Chủ Nhật, 8 tháng 11, 2020
Thứ Tư, 10 tháng 8, 2016
Nhớ Thầy ( 49 ngày )
Nhóm học trò của Thầy Chung ( học ở SG sau 75) làm thơ nhân lễ chung thất
Nhớ Thầy ( 49 ngày )
Hôm nay tháng bảy ba mươi.,
Bầy chim trường Thạnh bay về nơi đây.
Chúng con thắp nén hương lòng,
Mong Thầy sớm được về nơi vĩnh hằng.
Tìm được Thầy, quá muộn màng,
Nhưng rồi vẫn kịp, Thầy, trò , bên nhau.
Nắm tay Thầy, con nghẹn ngào,
Bánh xe Tạo hóa có chừa ai đâu!
Nay Thầy cất bước qui tiên,
Chúng con ở lại nhớ thương vô vàn.
Tiễn Thầy bao nén hương lòng,
Chúng con nguyện sống vang danh như Thầy!
Nhóm học trò của Thầy Chung ( học ở SG sau 75)
GÓP LỜI THÀNH KÍNH AI ĐIẾU
THẦY NGUYỄN ĐÌNH CHUNG
PHÂN ƯU CÙNG GIA ĐINH VÀ
NGUYỆN CẦU HƯƠNG LINH
VÃNG SINH TỊNH ĐỘ
KÍNH THẦY DẠY TOÁN NGUYỄN DU XƯA
CHÚM CHÍM MÔI SON TAY PHẤN ĐƯA
DUYÊN DÁNG DỊU DÀNG HỆ LUẬN GIẢNG
THÂM TRẦM SẮC SẢO CHỨNG MINH THƯA
VIÊN PHÂN HÚ HỌA HÌNH KHÔNG RỖNG
LĂNG TRỤ NHẮC GHI ĐÁY CHẲNG THỪA
MÃI MÃI LỜI NGƯỜI IN TRÍ TUỆ
CÔNG ƠN BIẾT MẤY KỂ CHO VỪA
NHA TRANG,11.08.2016
HỌC TRÒ CŨ ĐỆ TỨ (NH 1964-1965)
VÕ SĨ QUÝ
Thứ Bảy, 6 tháng 8, 2016
Cấp cứu tim mạch số 93 – BS Nguyễn Văn Thịnh
Cấp cứu tim mạch số 93 – BS Nguyễn Văn Thịnh
BỆNH MÀNG NGOÀI TIM
(PERICARDIAL DISEASE)
(PERICARDIAL DISEASE)
Ashish Aneja, MBBS, MD
Department of General Internal Medicine
Section of Hospital Medicine
Cleveland Clinic, Ohio
Department of General Internal Medicine
Section of Hospital Medicine
Cleveland Clinic, Ohio
1/ VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP TÍNH LÀ GÌ ? NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG ?
Tim được bao quanh bởi những lớp mô sợi tạng và thành được gọi là màng ngoài tim (pericardium), khi bị viêm có thể dẫn đến viêm màng ngoài tim cấp tính (acute paricarditis). Viêm có thể là kết quả của những nguyên nhân tại chỗ hay toàn thân, được liệt kê ở bảng 1. Tỷ lệ viêm màng ngoài tim trong những công trình nghiên cứu sau chết thay đổi từ 1% đến 6%. Nó chỉ được chẩn đoán trước khi chết ở 0,1% những bệnh nhân nhập viện. Tỷ lệ là 5% ở những bệnh nhân đến phòng cấp cứu với đau ngực không có nhồi máu cơ tim.
Tim được bao quanh bởi những lớp mô sợi tạng và thành được gọi là màng ngoài tim (pericardium), khi bị viêm có thể dẫn đến viêm màng ngoài tim cấp tính (acute paricarditis). Viêm có thể là kết quả của những nguyên nhân tại chỗ hay toàn thân, được liệt kê ở bảng 1. Tỷ lệ viêm màng ngoài tim trong những công trình nghiên cứu sau chết thay đổi từ 1% đến 6%. Nó chỉ được chẩn đoán trước khi chết ở 0,1% những bệnh nhân nhập viện. Tỷ lệ là 5% ở những bệnh nhân đến phòng cấp cứu với đau ngực không có nhồi máu cơ tim.
NHỮNG NGUYÊN NHÂN CỦA VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP TÍNH
2/ VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP TÍNH BIỂU HIỆN NHƯ THẾ NÀO ?
Viêm màng ngoài tim cấp tính được đặc trưng bởi đau ngực (chest discomfort), trở nặng khi nằm xuống, lan ra sau lưng hay đỉnh cơ thang (trapezius ridge) và thường lan ra cánh tay và cổ ; một tiếng cọ màng ngoài tim (pericardial rub), những thay đổi đặc trưng của điện tâm đồ ; và đôi khi sốt. Dấu hiệu lâm sàng đặc hiệu của viêm màng ngoài tim, tiếng cọ màng ngoài tim, thường phù du và có cường độ thay đổi. Đó là một tiếng cọ (a scratchy sound), được nghe rõ nhất ở phần dưới của bờ trái của xương ức khi bệnh nhân nghiêng mình về phía trước trong khi thở ra, sử dụng diaphragm của ống nghe. Trong trường hợp điển hình tiếng cọ màng ngoài tim gồm 3 giai đoạn (50% các bệnh nhân), tương ứng với thu tâm nhĩ, thu tâm thất, và trương tâm thất sớm.
Viêm màng ngoài tim cấp tính được đặc trưng bởi đau ngực (chest discomfort), trở nặng khi nằm xuống, lan ra sau lưng hay đỉnh cơ thang (trapezius ridge) và thường lan ra cánh tay và cổ ; một tiếng cọ màng ngoài tim (pericardial rub), những thay đổi đặc trưng của điện tâm đồ ; và đôi khi sốt. Dấu hiệu lâm sàng đặc hiệu của viêm màng ngoài tim, tiếng cọ màng ngoài tim, thường phù du và có cường độ thay đổi. Đó là một tiếng cọ (a scratchy sound), được nghe rõ nhất ở phần dưới của bờ trái của xương ức khi bệnh nhân nghiêng mình về phía trước trong khi thở ra, sử dụng diaphragm của ống nghe. Trong trường hợp điển hình tiếng cọ màng ngoài tim gồm 3 giai đoạn (50% các bệnh nhân), tương ứng với thu tâm nhĩ, thu tâm thất, và trương tâm thất sớm.
3/ NHỮNG CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CỦA VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP TÍNH ?
