XỬ TRÍ TIỀN BỆNH VIỆN CHOÁNG XUẤT HUYẾT CHẤN THƯƠNG
(PRISE EN CHARGE PREHOSPITALIERE DU CHOC HEMORRAGIQUE TRAUMATIQUE)
CAROLINE TELION
SAMU de Paris
Département d’Anesthésie-Réanimation
Hôpital Necker Enfants Malades
PIERRE CARLI
SAMU de Paris
Département d’Anesthésie-Réanimation
Hôpital Necker Enfants Malades
SAMU de Paris
Département d’Anesthésie-Réanimation
Hôpital Necker Enfants Malades
PIERRE CARLI
SAMU de Paris
Département d’Anesthésie-Réanimation
Hôpital Necker Enfants Malades
NHẬP ĐỀ
Trên hiện trường, sự xử trí những bệnh
nhân bị thương nặng cần sự can thiệp của équipe médicale của SMUR
(service mobile d’urgence et de réanimation). Tuy nhiên, sự nhằng nhịt,
tính chất đa dạng và tính chất phức tạp của các thương tổn của bệnh nhân
đa chấn thương làm cho việc tiêu chuẩn hóa điều trị ban đầu trở nên khó
khăn. Một hạ huyết áp biến chứng của một tình trạng choáng là thường
gặp ở chấn thương nặng, ngay xử trí đầu tiên.
I. NHỮNG TIÊU CHUẨN MỨC ĐỘ NGHIÊM TRỌNG CỦA CHOÁNG XUẤT HUYẾT
Détresse circulatoire, thường nhất dưới dạng choáng chấn thương (choc traumatique), là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất gây tử vong ban đầu của người bị chấn thương nặng. Détresse circulatoire được mô tả ở Pháp, ở đây 26% những bệnh nhân bị chấn thương nặng, với một huyết áp thu tâm (PAS) 90mmHg, có một tỷ lệ tử vong khoảng 45%, cũng như ở Hoa Kỳ. Choáng xuất huyết (choc hémorragique) xảy ra sau khi khoảng 30% khối lượng máu bị mất. Thật vậy, ở những người lành mạnh, nếu không bị an thần, huyết áp vẫn bình thường cho đến giảm thể tích 30% nhờ sự kích thích của hệ giao cảm. Tình trạng giảm thể tích này có thể được phát lộ và được thể hiện bởi một hạ huyết áp đột ngột khi gây mê toàn thân hay khi thực hiện thông khí cơ học. Trái lại, ở bệnh nhân mất tri giác hay được gây mê, huyết áp thu tâm là một phản ảnh đúng đắn của tình trạng thể tích máu lưu thông. Sự hiện diện của một hạ huyết áp ban đầu thể hiện mức độ nghiêm trọng của sự xuất huyết.
Hạ huyết áp có thể gây nên những tác dụng có hại được biết rõ ở người. Thật vậy, một nguy cơ cấp tính ngừng bơm tim (désamorçage de la pompe cardiaque) ban đầu do bất túc hay gián đoạn hồi lưu tĩnh mạch có thể dẫn đến ngừng tuần hoàn, với phân ly điện cơ (dissociation électromécanique). Ở động vật cũng như ở người, nếu không điều trị nguyên nhân hay triệu chứng, một sự mất quan trọng khối lượng máu (masse sanguine) làm lưu lượng tim sụt hơn 75% gây nên tử vong. Sự giảm thông máu kéo dài bị gây nên có thể dẫn đến một nguy cơ thứ phát gia trọng những thương tổn chấn thương. Hiện tượng này đặc biệt đã được phát hiện đối với những thương tổn thần kinh trong chấn thương sọ hay tủy nặng, trong đó sự mất điều hòa tự trị của tuần hoàn sau chấn thương dẫn đến một liên quan thẳng giữa thông máu não và huyết áp. Giảm huyết áp ban đầu là một phần của agression cérébrale secondaire d’origine systémique (ACSOS), làm gia trọng một cách đáng kể tiên lượng của các bệnh nhân. Thí dụ, Chesnut và các cộng sự viên đã quan sát, ở những người bị chấn thương nặng với thương tổn não bộ, rằng hạ huyết áp ban đầu là một yếu tố tiên đoán độc lập về mức độ nghiêm trọng. Sau cùng, nhiều y liệu xác nhận rằng một tình trạng choáng kéo dài làm dễ sự xuất hiện một suy nhiều tạng (défaillance multiviscérale) sau chấn thương, và khuyên nên điều chỉnh nhanh chóng các rối loạn huyết động ban đầu để hạn chế tỷ lệ mắc phải. Hiện tượng này được làm dễ do sự điều chỉnh muộn nhưng cũng do sự điều chỉnh quá mức tình trạng choáng gây nên bởi sự làm đầy huyết quản (remplissage vasculaire).
Ngoài huyết áp, tần số tim, trong choáng giảm thể tích chấn thương (choc
hypovolémique traumatique), tỏ ra là một tham số giải thích rất khó
trong chấn thương, bởi vì tim nhịp nhanh có thể được gây nên nhất là do
thiếu điều trị giảm đau. Ngược lại, sự xuất hiện của một tim nhịp chậm
nghịch lý, trấn an một cách sai lạc, là một dấu hiệu nghiêm trọng và thể
hiện một sự mất trên 30% khối lượng máu. Dấu hiệu này phải làm lo sợ
một sự ngừng bơm tim sắp xảy ra.Détresse circulatoire, thường nhất dưới dạng choáng chấn thương (choc traumatique), là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất gây tử vong ban đầu của người bị chấn thương nặng. Détresse circulatoire được mô tả ở Pháp, ở đây 26% những bệnh nhân bị chấn thương nặng, với một huyết áp thu tâm (PAS) 90mmHg, có một tỷ lệ tử vong khoảng 45%, cũng như ở Hoa Kỳ. Choáng xuất huyết (choc hémorragique) xảy ra sau khi khoảng 30% khối lượng máu bị mất. Thật vậy, ở những người lành mạnh, nếu không bị an thần, huyết áp vẫn bình thường cho đến giảm thể tích 30% nhờ sự kích thích của hệ giao cảm. Tình trạng giảm thể tích này có thể được phát lộ và được thể hiện bởi một hạ huyết áp đột ngột khi gây mê toàn thân hay khi thực hiện thông khí cơ học. Trái lại, ở bệnh nhân mất tri giác hay được gây mê, huyết áp thu tâm là một phản ảnh đúng đắn của tình trạng thể tích máu lưu thông. Sự hiện diện của một hạ huyết áp ban đầu thể hiện mức độ nghiêm trọng của sự xuất huyết.
