằng cách tổ chức nó trên toàn lãnh thổ Pháp, bằng cách thiết đặt một système d’invitation để làm cho các phụ nữ có thể thực hiện đều đặn một frottis. Công tác điều tra phát hiện có tổ chức (dépistage organisé) dự kiến sẽ cho phép đạt trong vài năm một tỷ lệ hơn 80% những phụ nữ tham gia, và như thế giảm hơn 20% số những trường hợp tử vong.
Nhiễm trùng dai dẳng của niêm mạc cổ tử cung bởi một papillomavirus người (HPV) là một điều kiện cần thiết để phát triển ung thư cổ tử cung và những thương tổn tiền ung thư. Một tiêm chủng phòng ngừa, gây nên sự sản xuất những kháng thể vô hiệu hóa hướng vào capside virale của hai loại HPV (HPV 16 và HPV 18), chịu trách nhiệm ít nhất 70% những ung thư cổ tử cung, đã được phát triển. Được thực hiện trong những điều kiện tối ưu, sự tiêm chủng này phòng ngừa nhiễm trùng papillovirus và những hậu quả của nó với một tính hiệu quả gần 100%.
Bộ y tế khuyến nghị sự tiêm chủng này ở Pháp cho những thiếu nữ từ 11 đến 14 tuổi với một khả năng rattrapage đối với những thanh nữ từ 15 đến 19 tuổi nếu đã không giao hợp hay giao hợp dưới 1 năm.
Cuối tháng năm 2013, hơn 127 triệu liều của vaccin này đã được phân bố trên thế giới. Bất hạnh thay, mặc dầu sự tiêm chủng này có thể tiếp cận ở Pháp từ 2007 và mặc dầu ta biết tính vô hại và tính hiệu quả rất lớn của nó, nhưng tỷ lệ tiêm chủng ở những thiếu nữ vẫn không đủ, với dưới 50% những thiếu nữ được tiêm chủng. Khuynh hướng này có lẽ được giải thích bởi sự tranh cãi về những nguy cơ có những tác dụng phụ của tiêm chủng này. Tuy nhiên, tất cả những công trình nghiên cứu và những phân tích khoa học quốc tế và Pháp, được thực hiện cho đến bây giờ trên bình diện cảnh giác dược (pharmacovigilance), đã rõ ràng chứng minh sự vắng mặt của những tác dụng phụ nghiêm trọng của tiêm chủng này và đặc biệt không có mối liên hệ của sự tiêm chủng này và những bệnh tự miễn dịch như bệnh xơ cứng rải rác.
Chúng ta đừng lập lại thảm kịch của tiêm chủng chống viêm gan B, đã là một thất bại do một sự bóp méo thông tin thật sự về những nguy cơ của vaccin.
(LE FIGARO 27/1/2014)

5/ UNG THƯ CỔ TỬ CUNG : CÓ PHẢI SỢ GARDASIL ?
Những dữ kiện khoa học khá an lòng, mặc dầu, cũng như đối với mọi loại thuốc, nguy cơ zéro không hiện hữu.
VACCIN. Các vaccin nhằm phòng ngừa ung thư cổ tử cung đang nằm trong tâm điểm của cơn lốc. Trong khi một thỉnh nguyện, được ký bởi hơn 600 thầy thuốc, yêu cầu một mission parlementaire, 25 đơn kiện sẽ được đệ trình từ nay đến cuối tháng tư chống lại Sanofi Pasteur MSD, nhà chế tạo Gardasil và Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM). Những phụ nữ trẻ bị những bệnh lý như bệnh xơ cứng rải rác (sclérose en plaques), lupus hay myofascilite à macrophages quy kết trách nhiệm của sự tiêm chủng bởi Gardasil.
Trong vụ việc này hai quan điểm đối chọi nhau. Một bên, giới hữu trách y tế, mà những khảo sát dịch tễ học thuận lợi cho tính chất vô hại của vaccin. ANSM đã nhắc lại vào tháng 11 rằng những công trình nghiên cứu này không cho thấy sự gia tăng tỷ lệ những bệnh tự miễn dịch cũng như bệnh xơ cứng rải rác sau khi tiêm chủng. Phía bên kia, các GS François Jérôme Authier và Romain Gherardi, thuộc bệnh viện Henri-Mondor (Créteil), tố cáo sự sử dụng trong vài vaccin những chất bổ trợ (adjuvant) chứa alulinium, những chất này có thể tích lũy trong não bộ ở những người có tố bẩm. ” Thế mà, trong Gardasil, muối aluminium không phải là muối thường được dùng và chúng tôi đã chứng thực một thời hạn xuất hiện ngắn hơn so với những vaccin khác, giữa lúc tiêm thuốc chủng và lúc xuất hiện bệnh xơ cứng rải rác hay một syndrome de fatigue chronique”, GS Gherardi đã giải thích như vậy.
Nhưng cho mãi đến nay, không có mối liên hệ nào giữa những chất bổ trợ chứa aluminium và những bệnh thần kinh đã có thể được chứng minh. Viên hàn lâm y học nhắc lại rằng ” muốn chứng tỏ một mối liên hệ giữa một động tác thường gặp như sự tiêm chủng và một sự kiện bệnh lý hiếm là rất khó. Không nên lẫn lộn quan hệ nhân quả (causalité) với sự trùng hợp thời gian đơn thuần”.
Tiến hành những chiến dịch tiêm chủng trên những quần thể lớn không bao giờ không có nguy cơ. ” Nếu anh tiêm chủng một triệu người, anh sẽ có vài trăm những tác dụng phụ, và đôi khi những trường hợp tử vong “, GS Bernard Bégaud, pharmaco-épidémiologiste (Bordeaux) đã giải thích như vậy. Những nguy cơ gặp phải sẽ luôn luôn được cân bằng với những lợi ích mong chờ. Thế mà, những người chống lại hai vaccin đang được dùng ở Pháp (Gardasil và Cervarix, của GSK) cho rằng những công trình nghiên cứu không đủ thời gian nhìn lại để đánh giá về tính hiệu quả lên sự xuất hiện của ung thư của cổ tử cung. ” Chúng ta không nghi ngờ về tính hiệu quả của chúng bởi vì các vaccin đã chứng minh một sự giảm đáng kể những thương tổn tiền ung thư “, GS Daniel Floret, chủ tịch ủy ban kỹ thuật các tiêm chủng đã xác nhận như vậy. Nhưng cần chú ý, sự việc được tiêm chủng không miễn cho các thiếu nữ khỏi phải được điều tra phát hiện bằng frottis. Hai chiến lược bổ sung cho nhau.
(LE FIGARO 4/4/2014)

6/ PHÒNG NGỪA UNG THƯ : NHỮNG HÀNH VI CẦN TÔN TRỌNG.
GS David Khayat, trưởng khoa ung thư của bệnh viện Pitié-Salpetrière và tác giả của “Prévenir le cancer, ça dépend aussu de vous”, giải thích làm thế nào để đẩy lùi những xác suất bị ung thư.
Hỏi : Những nguyên nhân khác nhau nguồn gốc của một ung thư có thể là gì ?
GS David Khayat. Trong 1/3 các trường hợp, chứng nghiện thuốc lá, trong 1/3 khác các kích thích tố sinh dục (hormone sexuelle), trong 20% chế độ ăn uống, trong 15% những tác nhân nhiễm trùng (vi khuẩn, virus) hay những bức xạ (mặt trời, nổ nguyên tử). 5% còn lại ung thư có nguồn gốc di truyền. Từ lâu ta đã nghĩ rằng ung thư là do một sự tiếp xúc ồ ạt với một chất gây ung thư mạnh, như thuốc lá. Bây giờ ta biết rằng, trong phần lớn các trường hợp, ung thư là do một sự nối tiếp nhau của những yếu tố sinh ung thư nhỏ (facteurs cancérigènes mineurs). Những yếu tố này, cứ mỗi lần, huy động các hệ sửa chữa (système de réparation) của các gène của chúng ta và những gène này nhiên hậu trở nên rối loạn và, thay vì làm tròn chức năng của chúng, lại tích lũy những tổn hại.
Hỏi : Sự trách nhiệm của tình trạng tích lũy những yếu tố này phải chăng đã được chứng minh.
GS David Khayat. Vâng. Những công trình nghiên cứu đã chứng minh điều đó, và sự trách nhiệm này đã được quan sát hàng ngày bởi phần lớn các chuyên gia ung thư. Chính sự tích lũy này giải thích tại sao có nhiều ung thư như vậy !
Hỏi : Để chứng minh một sản phẩm có khả năng gây ung thư, một công trình nghiên cứu phải…Công trình nào đáng tin cậy nhất.
GS David Khayat. Đó là những công trình nghiên cứu nhằm theo dõi trong nhiều năm những người tình nguyện, lúc đầu mạnh khỏe, và nêu lên tình trạng sức khỏe của họ với những gì họ đã làm, đã tiêu thụ, vệ sinh đời sống của họ..Cuối công trình nghiên cứu, người ta liệt kê sự xuất hiện của một ung thư nào đó.
Hỏi : Về chế độ ăn uống, trong số những sai lầm cần phải tránh, ông hãy kể cho chúng tôi những điều thận trọng cần thực hiện.
GS David Khayat. Không có chế độ ăn uống nào phòng ngừa ung thư ở tất cả mọi người. Vài loại cá phải được tiêu thụ có mức độ bởi vì, trong phần lớn các loại cá, chúng bị ô nhiễm bởi những kim loại nặng sinh ung thư, như thủy ngân, chì, arsenic…hay tệ hại hơn, những chất gây ô nhiễm hữu cơ (polluant organique) tồn tại trong pyralène. Đó là saumon, espadon, thon rouge…Người ta cũng đã chứng tỏ rằng một sự tiêu thụ quá mức những sản phẩm sữa không được lên men (produits laitiers non fermentés) có thể làm gia tăng nguy cơ ung thư tiền liệt tuyến. Vài cách nấu nướng, như barbecue và wok, cũng gây ung thư. Có nhiều thí dụ khác. Thí dụ một sử dụng đều đặn vitamine A ở những người hút thuốc làm gia tăng nguy cơ phát triển một ung thư phổi. Sử dụng đều đặn những vitamine E,D và oméga 3 làm gia tăng nguy cơ ung thư tiền liệt tuyến.
Hỏi : Phải chăng ta đã chứng thực một sự liên hệ giữa sự xuất hiện một ung thư và sự sử dụng của vài loại thuốc ?
GS David Khayat. Một cách khá giai thoại, ta đã nhận thấy rằng Viagra có thể làm gia tăng nguy cơ mélanome ở đàn ông và vài thuốc chống cao áp (những inhibiteur des canaux calciques) làm tăng nguy cơ của ung thư vú ở phụ nữ.
Hỏi : Mối liên hệ giữa chứng nghiện thuốc lá và ung thư phổi, điều đó ta không tranh cãi. Thế nhưng thuốc lá điện tử (cigarette électronique) thì sao ?
GS David Khayat. Tất cả những gì cho phép không hít khói đều tốt. Vấn đề với thuốc lá điện tử là không có một công trình nghiên cứu nghiêm chỉnh nào cho phép kiểm tra tính vô hại của nó đã được thực hiện trước khi thương mãi hóa nó.
Hỏi : Sự sử dụng những điện thoại cầm tay có những nguy cơ nào ?
GS David Khayat. Mặc đầu không có một công trình nghiên cứu nghiêm chỉnh nào chứng minh rằng những điện thoại cầm tay gia tăng nguy cơ ung thư, dầu đó là ung thư não, ung thư tuyến nước bọt (glandes salivaires), của tuyến mang tai (parotide) hay của miệng, nhưng phải rất thận trọng với những trẻ em và ngăn cản chúng không được lạm dụng. Vì chúng còn nhỏ tuổi, nên các trẻ em dễ cảm nhận tất cả những yếu tố gây ung thư.
Hỏi: Những cabine à bronzer mới có ít gây những nguy cơ sinh ung thư hơn những tiếp xúc kéo dài với ánh nắng mặt trời ?
GS David Khayat. Những cabine mới này cũng đều nguy hiểm ! Và nguy cơ sinh ung thư gia tăng 1/3 nếu sự sử dụng chúng được thực hiện trước 25 tuổi.
Hỏi : Yếu tố gây ung thư khác liên kết với những ung thư khác : sự ô nhiễm không khí…Làm sao phòng ngừa ?
GS David Khayat. Sự ô nhiễm này, liên kết với diesel, là một tai họa thật sự. Ta ước tính rằng mỗi năm có hơn 220.000 trường hợp tử vong do ung thư phổi gây nên bởi sự hít diesel. Chúng ta nhất thiết phải kêu gọi nhà cầm quyền gia tăng thuế lên nhiên liệu này bởi vì nó rất gây chết người.
(PARIS MATCH 20/11-26/11/2014)

7/ HƯỚNG VỀ MỘT CHẨN ĐOÁN SỚM UNG THƯ PHỔI
Giáo sư Paul Hoffman, thuộc bệnh viên đại học Nice, đã loan báo là đã hiệu chính một xét nghiệm máu đáng tin cậy và rất sớm để phát hiện ung thư phế quản
Hỏi : Mục đích của xét nghiệm này ?
GS Fabrice Barlesi : Đó là phát hiện những tế bào ung thư (CTC), chỉ rằng một khối u đang hình thành nhưng rất khó phân lập. Kỹ thuật ở đây nhằm chọn lọc những tế bào hiện diện trong một mẫu nghiễm máu tùy theo kích thước của chúng.
Hỏi : Ta có được nói đó là một “đột phá quan trọng” không ?
GS Fabrice Barlesi : 168 trong số 245 người tham gia công trình nghiên cứu đã bị viêm phổi mãn tính. Khó suy diễn lên những người lành mạnh…Vậy những kết quả này phải được xác nhận.
Hỏi : Một xét nghiệm như thế sẽ biến đổi việc điều tra phát hiện ung thư phổi như thế nào ?
GS Fabrice Barlesi : Rất ít xâm nhập, sự phát hiện những CTC có thể được liên kết với chụp cắt lớp vi tính ngực. Bởi vì scanner ngực không hoàn hảo : trong 75% những trường hợp, chẩn đoán quá chậm. Một xét nghiệm máu sẽ giúp giải thích tốt hơn chụp hình ảnh và cho phép một sự điều trị sớm hơn. Những điều này ít khả năng có thể thực hiện trước 15 năm nữa.
(SCIENCES ET AVENIR 12/2014)

8/ UNG THƯ : GIÁO ĐIỀU 5 TRÁI CÂY VÀ RAU XANH MỖI NGÀY BỊ SỨT MẺ.
Một cuộc điều tra được thực hiện trên 500.000 người châu Âu phát hiện một hiệu quả chống ung thư không đáng kể của một chế độ ăn uống giàu thực vậy. Tuy vậy chế độ ăn uống này vẫn có tác dụng lên nguy cơ tim.
ALIMENTATION. ” Hãy ăn 5 trái cây và rau xanh mỗi ngày !” Khẩu hiệu này từng được nhấn mạnh trong thập niên qua, và không ai được cho là không hay biết, đã khiến dân chúng không những thay đổi hẳn thói quen ăn uống, mà còn cảm thấy phạm tội trong trường hợp tiêu thụ không đủ thực vật. Ăn 5 trái cây và rau xanh mỗi ngày, ngay cả để bảo vệ chống ung thư, điều này không hiển nhiên khi không được ghi trong thói quen nấu ăn đã có từ lâu.
Ngày nay dường như sự việc đã không tôn trọng một cách chặt chẽ điều khuyến nghị ít bi phiền hơn là dự kiến. Đó là kết luận của một cuộc điều tra châu Âu trên gần 500.000 người, được công bố ở Hoa Kỳ trong journal của Viện ung thư quốc gia. Cuộc điều tra này kết luận rằng, cuối cùng, 5 trái cây và rau xanh mỗi ngày mặc dầu làm giảm nguy cơ ung thư nhưng chỉ ở mức không đáng kể.
Tuy vậy không phải vì thế mà đổ xô vào charcuterie (đồ thịt lợn), kem (glaces), fromage, bánh ngọt, bởi vì những tác hại của chúng lên tim, các động mạch, bệnh đái đường, chứng béo phì…không bị tranh cãi. Quan niệm 5 trái cây rau xanh mỗi ngày đã được đưa ra vào giữa những năm 1990, trên cơ sở những công trình nghiên cứu khác nhau, kết luận rằng 400 g thực vật mỗi ngày phòng ngừa nguy cơ ung thư. Các nhà nghiên cứu ngay cả ghi nhận một tỷ lệ giảm nguy cơ 30 đến 50% với một chế độ ăn uống như thế. Mệt.
Công trình nghiên cứu Epic (European Prospective Investigation Info Cancer), vừa được công bố, được thực hiện trên 500.000 người châu Âu tuổi từ 45 đến 65, được tuyển mộ trong 10 nước trong đó có Pháp, từ năm 1992 đến 2000 và được theo dõi trong 9 năm, về chế độ ăn uống và tình trạng sức khỏe của họ. Những kết quả gợi ý rằng sự việc ăn nhiều trái cây và rau xanh mỗi ngày mặc dầu làm giảm nguy cơ ung thư, nhưng khá ít, sự khác nhau giữa những người tiêu thụ ít và nhiều là khá hẹp. Ngoài ra các tác giả không loại bỏ rằng sự tiêu thụ các thực vật không phải là nguồn gốc của tác dụng bảo vệ thấp này, nhưng lối sống lành mạnh hơn của những người ăn trái cây và rau xanh (hút thuốc ít hơn những người khác…)
Thí dụ, mỗi 150 gramme trái cây hay rau xanh mỗi ngày thêm vào sẽ làm giảm nguy cơ ung thư ở đàn ông 2,6% và 2,3% ở phụ nữ. ” Những công trình nghiên cứu khác mới đây đã phát hiện sự kiện là có mối liên hệ giữa việc tiêu thụ trái cây-rau xanh và phòng ngừa ung thư nhưng thấp, Walter Billet, thuộc đại học havard, trong một bài xã luận của cùng tờ báo đã viết như vậy. Nhưng những chất đặc hiệu có thể tác động, như lycopène của cà chua bảo vệ chống lại ung thư tiền liệt tuyến hay những chất được chứa trong brocolis có tác dụng kích thích một gène bảo vệ chống lại ung thư đại tràng.”
GS Serge Hercberg, chuyên gia về dinh dưỡng, nhà nghiên cứu của Inserm, đánh giá rằng ta không thể rút ra những kết luận chắc chắn chỉ từ một công trình nghiên cứu, vì những kết quả cũng tùy thuộc vào những đặc điểm riêng cho những quần thể được khảo sát : ” Công trình nghiên cứu Suvimax vào năm 2003 của chúng tôi đã cho thấy rằng trên 13.000 người Pháp từ 45 đến 60 tuổi những cung cấp đủ các chất chống oxy hóa (được chứa trong trái cây và râu xanh) làm giảm 30% nguy cơ ung thư ở người đàn ông, nhưng không ở người đàn bà. Có lẽ bởi vì các phụ nữ có một quy chế dinh dưỡng tốt hơn.”
NHỮNG TÍNH CHẤT CHỐNG OXY HÓA.
Đối với chuyên gia này, các trái cây và rau xanh có thể có một tác dụng qua tính chất chống oxy hóa của chúng : ” Vài chất được chứa trong các thực vật có khả năng chống lại những quá trình oxy hóa liên kết với sự lão hóa tế bào, như nhiều công trình thí nghiệm đã chứng tỏ điều đó “, nhà nghiên cứu, vừa phát động một công trình nghiên cứu mới Nutrinet trên 500.000 người Pháp được chiêu mộ trên Internet.
Ngoài ra, chế độ ăn uống giàu trái cây và rau xanh, mặc dầu có một tác dụng, ngay cả vừa phải lên nguy cơ ung thư, vẫn ảnh hưởng nhiều lên nguy cơ bị những bệnh tim mạch và ngăn ngừa chứng béo phì. ” Sau cùng khẩu hiệu, 5 trái cây và rau xanh mỗi ngày, đã được các thầy thuốc chuyên khoa tim sử dụng bởi vì nhiên hậu sự phòng ngừa các bệnh tim mạch và ung thư đều phải đi qua cùng những hành vi, không hút thuốc, chế độ ăn uống giàu trái cây và rau xanh, thể dục, GS Daniel Thomas (Institut de cardiologie, bệnh viện Pitié-Salpétrière) đã giải thích như vậy. Thật vậy ta có thể phàn nàn rằng ngày nay cardiologie bị chế ngự bởi kỹ thuật học và những loại thuốc trong khi về giáo dục vệ sinh dinh dưỡng vẫn còn bị sao nhãn…”
(LE FIGARO 12/4/2010)

9/ TÌNH TRẠNG TĂNG THỂ TRỌNG LÀ NGUYÊN NHÂN CỦA 500.000 TRƯỜNG HỢP UNG THƯ MỖI NĂM.
Những nước giàu có bị ảnh hưởng nhiều nhất và các phụ nữ nhiều hơn đàn ông.
ONCOLOGIE. 1/2 triệu những trường hợp ung thư mới được chẩn đoán mỗi năm trên thế giới là do sự tăng thể trọng (surpoids) hay chứng béo phì (obésité). Đó là kết luận của một công trình nghiên cứu, được công bố trong tạp chí Lancet Oncology bởi những nhà nghiên cứu của Centre international de recherche sur le cancer (CIRC) ở Lyon.
Được thực hiện bởi Melina Arnold, dưới sự chỉ đạo của Isabelle Soerjomataram, những nhà nghiên cứu đã đánh giá số những trường hợp ung thư mới do tình trạng tăng thể trọng hay do chứng béo phì. Công trình nghiên cứu đã đặt song hành sự phân bố của những chỉ số khối lượng cơ thể (indice de masse corporelle) trong dân chúng thế giới năm 2002 với những ước tính tỷ lệ tử vong của 27 loại ung thư 10 năm sau, vào năm 2012. Kíp cũng đã tính toán tỷ lệ ung thư có thể tránh được nếu dân chúng duy trì trọng lượng của năm 1982 của họ. Khoảng cách 10 năm giữa hai registre được khảo sát là cần thiết để đánh giá nguy cơ phát triển một căn bệnh như ung thư.
Theo công trình nghiên cứu, 3,6% những trường hợp ung thư mới ở những người trên 30 tuổi có thể quy cho sự gia tăng thể trọng, với một tỷ lệ quan trọng hơn nhiều trong những giàu so với những nước nghèo : 64% những trường hợp ung thư do thể trong, theo các tác giả, được chẩn đoán ở Bắc Mỹ và châu Âu. Ngoài ra, những phụ nữ bị ung thư nhiều hơn so với đàn ông, đặc biệt trong những nước giàu có, ở đây 8% những trường hợp ung thư mới ở các phụ nữ là do sự tăng thể trọng, so với “chỉ” 3% ở các ông. ” Điều đó được giải thích một cách khá đơn giản, Catherine Hill đã xác nhận như vậy, bởi vì những vị tri ung thư trong đó sự tăng thể trọng đóng vai trò liên quan các phụ nữ hơn.”
Những ung thư được làm dễ bởi tình trạng tăng thể trọng là những ung thư thực quản, đại trực tràng, thận, tụy tạng, túi mật (ở các phụ nữ), cũng như những ung thư vú sau mãn kinh, ung thư cổ tử cung và các buồng trứng.
3 CƠ CHẾ ĐƯỢC NGHI NGỜ
Tình trạng tăng thể trọng (surpoids) được xác định từ chỉ số khối lượng cơ thể (IMC : indice de masse corporelle), hoặc trọng lượng tính bằng gramme chia cho kích thước của cơ thể (bằng mètre) bình phương. Nếu IMC bằng hoặc trên 25, ta ở trong tình trạng tăng thể trọng, bắt đầu từ 30, ta bị béo phì (obèse). Như thế, một người trưởng thành 1,75 m sẽ được xem như tăng thể trọng nếu nặng hơn 77 kg và béo phì bắt đầu từ 92 kg. Trên thế giới, chứng béo phì tăng gấp đôi từ năm 1980 và ngày nay liên quan đến phụ nữ (300 triệu) hơn là đàn ông (200 triệu). Về tình trạng tăng thể trọng, chứng này liên quan đến 1,4 tỷ người trưởng thành, hơn 20 tuổi, hoặc 35% trong số họ.
Mặc dầu vai trò của sự thặng dư thể trọng trong vài ung thư là không thể tranh cãi, ngược lại khó giải thích điều đó, nhất là bởi vì tăng thể trọng thường được kèm theo những yếu tố nguy cơ hành vi hay môi trường (facteurs de risques comportementaux ou environnementaux) khác. Ngoài ra, Catherine Hill đã nói thêm, ” ta không biết, đó là do vai trò trọng lượng cực đại đạt được hay do thời gian trôi qua khi trở nên béo phì “.
Các chuyên gia đặc biệt nghi ngờ 3 cơ chế : một sự thặng dư hormone được tiết ra bởi các mô mỡ, những vấn đề viêm mãn tính và những yếu tố cơ học được làm dễ bởi sự tăng thể trọng (thí dụ chứng trào ngược dạ dày-thực quản liên quan trong sự xuất hiện của một ung thư dạ dày). Ngoài ra, chứng béo phì dường như làm gia trọng tiên lượng, với một sự chậm chẩn đoán và những điều trị không luôn luôn thích ứng với trọng lượng của bệnh nhân, vì những thuốc mới được trắc nghiệm trên những người có vóc dạng bình thường.
Mặc dầu còn cần phải biết chứng béo phì có phải là một yếu tố nguy cơ quan trọng của ung thư hay không, tuy nhiên chúng này chủ yếu làm gia tăng tỷ lệ tử vong tim mạch, Benjamin Cairns (đại học Oxford) đã nhắc lại như vậy trong một bài bình luận được công bố bởi Lancet Oncology. Còn những yếu tố làm dễ ung thư, thuốc lá, tiếp theo là rượu, vẫn còn dẫn đầu : mỗi năm ở Pháp, thuốc lá chịu trách nhiệm 30 % những trường hợp tử vong do ung thư. Hoặc 44.000 trường hợp tử vong.
(LE FIGARO 26/11/2014)

