ĐỪNG SỢ CHỤP X QUANG Ở NHỮNG BỆNH NHÂN CÓ THAI NGHI VIÊM RUỘT THỪA(DO NOT FEAR RADIOGRAPHY IN PREGNANCY PATIENTS WITH SUSPECTED APPENDICITIS)
Jansen M. Tiongson, MD
Primary Care Sports Medicine Fellow
Department of Orthopedic Surgery
Havard Medical School
Children’s Hospital
Boston Massachusetts
Primary Care Sports Medicine Fellow
Department of Orthopedic Surgery
Havard Medical School
Children’s Hospital
Boston Massachusetts
Khi đánh giá một phụ nữ có thai đến phòng
cấp cứu với ruột thừa viêm, hãy thực hiện bất cứ chụp X quang chẩn đoán
có chỉ định y khoa nào để không làm phương hại sức khỏe của người mẹ
mặc dầu thai nhi bị tiếp xúc bức xạ.
Khi một phụ nữ có thai đến phòng cấp cứu với đau bụng, anh phải xét đến vài cân nhắc trong lúc đánh giá vì sự lựa chọn cách chụp X quang của anh không những ảnh hưởng chính bệnh nhân mà còn ảnh hưởng lên thai nhi đang tăng trưởng. Mặc dầu American College of Radiology khuyến nghị siêu âm như là lựa chọn an toàn nhất để đánh giá vì siêu âm không có bức xạ không ion hóa (non ionizing radiation), tuy vậy anh không nên sợ sử dụng chụp cắt lớp vi tính khi tỷ lệ bệnh /tử vong của người mẹ trở nên bị phương hại nếu một chẩn đoán quan trọng bị bỏ sót do siêu âm trong khi sử dụng chụp cắt lớp vi tính có thể gia tăng mức độ chắc chắn và đưa đến can thiệp ngoại khoa đúng lúc hơn.
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), năm 1995, đã xác lập rằng một sự tiếp xúc > 50 rad (0,5 Gy), bất kể giai đoạn của thai nghén, đặt thai nhi vào nguy cơ đáng kể. Tuy nhiên, họ cũng khuyến nghị rằng ngưỡng tiếp xúc (threshold exposure) để gây những khuyết tật sinh (birth defects) trong giai đoạn nhạy cảm nhất của sự phát triển (những ngày thai nghén từ 18 đến 40) là 20 rad (0,2 Gy). Ngoài ra, tuần lễ thai nghén từ thứ 8 đến 15 là thời kỳ nhạy cảm nhất để gây nên chậm phát triển tâm thần (mental retardation). Như thế, ACOG khuyến nghị thời kỳ thai nghén chính xác khi xét đến bức xạ. Bất kể giai đoạn thai nghén, họ đã báo cáo rằng 5 rad (0,05) đã không bị liên kết với gia tăng bất thường thai nhi hay sẩy thai ; do đó sử dụng ngưỡng này như là giới hạn đối với tiếp xúc bức xạ. Để tham chiếu, chụp X quang ngực khiến thai nhi tiếp xúc từ 0,02 đến 0,07 mrad, trong khi chụp cắt lớp vi tính bụng có thể lên đến 3,5 rad.
Khi một phụ nữ có thai đến phòng cấp cứu với đau bụng, anh phải xét đến vài cân nhắc trong lúc đánh giá vì sự lựa chọn cách chụp X quang của anh không những ảnh hưởng chính bệnh nhân mà còn ảnh hưởng lên thai nhi đang tăng trưởng. Mặc dầu American College of Radiology khuyến nghị siêu âm như là lựa chọn an toàn nhất để đánh giá vì siêu âm không có bức xạ không ion hóa (non ionizing radiation), tuy vậy anh không nên sợ sử dụng chụp cắt lớp vi tính khi tỷ lệ bệnh /tử vong của người mẹ trở nên bị phương hại nếu một chẩn đoán quan trọng bị bỏ sót do siêu âm trong khi sử dụng chụp cắt lớp vi tính có thể gia tăng mức độ chắc chắn và đưa đến can thiệp ngoại khoa đúng lúc hơn.
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), năm 1995, đã xác lập rằng một sự tiếp xúc > 50 rad (0,5 Gy), bất kể giai đoạn của thai nghén, đặt thai nhi vào nguy cơ đáng kể. Tuy nhiên, họ cũng khuyến nghị rằng ngưỡng tiếp xúc (threshold exposure) để gây những khuyết tật sinh (birth defects) trong giai đoạn nhạy cảm nhất của sự phát triển (những ngày thai nghén từ 18 đến 40) là 20 rad (0,2 Gy). Ngoài ra, tuần lễ thai nghén từ thứ 8 đến 15 là thời kỳ nhạy cảm nhất để gây nên chậm phát triển tâm thần (mental retardation). Như thế, ACOG khuyến nghị thời kỳ thai nghén chính xác khi xét đến bức xạ. Bất kể giai đoạn thai nghén, họ đã báo cáo rằng 5 rad (0,05) đã không bị liên kết với gia tăng bất thường thai nhi hay sẩy thai ; do đó sử dụng ngưỡng này như là giới hạn đối với tiếp xúc bức xạ. Để tham chiếu, chụp X quang ngực khiến thai nhi tiếp xúc từ 0,02 đến 0,07 mrad, trong khi chụp cắt lớp vi tính bụng có thể lên đến 3,5 rad.