Tách thành động mạch chủ, nghẽn tắc động mạch phổi, tràn khí màng phổi, hay nhồi máu cơ tim cấp tính có thể giống hệt viêm màng ngoài tim. Hội chứng lâm sàng của viêm màng ngoài tim cấp tính thường được đặc trưng bởi sự hiện diện của đau ngực và sự tăng cao nhẹ của nồng độ troponin (được thấy trong 35 đến 65% các bệnh nhân) và của créatinine kinase MB. Những tình trạng lâm sàng này thường có thể được phân biệt với viêm màng ngoài tim cấp tính bằng bệnh sử hay thăm khám vật lý. Điện tâm đồ, siêu âm tim, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ hay chụp X quang ngực.
Tách thành động mạch chủ, nghẽn tắc động mạch phổi, tràn khí màng phổi, hay nhồi máu cơ tim cấp tính có thể giống hệt viêm màng ngoài tim. Hội chứng lâm sàng của viêm màng ngoài tim cấp tính thường được đặc trưng bởi sự hiện diện của đau ngực và sự tăng cao nhẹ của nồng độ troponin (được thấy trong 35 đến 65% các bệnh nhân) và của créatinine kinase MB. Những tình trạng lâm sàng này thường có thể được phân biệt với viêm màng ngoài tim cấp tính bằng bệnh sử hay thăm khám vật lý. Điện tâm đồ, siêu âm tim, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ hay chụp X quang ngực.
4/ MÔ TẢ NHỮNG DẤU HIỆU ĐIỆN TÂM ĐỒ CỔ ĐIỂN CỦA VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP TÍNH.
Những thay đổi điện tâm đồ của viêm màng ngoài tim cấp tính tiến triển qua 4 giai đoạn. Những chuyển đạo I, II, III, aVL, aVF, V3-V6 thường được gọi là epicardial leads, và những chuyển đạo avR, V1, và V2 được gọi là endocardial leads.
Giai đoạn 1 của viêm màng ngoài tim cấp tính : được đặc trưng bởi đoạn ST chênh lên, những sóng T thẳng đứng, và những đoạn PR chênh xuống trên những epicardial leads. Những endocardial leads cho thấy đoạn ST chênh xuống, sóng T ngược, và đoạn PR chênh lên.
Giai đoạn 2 : Đoạn PR vẫn chênh xuống, những sóng T dẹt dần và đảo ngược, và những đoạn ST đẳng điện trong những epicardial leads.
Giai đoạn 3 : Những đoạn PR và ST đẳng điện và những sóng T hoàn toàn đảo ngược trong epicardial leads.
Giai đoạn 4 : Những dấu hiệu trở lại bình thường ở cả những chuyển đạo epicardial lẫn endocardial.
Những thay đổi này tiến triển trong nhiều ngày đến nhiều tuần, một quá trình chậm hơn nhiều so với quá trình được quan sát trong STEMI. Những đoạn ST chênh lên trong viêm màng ngoài tim cấp tính được đặc trưng bởi một sự chênh lên của điểm J, được xác định như là chỗ nối của phức hợp QRS và đoạn ST và lõm hướng lên trên. Với STEMI, những đoạn ST chênh lên thường có hình dạng lồi (dome-shaped) hơn là lõm, và chúng khu trú ở những chuyển đạo kế cận nhau hơn là lan rộng. Trong STEMI cấp tính, những sóng T đảo ngược xuất hiện trước khi những đoạn ST trở lại đường cơ bản : sự chênh xuống của đoạn PR không thường gặp, và bloc nhĩ thất hay loạn nhịp thất thường xảy ra hơn.
Những thay đổi điện tâm đồ của viêm màng ngoài tim cấp tính tiến triển qua 4 giai đoạn. Những chuyển đạo I, II, III, aVL, aVF, V3-V6 thường được gọi là epicardial leads, và những chuyển đạo avR, V1, và V2 được gọi là endocardial leads.
Giai đoạn 1 của viêm màng ngoài tim cấp tính : được đặc trưng bởi đoạn ST chênh lên, những sóng T thẳng đứng, và những đoạn PR chênh xuống trên những epicardial leads. Những endocardial leads cho thấy đoạn ST chênh xuống, sóng T ngược, và đoạn PR chênh lên.
Giai đoạn 2 : Đoạn PR vẫn chênh xuống, những sóng T dẹt dần và đảo ngược, và những đoạn ST đẳng điện trong những epicardial leads.
Giai đoạn 3 : Những đoạn PR và ST đẳng điện và những sóng T hoàn toàn đảo ngược trong epicardial leads.
Giai đoạn 4 : Những dấu hiệu trở lại bình thường ở cả những chuyển đạo epicardial lẫn endocardial.
Những thay đổi này tiến triển trong nhiều ngày đến nhiều tuần, một quá trình chậm hơn nhiều so với quá trình được quan sát trong STEMI. Những đoạn ST chênh lên trong viêm màng ngoài tim cấp tính được đặc trưng bởi một sự chênh lên của điểm J, được xác định như là chỗ nối của phức hợp QRS và đoạn ST và lõm hướng lên trên. Với STEMI, những đoạn ST chênh lên thường có hình dạng lồi (dome-shaped) hơn là lõm, và chúng khu trú ở những chuyển đạo kế cận nhau hơn là lan rộng. Trong STEMI cấp tính, những sóng T đảo ngược xuất hiện trước khi những đoạn ST trở lại đường cơ bản : sự chênh xuống của đoạn PR không thường gặp, và bloc nhĩ thất hay loạn nhịp thất thường xảy ra hơn.
5/ NHỮNG ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU VÀ TIẾP THEO SAU CỦA VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP TÍNH ?
