Thởi Sự Y Khoa 07.2015

Thời sự y học số 376 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Posted on 29.07.2015

1/MÙA HÈ : MÙA CỦA TẤT CẢ NHỮNG NGUY HIỂM.
Trên đường hay ở nơi tận cùng của thế giới, dưới ánh nắng mặt trời hay đi cùng với sâu bọ vacances có thể nhanh chóng bị hỏng nếu ta không dè chừng..
PREVENTION. Từ trúng nắng (coup de soleil) đến maladie exotique, qua tai nạn đường xá và những tấn công bởi méduses, vacances có thể dành những mauvaises souvenirs. Y sĩ đoàn khuyến khích những du khách tìm hiểu những nguy cơ gặp phải tùy theo nơi đến của mình, để bảo vệ hay để đương đầu tốt hơn.
CẢNH GIÁC TRÊN ĐƯỜNG
” Những tai nạn đường xá là một nguyên nhân quan trọng của tỷ lệ tử vong và những vết thương lúc du lịch ; tuy vậy, nguy cơ này quá thường bị lãng quên “, GS Eric Caumes, phụ trách những khuyến nghị y tế, được công bố bởi Bộ y tế, đã lấy làm tiếc như vậy. Vậy khuyên nên tìm hiểu về những quy tắc lái xe, mức độ an toàn và tình trạng đường xá của nước được thăm viếng. GS Caumes nói thêm : ” Mặc dầu rất là thèm muốn, tốt hơn là tránh scooter, nhất là không đội casque, và lái xe vào ban đêm.”
COI CHỪNG NHỮNG BỆNH NHIỄM TRÙNG.
” Trước khi xuất hành, điều đầu tiên cần làm là cập nhật những tiêm chủng được khuyến nghị ở Pháp : thí dụ dự phòng chống bệnh sởi bởi vì bệnh này thường gặp hơn ở nước ngoài “, GS Jean -Louis Koeck, chuyên gia về phòng ngừa những bệnh nhiễm trùng ở bệnh viện quân y Robert-Piqué (Bordeaux) đã nhấn mạnh như vậy. Tùy theo vùng thăm viếng, buộc phải chủng những vaccin khác.” Sự tiêm chủng chống viêm gan A được quy định đối với mọi du lịch trong một vùng có trình độ vệ sinh thấp, sốt vàng (fièvre jaune) được đòi hỏi trong vài nước nhiệt đới “, GS Koeck đã nói như vậy. Một bảo vệ chống lại bệnh dại, bệnh thương hàn hay những não cầu trùng cũng có thể được đề nghị. Trên médecinesvoyages.net mọi người có thể xác định couverture vaccinale tối ưu tùy theo nước được thăm viếng, tuổi tác, tình trạng sức khỏe, mùa và những điều kiện tiện nghi của du lịch.
CHỜ NHỮNG CÔN TRÙNG CHÍCH
Những chiếc mùng được tẩm với thuốc trừ sâu vào ban đêm, quần áo che kín người và những thuốc đuổi côn trùng (produits répulsifs) ban ngày : một bảo vệ hiệu quả chống lại muỗi chích, truyền các ký sinh trùng và virus, là thiết yếu để dự phòng chống những bệnh nhiễm trùng, rồi một cách gián tiếp phòng ngừa sự phát tán của chúng ở Pháp. ” Không những bệnh chikungunya và dengue có thể cho những thể nặng, mà hôm nay chúng con đe dọa nước Pháp, là nơi moustique tigre, vecteur truyền bệnh của chúng, hiện diện”, GS Caumes đã nhắc lại như vậy. Về phòng ngừa bệnh sốt rét, cần khám chuyên môn. Sau cùng một infestation bởi punaise de lit (rệp) thường khó trừ tiệt và mệt nhọc về mặt tâm lý. Rệp hiện diện diện trong khách sạn, ngay cả xa hoa, những bateau de croisière, xe hỏa, tàu bay..Trong trường hợp nghi ngờ hãy cách ly tất cả những hành l trong những túi bằng plastique trên một bề mặt lát gạch vuông xa mọi nơi mà các con rệp có thể xâm thực (khu vực ngủ), rồi rửa tất cả và sấy khô ở 60 độ.
DÈ CHỪNG CÁC CON SỨA (MEDUSE)
Được tạo điều kiện bởi sự sưởi ấm khí hậu và sự hiếm hoi của các vật ăn mồi (prédateurs), sự tăng sinh của các con sứa có thể làm hỏng một ngày ở bãi biển. Mặc dầu hiền tính, những vết bỏng do chúng gây nên là đau đớn và đôi khi khó lành sẹo. ” Trong trường hợp bị tấn công, phải đi ra khỏi nước ngay để tránh một tình trạng khó ở (malaise) “, BS Magali Labadie, urgentiste toxicologue thuộc CHU de Bordeaux đã nói như vậy Hãy đặt mousse à raser (xà phòng cạo râu) hay cát khô lên vết thương, rồi tưới rửa bằng nước biển, để tách những mảng xúc tu còn dính chặt mà không làm trầm trọng sự trúng nọc (envenimation). Trên vùng duyên hải đại tây dương, một đe dọa mới phát khởi được quan sát từ năm 2010 bởi Viện theo dõi y tế. Physalie có thân bồng bềnh trên mặt nước kéo lê những xúc tu (tentacule) kích thích có thể đạt đến 30 m chiều dài. Theo BS Labadie, venin của nó có thể gây nên những thương tổn cơ, hô hấp và thần kinh. Sự gặp gỡ với animal marin này tỏ ra nghiêm trọng trong 7% những trường hợp”. Gần 900 nạn nhân do loài này gây nên đã được ghi nhận năm 2011, một năm kỷ lục.
TRÁNH ỈA CHẢY KHÁCH DU LỊCH
Ỉa chảy vẫn là vấn đề y tế thường gặp nhất lúc du lịch. Đợt cấp tính này, thường là hiền, kéo dài từ 1 đến 3 ngày. Theo Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH), ” ỉa chảy thường do sự tiêu thụ những thức ăn rắn hơn là nước uống”. Những quy tắc vệ sinh nghiêm túc cho phép tránh điều đó : rửa tay thường xuyên, tránh thức ăn ngoài đường, kem, những đồ ăn sống, ăn chín và chỉ tiêu thụ nước trong chai (được mở ra trước mặt mình).
NGHĨ DỰ PHÒNG CHỐNG ÁNH NẮNG MẶT TRỜI.
Không khí nghỉ hè có thể làm quên những nguy hiểm của ánh nắng mặt trời, nhưng những quy tắc căn bản (không đi ra ngoài giữa 12 và 16 giờ, mang tee-shirt và đội mũ, crème solaire, hydratation tốt…) bắt buộc để tránh coup de soleil và tăng thân nhiệt, nhất là ở các nhũ nhi và các trẻ em nhỏ.
HƠN 1000 TRƯỜNG HỢP CHẾT ĐUỐI MỖI NĂM
Chết đuối, nhất là các em nhỏ, là một trong những nguyên nhân chính của tử vong do tai nạn. Giữa tháng sáu và tháng chín năm 2012, Viện theo dõi y tế quốc gia đã thống kê ở Pháp 1238 trường hợp chết đuối. Trong khoảng 40% các trường hợp, chúng đưa đến chết. Đại đa số những tai nạn này xảy ra ở biển. ” Nguy cơ chết đuối do luồng nước mạnh trầm trọng trong các nước đang phát triển, do không có giám thị bãi biển và những phương tiện cứu “, BEH đã cảnh cáo như vậy. Những trẻ dưới 6 tuổi, phần nhiều không biết bơi và thường trả giá cho một sự theo dõi thiếu sót, chiếm 14% những người chết đuối. Những tai nạn ở sông hay trên những plan d’eau chủ yếu xảy đến ở những người trên 45 tuổi và thường xuất hiện sau một té ngã, một sự uống rượu quá mức hay lúc hoạt động đơn độc.
(LE FIGARO 7/7/2014)

2/ ĐI HÈ VỀ : COI CHỪNG NHỮNG KỶ NIỆM XẤU VỀ NHIỄM TRÙNG.
INFECTIOLOGIE. Tất nhiên ta không ý thức là bị phơi bày khi ta đi dưới các cây dừa trong một khách sạn 5 sao, nhưng một palace, dầu xa hoa như thế nào đi nữa, đã không bao giờ ngăn cản một côn trùng chích ! ” Những khách sạn này sử dụng những thuốc diệt côn trùng, nhưng vì họ tưới dồi dào các bãi cỏ và rằng các ấu trùng (larves d’insecte) cần nước để phát triển, nên nguy cơ zéro không hiện hữu. Dĩ nhiên lý tưởng là đi khám bệnh trước khi xuất hành để kiểm điểm những nguy cơ gặp phải, tùy theo nơi đến của mình, những nơi được lui tới, cách du lịch và tình trạng sức khỏe, nhưng vào lúc trở về dĩ nhiên là quá muộn. Vì vậy điều quan trọng là chú ý sự xuất hiện của vài triệu chứng có thể báo hiệu một nhiễm trùng bị mắc phải trong thời gian lưu trú : chủ yếu là sốt, ngứa hay nổi ban, những dấu hiệu tiết niệu như sự hiện diện của máu trong nước tiểu, đau khớp và, dĩ nhiên, ỉa cháy”, GS Eric Pichard, trưởng khoa các bệnh nhiễm trùng ở Angers và chuyên khoa về bệnh nhiệt đới, đã nhắc lại như vậy.
NHỮNG HÀNH VI NGUY CƠ
” Phần lớn những nhiễm trùng mắc phải lúc đi nghỉ hè phát khởi trong thời gian lưu trú hay trong những ngày sau khi trở về : vậy chính trong thời kỳ này cần phải cảnh giác”, BS Cédric Arvieux, thầy thuốc chuyên khoa truyền nhiễm thuộc CHU đe Rennes đã nhấn mạnh như vậy.
” Vài hành vi làm gia tăng nguy cơ này : đặc biệt liên hệ là những du khách không có kinh nghiệm, lợi dụng một promotion vào phút cuối, đi đến một nước ngoại lai mà không chuẩn bị trước. Cũng liên hệ là những du khách không ý thức tắm trong vùng nước ngọt và tù hãm. Những du khách không theo những điều thận trọng thường lệ đối với các bữa ăn : tối thiểu ăn những thức ăn nấu chín, chính mình mở nắp những chai nước uống, trong khi họ lưu trú ở một nơi có trình độ vệ sinh đáng ngờ. Những người có những giao hợp không được bảo vệ. Và sau cùng, những homme d’affaire buộc phải gi tăng những a đợt lưu trú ngắn ngày trong những vùng có nguy cơ sốt rét, mode de voyage này làm phức tạp sự phòng ngừa chống lại nhiễm trùng này bởi vì nó phải được tiếp tục sau khi trở về “, GS Pichard nói tiếp.
Chỉ cần một chút tín hiệu báo động, du khách, huống hồ là du khách có nguy cơ, phải báo cáo với thầy thuốc của mình ông ta từ đâu trở về và những triệu chứng mà ông ta có, để được thực hiện một bilan de base : ” Điều đó bao gồm đếm hồng bạch cầu và công thức máu để tìm kiếm một sự gia tăng các bạch cầu éosinophile có thể báo hiệu một parasitose, nhưng cũng một xét nghiệm phân, nước tiểu (nhất là trong trường hợp lưu trú ở châu Phi), thậm chí những phản ứng huyết thanh được định rõ nếu thầy thuốc nghi ngờ viêm gan hay một nhiễm trùng HIV do một hành vi có nguy cơ”, GS Jean-Paul Stahl, trưởng khoa bệnh truyền nhiễm (Grenoble) đã xác nhận như vậy.
Trong 10 ngày sau khi đi du lịch trở về, sốt với ia chảy thường báo hiệu một nhiễm trùng tiêu hóa do salmonelles (được biết nhất là sốt thương hàn) hay do shigelles (những vi khuẩn khác mắc phải bằng đường tiêu hóa). ” Từ tháng sáu, có một sự gián đoạn tiếp tế vaccin chống bệnh thương hàn cho thành phố (nhưng không cho các trung tâm chủng ngừa của CHU và những bệnh viện quân sự), vì vậy vài du khách có thể ra đi không được bảo vệ chống nhiễm trùng này. Một lý do để gia tăng cảnh giác lúc trở về, nhất là đối với những du khách về từ Ấn Độ. Trong trường hợp dương tính, các kháng sinh cần thiết để giải quyết vấn đề “, GS Pichard đã nhận xét như vậy.
INSECTES PIQUEURS
Những nhiễm trùng khác khả dĩ phát khởi trong những ngày hay tuần sau khi đi du lịch về : những nhiễm trùng được truyền bởi những insecte piqueur. ” Duoc biết nhất là sốt rét, nhưng chikungunya cũng làm lo ngại những người Pháp từ khi xay ra những trận dịch năm 2006 ở hải ngoại. Nhiễm trùng virus này gây sốt cao với đau khớp và, đôi khi một viêm gan. Mặc dầu không có điều trị triệt để, nhưng cuối cùng lành bệnh, GS Stahl đã trấn an như vậy. Nếu không, một sốt cao với mệt quan trọng và cảm giác đau khắp nơi, thậm chí một ban nhỏ, là bấy nhiêu những triệu chứng gợi ý bệnh dengue. Lại nữa thủ phạm là một virus được muỗi truyền. Không có một điều trị nào ngoài sự nhẫn nại và nghỉ ngơi. Chỉ nhập viện những người bị một dạng hiếm nhưng nặng dengue hémorragique, nhất là ở châu Á, dạng duy nhất có thể gây tử vong nếu không điều trị,
Đối với BS Mercedes Tatay, thầy thuốc chuyên môn bệnh nhiễm trùng thuộc bệnh viện Avicenne, ” Dengue rất phổ biến ở Antilles, ở châu Mỹ latin và ở châu Phi subsaharien. Những nơi đến nay rất được ưa chuộng bởi các du khách và những người hưu trí đi tìm ánh nắng mặt trời. Thế mà ở những lão niên, nguy cơ chính là làm mất bù một bệnh mãn tính có trước như một bệnh tim “. Một vaccin chống dengue được dự kiến cho năm 2015, nhưng nó chỉ có hiệu quả đối với 3 trong số 4 souches du virus.
(LE FIGARO 2/9/2013)

3/ NHỮNG NHIỄM TRÙNG PHÁT RA MUỘN
Trong số những nhiễm trừng phát muộn, vài làm sợ nhiều hơn. ” Đôi khi Chúng tôi nhận những du khách lo lắng bởi vì họ bị một loại mụn di động. Như là một furoncle (đinh nhọt) nhưng đó là một trứng ruồi nở dưới ta, sinh ra một ấu trùng ! Thế mà có những kỷ thuật đơn giản và không gây chấn thương để lấy ra ấu trùng và sau đó khử trùng da, để chấm dứt câu chuyện này “, BS Cédric Arvieux, thầy thuốc chuyên khoa bệnh truyền nhiễm (CHU Rennes) đã mô tả như vậy.
” Lại còn đôi khi động cơ thăm khám là sự hiện diện của một rãnh (sillon) di động dưới da và ngứa vô cùng. Nói là rãnh nhưng đó là một con sâu đến trên người do lầm lẩn ; thật vậy, những Larva migrans thường ký sinh các động vật. Khi ruồi xuất hiện, chỉ cần khử trùng hay áp dụng một điều trị đặc hiệu tại chỗ chống ký sinh trùng. Điều đó không nguy hiểm “, GS Jean-Paul Stahl, trưởng khoa benh nhiễm trùng thuộc CHU de Grenoble, đã nói tiếp như vậy.
Những nhiễm trùng khác biểu hiện trong thời gian ngắn hạn tạo nhiều vấn đề hơn. ” Thí dụ, sự xuất hiện ỉa chảy với đau bụng và đôi khi máu trong nước tiểu, điều này gợi lên bilharziose, do sự hiện diện của một ký sinh trùng trong ruột hay trong đường tiểu. Chính lúc tắm trong nước ngọt bị nhiễm ký sinh trùng , thường ở châu Phi mà du khách bất cẩn bị lây nhiễm. Một điều trị bằng một liều duy nhất cho phép dứt điểm, nhưng điều chủ yếu là phải điều trị, nếu không sẽ bị xơ hóa đường tiểu nhiên hậu có thể dẫn đến són tiểu “, GS Stahl đã ghi nhận như vậy.
Bệnh cảnh gây lo ngại khác, thường gặp hơn ở các trẻ em, nhưng ngoại lệ : xanh tái, mệt, gan to và lách to, vài tháng sau khi lưu trú ở Trung đông, trong vài vùng Ân độ hay Đông phi. Lần này đó có thể là leishmaniose viscérale, được truyền bởi những côn trùng chích (phlébotomes) và cần một điều trị chống ký sinh trùng. ” Leishmaniose cutanée, thường xảy đến ở du khách đi Bắc Phi và nhiệt đới, Trung đông, Ấn độ hay châu Mỹ latin, ít nghiêm trọng hơn và thường gặp hơn : những mảng ở da không lành lúc trở về từ những nơi đến này khiến báo động. Một điều trị chống ký sinh trùng đặc hiệu cuối cùng thanh toán được nó, với điều kiện chẩn đoán được thiết đặt “, BS Mercedès Tatay, thầy thuốc chuyên khoa bệnh truyền nhiễm thuộc bệnh viện Avicenne đã giải thích như vậy.
Ngay cả không cần phải đi xa như vậy mới mắc phải một brucellose hiếm gặp : ” Tiêu thụ sữa không tiệt trùng trong vài nước châu Âu có thể gây nên nhiễm trùng này, được biểu hiện bởi một sốt lượn sóng (fièvre ondulante), đau khớp và đôi khi thương tổn những cơ quan khác như tim, khớp hoặc gan. Một điều trị kháng sinh kéo dài sẽ chấm dứt nó, tuy nhiên phải nghĩ đến điều đó”, GS Pichard đã ghi nhận như vậy.
” Bên cạnh những nhiễm trùng ngoại lệ này, những nhiễm trùng khác được khách du lịch biết rõ hơn có thể khiến nói về chúng : đó là những viêm gan siêu vi trùng, gây rối loạn tiêu hóa và vàng da. Thế mà một viêm gan A, bị mắc phải qua đường ăn uống, có thể rất nặng nếu nó xảy đến ở một người trên 60 tuổi. Còn về viêm gan B, khi nó trở nên mãn tính, đặt vấn đề xơ gan và ung thư gan trong thời gian dài hạn. Bấy nhiêu nguyên nhân khiến ta phải chủng ngừa chống lại hai nhiễm trùng này khi ta thích du lịch trong những nước nhiệt đới có trình độ vệ sinh thấp “, GS Stahl đã nhấn mạnh như vậy.
Sau cùng chú ý sơ nhiễm bởi HIV, có thể cho sốt nhẹ và một nổi ban kín đáo, với nguy cơ hoàn toàn không được nhận thấy. ” Các công trình nghiên cứu cho thấy rằng những du lịch quốc tế tạo điều kiện cho việc nhận lấy nguy cơ sinh dục”, BS Arvieux đã kết luận như vậy.
(LE FIGARO 2/9/2013)

4/ SỐT RÉT : CHẨN ĐOÁN NHANH
Sốt rét là do một ký sinh trùng được truyền bởi muỗi. Trong thể điển hình của nó, nhiễm trùng được biểu hiện bởi một sốt cao với vã mồ hôi và run lạnh, nhưng trong thực tế, nó có thể có dạng một hội chứng cúm và do đó hoàn toàn không được nhận biết, thí dụ nếu nó xuất hiện vào giữa trận dịch cúm.
Các thuốc cho phép chữa lành không để lại di chứng, và có cả một điều trị chỉ 3 ngày đối với những thể không phức tạp, nhưng còn phải xác lập chẩn đoán. Thế mà đó mới chính là vấn đề. ” Mặc dầu có một xét nghiệm nhanh tức thời để chẩn đoán sốt rét (chỉ cần đặt một giọt máu trên một bandelette réactive để xác nhận chẩn đoán), thế nhưng khoảng một chục người Pháp còn chết mỗi năm vì nhiễm trùng này. Cũng bấy nhiêu tử vong sẽ không xảy ra nữa nếu những du khách này đã không chậm trễ đi khám bệnh, nhất là trong trường hợp sốt nguồn gốc không được xác định. Xác định với thầy thuốc của mình rằng ta đã du lịch trong một vùng sốt rét (zone à paludisme) cũng cần thiết”, GS Eric Pichard, trưởng khoa các bệnh truyền nhiễm ở Angers đã nhấn mạnh như vậy.
Ý kiến này được chia xẻ bởi BS Mercedes Tatay, thầy thuốc chuyên khoa bệnh truyền nhiễm (bệnh viện Avicenne ở Bobigny) : ” Chinh chủ yếu ở Afrique subsaharienne, trong mùa mưa mà những nguy cơ sốt rét chết người là quan trọng nhất. Những người còn có gia đình trong những vùng này và trở lại ở đó để nghỉ hè, không được bảo vệ bởi vì họ tin là được miễn dịch tự nhiên, trong khi đó họ sống ở Pháp từ rất lâu và do đó không thể phát triển một bảo vệ tự nhiên vì thiếu tiếp xúc liên tiếp với bệnh, là những người đầu tiên bị ảnh hưởng. Các phụ nữ có thai cũng dễ bị những con sốt rét nặng, vì những kỷ sinh trùng tăng sinh trong nhau. Vậy mọi nhiệt độ trên 38,5 độ lúc đi du lịch trở về phải khiến đi khám bệnh không để mất thời gian.
Điều đó càng quan trọng khi hiện nay không có vaccin. ” Đúng là có một thử nghiệm đang được tiến hành, nhưng thử nghiệm này chỉ liên hệ dân chúng địa phương phải đương đầu thường trực vấn đề này, BS Cédric Arvieux (CHU Rennes) đã ghi nhận như vậy. Du khách không thể hy vọng vaccin trong những năm đến. Trong lúc chờ đợi khách du lịch phải bảo vệ chống lại côn trùng cắn và tùy theo nơi đến, theo một chimioprophylaxie dựa trên, hoặc là Malarone (cần tiếp tục một tuần sau khi trở về), hoặc một cycline cần tiếp tục cho đến một tháng sau khi trở về. Điều đó biểu hiện một phí tổn nào đó đối với người thường đi du lịch : gần 100 euro mỗi tháng và mỗi người với Malarone, so với dưới 10 euro với một cycline générique.” ” Còn những nhũ nhi dưới 10 kg không th ể áp dụng biện pháp dự phòng này. Vậy phải suy nghĩ 2 lần trước khi mang theo một cháu bé nhỏ đến vài vùng : cháu có nguy cơ bị nhiễm trùng nặng. Thế mà cháu có cả cuộc đời trước mặt để đi du lịch ! “. GS Pichard đã nhấn mạnh như vậy. ” Và ta không thể phòng ngừa tất cả mọi chuyện, do đó cũng phải thực tế. Khi ta đi du lịch trong nhiều tuần, hãy khám một thầy thuốc chuyên môn trước khi xuất hành : điều đó là hữu ích. Và tỏ ra thận trọng, không tầm thường hóa những nguy cơ với cái cớ rằng đó là những vacances, đó là điều cần thiết, trong tất cả các lãnh vực. Bởi vì trong những nước có khí hậu nóng, nguy cơ đầu tiên cuối cùng không phải là nhiễm trùng…Nhưng là tai nạn lưu thông ! ” BS Arvieux đã kết luận như vậy. Một du khách sành sỏi.
(LE FIGARO 2/9/2013)