10/ UNG THƯ THẬN : NGOẠI KHOA BẢO TỒN CỦA THẬN THƯỜNG ĐƯỢC XÉT ĐẾN HƠN.
BS Hervé Baumert, trưởng khoa niệu học của groupe hospitalier Paris Saint-Joseph, giải thích những tiến bộ cho phép tránh một sự cắt bỏ hoàn toàn cơ quan.
Hỏi : Ta khám phá một ung thư thận như thế nào ?
BS Hervé Baumert : Ở một giai đoạn sớm, không có một triệu chứng báo động nào : 50% các khối u được chẩn đoán một cách tình cờ trong một thăm dò X quang. Ở một giai đoạn tiến triển hơn, chính sự hiện diện của máu trong nước tiểu khiến bệnh nhân đi khám. Nếu bệnh không được điều trị, ung thư phát triển, tạo thành một khối u ở thận. Ở một giai đoạn tiến triển, ung thư di căn, gây nên những triệu chứng khác nhau tùy theo những định vị của chúng.
Hỏi : Những triệu chứng này là gì ?
BS Hervé Baumert : Ho hay cảm giác khó thở nếu các lá phổi bị thương tổn, đau xương nếu xương…
Hỏi : Những ung thư này có thường gặp không và ta có biết những yếu tố nguy cơ không ?
BS Hervé Baumert : Ta liệt kê 12.000 trường hợp mới mỗi năm ở Pháp và hai lần nhiều hơn ở đàn ông, thường nhất sau 65 tuổi. Những yếu tố nguy cơ là chứng nghiện thuốc lá, chứng béo phì, cao huyết áp, vài bệnh di truyền. Các bệnh nhân đang được thẩm tách (sous dialyse) có sức khỏe yếu kém.
Hỏi : Điều trị chuẩn là gì ?
BS Hervé Baumert : Ở một giai đoạn sớm hay tiến triển, không di căn, điều trị là ngoại khoa. Ở một giai đoạn di căn, điều trị là nội khoa, với sự sử dụng những thuốc chống sinh mạch máu (anti-angiogénétiques). Những loại thuốc này có tác dụng làm tắc những mạch máu nuôi dưỡng khối u. Phẫu thuật đôi khi được phối hợp với điều trị nội khoa.
Hỏi : Những kỹ thuật ngoại khoa khác nhau nào được sử dụng để lấy đi khối u ?
BS Hervé Baumert : Chủ yếu có hai kỹ thuật. 1. Cắt bỏ thận hoàn toàn (néphrectomie totale). 2. Cắt bỏ thận một phần (néphrectomie partielle) : ta chỉ lấy đi khối u. Đối với những bệnh nhân có nguy cơ mổ, những kỹ thuật khác phá hủy nó : nhiệt (radiofréquence) hay đông lạnh (cryothérapie).
Hỏi : Trong những trường hợp nào cần phải cắt bỏ hoàn toàn thận ?
BS Hervé Baumert : Khi các hạch hay tĩnh mạch cửa bị di căn và khi khối u lớn hơn 7 cm. Mức giới hạn này là một tiến bộ lớn vì lẽ, cho mãi đến gần đây, ta phải lấy bỏ thận khi ung thư lớn hơn 4 cm.
Hỏi : Những hậu phẫu của một cắt bỏ thận hoàn toàn là gì ?
BS Hervé Baumert : Sau một thời gian nhập viện một tuần, bệnh nhân phải chờ khoảng 1 tháng trước khi lấy lại cuộc sống hoạt động của mình. Trong những năm sau, nguy cơ bị suy thận gia tăng tạo điều kiện cho một sự gia tăng 25% những biến chứng tim mạch. Nhưng những kết quả đều tốt : đối với những khối u tiến triển không di căn, ta có được tỷ lệ chữa lành 20 đến 80% tùy theo giai đoạn của bệnh, và đối với những khối u khu trú, từ 80% đến 95%.
Hỏi : Những trường hợp cắt bỏ thận một phần có cùng những nguy cơ này hay không ?
BS Hervé Baumert : Cắt bỏ một phần (chirurgie partielle) chỉ có thể thực hiện nếu định vị của khối u cho phép điều đó và nếu khối u không lớn hơn 7 cm. Nhưng khi bệnh nhân chỉ còn một quả thận, ta cố giữ gìn nó, mặc dầu ung thư vượt quá giới hạn này. Lợi ích của cắt bỏ một phần là cho phép bảo tồn một thận với một chức năng tốt hơn, nhưng không có nguy cơ suy thận và những biến chứng tim mạch. Về mặt chữa lành, những kết quả giống với những kết quả có được với cắt bỏ thận hoàn toàn (néphrectomie totale).
Hỏi : Về lâu về dài, những kết quả nào khuyến khích mở rộng những chỉ định của ngoại khoa bảo tồn (chirurgie conservatrice) ?
BS Hervé Baumert : Một công trình nghiên cứu quốc tế mới đây, được thực hiện trên 973 bệnh nhân (mang một khối u dưới 7 cm) và được công bố trong ” Urologic Oncology”, đã cho thấy rằng phẫu thuật một phần (chirurgie partielle) cho phép bảo tồn một chức năng thận tốt hơn, ngay cả khi nó được thực hiện đối với những khối u có kích thước từ 4 đến 7 cm. Những kết quả tốt đã được chứng minh, công trình nghiên cứu sau cùng này xác nhận điều đó.
Hỏi : Hiện nay có những thử nghiệm khác đang được tiến hành hay không ?
BS Hervé Baumert : Vâng, một công trình nghiên cứu Pháp nhiều trung tâm về những ung thư thận khu trú có kích thước từ 7 đến 10 cm. Protocole nhằm làm giảm kích thước của khối u bằng điều trị nội khoa với những thuốc chống sinh mạch máu (anti-angiogénique) để có thể thực hiện một phẫu thuật bán phần. Khuynh hướng hiện nay là tìm cách gìn giữ cơ quan chừng nào có thể được.
(PARIS MATCH 27/11-3/12/2014)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(25/1/2015)

*************

Cấp cứu nội thần kinh số 32 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Posted on 25.01.2015

VIÊM MÀNG NÃO VÀ VIÊM NÃO
(MENINGITIS AND ENCEPHALITIS)

Gentian Scheer, MD
Clinical Instructor
Division of General Internal Medicine
University of Colorado
Health Sciences Center
Denver, Colorado

1/ ĐỊNH NGHĨA MENINGITIS VA ENCEPHALITIS.
– Meningitis là một sự viêm của màng não
– Encephalitis là viêm của nhu mô não và được đặc trưng bởi những thiếu sót nhận thức (cognitive deficits)

2/ TỶ LỆ MẮC BỆNH CỦA VIÊM MÀNG NÃO NHIỄM KHUẨN (BACTERIAL MENINGITIS) ? CỦA VIÊM MÀNG NÃO VÔ TRÙNG (ASEPTIC MENINGITIS) ?
– Ở những người trưởng thành ở Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc phải viêm màng não nhiễm khuẩn (bacterial meningitis) là 2,5- 10 trường hợp/ 100.000 dân với một gia tăng vào mùa đông và đầu mùa xuân. Viêm màng não vô trùng (aseptic meningitis) chỉ những bệnh nhân với bằng chứng lâm sàng và xét nghiệm viêm màng não nhưng cấy vi khuẩn âm tính.Tỷ lệ mắc bệnh của viêm màng não vô trùng cũng tương tự với viêm màng não nhiễm khuẩn, với đỉnh cao vào mùa hè và mùa thu, do enterovirus và arbovirus.

3/ TỶ LỆ TỬ VONG NÀO LIÊN KẾT VỚI VIÊM MÀNG NÃO NHIỄM KHUẨN ?
-Tỷ lệ tử vong thay đổi tùy theo tuổi của ký chủ và tình trạng miễn dịch cũng như vi khuẩn gây bệnh. Nhìn toàn bộ, tỷ lệ tử vong là 25%, với tỷ lệ tử vong do phế cầu (Streptococcus pneumoniae) 21-32%, Listeria monocytogenes 15-28%, và não mô cầu (Neisseria meningitidis) 3-10%.

4/ DỊCH TỄ HỌC CỦA VIÊM MÀNG NÃO NHIỄM KHUẨN ĐÃ THAY ĐỔI TRONG 15 NĂM QUA NHƯ THẾ NÀO ?
Có sự giảm rõ rệt tỷ lệ mắc bệnh viêm màng não gây nên bởi Haemophilus influenzae loại B do việc đưa chương trình tiêm chủng vào các nhũ nhi.

5/ CÁC NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA VIÊM MÀNG NÃO DO VI KHUẨN (BACTERIAL MENINGITIS) ?

6/ CÁC NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA VIÊM MÀNG NÃO KHÔNG PHẢI DO VI KHUẨN (NONBACTERIAL MENINGITIS) ?

7/ CÁC NGUYÊN NHÂN KHÔNG PHẢI DO NHIỄM TRÙNG CỦA VIÊM MÀNG NÃO ?
Hội chứng hố sau (posterior fossa syndrome) sau giải phẫu thần kinh, viêm màng não do ung thư (carcinomatous meningitis), sarcoidosis, lupus ban đỏ hệ thống (systemic lupus erythematosus), bệnh Behçet, do thuốc (thí dụ trimethoprim-sulfamethoxazole, thuốc chống viêm không phải steroid (AINS), muromonab-CD3 (OKT3), và viêm màng não Mollaret (là một viêm màng não mãn tính thường được liên kết với nhiễm trùng bởi herpes simplex virus (HSV).

8/ NHỮNG THÔNG TIN NÀO CẦN CÓ TRONG BỆNH SỬ KHI ĐÁNH GIÁ MỘT BỆNH NHÂN VIÊM MÀNG NÃO ?
Hỏi về sự tiếp xúc với người nào đó bị viêm màng não, nhiễm trùng mắc phải mới đây, du lịch đến những vùng có bệnh dịch địa phương, sự sử dụng chất ma túy bằng đường tĩnh mạch, ban đốm xuất huyết hay bầm máu (petechial or ecchymotic rash) tiến triển, chấn thương đầu mới đây, phẫu thuật ngoại thần kinh hay shunt dịch não tủy, và bất cứ tình trạng suy giảm miễn dịch nào được biết đến (ví dụ AIDS).

9/ TAM CHỨNG CỔ ĐIỂN CỦA VIÊM MÀNG NÃO NHIỄM KHUẨN ? TỶ LỆ BỆNH NHÂN VỚI VIÊM MÀNG NÃO NHIỄM KHUẨN CÓ TẤT CẢ CÁC TRIỆU CHỨNG CỦA TAM CHỨNG ? CÓ ÍT NHẤT MỘT TRIỆU CHỨNG CỦA TAM CHỨNG ?
Sốt, cứng cổ, và biến đổi trạng thái tâm thần. Khoảng 45% các bệnh nhân có tất cả ba triệu chứng này. Từ 99% và 100% tất cả các bệnh nhân sẽ có ít nhất một triệu chứng hay dấu hiệu của tam chứng màng não, do đó nếu thiếu tất cả ba triệu chứng của tam chứng thực sự loại bỏ chẩn đoán viêm màng não.

10/ NHỮNG DẤU HIỆU NÀO NÊN ĐƯỢC TÌM KIẾM TRONG KHÁM VẬT LÝ
– Cứng cổ : cằm không thể chạm ngực.
– Dấu hiệu Kernig : Bệnh nhân nằm ngửa với háng và đầu gối gấp 90 độ ; duỗi thụ động các đầu gối gây đau.
– Dấu hiệu Brudzinski : Gấp thụ động cổ sẽ gây nên gấp háng không tự ý trong khi bệnh nhân nằm ngửa.
– Jolt accentuation of headache : Gia tăng đau đầu khi xoay đầu theo bình diện ngang với tốc độ 2-3 lần xoay một giây.
– Đánh giá trạng thái tâm thần và tìm kiếm thiếu sót thần kinh khu trú.

11/ VIÊM MÀNG NÃO CÓ THỂ ĐƯỢC LOẠI TRỪ CĂN CỨ TRÊN THÔNG TIN QUA BIỂU HIỆN LÂM SÀNG VÀ KHÁM VẬT LÝ ?
Một bệnh nhân không có một trong những triệu chứng hay dấu hiệu của tam chứng cổ điển có thể thật sự được loại trừ đối với viêm màng não với một mục độ nhạy cảm 99-100%. Tất cả những bệnh nhân khác cần đáng giá thêm về lâm sàng.

12/ NHỮNG BIỂU HIỆN KHÁC CỦA VIÊM MÀNG NÃO VI KHUẨN ?
Sợ ánh sáng, nôn, nổi ban, co giật, mất thính giác, và những thiếu sót thần kinh khu trú gồm liệt thần kinh sọ (cranial nerve palsy), liệt nhẹ nửa người (hemiparesia), và thất ngôn (aphasia).

13/ CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA VIÊM MÀNG NÃO DO VIRUS KHÁC VỚI VIÊM MÀNG NÃO NHIỄM KHUẨN NHƯ THẾ NÀO ?
Bệnh cảnh lâm sàng khó phân biệt.Tuy nhiên nhiễm trùng do siêu vi có khuynh hướng không đặc hiệu hơn với sốt, đau đầu, nôn, mửa, sợ ánh sáng, và cứng cổ.

14/ MÔ TẢ BAN ĐIỂN HÌNH ĐƯỢC TÌM THẤY TRONG NHIỄM TRÙNG DO NÃO MÔ CẦU. NÃO MÔ CẦU CÓ BAN ĐẶC HIỆU KHÔNG ?
Ban điển hình là đốm xuất huyết (petechia) (những đốm xuất huyết nhỏ xíu không biến mất khi ấn) và có thể phát triển thành ban huyết (purpura) (xuất huyết nổi sần trong da, niêm mạc, hay bề mặt thanh mạc). Ban này không đặc hiệu cho nhiễm trùng gây nên bởi não mô cầu và cũng có thể thấy được với viêm màng não do phế cầu (S. pneumoniae) và tụ cầu (staphyloccocus). Một ban dát sần (maculopapular rash) cũng có thể được thấy với não mô cầu.

15/ NẾU VIÊM MÀNG NÃO ĐƯỢC NGHI NGỜ, CĂN CỨ TRÊN BỆNH CẢNH LÂM SÀNG VÀ KHÁM VẬT LÝ, GIAI ĐOẠN KẾ TIẾP TRONG VIỆC ĐÁNH GIÁ MỘT BỆNH NHÂN ĐỂ CHẨN ĐOÁN VIÊM MÀNG NÃO ?
Cần lấy một mẫu nghiệm nước não tủy qua chọc dò tủy sống. Xét xem có cần làm CT scan đầu trước khi chọc dò tủy sống hay không. Cần ghi nhớ rằng chọc dò cần được thực hiện nhanh chóng bởi vì sự trì hoãn trong điều trị có thể gây nên sự gia tăng tiên lượng bất lợi.

16/ CÁC CHỈ ĐỊNH LÀM CT SCAN ĐẦU TRƯỚC KHI CHỌC DÒ TỦY SỐNG ? TẠI SAO LÀM CT SCAN LÀ CẦN THIẾT TRONG NHỮNG TRƯỜNG HỢP NÀY ?
Một CT scan cần được thực hiện trước khi chọc dò tủy sống trong một vài tình huống lâm sàng để loại bỏ tác dụng khối (mass effect) và phòng ngừa tụt kẹt não (cerebral hernaiation) sau khi chọc dò. Một CT scan đầu được chỉ định ở những bệnh nhân bị hôn mê, mức độ tri giác bị biến đổi bất thường, phù gai mắt (papilledema), dấu hiệu thần kinh khu trú, một bệnh sử về miễn dịch tế bào bị giảm, trước đây đã có bệnh thần kinh trung ương, hoặc bị co giật trong tuần lễ trước.

17/ TẤN SỐ BẤT THƯỜNG ĐƯỢC PHÁT HIỆN BỞI CT SCAN ĐẦU ĐƯA ĐẾN CHỐNG CHỈ ĐỊNH THỰC HIỆN CHỌC DÒ TỦY SỐNG ?
3 đến 5% sẽ có những bất thường khu trú hay không khu trú với mass effect. Nếu chọc dò tủy sống bị chống chỉ định, bệnh nhân nên được điều trị emperically đối với viêm màng não.

18/ NẾU CT SCAN ĐẦU ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH, NHỮNG BƯỚC NÀO NÊN ĐƯỢC THỰC HIỆN TRƯỚC KHI THỰC HIỆN CT SCAN ?
Nên có được những mẫu nghiệm cấy máu, dexamethasone bố trở nên được xét đến và được cho trước kháng sinh nếu có chỉ định, và empiric antibiotic therapy nên được chỉ định ngày trước khi bệnh nhân được gởi đi chup CT scan đầu. Những dữ kiện đã cho thấy rằng một thời gian ngắn trôi qua trước khi cho kháng sinh là điều quan trọng để phòng ngừa nhưng tiên lượng xấu.

19/ NHỮNG BỆNH NHÂN NÀO NÊN NHẬN DEXAMETHASONE ? LIỀU LƯỢNG ĐƯỢC KHUYẾN NGHỊ, VÀ KHI NÀO ? SỬ DỤNG DEXAMETHASONE BỔ TRỢ CÓ NHỮNG LỢI ÍCH NÀO ?
– Nếu được sử dụng thích đáng, dexamethasone đã được liên kết với tỷ lệ bệnh và tỷ lệ tử vong được cải thiện. Dexamethasone đã chứng tỏ lợi ích đối với các bệnh nhân với viêm màng não do phế cầu khuẩn, nhưng không đối với bệnh nhân với viêm màng nao do não mô cầu. Những người trưởng thành với nghi viêm màng não nhiễm khuẩn và có điểm số hôn mê Glasgow 8-11, nên được cho dexamethasone bằng đường tĩnh mạch (0,15 mg/kg mỗi 6 giờ) trước khi cho kháng sinh và được tiếp tục trong 4 ngày. Có thể dừng lại nếu cấy âm tính hay cho thấy một vi khuẩn khác với S. pneumoniae.

20/ CHỌC DÒ TỦY SỐNG LÀ GIAI ĐOẠN KẾ TIẾP TRONG VIỆC ĐÁNH GIÁ MỘT BỆNH NHÂN BỊ NGHI VIÊM MÀNG NÃO. ANH CÓ THỂ THẤY NHỮNG DẤU HIỆU NƯỚC NÃO TỦY GÌ TRONG VIÊM MÀNG NÃO NHIỄM KHUẨN VÀ VIÊM MÀNG NÃO VÔ KHUẨN ?

22/ NẾU CÁC KẾT QUẢ NHUỘM GRAM VÀ CẤY VẪN ÂM TÍNH, NHƯNG ANH RẤT NGHI VIÊM MÀNG NÃO NHIỄM KHUẨN, CÁC XÉT NGHIỆM NÀO KHÁC CÓ THỂ ĐƯỢC THỰC HIỆN ?
Có thể trắc nghiệm ngưng kết latex (latex agglutination test) để phát hiện các kháng nguyên của S.pneumoniae, N.meningitidis, H.influenzae loại b, Streptococcus nhóm B, và Escherichia Coli, với tính đặc hiệu 96-100% đối với S.pneumoniae và N.meningitidis. Do đó trắc nghiệm này thật sự có giá trị chẩn đoán nếu kết quả dương tính.Tính nhạy cảm đối với trắc nghiệm ngưng kết latex thấp hơn, vì vậy một kết quả âm tính không loại bỏ được chẩn đoán.

23/ LOẠI VIÊM MÀNG NÃO DO VI KHUẨN NÀO CÓ THỂ ĐƯỢC LIÊN KỂT VỚI TĂNG LYMPHO BÀO TRONG DỊCH NÃO TỦY VÀ VỚI NHUỘM GRAM ÂM TÍNH. ?
Dịch não tủy của các bệnh nhân với L.monocytogenes thường có hơn 25% các tế bào lympho. Nhuộm gram có tính nhạy cảm thấp (0-40%) đối với vi khuẩn này. Do đó, xét đến Listeria nơi một bệnh nhân với kết quả nhuộm gram âm tính nhưng viêm màng não cấp tính lympho (acute lymphocytic meningitis), đặc biệt là nếu bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch.

24/ NHỮNG XÉT NGHIỆM NÀO KHÁC ĐỂ XÁC NHẬN CĂN NGUYÊN CỦA VIÊM MÀNG NÃO DO VIRUS ?
PCR (polymerase chain reaction) đối với enteroviruses, HSV, cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, và varicella zoster virus.

25/ PHẢI NÊN LÀM GÌ ĐỐI VỚI NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI DỊCH NÃO TỦY TRONG ĐÓ TẾ BÀO LYMPHO NỔI TRỘI VÀ CẤY VI KHUẨN ÂM TÍNH, KHÔNG ĐÁP ỨNG VỚI ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN ?
Lập lại phân tích tủy sống để cấy nấm và mycobacterium. Xét nghiệm HIV, huyết thanh bệnh Lyme, VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) (đối với giang mai), và chụp hình ảnh hệ thần kinh trung ương với chụp cộng hưởng từ hay chụp cắt lớp vi tính để loại bỏ áp xe hay những bất thường thực thể khác. Hãy xét những nguyên nhân không nhiễm trùng của viêm màng não. Hãy tiếp tục điều trị với kháng sinh và những thuốc chống virus cho đến khi một chẩn đoán được xác lập.

26/ ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH ĐÔI VỚI TRƯỜNG HỢP NGHI VIÊM MÀNG NÃO VI KHUẨN Ở NGƯỜI LỚN ?
Cephalosporin thế hệ thứ ba, Vancomycin nên được thêm vào nếu có đề kháng beta lactamase tại địa phương. Nếu bệnh nhân trên 50 tuổi, khi đó thêm vào ampicillin để che chở nhiễm trùng Listeria

27/ SƠ ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐƯỢC KHUYẾN NGHỊ CĂN CỨ TRÊN NHUỘM GRAM VÀ CẤY NƯỚC NÃO TỦY.

28/ ĐIỀU TRỊ LỰA CHỌN KHÁNG SINH THEO KINH NGHIỆM ĐỔI VỚI MỘT NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH VỚI NHUỘM GRAM DỊCH NÃO TỦY KHÔNG CHẨN ĐOÁN VÀ CÓ SUY GIẢM MIỄN DỊCH TẾ BÀO ? NẾU BỆNH NHÂN CÓ MỘT BỆNH SỰ CHẤN THƯƠNG ĐẦU, NGOẠI THẦN KINH, HAY SHUNT HỆ THẦN KINH ?
Trong trường hợp suy giảm miễn dịch tễ bào, hãy xem L. Monocytogenes hay các trực khuẩn gram âm như là tác nhân gây nhiễm và điều trị theo kinh nghiệm với ampicillin, ceftazidime, và vancomycin. Một bệnh sử chấn thương đầu, ngoại thần kinh, hay shunt hệ thần kuinh trung ương làm gia tăng khả năng tụ cầu khuẩn, các trực khuẩn gram âm, pseudomonas, hay S.pneumoniae, vì thế điều trị dựa theo kinh nghiệm nên bao gồm vancomycin và ceftazidime.

29/ ĐIỀU TRỊ ĐƯỢC KHUYẾN NGHĨ ĐỐI VỚI NGHI VIÊM MÀNG NÃO VÔ TRÙNG ?
Hãy xét sử dụng dựa theo kinh nghiệm những kháng sinh nếu bệnh nhân là người già hay bị suy giảm miễn dịch hay nếu bệnh nhân vừa mới nhận kháng sinh bởi vì những bệnh nhân này có thể có viêm màng não do vi khuẩn. Acyclovir 10mg/kg được cho bằng đường tĩnh mạch mỗi 8 giờ có thể cho để điều trị dựa theo kinh nghiệm nghĩ viêm màng não do HSV cho đến khi có kết quả của một PCR. Bệnh nhân có thể được nhập viện để theo dõi cho đến khi những triệu chứng cải thiện.

30/ NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ ĐỐI VỚI TIÊN LƯỢNG XẤU DO VIÊM MÀNG NÃO VI KHUẨN ?
Những bệnh nhân hơn 50 tuổi hay những bệnh nhân có hạ huyết áp, co giật, hay những dấu hiệu thần kinh khu trú có nguy cơ cao bị những tiên lượng bất lợi. Ngoài ra, một điểm số GCS 13 báo hiệu một tiên lượng xấu.

31/ NHỮNG BIẾN CHỨNG THẦN KINH NÀO CÓ THỂ DO VIÊM MÀNG NÃO VI KHUẨN ?
Đến 23% những bệnh nhân có thể bị co giật. Thêm 28% phát triển những thiếu sót thần kinh cục bộ như liệt nhẹ nửa người (hemiparesia), thất ngôn (aphasia), hay gaze prefererence. Mất thính giác cảm giác (sensorineural hearing loss) là biến chứng của 12% các trường hợp. Tất cả những biến chứng thường gặp với viêm màng não do Streptococcus pneumoniae hơn là với viêm màng não do màng não cầu khuẩn (N. meningitidis). 27% nhung bệnh nhân với viêm màng não do phế cầu khuẩn sẽ phát triển neuropsychologic impairment so với chỉ 4% với viêm màng não do màng não cầu trùng.

32/ NHỮNG NHIỄM TRÙNG NÀO ĐÒI HỎI HÓA DỰ PHÒNG ĐỐI VỚI NHỮNG NGƯỜI TIẾP XÚC, VÀ CHO NHỮNG AI ANH THỰC HIỆN DỰ PHÒNG NÀY ?
– Màng não cầu trùng : Những người tiếp xúc gần với một trường hợp riêng rẻ nhiễm trùng màng não cầu trùng xâm nhập gồm những người trong họ và những người tiếp xúc gần khác, các trẻ em trong môi trường học đường, những người cùng công tác trong sở, những người trưởng thành trẻ trong những phòng ngủ tập thể, và những tân binh trong những trung tâm huấn luyện quan sự. Các nhân viên y tế không đòi hỏi dự phòng trừ phi có tiếp xúc trực tiếp với những chất dịch đường hô hấp, nhưng với hút hay nội thông. Những Center for Disease Control and Prevention khuyến nghị rifampicin 600 mg bằng đường miệng mỗi 12 giờ x 4 liều, ciprofloxacin 500 mg bằng đường miệng một lần, hay ceftriaxone 250 mg tiêm mông một lần.
– H. influenzae : Hóa dự phòng đối với những người tiếp xúc với những bệnh nhân bị bệnh H.influenzae nên được hướng về những người tiếp xúc được tiêm chủng hay không được tiêm chủng bởi vì những người miễn dịch có thể mang mầm bệnh không có triệu chứng và truyền vi khuẩn. Nếu mọi trẻ em trong nhà hay trong lớp đã được tiêm chủng đầy đủ, hóa dự phòng không cần thiết. Điều trị dự phòng được gợi ý là rifampin 20 mg/kg với tối đa 600 mg/ngày trong 4 ngày.

33/ TỶ LỆ VIÊM NÃO Ở HOA KỲ ?
Khoảng 20.000 trường hợp được báo cáo mỗi năm, với con số thật sự có thể cao hơn nhiều.

34/ BỆNH CẢNH LÂM SÀNG CỦA VIÊM NÃO CÓ KHÁC VỚI BỆNH CẢNH CỦA VIÊM MÀNG NÃO KHÔNG ?
Một bệnh nhân với viêm não thường có lú lẫn, những hành vi bất thường, mức độ tri giác bị biến đổi, và bằng cớ của những dấu hiệu thần kinh cục bộ hay phân tán. Trạng thái tri giác bị biến đổi có thể biến thiên từ ngủ lịm (lethargy) đến hôn mê sâu.

35/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA VIÊM NÃO ?

36/ NHỮNG DẤU HIỆU DỊCH NÃO TỦY Ở NHỮNG NGƯỜI BỊ VIÊM NÃO ?
Một chọc dò tủy sống nên được thực hiện ở tất cả những bệnh nhân nghi viêm não, trừ phi bị chống chỉ định. Những dấu hiệu dịch não tủy ở những người với viêm não không thể phân biệt với viêm màng não do virus và được đặc trưng bởi lymphocytic pleocytosis với số lượng bạch cầu 5-100 cm3, một nồng độ protéine tăng nhẹ, và một nồng độ glucose bình thường

37/ NHỮNG TRẮC NGHIỆM XÁC ĐỊNH NÀO ĐƯỢC THỰC HIỆN ĐỂ CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN CỦA VIÊM NÃO ?
PCR dịch não tủy đã trở nên trắc nghiệm chẩn đoán chủ yếu đối với HSV, Epstein-Barr virus, varicella zoster virus, và enterovirus. Cấy thường không hữu ích trong viêm não do virus. Sự phát hiện West Nile virus bằng immunoglobulin M có giá trị chẩn đoán.

38/ ĐIỀU TRỊ THƯỜNG NGHIỆM ĐỐI VỚI MỘT BỆNH NHÂN VỚI VIÊM NÃO ?
Acyclovir (10mg/kg) nên được cho băng đường tĩnh mạch mỗi 6 giờ trong 14 ngày. Ganciclovir hay foscarnet có thể được sử dụng đối với viêm não do cytomegalovirus.

39/ CÓ MỘT ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU ĐỐI VỚI WEST NILE VIRUS KHÔNG ?
Không, chỉ có điều trị hỗ trợ.