Trong thời kỳ thai nghén những dấu hiệu phúc mạc thường không có vì thành bụng trước bị nâng lên và kéo căng, do đó ngăn cản bất cứ quá trình viêm nào bên dưới tiếp xúc với phúc mạc thành. Ngoài ra, những cơ quan bụng bị xê dịch bởi tử cung đang lớn lên, làm biến đổi cơ thể học không thai nghén (nongestational anatomy) thông thường. Đàn bà có thai nghi ruột thừa viêm không có những triệu chứng và dấu hiệu điển hình như trong thời kỳ không có thai. Graded compression ultrasonography là hỗ trợ chẩn đoán được khuyến nghị trong ruột thừa viêm trong thời kỳ thai nghén, nhưng kích thước của bụng mang thai thường hạn chế sự nhìn thấy ruột thừa. Siêu âm có một tính nhạy cảm và đặc hiệu được báo cáo lần lượt cao đến 100% và 96%, trong chẩn đoán ruột thừa viêm. Tuy nhiên, Lazarus và các cộng sự viên đã phát biểu rằng chụp cắt lớp vi tính xác lập chẩn đoán ở 35% những phụ nữ với đau bụng và xác nhận ruột thừa viêm ở 30% những phụ nữ đã có những dấu hiệu siêu âm âm tính. Công trình nghiên cứu này xác lập một giá trị tiên đoán âm tính (NPV : negative predictive value) 99% đối với CT chẩn đoán chính xác ruột thừa viêm. Người ta đã báo cáo rằng trong vỡ ruột thừa, có một nguy cơ mất thai 20%. Do đó chẩn đoán ruột thừa viêm là quan trọng đối với cả tỷ lệ bệnh và tử vong của cả mẹ lẫn thai nhi, và như thế nếu anh có một nghi ngờ lâm sàng cao ruột thừa viêm mặc dầu một siêu âm âm tính, một chụp cắt lớp vi tính bụng rất nên được xét đến. Như đã nói trên đây, mức độ tiếp xúc bức xạ còn dưới mức được khuyến nghị bởi ACOG.
Chụp cộng hưởng từ đã được bàn luận như là phương thức X quang trong chẩn đoán ruột thừa viêm trong thời kỳ thai nghén. Mặc dầu không có những tác dụng nghịch lên thai nhi được ghi nhận bởi National Radiological Protection Board, nhưng tính hữu ích của nó đã không được khảo sát đầy đủ. Chụp cộng hưởng từ hữu ích trong chẩn đoán ruột thừa viêm khi siêu âm không xác định, với một độ nhạy cảm và đặc hiệu lần lượt 100% và 94%. Tuy nhiên, chụp cộng hưởng từ trong đánh giá ruột thừa viêm thường sử dụng gadolinium, và dạng tự do của nó, chất cản quang này có thể có hại đối với thai nhi. Mặc dầu chụp cộng hưởng từ là một lựa chọn tốt để đánh giá, nhiều thầy thuốc X quang vẫn còn ưa thích chụp cắt lớp vi tính trong đánh giá ruột thừa viêm ở một bệnh nhân có thai khi siêu âm không xác định.
Kết luận, nếu anh có một nghi ngờ lâm sàng cao đối với ruột thừa viêm ở một bệnh nhân có thai, trước hết anh nên sử dụng siêu âm. Nếu siêu âm không xác định và anh tin nguy cơ ruột thừa viêm là quan trọng, anh nên sử dụng chụp cắt lớp vi tính bụng khi sự ước tính nguy cơ là quan trọng trong đánh giá tỷ suất nguy cơ-lợi ích đối với bệnh nhân và đối với thai nhi đang tăng trưởng. Vậy thì, lần đến khi một trong những đồng nghiệp X quang của anh không chấp thuận sử dụng chụp cắt lớp vi tính ở một phụ nữ có thai với một thăm dò siêu âm âm tính và một nghi ngờ lâm sàng cao ruột thừa viêm, hãy báo với những đồng nghiệp X quang này rằng y liệu được công bố bởi những đồng nghiệp của họ khuyến nghị
hãy tiến hành chụp cắt lớp vi tính. Đừng sợ thực hiện chụp cắt lớp vi tính bởi vì nếu đó là ruột thừa viêm, anh có khả năng cứu được bệnh nhân và thai nhi của bệnh nhân.
Reference : Avoiding common errors in the Emergency Department
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(3/1/2016)