Hạ huyết áp có thể gây nên những tác dụng có hại được biết rõ ở người. Thật vậy, một nguy cơ cấp tính ngừng bơm tim (désamorçage de la pompe cardiaque) ban đầu do bất túc hay gián đoạn hồi lưu tĩnh mạch có thể dẫn đến ngừng tuần hoàn, với phân ly điện cơ (dissociation électromécanique). Ở động vật cũng như ở người, nếu không điều trị nguyên nhân hay triệu chứng, một sự mất quan trọng khối lượng máu (masse sanguine) làm lưu lượng tim sụt hơn 75% gây nên tử vong. Sự giảm thông máu kéo dài bị gây nên có thể dẫn đến một nguy cơ thứ phát gia trọng những thương tổn chấn thương. Hiện tượng này đặc biệt đã được phát hiện đối với những thương tổn thần kinh trong chấn thương sọ hay tủy nặng, trong đó sự mất điều hòa tự trị của tuần hoàn sau chấn thương dẫn đến một liên quan thẳng giữa thông máu não và huyết áp. Giảm huyết áp ban đầu là một phần của agression cérébrale secondaire d’origine systémique (ACSOS), làm gia trọng một cách đáng kể tiên lượng của các bệnh nhân. Thí dụ, Chesnut và các cộng sự viên đã quan sát, ở những người bị chấn thương nặng với thương tổn não bộ, rằng hạ huyết áp ban đầu là một yếu tố tiên đoán độc lập về mức độ nghiêm trọng. Sau cùng, nhiều y liệu xác nhận rằng một tình trạng choáng kéo dài làm dễ sự xuất hiện một suy nhiều tạng (défaillance multiviscérale) sau chấn thương, và khuyên nên điều chỉnh nhanh chóng các rối loạn huyết động ban đầu để hạn chế tỷ lệ mắc phải. Hiện tượng này được làm dễ do sự điều chỉnh muộn nhưng cũng do sự điều chỉnh quá mức tình trạng choáng gây nên bởi sự làm đầy huyết quản (remplissage vasculaire).
Huyết áp tâm thu đo bằng máy đo HA không luôn luôn trung thực, huyết áp trung bình trung thực hơn nhưng ít thường dùng. Trong tiền viện, khi có sẵn dụng cụ, chẩn đoán tình trạng giảm thể tích có thể được xác nhận, nếu cần, bằng siêu âm tim qua ngực (échographie cardiaque thoracique) hay bằng theo dõi huyết áp xâm nhập (monitorage de la pression artérielle invasive), thường khó có thể thực hiện. Thật vậy, mặc dầu trung thực hơn đo huyết áp không chảy máu (PA non sanglante), việc đặt huyết áp xâm nhập có thể gây mất thời gian ở nơi can thiệp nếu nhân viên không được huấn luyện đủ. Thật ra chính ở bệnh viện mà sự theo dõi huyết áp chảy máu (monitorage de la pression artérielle sanglante), áp lực tĩnh mạch trung tâm (PVC) hay PAPO xác nhận giảm thể tích và tối ưu sự bù dịch. Phải ghi nhận rằng những biến thiên của đường cong huyết áp thu tâm (courbe de PAS) trong chu kỳ thông khí bằng hô hấp nhân tạo có thể xác nhận chẩn đoán giảm thể tích và hướng dẫn bù dịch
II. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Cùng lúc với những biện pháp điều trị đầu tiên, chẩn đoán ban đầu chủ yếu dựa vào bối cảnh chấn thương và thăm khám lâm sàng. Chúng cho phép hướng về các cơ chế gây choáng, và thường nhất có được chẩn đoán nguyên nhân.
Trong khung cảnh chấn thương, xuất huyết là nguyên nhân đầu tiên gây choáng, dầu sự xuất huyết này được xuất ra ngoài hay không. Nhưng một sốc tim (choc cardiogénique) có thể xảy ra, hoặc là do một đụng dập cơ tim (contusion myocardique) trực tiếp, hoặc do một giảm oxy cơ tim hậu quả của một lưu lượng cơ tim thấp, hoặc do một rối loạn nhịp kịch phát, hoặc do một đè ép cơ tim từ bên ngoài với một tràn máu màng ngoài tim (hémopéricarde). Chẩn đoán choáng tim, trong tiền viện, dựa vào thăm khám lâm sàng và hỏi bệnh, bệnh nhân có tiền sử bệnh động mạch vành càng nhạy cảm với tình trạng giảm thể tích. Mặc dầu trong tràn máu màng ngoài tim một sự bù dịch vừa phải có thể có lợi, nhưng điều trị tình trạng choáng này dựa vào đồng thời catécholamine ionotrope dương và vào điều trị nguyên nhân. Sự sử dụng siêu âm tim trong SMUR có thể làm dễ chẩn đoán loại choáng này.
Mặc dầu hậu quả ít nghiêm trọng hơn, tình trạng khó ở phế vị (malaise vagal) có thể rất gây nhầm lẫn trong tiền viện. Nó chủ yếu xảy đến khi chấn thương xuyên hay những gãy hở và di lệch của các chi, đau đớn và gây ấn tượng đối với một nạn nhân tỉnh táo. Xanh tái, tim nhịp chậm và hạ huyết áp tự điều chỉnh một cách ngẫu nhiên ở tư thế nằm, với, nếu cần, tiêm atropine và thuốc giảm đau.
Cùng lúc với những biện pháp điều trị đầu tiên, chẩn đoán ban đầu chủ yếu dựa vào bối cảnh chấn thương và thăm khám lâm sàng. Chúng cho phép hướng về các cơ chế gây choáng, và thường nhất có được chẩn đoán nguyên nhân.
Trong khung cảnh chấn thương, xuất huyết là nguyên nhân đầu tiên gây choáng, dầu sự xuất huyết này được xuất ra ngoài hay không. Nhưng một sốc tim (choc cardiogénique) có thể xảy ra, hoặc là do một đụng dập cơ tim (contusion myocardique) trực tiếp, hoặc do một giảm oxy cơ tim hậu quả của một lưu lượng cơ tim thấp, hoặc do một rối loạn nhịp kịch phát, hoặc do một đè ép cơ tim từ bên ngoài với một tràn máu màng ngoài tim (hémopéricarde). Chẩn đoán choáng tim, trong tiền viện, dựa vào thăm khám lâm sàng và hỏi bệnh, bệnh nhân có tiền sử bệnh động mạch vành càng nhạy cảm với tình trạng giảm thể tích. Mặc dầu trong tràn máu màng ngoài tim một sự bù dịch vừa phải có thể có lợi, nhưng điều trị tình trạng choáng này dựa vào đồng thời catécholamine ionotrope dương và vào điều trị nguyên nhân. Sự sử dụng siêu âm tim trong SMUR có thể làm dễ chẩn đoán loại choáng này.
