SUY TIM
(HEART FAILURE)
Banjamin J.Frada
Department of Emergency Medicine
The Cleveland Clinic Foundation
Cleveland, OH
W.Franklin Peacock
Assistant Professor
The Ohio State University
Emergency Department
The Cleveland Clinic Foundation
Cleveland, OH
Department of Emergency Medicine
The Cleveland Clinic Foundation
Cleveland, OH
W.Franklin Peacock
Assistant Professor
The Ohio State University
Emergency Department
The Cleveland Clinic Foundation
Cleveland, OH
(Tiếp theo Cấp cứu lão khoa số 25)
PHẦN II
IV. CHẨN ĐOÁN VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Không có một trắc nghiệm X quang, lâm sàng hay xét nghiệm nào xác định chẩn đoán suy tim. Do đó phận sự của thầy thuốc cấp cứu là sử dụng thông tin lấy từ những yếu tố nguy cơ của bệnh nhân, thăm khám lâm sàng, và những kết quả X quang hay xét nghiệm để xác lập chẩn đoán suy tim.
1. ĐIỆN TÂM ĐỒ
Trong bối cảnh cấp tính của suy tim mất bù (decompensated heart failure) khả dĩ, cần có một điện tâm đồ để giúp loại bỏ nhồi máu cơ tim cấp tính. Ở bệnh nhân không cấp tính, điện tâm đồ là một công cụ hữu ích để gợi ý sự hiện diện của bệnh tim thực thể, như phì đại thất trái (LVH), lớn tâm nhĩ, hay nhồi máu cơ tim trước đó. Những loạn nhịp tim và những bất thường dẫn truyền cũng có thể được nhận thấy, và điện tâm đồ có thể gợi ý những rối loạn khác không phải do tim, như khí thủng (emphysema) (lệch trục về phía phải, bloc nhánh phải, điện thế thấp) hay nghẽn tắc động mạch phổi (right-sided heart strain). Tuy nhiên, sự hiện diện hay sự vắng mặt của những bất thường điện tâm đồ không chứng tỏ lẫn không loại bỏ chẩn đoán suy tim. Ở những bệnh nhân với loạn năng thu tâm (systolic dysfunction), điện tâm đồ lúc nghỉ ngơi không nhạy cảm và không đặc hiệu để nhận diện bệnh động mạch vành nghiêm trọng.
2. CHỤP X QUANG NGỰC
Chụp X quang ngực nên được thực hiện ở tất cả các bệnh nhân với khả năng suy tim. Trắc nghiệm X quang này hữu ích trong sự nhận diện sung huyết phổi, tràn dịch màng phổi, và tim to và có thể gợi ý sự hiện diện của những bệnh phổi (khí phế thủng, tràn khí màng phổi, và viêm phổi) hay huyết quản khác (phình động mạch chủ hay tách thành động mạch chủ). Tuy nhiên nó không phải là công cụ hữu ích để loại trừ suy tim. Những dấu hiệu X quang ngực có thể chậm trễ đến 6 giờ, và những bệnh nhân với một bệnh cảnh cấp tính có thể không có bằng cớ tim to. Trong một công trình nghiên cứu, chụp phim ngực không phát hiện được sung huyết phổi ở 53% những bệnh nhân với suy tim mãn tính và một pulmonary capillary wedge pressure 16-29mmHg. Mặc dầu trên phim X quang ngực một cardiothoracic ratio lớn có giá trị tiên đoán một tỷ lệ tử vong 5 năm cao hơn, nhưng phim X quang ngực có thể bỏ sót đến 20% to tim được chứng tỏ bởi siêu âm tim. Cuối cùng mặc dầu portable chest radiographs là thuận tiện và thường được sử dụng ở phòng cấp cứu, nhưng kỹ thuật này làm xấu tính nhạy cảm và đặc hiệu hơn để phát hiện tràn dịch màng phổi và thâm nhiễm phổi.