Reference : Hospital Medicine Secrets

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(3/4/2009)
Review and update 20/1/2015

'''''''''''''''''''''

Thời sự y học số 361 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Posted on 23.01.2015

1/ LÃO THỊ, ĐỤC THỦY TINH THỂ : SỰ LÃO HÓA KHÔNG THỂ TRÁNH ĐƯỢC CỦA THUỶ TINH THỂ
1 triệu phẫu thuật đục thủy tinh thể (cataracte) được thực hiện mỗi năm ở Pháp
Có nhiều giải pháp để điều trị những rối loạn thị giác do lớn tuổi.
OPHTALMOLOGIE. ” Mắt đặc biệt nhạy cảm với sự lão hóa, nhất là gây nên bởi stress oxydatif “, GS Alian Bron, thầy thuốc nhãn khoa thuộc CHU de Dijon, đã nhấn mạnh như vậy. Thật vậy, suốt ngày đôi mắt bị tiếp xúc với ánh sáng, mà năng lượng gây nên sự tạo thành những radicaux libres. Ngoài ra, sự chuyển hóa mạnh của võng mạc, hoạt động ngay cả trong bóng tối, cần một sự tiêu thụ quan trọng oxygène, cũng liên kết với một sự sản xuất gia tăng các radicaux libres. Thủy tinh thể là yếu tố đầu tiên phát hiện sự lão hóa của mắt : nó cứng lại, phồng lên và mờ đục, gây nên những biến đổi thị giác không thể tránh được cho tất cả mọi người.
Sự cứng lại và sự phồng lên của thủy tinh thể, liên kết với một sự mất mềm mại của các cơ điều tiết của mắt, dẫn đến một sự giảm thị giác gần (vision de près). Bắt đầu từ 40 tuổi, phải duỗi tay ra để đọc và tay trở nên quá ngắn để có thể đọc một cách thoải mái.” Vô ích chờ đợi lâu như vậy, có nhiều giải pháp để điều trị chứng lão thị “, GS Philippe Denis, chủ tịch Hiệp hội nhãn khoa Pháp và trưởng khoa mắt thuộc bệnh viện Croix-Rousse (Lyon) đã nhắc lại như vậy. Khi không có một rối loạn thị giác nào khác, dùng kính để đọc và những hoạt động đòi hỏi sự chính xác có thể là đủ. Đối với những người cận thị (nhìn xa kém), viễn thị (những vật càng mờ khi càng đến gần) và lão thị (méo mó thị giác gây nên một sự biến dạng những hình ảnh được cảm nhận), phải thêm sự điều chỉnh chứng lão thị vào những kính mà họ đã sử dụng. Chứng lão thị tiến triển trong 10 đến 15 năm, cần một sự thích ứng điều chỉnh mỗi 3 đến 5 năm, nhưng nói chung ổn định vào khoảng 60 tuổi.
Trong 90% các trường hợp, các bệnh nhân chọn kính và lentille de contact, nhiều tiêu cự (multi-focale) hay có thể thay đổi. Những lentille này từ nay có một gamme de solutions de mang lại một sự thoải mái tối đa. Vài bệnh nhân từ nay chọn monovision : một lentille được đặt trong một mắt duy nhất cho phép điều chỉnh chứng lão thị. Sự điều chỉnh thị giác nhìn xa, nếu cần, có thể được thực hiện trong mắt kia, nói chung mắt trội (oeil dominant), mắt dùng để nhắm. Não khi đó học phối hợp một cách nhanh chóng những thông tin được cung cấp bởi hai mắt để tái tạo một hình ảnh hoàn hảo ở tất các những khoảng cách. Monovision cũng có thể được áp dụng bởi chirurgie réfractaire, cho phép biến đổi thủy tinh thể để điều chỉnh nhiều khuyết tật thị giác.” Tuy nhiên ngoại khoa khúc xạ vẫn ít được đòi hỏi ở Pháp đối với lão thị hơn đối với cận thị “, GS Denis đã chỉ rõ như vậy.
Sự mờ đục của thủy tinh thể (bệnh cataracte), nếu không liên kết với chứng lão thị, xảy ra chậm hơn và những hậu quả của nó được cảm thấy sau 60 tuổi. Ở tuổi 65 cứ 5 người thì có một bị đục thủy tinh thể và sau 85 tuổi cứ ba người thì có một. ” Bệnh có thể dẫn đến mù lòa nhưng trong những nước có một bảo hiểm y tế tốt như nước Pháp, bệnh được điều trị ngay trước khi thị lực bị suy sụp “, GS Béatrice Cochener, chủ tịch của Viện hàn lâm nhãn khoa Pháp đã ghi nhận như vậy.
Bệnh nhân kêu bị nhìn đôi (dédoublement de vision), được cảm thấy ngay cả với chỉ một mắt, có cảm giác mang thường trực những kính bẩn hay không chịu được những ánh sáng mạnh. Khi sự khó chịu trở nên quá quan trọng, ngoại khoa là giải pháp duy nhất : nó cho phép thay thế nhân bị mờ đục của thủy tinh thể bằng một implant nhân tạo để phục hồi một thị giác rõ ràng.
Gần một triệu phẫu thuật bệnh đục thủy tinh thể được thực hiện mỗi năm ở Pháp, một con số gia tăng hằng định từ 20 năm nay nhờ sự đưa vào kỹ thuật laser, cải thiện sự chính xác của động tác và làm giảm những biến chứng. Thủy tinh thể được cấy (implanté) cũng có thể điều chỉnh những khuyết tật thị giác khác : thật vậy ngày càng nhiều các bệnh nhân quyết định lợi dụng sự can thiệp này để khỏi phải mang kính.
(LE FIGARO 12/10/2014)

2/ KHÔ MẮT : MỘT BỆNH MÃN TÍNH CỦA MẮT GIÀ.
” Khô mắt chiếm 1/4 những trường hợp khám thầy thuốc nhãn khoa, GS Pierre-Jean Pisella, trưởng khoa mắt của CHU de Tours, đã nhắc lại như vậy. Tuy nhiên khô mắt thường xảy ra hơn lúc lớn tuổi, đặc biệt ở những phụ nữ sau mãn kinh.” Bệnh nhân kêu bị rát, cảm giác kim châm, cảm giác bị một hạt sạn trong mắt, mắt bị đỏ hay, một cách nghịch lý, chảy nước mắt. Thật vậy, sự kích thích mắt quá khô có thể dẫn đến một sự sản xuất quá nhiều nước mắt, nhưng không giải quyết vấn đề cơ bản.
NHỮNG BIẾN ĐỔI KÍCH THÍCH TỐ.
Sự lão hóa, và đặc biệt những biến đổi kích thích tố liên kết với tuổi tác ở phụ nữ, gây nên đồng thời một sự giảm thể tích nước mắt và một sự biến đổi thành phần mỡ của nó : nước mắt bốc hơi nhanh hơn và không làm trơn mắt đủ. Còn các mí mắt, mất đi tính mềm mại, đầy cáu ghét và viêm nhiễm dễ dàng hơn : chúng không còn đóng tốt vai trò bảo vệ và loại bỏ bụi bặm. ” Sự phối hợp của một viêm mí mắt (blépharite) và một meibomite, viêm xảy ra ở các mí mắt và cac tuyến nước mắt, được nhận thấy ở 60 đến 80% những người già và gây khô mắt mãn tính”, GS Pisella xác nhận như vậy.
Điều trị nhằm thay thế và/hoặc làm phong phú nước mắt không hiệu quả, bằng những thuốc nhỏ mắt, càng phải nhỏ thường xuyên khi mắt càng khô, cho đến 10 đến 15 làn mỗi ngày : ” Ngay khi ta ngừng điều trị, những triệu chứng tái xuất hiện : bệnh nhân thường có cảm giác rằng điều trị không có hiệu quả, GS Pisella đã kể lại như vậy. Thế nhưng đó là điều trái lại : điều trị có tác dụng rất tốt bởi vì nó loại bỏ sự khó chịu, phải giải thích rõ điều đó với bệnh nhân.Vô ích phải thăm khám nhiều lần : sự khô mắt do tuổi tác không thể chữa lành, do đó điều trị phải được thực hiện suốt đời.” Tốt hơn là sử dụng những thuốc giọt không có chất bảo quản (conservateur), bởi vì những chất này có tính chất kích thích trong thời gian dài hạn. Những thuốc giọt thay thế (collyre de substitution) này có thể được phối hợp với những điều trị đặc biệt nhắm vào các mí mắt. Trong vài trường hợp, có thể đặt những bouchon lacrymal để tránh chảy nước mắt quá mức, vì như thế không đủ để làm trơn mắt và rửa quá nhanh những thuốc được nhỏ vào.
(LE FIGARO 12/10/2014)

3/ GLAUCOME VA DMLA : CẦN THEO DÕI SÁT.
” Sự thoái hóa điểm vàng do lớn tuổi (DMLA : dégénérescence maculaire liée à l’âge) lấy mất khả năng đọc, nhưng không gây mù lòa”, GS Béatrice Cochener, chủ tịch của Viện hàn lâm nhãn khoa Pháp đã nhắc lại như vậy. DMLA tác động lên hoàng điểm (macula), một vùng trung tâm của võng mạc chịu trách nhiệm sự nhìn rõ (vision fine) và thị giác màu sắc (vision des couleurs). DMLA làm biến dạng sự nhìn gần (vision de près) : những đường bị cong lên và những vùng bóng tối (zone d’ombre) xuất hiện, những dấu hiệu cần phát hiện bằng cách nhắm một mắt vì lẽ DMLA không ảnh hưởng hai mắt cùng nhịp độ. ” Sự nhìn đen và trắng (vision en noir et blanc) không bị ảnh hưởng. Vài bệnh nhân còn phân biệt những pellicule trên một blazer foncé “, GS Cochener đã nói thêm như vậy.
DMLA hiện hữu dưới dạng khô (forme sèche), khi sự khiếm khuyết đổi mới biểu mô sắc tố tạo nên những vết sẹo trên võng mạc và dưới dạng ướt (forme humide), khi nhiều huyết quản nhỏ được tạo thành trên võng mạc. Những thuốc chống phát sinh mạch máu (angio-genèse), tác dụng ngăn cản sự tạo thành những huyết quản nhỏ này, đã xuất hiện mới đây và cho phép làm chậm lại tiến triển của dạng ướt. Chưa có một điều trị nào đối với dạng khô, nhưng nhiều kỹ thuật phục hồi chức năng cho phép học cách sử dụng thị giác ngoại biên (vision périphérique), còn nguyên vẹn, để tiếp tục thực hiện nhiều công việc của đời sống hàng ngày, và ngay cả đọc nhờ những công cụ như những tablettes numériques.
Sự lão hóa bất thường khác, glaucome. ” Glaucome có thể được ngăn ngừa dễ dàng khi nó được phát hiện trước nhưng khi xuất hiện những triệu chứng đầu tiên, GS Cochener đã nhắc lại như vậy. Một khi các triệu chứng xuất hiện, sự mất thị giác là không thể đảo ngược được : glaucome vẫn là một nguyên nhân quan trọng gây mù lòa trong vài vùng của nước Pháp.” Nó xuất hiện chủ yếu bắt đầu từ 50 tuổi nhưng nguyên nhân của glaucome, một áp lực áp lực nội nhãn quá quan trọng, đè bẹp và phá hủy những sợi của dây thần kinh thị giác, có thể được phát hiện ngay trước đó và được điều trị để tránh mọi hậu quả lên thị giác.
CAN THIỆP BẰNG LASER.
Glaucome mãn tính góc mở, thường nhất là do sự lăo hóa, xảy ra vì sự chảy của thể dịch (humeur aqueuse) qua trabéculum bị vấn đề. Đường thông thương bé nhỏ này (qua đó thể dịch chảy qua), nằm ở góc của mống mắt và có tác dụng như bộ phận lọc, có thể bị tắc nghẽn với thời gian. Thường nhất, những thuốc được nhỏ vào mắt đủ làm gia tăng sự thông thương hay làm giảm sự sản xuất của thể dịch. Những thuốc này phải được nhỏ đều đặn và suốt đời, một điều trị đôi khi khó tuân thủ đứng trước một căn bệnh không có những dấu hiệu có thể thấy được nhưng với những hậu quá nghiêm trọng. Nếu các thuốc nhỏ không đủ, hay không chịu được, một can thiệp bằng laser à lumière pulsée hay bằng phẫu thuật có thể được thực hiện.
Bệnh glaucome ngày nay xảy ra cho khoảng 1 triệu người ở Pháp, trong đó một bộ phận không hay biết vì thiếu điều tra phát hiện đủ. ” Giải quyết một chứng lão thị mới nảy sinh bằng cách chỉ mua những kính loupe, đó là một ý tưởng rất xấu : vào lúc đó, một thăm khám là phương tiện tốt nhất để phát hiện rất sớm một bệnh glaucome đang thành hình “, GS Denis đã nhấn mạnh như vậy.
(LE FIGARO 12/10/2014)

4/ CUỘC ĐẤU TRANH CHỐNG LẠI GLAUCOME ĐANG TIẾN TRIỂN.
Tin vui ! Ta hiểu tốt hơn những nguyên nhân của bệnh mắt trầm trọng này và ta biết điều trị tốt hơn với những thuốc nhỏ mắt hiệu năng và những điều trị cải tiến bằng siêu âm.
Thay đổi phương hướng trong nghiên cứu về bệnh glaucome, căn bệnh của mắt hủy hoại dây thần kính thị giác (nerf optique). Sau cùng thay vì chỉ điều trị những triệu chứng bằng những thuốc nhỏ mắt, các nhà nghiên cứu tấn công vào…những nguyên nhân. Chính ở Viện thị giác (Institut de vision) ở Paris, mà các chuyên gia của Inserm để lưu tâm đến một vùng rất nhỏ của mắt, trabéculum, một mô được cấu tạo với những sợi chằng chịt với nhau. Trabéculum có nhiệm vụ lọc chất dịch trong nhãn cầu, thủy dịch (humeur aqueuse). Thủy dịch có nhiệm vụ bảo vệ và nuôi dưỡng thủy tinh thể và giác mạc. Nếu trabéculum bị biến thái, chất dịch này không thể chảy qua một cách đúng đắn. Và áp lực nội nhãn gia tăng, gây glaucome được gọi là góc mở (glaucome à angle ouvert), thường gặp nhất ở Pháp (90%), được đặc trưng bởi một thị trường bị biến đổi.
Các nhà nghiên cứu đã quan sát rằng trong trường hợp bị glaucome, những tế bào của trabéculum có số lượng ít hơn so với một mắt lành mạnh, điều này giải thích tại sao chức năng lọc bị hỏng. Những kíp nghiên cứu của Inserm, được lãnh đạo bởi GS Christophe Baudouin, trưởng khoa ngoại nhãn thuộc hôpital des Quinze-Vingts (Paris) đã tập trung nghiên cứu những phân tử của viêm, có nhiều trong trabéculum của các bệnh nhân, những chimiokine. Kíp đã nhận diện những thụ thể của những chimiokine này, CXR3, và tự hỏi về vai trò của nó trong sự thoái biến của trabéculum và sự liên hệ của nó trong những biến đổi tế bào được quan sát. Sau đó, ở chuột ; các nhà nghiên cứu đã làm bất họat thụ thể này. Kết quả : áp lực nội nhãn đã giảm nhanh chóng ! ” Như thế chúng tôi đã chứng minh rằng chức năng lọc của trabéculum có thể được phục hồi, điều này đã bảo vệ thị giác của các con chuột trong nhiều năm “, BS Alexandre Denoyer, tác giả đầu tiên của công trình được công bố trong tạp chí Plos One (2012). Từ đó vị thầy thuốc đồng thời là nhà nghiên cứu này đặt mục tiêu kiểm tra giả thuyết này ở người, ngay khi những thử nghiệm có thể bắt đầu, có lẽ vào năm 2015. Từ nay đến khi có những kết quả đầu tiên, không ai có thể cấm ta mơ tưởng : nếu một ngày nào đó một chất chống CXR3 có hiệu quả có thể được tìm thấy, ta sẽ có thể ngăn ngừa bệnh glaucome bằng cách cho nó trước khi bệnh phát khởi. Trong lúc chờ đợi, các nhà khoa học tập trung vào những thuốc nhỏ mắt, những giọt thuốc được đưa trực tiếp vào trong mắt. Rất nhiều sản phẩm, khoảng hơn 50, được thương mãi hóa, vài loại có chất căn bản prostaglandine, những kích thích tố làm gia tăng sự bài xuất của thủy dịch, những loại khác có chất cân bằng beta bloquant, làm giảm sự bài tiết thủy dịch.
” Những thuốc chứa prostaglandine, hiệu năng hơn, rất được kê đơn nhưng những phối hợp thường hữu ích và bổ sung cho nhau”, GS Philippe Denis, trưởng khoa mắt thuộc hopital de la Croix-Rousse (Lyon) và chủ tịch của Société française du glaucome, đã bình luận như vậy. Tính hiệu quả của chúng được ước tính khoảng 80%. 20% trường hợp thất bại được điều trị bằng laser, phẫu thuật hay mới nhất bằng kỹ thuật siêu âm. Nhưng sự sử dụng chúng rất nặng nề : thật vậy thuốc phải được nhỏ mỗi ngày. Một protocole quá bó buộc đến độ cứ 4 bệnh nhân thì một ngừng điều trị ngay khi hết lọ thuốc đầu tiên, theo một công trình nghiên cứu Hoa Kỳ.
MỘT CAPSULE NANOMETRIQUE ĐƯỢC TIÊM VÀO KẾT MẠC
Do đó những kíp nghiên cứu, ở châu Á và ở Hoa Kỳ, nghiên cứu những thiết bị cho phép dùng ba tháng một lần. Bằng cách sử dụng, như Ocular Therapeutic Engineering Centre (OTEC) của Université technologique de (Songapour) đã làm, một capsule có kích thước một nanomètre (un milliardième de mètre) để tiêm vào trong kết mạc, màng che phủ một phần của mắt.
Được đặt tên là LipoLat, capsule phóng thích một cách tự động một dung dịch điều trị trong nhiều tuần. Ở bên kia Đại Tây dương, start-up pSivida Corps đã nghĩ ra một thiết bị tương tự, được mệnh danh là Durasert, bằng silicone biodégradable. Những thử nghiệm đang còn rất sơ bộ và chỉ được thực hiện trên khoảng 10 bệnh nhân bị một thể đặc biệt nghiêm trọng của bệnh. Nhưng những thử nghiệm này mở ra một hướng nghiên cứu để cải thiện cuộc sống hàng ngày của bệnh nhân.
Các nhà nghiên cứu cũng tìm cách để làm giảm độc tính của những sản phẩm được sử dụng, trong đó những tác dụng tại chỗ đã bị đánh giá thấp. Thật vậy, phần lớn các chất bảo quản (conservateur) được thêm vào những thuốc nhỏ mắt để tránh sự phát triển của các vi khuẩn và nấm có thể có hại trong thời gian dài hạn đối với mắt, và gây rát hay một cảm giac mắt khô. Sự sử dụng chúng đều đặn làm dễ vỡ bề mặt của mắt và làm cho nó dễ phát triển một viêm tại chỗ có thể trở thành mãn tính.
Kíp của GS Baudouin đã phát hiện độc tính của một chất bảo quản, chlorure de benzalkonium. Một công trình từ đó khiến các nhà công nghiệp phát triển những lọ thuốc nhỏ một liều (flacons unidose) (chứa một liều duy nhất) không có chất bảo quản. ” Những chiến lược nghiên cứu của các phòng xét nghiệm cũng đã tiến triển, BS Denoyer đã nhấn mạnh như vậy. Sau tính hiệu quả (efficacité), sự dung nạp (tolérance) đã trở thành mục tiêu chính.” Tuy nhiên, những cải tiến này khó hiệu chính bởi vì ” vai trò của các chất bảo quản không chỉ nhằm khử trùng mà còn làm ổn định về mặt hóa học những thuốc nhỏ mắt”, nhà nghiên cứu nói tiếp. Điều này đã làm chậm rất nhiều công tác nghiên cứu.
MỘT THUỐC NHỎ MẮT KHÔNG CÓ CHẤT BẢO QUẢN ĐƯỢC THƯƠNG MÃI HÓA Ở PHÁP.
Chỉ bắt đầu tư năm nay, ở Pháp, thuốc nhỏ mắt đầu tiên, có chất cơ bản prostaglandine nhưng không có chất bảo quản (conservateur), được thương mãi hóa bởi các phòng bào chế Thea, dưới tên Monoprost. Xí nghiệp dược phẩm này của Pháp đã hiệu chính một thiết bị, Abak, nằm bên trong lọ thuốc, có tác dụng giữ lại chất bảo quản đồng thời phóng thích giọt chứa hoạt chất. Những thiết bị khác, như Comod, cũng đã ra đời.
Một hướng điều trị sau cùng vẫn còn bỏ ngõ nhưng hiện nay đã không cho những kết quả chứng thực : đó là gìn giữ hay sửa chữa một cách trực tiếp dây thần kinh thị giác. ” Sự thoái hóa của dây thần kinh thị giác, do áp lực quá mức tác động trong mắt, phải là một hướng nghiên cứu chủ yếu”, BS Denoyer đã nhắc lại như vậy. Mặc dầu nhiều chất bảo vệ thần kinh đã là đối tượng của những công trình nghiên cứu, nhưng hiếm có những thử nghiệm lâm sàng được tiến hành về những chất chống lại glutamate, chất trung gian thần kinh (neuromédiateur) xuất hiện quá nhiều trong bệnh glaucome. Nhưng những thử nghiệm này phần lớn đã gây thất vọng. Tuy vậy, đây là vấn đề khẩn cấp. Khi một khiếm khuyết thị giác được phát hiện vào lúc chẩn đoán, phần lớn những sợi thần kinh võng mạc đã bị phá hủy. Thế mà ở giai đoạn này, hiện nay không có một điều trị nào cho phép phục hồi thị lực.
(SCIENCES ET AVENIR 12/2014)

5/ GLAUCOME : SIÊU ÂM LÀM HẠ ÁP LỰC NỘI NHÃN
Kỹ thuật này dành cho những glaucome được gọi là bất trị, không đáp ứng với những điều trị khác.
Phẫu thuật hay laser được dùng đến trong trường hợp thất bại của những điều trị bằng thuốc nhỏ mắt. Cả hai tác động lên trabéculum, được cấu tạo bởi những sợi chằng chịt với nhau, có nhiệm vụ lọc thủy dịch (humeur aqueuse) của mắt. Mắt glaucome có thể được điều trị một cách vi xâm nhập bởi thầy thuốc ngoại khoa, thực hiện những đường xẻ rất mảnh. Hay trabéculum có thể được đâm thủng bởi những lỗ rất nhỏ (micro-trous) bằng laser, có thể được lập lại, để làm hạ áp lực nội nhãn. Tiến bộ mới nhất dựa trên một phương pháp khác, nhờ đến những siêu âm điều tiêu có cường độ cao (High Intensity Focused Ultrasound) và được gọi là UC3 (cyclocoagulation circulaire par ultrasons).
” Kỹ thuật siêu âm này cho phép làm đông thể mi (corps ciliaire), cơ quan sản xuất thủy dịch, điều này làm giảm sự sản xuất nó một cách bền lâu, GS Jean-François Roland, trưởng khoa mắt của Lille, người đã tham gia vào những thử nghiệm lâm sàng đầu tiên, đã xác nhận như vậy. Kỹ thuật này (EyeOP1), được hiệu chính bởi công ty EyetechCare, đang còn được hợp thức hóa. Hiện nay kỹ thuật này được dành cho những glaucome được gọi là đề kháng (glaucome réfractaire), nghĩa là những glaucome không đáp ứng với cả laser lẫn phẫu thuật.” Động tác có thể được thực hiện ngoại trú (không nhập viện), với gây tê tại chỗ, nhờ một thiết bị được cấu tạo bởi một sonde chỉ dùng một lần, được đặt trên mắt của bệnh nhân và được nối với một module de commande được thao tác bởi người thực hiện.
(SCIENCES ET AVENIR 12/2014)

6/ LENTILLE DE NUIT CHỐNG LẠI CHỨNG CẬN THỊ
Bằng cách làm bẹt giác mạc, các lentille điều chỉnh thị giác cho ngày hôm sau và cho phép làm chậm lại sự tiến triển của chứng cận thị ở vài trẻ em.
OPHTALMOLOGIE. Mang các lentille vào ban đêm để thấy một cách đúng đắn vào ngày hôm sau. Đó là một khả năng ngày càng được xem trọng bởi các tahy thuốc nhãn khoa, với những công trình nghiên cứu mới tán trợ những lentille d’orthokératologie.
Những lentille cứng này, được mang trong khi ngủ, làm dẹt nhẹ giác mạc để điều chỉnh độ cong. Điều đó cho phép điều chỉnh chứng cận thị cho ngày hôm sau mà không cần phải mang kính. Nhưng hiệu quả chị tạm thời : giác mạc sau đó trở lại hình dạng tự nhiên, điều này buộc phải mang lại mỗi đem những lentille đặc biệt này.
Kỹ thuật này hiện hữu từ những năm 1960 và đã phát triển sau những năm 1990, đặc biệt ở châu Á và Hoa kỳ. Đến Pháp năm 2002, những lentille de nuitchi chiếm 1 đến 2% những trường hợp sử dụng lentille. ” Trước hết đó là một vấn đề dịch tễ học và văn hóa. Khoảng 90% những người dưới 18 tuổi bị cận thị ở Hongkong, so với hơn 30% ở Hoa Kỳ và hơi ít hơn ở Pháp. Vả lại, chúng tôi nắm rất tốt phẫu thuật cấn thai và có một công nghiệp kính đeo rất hiện diện ở Pháp. Như thế có thể nói orthokératologie là một marché de niche ở đây”, BS Florence Malet, thầy thuốc nhãn khoa ở Bordeaux và cựu chủ tịch của Société française de contactologie (SFOALC) và của Société européenne de lentilles de contact (ECLSO) đã giải thích như vậy.
” Những lentille de nuit này hữu ích cho những kẻ có một cận thị trung bình (dưới -5 dioptries, và không chịu được những lentille de jour, những vận động viên thể thao hay những người không thể áp dụng phẫu thuật”, BS Adrien Sarfati, thầy thuốc nhãn khoa thuộc Hotel-Dieu (Paris), và đồng tác giả của công trình nghiên cứu đầu tiên nhằm đánh giá những lentille de nuit này ở Pháp vào năm 2012.
Những lentille d’orthokératologie cũng cho phép làm chậm lại tiến triển của bệnh cận thị ở những trẻ em bị một bệnh cận thị nhẹ hay trung bình. Công trình nghiên cứu , được ti tiến n hành ở Hong kong giữa năm 2010 và 2012 trên hơn 100 trẻ em từ 6 đến 10 tuổi và có một cận thị từ -0,5 đến- 4 dioptries, đã cho thấy rằng những ortho-K (lentilles d’orthokératologie) làm giảm tiến triển của bệnh cận thị 43% so với mang kính điều chỉnh (lunettes correctrices).
Sự theo dõi được tiếp tục và những công trình nghiên cứu khác cố xác nhận tác dụng trong thời gian dài hạn hơn. Hai công trình nghiên cứu đang được tiến hành ở Trung Hoa trong những bệnh viện Bắc Kinh ở những trẻ em và thiếu niên. Maria Liu, optométriste ở bệnh viện Berkeley (Hoa Kỳ), đã bắt đầu vào tháng tám 2014 sự theo dõi 150 bệnh nhân tuổi từ 4 đến 20 để đánh giá tốt hơn lợi ích của những lentille này.
Trên thực hành, những lentille d’orthokératologie có một tuổi thọ khoảng 1 năm và phí tổn 250 đến 300 euro mỗi lentille. Sự sử dụng chúng cần những điều kiện vệ sinh nghiêm túc, và cần nhiều lần thăm khám lúc đầu đều trị để đảm bảo sự ổn định của lentille trên giác mạc và hiệu quả của nó. Ở Pháp, khoảng 150 thầy thuốc nhãn khoa được đào tạo bởi các nhà chế tạo để sử dụng chúng và được trang bị một topographe để thực thực hiện những lentille này ” sur mesure”, thích ứng một cách đặc thù với hình dạng của giác mạc.
” Một đứa trẻ mà chứng cận thị tiến triển nhanh có thể mất một dioptrie mỗi năm. Sự mang lentille d’orthokératologie có thể làm chậm nhịp độ này xuống còn 0,75 dioptrie trong ba hay bốn năm”, BS Adrien Sarfati đã đánh giá như vậy. Nhưng nhiều câu hỏi vẫn còn tồn tại : sự chậm lại này có được tiếp tục nhiều năm ? Những trẻ em nào hưởng lợi nhiều nhất ? Cận thị có bộc phát lại khi những lentille không còn được sử dụng nữa ?
Trong lúc chờ đợi, BS Florence Malet nhắc lại rằng nhiều yếu tố góp phần bảo vệ chống lại chứng cận thị. Đặc biệt ” dành nhiều thời gian ra ngoài, với một độ sáng tốt, trong thời kỳ mắt tăng trưởng.”
(LE FIGARO 5/12/2014)

7/ CẬN THỊ, VIỄN THỊ, LÃO THỊ : PHẢI CHĂNG LASER CÓ THỂ ĐIỀU CHỈNH TẤT CẢ NHỮNG KHUYẾT TẬT THỊ GIÁC ?