Mặc dầu hậu quả ít nghiêm trọng hơn, tình trạng khó ở phế vị (malaise vagal) có thể rất gây nhầm lẫn trong tiền viện. Nó chủ yếu xảy đến khi chấn thương xuyên hay những gãy hở và di lệch của các chi, đau đớn và gây ấn tượng đối với một nạn nhân tỉnh táo. Xanh tái, tim nhịp chậm và hạ huyết áp tự điều chỉnh một cách ngẫu nhiên ở tư thế nằm, với, nếu cần, tiêm atropine và thuốc giảm đau.
III. NHỮNG NGUYÊN TẮC HỒI SỨC TIỀN VIỆN
1. CÁC MỤC TIÊU
Hồi sức tiền viện nhằm mục đích duy trì đủ một áp suất thông máu và một cung cấp oxy. Sự hồi sức không được làm trì chậm sự vận chuyển bệnh nhân đến bệnh viện và sự cầm máu thương tổn đang chảy trong môi trường ngoại khoa.
Sự làm đầy huyết quản (remplissage vasculaire) vẫn là cơ sở của hồi sức các xuất huyết cấp tính, nhưng việc sử dụng nó bị hạn chế vì sự làm loãng máu (hémodilution) và sự cung cấp dịch mà nó gây nên. Sự tiêm truyền tức thì colloide (gélatine hay hydroxyéthylamidons (HEA) được khuyến nghị khi một hạ huyết áp được chứng thực lúc ban đầu. Một sự không đáp ứng huyết động (une non-réponse hémodynamique) với sự làm đầy nhanh sau một tiêm truyền khoảng 2000 ml colloide chứng tỏ một sự xuất huyết đặc biệt hoạt động, nhấn mạnh tính chất cấp cứu của cầm máu ngoại khoa và buộc phải tiêm truyền catécholamine. Mục tiêu của làm đầy huyết quản theo huyết áp tùy thuộc loại chấn thương được xử trí. Thật vậy trong trường hợp một thương tổn duy nhất, một sự hạ huyết áp mức độ vừa phải càng dễ chịu đựng khi đó là một người trẻ không có bệnh tật trước đây, vậy ta không tìm cách bình thường hóa huyết áp. Ngược lại, ở một bệnh nhân chấn thương sọ chịu nhiều thương tổn và/hoặc một người có dự trữ tim-hô hấp hạn chế, mọi tình trạng hạ huyết áp có thể làm nặng một cách đáng kể thương tổn não bộ. Trong trường hợp này, huyết áp phải được duy trì để đảm bảo một áp suất thông máu não (PPC : pression de perfusion cérébrale) đủ. Một cách cổ điển, mục tiêu này đạt được với một huyết áp thu tâm 110-120 mmHg. Những biện pháp này không được làm quên những động tác đơn giản và cổ điển cho phép làm giảm sự xuất huyết : nắn lại thẳng hàng các chi bị gãy, cầm máu tạm thời bằng cách đè một vết thương động mạch, point de rapprochement trên các mép của một vết thương quan trọng của da đầu. Trong trường hợp một xuất huyết tích cực, thí dụ khi bị một chấn thương xuyên với một thương tổn mạch máu mà không có chấn thương sọ liên kết, các mục tiêu huyết động lại khác. Một hạ huyết áp cho phép (hypotension permissive), nhằm một mục tiêu huyết áp dưới bình thường, có lợi điểm là duy trì một sự thông máu của các cơ quan bị thương tổn mà không tái kích hoạt sự chảy máu hay làm nặng tình trạng loãng máu do bù dịch quá mức. Trong thực hành, một mục tiêu huyết áp thu tâm 80mmHg là đủ ở bệnh nhân trẻ không bệnh tật. Chiến lược này trước hết dựa trên những công trình nghiên cứu thực nghiệm mà phân tích méta xác nhận một sự cải thiện tỷ lệ sinh tồn. Nhưng trong lâm sàng người, nếu sự dung nạp một tình trạng giảm huyết áp đã có thể chứng tỏ, nhưng tính hiệu quả về mặt tỷ lệ sinh tồn vẫn còn phải được xác nhận.
2. NHỮNG DUNG DỊCH LÀM ĐẦY (SOLUTÉS DE REMPLISSAGE)
a. CRISTALLOIDE
Cristalloides là những dịch xưa nhất được sử dụng để điều trị một giảm thể tích máu (hypovolémie). Thật vậy, để đảm bảo sự bù dịch, các dung dịch glucose bị loại trừ bởi vì chúng tác dụng như nước tự do và gây nên một nguy cơ ngộ độc nước. Các dung dịch muối đẳng trương (SSI : soluté salé isotonique) bù nhanh chóng giảm thể tích, nhưng khuếch tán nhanh từ khu vực trong huyết quản (secteur intravasculaire) ra khu vực kẽ (secteur interstitiel). Sự làm nở thể tich (expansion volémique) ban đầu cần truyền một thể tích gấp 5 lần thể tích máu bị mất. Trong trường hợp mất máu kéo dài, lượng cần thiết để duy trì thể tích máu (volémie) gia tăng một cách lũy tiến với thời gian. Áp suất keo của huyết tương (pression oncotique plasmatique) vì giảm đồng thời với sự xuất huyết và sự tiêm truyền các cristalloide gây loãng máu, nên bình thể tích (normovolémie) chỉ có thể được duy trì bằng sự gia tăng của áp suất thủy tĩnh của dịch kẽ (pression hydrostatique interstitielle) nhờ sự tích tụ của các cristalloide trong khoang kẽ (phù). Sự gia tăng áp suất thủy tĩnh làm gia tăng lưu lượng bạch huyết vốn đã được làm gia tăng bởi sự giảm áp suất keo của huyết thanh và như thế gây một sự huy động albumine từ dịch kẽ vào khu vực huyết thanh.
b. COLLOIDES.
Các gélatine dịch được biến đổi (gélatine fluide modifiée) thu được từ collagène thực vật hay động vật. Là những dung dịch có áp suất keo giảm (solutions hypooncotiques) đối với huyết thanh, nên chúng có năng lực làm nở thể tích yếu hơn HEA và có thời gian tác dụng từ 3 đến 4 giờ. Các tác dụng phụ thấp nhưng chúng có thể gây nên những choáng phản vệ. Hiện nay các gélatine càng ngày càng được thay thế bởi HEA.
