Cấp cứu sản phụ khoa số 19 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Posted on 08.01.2016

ĐỪNG QUÁ DỰA VÀO KHÁM VẬT LÝ VÀ XÉT NGHIỆM ĐỂ CHẮN ĐOÁN VIÊM RUỘT THỪA (OVER RELIANCE ON PHYSICAL EXAM AND LABORATORY DATA TO DIAGNOSE APPENDICITIS)

Kristine Thompson, MD
Clinical Instructor
Emergency Department
Mayo Clinic
Jacksonville, FL

Chẩn đoán ruột thừa viêm trong thời kỳ thai nghén có thể là một thách thức lớn. Những triệu chứng điển hình gồm nôn, mửa, và ăn mất ngon hiện diện ở những thai nghén bình thường. Tăng bạch cầu và tăng CRP là bình thường trong thời kỳ thai nghén và do đó không hữu ích để xác định hay loại bỏ chẩn đoán. Cũng có những hạn chế trong khám vật lý. Những dấu hiệu được dự kiến như co cứng (rigidity), phản ứng thành bụng (guarding) và nhạy cảm đau dội ngược khi sờ (rebound tenderness) (dấu hiệu kích thích phúc mạc) thường không có vì bụng bị căng dần dẫn đến sự giải cảm ứng phúc mạc (peritoneal desensitization).
Điều đáng lưu ý, sự thay đổi thường được tranh luận nhất trong khám vật lý của những phụ nữ có thai với viêm ruột thừa có thể là một huyền thoại. Chúng ta phần lớn tin và được dạy rằng ruột thừa di chuyển ra phía ngoài và đến hạ sườn phải khi thai nghén tiến triển. Điều này được căn cứ trên một công trình nghiên cứu sử dụng những phim chụp X quang với thuốc cản quang, được thực hiện năm 1932, tuy nhiên những nghiên cứu lâm sàng mới đây hơn chứng minh rằng đau ruột thừa, ngay cả trong thai nghén, thường định vị nhất ở hố chậu phải. Mourad và các cộng sự viên đã nhận thấy rằng hơn 80% những bệnh nhân có thai với ruột thừa viêm đã báo cáo đau ở vị trí điển hình của hố chậu phải. Một công trình nghiên cứu sau đó cũng đã không ủng hộ sự di chuyển của ruột thừa bởi tử cung có thai. Lý thuyết di chuyển (migratory theory) có thể là một huyền thoại, tiếp tục được lưu truyền bởi vì nó có ý nghĩa do trực giác.

Những bệnh nhân có thai với nghi ruột thừa viêm nên chụp siêu âm xác nhận trước khi mổ.

Một chẩn đoán ruột thừa viêm trong thời kỳ thai nghén không nên chỉ dựa vào thăm khám và những kết quả xét nghiệm không thôi. Ruột thừa viêm trong thời kỳ thai nghén được liên kết với một tỷ lệ mất/sẩy thai 5-6%. Tỷ lệ này tăng lên 10% nếu ruột thừa bị thủng. Bởi vì một cắt bỏ ruột thừa không cần thiết có thể có những hậu quả tàn phá, nên chụp hình ảnh X quang nên được sử dụng để hỗ trợ chẩn đoán trước khi can thiệp phẫu thuật. Phương cách chẩn đoán lựa chọn là siêu âm, đã được chứng tỏ nhạy cảm khoảng 84%. Nếu siêu âm là một chụp hình ảnh khó về mặt kỹ thuật hay nếu những kết quả không xác định, chụp cắt lớp vi tính ở những bệnh nhân không có thai đã được chứng minh có một độ nhạy cảm 98%, một series ở những phụ nữ có thai đã nhận thấy CT nhạy cảm 100%. Mặc dầu liều phóng xạ đối với thai nhi là quan trọng ở mức khoảng 3000 mrad, nhưng nó không đạt mức được cho là có hại đối với thai nhi (5000 mrad). Khi chụp cộng hưởng từ trở nên có thể sử dụng rộng rãi, nó có thể thay thế siêu âm như là phương thức chẩn đoán lựa chọn vì nó ít nguy cơ gây hại đối với thai nhi trong khi sự nhìn thấy cơ thể học rất tốt.
Chẩn đoán ruột thừa viêm thường được thực hiện bằng khám lâm sàng đơn độc. Thói quen này không được khuyến nghị ở bệnh nhân có thai bởi cắt bỏ ruột thừa trong thời kỳ mang thai có một nguy cơ quan trọng làm sẩy thai và mất thai nhi. Tuy nói vậy, sự trì hoãn chẩn đoán được liên kết với tỷ suất thủng và thương tổn thai nhi cao hơn. Một chẩn đoán nhanh và chính xác sẽ đảm bảo tiên lượng tốt nhất đối với người mẹ và em bé. Mặc dầu thực hành ngoại khoa hiện nay còn bao gồm mở bụng chẩn đoán (diagnostic laparotomy) khi nghi ngờ lâm sàng cao, nhưng mọi cố gắng cần được thực hiện để tránh cắt bỏ ruột thừa không cần thiết trong thời kỳ mang thai.

Reference : Emergency Medicine. Avoiding the Pitfalls and improving the outcomes
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(3/11/2016)