Cấp cứu tiền bệnh viện số 8 – BS Nguyễn Văn Thịnh
SỬ DỤNG THẬN TRỌNG MORPHINE TRONG ĐIỀU TRỊ PHÙ PHỔI CẤP DO TIM
(USE MORPHINE WITH CAUTION IN THE TREATMENT OF ACUTE CARDIOGENIC PULMONARY EDEMA)
(USE MORPHINE WITH CAUTION IN THE TREATMENT OF ACUTE CARDIOGENIC PULMONARY EDEMA)
Neal Richmond, MD
Chief Executive Officier and Medical Director
Louisville Metro Emergency Medical Services
Louisville, Kentucky
Jesse Yarbrough
Operations officer
Louisville Metro Emergency Medical Services
Louisville, Kentucky
Chief Executive Officier and Medical Director
Louisville Metro Emergency Medical Services
Louisville, Kentucky
Jesse Yarbrough
Operations officer
Louisville Metro Emergency Medical Services
Louisville, Kentucky
Bệnh cảnh lâm sàng của phù phổi cấp
thường liên kết với những cơn bộc phát của suy tim sung huyết, và nó
biểu hiện một trong những vấn đề xử trí thách thức nhất được gặp bởi
những nhân viên y tế cấp cứu tiền viện.
I. SINH BỆNH LÝ
Phù phổi cấp (acute pulmonary edema) do một số nguyên nhân có thể được chia thành hai loại lớn : do tim (cardiogenic) và không phải do tim (non cardiogenic) (Bảng 1).
Phù phổi cấp (acute pulmonary edema) do một số nguyên nhân có thể được chia thành hai loại lớn : do tim (cardiogenic) và không phải do tim (non cardiogenic) (Bảng 1).
Trong khung cảnh phù phổi cấp tính do tim
(cardiogenic APE), sự loạn năng tim hoặc là được làm phát khởi hoặc bị
trở nặng bởi bất cứ yếu tố nào dẫn đến gia tăng áp lực mao mạch phổi
(pulmonary capillary pressure) và rò dịch vào các phế nang của phổi. Một
vòng luẩn quẩn được tạo thành, qua đó sức cản mạch máu ngoại biên gia
tăng do khả năng co bóp của thất trái bị giảm, do đó làm gia tăng áp lực
trương tâm và tăng gánh công thất trái (LV workload). Kết quả là một sự
tăng cao áp lực tĩnh mạch phổi, với rò dịch vào mô kẽ của phổi và những
đơn vị trao đổi khí phế nang (alveolar gas-exchange unit). Vì sự khuếch
tán và độ bảo hòa oxy bị giảm do sự trao đổi khí giảm, nên chức năng
thất vốn đã bị suy yếu có thể bị suy yếu thêm nữa và vòng luẩn quẩn tiếp
tục.
Trong trường hợp phù phổi cấp tính, cũng có sự tái phân bố không thích đáng dịch trong huyết quản vào phổi, nhưng nó đuợc gây nên bởi tính thẩm thấu vi huyết quản phổi gia tăng chứ không do loạn năng nội tại thất (Bảng 1)
Trong trường hợp phù phổi cấp tính, cũng có sự tái phân bố không thích đáng dịch trong huyết quản vào phổi, nhưng nó đuợc gây nên bởi tính thẩm thấu vi huyết quản phổi gia tăng chứ không do loạn năng nội tại thất (Bảng 1)
II. CHẨN ĐOÁN
Mặc dầu những nguyên nhân gây phù phổi cấp khác nhau, cả phù phổi do tim và không do tim có thể có một số tương tự những dấu hiệu lâm sàng, gồm có lo âu, khó thở, thở nhịp nhanh, ran, vã mồ hôi, và những dấu hiệu suy tim phải gồm có phù chi dưới và căng tĩnh mạch cổ. Do đó, có thể khó phân biệt giữa hai loại chỉ căn cứ trên những triệu chứng và dấu hiệu như thế.
Trong nhiều trường hợp, nhân viên tiền viện trên xe cứu thương có thể rất khó hay ngay cả không có thể phân biệt giữa phù phổi cấp tính, bệnh phế quản-phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD), viêm phổi, và những rối loạn hô hấp cấp tính khác. Mặc dầu sự chẩn đoán chính xác tại hiện trường và điều trị tiền viện thích đáng đã chứng tỏ làm giảm tỷ lệ bệnh, tử vong, và thời gian nằm viện ở những bệnh nhân với phù phổi cấp tính, nhưng cần biết rằng những công trình nghiên cứu đã tính tỷ suất chẩn đoán nhầm của EMS lên cao đến 32%.