Các HEA là những dung dịch polysaccharide tự nhiên được biến đổi và dẫn xuất từ amylopectine. Những tính chất lý hóa và dược động của chúng tùy thuộc vào mức độ hydroxyéthylation và thay thế. Sự bù dịch bởi các HEA thế hệ thứ nhất và thứ hai (Elohes, Hestéril) rất bị hạn chế bởi tác dụng có hại của chúng lên sự cầm máu sơ cấp (hémostase primaire) (hội chứng Willebrand type I) và bởi nguy cơ tích tụ mô trong nhu mô thận và gan. Các HEA thế hệ thứ ba (Voluven) cho phép tiêm truyền 50ml/kg bởi vì hiện nay chúng dường như không có cùng những bất lợi như các HEA các thế hệ trước.
c. CRISTALLOIDE HAY COLLOIDE.
Với điều kiện được cho với những liều tương ứng với espace de diffusion của chúng, hai loại dung dịch này có hiệu quả tương đương. Vậy cuộc tranh cãi bao quanh việc sử dụng chúng trong giảm thể tích máu cấp tính (hypovolémie) không có lý do xảy ra. Một cách cổ điển, các cristalloide được sử dụng nhiều hơn trong các nước anglo-saxon hay khi sự mất máu ở mức vừa phải. Ở Pháp, các colloide rất được dùng trong hồi sức tiền viện do tỷ suất tốt trọng lượng/hiệu quả và được khuyến nghị ưu tiên trong trường hợp chấn thương nặng.
d. PHỐI HỢP CRISTALLOIDE ƯU TRƯƠNG VÀ COLLOIDE
Những biến chứng liên hệ đến tầm quan trọng của các thể tích được truyền của SSI (huyết thanh muối đẳng trương) và tính hiệu quả thực nghiệm và lâm sàng của SSH (huyết thanh muối ưu trương) trên tỷ lệ sống còn đã dẫn đến sự phát triển của concept “ small volume resuscitation ”. Như thế, sự truyền tĩnh mạch thể tích nhỏ SSH cho phép một sự gia tăng nhanh chóng nồng độ Na trong huyết thanh, tạo nên một gradient thẩm thấu qua màng và do đó một sự chuyển vận nước từ khu vực trong tế bào hay kẽ về phía khu vực trong huyết quản. Những cơ chế khác can thiệp trong tính hiệu quả của SSH. Thật vậy, có một effet inotrope dương tính, một sự hoạt hóa giao cảm, một sự hoạt hóa tính vận mạch của tiểu động mạch (vasomotricité artériolaire) và một sự giãn mạch tiền mao mạch (vasodilatation précapillaire). Bên cạnh những tác dụng tim mạch này, một sự giới hạn đáp ứng viêm và một sự gia tăng các phòng vệ miễn dịch đã được làm rõ trong thí nghiệm. Những tính chất này có thể cho phép hạn chế nguy cơ suy nhiều tạng (défaillance multiviscérale) ở những bệnh nhân đa chấn thương. Trong trường hợp giảm thể tích nghiêm trọng, tiêm 4ml/kg/SSH 7,5% cho phép một sự gia tăng thể tích huyết thanh 12ml/kg. Sự phối hợp SSH và một dung dịch phân tử lớn (solution macromaculaire) : dextran (Rescuflow) hay HEA (HyperHes), là một liệu pháp mới để điều trị tình trạng giảm thể tích. Thật vậy tính hiệu quả của SSH ngắn hạn, sự phối hợp với một dung dịch colloide cho phép kéo dài hoạt tính của nó. Như thế, tiêm 250 ml phối hợp này cho phép một sự gia tăng huyết áp. Phân tích méta những công trình nghiên cứu được công bố cho thấy một sự cải thiện tỷ lệ sống còn của các bệnh nhân, đặc biệt trong trường hợp cho lúc đầu trong các chấn thương xuyên (traumatisme pénétrant). Các dung dịch đã tỏ ra hữu ích hơn trong trường hợp chấn thương sọ nặng liên kết với một hạ huyết áp. Wade và các cộng sự viên, trong một phân tích méta, cho thấy rằng những bệnh nhân bị chấn thương sọ sau khi đã nhận một liều 250 ml HSD (hypertonic saline dextran) lúc tiền viện có cơ may sống còn hai lần nhiều hơn những bệnh nhân nhận cristalloide isotonique. Sự phối hợp này cho phép cùng lúc một tác dụng làm đầy mạch máu, những tác dụng lên tính vận mạch (vasomotricité) với một sự cải thiện vi tuần hoàn và một sự gia tăng chức năng cơ tim. Một tình trạng tăng natri-huyết và hyperosmolarité tạm thời đã được nêu lên ở những bệnh nhân.
1. CÁC MỤC TIÊU
Hồi sức tiền viện nhằm mục đích duy trì đủ một áp suất thông máu và một cung cấp oxy. Sự hồi sức không được làm trì chậm sự vận chuyển bệnh nhân đến bệnh viện và sự cầm máu thương tổn đang chảy trong môi trường ngoại khoa.
Sự làm đầy huyết quản (remplissage vasculaire) vẫn là cơ sở của hồi sức các xuất huyết cấp tính, nhưng việc sử dụng nó bị hạn chế vì sự làm loãng máu (hémodilution) và sự cung cấp dịch mà nó gây nên. Sự tiêm truyền tức thì colloide (gélatine hay hydroxyéthylamidons (HEA) được khuyến nghị khi một hạ huyết áp được chứng thực lúc ban đầu. Một sự không đáp ứng huyết động (une non-réponse hémodynamique) với sự làm đầy nhanh sau một tiêm truyền khoảng 2000 ml colloide chứng tỏ một sự xuất huyết đặc biệt hoạt động, nhấn mạnh tính chất cấp cứu của cầm máu ngoại khoa và buộc phải tiêm truyền catécholamine. Mục tiêu của làm đầy huyết quản theo huyết áp tùy thuộc loại chấn thương được xử trí. Thật vậy trong trường hợp một thương tổn duy nhất, một sự hạ huyết áp mức độ vừa phải càng dễ chịu đựng khi đó là một người trẻ không có bệnh tật trước đây, vậy ta không tìm cách bình thường hóa huyết áp. Ngược lại, ở một bệnh nhân chấn thương sọ chịu nhiều thương tổn và/hoặc một người có dự trữ tim-hô hấp hạn chế, mọi tình trạng hạ huyết áp có thể làm nặng một cách đáng kể thương tổn não bộ. Trong trường hợp này, huyết áp phải được duy trì để đảm bảo một áp suất thông máu não (PPC : pression de perfusion cérébrale) đủ. Một cách cổ điển, mục tiêu này đạt được với một huyết áp thu tâm 110-120 mmHg. Những biện pháp này không được làm quên những động tác đơn giản và cổ điển cho phép làm giảm sự xuất huyết : nắn lại thẳng hàng các chi bị gãy, cầm máu tạm thời bằng cách đè một vết thương động mạch, point de rapprochement trên các mép của một vết thương quan trọng của da đầu. Trong trường hợp một xuất huyết tích cực, thí dụ khi bị một chấn thương xuyên với một thương tổn mạch máu mà không có chấn thương sọ liên kết, các mục tiêu huyết động lại khác. Một hạ huyết áp cho phép (hypotension permissive), nhằm một mục tiêu huyết áp dưới bình thường, có lợi điểm là duy trì một sự thông máu của các cơ quan bị thương tổn mà không tái kích hoạt sự chảy máu hay làm nặng tình trạng loãng máu do bù dịch quá mức. Trong thực hành, một mục tiêu huyết áp thu tâm 80mmHg là đủ ở bệnh nhân trẻ không bệnh tật. Chiến lược này trước hết dựa trên những công trình nghiên cứu thực nghiệm mà phân tích méta xác nhận một sự cải thiện tỷ lệ sinh tồn. Nhưng trong lâm sàng người, nếu sự dung nạp một tình trạng giảm huyết áp đã có thể chứng tỏ, nhưng tính hiệu quả về mặt tỷ lệ sinh tồn vẫn còn phải được xác nhận.