5/ SỐT RÉT : MỘT NHIỄM TRÙNG LẮM ĂN SÂU
Những xét nghiệm chẩn đoán của bệnh sốt rét cần một phết máu (frottis sanguin) phát hiện sự hiện diện của ký sinh trùng, nhưng một phương pháp phát hiện mới bằng laser hiện đang được nghiên cứu. Với phương thức này, chỉ cần vài giây đủ để xác lập một chẩn đoán, mà không phải lấy dù chỉ một giọt máu.
Bệnh sốt rét tác động con người từ hơn 50.000 năm nay ; các chuyên gia cho rằng tác nhân sinh bệnh này hiện hữu ngay từ khi bắt đầu lịch sử của loài người. Hôm nay, 80% những trường hợp được ghi nhận ở Afrique subsaharienne, những bệnh khác nói chung phát xuất từ Đông nam châu Á. Và mặc dầu những cố gắng được thực hiện để làm giảm sự truyền bệnh và cải thiện điều trị, đã có ít tiến triển từ đầu những năm 90, mặc dầu tỷ lệ tử vong hạ một cách rõ ràng từ cuối những năm 2000. Phải nói rằng trong những vùng dịch, những điều trị thường ít thỏa mãn (sử dụng đông đảo điều trị lỗi thời, những thuốc giả, chẩn đoán sai những triệu chứng…) và tỷ lệ tử vong toàn thể đối với tất cả những trường hợp sốt rét có thể đạt đến 1 trên 10. Nhưng từ vài năm nay, công tác phòng ngửa trên những quần thể có nguy cơ bắt đầu có kết quả. Giữa năm 2000 và 2012, sự phát triển những biện pháp phòng ngừa và chống sốt rét được kèm theo một sự giảm đều đặn số những trường hợp tử vong và những trường hợp sốt rét, và điều này mặc dầu một sự gia tăng quần thể bị tiếp xúc trên thế giới. Đối với các chuyên gia, ” sự tăng cường của dấn thân chính trị và sự gia tăng các kinh phí đã góp phần làm giảm tỷ lệ bệnh sốt rét 29% ở quy mô thế giới và 30% ở châu Phi”. Trong báo cáo năm 2013, OMS đã muốn nhấn mạnh những tiến bộ quan trọng khác được thực hiện trong chống sốt rét. Năm 2013, khoảng 136 triệu mùng đã được phân phát và 200 triệu được dự kiến cho năm 2014. Ngoài ra, những trắc nghiệm chẩn đoán đã tiếp tục được mở rộng trong những năm qua ; giữa năm 2010 và 2012, tỷ lệ những trường hợp nghi ngờ nhận một trắc nghiệm chẩn đoán trong khu vực công đã chuyển từ 44 lên 64% trên quy mô thế giới và số những điều trị hoàn chỉnh được chuyển từ 75 triệu năm 2006 lên 331 triệu năm 2012. Và những trắc nghiệm chẩn đoán sẽ tiến triển nhanh chóng nhờ một thiết bị cải tiến mới : phát hiện bằng laser ! Khi ký sinh trùng của bệnh sốt rét nhiễm cơ thể, nó tiêu hóa hémoglobine và sản xuất hémozoine. Được cho tiếp xúc với những brèves pulsations lasers, phân tử này lay động và tạo quanh nó một nanobulle de vapeur, khi nổ gây nên một tiếng động có thể đo được. Sự hiện diện của ký sinh trùng cũng được phát hiện một cách gián tiếp. Khi đó chỉ vài giây cũng đủ để xác lập chẩn đoán bệnh sốt rét, mà không cần phải lấy một giọt máu nào.
(COLLECTION SCIENCE & ESPACE)

6/ VACCIN CHỐNG SỐT RÉT : CÒN Ở GIAI ĐOẠN THÍ NGHIỆM
Từ vài thập niên nay, vài nhà nghiên cứu cũng ra sức hiệu chính một thế hệ những thuốc chống sốt rét mới, để tránh mọi thể đề kháng với các điều trị, như điều đó đã được chứng thực ở miền Tây Cambodge và Thái lan. Những nhà khoa học khác trông vào sự chế tạo một vaccin phòng ngừa. Chúng ta hãy nhắc lại rằng vaccin chống sốt rét đầu tiên đã được phát triển năm 1986 bởi Manuel Elkin Patarroyo, nhưng tính hiệu quả của nó khá thấp, thậm chí không có. Từ năm 1992, một vaccin antimérozoite đầy hứa hẹn, được đặt tên RTS,S, được phát triển ở tập đoàn dược phẩm Anh GSK (GlaxoSmithKline). Năm 2005, những công trình khảo cứu đầu tiên báo cáo những kết quả đầy phấn khởi : vaccin này tỏ ra có hiệu quả, ngay mũi tiêm đầu, trong 30% các trường hợp và tránh 1/2 những cơn nghiêm trọng gây nên bởi sốt rét. Từ năm 2009, vaccin thí nghiệm này ở giai đoạn III của những thử nghiệm lâm sàng. Những kết quả theo dõi sau cùng ở hơn 6.500 trẻ em châu Phi được tiêm chủng bởi RTS,S đã được thông báo cuối năm 2013, trong khung cảnh của hội nghị liên Phi “Multilateral Initiative on Malaria”. Lucas Orieno, một trong những người phụ trách của công trình nghiên cứu, đã chứng thực một hiệu quả vaccin 46% ở các nhũ nhi (tuổi từ 5 đến 17 tháng lúc chích mũi đầu tiên) và 27% ở những trẻ từ 6 đến 12 tuần lúc chích mũi đầu. Những con số này cùng loại với những con số được công bố năm 2012, sau 4 tháng theo dõi : lần lượt giảm 56% các cơn sốt rét đối với nhóm đầu và 30% đối với nhóm hai. Vậy hiện nay, RTS,S là vaccin thí nghiệm tiên tiến nhất trong nghiên cứu chống ký sinh trùng gây bệnh sốt rét, nhưng chưa hẳn là một panacée. Tính hiệu quả của nó vẫn còn quá khiêm tốn để có thể là một giải pháp quyết định. Ngoài ra, cũng như đối với mọi vaccin, vấn đề thời gian bảo vệ có được sau khi tiêm chủng vẫn còn bỏ ngỏ. Sự so sánh tính hiệu quả lúc 14 tháng và 18 tháng cho thấy một sự giảm khá nhanh, nhất là ở những trẻ em từ 5 đến 17 tuổi… Tuy nhiên, tập đoàn dược phẩm GSK có ý định trong năm 2014 đệ trình một đơn xin phép đưa vaccin ra thị trường ở Cơ quan quản lý dược phẩm. Nếu đơn xin phép được chấp thuận, OMS đã cho biết rằng nó có thể xét đến khuyến nghị sử dụng RTS.S ngay năm 2015.
(COLLECTION SCIENCE & ESPACE)

7/ MỤC TIÊU : DIỆT TRỪ VĨNH VIỄN BỆNH SỐT RÉT
Các nhà di truyền thì nhắm vào sự chống lại ký sinh trùng không phải ở người, mà ở vecteur của nó, muỗi. Vào năm 2000, kíp của GS Andrea Crisanti thuộc Imperial College London đã thành công tạo được con muỗi được biến đổi về mặt di truyền đầu tiên, không có khả năng truyền bệnh sốt rét. Nhưng mặc dầu gène marqueur tồn tại trong khoảng 30 thế hệ khi sự thụ tinh giữa các muỗi bị biến đổi về mặt di truyền, ngược lại chỉ tồn tại trên 4 đến 16 thế hệ khi f sự thụ tinh với một con muỗi không bị biến đổi. Để cố chọc thủng phòng vệ của kẻ thù, một consortium international được bảo trợ bởi Tropical Diesease Research (TDR) từ năm 2001 bắt tay vào séquençage hoàn toàn génome của Anopheles gambiae, muỗi vecteur của sự lây nhiễm. Mục tiêu là nhận diện những gène có liên hệ trong tính miễn dịch của muỗi đối với các ký sinh trùng với, nhiên hậu, chế tạo những thuốc lôi cuốn hay đẩy lùi đối với muỗi. Vào tháng bảy năm 2010, giáo sư entomologie Michael Riehle (Đại học Arizona) loan báo đã thành công tạo được cùng với kíp của ông một Anopheles Stephensi cái được biến đổi về mặt di truyền có khả năng tiêu diệt những kỷ sinh trùng trong thân mình và do đó không có khả năng truyền bệnh. Các nhà nghiên cứu bây giờ nghiên cứu phương tiện thay thế, trong thiên nhiên, những quần thể những con muỗi địa phương bằng những quần thể phát xuất từ phòng thí nghiệm…với hy vọng rằng những côn trùng này không trở nên xâm nhập và không truyền những bệnh khác. Vào năm 2011, những con muỗi khác đã được biến đổi về mặt di truyền để giết đàn con của chúng, một chiến lược để làm giảm những quần thể muỗi tại chỗ tương đối nhanh và không nhờ đến những thuốc trừ sâu. Những nhà nghiên cứu khác đã làm tuyệt sinh sản những con đực bằng cách đưa vào một gène làm ngừng sự sản xuất các tinh trùng. Sau khi giao cấu, những con cái sản xuất những trứng không được thụ tinh, điều này cũng dẫn đến một sự suy tàn loài và bệnh.
Tổ chức y tế thế giới ước tính rằng những cố gắng thế giới để chống lại và loại bỏ bệnh sốt rét đã cứu 3,3 triệu người từ năm 2000, làm giảm 45% những tỷ lệ tử vong do bệnh này trên thế giới và 49% ở châu Phi. Sự chống lại bệnh sốt rét mặc dầu tiến triển, nhưng nhiều tiến bộ cần phải thực hiện để hy vọng trừ khử vĩnh viễn bệnh nhiễm trùng này, vẫn là bệnh ký sinh trùng lan tràn nhất trên thế giới. Bệnh sốt rét vẫn là một ưu tiên tuyệt đối đối với OMS, do những tác hại trực tiếp của nó cũng như những hậu quả xã hội-kinh tế. ” Những tiến bộ đáng chú ý này không phải là lý do để lơi lỏng những cố gắng của chúng ta : bằng những con số tuyệt đối, số những trường hợp sốt rét và những trường hợp tử vong không hạ xuống nhanh như có thể được. Sự kiện chừng ấy người bị nhiễm ký sinh trùng và chết sau khi bị muỗi chích là một trong những thảm kịch của thế kỷ XXI “, BS Margaret Chan, tổng giám đốc OMS đã kết luận như vậy. Bà nhắc lại rằng cơ quan của bà hiện đang soạn thảo một kế hoạch thế giới để thanh toán vĩnh viễn bệnh sốt rét trong thời gian 2016-2025.
(COLLECTION SCIENCE & ESPACE)

8/ BỆNH LYME : TIQUE TẤN CÔNG

Bệnh Lyme : Những triệu chứng
3 giai đoạn của một bệnh có tiến trình dài.
Hơn 70 dấu hiệu chủ yếu da, khớp và thần kinh.
Giai đoạn nguyên phát : một ban đỏ lan rộng ở vết cắn (érythème migrant), biến mất một cách tự nhiên trong vài tuần. Đôi khi được liên kết với một sốt trung bình, mệt và đau khớp hay cơ lan tỏa.
Giai đoạn thứ phát (vài tuần đến vài tháng sau khi bị cắn ). Giai đoạn này chỉ xuất hiện nếu không điều trị kháng sinh. Giai đoạn này được biểu hiện đồng thời bởi những thể thân kinh (liệt mặt, liệt mắt, đau dây thần kinh) nhưng cũng bởi những thể thấp khớp (các khớp viêm, chủ yếu đầu gối, nhưng cũng vai, cùi chõ, mắc cá…). Hiếm hơn xuất hiện những dấu hiệu tim (hồi hộp, rối loạn nhịp, viêm cơ tim) và mắt (viêm kết mạc, viêm giác mạc), toàn thể thường tiến triển thành từng cơn bộc phát.
Giai đoạn tam phát (từ vài tháng đến vài năm sủa khi bị cắn) Nếu không được điều trị, giai đoạn 3 hay muộn của bệnh, tương ứng với tiến triển mãn tính của các triệu chứng của giai đoạn thứ phát.

Nhiễm trùng vi khuẩn này, được gây bởi vết cắn của tique, có thể gây tàn tật. Giải mã một căn bệnh đa dạng và rất được tranh cãi vào lúc những cuộc đi dạo trong rừng khiến hàng ngàn người bị tique cắn.
Căn bệnh bí ẩn Lyme…Được truyền bởi các con tique mang vi khuẩn Borrelia, nhiễm trùng này (cũng được gọi là borreliose de Lyme) lấy tên từ một thị trấn nhỏ của Connecticus (Hoa Kỳ), ở đây vào cuối những năm 1970, những trường hợp lâm sàng đầu tiên đã được mô tả. Căn bệnh này chịu trách nhiệm những vấn đề da, thần kinh, khớp và, một cách ngoại lệ những vấn đề tim và mắt. Nhưng với ít nhất 70 triệu chứng khả dĩ, chẩn đoán bệnh rất khó xác lập. Và những xét nghiệm máu, bị tranh cãi, thường được sử dụng tồi. Kết quả : những điều trị thường được cho quá muộn.
Một problématique thích hợp để duy trì những cuộc tranh luận sôi nổi. Thật vậy những hiệp hội các bệnh nhân đánh giá rằng déni médical và omerta của giới hữu trách y tế chịu trách nhiệm một sự đánh giá thấp những trường hợp và một điều trị tồi căn bệnh, nguồn của những errance médicale. Đối với giới hữu trách y tế, trái lại, số những người bị nhiễm trùng ổn định và những người này thường có thể đuoc chữa lành với kháng sinh trong 3 tuần.
HÀNG CHỤC TRIỆU CHỨNG BI PHÁT HIỆN SAI.
Tất cả thường bắt đầu bằng một cuộc dạo chơi trong rừng, ở đây phần lớn nhiều người đi dạo bị tique cắn mà không nhận thấy. Vài ngày sau xuất hiện (hay không) một ban đỏ (éruption cutanée rouge), hình tròn, vừa di chuyển vừa rộng ra (érythème migrant), dấu hiệu duy nhất đặc trưng của bệnh. Ban đỏ này, hẳn sẽ gây báo động, chỉ hiện diện trong 60% các trường hợp và có thể không được nhận thấy bởi bệnh nhân, cũng như không được thầy thuốc tìm kiếm. ..Sự thoái lui của ban đỏ trong vài ngày, tuy vậy không phải là dấu hiệu lành bệnh. Thế mà, nếu điều trị không được thực hiện ngay, căn bệnh có thể tiến triển trong 15 đến 20% những trường hợp về những thương tổn xa vết cắn, thậm chí có một tính chất mãn tính. Sau đó bệnh theo 3 giai đoạn, trải ra trong nhiều tháng hoặc năm, như bệnh giang mai được gây bởi tréponème, vi khuẩn loại xoắn khuẩn khác, rất giống với Borrelia.
Tổng cộng, hơn 70 triệu chứng đã được mô tả, không một triệu chứng nào thật sự đặc hiệu. Ngoài ra, tính mẫn cảm cá nhân (susceptibilité individuelle) có thể tác động lên tính chất nhanh chóng của tiến triển bệnh. ” Chúng ta cần nghiên cứu để hiểu tính chất nhanh cóng này có tùy thuộc bệnh nhân, souche bactérienne gây bệnh hay những yếu tố khác hay không “, GS Benoit Jaulhac, trưởng centre national de référence de la Borrelia (Starsbourg) đã nói như vậy. ” Bệnh Lyme, cuối cùng do un peu partout và bất cứ cái gì “, GS Christian Perronne, trưởng khoa bệnh truyền nhiễm thuộc bệnh viện Garches (Hautes-de-Seine) đã nói như vậy. Ông là một trong những thầy thuốc bệnh viện hiếm hoi đã tham gia cuộc đấu tranh của các hiệp hội các bệnh nhân cho một điều trị tốt nhất của căn bệnh phức tạp này.
NHƯNG XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN BI TRANH CÃI.
Hiện không có trắc nghiệm chẩn đoán đáng tin cậy nào. Bởi vi Borrelia, hiện diện với lượng qua nhỏ, không thể phát hiện trong máu. Do đó các thầy thuốc phải nhờ đến những xét nghiệm máu gián tiếp. Những phản ứng huyết thanh được gọi là Elisa hay Western Blot (WB) phát hiện, như trường hợp đối với nhiều bệnh nhiễm trùng khác, sự hiện diện của các kháng thể, chứng cớ của một sự gặp gỡ của cơ thể với tác nhân gây bệnh. Những trắc nghiệm hiện có (trên 30 !) có những hiệu năng thay đổi. Kết quả : ” Chúng không cho phép đạt điều mà ta gọi là một “gold standard” (référence)”, báo cáo mới nhất của HCSP đã nhấn mạnh như vậy. Những trắc nghiệm này vẫn đang luôn luôn được phân tích bởi Agence nationale de sécurité médicale.
Trong thực hành, thật vậy, trong trường hợp nghi ngờ chẩn đoán, sự quy định và những khuyến nghị châu Âu dự kiến trong thì đầu một trắc nghiệm Elisa. Trong trường hợp âm tính, chẩn đoán bệnh Lyme, a priori, được loại bỏ. Và chỉ trong trường hợp dương tính mà một WB, đặc hiệu hơn, được đòi hỏi để xác nhận. Thế mà Elisa thường giải thích khó bởi vì những kháng thể xuất hiện muộn trong bệnh này : chúng chỉ hiện diện một trường hợp trên hai trong ba tuần đầu sau khi bị cắn, trong khi tỷ lệ này trên 70% trong giai đoạn thứ phát và tam phát. ” Những trắc nghiệm thường được đòi hỏi quá sớm, ở giai đoạn érythème migrant là lúc chúng chẳng có lợi ích gì”, BS Jaulhac đã nhấn mạnh như vậy. Sau cùng những kháng thể tồn tại lâu trong máu, ngay cả với một điều trị hiệu quả, chúng cũng có thể là bằng cớ của một lây nhiễm cũ, không nhất thiết liên quan với những triệu chứng mới đây của bệnh nhân. Hậu quả là một lầm lẫn y khoa rất tai hại, nhất là các bệnh nhân sống một cách đau đớn vì mang tiếng là những người bệnh tưởng, vài bệnh nhân bị nhập viện lạm dụng ở khoa tâm thần.
NHỮNG ĐIỀU TRỊ LÂU ĐÀI VÀ KHÓ THEO.
Một hội nghị nhất trí, nói một cách khác một ủy ban những chuyên gia có nhiệm vụ xác lập một lập trường tập thể, vào năm 2006 đã đưa ra một ý kiến chính thức về vấn đề những điều trị. Theo ý kiến này, một sự sử dụng mỗi ngày những kháng sinh trong 3 tuần cho phép loại bỏ vi khuẩn trong 95% những trường hợp. Chắc chắn…nhưng với một điều kiện : rằng điều trị phải được cho sớm. Bởi vì đối với những giai đoạn muộn, mặc dầu có thể cho những kháng sinh khác, nhưng tính hiệu quả ít tốt hơn. Trên thực hành, nhiều bệnh nhân vẫn còn bị nhiều triệu chứng một khi đợt điều trị chấm dứt. Điều này duy trì sự nghi ngờ về tính hiệu quả của điều trị được khuyến nghị .
Ở Hoa Kỳ, một nửa các thầy thuốc thực hành chọn kê đơn một điều trị trong một thời gian dài hơn thời gian được chính thức khuyến nghị. Các thầy thuốc Pháp có làm như thế không ? Không thể biết được điều đó, vì không có một con số nào và không có một cuộc điều tra chính thức nào tại hiện trường đã được thực hiện để xác lập điều đó. Đối với GS Jaulhac, ” những điều trị thường được cho quá muộn, với những liều không đủ và không nhất thiết được theo đuổi trong 21 ngày khuyến nghị”.” Nhiều bệnh nhân gợi lên những chữa lành không hoàn toàn hay những tái phát thường xuyên”, GS Perronne đã xác nhận như vậy.
NHIỀU ĐƠN THUỐC BỊ KIỆN TỤNG.
Nhiều điều không chắc chắn về chẩn đoán và điều trị tạo điều kiện cho những đề nghị thay thế. Thường những “cocktail” hòa trộn các thuốc chống dị ủng, chống sốt rét, huiles essentielles, cây hoặc thuốc được sử dụng để điều trị…rối loạn cương. Những đơn thuốc này, làm thuyên giảm nhiều bệnh nhân, được kê bởi các thầy thuốc hay các dược sĩ, với nguy cơ bị kết án lừa đảo bảo hiểm y tế hay hành nghề bất hợp pháp. Một dược sĩ và phụ tá đã bị kết án ở Strasbourg vào tháng 11 năm 2014 là lừa đảo và hành nghề bất hợp pháp.
(SCIENCES ET AVENIR 5/2015)

9/ CÓ PHẢI SỢ MOUSTIQUE TIGRE ?

Christophe Paupy
Entomologiste médical à l’IRD (Montpellier)
Didier Fontenille
Directeur de recherche
Entomologiste médical à l’IRD (Montpellier)

Moustique tigre, Aedes albopictus, là một loài có nguồn gốc châu Á, rất xâm nhập và hiện nay có mặt trên tất cả các lục địa, trong môi trường nhiệt đới và ôn đới. Từ khi xuất hiện ở Pháp năm 2004, nó đã xâm thực 18 tinh. Từ năm này qua năm khác, khu vực phân bố không ngừng gia tăng. Sự phát tán này xảy ra theo hai cơ chế tùy theo quy mô. Một sự phân tán chủ động với khoảng cách ngắn bởi muỗi trường thành, sẽ bay để tìm kiếm những nơi mới thuận lợi cho sự đẻ trứng và sự phát triển của những ấu trùng trong nước của chúng. Ở khoảng cách xa hơn, bởi một vận chuyển thụ động những con muỗi trưởng thành không e ngại lên một chiếc xe hơi, một camion, một tàu hỏa hay một con tàu để vượt qua những km. Trứng, xuất hiện nhiều tháng sau khi được đẻ, cũng có thể được nhập cảng trong những vùng vô sự, qua vận chuyển những gite de pontes (hang trứng). Những hang này gồm những ” récipient ” có khả năng chứa nước mà sự làm đầy là do một trận mưa (pneu, seaux…) do bàn tay người (vases, soucoupe de pots de fleurs..) Một khi được đẻ và nếu những điều kiện môi trường thuận lợi, trứng sinh ra ấu trùng, rồi một con nhộng (nymphe), từ đó sinh ra một muỗi trưởng thành đực hay cái. Sau đó con muỗi này tìm kiếm một người để hút vài microlitre máu cần cho sự phát triển của trứng. Khi những điều kiện môi trường trở nên không thuận lợi (sự làm khô của hang ấu trùng, mùa đông đến), trứng không nở và vẫn yên ngủ ở trạng thái khô. Ở Pháp Aedes albopictus hoạt động từ tháng tư đến tháng 11.
NHẬP CẢNG VIRUS
Mức độ tràn ngập của moustique tigre hôm nay đến độ nó tạo nên một nguồn những yếu tố gây hại thật sự nhất là trong môi trường đô thị, mà chúng đặc biệt thích nghi và ở đó chúng chích người. Để chú giải La Fontaine Aedes albopictus là một con muỗi của thành phố chứ không phải là một con muỗi của các cánh đồng. Ở Pháp chính quốc, đó là trường hợp của các thành phố ven biển địa trung hải từ vài năm nay, nhưng những đồng hương của chúng ta ở đảo La Réunion chịu sự tấn công này từ nhiều thế kỷ. Lại còn tệ hại hơn, nó khiến dân chính quốc chịu một nguy cơ y tế vì lẽ con muỗi này có khả năng truyền những virus như dengue, chikungunya và zika (mà ta gọi là arbovirus).
Nguy cơ này là mới bởi vì cho đến nay không có một con muỗi nào truyền những virus này ở Pháp chính quốc. Không một trận dịch nào có những virus này hiện nay được ghi nhận ở Pháp chính quốc, nhưng những khả năng nhập cảng virus bởi các du khách đến từ những vùng nhiệt đới (châu Á, châu Phi, châu Mỹ), ở đây hoành hành những trận dịch rất quan trọng. Năm 2013, Viện theo dõi y tế đã báo cáo sự nhập cảng của 173 trường hợp bệnh dengue và 2 trường hợp chikungunya trong những vùng có đầy dẫy Aedes albopictus. Những sự đưa vào này có thể gây nên một sự lan truyền địa phương ở chính quốc. Hiện tượng này hiện nay vẫn hạn chế, vì lẽ chỉ 3 trường hợp dengue (ở Nice và Aix-en-Provence) và một chikungunya (Fréjus) đã được ghi nhận giữa 2010 và 2013. Năm 2013, gần 1/2 những nhập cảng virus phát xuất từ những vùng và tập thể hải ngoại. Những nhập cảng mới được dự kiến năm 2014, vì lẽ một sự lưu hành mạnh của bệnh dengue và/hay của chikungunya ở Guyane, Guadeloupe, Martinique, Saint-Barthélémy, Saint-Martin và Mayotte. Ngoài ra virus zika lưu hành ở Polynésie française và ở Nouvelle-Calédonie cũng có thể được đưa vào chính quốc. Aedes albopictus càng tiến triển không cản được trên lãnh thổ chính quốc, số những nhập cảng có thể cho một lan truyền địa phương càng gia tăng, như thế làm tăng những khả năng của một phát khởi dịch bệnh. Những mô hình tiên đoán về sự lan tỏa gợi ý rằng một nửa miền nam của nước Pháp chính quốc sẽ bị liên hệ ngay năm 2015, và vùng Paris trong một tương lai gần.
Mặc dầu nguy cơ xuất hiện arbovirose được truyền bởi moustique tigre ở Pháp chính quốc có vẻ rất thật, tuy nhiên có thể hạn chế nó. Hai chiến lược bổ sung nhau phải được xét đến.Một nhằm phát hiện rồi hạn chế sự tiến triển và mật độ của moustique tigre. Chiến lược kia có mục tiêu theo dõi và phát hiện sớm những nhập cảng virus bởi các du khách, đặc biệt từ những vùng nhiệt đới, kể cả của Pháp (Antilles, Guyane, Ấn độ dương, Thái bình dương) hoặc những trường hợp thứ phát phát xuất từ đó, nhằm thiết đặt một can thiệp chống lại vecteur truyền bệnh như thế cho phép phòng ngừa hay đập vỡ dây chuyền truyền bệnh.
(LE FIGARO 7/4/2014)

10/ NHỮNG PHƯƠNG TIỆN CHỐNG LẠI NHỮNG VECTEUR TRUYỀN BỆNH ?

