HÃY LO NGẠI BỆNH NHÂN GIÀ VỚI TIẾNG THỞ KHÒ KHÈ MỚI PHÁT
(FEAR THE ELDERLY PATIENT WITH NEW ONSET WHEEZING)
(FEAR THE ELDERLY PATIENT WITH NEW ONSET WHEEZING)
Marc Eckstein, MD
Medical Director
Los Angeles Fire Department
Professor of Emergency Medicine
Keck School of Medicine
University of Southern California
Medical Director
Los Angeles Fire Department
Professor of Emergency Medicine
Keck School of Medicine
University of Southern California
Người ta thường nói rằng ” không phải tất
cả tiếng thở khò khè đều do hen phế quản”. Điều này là một ” clinical
pearl ” quan trọng đối với prehospital provider khi gặp một bệnh nhân
già với khó thở và khò khè (wheezing).
Anh được gởi để đáp ứng một bệnh nhân với khó thở. Khi đến anh nhận thấy một bà già 80 tuổi đang trong tình trạng respiratory distress mức độ trung bình. Bà đang ngồi trong tư thế kiềng ba chân (in the tripod position), chỉ có thể nói vài lời và sử dụng rõ rệt các cơ phụ gian sườn và trên đòn. Bà ta có một tiền sử cao huyết áp và bệnh phế quản-phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD). Những dấu hiệu sinh tồn của bà ta là HA 168/94, tần số tim 118 ; tần số hô hấp 28, SpO2 94% ở khí phòng. Lúc thính chẩn phổi của bệnh nhân anh nghe tiếng thở khò khè thì thở ra ở khắp tất cả phế trường.
Anh tức thời cho một liều albuterol (Ventolin) bằng máy khí dung và anh đặt cardiac monitor cho bệnh nhân. Bệnh nhân có tim nhịp nhanh xoang nưhng không có dấu hiệu rõ rệt của thiếu máu cục bộ cơ tim (myocardial ischemia). Anh cho tiêm truyền một dung dịch muối đẳng trương. Bệnh nhân không đáp ứng tốt lắm với albuterol và tiếp tục thở khò khè, khó thở, và co rút nặng. Phối hợp với medical control, anh cho epinephrine, 0,3 mg của một dung dịch 1/1000 tiêm mông. Bệnh nhân có vẻ có một sự cải thiện nào đó trong khi vận chuyển, nhưng bắt đầu kêu đau ngực dữ dội dưới ức như bị đè nghiến. Bệnh nhân càng ngày càng trở nên tim nhịp nhanh và vã mồ hôi. Anh làm lại một điện tâm đồ 12 chuyển đạo, và bây giờ điện tâm đồ cho thấy một nhồi máu cơ tim có đoạn ST chênh lên (STEMI). Sau khi chuyển đến thầy thuốc cấp cứu ở Trung tâm tiếp nhận STEMI gần nhất, vị bác sĩ hỏi anh về quyết định cho epinephrine. Anh phát biểu rằng bệnh nhân bị một cơn bộc phát nặng của bệnh phế quản-phổi tắc nghẽn mãn tính. Vị thầy thuốc giải thích rằng bệnh nhân này bị STEMI với hậu quả phù phổi cấp do tim. Tiếng thở khò khè của bệnh nhân là do phù kẽ phổi (interstitial lung edema), chứ không phải do một bệnh bệnh phế quản-phổi tắc nghẽn mãn tính hay vấn đề đường dẫn khí. Ông ta cũng đả thông với anh rằng epinephrine bị chống chỉ định ở bệnh nhân này do cao tuổi và tiền sử cao huyết áp, và thật vậy có thể nó đã gây cho bệnh nhân một nhồi máu cơ tim. Điều gì sai trái ?
Prehospital provider không thể cho rằng tất cả tiếng thở khò khè là do hen phế quản hay reactive airway disease.
Ở những giai đoạn sớm của suy tim sung huyết, ta có thể chỉ nghe tiếng thở khò khè (wheezing) lúc thính chẩn phổi. Không phải là hiếm, sau khi cho một beta agonist như albuterol, paramedic sau đó sẽ nghe những ran cổ điển lúc khám. Tính hiệu quả của sự cho một beta agonist cho một bệnh nhân với suy tim sung huyết ít nhiều gây tranh cãi. Mặc dầu có sự lo ngại rằng tác dụng beta có thể làm gia tăng nhu cầu oxy của cơ tim do gia tăng chronotropy và inotropy, nhưng vài chuyên gia tin rằng có thể có thành phần co thắt phế quản nào đó cần được điều trị lúc ban đầu và nhu cầu oxy cơ tim gia tăng là không đáng kể.