2. NHỮNG DUNG DỊCH LÀM ĐẦY (SOLUTÉS DE REMPLISSAGE)
a. CRISTALLOIDE
Cristalloides là những dịch xưa nhất được sử dụng để điều trị một giảm thể tích máu (hypovolémie). Thật vậy, để đảm bảo sự bù dịch, các dung dịch glucose bị loại trừ bởi vì chúng tác dụng như nước tự do và gây nên một nguy cơ ngộ độc nước. Các dung dịch muối đẳng trương (SSI : soluté salé isotonique) bù nhanh chóng giảm thể tích, nhưng khuếch tán nhanh từ khu vực trong huyết quản (secteur intravasculaire) ra khu vực kẽ (secteur interstitiel). Sự làm nở thể tich (expansion volémique) ban đầu cần truyền một thể tích gấp 5 lần thể tích máu bị mất. Trong trường hợp mất máu kéo dài, lượng cần thiết để duy trì thể tích máu (volémie) gia tăng một cách lũy tiến với thời gian. Áp suất keo của huyết tương (pression oncotique plasmatique) vì giảm đồng thời với sự xuất huyết và sự tiêm truyền các cristalloide gây loãng máu, nên bình thể tích (normovolémie) chỉ có thể được duy trì bằng sự gia tăng của áp suất thủy tĩnh của dịch kẽ (pression hydrostatique interstitielle) nhờ sự tích tụ của các cristalloide trong khoang kẽ (phù). Sự gia tăng áp suất thủy tĩnh làm gia tăng lưu lượng bạch huyết vốn đã được làm gia tăng bởi sự giảm áp suất keo của huyết thanh và như thế gây một sự huy động albumine từ dịch kẽ vào khu vực huyết thanh.
b. COLLOIDES.
Các gélatine dịch được biến đổi (gélatine fluide modifiée) thu được từ collagène thực vật hay động vật. Là những dung dịch có áp suất keo giảm (solutions hypooncotiques) đối với huyết thanh, nên chúng có năng lực làm nở thể tích yếu hơn HEA và có thời gian tác dụng từ 3 đến 4 giờ. Các tác dụng phụ thấp nhưng chúng có thể gây nên những choáng phản vệ. Hiện nay các gélatine càng ngày càng được thay thế bởi HEA.
Các HEA là những dung dịch polysaccharide tự nhiên được biến đổi và dẫn xuất từ amylopectine. Những tính chất lý hóa và dược động của chúng tùy thuộc vào mức độ hydroxyéthylation và thay thế. Sự bù dịch bởi các HEA thế hệ thứ nhất và thứ hai (Elohes, Hestéril) rất bị hạn chế bởi tác dụng có hại của chúng lên sự cầm máu sơ cấp (hémostase primaire) (hội chứng Willebrand type I) và bởi nguy cơ tích tụ mô trong nhu mô thận và gan. Các HEA thế hệ thứ ba (Voluven) cho phép tiêm truyền 50ml/kg bởi vì hiện nay chúng dường như không có cùng những bất lợi như các HEA các thế hệ trước.
c. CRISTALLOIDE HAY COLLOIDE.
Với điều kiện được cho với những liều tương ứng với espace de diffusion của chúng, hai loại dung dịch này có hiệu quả tương đương. Vậy cuộc tranh cãi bao quanh việc sử dụng chúng trong giảm thể tích máu cấp tính (hypovolémie) không có lý do xảy ra. Một cách cổ điển, các cristalloide được sử dụng nhiều hơn trong các nước anglo-saxon hay khi sự mất máu ở mức vừa phải. Ở Pháp, các colloide rất được dùng trong hồi sức tiền viện do tỷ suất tốt trọng lượng/hiệu quả và được khuyến nghị ưu tiên trong trường hợp chấn thương nặng.
d. PHỐI HỢP CRISTALLOIDE ƯU TRƯƠNG VÀ COLLOIDE
Những biến chứng liên hệ đến tầm quan trọng của các thể tích được truyền của SSI (huyết thanh muối đẳng trương) và tính hiệu quả thực nghiệm và lâm sàng của SSH (huyết thanh muối ưu trương) trên tỷ lệ sống còn đã dẫn đến sự phát triển của concept “ small volume resuscitation ”. Như thế, sự truyền tĩnh mạch thể tích nhỏ SSH cho phép một sự gia tăng nhanh chóng nồng độ Na trong huyết thanh, tạo nên một gradient thẩm thấu qua màng và do đó một sự chuyển vận nước từ khu vực trong tế bào hay kẽ về phía khu vực trong huyết quản. Những cơ chế khác can thiệp trong tính hiệu quả của SSH. Thật vậy, có một effet inotrope dương tính, một sự hoạt hóa giao cảm, một sự hoạt hóa tính vận mạch của tiểu động mạch (vasomotricité artériolaire) và một sự giãn mạch tiền mao mạch (vasodilatation précapillaire). Bên cạnh những tác dụng tim mạch này, một sự giới hạn đáp ứng viêm và một sự gia tăng các phòng vệ miễn dịch đã được làm rõ trong thí nghiệm. Những tính chất này có thể cho phép hạn chế nguy cơ suy nhiều tạng (défaillance multiviscérale) ở những bệnh nhân đa chấn thương. Trong trường hợp giảm thể tích nghiêm trọng, tiêm 4ml/kg/SSH 7,5% cho phép một sự gia tăng thể tích huyết thanh 12ml/kg. Sự phối hợp SSH và một dung dịch phân tử lớn (solution macromaculaire) : dextran (Rescuflow) hay HEA (HyperHes), là một liệu pháp mới để điều trị tình trạng giảm thể tích. Thật vậy tính hiệu quả của SSH ngắn hạn, sự phối hợp với một dung dịch colloide cho phép kéo dài hoạt tính của nó. Như thế, tiêm 250 ml phối hợp này cho phép một sự gia tăng huyết áp. Phân tích méta những công trình nghiên cứu được công bố cho thấy một sự cải thiện tỷ lệ sống còn của các bệnh nhân, đặc biệt trong trường hợp cho lúc đầu trong các chấn thương xuyên (traumatisme pénétrant). Các dung dịch đã tỏ ra hữu ích hơn trong trường hợp chấn thương sọ nặng liên kết với một hạ huyết áp. Wade và các cộng sự viên, trong một phân tích méta, cho thấy rằng những bệnh nhân bị chấn thương sọ sau khi đã nhận một liều 250 ml HSD (hypertonic saline dextran) lúc tiền viện có cơ may sống còn hai lần nhiều hơn những bệnh nhân nhận cristalloide isotonique. Sự phối hợp này cho phép cùng lúc một tác dụng làm đầy mạch máu, những tác dụng lên tính vận mạch (vasomotricité) với một sự cải thiện vi tuần hoàn và một sự gia tăng chức năng cơ tim. Một tình trạng tăng natri-huyết và hyperosmolarité tạm thời đã được nêu lên ở những bệnh nhân.