Professeur Yves Pouliquen
Ophtalmologiste
Membre de l’Académie naitionale de médecine

Từ gần 30 năm nay, ta biết rằng, ngoài những kính đeo hay những lentille de contact, ta có thể điều chỉnh những khuyết tật quang học (défauts optiques). Đó là một bó buộc mà ta có thể thoát khỏi bằng cách mổ mắt và chủ yếu bằng cách đẽo giác mạc (sculpter la cornée). Nhưng nhiều người cận thị, viễn thị hay lão thị từ lâu vẫn thận trọng trước khi nhờ đến ngoại khoa. Thật vậy, những phương pháp được đề nghị, trước hết bằng tay rồi dần dần nhờ đến laser, dường như quá hạn chế về mặt an toàn, độ tin cậy (fiabilité) hay khả năng có thể lập lại (reproductibilité).
Hôm nay, ngoại khoa khúc xạ (chirurgie réfractaire) đã trở nên một bộ môn riêng, có 30 năm nghiên cứu và hoàn thiện của các laser. Chỉ có lão thị, ảnh hưởng lên thị giác nhìn gần từ năm 45 tuổi, phải được xem xét riêng. Mặc dầu không thể được điều chỉnh một cách trực tiếp, tuy nhiên nó có thể được bù bằng phẫu thuật.
ĐIỀU ĐÓ HOẠT ĐỘNG NHƯ THẾ NÀO ?
Giác mạc (cornée) là mô trong suốt cho phép ánh sáng đi vào trong mắt. do những rayon de courbure, giác mạc tác động như một vật kính (objectif) bằng cách kiểm soát chủ yếu sự điều tiêu (focalisation) võng mạc. Bằng cách đẽo mô giác mạc, ta có thể thích ứng năng lực điều tiêu này và sửa chữa những khuyết tật. Phẫu thuật ko dài khoảng 15 phút. Mổ không đau. Một điều trị giảm đau phòng ngừa làm giảm cảm giác đau hậu phẫu tức thời. Trong phần lớn các trường hợp, mổ laser được thực hiện trên hai mắt trong cùng một buổi mổ, điều này cho phép phục hồi thị lực hai mắt rất nhanh, chỉ trong vài giờ.
Những chi định của một ngoại khoa khúc xạ bằng laser (chirurgie réfractaire au laser) chịu vài điều kiện. Ngoài những chống chỉ định hiếm (trong đó có thai nghén, chỉ tạm thời), hai mắt trước hết phải lành mạnh, nghĩa là không có một bệnh lý tiến triển nào. Sau đó khuyết tật thị giác phải được ổn định với sự ngừng tăng trưởng của mắt và không có loạn năng của phản xạ điều tiết. Cận thị ổn định giữa 20 và 26 tuổi, trong khi viễn thị, thường dao động và không được đánh giá đúng do một sự điều tiêu quá mức thường xuyên, ổn định hay được phát hiện thường nhất sau 40 tuổi. Sau cùng, vài điều kiện cơ thể học được đòi hỏi : giác mạc phải có một bề dày đủ và một hình dạng hoàn toàn đều đặn, mà thầy thuốc nhãn khoa kiểm tra bằng một examen topographique trước khi mổ.
Phẫu thuật laser tuy không thể hủy bỏ các kính đeo suốt đời, nhưng nó cho phép không mang kính trong nhiều năm. Người cận thị có lợi khi được mổ lúc còn trẻ vì có được một thời gian dài ổn định khúc xạ cho đến khi xuất hiện chứng lão thị. Người viễn thị thỏa mãn nhiều hơn với sự điều chỉnh khi năng lực điều tiết bị giảm sau 40 tuổi. Người loạn thị trưởng thành có thể hưởng ở mọi lứa tuổi phẫu thuật này. Còn về lão thị, chứng này có thể được điều chỉnh bởi phẫu thuật laser nếu không có đục thủy tinh thể. Bằng cách tạo một profondeur de champ, ta cải thiện thị giác nhìn gần mà không phải điều chỉnh, đồng thời gìn giữ nhìn một thị lực nhìn xa tốt.
Ở người cận thị, thường nhất ta chọn một kỹ thuật monovision (hay bascule), mắt trội (oeil prédominant) được điều chỉnh để nhìn xa rõ, mắt không trội (oeil non prédominant) được để cận thị nhẹ để nhìn gần không cần điều chỉnh. Ở người viễn thị, điều trị laser cho phép có được một thị giác tốt với hầu như tất cả những khoảng cách. Ở người không có một bất thường khúc xạ nào và thấy xa rất rõ, phẫu thuật laser của lão thị tế nhị hơn, vì mọi sự cải thiện thị giác nhìn gần có thể được thực hiện với sự thiệt hại của thị giác nhìn xa.
ĐẼO MÔ
Với dục thủy tinh thể (cataracte), phẫu thuật thủy tinh thể (chirurgie du cristallin) và sự thay thế nó bằng implant thay thế cho sự sử dụng laser. Chính vài trò của thầy thuốc nhãn khoa là đề nghị và giải thích chiến lược điều trị thích ứng nhất với mỗi trường hợp đặc biệt. Đôi khi một sự phối hợp giữa những thầy thuốc nhãn khoa, những biologiste, những kỹ sư, những nhà vật lý quang học và những nhà công nghiệp cho phép giải quyết một số vấn đề một cách nhanh chóng và biến đổi một động tác ngoại khoa ban đầu bằng tay bằng một sculpture tissulaire au laser với độ chính xác vô song, trong những điều kiện đặc biệt nhanh chóng và thoải mái đối với bệnh nhân. Chúng ta có được điều đó là nhờ năng lực vật lý của các laser hiện nay và sự thành thạo của người điều khiển nó.
(LE FIGARO 8/9/2014)

8/ TẠI SAO KHÔNG NÊN LƠ LÀ VIỆC THĂM KHÁM THẦY THUỐC NHÃN KHOA ?
Đối với những người mang kính hay lentilles, một thăm khám đều đặn cho phép phát hiện vài bệnh của mắt.
OPHTALMOLOGIE. Khủng hoảng kinh tế, tiền bồi hoàn bảo hiểm y tếkhông đủ hay những thời hạn quá quan trọng để lấy hẹn ở thầy thuốc chuyên khoa mắt là bấy nhiêu những lý do khiến những người Pháp càng ngày càng trì hoãn thời điểm thay đổi kính đeo. Theo một thăm dò Ipsos được thực hiện cho nhóm Krys, 2/3 các thầy thuốc nhãn khoa nói là gặp phải hiện tượng này. Hiện nay, một người Pháp thay đổi kính đeo (verres de vue) mỗi 3,2 năm, nhưng thời hạn này còn có thể kéo dài. Thật vậy, trong khung cảnh của loi consommation, các nghị sĩ vừa thông qua một amendement nhằm kéo dài thời hạn có giá trị của các ordonnances de lunettes từ 3 lên 5 năm.
Một biện pháp khiến các chuyên gia lo ngại. Họ ước tính rằng 12% những bệnh nhân của họ có nguy cơ chịu những vấn đề nghiêm trọng do một theo dõi sức khỏe mắt không đủ của họ. Thật vậy, sự thăm khám thầy thuốc nhãn khoa để được kê đơn thay kính cho phép phát hiện những bệnh lý khác âm ĩ hơn nhiều bởi vì không có triệu chứng. ” Cứ 10 bệnh nhân đến khám để thay kính, chúng tôi phát hiện ở 3 bệnh nhân những bệnh lý của mắt, đôi khi rất nặng.”, BS Jean-Bernard Rottier, chủ tịch của Nghiệp đoàn quốc gia của những thầy thuốc nhãn khoa Pháp đã giải thích như vậy.
Có phải vì vậy mà phải đi khám thầy thuốc nhãn khoa mỗi năm, như 29% những người Pháp hiện làm hay không ? Nhịp độ này đặc biệt được chỉ định đối với những trẻ em mang kính. ” Trong thời kỳ tăng trưởng, mắt gia tăng kích thước. Vậy phải theo dõi các trẻ em mỗi năm hay mỗi 18 tháng, GS Alain Pechereau, thuộc CHU de Nantes đã giải thích như vậy. Ở trẻ em, không thể có sự thay đổi kính mà không đi khám thầy thuốc, bởi vì ta phải kê đơn cho nó một thuốc giọt làm phong bế sự điều tiết.”
Ngoài trường hợp đặc biệt của các trẻ em, sự thăm khám hàng năm ở thầy thuốc chuyên khoa phần lớn là vô ích đối với đa số 31 triệu người mang lentille hay kính đeo. Bằng cớ, những đơn thuốc mang kính có giá trị ba năm, ngoại trừ chỉ định trái lại của của thầy thuốc chuyên khoa. Các thầy thuốc nhãn khoa đánh giá rằng kéo dài thời hạn này có thể có hại cho các bệnh nhân.
Thời hạn hợp lý năm giữa 2 và 5 năm, tùy theo người. ” Hiện nay, nếu anh lập lại đơn thuốc của anh một lần giữa hai lần thăm khám, anh được khám bởi một thầy thuốc nhãn khoa mỗi 5 năm. Nếu anh không có một vấn đề gì ở mắt vào lần khám cuối, thời hạn này vẫn hợp lý “, GS Catherine Creuzot-Garcher, trưởng khoa ở CHU de Dijon đã đánh giá như vậy.” Với một đơn thuốc có giá trị 5 năm anh có thể trong 10 năm không được đo áp lực nội nhãn hay khám đáy mắt “, GS Catherine Creuzot-Garcher lấy làm lo ngại, bởi vì vài bệnh lý có thể phát triển mà không có dấu hiệu nào có thể được phát hiện và bắt đầu làm tổn hại mắt ngay trước khi xuất hiện những triệu chứng.
Đó là trường hợp glaucome. Căn bệnh này, do một sự gia tăng áp lực nội nhãn, gây nên một thương tổn của dây thần kinh thị giác và thị trường. Hơn 2% những người trên 45 tuổi bị bệnh glaucome. Như thế ở Pháp 1 triệu người bị bệnh này. Khi được chẩn đoán sớm và được điều trị tốt, bệnh glaucome không tiến triển nữa và thị lực được ổn định. Nếu điều trị không được thực hiện, glaucome có thể tiến triển và nhiên hậu cản trở sự lái xe hay đọc. Do đó, đo đều đặn áp lực nội nhãn là điều có ích. ” Nếu anh mất 10 năm để chẩn đoán bệnh glaucome, anh sẽ làm hạ áp lực nội nhãn nhưng anh sẽ không phục hồi những tổn hại gây nên ở mắt “, GS Catherine Creuzot-Garcher đã cảnh báo như vậy.
Bệnh thoái hóa điểm vàng do tuổi tác (DMLA : dégénérescence maculaire liée à l’age), căn bệnh thoái hóa ảnh hưởng vùng trung tâm của võng mạc, cũng tiến triển trong nhiều năm không triệu chứng trước khi những triệu chứng đầu tiên xuất hiện. DMLA gây bệnh ở 12% những người trên 65 tuổi và nếu được phát hiện sớm (nhất là nhờ soi đáy mắt) sẽ được điều trị tốt hơn.
Những khuyến nghị về một thảm khám đều đặn ở một thầy thuốc nhãn khoa cũng liên quan đến 9% những người mang lentille. Nhưng hiện nay, điều lo ngại các thầy thuốc nhãn khoa nhất, đó là sự cho phép mua lentille trên internet mà không được kiểm tra y tế thật sự.
” Các lentille không phải là những accessoire như các kính đeo, bởi vì chúng sẽ được đặt tiếp xúc với mắt “, GS Catherine Creuzot-Garcher đã nhấn mạnh như vậy.” Biến chứng mà chúng tôi lo sợ, đó là áp xe giác mạc (abcès de la cornée). Trong trường hợp tốt nhất, anh có thể thoát khỏi với một thị lực bị giảm, trong trường hợp xấu nhất anh sẽ mất con mắt của anh”, Gilles Reanrd, giám đốc khoa học của Société française d’ophtalmologie, đã cành cáo như vậy.
Mặc dầu những trường hợp vô cùng trầm trọng này cũng rất ít gặp, nhưng thường nhất chúng xảy đến ở những người trẻ. Các chuyên gia về mắt đặc biệt cành cáo chống lại những lentille cosmétique đã được bán không thăm khám y khoa.
(LE FIGARO 16/9/2013)

9/ NHỮNG THƯƠNG TỔN TỦY SỐNG : HY VỌNG CỦA NHỮNG TẾ BÀO TÁI SINH
BS Pierre-François Pradat, thầy thuốc chuyên khoa thần kinh, chercheur en neurosciences, bệnh viện Pitié-Salpêtrière, giải thích tác dụng của một điều trị mới, đã cho phép một sự phục hồi gây ngạc nghiên sau một thương tổn trầm trọng.
Hỏi : Những chấn thương của tủy sống là gì ?
BS Pierre-François Pradat. Nguyên nhân thường gặp nhất là một tai nạn đường xá ; nguyên nhân thứ hai, đâm đầu vào nước cạn. Vài nước, trong đó có Úc, ngay cả đã phát động những chiến dịch phòng ngừa về vấn đề này.
Hỏi : Tùy theo mức độ của các thương tổn, những hậu quả là gì ?
BS Pierre-François Pradat. Phế tật tùy thuộc vào định vị của các thương tổn. Nằm ở cổ, thương tổn gây liệt vận động và cảm giác ở 4 chi. Và nếu thương tổn quan trọng, đó là bại liệt hoàn toàn (tétraplégie). Khi tủy sống bị thương tổn ở vùng lưng (dorsal) hay thắt lưng, chính các chi dưới bị bại liệt. Tùy theo mức độ thương tổn, bệnh nhân sẽ khó bước hay sẽ hoàn toàn bị bại liệt hai chi (paraplégie).
Hỏi : Trong những trường hợp nào, ta có thể hy vọng phục hồi khả năng vận động ?
BS Pierre-François Pradat : Chấn thương gây thương tổn những sợi thần kinh truyền những thông tin phát ra từ não bộ đến các cơ để thực hiện những cử động và những thông tin truyền cảm giác. Trong trường hợp tủy sống bị đứt hoàn toàn, không có một khả năng phục hồi nào cả. Nhưng vẫn còn có hy vọng khi tủy sống chỉ đi đứt một phần.
Hỏi : Cho đến nay, ta điều trị nhung bại liệt một phần như thế nào ?
BS Pierre-François Pradat : Những buổi phục hồi chức năng chủ động với một kinésithérapeute được thiết lập để vận động tối đa các chi.
Hỏi : Những kết quả thu được với kinésithérapie là gì ?
BS Pierre-François Pradat : Những sợi thần kinh còn sống sót có khả năng tiếp tục chức năng của những tế bào bị phá hủy, trong một mức độ nào đó. Nhưng, để có được một kết quả, phải còn sót lại một tối thiểu vùng không bị thương tổn. Cơ chế tính dẻo (plasticité) này, rất từ từ, được kích thích bởi công tác phục hồi chức năng. Bất hạnh thay không phải chính những sợi thần kinh bị hủy hoại mọc lại một cách ngẫu nhiên, bởi vì khả năng này không hiện hữu ở tủy sống.
Hỏi : Ở Ba Lan, một thanh niên bị bại liệt cho đến tận thân mình vừa phục hồi sự vận động của các chi một cách bất ngờ với một điều trị mới. Nguyên tắc là gì ?
BS Pierre-François Pradat : Đó là một première, được thực hiện bởi một kíp nghiên cứu Ba Lan của bệnh viện Wroclaw. Điều trị chủ yếu nhằm sử dụng những tế bào tái sinh (cellules régénératrices) để có phép những sợi thần kinh bị cắt đứt mọc lại. Những công trình ở động vật đã cho thấy rằng một loại tế bào nào đó được trích từ các hành khứu (bulbe olfactif) của não có năng lực này. Trong điều kiện bình thường, những tế bào này, vốn có nhiệm vụ truyền cảm giác khứu giác (odorat), cũng có khả năng tái sinh và mọc lại, trái với những tế bào của tủy sống.
Hỏi : Ông có thể mô tả cho chúng tôi protocole ?
BS Pierre-François Pradat : Cần thực hiện nhiều can thiệp. 1. Ở não bộ, thầy thuốc ngoại khoa trích lấy một hành khứu (bulbe olfactif) rồi đem cấy những tế bào. 2. Ở tủy sống, thần thuốc lấy đi những di chứng sẹo (xơ hóa) ngăn cản sự mọc lại của các sợi thần kinh, rồi tiêm những tế bào của hành khứu vào vùng tủy sống bị thiết đoạn. 3. Sau cùng, một dây thần kinh được lấy ở một chi để tạo một chiếc cầu nối các đầu của tủy sống bị thiết đoạn.
Hỏi : Những kết quả của những cuộc mổ này ?
BS Pierre-François Pradat : 5 tháng sau can thiệp, người thanh niên này đã bắt đầu phục hồi cảm giác, rồi ở một mức độ nào đó, khả năng vận động của các chi. Trong năm sau đó, anh ta có khả năng đứng với một sự giúp đỡ, rồi bước với một déambulateur. Một sự phục hồi bất ngờ ở một bệnh nhân có tủy sống đã bị tổn hại nghiêm trọng như thế !
Hỏi : Ta có thể xác nhận rằng sự phục hồi này là do điều trị mới chứ không phải do công tác phục hồi cơ năng ?
BS Pierre-Franois Pradat : Hiện nay, ta không thể xác nhận điều đó. Sẽ phải xác nhận những kết quả này bằng những công trình nghiên cứu trên một số lượng bệnh nhân lớn hơn.
Hỏi : Những công trình nghiên cứu hiện đang được thực hiện nhằm vào những hướng khác nào ?
BS Pierre-Franois Pradat : Một trong những hy vọng là ở ghép những tế bào gốc. Mục đích là tạo những neurone và những tế bào thần kinh này sẽ thiết lập những nối kết để thay thế những neurone đã bị phá hủy. Những kết quả đáng phấn khởi đã được chứng minh ở chuột. Sự ghép những tế bào gốc này có thể điều trị một thương tổn của tủy sống, sclérose latérale amyotrophique, căn bệnh gây bại liệt dần dần 4 chi.
(PARIS MATCH 11/12-17/12/2014)

10/ CHẨN ĐOÁN BỆNH ALZHEIMER TRƯỚC KHI XUẤT HIỆN NHỮNG TRIỆU CHỨNG ĐẦU TIÊN.Đó là một khám phá, khai trương rầm rộ tuần lễ não bộ (semaine du cerveau), được tổ chức ở Pháp từ mồng 10 đến 16 tháng ba 2014 : chẳng còn bao lâu nữa sẽ có thể chẩn đoán bệnh Alzheimer chỉ bằng xét nghiệm máu, nhiều năm trước khi xuất hiện những triệu chứng đầu tiên. Ý tưởng này có thể có vẻ nguy hiểm và vô ích, vì lẽ cho đến hôm nay, không có một loại thuốc nào khả dĩ dập tắt căn bệnh. Tuy vậy, chẩn đoán bằng xét nghiệm máu ở trong tầm tay của các thầy thuốc.
Thật vậy, một kíp nghiên cứu của đại học Georgetown ở Washington, được điều khiển bởi GS Howard Federoff, vừa công bố trong tạp chí quốc tế uy tín Nature Medicine, những kết quả đầu tiên của một trắc nghiệm đầy hứa hẹn.
Các nhà nghiên cứu đã lấy máu ở 525 những người trên 70 tuổi có sức khỏe tốt và đã kiểm tra họ mỗi năm trong 5 năm. Song hành, họ đã định lượng gần một trăm phân tử trong máu của những người này, chủ yếu là những biomarqueur phospholipide, những sản phẩm thoái biến của chuyển hóa neurone và lipide. Sau đó họ đã nhận thấy rằng khoảng một chục những chất chỉ dấu bị sụt giảm ở những người bị, vào cuối năm thứ ba, rối loạn nhận thức (trouble cognitif) nhẹ hay bệnh Alzheimer.
Sau đó họ đã xác định một ngưỡng phân biệt đối với 10 chất chỉ dấu sinh học này giữa những bệnh nhân không bị và những bệnh nhân phát triển những rối loạn. Giai đoạn tiếp theo nhằm kiểm tra trên một nhóm mới những bệnh nhân để xem sự tiên đoán có thể thực hiện hay không. Điều thận trọng sau cùng : đảm bảo tính hữu ích thực hành của trắc nghiệm. Thật vậy ta cho rằng một xét nghiệm chẩn đoán phải phát hiện đại đa số những bệnh nhân bị bệnh (tính nhạy cảm của xét nghiệm) nhưng cũng âm tính khi người được xét nghiệm không bị bệnh (tính đặc hiệu của xét nghiệm). Thế mà độ nhạy cảm và đặc hiệu của trắc nghiệm được phát triển ở Georgetown là 90%. ” Điều này gợi ý rằng chúng ta có thể sử dụng trắc nghiệm này vào lúc những bệnh nhân chỉ mới được xem như có nguy cơ bị bệnh “, GS Federoff đã giải thích như vậy. Nói một cách khác trước khi xuất hiện triệu chứng nhỏ nhất.
” Trong quá khứ đã có nhiều cố gắng để phát triển những loại thuốc nhằm biến đổi tiến triển của bệnh Alzheimer, GS Federoff đã nói thêm như vậy. Nhưng bất hạnh thay, tất cả những thuốc này đều thất bại.” Bởi vì những loại thuốc hiện có không cho phép chữa lành căn bệnh, nhiều nhất chúng làm chậm lại một cách khiêm tốn sự suy đồi nhận thức (déclin cognitif).” Nhưng có lẽ những thuốc này đã được trắc nghiệm không đúng lúc, trong khi căn bệnh đã được biểu lộ.”
Điều quan trọng của một trắc nghiệm chẩn đoán là thực hiện ở những bệnh nhân được xem như có nguy cơ cao phát triển bệnh trong những năm đến. Khi đó trở nên hợp lý khi đề nghị với họ thử một điều trị và có lẽ, GS Federoff đã hy vọng như vậy, ” làm chậm lại hay ngăn cản bệnh xuất hiện”.
Nếu tính hiệu quả của nó được xác nhận ở những công trình quy mô lớn hơn và trong những quần thể khác, khi đó trắc nghiệm này trở thành chìa khóa cho một loạt mới những thử nghiệm điều trị. Những chất chỉ dấu sinh học được đề nghị hiện nầy hoặc quá gò bó, hoặc không đủ hiệu năng để thực hiện những thử nghiệm quy mô lớn.
(LE FIGARO 11/3/2014)

Đọc thêm : Thời sự y học số 352

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(17/1/2015)

*************

Cấp cứu chấn thương số 46 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Posted on 21.01.2015

BILAN X QUANG TRONG CHẤN THƯƠNG CỘT VÀ TỦY SỐNG

Dr Jean-Marie Jacques
Service des Urgences
Centre Hospitalier de la Haute-Senne
Soignies, Belgique

I. BILAN X QUANG CỘT SỐNG CỔ CHO NHỮNG AI ?
Tất cả các bệnh nhân với một cơ chế gây chấn thương có thể dẫn đến một thương tổn phải được thăm dò X quang cột sống cổ.
Chỉ có những bệnh nhân đáp ứng với tất cả các tiêu chuẩn sau đây có thể không cần chụp X quang :
– bệnh nhân tỉnh táo và định hướng
– bệnh nhân không chịu tác dụng của rượu hay các chất ma túy
– bệnh nhân có một thăm khám thần kinh bình thường.
– bệnh nhân không có những thương tổn quan trọng nào khác có thể làm không chú ý sự đau đớn.
– bệnh nhân dưới 65 tuổi.
Nếu các tiêu chuẩn này hội đủ, collier được mở ra và được thay thế bằng sự bất động bằng tay và ấn chẩn cột sống cổ :
– Không gây đau khi đè vừa phải vào các mỏm gai của các cột sống cổ.
Cuối cùng, ta yêu cầu bệnh nhân cử động tích cực đầu và cổ
– Ta quan sát bệnh nhân quay 45 độ không bị giới hạn về phía phải và trái.
Nếu chỉ một trong những tiêu chuẩn này dương tính, sự bất động hoàn toàn được duy trì và một bilan X quang thích hợp được thực hiện, theo protocol địa phương.
Nếu các tiêu chuẩn hiện diện, sự bất động cổ không còn cần thiết nữa và cho phép lấy bỏ sự bất động. Ta có thể nói khi đó rằng một thương tổn cột sống cổ được loại bỏ.Chỉ trong những trường hợp này, chỉ nhờ lâm sàng có thể không cần phải chụp cột sống. Những công trình nghiên cứu hiện nay là đáng tin cậy trong những điều kiện này.
Dĩ nhiên, trong trường hợp có những dấu hiệu hay triệu chứng thần kinh, những rối loạn tri giác, ngộ độc, các thương tổn quan trọng, phải thực hiện chụp X quang cột sống cổ.
Chụp X quang cột sống cổ gồm ba phim chụp :
– tư thế nghiêng (vue latérale) cho phép thấy cho đến plateau supérieur của D1 ;
– tư thế thẳng (vue antéro-latérale : tư thế trước sau)
– tư thế thẳng há mồm để cho phép thấy khớp C1-C2
Sự phối hợp của ba tư thế này có một mức độ nhạy cảm cao đối với một thương tổn đốt sống cổ, nhưng những thương tổn có thể không được nhìn thấy. Tất cả các phim chụp X quang phải được giải thích theo quy tắc ABCDS

II. CHỤP X QUANG CỘT SỐNG CỔ TƯ THẾ NGHIÊNG.
Theo phương pháp cổ điển, một khi những vấn đề sinh tử đã được nhận diện và điều trị, chụp cột sống cổ tư thế nghiêng (radiographie cervicale de profil), đồng thời chụp phim ngực và khung chậu. Hiện nay, lợi ích của nó ít hơn, bởi vì chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc (scanner spiralé), được thực hiện nhanh hơn, sẽ cho phép xác nhận một cách nhanh chóng có một thương tổn hay không. Dẫu sao, trong khi chờ đợi những phim chụp quyết định, những biện pháp thận trọng vẫn giá trị, mặc dầu phim tư thế bên không cho thấy thương tổn.
1. Adéquation du cliché (sự thích đáng của phim chụp)
Nếu đoạn bản lề cổ-lưng (jonction cervico-dorsale) và plateau supérieur của D1 không thấy được, hình chụp không đủ và phải được chụp lại hay bổ sung. Nếu không thể, chụp cắt lớp vi tính có thể được xét đến tùy theo bệnh cảnh lâm sàng.
2. Alignement (sự thẳng hàng)
Sự sắp thẳng hàng được kiểm tra bằng cách vạch 4 đường tưởng tượng trên phim chụp :
– đường của thành trước (1), nối các mặt trước của các thân đốt sống.
– đường của thành sau (2), nối các mặt sau của các thân đốt sống, từ mặt sau của mỏm nha (odontoide).
– đường mỏm gai-mảnh sống (ligne spinolamaire) (3), nối bờ sau của các mảnh sống và nơi phát xuất của các mỏm gai.
– đường của các mỏm gai (ligne des apophyses épineuses)
4 đường này được vạch trên phim chụp tư thế nghiêng tạo những cung hài hòa.
Sự biến mất của lordose bình thường không có tính chất đặc hiệu đặc hiệu và có thể do co thắt cơ, những thương tổn cũ, những biến thể liên quan đến tuổi tác, sự hiện diện của một collier cervical rigide, sự định vị lúc chụp.
Một sự xê dịch rõ ràng về phía trước của một thân đốt sống đối với thân của đốt sống kế cận gợi ý trật ở mỏm khớp. Nếu sự di lệch lớn hơn một nửa của bề dày của thân đốt sống, khi đó phải nghi ngờ trật mỏm khớp hai bên (dislocation facettaire bilatérale). Nêu sự di lệch ít hơn, thương tổn thường ở một bên (dislocation facettaire unilatérale).3. Xương
Giai đoạn thứ ba là xem xét từng đốt sống một
– Những gãy xương ở C1 và C2 đôi khi khó thấy. Mỏm nha (la dent de l’odontoide) phải được thấy rõ ngay sau cung của C1, với một khoảng cách giữa hai xương ở nơi này là 3 mm ở người trưởng thành và đến 5 mm ở trẻ em. Phải tìm kiếm một sự giãn rộng của khoang này cũng như một di lệch của cung sau của C1 đối với vị trí được dự kiến của nó tùy theo cung được tạo bởi ligne spinolamaire. Phải nghĩ đến gãy Jefferson.- Một gãy xương ở các cuống của C2 (fracture du pendu : gãy xương của người bị treo cổ) có thể tinh tế và phải được tìm kiếm một cách đặc biệt.
- Các thân đốt sống từ C3 đến D1 có một hình chữ nhật và những chiều cao của các thành trước và sau giống hệt nhau. Phải theo suốt contour của đốt sống, bắt đầu ở góc trước-trong và xoay theo chiều kim đồng hồ, kiểm tra các cuống sống (pédicule), các mảnh sống (lame) và các mỏm gai (apophyse épineuse). Một sự dị biệt trên 2 mm là dấu hiệu của gãy xương do ép (fracture par compression). Một dị biệt trên 20% chiều cao của các đốt sống chỉ có thể xảy ra nếu có một thương tổn của các cột sống giữa và sau.
– Vỡ hình giọt nước (tear-drop fracture : fracture en goutte) thường xảy ra nhất ở góc trước-trên (coin antéro-supérieur) của thân đốt sống C5 hay C6. Có một sự giãn rộng giữa các mỏm gai và một phù nề rõ rệt các mô mềm, điều này có thể giúp phân biệt với một gãy xương đơn thuần do bong xương (avulsion).
– Trái lại một tăng ưỡn của cổ có thể gây bong xương ở góc trước- dưới của thân đốt sống đồng thời với mở khoảng liên đốt (espace intervertébral) ở phía trước và một sự thu giảm ở phía sau.- Ống tủy (canal médullaire) phải có một ouverture de 13 mm và được đo giữa đường dọc sau (ligne longitudinale postérieure) và đường mỏm gai-mảnh sống (ligne spinolamaire). Một sự hẹp của khoang này xảy ra sau sai khớp hay những gãy xương đè ép (fracture de compression) với sự xê dịch những cầu trúc xương ra sau. Những thương tổn có trước hay những thương tổn thoái hóa cũng có thể gây hẹp ống tủy.
4. Sụn và khớp
Những facette có những mặt khớp song song với một khoảng cách duới 2 mm giữa các mặt khớp. Một sai khớp ở diện khớp (articulation facettaire) sẽ được kèm theo bởi một sự sung phù các mô mềm và một sự quay của đốt sống ở trên chỗ trật. Một sự trật ở hai diện khớp được liên kết với một sự xê dịch rất quan trọng về phía trước của thân đốt sống, mở khoảng liên mỏm gai (espace interépineux), hẹp khoảng liên đốt và phù các mô mềm. Tuy nhiên không có xoay các đốt sống.
5. Khoảng đĩa đốt sống (disc space)
Một hẹp đĩa liên đốt (disque intervertébral) phía trước, với mở ở phía sau, chỉ một thương tổn tăng gấp. Trái lại, một tăng uỡn gây mở khoảng liên đốt ở phía trước với hẹp phía sau.
6. Mô mềm
Bóng được tạo ra phía trước các thân đốt sống bởi các mô mềm có những đặc điểm chính xác về hình dáng và kích thước. Phía trước C1 đến C4, bề dày của các bóng của mô mềm phải dưới 7 mm (hay tối đa 30% bề dày của thân đốt sống). Giữa C5 và C7 thực quản gia tăng khoảng giữa khí quản và các đốt sống, đến 22 mm ở người trưởng thành và 14 mm ở trẻ em. Mặc dầu sự vắng mặt tuméfaction des tissus mous không loại bỏ một thương tổn đáng kể, một gonflement prévertébral hiện diện ở 50% các bệnh nhân với gãy xương.