Bởi vì hầu hết những trường hợp viêm màng ngoài tim cấp tính đều tự giới hạn, nên điều trị đầu tiên là NSAIDS. Ibuprofen (1600-3200 mg được chia thành nhiều liều trong 24 giờ) hay indomethacin (75-225mg chia thành nhiều liều trong 24 giờ) là những thuốc chính, nhưng aspirin (2-4 g chia thành nhiều liều trong 24 giờ) có thể được ưa thích hơn ở những bệnh nhân với viêm màng ngoài tim được liên kết với một nhồi máu cơ tim cấp tính. Indomethacin nên tránh ở những bệnh nhân với nhồi máu cơ tim cấp tính bởi vì khả năng giảm lưu lượng mạch vành. Những bệnh nhân đáp ứng với NSAID trong thời gian vài ngày. Những bệnh nhân với những triệu chứng dai dẳng sau 2 tuần điều trị có thể được cho một thuốc thay thế NSAID, colchicine, hay một phối hợp cả hai. Những bệnh nhân không đáp ứng với NSAID và colchicine dùng phối hợp hay những bệnh nhân với viêm màng ngoài tim nặng nguồn gốc tự miễn dịch có thể được cho prednisone với liều 1-1,5 mg/kg/ngày với một sự giảm dần trong 3-4 tuần. Điều trị với glucocorticoids nên được dành cho những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị phối hợp, bởi vì vài công trình nghiên cứu gợi ý rằng sự sử dụng sớm những loại thuốc này có thể làm gia tăng nguy cơ tái phát. Pericardiocentesis, một thủ thuật xâm nhập hút qua da dịch màng ngoài tim, không được khuyến nghị một cách thường quy, mặc dầu nó nên được thực hiện khi có bất ổn định huyết động, nghi viêm màng ngoài tim mưng mủ hay lao, khi cần dịch vì mục đích chẩn đoán.
Bởi vì hầu hết những trường hợp viêm màng ngoài tim cấp tính đều tự giới hạn, nên điều trị đầu tiên là NSAIDS. Ibuprofen (1600-3200 mg được chia thành nhiều liều trong 24 giờ) hay indomethacin (75-225mg chia thành nhiều liều trong 24 giờ) là những thuốc chính, nhưng aspirin (2-4 g chia thành nhiều liều trong 24 giờ) có thể được ưa thích hơn ở những bệnh nhân với viêm màng ngoài tim được liên kết với một nhồi máu cơ tim cấp tính. Indomethacin nên tránh ở những bệnh nhân với nhồi máu cơ tim cấp tính bởi vì khả năng giảm lưu lượng mạch vành. Những bệnh nhân đáp ứng với NSAID trong thời gian vài ngày. Những bệnh nhân với những triệu chứng dai dẳng sau 2 tuần điều trị có thể được cho một thuốc thay thế NSAID, colchicine, hay một phối hợp cả hai. Những bệnh nhân không đáp ứng với NSAID và colchicine dùng phối hợp hay những bệnh nhân với viêm màng ngoài tim nặng nguồn gốc tự miễn dịch có thể được cho prednisone với liều 1-1,5 mg/kg/ngày với một sự giảm dần trong 3-4 tuần. Điều trị với glucocorticoids nên được dành cho những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị phối hợp, bởi vì vài công trình nghiên cứu gợi ý rằng sự sử dụng sớm những loại thuốc này có thể làm gia tăng nguy cơ tái phát. Pericardiocentesis, một thủ thuật xâm nhập hút qua da dịch màng ngoài tim, không được khuyến nghị một cách thường quy, mặc dầu nó nên được thực hiện khi có bất ổn định huyết động, nghi viêm màng ngoài tim mưng mủ hay lao, khi cần dịch vì mục đích chẩn đoán.
6/ KHI NÀO MỘT BỆNH NHÂN VỚI VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP TÍNH NÊN ĐƯỢC NHẬP VIỆN ?
Hầu hết những trường hợp viêm màng ngoài tim biến mất bằng điều trị với NSAID và không cần nhập viện. Không có những tiêu chuẩn để nhập viện, nhưng những bệnh nhân với đau khó chữa, sốt cao, bằng cớ viêm cơ tim và màng ngoài tim (myopéricarditis) (các men tim tăng cao), sự hiện diện của tràn dịch màng ngoài tim lớn, tình trạng suy giảm miễn dịch, và những bệnh nhân được báo cáo sử dụng mới đây những thuốc kháng đông, phải được xét để quan sát và điều trị nội trú. Bệnh nhân có thể được cho xuất viện về nhà một khi đau đã được kiểm soát thích đáng và tình trạng ổn định huyết động được đảm bảo. Follow-up được đòi hỏi đối với những bệnh nhân với đau khó kiểm soát, tràn dịch lớn, tình trạng suy giảm miễn dịch, nghi nguyên nhân tự miễn dịch, thường tái phát hay khi có khó khăn chẩn đoán.
Hầu hết những trường hợp viêm màng ngoài tim biến mất bằng điều trị với NSAID và không cần nhập viện. Không có những tiêu chuẩn để nhập viện, nhưng những bệnh nhân với đau khó chữa, sốt cao, bằng cớ viêm cơ tim và màng ngoài tim (myopéricarditis) (các men tim tăng cao), sự hiện diện của tràn dịch màng ngoài tim lớn, tình trạng suy giảm miễn dịch, và những bệnh nhân được báo cáo sử dụng mới đây những thuốc kháng đông, phải được xét để quan sát và điều trị nội trú. Bệnh nhân có thể được cho xuất viện về nhà một khi đau đã được kiểm soát thích đáng và tình trạng ổn định huyết động được đảm bảo. Follow-up được đòi hỏi đối với những bệnh nhân với đau khó kiểm soát, tràn dịch lớn, tình trạng suy giảm miễn dịch, nghi nguyên nhân tự miễn dịch, thường tái phát hay khi có khó khăn chẩn đoán.
7/ VAI TRÒ CỦA HEPARIN TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP TÍNH ?
Sự sử dụng heparin tương đối bị chống chỉ định trong viêm màng ngoài tim cấp tính vì nguy cơ xuất huyết màng ngoài tim và tamponade. Bởi vì viêm màng ngoài tim cấp tính thường giống với nhồi máu cơ tim cấp tính và có thể gây gia tăng nhẹ nồng độ troponin, nên viêm màng ngoài tim cần phải được loại bỏ trước khi heparin được sử dụng trong những trường hợp nghi ngờ hội chứng động mạch vành cấp tính. Ở những bệnh nhân uremic với tiếng cọ màng ngoài tim, thẩm tách không có heparin hay heparin liều thấp nên được xét đến.
Sự sử dụng heparin tương đối bị chống chỉ định trong viêm màng ngoài tim cấp tính vì nguy cơ xuất huyết màng ngoài tim và tamponade. Bởi vì viêm màng ngoài tim cấp tính thường giống với nhồi máu cơ tim cấp tính và có thể gây gia tăng nhẹ nồng độ troponin, nên viêm màng ngoài tim cần phải được loại bỏ trước khi heparin được sử dụng trong những trường hợp nghi ngờ hội chứng động mạch vành cấp tính. Ở những bệnh nhân uremic với tiếng cọ màng ngoài tim, thẩm tách không có heparin hay heparin liều thấp nên được xét đến.