IV. NHỮNG TÁC DỤNG CÓ HẠI
1. Những tác dụng lên tỷ lệ tử vong
Sự hồi sức tiền viện của choáng giảm thể tích ở người bị chấn thương là trung tâm của một cuộc tranh luận tái diễn giữa những nhà hồi sức châu Âu và những người bảo vệ “ scoop and run ” Bắc Mỹ. Những người Bắc Mỹ cho rằng sự làm đầy mạch máu là vô ích và nguy hiểm trước khi nguyên nhân của xuất huyết được kiểm soát bằng ngoại khoa. Lý lẽ này trước hết dựa trên những công trình nghiên cứu thực nghiệm thực hiện một mô hình xuất huyết không được kiểm soát. Luận cứ chủ yếu của những người chống lại sự làm đầy mạch máu trong khi xuất huyết là nguy cơ làm gia tăng chảy máu do làm gia tăng huyết áp. Thật vậy, sự làm đầy làm rối loạn đáp ứng tự nhiên đối với sự xuất huyết. Cũng vậy, sự hòa loãng máu (hémodilution) do làm đầy bằng colloide hay cristalloide gây nên những rối loạn đông máu và do đó ngăn cản sự ngừng xuất huyết. Những lời giải thích này dầu đơn giản như thế nào đi nữa, chúng chỉ phiến diện và không được chấp nhận một cách dứt khoát như thế. Nếu như những lý lẽ thực nghiệm đáng lưu ý, phải ghi nhận tính chất nghèo nàn của các công trình nghiên cứu lâm sàng. Nhiều métaanalyse lấy lại những nghiên cứu thí nghiệm đã cho thấy rằng hiệu quả của sự bù dịch ban đầu tùy thuộc vào những điều kiện thí nghiệm và cho phép một sự cải thiện tỷ lệ sống còn trong những trường hợp xuất huyết nặng nhất. Vậy việc chuyển sang lâm sàng những kết quả thí nghiệm này tỏ ra khó khăn. Nhiều nghiên cứu lâm sàng đã tìm cách xác lập những kết quả này, nhưng phương pháp học của họ đặc biệt yếu kém. Kwan và các cộng sự viên đã kết luận, trong một phân tích méta lấy lại 5 công trình nghiên cứu lâm sàng, rằng cần thực hiện những công trình nghiên cứu quy mô lớn hơn để chứng minh lợi ích hay không của việc bù dịch, nhưng rằng không có gì chứng minh sự nguy hiểm điều trị.
Trong một chấn thương kín, sự liên kết của những thương tổn sọ não với một đa chấn thương là rất thường gặp. Sự hiện diện của một chấn thương sọ nặng làm rối loạn một cách đáng kể khả năng tự điều hòa của não bộ (autorégulation cérébrale) và, do đó, não bị dập trở nên rất nhạy cảm với hạ huyết áp gây nên một thiếu máu cục bộ (ischémie). Cơ chế này, cũng như giảm oxy mô (hypoxie), là nguyên nhân của sự trầm trọng thứ phát của những thương tổn não. Do đó một tình trạng hạ huyết áp, một sự giảm oxy mô ban đầu là những yếu tố làm xấu đi một cách đáng kể tiên lượng của các bệnh nhân. Nhiều công trình nghiên cứu báo cáo một sự giảm tỷ lệ bệnh và tỷ lệ tử vong khi, ngay ở giai đoạn tiền viện, tình trạng giảm oxy mô và hạ huyết áp được điều chỉnh một cách nhanh chóng. Thế mà trong mục tiêu này, sự làm đầy huyết quản và sự sử dụng các thuốc vận mạch tỏ ra cần thiết. Tuy nhiên, việc lựa chọn thuốc, liều lượng và chỉ định của nó đối với sự bù dịch vẫn luôn luôn là đối tượng của sự tranh luận.
2. Tác dụng của hòa loãng máu
Một sự bù dịch ồ ạt hay quá mức gây nên một sự hòa loãng máu của các yếu tố đông máu và của huyết cầu tố (hémoglobine). Kết quả là máu chảy trở lại, khả năng vận chuyển oxy bị giảm. Sự hòa loãng máu này là hậu quả nhanh chóng của bù dịch tiền viện những trường hợp xuất huyết không kiểm soát được. Do đó cần áp đặt một giới hạn về nguyên tắc thể tích được truyền. Liên kết với sự hòa loãng máu thường là những rối loạn nước điện giải (hạ canxi-huyết) và một hạ thân nhiệt, với những hậu quả huyết động của nó và trên sự đông máu. Do đó, một sự giới hạn bù dịch tiền viện ở mức 2000 ml colloide là cần thiết.