Một tiền sử cẩn thận nhưng được định hướng, tập trung vào bất cứ bệnh tim nào trước đây, sự thông tim, hay phẫu thuật, sự không tuân thủ trong dùng thuốc và sự ăn uống không thận trọng (giảm tiêu thụ muối), hay bất cứ bệnh nào mới đây, có thể gia tăng một cách đáng kể độ chính xác của chẩn đoán. Những bệnh nhân phù phổi cấp do tim cấp tính có thể có một bệnh sử huyết áp không được kiểm soát hay kiểm soát tồi và có thể có đau ngực mới phát khởi (new onset) hay trở nặng, khó thở lúc gắng sức, khó thở khi nằm, hay phù chi dưới. Những dấu hiệu khám vật lý như ran, tiếng thở khò khè, hay ran rít lúc thính chẩn phổi có thể hữu ích nhưng có giá trị hạn chế trong sự phân biệt giữa bệnh phế quản-phổi tắc nghẽn mãn tính và phù phổi cấp. Tương tự, những xét nghiệm phụ như pulse oxymetry có thể phát hiện độ bảo hòa oxy giảm đứng trước giảm oxy huyết do nhiều nguyên nhân. Phân tích nhịp và giải thích điện tâm đồ 12 chuyển đạo có thể cho thấy những loạn nhịp hay những dấu hiệu khả dĩ khác của thiếu máu cục bộ/nhồi máu, nhưng những dấu hiệu này không đặc hiệu và có thể dễ bị giải thích sai. Phù phổi cấp có khuynh hướng cấp tính hơn những cơn bộc phát của bệnh phế quản-phổi tắc nghẽn mãn tính. Một bệnh sử phù chi dưới gia tăng, ngủ kê đầu trên nhiều gối hơn vào ban đêm, hay đột ngột thức dậy vì khó thở, nguyên nhân phù phổi cấp do tim có khả năng hơn, trong khi ho và sản xuất đờm giá tăng có thể khiến giả định bệnh phế quản-phổi tắc nghẽn mãn tính là nguyên nhân của respiratory distress.
Mặc dầu những nguyên nhân gây phù phổi cấp khác nhau, cả phù phổi do tim và không do tim có thể có một số tương tự những dấu hiệu lâm sàng, gồm có lo âu, khó thở, thở nhịp nhanh, ran, vã mồ hôi, và những dấu hiệu suy tim phải gồm có phù chi dưới và căng tĩnh mạch cổ. Do đó, có thể khó phân biệt giữa hai loại chỉ căn cứ trên những triệu chứng và dấu hiệu như thế.
Trong nhiều trường hợp, nhân viên tiền viện trên xe cứu thương có thể rất khó hay ngay cả không có thể phân biệt giữa phù phổi cấp tính, bệnh phế quản-phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD), viêm phổi, và những rối loạn hô hấp cấp tính khác. Mặc dầu sự chẩn đoán chính xác tại hiện trường và điều trị tiền viện thích đáng đã chứng tỏ làm giảm tỷ lệ bệnh, tử vong, và thời gian nằm viện ở những bệnh nhân với phù phổi cấp tính, nhưng cần biết rằng những công trình nghiên cứu đã tính tỷ suất chẩn đoán nhầm của EMS lên cao đến 32%.
Một tiền sử cẩn thận nhưng được định hướng, tập trung vào bất cứ bệnh tim nào trước đây, sự thông tim, hay phẫu thuật, sự không tuân thủ trong dùng thuốc và sự ăn uống không thận trọng (giảm tiêu thụ muối), hay bất cứ bệnh nào mới đây, có thể gia tăng một cách đáng kể độ chính xác của chẩn đoán. Những bệnh nhân phù phổi cấp do tim cấp tính có thể có một bệnh sử huyết áp không được kiểm soát hay kiểm soát tồi và có thể có đau ngực mới phát khởi (new onset) hay trở nặng, khó thở lúc gắng sức, khó thở khi nằm, hay phù chi dưới. Những dấu hiệu khám vật lý như ran, tiếng thở khò khè, hay ran rít lúc thính chẩn phổi có thể hữu ích nhưng có giá trị hạn chế trong sự phân biệt giữa bệnh phế quản-phổi tắc nghẽn mãn tính và phù phổi cấp. Tương tự, những xét nghiệm phụ như pulse oxymetry có thể phát hiện độ bảo hòa oxy giảm đứng trước giảm oxy huyết do nhiều nguyên nhân. Phân tích nhịp và giải thích điện tâm đồ 12 chuyển đạo có thể cho thấy những loạn nhịp hay những dấu hiệu khả dĩ khác của thiếu máu cục bộ/nhồi máu, nhưng những dấu hiệu này không đặc hiệu và có thể dễ bị giải thích sai. Phù phổi cấp có khuynh hướng cấp tính hơn những cơn bộc phát của bệnh phế quản-phổi tắc nghẽn mãn tính. Một bệnh sử phù chi dưới gia tăng, ngủ kê đầu trên nhiều gối hơn vào ban đêm, hay đột ngột thức dậy vì khó thở, nguyên nhân phù phổi cấp do tim có khả năng hơn, trong khi ho và sản xuất đờm giá tăng có thể khiến giả định bệnh phế quản-phổi tắc nghẽn mãn tính là nguyên nhân của respiratory distress.