8/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG CỦA TRÀN DỊCH MÀNG NGOÀI TIM ?
Những nguyên nhân của tràn dịch màng ngoài tim (pericardial effusion) cũng tương tự với những nguyên nhân dẫn đến viêm màng ngoài tim cấp tính và gồm có viêm màng ngoài tim không rõ nguyên nhân (idiopathic pericarditis), suy tim sung huyết, uremia, ung thư, giảm năng tuyến giáp/phù niêm, hội chứng thận mỡ (nephrotic syndrome), xơ gan, thai nghén, thuốc, và sau phẫu thuật tim (postcardiac surgery). Một chẩn đoán thường được xác lập dựa trên bệnh sử và những kết quả xét nghiệm máu khác gồm cả kết quả của những xét nghiệm huyết thanh (serologic tests). Hiếm khi cần lấy mẫu nghiệm dịch màng ngoài tim bằng pericardiocentesis để xác lập chẩn đoán nhưng có thể được thực hiện trong trường hợp nghi ngờ tamponade hay chẩn đoán khó nắm sau khi thực hiện nhiều thử nghiệm không xâm nhập. Bảng dưới đây liệt kê vài phương thức chẩn đoán được sử dụng trong chẩn đoán phân biệt của tràn dịch màng ngoài tim.
Những nguyên nhân của tràn dịch màng ngoài tim (pericardial effusion) cũng tương tự với những nguyên nhân dẫn đến viêm màng ngoài tim cấp tính và gồm có viêm màng ngoài tim không rõ nguyên nhân (idiopathic pericarditis), suy tim sung huyết, uremia, ung thư, giảm năng tuyến giáp/phù niêm, hội chứng thận mỡ (nephrotic syndrome), xơ gan, thai nghén, thuốc, và sau phẫu thuật tim (postcardiac surgery). Một chẩn đoán thường được xác lập dựa trên bệnh sử và những kết quả xét nghiệm máu khác gồm cả kết quả của những xét nghiệm huyết thanh (serologic tests). Hiếm khi cần lấy mẫu nghiệm dịch màng ngoài tim bằng pericardiocentesis để xác lập chẩn đoán nhưng có thể được thực hiện trong trường hợp nghi ngờ tamponade hay chẩn đoán khó nắm sau khi thực hiện nhiều thử nghiệm không xâm nhập. Bảng dưới đây liệt kê vài phương thức chẩn đoán được sử dụng trong chẩn đoán phân biệt của tràn dịch màng ngoài tim.
9/ NHỮNG DẤU HIỆU LÂM SÀNG Ở NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI TRÀN DỊCH NG MÀNG NGOÀI TIM ?
Phổ của những triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng tùy thuộc vào thể tích và tính chất nhanh chóng của sự tụ dịch. Những tràn dịch phát triển chậm, không đưa đến gia tăng áp lực xoang màng ngoài tim, thường không gây triệu chứng. Những tràn dịch lớn có thể đè ép những cấu trúc trung thất và đưa đến khó nuốt, khó thở, nôn, đầy bụng, và nấc cụt. Khám vật lý bình thường trong trường hợp những tràn dịch nhỏ. Với những tràn dịch lớn, những tiếng tim bị mờ và dấu hiệu Ewart (left infrascapular egophony/bronchial breathing và gõ đục do xẹp phổi) đôi khi được ghi nhận. Với sự phát triển của tamponade, một sự gia tăng áp lực tĩnh mạch cổ /toàn thân được ghi nhận …
Phổ của những triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng tùy thuộc vào thể tích và tính chất nhanh chóng của sự tụ dịch. Những tràn dịch phát triển chậm, không đưa đến gia tăng áp lực xoang màng ngoài tim, thường không gây triệu chứng. Những tràn dịch lớn có thể đè ép những cấu trúc trung thất và đưa đến khó nuốt, khó thở, nôn, đầy bụng, và nấc cụt. Khám vật lý bình thường trong trường hợp những tràn dịch nhỏ. Với những tràn dịch lớn, những tiếng tim bị mờ và dấu hiệu Ewart (left infrascapular egophony/bronchial breathing và gõ đục do xẹp phổi) đôi khi được ghi nhận. Với sự phát triển của tamponade, một sự gia tăng áp lực tĩnh mạch cổ /toàn thân được ghi nhận …
10/ LÀM SAO CÓ THỂ PHÂN BIỆT TRÀN DỊCH MÀNG NGOÀI TIM VỚI CHÈN ÉP TIM ?
Những dấu hiệu cung lượng tim thấp thường là một báo hiệu của tamponade và gồm có tình trạng lơ mơ, khó thở, mệt, tình trạng bất an, và thiểu niệu. Với sự phát triển của tamponade, một sự gia tăng áp lực tĩnh mạch cổ (jugular venous pressure) được ghi nhận. Ngoài tiếng cọ màng ngoài tim (pericardial rub) và giảm tiếng tim, hạ huyết áp, tim nhịp nhanh, thở nhịp nhanh, và một mạch nghịch lý (pulsus paradoxus) có thể phát triển. Nghịch lý trong mạch nghịch lý (pulsus paradoxus) là sự hạ huyết áp thu tâm > 10 mmHg với thở vào bình thường. Dấu hiệu mạch nghịch lý không đặc hiệu đối với tamponade và có thể thấy với cơn bộc phát COPD nặng, hen phế quản cấp tính nặng, nhồi máu thất phải, và nghẽn tắc động mạch phổi.
Những dấu hiệu cung lượng tim thấp thường là một báo hiệu của tamponade và gồm có tình trạng lơ mơ, khó thở, mệt, tình trạng bất an, và thiểu niệu. Với sự phát triển của tamponade, một sự gia tăng áp lực tĩnh mạch cổ (jugular venous pressure) được ghi nhận. Ngoài tiếng cọ màng ngoài tim (pericardial rub) và giảm tiếng tim, hạ huyết áp, tim nhịp nhanh, thở nhịp nhanh, và một mạch nghịch lý (pulsus paradoxus) có thể phát triển. Nghịch lý trong mạch nghịch lý (pulsus paradoxus) là sự hạ huyết áp thu tâm > 10 mmHg với thở vào bình thường. Dấu hiệu mạch nghịch lý không đặc hiệu đối với tamponade và có thể thấy với cơn bộc phát COPD nặng, hen phế quản cấp tính nặng, nhồi máu thất phải, và nghẽn tắc động mạch phổi.