3. XÉT NGHIỆM
Bệnh động mạch vành là một trong những comorbidity thường gặp nhất ở những bệnh nhân già bị suy tim. Do đó, những xác định các chỉ dấu thiếu máu cục bộ tim (troponin I hay T, CKMB) là cần thiết ở tất cả những bệnh nhân đến phòng cấp cứu với nghi suy tim mất bù. Đến 14% những bệnh nhân với suy tim mất bù sẽ có những chỉ dấu tim chẩn đoán, và khi những chỉ dấu này tăng cao, những bệnh nhân này bị tiên lượng bất lợi cấp tính về mặt thông kê giống hệt với nhóm không phải suy tim. Do đó, những bệnh nhân với những chỉ dấu nảy là một subgroup với nguy cơ gia tăng morbidity và mortality
Khí huyết động mạch hữu ích nếu bệnh nhân có nguy cơ ứ đọng thán khí (CO2 retention). Khí huyết động mạch thường không được đòi hỏi trừ phi có phù phổi cấp hay choáng tim. Toan chuyển hóa cũng có thể gợi ý choáng tim sớm hay ẩn trên cơ sở sự tưới máu ngoại biên không thích đáng. Những bệnh nhân với tăng thán huyết và suy tim nên được theo dõi sát (tốt nhất ở ICU) để phát hiện suy hô hấp đang đe dọa.
Sự đo nồng độ BNP hiện có để dùng như là một trắc nghiệm tại giường (bedside test), cần khoảng 15 phút để thực hiện trên máu toàn thể. Nó được sử dụng để giúp xác định sự tăng cao áp lực trong tim và có thể được xem như một tương đương huyết thanh của pulmonary capillary wedge pressure. Những nồng độ sinh lý có thể cao đến 3500 pg/mL; tuy nhiên những nồng độ được xác định là bất thường khi vượt quá 100 pg/mL. Những nồng độ BNP tương quan với NYHA class (bảng 1). Quá trình lão hóa đúng là làm gia tăng nồng độ nội tại của BNP, có thể do sự cứng của tâm thất gia tăng, dẫn đến gia tăng áp lực thất trái, nhưng điều này đã không được báo cáo vượt quá cutoff được khuyến nghị của xét nghiệm. Bởi vì sự căng và áp lực thất trái gia tăng đưa đến gia tăng nồng độ BNP, nên những tình trạng liên kết với những dấu hiệu huyết động này đưa đến sự gia tăng nồng độ BNP không phải do suy tim. Những áp lực tăng cao xảy ra trong tình trạng tăng gánh dịch (suy thận đòi hỏi dialysis) hay suy gan với cổ trướng), những tình trạng suy giảm lưu lượng tim quan trọng (một nghẽn tắc động mạch phổi thể nặng), và những nguyên nhân khác trong đó áp lực trong tim tăng cao xảy ra thứ phát một bệnh lý khác (tăng áp lực động mạch phổi nguyên phát hay phì đại thất trái do cao huyết áp mãn tính). Xét nghiệm BNP có sử dụng hiện nay có một giá trị tiên đoán âm tính 85-95%. Do đó, nếu BNP âm tính, bệnh nhân rất có khả năng không bị suy tim. Tuy nhiên nếu BNP dương tính, suy tim có khả năng xảy ra nhưng phải được xác nhận bởi những xét nghiệm khác.