Fabrice Chandre
Entomologiste médical à l’IRD
Frédéric Simard
Directeur de recherche
Entomologiste médical à l’IRD

Phòng bệnh hơn là chữa bệnh ” : ngạn ngữ xưa này áp dụng đặc biệt đúng cho sự chống những bệnh được truyền bởi các côn trùng và tique, những vecteur của các tác nhân gây bệnh. Sự phòng ngừa nhiễm trùng có thể nhờ đến tiêm chủng, các loại thuốc và những biện pháp chống vecteur truyền bệnh (lutte antivectorielle).
Hiện nay ở người, chỉ những vaccin chống sốt vàng, viêm não nhật bản và encéphalite à tique là có để sử dụng. Sự dùng đều đặn các thuốc trong chimioprophylaxie hay trong điều trị có thể gây nên những tác dụng phụ trong thời gian dài hạn và nhất là gây nên sự chọn lọc những hiện tượng đề kháng ở các ký sinh trùng hay vi khuẩn. Chính vì vậy sự sử dụng này chỉ có thể xét đến trong vài trường hợp đặc biệt. Thí dụ đối với sự phòng ngừa sốt rét, biện pháp này được khuyến nghị đối với những nhóm có nguy cơ nhất, như những phụ nữ có thai, hay trong một thời gian giới hạn đối với các du khách. Vậy sự chống lại các vecteur truyền bệnh trong nhiều trường hợp vẫn là phương tiện chính yếu, nếu không phải là duy nhất để chống lại những bệnh được truyền bởi những côn trùng. Sự chống lại những vecteur truyền bệnh có mục đích là làm giảm số những bệnh nhân mới và tỷ lệ tử vong bằng cách làm giảm sự truyền những tác nhân gây bệnh. Những hoạt động này dựa trên sự sử dụng những thuốc trừ sâu hóa học (insecticide chimique) hay nguồn gốc vi khuẩn, được bổ sung bởi những biện pháp quy hoạch môi trường hay kiểm soát sinh học.
NHỮNG ĐỀ KHÁNG VỚI CÁC THUỐC TRỪ SÂU.
Những phương pháp chống những vecteur truyền bệnh liên hệ trực tiếp với sinh thái sinh học (bio-écologie) và côn trùng được nhắm đến. Trong trường hợp muỗi, những vecteur truyền bệnh cho người quan trọng nhất, chu kỳ phát triển gồm hai giai đoạn. Trứng và ấu trùng sống trong môi trường nước. Sau vài ngày , những ấu trùng biến hóa thành nhộng trần (nymphe) từ đó sinh ra một muỗi đực hay cái có khả năng bay.
Sau khi giao cấu, các con cái đi kiếm một ký chủ để thực hiện một bữa ăn máu (repas de sang) cần thiết cho trứng trưởng thành. Các con đực không chích, nhưng các con cái có thể thực hiện nhiều bữa ăn máu trong suốt cuộc đời kéo dài vài tuần của chúng. Khi chúng chích một người bệnh, chúng có thể, trong những bữa ăn máu tiếp theo, truyền tác nhân gây bệnh cho một người lành mạnh.
Sự chống lại các con muỗi có thể được hướng chống các ấu trùng, để làm giảm sự sản xuất những con muỗi trưởng thành, hoặc chống lại những con muỗi trưởng thành, để làm giảm số lượng và tuổi thọ của các con cái hay làm giảm tỷ lệ chích ở người. Tùy theo loài, sự chống lại các ấu trùng được thực hiện bằng cách hủy bỏ những vùng nước tù hãm và loại bỏ những chỗ chứa (récipient) và những phế thải khác nhau có thể tạo những chỗ trú thuận lợi cho sự phát triển ấu trùng. Sự chống lại này thường được liên kết với những thuốc trừ sâu diệt ấu trùng.
O Pháp, phần lớn các thuốc trừ sâu được sử dụng chống lại những ấu trùng của muỗi phát xuất từ những vi khuẩn chỉ độc cho các con muỗi (Bacillus thuringiensis). Ta cũng có thể sử dụng những chất tương cận kích thích tố côn trùng nhằm phong bế sự phát triển của các ấu trùng thành muỗi trường thành. Sự chống lại các muỗi trưởng thành chủ yếu được thực hiện bằng phun những thuốc trừ sâu, như deltaméthrine, trên tường của nội thất hay trong môi trường, đặc biệt trong trường hợp dịch bệnh. Sự sử dụng mùng tẩm thuốc trừ sâu cũng là một phương pháp rất hiệu quả để bảo vệ dân chúng chống lại những vecteur truyền bệnh sốt rét ở vùng nhiệt đới.
Trái với nông nghiệp, có rất ít những thuốc trừ sâu có thể sử dụng trong y tế cộng đồng. Thế mà, trong nhiều vùng, muỗi đã phát triển sự đề kháng đối với những sản phẩm thường được sử dụng nhất. Các nhà khoa học tìm cách hiểu bằng những cơ chế di truyền nào các con muỗi có thể đề kháng, và những chiến lược nào kết hợp nhiều phương pháp chống vecteur truyền bệnh cho phép quản lý tốt nhất những quần thể côn trùng này, càng ngày càng ít nhạy cảm với các điều trị.
BẢO VỆ CÁ NHÂN
Ở Guyane và trong Antilles françaises, muỗi vecteur truyền bệnh dengue và chikungunya, Aedes aegypti, đã trở nên đặc biệt đề kháng với những thuốc trừ sâu. Để chống lại những hiện tượng đề kháng này, những nghiên cứu hướng về những phương pháp mới nhắm đích hơn, nhưng cũng ít gây ô nhiễm hơn đối với môi trường, mặc dầu y tế công cộng chỉ chiếm 4% những thuốc trừ sâu được tiêu thụ mỗi năm. Trong số những phương pháp này ta có thể báo sự phát triển của những piège toxique chứa những chất lôi cuốn đặc hiệu đối với muỗi hay sự phát triển những kỹ thuật được gọi là còn trùng vô sinh (TIS : technique de l’insecte stérile). Nhiều phương pháp TIS đang được nghiên cứu trong đó có một dự án tiền phong ở đảo La Réunion để thả những con muỗi đực bị làm vô sinh bằng chiếu xạ. Các con muỗi cái hoang dã sau khi giao cấu với những con đực này không thể sản xuất trứng có khả năng sinh sản. Quần thể muỗi càng giảm khi các con đực đuợc thả kế tiếp nhau.
Về phòng ngừa các bệnh đuợc truyền bởi các vecteur, sự bảo vệ cá nhân như sử dụng những répulsifs cutanés hay trên quần áo cũng đóng một vai trò quan trọng.
(LE FIGARO 7/4/2014)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(18/7/2015)

Cấp cứu hô hấp số 40 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Posted on 22.07.2015

ĐỪNG QUÊN CHO CORTICOID Ở NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI CƠN BỘC PHÁT CẤP TÍNH CỦA HEN PHẾ QUẢN
(DO NOT FORGET TO ADMINISTER STEROIDS IN PATIENTS WITH ACUTE ASTHMA EXACERBATIONS)

Eduardo Borquez, MD
Assistant Professor
Department of Emergency Medicine
Keck School of Medicine
University of Southern California.

Steroids là cột trụ trong điều trị cả hen phế quản mãn tính và những cơn bộc phát cấp tính. Mặc dầu những ý kiến khác nhau về những bệnh nhân nào nên nhận steroids toàn thân hay steroids dạng phun hít, National Asthma Education and Prevention Program có những khuyến nghị và guideline rõ ràng về sự sử dụng chúng.
Trong cơn bộc phát cấp tính, steroids toàn thân được khuyến nghị để điều trị những cơn bộc phát từ trung bình đến nặng hay ở những bệnh nhân không hoàn toàn đáp ứng với thuốc kích thích beta-2 dạng phun hít. Ngoài ra steroids toàn thân nên được xét đến ở những bệnh nhân với một bệnh sử mới đây có một cơn bộc phát và những triệu chứng kéo dài hay đối với những bệnh nhân đã dùng steroids. Ở những bệnh nhân với những triệu chứng cấp tính, steroids toàn thân đã được chứng tỏ làm giảm những trường hợp nhập viện và những trường hợp đến khám lại ở phòng cấp cứu.
Người ta đã chứng tỏ rằng những bệnh nhân hen phế quản nhận steroids 77% các trường hợp khi họ đến phòng cấp cứu. Điều quan trọng cần ghi nhớ là phần lớn các bệnh nhân đến phòng cấp cứu sẽ có hơn chỉ là một “cơn bộc phát nhẹ” Theo định nghĩa những con bộc phát nhẹ là những cơn ” thường được điều trị ở nhà, có giảm nhanh với thuốc kích thích beta-2 tác dụng ngắn, và có khó thở chỉ lúc gắng sức”, theo NAEPP.
Tương đối mới gần đây, corticosteroids dạng phun hít đã được sử dụng trong điều trị hen phế quản. corticosteroids dạng phun hít có ưu điểm là được cho trực tiếp vào đường khí, gây ít tác dụng phụ toàn thân hơn. NAEPP khuyến nghị sử dụng corticosteroids dạng phun hít, bởi vì chúng đã được chứng tỏ làm giảm những cơn bộc phát, những tỷ lệ tái phát, những lần khám ở phòng cấp cứu, nhập viện, và tỷ lệ tử vong. NAEPP khuyến nghị rằng những bệnh nhân có “persistent asthma” phải được điều trị với corticosteroids dạng phun hít. Điều này hàm ý rằng chỉ những bệnh nhân được xếp loại có “intermittent asthma” không nên nhận corticosteroids dạng phun hít. Để xác định một bệnh nhân có persistent asthma hay không, hãy nhớ “rules of two”. Đó là :
– hơn hai lần dùng quick-relief inhaler (beta-agonist) mỗi tuần
– hơn hai lần bị thức dậy vào ban đêm mỗi tháng do hen phế quản.
– hơn hai ngày với những triệu chứng mỗi tuần.
Đúng hơn một nửa những bệnh nhân (55%) đến phòng cấp cứu sẽ được xếp loại có hen phế quản từ nhẹ đến nặng theo những quy tắc nêu trên. Do đó, càng ngày càng có lời kêu gọi hành động để gia tăng tỷ lệ những bệnh nhân được cho ra khỏi phòng cấp cứu với corticosteroids dạng phun hít. Mặc dầu lời kêu gọi này, người ta nhận thấy rằng corticosteroids dạng phun hít được cho lúc ra khỏi phòng cấp cứu ở < 25% những bệnh nhân. Nhiều thầy thuốc cấp cứu chống lại việc kê đơn corticosteroids dạng phun hít bởi vì họ tin rằng sự xếp loại hen phế quản intermittent hay persistent được xác định tốt hơn bởi thầy thuốc gia đình. Ngoài ra, nhiều thầy thuốc gia đình có quan tâm rằng họ sẽ không monitoring bệnh nhân về những tác dụng phụ do sử dụng mãn tính corticosteroids dạng phun hít. Tuy nhiên, trên quan điểm thực hành, người ta quan sát rằng các bệnh nhân thường không nhận corticosteroids dạng phun hít lúc follow-up. Ngoài ra corticosteroids dạng phun hít có một profile tác dụng phụ tương đối an toàn, đặc biệt khi so sánh với steroids toàn thân được kê đơn theo lệ thường ở phòng cấp cứu bằng những đợt ngắn.
Kết luận, corticosteroids toàn thân nên được sử dụng như là một mainstay therapy đối với bệnh nhân có những cơn bộc phát hen phế quản cấp tính từ trung bình đến nặng. Corticosteroid dạng phun hít nên được cho khi cho bệnh nhận ra viện, mà thầy thuốc cấp cứu tin là đang bị persistent asthma, bất kể mức độ nghiêm trọng và độc lập với sự xếp loại của cơn bộc phát cấp tính. Thêm corticosteroid dạng phun hít vào chế độ điều trị ra viện của những persistent asthmatic sẽ không những cải thiện sức khỏe của bệnh nhân mà còn làm giảm số những bounce-back !

Avoiding Common Errors in the Emergency Department

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(15/7/2015)

Cấp cứu hô hấp số 39 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Posted on 20.07.2015

HEN PHẾ QUẢN CẤP TÍNH Ở NGƯỜI LỚN
(ASTHME AIGU DE L’ADULTE)

I. Tillie-Leblond
J. F. Bervar
Service de pneumologie et
d’immuno-allergologie
Clinique des maladies respiratoires
Hopital Albert Calmette
CHRU de Lille

PHẦN II

III. THUỐC DÙNG CHO HEN PHẾ QUẢN CẤP TÍNH VÀ ĐIỀU TRỊ Ở PHÒNG CẤP CỨU
Không có thăm khám ngoại làm sàng nào là cần thiết trước khi bắt đầu điều trị cấp cứu.
Sự xuất viện của bệnh nhân hay việc phải nhập viện sẽ tùy theo thể địa, những dấu hiệu nghiêm trọng ban đầu, sự đáp ứng với điều trị và sự duy trì đáp ứng này trong những giờ tiếp theo.
Những thuốc để điều trị hen phế quản cấp tính được liệt kê dưới đây :
1. CÁC THUỐC GIÃN PHẾ QUẢN : BETA-2 MIMETIQUES VA ANTICHOLINERGIQUES
Điều trị khởi đầu phải luôn luôn nhờ đến những thuốc kích thích beta-2 tác dụng nhanh dạng hít. Các thuốc này phải được lập lại chừng nào tắc phế quản vẫn nghiêm trọng. Đường hít (voie inhalée) là hiệu quả nhất : đường này được dung nạp tốt và được thiết lập nhanh.
Suốt trong giờ đầu, cho thở khí dung ít nhất 3 lần 5mg salbutamol hay 10 mg terbutaline, với oxy lưu lượng cao (6l/phút hay hơn), trong 10 đến 15 phút.
Các thuốc kích thích beta-2 thời gian tác dụng dài hiện nay không có vai trò trong điều trị hen cấp tính.
Tại nhà bệnh nhân, khi không thể đề nghị khí dung (nébulisation), bệnh nhân hay thầy thuốc gia đình có thể đề nghị sử dụng thuốc kích thích beta-2 tác dụng nhanh bằng chambre d’inhalation (2 đến 4 phun hít, lập lại mỗi 5 đến 10 phút), hay dùng inhalateur thường lệ nếu không có chambre d’inhalation theo cùng những phương thức, mặc dầu dường như ít hiệu quả hơn. Mức độ nhanh chóng của sự tiến hành điều trị là điều thiết yếu.
Từ lâu nay, một vị trí ưu tiên đã được dành cho tiêm dưới da salbutamol hay terbutaline (0,5mg). Đường cho thuốc này ít hiệu quả hơn là đường hít.
Salbutamol (hay terbutaline) bằng đường tĩnh mạch với seringue autopulsée là một relais thường được sử dụng en seconde intention. Điều lạ kỳ là ít có những công trình nghiên cứu hợp thức hóa việc sử dụng này. Phương pháp điều trị này luôn luôn được đề nghị khi không có sự cải thiện, phối hợp với khí dung, với những liều quan trọng, điều trị liên tục. Việc theo dõi phải nghiêm túc bởi vì những tác dụng phụ của đường tĩnh mạch là quan trọng (đặc biệt là tim nhịp nhanh).
Vị trí của adrénaline, đôi khi được sử dụng trong hồi sức, không được xác lập một cách rõ ràng trong hen phế quan cấp tính nặng.
Mới đây, sự sử dụng bromure d’ipratropium với liều 0,5 mg/nébulisation đã được chuẩn nhận trong hen phế quản cấp tính nặng, en deuxième intention, liên kết với thuốc kích thích beta-2 có tác dụng nhanh.
– thời hạn tác dụng khoảng 20 phút, với một tác dụng cực đại đi từ 30 phút đến 1 giờ 30. Sự liên kết của hai loại thuốc này gây nên một sự giãn phế quản quan trọng hơn beta-2 đơn độc, một sự cải thiện quan trọng hơn của VEMS và DEP, và dường như làm giảm số những trường hợp nhập viện
– 3 nébulisation 0,5 mg được đề nghị trong giờ đầu.
2. CORTICOIDES
Vai trò của corticoides được chứng minh trong cơn kịch phát mức độ trung bình, nghiêm trọng và/hay ảnh hưởng tức thời tiên lượng sinh tồn.
Corticoides là những chất kháng viêm quy chiếu (anti-inflammatoire de référence) trong hen phế quản và tăng cường tác dụng của các thuốc kích thích beta-2.
Chúng làm giảm nguy cơ tử vong, tái nhập viện và tần số dùng đến những thuốc kích thích beta-2 tác dụng nhanh.
Tính hiệu quả của đường miệng dường như tương đương với những đường khác (tĩnh mạch hay tiêm mông). Tiêm mông đôi khi có thể được ưa thích hơn ở những bệnh nhân không ở lại cấp cứu và không được nhập viện, nếu những vấn đề tuân thủ các điều trị được nêu lên. Các corticoides cần khoảng 4 giờ để hiệu quả và phải được cho một cách nhanh chóng.
Một liều méthylprednisolone 1 mg/kg/ngày ở người trưởng thành, những liều cao hơn không được chứng tỏ có lợi.
Thời gian điều trị luôn luôn được tranh luận, với một thời gian tổng cộng 7 ngày thường được nhất trí, với liều từ 30 đến 60 mg/ngày, không cần phải giảm liều dần dần (thời gian tối thiểu 5 ngày với liều 40-50 mg prednisolone mỗi ngày đối với Anglo-Saxons). Điều trị này có thể dừng lại đột ngột, trừ ở những bệnh nhân phụ thuộc corticoides hay dùng corticoides toàn thân từ 3 tuần hay hơn.
Các corticoides dạng hít cho đến nay không có vai trò trong hen phế quản cấp. Vài công trình nghiên cứu chứng minh lợi ích của những liều cao corticoides dạng hít liên kết với thuốc kích thích beta-2 tác dụng nhanh, so với những thuốc kích thích beta-2 dùng đơn độc trong hen phế quản cấp, nhất là trên những tham số thông khí phổi và nguy cơ tái phát, nhưng những công trình này cần được xác nhận. Ngược lại các corticoides dạng hít phải được cho một cách nhanh chóng, liên kết với những biện pháp giáo dục điều trị, để ngăn ngừa những tái phát.
3. OXYGENE
Chỉ định chính thức en première intention nếu có một suy hô hấp cấp tính. Cần duy trì một SpO2 trên 90 – 92% ở người trưởng thành. Trên thực tiễn, một lưu lượng 6-8 l/phút thường được sử dụng
4. NHỮNG LOẠI THUỐC KHÁC
a. Adrénaline
Cho adrénaline được dành cho hen phế quản cấp tính nặng không đáp ứng với những điều trị ban đầu và dành cho những hen phế quản liên kết với một bệnh cảnh phản vệ (nhất là nguồn gốc thức ăn và thuốc). Adrénaline được sử dụng trong hồi sức bởi vài kíp, bằng đường tĩnh mạch hay tiêm dưới da.Không có bằng cớ về tính ưu việt của nó đối với thuốc kích thích beta-2.
b. Sulfate de magnésiuum
Sulfate de magnésium được đề nghị trong hen phế quản cấp tính nặng, chủ yếu bằng đường tĩnh mạch (hen phế quản cấp tính nặng không đáp ứng một cách thỏa mãn với các thuốc giãn phế quản dạng hít hay hen phế quản đe dọa tiên lượng sinh tồn hay hen phế quản “hầu như chết người”), với liều duy nhất 1 đến 2g sulfate de magnésium trong 20 phút. Tính hiệu quả của nó bị tranh cãi. Vài công trình nghiên cứu đã đánh giá dạng hít, nhưng cho đến nay không có mức chứng cớ đủ
c. Théophyllines
Không còn được khuyến nghị ở người lớn. Những dẫn xuất xanthiques có một index thérapeutique yếu.
d. Hỗn hợp khí hélium-oxygène
Lợi ích của hélium trong phế quản cấp tính nặng là ở chỗ những tính chất visco-élasticité thấp của nó. Nó thay thế azote. Hỗn hợp khí này mất lợi ích khi FiO2 vượt quá 40 đến 50%. Vào lúc này, mức chứng cớ trong thực hành lâm sàng không biện minh cho sự sử dụng nó một cách hệ thống.
e. Những kháng sinh
Chúng không được khuyến nghị một cách hệ thống trong hen phế quản cấp tính. Chúng được dành cho những bệnh nhân bị viêm phổi, có những dấu hiệu nhiễm trùng phế quản phổi hay một viêm xoang vi khuẩn. Những betalactamine có thể được sử dụng nếu không có dị ứng được biết. Những macrolide luôn luôn là một giải pháp thay thế điều trị trong trường hợp dị ứng.
5. THÔNG KHÍ CƠ HỌC
Thông khí cơ học được chỉ định khi sự xấu đi lâm sàng xảy ra mặc dầu điều trị đúng đắn hay khi bệnh nhân đến tức thì trong tình trạng chết gần kề (lú lẫn hay kích động, hô hấp nghịch lý, im lặng thính chẩn, tim nhịp chậm, xanh tía..)
a. NHỮNG MỤC TIÊU CỦA THÔNG KHÍ
Thông khí có mục đích cải thiện oxygénation, bằng giảm thông khí kiểm soát (en hypoventilation contrôlée). Ta tiến hành nội thông khí quản với một sonde à ballonnet có kích thước lớn nhất có thể dùng được.
Sự thông khí được thực hiện ở tư thế nằm, sau khi đã oxygénation, rồi induction anesthésique ở tư thế nửa ngồi (kéatmine hay propofol hay midazolam như thuốc ngủ liên kết với một curare có tác dụng nhanh).
Cho đến nay, không có vai trò đối với thông khí không xâm nhập.
Những phương thức thông khí ở bệnh nhân được nội thông khí quản được căn cứ trên một sự làm giảm hyperinflation dynamique.
Lưu lượng thổi vào (débit d’insufflation) tăng cao và dùng tần số thông khí từ 6 đến 10 cycle/phút ở người lớn, với một volume courant thấp từ 6 đến 8 ml/kg hẳn phải cho phép làm rút ngắn thời gian của kỳ thở vào và gia tăng thời gian thở ra. Các áp lực phải được giới hạn, với một áp lực bình nguyên cuối kỳ thở vào (pression de plateau télé-inspiratoire) dưới 30 cm nước.
Những mức Fi02 ban đầu được tăng cao ; mục đích là có được một PaO2 hơn 60mmHg và nhất là, với những réglage này, một sự bình thường hóa dần dần của pH trong trường hợp nhiễm toan hô hấp không được bù (hypercapnie permissive).
PEP không có chỉ định trong AAG.
Nébulisation pneumatique hay ultrasonique những thuốc giãn phế quản có thể được sử dụng trên circuit inspiratoire.
Isoflurane, anesthésique volatile halogéné, có thể được sử dụng một cách đoạn hồi nhưng không được khuyến nghị một cách thường quy.
Sevrage ventilatoire có được nhanh hơn trong những asthme suraigu hay near-fatal asthma. Điều này đôi khi khó do những neuropathie gây nên bởi những curare hay những bệnh kèm theo liên kết.
b. NHỮNG PHƯƠNG THỨC AN THẦN VÀ CURARISATION
Một sédation profonde là cần thiết.
Sự nhờ đến curares, thường gặp, phải được đánh giá một cách đều đặn. Nguy cơ gặp phải là nguy cơ của một neuromyopathie được làm dễ bởi một sự sử dụng curares kéo dài và với những liều lượng mạnh. Biến chứng này được potentialisé bởi các corticoides. Vài người đề nghị một curarisation par bolus intermittents để làm giảm nguy cơ bị những biến chứng.
Sự xử trí ban đầu và sự theo dõi bệnh nhân được nhận vào cấp cứu vì hen phế quản cấp tính được định rõ theo “British guideline on the management of asthma và được thực hiện dựa trên :
– tri số đo của DEP 15 đến 30 phút sau khi bắt đầu điều trị, rồi tùy theo tiến triển. DEP nên đo trước và sau khi cho thở khí dung hay sau khi hít beta-2 mimétique tác dụng nhanh ít nhất 4 lần mỗi ngày ;
– SpO2 bằng oxymétrie (>92%)
– sự hiện diện của những dấu hiệu nghiêm trọng ;
– khi profil của bệnh nhân hen phế quản có ” nguy cơ “, bệnh nhân cần được nhập viện mặc dầu những tham số lâm sàng và DEP làm an lòng ;
– những bệnh nhân rời bệnh viện với một DEP < 75% trị số lệ thường hay được tiên đoán và có một biển thiên trong ngày của DEP > 25% có một nguy cơ gia tăng tái phát hay nhập viện.