11/ NHỮNG DẤU HIỆU NÀO ĐƯỢC GHI NHẬN TRÊN SIÊU ÂM TIM Ở NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI CHÈN ÉP TIM ?
Siêu âm thường phát hiện tâm nhĩ phải bị xẹp trong thời kỳ trương tâm. Right ventricular diastolic collapse thường có thể được chứng minh ở những bệnh nhân với những nguyên nhân nội khoa của chèn ép tim.
Siêu âm thường phát hiện tâm nhĩ phải bị xẹp trong thời kỳ trương tâm. Right ventricular diastolic collapse thường có thể được chứng minh ở những bệnh nhân với những nguyên nhân nội khoa của chèn ép tim.
12/ CHÈN ÉP TIM ĐƯỢC XỬ TRÍ NHƯ THẾ NÀO ?
Chèn ép tim (cardiac tamponade) là một cấp cứu nội khoa và cần dẫn lưu cấp cứu dịch màng ngoài tim nếu có bất ổn định huyết động đáng kể. Một cách lý tưởng, nhân viên có kinh nghiệm nên thực hiện dẫn lưu trong catheterization laboratory dưới sự hướng dẫn của huỳnh quang. Dẫn lưu ngoại khoa được chọn nếu tràn dịch có khả năng tái phát, hay nếu mô màng ngoài tim được đòi hỏi vì mục đích cơ thể bệnh lý và vi trùng học.
Chèn ép tim (cardiac tamponade) là một cấp cứu nội khoa và cần dẫn lưu cấp cứu dịch màng ngoài tim nếu có bất ổn định huyết động đáng kể. Một cách lý tưởng, nhân viên có kinh nghiệm nên thực hiện dẫn lưu trong catheterization laboratory dưới sự hướng dẫn của huỳnh quang. Dẫn lưu ngoại khoa được chọn nếu tràn dịch có khả năng tái phát, hay nếu mô màng ngoài tim được đòi hỏi vì mục đích cơ thể bệnh lý và vi trùng học.
13/ VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CO THẮT LÀ GÌ ?
Viêm màng ngoài tim co thắt (constrictive pericarditis) là một sự dày sợi của màng ngoài tim do viêm màng ngoài tim dai dẳng. Sinh lý bệnh lý gồm có sự đổ đầy nhanh và sớm của tâm thất trong thời kỳ trương tâm với một sự ngừng đột ngột do một n màng ngoài tim không co giãn (noncompliant pericardium), dẫn đến những áp lực trương tâm tăng cao và bằng nhau ở tất cả các buồng tim. Điều này gây nên gia tăng áp lực tĩnh mạch phổi và toàn hệ và những dấu hiệu sung huyết tĩnh mạch toàn hệ. Viêm màng ngoài tim co thắt thường do viêm màng ngoài tim cấp tính và không thể phòng ngừa mặc dầu điều trị ban đầu thích đáng. Những nguyên nhân thông thường gồm có lao, phóng xạ, nhiễm trùng, bệnh mô liên kết, và những quá trình ung thư.
Viêm màng ngoài tim co thắt (constrictive pericarditis) là một sự dày sợi của màng ngoài tim do viêm màng ngoài tim dai dẳng. Sinh lý bệnh lý gồm có sự đổ đầy nhanh và sớm của tâm thất trong thời kỳ trương tâm với một sự ngừng đột ngột do một n màng ngoài tim không co giãn (noncompliant pericardium), dẫn đến những áp lực trương tâm tăng cao và bằng nhau ở tất cả các buồng tim. Điều này gây nên gia tăng áp lực tĩnh mạch phổi và toàn hệ và những dấu hiệu sung huyết tĩnh mạch toàn hệ. Viêm màng ngoài tim co thắt thường do viêm màng ngoài tim cấp tính và không thể phòng ngừa mặc dầu điều trị ban đầu thích đáng. Những nguyên nhân thông thường gồm có lao, phóng xạ, nhiễm trùng, bệnh mô liên kết, và những quá trình ung thư.
| NHỮNG ĐIỂM CHÍNH : BỆNH MÀNG NGOÀI TIM |
| 1. Glucocorticoids có rất ít vai trò trong điều trị giai đoạn sớm của viêm màng ngoài tim cấp tính. 2. Mạch nghịch lý gợi ý chèn ép tim (cardiac tamponade) ở một bệnh nhân với tràn dịch màng ngoài tim. 3. Pericardiocentesis được chỉ định ở những bệnh nhân với chèn ép tim có bằng cớ huyết động không ổn định. 4. Dấu hiệu Kussmaul và tiếng gõ màng ngoài tim (pericardial knock) gợi ý chẩn đoán viêm màng ngoài tim co thắt. |
14/ NHỮNG DẤU HIỆU LÂM SÀNG NÀO ĐẶC THÙ CHO VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CO THẮT ?
Những triệu chứng thường âm ỉ, và bệnh nhân dễ mệt (fatigability), giảm khả năng gắng sức (poor exercise tolerance) và khó thở lúc gắng sức. Giai đoạn tiến triển của bệnh có thể không phân biệt được về mặt lâm sàng với xơ gan do sự hiện diện của cachexia, cổ trướng, gan to, lách to, và phù chi dưới. Dấu hiệu Kussmaul (gia tăng nghịch lý áp lực tĩnh mạch cổ khi thở vào) là nhạy cảm nhưng không đặc hiệu đối với viêm màng ngoài tim co thắt (đôi khi hiện diện trong tamponade). Nhìn tĩnh mạch cổ có thể phát hiện một prominent Y descent và thính chẩn tim thường nghe thấy một tiếng gõ màng ngoài tim (pericardial knock), có âm sắc cao hơn và gần với tiếng tim S2 hơn là một S3. Điện tâm đồ có thể cho thấy những sóng T điện thế thấp và dẹt. Rung nhĩ là loạn nhịp nhĩ liên kết thường thấy nhất.
Những triệu chứng thường âm ỉ, và bệnh nhân dễ mệt (fatigability), giảm khả năng gắng sức (poor exercise tolerance) và khó thở lúc gắng sức. Giai đoạn tiến triển của bệnh có thể không phân biệt được về mặt lâm sàng với xơ gan do sự hiện diện của cachexia, cổ trướng, gan to, lách to, và phù chi dưới. Dấu hiệu Kussmaul (gia tăng nghịch lý áp lực tĩnh mạch cổ khi thở vào) là nhạy cảm nhưng không đặc hiệu đối với viêm màng ngoài tim co thắt (đôi khi hiện diện trong tamponade). Nhìn tĩnh mạch cổ có thể phát hiện một prominent Y descent và thính chẩn tim thường nghe thấy một tiếng gõ màng ngoài tim (pericardial knock), có âm sắc cao hơn và gần với tiếng tim S2 hơn là một S3. Điện tâm đồ có thể cho thấy những sóng T điện thế thấp và dẹt. Rung nhĩ là loạn nhịp nhĩ liên kết thường thấy nhất.