III. CHỤP CỘT SỐNG CỔ TƯ THẾ THẲNG HÁ MỒM

IV. CHỤP X QUANG BỔ SUNG.Những liên kết giữa gãy đốt sống cổ và ngực cũng như giữa gãy đốt sống ngực và thắt lưng là thường gặp. Vậy những phim tư thế thẳng và nghiêng của cột sống lưng và thắt lưng là những yếu tố bổ sung thường được thực hiện nhất tùy theo những dấu hiệu và triệu chứng ở bệnh nhân tỉnh táo.
Đối với chup X quang vùng thắt lưng, 5 đốt sống thắt lưng phải được thấy một cách rõ ràng, cũng như bản lề thắt lưng cùng (jonction lombo-sacrée) và 5 đốt sống ngực cuối cùng. Sự thẳng hàng (alignement) có thể được đánh giá trên những phim chụp nghiêng (clichés latéraux) bởi ba đường đã được mô tả trước đây. Một sự xê dịch về phía trước hơn 25% trên một tư thế nghiêng được liên kết với những gãy xương ở các facette và với những thương tổn dây chằng ở ba cột (colonne). Một trật một bên hay hai bên của các facette được liên kết với mở các khoảng liên mỏm gai (espace interépineux), với những gãy xương ở các mặt khớp và với một sưng phù của các mô mềm. Một bán trật xảy ra khi diện khớp trên (surface articulaire supérieure) antélisthésis đối với diện khớp dưới, nhưng luôn luôn tiếp xúc với nhau. Điều này cũng được liên kết với mở của các khoảng liên mỏm khớp.
Trên phim chụp tư thế thẳng, sự thẳng hàng thẳng đứng của các mỏm gai cũng phải được kiểm tra. Một sự thẳng hàng tồi có thể chỉ một trật của một facette hay của một gãy của mặt khớp bên. Trong những trường hợp này, những mỏm gai có khuynh hướng xoay về phía thương tổn.
Mỗi đốt sống phải được đánh giá riêng rẻ về hình dáng, về một gãy xương hay sự mất mặt lõm sau (concavité postérieure). Fracture de Chance hay vỡ hình giọt nước mắt (fracture de tear-drop) của những thân đốt sống, nhất là ở mức D12/L1/L2 ở người lớn hay D4/D5 ở trẻ em, có thể thấy được trên những phim chụp nghiêng. Một sự chênh lệch 2 mm hay hơn giữa thành trước và thành sau chỉ một gãy xương, ngoại trừ ở D11 đến L1, ở đây sự chênh lệnh này là bình thường. Trên một phim chụp tư thế thẳng, những mặt trên và dưới của các thân đốt sống phải song song. Một gãy lún (fracture de compression) (crush) có thể được phát hiện bởi mất các bè xương (trabéculation osseuse), một recouvrement des fragments osseux và một sự giãn rộng của khoảng giữa các cuống sống.
Một gãy của góc trước-trên (fracture du coin antérosupérieur) chỉ rằng cột sống đã bị một thương tổn tăng uỡn hay tăng gấp (lésions d’hyperextension ou de hyperflexion). Khi tăng gấp (hyperflexion), cũng có phù nề của các mô mềm, giảm khoảng gian đốt (espace intervertébral) ở phía trước, mở khoảng liên đốt ở phía sau, giảm độ cao của đốt sống ở phía trước và đôi khi, bán trật các diện khớp (subluxation des articulations facettaires). Đôi khi, ta cũng ghi nhận một lún bên (enfoncement latéral) của các thân đốt sống do một sự gập bên (flexion latérale) hay xoay.
Một tăng ưỡn sẽ cho thấy mở khoảng liên đốt trước với gãy và di lệch về phía sau của những mảnh xương sau của đốt sống. Những gãy riêng rẻ của các mỏm ngang và gai có thể xảy ra sau những chấn thương trực tiếp, nhưng cũng có thể là hậu quả của những thương tổn được tạo nên bởi những cử động tăng gấp và tăng uỡn.
Những đĩa liên đốt phải giống hệt nhau, nhưng độ cao của chúng thường tăng dần cho đến mức L4/L5. Thường thường, đĩa L5/S1 mảnh hơn ở mức L4/L5. Những biến đổi của các mô mềm trên các phim chụp thẳng ở các đốt sống lưng có thể giống với vỡ động mạch chủ ngực.

V. PHIM CHỤP TƯ THẾ GẤP VÀ ƯỠN (CLICHE EN FLEXION ET EXTENSION)
Những bệnh nhân tỉnh táo với đau dữ dội khu trú ở cổ và không có thiếu sót thần kinh và không có những bất thường X quang, tuy vậy, có thể có một thương tổn dây chằng không vững. Trường hợp này thường gặp hơn nhiều ở cổ. Những phim chụp cổ ở tư thế gấp có thể phát hiện một tình trạng không vững ; chúng được thực hiện bằng cách yêu cầu bệnh nhân gập đầu một cách tự ý trong khi chụp. Sau đó phim được xem xét để tìm một bán trật khớp.
Những phim này phải được thực hiện với sự theo dõi y khoa nhưng không bao giờ được thực hiện ở giai đoạn sớm của xử trí bệnh nhân chấn thương.
Những phim chụp tư thế gấp/ưỡn không bao giờ được thực hiện ở một bệnh nhân mất tri giác. Chúng không bao giờ được thực hiện nếu có một bất thường X quang hay lúc khám thần kinh : trong trường hợp này chụp cắt lớp vi tính được thực hiện.

VI. CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH CỔ
Chụp cắt lớp vi tính (scanner) đã trở thành thăm dò chẩn đoán xác định của một thương tổn tủy sống khi khó chẩn đoán. Dĩ nhiên đó là scanner spiralé với khả năng tái tạo 3 chiếu những bất thường được nhìn thấy. Đã trở nên rõ ràng rằng một thăm khám cột sống cổ đồng thời với một scanner não cho phép thấy được những bất thường không được phát hiện trên phim chụp chuẩn.

VII. CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ (RMN)
Chụp cộng hưởng từ là phương pháp lựa chọn để thăm dò cột sống chấn thương ở những bệnh nhân có hội chứng thần kinh thiếu sót (syndrome neurologique déficitaire) không có thương tốt rõ ràng ở phim chụp cột sống. Protocole thăm dò phải bao gồm những coupe pondérée en T1 cung cấp những thông tin hình thái học như dạng vẻ của cordon médullaire, kích thước của ống sống (canal rachidien), sự hiện diện của một chèn ép tủy (compression médullaire), và những coupe pondérée en T2 cho biết những thương tổn cấu trúc như tính chất phù nề, xuất huyết hay hoại tử của những thương tổn tủy sống hay sự hiện diện của những thương tổn đĩa-dây chằng (lésions disco-ligamentaires) ; ta có thể liên kết những séquence en écho de gradient cho thấy tốt hơn những xuất huyết mới xảy ra.

Référence : Prise en charge précoce du traumatisé grave.
Ateliers de Réanimation Adulte en Médecine d’Urgence
(A.R.A.M.U). Bruxelles

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(16/1/2015)

Cấp cứu chỉnh hình số 17 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Posted on 19.01.2015

CHẤN THƯƠNG BÀN TAY
TRAUMATISME DE LA MAIN
NHỮNG TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG CHO PHÉP MỘT ĐIỀU TRỊ CHUYÊN KHOA TRÌ HOÃN
(SITUATIONS CLINIQUES AUTORISANT UNE PRISE EN CHARGE SPÉCIALISÉE DIFFÉRÉE)

P. Roure
Centre Médico-Chirurgical Paris V
Paris

NHẬP ĐỀ
Bàn tay là một cơ quan đặc biết bị phơi bày, và ta đếm khoảng 1.500.000 tai nạn mỗi năm.
Tiên lượng cuối cùng tùy thuộc chủ yếu vào chất lượng của xử trí ban đầu.
Do vai trò xã hội, thẩm mỹ và cơ năng của nó, mọi phế tật ở bàn tay có một ảnh hưởng quan trọng đồng thời trong cuộc sống hàng ngày và trong đời sống nghề nghiệp của bệnh nhân, cũng như về mặt phí tổn xã hội-kinh tế đối với xã hội.
Trong khi vài thương tổn cần một điều trị cấp cứu bởi một thầy thuốc ngoại khoa về bàn tay, những thương tổn khác có thể chỉ cần một ý kiến và một điều trị chuyên khoa nhưng có thể được trì hoãn, sau một xử trí ban đầu bởi thầy thuốc cấp cứu.
Đối với thầy thuốc cấp cứu đối đầu với một tình huống không phải luôn luôn được định rõ và với những bệnh nhân luôn luôn đánh giá sai mức độ trầm trọng của căn bệnh của họ, sự lựa chọn có thể khó, giữa sự tầm thường hóa (banalisation) và sự thận trọng quá mức (excès de précaution).
Cũng vậy, không phải là hiếm khi một chấn thương làm bộc lộ một thương tổn mãn tính cần phải sửa chữa và điều trị ở thì hai, như một kyste hay một bệnh gân mãn tính (tendinopathie chronique).
Ở đây chúng ta sẽ tập trung vào những bệnh khác nhau của bàn tay và của cổ tay với một ý kiến hay một điều trị bị trì hoãn bởi một thầy thuốc ngoại chuyên khoa.

I. THÁI ĐỘ XỬ TRÍ TRƯỚC MỘT CHẤN THƯƠNG KÍN BÀN TAY
Hỏi bệnh và khám lâm sàng là những yếu tố đầu tiên cần phải thu thập.
Thầy thuốc cấp cứu rình mọi vết thương, dévascularisation, sepsis, gãy hay trật không nắn được, khiến phải hướng bệnh nhân về một xử trí chuyên môn cấp cứu.
Cũng vậy, một bệnh lý mãn tính khả dĩ bị gia trọng như một bệnh gân (tendinopathie), một syndrome canalaire neurologique, một kyste synovial, được tìm kiếm.
Một chụp X quang bàn tay tư thế thẳng và 3/4, và nếu cần của cổ tay hay của một ngón tay tư thế thẳng và nghiêng, là examen de débrouillage đầu tiên cho phép chẩn đoán một gãy xương hay sai khớp. Trong trường hợp thương tổn của colonne du pouce, một chụp X quang của khớp bàn-ngón (articulation métacarpophalangienne) hay articulation trapézométacarpienne tư thế thẳng và nghiêng cũng được thực hiện.
Khi không thấy thương tổn xương hay khớp và dấu hiệu nghiêm trọng, chỉ cần bất động trong 10 đến 15 ngày, và một ý kiến chuyên khoa sau đó được khuyến nghị, hoặc một cách hệ thống, hoặc trong trường hợp đau hay trở ngại chức năng dai dẳng nếu thương tổn ban đầu có vẻ hiền tính.
Một scanner được đòi hỏi trong trường hợp nghi gãy xương khi chụp X quang.
Nếu đó là một thương tổn dây chằng xương cổ tay, nhất là khi nghi thương tổn dây chằng thuyền-nguyệt (ligament scapholunaire), một arthroscanner với triple injection được đòi hỏi trước ý kiến chuyên khoa.
Nhiều khung cảnh bệnh lý có thể được cá thể hóa trong bối cảnh thương tổn cần một điều trị chuyên khoa không cấp cứu.

II. GÃY XƯƠNG
Những gãy xương bàn tay và cổ tay tất cả không cần phải một can thiệp ngoại khoa hay một điều trị chuyên môn, nhưng một điều trị ban đầu kém thích ứng có thể chịu trách nhiệm những di chứng cơ năng quan trọng.
Như thế, một ý kiến chuyên khoa tốt nhất phải được đòi hỏi trong những ngày sau, sau khi thiết đặt một attelle.
Nếu gãy xương di lệch và rõ ràng cần phải nắn hay mổ kết hợp xương, can thiệp này có thể được trì hoãn vài ngày với điều kiện không có thương tổn da hay mạch máu thần kinh và nếu một bất động được thiết đặt.
1. GÃY XƯƠNG QUAY VÀ XƯƠNG TRỤ
Thường gặp sau khi ngã chống bàn tay, chúng chỉ cần mổ kết hợp xương (synthèse chirurgicale) trong trường hợp di lệch, bằng một brochage unifocal hay épiphysaire,bằng plaque vissée (cố định xương bằng nẹp vít) thường nhất ở phía trước trong trường hợp déplacement palmaire, hay bằng fixateur externe (cố định ngoại vi) trong vài gãy vụn của xương quay.
Điều trị chỉnh hình nhờ đến một immobilisation brachiopalmaire (bất động cẳng bàn tay) par manchette résine đối với những gãy đơn giản của xương quay, và immobilisation brachio-antibrachiopalmaire trong trường hợp gãy không vững hay liên kết một gãy đầu dưới của xương trụ.
Khi đó một ý kiến chuyên khoa không cần thiết trong trường hợp gãy đơn giản.
Khởi đầu một attelle được đặt trong trường hợp phù quan trọng hay trong trường hợp nghi ngờ một chỉ định ngoại khoa, và bệnh nhân được hướng về một ý kiến chuyên môn trong những ngày sau.
Trong trường hợp fracture cunéenne externe của xương quay, một thương tổn liên kết của dây chằng thuyền-nguyệt (ligament scapholunaire) phải được nghi ngờ,
và ta tìm kiếm trên phim chụp X quang tư thế thẳng của cổ tay một sự gia tăng của espace scapholunaire, đôi khi có thể thấy được.Một ý kiến chuyên khoa trì hoãn vẫn được ưa thích hơn trong loại gãy xương này, và một arthroscanner khi đó có thể được đòi hỏi tức thời hay sau ý kiến của thầy thuốc chuyên khoa chỉnh hình.
2. GÃY XƯƠNG CỔ TAY (FRACTURES DU CARPE)
Gãy xương thuyền (fracture du scaphoide) nổi bật trong số những gãy xương này.
Luxation rétrolunaire du carpe, quá thường không được nhận thấy lúc cấp cứu, được tìm kiếm một cách hệ thống trên radiographie de profil của cổ tay. Thương tổn này là một cấp cứu thuộc về một điều trị chuyên khoa tức thời.
Gãy không di lệch của thân hay tubercule distal của xương thuyền có thể được điều trị chỉnh hình bằng manchette hay immobilisation brachio-antibrachio-palmaire résine trong một thời gian từ 45 đến 90 ngày.
Một vissage percutané en compression có thể được đề nghị cho những bệnh nhân muốn hoạt động sớm trở lại, và một ý kiến chuyên khoa bởi một thầy thuốc ngoại khoa bàn tay khi đó được dự kiến trong những ngày sau.
Trong trường hợp gãy di lệch, hay gãy của pôle proximal, một ý kiến chuyên khoa cũng được dự kiến để synthèse chirurgicale.
Trong trường hợp nghi ngờ trên những phim X quang về sự hiện diện của một gãy, phải đòi hỏi một scanner.
Một bẫy cổ điển là lẫn lộn một pseudarthrose trước đây với một gãy mới đây. Khi đó một arthroscanner được chỉ định trong trường hợp nghi ngờ, vì sự xử trí ngoại khoa khác.
3. GÃY XƯƠNG ĐỐT BÀN (FRACTURES DES METACARPIENS)
Ngoại trừ một sự di lệch quan trọng, những gãy của những đốt bàn thứ hai, thứ ba và thứ tư chỉ cần một điều trị chỉnh hình, với bất động bằng attelle en position intrinsèque trong 1 thời gian khoảng 6 tuần.
Những gãy di lệch của chỏm đốt bàn thứ năm hay của nền của đốt bàn thứ nhất, có thể cần một điều trị ngoại khoa và phải được hướng về một ý kiến chuyên khoa trong những ngày sau.

Cũng vậy, những gãy nền đốt bàn thứ năm có nguy cơ cao bị di lệch và cần phải được theo dõi X quang hay phải được kết hợp xương tức thời ; vậy trong trường hợp này một kiến chuyên khoa cũng được mong muốn.
4. GÃY XƯƠNG NGÓN TAY
Những gãy không di lệch chỉ cần một bất động bằng attelle de Stack đối với P3, segmentaire de doigt đối với P2, và intrinsèque, lấy cổ tay và một rayon kế cận đối với P1, trong một thời gian từ 4 đến 6 tuần.
Một phim X quang kiểm tra khoảng ngày thứ mười được mong muốn.
Một gãy di lệch được chuyển cho một ý kiến chuyên khoa những ngày sau để kết hợp xương ngoại khoa.
Một phục hồi chức năng sau bất động phải được theo đuổi một cách nghiêm túc và thường cần đến một kinésithérapeute.

III. THƯƠNG TỔN DÂY CHẰNG
Những thương tổn dây chằng là một thách thức chẩn đoán và điều trị thật sự đối với thầy thuốc cấp cứu, do tính chất chung và thường hiền tính, và những hậu quả đáng sợ mà một bong gân nghiêm trọng bị bỏ sót có thể gây nên, mà tầm quan trọng khó có thể nắm được tức thời.
1. Những thương tổn dây chằng của xương cổ tay
Đó là những thương tổn dây chằng khó chẩn đoán nhất về phương diện lâm sàng và là những thương tổn dây chằng mà những hậu quả tiềm năng đáng sợ nhất.
Thật vậy thương tổn của ligament scapholunaire có thể, khi nó gây nên một tình trạng không vững giữa xương thuyền (scaphoide) và xương nguyệt (lunatum), gây nên một arthrose destructrice radio- et médiocarpienne trong vài năm.
Chụp X quang cổ tay tư thế thẳng đôi khi có thể cho thấy một sự giãn rộng (diastasis) của khoang giữa xương thuyền và xuong nguyệt, nhưng phần lớn khoang này bình thường.
Những ligament lunotriquétral và ligament triangulaire cũng thường bị thương tổn, gây đau và trở ngại cơ năng, nhưng không có thoái hóa hư khớp quan trọng.
Vậy thầy thuốc cấp cứu phải gởi xin ý kiến trong những ngày đến mọi nghi ngờ thương tổn dây chằng của xương cổ tay, do bởi cơ chế chấn thương, do đau, trở ngại cơ năng mặc dầu chụp X quang bình thường, hay trong trường hợp đau dai dẳng sau chấn thường ban đầu.
2. Những thương tổn dây chằng của colonne du pouce
Là những bong gân khác vừa thường gặp vừa là nguồn của những di chứng nếu không được điều trị ban đầu thích đáng, tuy nhiên chúng dễ tiếp cận hơn với testing clinique.
a. Bong gân khớp bàn ngón (Entorses métacarpophalangiennes)
Cổ điển nhất là entorse du LLI, sau một cơ chế dạng ngón cái.
Hyperlaxité interne lúc làm testing clinique hay radiographie dynamique en stress của articulation métacarpophalangienne có thể giúp chẩn đoán bong gân nặng.Trong trường hợp nghi ngờ hay bong nghiêm trọng được xác nhận, một attelle commissurale được thiết đặt, trong lúc chờ đợi một ý kiến chuyên khoa và một réinsertion chirurgicale của plan ligamentaire interne.
Một bong gân hiền tính chỉ cần bất động bởi một gantelet résine hay attelle thermoformable trong một thời gian 4 đến 6 tuần.
b. Entorse trapézométacarpienne.
Ít được biết đến, những bong gân này có khả năng gây đau và trở ngại chức năng mãn tính, rồi tiến triển thành hư khớp cua khớp trapézométacarpienne.
Testing lâm sàng và những phim chụp X quang en stress có thể cho thấy một tình trạng không vững.
Những bong gân hiền tính phải được bó bột một cách nghiêm túc bởi gantelet résine hay orthèse thermoformable, nhưng thầy thuốc cấp cứu phải chuyển bệnh nhân đến thầy thuốc ngoại bàn tay trong những ngày đến khi có nghi ngờ về mức độ nghiêm trọng, có thể cho chỉ định một arthroscopie để chẩn đoán và điều trị, hay một intervention à ciel ouvert de restabilisation.
3. Những thương tổn dây chằng của những ngón dài
Mặc dầu không có tiến triển hư khớp thứ phát, và mặc dầu điều trị chỉ là ngoại khoa trong những trường hợp không vững quan trọng (hiếm), tuy vậy điều trị phải nghiêm túc để hạn chế nguy cơ đau mãn tính di chứng hay cứng khớp, đặc biệt đối với những khớp liên đốt ngón gần.
Trong trường hợp một bong gân liên đốt ngón gần (entorse interphalangienne proximale) điều trị nhằm bất động ngón tay trong 15 ngày ở tư thế duỗi, rồi bắt đầu phục hồi chức năng, nếu cần bởi một kinésithérpeute, nhằm phục hồi lại những biên độ cực đại.
Trong trường hợp này một ý kiến chuyên khoa không cần thiết

IV. TENDINOPATHIES
Một chấn thương có thể gây nên viêm gân hay làm gia trọng một tendinopathie chronique có trước, nguồn gốc của đau và phế tật cơ năng, có thể là động cơ của thăm khám cấp cứu. Chẩn đoán là lâm sàng, và một ý kiến chuyên khoa có thể được đòi hỏi trong trường hợp đau dai dẳng mặc dầu điều trị nội khoa ưu tiên một.
Cũng vậy, một chấn thương ngay cả tối thiểu có thể là nguồn gốc của một arrachement hay đứt dưới da một gân duỗi hay gấp, mà thầy thuốc cấp cứu phải biết chẩn đoán rồi sau đó hướng về một thầy thuốc ngoại khoa chuyên môn.
1. ĐỨT DÂY GÂN (RUPTURE TENDINEUSE)
Chúng tôi sẽ nêu ở đây những đứt gân thường gặp nhất, chẩn đoán chủ yếu lâm sàng, vì lẽ sự nghèo nàn của những thăm dò bổ sung đối với những bệnh lý này.
a. ĐỨT ĐOẠN XA CỦA DÂY GÂN DUỖI
(RUPTURE DISTALE DU TENDON EXTENSEUR)
Thường gặp nhất, cũng được gọi là mallet finger, được biểu hiện bởi gấp đốt 3 với mất khả năng duỗi chủ động khớp liên đốt xa (IPD). Một phim X quang ngón tay tư thế thẳng và nghiêng loại bỏ một bong xương ở nền đốt 3.Điều trị chỉnh hình với sự thiết đặt một attelle de Stack, phải được giữ một cách nghiêm túc trong 6 tuần.Một ý kiến chuyên khoa được đòi hỏi trong trường hợp thất bại điều trị nội khoa để chirurgie secondaire, hay lúc khởi đầu trong trường hợp liên kết voi một gãy xương lớn.
b. ĐỨT ĐOẠN XA CỦA DÂY GẤP CHUNG SÂU
(RUPTURE DISTALE DU TENDON FLECHISSEUR
COMMUN PROFOND)
Hiếm hơn cũng được gọi là jersey finger hay rugby finger, đứt được thể hiện bởi mất khả năng gấp chủ động khớp liên đốt xa (IPD)
Điều trị là ngoại khoa để réinsertion tendineuse, một attelle được thiết đặt bởi thầy thuốc cấp cứu và trong những ngày sau bệnh nhân được chuyển đến thầy thuốc ngoại chuyên khoa.
c. ĐỨT DẢI GIỮA (BANDELETTE MEDIANE) CỦA GÂN DUỖI.
Hiếm hơn và chẩn đoán khó, đứt dải giữa của gân duỗi được biểu hiện bởi đau ở mặt sau của khớp liên đốt ngón gần với phù nề và khó duỗi chủ động khớp liên đốt ngón gần chống lại sức cản, có thể lầm với một bong gân đơn thuần.
Trong trường hợp lơ là, tiến triển hướng về một déformation en boutonnière với tiên lượng chức năng đáng sợ.
Một IRM có thể được thực hiện trong trường hợp nghi ngờ, và sau khi đặt một attelle segmentaire dẫu sao một ý kiến chuyên khoa được đòi hỏi những ngày sau, với một điều trị có thể chức năng hay ngoại khoa tùy theo mức độ nghiêm trọng.
d. ĐỨT GÂN DUỖI DÀI NGÓN CÁI (EXTENSOR POLLICIS LONGUS).
Thường xuất hiện đối diện với tubercule de lister trên xương quay, đứt gân duỗi dài ngón cái được biểu hiện bởi một mất năng lực duỗi chủ động đốt hai và rétropulsion ngón cái. Điều trị luôn luôn là ngoại khoa và cần một xử trí bởi một thầy thuốc ngoại chuyên khoa những ngày sau.
2. VIÊM GÂN
a. VIÊM GÂN DE QUERVAIN
Có lẽ thường gặp nhất trong những viêm gân của cổ tay, được thể hiện bởi một viêm của các dây gân của ngăn thứ nhất của các dây gân duỗi ở cổ tay, với đau và phù ở bờ ngoài của cổ tay
Một bất động bằng attelle commissurale và một điều trị kháng viêm khởi đầu được kê đơn, rồi những tiêm ngấm corticoide tác dụng kéo dài hay một can thiệp ngoại khoa có thể cần trong trường hợp thất bại.
b. VIÊM GÂN CƠ GẤP CỔ TAY QUAY (TENDINITE DU
FLEXOR CARPI RADIALIS)
Ít gặp hơn, viêm gân được biểu hiện bởi đau mặt trước của cổ
tay, với những nguyên tắc điều trị tương tự.
c. VIÊM GÂN CƠ DUỖI CỔ TAY TRỤ (EXTENSOR CARPI
ULNARIS)
Đau được định vị ở mặt sau và trụ (face dorsale et ulnaire) của
cổ tay.
d. VIÊM BAO HOẠT DỊCH CÁC GÂN GẤP NGÓN TAY
(TENOSYNOVITE DES TENDONS FLECHISSEURS DU
DOIGTS)
Được biểu hiện bởi đau ở đáy các ngón tay hay của cổ tay, khó gấp hay duỗi hoàn toàn các ngón tay bị liên hệ, thậm chí một blocage hoàn toàn.
Khởi đầu điều trị kháng viêm nhưng không bất động, và một ý kiến chuyên khoa chỉ cần thiết trong trường hợp kéo dài các triệu chứng.