Trụ cột của điều trị thở khờ khè do suy tim sung huyết là cho nitrates. Nitrates làm giảm hồi lưu tĩnh mạch (venous return) và cho phép một cơ tim bị thương tổn ít căng thẳng hơn, đưa đến một cung lượng tim gia tăng và giảm sung huyết phổi. Một khi đã cho nitrates, thông khí áp lực dương không xâm nhập (CPAP) có thể rất hữu ích đối với những bệnh nhân respiratory distress mức độ trung bình đến nặng. Phải luôn luôn epinephrine một cách thận trọng đối với bất cứ bệnh nhân nào, đặc biệt khi bệnh nhân già, có bệnh tim đã được biết hay nghi ngờ hay cao huyết áp, hay nếu tiếng thở khò khè thật sự do ” hen tim” (cardiac asthma) của suy tim sung huyết. Mặc dầu epinephrine là một thuốc giãn phế quản tuyệt vời trong hen phế quản và có tác dụng cứu sống những bệnh nhân thở khờ khè với phản vệ (anaphylaxis), nhưng nó không có vai trò ở những bệnh nhân bị bệnh phế quản-phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) do thiếu lợi ích được chứng mình ở những bệnh nhân với bệnh phổi không đảo ngược được và khả năng độc với tim ở những bệnh nhân già với bệnh tim và phổi. Khi có một sự nghi ngờ nào về nguyên nhân của tiếng thở khò khè có thể nghe được mới xảy ra, luôn luôn xét đến một nguyên nhân tim. Nếu bệnh nhân có thở khờ khè mới khởi phát phối hợp với sốt, ho, sinh đờm, yếu người, hay ngủ lịm (lethargy), cũng phải xét đến rằng nguyên nhân có thể là nhiễm khuẩn và chuẩn bị để điều trị hạ huyết áp với hồi sức thể tích với báo động medical control một bệnh nhân có khả năng sepsis. Thái độ tiền bệnh viện an toàn nhất là cho oxy những bệnh nhân với thở khờ khè. Nếu anh tin rằng bệnh nhân bị thở khò khè là do phù phổi, khi đó oxygen, nitrates, và CPAP, theo thứ tự đó, nên được sử dụng để điều trị bệnh nhân. Nếu anh tin rằng bệnh nhân thở khờ khè là do co thắt phế quản của bệnh phổi, khi đó các thuốc giãn phế quản có thể được thêm vào. Dầu nguyên nhân hay điều trị được sử dụng là gì đi nữa, điều thiết yếu là anh phải cảnh giác và theo dõi sát những dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân và những triệu chứng liên kết khác (thí dụ đau ngực) và thường xuyên tái đánh giá tình trạng bệnh nhân của anh và đáp ứng với điều trị. Những tiếng thở khò khè mới xảy ra ở người già thường là do loạn năng cơ tim (myocardial dysfunction) và phù phổi, hãy cẩn thận ở những bệnh nhân có nguy cơ cao này.
Reference : Avoiding Common Prehospital Errors.Anh được gởi để đáp ứng một bệnh nhân với khó thở. Khi đến anh nhận thấy một bà già 80 tuổi đang trong tình trạng respiratory distress mức độ trung bình. Bà đang ngồi trong tư thế kiềng ba chân (in the tripod position), chỉ có thể nói vài lời và sử dụng rõ rệt các cơ phụ gian sườn và trên đòn. Bà ta có một tiền sử cao huyết áp và bệnh phế quản-phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD). Những dấu hiệu sinh tồn của bà ta là HA 168/94, tần số tim 118 ; tần số hô hấp 28, SpO2 94% ở khí phòng. Lúc thính chẩn phổi của bệnh nhân anh nghe tiếng thở khò khè thì thở ra ở khắp tất cả phế trường.
Anh tức thời cho một liều albuterol (Ventolin) bằng máy khí dung và anh đặt cardiac monitor cho bệnh nhân. Bệnh nhân có tim nhịp nhanh xoang nưhng không có dấu hiệu rõ rệt của thiếu máu cục bộ cơ tim (myocardial ischemia). Anh cho tiêm truyền một dung dịch muối đẳng trương. Bệnh nhân không đáp ứng tốt lắm với albuterol và tiếp tục thở khò khè, khó thở, và co rút nặng. Phối hợp với medical control, anh cho epinephrine, 0,3 mg của một dung dịch 1/1000 tiêm mông. Bệnh nhân có vẻ có một sự cải thiện nào đó trong khi vận chuyển, nhưng bắt đầu kêu đau ngực dữ dội dưới ức như bị đè nghiến. Bệnh nhân càng ngày càng trở nên tim nhịp nhanh và vã mồ hôi. Anh làm lại một điện tâm đồ 12 chuyển đạo, và bây giờ điện tâm đồ cho thấy một nhồi máu cơ tim có đoạn ST chênh lên (STEMI). Sau khi chuyển đến thầy thuốc cấp cứu ở Trung tâm tiếp nhận STEMI gần nhất, vị bác sĩ hỏi anh về quyết định cho epinephrine. Anh phát biểu rằng bệnh nhân bị một cơn bộc phát nặng của bệnh phế quản-phổi tắc nghẽn mãn tính. Vị thầy thuốc giải thích rằng bệnh nhân này bị STEMI với hậu quả phù phổi cấp do tim. Tiếng thở khò khè của bệnh nhân là do phù kẽ phổi (interstitial lung edema), chứ không phải do một bệnh bệnh phế quản-phổi tắc nghẽn mãn tính hay vấn đề đường dẫn khí. Ông ta cũng đả thông với anh rằng epinephrine bị chống chỉ định ở bệnh nhân này do cao tuổi và tiền sử cao huyết áp, và thật vậy có thể nó đã gây cho bệnh nhân một nhồi máu cơ tim. Điều gì sai trái ?
