MÁU TỤ DƯỚI MÀNG CỨNG
(SUBDURAL HEMATOMA)
Badar M Zaheer, MD
Clinical Assistant Professor
Rosalind Franklin University of
Medicine end Science
Chicago Medical School
Clinical Assistant Professor
Rosalind Franklin University of
Medicine end Science
Chicago Medical School
CASE HISTORY
Một người đàn ông 55 tuổi đến một khoa cấp cứu vùng quê sau khi bị té ngã. Bệnh nhân cố câu cá trong một beer festival event khi đứng trên một tảng đá. Bệnh nhân trượt trên đá và ngã đánh vào đầu. Khi đến khoa cấp cứu, thang điểm hôn mê Glasgow (GCS) là 13. Nồng độ cồn của anh ta là 200 mg/dl. CBC trong giới hạn bình thường và toxicology screen nước tiểu âm tính. Những dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân không có gì đặc biệt và một chụp cắt lớp vi tính được đề nghị để đảm bảo an toàn. Một chụp cắt lớp vi tính không tiêm chất cản quang phát hiện một máu tụ dưới màng cứng (hématome sous dural). Một thầy thuốc ngoại thần kinh được tiếp xúc và bệnh nhân được chuyển tức thời đến phòng mổ đang chờ để mổ.
MÁU TỤ DƯỚI MÀNG CỨNG (SUBDURAL HEMATOMA)
Hình 1 và 2 chỉ máu tụ dưới màng cứng và điều trị
Một người đàn ông 55 tuổi đến một khoa cấp cứu vùng quê sau khi bị té ngã. Bệnh nhân cố câu cá trong một beer festival event khi đứng trên một tảng đá. Bệnh nhân trượt trên đá và ngã đánh vào đầu. Khi đến khoa cấp cứu, thang điểm hôn mê Glasgow (GCS) là 13. Nồng độ cồn của anh ta là 200 mg/dl. CBC trong giới hạn bình thường và toxicology screen nước tiểu âm tính. Những dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân không có gì đặc biệt và một chụp cắt lớp vi tính được đề nghị để đảm bảo an toàn. Một chụp cắt lớp vi tính không tiêm chất cản quang phát hiện một máu tụ dưới màng cứng (hématome sous dural). Một thầy thuốc ngoại thần kinh được tiếp xúc và bệnh nhân được chuyển tức thời đến phòng mổ đang chờ để mổ.
MÁU TỤ DƯỚI MÀNG CỨNG (SUBDURAL HEMATOMA)
Hình 1 và 2 chỉ máu tụ dưới màng cứng và điều trị
DISCUSSION
Máu tụ dưới màng cứng là nguyên nhân thông thường nhất của thương tổn khối trong sọ (intracranial mass lesion). Nó được xác định bởi một tụ máu trên bề mặt của não, có thể cấp tính, bán cấp hay mãn tính. Loại cấp tính thường được gây nên bởi một va chạm tốc độ cao vào sọ. Những yếu tố nguy cơ gồm có nghiện rượu mãn tính, động kinh, rối loạn đông máu (coagulopathy), các nang dưới nhện (arachnoid cyst), điều tri chống đông, bệnh tim mạch, giảm tiểu cầu (thrombocytopenia) và đái đường. Nguyên nhân thứ phát những lực cắt (shearing forces) của bề mặt nhỏ hay những mạch máu bắt cầu (bridging blood vessels). Máu tụ dưới màng cứng có một dạng đặc biệt lúc chụp cắt lớp vi tính so với máu tụ ngoài màng cứng (epidural hematoma). Nó có thể xuất hiện dưới dạng khối hình lưỡi liềm (crescent-shaped mass). Nguy cơ thương tổn não cao hơn nhiều so với máu tụ ngoài màng cứng và gia tăng áp lực nội sọ tương quan với một tiên lượng xấu hơn
Bệnh cảnh lâm sàng, thường với khởi đầu dần dần, có thể gồm có giảm mức độ tri giác, đau đầu, khó bước, loạn năng nhận thức (cognitive dysfunction), những thay đổi nhân cách, thiếu sót vận động và á khẩu (aphasia). Điều thiết yếu là phải hội chẩn một thầy thuốc ngoại thần kinh ngay khi máu tụ dưới màng cứng được nghi ngờ bởi vì điều trị sẽ đòi hỏi mở sọ (craniotomy).
Xử trí ban đầu gồm có monitoring đường khí, thông khí (breathing) và tuần hoàn (circulation) (ABC), thực hiện chụp cắt lớp vi tính đầu, monitoring thang điểm Glasgow (GCS), và làm những xét nghiệm như CBC, đông máu, basal metabolic profile, phân loại máu, drug and alcohol screening, để tương quan với những dấu hiệu lâm sàng. Xử trí được thực hiện như đối với tăng áp lực nội sọ : bắt đầu cho normal saline, đầu giường nâng cao, tối ưu hóa tăng thông khí và nên cho mannitol. Hãy xét thủ thuật tạo những burr holes trong những trường hợp suy thoái nhanh. Luôn luôn duy trì hemostasis khi bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông. Nội thông khí quản nếu GCS dưới 12.