15/ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CO THẮT NHƯ THẾ NÀO ?
Viêm màng ngoài tim co thắt được điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ màng ngoài tim bị co thắt. Mọi cố gắng phải được thực hiện để tháo hoàn toàn mủ hay máu khỏi xoang màng ngoài tim để phòng ngừa sự co thắt tái phát trong tương lai. Điều trị nội khoa với những thuốc lợi tiểu liều thấp có thể được sử dụng để làm nhẹ những triệu chứng, những lợi tiểu quá mức là một nguy cơ hằng định bởi vì sự co rút thể tích trong mạch máu thường xảy ra. Glucocorticoids đã không được chứng tỏ có hiệu quả trong phòng ngừa sự co thắt.
Viêm màng ngoài tim co thắt được điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ màng ngoài tim bị co thắt. Mọi cố gắng phải được thực hiện để tháo hoàn toàn mủ hay máu khỏi xoang màng ngoài tim để phòng ngừa sự co thắt tái phát trong tương lai. Điều trị nội khoa với những thuốc lợi tiểu liều thấp có thể được sử dụng để làm nhẹ những triệu chứng, những lợi tiểu quá mức là một nguy cơ hằng định bởi vì sự co rút thể tích trong mạch máu thường xảy ra. Glucocorticoids đã không được chứng tỏ có hiệu quả trong phòng ngừa sự co thắt.
Reference : Hospital Medicine Secrets
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(23/7/2016)
(23/7/2016)
Thứ Tư, 3 tháng 8, 2016
CÓ ĐÓ RỒI MẤT ĐÓ!
CÓ ĐÓ RỒI MẤT ĐÓ!
Nguyễn lương Tuấn
Sáng nay, mở trang web “CHS TH ND Huế” tôi chú ý nơi “Đọc nhiều nhất” thấy bài viết “Không tiêu đề”, khích vội con trỏ, mắt tôi chợt hoa lên: Dòng chữ phân ưu và bên cạnh là anh Lê Huế với nụ cười tươi - hiền hậu, vị tha.
- Anh Lê Huế đã nằm xuống rồi sao? !!!
Vô lý quá! Cuộc đời quả thật là có đó rồi mất đó. Mới cách đây mấy hôm tôi xem lại hình ảnh họp mặt năm 2016, tôi thích nụ cười của anh Huế, cặp mắt anh sau gọng kính trắng, rất nhẹ nhàng, rất vị tha! Tôi không biết, hay không nhớ mình đã từng quen anh Huế trước 1975?
- Là dân Huế hết cả mà lại là dân CHS Nguyễn Du !
Nhiều khi tôi có ý định Email hỏi thăm anh, không phải là “thấy người sang bắt quàng làm họ” nhưng không hiểu sao tôi vẫn thấy anh Lê Huế có một cái gì quen thuộc. Hay anh Huế đây là anh Huế ngày xưa vẫn thỉnh thoảng ban đêm đến kêu tôi đi gác “Nhân dân tự vệ”?
Ngày đó, đâu khoảng thời gian 1969, 1970 tôi nhớ mọi người chưa đi lính đều có bổn phận tham gia “Nhân dân tự vệ” và tôi thỉnh thoảng được anh Huế đến gọi tôi đi gác “Nhân dân tự vệ”. Giai đoạn đó thiếu tá Phước , Quận trưởng quân nhì” nhà ở trước trường tiểu học Phú Mỹ. Tôi thuộc phường Phú Mỹ còn anh Huế thuộc phường Phú Hậu. Tôi gợi nhớ lại một giai đoạn lịch sử này, kỷ niệm của tôi những ngày ấy, có bóng dáng anh Huế. Không biết có phải anh Huế ngày ấy có phải là anh Lê Huế không?
Khi tham gia viết bài trên trang web “CHS TH ND Huế” tôi vẫn có cảm giác anh Lê Huế nằm trong BBT. Khuôn mặt anh có một cái gì đó quá quen. Tôi vẫn ước được làm quen với anh nhưng rồi lại nghĩ biết đâu người ta lại hiểu lầm, ngộ nhận nên thôi.
Hôm nay quả thực tôi sững sốt vì quá bất ngờ. Lòng tôi có một chút gì đó hơi hụt hẩng. Tôi đã bỏ qua một ý định và bây giờ đã muộn rồi. Anh đã ra đi mãi mãi!
Anh Lê Huế ơi! rồi chúng ta cũng gặp lại nhau thôi. Có ai khỏi đi qua chuyến đó “Tử biệt” anh nhỉ.
Kính chúc hương linh anh siêu thoát, bay về nương bóng Phật đài!
Kính xin được chia sẻ nỗi đau này cùng với tang quyến!
Thứ Ba, 2 tháng 8, 2016
Vĩnh Biệt Người Bạn Nguyễn Du thân mến
Quanh Ðây
Quanh đây ta có bạn hiền,
Cùng chung một phố nhưng biền biệt xa.
Từng ngày lặng lẽ trôi qua,
Quanh đi quẩn lại thế là một năm.
Lâu rồi cũng chẳng ghé thăm,
Bù đầu trong việc làm ăn mỗi ngày.
Dẫu rằng tình bạn còn đây,
Nhưng không có được những ngày gặp nhau.
Nhớ xưa khi tóc xanh màu,
Gọi nhau thăm hỏi những câu thân tình.
Bây giờ mỏi mệt thân mình,
Nhọc nhằn theo đuổi bóng hình lợi danh .
“Ngày mai tôi sẽ gọi anh,
Hỏi thăm bạn cũ chút tình đồng môn.”
“Ngày mai” rồi cũng qua luôn,
Và rồi như thể dặm trường cách xa.
Hôm nao thư gửi đến nhà,
Mới hay bạn đã lià xa cõi đời.
Từ nay đến cuối cuộc đời,
Quanh đây đã vắng bóng người bạn xưa.
Bùi Phạm Thành (7/11/2002)
Họa từ bài gốc:
Around The Corner
by Henson Towne
Around the corner I have a friend,
In this great city that has no end.