Prehospital provider không thể cho rằng tất cả tiếng thở khò khè là do hen phế quản hay reactive airway disease.
Ở những giai đoạn sớm của suy tim sung huyết, ta có thể chỉ nghe tiếng thở khò khè (wheezing) lúc thính chẩn phổi. Không phải là hiếm, sau khi cho một beta agonist như albuterol, paramedic sau đó sẽ nghe những ran cổ điển lúc khám. Tính hiệu quả của sự cho một beta agonist cho một bệnh nhân với suy tim sung huyết ít nhiều gây tranh cãi. Mặc dầu có sự lo ngại rằng tác dụng beta có thể làm gia tăng nhu cầu oxy của cơ tim do gia tăng chronotropy và inotropy, nhưng vài chuyên gia tin rằng có thể có thành phần co thắt phế quản nào đó cần được điều trị lúc ban đầu và nhu cầu oxy cơ tim gia tăng là không đáng kể.
Trụ cột của điều trị thở khờ khè do suy tim sung huyết là cho nitrates. Nitrates làm giảm hồi lưu tĩnh mạch (venous return) và cho phép một cơ tim bị thương tổn ít căng thẳng hơn, đưa đến một cung lượng tim gia tăng và giảm sung huyết phổi. Một khi đã cho nitrates, thông khí áp lực dương không xâm nhập (CPAP) có thể rất hữu ích đối với những bệnh nhân respiratory distress mức độ trung bình đến nặng. Phải luôn luôn epinephrine một cách thận trọng đối với bất cứ bệnh nhân nào, đặc biệt khi bệnh nhân già, có bệnh tim đã được biết hay nghi ngờ hay cao huyết áp, hay nếu tiếng thở khò khè thật sự do ” hen tim” (cardiac asthma) của suy tim sung huyết. Mặc dầu epinephrine là một thuốc giãn phế quản tuyệt vời trong hen phế quản và có tác dụng cứu sống những bệnh nhân thở khờ khè với phản vệ (anaphylaxis), nhưng nó không có vai trò ở những bệnh nhân bị bệnh phế quản-phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) do thiếu lợi ích được chứng mình ở những bệnh nhân với bệnh phổi không đảo ngược được và khả năng độc với tim ở những bệnh nhân già với bệnh tim và phổi. Khi có một sự nghi ngờ nào về nguyên nhân của tiếng thở khò khè có thể nghe được mới xảy ra, luôn luôn xét đến một nguyên nhân tim. Nếu bệnh nhân có thở khờ khè mới khởi phát phối hợp với sốt, ho, sinh đờm, yếu người, hay ngủ lịm (lethargy), cũng phải xét đến rằng nguyên nhân có thể là nhiễm khuẩn và chuẩn bị để điều trị hạ huyết áp với hồi sức thể tích với báo động medical control một bệnh nhân có khả năng sepsis. Thái độ tiền bệnh viện an toàn nhất là cho oxy những bệnh nhân với thở khờ khè. Nếu anh tin rằng bệnh nhân bị thở khò khè là do phù phổi, khi đó oxygen, nitrates, và CPAP, theo thứ tự đó, nên được sử dụng để điều trị bệnh nhân. Nếu anh tin rằng bệnh nhân thở khờ khè là do co thắt phế quản của bệnh phổi, khi đó các thuốc giãn phế quản có thể được thêm vào. Dầu nguyên nhân hay điều trị được sử dụng là gì đi nữa, điều thiết yếu là anh phải cảnh giác và theo dõi sát những dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân và những triệu chứng liên kết khác (thí dụ đau ngực) và thường xuyên tái đánh giá tình trạng bệnh nhân của anh và đáp ứng với điều trị. Những tiếng thở khò khè mới xảy ra ở người già thường là do loạn năng cơ tim (myocardial dysfunction) và phù phổi, hãy cẩn thận ở những bệnh nhân có nguy cơ cao này.
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(9/12/2015)