1. Những tác dụng lên tỷ lệ tử vong
Sự hồi sức tiền viện của choáng giảm thể tích ở người bị chấn thương là trung tâm của một cuộc tranh luận tái diễn giữa những nhà hồi sức châu Âu và những người bảo vệ “ scoop and run ” Bắc Mỹ. Những người Bắc Mỹ cho rằng sự làm đầy mạch máu là vô ích và nguy hiểm trước khi nguyên nhân của xuất huyết được kiểm soát bằng ngoại khoa. Lý lẽ này trước hết dựa trên những công trình nghiên cứu thực nghiệm thực hiện một mô hình xuất huyết không được kiểm soát. Luận cứ chủ yếu của những người chống lại sự làm đầy mạch máu trong khi xuất huyết là nguy cơ làm gia tăng chảy máu do làm gia tăng huyết áp. Thật vậy, sự làm đầy làm rối loạn đáp ứng tự nhiên đối với sự xuất huyết. Cũng vậy, sự hòa loãng máu (hémodilution) do làm đầy bằng colloide hay cristalloide gây nên những rối loạn đông máu và do đó ngăn cản sự ngừng xuất huyết. Những lời giải thích này dầu đơn giản như thế nào đi nữa, chúng chỉ phiến diện và không được chấp nhận một cách dứt khoát như thế. Nếu như những lý lẽ thực nghiệm đáng lưu ý, phải ghi nhận tính chất nghèo nàn của các công trình nghiên cứu lâm sàng. Nhiều métaanalyse lấy lại những nghiên cứu thí nghiệm đã cho thấy rằng hiệu quả của sự bù dịch ban đầu tùy thuộc vào những điều kiện thí nghiệm và cho phép một sự cải thiện tỷ lệ sống còn trong những trường hợp xuất huyết nặng nhất. Vậy việc chuyển sang lâm sàng những kết quả thí nghiệm này tỏ ra khó khăn. Nhiều nghiên cứu lâm sàng đã tìm cách xác lập những kết quả này, nhưng phương pháp học của họ đặc biệt yếu kém. Kwan và các cộng sự viên đã kết luận, trong một phân tích méta lấy lại 5 công trình nghiên cứu lâm sàng, rằng cần thực hiện những công trình nghiên cứu quy mô lớn hơn để chứng minh lợi ích hay không của việc bù dịch, nhưng rằng không có gì chứng minh sự nguy hiểm điều trị.
Trong một chấn thương kín, sự liên kết của những thương tổn sọ não với một đa chấn thương là rất thường gặp. Sự hiện diện của một chấn thương sọ nặng làm rối loạn một cách đáng kể khả năng tự điều hòa của não bộ (autorégulation cérébrale) và, do đó, não bị dập trở nên rất nhạy cảm với hạ huyết áp gây nên một thiếu máu cục bộ (ischémie). Cơ chế này, cũng như giảm oxy mô (hypoxie), là nguyên nhân của sự trầm trọng thứ phát của những thương tổn não. Do đó một tình trạng hạ huyết áp, một sự giảm oxy mô ban đầu là những yếu tố làm xấu đi một cách đáng kể tiên lượng của các bệnh nhân. Nhiều công trình nghiên cứu báo cáo một sự giảm tỷ lệ bệnh và tỷ lệ tử vong khi, ngay ở giai đoạn tiền viện, tình trạng giảm oxy mô và hạ huyết áp được điều chỉnh một cách nhanh chóng. Thế mà trong mục tiêu này, sự làm đầy huyết quản và sự sử dụng các thuốc vận mạch tỏ ra cần thiết. Tuy nhiên, việc lựa chọn thuốc, liều lượng và chỉ định của nó đối với sự bù dịch vẫn luôn luôn là đối tượng của sự tranh luận.
2. Tác dụng của hòa loãng máu
Một sự bù dịch ồ ạt hay quá mức gây nên một sự hòa loãng máu của các yếu tố đông máu và của huyết cầu tố (hémoglobine). Kết quả là máu chảy trở lại, khả năng vận chuyển oxy bị giảm. Sự hòa loãng máu này là hậu quả nhanh chóng của bù dịch tiền viện những trường hợp xuất huyết không kiểm soát được. Do đó cần áp đặt một giới hạn về nguyên tắc thể tích được truyền. Liên kết với sự hòa loãng máu thường là những rối loạn nước điện giải (hạ canxi-huyết) và một hạ thân nhiệt, với những hậu quả huyết động của nó và trên sự đông máu. Do đó, một sự giới hạn bù dịch tiền viện ở mức 2000 ml colloide là cần thiết.
V. NHỮNG CHẤT BỔ SUNG VÀ NHỮNG GIẢI PHÁP THAY THẾ LÀM ĐẦY
1. Các thuốc co mạch (Vasoconstricteurs).
Chỉ mới đây các thuốc co mạch đã được đưa vào trong việc xử trí choáng xuất huyết, khi cần phải giữ cho huyết áp động mạch thu tâm đủ và khi sự truyền colloide không hiệu quả và đã khá nhiều. Samil và các cộng sự viên đã cho thấy rằng việc sử dụng các thuốc co mạch kèm theo một sự giảm remplissage, giảm tỷ lệ tử vong do suy nhiều cơ quan (défaillance multiviscérale multiple) và một khuynh hướng gia tăng tỷ lệ sống còn. Các thuốc co mạch (noradrénaline, adrénaline) không cho phép bù các thể tích máu bị mất, nhưng duy trì huyết áp và áp lực thông máu (pression de perfusion) đến các cơ quan bị thương tổn khi sự làm đầy không hiệu quả hay đã quá nhiều. Chúng cũng tác dụng lên tình trạng giảm thể tích tương đối (hypovolémie relative) do giãn mạch, cũng hiện hữu trong choáng xuất huyết. Các cơ chế của sự giãn mạch này là phức hợp ; sự phóng thích của các chất trung gian và một phản ứng viêm toàn hệ, khiến profil huyết động gần với profil của một choáng tăng năng động (choc hyperkinétique). Việc cho các thuốc co mạch là cần thiết nếu xảy ra trụy mạch đột ngột khi thao tác trên bệnh nhân giảm thể tích, khi gây mê toàn thân hay khi syndrome de levée brutale d’une compression (hội chứng lấy đi đột ngột một đè ép). Một sự sử dụng được hệ thống hóa hơn có lẽ sẽ được khuyến nghị sau một công trình nghiên cứu nhiều trung tâm. Liều lượng adrénaline, đuợc khuyến nghị tiêm truyền liên tục, được thích ứng với đáp ứng huyết động, bắt đầu với 1mg/giờ bằng seringue électrique. Tiêm truyền được dừng lại ngay khi có thể được. Những thuốc co mạch khác đã có thể được đề nghị ; không một công trình nghiên cứu nào chứng minh tính ưu việt của chúng về mặt tính hiệu quả hay tính vô hại
2. Những trị liệu khác
Cung cấp máu để chống lại sự hòa loãng máu có lợi ích hạn chế nếu bệnh nhân có thể được vận chuyển một cách nhanh chóng đến bệnh viện. Sự truyền máu tiền viện, vì phải đáp ứng với những điều kiện an toàn và traçabilité hospilatière do đó chỉ được sử dụng đối với những vận chuyển lâu dài.