Yet days go by and weeks rush on,
And before I know it, a year is gone.
And I never see my old friend's face;
For life is a swift and terrible race.
He knows I like him just as well
As in the days when I rang his bell.
And he rang mine. We were younger then,
And now we are busy, tired men.
Tired with playing a foolish game,
Tired with trying to make a name.
"Tomorrow," I say, "I will call on Jim,
Just to show that I'm thinking of him."
But tomorrow comes-and tomorrow goes;
And the distance between us grows and grows.
Around the corner! Yet miles away...
"Here's a telegram, sir."
"Jim died today."
And that's what we get - and deserve in the end.
Around the corner, a vanished friend.
Thứ Hai, 1 tháng 8, 2016
Cấp cứu Nội Tiết + Chuyển Hoá số 25 – BS Nguyễn Văn Thịnh
Cấp cứu Nội Tiết + Chuyển Hoá số 25 – BS Nguyễn Văn Thịnh
NHIỄM TOAN XETON ĐÁI ĐƯỜNG
(DIABETIC KETOACIDOSIS)
(DIABETIC KETOACIDOSIS)
Adam J.Rosh, MD
Assistant Professor
Department of Emergency Medicine
Wayne State University School of Medicine
Detroit, MI
Assistant Professor
Department of Emergency Medicine
Wayne State University School of Medicine
Detroit, MI
TEST 1
Một sinh viên 21 tuổi được mang đến khoa cấp cứu bởi cô bạn ở cùng chung buồng. Cô ta nói rằng hôm nay bệnh nhân rất buồn ngủ. Bệnh nhân có tiền sử đái đường và đã không dùng thuốc trong hơn một tuần. HA của bệnh nhân là 95/61 mmHg, tần số tim là 132 đập mỗi phút, nhiệt độ là 99,7 độ F, và tần số hô hấp là 20 hơi thở mỗi phút. Đường huyết chích đầu ngón tay (fingerstick glucose) là 530/dL.
Những lựa chọn nào sau đây là thích hợp nhất với những gì anh mong chờ tìm thấy ở khí huyết động mạch với những chất điện giải và phân tích nước tiểu ?
a. pH 7,38, anion gap 5, phân tích nước tiểu bình thường.
b. pH 7,57, anion gap 21, sự hiện diện của glucose và bạch cầu trong nước tiểu.
c. pH 7,47, anion gap 12, sự hiện diện của glucose và ketone trong nước tiểu
d. pH 7,26, anion gap 12, sự hiện diện của glucose và ketone trong nước tiểu
e. pH 7,26, anion gap 21, sự hiện diện của glucose và ketone trong nước tiểu.
Đọc tiếp
Những lựa chọn nào sau đây là thích hợp nhất với những gì anh mong chờ tìm thấy ở khí huyết động mạch với những chất điện giải và phân tích nước tiểu ?
a. pH 7,38, anion gap 5, phân tích nước tiểu bình thường.
b. pH 7,57, anion gap 21, sự hiện diện của glucose và bạch cầu trong nước tiểu.
c. pH 7,47, anion gap 12, sự hiện diện của glucose và ketone trong nước tiểu
d. pH 7,26, anion gap 12, sự hiện diện của glucose và ketone trong nước tiểu
e. pH 7,26, anion gap 21, sự hiện diện của glucose và ketone trong nước tiểu.
Đọc tiếp
Marseille phần V – Đại Linh
CHÂTEAU D’IF
Vũng tàu được khép lại về phía biển bởi Quần đảo Frioul. Quần đảo này gồm các đảo : Ile d’If, Ile Ratonneau, Ile Pomègues.
Đọc tiếp
Đọc tiếp
Posted in Du lịch đó đây Để lại bình luận
10 quan niệm sai lầm về sức khoẻ – BS Nguyễn Văn Thông
1. Uống 8 ly nước mỗi ngày
Không cần quan tâm đến bao nhiêu ly nước. Công trình nghiên cứu cho thấy ngụm một ly nước khi khát sẽ giúp ta giũ gìn sức khỏe và tránh tình trạng mất nước. Những loại thức ăn chứa nhiều nước như xúp, trái cây, rau xanh và những thức uống như nước trái cây, trà và cà phê đều giúp bạn bù đấp nước cho cơ thể. Có thể bạn cần uống nhiều nước hơn nếu nước tiểu của bạn có màu vàng xậm, nếu bạn ít hoạt động hay bạn đang sống trong môi trường nóng bức.
Không cần quan tâm đến bao nhiêu ly nước. Công trình nghiên cứu cho thấy ngụm một ly nước khi khát sẽ giúp ta giũ gìn sức khỏe và tránh tình trạng mất nước. Những loại thức ăn chứa nhiều nước như xúp, trái cây, rau xanh và những thức uống như nước trái cây, trà và cà phê đều giúp bạn bù đấp nước cho cơ thể. Có thể bạn cần uống nhiều nước hơn nếu nước tiểu của bạn có màu vàng xậm, nếu bạn ít hoạt động hay bạn đang sống trong môi trường nóng bức.
Posted in Khoa học ngày nay Để lại bình luận
Cấp cứu tim mạch số 92 – BS Nguyễn Văn Thịnh
ĐỪNG QUÁ DỰA VÀO TRIỆU CHỨNG ĐAU NGỰC ĐỂ CHẨN ĐOÁN NHỒI MÁU CƠ TIM
(OVER-RELIANCE ON THE CLASSIC PRESENCE OF CHEST PAIN FOR THE DIAGNOSIS OF ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION)
(OVER-RELIANCE ON THE CLASSIC PRESENCE OF CHEST PAIN FOR THE DIAGNOSIS OF ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION)
Richard A. Harrigan
Associate Professor of Emergency Medicine
Temple University Hospital and School of Medicine
Philadelphia, PA
Michael A. DeAngelis
Assistant Professor of Emergency Medicine
Temple University Hospital and School of Medicine
Philadelphia, PA
Associate Professor of Emergency Medicine
Temple University Hospital and School of Medicine
Philadelphia, PA
Michael A. DeAngelis
Assistant Professor of Emergency Medicine
Temple University Hospital and School of Medicine
Philadelphia, PA
Mặc dầu đau ngực từ lâu đã được xem như đặc điểm lâm sàng chủ yếu của nhồi máu cơ tim cấp tính, nhưng điều quan trọng là phải công nhận rằng sự vắng bóng của triệu chứng đau ngực không hề loại bỏ chẩn đoán. Trong một công trình nghiên cứu quan sát quy mô lớn, Canto và cộng sự viên đã xem xét những triệu chứng khám bệnh của gần 435.000 bệnh nhân với nhồi máu cơ tim được xác nhận, được tuyển mộ trong National Registry of Myocardial Infarction 2 (NRMI-2) database và đã nhận thấy rằng 1/3 những bệnh nhân đến bệnh viện không có triệu chứng đau ngực. Những công trình nghiên cứu khác đã báo cáo những dấu hiệu tương tự. Trong một công trình nghiên cứu, trên 20% trong số 2096 bệnh nhân được chẩn đoán với nhồi máu cơ tim đã có những triệu chứng khác với đau ngực. Trong một công trình nghiên cứu nhỏ hơn, gần 1/2 (47%) trong số 721 bệnh nhân được nhập viện vì nhồi máu cơ tim cấp tính đến phòng cấp cứu không có triệu chứng đau ngực. Những yếu tố nguy cơ liên kết với sự vắng mặt của đau ngực gồm có tuổi tác, nữ giới, chủng tộc không phải da trắng, bệnh đái đường, và một bệnh sử trước đây suy tim sung huyết hay đột qụy.