Các chất điện giải cần phải được kiểm tra bởi vì điều trị với những thuốc lợi tiểu có thể gây nên hạ kali huyết và hạ magnesemia. Mặc dầu hiếm, hypophosphatemia và hypocalcemia là những nguyên nhân có thể đảo ngược của suy tim. Những nồng độ của creatinine và BUN có thể bất thường bởi vì điều trị suy tim (các thuốc lợi tiểu và các thuốc ức chế men chuyển) có thể có một tác dụng âm tính lên chức năng thận và lưu lượng máu. CBC giúp đánh giá thiếu máu, tăng bạch cầu hay giảm tiểu cầu huyết (đặc biệt nếu những chất chống huyết khối có thể được sử dụng). Nếu gan to, có thể cần khảo sát chức năng gan để tìm sung huyết gan hay những rối loạn gan khác. Nếu chẩn đoán không rõ ràng, nồng độ albumine đánh giá sự hiện diện của tình trạng hypoproteinemia giống với suy tim. Có thể cần kiểm tra chức năng tuyến giáp , đặc biệt ở những bệnh nhân với rung nhĩ mới khởi phát hay nếu họ đang được điều trị bằng hormone tuyến giáp thay thế. Cần xác định nồng độ digoxin nếu nghi ngờ ngộ độc hay chức năng thận xấu đi. Toxicology screen nước tiểu hay máu được thực hiện nếu được chỉ định.
4. SIÊU ÂM TIM
Bệnh sử, khám vật lý, và sự hiện diện của những yếu tố nguy cơ mang lại cho nhà lâm sàng đủ thông tin để quyết định chẩn đoán suy tim có phải là một khả năng lâm sàng hay không. Mặc dầu siêu âm tim không có được một cách thường quy ở phòng cấp cứu, nó được xét đến ở bệnh nhân nguy kịch với nghi ngờ một bất thường cơ thể học tim cấp tính (valvular catastrophe). Nó cũng hữu ích trong những đơn vị quan sát (observation unit) đối với những bệnh nhân không có một chẩn đoán loạn năng thu tâm (systolic dysfunction) trước đó, trừ phi nó được thực hiện trong vòng 1 năm.
Ở những bệnh nhân già với một cơn bộc phát của suy tim đã được xác định trước đây, thầy thuốc cấp cứu phải tìm kiếm những lý do khả dĩ gây mất bù và xét chẩn đoán gián biệt (Bảng 3). Nhóm những bệnh nhân già hơn có khả năng hơn có những biểu hiện ít rõ rệt hơn của thiếu máu cục bộ cơ tim so với nhóm những bệnh nhân trẻ hơn. Càng già, những dấu hiệu ” cổ điển” của nhồi máu có tim ít thường gặp hơn ; do đó, thầy thuốc cấp cứu phải giữ một index of suspicion cao đối với thiếu máu cục bộ gây nên một bệnh cảnh c ủ a suy tim mất bù. Những yếu tố phát khởi suy tim khác gồm có rung nhĩ, thiếu máu cục bộ cơ tim, và nhiễm trùng xảy ra đồng thời (thí dụ viêm phổi), đặc biệt ở người già. Những bệnh nhân khác có một tỷ lệ bệnh van tim cao hơn, và hẹp van động mạch chủ vôi hóa (calcific aortic stenosis) có thể gây biến chứng những đợt bộc phát suy tim ở quần thể bệnh nhân này.
Lý do thông thường nhất đối với những trường hợp tái nhập viện ở người già là sự không tuân thủ dùng thuốc (24%) hay hạn chế ăn uống (24%), dùng thuốc không thích đáng (16%), và sự không tìm điều trị (16%). Vì sự không tuân thủ điều trị thường gặp, người già nên được hỏi về phương pháp dùng thuốc của họ, và nhà lâm sàng phải tìm kiếm những dấu hiệu sa sút trí tuệ qua phỏng vấn bệnh nhân và vấn chẩn gia đình. Những câu thúc về tài chánh và việc không có khả năng chuẩn bị những bữa ăn cũng có thể giới hạn sự áp dụng một chế độ ăn uống hạn chế muối một cách thích đáng. Vài bệnh nhân già có thể dựa vào những institutionalized meal plans hay những thức ăn được làm sẵn (thường nhiều muối). Sự nhận diện việc không tuân thủ chế độ ăn uống hay dùng thuốc có thể tránh phải thêm vào những thuốc khác hay những liệu pháp thường tốn kém, trong cố gắng điều trị những yếu tố được giả định “đề kháng”.