III. ĐIỀU TRỊ
Điều trị tiền viện và ở khoa cấp cứu những bệnh nhân nghi phù phổi cấp bao gồm làm giảm áp lực mao mạch phổi, tái phân bố dịch trong pulmonary vasculature, và tối ưu hóa forward cardiac flow. Những mục đích này có thể được thực hiện bằng cách điều trị nguyên nhân gây phù phổi, bằng thuốc làm giảm tiền gánh và hậu gánh của thất trái với nitrogycerin, và bằng cách cho oxy bổ sung cũng như hỗ trợ tăng sức bóp cơ tim và thông khí, đặc biệt với CPAP hay Bi-PAP. Hầu hết các thầy thuốc cấp cứu thường học chữ tắc “MONA” (morphine, oxygen, nitroglycerin, và aspirin) đê điều trị đau ngực và phù phổi cấp. Dầu thế, hãy cẩn thận và hiểu rằng trước khi chúng ta bắt đầu sử dụng evidence-based medicine, những mnemonics đơn giản thường hướng dẫn điều trị mà không có nghi vấn về giá trị của chúng.
Mặc dầu oxygen và nitroglycerin là trụ cột của điều trị trong phù phổi cấp, nhưng morphine tiếp tục được sử dụng để điều trị phù phổi cấp được biết hay nghi ngờ mặc dầu hoàn toàn thiếu bất cứ bẳng cớ lâm sàng nào hỗ trợ cho tính hiệu quả lẫn sự an toàn trong bối cảnh này.
Thật vậy một công trình nghiên cứu mới đây về xử trí phù phổi cấp ở phòng cấp cứu đã nhận thấy một sự liên kết giữa sự sử dụng morphine và một tần số gia tăng của nội thông khí quản, của thời gian nhập viện, tần số đưa vào khoa hồi sức, và tỷ lệ tử vong. Một công trình nghiên cứu khác thực hiện một đánh giá tiền viện sử dụng morphine phối hợp với nitroglycerin và/hoặc furosemide. Công trình này không cho thấy lợi ích gia tăng khi thêm morphine hay furosemide vào nitroglycerin so với chỉ sử dụng nitrates. Mặt khác, những bệnh nhân nhận morphine và furosemide mà không có nitroglycerin có khả năng hơn bị suy thoái lâm sàng. Những tác dụng nghịch tiềm tàng thứ phát suy giảm hô hấp và hệ thần kinh trung ương đặc biệt đáng quan tâm khi một bệnh như bệnh phế quan phổi tắc nghẽn mãn tính dễ bị chẩn đoán lầm là phù phổi cấp.
Reference : Avoiding Common Prehospital Errors.Điều trị tiền viện và ở khoa cấp cứu những bệnh nhân nghi phù phổi cấp bao gồm làm giảm áp lực mao mạch phổi, tái phân bố dịch trong pulmonary vasculature, và tối ưu hóa forward cardiac flow. Những mục đích này có thể được thực hiện bằng cách điều trị nguyên nhân gây phù phổi, bằng thuốc làm giảm tiền gánh và hậu gánh của thất trái với nitrogycerin, và bằng cách cho oxy bổ sung cũng như hỗ trợ tăng sức bóp cơ tim và thông khí, đặc biệt với CPAP hay Bi-PAP. Hầu hết các thầy thuốc cấp cứu thường học chữ tắc “MONA” (morphine, oxygen, nitroglycerin, và aspirin) đê điều trị đau ngực và phù phổi cấp. Dầu thế, hãy cẩn thận và hiểu rằng trước khi chúng ta bắt đầu sử dụng evidence-based medicine, những mnemonics đơn giản thường hướng dẫn điều trị mà không có nghi vấn về giá trị của chúng.
Mặc dầu oxygen và nitroglycerin là trụ cột của điều trị trong phù phổi cấp, nhưng morphine tiếp tục được sử dụng để điều trị phù phổi cấp được biết hay nghi ngờ mặc dầu hoàn toàn thiếu bất cứ bẳng cớ lâm sàng nào hỗ trợ cho tính hiệu quả lẫn sự an toàn trong bối cảnh này.
Thật vậy một công trình nghiên cứu mới đây về xử trí phù phổi cấp ở phòng cấp cứu đã nhận thấy một sự liên kết giữa sự sử dụng morphine và một tần số gia tăng của nội thông khí quản, của thời gian nhập viện, tần số đưa vào khoa hồi sức, và tỷ lệ tử vong. Một công trình nghiên cứu khác thực hiện một đánh giá tiền viện sử dụng morphine phối hợp với nitroglycerin và/hoặc furosemide. Công trình này không cho thấy lợi ích gia tăng khi thêm morphine hay furosemide vào nitroglycerin so với chỉ sử dụng nitrates. Mặt khác, những bệnh nhân nhận morphine và furosemide mà không có nitroglycerin có khả năng hơn bị suy thoái lâm sàng. Những tác dụng nghịch tiềm tàng thứ phát suy giảm hô hấp và hệ thần kinh trung ương đặc biệt đáng quan tâm khi một bệnh như bệnh phế quan phổi tắc nghẽn mãn tính dễ bị chẩn đoán lầm là phù phổi cấp.
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(11/12/2015)