Thuật ngữ hiện đại để chỉ trepanation là craniotomy, được sử dụng đối với máu tụ ngoài màng cứng và dưới màng cứng.
Khi đọc CT đầu, hãy ghi nhớ A B B B C
Air Sacs : các xoang (sinuses) ; mastoid air cells fracture and nfections
Bone
Blood : những loại xuất huyết khác nhau
Brain : Nhồi máu, phù, các khối (masses), và di lệch đường chính diện (mid-line shift)
CSF spaces : Các não thất (ventricles), teo (atrophy), hydrocephalus, phù
PRACTICAL POINTS
Ở các trẻ em, nếu trẻ ngã ra phía trước có ít nguy cơ xuất huyết hơn. Tuy nhiên nếu trẻ té ra sau đó là nguy cơ vừa phải. Ngoài ra, nếu trẻ té một bên điều đó được xem có nguy cơ cao.
Reference : 101 Clinical Cases in Emergency RoomMáu tụ dưới màng cứng là nguyên nhân thông thường nhất của thương tổn khối trong sọ (intracranial mass lesion). Nó được xác định bởi một tụ máu trên bề mặt của não, có thể cấp tính, bán cấp hay mãn tính. Loại cấp tính thường được gây nên bởi một va chạm tốc độ cao vào sọ. Những yếu tố nguy cơ gồm có nghiện rượu mãn tính, động kinh, rối loạn đông máu (coagulopathy), các nang dưới nhện (arachnoid cyst), điều tri chống đông, bệnh tim mạch, giảm tiểu cầu (thrombocytopenia) và đái đường. Nguyên nhân thứ phát những lực cắt (shearing forces) của bề mặt nhỏ hay những mạch máu bắt cầu (bridging blood vessels). Máu tụ dưới màng cứng có một dạng đặc biệt lúc chụp cắt lớp vi tính so với máu tụ ngoài màng cứng (epidural hematoma). Nó có thể xuất hiện dưới dạng khối hình lưỡi liềm (crescent-shaped mass). Nguy cơ thương tổn não cao hơn nhiều so với máu tụ ngoài màng cứng và gia tăng áp lực nội sọ tương quan với một tiên lượng xấu hơn
Bệnh cảnh lâm sàng, thường với khởi đầu dần dần, có thể gồm có giảm mức độ tri giác, đau đầu, khó bước, loạn năng nhận thức (cognitive dysfunction), những thay đổi nhân cách, thiếu sót vận động và á khẩu (aphasia). Điều thiết yếu là phải hội chẩn một thầy thuốc ngoại thần kinh ngay khi máu tụ dưới màng cứng được nghi ngờ bởi vì điều trị sẽ đòi hỏi mở sọ (craniotomy).
Xử trí ban đầu gồm có monitoring đường khí, thông khí (breathing) và tuần hoàn (circulation) (ABC), thực hiện chụp cắt lớp vi tính đầu, monitoring thang điểm Glasgow (GCS), và làm những xét nghiệm như CBC, đông máu, basal metabolic profile, phân loại máu, drug and alcohol screening, để tương quan với những dấu hiệu lâm sàng. Xử trí được thực hiện như đối với tăng áp lực nội sọ : bắt đầu cho normal saline, đầu giường nâng cao, tối ưu hóa tăng thông khí và nên cho mannitol. Hãy xét thủ thuật tạo những burr holes trong những trường hợp suy thoái nhanh. Luôn luôn duy trì hemostasis khi bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông. Nội thông khí quản nếu GCS dưới 12.
Thuật ngữ hiện đại để chỉ trepanation là craniotomy, được sử dụng đối với máu tụ ngoài màng cứng và dưới màng cứng.
Khi đọc CT đầu, hãy ghi nhớ A B B B C
Air Sacs : các xoang (sinuses) ; mastoid air cells fracture and nfections
Bone
Blood : những loại xuất huyết khác nhau
Brain : Nhồi máu, phù, các khối (masses), và di lệch đường chính diện (mid-line shift)
CSF spaces : Các não thất (ventricles), teo (atrophy), hydrocephalus, phù
PRACTICAL POINTS
Ở các trẻ em, nếu trẻ ngã ra phía trước có ít nguy cơ xuất huyết hơn. Tuy nhiên nếu trẻ té ra sau đó là nguy cơ vừa phải. Ngoài ra, nếu trẻ té một bên điều đó được xem có nguy cơ cao.
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(13/4/2016)