Không có một trắc nghiệm X quang, lâm sàng hay xét nghiệm nào xác định chẩn đoán suy tim. Do đó phận sự của thầy thuốc cấp cứu là sử dụng thông tin lấy từ những yếu tố nguy cơ của bệnh nhân, thăm khám lâm sàng, và những kết quả X quang hay xét nghiệm để xác lập chẩn đoán suy tim.
1. ĐIỆN TÂM ĐỒ
Trong bối cảnh cấp tính của suy tim mất bù (decompensated heart failure) khả dĩ, cần có một điện tâm đồ để giúp loại bỏ nhồi máu cơ tim cấp tính. Ở bệnh nhân không cấp tính, điện tâm đồ là một công cụ hữu ích để gợi ý sự hiện diện của bệnh tim thực thể, như phì đại thất trái (LVH), lớn tâm nhĩ, hay nhồi máu cơ tim trước đó. Những loạn nhịp tim và những bất thường dẫn truyền cũng có thể được nhận thấy, và điện tâm đồ có thể gợi ý những rối loạn khác không phải do tim, như khí thủng (emphysema) (lệch trục về phía phải, bloc nhánh phải, điện thế thấp) hay nghẽn tắc động mạch phổi (right-sided heart strain). Tuy nhiên, sự hiện diện hay sự vắng mặt của những bất thường điện tâm đồ không chứng tỏ lẫn không loại bỏ chẩn đoán suy tim. Ở những bệnh nhân với loạn năng thu tâm (systolic dysfunction), điện tâm đồ lúc nghỉ ngơi không nhạy cảm và không đặc hiệu để nhận diện bệnh động mạch vành nghiêm trọng.
2. CHỤP X QUANG NGỰC
Chụp X quang ngực nên được thực hiện ở tất cả các bệnh nhân với khả năng suy tim. Trắc nghiệm X quang này hữu ích trong sự nhận diện sung huyết phổi, tràn dịch màng phổi, và tim to và có thể gợi ý sự hiện diện của những bệnh phổi (khí phế thủng, tràn khí màng phổi, và viêm phổi) hay huyết quản khác (phình động mạch chủ hay tách thành động mạch chủ). Tuy nhiên nó không phải là công cụ hữu ích để loại trừ suy tim. Những dấu hiệu X quang ngực có thể chậm trễ đến 6 giờ, và những bệnh nhân với một bệnh cảnh cấp tính có thể không có bằng cớ tim to. Trong một công trình nghiên cứu, chụp phim ngực không phát hiện được sung huyết phổi ở 53% những bệnh nhân với suy tim mãn tính và một pulmonary capillary wedge pressure 16-29mmHg. Mặc dầu trên phim X quang ngực một cardiothoracic ratio lớn có giá trị tiên đoán một tỷ lệ tử vong 5 năm cao hơn, nhưng phim X quang ngực có thể bỏ sót đến 20% to tim được chứng tỏ bởi siêu âm tim. Cuối cùng mặc dầu portable chest radiographs là thuận tiện và thường được sử dụng ở phòng cấp cứu, nhưng kỹ thuật này làm xấu tính nhạy cảm và đặc hiệu hơn để phát hiện tràn dịch màng phổi và thâm nhiễm phổi.
3. XÉT NGHIỆM
Bệnh động mạch vành là một trong những comorbidity thường gặp nhất ở những bệnh nhân già bị suy tim. Do đó, những xác định các chỉ dấu thiếu máu cục bộ tim (troponin I hay T, CKMB) là cần thiết ở tất cả những bệnh nhân đến phòng cấp cứu với nghi suy tim mất bù. Đến 14% những bệnh nhân với suy tim mất bù sẽ có những chỉ dấu tim chẩn đoán, và khi những chỉ dấu này tăng cao, những bệnh nhân này bị tiên lượng bất lợi cấp tính về mặt thông kê giống hệt với nhóm không phải suy tim. Do đó, những bệnh nhân với những chỉ dấu nảy là một subgroup với nguy cơ gia tăng morbidity và mortality
Khí huyết động mạch hữu ích nếu bệnh nhân có nguy cơ ứ đọng thán khí (CO2 retention). Khí huyết động mạch thường không được đòi hỏi trừ phi có phù phổi cấp hay choáng tim. Toan chuyển hóa cũng có thể gợi ý choáng tim sớm hay ẩn trên cơ sở sự tưới máu ngoại biên không thích đáng. Những bệnh nhân với tăng thán huyết và suy tim nên được theo dõi sát (tốt nhất ở ICU) để phát hiện suy hô hấp đang đe dọa.