IV. NHỮNG ĐỀ NGHỊ SAU MỘT ĐIỀU TRỊ TỐI ƯU LIÊN KẾT VỚI MỘT GIÁO DỤC ĐIỀU TRỊ
Những đề nghị điều trị căn cứ trên sự có được một kiểm soát “tối ưu”, hay, thường hơn, có thể chấp nhận được của căn bệnh, sự nhất trí giữa bệnh nhân và thầy thuốc, mới đây đã được đưa ra bởi ANAES
Mục đích của điều trị các bệnh nhân ra khỏi phòng cấp cứu hay xuất viện là tránh sự tái phát và cho phép một sự kiểm soát có thể chấp nhận được của căn bệnh (Bảng V)

Bảng V. NHỮNG ĐỀ NGHỊ ĐIỀU TRỊ LÚC RA KHỎI PHÒNG CẤP CỨU HAY XUẤT VIỆN VÌ HEN PHẾ QUẢN CẤP TÍNH

V. TÌNH HUỐNG ĐẶC BIỆT : THAI NGHÉN
1. TẦN SỐ
1/3 những phụ nữ có thai có một sự trầm trọng bệnh hen phế quan trong thời kỳ thai nghén. Những cơn bộc phát thường xuất hiện giữa tuần lễ thứ 24 và 36. Một kiểm soát tốt hơn hen phế quản làm giảm những biến chứng ở mẹ và thai nhi (nhiễm độc thai nghén, tiền sản giật, chậm tăng trưởng trong tử cung, sinh non…). Khi xảy ra một cơn bộc phát cần đến cấp cứu, chỉ 44% phụ nữ có thai có một corticothérapie được cho bằng đường tổng quát, so với 66% ở phụ nữ không thai nghén. Lúc hai tuần, những phụ nữ có thai có 3 lần nhiều hơn bị một tái phát hen phế quan cấp tính.
2. ĐIỀU TRỊ
Ở phụ nữ có thai, những đề nghị điều trị tượng đối trùng hợp với những điều trị được áp dụng ngoài thai nghén :
– oxygénothérapie systémique
– khí dung thuốc kích thích
– corticothérapie toàn thân (prenisone hay prednisolone)
– monitoring foetal và theo dõi do thầy thuốc sản khoa.
3. NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN Ở PHỤ NỮ CÓ THAI.
– Phải ưa thích hơn những thuốc cũ (béclométasone, budésonide).
– Lúc ra viện, khuyến nghị sử dụng những thuốc kích thích beta 2 thời gian tác dụng dài nếu hen phế quản không được kiểm soát bởi một corticothérapie inhalée.
– Nguy cơ phù phổi cấp, giảm kali huyết và giảm đường huyết thường gặp khi dùng beta 2 tĩnh mạch
– Sự theo dõi những trường hợp hen phế quản không được kiểm soát hay nặng là cần thiết trong thai nghén.

Reference : Urgences respiratoires

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(15/7/2015)
Đọc thêm :

Cấp cứu hô hấp số 1, 2, 11, 12, 14, 17, 38Cấp cứu hô hấp số 38 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Posted on 16.07.2015

HEN PHẾ QUAN CẤP TÍNH Ở NGƯỜI LỚN
(ASTHME AIGU DE L’ADULTE)

I. Tillie-Leblond
J. F. Bervar
Service de pneumologie et
d’immuno-allergologie
Clinique des maladies respiratoires
Hopital Albert Calmette
CHRU de Lille

PHẦN I

MOTS-CLES
Hen phế quan cấp tính- Hen phế quả nặng- Cung lượng đỉnh (DEP)- Nhập viện
POINTS FORTS
– Chẩn đoán mức độ nghiêm trọng được căn cứ trên ý niệm về những yếu tố nguy cơ, những dấu hiệu lâm sàng, những trị số của cung lượng đỉnh (DEP : débit expiratoire de pointe) và tiến triển của chúng sau khi cho thở khí dung thuốc kích thích beta 2 (aérosol de beta-2-mimétques).
– Những dấu hiệu nghiêm trọng buộc nhập viện tức thời.
– Điều trị liên kết hít khí dung thuốc kích thích beta 2, cho corticoides bằng đường tổng quát và cấp oxy trong trường hợp giảm oxy huyết.
– Thông khí cơ học được dành cho những trường hợp hen phế quan cấp tính nặng gia trọng mặc dầu một điều trị nội khoa đúng quy cách.
– Phải tránh sự tái phát bằng cách đề nghị một điều trị tối ư, một giáo dục điều trị và một suivi pneumologique đều đặn sau đợt hen phế quản cấp tính.
Sự điều trị hen phế quản nặng (AAG : asthme aigu grave) ở người lớn đã là đối tượng của nhiều hội nghị nhất trí và những khuyến nghị của những société savante. Ngoài khung cảnh phân loại bệnh (cadre nosologique) của những định nghĩa của hen phế quản nặng (AAG) hay của cơn bộc phát (exacerbation), vấn đề là ở chỗ thái độ xử trí đứng trước một bệnh nhân hen phế quản đến khám hay đến một cách ngẫu nhiên ở phòng cấp cứu. Chẩn đoán mức độ nghiêm trọng được căn cứ trên những dấu hiệu lâm sàng và những trị số của cung lượng đỉnh DEP : débit expiratoire de pointe) (chủ yếu sau khi cho thở khí dung thuốc kích thích beta 2) và xét đến profil của bệnh nhân. Chính những yếu tố này sẽ hướng định sự lựa chọn và những phương thức điều trị.
Tỷ lệ tử vong do hen phế quản được đánh giá 1.500 đến 2000 trường hợp mỗi năm ; tử vong chủ yếu xảy ra ở nhà hay lúc chuyển đến một cơ quan y tế.
Những trường hợp tử vong chủ yếu liên quan những người già, nhưng không chuyên nhất (poids des comorbidités).
Phần lớn những bệnh nhân chết có một hen phế quản măn tính mãn tính nặng.
Những dữ kiện của công trình nghiên cứu ASUR, được tiến hành ở Pháp trên 3772 bệnh nhân với hen phế quản cấp tính đến khám phòng cấp cứu, nhận diện 975 (26%) những trường hợp hen phế quản nặng ảnh hưởng tiên lượng sinh tồn. Trong số 975 bệnh nhân này, 228 (23%) rời phòng cấp cứu mà không được nhập viện. Trong cùng công trình nghiên cứu, chỉ 48% các bệnh nhân đã khám thầy thuốc gia đình vì cơn bộc phát của hen phế quản đã được kê đơn corticothérapie systémique. Công trình nghiên cứu này thể hiện tính không đồng nhất trong điều trị hen phế quan cấp tính ở Pháp.

I. NHẬN BIẾT MỨC ĐỘ NGHIÊM TRỌNG CỦA HEN PHẾ QUAN CẤP TÍNH
1. BỆNH CẢNH LÂM SÀNG
Mọi gọi cấp cứu hay thăm khám một bệnh nhân bị hen phế quản cần một sự đánh giá lâm sàng và chức năng. Mức độ nghiêm trọng của hen phế quản cấp tính được căn cứ trên những tiêu chuẩn lâm sàng và cơ năng ; những tiêu chuẩn được báo cao trong những bảng I (Société de réanimation de langue française et Société de pneumologie de langue française)và II (British Society of Medicine 2004).Hen phế quản cấp tính được tạo bởi khó thở, hạn chế hô hấp, ho khan, tiếng thở rít (sibilances), với, đôi khi, tức thở (oppression thoracique). Cung lượng đỉnh (DEP) và/ hoặc VEMS (volume maximal expiré en une seconde) bị giảm.
Tham số chức năng (DEP +++) là chỉ dấu tốt nhất của mức độ trầm trọng của hen phế quản cấp tính, nhất là so sánh với cảm giác khó thở. Sự gia tăng các triệu chứng vẫn là một dấu hiệu thường báo trước của sự sụt giảm cung lượng đỉnh. Trị số quy chiếu (valeur de référence) (hay nếu không có, trị số lý thuyết) là trị số tốt nhất được đo trong hai năm qua.
Vài bệnh nhân, nhất là nam giới, sẽ có một hen phế quan tối cấp (asthme suraigu) “ gần như gây tử vong ” (presque mortel). Những bệnh nhân này thường dùng đến phòng cấp cứu, có một sự nhận thức kém về tình trạng tắc đường khí, đôi khi không có triệu chứng báo trước. Phải nhấn mạnh việc theo dõi bằng DEP. Theo định nghĩa, hen tối cấp (asthme suraigu) xảy ra trong vòng dưới 1 đến 3 giờ, và nhanh chóng chịu trách nhiệm một tình trạng ngạt thở có thể đưa đến tử vong. Hen tối cấp thường xảy ra sau khi tiếp xúc một số lượng lớn dị ứng nguyên, một stress hay dùng các thuốc bị chống chỉ định. Các bệnh nhân được nhận vào phòng hồi sức chịu những thời gian thông khí nhân tạo thường ngắn hơn.
Dạng lâm sàng thường gặp nhất là hen phế quản ” không ổn định “, (asthme mal contrôlé, instable), khiến bệnh nhân đến khám cấp cứu. Bệnh được thể hiện bằng một sự gia tăng dần dần các triệu chứng, sử dụng thường xuyên hơn các thuốc kích thích beta 2 có tác dụng nhanh với một đáp ứng ít tốt hơn với điều trị. Khoảng 80% những bệnh nhân bị hen phế quản đến phòng cấp cứu có một sự gia tăng các triệu chứng, tiến triển từ hơn 48 giờ. Viêm phế quản thường mạnh và éosinophilie bronchique đi trước sự xuất hiện của cơn bộc phát. Một bối cảnh nhiễm khuẩn (chủ yếu là virus), một sự tiếp xúc với dị ứng nguyên hay những chất kích thích thường được nhận diện. Một sự không tuân thủ những điều trị nền (traitement de fond), một điều trị không thích ứng với mức độ nghiêm trọng của hen phế quản, một sự nhiễm độc thuốc lá hay những hành vi có nguy cơ khác cũng tham dự vào sự xuất hiện của hen phế quản cấp tính.
Profil của bệnh nhân và những tiền sử được liên kết với sự xuất hiện của một hen phế quản nặng (AAG), mặc dầu nó có thể xuất hiện ở mỗi bệnh nhân hen phế quản.2. NHỮNG THĂM KHÁM PHỤ
Những thăm khám phụ có một vị trí thứ yếu.
– Khí huyết động mạch được dành cho hen phế quản nặng (AAG) và/hoặc khi SpO2 dưới 92%. Normocapnie, rồi hypercapnie, đôi khi liên kết với acidose lactique, là những dấu hiệu nghiêm trọng. Nó bảo hiệu sự xuất hiện của một suy kiệt thông khí (épuisement ventilatoire).
– Kali huyết và đường huyết phải được theo dõi, nhất là khi kê
đơn corticoides và beta-2 mimétiques với liều mạnh.
– Nồng độ théophylline trong máu được thực hiện và nếu cần
– Chụp X quang ngực có thể cho thấy những dấu hiệu căng lồng ngực (distension thoracique), những biến chứng (tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất) hay những động đặc phổi (bối cảnh nhiễm trùng)
– Numération formule sanguine và điện tâm đồ là cần thiết.
– Xét nghiệm tế bào-vi khuẩn đờm, sérologie aspergillaire, thăm dò ORL, pH-métrie, chụp cắt lớp vi tính ngực cần được bàn bạc tùy theo bối cảnh lâm sàng.

Reference : Urgences respiratoires

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(12/7/2015)

Cấp cứu hô hấp số 37 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Posted on 15.07.2015by tiengsonghuong

HEN PHẾ QUẢN CẤP TÍNH
(ACUTE ASTHMA)
TEST 2

Adam J.Rosh, MD
Assistant Professor
Department of Emergency Medicine
Wayne State University School of Medicine
Detroit, MI

Một người đàn ông 42 tuổi được xe cứu thương đưa đến sau khi khởi động EMS vì khó thở. Ông ta hiện đang thở oxy bằng mặt nạ mặt và được nhân viên y tế cho hít khí dung beta2-agonist. Những dấu hiệu sinh tồn khởi đầu gồm tần số hô hấp 16 hơi thở mỗi phút với độ bảo hòa oxy 96% ở khí phòng. Bệnh nhân có vẻ suy kiệt hô hấp nhẹ với vài co rút gian sườn. Lúc thính chẩn phổi, có ít âm rít khu trú ở phần dưới hai phế trường. Những triệu chứng của bệnh nhân hoàn toàn biến mất sau khi được cho thở thêm hai lần khí dung. Những loại thuốc nào, ngoài một rescue beta2-agonist inhaler, nên được kê đơn để dùng ngoại trú ?
a. Magnesium sulfate
b. EpiPen
c. Corticosteroids
d. Cromolyn sodium
e. Ipratropium

Câu trả lời đúng là (c). Corticosteroids đã được chứng tỏ là cải thiện những triệu chứng hen phế quản trong những ngày tiếp theo sau một cơn bộc phát và ngăn ngừa những tái phát ở những bệnh nhận được cho là thích hợp để được cho ra viện. Một liều có thể chấp nhận từ 40 đến 60 mg prednisone mỗi ngày trong 3 đến 10 ngày sau biến cố khởi đầu. Steroids hít cũng có thể là một giải pháp thay thế để phòng ngừa những tái phát ở những trường hợp khó chữa hơn, và nên được sử dụng mỗi ngày với sự hướng dẫn của thầy thuốc gia đình của bệnh nhân. Spacer thích hợp để đảm bảo sự phát thuốc thích đáng vào sâu trong các phế nang.
(d) Cromolyn tác dụng như một chất ổn định dưỡng bào (mast cell stabilizer) và chủ yếu được sử dụng để điều trị viêm mũi dị ứng.
Ipratropium (e) là một anticholinergic được sử dụng để điều trị bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính. Mặc dầu nó thường được cho trong điều trị cấp tính hen phế quản, nhưng không được chỉ định để điều trị duy trì.
Những liều thích đáng magnesium (a) nên được cho trong chế độ ăn uống của bệnh nhân.
EpiPens (b) chỉ được chỉ định đối với những bệnh nhân bị phản ứng dị ứng nặng và không được cho trên cơ sở ngoại trú ở những bệnh nhân hen phế quản

Emergency Medicine. PreTest

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(5/7/2015)

Cấp cứu hô hấp số 36 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Posted on 11.07.2015by tiengsonghuong

HEN PHẾ QUẢN CẤP TÍNH
(ACUTE ASTHMA)
TEST 1

Adam J.Rosh, MD
Assistant Professor
Department of Emergency Medicine
Wayne State University School of Medicine
Detroit, MI

Một người đàn bà 24 tuổi được đưa vào phòng cấp cứu sau khi được tìm thấy trên một con đường gần đó, khom người lại và trong tình trạng suy kiệt hô hấp nhẹ. Lúc đến, cô ta thở nhanh 24 lần mỗi phút với độ bảo hòa oxy 97% khi được cho oxy bằng mặt nạ (face mask). Lúc khám vật lý bệnh nhân có vẻ trong tình trạng suy kiệt hô hấp nhẹ với co rút trên đòn (supraclavicular retractions). Tiếng thở rít được nghe khắp hai phế trường. Những thuốc nào trong số những loai thuốc sau đây được cho đầu tiên ?
a. Corticosteroids
b. Magnesium sulfate
c. Epinephrine
d. Anticholinergic nebulizer treatment
e. Beta2-Agonist nebulizer treatment

– Câu trả lời là e. Bệnh nhân này đang bị một cơn hen phế quản cấp tính. Đây là một co thắt phế quản có thể đảo ngược được, được phát khởi bởi một số những yếu tố môi trường gây nên hẹp và viêm đường khí phế quản. Điều trị đầu tiên (first-line treatment) để mở đường khí gồm có một beta-agonist, tác dụng làm giảm co thắt phế quản của cơ trơn.
– Corticosteroids (a) là một biện pháp có hiệu quả để làm giảm những phản ứng viêm muộn liên quan trong hen phế quản.
– Magnesium sulfate (b) cũng được nghĩ là có tác dụng một cách tương tự, nhung nên được cho trong những trường hợp hen phế quản đề kháng
– Epinephrine (c) làm giảm co thắt phế quản, nhưng vì những tác dụng phụ của nó nên chỉ được cho ở những bếnh nhân được cho rằng ở trong tình trạng suy kiệt hô hấp nặng.
– Anticholinergics (d) hiệu quả ở những bệnh nhân với bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính, và cũng được cho phối hợp với một beta2-agonist ở những bệnh nhân với một cơn bộc phát hen phế quản. Tuy nhiên không bao giờ được cho đơn độc để điều trị hen phế quản

Emergency Medicine. Pretest

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(5/7/2015)

Cấp cứu ngộ độc số 30 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Posted on 09.07.2015

TEST 1
HỘI CHỨNG CAI RƯỢU
(ALCOHOL WITHDRAWAL)

Adam J.Rosh, MD
Assistant Professor
Department of Emergency Medicine
Wayne State University School of Medicine
Detroit, MI

Một người đàn ông 47 tuổi được mang vào phòng cấp cứu bởi EMS (emergency medical service) sau khi kích động tại một buổi họp business. Những đồng nghiệp của bệnh nhân báo cáo rằng anh ta đã làm việc không ngừng trong 1 ngày rưởi và anh ta luôn luôn có vẻ là một chàng trai mạnh khỏe thường lui tới các quán rượu mỗi đêm. EMS tiêm 25 g dextrose và thiamine nhưng không cải thiện triệu chứng. Ở phòng cấp cứu bệnh nhân vẻ mặt lo âu, lú lẫn, run, và vã mồ hôi. Anh ta phủ nhận bất cứ một vấn đề y khoa nào, không uống thuốc hay chất ma túy. HA của anh ta 182/92 mmHg, Tần số tim 139 đập mỗi phút, nhiệt độ 100,4 độ F, tần số hô hấp 18 thở mỗi phút, và đường huyết lấy ở đầu ngón tay là 103mg/dL. Một điện tâm đồ cho thấy một nhịp xoang. Biện pháp tốt nhất kế tiếp là :
a. Cho acetaminophen
b. Cho folate
c. Cho diazepam
d. Kiểm tra glucose huyết đầu ngón tay
e. Cho labetalol

– Câu trả lời đúng là c.
Bệnh nhân này có hội chứng cai rượu (alcohol withdrawal). Những dấu hiệu và những triệu chứng của tình trạng này xảy ra theo một chuỗi kế tục đi từ run đơn thuần đến cuồng sảng rượu say (delirium tremens) sau khi giảm hay ngừng rượu. Những triệu chứng sớm thường xuất hiện 6 đến 8 giờ sau khi ngừng uống và gồm có run (tremulousness), lo âu, cao huyết áp nhẹ, và tim nhịp nhanh. Trong trường hợp hội chứng cai nghiêm trọng hơn, những triệu chứng này trở nặng và paranoia, những ảo giác thính giác và thị giác có thể phát triển chuyển đến cuồng sảng rượu say (Delirium tremens) với tăng hoạt hệ tự trị nghiêm trọng và biến đổi nặng trạng thái tâm thần. Delirium tremens thường xảy ra 3 đến 5 ngày sau khi ngừng uống và có tỷ lệ tử vong từ 5% đến 15% ngay cả với điều trị hỗ trợ. Ngoài ra, co giật do cai rượu (alcohol withdrawl seizures) có thể xảy ra bất cứ khi nào từ 6 đến 48 giờ sau khi ngừng uống. Benzodiazepines là trụ cột của điều trị trong cai rượu, cũng như sympathomimetic overdose và cai thuốc an thần-thuốc ngủ (sedative-hypnotic withdrawal).
Acetaminophen (a) điều trị những triệu chứng của sốt nhẹ và Labetalol (e) cao huyết áp/tim nhịp nhanh, không điều trị nguyên nhân.
Folate (b) nên cho ở tất cả những bệnh nhân có khả năng suy dinh dưỡng, đặc biệt những bệnh nhân nghiện rượu để phòng ngừa thiếu máu do thiếu folate (folate-deficient anemia).
Dextrose chỉ được cho bởi EMS nhưng không cải thiện triệu chứng ; tuy nhiên nồng độ glucose huyết đầu ngón tay là quan trọng cần kiểm tra ở tất cả những bệnh nhân với biến đổi trạng thái tâm thần.