V. NHỮNG THƯƠNG TỔN THẦN KINH
1. HỘI CHỨNG ỐNG CỐ TAY (SYNDROME DU CANAL CARPIEN)
Mặc dầu chẩn đoán hiếm khi được thực hiện ở phòng cấp cứu, nhưng thầy thuốc cấp cứu phải nghĩ đến trước triệu chứng loạn cảm (paresthésie) của ba ngón đầu tiên, liên kết với đau lên trên cẳng tay, có thể xảy ra sau một chấn thương trực tiếp.
Bệnh nhân có thể được gởi đến thầy thuốc ngoại bàn tay với nếu cần một điện cơ đồ (électromyogramme)
2. ĐÈ ÉP DÂY THẦN KINH TRỤ
Cũng như đối với ống cổ tay (canal carpien), hội chứng này đôi khi có thể xuất hiện như một cấp cứu sau chấn thương với loạn cảm của hai ngón cuối, đau lên đến bờ trụ của cẳng tay và khuỷu tay, đè ép có thể xảy ra ở cùi chõ hay loge de Guyon ở cổ tay.
3. LIỆT DÂY THẦN KINH QUAY
Thường xảy ra sau khi bị đè ép kéo dài của khuỷu tay hơn là do một chấn thương trực tiếp. Không đau, và được biểu hiện bởi một sự mất năng lực duỗi các ngón tay hay cổ tay trong khi cảm giác mặt sau (phía mu tay) của première commissure (khoang kẽ ngón 1-2) được bảo tồn.
Đó là một đè ép của nhánh vận động của dây thần kinh quay ở đầu trên của cẳng tay, và sự phục hồi nói chung dần dần trong vài tuần.
Một attelle de poignet et des doigts en position intrinsèque + được thiết đặt, và một ý kiến chuyên khoa được đòi hỏi để đảm bảo sự theo dõi tiến triển.

VI. KYSTE SYNOVIAL
Đó cũng là một nguyên nhân đến khám cấp cứu, vì đau và sưng sau một va chạm hay một cố gắng bất thường, mà thầy thuốc cấp cứu phải nghĩ đến.
1. KYSTE SYNOVIAL CỦA CỔ TAY
Phần lớn ở mặt trước hay mặt sau trong rãnh của động mạch quay (gouttière du pouls), không trầm trọng. Nó có thể gây đau và trở ngại cơ năng (gene fonctionnelle), với cắt bỏ ngoại khoa (excision chirurgicale) dưới nội soi khớp hay à ciel ouvert trong trường hợp dai dẳng
2. KYSTE SYNOVIAL CỦA BAO GÂN CỦA BỘ PHẬN DUỖI CÁC NGÓN TAY.
Về chức năng thường gây trở ngại do định vị đối diện với các nếp gấp bàn ngón và liên đốt gần, tiến triển của nó và điều trị tương tự với những điều trị của các kyste ở cổ tay.

KẾT LUẬN
Vai trò của thầy thuốc cấp cứu là khó và quan trọng đứng trước một chấn thương hay một phế tật cơ năng của bàn tay hay cổ tay, do tần suất xảy ra, và như thế do sự tầm thường hóa chúng, do tính chất đa dạng của các thương tổn, do sự hỗ trợ yếu kém của những thăm dò phụ, và do tính chất trầm trọng khả dĩ của vài thương tổn, mà tiên lượng tùy thuộc vào chất lượng và sự nhanh chóng của xử trí ban đầu.
Những thương tổn được mô tả trên đây không cần sự xử trí cấp cứu bởi thầy thuốc ngoại chuyên khoa, tuy nhiên vì thầy thuốc chuyên môn này phải được hội chẩn trong những ngày sau đó khi có chút ít nghi ngờ hay nếu cần điều trị.
Quá thận trọng hơn là lơ là (Excès de précaution vaut mieux que négligence)

Urgences 2006.
Congrès 7-8-9 juin 2006. Porte Maillot. Paris

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(15/1/2015)

+++++++++++++++

Cấp cứu chỉnh hình số 15 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Posted on 15.01.2015

CHẤN THƯƠNG ĐAI CHẬU
(TRAUMATISME DE LA CEINTURE PELVIENNE)

Dominique SARAGAGLIA
Professeur des universités-Praticien hospitalier
d’orthopédie-traumatologie
Chef du service de chirurgie orthopédique et
de traumatologie du sport, urgences
CHU de Grenoble, hôpital sud

I. CƠ THỂ BỆNH LÝ
Ta phân biệt những thương tổn của vòng chậu (anneau pelvien) và những fractures parcellaires.
1. Những thương tổn của vòng chậu
Trong số những thương tổn này ta phân chia :
a. Những thương tổn trước (lésions antérieures)
– Toác khớp mu (disjonction pubienne) bị lệch ít hay nhiều
– Gãy các ngành chậu-mu (branche ilio-pubienne) và/hoặc ngồi-mu (branche ischio-pubienne) một bên hay hai bên.
– Những gãy của médaillon pubienne
b. Những thương tổn sau (lésions postérieures)
– Trật hay toác khớp cùng- chậu (luxation ou dysjonction sacro-
iliaque).
– Gãy cánh xương cùng (aileron sacré)
– Những thương tổn hỗn hợp (gãy + trật khớp)
c. Những thương tổn trước và sau
– Nguồn gốc của một sự bất ổn định quan trọng
– Có thể dẫn đến một trật 1/2 khung chậu liên hệ.
– Những thương tổn đường tiết niệu thường gặp (+++) nhất là ở đàn ông : thương tổn niệu đạo, thương tổn của bàng quang
d. Những thương tổn hai bên tương ứng với khung chậu “mềm” hay “flottant”
2. Những thương tổn parcellaire
Ta phân biệt :
– Những gãy cánh chậu thường do một choc direct lên mào chậu
– những gãy bong (fracture-avulsion) mà ta gặp trong những tai nạn thể thao (+++) : gai chậu trước trên (EIAS), gai chậu trước-dưới (EIAI) và ụ ngồi (tubérosité ischiatique)

II. XỬ TRÍ
§ Trong trường hợp traumatisme à haute énergie, bắt buộc một điều trị đa chuyên khoa bởi vì bệnh nhân thường bị choáng hay bị gãy nhiều xương (polyfracturé) và cần chuyển tức thời đến phòng chống choc.
§ Trong trường hợp traumatisme à basse énergie không có một dấu hiệu détresse vitale nào,
– Một bilan X quang bắt buộc ngay khi nhận bệnh nhân. những incidence de base phải gồm có một phim chụp khung chậu tư thế thẳng (de face), một 3/4 alaire và một 3/4 obturateur về phía đau nổi trội.
– Chụp cắt lớp vi tính rất hữu ích để thực hiện bilan những thương tổn sâu.
§ Một ý kiến ngoại khoa phải được đòi hỏi trong trường hợp :
– trật khớp cùng chậu (luxation sacro-iliaque)
– toác khớp mu (disjonction pubienne)
– những thương tổn trước và sau phối hợp
– những gãy bong (fracture-avulsion) di lệch (trên 2 cm)
§ Một xử trí nội khoa (không phải mổ) bắt buộc đối với :
+ Những gãy không di lệch hay hơi di lệch của những nghành chậu và ngồi mu (branches ilio và ischio-pubienne).
– Cannes-béquilles không tì trong 30 đến 45 ngày.
– Nhập viện trong 3 đến 4 ngày
– Thường với một placement en moyen séjour bởi vì phần lớn đó là những người già phụ thuộc.
+ Những gãy-bong ít di lệch (di lệch dưới 2 cm)
– Cannes-béquilles không tì trong 30 đến 45 ngày
– Reprise du sport sau 90 ngày.
+ Những gãy cánh chậu liền xương không vấn đề, không điều trị đặc biệt ngoài những thuốc giảm đau, AINS và nghỉ ngơi tương đối cho đến khi biến mất những triệu chứng đau.

Traumatologie à l’usage de l’urgentiste
Reference : Traumatologie à l’usage de l’urgentiste

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(12/1/2015)

****************

Cấp cứu lão khoa số 17 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Posted on 12.01.2015

GÃY XƯƠNG HÁNG
(HIP FRACTURE)

Jason Wilkins, MD
Department of Emergency Medicine
Cox Medical Center
Sprinfield, MO

I. NHỮNG TÍNH CHẤT LÂM SÀNG.
99% những gãy xương này xảy ra ở người già do ngã hay chấn thương xoắn vặn (torsion injuries). Nửa trong số tất cả các lão bà 90 tuổi sẽ bị một gãy xương háng. Khám vật lý nên bắt đầu bằng thị chẩn háng và cẳng chân. Bất cứ vết sẹo, vết bầm, những biến dạng, ngắn hay xoay chi đều cần được ghi nhận. Ấn chẩn các xương đùi và chậu sẽ xác định vị trí vùng thương tổn. Tính vững của các dây chằng cần được trắc nghiệm bằng cách ép khung chậu (compression of the pelvis). Sau đó biên độ cử động nên được trắc nghiệm cẩn thận, với chú ý đến bất cứ triệu chứng đau nào do xoay trong hay ngoài. Khám mạch máu thần kinh nhằm ghi nhận bất cứ dấu hiệu nào về thương tổn dây thần kinh tọa. Khám đầu gối nên được thực hiện bởi vì những thương tổn ở đầu gối và phần dưới xương đùi có thể có triệu chứng đau ở háng. Những gãy xương di lệch được chẩn đoán trên phương diện lâm sàng bởi dấu hiệu một cẳng chân ngắn lại và xoay ra ngoài ở phía bị chấn thương. Những gãy xương không di lệch có thể chỉ có triệu chứng đau khi cử động và có một biên độ cử động bình thường.

II. CHẨN ĐOÁN VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT.
Đánh giá X quang cần có các phim khung chậu tư thế thẳng và những phim háng tư thế thẳng và nghiêng. Tư thế thẳng nên được thực hiện với xoay trong tối đa để có được cái nhìn tốt nhất cổ xương đùi. Các đường bè xương (trabecular line) ở cổ xương đùi nên được đánh giá để tìm bất cứ sự gián đoạn hay sự phá vỡ nào, có thể là bằng cớ duy nhất của gãy không di lệch. Một đường vạch từ bờ dưới của ngành mu trên (superior pubic ramus) đến bờ trong của cổ xương đùi phải là một cung liên tục trơn tru (Shenton’s line) (vòng cung cổ-bịt). Một sự gián đoạn của đường này là dấu hiệu của bệnh lý háng và thường nhất do một gãy cổ xương đùi.
Những biến đổi thoái hóa có thể gây những gãy xương ẩn (occult fracture) khó chẩn đoán. Bất cứ bệnh nhân nào với đau dữ dội khi tì cần được thăm dò thêm. Chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ cả hai hữu ích trong đánh giá bổ sung triệu chứng đau ở háng. Chụp cộng hưởng từ có khả năng phát hiện những gãy xương trong vòng 24 giờ sau chấn thương.

III. ĐIỀU TRỊ Ở PHÒNG CẤP CỨU.
1/ GÃY CHOM XƯƠNG ĐÙI.
Gãy chỏm xương đùi riêng rẻ (isolated femoral head farcture) thường được liên kết với trật khớp háng (hip dislocation). Những superior shearing fracture thường thấy với trật ra trước (anterior dislocation), trong khi inferior head fracture thường thấy với trật ra sau (posterior dislocation). Những gãy vụn và trật khớp được liên kết với những chấn thương năng lượng cao (high-energy injuries), cũng khiến các bệnh nhân có nguy cơ cao hơn đối với những thương tổn liên kết.
Phải hội chẩn chỉnh hình nhanh chóng để nắn trật khớp và mảnh gãy. Sự chậm trễ trong nắn và đặt thẳng hàng cơ thể học (anatomic realignment) làm gia tăng khả năng hoại tử vô mạch (avascular necrosis). Những cố gắng nắn lập lại cũng làm gia tăng biến chứng. Viêm khớp sau chấn thương (posttraumatic arthritis) được thấy ở 2/3 tất cả những bệnh nhân với những thương tổn này. Hoại tử vô mạch xảy ra ở 10 đến 20% những bệnh nhân.
2/ GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI.
Cổ xương đùi rất nhạy cảm đối với chấn thương ở người già. Tuổi trung bình với gãy cổ xương đùi là từ 74 đến 78 tuổi. Xếp loại gãy cổ xương đùi được căn cứ trên vùng cơ thể học bị thương tổn và sự di lệch của các mảnh xương. Tất cả những gãy này đều trong bao nang (intracapsular fracture, fracture cervicale vraie).
Gãy dưới chỏm (subcapital femoral fracture, fracture sous capitale) là loại gãy cổ xương đùi thông thường nhất.
Hệ xếp loại Garden là hệ thống được sử dụng rộng rãi nhất phân độ những gãy cổ dưới chỏm (femoral subcapital neck fracture). Các loại 1 và 2 là gãy không di lệch,và loại 3 và 4 là gãy di lệch.
Gãy xuyên cổ (midcervical fracture, fracture transcervicale) và gãy nền cổ (basocervical fracture) (hay gãy cổ mấu chuyển) ít gặp hơn. Những phim chụp tư thế thẳng và nghiêng là hữu ích nhất để đánh giá những gãy xương này.
Phải hội chấn chỉnh hình ở phòng cấp cứu. Do cung cấp máu đến cổ xương đùi rất nghèo nàn, nên những gãy xương này được liên kết với một tỷ lệ cao hoại tử vô mạch. Cần nắn và cố định sớm đối với những gãy xương không di lệch. Điều trị thường gồm có in situ fixation với cannulated screws.Gãy di lệch có một tỷ lệ cao không liền xương (nonunion) và cần thay khớp giả nguyên phát (primary prosthetic replacement).Kéo (Traction) làm giảm lưu lượng máu đến chỏm xương đùi và làm gia tăng khả năng hoại tử vô mach. Đau có thể được kiểm soát một cách thích đáng với nghỉ ngơi và các thuốc chống đau nha phiến cho đến khi điều trị vĩnh viễn.
3/GÃY LIÊN MẤU CHUYỂN (INTERTROCHANTERIC FRACTURE)
Gãy liên mấu chuyển được thấy thường hơn ở các phụ nữ già và thường do té ngã.Những chấn thương xoắn và xoay cũng đóng một vai trò trong việc gây nên những thương tổn này. Lúc khám vật lý chi bị ngắn lại một cách đáng kể và bị xoay ra ngoài. Gãy liên mấu chuyển được nhận diện một cách dễ dàng nhất trên phim X quang háng tư thế thẳng. Gãy liên mấu chuyển là gãy ngoài bao khớp và được xác định bởi đường từ mấu động lớn đến mấu động nhỏ. Gãy xương có thể được xếp loại vững và không vững, với sự thẳng hàng của vỏ trong của cổ và thành phần xương đùi xác định một gãy vững.
Nên thực hiện hội chẩn chỉnh hình ở phòng cấp cứu. Điều trị phẫu thuật thường là một sliding hip screw hay intramedullary nail and screw.Hoại tử vô mạch ít gây quan tâm hơn. Buck’s traction và thuốc giảm đau nha phiến có thể giúp giảm đau
4/. GÃY DƯỚI MẤU CHUYỂN (SUBTROCHANTERIC FRACTURE)
Gãy dưới mấu chuyển có thể là một sự kéo dài của một gãy liên mấu chuyển hay một gãy riêng rẻ dưới mấu động nhỏ (lesser trochanter). Những dấu hiệu khám vật lý gồm đau và sưng tương tự với những dấu hiệu của gãy liên mấu chuyển. Những gãy dưới mấu chuyển có khả năng xuất huyết nhiều. Những gãy vững được định nghĩa như là có vỏ trong và sau nguyên vẹn.
Hội chẩn chỉnh hình nên được bắt đầu ở phòng cấp cứu. Kéo với một Hare hay Sager splint và điều trị giảm đau bằng thuốc nha phiến sẽ giúp giảm đầu cho đến khi điều trị vĩnh viễn.

Reference : Geriatric Emergency Medicine. 2004

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(10/1/2015)

±±±±±±±±±±±±±±±

Thời sự y học số 360 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Posted on 13.01.2015

1/ CAFEINE, MỘT BẠN ĐỒNG MINH VỚI LIỀU VỪA PHẢI
Những hiệu quả của chất hoạt thần (substance psychoactive) này thay đổi đối với mỗi cá thể.
EXCITANT. ” Những công trình nghiên cứu đầu tiên về caféine nhằm tiêm những lượng lớn vào những động vật “, Astrid Nehlig, giám đốc nghiên cứu của Inserm, unité 1129, đã kể lại như vậy. ” Dĩ nhiên khi đó ta thường quan sát thấy nhiều hiện tượng, đôi khi mâu thuẫn, nhưng thường âm tính.” Vì caféine là chất hoạt thần được tiêu thụ nhiều nhất trên thế giới, nên những tác dụng của nó lên não bộ đã luôn luôn là nguồn gốc của những mối lo ngại. Từ hai mươi năm nay, sự nghiên cứu cố gắng tìm hiểu những tác dụng của caféine với những liều tương ứng với một sự tiêu thụ trung bình, từ 2 đến 5 tách cà phê mỗi ngày. ” Ta được những kết quả thực tế hơn, mặc dầu nghiên cứu những yếu tố của chế độ ăn uống của chúng ta là luôn luôn khó, bởi vì có nhiều yếu tố can dự, đặc biệt chronobiologie “, Astrid Nehlig đã nhấn mạnh như vậy.
Cà phê vẫn là nguồn chủ yếu, nhưng không phải duy nhất của caféine trên thế giới và tác dụng chính của caféine, gia tăng sự thức tỉnh (vigilance), là nguồn gốc của sự sử dụng nó. ” Thật vậy, truyền thuyết kể lại rằng một người chăn cừu châu Phi, sau khi đã chứng thực rằng những con dê của ông ta bị kích động sau khi đã tiêu thụ những hạt của cây cà phê (caféier), đã báo cáo quan sát của mình cho các tu sĩ láng giềng. Sau đó những tu sĩ này đã chế tạo một nước uống có khả năng giữ họ thức tỉnh trong những giờ dài cầu nguyện.
Thật vậy, caféine có khả năng gắn vào những thụ thể adénosine của các tế bào thần kinh của chúng ta, như vậy ngăn cản adénosine đóng vai trò làm giảm hoạt động của các neurone và tạo điều kiện cho sự thiu thiu ngủ (endormissement). Vậy không có gì phải ngạc nhiên khi sự tiêu thụ cà phê có thể làm rối loạn giấc ngủ, ngay cả sau nhiều giờ. Nếu những tác dụng của nó được cảm thấy giữa 10 phút và một giờ sau khi được hấp thụ, có thể cần khoảng 6 giờ để loại bỏ một nửa caféine : một tách cà phê được uống sau 17 giờ có thể gây nên một sự thức ngủ (endormissement serein). ” Tuy nhiên có một polymorphisme génétique của các récepteurs à l’adénosine giải thích tại sao vài người không bị ảnh hưởng chút nào bởi tác dụng này của caféine “, Astrid Nehlig đã phân tích như vậy. Sự gia tăng của hoạt động neurone gây nên bởi sự ức chế những thụ thể adénosine có thể gây nên một sự gia tăng sản xuất adrénaline để cải thiện năng lực của cơ thể đáp ứng với điều mà nó cảm nhận như là một hoạt động gia tăng, với những ảnh hưởng khả dĩ lên circuit de la dopamine.
Tất cả những tác dụng này lên những chất dẫn truyền thần kinh đặt vấn đề accoutumance (sự quen thuốc) và dépendance sự (phụ thuộc), được hỗ trợ bởi hội chứng cai (syndrome de sevrage), được quan sát bởi vài người tiêu thụ cà phê. ” Ngoài effet de sevrage này, hiện diện ở 10% những người tiêu thụ và kéo dài từ 48 giờ đến 1 tuần, những chất chỉ dấu đáng kể nhất của dépendance không được kích hoạt với sự tiêu thụ caféine, Astrid Nehlig đã định rõ như vậy.Như thế không một công trình nghiên cứu đáng tin cậy nào đã cho thấy sự gia tăng ngẫu nhiên của liều cà phê buổi sáng để luôn luôn đạt cùng hiệu quả, và circuit de dépendance liên kết với effet de récompense, điển hình của những nghiện ngập, không được kích hoạt chút nào.
Mặc đầu không có một sự phụ thuộc sinh lý (dépendance physiologique) nào có thể được quy cho caféine, nhưng các nhà nghiên cứu không loại bỏ tình trạng phụ thuộc tâm lý (dépendance psychologique) liên kết với sự thoải mái do một sự thức tỉnh tốt hơn hay hiệu năng trí tuệ gia tăng nhờ năng lực tập trung mà caféine mang lại. Tuy nhiên các công trình nghiên cứu đã cho thấy một accoutumance khả dĩ đối với tác dụng âm tính của cà phê : nervosité, tình trạng lo lắng, sự kích động cơ. Những tác dụng này, đặc biệt gây trở ngại, bình thường khiến hạn chế một cách ngẫu nhiên sự tiêu thụ caféine, nhưng nếu những dấu hiệu báo động này biến mất, những hậu quả trong thời gian dài hạn của một sự tiêu thụ quá mức cà phê là gì ?
Hiện nay, những công trình nghiên cứu đáng tin cậy nhất, được thực hiện trên một số lượng lớn nhất những người tiêu thụ, chỉ rằng một sự tiêu thụ caféine từ liều lượng thấp đến trung bình, tương ứng với dưới 5 tách mỗi ngày, không có tác dụng âm tính rõ ràng lên sức khỏe. Vậy những khuyến nghị của các cơ quan y tế quốc tế lấy con số này, nhưng giảm xuống 2 hay 3 tách mỗi ngày đối với những phụ nữ có thai. Những dữ kiện này tương ứng với sự tiêu thụ trung bình được quan sát trong phần lớn các nước phương Tây nhưng nó chỉ là một con số trung bình đối với toàn thể dân chúng. Vậy một tỷ lệ đáng kể những người uống nhiều cà phê (gros buveurs de café) (hơn 8 tách mỗi ngày) phải làm một cố gắng nhỏ để tận dụng một cách thận trọng những tác dụng có lợi của caféine.
(LE FIGARO 15/9/2014)

2/ CÓ BAO NHIÊU CAFEINE TRONG CÁC THỨC ĂN ?
Giới hữu trách y tế trên thế giới đã lo ngại về những tác dụng có hại của các boissons énergisantes, nhất là bởi vì dung lượng caféine cao của chúng, chịu trách nhiệm những tác dụng phụ không được mong muốn đôi khi nghiêm trọng mặc dầu những overdose thật sự hiếm khi xảy ra bởi vì khó uống vào, mỗi boisson, khá nhiều caféine trong một thời gian giới hạn. Tuy nhiên sự lo ngại hướng về làn sóng gia tăng tiêu thụ những viên hay bột caféine, đã dẫn đến ở Hoa Kỳ năm nay, cái chết của một thiếu niên và một thiếu nữ do overdose de caféine.
Mặc dầu những overdose hiếm xảy ra, nhưng những tác dụng phụ có hại của caféine xuất hiện ngay khi những liều vượt quá 800mg mỗi ngày : tim nhịp nhanh, những rối loạn giấc ngủ, nervosité, lo âu, crampe musculaire.Thế mà cà phê không phải là sản phẩm duy nhất chứa caféine, chất này cũng được chứa trong nhiều thức ăn và nước uống. Thí dụ, một tách cà phê chứa từ 95mg (café instantané) và 250mg (grand café des chaines spécialisées) và một tách trà (đen, xanh, trà đá) chứa từ 10 đến 50mg. Những décaféiné/déthéiné không phải là không có caféine : chúng có thể chứa đến 20 mg mỗi tách. Các soda loại cola chứa trung bình 50 mg mỗi canette. Chocolat có thể chứa từ 80 đến 200mg caféine đối với 100g. Chewing-gum “énergisant” chứa từ 40 đến 100mg mỗi tablette. Các nhà chế tạo công nghiệp buộc chỉ rõ sự hiện diện caféine, nhưng không phải số lượng. Vậy phải rất thận trọng để không tích lũy những nguồn caféine.
Mặc dầu những công trình nghiên cứu chưa cho phép chỉ một cách chính xác liều không được vượt quá, nhưng một vài đã thực hiện những đột phá. Một kíp nghiên cứu Trung quốc và Triều Tiên vừa hiệu chính “Caffeine Orange”, một trắc nghiệm phát hiện, bằng huỳnh quang, sự hiện diện của caféine trong những sản phẩm khác nhau và cho một feu rouge, orange hay vert tùy theo nồng độ của nó.
Một kíp nghiên cứu Hoa Kỳ, đã nhận diện 570 nước uống và 150 thức ăn chứa caféine, cũng phát triển một trắc nghiệm bằng bandelette để nhận diện trong vòng dưới 1 phút sự hiện diện của caféine trong một loại nước uống.
Nếu những công trình nghiên cứu xác nhận rằng caféine tạo nên một nguy cơ quan trọng với liều cao, có lẽ đơn giản hơn, ít tốn kém hơn và phổ biến hơn là đòi hỏi các nhà công nghiệp chỉ rõ tỷ suất của caféine trong những sản phẩm của họ.
(LE FIGARO 15/9/2014)

3/ CAFEINE : ĐIỀU MÀ TA BIẾT, ĐIỀU TA NGHIÊN CỨU.
Sự sử dụng caféine để điều trị bệnh ngừng thở ngắn lúc ngủ (apnée du sommeil) ở trẻ sinh non đã không có một tác dụng lâu dài nào. Đây là kết luận mới nhất của công trình nghiên cứu đầu tiên, được theo dõi cho đến năm 12 tuổi, được thực hiện bởi một kíp nghiên cứu Philadelphia.
Hiếm có những công trình nghiên cứu trong thời gian dài hạn, và lại còn hiếm hơn trong nhi khoa. “Ta tìm thấy caféine và những chất chuyển hóa của nó, như xanthine, với nồng độ tăng gấp đôi trong máu của thai nhi “, GS Pierre Gressens, thầy thuốc chuyên khoa thần kinh, giám đốc Inserm ở bệnh viện Robert-Debré (Paris), đã chỉ rõ như vậy. Tuy nhiên những tác dụng của caféine lên thai nhi người không được biết rõ bởi vì chỉ có những công trình nghiên cứu trên động vật đã được thực hiện. Ngoài ra, những tác dụng có hại của stress lên thai nhi lại được biết rõ. Do đó những khuyến nghị của GS Gressens dựa trên những sự kiện được biết và trên sự thận trọng : vô ích yêu cầu các phụ nữ có thai ngừng cà phê, điều này sẽ là một nguồn stress, nhưng dường như cẩn thận trọng khuyên ho hạn chế sự tiêu thụ ở một lượng hợp lý.
Một công trình nghiên cứu mới đây, được thực hiện trên hơn 1 triệu người vào năm 2014, đã cho phép loại bỏ mọi sự lo ngại về một nguy cơ tim mạch : cà phê ngay cả có thể có một tác dụng bảo vệ tim. Tuy nhiên các nhà nghiên cứu biết rằng caféine làm gia tăng huyết áp : có phải giải thích tác dụng dương tính này bởi polyphénols mà nó chứa ? Trà cũng có lợi chứ ? Nghĩ gì với soda và những nước uống nhiều caféine khac ? Những tác dụng dương tính khả dĩ khác nổi rõ : trên bệnh đái đường loại II, trên vài loại ung thư, trên vài rối loạn nhận thức (trouble cognitif) nhưng không một công trình nghiên cứu nào cho phép rút ra những kết luận có mục tiêu điều trị.
” Hai tách cà phe mỗi ngày dường như được liên kết với một sự xuất hiện sớm hơn những triệu chứng của bệnh Huntington “, GS Krystokowiak, giáo sư thần kinh học ở CHU d’Amiens, người đã thực hiện công trình nghiên cứu này cùng với GS Blum và BS Simonin (Lille) đã chỉ rõ như vậy. Tuy nhiên đó là một étude rétrospective, không cho phép đánh giá mối liên hệ nhân quả : lại nữa không thể thiết lập một khuyến nghị nào đó đối với những người mang gène chịu trắc nghiệm căn bệnh này.
Những kết quả bắt đầu nổi rõ, nhhững sự nhất trí xuất hiện thuận lợi cho một sự tiêu thụ hợp lý cà phê, tuy nhiên, như Journal of Caffeine Research mới đây báo cáo, những công trình nghiên cứu có chất lượng tốt vẫn hiếm hoi, và sẽ còn cần phải nhiều năm nghiên cứu trước khi biết một cách chính xác những nguy cơ và những lợi ích của caféine.
(LE FIGARO 15/9/2014)