Sự đo nồng độ BNP hiện có để dùng như là một trắc nghiệm tại giường (bedside test), cần khoảng 15 phút để thực hiện trên máu toàn thể. Nó được sử dụng để giúp xác định sự tăng cao áp lực trong tim và có thể được xem như một tương đương huyết thanh của pulmonary capillary wedge pressure. Những nồng độ sinh lý có thể cao đến 3500 pg/mL; tuy nhiên những nồng độ được xác định là bất thường khi vượt quá 100 pg/mL. Những nồng độ BNP tương quan với NYHA class (bảng 1). Quá trình lão hóa đúng là làm gia tăng nồng độ nội tại của BNP, có thể do sự cứng của tâm thất gia tăng, dẫn đến gia tăng áp lực thất trái, nhưng điều này đã không được báo cáo vượt quá cutoff được khuyến nghị của xét nghiệm. Bởi vì sự căng và áp lực thất trái gia tăng đưa đến gia tăng nồng độ BNP, nên những tình trạng liên kết với những dấu hiệu huyết động này đưa đến sự gia tăng nồng độ BNP không phải do suy tim. Những áp lực tăng cao xảy ra trong tình trạng tăng gánh dịch (suy thận đòi hỏi dialysis) hay suy gan với cổ trướng), những tình trạng suy giảm lưu lượng tim quan trọng (một nghẽn tắc động mạch phổi thể nặng), và những nguyên nhân khác trong đó áp lực trong tim tăng cao xảy ra thứ phát một bệnh lý khác (tăng áp lực động mạch phổi nguyên phát hay phì đại thất trái do cao huyết áp mãn tính). Xét nghiệm BNP có sử dụng hiện nay có một giá trị tiên đoán âm tính 85-95%. Do đó, nếu BNP âm tính, bệnh nhân rất có khả năng không bị suy tim. Tuy nhiên nếu BNP dương tính, suy tim có khả năng xảy ra nhưng phải được xác nhận bởi những xét nghiệm khác.
Các chất điện giải cần phải được kiểm tra bởi vì điều trị với những thuốc lợi tiểu có thể gây nên hạ kali huyết và hạ magnesemia. Mặc dầu hiếm, hypophosphatemia và hypocalcemia là những nguyên nhân có thể đảo ngược của suy tim. Những nồng độ của creatinine và BUN có thể bất thường bởi vì điều trị suy tim (các thuốc lợi tiểu và các thuốc ức chế men chuyển) có thể có một tác dụng âm tính lên chức năng thận và lưu lượng máu. CBC giúp đánh giá thiếu máu, tăng bạch cầu hay giảm tiểu cầu huyết (đặc biệt nếu những chất chống huyết khối có thể được sử dụng). Nếu gan to, có thể cần khảo sát chức năng gan để tìm sung huyết gan hay những rối loạn gan khác. Nếu chẩn đoán không rõ ràng, nồng độ albumine đánh giá sự hiện diện của tình trạng hypoproteinemia giống với suy tim. Có thể cần kiểm tra chức năng tuyến giáp , đặc biệt ở những bệnh nhân với rung nhĩ mới khởi phát hay nếu họ đang được điều trị bằng hormone tuyến giáp thay thế. Cần xác định nồng độ digoxin nếu nghi ngờ ngộ độc hay chức năng thận xấu đi. Toxicology screen nước tiểu hay máu được thực hiện nếu được chỉ định.