Emergency Medicine. PreTest

Đọc thêm :
– Cấp cứu ngộ độc số 9
– Cấp cứu ngộ độc số 21
– Cấp cứu tâm thần số 11
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(2/7/2015)

Thời sự y học số 375 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Posted on 06.07.2015by tiengsonghuong

1/ NHỮNG ĐIỀU TRỊ HỨA HẸN CHỐNG HEN PHẾ QUẢN NẶNG.
Một hy vọng cho 350.000 đến 400.000 người Pháp bị liên quan bởi căn bệnh này, gây 920 trường hợp tử vong mỗi năm ở Pháp.
PNEUMOLOGIE. Hoạt động vật lý hạn chế, những cơn tái diễn ngày cũng như đêm, đến khoa cấp cứu, nhập viện…Hen phế quản nặng (asthme sévère) là một phế tật thật sự đối với 350.000 đến 400.000 người Pháp bị liên hệ. Những bệnh nhân này mặc dầu dùng thuốc một cách đúng đắn (các thuốc giãn phế quản, corticoides), nhưng sự khó thở và ngay cả nguy hiểm (khoảng 920 trường hợp tử vong mỗi năm) vẫn xảy ra hàng ngày.
Là bệnh mãn tính, hen phế quản do một viêm nhiễm của các phế quản, phản ứng một cách quá mức với vài yếu tố (các dị ứng nguyên, ô nhiễm, stress…). Phản ứng viêm này đặc biệt có tác dụng làm dày cơ bao quanh các phế quản. Trở nên mạnh hơn, cơ này, được gọi là “trơn” (muscle lisse), co lại rất mạnh quanh phế quản khi nó bị kích thích và làm giảm không gian dành cho sự lưu thông không khí. Những năm vừa qua, các sinh liệu pháp (biothérapie) chủ yếu đã cho phép cải thiện tình trạng của vài bệnh nhân. Nhưng một hướng nghiên cứu khác hướng vào sự thu nhỏ cơ trơn cho những kết quả hứa hẹn trong khung cảnh hai thử nghiệm lâm sàng được tiến hành ở Pháp.
Liệu pháp thí nghiệm (thérapie expérimentale) đầu tiên, được gọi là thermoplastie bronchique, dựa trên một can thiệp cơ học. Được hiệu chính ở Canada, liệu pháp này được trắc nghiệm ở Pháp trong hai bệnh viện (Hôpital Bichat à Paris và Hôpital Nord à Marseille). Phương thức nhằm đẫy vào trong các phế quản dưới gây mê tổng quát một ống soi mềm (fibroscope), được trang bị ở đầu miệng bởi 4 điện cực nhỏ. Khi thiết bị đã được đẫy càng xa càng tốt trong cây phế quản, các điện cực dính vào thành của các phế quản và hâm nóng chúng lên 65 độ C trong 10 giây bằng radiofréquence. Nhiệt lan tỏa làm giảm kích thước của cơ trơn, và thao tác được lặp lại mỗi 5 phút đồng thời đi dần lên trở lại. Điều trị toàn bộ dựa trên 3 can thiệp khoảng 40 phút mỗi buổi, cách quảng nhau khoảng 3 tuần.
Những kết quả đầu tiên, được công bố vào tháng 12 trong American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine trên cơ sở 10 bệnh nhân, cho thấy rằng bề dày của cơ trơn đã giảm trung bình từ 49 đến 78%. ” Đó còn hơn là điều mà ta dự kiến “, GS Michel Aubier, người tiến hành thử nghiệm cùng với GS Pascal Chanez, đã giải thích như vậy. ” Ngạc nhiên dễ chịu ” khác : ” Hiệu quả không chỉ giới hạn vào các phế quản (nơi ta đưa cathéter vào) mà còn những vùng lân cận”, thầy thuốc chuyên khoa phổi nói tiếp. Những công trình nghiên cứu đã được tiến hành trước đây ở Canada và ở Hoa Kỳ sau cùng cho thấy rằng sự cải thiện kéo dài ít nhất 5 năm.
Con đường hứa hẹn khác chống hen phế quản nặng, điều trị bằng thuốc : gallopamil, một thuốc được sử dụng từ những năm 1980 để điều trị vài bệnh lý tim. Thuốc này, được trắc nghiệm trên khoảng 30 bệnh nhân bởi Trung tâm nghiên cứu tim-ngực Bordeaux, thu nhỏ kích thước của cơ phế quản đồng thời hạn chế những cung cấp calcium trong những tế bào cơ. Sau một năm điều trị, thuốc cho thấy một sự lùi lại 12% bề dày của cơ, một công trình nghiên cứu được công bố cuối tháng giêng trong cùng tạp chí đã tiết lộ như vậy. ” Những bệnh nhân này bị những cơn bộc phát 4 lần ít hơn so với nhóm placebo”, GS Patrick Berger đã xác nhận như vậy.
Những liệu pháp này sẽ xác nhận tính hiệu quả của chúng ở một quy mô lớn hơn, và mỗi liệu pháp có những điều bất tiện của nó. Thermoplastie bronchique chủ yếu có hiệu quả ngoạn mục ở những bệnh nhân mà cơ trơn rất dày, điều này hiện nay buộc phải thực hiện một sinh thiết để chọn lọc những cá nhân mà nó mang lợi nhiều nhất. Cũng như mọi kỹ thuật xâm nhập (technique invasive), thermoplastie bronchique có những nguy cơ gây biến chứng. Sau cùng, kỹ thuật này phí tổn từ 15.000 đến 20.000 euro. ” Dầu sao chắc chắn điều đó có lợi bởi vì sự điều trị một bệnh nhân hen phế quản nặng bằng biothérapie tổn phí 20.000 đến 25.000 euro mỗi năm”, GS Aubier đã nhắc lại như vậy. Ông nói rõ rằng một hồ sơ để đòi hỏi sự đảm trách bởi Sécurité Sociale đã được đệ trình lên Bộ y tế. Gallopamil, thuốc được thương mại hóa từ lâu, ngược lại ít tốn kém, GS Berger đã đưa ra nhận xét như vậy. Nhưng cũng như mọi loại thuốc, nó không phải là không có những tác dụng phụ.
” Hai đường hướng này rất có nhiều hứa hẹn và có một cách không chối cãi được một nhu cầu to lớn về mặt y tế công cộng đối với hen phế quản nặng, BS Marc Sapène, chủ tịch hiệp hội hen phế quản và dị ứng đã bình luận như vậy. Việc mở rộng những phương pháp điều trị càng quan trọng khi bệnh lý này đang tiến triển mạnh trong các nước phương tây.
(LE FIGARO 5/5/2015)

2/ HEN PHẾ QUẢN NẶNG : HƯỚNG VỀ MỘT ĐIỀU TRỊ MỚI
GS Patrick Berger, thầy thuốc chuyên khoa phổi thuộc CHU de Bordeaux, giám đốc của một kíp Inserme ở Centre de recherche cardio-thoracique de Bordeaux, giải thích tác dụng có lợi của một thuốc chống cao áp trong những trường hợp tắc phế quản.
Hỏi : Những dạng khác nhau của hen phế quản là gì ?
GS Patrick Berger. Căn bệnh viêm các đường khí này được đặc trưng bởi những cơn khó thở do một sự co thắt của các cơ phế quản. Trong những thể nặng các cơ này dày lên ; khẩu kính của các đường khí bị hẹp lại rất nhiều, kềm hãm sự hô hấp, và các cơn trở nên trầm trọng. Có ba dạng hen phế quản : thể nhẹ trong đó các cơn thường ít xảy ra (3-4 lần mỗi năm). Thể trung bình (forme modérée) trong đó các cơn xảy ra nhiều lần mỗi tuần và cần một điều trị nền (traitement de fond). Nếu điều trị này không đủ, nguy cơ đối với bệnh nhân khi đó là chuyển qua thể thứ ba được gọi là thể nặng (forme sévère).
Hỏi : Thể nặng này được biểu hiện như thế nào ?
GS Patrick Berger. Bằng nhiều cơn mỗi ngày. Ngay cả ngoài các cơn, thở vẫn khó : người hen phế quản khó thở lúc gắng sức và, khi các cơn quá gần nhau, ta nói là “cơn bộc phát” (exacerbation) của hen phế quản, có thể cần phải nhập viện.
Hỏi : Ta đã nhận diện được một cách rõ ràng các nguyên nhân của hen phế quản ?
GS Patrick Berger. Không. Ta có thể tìm thấy những tiền sử gia đình… nhưng những gène đơn độc không đủ. Môi trường đóng một vai trò quan trọng. Để làm phát khởi cơn, phải có một sự tiếp xúc với một dị ứng nguyên (allergène) : phấn hoa, mốc (moississures), bụi bặm…hay những yếu tố tạo thuận khác. Ta không biết tất cả những nguyên nhân ; những công trình nghiên cứu đã cho thấy một mối liên hệ giữa chứng béo phì với những dạng hen phế quản, những công trình khác cho thấy một mối liên hệ với một gắng súc vật lý.
Hỏi : Hiện nay ta điều trị những dạng này như thế nào và những thất bại nào đã khiến ông tìm kiếm một điều trị mới ?
GS Patrick Berger. Đối với những thể nhẹ, người hen phế quản mang theo mình một cách thường trực một thuốc giãn phế quản có tác dụng nhanh được hít vào trong trường hợp lên cơn hen. Những thể trung bình buộc sử dụng một điều trị nên dựa trên một thuốc kháng viêm. Nếu thuốc không đủ, ta liên kết một thuốc giãn phế quản có thời gian tác dụng kéo dài. Đối với những thể hen phế quản nặng, cùng protocole được cho, nhưng lần này với những liều rất mạnh, điều này có thể gây nên những phản ứng phụ khó chịu. Trong trường hợp thất bại, để cải thiện hô hấp, ta cho một biothérapie chống dị ứng hay cortisone. Nhưng trong trường hợp dùng cortisone, khi đó có nguy cơ mất chất khoáng (déminéralisation) (với gãy xương), đái đường, đục thủy tinh thể, khó ngủ..Mặc dầu một sự cải thiện nhanh, căn bệnh vẫn còn không được kiểm soát tốt. Phải công nhận rằng chất lượng sống không được tốt. Những kết quả không đủ.
Hỏi : Ông hãy giải thích cách tác dụng của điều trị mới, được hiệu chính bởi kíp của ông ở Inserm.
GS Patrick Berger. Đó là một thuốc chống cao áp được cho để làm giảm bề dày của cơ phế quản như vậy làm rộng khẩu kính của đường dẫn khí. Loại thuốc này, Gallopamil, gây một tác dụng bằng cách phong bế sự tăng sinh của những tế bào cơ của các phế quản. Nó đã được sử dụng ở Hoa Kỳ và ở Đức để điều trị cao huyết áp. Với kíp của tôi ở Inserm, chúng tôi đã có ý nghĩ , đối với những thể nặng, liên kết Gallopamil với điều trị quy ước.
Hỏi : Protocole của công trình nghiên cứu của ông là gì ?
GS Patrick Berger. Công trình nghiên cứu này so với phacebo được thực hiện trên 31 bệnh nhân bị hen phế quản nặng đã đề kháng tất cả các loại thuốc. Trước thử nghiệm các bệnh nhân này đã được chụp cắt lớp vi tính và soi phế quản mềm để đo để dày của các phế quản và các cơ. Sau một năm điều trị bằng đường miệng, chúng tôi đã lập lại cùng những xét nghiệm.
Hỏi : Những kết quả có đáng phấn khởi không ?
GS Patrick Berger. Ở những bệnh nhân được điều trị, bề dày của các phế quản và của các cơ phế quản đã được giảm rất nhiều. Ở họ, ta liệt kê 4 lần có ít hơn những cơn bộc phát (những cơn kế tiếp nhau). Độ dung nạp đã tỏ ra rất tốt. Không có vấn đề nhiễm độc cũng như không có những tác dụng phụ ở tim, thận, gan…Những kết quả này rất đáng phấn khởi ở những người hen phế quản bị thất bại tất cả những điều trị quy ước. Một công trình nghiên cứu khác trên một quần thể bệnh nhân lớn hơn được dự kiến.
Hỏi : Có những chống chỉ định đối với liệu pháp này không ?
GS Patrick Berger. Chủ yếu : 1. Những rối loạn nghiêm trọng của nhịp tim. 2. Tim đập quá chậm. 3. Vài bệnh nặng của gan.
(PARIS MATCH 19/3-25/3/2015)

3/ HEN PHẾ QUẢN NẶNG : MỘT BƯỚC TIẾN : THERMOPLASTIE BRONCHIQUE.
GS Michel Aubier, trưởng khoa bệnh phổi thuộc bệnh viện Bichat, Paris, trình bày cách tác dụng của điều trị mới nhất chống lại thể đề kháng.
Hỏi : Ông hãy nhắc lại cho chúng tôi định nghĩa của căn bệnh hô hấp thường gặp này ?
GS Michel Aubier. Hen phế quản là do một phản ứng viêm của các phế quản, dẫn đến một sự hẹp lại của các đường khí. Các triệu chứng thở rít (sifflement), khó thở (essoufflement), cảm giác cảm giác tức thở ở ngực (oppression thoracique), có thể xuất hiện ngày cũng như đêm. Hiện nay ở Pháp ta thống kê được 4 triệu người hen phế quản. Các nguyên nhân làm phát khởi các cơn là môi trường và xuất hiện ở những người có một tố bẩm di truyền
Hỏi : Có nhiều thể hen phế quản không ?
GS Michel Aubier. Có 3 thể được xếp loại tùy theo mức độ nghiêm trọng của chúng bằng sự đánh giá những triệu chứng và sự đo lượng khí thở ra, khí dung kế (spirométrie). 1. Những thể nhẹ (60 đến 70% các trường hợp) : các cơn ít thường xuyên, khoảng 3 đến 4 lần mỗi năm. 2. Thể trung bình (20% những trường hợp) : nhiều lần mỗi tuần. 3. Các thể nặng (10%) : các cơn dữ dội hơn nhiều, xảy ra mỗi ngày và kéo dài lâu hơn. Thành cơ bao quanh các phế quản, lại còn dày nhiều hơn nữa, cản trở thêm sự hô hấp. Khi các cơn quá sát nhau (ta nói là “cơn bộc phát”) có thể cần phải nhập viện.
Hỏi : Những điều trị quy ước là gì ?
GS Michel Aubier. Đối với những thể nhẹ, người bệnh hen phế quản mang theo mình một thuốc giãn phế quản có tác dụng nhanh. Những thể khác cần một điều trị nền (traitement de fond), những thuốc kháng viêm loại cortisone được cho với một thuốc giãn phế quản có thời gian tác dụng kéo dài (bronchodilatateur de longue durée) để tránh các cơn. Với liều thấp, những loại thuốc này, trái với những thuốc được cho bằng đường miệng, không gây nên hoặc rất ít những tác dụng phụ. Nhưng đối với những hen phế quản thể nặng, chúng ta buộc gia tăng điều trị và khi những liều tối đa đã đạt đến, ta nhờ đến những corticoides bằng đường miệng, gây nên những tác dụng phụ quan trọng (đái đường, loãng xương, cao huyết áp, tan cơ). Trong trường hợp thất bại, một biothérapie được xét đến.
Hỏi : Với những điều trị này, những kết quả như thế nà
GS Michel Aubier. Trong những thể nhẹ, những thuốc hit cho phép kiểm soát khoảng 95% những bệnh nhân, nhưng chỉ 60 đến 70% trong những thể khác, điều này không đủ : chất lượng sống của họ không tốt.
Hỏi : Đối với những bệnh nhân bị hen phế quản nặng và đề kháng với tất cả liệu pháp, biện pháp cuối cùng là gì ?
GS Michel Aubier. Thermoplastie bronchique, một điều trị can thiệp làm giảm khối lượng của cơ trơn đã làm hẹp khẩu kính của các phế quản. Ta đưa
một ống soi mềm (fibroscope) vào trong cây phế quản rồi ta chuồi một ống thông (sonde) vào trong ống soi mềm. Ở đầu của ống thông ta gắn 4 điện cực được nối với một máy phát tần số. Một khi được triển khai các điện cực sẽ phát những xung động 10 giây làm phát sinh nhiệt (65 độ C). Những xung động này được phát ra mỗi 5 milimet, làm giảm bề dày của cơ trơn, và do đó thành của phế quản. Điều trị này được thực hiện với gây mê tổng quát và cần 3 buổi cách nhau một tháng.
Hỏi : Có cần nhập viện không ?
GS Michel Aubier. Sau mỗi buổi điều trị, trong đó một phần của phổi được điều trị, ta nhập viện bệnh nhân trong một đêm.
Hỏi : Những kết quả có khuyến khích sử dụng kỹ thuật này ở càng ngày càng nhiều bệnh nhân bị hen phế quản nặng ?
GS Michel Aubier. Những kết quả là tuyệt vời. Đó là một tiến bộ điều trị lớn : 50% những người bị hen phế quản được điều trị bằng thermoplastie bronchique chuyển từ một thể nặng qua một thể nhẹ hay trung bình. Chấn lượng sống của họ được biến đổi : 20% thấy tình trạng của mình được cải thiện rõ rệt. Có khoảng 30% trường hợp thất bại.
Hỏi : Có những chống chỉ định không ?
GS Michel Aubier. Ta không thể áp dụng thermoplastie bronchique cho những bệnh nhân hen phế quản mà bề dày của cơ không đủ, cũng như cho những bệnh nhân bị giãn phế quản ; có nguy cơ xuất huyết hay nhiễm trùng. Kỹ thuật này chỉ được chỉ định đối với những trường hợp rất nặng, khi thất bại những điều trị chuẩn và những biothérapie.
Hỏi : Ở Pháp, ở đâu ta có thể được điều trị bởi thermoplastie bronchique ?
GS Michel Aubier. Ở Bichat và ở bệnh viện Nord de Marseille. Những bệnh viện khác ở Pháp sẽ sử dụng kỹ thuật này trong những tháng đến.
(PARIS MATCH 11/6-17/6/2015)

4/ HEN PHẾ QUẢN VÀ DỊ ỨNG

Professeur Renaud Louis
Chef du service de pneumologie
CHU Sart-Tilman (Liège, Belgique)

O, D, 18 tuổi, là sinh viên trường cao đẳng. Cậu ta không có tiền sử gia đình đặc biệt ngoài dermatite atopique khi cậu còn là một đứa bé và một viêm mũi dị ứng vào mùa xuân từ hai năm nay. Mẹ cậu bị hen phế quản. Cậu đặc biệt lo âu khi nghĩ đến kỳ thi ” thật sự” đầu tiên của cậu và đã bắt đầu bế quan tỏa cảng ngay vacances de Paques. Lúc nghỉ, một cuộc dạo chơi bằng xe đạp ở nông thôn, cậu đã bị điều mà cậu báo cáo cho thầy thuốc gia đình như là một cơn hen phế quản : khó thở, ho, thở rít (respiration sifflante). Mẹ cậu đã cho cậu hít puff de Ventolin và ” rất có hiệu quả”. Thầy thuốc gia đình đã kê đơn cho cậu Ventolin để sử dụng trong trường hợp tái phát và cétrizine, một viên mỗi ngày, để dieu trị ” rhume de foins”.
Một tháng sau, cậu đi khám lại để nói về vấn đề giấc ngủ và vigilance. Cậu thường bị đánh thức dậy bởi một cơn loại hen phế quản vào sáng sớm, mà cậu điều trị nó với puff de ventolin. Nhưng cậu có cảm tưởng rằng điều đó ngăn cản cậu có một giấc ngủ bồi sức (sommeil récupérateur) và phàn nàn bị ngủ gà, điều này làm xáo trộn sự bế quan tỏa cảng của cậu.
Hỏi : Phải thực hiện những thăm dò nào ? Theo phương pháp điều trị nào ?
GS Renaud Louis : Rất thường hen phế quan có nguồn gốc dị ứng. Trong một quần thể 8010 bệnh nhân hen phế quản mà chúng tôi đã theo dõi trong clique de l’asthme của chúng tôi, 60% có một thể địa quá mẫn (terrain atopique), được đánh giá bởi một sự tăng cao của những nồng độ IgE lưu thông trong máu đối với những aéroallergène thông thường. 40% những người hen phế quản dị ứng với acarien từ bụi bặm, dị ứng nguyên số 1. Những dị ứng nguyên chiếm vị trí thứ hai về tần số là những phấn hoa graminées, ở 35% những bệnh nhân hen phế quản. Tiếp theo sau là lông mèo (30%) và lông chó. Tiếp theo, ta nhận thấy ở khoảng 20% những người hen phế quản một dị ứng với các phấn hoa bouleau và ở 15% một tăng nhạy cảm với mốc (moississure). Đáng ngạc nhiên, những con số này không thay đổi theo mức độ nghiêm trọng của hen phế quản (nhẹ, trung bình hay nặng) nhưng có một tương quan giữa mức độ nghiêm trọng của hen phế quản và nồng độ IgE toàn thể. Mặt khác, chúng ta biết rằng có một quá trình liên tục (continuum), ” một chặng đường” của dị ứng trong cuộc đời : những dị ứng thức ăn và da trong thời thơ ấu có thể tiến triển thành hen phế quản và viêm mũi dị ứng vào thời kỳ thiếu niên.
Trong trường hợp được trình bày trên đây, trước hết cần xác nhận chẩn đoán hen phế quản ở chàng thanh niên này. Thật vậy, mặc dầu những triệu chứng mà anh ta báo cáo dường như chỉ hen phế quản, nhưng những dữ kiện mới đây cho thấy rằng 30% những chẩn đoán hen phế quản là sai lầm. Có thể đó là những viêm phế quản, với một triệu chứng tương tự. Những trắc nghiệm của chức năng hô hấp với sự phát hiện một hyperréactivité bronchique, được biểu hiện bằng những dao động của chức năng hô hấp với thời gian, là cần thiết. Thường nhất, ta sẽ nhờ đến spirométrie, với một test de provocation. Nếu ta chuyển cho một thầy thuốc chuyên khoa, ta sẽ lợi dụng cơ hội để cho bệnh nhân chịu những trắc nghiệm dị ứng, để nhận diện những dị ứng nguyên mà bệnh nhân bị nhạy cảm hóa. Mặc đầu thời kỳ sớm của sự xuất hiện của những triệu chứng rhume des foins khiến nghĩ đến một dị ứng các phấn hoa của cây (bouleau), những dị ứng nguyên khác cũng có thể được phát hiện (acariens, những phấn hoa khác, lồng động vật…)
Một khi các dị ứng nguyên được nhận diện, ta sẽ khuyên bệnh nhân tránh tiếp xúc tối đa với những dị ứng nguyên này (tránh xa động vật, những biện pháp về vệ sinh và lối sống…). Trong trường hợp một tăng cảm ứng với các pollens de bouleau, ta sẽ lưu ý bệnh nhân về sự hiện diện của những dị ứng chéo (fruits à noyeu hay à pépéins…)
Điều trị viêm mũi dị ứng, ngay cả xảy ra theo mùa, trước hết bằng một corticoide bằng đường mũi. Nếu kê đơn một antihistaminique, ta khuyên dùng vào buổi chiều. Những anti-H1 mới nhất rõ rệt gây an thần ít hơn những anti-H1 cũ và có một biến thiên giữa mỗi cá nhân về quan điểm này. Nếu chẩn đoán hen phế quản, với tăng phản ứng phế quản (hyperréactivité bronchique) được xác nhận, ta sẽ tiến hành một điều trị nền gồm một corticoide inhalé (ICS) và một thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài (bronchodilatateur long acting). Ventolin chỉ được sử dụng trong điều trị cấp cứu.
Sự lựa chọn thuốc cũng sẽ bị ảnh hưởng bởi loại inhalateur được đề nghị. Đó là một lựa chọn chủ yếu và, theo cá nhân tôi, tôi đề nghị những khả năng khác nhau cho bệnh nhân để kéo bệnh nhân tối đa vào sự theo đuổi điều trị cữa mình. Giáo dục bệnh nhân sử dụng đúng đắn inhalateur của mình là chủ yếu : một sự thở vào chậm và sâu là cần thiết với những aérosol doseur trong khi thở vào mạnh được khuyến nghị đối với những aérosol en poudre. Trong tất cả các trường hợp, một điều trị bằng aérosol chỉ có hiệu quả nếu nó được hít một cách đúng đắn và không bị ngừng ở miệng-thanh quản.
(TEMPO MEDICAL 5/2015)

5/ KHI KHÓ THỞ CHE DẤU MỘT BỆNH HÔ HẤP NGHIÊM TRỌNG
Bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính (BPCO : broncho-pneumopathie) liên quan đến 3,5 triệu người Pháp, nhưng hai phần ba không biết rằng họ bị bệnh.
POUMONS. Đó là một căn bệnh hô hấp liên quan chủ yếu đến những người hút thuốc hay những người từng hút thuốc, và tuy vậy 8 người Pháp trên 10 đã không bao giờ nghe nói về bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính. Biểu lộ sự không quan tâm của giới hữu trách y tế, căn bệnh ngay cả đã không được nêu lên bởi bà Bộ trưởng y tế Marisol Touraine, ngày 25/9/2014 lúc trình bày chương trình giảm nghiện thuốc lá của bà ! BPCO có nghĩa là broncho-pneumopathie chronique obstructive.
Căn bệnh tự nó là khá phức tạp và, mặc dầu nó bắt đầu ở hai lá phổi, nhưng ảnh hưởng của nó có thể đi quá suy hô hấp riêng rẻ : thương tổn cơ, bệnh động mạch vành, loãng xương, trầm cảm…” Những hậu quả của Bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính là đáng kể, chúng ta không nhấn mạnh đủ về những bệnh hô hấp nói chung và Bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính nói riêng”, Pascal Mélihan-Cheinin, phó giám đốc y tế nhân dân và phòng ngừa những bệnh mãn tính ở Diection générale de la santé đã nhấn mạnh như vậy.
Trong bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính, có một viêm mãn tính của cây hô hấp, chịu trách nhiệm triệu chứng toux grasse (ho có đờm), thường ngay vào buổi sáng, và một tính nhạy cảm gia tăng đối với những nhiễm trùng. Thêm vào thuốc lá, điều đó làm gia tốc sự phá hủy phổi, làm gia tăng phế tật. Mặt khác, căn bệnh được đặc trưng bởi một sự phá hủy dần dần các phế nang phổi (emphysème), những túi tận cùng (sacs terminaux) bé nhỏ ở đó những trao đổi khí cần cho sự sống được thực hiện. CO2 trong máu được trao đổi O2 của khí trời. Do đó sự khó thở xảy ra dần dần (dyspnée), trước hết lúc gắng sức rồi ngay cả lúc nghỉ ngơi. Những căn bệnh tiến triển một cách chậm chạp và hiếm có những người hút thuốc lo ngại khi bị ho hay khi bị khó thở một cách dễ dàng.
Vào giai đoạn tận cùng, tình huống trở nên cực kỳ trầm trọng. Bệnh nhân cần thở khí giàu oxy đồng thời được nối thường trực với những bình oxy. Ở Pháp, gần 100.000 người được điều trị liên tục với oxy. ” Ta không bao giờ nói đến sự lo âu thiếu khí (angoisse de manquer d’air), cảm giác tức thở (sensation d’oppression) này “, Philippe Poncet, 55 tuổi, mà bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính (BPCO) đã được chẩn đoán cuối năm 2008 ở CHU de Grenoble khi ông ở giai đoạn cuối của bệnh, đã nói như vậy.
Philippe Poncet không phải là một trường hợp riêng rẻ, 2/3 những người bị bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính không hay biết rằng họ bị bệnh, trước khi đi đến một giai đoạn nghiêm trọng. ” Cứ 6 người thì có một khám phá căn bệnh của mình ngày được nhập viện vì một mất bù hô hấp ! ” GS Bruno Housset, chủ tịch của Fédération française de pneumologie, đã nhận xét như vậy.
Tuy vậy, căn bệnh không phải là hiếm. ” Ở Pháp có 3,5 triệu người bị bệnh bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính, trong đó 1 triệu với những triệu chứng “, BS Frédéric Le Guillou, thầy thuốc chuyên khoa phổi ở La Rochelle và là chủ tịch của Hiệp hội Bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính, tổ chức colloque hàng năm ở Paris, đã nhắc lại như vậy. Chỉ cần đo hơi thở bằng một khí dung kế điện tử nhỏ (minispiromère électronique) cũng đủ để chẩn đoán được nghi ngờ, trước khi được xác nhận bằng những thăm dò phức tạp hơn ở một thầy thuốc chuyên môn phổi.
Than ôi, vì không được bồi hoàn nên việc đo không bao giờ duoc phổ biến ở các thầy thuốc gia đình. Kết quả : ” 8 bệnh nhân bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính trên 10 không biết là họ bị bệnh này “, GS Housset đã phàn nàn như vậy.
Điều đáng tiếc nhất là 900.000 bệnh nhân có thể hưởng một phục hồi chức năng hô hấp (réhabilitation respiratoire) với một chẩn đoán y khoa tốt hơn và nhất là được bồi hoàn bởi Sécurité sociale về những động tác thực hiện ngoại trú, điều này không phải là như vậy hiện nay.
Sự phục hồi hô hấp này dựa trên một sự tái tập luyện lúc gắng sức (réentrainemnt à l’effort) dưới sự kiểm soát y khoa, đôi khi được thực hiện với sự giúp đỡ của những kinésithérapeutes, dựa trên những lời khuyên hành vi và giáo dục điều trị bởi các y tá. ” Sự phục hồi chức năng hô hấp cải thiện sự khó thở, chất lượng sống, sự chịu được lúc gắng sức (tolérance à l’effort) và làm giảm số lần và thời gian của những nhập viện “, GS Yves Grillet, chủ tịch danh dự của Hiệp hội BPCO, quy tụ các bệnh nhân và những người săn sóc bệnh nhân. Mặc dầu bệnh không thể đảo ngược được, hiện nay đó là phương tiện duy nhất làm chậm sự tiến triển của nó.
(LE FIGARO 24/11/2014)