Posted in Cấp cứu tim mạch, Chuyên đề Y Khoa Để lại bình luận
Hoa Phượng
Hoa Phượng hay Phượng Vĩ: thân mộc, 
cao từ 5 đến 10 m, hoa có 5 cánh, 4 cánh màu đó tỏa ra 4 góc cánh thứ 5 mọc thẳng có màu đỏ pha các đốm trắng hoặc vàng cam. Trái phượng xanh lớn và dài đến 60cm nhưng hạt nhỏ, lúc chín thì có màu nâu sẫm hoặc đen. Lá phượng gần giống như là me nhưng lớn và dài hơn.
Hoa phượng còn có loại màu vàng. Hoa phượng là một loại hoa nhiệt đới có nguồn gốc từ Madagascar nhưng bây giờ có thể tìm thấy ở nhiều vùng trên thế giới.
Hàng năm lúc hoa phượng nở như báo hiệu mùa nghỉ hè sắp đến, những cánh phượng đỏ hoà lẫn với tiếng ve kêu là những hình ảnh mà không một ai quên được trong suốt đời học sinh…Đọc tiếp
Posted in [-] Để lại bình luận
Thứ Sáu, 29 tháng 7, 2016
Cấp cứu tim mạch số 91 – BS Nguyễn Văn Thịnh
NHỒI MÁU CƠ TIM
(MYOCARDIAL INFARCTION)
(MYOCARDIAL INFARCTION)
Adam J.Rosh, MD
Assistant Professor
Department of Emergency Medicine
Wayne State University School of Medicine
Detroit, MI
Assistant Professor
Department of Emergency Medicine
Wayne State University School of Medicine
Detroit, MI
TEST
Một người đàn ông 71 tuổi đang chơi bài
với vài người bạn thì ông bắt đầu cảm thấy đau ở phía trái của ngực.
Những ngón tay ở bàn tay trái trở nên tê cóng và ông ta cảm thấy khó
thở. Vợ ông gọi ambulance và ông được mang đến bệnh viện. Ở khoa cấp
cứu, một điện tâm đồ được thực hiện.
Thứ tự của những thay đổi điện tâm đồ nào sau đây được tìm thấy trong nhồi máu cơ tim mô tả tốt nhất :
Thứ tự của những thay đổi điện tâm đồ nào sau đây được tìm thấy trong nhồi máu cơ tim mô tả tốt nhất :
Thứ Năm, 28 tháng 7, 2016
Thời sự y học số 402 – BS Nguyễn Văn Thịnh
1/ HÈ VÀ ÁNH NẮNG MẶT TRỜI, NHỮNG NGƯỜI BẠN KHÔNG CHỈ MUỐN ĐIỀU LÀNH CHO ANH.
Những lời khuyên của các chuyên gia để trải qua một mùa hè thanh thản.
Những lời khuyên của các chuyên gia để trải qua một mùa hè thanh thản.
DERMATOLOGIE.
Nghĩ đến việc bảo vệ chống lại những tia tử ngoại ở nơi nghỉ hè ? Gần 9
trên 10 bố mẹ của những trẻ dưới 12 tuổi có phản xạ này. Nhưng mặc dầu
những người Pháp đúng là nhận thức rằng tiếp xúc không bảo vệ với ánh
mặt trời là nguy hiểm, nhưng chỉ 10% nghĩ đến điều đó suốt trong năm,
cho con mình và cho chính mình (sondage Ipsos). Và chính đó là vấn đề :Trong đời sống hàng ngày, còn nhiều điều cần phải làm, nhất là đối với những học sinh trong thời gian đi học (giờ ra chơi, thể thao ngoài trời), đối với những người làm việc ở ngoài trời hay ngay cả khi lái xe hay lúc làm việc ở văn phòng sau một lỗ cửa kính (baie vitrée), bởi vì một tấm kính để các tia tử ngoại đi qua.
Thứ Ba, 26 tháng 7, 2016
Marseille phần IV – Đại Linh
NOTRE DAME DE LA GARDE
Vào năm 1214, tu viện trưởng Abbaye de
Saint-Victor cho phép tu sĩ ẩn dật (ermite) Thầy Pierre xây dựng một
chapelle trên đỉnh cao nhất của ngọn đồi Colline de La Garde (162m, điểm
cao nhất của thành phố).
Nhà thờ này sau nhiều năm tháng đã trở thành một nơi hành hương quan trọng.
Chủ Nhật, 24 tháng 7, 2016
Marseille phần III – II Đại Linh
Marseille phần III – II Đại Linh
24.07.2016
FORT SAINT JEAN
Fort
Saint Jean bao gồm Tour Carré (còn gọi là Tour du Roi René), Tour du
Phare (còn gọi là Tour du Fanal) và các thành luỹ (fortifications) mà
nhiệm vụ là trấn giữ cửa bắc của cảng và là nơi xưa nhất của thành phố.
Vào
thế kỷ XIII, ở lối vào cảng (Port), ở ngay chỗ mà ngày nay là Tour
Saint Jean đã có một tháp canh gọi là Maubert. Sau khi Marseille bị cướp
phá bởi quân của Alphonse Aragon năm 1423, vua René quyết định cho xây
một công trình quan trọng hơn để thay thế Tour Maubert : đó là Tour
Carré và Tour du Phare (nhìn ra biển).
Đăng ký:
Bài đăng (Atom)