Autotransfusion chỉ có thể được thực hiện trong trường hợp tràn máu màng phổi được dẫn lưu. Tuy nhiên trong tất cả các trường hợp, lấy máu để thử nhóm máu được thực hiện tại hiện trường ; điều này sẽ làm lợi thời gian để chuẩn bị truyền máu ở bệnh viện.
Quần chống choáng (pantalon antichoc) có một sự sử dụng dành cho vài loại chấn thương. Đặc biệt, nó có thể thực hiện cầm máu tạm thời bằng cách đè một khối máu tụ hậu phúc mạc (hématome rétropéritonéal) do vỡ xương chậu phức tạp (fracture complexe du bassin), như thế cho phép chờ đợi cầm máu được thực hiện ở bệnh viện, tốt nhất với embolisation. Sự sử dụng quần chống choáng cần nội thông khí quản và thông khí nhân tạo bệnh nhân, vì tác dụng có hại lên thông khí do đè ép bụng. Vậy một gây mê tổng quát là cần thiết đồng thời để chống đau và để cho phép thông khí nhân tạo trong điều kiện tốt.
1. Các thuốc co mạch (Vasoconstricteurs).
Chỉ mới đây các thuốc co mạch đã được đưa vào trong việc xử trí choáng xuất huyết, khi cần phải giữ cho huyết áp động mạch thu tâm đủ và khi sự truyền colloide không hiệu quả và đã khá nhiều. Samil và các cộng sự viên đã cho thấy rằng việc sử dụng các thuốc co mạch kèm theo một sự giảm remplissage, giảm tỷ lệ tử vong do suy nhiều cơ quan (défaillance multiviscérale multiple) và một khuynh hướng gia tăng tỷ lệ sống còn. Các thuốc co mạch (noradrénaline, adrénaline) không cho phép bù các thể tích máu bị mất, nhưng duy trì huyết áp và áp lực thông máu (pression de perfusion) đến các cơ quan bị thương tổn khi sự làm đầy không hiệu quả hay đã quá nhiều. Chúng cũng tác dụng lên tình trạng giảm thể tích tương đối (hypovolémie relative) do giãn mạch, cũng hiện hữu trong choáng xuất huyết. Các cơ chế của sự giãn mạch này là phức hợp ; sự phóng thích của các chất trung gian và một phản ứng viêm toàn hệ, khiến profil huyết động gần với profil của một choáng tăng năng động (choc hyperkinétique). Việc cho các thuốc co mạch là cần thiết nếu xảy ra trụy mạch đột ngột khi thao tác trên bệnh nhân giảm thể tích, khi gây mê toàn thân hay khi syndrome de levée brutale d’une compression (hội chứng lấy đi đột ngột một đè ép). Một sự sử dụng được hệ thống hóa hơn có lẽ sẽ được khuyến nghị sau một công trình nghiên cứu nhiều trung tâm. Liều lượng adrénaline, đuợc khuyến nghị tiêm truyền liên tục, được thích ứng với đáp ứng huyết động, bắt đầu với 1mg/giờ bằng seringue électrique. Tiêm truyền được dừng lại ngay khi có thể được. Những thuốc co mạch khác đã có thể được đề nghị ; không một công trình nghiên cứu nào chứng minh tính ưu việt của chúng về mặt tính hiệu quả hay tính vô hại
2. Những trị liệu khác
Cung cấp máu để chống lại sự hòa loãng máu có lợi ích hạn chế nếu bệnh nhân có thể được vận chuyển một cách nhanh chóng đến bệnh viện. Sự truyền máu tiền viện, vì phải đáp ứng với những điều kiện an toàn và traçabilité hospilatière do đó chỉ được sử dụng đối với những vận chuyển lâu dài.
Autotransfusion chỉ có thể được thực hiện trong trường hợp tràn máu màng phổi được dẫn lưu. Tuy nhiên trong tất cả các trường hợp, lấy máu để thử nhóm máu được thực hiện tại hiện trường ; điều này sẽ làm lợi thời gian để chuẩn bị truyền máu ở bệnh viện.
Quần chống choáng (pantalon antichoc) có một sự sử dụng dành cho vài loại chấn thương. Đặc biệt, nó có thể thực hiện cầm máu tạm thời bằng cách đè một khối máu tụ hậu phúc mạc (hématome rétropéritonéal) do vỡ xương chậu phức tạp (fracture complexe du bassin), như thế cho phép chờ đợi cầm máu được thực hiện ở bệnh viện, tốt nhất với embolisation. Sự sử dụng quần chống choáng cần nội thông khí quản và thông khí nhân tạo bệnh nhân, vì tác dụng có hại lên thông khí do đè ép bụng. Vậy một gây mê tổng quát là cần thiết đồng thời để chống đau và để cho phép thông khí nhân tạo trong điều kiện tốt.
VI. KẾT LUẬN
Sự xử lý tiền bệnh viện choáng xuất huyết do chấn thương bởi một kíp của SMUR có thể được tóm tắt trong sơ đồ dưới đây :
Kết
luận nhấn mạnh sự cần thiết của một xử trí tiền viện ngắn và có hiệu
quả và ưu tiên của cầm máu ngoại khoa (hémostase chirurgicale) khi
choáng xuat huyết đáp ứng tồi hay tạm thời đối với bù dịch và đối với
những thuốc co mạch. Việc hướng bệnh nhân bởi régulation médicale về một
khoa chuyên môn trong xử trí những bệnh nhân bị chấn thương nặng là cần
thiết.
Nó cho phép, nhờ một bilan chính xác, kíp tiếp đón chuẩn bị của những cấp cứu sinh tử (urgences vitales) hay chuyển bệnh nhân trực tiếp vào phòng mổ.
Référence : Urgences 2005. Congrès 17-18-19 mai 2005 ParisSự xử lý tiền bệnh viện choáng xuất huyết do chấn thương bởi một kíp của SMUR có thể được tóm tắt trong sơ đồ dưới đây :
Kết
luận nhấn mạnh sự cần thiết của một xử trí tiền viện ngắn và có hiệu
quả và ưu tiên của cầm máu ngoại khoa (hémostase chirurgicale) khi
choáng xuat huyết đáp ứng tồi hay tạm thời đối với bù dịch và đối với
những thuốc co mạch. Việc hướng bệnh nhân bởi régulation médicale về một
khoa chuyên môn trong xử trí những bệnh nhân bị chấn thương nặng là cần
thiết.Nó cho phép, nhờ một bilan chính xác, kíp tiếp đón chuẩn bị của những cấp cứu sinh tử (urgences vitales) hay chuyển bệnh nhân trực tiếp vào phòng mổ.
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(29/3/2013)
Reviwew 22/5/2016