6/ KHÍ PHẾ THỦNG : MỘT CHẨN ĐOÁN THƯỜNG QUÁ MUỘN.
Một công trình nghiên cứu cho thấy rằng, trong hơn một nửa các trường hợp, căn bệnh này đáng lý ra đã có thể được chẩn đoán ít nhất 5 năm sớm hơn.
PNEUMOLOGIE. Đó là một bệnh phổi âm ỉ gây nên những thiệt hại đáng kể. Ở Pháp, 3,5 triệu người bị khí phế thủng (emphysème) mà không hay biết, còn được gọi là bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính (BPCO).
” Có hai thành phần trong căn bệnh, GS Gérard Huchon, chủ tịch của Fondation du souffle đã giải thích như vậy. Thành phần đầu tiên là viêm phế quản mãn tính (bronchite chronique) làm ho và khạc đờm và có thể hồi phục nếu ta ngừng hút.” Bởi vì 80% các bệnh nhân là những người hút thuốc hay đã từng hút thuốc. ” Thành phần thứ hai là bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính (BPCO), không đảo ngược được”, thầy thuốc chuyên khoa phổi nói thêm như vậy. Nói một cách khác, các lá phổi bị phá hủy không tái sinh được và suy hô hấp thành hình. ” Chính vì điều đó mà điều căn bản là phải chẩn đoán trước khi những thiệt hại không thể đảo ngược được. Bằng cách ngừng hút, hay bằng cách tránh tiếp xúc những tác nhân trong nghề nghiệp, có thể ổn định căn bệnh”, GS Huchon đã nhấn mạnh như vậy.
Chẩn đoán sớm ư ? Chính đó là điều mà các nhà nghiên cứu Anh đã muốn đánh giá. Họ đã lấy lại các hồ sơ của gần 39.000 bệnh nhân mà chẩn đoán bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính đã được thực hiện giữa 1990 và 2009. Họ đã nhận thấy rằng, trong hơn một nửa các trường hợp, những cơ hội chẩn đoán đã có từ 6 đến 10 năm sớm hơn. Thật vậy, 57% những bệnh nhân đã đi khám ít nhất một lần thầy thuốc gia đình của mình hay một thầy thuốc chuyên khoa đồng thời có những triệu chứng hô hấp.
” Tôi không có một nghi ngờ nào về sự việc là đó cũng chính là điều xảy ra ở Pháp, GS Huchon đã giải thích như vậy, bởi vì có nhiều nguyên nhân của chậm chẩn đoán. ” Thứ nhất, một cách nghịch lý, là ở trong tay của chính bệnh nhân. Nếu ta không nói với thầy thuốc của mình rằng ta ho, khạc đờm và khó thở khi ta gắng sức dễ dàng hơn trước, thì thầy thuốc không thể đoán được điều đó.
Nguyên nhân thứ hai phát xuất từ những thầy thuốc đa khoa. ” Khi một thầy thuốc nghi ngờ một bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính, hay đối với mọi người hút thuốc sau 15 năm nhiễm độc. Vị thầy thuốc này phải cho đo hơi thở để thiết đặt chẩn đoán”, GS Huchon đã gợi ý như vậy. ” Vì lẽ tỷ lệ lưu hành và mức độ trầm trọng của bệnh, chúng ta phải nghĩ đến điều đó cho dầu bệnh nhân không có một triệu chứng hô hấp nào một cách ngẫu nhiên”, GS Philippe Serrier, thầy thuốc đa khoa Paris đã nói như vậy khi phát động chiến dịch “BPCO, maladie pulmonaire qui tue à petit feu”, vào tháng 11 năm 2013.
Vào cơ hội này, một thăm dò OpinionWay cho Fondation du souffle đã cho thấy rằng chỉ một người Pháp trên ba là biết rằng thuốc lá là trách nhiệm chính của BPCO và một trên hai biết rằng đó là một bệnh có tiềm năng gây chết người. ” 16.000 người chết mỗi năm vì bệnh này, GS Nicolas Roche, thầy thuốc chuyên khoa phổi thuộc bệnh viện Cochin (Paris) đã giải thích như vậy và những triển vọng tương lai không vui vì chứng nghiện thuốc lá hiện nay không giảm nữa, nhất là ở những người trẻ và nữ giới.
(LE FIGARO 16/2/2014)

7/ NHỮNG ĐIỀU TRỊ CỦA HEN PHẾ QUẢN, BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH : HÔM QUA, HÔM NAY VÀ NGÀY MAI.
GS Wilfried De Backer, trưởng khoa bệnh phổi thuộc UZ Antwerpen, professeur ordinaire của đại học Anvers nói về những tiến triển quan trọng trong điều trị hen phế quản và bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính (BPCO)
Về điều trị hen phế quản và bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính, guidelines quy chiếu là GINA và GOLD
Ta không thể không biết chúng : từ 20 năm nay, những guidelines GINA (Global initiative for Asthma) và GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) lần lượt xác định những khuyến nghị điều trị toàn bộ và thuốc của hen phế quản và bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính. Từ khi được thành lập vào năm 1993 và 1997, những tổ chức này hoạt động, cộng tác với những chuyên gia và giới hữu trách y tế, để có được một định nghĩa, sự thấu hiểu, phòng ngừa, chẩn đoán và điều trị tốt hơn của những bệnh phổi mãn tính này. Một trong những mục đích nguyên thủy là truyền đạt, trên quy mô thế giới, ý kiến được nhất trí ở mức độ cao và dựa trên chứng cớ về những điều trị hen phế quản và bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính. Đó là điều giải thích sự thành công của những tổ chức này. GS De Backer xác nhận ” Phải nói thêm rằng những guidelines này không tĩnh tại. Dĩ nhiên chúng đã tiến triển với thời gian, song song với sự cải thiện những kiến thức của chúng ta về hen phế quản và bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính, nhưng cũng dựa vào những dữ kiện khoa học và lâm sàng mới hiện có, những kết quả của những công trình nghiên cứu và những méta-analyse, và những phương pháp điều trị thay thế mới được đề nghị bởi công nghiệp dược phẩm. Nhưng khi chúng ta nhìn sau chúng ta, ta có thể nói rằng chúng đã quyết định một cách liên tục những thái độ điều trị của chúng ta.
Tiến triển của những tiêu chuẩn chẩn đoán và ảnh hưởng của chúng lên điều trị
” Hen phế quản và bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính trên quan điểm này đã kinh qua một tiến triển song hành trong 20 năm qua, GS De Backer tiếp tục. Lúc đầu, sự xếp loại và những tiêu chuẩn chẩn đoán của hai bệnh cảnh lâm sàng này được biểu hiện một cách rõ ràng thành các tầng (étage), xác định mức độ nghiêm trọng của bệnh, từ nhẹ đến rất nặng. Ở mỗi nấc (palier) tương ứng với một sơ đồ điều trị đối với mỗi sous-groupe. Nhưng ta đã nhận thức rằng sự xếp loại này là một hình ảnh rất tĩnh, thường nhất không tương ứng với thực tế lâm sàng, và rằng những nhóm này không đồng nhất, với rất nhiều biến thiên của những bệnh cảnh lâm sàng.” Chính như thế mà concept de “controle de l’asthme” đã được đưa vào trong những khuyến nghị của GINA và rằng những GOLD-guidelines đã thêm vào những tiêu chuẩn chẩn đoán cổ điển (indice de Tiffenau < 70%) những tiêu chuẩn lâm sàng như mức độ nghiêm trọng của khó thở và số những cơn bộc phát
Điều trị thuốc của hen phế quản.
Khái niệm “asthme controlé”, uyển chuyển và năng động hơn, đã ảnh hưởng cách điều trị hen phế quản nhưng cũng kích thích sự hiệu chính và phát triển những thuốc mới. Trên thực hành điều đó được thể hiện bởi những khuyến nghị điều trị từng nấc (par paliers), bắt đầu bằng những corticoides hít liều thấp, được thêm vào những thuốc giãn phế quản (chủ yếu những LABA), rồi những corticoides hít liều mạnh, và một thuốc giãn phế quản cấp cứu (bronchodilatateurs để secours) và cuối cùng bởi những corticoides uống và những điều trị toàn thân mới khác, như kháng thể đơn động chống IgE (omalizumab). Những phối hợp những điều trị bằng thuốc hít, và những cải thiện máy hít (inhalateur), đã cải thiện sự tuân thủ điều trị (compliance), điểm rất quan trọng trong những bệnh lý này.
Tuy nhiên vẫn luôn luôn tồn tại một nhóm bệnh nhân không được kiểm soát đủ, những bệnh nhân được gọi là “nặng”. Và chính như thế mà chúng ta lại rơi vào một trong những nhược điểm ban đầu của chúng ta, đó là tạo một nhóm bệnh nhân căn cứ trên sự kiện là họ không đáp ứng với những điều trị hiện nay. Tuy nhiên những công trình nghiên cứu mới đây đã cho thấy rằng nhóm bệnh nhân mới này cũng rất không đồng nhất và rằng một số nguyên nhân có thể giải thích sự không đáp ứng với những điều trị tối đa hiện nay. Những lý do chính, một mặt, là một sự viêm không nhạy cảm với các corticoides và, mặt khác, một vấn đề lắng đọng thuốc được hít vào trên vài vùng viêm do flux pulmonaire bị biến đổi gây nên ở vài bệnh nhân một sự không (hay gần như không) đáp ứng với những thuốc kháng viêm.” Ngoài ra GS De Backer, cùng với BS Sally Wenzel của đại học Pittsbourgh, đã thực hiện một công trình nghiên cứu về những đặc điểm hình học của các đường khí phổi cản trở sự đi qua hoặc gây lắng đọng những hạt được hít vào.” Từ công trình nghiên cứu này chúng tôi kết luận rằng sự hẹp của đường khí phổi ở những bệnh nhân không đáp ứng với những liệu pháp hít (thérapie inhalée), gây nên một vòng luẩn quẩn. Những bệnh nhân này khi đó bị gán cho là những bệnh nhân hen phế quản nặng (asthmatique sévère) bởi vì họ không phản ứng với điều trị, mà thật ra họ đã không nhận được điều trị !”. Giải pháp cho nhóm những bệnh nhân này có lẽ là ở một liệu pháp kháng viêm không phải corticoide, sẽ đến vào ở chân trời 2015-2016. Những công trình nghiên cứu ở giai đoạn cuối là rất đáng phấn khởi đối với những kháng thể đơn dòng (anticorps monoclonaux), nhất là những anti-cytokines. ” Những điều trị sinh học (traitement biologique) này tôi tin sẽ làm đảo lộn paradigme của bệnh hen phế quản, để hướng nó về một điều trị “cá thể hoá” thật sự, và médecine “sur mesure” này sẽ biến đổi một cách đáng kể sự theo kèm của bệnh hen phế quản. Dĩ nhiên, 80 đến 90% những bệnh nhân hen phế quản sẽ tiếp tục được điều trị, và được điều trị tốt, bởi những liệu pháp hiện nay nhưng 10% những bệnh nhân đề kháng với corticoides, dầu nguyên nhân là gì, có thể được điều trị bởi những liệu pháp sinh học này, bởi vì chúng sẽ được chỉ định để làm điều đó.
Điều trị bệnh phế quản phối tắc nghẽn mãn tính
Cái bất tiện của sự đưa vào số những cơn bộc phát trong định nghĩa của BPCO là ở chỗ bây giờ nó dựa trên sự kiện là ta đã cho cho hay không những thuốc kháng sinh và/hoặc những corticoides bằng đường miệng.
Giai đoạn sắp đến sẽ là một điều trị cá thể hóa hơn. Có một sự đa dạng những hình ảnh lâm sàng đến độ chúng khó có thể được biểu hiện thành “nhóm”. Đa số các bệnh nhân cho thấy một BPCO nhẹ, và được điều trị một cách thích đáng bởi những thérapie inhalée được đề nghị, thường là những phối hợp cố định. Vấn đề lớn là ta gặp thường hơn những dạng nặng của BPCO, dẫn đến suy hô hấp, giảm oxy mô và tăng thán huyết. Đó là một hậu quả trực tiếp vì lẽ đó là một bệnh tiến triển dần dần và do tuổi thọ gia tăng (nhiều người bị những cơn bộc phát hơn và nhiều bệnh kèm theo hơn). Vậy ta tiến về một thái độ điều trị càng lâu càng tốt với tam liệu pháp (LAMA + LABA + corticoides inhalés), và hướng về một nhóm ngày càng gia tăng những bệnh nhân không còn đáp ứng nữa. ” Chúng ta phải đối diện cùng tình huống như trong hen phế quản. Trong nhóm những bệnh nhân không được kiểm soát với điều trị hiện nay này, ta nhận thấy một nhóm không thuần nhất những bệnh nhân. Có thể đó là một viêm không nhạy cảm với điều trị, một emphysème terminal hay một vấn đề lắng đọng của thérapie inhalée. Nói chung luồng khí (flux) được tái phân bố trong BPCO ở phía trên, do đó những mức dưới, không nhận được thuốc, chịu một viêm gia tăng thêm nữa, các đường khí đọng lại và điều đó dẫn đến sự tăng phồng (hyperinflation) (tại chỗ). ” Giải pháp cho vấn đề này, cũng như trong hen phế quản, là phối hợp điều trị toàn thân (thérapie systémique) với hít (inhalation). De Backer đã điều tra vai trò của roflumilast (inhibiteur de la PDE4) ở mức này. Một công trình nghiên cứu, vừa mới được công bố trong tạp chí The Lancet, cho thấy rằng roflumilast có thể làm giảm viêm ở những người đáp ứng và như thế một phần tái lập luồng khí, do đó liệu pháp hít (thérapie par inhalation) có thể hoạt động tốt hơn, và cải thiện một cách đáng kể những triệu chứng của BPCO.”Roflumilast (Daxas) không phải là thuốc lý tưởng (nhiều tác dụng phụ tiêu hóa), nhưng chắc chắn nó hữu ích đối với một nhóm bệnh nhân và đang được chấp nhận bởi vì còn phải chờ lâu mới thấy xuất hiện những thuốc mới “, GS De Backer đã giải thích như vậy. Một lớp khác mà chúng ta phải chờ đợi trong bối cảnh này, là lớp những kháng thể đơn dòng (anticorps monoclonal), được phát triển để điều trị BPCO (thí dụ Mepoluzimab), có thể làm giảm viêm trong những đường khí nhỏ, do đó điều trị bằng hít hiệu quả hơn. ” Mặc dầu nhóm những bệnh nhân đề kháng với điều trị được giới hạn trong hen phế quản, nhưng nó quan trọng trong BPCO và tiếp tục phát triển hằng định. Chúng ta có thể, bằng cách suy diễn những con số cách nay 10 năm, ước tính rằng hiện nay ở Bỉ có > 700.000 bệnh nhân BPCO, trong đó hơn 150.000 ở giai đoạn II-IV. Vậy có một nhu cầu to lớn và gia tăng đối với những sản phẩm sinh học mà chúng ta chờ đợi trong hai đến ba năm trên thị trường.Vị trí của những sản phẩm này, do ảnh hưởng tài chánh, sẽ phải được định rõ và hạn chế vào những trường hợp BPCO nặng “, GS De Backer đã kết thúc như vậy.
Điều trị không dùng thuốc của BPCO
GS De Backer cũng muốn lưu ý chúng ta về tầm quan trọng của những liệu pháp không dùng thuốc trong bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính. Trước hết, sự thu giảm hyperinflation pulmonaire, trước đây được thực hiện bằng ngoại khoa, nhưng bây giờ bằng nội soi. Ngoài ra, càng ngày càng có nhiều công trình nghiên cứu được thực hiện về sự thông khí mãn tính không xâm nhập (ventilation chronique non invasive) ở những bệnh nhân BPCO trong tình trạng hypoxie. Điều đó hiệu quả như một CPAP trong apnée du sommeil nhưng với một áp lực thở vào mạnh hơn và thở ra thấp hơn. Giáo sư De Backer giải thích : ” Trong một công trình nghiên cứu được công bố năm 2011 trong International Journal of COPD, chúng tôi đã chứng minh rằng có một nhóm những bệnh nhân đáp ứng với kỹ thuật này. Ở những bệnh nhân này hình học của những đường khí cho phép biến đổi luồng khí, và cho phép thuốc được tiếp cận rộng rãi hơn trong những đường khí “. Một giải pháp thứ ba, hiện nay và trong tương lai, là ở khả năng ghép phổi. Còn có một số đáng kể những bệnh nhân trẻ, rất bị thương tổn bởi những tác dụng của chứng nghiện thuốc lá và mất nhanh chức năng phổi, đối với những bệnh nhân này ghép phổi là giải pháp duy nhất.
(TEMPO MEDICAL 4/2015)

8/ XƠ HÓA PHỔI : HAI VŨ KHÍ CHỐNG LẠI.
GS Bruno Crestani, thầy thuốc chuyên khoa phổi thuộc bệnh viện Bichat, Paris, xác nhận tính hiệu quả của pirfénidone và những hy vọng của một thuốc mới.
Hỏi : Ông hãy nhắc lại cho chúng tôi những đặc điểm của một xơ hóa phổi ?
GS Bruno Crestani. Đó là một bệnh (hiếm trước 50 tuổi) làm thương tổn mô phổi. Bình thường đàn hồi, mô này cho phép phổi phồng lên và sẽ vider một cách dễ dàng khí thở. Trong trường hợp xơ hóa, phổi trở nên cứng, và thở đòi hỏi một gắng sức. Các phế nang, những vùng trao đổi giữa khí và máu, dần dần bị phá hủy, và phổi càng ngày càng khó bắt oxy và thải khí CO2. Sự biến đổi này của mô phổi tiếp theo sau một sự tích tụ bất thường của những fibroblaste, những tế bào chế tạo collagène.
Hỏi : Ta có biết nhưng nguyên nhân của sự tích tụ những fibroblaste này ?
GS Bruno Crestani. Có nhiều nguyên nhân. Đó có thể là những chất mà ta thở, (amiante, silice hay những chất nguồn gốc động vật hay thực vật). Đó có thể là vài thuốc chống ung thư. Trong những trường hợp fibrose idiopathique, thường gặp nhất (30 đến 50% những trường hợp) và trầm trọng nhất (đó là fibrose tiến triển nhanh nhất), yếu tố làm dễ là thuốc lá. Cũng có những thể gia đình nguồn gốc di truyền.
Hỏi : Ông hãy mô tả cho chúng chúng tôi những triệu chứng đầu tiên phải báo động.
GS Bruno Crestani. Ho khan, nhất là trong ngày, một khó thở tăng dần dần cho đến khi tạo nên một phế tật. Lúc thính chẩn, sự hiện diện của những ran nổ là dấu hiệu đặc trưng. Sau đó, một chụp cắt lớp vi tính nhận diện bệnh xơ hóa phổi, nhưng chẩn đoán phải được xác nhận bởi một thầy thuốc chuyên về phổi.
Hỏi : Những nguy cơ là gì ?
GS Bruno Crestani. Tiến triển sẽ hạn chế càng ngày càng nhiều những năng lực hô hấp. Bệnh nhân, vào một lúc nào đó, sẽ cần một système portatif cho phép gìn giữ khả năng vận động của mình. Bệnh xơ hóa phổi cũng có thể biến chứng thành ung thư phổi.
Hỏi : Ta điều trị những xơ hóa phổi này như thế nào ?
GS Bruno Crestani. Trước hết, phải hủy bỏ nguyên nhân khi ta đã có thể nhận diện nó. Thí dụ, ngừng sử dụng một thuốc gây nhiễm độc.Ngoại trừ fibrose idiopathique, đôi khi ta phải cho những corticoides bằng đường miệng và những thuốc làm suy giảm miễn dịch. Với điều trị này, ta có được một cải thiện và ta ổn định căn bệnh. Nhưng ta không chữa lành nó. Trong những trường hợp tiến triển nhất, trong đó sự sống còn bị đe dọa, ta xét đến ghép phổi.
Hỏi : Những tiến bộ mới nhất nào đã cho phép điều trị những xơ hóa phổi nặng nhất, những xơ hóa phổi không rõ nguyên nhân ?
GS Bruno Crestani. Từ lâu ta đã điều trị chúng với những corticoides ; những thuốc này gây nên những tác dụng phụ và làm gia tốc căn bệnh. Rồi, cách nay hai năm, một loại thuốc mới, pirfénidone, làm chậm tiến triển của dạng bệnh nặng này, đã được thương mãi hóa ở châu Âu. Nhưng giới hữu trách y tế Hoa Kỳ (FDA) đã không đồng ý để đưa ra thị trường ở Hoa Kỳ.
Hỏi : Vì những lý do nào ?
GS Bruno Crestani. Hai công trình nghiên cứu đã được thực hiện ở những bệnh nhân ở Tây phương, một dương tính và một âm tính. Một công trình nghiên cứu thứ ba của Nhật bản, đã chứng minh những kết quả tốt, nhưng FDA đã không xét đến điều đó bởi vì thử nghiệm đã không được thực hiện với cùng những liều lượng. FDA chờ đợi một công trình nghiên cứu thứ tư nhằm xác nhận tính hiệu quả của thuốc trước khi cho phép thương mãi hóa nó.
Hỏi : Công trình nghiên cứu sau cùng này là gì ?
GS Bruno Crestani. Công trình nghiên cứu Ascend, được tiến hành trên 600 bệnh nhân ở Bắc Mỹ trong 52 tuần. Kết quả : thuốc làm chậm tiến triển của fibrose idiopathique kho ả ng 50 % và kéo dài thời gian sống. Vậy thử nghiệm mới nhất này xác lập một cách dứt điểm tính hiệu quả của pirfénidone với cái giá của vài rối loạn tiêu hóa.
Hỏi : Tiến bộ sắp đến cùng liên quan fibrose idiopathique ?
GS Bruno Crestani. Vâng. Những lợi ích của một thuốc mới, nintedanib, có tác dụng làm chậm nhiều tiền triển của bệnh, vừa được chứng minh bởi hai công trình nghiên cứu so sánh (Inpulsis 1 và 2). Đó là một thuốc dùng bằng đường miệng mang hy vọng, có những tác dụng phụ vừa phải. Đơn xin phép đã được đệ trình ở giới hữu trách châu Âu và Mỹ. Chúng tôi hy vọng có được chúng trong 1 đến 2 năm nữa. Những thuốc mới, những kháng thể điều trị đang được đánh giá. Những xơ hóa phổi nguồn gốc di truyền hiện đang được nghiên cứu một cách tích cực. Ta đã nhận diện 4 gène bị biến dị (bất thường).
(PARIS MATCH 4/9-10/9/2014)

9/ OXY LIỆU PHÁP : NGHIÊN CỨU CHỐNG UNG THƯ
Một đặc điểm chung cho phần lớn các ung thư là sự hiện diện, trong các khối u, những vùng có một oxygénation thấp hơn oxygénation của những mô lành mạnh. Những tế bào của chúng đề kháng hơn đối với các tia và với hóa trị so với những tế bào ung thư khác. Ngoài ra chúng tiết những lượng lớn adénosine, một chất mà sự thặng dư ức chế những tế bào miễn dịch. Kíp của GS Michail Sitkovsky (đại học Northeastern, Boston) đã tiến hành nhiều công trình trên những con chuột bị ung thư. Sự thở một khí có nồng độ oxy hai hay ba lần nhiều hơn khí môi trường đã cho phép làm giảm tình trạng giảm oxy mô (hypoxie) khối u, làm giảm tiết adénosine, đánh thức những tế bào miễn dịch giết (cellules tueuse immunitaire), tăng cường tính hiệu quả của hóa trị và gia tăng tỷ lệ sinh tồn của những động vật được điều trị.
(PARIS MATCH 19/3-25/3/2015)

10/ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO VÀ NỒNG ĐỘ VITAMINE D
Các tác giả của một công trình nghiên cứu Hoa Kỳ (đại học Masschusetts, Worcester) đã chứng thực, trên một série 100 bệnh nhân bị tai biến mạch máu não rằng những người có một nồng độ vitamine D dưới trị số chuẩn (dưới 30 ng/ml) có những vùng nhồi máu não hai lần lan rộng hơn so với những người có một nồng độ bình thường, những người này bình phục nhanh hơn.
(PARIS MATCH 19/3-25/3/2015)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(3/7/2015)

Thời sự y học số 374 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Posted on 01.07.2015

1/ RƯỢU : MỘT NGUY CƠ CẦN THEO DÕI NHƯ ĐƯỜNG HUYẾT HAY CHOLESTEROL.