4/ TRÀ, CÀ PHÊ, GIA VỊ, MẬT : CHÚNG TĂNG CƯỜNG NHỮNG KHẢ NĂNG PHÒNG VỆ MIỄN DỊCH.
Những aliment plaisir bảo vệ chống lại những bệnh thoái hóa thần kinh (maladies neuro-dégénératives), bảo vệ cơ thể chống lại những agression nhờ những tính chất antioxydant hay antiseptique, như thế tạo nên những con chủ bài y tế (atouts santé) quý báu
TRÀ VÀ CẢ PHÊ : NHỮNG CHẤT KÍCH THÍCH CÓ LẼ CÓ TÁC DỤNG BẢO VỆ.
Phát xuất từ những hạt của một cây nhỏ có nguồn gốc từ Ethiopie, cà phê là nước uống ” kích thích” phổ biến nhất trên thế giới. Mỗi người Pháp tiêu thụ trung bình 9 kg cà phê mỗi năm. Hoạt chất chính là caféine. Một tách cà phê lọc (café filtre) chứa khoảng 115 mg. Nhưng caféine cũng hiện diện trong cacao (45mg đối với 30 g chocolat noir), những soda au cola (43 mg trong một canette), maté (70 mg trong một tasse)…và trà, ở đây caféine đôi khi được gọi là théine (45mg trong một tasse). Cung cấp tối đa hàng ngày được khuyến nghị là 300mg đối với một phụ nữ và 400 g đối với một người đàn ông.
Từ vài năm nay, ” le petit noir” gây sự quan tâm của các nhà khoa học trong những nghiên cứu của họ về những bệnh thoái hóa thần kinh (Alzheimer, Parkinson) và những ung thư. Những công trình nghiên cứu thông kê đã cho thấy rằng nguy cơ mắc phải bệnh Alzheimer thấp hơn đối với những người tiêu thụ từ 3 đến 5 tách cà phê mỗi ngày (hoặc nhiều hơn những cung cấp được khuyến nghị), nhưng ta chưa biết giải thích những lý do. Những công trình nghiên cứu trong phòng thí nghiệm đang được tiến hành. Ở những bệnh nhân bị bệnh Parkinson, caféine tăng cường những tác dụng của L-dopa, một acide aminé tiền thân của dopamine được sử dụng trong những điều trị mặc dầu không cải thiện những triệu chứng. Sau cùng, những công trình nghiên cứu dịch tễ học gợi ý một tác dụng bảo vệ của cà phê chống lại vài ung thư (đại tràng, trực tràng, gan, da, vú, tiền liệt tuyến). Trong trà, nước hãm (infusion) của lá của cây trà (théier) (Camellia sinensis), tác dụng bảo vệ của một polyphénol (épigallocatéchine gallate) đã được chứng minh chống lại ung thư… nhưng chỉ trên những mô hình động vật và tế bào và với những liều cao hơn nhiều sự tiêu thụ ở người ! Tuy nhiên chúng ta hãy ghi nhận rằng trà xanh từ năm 1996 được đưa vào trong pharmacopée của Pháp, tuyển tập chính thức các loại thuốc. Sự sử dụng của trà xanh được chỉ định để chống lại sự mệt mỏi và với tư cách chất hỗ trợ trong những chế độ làm gầy (régime amaigrissant) do tác dụng lợi tiểu của nó. Tuy nhiên tốt nhất là tránh tiêu thụ cà phê trong các bữa ăn, bởi vì những flavonoides có rất nhiều trong cà phê cản trở sự hấp thụ của sắt trong thức ăn. Cũng lưu ý đừng uống cà phê quá nóng : mỗi nước uống sẽ làm gia tăng nguy cơ ung thư xoang miệng, thanh quản, hầu và thực quản. Một sự thận trọng cũng đúng với cà phê.
MẬT : MỘT CHẤT SÁT TRÙNG THIÊN NHIÊN
Hơn 100 loài cây có hoa (plantes à fleurs) trên thế giới được hút thức ăn bởi các con ong để sinh ra mật. Theo truyền thống được sử dụng như là chất tăng lực (fortifiant) và để chống lại đau họng, mật bắt đầu được các nhà nghiên cứu quan tâm trở lại do những tính chất sát khuẩn của nó. Để được bảo tồn, mật hoa (nectar) của các cây, chứa đến 50% nước, làm bớt ẩm bởi các con ong, hạ dung lượng nước xuống còn 17%. Độ ẩm này, liên kết với một nồng độ đường cao (95-99% chất khô) và một pH acide (trung bình 3,9) ngăn cản sự tăng trưởng của các vi khuẩn. Tính chất sát trùng này cũng được liên kết với sự hiện diện của những protéine (inhibine) có tác dụng làm ngừng sự tăng sinh của các vi khuẩn và kích hoạt khả năng phòng vệ tăng cường tính miễn dịch. Trong y khoa, vậy mật được sử dụng trong điều trị hỗ trợ để chống lại những loét dạ dày, nhưng cũng để tạo điều kiện cho quá trình hóa sẹo của các mô. Mật có thể thay thế đường tinh chế (sucre raffiné) trong nấu ăn và cung cấp muối khoáng.
(SCIENCES ET AVENIR 9/2014)

5/ UNG THƯ BÀNG QUAN : TIẾN BỘ QUA TRỌNG
Kíp nghiên cứu của GS Thomas Powles (khoa ung thư học của Viện Queen Mary, Luân đôn) đã tiến hành một công trình nghiên cứu ở 68 bệnh nhân để đánh giá những tác dụng của một kháng thể, được phát triển chống lại những ung thư bàng quan giai đoạn tiến triển. Loại thuốc thí nghiệm này có tác dụng phong bế một protéine (PD-L1). Protéine này cho phép những tế bào ung thư không thể phát hiện và tấn công được bởi hệ miễn dịch. Trước sự tuyệt vời của các kết quả, giới hữu trách y tế Hoa Kỳ (FDA) đã thuận cho quy chế liệu pháp cách mạng (statut de thérapie révolutionnaire), được hưởng một sự phát triển gia tốc.
(PARIS MATCH 11/12-17/12/2014)

6/ EBOLA, GIẢI MÃ MỘT VIRUS BÍ ẨN
Trong khi dịch bệnh bùng phát ở châu Phi, những trường hợp đầu tiên của những người bị nhiễm xuất hiện ở châu Âu và Hoa Kỳ. Với nguy cơ gây nên psychose. Những điều trị hiện có là gì ? Virus có biến dị hay không ? Tại sao một dịch bệnh độc lực như thế ? Những yếu tố trả lời.
” Với dịch bệnh Ebola này, tôi có cảm tưởng ở vào đầu những năm 1980 khi sida mới xuất hiện. Hai bệnh không có gì liên hệ nhưng bối cảnh thì tương tự : không có thuốc điều trị, không có vaccin phòng ngừa, một sự không chắc chắn về cách lây nhiễm, cũng như tiến triển của dịch bệnh…” Lời thú nhận này của GS Jean- François Delfraissy, coordinateur của Viện vi trùng học và những bệnh truyền nhiễm (Immi : Institut de microbiologie et maladies infectieuses), Paris và của Inserm, có một âm vang đặc biệt vào lúc ta tính được gần 5000 trường hợp tử vong ở Tây Phi và vài nạn nhân ở Hoa Kỳ và ở châu Âu. Tuy vậy lịch sử của virus này chỉ bắt đầu vào tháng 12 năm 2013, thời điểm của những lây nhiễm đầu tiên ở Guinée. Thế mà gần hơn 4 thập niên virus đã gây những trận bộc phát dịch chết người trên lục địa châu Phi, trong sự thờ ơ gần như khắp nơi…cho đến khi những trường hợp đầu tiên bộc phát ở châu Âu và Hoa Kỳ. Thình lình khẩn trương phải dựng lên bức chân dung của virus bí ẩn này.
EBOLA LÀ GÌ ?
Virus Ebola với dạng vẻ bên ngoài của ver filamenteux nên được xếp loại trong họ của các filovirus. Cũng thuộc vào họ này là virus Marburg, nguyên nhân của sốt xuất huyết cùng tên. Ebola và Marburg là những virus à ARN và có cùng một tổ tiên chung vào cuối thời kỳ glaciation sau cùng, cách nay 10.000 năm. Vài loại dơi ăn trái cây (chauvre-souris frugivores) được nghi ngờ là những ổ chứa tự nhiên của những vi sinh vật này.
5 loài loại Ebolavirus đã được khám phá. Loài hoành hành ở Tây Phi từ gần một năm nay thuộc loài Zaire, được nhận diện ở nước này vào năm 1976. Cùng năm, loài Soudan được nhận diện ở Soudan. Hai souche này chịu trách nhiệm phần lớn những trường hợp gây chết người một cách đều đặn ở lục địa châu phi bởi những “bộc phát dịch” (flambée épidémique) từ năm 1976. 3 loài khác hiện hữu : Ebolavirus Foret de Tai, được nhận diện ở Côte d’Ivoire (1994) ; Ebolavirus Bundibugyo được nhận diện ở Ouganda (2008) ; Ebolavirus Reston, mà lịch sử rất độc đáo. Thật vậy, loài Ebolavirus Reston này là loài duy nhất được nhận diện ngoài châu Phi và đã được khám phá vào năm 1989 trong số một quần thể macaque trong những laboratoire pharmaceutique ở Reston (Hoa Kỳ). Trái với những loài Ebola khác, Ebolavirus Reston có thể truyền bằng đường không khí. May mắn thay, Reston không gây bệnh cho người.
ĐÓ CÓ PHẢI LÀ VIRUS NGUY HIỂM NHẤT TRONG SỐ CÁC VIRUS ?
Trên phương diện tỷ lệ tử vong, không thể chối cãi loài Ebola Zaire đang tàn phá Tây phi là một trong những tác nhân sinh bệnh độc lực nhất, vì lẽ nó đã giết chết đến 90% những người bị nhiễm trùng trong những trận dịch trước đây. Tuy nhiên Ebola có hai điểm yếu. Trước hết là cách lan truyền của nó : nó chỉ được truyền bởi tiếp xúc trực tiếp hay gián tiếp với những chất tiết sinh học nhiễm trùng (sécrétions biologiques infectieuses) chứ không phải bằng đường không khí như bệnh cúm. Một người bị bệnh Ebola trung bình sẽ lây nhiễm cho hai người, trong khi một người khác bị bệnh sởi sẽ lấy nhiễm cho 18 người. Điểm yếu thứ hai của Ebola, đó là thời gian tiềm phục ngắn (tối đa từ hai ngày đến 4 tuần), như thế tạo điều kiện cho sự phát hiện những trường hợp. Ngược hẳn với bệnh sida, có thể vẫn tiềm tàng nhiều năm trong cơ thể của một người bị bệnh, trong suốt thời gian này virus sida được truyền một cách im lặng từ người này qua người khác. Sau cùng Ebola chỉ trở nên lây nhiễm khi xuất hiện những triệu chứng đầu tiên. Tuy nhiên tinh dịch có thể vẫn gây nhiễm 7 tuần sau khi bình phục ở một người bệnh được chữa lành.
NHỮNG ĐIỀU TRỊ HIỆN CÓ ?
Đó là một trong những yếu tố gây vấn đề nhất : không có thuốc hay vaccin được hợp thức hóa, mà tính hiệu quả và sự an toàn đáng lý ra phải được kiểm tra. Hiện nay, chỉ có một xử trí nhanh và những điều trị hỗ trợ nhằm bù nước bệnh nhân, có thể cho cơ thể có thời gian để chế tạo những kháng thể gây miễn dịch chống lại virus. Với những điều trị hiệu năng, Inserm đánh giá rằng tỷ lệ tử vong của virus sẽ được hạ xuống còn 20%.
Cả một loạt những điều trị thí nghiệm đang được phát triển và không được trắc nghiệm trên người đã được đề nghị. Đầu tháng chín, OMS đã liệt kê 8 loại thuốc điều trị mà sự nghiên cứu được tăng cường. Những sản phẩm được cho phép ” à titre compassionnel” bởi các nước bị dịch bệnh và bởi OMS. Trong số những điều trị này, ZMapp, một cocktail gồm 3 kháng thể ” đơn dòng” (anticorps monoclonaux) thí nghiệm mà tính hiệu quả vẫn không được đánh giá đúng. Những loại thuốc này, mà sự sản xuất phức tạp, hết dự trữ sau khi gởi cho châu Phi khoảng 10.000 liều có sẵn. Ở Pháp, một y tá của Médecins sans frontières được hồi hương đã nhận hai trong số 7 điều trị khác. Loại đầu tiên vẫn còn bí mật..Loại thứ hai là một thuốc chống cúm Nhật bản được chuyển hướng, favipiravir, mà những kết quả dường như thuyết phục. Cô y tá người Pháp dẫu sao được chữa lành và xuất viện. Nhiều huyết thanh, những điều trị dựa trên máu của những người bệnh được chữa lành, cũng đang được nghiên cứu nhưng logistique cần thiết cho sự sử dụng chúng (thu, phát và an toàn của máu) là phức tạp. Không được bảo đảm về tính hiệu quả.
Còn về các vaccin phòng ngừa, nhiều ứng viên đang được thử nghiệm. Nga đã hứa 3 vaccin từ nầy đến 6 tháng nữa. Và hai vaccin khác, được chọn lọc bởi OMS, đang được nghiên cứu. Vaccin hứa hẹn nhất là ChAd3, được phát triển từ virus của bệnh cúm ở chimpazé. Hiệu quả trên khỉ, vaccin này còn phải được chứng mình trên người. Chiến lược vaccin thứ hai : chiến lược dựa trên sự sử dụng một virus của một bệnh được gọi là stomatite vésiculaire (VSV). Những thử nghiệm lâm sàng đầu tiên trên 40 người tình nguyện lành mạnh đã bắt đầu ở Mali vào tháng 10.
TẠI SAO MỘT TRẬN DỊCH VỚI MỘT QUY MÔ NHƯ VẬY.
Khoảng 30 con boc phát Ebola đã xảy ra ở Phi Châu từ lúc khám phá virus vào năm 1976. Giữa tháng 10, hơn 8000 người đã bị nhiễm ở Tây Phi, 4 lần nhiều hơn so với những trận dịch trước đây. Quy mô chưa từng có này được giải thích bởi khung cảnh của nơi xuất hiện nó : gần Guéckédou, ở đông nam của những biên giới với Liberia và Sierra Leone. Một vùng rất gần với những vùng có người ở, như GS Arnaud Fontanet, trưởng đơn vị dịch tễ học của những bệnh mới phát khởi của Viện Pasteur Paris, đã giải thích như vậy. ” Lần đầu tiên, bệnh được tìm thấy ở vùng đô thị, ở Conakry, và điều này sau đó được lập lại ở Sierra Leone và ở Liberia “, ông đã xác định như vậy.
Sự suy sút xã hội và kinh tế của ba nước liên hệ, Liberia và Sierra Leone vừa mới ra khỏi những năm nội chiến, cũng đã làm khuếch đại hiện tượng : những ty y tế bị bỏ hoang, niềm tin giữa chính quyền và dân chúng gần như không có, và các thành phố với sự tăng trưởng nhanh đã tạo điều kiện cho sự chung đụng của các cư dân. Những bidonville de Monrovia, thủ đô của Liberia, đã tạo nên một địa bàn lý tưởng cho sự làn tràn của virus.
(SCIENCES ET AVENIR 11/2014)

7/ BỆNH LOÃNG XƯƠNG : TIÊN ĐOÁN TỐT HƠN NGUY CƠ GÃY XƯƠNG Ở THỜI KỲ MÃN KINH.
Từ nay có một trắc nghiệm dễ thực hiện để tiên đoán sớm, và một cách đáng tin cậy, nguy cơ gãy cổ xương đùi ở những phụ nữ mãn kinh : khả năng đứng trên một chân trong hơn 10 giây và khả năng ngồi xổm để đụng đất. Đó là kết luận của một công trình nghiên cứu được trình bày nhân hội nghị vừa qua của American Society for Bone and Mineral Research ở Houston (Texas). Gần 2800 phụ nữ tuổi trung bình 59 đã được theo dõi trong hơn 13 năm. So với nhóm quy chiếu (groupe de référence) không bị suy chức năng (déclin fonctionnel) và như thế có khả năng thực hiện trắc nghiệm (60% những phụ nữ tham gia công trình), nguy cơ gãy cổ xuống đùi 8 lần cao hơn ở những phụ nữ không thể đứng trên một chân trong 10 giây, và 5 lần cao hơn ở những phụ nữ không thể ngồi xổm. Một trắc nghiệm thứ ba, về sức lực cầm nắm (force de préhension), cũng là một chỉ dấu tốt. Nếu lực cầm nắm bị giảm nhiều, nguy cơ gãy cổ xuống đùi gia tăng 4 lần. Xác suất của một tử vong liên kết với một gãy xương gia tăng 50% trong trường hợp thất bại 3 trắc nghiệm nói trên.
(SCIENCES ET AVENIR 12/2014)

8/ ALZHEIMER : CHẨN ĐOÁN ĐƯỢC THỰC HIỆN CHÍNH XÁC HƠN.
Những tiến bộ mới đây về những chất chỉ dấu sinh học (marqueur biologique) cho phép một sự xác định bệnh tinh tế hơn.
NEUROLOGIE. Bệnh Alzheimer gây bệnh cho 850.000 người ở Pháp, và hẳn còn tiến triển trong những năm tới. Mặc dầu sự khám phá những điều trị có hiệu quả được quảng bá rộng rãi, nhưng việc xác lập một chẩn đoán đáng tin cậy và chính xác của căn bệnh thoái hóa thần kinh (maladie neuro-dégénérative) này là một điều điều kiện tiên quyết, và dieu này từ lâu là một thách thức thực sự.
Thật vậy khó tìm ra những điều trị nếu không có những chẩn đoán. Và trên bình diện đạo đức, thật tế nhị khi có nguy cơ lầm chẩn đoán hay loai bỏ một bệnh lý tiến triển trầm trọng và không chữa được. Nhưng những tiến bộ mới đây về những chất chỉ dấu sinh học đặc hiệu đối với bệnh Alzheimer đã cho phép làm cho tinh tế hơn những yếu tố chẩn đoán, vừa được trình bày trong tạp chí The Lancet Neurology.
ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG
Với sự cộng tác của khoảng ba chục các chuyên gia châu Âu, GS Bruno Dubois, giám đốc của Centre des maladies cognitives et comportementales (Pitié-Salpêtrière, Paris), lập một một bức tranh rõ ràng và ngắn gọn của căn bệnh, dựa trên những tiến bộ mới đây của nghiên cứu y khoa. ” Công trình này bổ sung cho hai công trình nghiên cứu của nhóm công tác quốc tế này, được xuất bản vào năm 2007 và 2010. Nó mang lại một đảm bảo cho các thầy thuốc thực hành và cho phép xác lập một chẩn đoán sớm, trước khi xuất hiện các triệu chứng đầu tiên “, thầy thuốc chuyên thần kinh đã tóm lược như vậy.
Sự hình thức hóa đầu tiên của những dấu hiệu của bệnh đã có từ năm 1984, định nghĩa được sử dụng cho đến cuối những năm 2000 để nhận diện những bệnh nhân tham gia vào những thử nghiệm lâm sàng. Thế mà sự thiếu chính xác của các tiêu chuẩn đã khiến đưa vào trong những thử nghiệm lâm sàng đến 36% những bệnh nhân không bị bệnh Alzheimer, một vấn đề thật sự khi xác lập tính hiệu quả của một loại thuốc, Bruno Dubois đã nhắc lại như vậy.
Nhóm công tác châu Âu dành một vai trò nổi bật cho sự đánh giá những triệu chứng, mấu chốt của chẩn đoán. Thể “điển hình” của bệnh Alzheimer, liên quan đến 86% đến 94% những người bệnh, được đặc trưng bởi những rối loạn trí nhớ mới đây (không thể nhớ lại một danh sách những đồ vật đã được học một ít lâu trước đó). Nhưng cũng có khi vài người bệnh (6% đến 14% những bệnh nhân còn lại) không có một sự mất nhớ (amnésie) nào. Những thể không điển hình này có thể được thể hiện bởi những rối loạn ngôn ngữ (khó nhớ lại vài chữ), những rối loạn thị giác (không đánh giá đúng những khoảng cách, không đọc được) hay của hành vi.
Trên cơ sở của những triệu chứng này, chẩn đoán có thể, trong thì hai, được xác nhận bởi những đo lường sinh học. Hai chất chỉ dấu chẩn đoán (marqueur de diagnostic) đã được chấp nhận bởi các chuyên gia châu Âu : nồng độ của 3 protéine (T-Tau, P-tau và beta-amyloide) trong dịch não tủy được lấy bằng chọc dò tủy sống, và sự đánh giá những peptides amyloides, sau khi tiêm một traceur để phát hiện chúng nhờ scintigraphie (TEP). Những chất chỉ dấu này cũng cho phép, khi không có những triệu chứng, nhận diện những người chắc chắn sẽ phát triển bệnh Alzheimer, những người có nguy cơ bị bệnh, những người sẽ không phát triển bệnh. ” Nhìn toàn thể, ta nhận thấy rằng những tiêu chuẩn này tinh tế và thích đáng hơn những tiêu chuẩn trước “, BS Mai Panchal, giám đốc khoa học của Ligue européenne contre la maladie d’Alzheimer đã nói như vậy.
XÁC ĐỊNH MỘT PROTOCOL.
Định nghĩa tinh tế này của bệnh trước hết nhằm tối ưu hóa sự nghiên cứu, bằng cách đảm bảo một sự chọn lọc những người tham gia vào những thực nghiệm lâm sàng. Tuy nhiên những tiêu chuẩn đã được biết và được áp dụng ở những mức độ khác nhau trong khoảng 30 chục trung tâm quy chiếu (centre de référence) ở Pháp, BS Marie-Anne Mackowiak, thầy thuốc chuyên khoa thần kinh thuộc CHRU de Lille đã nhắc lại như vậy. ” Chúng tôi sử dụng chúng đối với những trường hợp không điển hình hay những người dưới 65 tuổi “, vị thầy thuốc chuyên khoa đã giải thích như vậy.
Tuy vậy ta vẫn còn lâu mới thực hiện thăm dò một cách thường quy. GS Dubois nhắc lại sự cần thiết tiếp tục những nghiên cứu, nhất là để xác định một protocole de référence để đo nồng độ protéine phát xuất từ chọc dò tủy sống, với những kết quả còn có thể thay đổi. Còn chụp hình ảnh TEP, nó vẫn được dành cho những protocole thí nghiệm.
(LE FIGARO 2/7/2014)

9/ MỘT TRƯỜNG HỢP GHÉP MANG LẠI HY VỌNG TRONG DMLA.
Một implant de tissu rétinien đã được thực hiện từ iPS, những tế bào gốc đa năng nhân tạo (cellules souches pluripotentes induites). Một première mondiale.
OPHTALMOLOGIE. Một phụ nữ Nhật 70 tuổi bị bệnh thoái hóa điểm vàng do lớn tuổi (DMLA : dégénérescence maculaire liée à l’gâe), một bệnh phá hủy võng mạc, đã nhận, vào ngày 12 tháng chín 2014, một mẫu ghép mô võng mạc được chế tạo từ những tế bào gốc đa năng nhân tạo (iPS). Đó là một kỳ công đầu tiên trên thế giới. Mặc dầu còn quá sớm để đánh giá kết quả, nhưng bệnh nhân đã tuyên bố vào ngày hôm sau sau khi được ghép rằng thị giác của bà “sáng” hơn. Những iPS là những tế bào gốc thu được từ những tế bào trưởng thành biệt hóa (cellules adultes différenciées), ở đây từ da của bệnh nhân, rồi được tái lập chương trình (reprogrammé) thành những tế bào võng mạc. Kíp được lãnh đạo bởi Yasuo Kurimoto, thuộc Kobe City Medical Center General Hospital, đã cấy (implanter) một lá nhỏ (feuillet) biểu mô võng mạc, với kích thước 1,3 trên 3 mm trong mắt của bệnh nhân.
” Kíp nghiên cứu tuyệt vời này đã thực hiện điều mà chúng tôi gọi là ” une preuve de concept”, Marc Peschanski, giám đốc khoa học của I-Stem au génopole d’Evry (Essonne) đã bình luận như vậy. Chúng tôi chờ đợi những kết quả trong hai năm nữa.” Tuy nhiên một thành công như thế khó có thể áp dụng cho số lượng bệnh nhân lớn hơn. ” Vì phương thức không thể công nghiệp hóa, nên chúng ta sẽ đứng trước một vấn đề đạo đức : chúng ta sẽ có điều trị nhưng không có phương tiện áp dụng nó.”
(SCIENCES ET AVENIR 11/2014)

10/ HEN PHẾ QUẢN CŨNG LÀ MỘT BỆNH THẦN KINH.
Trong khi bệnh hen phế quan trước hết được xem như làm một bệnh viêm mãn tính của thành của các lá phổi, các nhà nghiên cứu của Viện y khoa Howard Hughes (Salt Lake City, Hoa Kỳ) hôm nay gợi ý rằng bệnh này cũng có một thành phản thần kinh mạnh. Bằng cớ : mặc dầu không có một hiện tượng viêm nào, sự kích hoạt vài tế bào thần kinh làm phát khởi, ở những con chuột, một sự tăng hoạt của các đường hô hấp. Vậy hệ thần kinh có thể là nguyên nhân độc nhất của phản ứng hen phế quản. Điều này có thể giải thích sự thành công không đều của những điều trị hiện nay, khi được tập trung vào quá trình viêm. Khám phá này mở ra một mặt trận điều trị mới, lần này nhằm vào những dây thần kinh. Các nhà nghiên cứu đã có một hướng nghiên cứu : ” Trừ khử những tế bào TRPV1, phát xuất từ dây thần kinh phế vị (một chùm những dây thần kinh chạy từ não đến hai lá phổi), có thể làm giảm sự tắc của các phế quản, Dimitri Trankner, thuốc Viện Howard Hughes, đã giải thích như vậy. Nhưng phá hủy những neurone này hàm ý những tác dụng phụ, phải được nghiên cứu trước khi thiết đặt một điều trị.”
(SCIENCES ET VIE 10/2014)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(30/12/2014)

'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

Cấp cứu lão khoa số 17 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Posted on 12.01.2015

GÃY XƯƠNG HÁNG
(HIP FRACTURE)

Jason Wilkins, MD
Department of Emergency Medicine
Cox Medical Center
Sprinfield, MO

I. NHỮNG TÍNH CHẤT LÂM SÀNG.
99% những gãy xương này xảy ra ở người già do ngã hay chấn thương xoắn vặn (torsion injuries). Nửa trong số tất cả các lão bà 90 tuổi sẽ bị một gãy xương háng. Khám vật lý nên bắt đầu bằng thị chẩn háng và cẳng chân. Bất cứ vết sẹo, vết bầm, những biến dạng, ngắn hay xoay chi đều cần được ghi nhận. Ấn chẩn các xương đùi và chậu sẽ xác định vị trí vùng thương tổn. Tính vững của các dây chằng cần được trắc nghiệm bằng cách ép khung chậu (compression of the pelvis). Sau đó biên độ cử động nên được trắc nghiệm cẩn thận, với chú ý đến bất cứ triệu chứng đau nào do xoay trong hay ngoài. Khám mạch máu thần kinh nhằm ghi nhận bất cứ dấu hiệu nào về thương tổn dây thần kinh tọa. Khám đầu gối nên được thực hiện bởi vì những thương tổn ở đầu gối và phần dưới xương đùi có thể có triệu chứng đau ở háng. Những gãy xương di lệch được chẩn đoán trên phương diện lâm sàng bởi dấu hiệu một cẳng chân ngắn lại và xoay ra ngoài ở phía bị chấn thương. Những gãy xương không di lệch có thể chỉ có triệu chứng đau khi cử động và có một biên độ cử động bình thường.

II. CHẨN ĐOÁN VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT.
Đánh giá X quang cần có các phim khung chậu tư thế thẳng và những phim háng tư thế thẳng và nghiêng. Tư thế thẳng nên được thực hiện với xoay trong tối đa để có được cái nhìn tốt nhất cổ xương đùi. Các đường bè xương (trabecular line) ở cổ xương đùi nên được đánh giá để tìm bất cứ sự gián đoạn hay sự phá vỡ nào, có thể là bằng cớ duy nhất của gãy không di lệch. Một đường vạch từ bờ dưới của ngành mu trên (superior pubic ramus) đến bờ trong của cổ xương đùi phải là một cung liên tục trơn tru (Shenton’s line) (vòng cung cổ-bịt). Một sự gián đoạn của đường này là dấu hiệu của bệnh lý háng và thường nhất do một gãy cổ xương đùi.
Những biến đổi thoái hóa có thể gây những gãy xương ẩn (occult fracture) khó chẩn đoán. Bất cứ bệnh nhân nào với đau dữ dội khi tì cần được thăm dò thêm. Chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ cả hai hữu ích trong đánh giá bổ sung triệu chứng đau ở háng. Chụp cộng hưởng từ có khả năng phát hiện những gãy xương trong vòng 24 giờ sau chấn thương.