4. SIÊU ÂM TIM
Bệnh sử, khám vật lý, và sự hiện diện của những yếu tố nguy cơ mang lại cho nhà lâm sàng đủ thông tin để quyết định chẩn đoán suy tim có phải là một khả năng lâm sàng hay không. Mặc dầu siêu âm tim không có được một cách thường quy ở phòng cấp cứu, nó được xét đến ở bệnh nhân nguy kịch với nghi ngờ một bất thường cơ thể học tim cấp tính (valvular catastrophe). Nó cũng hữu ích trong những đơn vị quan sát (observation unit) đối với những bệnh nhân không có một chẩn đoán loạn năng thu tâm (systolic dysfunction) trước đó, trừ phi nó được thực hiện trong vòng 1 năm.
Ở những bệnh nhân già với một cơn bộc phát của suy tim đã được xác định trước đây, thầy thuốc cấp cứu phải tìm kiếm những lý do khả dĩ gây mất bù và xét chẩn đoán gián biệt (Bảng 3). Nhóm những bệnh nhân già hơn có khả năng hơn có những biểu hiện ít rõ rệt hơn của thiếu máu cục bộ cơ tim so với nhóm những bệnh nhân trẻ hơn. Càng già, những dấu hiệu ” cổ điển” của nhồi máu có tim ít thường gặp hơn ; do đó, thầy thuốc cấp cứu phải giữ một index of suspicion cao đối với thiếu máu cục bộ gây nên một bệnh cảnh c ủ a suy tim mất bù. Những yếu tố phát khởi suy tim khác gồm có rung nhĩ, thiếu máu cục bộ cơ tim, và nhiễm trùng xảy ra đồng thời (thí dụ viêm phổi), đặc biệt ở người già. Những bệnh nhân khác có một tỷ lệ bệnh van tim cao hơn, và hẹp van động mạch chủ vôi hóa (calcific aortic stenosis) có thể gây biến chứng những đợt bộc phát suy tim ở quần thể bệnh nhân này.
Lý do thông thường nhất đối với những trường hợp tái nhập viện ở người già là sự không tuân thủ dùng thuốc (24%) hay hạn chế ăn uống (24%), dùng thuốc không thích đáng (16%), và sự không tìm điều trị (16%). Vì sự không tuân thủ điều trị thường gặp, người già nên được hỏi về phương pháp dùng thuốc của họ, và nhà lâm sàng phải tìm kiếm những dấu hiệu sa sút trí tuệ qua phỏng vấn bệnh nhân và vấn chẩn gia đình. Những câu thúc về tài chánh và việc không có khả năng chuẩn bị những bữa ăn cũng có thể giới hạn sự áp dụng một chế độ ăn uống hạn chế muối một cách thích đáng. Vài bệnh nhân già có thể dựa vào những institutionalized meal plans hay những thức ăn được làm sẵn (thường nhiều muối). Sự nhận diện việc không tuân thủ chế độ ăn uống hay dùng thuốc có thể tránh phải thêm vào những thuốc khác hay những liệu pháp thường tốn kém, trong cố gắng điều trị những yếu tố được giả định “đề kháng”.
| Bảng 3. Chẩn đoán phân biệt. |
| Nghẽn tắc động mạch phổi Cơn bộc phát khí phế thủng Nhồi máu cơ tim cấp tính Tách thành động mạch chủ Tràn dịch màng ngoài tim cấp tính Tràn khí màng phổi tăng áp Hội chứng tĩnh mạch chủ trên Viêm phổi Hypoproteinemia (hội chứng thận mỡ, suy gan) Suy thận (cấp tính trên mãn tính) Bệnh tuyến giáp Hẹp động mạch thận (phù phổi tăng áp) |
Đọc thêm : Cấp cứu lão khoa số 8, 25
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(9/12/2015)