Mỗi năm, ở Pháp, 49.000 trường hợp tử vong là do rượu.

Cũng như nhiều bệnh mãn tính, bệnh rượu được phát hiện càng sớm, điều trị nó càng hiệu quả.
ADDICTOLOGIE. ” Định nghĩa bệnh rượu (maladie alcoolique) cũng chính xác như những bệnh khác. Phải nằm trong schéma médical classque”, GS Michel Lejoyeux, chef du service de psychiatrie et addictologie thuộc bệnh viện Bichat (Paris) đã nhấn mạnh như vậy. Tuy nhiên ta luôn luôn thấy bệnh nhân đến khám chậm bởi vì đó là một chứng nghiện được khuyến khích về mặt xã hội. ” Thật vậy người phụ thuộc rượu kể một câu chuyện mà không ai muốn nghe : một sản phẩm mà ta tiêu thụ bình thường, mà sự tiêu thụ ngay cả có thể là một dấu hiệu sức khoẻ tốt, có thể tạo vấn đề.
Phải đưa vào sự kiện rằng có một sự khác nhau giữa rượu “đúng đắn” (l’alcool “correct”) và rượu “có vấn đề” (l’alcool “à problème”).” ” Không phải tất cả chúng ta đều là những người hơi nghiện rượu (peu alcoolique), GS Lejoyeux đã nhấn mạnh như vậy. Thí dụ, ta không nói rằng tất cả chúng ta đều là những người mắc bệnh ung thư một ít.” Những tiêu chuẩn là chính xác, mọi người có thể tự vấn một cách đều đặn, hay với thầy thuốc điều trị của mình, về sự tiêu thụ rượu của mình. Chẩn đoán không luôn luôn có tính chất định lượng mà tìm cách nhận diện một mối liên hệ “ham mê” (relation “passionnelle”) với một sản phẩm, như tất cả các chứng nghiện. Mục tiêu phát hiện là biến đổi những thói quen uống rượu của mình để hạn chế hay ngay cả tránh những tổn hại mà rượu chắc chắn gây nên.
Những hậu quả có thể trầm trọng và rõ rệt : mỗi năm ở Pháp, rượu chịu trách nhiệm 49.000 trường hợp tử vong. Đó là nguyên nhân gây tử vong thứ hai có thể tránh được sau thuốc lá. Sự tiêu thụ rượu mãn tính gây nên ung thư, những bệnh tim mạch, những rối loạn gan-tiêu hóa hay thần kinh và những biến chứng tâm thần, nhất là chính rượu thường tạo điều kiện cho trầm cảm.Trong đại đa số các trường hợp, trước khi đi đến loại những thương tổn ” thực thể” này, rượu đã gây những tổn hại xã hội và nghề nghiệp cũng có thể tránh được. Những hành vi khiếm nhã dẫn đến sự cô lập, sự vạch mặt chỉ tên (stigmatisation), chịu những nguy cơ, tai nạn,  những hành hung gây cho kẻ khác hay bị trên chính mình, kể cả trên bình diện sinh dục : phí tổn cá nhân và xã hội rất cao.
Impes đánh giá rằng số những người gặp khó khăn với rượu đạt đến 10% dân số và ở Pháp hơn hai triệu người bị phụ thuộc rượu, trong khi đó chỉ dưới 2% được điều trị. Việc xử trí tồi này có một nguồn gốc văn hóa : rượu, và đặc biệt rượu vang, là một phần của văn hóa của chúng ta và khó đề cập vấn đề này với những người thân gia đình hay nghề nghiệp của họ, sợ bị buộc tội là một người “làm mất vui” (” rabat-joie”).
Cũng như đối với nhiều bệnh mãn tính, sự điều trị lạm dụng rượu càng có hiệu quả khi nó càng được phát hiện một cách nhanh chóng. Hạn chế sự tiêu thụ rượu dễ hơn đẻ nằm ngoài những ngưỡng ” nguy cơ” (seuil à risque), khi sự phụ thuộc đã chưa thành hình và từ chục năm nay sự phát hiện sớm (repérage précoce) được xem như là can thiệp có hiệu quả nhất.
Vai trò của thầy thuốc đa khoa là thiết yếu : sự tiêu thụ rượu là một nguy cơ tương tự với cao huyết áp, tăng đường huyết, cholestérol. Vấn đề tiêu thụ rượu phải được đề cập một cách đơn giản như khi ta gợi đến việc hút thuốc lá, không có tính chất tội lỗi (culpabilité) và nhất là không đe dọa bắt cai rượu. Trong đa số các trường hợp sự lạm dụng rượu (mésusage de l’alcool) là một con đường liên tục, tiến triển dần dần từ một sự tiêu thụ có nguy cơ (consommation à risque) tiến về sự phụ thuộc (dépendance), ở những mức độ khác nhau. Nghiện rượu càng nặng, sự cai rượu (abstinence) càng trở nên một mục tiêu cần đạt được để tránh những hậu quả nghiêm trọng nhất của sự tiêu thụ rượu, nhưng điều này không luôn luôn cần thiết. ” Nếu anh chắc chắn tiếp tục uống, hãy hỏi thầy thuốc của anh và chính anh một cách đều đặn về sự tiêu thụ của anh “, GS Michel Reynaud , thầy thuốc tâm thần thuộc bệnh viện Paul-Brousse de Villejuif trong khoa được điều khiển bởi GS Henri-Jean Aubin đã nhấn mạnh như vậy.
” Đòi hỏi kiêng rượu khiến làm nhiều bệnh nhân bỏ trốn, GS Aubin lấy làm tiếc như vậy. Phải tìm những mục tiêu tương ứng với động cơ của bệnh nhân và nhằm vào sự làm giảm những nguy cơ, luôn luôn hữu ích.” Các bệnh nhân thường cảm thấy như bị hai hình phạt : bị buộc tội thiếu ý chí trong khi họ thường trực chống lại một ước muốn tiêu thụ không cưỡng được do bị phụ thuộc. Khi đó họ có thể tránh nói về điều đó để không phải đương đầu với những lời quở trách hay sự phán đoán. Hôm nay người ta chấp nhận rằng luôn luôn hữu ích ít nhất làm giảm một ít sự tiêu thụ của mình, ngay cả sau một thời gian dài lạm dụng rượu, với những hiệu quả dương tính nhanh có thể giúp bệnh nhân vượt qua từng bước những marche de contrôle sự phụ thuộc của mình.
(LE FIGARO 11/5/2015)

2/ LẠM DỤNG RƯỢU : NHỮNG TIÊU CHUẨN CHÍNH XÁC CHO NHỮNG NGUY HIỂM
” Có những khuyến nghị chính xác, từ nay được nhất trí, về chẩn đoán và điều trị lạm dụng rượu “, GS François Paille, alcoologue thuộc CHU de Nancy đã chỉ rõ như vậy. Như thế nhiều ngưỡng tiêu thụ rượu (seuil de consommation d’alcool) được xác định. Những khuyến nghị này đặc biệt dựa trên lượng được tiêu thụ : hơn 21 ly mỗi tuần đối với đàn ông và 14 đối với phụ nữ, hơn 4 ly mỗi lần tình cờ uống rượu và sự tiêu thụ rượu trong những tình trạng nguy cơ : thời thơ ấu, thai nghén, lái xe, vài căn bệnh…Dưới những ngưỡng này, nguy cơ không phải là zéro nhưng có thể chấp nhận được đối với sức khỏe và đối với xã hội.
” RELATION PASSIONNELLE”
Do đó khi một trong những ngưỡng này bị vượt qua, có một sự lạm dụng rượu (mésusage), được xem như là “có nguy cơ ” (à risque) khi chưa có những tổn hại rõ ràng, ” có hại ” (nocif) khi những tổn hại này xuất hiện, và “với sự phụ thuộc” (avec dépendance) khi sự mất kiểm soát xuất hiện. ” Sự chuyển từ một giai đoạn này qua một giai đoạn khác thường là mãn tính nhưng thời gian của mỗi giai đoạn có thể đi rất nhanh, GS Paille đã xác nhận như vậy. Điều được chấp nhận từ nay, đó là không có sự gián đoạn giữa tình trạng phụ thuộc (dépendance) và không phụ thuộc (non-dépendance), và sự gián đoạn này là ít hay nhiều nghiêm trọng và rằng việc điều trị phải theo định nghĩa dần dần này của sự lạm dụng.”
Tình trạng phụ thuộc vẫn là vùng nghiêm trọng nhất của sự tiêu thụ nguy hiểm rượu, nó cũng được xác định một cách rõ ràng bởi những tiêu chuẩn khác nhau, trong đó chỉ cần một cũng đủ xác định tình trạng phụ thuộc. Ta có thể quan sát một sự mất kiểm soát (perte de contrôle) : ta bắt đầu uống, ta không có thể ngừng uống được nữa, ngay cả khi sự tiêu thụ được cách quãng trong thời gian. ” Sự ngừng và tái tục những giây phút tiêu thụ không được kiểm soát (consommation incontrolée) này là một dấu hiệu nghiện (addiction), cũng như ta nói rằng ta đã ngừng hút 50 lần, GS Michel Lejoyeux, trưởng khoa tâm thần và addictologie thuộc bệnh viện Bichat, Paris đã nhấn mạnh như vậy. Chẩn đoán không luôn luôn mang tính chất định lượng, tình trạng phụ thuộc được định nghĩa như là một quan hệ ham mê (relation passionnelle) với một sản phẩm, mặc dầu sự tiêu thụ không liên tục.”
Ước muốn uống không cưỡng được (désir irrépressible de consommer) cũng là một tiêu chuẩn, cũng như một sự dung nạp tốt (une bonne tolérance) đối với những tác dụng, điều này làm dễ sự tiêu thụ những lượng lớn hơn. ” Khi ta cảm thấy say rất nhanh, hay khi ta nôn khi uống, ta uống ít hơn và ta ít có khả năng đi vào một sự tiêu thụ có nguy cơ “, GS Lejoyeux đã nhắc lại như vậy.
Những tiêu chuẩn này phải được biết một cách rộng rãi, để cho phép mỗi người tự hỏi về sự tiêu thụ của chính mình, thảo luận tự do với thầy thuốc và xét đến những phương tiện để làm giảm hay duy trì sự tiêu thụ ở một mức nguy cơ có thể chấp nhận được.
(LE FIGARO 11/5/2015)

3/ RƯỢU : KIỂM SOÁT SỰ TIÊU THỤ HAY KIÊNG : TÙY THEO TỪNG TRƯỜNG HỢP.
” Ai đã uống sẽ uống”. Câu ngạn ngữ này, còn có giá trị vào đầu thế kỷ này, đã suy sụp vào đầu những năm 2010. Kiêng bắt buộc (abstinence obligatoire) dưới mắt những người phụ thuộc rượu (alcoolo-dépendant) là một mục tiêu đáng sợ, dường như không thể đạt được. Đề nghị một sự tiêu thụ được kiểm soát (consommation controlée) đã cho phép làm giảm những nguy cơ. ” Tuy vậy, sự kiêng rượu vẫn là một giải pháp cần thiết đối với những trường hợp cấp cứu nhất, khi các nguy cơ thật sự tăng cao “, GS Henri-Jean Aubin, trưởng khoa tâm thần và addictologie thuộc bệnh viện Paul-Brousse de Villejuif đã chỉ rõ như vậy. Từ nay việc xử trí đặt bệnh nhân vào trọng tâm của những quyết định và ngay cả của nhận thức về quan hệ nguy cơ (relation risquée) của bệnh nhân với rượu.
Một khi bệnh nhân sẵn sàng để được điều trị, sau đó còn phải giúp bệnh nhân tìm con đường điều trị tương ứng với động cơ của bệnh nhân. Những loại thuốc đặc hiệu hiện có đóng một vai trò trong giai đoạn này. Baclofène, từ nay được nay được khuyến nghị tạm thời sử dụng trong điều trị lạm dụng rượu (mésusage de l’alcool), là một bộ phận của arsenal mới.” Đó là một công cụ trong số những công cụ khác, đặc biệt cho phép vượt qua angoisse du dérapage “, GS Philippe Jaury, généraliste addictologue đã xác nhận như vậy. Là người rất biện hộ cho loại thuốc này mặc dầu vẫn còn bị tranh cãi nhất là do những tác dụng phụ của nó, GS Jaury phụ trách một công trình nghiên cứu lâm sàng rộng lớn về loại thuốc này, mà những kết quả sẽ được công bố vào cuối năm và, ông hy vọng, sẽ dẫn đến một sự cho phép đưa ra thị trường để điều trị nghiện rượu.
Những loại thuốc khác, như Selincro, Aotal, Revia đã có trên thị trường, với những tác dụng ít nhiều thỏa mãn và gần như luôn luôn có những tác dụng phụ. Nhiều loại thuốc đang còn được nghiên cứu, như oxybate de sodium, đã được sử dụng trong vài nước châu Âu. Mục tiêu luôn luôn là làm giảm cảm giác thèm muốn uống không cưỡng được, điều kiện cần thiết để làm giảm dài lâu sự tiêu thụ và, đối với vài bệnh nhân, duy trì hay đạt đến sự kiêng khem.
(LE FIGARO 11/5/2015)

4/ SÓN TIỂU NAM GIỚI : MỘT CHIRURGIE AMBULATOIRE
GS François Haab, chirurgien urologue (Paris) giải thích điều trị mới cho phép trở về nhà vài giờ sau mổ.
Hỏi : Trong những trường hợp nào cần đặt một cơ vòng nhân tạo (sphincter artificiel) đối với một són tiểu (incontinence urinaire) ?
GS François Haab : Kỹ thuật này được chỉ định, trong hơn 90% những trường hợp, đối với những người đàn ông đã được mổ vì ung thư tiền liệt tuyến. Những trường hợp khác thuộc về những bệnh thần kinh.
Hỏi : Những phế tật nào khiến những người són tiểu đi khám bệnh ?
GS François Haab : Mặc dầu phế tật là quan trọng, biến đổi sâu đậm chất lượng sống, nhiều người van do dự đi khám bệnh. Trong những thể són tiểu rất nặng, bàng quang như một với nước mở (robinet ouvert). Phải ngồi và nằm để nước tiểu ngừng chảy. Động cơ do dự khác : sợ sau một cuộc mổ vì một ung thư “repasser sur le billard” (trở lại bàn mổ).
Hỏi : Thường thường ta điều trị như thế nào những trường hợp són tiểu nam giới ?
GS François Haab : Trước hết ta khuyên những buổi phục hồi chức năng (séance de rééducation) để gia tăng lực của các cơ đáy chậu và cơ vòng đường tiểu. Nếu chứng són tiểu vẫn tồn tại, ta đề nghị đặt một cơ vòng nhân tạo (sphincter artificiel). Những bệnh nhân từ chối mổ chọn mang những protection absorbante, bao dương vật (étui pénien) bằng silicone hay pince à verge (cần phải đặt giữa hai lần đi tiểu).
Hỏi : Cơ vòng nhân tạo hoạt động như thế nào ?
GS François Haab : Đó là một implant nhỏ bằng silicone, bao gồm một vòng mà thầy thuốc ngoại khoa đặt chung quanh ống thoát tiểu (canal de l’urèthre). Vòng này được nối với một bơm điều khiển (pompe de commande) được đặt trong tinh hoàn, trên đó bệnh nhân có thể ấn để cho phép nước tiểu đi qua. Cuộc mổ, kéo dài khoảng 45 phút, được thực hiện dưới gây tại chỗ hay vùng (anesthésie locale ou régionale).
Hỏi : Với điều trị chuẩn những hậu quả là gì ?
GS François Haab : Thời gian nhập viện là hai đến ba ngày. Nguy cơ chính là nhiễm trùng của implant mắc phải ở bệnh viện. Lúc ra viện, bệnh nhân phải sử dụng một protection absorbante bởi vì cơ vòng nhân tạo chỉ hoạt động một tháng sau.
Hỏi : Ông hãy mô tả cho chúng tôi điều trị mới cho phép một người được mổ trở về nhà chỉ vài giờ sau khi mổ.
GS François Haab : Phương pháp điều trị mới này căn cứ trên sự giáo dục bệnh nhân. Trước mổ, ta thông báo bệnh nhân một cách rất chính xác về những cảm giác mà bệnh nhân sẽ có lúc thức dậy với cái vật lạ nhỏ bé và, trong những ngày tiếp theo, làm sao xử trí nó. Ta dạy cho bệnh nhân những động tác, những cử động có thể làm hay không để tránh làm hỏng các vết sẹo. Bệnh nhân trở nên tác nhân trong chặng đường điều trị của mình, chứ không còn thụ động như khi nằm viện nhiều ngày. Sau mổ, ta kiểm tra implant không bị nghẽn nhờ một siêu âm, ta đảm bảo rằng bệnh nhân được mổ không bị sốt, rằng triệu chứng đau được làm giảm tốt bởi các thuốc giảm đau và nếu mọi sự ổn định ba giờ sau, bệnh nhân sẽ trở về nhà. Ngay ngày hôm sau, thầy thuốc gọi bệnh nhân để thăm hỏi về tình trạng, bệnh nhân giữ số điện thoại của khoa để có thể tiếp xúc 24 giờ trên 24 giờ.
Hỏi : Với thời gian nhìn lại nào ta có được với phương pháp mới này ?
GS François Haab : 38 bệnh nhân đã được mổ. Bệnh nhân già nhất được 88 tuổi. Kết quả : có một sự giảm nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện và lo âu của bệnh nhân. Những bệnh nhân này đã làm chủ tốt hơn những hậu phẫu so với những bệnh nhân vẫn nằm tại bệnh viện. Chúng tôi đã không ghi nhận một biến chứng nào. Ở Hoa Kỳ, ngoại khoa ngoại trú một ngày (chirurgie ambulatoire d’une journée) này đã hiện hữu từ nhiều năm nay. Ở Pháp, chúng ta còn chậm trễ…
Hỏi : Có chống chỉ định đối với một thời gian nhập viện ngắn ngủi như thế không ?
GS François Haab : Vâng, ta không thể áp dụng nó đối với những bệnh nhân có những bệnh liên kết, đang được điều trị với thuốc kháng đông hay một điều trị vì một vấn đề tim nghiêm trọng. Tuổi tác không phải là một chống chỉ định.
Hỏi : Trở về nhà vào ngày mổ phải chăng sẽ làm cho những người són tiểu ít ngập ngừng hơn đối với triển vọng của một ngoại khoa ?
GS François Haab : Vâng, cách điều trị mới này sẽ cho phép làm giảm sự lo lắng của những bệnh nhân, sau khi bị mổ vì một ung thư, lại phải đối đầu với một sự nhập viện.
(PARIS MATCH 2/4/2015-8/4/2015)

5/ LÀM SAO ĐIỀU TRỊ CHỨNG SÓN TIỂU LÚC GẮNG SỨC Ở PHỤ NỮ.

Docteur Véronique Phé
Professeur Emmanuel Chartier-Kastler
Service d’urologie
Hôpital la Pitié-Salpetrière.
Membre de l’Académie nationale de chirurgie

Són tiểu (incontinence urinaire) là một bệnh thường gặp vì lẽ nó ảnh hưởng khoảng 5 triệu người ở Pháp. Đó là một chủ đề cấm kỵ bởi vì gây nên một cảm giác xấu hổ và định mệnh. Có hai loại són tiểu chính trong đó bệnh nhân báo cáo rất rõ sự khó chịu : lúc gắng sức (ho, cười, hắt hơi, nâng một đứa trẻ lên, mang một gánh nặng, thể thao…) hay buồn tiểu thôi thúc được gọi là “urgenturie”, điều này chứng tỏ một nhu cầu đi tiểu không cưỡng được, không thể nín đúng lúc.
Chứng són tiểu lúc gắng sức (incontinence urinaire d’effort) của phụ nữ liên hệ đến gần một nửa những tình huống són tiểu mà các thầy thuốc niệu khoa gặp. Nó có thể đưa đến một sự giảm hoạt động và những gắng sức gây són tiểu. Phế tật khi đó trở nên gây khó chịu và là nguyên nhân gây cô lập xã hội (ngừng thể thao, rối loạn cuộc sống riêng tư…). Dĩ nhiên, có thể bệnh nhân có một hỗn hợp những triệu chứng gợi điều được gọi là són tiểu hỗn hợp (incontinence mixte), gồm đồng thời những rò nước tiểu (fuites urinaires) lúc gắng sức và cảm giác buồn tiểu khẩn trương. Điều trị lúc đó được thích ứng tùy theo triệu chứng nổi bật.
Mặc dầu những buổi phục hồi cơ năng đáy chậu (rééducation périnéale) thường được kê đơn trước tiên nhằm tăng trương lực của các cơ của đáy chậu và cơ vòng của niệu đạo (cơ chế đóng của ống thoát tiểu có tác dụng như một “robinet”), điều quan trọng là cần phải biết rằng công tác phục hồi chức năng không sửa chữa những tổn hại cơ thể học gây nên bởi đời sống sản khoa. Như thế, trong trường hợp thất bại của phục hồi chức năng, điều trị khi đó là ngoại khoa. Từ những năm 1990, một dải tổng hợp (bandelette synthétique) có thể được đặt dưới niệu đạo để đặt nó lại vị trí (repositionner) lúc nghỉ ngơi và lúc gắng sức, tác dụng như một cái võng (hamac). Đó là một can thiệp trong thời gian ngắn, có thể được thực hiện ngoại trú. Đó là một kỹ thuật hiệu quả ở hơn 80% những bệnh nhân. Một sự theo dõi đều đặn, niệu khoa hay phụ khoa, sẽ được tiến hành kiểm tra sự dung nạp của vật liệu (khoảng 25 đến 30.000 can thiệp mỗi năm ở Pháp).
Tiến bộ được mong chờ nhất, đó là để bù hay sửa chữa một cơ vòng thiếu sót (un sphincter déficient). Mặc dầu các bandelette đặt dưới niệu đạo phục hồi sự nâng đỡ, nhưng chúng không bù gì hết một cơ bị suy yếu, được gọi là “bất túc cơ vòng” (insuffisance sphinctérienne). Những công cuộc nghiên cứu đang được tiến hành để thực hiện những ghép tế bào cơ. Hiện nay, không gì đã thành công chứng tỏ một sự hiệu quả cho phép dùng nó như một điều tri thưởng quy. Như thế, hiện nay nguyên tắc của sự sử dụng những prothèse sphinctérienne vẫn còn và chủ yếu là điều trị đáp ứng nhất để bù một khiếm khuyết đóng (défaut de fermeture) của ống thoát tiểu. Những triệu chứng đặc trưng nhất là những són tiểu khi thay đổi tư thế (đứng dậy từ giường), lúc bước lâu và không được cảm thấy hay không có cảm giác.
Prothèse sphinctérienne được biết nhiều nhất được gọi là “sphincter urinaire” được đề nghị bởi tất cả những trung tâm niệu học chuyên môn. Prothèse này có thể được thực hiện qua đường xẻ bụng hay bằng nội soi ổ bụng. Prothèse được cấu tạo bởi một manchette circulaire chung quanh sphincter nhằm đảm bảo tính không rò (étanchéité) lúc gắng sức và một pompe (dưới da của môi lớn âm đạo) được điều khiển bởi các bệnh nhân để đi tiểu. Đó là một điều trị rất có hiệu quả mà chúng tôi có hơn 40 năm nhìn lại, và biến đổi chất lượng sống. Do có khả năng bị “panne” buộc phải thay đổi, nên các hy vọng được đặt vào trong những prothèse sắp đến.
Trong số những prothèse này, có những ballonnet được gọi là “ajustable” (có thể điều chỉnh) được sử dụng từ một chục năm nay nhưng sự điều trị chỉ có thể được thực hiện ở trong tâm chuyên khoa bệnh viện. Những ballon này có ưu điểm được đặt bởi một ngoại khoa vi xâm nhập (hai ballon được đặt đối xứng mỗi bên cơ vòng bị hỏng), có thể được điều chỉnh tùy theo mức độ nghiêm trọng của són tiểu và không cần thao tác để đi tiểu.
Những kết quả là đáng phấn khởi và Bộ y tế đã cấp, qua những Projets hospitaliers de recherche clinique (PHRC 2013), một dự án nghiên cứu cho phép so sánh những ballonnet này với ” sphincter urinaire” và đánh giá khía cạnh y tế- kinh tế.
Công trình nghiên cứu này sẽ được tiến hành trên quy mô quốc gia trong những trung tâm chuyên khoa. Công trình này rất được chờ mong và sẽ bắt đầu trong thời gian tới đây (đầu năm 2015). Nó sẽ giúp xác định tốt hơn những chiến lược điều trị chứng són tiểu lúc gắng sức khi có một thiếu sót cơ quan trọng. Tình huống này càng ngày càng thường gặp với tuổi tác và có thể thấy trước một lợi ích quan trọng do tính đơn giản của phẫu thuật.
Nhiều société savant internationale cho phép điểm lại một cách đều đặn sự tiến bộ và đánh giá những kỹ thuật mới. Nước Pháp sẽ tiếp nhận vào tháng sáu năm 2015 ở Nice hội nghị thường niên lần thứ 40 của International Urogynecological Society. Khi đó sẽ là lúc để trở lại những tiến bộ mới đã được thực hiện.
(LE FIGARO 19/9/2014)