III. ĐIỀU TRỊ Ở PHÒNG CẤP CỨU.
1/ GÃY CHOM XƯƠNG ĐÙI.
Gãy chỏm xương đùi riêng rẻ (isolated femoral head farcture) thường được liên kết với trật khớp háng (hip dislocation). Những superior shearing fracture thường thấy với trật ra trước (anterior dislocation), trong khi inferior head fracture thường thấy với trật ra sau (posterior dislocation). Những gãy vụn và trật khớp được liên kết với những chấn thương năng lượng cao (high-energy injuries), cũng khiến các bệnh nhân có nguy cơ cao hơn đối với những thương tổn liên kết.
Phải hội chẩn chỉnh hình nhanh chóng để nắn trật khớp và mảnh gãy. Sự chậm trễ trong nắn và đặt thẳng hàng cơ thể học (anatomic realignment) làm gia tăng khả năng hoại tử vô mạch (avascular necrosis). Những cố gắng nắn lập lại cũng làm gia tăng biến chứng. Viêm khớp sau chấn thương (posttraumatic arthritis) được thấy ở 2/3 tất cả những bệnh nhân với những thương tổn này. Hoại tử vô mạch xảy ra ở 10 đến 20% những bệnh nhân.
2/ GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI.
Cổ xương đùi rất nhạy cảm đối với chấn thương ở người già. Tuổi trung bình với gãy cổ xương đùi là từ 74 đến 78 tuổi. Xếp loại gãy cổ xương đùi được căn cứ trên vùng cơ thể học bị thương tổn và sự di lệch của các mảnh xương. Tất cả những gãy này đều trong bao nang (intracapsular fracture, fracture cervicale vraie).
Gãy dưới chỏm (subcapital femoral fracture, fracture sous capitale) là loại gãy cổ xương đùi thông thường nhất.
Hệ xếp loại Garden là hệ thống được sử dụng rộng rãi nhất phân độ những gãy cổ dưới chỏm (femoral subcapital neck fracture). Các loại 1 và 2 là gãy không di lệch,và loại 3 và 4 là gãy di lệch.
Gãy xuyên cổ (midcervical fracture, fracture transcervicale) và gãy nền cổ (basocervical fracture) (hay gãy cổ mấu chuyển) ít gặp hơn. Những phim chụp tư thế thẳng và nghiêng là hữu ích nhất để đánh giá những gãy xương này.
Phải hội chấn chỉnh hình ở phòng cấp cứu. Do cung cấp máu đến cổ xương đùi rất nghèo nàn, nên những gãy xương này được liên kết với một tỷ lệ cao hoại tử vô mạch. Cần nắn và cố định sớm đối với những gãy xương không di lệch. Điều trị thường gồm có in situ fixation với cannulated screws.Gãy di lệch có một tỷ lệ cao không liền xương (nonunion) và cần thay khớp giả nguyên phát (primary prosthetic replacement).Kéo (Traction) làm giảm lưu lượng máu đến chỏm xương đùi và làm gia tăng khả năng hoại tử vô mach. Đau có thể được kiểm soát một cách thích đáng với nghỉ ngơi và các thuốc chống đau nha phiến cho đến khi điều trị vĩnh viễn.
3/GÃY LIÊN MẤU CHUYỂN (INTERTROCHANTERIC FRACTURE)
Gãy liên mấu chuyển được thấy thường hơn ở các phụ nữ già và thường do té ngã.Những chấn thương xoắn và xoay cũng đóng một vai trò trong việc gây nên những thương tổn này. Lúc khám vật lý chi bị ngắn lại một cách đáng kể và bị xoay ra ngoài. Gãy liên mấu chuyển được nhận diện một cách dễ dàng nhất trên phim X quang háng tư thế thẳng. Gãy liên mấu chuyển là gãy ngoài bao khớp và được xác định bởi đường từ mấu động lớn đến mấu động nhỏ. Gãy xương có thể được xếp loại vững và không vững, với sự thẳng hàng của vỏ trong của cổ và thành phần xương đùi xác định một gãy vững.
Nên thực hiện hội chẩn chỉnh hình ở phòng cấp cứu. Điều trị phẫu thuật thường là một sliding hip screw hay intramedullary nail and screw.Hoại tử vô mạch ít gây quan tâm hơn. Buck’s traction và thuốc giảm đau nha phiến có thể giúp giảm đau
4/. GÃY DƯỚI MẤU CHUYỂN (SUBTROCHANTERIC FRACTURE)
Gãy dưới mấu chuyển có thể là một sự kéo dài của một gãy liên mấu chuyển hay một gãy riêng rẻ dưới mấu động nhỏ (lesser trochanter). Những dấu hiệu khám vật lý gồm đau và sưng tương tự với những dấu hiệu của gãy liên mấu chuyển. Những gãy dưới mấu chuyển có khả năng xuất huyết nhiều. Những gãy vững được định nghĩa như là có vỏ trong và sau nguyên vẹn.
Hội chẩn chỉnh hình nên được bắt đầu ở phòng cấp cứu. Kéo với một Hare hay Sager splint và điều trị giảm đau bằng thuốc nha phiến sẽ giúp giảm đầu cho đến khi điều trị vĩnh viễn.

Reference : Geriatric Emergency Medicine. 2004

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(10/1/2015)

******************
← 10 điều cần biết về bệnh ALZHEIMER

Cấp cứu lão khoa số 16 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Posted on 10.01.2015

NGÃ NGẪU NHIÊN
(CHUTES ACCIDENTELLES)

Bertrand François
Professeur de la faculté de médecine de Nice
Pras Pierre
Chef de service de gérontologie clinique
CHU de Nice

Ngã ngẫu nhiên (chute accidentelle) được định nghĩa như là hành động ngã xuống đất một cách bất ngờ không được kiểm soát bởi ý chí nhưng đó không phải là một sự mất tri giác hay một tình trạng khó ở (malaise).

I. NHỮNG DỮ KIỆN DỊCH TỄ HỌC
Trong những nước công nghiệp hóa, ta ước tính rằng 1/3 những người già, trên 65 tuổi hoặc hơn và sống tại nhà của họ bị ngã mỗi năm, điều này ở Pháp chiếm khoảng 3 triệu người. Tỷ lệ những người bị ngã gia tăng với tuổi tác, số các phụ nữ bị ngã hai lần nhiều hơn so với đàn ông. Tuy nhiên sau 85 tuổi, tần số ngã tương tự nhau giữa phụ nữ và đàn ông. Ngã ngẫu nhiên (chute accidentelle) là một biến cố tiềm tàng gây bệnh : dưới 10% có biến chứng gãy xương (chủ yếu háng, đốt sống, cổ tay) nhưng gần 30 đến 40% có biến chứng thoái triển tâm thần vận động (régression psycho motrice), sự e sợ khi bước (appréhension lors de la marche), hay sự giam hãm ở nhà (confinement domiciliaire) vì sợ ngã lần nữa. Số tử vong hàng năm ở Pháp, tương quan trực tiếp hay gián tiếp với một ngã ngẫu nhiên được ước lượng 6.000. Ta thường quan sát thấy rằng ngã là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất gây mất dần hay nhanh khả năng độc lập (autonomie). Ngã phải được xem như là một biến cố nghiêm trọng.
Những con số này biện minh cho sự việc hiện nay xem như là ưu tiên vấn đề y tế công cộng này.

II. NHỮNG NHẬN XÉT TỔNG QUÁT
Mọi trường hợp ngã đều có tiềm năng nguy hiểm :
Nó đưa đến hai nguy cơ chính :
– những biến chứng chấn thương và/hoặc tâm lý
– một hay nhiều tái phát
Vì vậy mọi trường hợp ngã ngẫu nhiên ở một người già biện minh cho một đánh giá có tình tiết rõ ràng.
Bắt buộc đưa vào cấp cứu để nhập viện trong trường hợp :
– chấn thương nặng : giập sọ (nguy cơ máu tụ dưới màng cứng, nhất là nếu được điều trị bằng thuốc kháng vitamine K), gãy xương ;
– phản ứng tâm lý, thậm chí lú lẫn sau ngã ;
– khó xác nhận nguồn gốc của ngã do tai nạn hay do tình trạng khó ở ;
– những điều kiện bấp bênh của đời sống (isolement social).
Ngoài những trường hợp này, mọi người bị ngã ngẫu nhiên (chuteur accidentel) phải có thể nhận một đánh giá có chất lượng ở phòng cấp cứu trong mục đích định rõ những trường hợp ngã, tìm kiếm những yếu tố nguy cơ của ngã, và hướng bệnh nhân đến consultation de gériatrie hay “consultation-chute” nhằm xác định những hành động phòng ngừa một tái phát

III. NHỮNG YẾU TỐ GÂY NGÃ
Mọi trường hợp ngã đột xuất (chute accidentelle) là do sự thất bại của những cơ chế thích ứng tư thế (mécanisme d’adaptation posturale) chi phối các chi dưới và trên (những phản ứng bấu níu) lúc xảy ra :
– một sự mất thăng bằng do chướng ngại hay do trượt ;
– một sự mất thăng bằng do tình trạng không vững hay chóng mặt.
Vậy những nguyên nhân của ngã đột xuất thường do nhiều yếu tố.
Những cơ chế chịu trách nhiệm sự thất bại của những phản ứng thích ứng tư thế (réaction d’adaptation posturale) (réaction anti-chute : phản ứng chống ngã) cũng như chịu trách nhiệm sự không vững (instabilité) là những yếu tố nội tại của nạn nhân.
Nhiều nghiên cứu littérature đã tìm cách nhận diện những yếu tố nguy cơ nội tại của ngã (facteurs de risque intrinsèque de chute)
Chúng tôi nêu ra sau đây những yếu tố có những bằng cớ dịch tễ học mạnh (sự liên kết được tìm thấy trong nhiều công trình nghiên cứu) :
– Tuổi trên 80 ;
– Giảm những hoạt động trong cuộc sống hàng ngày ;
– Giảm chuyển động (mobilité réduite)
– Giảm lực cơ của các cơ tứ đầu dùi, các cơ mông, các cơ ischio- jambier, các cơ của bàn tay ;
– Khó đứng dậy từ một chiếc ghế ;
– Biến đổi cân bằng tư thế (équilibre postural) ;
– Cân bằng trên một chân bị biến đổi ;
– Són tiểu ;
– Thị lực giảm ;
– Bệnh Parkinson ;
– Sa sút trí tuệ (démence), chủ yếu démence à corps de Lewy hay bệnh Alzheimer ;
– Dùng thuốc an thần, thuốc ngủ, thuốc giải ưu, thuốc chống trầm cảm
– Dùng nhiều loại thuốc (polymédication) (4 hoặc hơn).
Những nhận xét này cho thấy rằng sự ngã, và nhất là ngã tái diễn (chute récidivante), là một chỉ dấu tiềm tàng (marqueur potentiel) về tình trạng fragilité của người bị ngã.
Những yếu tố ngoại tại gây ngã tùy thuộc :
– môi trường, nhất là nội thất (intérieur du domicile) (đất trơn trượt, sự chiếu sáng kém, tapis…)
– hành vi hàng ngày : sorties, các loại hoạt động ;
– sự thực hành những hoạt động có nguy cơ (thang, jardinage…)

IV. XỬ TRÍ
Trước mọi trường hợp ngã đột xuất của một người già, cần tìm kiếm :
– những cơ chế khác nhau khả dĩ là nguyên nhân,
– những biến chứng, chấn thương và/hay tâm lý
– nhận diện những hướng can thiệp và phòng ngừa những tái phát.
Sự tìm kiếm những yếu tố chịu trách nhiệm dựa trên hỏi bệnh và khám lâm sàng.
1. HỎI BỆNH
– những trường hợp ngã
– cách đứng dậy từ đất sau khi ngã (một mình hay được giúp đỡ) ;
– tìm kiếm những trường hợp ngã mới đây (< 3 tháng) và những điều kiện xuất hiện cua chúng. – sợ ngã (peur de tomber) ;
– tình trạng độc lập (état d’autonomie) trước khi ngã ;
– tìm kiếm những thuốc khả dĩ biến đổi tính vững và/hoặc những phản ứng thích ứng tư thế (các thuốc hướng thần…)
– tìm kiếm những trạng thái hay bệnh lý khả dĩ chịu trách nhiệm những trouble de stabilité và những khó khăn thích ứng tư thế (adaptation posturale) và những phản ứng chống ngã (réaction anti-chute) :
– suy nhược, tăng thân nhiệt, hạ huyết áp thường trực hay ở tư thế đứng, sự gầy ốm mới đây, tan cơ (fonte musculaire), tình trạng suy dinh dưỡng protéine-énergétique, sa sút trí tuệ
– những bệnh lý thần kinh (Parkinson, bại liệt nửa người, sa sút trí tuệ…), xương-khớp (đầu gối, háng, tibio-tarsienne, vai, cột sống…), những bệnh lý tim mạch ;
– những điều kiện xã hội của đời sống, tính chất của điều kiện cư trú, mức độ giam hãm ở nhà (confinement domiciliaire), loại giày mang…
2. KHÁM LÂM SÀNG Tìm kiếm những triệu chứng hỗ trợ cho những bệnh được nêu trên, có thể tạo một yếu tố thuận lợi cho sự ngã.
– khám thần kinh toàn bộ : không quên tìm kiếm một hội chứng ngoại tháp và một dấu hiệu Romberg, đánh giá cảm giác ngoại biên và sâu của các chi dưới và lòng bàn chân (sole plantaire) ;
– khám xương-khớp của cột sống và của các chi dưới và trên
– đánh giá thị lực ;
– đánh giá bước : tìm kiếm một đặc điểm gợi ý một bệnh lý (đi khập khiễng, akinésie, dáng bước tiểu não…), brachy-basie, lệch và/hoặc cảm giác không vững, mất thăng bằng lúc quay trở lại, rétropulsion…;
– đánh giá một cách hệ thống những fonction cognitive bằng test de Folstein và test d’horlogue. Đánh giá một cách hệ thống nhờ những trắc nghiệm đơn giản phát xuất từ ESG (évaluation gérontologique standardisée). Việc không thể thực hiện những trắc nghiệm này tương quan với một nguy cơ gia tăng ngã :
– đứng dậy một mình từ một chiếc ghế không nhờ các cánh tay. Nghiệm pháp này nhằm trắc nghiệm chất lượng của lực cơ của các cơ tứ đầu đùi có thể được định lượng (bình thường nếu đứng dậy hơn năm lần trong 15 giây) ;
– Get up and Go test : Khiến bệnh nhân đứng dậy từ một chiếc ghế, bước đi 3 m và trở lại ngồi ;
– Timed Up ang Go (TUG) (“lever et marcher chronométré”). Cùng thủ thuật đối với trắc nghiệm trước nhưng được đo thời gian. Một thời gian trên 14 giây chứng tỏ một khả năng cử động bị giảm và một nguy cơ té ngã gia tăng ;
– Tư thế một chân (station unipodale) > 5 giây, thử 3 lần ;
– Position tandem (một chân đặt trước chân kia) > 15 giây
– Sự thích ứng tư thế sau khi bị đẩy ra trước và ra sau.

V. KẾT LUẬN
Ngã là một biến cố thường gặp ở người già, và càng bị ngã khi càng lớn tuổi, dầu vậy vẫn còn bị coi thường. Trên thực hành, ngã ngẫu nhiên (chute accidentelle) thường là một cơ hội để nhận diện một trạng thái yếu ớt (état de fragilité) ở một bệnh nhân già.
Chính vì vậy ngã biện minh cho một đánh giá nghiêm túc nhằm tìm kiếm những yếu tố khác nhau gây ngã và những tái phát. Những lời khuyên (toilettage đơn thuốc, mang gậy, déambulateur, sự mang giày dép, sự bố trí nơi ở…) cũng như những can thiệp trên người (tăng sức cơ, travail de l’équilibre, cải thiện biên độ khớp…) đã chứng tỏ tính hiệu quả phòng ngừa tái phát của chúng.

Urgences du sujet agé. 2006

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(8/1/2015)

Cấp cứu lão khoa số 15 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Posted on 05.01.2015

CHẤN THƯƠNG LÃO KHOA
(GERIATRIC TRAUMA)

O. John Ma, MD
Associate Professor of Emergency Medicine
University of Missouri-Kansas City School of Medicine
Kansas City, Missouri

Với sự gia tăng độ lớn của dân số người già, tỷ lệ chấn thương lão khoa được dự kiến gia tăng. Các thầy thuốc cấp cứu cần nắm vững nhiều cơ chế chấn thương chỉ xảy ra ở người già và những đặc điểm lâm sàng liên kết với những bệnh nhân già bị chấn thương và áp dụng những nguyên tắc điều trị đặc thù khi săn sóc họ.

I. NHỮNG ĐẶC TÍNH LÂM SÀNG
Té ngã là nguyên nhân thông thường nhất ở những bệnh nhân trên 65 tuổi. Ngất xỉu (syncope), liên quan trong nhiều trường hợp, có thể thứ phái loạn nhịp tim, ứ máu tĩnh mạch (venous pooling), rối loạn hệ thần kinh từ trí, giảm oxy mô, thiếu máu, hay hạ đường huyết. Tai nạn đụng xe là cơ chế thông thường nhất gây những tai biến chết người ở những người già cho đến 80 tuổi. Cũng vậy, những người bộ hành lớn tuổi bị tông xe có khả năng chết nhiều hơn so với những người bố hành trẻ tuổi. Những trường hợp hành hung (violent assault) chiếm 4% đến 14% những trường hợp nhập viện do chấn thương trong nhóm tuổi này. Cũng y hệt những trường hợp chấn thương nhi đồng, các thầy thuốc cấp cứu nên có nghi ngờ tăng cao đối với trường hợp ngược đãi người già hay bà con.
Bởi vì các bệnh nhân già có thể có một bệnh sử y khoa đáng kể ảnh hưởng lên điều trị chấn thương, vì vậy có được một bệnh sử chính xác là quan trọng. Thường thường khung thời gian để có được thông tin về biến cố chấn thương, tiền sử, những thuốc thường dùng là rất ngắn. Các người trong gia đình, các hồ sơ bệnh án và thầy thuốc gia đình của bệnh nhân có thể hữu ích trong việc thu thập tin tức về biến cố chấn thương và mức độ trước đây về chức năng của bệnh nhân. Những loại thuốc như các thuốc tim mạch, các thuốc lợi tiếu, các thuốc hướng thần, và các thuốc kháng đông phải được liệt kê cẩn thận.
Lúc thăm khám vật lý, monitoring những dấu hiệu sinh tồn là thiết yếu. Các thầy thuốc cấp cứu phải coi chừng một nhịp tim “bình thường” ở nạn nhân già bị chấn thương. Một đáp ứng tim nhịp nhanh bình thường đối với đau, giảm thể tích, hay lo âu có thể không có hay bị cùn đi ở bệnh nhân già bị chấn thương. Các thuốc như beta-blocker có thể che dấu tim nhịp nhanh và làm chậm sự hồi sức thích đáng.
Đặc biệt chú ý sự biến thiên cơ thể học có thể làm cho việc xử trí đường dẫn khí khó khăn hơn. Những thay đổi này gồm có sự hiện diện của hàm răng giả, viêm khớp cổ (cervical arthritis), hay viêm khớp thái dương hàm. Một đánh giá thứ cấp cẩn thận là thiết yếu để phát hiện những thương tổn ít nghiêm trọng hơn. Những thương tổn “nhẹ” này có thể không đủ nghiêm trọng để gây nên những vấn đề trong khi hồi sức ban đầu nhưng tích tụ lại có thể gây nên một tỷ lệ bệnh tật và tử vong cao. Những bệnh nhân già bị chấn thương có vẻ ổn định có thể suy thoái nhanh và không báo trước..

II. CHẨN ĐOÁN VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
1. CHẤN THƯƠNG ĐẦU
Khi đánh giá trạng thái tâm thần của bệnh nhân già trong thăm khám thần kinh, thật là một sai lầm nghiêm trọng khi cho rằng những biến đổi trạng thái tâm thần chỉ là do tình trạng sa sút trí tuệ hay senility. Các bệnh nhân già có một tỷ lệ máu tụ ngoài màng cứng (epidural hematoma) thấp hơn nhiều dân chúng nói chung ; tuy nhiên có một tỷ lệ cao bị máu tụ dưới màng cứng (subdural hematoma). Những chỉ định chụp CT phóng khoáng hơn được biện minh.
2. CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ
Kiểu các chấn thương cột sống cổ ở người già khác với kiểu của những bệnh nhân trẻ hơn bởi vì có một tỷ lệ gia tăng gãy C1 và C2 đối với người già. Khi bệnh nhân già bị chấn thương với triệu chứng đau cổ, thầy thuốc khoa cấp cứu cần đặc biệt nhấn mạnh vào việc duy trì sự bất động cột sống cổ cho đến khi cột sống cổ được đánh giá một cách thích đáng. Bởi vì viêm khớp cổ có thể che khuất đường xương gãy, bệnh nhân già với đau cổ dai dẳng và phim chụp không sửa soạn âm tính cần được chụp CT scan cổ.
3. CHẤN THƯƠNG NGỰC
Trong chấn thương đụng dập, có một tý lệ gia tăng gãy xương sườn do loãng xương. Đau do gãy xương sườn và bất cứ tình trạng giảm dự trữ sinh lý nào đều có thể khiến bệnh nhân dễ bị những biến chứng hô hấp. Những thương tổn ngực nghiêm trọng hơn, như tràn máu khí màng phổi, đụng dập phổi, mảng sườn, và đụng dập tim có thể nhanh chóng dẫn đến mất bù ở những bệnh nhân già mà tình trạng oxygenation cơ bản có thể bị giảm. Phân tích khí huyết động mạch có thể cho những chỉ dẫn sớm về chức năng và dự trữ hô hấp của những bệnh nhân già.
4. CHẤN THƯƠNG BỤNG
Khám bụng ở những bệnh nhân già có tiếng không đáng tin cậy so với khám ở những bệnh nhân trẻ. Ngay cả với một khám vật lý ban đầu hiền tính, các thầy thuốc cấp cứu phải có một mức độ nghi ngờ cao đối với những thương tổn trong bụng ở những bệnh nhân co kèm theo vỡ xương chậu hay gãy phần dưới của khung sườn. Đối với những bệnh nhân già, những dính kết (adhesions) do những thủ thuật ngoại khoa bụng được thực hiện trước đây có thể làm tăng nguy cơ thực hiện rửa phúc mạc chẩn đoán (diagnostic peritoneal lavage). Do do, sự đánh giá trọng điểm với siêu âm để khám chấn thương có thể giúp đánh giá tràn máu phúc mạc (hemoperitoneum) và nhu cầu mở bụng thăm dò ở những bệnh nhân huyết động không ổn định. Đối với những bệnh nhân ổn định, chụp cắt lớp vi tính với chất cản quang là một thăm dò chẩn đoán có giá trị. Điều quan trọng là đảm bảo cung cấp nước thích đáng và đánh giá chưa năng thận trước khi tiêm chất cản quang để chụp cắt lớp vi tính. Những thuốc lợi tiểu có thể làm giảm thể tích ở vài bệnh nhân. Tình trạng giảm thể tích này nếu cặp với sự cho chất cản quang có thể làm trầm trọng bất cứ bệnh lý thận nào trước đây.
5. NHỮNG CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH.
Gãy xương háng xảy ra chủ yếu ở 4 vùng : liên mấu chuyển (intertrochanteric), xuyên cổ (transcervical), dưới chỏm (subcapital), và dưới mấu chuyển (subtrochanteric). Gãy liên mấu chuyển (intertrochanteric fracture) là loại gãy thông thường nhất, tiếp theo là gãy xuyên cổ. Các thầy thuốc cấp cứu phải ý thức rằng những gãy xương chậu và xương dài thuong là nguyên nhân duy nhất của tình trạng giảm thể tích ở người già. Hội chẩn, đánh giá và điều trị chỉnh hình đúng lúc với open reduction và cố định trong (internal fixation) nên được phối hợp với chẩn đoán và điều trị những thương tổn khác.
Các gãy xương dài như gãy xương đùi, xương chày, và xương cánh tay có thể gây mất cử động, với hậu quả giảm lối sống độc lập của những bệnh nhân già. Hội chẩn chỉnh hình sớm để đóng đinh nội tủy (intramedullary rodding) những gãy xương này có thể cho phép vận động sớm.
Tỷ lệ gãy Pouteau Colles và gãy đầu và cổ ngoại khoa của xương cánh tay ở những người già gia tăng do té với bàn tay hay khủy tay duỗi. Nhạy cảm đau khu trú, sưng, và bầm máu ở phần gần của xương cánh tay là những đặc điểm của những chấn thương này. Hội chẩn chỉnh hình sớm và điều trị với bất động vai (shoulder immobilizer) hay cố định ngoại khoa (surgical fixation) nên được sắp xếp.

III. XỬ TRÍ Ở PHÒNG CẤP CỨU
Cũng như tất cả những bệnh nhân chấn thương, thăm dò sơ cấp nên được thực hiện một cách nhanh chóng.
1 Mục đích chính của điều trị là duy trì sự phân phát oxy thích đáng. Nội thông khí quản nhanh và sự sử dụng thông khí cơ học nên được xét đến ở những bệnh nhân với những chấn thương nặng hơn, nhưng tần số hô hấp nhanh hơn 40 lần/phút, hay khi PaO2 thấp hơn 601 mmHg hay PCO2 cao hơn 50 mmHg. Mặc dầu điều trị không thông khí giúp ngăn ngừa nhiễm trùng và luôn luôn được mong muốn, nhưng thông khí cơ học sớm có thể ngăn ngừa những hậu quả tai hại do tính trạng giảm oxy mô.
2. Những bệnh nhân già bị chấn thương có thể mất bù khi bị hồi sức quá mức (over-resuscitation) cũng nhanh như khi không được hồi sức thích đáng. Những bệnh nhân già có bệnh động mạch vành và bệnh tai biến mạch máu não có nguy cơ cao hơn bị những hậu quả của thiếu máu cục bộ ở các cơ quan sinh tử khi chúng bị hạ huyết áp sau khi bị chấn thương. Trong giai đoạn hồi sức ban đầu, crystalloid, mặc dầu được chọn ưu tiên, phải được cho một cách có suy xét bởi vì những bệnh nhân già với cardiac compliance bị giảm nhạy cảm hơn với tình trạng tăng gánh (overload). Phải cần xét đến sự sử dụng sớm và hào phóng truyền packed RBC. Việc làm này nếu được thực hiện sớm trong quá trình hồi sức sẽ nâng cao sự cấp phát oxy và có thể giảm thiểu tình trạng thiếu máu cục bộ mô.
3. Monitoring xâm nhập sớm đã được tán thành để giúp các thầy thuốc đánh giá tình trạng huyết động của bệnh nhân già. Một công trình nghiên cứu đã nhận thấy rằng invasive monitoring cung cấp sớm thông tin huyết động, giúp nhận diện tình trạng choáng ẩn (occult shock), giới hạn sự giảm tưới máu, giúp ngăn ngừa suy nhiều cơ quan, và cải thiện tỷ lẽ sống còn. Tỷ lệ sống sót được cải thiện nho sự cung cấp gia tăng do sự làm đầy thể tích (volume loading) thích đáng và sự hỗ trợ tăng sức bóp của cơ tim.
4. Nếu việc đưa vào các invasive monitoring lines không thể thực hiện ở phòng cấp cứu, các thầy thuốc cấp cứu phải làm mọi cố gắng để xúc tiến sự điều trị những bệnh nhân già bị chấn thương và ngăn ngừa những chậm trễ không cần thiết. Trong khi đánh giá những bệnh nhân chấn thương kín, phim chụp ngực, các phim chụp cột sống cổ, và các phim chụp khung chậu là những thăm dò chẩn đoán cần thiết trong thăm dò thứ cấp. Mặc dầu cẩn thận trong chẩn đoán các thương tổn chỉnh hình bị che khuất là quan trọng, nhưng sự mất nhiều thời gian ở khoa quang tuyến có thể làm phương hại sự điều trị bệnh nhân. Chỉ vài thăm dò X quang, như một chụp cắt lớp vi tính cấp cứu đầu và bụng nên được ưu tiên so với việc có được thông tin quan trọng từ invasive monitoring. Những bệnh nhân già bị chấn thương sẽ được lợi nhất khi được chuyển nhanh chóng đến ICU để invasive monitoring ; trong bối cảnh đó, các bệnh nhân có thể được đánh giá đối với những thay đổi huyết động tinh tế có thể gây hại những bệnh nhân với dự trữ sinh lý (physiologic reverve) có giới hạn.
5. Các thầy thuốc cấp cứu, hội chẩn với thầy thuốc ngoại chấn thương, nên có một low threshold để nhập viện bệnh nhân già bị chấn thương để đánh giá thêm và theo dõi.

Reference : Emergency Medicine Manual. Sixth Edition. 2004

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(19/12/2014)