6/ GHÉP GAN : LẤY MỘT PHẦN Ở NGƯỜI HIỆN SỐNG.
GS Karim Boudjema, trưởng khoa ngoại gan-mật thuộc CHỦ đề Rennes, trình bày những kết quả của một trường hợp hiếm ghép gan bán phần (greffe partielle du foie).
Hỏi : Trong những trường hợp nào ta phải xét đến thực hiện một ghép gan ?
GS Karim Boudjema.
1. Khi gan không thể đảm bảo chức năng của mình, điều này, nếu không được điều trị dẫn đến tử vong trong vài ngày hay vài tuần. Khi đó ghép gan là biện pháp cuối cùng.
2. Khi gan bị một ung thư không thể mổ được.
Hỏi : Để phẫu thuật ghép gan có thể thực hiện được, những điều kiện là gì ?
GS Karim Boudjema. Các nhóm máu của người hiến và người nhận phải tương hợp và gan được ghép phải có một thể tích đủ để thỏa mãn những nhu của của người nhận. Hôm nay không còn có giới hạn tuổi đối với việc hiến gan. Ta có thể lấy gan ở những người chết hơn 80 tuổi, hay ở nhưng em bé bị chết (trong trường hợp này, dĩ nhiên gan được ghép cho một em bé)
Hỏi : Hiện nay có bao nhiêu bệnh nhân đang chờ được ghép ?
GS Karim Boudjema. 2500 đến 3000. Hai lần nhiều hơn mẫu ghép sẵn có và điều đó được thể hiện bởi những trường hợp tử vong trên danh sách chờ đợi. Điều đó nói lên sự cần thiết phải khai thác một cách chặt chẽ những gan chúng ta hiện có.
Hỏi : Thường thường ta chỉ ghép toàn bộ gan của những người chết. Thủ thuật nào khi ta lấy một phần gan ở một người sống ?
GS Karim Boudjema. Đó là một kỹ thuật hiếm, nhằm lấy phần bên phải của gan, phần lớn nhất. Phần bên trái sau đó đủ để đảm bảo một chức năng gần đúng đắn ở người hiền. Sự lấy và ghép được thực hiện cùng lúc trong hai phòng mổ. Trong khi một kíp chuẩn bị người hiến, kíp kia lấy gan bệnh của người nhận và ghép mẫu gan được hiến.
Hỏi : Sự ghép phát xuất từ một người hiến còn sống có những khó khăn đặc biệt về kỹ thuật không ?
GS Karim Boudjema. Việc lấy gan là tế nhị. Người hiến không bị bệnh và không được phép phạm một sai lầm nào. Ở người nhận, việc ghép một gan không hoàn toàn buộc phải nhờ đến kính hiển vi bởi vì những huyết quản cần khâu rất nhỏ.
Hỏi : Sau ghép, phần của gan được ghép hoạt động như thế nào ?
GS Karim Boudjema. Phải cần một hay hai ngày để mẫu ghép(greffon) hoạt động một cách đúng đắn và, sau 3 đến 4 tuần, chức năng của nó là chức năng của một lá gan bình thường. Đó là một cơ quan tái sinh rất nhanh.
Hỏi : Trong những trường hợp nào ông đã dự kiến ghép một phần tư gan của những người hiến sống ?
GS Karim Boudjema. Người nhận, một thanh niên 30 tuổi, bị một xơ gan liên kết với một ung thư không thể mổ được. Chỉ một ghép gan mới có thể cứu được bệnh nhân này nhưng, trong trường hợp của anh ta, thời hạn chờ đợi một lá gan của người chết là quá lâu. Do đó bà mẹ của anh ta đề nghị cho anh ta một phần gan của mình.
Hỏi : Phẫu thuật ghép gan được thực hiện ở Rennes ngoại lệ ở chỗ nào ?
GS Karim Boudjema. Bởi vì gan chỉ được lấy 1/4 ! Chúng tôi đã có thể xét đến điều đó bởi vì hình dạng cơ thể học rất đặc biệt của gan của người mẹ hiến. Để lại cho bà phần trái của gan sẽ không đủ, phải giữ một ít của phần bên phải để tránh một vấn đề gan. Giải pháp duy nhất là chỉ lấy một nửa của phần gan bên phải.
Hỏi : Thời gian bình phục đã diễn biến như thế nào ?
GS Karim Boudjema. Ở người được ghép, 1/4 gan này đã đảm bảo một hoạt động bình thường trong vài ngày. Hậu phẫu là đơn giản. Bà mẹ của anh ta đã ra viện một tuần sau khi mổ, đã phục hồi rất nhanh và sống bình thường.
Hỏi : Những ưu điểm của việc nhờ đến một mẫu ghép của người hiến sống ?
GS Karim Boudjema. Thủ thuật này cho phép lên kế hoạch ghép mà không phải chờ đợi lâu dài và âu lo người hiến chết và, trong trường hợp ung thư gan, thủ thuật này cho phép hủy bỏ nguy cơ tiến triển của bệnh trong lúc chờ đợi ghép.
Hỏi : Việc ghép 1/4 gan thể hiện tiến bộ nào ?
GS Karim Boudjema. Việc này hẳn khiến thực hiện nhiều ghép bán phần (transplantation partielle) hơn từ gan của những người hiến chất. Ghép với người hiến sống, theo tôi, vẫn là ngoại lệ. Không được quên rằng ghép mang lại một nguy cơ biến chứng đôi khi rất trầm trọng ở một người không bị bệnh.
(PARIS MATCH 28/5-3/6/2015)

7/ BỆNH ALZHEIMER : HY VỌNG CỦA NHỮNG SIÊU ÂM
Một trở ngại quan trọng cho tính hiệu quả của các loại thuốc là sự vượt qua hàng rào tế bào ngăn cách máu với não : hàng rào không để phần lớn các chất thấm qua. Một kỹ thuật bằng cách sử dụng siêu âm vừa được trắc nghiệm thành công trên chuột Alzheimer bởi kíp người Úc của GS Jurgen Gotz của đại học Queensland (Brisbane). Kỹ thuật này nhằm tiêm những microbulle vào trong máu của động vật và bắt vài vùng của não bộ của nó chịu những sóng có năng lượng cao. Những microbulle khi đó rung một cách đáng kể, tạo những lỗ mở trong hàng rào máu-não (barrière hémato-encéphalique), cho phép các tế bào miễn dịch đi vào não và phá hủy các plaque. Các kết quả là ngoạn mục : sau vài tuần điều trị, chúng đã biến mất toàn bộ ở 75% con chuột được điều trị.
(PARIS MATCH 2/4/2015-8/4/2015)

8/ ĐỘNG KINH ĐỀ KHÁNG : HY VỌNG CỦA NHỮNG MICROPOMPES.
GS Christophe Bernard, giám đốc nghiên cứu của Inserm, Aix-Marseille université, giải thích cơ chế tác dụng của một phương pháp mới nhắm kiểm soát những thể động kinh đề kháng.
Hỏi : Ở não, một cơn động kinh được phát khởi như thế nào ?
GS Christophe Bernard. Ta có thể so sánh sự phát khởi này với sự phát khởi của một cơn giông. Những neurone của một phần của não bắt đầu phát những tín hiệu điện có tần số cao. Cơn giông có thể lan đến những vùng khác, gây nên sau đó một cơn toàn thể (crise généralisée).
Hỏi : Những tín hiệu điện này gây nên những hậu quả nào ?
GS Christophe Bernard. Những hậu quả tùy thuộc vùng bị thương tổn. Nếu đó là vỏ vận động (cortex moteur), cơn gây nên những cử động không kiểm soát được (run các chi…). Trong trường hợp xâm chiếm một phần lớn của não, có một sự mất tri giác, đôi khi tiếp theo bởi một hôn mê. Ta ước tính rằng 1% dân số bị động kinh.
Hỏi : Những nguyên nhân của bệnh não này có được xác định một cách chính xác không ?
GS Christophe Bernard. Có những thể do sự biến dị của một gène (những gia đình có những người động kinh) ; các trẻ em bị thương tổn ngay lúc sinh. Nhưng thường nhất, động kinh xuất hiện sau một chấn thương sọ, một viêm màng não, một tai biến mạch máu não, một vấn đề lúc sinh khi em bé bị thiếu oxy.
Hỏi : Trong đời sống hàng ngày, những phế tật nào có thể được gây nên bối rối loạn thần kinh này ?
GS Christophe Bernard. Handicap lớn nhất là stigmatisation : bệnh động kinh vẫn là tabou, nó làm hoảng sợ. Ở các bệnh nhân, chủ yếu đề kháng với những điều trị, việc sợ sự xuất hiện một cơn động kinh gây nên một stress, có thể dẫn đến trầm cảm.
Hỏi : Ta có những điều trị nào ?
GS Christophe Bernard. Liệu pháp chuẩn là thuốc với những thuốc chống động kinh. Thường phải thử những phối hợp khác nhau trước khi tìm thấy phối hợp có hiệu quả. Tuy nhiên, 30% những người động kinh đề kháng với điều trị. Đối với họ vẫn còn có thể nhờ đến ngoại thần kinh (neurochirurgie), nhưng không phải tất cả có thể mổ được ; ta không thể can thiệp trên những vùng cơ năng.
Hỏi : Vậy chính đối với những động kinh đề kháng và không thể mổ được này mà ông với équipe của ông ở Inserm, đã hiệu chính một kỹ thuật mới. Nguyên tắc của nó là gì ?
GS Christophe Bernard. Phương thức là sử dụng một micropompe, được nối với một pile, sẽ có khả năng tiêm thuốc trực tiếp vào trong những vùng não bị thương tổn. Được chế tạo bằng một vật liệu xốp dưới dạng một điện cực rất mảnh, 20 lần mảnh hơn một sợi tóc, nó sẽ được đặt trực tiếp trong vùng cần được điều trị, như ta thường làm khi can thiệp ở những bệnh nhân Parkinson nhằm kích thích những nhân nằm sâu trong não.
Hỏi : Ông sẽ gặt pile ở đâu ?
GS Christophe Bernard. Pile sẽ có thể được đưa vào dưới da, dưới xương đòn, và sẽ nằm ở đó một cách thường trực.Pompe sẽ hoạt động theo hai cách : phóng thích thuốc một cách liên tục, hay chỉ vào lúc đầu của cơn động kinh, nếu nó được trang bị một hệ thống ghi những hoạt động não.
Hỏi : Những ưu điểm lớn của phương pháp này ?
GS Christophe Bernard.1. Những thuốc chống động kinh không luôn luôn đi qua hàng rào huyết-não (barrière hémato-encéphalique) ngăn cách thành của các huyết quan với bên trong của não. Điều này giải thích một số những trường hợp thất bại. 2. Với điều trị này, chỉ xảy ra tại chỗ và gìn giữ những vùng chung quanh, không có những tác dụng phụ như những tác dụng được gây nên bởi điều trị bằng đường miệng. 3. Vật liệu được sử dụng bằng carbone được dung nạp tốt bởi cơ thể ; không có phản ứng viêm cũng như phản ứng thải bỏ.
Hỏi : Công trình nghiên cứu nào thật sự mang lại hy vọng ?.
GS Christophe Bernard. Để đánh giá tính hiệu quả của kỹ thuật ít xâm nhập này, chúng tôi đã tiến hành một công trình nghiên cứu rộng rãi trong phòng thí nghiệm trên các não bộ của các con chuột. Bằng cách sử dụng hệ micropompe này, ta thành công làm ngừng các cơn.
Hỏi : Đối với các động kinh đề kháng với mọi điều trị, khi nào ông nghĩ có thể trắc nghiệm micropompe trên người ?
GS Christophe Bernard. Trước hết chúng sẽ bắt đầu một công trình nghiên cứu ở động vật sẽ kéo dài hai năm. Nếu những kết quả xác nhận những kết quả của những thử nghiệm đầu tiên của chúng tôi, khi đó chúng tôi sẽ tiến hành một nghiên cứu trên người. Trong trường hợp thành công, hệ này sẽ có thể được sử dụng đối với những bệnh lý não khác, Parkinson và có lẽ bệnh Alzheimer.
(PARIS MATCH 21/5-27/5/2015)

9/ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG : MỘT XÉT NGHIỆM ĐƠN GIẢN HƠN VÀ HIỆU QUẢ HƠN.
Với trắc nghiệm miễn dịch mới, bộ y tế hy vọng cải thiện sự tham gia vào điều tra phát hiện có tổ chức.
DEPISTAGE. Lần này, thế là ồn rồi ! Trắc nghiệm một phát hiện ung thư đại-trực tràng đã có để sử dụng ở Pháp. ” Sau nhiều tháng chờ đợi “, bộ trưởng y tế Marisol Touraine hôm thứ tư đã công nhận như thế nhân một cuộc họp báo.
Sự chuyển tiếp giữa trắc nghiệm cũ bới Hemoccult II (test au gaic) và trắc nghiệm mới (test immunologique) đã tỏ ra là một thất bại thật sự. Hàng ngàn người đã được điều tra phát hiện với trắc nghiệm Hemoccult đã chẳng ích lợi gì vì lẽ Tổng giám đốc y tế đã yêu cầu các phòng xét nghiệm của những centre để dépistage đừng phân tích những trắc nghiệm này nữa sau 31 tháng giêng năm 2015.
Vào thời kỳ đó, người ta ước tính rằng 11.000 người Pháp ở trong tình huống mất cơ may này. Những bilan cuối cùng, được tiết lộ hôm 6 tháng năm, u tối hơn nhiều : ” Có khoảng 40.000 người, và số lượng này sẽ tiến triển bởi vì những người nhận trắc nghiệm mất trung bình 6 tháng để thực hiện nó và đôi khi ngay cả đến 9 tháng “, bà chủ tịch Institut national du cancer, GS Agnès Buzyn đã giải thích như vậy.
Quả đúng là trắc nghiệm cũ khá gò bó vì lẽ phải lấy 2 mẫu nghiệm trên 3 lần đi cầu liên tiếp, hoặc tổng cộng 6. Trắc nghiệm mới đơn giản hơn nhiều, chỉ cần lấy tổng cộng một lần duy nhất. Không còn cần phải trải các mẫu nghiệm phân trong một trong 6 case dành cho việc này : chỉ cần đưa tige vào trong lọ nhận sau khi đã cọ với phân là đủ.
Sau đó ta đặt lọ vào trong sachet de protection dành cho mục đích này, rồi ta luồn và trong enveloppe de retour với fiche d’identification. Sau đó phải gởi trắc nghiệm trong vòng 24 giờ sau khi thực hiện. Mẫu nghiệm sẽ được phân tích trong 7 ngày tiếp theo, vào thầy thuốc đã kê đơn trắc nghiệm này sẽ nhận những kết quả từ 24 đến 48 giờ sau.
HAI LẦN NHỮNG UNG THƯ ĐƯỢC PHÁT HIỆN HƠN.
” 900.000 test đã được đặt hàng, trong đó 510.000 bởi các thầy thuốc và phần còn lại bởi những cơ quan quản lý công tác điều tra phát hiện “, Mathilde Lignot-Leloup, phó giám đốc quản lý và tổ chức điều trị ở Cnamts đã lấy làm hoan hỉ. ” 9 triệu người Pháp sẽ nhận được trắc nghiệm mới này “, Marisol Tourraine đã xác nhận như vậy.
Chìa khóa thành công của trắc nghiệm miễn dịch học mới có thể phát xuất từ những thầy thuốc. Họ đã không bao giờ ủng hộ test au gaic cũ, thường được áp dụng vì không có xét nghiệm nào tốt hơn. Điều này có lẽ giải thích sự tham gia của những người Pháp vào công tác phát hiện chỉ đạt 30% quần thể đích (những người từ 50 đến 74 tuổi không có triệu chứng). Thế mà trắc nghiệm miễn dịch mới có thể quyến rũ các thầy thuốc, bởi vì nó hiệu năng hơn nhiều so với trắc nghiệm cũ. Trắc nghiệm mới này phát hiện ít nhất hai lần ung thư nhiều hơn và 3 hay 4 lần adénome avancé hơn (những thương tổn tiền ung thư).
” Điều này cũng có nghĩa rằng nhiều người hơn sẽ phải chịu soi đại tràng : 160.000 mỗi năm so với 80.000 hiện nay “, GS Buzyn đã nhận xét như vậy. Bởi vì trắc nghiệm miễn dịch là sàng lọc đầu tiên : khi âm tính (96% các bệnh nhân), điều đó có nghĩa là không có máu trong phân và chỉ cần phải làm lại trắc nghiệm mỗi hai năm. Đối với những trắc nghiệm khác (trắc nghiệm dương tính), một soi đại tràng sẽ được thực hiện.
” Một trường hợp trên hai soi đại tràng không cho thấy gì hết, GS Buzyn da nhấn mạnh như vậy, nhưng trong những trường hợp khác, nó cho phép phát hiện sớm một ung thư (7 đến 8%) hay lấy đi một thương tổn tiền ung thư để tránh bị thoái hóa thành ung thư.” Những biến chứng của soi đại tràng (xuất huyết, thủng) là hiếm (dưới 1/1000) và có thể quản lý được, và những trường hợp tử vong là ngoại lệ (1 trên 10.000 đến 18.000).
(LE FIGARO 7/5/2015)

10/ VIÊM DẠ DÀY -RUỘT : CÁC VACCIN BỊ TRANH CÃI.
Sự loan báo hai trường hợp tử vong của các nhũ nhi là một cú giáng nghiêm trọng đối với dự ân khuyến nghị tiêm chủng chống rotavirus.
SANTE. Được thương mãi hóa ở Pháp từ hơn 8 năm nay, hai vaccin Rotarix (GSK) và Rotateq (Sanofi Pasteur MSD) nhằm bảo vệ những em bé chống lại vài viêm dạ dày ruột, đang được đưa vào lịch trình tiêm chủng để được thực hiện đại trà. Dự định này vừa bị giết chết trong trứng nước.
Thật vậy trong một báo cáo được công bố hôm 12 tháng hai năm 2015, hệ pharmacovigilance Pháp đã liệt kê 2 trường hợp tử vong và 201 trường hợp với những tác dụng phụ nghiêm trọng ở những nhũ nhi được tiêm chủng từ khi những loại vaccin này được đưa ra thị trường, vào tháng năm 2006 và tháng giêng 2007. Những dữ kiện “đáng quan ngại”, được làm sáng tỏ bởi Le Canard enchainé, và đã khiến Bộ trưởng y tế Marisol Touraine tán thành một tiêm chủng tùy theo từng trường hợp (une vaccination au cas par cas).
Hai vaccin đặc biệt gây những lồng ruột cấp tính (IIA : invagination intestinale aigue), một cấp cứu nội-ngoại khoa được đặc trưng bởi sự lộn ruột lên chính nó, như một ngón găng tay. Bệnh lý này, chủ yếu xuất hiện trong 7 ngày sau khi uống liều đầu tiên, được điều trị với điều kiện được xử trí rất nhanh. ” Phần lớn các trường hợp, biến chứng này được chữa lành bằng lavement, nhưng trong một trường hợp trên 4 một động tác ngoại khoa là cần thiết “, BS Robert Cohen, pédiatre infectiologue Hôpital intercommunal để Créteil, đã giải thích như vậy. Tác dụng phụ này của các vaccin đã được biết nhưng được cho là có thể chấp nhận được xét vì những lợi ích mà chung mang lại : sự miễn dịch làm giảm đến 80% những trường hợp nhập viện của các em bé vì viêm dạ dày ruột do rotavirus, lên đến 14.000 trường hợp mỗi năm ở Pháp.
DISCOURS AMBIGU.
Đứng trước những tiết lộ này, discours của giới hữu trách y tế là mập mờ hơn bao giờ hết, nhất là ở Pháp sự tiêm chủng đã không bao giờ được sự nhất trí. ” Sự tiêm chủng chống lại rotavirus chiếm một vị trí riêng : đó là một vị trí duy nhất ở Pháp nhằm hạn chế những trường hợp nhập viện hơn là tử vong, vì lẽ rất ít trẻ em chết vì viêm dạ dày ruột trong đất nước chúng ta “, GS Daniel Floret, chủ tịch của Comité technique des vaccinations đã nhắc lại như vậy. Ông cố vấn Bộ y tế về lịch trình tiêm chủng. Vấn đề : các thầy thuốc không thể nói ở loại nhũ nhi nào loại tiêm chủng này sẽ có lợi nhất.
Comité technique des vaccinations đã hai lần từ chối, năm 2006 và 2010, ghi những vaccin này trong những khuyến nghị của lịch trình tiêm chủng, đặc biệt viện lẽ ” sự không có ảnh hưởng đáng kể lên tỷ lệ tử vong liên kết với ỉa chảy nhũ nhi ” và sự hiện diện của một dấu hiệu về một nguy cơ thấp bị lồng ruột cấp tính”.
Những năm 2013, dựa trên một sự giảm 7,8% những trường hợp tử vong do viêm dạ dày-ruột ở những trẻ em dưới 3 tuổi giữa năm 1999 và 2010, ít nhất một phần được gán cho tiêm chủng chống rotavirus, và dựa trên một sự giảm quan trọng những nhập viện trong những nước kỹ nghệ đưa ra khuyến nghị này (Bỉ, Hoa Kỳ, Úc…), nên ủy ban kỹ thuật tiêm chủng khuyến nghị tiêm chủng những nhũ nhi dưới 6 tháng chống rotavirus, giai đoạn đầu tiên hướng về một khả năng đưa tiêm chủng này vào lịch trình tiêm chủng. ” Vào lúc đó chúng tôi đã không biết vài tác dụng không được mong muốn “, GS Floret đã bào chữa như vậy, hai trường hợp tử vong đã được báo cáo vào năm 2014. Ủy ban kỹ thuật sẽ đánh giá lại lập trường của mình ngay tuần đến.
Trong một văn thư gởi cho hàng ngàn người hành nghề y tế, Cơ quan dược phẩm nhấn mạnh sự cần thiết phải nhạy cảm hóa cha mẹ đối với những triệu chứng của lồng ruột cấp tính : đau bụng, tái xanh, mửa, phân có máu, từ chối ăn uống. Ngược lại mọi biện pháp nhằm rút đi giấy phép đưa ra thị trường thuộc về cơ quan quản lý dược phẩm châu Âu. Cơ quan này đã được thông báo về pharmacovigilance.
(LE FIGARO 2/4/2015)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH