Cấp cứu dị ứng số 2 – BS Nguyễn Văn Thịnh
CHOÁNG PHẢN VỆ
(ANAPHYLACTIC SHOCK)
TEST
Adam J.Rosh, MD
Assistant Professor
Department of Emergency Medicine
Wayne State University School of Medicine
Detroit, MI
Một người đàn bà 30 tuổi, không được biết tiền căn y khoa, đang dùng sushi với chồng. Đang ăn nửa chừng, bà ta bắt đầu gãi cánh tay và chồng bà ghi nhận rằng mặt bà đỏ bừng. Triệu chứng ngứa tăng mạnh và bà ta bắt đầu cảm thấy đau ngực, khó thở, và chóng mặt. Lúc đến phòng cấp cứu, bà không thể nói nên lời. Nhiệt độ là 100 độ F, HA 85/50 mmHg, Nhịp tim 125 đập mỗi phút, và tần số hô hấp là 26 hơi thở mỗi phút, và độ bảo hòa oxy là 91% với khí trong phòng. Chẩn đoán nào sau đây là có khả năng nhất ?
a. Choáng giảm thể tích (hypovolemic shock)
b. Choáng do nguyên nhân thần kinh (neurogenic shock)
c. Choáng tim (cardiogenic shock)
d. Choáng phản vệ (anaphylactic shock)
e. Choáng nhiễm khuẩn (septic shock)
– Câu trả lời đúng là d
Bệnh nhân này bị choáng phản vệ do một dị ứng thức ăn trong lúc ăn. Phản vệ (anaphylaxis) là một phản ứng tạng nhạy cảm toàn thân nặng (a severe systemic hypersensitivity reaction) đưa đến choáng do hạ huyết áp và suy giảm hô hấp. Chẩn đoán dựa trên lâm sàng. Phản ứng của bệnh nhân này bắt đầu một cách cổ điển với những triệu chứng mày đay ngứa và phừng mặt (flushing). Sau đó bệnh nhân tiến triển thành choáng với hạ huyết áp và phù hô hấp. B ệnh nhân được điều trị tứ thời với oxygen, epinephrine tiêm mông và tiêm tĩnh mạch, corticosteroids, diphenyldramine, và tiêm truyền dịch. Cũng cần chuẩn bị săn sàng y cụ để nội thông khí quản và surgical cricothyrotomy.
– Choáng giảm thể tích (a) khi thể tích không thích đáng trong hệ tuần hoàn, đưa đến sự phân phối oxy kém đến các mô.
– Choáng do nguyên nhân thần kinh (b) xảy ra sau một thương tổn tủy sống xấp tính, phá vỡ phân bố thần kinh giao cảm, dẫn đến hạ huyết áp và tim nhịp chậm.
– Choáng tim (c) được gây nên bởi giảm cung lượng tim, dẫn đến sự tưới máu mô không thích đáng.
– Choáng nhiễm trùng (e) là một hội chứng lâm sàng giảm tưới máu, hạ huyết áp, hay loạn năng nhiều cơ quan gây nên bởi nhiễm trùng
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(28/9/2015)
CHOÁNG PHẢN VỆ
(ANAPHYLACTIC SHOCK)
TEST
(ANAPHYLACTIC SHOCK)
TEST
Adam J.Rosh, MD
Assistant Professor
Department of Emergency Medicine
Wayne State University School of Medicine
Detroit, MI
Assistant Professor
Department of Emergency Medicine
Wayne State University School of Medicine
Detroit, MI
Một người đàn bà 30 tuổi, không được biết tiền căn y khoa, đang dùng sushi với chồng. Đang ăn nửa chừng, bà ta bắt đầu gãi cánh tay và chồng bà ghi nhận rằng mặt bà đỏ bừng. Triệu chứng ngứa tăng mạnh và bà ta bắt đầu cảm thấy đau ngực, khó thở, và chóng mặt. Lúc đến phòng cấp cứu, bà không thể nói nên lời. Nhiệt độ là 100 độ F, HA 85/50 mmHg, Nhịp tim 125 đập mỗi phút, và tần số hô hấp là 26 hơi thở mỗi phút, và độ bảo hòa oxy là 91% với khí trong phòng. Chẩn đoán nào sau đây là có khả năng nhất ?
a. Choáng giảm thể tích (hypovolemic shock)
b. Choáng do nguyên nhân thần kinh (neurogenic shock)
c. Choáng tim (cardiogenic shock)
d. Choáng phản vệ (anaphylactic shock)
e. Choáng nhiễm khuẩn (septic shock)
a. Choáng giảm thể tích (hypovolemic shock)
b. Choáng do nguyên nhân thần kinh (neurogenic shock)
c. Choáng tim (cardiogenic shock)
d. Choáng phản vệ (anaphylactic shock)
e. Choáng nhiễm khuẩn (septic shock)
– Câu trả lời đúng là d
Bệnh nhân này bị choáng phản vệ do một dị ứng thức ăn trong lúc ăn. Phản vệ (anaphylaxis) là một phản ứng tạng nhạy cảm toàn thân nặng (a severe systemic hypersensitivity reaction) đưa đến choáng do hạ huyết áp và suy giảm hô hấp. Chẩn đoán dựa trên lâm sàng. Phản ứng của bệnh nhân này bắt đầu một cách cổ điển với những triệu chứng mày đay ngứa và phừng mặt (flushing). Sau đó bệnh nhân tiến triển thành choáng với hạ huyết áp và phù hô hấp. B ệnh nhân được điều trị tứ thời với oxygen, epinephrine tiêm mông và tiêm tĩnh mạch, corticosteroids, diphenyldramine, và tiêm truyền dịch. Cũng cần chuẩn bị săn sàng y cụ để nội thông khí quản và surgical cricothyrotomy.
– Choáng giảm thể tích (a) khi thể tích không thích đáng trong hệ tuần hoàn, đưa đến sự phân phối oxy kém đến các mô.
– Choáng do nguyên nhân thần kinh (b) xảy ra sau một thương tổn tủy sống xấp tính, phá vỡ phân bố thần kinh giao cảm, dẫn đến hạ huyết áp và tim nhịp chậm.
– Choáng tim (c) được gây nên bởi giảm cung lượng tim, dẫn đến sự tưới máu mô không thích đáng.
– Choáng nhiễm trùng (e) là một hội chứng lâm sàng giảm tưới máu, hạ huyết áp, hay loạn năng nhiều cơ quan gây nên bởi nhiễm trùng
Bệnh nhân này bị choáng phản vệ do một dị ứng thức ăn trong lúc ăn. Phản vệ (anaphylaxis) là một phản ứng tạng nhạy cảm toàn thân nặng (a severe systemic hypersensitivity reaction) đưa đến choáng do hạ huyết áp và suy giảm hô hấp. Chẩn đoán dựa trên lâm sàng. Phản ứng của bệnh nhân này bắt đầu một cách cổ điển với những triệu chứng mày đay ngứa và phừng mặt (flushing). Sau đó bệnh nhân tiến triển thành choáng với hạ huyết áp và phù hô hấp. B ệnh nhân được điều trị tứ thời với oxygen, epinephrine tiêm mông và tiêm tĩnh mạch, corticosteroids, diphenyldramine, và tiêm truyền dịch. Cũng cần chuẩn bị săn sàng y cụ để nội thông khí quản và surgical cricothyrotomy.
– Choáng giảm thể tích (a) khi thể tích không thích đáng trong hệ tuần hoàn, đưa đến sự phân phối oxy kém đến các mô.
– Choáng do nguyên nhân thần kinh (b) xảy ra sau một thương tổn tủy sống xấp tính, phá vỡ phân bố thần kinh giao cảm, dẫn đến hạ huyết áp và tim nhịp chậm.
– Choáng tim (c) được gây nên bởi giảm cung lượng tim, dẫn đến sự tưới máu mô không thích đáng.
– Choáng nhiễm trùng (e) là một hội chứng lâm sàng giảm tưới máu, hạ huyết áp, hay loạn năng nhiều cơ quan gây nên bởi nhiễm trùng
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(28/9/2015)
(28/9/2015)
Cấp cứu lão khoa số 24 – BS Nguyễn Văn Thịnh
PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG
(ABDOMINAL AORTIC ANEURYSM)
Robert L. Rogers
Clinical Instructor
Department of Surgery, Division of Emergency
Medicine
University of Maryland School of Medicine
Amal Mattu
Director of Academic Development
Department of Surgery, Division of Emergency
Medicine
University of Maryland School of Medicine
PHẦN II
(Tiếp theo cấp cứu lão khoa số 22)
E. XỬ TRÍ PHÒNG CẤP CỨU
1. NHỮNG PHÌNH MẠCH KHÔNG VỠ
Một số đáng kể những phình mạch chủ bụng không vỡ được phát hiện một cách tình cờ trong khi hiệu chính và đánh giá những tình trạng nội khoa không liên quan như cơn đau quặn gan. Hoặc vài bệnh nhân có những triệu chứng như đau lưng hay cảm giác một mạch đập trong bụng (abdominal pulsation). Khía cạnh quan trọng nhất của điều trị gồm có hội chẩn với một bác sĩ ngoại khoa để có thể thiết lập một chương trình theo dõi.
Kích thước của một phình động mạch chủ bụng đòi hỏi phẫu thuật là một vấn đề tranh cãi trong y liệu ngoại mạch máu. Nhiều thầy thuốc ngoại khoa sẽ mổ khi đường kính động mạch chủ bụng đạt 4,5 đến 5 cm hay khi đường kính động mạch chủ bụng gia tăng hơn 0,5 cm trong vòng 6 tháng. Nhiều bệnh nhân được theo dõi ngoại trú với thăm dò siêu âm nhiều lần
2. VỠ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG
Điều trị vỡ phình động mạch chủ thường bắt đầu trong khung cảnh tiền viện. Nhiều bệnh nhân đã có chẩn đoán phình động mạch chủ bụng, và nhân viên y khoa cấp cứu (EMP : emergency medical personnel) được gọi bởi vì bệnh nhân vã mồ hôi, đau bụng, và bụng giãn nở (an expanding abdomen). Sự thông báo nhanh chóng cho phòng cấp cứu tiếp nhận bởi EMP tạo điều kiện cho phòng cấp cứu chuẩn bị và gọi bác sĩ ngoại khoa và phòng mổ sẵn sàng khi bệnh nhân đến.
Xử trí vỡ phình động mạch chủ bụng bắt đầu với sự chú ý vào ABCs hồi sức. Những bệnh nhân không ổn định hay những bệnh nhân vào phòng mổ nên được nội thông khí quản để bảo vệ. Ít nhất nên thiết đặt hai đường tĩnh mạch cỡ lớn. Trong những trường hợp vỡ phình động mạch chủ, ít nhất từ 10 đến 12 đơn vị PRBCs (packed red blood cells) nên được phân loại và làm phản ứng chéo. Nên truyền tĩnh mạch crystalloide để cố duy trì huyết áp của bệnh nhân. Những bệnh nhân huyết động không ổn định nên được đưa trực tiếp vào phòng mổ không trì hoãn để mở bụng thăm dò và sửa chữa phình động mạch chủ bụng. Bất cứ sự trì hoãn nào trong việc sửa chữa ngoại khoa nhanh chóng làm gia tăng tỷ lệ tử vong một cách đáng kể.
Những bệnh nhân ổn định huyết động với nghi vỡ phình động mạch chủ bụng thường được đánh giá với thăm dò X quang để có được một chẩn đoán xác định. Trong nhiều trung tâm, multislice CT scanning, ngay cả còn nhanh hơn chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc (spiral CT scanning), là thăm dò dễ có nhất và nhanh nhất. Một thầy thuốc ngoại khoa phải được thông báo rằng chẩn đoán phình động mạch chủ bụng đang được hiệu chính bởi vì những bệnh nhân ổn định ban đầu với một phình động mạch chủ giãn nở hay đang nứt có thể trở nên bất ổn định rất nhanh. Những bệnh nhân nghi vỡ phình động mạch chủ bụng phải có cùng những biện pháp hồi sức như với một phình động mạch chủ đang vỡ. Xử trí đường hô hấp nên được thực hiện ưu tiên, và nên thiết đặt hai đường tĩnh mạch cỡ lớn.
Vài bệnh nhân với giãn nở và vỡ phình động mạch chủ bụng không là ứng viên tốt của open repair. Endovascular stent grafting, nhằm đặt một stent trong lòng động mạch chủ, đã trở nên một giải pháp thay thế cho open repair ở vài trung tâm.
F. NHỮNG KHÍA CẠNH KHÁC
Sự không chẩn đoán vỡ phình động mạch chủ bụng được biết làm tăng gấp đôi tỷ lệ tử vong. Chẩn đoán nhầm rất thường gặp và được ước tính xảy ra trong đến 60% các trường hợp. Thầy thuốc phải ghi nhớ chẩn đoán này khi gặp một bệnh nhân già với hạ huyết áp không giải thích được, ngất, hay đau lưng, họng, hay bụng. Chẩn đoán này cũng nên được xét đến ở những bệnh nhân già với nghi sepsis. Vài chẩn đoán có thể bị lầm với phình động mạch chủ bụng.
Bảng 3. Những sai lầm chẩn đoán thông thường đối với vỡ phình động mạch chủ bụng.
Cơn đau quặn thận (thông thường nhất)
Viêm túi cùng
Xuất huyết dạ dày ruột
Đau lưng cơ xương
Hội chứng động mạch vành cấp tính
Sepsis
Những rối loạn dạ dày ruột khác.
Chẩn đoán nhầm thông thường nhất là cơn đau quặn thận. Nở và vỡ phình mạch (aneurysmal expansion and rupture) giống với cơn đau quặn thận được mô tả rõ trong tài liệu y khoa và pháp y. Những thầy thuốc cấp cứu nên xem tất cả những bệnh nhân trên 50 tuổi có những triệu chứng điển hình của cơn đau quặn thận là có một phình động mạch chủ bị vỡ cho đến khi có bằng cớ ngược lại.
Một sai lầm chẩn đoán khác là xuất huyết dạ dày-ruột, có thể xảy ra nếu một phình mạch ăn mòn vào lòng ruột. Viêm túi cùng hay viêm ruột thừa lúc đầu có thể bị nghi ngờ ở bệnh nhân có triệu chứng đau bụng dưới dữ dội. Viêm tụy tạng có thể bị nghi ngờ lúc đầu do tính chất nghiêm trọng của đau. Thủng tạng có thể bị nghi ngờ lúc đầu do khởi đầu đột ngột của cơn đau.Sự nghi ngờ ban đầu về bất cứ tình trạng nào trong số những tình trạng dạ dày-ruột khác này có thể dẫn đến những chậm trễ đáng kể trong chẩn đoán và điều trị thích hợp, làm gia tăng tỷ lệ bệnh và tử vong.
Vỡ phình động mạch chủ bụng nên được xét đến trong chẩn đoán phân biệt ở những bệnh nhân già với ngất không giải thích được, hạ huyết áp, hay vã mồ hôi. Khi bệnh nhân không có triệu chứng triệu chứng đau bụng, lưng, hay hông, chẩn đoán thường không được thực hiện. Thay vì thế, những bệnh nhân này thường được đánh giá là nghi hội chứng động mạch vành, làm trì chậm hơn nữa trong việc điều trị thích hợp. Sự bắt đầu điều trị chống đông ở những bệnh nhân này có thể có những hậu quả tàn phá.
Những bệnh cảnh khác ít gặp hơn cũng nên được xét đến. Đôi khi, bệnh nhân có thể có bằng cớ của loạn năng tủy sống (spinal cord dysfunction) do gián đoạn lượng máu đến radicular artery lớn hơn (động mạch Adamkiewcz) hay có thể có bằng cớ femoral radiculopathy do đây thần kinh đùi bị đè ép bởi một phình động mạch chủ bụng giãn nở.
Bảng 4. Những triệu chứng không điển hình của phình động mạch chủ bụng.
Đau hông giống cơn đau quặn thận
Đau và khối u ở vùng bụng dưới trái giống với viêm túi cùng
Đau tinh hoàn
Đau vùng bẹn /đùi
Thiếu máu cục bộ tủy sống
Huyết khối động mạch chủ với distal embolization
Đau rễ thần kinh chi dưới.
Vỡ cấp tính là biến chứng tàn phá nhất của một phình động mạch chủ bụng. Tuy nhiên có những biến chứng khác của phình động mạch chủ bụng cũng cần được ghi nhớ. Một trong những biến chứng thường gặp nhất là sự tạo thành của một thrombus trong thành động mạch chủ và sự phát triển của hội chứng “blue toe”. Hầu hết những phình động mạch chủ bụng có biến chứng do sự tạo thành huyết khối trong thành mạch. Những cục huyết khối có thể di chuyển đến phần xa và làm tắc nghẽn những động mạch ngón tay ngón chân, dẫn đến ischemic digits. Có đến 5% những bệnh nhân với một phình động mạch chủ bụng sẽ đến khám để đánh giá một nghẽn tắc động mạch ngoại biên (peripheral embolism)
Đôi khi, một phình động mạch chủ bụng ăn mòn vào một đoạn của tá tràng và gây một aortoenteric fistula. Những bệnh nhân với aortoenteric fistula có thể đến với xuất huyết dạ dày-ruột trên và dưới kiệt máu. Sự tạo thành aortoenteric fistula thường gặp hơn nhiều ở những bệnh nhân đã được mổ sữa chữa trước đây một phình động mạch chủ bụng. Chẩn đoán nên được xét đến ở bất cứ bệnh nhân nào đã được mổ một phình động mạch chủ bụng với xuất huyết dạ dày-ruột.
Những biến chứng khác được thấy ở những bệnh nhân đã được mổ sửa chữa một phình động mạch chủ bụng. Sự tái phát một phình động mạch chủ bụng trên và dưới aortic graft phải được xét đến ở những bệnh nhân đến khám sau sửa chữa. Cũng vậy, nhiễm trùng mẫu ghép nên được xét đến khi bệnh nhân có sốt không giải thích được sau khi đã được mổ sữa chữa phình động mạch chủ bụng. Biến chứng này có một tỷ lệ tử vong cao nếu không được nhận biết sớm. Các kháng sinh nên được bắt đầu nhanh khi nhiễm trùng mẫu ghép được nghi ngờ. Vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất là Staphylococcus epidermidis.
Trước đây người ta nghĩ rằng xơ mỡ động mạch là quá trình nguyên phát đứng sau sự tạo thành phình động mạch chủ bụng. Càng ngày càng có chứng cớ cho thấy rằng vỡ và giãn nở phình động mạch chủ bụng được gây nên bởi sự xuống cấp của các thành phần mô liên kết trong lớp trung mạc của thành động mạch chủ. Những enzyme được biết với tên metalloproteinase nằm trong lớp trung mạc và liên tục phá vỡ những thành phần bình thường của chất gian bào mô liên kết. Vài kháng sinh, như doxycycline, được biết là ức chế những enzyme này và đang được sử dụng ở vài bệnh nhân với phình động mạch chủ bụng để ngăn ngừa giãn nở và vỡ phình mạch. Cần thêm những công trình nghiên cứu để làm sáng tỏ cách thức phòng ngừa này. Ghép stent nội huyết quản (endovascular stent grafting), như đã được đề cập trên đây, là một lãnh vực nghiên cứu khác trong điều trị phình động mạch chủ bụng.
Bảng 5. Risk-Management Pearls
– Đau hông, lưng hay bụng ở bệnh nhân già là một vỡ phinh động mạch chủ bụng cho đến khi có bằng cớ ngược lại.
– Cơn đau quặn thận và viêm túi cùng là hai chẩn đoán nhầm thường gặp nhất.
– Những triệu chứng tiết niệu hiện diện 10% các bệnh nhân.
– Vỡ phình động mạch chủ bụng có thể biểu hiện bởi đau mơ hồ ở lưng và bụng.
– Những bệnh nhân với vỡ phình động mạch chủ bụng có thể trở nên xấu đi một cách nhanh chóng.
– Khám vật lý không đáng tin cậy để loại bỏ sự hiện diện của một phình động mạch chủ bụng.
Reference : Geriatric Emergency Medicine
Đọc thêm : Cấp cứu tim mạch số 18, 46, 54
Cấp cứu lão khoa số 22
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(26/9/2015)
PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG
(ABDOMINAL AORTIC ANEURYSM)
(ABDOMINAL AORTIC ANEURYSM)
Robert L. Rogers
Clinical Instructor
Department of Surgery, Division of Emergency
Medicine
University of Maryland School of Medicine
Amal Mattu
Director of Academic Development
Department of Surgery, Division of Emergency
Medicine
University of Maryland School of Medicine
Clinical Instructor
Department of Surgery, Division of Emergency
Medicine
University of Maryland School of Medicine
Amal Mattu
Director of Academic Development
Department of Surgery, Division of Emergency
Medicine
University of Maryland School of Medicine
PHẦN II
(Tiếp theo cấp cứu lão khoa số 22)
(Tiếp theo cấp cứu lão khoa số 22)
E. XỬ TRÍ PHÒNG CẤP CỨU
1. NHỮNG PHÌNH MẠCH KHÔNG VỠ
Một số đáng kể những phình mạch chủ bụng không vỡ được phát hiện một cách tình cờ trong khi hiệu chính và đánh giá những tình trạng nội khoa không liên quan như cơn đau quặn gan. Hoặc vài bệnh nhân có những triệu chứng như đau lưng hay cảm giác một mạch đập trong bụng (abdominal pulsation). Khía cạnh quan trọng nhất của điều trị gồm có hội chẩn với một bác sĩ ngoại khoa để có thể thiết lập một chương trình theo dõi.
Kích thước của một phình động mạch chủ bụng đòi hỏi phẫu thuật là một vấn đề tranh cãi trong y liệu ngoại mạch máu. Nhiều thầy thuốc ngoại khoa sẽ mổ khi đường kính động mạch chủ bụng đạt 4,5 đến 5 cm hay khi đường kính động mạch chủ bụng gia tăng hơn 0,5 cm trong vòng 6 tháng. Nhiều bệnh nhân được theo dõi ngoại trú với thăm dò siêu âm nhiều lần
2. VỠ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG
Điều trị vỡ phình động mạch chủ thường bắt đầu trong khung cảnh tiền viện. Nhiều bệnh nhân đã có chẩn đoán phình động mạch chủ bụng, và nhân viên y khoa cấp cứu (EMP : emergency medical personnel) được gọi bởi vì bệnh nhân vã mồ hôi, đau bụng, và bụng giãn nở (an expanding abdomen). Sự thông báo nhanh chóng cho phòng cấp cứu tiếp nhận bởi EMP tạo điều kiện cho phòng cấp cứu chuẩn bị và gọi bác sĩ ngoại khoa và phòng mổ sẵn sàng khi bệnh nhân đến.
Xử trí vỡ phình động mạch chủ bụng bắt đầu với sự chú ý vào ABCs hồi sức. Những bệnh nhân không ổn định hay những bệnh nhân vào phòng mổ nên được nội thông khí quản để bảo vệ. Ít nhất nên thiết đặt hai đường tĩnh mạch cỡ lớn. Trong những trường hợp vỡ phình động mạch chủ, ít nhất từ 10 đến 12 đơn vị PRBCs (packed red blood cells) nên được phân loại và làm phản ứng chéo. Nên truyền tĩnh mạch crystalloide để cố duy trì huyết áp của bệnh nhân. Những bệnh nhân huyết động không ổn định nên được đưa trực tiếp vào phòng mổ không trì hoãn để mở bụng thăm dò và sửa chữa phình động mạch chủ bụng. Bất cứ sự trì hoãn nào trong việc sửa chữa ngoại khoa nhanh chóng làm gia tăng tỷ lệ tử vong một cách đáng kể.
Những bệnh nhân ổn định huyết động với nghi vỡ phình động mạch chủ bụng thường được đánh giá với thăm dò X quang để có được một chẩn đoán xác định. Trong nhiều trung tâm, multislice CT scanning, ngay cả còn nhanh hơn chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc (spiral CT scanning), là thăm dò dễ có nhất và nhanh nhất. Một thầy thuốc ngoại khoa phải được thông báo rằng chẩn đoán phình động mạch chủ bụng đang được hiệu chính bởi vì những bệnh nhân ổn định ban đầu với một phình động mạch chủ giãn nở hay đang nứt có thể trở nên bất ổn định rất nhanh. Những bệnh nhân nghi vỡ phình động mạch chủ bụng phải có cùng những biện pháp hồi sức như với một phình động mạch chủ đang vỡ. Xử trí đường hô hấp nên được thực hiện ưu tiên, và nên thiết đặt hai đường tĩnh mạch cỡ lớn.
Vài bệnh nhân với giãn nở và vỡ phình động mạch chủ bụng không là ứng viên tốt của open repair. Endovascular stent grafting, nhằm đặt một stent trong lòng động mạch chủ, đã trở nên một giải pháp thay thế cho open repair ở vài trung tâm.
1. NHỮNG PHÌNH MẠCH KHÔNG VỠ
Một số đáng kể những phình mạch chủ bụng không vỡ được phát hiện một cách tình cờ trong khi hiệu chính và đánh giá những tình trạng nội khoa không liên quan như cơn đau quặn gan. Hoặc vài bệnh nhân có những triệu chứng như đau lưng hay cảm giác một mạch đập trong bụng (abdominal pulsation). Khía cạnh quan trọng nhất của điều trị gồm có hội chẩn với một bác sĩ ngoại khoa để có thể thiết lập một chương trình theo dõi.
Kích thước của một phình động mạch chủ bụng đòi hỏi phẫu thuật là một vấn đề tranh cãi trong y liệu ngoại mạch máu. Nhiều thầy thuốc ngoại khoa sẽ mổ khi đường kính động mạch chủ bụng đạt 4,5 đến 5 cm hay khi đường kính động mạch chủ bụng gia tăng hơn 0,5 cm trong vòng 6 tháng. Nhiều bệnh nhân được theo dõi ngoại trú với thăm dò siêu âm nhiều lần
2. VỠ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG
Điều trị vỡ phình động mạch chủ thường bắt đầu trong khung cảnh tiền viện. Nhiều bệnh nhân đã có chẩn đoán phình động mạch chủ bụng, và nhân viên y khoa cấp cứu (EMP : emergency medical personnel) được gọi bởi vì bệnh nhân vã mồ hôi, đau bụng, và bụng giãn nở (an expanding abdomen). Sự thông báo nhanh chóng cho phòng cấp cứu tiếp nhận bởi EMP tạo điều kiện cho phòng cấp cứu chuẩn bị và gọi bác sĩ ngoại khoa và phòng mổ sẵn sàng khi bệnh nhân đến.
Xử trí vỡ phình động mạch chủ bụng bắt đầu với sự chú ý vào ABCs hồi sức. Những bệnh nhân không ổn định hay những bệnh nhân vào phòng mổ nên được nội thông khí quản để bảo vệ. Ít nhất nên thiết đặt hai đường tĩnh mạch cỡ lớn. Trong những trường hợp vỡ phình động mạch chủ, ít nhất từ 10 đến 12 đơn vị PRBCs (packed red blood cells) nên được phân loại và làm phản ứng chéo. Nên truyền tĩnh mạch crystalloide để cố duy trì huyết áp của bệnh nhân. Những bệnh nhân huyết động không ổn định nên được đưa trực tiếp vào phòng mổ không trì hoãn để mở bụng thăm dò và sửa chữa phình động mạch chủ bụng. Bất cứ sự trì hoãn nào trong việc sửa chữa ngoại khoa nhanh chóng làm gia tăng tỷ lệ tử vong một cách đáng kể.
Những bệnh nhân ổn định huyết động với nghi vỡ phình động mạch chủ bụng thường được đánh giá với thăm dò X quang để có được một chẩn đoán xác định. Trong nhiều trung tâm, multislice CT scanning, ngay cả còn nhanh hơn chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc (spiral CT scanning), là thăm dò dễ có nhất và nhanh nhất. Một thầy thuốc ngoại khoa phải được thông báo rằng chẩn đoán phình động mạch chủ bụng đang được hiệu chính bởi vì những bệnh nhân ổn định ban đầu với một phình động mạch chủ giãn nở hay đang nứt có thể trở nên bất ổn định rất nhanh. Những bệnh nhân nghi vỡ phình động mạch chủ bụng phải có cùng những biện pháp hồi sức như với một phình động mạch chủ đang vỡ. Xử trí đường hô hấp nên được thực hiện ưu tiên, và nên thiết đặt hai đường tĩnh mạch cỡ lớn.
Vài bệnh nhân với giãn nở và vỡ phình động mạch chủ bụng không là ứng viên tốt của open repair. Endovascular stent grafting, nhằm đặt một stent trong lòng động mạch chủ, đã trở nên một giải pháp thay thế cho open repair ở vài trung tâm.
F. NHỮNG KHÍA CẠNH KHÁC
Sự không chẩn đoán vỡ phình động mạch chủ bụng được biết làm tăng gấp đôi tỷ lệ tử vong. Chẩn đoán nhầm rất thường gặp và được ước tính xảy ra trong đến 60% các trường hợp. Thầy thuốc phải ghi nhớ chẩn đoán này khi gặp một bệnh nhân già với hạ huyết áp không giải thích được, ngất, hay đau lưng, họng, hay bụng. Chẩn đoán này cũng nên được xét đến ở những bệnh nhân già với nghi sepsis. Vài chẩn đoán có thể bị lầm với phình động mạch chủ bụng.
Sự không chẩn đoán vỡ phình động mạch chủ bụng được biết làm tăng gấp đôi tỷ lệ tử vong. Chẩn đoán nhầm rất thường gặp và được ước tính xảy ra trong đến 60% các trường hợp. Thầy thuốc phải ghi nhớ chẩn đoán này khi gặp một bệnh nhân già với hạ huyết áp không giải thích được, ngất, hay đau lưng, họng, hay bụng. Chẩn đoán này cũng nên được xét đến ở những bệnh nhân già với nghi sepsis. Vài chẩn đoán có thể bị lầm với phình động mạch chủ bụng.
Bảng 3. Những sai lầm chẩn đoán thông thường đối với vỡ phình động mạch chủ bụng.
| Cơn đau quặn thận (thông thường nhất) Viêm túi cùng Xuất huyết dạ dày ruột Đau lưng cơ xương Hội chứng động mạch vành cấp tính Sepsis Những rối loạn dạ dày ruột khác. |
Chẩn đoán nhầm thông thường nhất là cơn đau quặn thận. Nở và vỡ phình mạch (aneurysmal expansion and rupture) giống với cơn đau quặn thận được mô tả rõ trong tài liệu y khoa và pháp y. Những thầy thuốc cấp cứu nên xem tất cả những bệnh nhân trên 50 tuổi có những triệu chứng điển hình của cơn đau quặn thận là có một phình động mạch chủ bị vỡ cho đến khi có bằng cớ ngược lại.
Một sai lầm chẩn đoán khác là xuất huyết dạ dày-ruột, có thể xảy ra nếu một phình mạch ăn mòn vào lòng ruột. Viêm túi cùng hay viêm ruột thừa lúc đầu có thể bị nghi ngờ ở bệnh nhân có triệu chứng đau bụng dưới dữ dội. Viêm tụy tạng có thể bị nghi ngờ lúc đầu do tính chất nghiêm trọng của đau. Thủng tạng có thể bị nghi ngờ lúc đầu do khởi đầu đột ngột của cơn đau.Sự nghi ngờ ban đầu về bất cứ tình trạng nào trong số những tình trạng dạ dày-ruột khác này có thể dẫn đến những chậm trễ đáng kể trong chẩn đoán và điều trị thích hợp, làm gia tăng tỷ lệ bệnh và tử vong.
Vỡ phình động mạch chủ bụng nên được xét đến trong chẩn đoán phân biệt ở những bệnh nhân già với ngất không giải thích được, hạ huyết áp, hay vã mồ hôi. Khi bệnh nhân không có triệu chứng triệu chứng đau bụng, lưng, hay hông, chẩn đoán thường không được thực hiện. Thay vì thế, những bệnh nhân này thường được đánh giá là nghi hội chứng động mạch vành, làm trì chậm hơn nữa trong việc điều trị thích hợp. Sự bắt đầu điều trị chống đông ở những bệnh nhân này có thể có những hậu quả tàn phá.
Những bệnh cảnh khác ít gặp hơn cũng nên được xét đến. Đôi khi, bệnh nhân có thể có bằng cớ của loạn năng tủy sống (spinal cord dysfunction) do gián đoạn lượng máu đến radicular artery lớn hơn (động mạch Adamkiewcz) hay có thể có bằng cớ femoral radiculopathy do đây thần kinh đùi bị đè ép bởi một phình động mạch chủ bụng giãn nở.
Một sai lầm chẩn đoán khác là xuất huyết dạ dày-ruột, có thể xảy ra nếu một phình mạch ăn mòn vào lòng ruột. Viêm túi cùng hay viêm ruột thừa lúc đầu có thể bị nghi ngờ ở bệnh nhân có triệu chứng đau bụng dưới dữ dội. Viêm tụy tạng có thể bị nghi ngờ lúc đầu do tính chất nghiêm trọng của đau. Thủng tạng có thể bị nghi ngờ lúc đầu do khởi đầu đột ngột của cơn đau.Sự nghi ngờ ban đầu về bất cứ tình trạng nào trong số những tình trạng dạ dày-ruột khác này có thể dẫn đến những chậm trễ đáng kể trong chẩn đoán và điều trị thích hợp, làm gia tăng tỷ lệ bệnh và tử vong.
Vỡ phình động mạch chủ bụng nên được xét đến trong chẩn đoán phân biệt ở những bệnh nhân già với ngất không giải thích được, hạ huyết áp, hay vã mồ hôi. Khi bệnh nhân không có triệu chứng triệu chứng đau bụng, lưng, hay hông, chẩn đoán thường không được thực hiện. Thay vì thế, những bệnh nhân này thường được đánh giá là nghi hội chứng động mạch vành, làm trì chậm hơn nữa trong việc điều trị thích hợp. Sự bắt đầu điều trị chống đông ở những bệnh nhân này có thể có những hậu quả tàn phá.
Những bệnh cảnh khác ít gặp hơn cũng nên được xét đến. Đôi khi, bệnh nhân có thể có bằng cớ của loạn năng tủy sống (spinal cord dysfunction) do gián đoạn lượng máu đến radicular artery lớn hơn (động mạch Adamkiewcz) hay có thể có bằng cớ femoral radiculopathy do đây thần kinh đùi bị đè ép bởi một phình động mạch chủ bụng giãn nở.
Bảng 4. Những triệu chứng không điển hình của phình động mạch chủ bụng.
| Đau hông giống cơn đau quặn thận Đau và khối u ở vùng bụng dưới trái giống với viêm túi cùng Đau tinh hoàn Đau vùng bẹn /đùi Thiếu máu cục bộ tủy sống Huyết khối động mạch chủ với distal embolization Đau rễ thần kinh chi dưới. |
Vỡ cấp tính là biến chứng tàn phá nhất của một phình động mạch chủ bụng. Tuy nhiên có những biến chứng khác của phình động mạch chủ bụng cũng cần được ghi nhớ. Một trong những biến chứng thường gặp nhất là sự tạo thành của một thrombus trong thành động mạch chủ và sự phát triển của hội chứng “blue toe”. Hầu hết những phình động mạch chủ bụng có biến chứng do sự tạo thành huyết khối trong thành mạch. Những cục huyết khối có thể di chuyển đến phần xa và làm tắc nghẽn những động mạch ngón tay ngón chân, dẫn đến ischemic digits. Có đến 5% những bệnh nhân với một phình động mạch chủ bụng sẽ đến khám để đánh giá một nghẽn tắc động mạch ngoại biên (peripheral embolism)
Đôi khi, một phình động mạch chủ bụng ăn mòn vào một đoạn của tá tràng và gây một aortoenteric fistula. Những bệnh nhân với aortoenteric fistula có thể đến với xuất huyết dạ dày-ruột trên và dưới kiệt máu. Sự tạo thành aortoenteric fistula thường gặp hơn nhiều ở những bệnh nhân đã được mổ sữa chữa trước đây một phình động mạch chủ bụng. Chẩn đoán nên được xét đến ở bất cứ bệnh nhân nào đã được mổ một phình động mạch chủ bụng với xuất huyết dạ dày-ruột.
Những biến chứng khác được thấy ở những bệnh nhân đã được mổ sửa chữa một phình động mạch chủ bụng. Sự tái phát một phình động mạch chủ bụng trên và dưới aortic graft phải được xét đến ở những bệnh nhân đến khám sau sửa chữa. Cũng vậy, nhiễm trùng mẫu ghép nên được xét đến khi bệnh nhân có sốt không giải thích được sau khi đã được mổ sữa chữa phình động mạch chủ bụng. Biến chứng này có một tỷ lệ tử vong cao nếu không được nhận biết sớm. Các kháng sinh nên được bắt đầu nhanh khi nhiễm trùng mẫu ghép được nghi ngờ. Vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất là Staphylococcus epidermidis.
Trước đây người ta nghĩ rằng xơ mỡ động mạch là quá trình nguyên phát đứng sau sự tạo thành phình động mạch chủ bụng. Càng ngày càng có chứng cớ cho thấy rằng vỡ và giãn nở phình động mạch chủ bụng được gây nên bởi sự xuống cấp của các thành phần mô liên kết trong lớp trung mạc của thành động mạch chủ. Những enzyme được biết với tên metalloproteinase nằm trong lớp trung mạc và liên tục phá vỡ những thành phần bình thường của chất gian bào mô liên kết. Vài kháng sinh, như doxycycline, được biết là ức chế những enzyme này và đang được sử dụng ở vài bệnh nhân với phình động mạch chủ bụng để ngăn ngừa giãn nở và vỡ phình mạch. Cần thêm những công trình nghiên cứu để làm sáng tỏ cách thức phòng ngừa này. Ghép stent nội huyết quản (endovascular stent grafting), như đã được đề cập trên đây, là một lãnh vực nghiên cứu khác trong điều trị phình động mạch chủ bụng.
Đôi khi, một phình động mạch chủ bụng ăn mòn vào một đoạn của tá tràng và gây một aortoenteric fistula. Những bệnh nhân với aortoenteric fistula có thể đến với xuất huyết dạ dày-ruột trên và dưới kiệt máu. Sự tạo thành aortoenteric fistula thường gặp hơn nhiều ở những bệnh nhân đã được mổ sữa chữa trước đây một phình động mạch chủ bụng. Chẩn đoán nên được xét đến ở bất cứ bệnh nhân nào đã được mổ một phình động mạch chủ bụng với xuất huyết dạ dày-ruột.
Những biến chứng khác được thấy ở những bệnh nhân đã được mổ sửa chữa một phình động mạch chủ bụng. Sự tái phát một phình động mạch chủ bụng trên và dưới aortic graft phải được xét đến ở những bệnh nhân đến khám sau sửa chữa. Cũng vậy, nhiễm trùng mẫu ghép nên được xét đến khi bệnh nhân có sốt không giải thích được sau khi đã được mổ sữa chữa phình động mạch chủ bụng. Biến chứng này có một tỷ lệ tử vong cao nếu không được nhận biết sớm. Các kháng sinh nên được bắt đầu nhanh khi nhiễm trùng mẫu ghép được nghi ngờ. Vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất là Staphylococcus epidermidis.
Trước đây người ta nghĩ rằng xơ mỡ động mạch là quá trình nguyên phát đứng sau sự tạo thành phình động mạch chủ bụng. Càng ngày càng có chứng cớ cho thấy rằng vỡ và giãn nở phình động mạch chủ bụng được gây nên bởi sự xuống cấp của các thành phần mô liên kết trong lớp trung mạc của thành động mạch chủ. Những enzyme được biết với tên metalloproteinase nằm trong lớp trung mạc và liên tục phá vỡ những thành phần bình thường của chất gian bào mô liên kết. Vài kháng sinh, như doxycycline, được biết là ức chế những enzyme này và đang được sử dụng ở vài bệnh nhân với phình động mạch chủ bụng để ngăn ngừa giãn nở và vỡ phình mạch. Cần thêm những công trình nghiên cứu để làm sáng tỏ cách thức phòng ngừa này. Ghép stent nội huyết quản (endovascular stent grafting), như đã được đề cập trên đây, là một lãnh vực nghiên cứu khác trong điều trị phình động mạch chủ bụng.
Bảng 5. Risk-Management Pearls
| – Đau hông, lưng hay bụng ở bệnh nhân già là một vỡ phinh động mạch chủ bụng cho đến khi có bằng cớ ngược lại. – Cơn đau quặn thận và viêm túi cùng là hai chẩn đoán nhầm thường gặp nhất. – Những triệu chứng tiết niệu hiện diện 10% các bệnh nhân. – Vỡ phình động mạch chủ bụng có thể biểu hiện bởi đau mơ hồ ở lưng và bụng. – Những bệnh nhân với vỡ phình động mạch chủ bụng có thể trở nên xấu đi một cách nhanh chóng. – Khám vật lý không đáng tin cậy để loại bỏ sự hiện diện của một phình động mạch chủ bụng. |
Reference : Geriatric Emergency Medicine
Đọc thêm : Cấp cứu tim mạch số 18, 46, 54
Cấp cứu lão khoa số 22
Đọc thêm : Cấp cứu tim mạch số 18, 46, 54
Cấp cứu lão khoa số 22
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(26/9/2015)
(26/9/2015)
Thời sự y học số 380 – BS Nguyễn Văn Thịnh
1/ GHÉP TỬ CUNG : MỘT KỲ TÍCH LÀM ĐẢO LỘN SỰ SINH ĐẺ
NHỮNG ĐIỂM MỐC
2000 : Cuộc thử ghép tử cung đầu tiên ở Arabie saoudite bị thất bại
2011 : Một bệnh nhân được ghép tử cung ở Thổ Nhĩ Kỳ mang thai, nhưng thai nghén không phát triển
2013 : Kíp Thụy Điển thực hiện ghép tử cung trên 9 bệnh nhân, trong đó 7 thành công.
9/2014 : Sinh đầu tiên, ở Thụy Điển, một em bé mà người mẹ đã được ghép tử cung.
Ở Thụy Điển, một ghép tử cung lần đầu tiên đã cho phép mang lại sự sống. Thế mà, kỳ công này có thể được lập lại ở một người đàn ông ! Mặc dầu điều đó vẫn còn là lý thuyết.
Em bé tên gọi là Vincent. Em sinh ra đời vào tháng chín năm 2014 tại bệnh viện đại học Goteborg, ở Thụy Điển. Em hoàn toàn khỏe mạnh và không có gì cho phép phân biệt em với những nhũ nhi khác.
Tuy vậy, sự sinh ra của em bé này là kết quả của một thiên anh hùng ca khoa học và y khoa : Vincent là con người đầu tiên sinh ra từ một tử cung được ghép. Tử cung tự nhiên, trong đó em bé đã phát triển trong những tháng dài, đúng là nằm trong bụng của người mẹ sinh học (mère biologique)…nhưng đó là một cơ quan được lấy từ một người hiến.
Trước đây các thầy thuốc ngoại khoa chưa bao giờ thực hiện được một cuộc ghép tương tự, cho phép tử cung được ghép thực hiện sứ mạng đầu tiên của mình : đảm bảo sự phát triển của một con người bé nhỏ.
Kỳ công này đáp ứng một yêu cầu của các phụ nữ sinh ra không có tử cung, một dị tật xảy ra ở một phụ nữ trên 4500 trên thế giới, hay những phụ nữ đã là nạn nhân của một cắt bỏ tử cung vì lý do y khoa. Đối với họ, ghép là hy vọng duy nhất để mang thai.
Nhưng đáng ngạc nhiên nhất trong sự ghép một cơ quan đồng nghĩa với maternité này, đó là không một cấu trúc nào thuần “féminine” đã tỏ ra cần thiết cho sự diễn biến tốt của nó. Vậy trên lý thuyết tử cung có thể được ghép cho bất cứ ai, miễn là thân thể của người này có thể tiếp nhận thể tích cần thiết cho sự phát triển của một thai nhi. Dĩ nhiên một phụ nữ…nhưng cũng một người đàn ông. Như thế đẩy nhào ngay cả định nghĩa thai nghén và maternité. Và lần đầu tiên tách sự sinh sản và thân thể của người phụ nữ.
DÀNH MỘT CHỖ CHO CƠ QUAN
Để hiểu, chúng ta hãy trở lại những chi tiết của cuộc mổ được thực hiện trên người mẹ của Vincent. Vì những lý do bẩm sinh, người mẹ trẻ được sinh ra đời không tử cung lẫn âm đạo. Còn người hiến, đó là một người bạn của gia đình, 60 tuổi, dĩ nhiên tình nguyện, mãn kinh và tương hợp với người mẹ về tính miễn dịch.
Sự khác nhau với những ghép tim hay phổi ở chỗ nào ? Ở đây đó không phải là một ghép thay thế (greffe de remplacement). Không, phải tạo, nếu không muốn nói là “phát minh”, một vị trí cho cơ quan này và tìm cho nó những điểm nối (point de raccordement) với cơ thể học của người nhận. Như thế các thầy thuốc ngoại khoa đã không có chọn lựa nào khác là nối tử cung với những động mạch và tĩnh mạch mặc dầu đó không phải là chức năng tự nhiên.
” Trong trường hợp ấy, mẫu ghép (greffon) được nối với những mạch máu chậu ngoài (vaisseaux iliaques externes) (đảm bảo sự tuần hoàn đến các chi dưới, như trong trường hợp của một ghép thận, nhưng ở cả hai bên”, Mats Brannstrom, người chỉ đạo của ghép, đã nói như vậy.
Kỳ công kỹ thuật khác : cắm tử cung vào trong cơ thể. Tử cung phải đáp ứng những gò bó vật lý cực kỳ, vì lẽ đó là cơ quan duy nhất có khả năng tăng sinh thể tích lên 1000 lần trong vòng 9 tháng. Kíp mổ đã chọn nối liền tử cung không những với những dây chằng của khung chậu, mà còn với những dây chằng của bàng quang. Để hạn chế những nguy cơ sụp, một sự gắn bổ sung đã được thực hiện trên âm đạo (đã được tái tạo vài tháng trước đó để đảm bảo một đời sống sinh dục cho người phụ nữ trẻ).
Ngược lại, các thầy thuốc ngoại khoa đã chưa thực hiện những nối kết thần kinh (connexions nerveuses) của cơ quan. Mặc dầu đó không phải là một điểm sinh tử, nhưng vì không nối giác quan (racccordement sensoriel) của mẫu ghép, nên người nhận đã không có thể cảm thấy những cử động của thai nhi từ bên trong. Tử cung được xem như là “bị gây mê”.
Đó là đối với ghép. Thế còn đối với thai nghén ? Các thầy thuốc đã chờ đợi một năm. Thời gian để kiểm tra rằng điều trị chống thải bỏ (traitement antirejet) chịu được tốt và mẫu ghép được cấy tốt.
Đến lúc quyết định : sự cấy (implantation) của một phôi thai có được bằng thụ tinh nhân tạo một noãn bào của người nhận bởi một tinh trùng của người chồng. Thai nghén, được theo dõi chặt chẽ, đã diễn biến bình thường cho đến khi Vincent ra ra đời, 31 tuần và 3 ngày sau đó.
Sinh non, bởi vì một khởi đầu tiền sản giật (biến chứng nặng với cao huyết áp) đã buộc phải gián đoạn thai nghén. Ngoài điều đó, mọi sự đã diễn biến hoàn hảo. Đứa bé mạnh khỏe.
Sự nhiệt tình đến độ Mats Brannstrom tự bảo sẵn sàng để lập lại thí nghiệm…ở cùng người phụ nữ : ” Tử cung ghép chỉ có tính chất tạm thời, vì lẽ tính hữu ích duy nhất của nó là cho phép mang thai. Chúng tôi sẽ khám bệnh nhân và sẽ quyết định có nên để lại nó để thử một thai nghén thứ hai từ nay đến vài tháng nữa.”
MỘT NGƯỜI ĐÀN ÔNG CÓ THỂ “CÓ THAI” KHÔNG ?
Trên lý thuyết, điều đó có thể ! Thật vậy, vào tháng chín năm 2014, sinh ra đời ở Thụy Điển em bé đầu tiên được tạo thành trong một tử cung ghép. Tử cung đúng là nằm trong bụng của người mẹ sinh học (mère biologique), nhưng đó là một cơ quan được lấy ở một người hiến. Thế mà trên lý thuyết không gì ngăn cấm thực hiện ghép này ở người đàn ông…Điều đó sẽ phân ly sự sinh sản và thân thể của các phụ nữ, và xô nhào ngay cả định nghĩa của maternité : một cuộc cách mạng !
Ghép tử cung đáp ứng một nhu cầu của các phụ nữ sinh ra không có tử cung (một dị tật xảy ra ở một phụ nữ trên 4500 trên thế giới) hay những phụ nữ bị cắt bỏ tử cung vì lý do y khoa. Đối với họ, ghép là hy vọng duy nhất để có con. Lúc ghép trước hết các thầy thuốc ngoại khoa phải tạo một chỗ cho tử cung trong thân thể của người nhận, rồi nối nó với những mạch máu chậu ngoài (đảm bảo tuần hoàn xuống các chi dưới). Sau đó, do những contrainte physique extrême mà cơ quan này phải đáp ứng (thể tích của tử cung tăng gấp 1000 lần trong 9 tháng) nên phải cắm chặt nó một cách chắc chắn. Vậy kíp mổ đã nối không những với những dây chằng của khung chậu, mà còn với những mô chung quanh. Ngược lại, các thầy thuốc đã không thực hiện công trình nghiên cứu về những nối kết thần kinh mặc dầu không có tính chất cốt tử. Vậy người nhận đã không thể cảm nhận những cử động của thai nhi. Sau khi đã chờ đợi một năm, thời gian để kiểm tra điều trị chống thải bỏ chịu được tốt và mẫu ghép được implanté tốt, các thầy thuốc đã đặt vào tử cung một phôi thai có được bằng thụ thai nhân tạo một noãn bào của người nhận bởi một tinh trùng của người chồng. Và thai nghén, được theo dõi rất sát, đã diễn biến một cách bình thường.
Điều đáng chú ý : không một cấu trúc nào thuần “nữ” đã tỏ ra hữu ích cho sự thực hiện cuộc ghép này. Do đó trên lý thuyết, tử cung có thể được ghép ở một người đàn ông.
SINH BẰNG CESARIENNE.
Kỳ công tương tự phải chăng có thể thực hiện ở một người đàn ông ? Để sinh, sự nhờ đến mổ lấy thai cho phép một cách dễ dàng không cần đến đường tự nhiên của phụ nữ. Thế còn sự cấy phôi thai ? ” Phải thực hiện điều đó không phải qua đường âm đạo, điều này có thể thực hiện về mặt kỹ thuật “, Jacques Balayla, nhà nghiên cứu thuộc khoa ngoại sản thuộc đại học Montréal, đã giải thích như vậy. Một cách cụ thể, đó là thực hiện một đường xẻ trong thành bụng, rồi trực tiếp trong tử cung. Điều này rất hiếm khi được thực hiện ở các phụ nữ, với một tỷ lệ thất bại cao.
Sau cùng, còn về môi trường kích thích tố, cần một sự bổ sung kích thích tố nữ trong những tuần lễ đầu, nhưng không nhất thiết lâu hơn. Thật vậy, thai nghén có thể tự cung tự cấp trên bình diện hormone sau đó : nhau tiết tất cả những gì cần thiết để duy trì thai nghén “. Thật kinh khủng ! Người đàn ông đầu tiên ” mang thai” vậy không gì khác hơn là một chimère.
Sự phấn khởi đến độ Mats Brannstrom tự nhủ sẵn sàng lập lại thí nghiệm …ở cùng người phụ nữ : ” Mẫu ghép có mục đích tạm thời, vì lẽ tính hữu ích duy nhất là cho phép thai nghén. Chúng tôi sẽ khám bệnh nhân và quyết định xem có thể để mẫu ghép tại chỗ để thử một thai nghén thứ hai từ nay đến vài tháng nữa.”
PAS A L’ORDRE DU JOUR.
Trên thực tế, những câu trả lời này dựa trên những kiến thức sâu về cơ thể của người phụ nữ mang thai, chứ không phải của người đàn ông. Jacques Balayla công nhận rằng khả năng thấy một người cha “mang thai” trong tương lai hiện nay vẫn là thuần lý thuyết.
Thật vậy, trong thời gian ngắn hạn không có vấn đề điều nghiên về chủ đề này. Tất cả những nghiên cứu được tiến hành cho đến nay ở các động vật chỉ liên quan đến các con cái. Tuy vậy ” Ghép có thể thực hiện được về mặt kỹ thuật. Mặc dầu không phải trong mục đích này mà chúng tôi nghiên cứu, tuy nhiên phải dự kiến những yêu cầu của những người đàn ông, nhất là những transsexuels “, Yves Aubard, trưởng khoa phụ sản thuộc CHU de Limoges đã xác nhận như vậy. Kíp của khoa này là một trong những kíp hiếm hoi trên thế giới sẵn sàng thực hiện một loạt những ghép tử cung, ngay năm nay.
Vào năm 2012, ngay trước khi kíp nghiên cứu Thụy Điển lao vào trong thử nghiệm đầu tiên, Liên đoàn sản phụ khoa quốc tế đã đi nước trước khi thông qua một danh sách hạn chế những tiêu chuẩn nghĩa vụ luận. Thầy thuốc Canada đã tham gia vào sự soạn thảo những tiêu chuẩn này : ” Trong đó chúng tôi định rõ rằng người nhận phải là nữ giới về mặt di truyền. Vậy điều này loại bỏ những người đàn ông và những người chuyển giới, lý do duy nhất là sự vắng mặt của những công trình nghiên cứu lên động vật “, ông nói tiếp như vậy.
Dầu sao, ghép tử cung được áp dụng chỉ dành cho những phụ nữ, đã bị chỉ trích. Quá tốn kém, quá nguy cơ đối với người mẹ và dĩ nhiên, đối với thai nhi, thường chịu một điều trị chống miễn dịch liên tục… Vậy cuộc tranh luận về người đàn ông đầu tiên có khả năng sinh con chưa phải nằm trong lịch trình.
(SCIENCE & VIE 2/2015)
2/ TRƯỜNG HỢP SINH ĐẦU TIÊN SAU GHÉP TỬ CUNG
GS René Frydman, thầy thuốc chuyên khoa ngoại sản, chuyên gia về reproduction humaine, consultant của bệnh viện Foch (Suresnes), sau thành công thế giới của trường hợp sinh đầu tiên sau ghép tử cung, giải thích trong vài trường hợp các phụ nữ có thể hy vọng nhờ đến sự ghép tử cung này.
Hỏi : Những phụ nữ nào cần ghép tử cung để có con ?
GS René Frydman : Những phụ nữ sinh ra đời không có cơ quan này (một trên 5000), những phụ nữ mà tử cung đã được lấy đi hay không còn hoạt động nữa.
Hỏi : Để được những mẫu ghép tử cung (greffon d’utérus), phải có những người hiến (donneuse)…Ai là những người tình nguyện ?
GS René Frydman : Sẽ có 3 loại tình huống : những tình huống trong đó sự lấy mẫu ghép sẽ được thực hiện trên một phụ nữ chết hay sống trong những điều kiện chi phối việc hiến cơ quan gia đình hay có quan hệ bà con, và trong khung cảnh của một protocole de transexualisme (trường hợp cắt bỏ tử cung tự ý). Một công trình nghiên cứu của bệnh viện Foch, được tiến hành bởi một psychologue, Léa Karpel, đã cho thấy rằng một tỷ lệ cao của những ứng viên này sẵn sàng hiến tử cung của mình. Trong tương lai, những ghép tử cung này có thể tránh phải nhờ đến những người mẹ mang thai (mères porteuses) mà sự thương mãi hóa thân thể gây choáng những nguyên tắc đạo đức.
Hỏi : Đối với một ứng viên ghép tử cung (une candidate à une greffe d’utérus), những giai đoạn khác nhau là gì ?
GS René Frydman :
1. Một consultation dài lâu với thầy thuốc, đảm bảo mong muốn thật sự của bệnh nhân muốn làm mẹ và bệnh nhân có sẵn sàng chịu thử thách tâm lý và ngoại khoa của một ghép cơ quan hay không.
2. Những thăm khám cho phép kiểm tra xem chức năng buồng trứng có bình thường không và tình trạng về khả năng sinh sản của người chồng.
3. Những noãn bào (ovules) được lấy và một sự thu thai nhân tạo được thực hiện để những phôi thai có được được làm đông lạnh trong lúc chờ đợi phẫu thuật.
4. Ghép được thực hiện. Lấy đi tử cung để sau đó có thể ghép nó, là một động tác ngoại khoa tế nhị hơn nhiều một cắt bỏ tử cung ! Nhiều tháng sau khi ghép tử cung, khi ta đã kiểm tra không có hiện tương thải bỏ, một phôi thai được cấy vào trong tử cung được ghép.
Hỏi : Bắt đầu từ lúc nào bệnh nhân nhận một điều trị chống thải bỏ ?
GS René Frydman : Một ít lâu trước khi ghép, như đối với mọi trường hợp ghép cơ quan. Mặc dầu hoàn toàn có thể chịu được, tuy nhiên điều trị này có thể làm gia tăng những nguy cơ sinh non. Nhưng những nguy cơ này có thể kiểm soát được. Những kết quả là dương tính.
Hỏi : Sau khi sinh một đứa bé đầu tiên với một tử cung ghép, một người mẹ có thể hy vọng có một đứa con thứ hai ?
GS René Frydman : Nếu biết rằng người mẹ có những phôi thai đông lạnh khác, việc bà mong muốn có một đứa con thứ hai là rất có thể. Nếu tử cung vẫn ở trạng thái tốt, ta có thể thu một thai nghén khác.
Hỏi : Những biến chứng nào ta sợ nhất lúc có thai ?
GS René Frydman : Ta sợ rằng ghép một cơ quan ở một lứa tuổi nào đó tạo điều kiện cho cao huyết áp, một biến chứng thận (toxémie gravidique). Vậy phải tỏ ra thận trọng bằng cách chờ đợi những kết quả của những ghép được thực hiện ở 7 phụ nữ khác ở Thụy Điển bởi cùng kíp của GS Brannstrom thuộc đại học Goteborg. Giai đoạn này, cho phép một tiến bộ tuyệt vời, làm tôi nghĩ đến tiến bộ của lần ghép tim đầu tiên. Tôi chào mừng một cách nhiệt tình kíp mổ này, đã làm việc từ 10 năm nay, về dự án này…
Hỏi : Tử cung được ghép phải chăng sẽ phải được lấy ra vào một lúc nào đó của cuộc đời ?
GS René Frydman : Vâng, ngay khi không còn muốn có con nữa, và một khi mẫu ghép được lấy đi, ta có thể ngừng điều trị chống thải bỏ.
Hỏi : Ở Pháp, có những công trình nghiên cứu đang được tiến hành không ?
GS René Frydman : Một kíp nghiên cứu ở Limoges thực hiện những công trình nghiên cứu chuẩn bị trên những người chết. Ở Foch (GS Ayoubi), một groupe de réflexion được thiết đặt với một mục tiêu tiến gần dự án Thụy Điển về những người hiến sống.
Hỏi : Những chống chỉ định nào ngăn cản ghép tử cung ?
GS René Frydman : Một vấn đề cơ thể học của tử cung của người hiến, một suy chức năng buồng trứng của người nhận.
Hỏi : Những trường hợp sinh này ở một người mẹ mang tử cung của một người khác có thể đặt ra vài vấn đề về đạo đức ?
GS René Frydman : Trên bình diện tâm lý, điều đó đáng suy nghĩ. Jean-Claude Ameisen, chủ tịch của Comité consultatif national d’éthique đã lên chương trình cuộc thảo luận này. Tôi không thấy gì là trái phép về mặt đạo đức kể từ khi các phụ nữ chấp nhận không bị áp lực và khi sự lựa chọn của họ được đả thông rõ ràng, tình huống này tương tự với hiến cơ quan từ người hiến sống.
(PARIS MATCH 23/10-29/10/2015)
3/ HƯỚNG VỀ NHỮNG MÁY SẢN XUẤT EM BÉ ?
Hôm nay, các thầy thuốc duy trì sự sống của các phôi thai in vitro cho đến ngày thứ năm của quá trình phát triển. Họ cũng thành công cứu sống các em bé sau chỉ 22 tuần thai nghén. Nhưng đảm bảo toàn bộ quá trình mang thai in vitro dường như còn chưa thể thực hiện được. Tuy nhiên, vào năm 2003, Helen Liu, thuộc đại học Cornell (Hoa Kỳ) đã thành công làm phát triển một phôi phai chuột in vitro gần như đến lúc đủ tháng, trên một matrice gồm những tế bào nội mạc tử cung (bình thường phủ tử cung). Phôi thai thở, cử động, nhưng sống được vài giờ. Sau đó nhà nghiên cứu đã duy trì sự sống của một phôi thai người trong 10 ngày. Nhưng luật pháp buộc hạn chế nghiên cứu trong 14 ngày…Tuy vậy vài người cho rằng, từ nay đến 20 năm nữa, những “máy sản xuất em bé” sẽ cho phép tách sự sinh sản và cơ thể con người.
(SCIENCE ET VIE 9/2015, Hors Série)
4/ ĐIỀU GÌ GIỚI HẠN THỜI GIAN THAI NGHÉN Ở NGƯỜI ?
Từ lâu ta đã hằng tin rằng 9 tháng thai nghén là một compromis évolutif : sự phát triển của thai nhi cần nhiều thời gian hơn, nhưng khung chậu của người phụ nữ không cho phép sinh một em bé lớn hơn. Cho đến khi các nhà nghiên cứu của đại học Rhode Island (Hoa Kỳ) khám phá rằng thật ra chính chuyển hóa ở người mẹ hạn chế kích thước của các em bé. Chính khi nhu cầu chuyển hóa đạt gấp đôi trị số cơ bản của nó mà sự sinh đẻ được phát khởi.
(SCIENCE ET VIE 9/2015, Hors Série)
5/ SỰ THOÁI BIẾN NÃO : NGỦ NẰM NGHIÊNG ?
Từ lâu ta hằng nghĩ rằng não không có tuần hoàn bạch huyết. Vào năm 2012, một kíp nghiên cứu của GS Maiken Nedergaard (đại học Rochester, Hoa Kỳ) đã cho thấy, ở chuột, nhờ một kỹ thuật chụp hình ảnh phức tạp, sự hiện diện của những huyết quản bạch huyết não, đảm bảo sự phế thải những chất cặn bã, như những protéine mà sự tích tụ là nguyên nhân của bệnh Alzheimer. Một sự chậm lại của tuần hoàn bạch huyết sẽ chịu trách nhiệm phần lớn những thoái hóa não. Một quá trình chủ yếu hoạt động trong lúc ngủ. Kíp nghiên cứu vừa quan sát rằng,luôn luôn ở động vật, tư thế nằm nghiêng đảm bảo một sự dẫn lưu hiệu quả hơn những tư thế nằm ngửa hay nằm sấp, điều này cũng là trường hợp ở người.
(PARIS MATCH 10/9/2015-16/9/2015)
6/ ĐƯỜNG CÓ LỢI CHO CÁC LÃO NIÊN.
Nếu một sự tiêu thụ quan trọng đường tạo điều kiện cho bệnh đái đường và chứng béo phì ở những người trẻ và tuổi trung niên, thì ở người già những tác dụng của nó theo hướng ngược lại. Các nhà khoa học Đức (Leibniz Institute for Age Research) đã cho thấy rằng những con chuột già, với một chế độ ăn uống giàu glucose có một hy vọng sống (espérance de vie) gia tăng 20% so với những con chuột tiêu thụ ít đường. Nhu cầu năng lượng của những phân chia tế bào gia tăng khi về già do đó cần nhiều glucose hơn.
(PARIS MATCH 23/10-29/10/2014)
7/ PHẪU THUẬT TRONG TỬ CUNG (CHIRURGIE IN UTERO) : NHỮNG TIẾN BỘ NHƯNG PHẢI VẪN THẬN TRỌNG CÂN NHẮC
Mặc dầu phẫu thuật trong tử cung (chirurgie in utero) phát triển song hành với những công nghệ học mới, nhưng ngoại khoa thai nhi (chirurgie foetale) trước hết vẫn là một loại can thiệp ngoại lệ.
OPERATION. Mỗi năm, những thai nhi được mổ trước khi sinh vì những dị dạng, những bệnh không tương hợp với sự sinh tồn của chúng hay sẽ trầm trọng không thể chữa được nếu không can thiệp. Vào mua hè năm qua, lần đầu tiên ở Pháp, một thai nhi 5 tháng đã được mổ vì một dạng nặng của spina bifida, myéloméningocèle. Sự đóng không hoàn toàn này của các đốt sống của vùng dưới lưng để hở một đoạn tủy sống thoát vị, dẫn đến những thương tổn không thể đảo ngược được, nguyên nhân của bại liệt các chi và són tiểu. Sự rò của dịch não tủy cũng gây một sự lún xuống của tiểu não, phong bế tuần hoàn của dịch này, tích tụ trong não và ảnh hưởng sự phát triển thần kinh của đứa bé.
Dị tật, có thể được phát hiện rất sớm bởi siêu âm tiền sinh, cho phép gián đoạn thai nghén (IMG : interruption médicale de la grossesse) mà hầu như tất cả các lứa đôi đều lựa chọn. Nhưng vài vợ chồng vẫn muốn tiếp tục thai nghén cho đến khi đủ tháng, thế mà mổ lúc sinh không sửa chữa được những thương tổn đã trở nên không thể đảo ngược được… Hy vọng, đó là một phẫu thuật lên thai nhi trong tử cung (chirurgie foetale in utero) cho phép cải thiện tiên lượng, điều này được gợi ý bởi một công trình nghiên cứu Hoa Kỳ. Với mục tiêu không phải chữa lành, nhưng làm giảm phế tật.
Được tiến hành ở bệnh viện Trousseau (Paris) bởi GS Jean-Marie Joaunnic, thầy thuốc sản phụ khoa, và GS Michel Zerah, thầy thuốc ngoại thần kinh nhi đồng (bệnh viện Necker), can thiệp ngoại khoa này được thực hiện với gây mê tổng quát. Sau khi mở tử cung đối diện với dị tật, một đường xẻ trong bọc ối cho phép phẫu thuật viên tiếp cận, đưa tủy sống bị lòi ra vào trở lại và may màng bao phủ nó. Cũng như mọi can thiệp trên thai nhi với nguy cơ phát khởi sinh đẻ mặc dầu sử dụng các loại thuốc. Em bé gái sinh ra bằng mổ lấy thai vào tháng 11/2014. ” 10 ngày sau can thiệp, tiểu não đã trở lại vị trí của mình. Vậy em bé sẽ không có biến chứng não, GS Jouannic đã giải thích như vậy. Từ đó, sự đánh giá chức năng đã cho thấy một món lợi, như thể các thương tổn đã xảy ra 2 đốt sống cao hơn dị tật. Em bé gái sẽ giữ một mức độ bại liệt nào đó, nhưng với công tác phục hồi chức năng, chúng ta hy vọng rằng em sẽ có thể phục hồi một phần những chức năng vận động của mình…” Còn người mẹ sẽ sinh ra đời các em bé tương lai bằng mổ lấy thai.
Can thiệp này là một phần của một thử nghiệm lâm sàng đối với 10 trường hợp. ” Đó là sự bảo đảm của một đánh giá độc lập thực hành của chúng ta và những kết quả “, GS Jouannic đã giải thích như vậy. Các nguy cơ a priori lớn hơn so với một chirurgie coelioscopique trong đó ta mổ “bụng đóng kín” (à ventre fermé), với ống nội soi, nhờ những đường xẻ cho phép đưa vào những dụng cụ.
Vả lại đó là con đường mà GS Yves Ville, trưởng khoa ngoại sản của bệnh viện Necker (Paris), với sự cộng tác của giáo sư Zerah, dự kiến.” Bổn phận đầu tiên của chúng tôi là làm giảm nguy cơ đối với người mẹ “, đã nhấn mạnh như vậy vị chuyên gia, người tiền phong của chirurgie foetale thường gặp nhất, điều trị syndrome transfuseur-transfusé với 500 trường hợp thai nghén mỗi năm ở Pháp. Nó có thể ảnh hưởng các trẻ sinh đôi đơn hợp tử, mặc dầu mỗi trẻ sinh đôi có bọc ối của riêng mình, nhưng có cùng nhau thai.
Trong syndrome transfuseur-transfusé một sự mất cân bằng những trao đổi có thể xảy ra, một trong những thai nhi phát triển quá mức, gây thiệt hại cho thai nhi kia yếu đi và héo hắt. Trước đây, hai thai nhi chết 9 trường hợp trên mười. Điều trị, được đưa vào năm 1992, nhằm làm đông bằng laser, với một ống nội soi rất mảnh, những giao thông huyết quản (communication vasculaire) của nhau giữa hai thai nhi, để tách riêng mỗi tuần hoàn. Với kỹ thuật này, 8 trường hợp trên 10 có thể cứu sống ít nhất một đứa bé, và đôi khi cả hai.
Mới đây hơn, điều trị ngoại khoa trong tử cung của thoát vị vòm hoành (hernie diaphragmatique), chỉ được thực hiện trên khoảng 15 thai nhi mỗi năm. Trong căn bệnh hiếm này, một khuyết tật làm cơ hoành không đóng kín khiến các tạng (gan, ruột, dạ dày) đi lên ít nhiều trong ngực, ngăn cản sự phát triển bình thường của phổi. Những trường hợp ít nghiêm trọng hơn được mổ lúc sinh. Khi nguy cơ tử vong vượt quá 50%, phẫu thuật trong tử cung được đề nghị. Bố mẹ cũng có thể chọn I gián đoạn thai nghén.
” Chúng tôi rất thận trọng trong đánh giá tỷ suất lợi ích/nguy cơ, GS Alexandra Benachi, thầy thuốc phụ sản (Antoine-Béclère, Clamart), đã nhấn mạnh như vậy. Những trường hợp trung bình dường như được cải thiện. Trong những trường hợp nghiêm trọng, chúng tôi đã chuyển tỷ lệ sống còn từ 20% lên 50%.” Một thử nghiệm châu Âu đang được tiến hành để đánh giá những kết quả này. Những can thiệp khác lại còn ngoại lệ hơn như những can thiệp lên van động mạch chủ, động mạch phổi hay của niệu đạo. Những can thiệp này vẫn nặng nề và có nguy cơ.
(LE FIGARO 19/1/2015)
8/ MỘT THAI NHI ĐƯỢC MỔ TỦY SỐNG TRONG BỤNG MẸ.
Can thiệp ngoại khoa này, được thực hiện trên một thai nhi 5 tháng bị spina-bifida đã cho phép hủy bỏ một dị dạng của hệ thần kinh.
CHIRURGIE. Đó là một première ở Pháp : một can thiệp ngoại khoa trong tử cung trên một thai nhi 5 tháng bị bệnh spina-bifida, một bất thường trong đó tủy sống nhô ra xuyên qua cột sống do một khiếm khuyết trong quá trình cốt hóa của các đốt sống. Dị tật này, thường gặp nhất của hệ thần kinh (một thai nghén trên 1000), được chẩn đoán bằng siêu âm. Dị tật này không gây chết người nhưng dẫn đến những phế tật nặng nề, như một bại liệt các chi dưới, những rối loạn cơ vòng hay một sự chậm phát triển. Thường nhất, một chẩn đoán như thế có hậu quả hoặc là một gián đoạn thai nghén, hoặc một can thiệp ngoại khoa được thực hiện lúc sinh.
(SCIENCES ET AVENIR 1/2015)
9/ PHẪU THUẬT THAI NHI : VẤN ĐỀ NGHĨA VỤ LUẬN
Ngay từ lúc khởi đầu của ngoại khoa thai nhi (chirurgie foetale), những quy tắc chặt chẽ đã được xác định để hạn chế những chỉ định của nó, được sự đồng ý bởi cộng đồng thế giới của các chuyên gia. Chẩn đoán phải chính xác, tiến triển của bệnh, những giai đoạn trầm trọng và tiên lượng của nó phải được biết rõ ; không có một liệu pháp sau sinh nào có hiệu quả, chirurgie in utero đã chứng tỏ tính khả thi của nó ; can thiệp được thực hiện trong một trung tâm chuyên môn về thérapie foetale, theo một protocole nghiêm túc, được chấp thuận bởi một comité d’éthique, với sự đồng ý được đả thông của người mẹ hay cha mẹ.
Chirurgie foetale đã phát triển tùy theo nước và những bối cảnh địa phương. Thí dụ gián đoạn tự ý thai nghén (IVG) không thể thực hiện sau 24 tuần thai nghén ở Hoa Kỳ. Ở Brésil, các phụ nữ, vì những lý do văn hóa và tôn giáo, khó chấp nhận gián đoạn thai nghén… Trong hai nước này, sự phát triển của chirurgie in utero lớn hơn. ” Ở Pháp chúng tôi có một législation très aboutie, không đặt sự gián đoạn thai nghén y khoa trong tình trạng cấp cứu và cho cha mẹ thời gian suy nghĩ cần thiết, sau một information loyale và éclairée “, GS Jouanic đã giải thích như vậy.
” Đôi khi tôi loan báo bởi bố mẹ rằng con của họ có một thể nghiêm trọng của thoát vị hoành (hernie diaphragmatique), với những cơ may sống còn không vượt quá 10-15%. Tôi giải thích một cách rất rõ ràng những gò bó, rất nặng nề, của phẫu thuật, để được một lợi ích tương đối và không chắc chắn. Tôi cũng yêu cầu bố mẹ gặp thầy thuốc ngoại khoa nhi đồng và thầy thuốc hồi sức (sẽ theo dõi đứa bé sau khi sinh), để họ được đả thông tốt hơn về những nguy cơ về sau. Vài bố mẹ không muốn sống như thế, cũng không muốn điều đó đối với con mình và thích làm gián đoạn thai nghén hơn, GS Benachi đã giải thích như vậy. Đó là điều bình thường, và tôi tự bảo rằng người ra rất can đảm khi theo đuổi hành trình..”
Đối với GS Yves Ville, các thầy thuốc phải hết sức tránh hai mối nguy : ” Dễ bị lôi kéo bởi lòng nhiệt tình của người điều trị, với nguy cơ, không cố ý, mang lại cho người mẹ quá nhiều hy vọng vào những kết quả của phẫu thuật trong tử cung, và muốn giảm thiểu nguy cơ mà ta bắt bà mẹ này phải chịu, và phải là ưu tiên của chúng ta.”
Vậy cải thiện sự chính xác của chẩn đoán nhờ những tiến bộ của chụp hình ảnh và di truyền học, làm giảm thêm nữa nguy cơ phát khởi sinh đẻ do phẫu thuật, bằng cách tiểu hình hóa (miniaturiser) hết sức những y cụ và bằng cách phát triển những thuốc tocolytique còn hiệu quả hơn, là những điều kiện của những tiến bộ trong tương lai.
Đối với GS Ville, ” từ nay, chủ yếu interdisciplinarité sẽ có tính chất quyết định để cải thiện những kết quả của chirurgie foetale. Nhưng mục đích của chúng tôi vẫn thế : gia tăng những cơ may của một điều trị tối ưu cho những đứa trẻ này sau khi sinh.
(LE FIGARO 19/1/2015)
10/ NỘI SOI THAI NHI : MỘT SỰ TIỂU HÌNH HÓA CỰC ĐỘ (ENDOSCOPIE FOETALE : UNE MINIATURISATION EXTREME)
Với những gò bò đặc thù, ngoại khoa thai nhi (chgirurgie foetale) rất phụ thuộc vào công nghệ học.Thí dụ phụ thuộc vào nội soi, cho phép thấy và can thiệp trực tiếp trên thai nhi trong bọc ối. Trocar, kìm cho phép đưa ống nội soi (endoscope) vào trong bụng người mẹ chỉ có đường kính 2 đến 3 mm so với 6 đến 12 mm trong chirurgie laparoscopique ở người lớn. Thế mà đường kính của ống nội soi nói riêng đi vào trong xoang ối chi có 1-2 mm.
Nội soi trước hết được phát triển như một công cụ quan sát để phát hiện những dị tật ít thấy được bởi những kỹ thuật khác. Trong hình thể này, máy tập hợp trong một gaine duy nhất nguồn sáng và hệ quang học, được tạo thành bởi những lăng kính và một chùm sợi quang học (un faisceau de fibres optiques), truyền hình ảnh trên một écran de visualisation, nhờ thế phẫu thuật viên kiểm soát thao tác của mình.
Đối với những động tác ngoại phôi thai, các kỹ sư đã thành công chế tạo những gaine 2-3mm để cho phép đưa vào ống nội soi và đưa vào những dụng cụ được tiểu hình hóa cực độ. Đường kính ngoài của sợi laser được sử dụng để đốt vài huyết quản của nhau trong syndrome transfuseur-transfusé không vượt quá 1 mm. Cũng vậy đối với hệ thống, cho phép ống nội soi, được đưa vào qua miệng, đặt một quả bóng nhỏ vào trong khí quản và thổi phồng nó trong trường hợp thoát vị hoành nặng.
Còn về hệ quang học của ống nội soi, ngày nay nó đạt gần như những giới hạn : chùm 30.000 sợi quang học, 3 micron mỗi sợi, toàn bộ dưới 1 mm đường kính, và cung cấp một hình ảnh 30.000 pixels. Nhưng ngoài những kỳ công kỹ thuật, chính savoir-faire, sự huấn luyện và sự làm chủ công cụ bởi nhà chuyên môn tạo nên sự khác nhau.
(LE FIGARO 19/1/2015)
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(25/09/2015)
1/ GHÉP TỬ CUNG : MỘT KỲ TÍCH LÀM ĐẢO LỘN SỰ SINH ĐẺ
| NHỮNG ĐIỂM MỐC 2000 : Cuộc thử ghép tử cung đầu tiên ở Arabie saoudite bị thất bại 2011 : Một bệnh nhân được ghép tử cung ở Thổ Nhĩ Kỳ mang thai, nhưng thai nghén không phát triển 2013 : Kíp Thụy Điển thực hiện ghép tử cung trên 9 bệnh nhân, trong đó 7 thành công. 9/2014 : Sinh đầu tiên, ở Thụy Điển, một em bé mà người mẹ đã được ghép tử cung. |
Ở Thụy Điển, một ghép tử cung lần đầu tiên đã cho phép mang lại sự sống. Thế mà, kỳ công này có thể được lập lại ở một người đàn ông ! Mặc dầu điều đó vẫn còn là lý thuyết.
Em bé tên gọi là Vincent. Em sinh ra đời vào tháng chín năm 2014 tại bệnh viện đại học Goteborg, ở Thụy Điển. Em hoàn toàn khỏe mạnh và không có gì cho phép phân biệt em với những nhũ nhi khác.
Tuy vậy, sự sinh ra của em bé này là kết quả của một thiên anh hùng ca khoa học và y khoa : Vincent là con người đầu tiên sinh ra từ một tử cung được ghép. Tử cung tự nhiên, trong đó em bé đã phát triển trong những tháng dài, đúng là nằm trong bụng của người mẹ sinh học (mère biologique)…nhưng đó là một cơ quan được lấy từ một người hiến.
Trước đây các thầy thuốc ngoại khoa chưa bao giờ thực hiện được một cuộc ghép tương tự, cho phép tử cung được ghép thực hiện sứ mạng đầu tiên của mình : đảm bảo sự phát triển của một con người bé nhỏ.
Kỳ công này đáp ứng một yêu cầu của các phụ nữ sinh ra không có tử cung, một dị tật xảy ra ở một phụ nữ trên 4500 trên thế giới, hay những phụ nữ đã là nạn nhân của một cắt bỏ tử cung vì lý do y khoa. Đối với họ, ghép là hy vọng duy nhất để mang thai.
Nhưng đáng ngạc nhiên nhất trong sự ghép một cơ quan đồng nghĩa với maternité này, đó là không một cấu trúc nào thuần “féminine” đã tỏ ra cần thiết cho sự diễn biến tốt của nó. Vậy trên lý thuyết tử cung có thể được ghép cho bất cứ ai, miễn là thân thể của người này có thể tiếp nhận thể tích cần thiết cho sự phát triển của một thai nhi. Dĩ nhiên một phụ nữ…nhưng cũng một người đàn ông. Như thế đẩy nhào ngay cả định nghĩa thai nghén và maternité. Và lần đầu tiên tách sự sinh sản và thân thể của người phụ nữ.
DÀNH MỘT CHỖ CHO CƠ QUAN
Để hiểu, chúng ta hãy trở lại những chi tiết của cuộc mổ được thực hiện trên người mẹ của Vincent. Vì những lý do bẩm sinh, người mẹ trẻ được sinh ra đời không tử cung lẫn âm đạo. Còn người hiến, đó là một người bạn của gia đình, 60 tuổi, dĩ nhiên tình nguyện, mãn kinh và tương hợp với người mẹ về tính miễn dịch.
Sự khác nhau với những ghép tim hay phổi ở chỗ nào ? Ở đây đó không phải là một ghép thay thế (greffe de remplacement). Không, phải tạo, nếu không muốn nói là “phát minh”, một vị trí cho cơ quan này và tìm cho nó những điểm nối (point de raccordement) với cơ thể học của người nhận. Như thế các thầy thuốc ngoại khoa đã không có chọn lựa nào khác là nối tử cung với những động mạch và tĩnh mạch mặc dầu đó không phải là chức năng tự nhiên.
” Trong trường hợp ấy, mẫu ghép (greffon) được nối với những mạch máu chậu ngoài (vaisseaux iliaques externes) (đảm bảo sự tuần hoàn đến các chi dưới, như trong trường hợp của một ghép thận, nhưng ở cả hai bên”, Mats Brannstrom, người chỉ đạo của ghép, đã nói như vậy.
Kỳ công kỹ thuật khác : cắm tử cung vào trong cơ thể. Tử cung phải đáp ứng những gò bó vật lý cực kỳ, vì lẽ đó là cơ quan duy nhất có khả năng tăng sinh thể tích lên 1000 lần trong vòng 9 tháng. Kíp mổ đã chọn nối liền tử cung không những với những dây chằng của khung chậu, mà còn với những dây chằng của bàng quang. Để hạn chế những nguy cơ sụp, một sự gắn bổ sung đã được thực hiện trên âm đạo (đã được tái tạo vài tháng trước đó để đảm bảo một đời sống sinh dục cho người phụ nữ trẻ).
Ngược lại, các thầy thuốc ngoại khoa đã chưa thực hiện những nối kết thần kinh (connexions nerveuses) của cơ quan. Mặc dầu đó không phải là một điểm sinh tử, nhưng vì không nối giác quan (racccordement sensoriel) của mẫu ghép, nên người nhận đã không có thể cảm thấy những cử động của thai nhi từ bên trong. Tử cung được xem như là “bị gây mê”.
Đó là đối với ghép. Thế còn đối với thai nghén ? Các thầy thuốc đã chờ đợi một năm. Thời gian để kiểm tra rằng điều trị chống thải bỏ (traitement antirejet) chịu được tốt và mẫu ghép được cấy tốt.
Đến lúc quyết định : sự cấy (implantation) của một phôi thai có được bằng thụ tinh nhân tạo một noãn bào của người nhận bởi một tinh trùng của người chồng. Thai nghén, được theo dõi chặt chẽ, đã diễn biến bình thường cho đến khi Vincent ra ra đời, 31 tuần và 3 ngày sau đó.
Sinh non, bởi vì một khởi đầu tiền sản giật (biến chứng nặng với cao huyết áp) đã buộc phải gián đoạn thai nghén. Ngoài điều đó, mọi sự đã diễn biến hoàn hảo. Đứa bé mạnh khỏe.
Sự nhiệt tình đến độ Mats Brannstrom tự bảo sẵn sàng để lập lại thí nghiệm…ở cùng người phụ nữ : ” Tử cung ghép chỉ có tính chất tạm thời, vì lẽ tính hữu ích duy nhất của nó là cho phép mang thai. Chúng tôi sẽ khám bệnh nhân và sẽ quyết định có nên để lại nó để thử một thai nghén thứ hai từ nay đến vài tháng nữa.”
MỘT NGƯỜI ĐÀN ÔNG CÓ THỂ “CÓ THAI” KHÔNG ?
Trên lý thuyết, điều đó có thể ! Thật vậy, vào tháng chín năm 2014, sinh ra đời ở Thụy Điển em bé đầu tiên được tạo thành trong một tử cung ghép. Tử cung đúng là nằm trong bụng của người mẹ sinh học (mère biologique), nhưng đó là một cơ quan được lấy ở một người hiến. Thế mà trên lý thuyết không gì ngăn cấm thực hiện ghép này ở người đàn ông…Điều đó sẽ phân ly sự sinh sản và thân thể của các phụ nữ, và xô nhào ngay cả định nghĩa của maternité : một cuộc cách mạng !
Ghép tử cung đáp ứng một nhu cầu của các phụ nữ sinh ra không có tử cung (một dị tật xảy ra ở một phụ nữ trên 4500 trên thế giới) hay những phụ nữ bị cắt bỏ tử cung vì lý do y khoa. Đối với họ, ghép là hy vọng duy nhất để có con. Lúc ghép trước hết các thầy thuốc ngoại khoa phải tạo một chỗ cho tử cung trong thân thể của người nhận, rồi nối nó với những mạch máu chậu ngoài (đảm bảo tuần hoàn xuống các chi dưới). Sau đó, do những contrainte physique extrême mà cơ quan này phải đáp ứng (thể tích của tử cung tăng gấp 1000 lần trong 9 tháng) nên phải cắm chặt nó một cách chắc chắn. Vậy kíp mổ đã nối không những với những dây chằng của khung chậu, mà còn với những mô chung quanh. Ngược lại, các thầy thuốc đã không thực hiện công trình nghiên cứu về những nối kết thần kinh mặc dầu không có tính chất cốt tử. Vậy người nhận đã không thể cảm nhận những cử động của thai nhi. Sau khi đã chờ đợi một năm, thời gian để kiểm tra điều trị chống thải bỏ chịu được tốt và mẫu ghép được implanté tốt, các thầy thuốc đã đặt vào tử cung một phôi thai có được bằng thụ thai nhân tạo một noãn bào của người nhận bởi một tinh trùng của người chồng. Và thai nghén, được theo dõi rất sát, đã diễn biến một cách bình thường.
Điều đáng chú ý : không một cấu trúc nào thuần “nữ” đã tỏ ra hữu ích cho sự thực hiện cuộc ghép này. Do đó trên lý thuyết, tử cung có thể được ghép ở một người đàn ông.
SINH BẰNG CESARIENNE.
Kỳ công tương tự phải chăng có thể thực hiện ở một người đàn ông ? Để sinh, sự nhờ đến mổ lấy thai cho phép một cách dễ dàng không cần đến đường tự nhiên của phụ nữ. Thế còn sự cấy phôi thai ? ” Phải thực hiện điều đó không phải qua đường âm đạo, điều này có thể thực hiện về mặt kỹ thuật “, Jacques Balayla, nhà nghiên cứu thuộc khoa ngoại sản thuộc đại học Montréal, đã giải thích như vậy. Một cách cụ thể, đó là thực hiện một đường xẻ trong thành bụng, rồi trực tiếp trong tử cung. Điều này rất hiếm khi được thực hiện ở các phụ nữ, với một tỷ lệ thất bại cao.
Sau cùng, còn về môi trường kích thích tố, cần một sự bổ sung kích thích tố nữ trong những tuần lễ đầu, nhưng không nhất thiết lâu hơn. Thật vậy, thai nghén có thể tự cung tự cấp trên bình diện hormone sau đó : nhau tiết tất cả những gì cần thiết để duy trì thai nghén “. Thật kinh khủng ! Người đàn ông đầu tiên ” mang thai” vậy không gì khác hơn là một chimère.
Sự phấn khởi đến độ Mats Brannstrom tự nhủ sẵn sàng lập lại thí nghiệm …ở cùng người phụ nữ : ” Mẫu ghép có mục đích tạm thời, vì lẽ tính hữu ích duy nhất là cho phép thai nghén. Chúng tôi sẽ khám bệnh nhân và quyết định xem có thể để mẫu ghép tại chỗ để thử một thai nghén thứ hai từ nay đến vài tháng nữa.”
PAS A L’ORDRE DU JOUR.
Trên thực tế, những câu trả lời này dựa trên những kiến thức sâu về cơ thể của người phụ nữ mang thai, chứ không phải của người đàn ông. Jacques Balayla công nhận rằng khả năng thấy một người cha “mang thai” trong tương lai hiện nay vẫn là thuần lý thuyết.
Thật vậy, trong thời gian ngắn hạn không có vấn đề điều nghiên về chủ đề này. Tất cả những nghiên cứu được tiến hành cho đến nay ở các động vật chỉ liên quan đến các con cái. Tuy vậy ” Ghép có thể thực hiện được về mặt kỹ thuật. Mặc dầu không phải trong mục đích này mà chúng tôi nghiên cứu, tuy nhiên phải dự kiến những yêu cầu của những người đàn ông, nhất là những transsexuels “, Yves Aubard, trưởng khoa phụ sản thuộc CHU de Limoges đã xác nhận như vậy. Kíp của khoa này là một trong những kíp hiếm hoi trên thế giới sẵn sàng thực hiện một loạt những ghép tử cung, ngay năm nay.
Vào năm 2012, ngay trước khi kíp nghiên cứu Thụy Điển lao vào trong thử nghiệm đầu tiên, Liên đoàn sản phụ khoa quốc tế đã đi nước trước khi thông qua một danh sách hạn chế những tiêu chuẩn nghĩa vụ luận. Thầy thuốc Canada đã tham gia vào sự soạn thảo những tiêu chuẩn này : ” Trong đó chúng tôi định rõ rằng người nhận phải là nữ giới về mặt di truyền. Vậy điều này loại bỏ những người đàn ông và những người chuyển giới, lý do duy nhất là sự vắng mặt của những công trình nghiên cứu lên động vật “, ông nói tiếp như vậy.
Dầu sao, ghép tử cung được áp dụng chỉ dành cho những phụ nữ, đã bị chỉ trích. Quá tốn kém, quá nguy cơ đối với người mẹ và dĩ nhiên, đối với thai nhi, thường chịu một điều trị chống miễn dịch liên tục… Vậy cuộc tranh luận về người đàn ông đầu tiên có khả năng sinh con chưa phải nằm trong lịch trình.
(SCIENCE & VIE 2/2015)
Em bé tên gọi là Vincent. Em sinh ra đời vào tháng chín năm 2014 tại bệnh viện đại học Goteborg, ở Thụy Điển. Em hoàn toàn khỏe mạnh và không có gì cho phép phân biệt em với những nhũ nhi khác.
Tuy vậy, sự sinh ra của em bé này là kết quả của một thiên anh hùng ca khoa học và y khoa : Vincent là con người đầu tiên sinh ra từ một tử cung được ghép. Tử cung tự nhiên, trong đó em bé đã phát triển trong những tháng dài, đúng là nằm trong bụng của người mẹ sinh học (mère biologique)…nhưng đó là một cơ quan được lấy từ một người hiến.
Trước đây các thầy thuốc ngoại khoa chưa bao giờ thực hiện được một cuộc ghép tương tự, cho phép tử cung được ghép thực hiện sứ mạng đầu tiên của mình : đảm bảo sự phát triển của một con người bé nhỏ.
Kỳ công này đáp ứng một yêu cầu của các phụ nữ sinh ra không có tử cung, một dị tật xảy ra ở một phụ nữ trên 4500 trên thế giới, hay những phụ nữ đã là nạn nhân của một cắt bỏ tử cung vì lý do y khoa. Đối với họ, ghép là hy vọng duy nhất để mang thai.
Nhưng đáng ngạc nhiên nhất trong sự ghép một cơ quan đồng nghĩa với maternité này, đó là không một cấu trúc nào thuần “féminine” đã tỏ ra cần thiết cho sự diễn biến tốt của nó. Vậy trên lý thuyết tử cung có thể được ghép cho bất cứ ai, miễn là thân thể của người này có thể tiếp nhận thể tích cần thiết cho sự phát triển của một thai nhi. Dĩ nhiên một phụ nữ…nhưng cũng một người đàn ông. Như thế đẩy nhào ngay cả định nghĩa thai nghén và maternité. Và lần đầu tiên tách sự sinh sản và thân thể của người phụ nữ.
DÀNH MỘT CHỖ CHO CƠ QUAN
Để hiểu, chúng ta hãy trở lại những chi tiết của cuộc mổ được thực hiện trên người mẹ của Vincent. Vì những lý do bẩm sinh, người mẹ trẻ được sinh ra đời không tử cung lẫn âm đạo. Còn người hiến, đó là một người bạn của gia đình, 60 tuổi, dĩ nhiên tình nguyện, mãn kinh và tương hợp với người mẹ về tính miễn dịch.
Sự khác nhau với những ghép tim hay phổi ở chỗ nào ? Ở đây đó không phải là một ghép thay thế (greffe de remplacement). Không, phải tạo, nếu không muốn nói là “phát minh”, một vị trí cho cơ quan này và tìm cho nó những điểm nối (point de raccordement) với cơ thể học của người nhận. Như thế các thầy thuốc ngoại khoa đã không có chọn lựa nào khác là nối tử cung với những động mạch và tĩnh mạch mặc dầu đó không phải là chức năng tự nhiên.
” Trong trường hợp ấy, mẫu ghép (greffon) được nối với những mạch máu chậu ngoài (vaisseaux iliaques externes) (đảm bảo sự tuần hoàn đến các chi dưới, như trong trường hợp của một ghép thận, nhưng ở cả hai bên”, Mats Brannstrom, người chỉ đạo của ghép, đã nói như vậy.
Kỳ công kỹ thuật khác : cắm tử cung vào trong cơ thể. Tử cung phải đáp ứng những gò bó vật lý cực kỳ, vì lẽ đó là cơ quan duy nhất có khả năng tăng sinh thể tích lên 1000 lần trong vòng 9 tháng. Kíp mổ đã chọn nối liền tử cung không những với những dây chằng của khung chậu, mà còn với những dây chằng của bàng quang. Để hạn chế những nguy cơ sụp, một sự gắn bổ sung đã được thực hiện trên âm đạo (đã được tái tạo vài tháng trước đó để đảm bảo một đời sống sinh dục cho người phụ nữ trẻ).
Ngược lại, các thầy thuốc ngoại khoa đã chưa thực hiện những nối kết thần kinh (connexions nerveuses) của cơ quan. Mặc dầu đó không phải là một điểm sinh tử, nhưng vì không nối giác quan (racccordement sensoriel) của mẫu ghép, nên người nhận đã không có thể cảm thấy những cử động của thai nhi từ bên trong. Tử cung được xem như là “bị gây mê”.
Đó là đối với ghép. Thế còn đối với thai nghén ? Các thầy thuốc đã chờ đợi một năm. Thời gian để kiểm tra rằng điều trị chống thải bỏ (traitement antirejet) chịu được tốt và mẫu ghép được cấy tốt.
Đến lúc quyết định : sự cấy (implantation) của một phôi thai có được bằng thụ tinh nhân tạo một noãn bào của người nhận bởi một tinh trùng của người chồng. Thai nghén, được theo dõi chặt chẽ, đã diễn biến bình thường cho đến khi Vincent ra ra đời, 31 tuần và 3 ngày sau đó.
Sinh non, bởi vì một khởi đầu tiền sản giật (biến chứng nặng với cao huyết áp) đã buộc phải gián đoạn thai nghén. Ngoài điều đó, mọi sự đã diễn biến hoàn hảo. Đứa bé mạnh khỏe.
Sự nhiệt tình đến độ Mats Brannstrom tự bảo sẵn sàng để lập lại thí nghiệm…ở cùng người phụ nữ : ” Tử cung ghép chỉ có tính chất tạm thời, vì lẽ tính hữu ích duy nhất của nó là cho phép mang thai. Chúng tôi sẽ khám bệnh nhân và sẽ quyết định có nên để lại nó để thử một thai nghén thứ hai từ nay đến vài tháng nữa.”
MỘT NGƯỜI ĐÀN ÔNG CÓ THỂ “CÓ THAI” KHÔNG ?
Trên lý thuyết, điều đó có thể ! Thật vậy, vào tháng chín năm 2014, sinh ra đời ở Thụy Điển em bé đầu tiên được tạo thành trong một tử cung ghép. Tử cung đúng là nằm trong bụng của người mẹ sinh học (mère biologique), nhưng đó là một cơ quan được lấy ở một người hiến. Thế mà trên lý thuyết không gì ngăn cấm thực hiện ghép này ở người đàn ông…Điều đó sẽ phân ly sự sinh sản và thân thể của các phụ nữ, và xô nhào ngay cả định nghĩa của maternité : một cuộc cách mạng !
Ghép tử cung đáp ứng một nhu cầu của các phụ nữ sinh ra không có tử cung (một dị tật xảy ra ở một phụ nữ trên 4500 trên thế giới) hay những phụ nữ bị cắt bỏ tử cung vì lý do y khoa. Đối với họ, ghép là hy vọng duy nhất để có con. Lúc ghép trước hết các thầy thuốc ngoại khoa phải tạo một chỗ cho tử cung trong thân thể của người nhận, rồi nối nó với những mạch máu chậu ngoài (đảm bảo tuần hoàn xuống các chi dưới). Sau đó, do những contrainte physique extrême mà cơ quan này phải đáp ứng (thể tích của tử cung tăng gấp 1000 lần trong 9 tháng) nên phải cắm chặt nó một cách chắc chắn. Vậy kíp mổ đã nối không những với những dây chằng của khung chậu, mà còn với những mô chung quanh. Ngược lại, các thầy thuốc đã không thực hiện công trình nghiên cứu về những nối kết thần kinh mặc dầu không có tính chất cốt tử. Vậy người nhận đã không thể cảm nhận những cử động của thai nhi. Sau khi đã chờ đợi một năm, thời gian để kiểm tra điều trị chống thải bỏ chịu được tốt và mẫu ghép được implanté tốt, các thầy thuốc đã đặt vào tử cung một phôi thai có được bằng thụ thai nhân tạo một noãn bào của người nhận bởi một tinh trùng của người chồng. Và thai nghén, được theo dõi rất sát, đã diễn biến một cách bình thường.
Điều đáng chú ý : không một cấu trúc nào thuần “nữ” đã tỏ ra hữu ích cho sự thực hiện cuộc ghép này. Do đó trên lý thuyết, tử cung có thể được ghép ở một người đàn ông.
SINH BẰNG CESARIENNE.
Kỳ công tương tự phải chăng có thể thực hiện ở một người đàn ông ? Để sinh, sự nhờ đến mổ lấy thai cho phép một cách dễ dàng không cần đến đường tự nhiên của phụ nữ. Thế còn sự cấy phôi thai ? ” Phải thực hiện điều đó không phải qua đường âm đạo, điều này có thể thực hiện về mặt kỹ thuật “, Jacques Balayla, nhà nghiên cứu thuộc khoa ngoại sản thuộc đại học Montréal, đã giải thích như vậy. Một cách cụ thể, đó là thực hiện một đường xẻ trong thành bụng, rồi trực tiếp trong tử cung. Điều này rất hiếm khi được thực hiện ở các phụ nữ, với một tỷ lệ thất bại cao.
Sau cùng, còn về môi trường kích thích tố, cần một sự bổ sung kích thích tố nữ trong những tuần lễ đầu, nhưng không nhất thiết lâu hơn. Thật vậy, thai nghén có thể tự cung tự cấp trên bình diện hormone sau đó : nhau tiết tất cả những gì cần thiết để duy trì thai nghén “. Thật kinh khủng ! Người đàn ông đầu tiên ” mang thai” vậy không gì khác hơn là một chimère.
Sự phấn khởi đến độ Mats Brannstrom tự nhủ sẵn sàng lập lại thí nghiệm …ở cùng người phụ nữ : ” Mẫu ghép có mục đích tạm thời, vì lẽ tính hữu ích duy nhất là cho phép thai nghén. Chúng tôi sẽ khám bệnh nhân và quyết định xem có thể để mẫu ghép tại chỗ để thử một thai nghén thứ hai từ nay đến vài tháng nữa.”
PAS A L’ORDRE DU JOUR.
Trên thực tế, những câu trả lời này dựa trên những kiến thức sâu về cơ thể của người phụ nữ mang thai, chứ không phải của người đàn ông. Jacques Balayla công nhận rằng khả năng thấy một người cha “mang thai” trong tương lai hiện nay vẫn là thuần lý thuyết.
Thật vậy, trong thời gian ngắn hạn không có vấn đề điều nghiên về chủ đề này. Tất cả những nghiên cứu được tiến hành cho đến nay ở các động vật chỉ liên quan đến các con cái. Tuy vậy ” Ghép có thể thực hiện được về mặt kỹ thuật. Mặc dầu không phải trong mục đích này mà chúng tôi nghiên cứu, tuy nhiên phải dự kiến những yêu cầu của những người đàn ông, nhất là những transsexuels “, Yves Aubard, trưởng khoa phụ sản thuộc CHU de Limoges đã xác nhận như vậy. Kíp của khoa này là một trong những kíp hiếm hoi trên thế giới sẵn sàng thực hiện một loạt những ghép tử cung, ngay năm nay.
Vào năm 2012, ngay trước khi kíp nghiên cứu Thụy Điển lao vào trong thử nghiệm đầu tiên, Liên đoàn sản phụ khoa quốc tế đã đi nước trước khi thông qua một danh sách hạn chế những tiêu chuẩn nghĩa vụ luận. Thầy thuốc Canada đã tham gia vào sự soạn thảo những tiêu chuẩn này : ” Trong đó chúng tôi định rõ rằng người nhận phải là nữ giới về mặt di truyền. Vậy điều này loại bỏ những người đàn ông và những người chuyển giới, lý do duy nhất là sự vắng mặt của những công trình nghiên cứu lên động vật “, ông nói tiếp như vậy.
Dầu sao, ghép tử cung được áp dụng chỉ dành cho những phụ nữ, đã bị chỉ trích. Quá tốn kém, quá nguy cơ đối với người mẹ và dĩ nhiên, đối với thai nhi, thường chịu một điều trị chống miễn dịch liên tục… Vậy cuộc tranh luận về người đàn ông đầu tiên có khả năng sinh con chưa phải nằm trong lịch trình.
(SCIENCE & VIE 2/2015)
2/ TRƯỜNG HỢP SINH ĐẦU TIÊN SAU GHÉP TỬ CUNG
GS René Frydman, thầy thuốc chuyên khoa ngoại sản, chuyên gia về reproduction humaine, consultant của bệnh viện Foch (Suresnes), sau thành công thế giới của trường hợp sinh đầu tiên sau ghép tử cung, giải thích trong vài trường hợp các phụ nữ có thể hy vọng nhờ đến sự ghép tử cung này.
Hỏi : Những phụ nữ nào cần ghép tử cung để có con ?
GS René Frydman : Những phụ nữ sinh ra đời không có cơ quan này (một trên 5000), những phụ nữ mà tử cung đã được lấy đi hay không còn hoạt động nữa.
Hỏi : Để được những mẫu ghép tử cung (greffon d’utérus), phải có những người hiến (donneuse)…Ai là những người tình nguyện ?
GS René Frydman : Sẽ có 3 loại tình huống : những tình huống trong đó sự lấy mẫu ghép sẽ được thực hiện trên một phụ nữ chết hay sống trong những điều kiện chi phối việc hiến cơ quan gia đình hay có quan hệ bà con, và trong khung cảnh của một protocole de transexualisme (trường hợp cắt bỏ tử cung tự ý). Một công trình nghiên cứu của bệnh viện Foch, được tiến hành bởi một psychologue, Léa Karpel, đã cho thấy rằng một tỷ lệ cao của những ứng viên này sẵn sàng hiến tử cung của mình. Trong tương lai, những ghép tử cung này có thể tránh phải nhờ đến những người mẹ mang thai (mères porteuses) mà sự thương mãi hóa thân thể gây choáng những nguyên tắc đạo đức.
Hỏi : Đối với một ứng viên ghép tử cung (une candidate à une greffe d’utérus), những giai đoạn khác nhau là gì ?
GS René Frydman :
1. Một consultation dài lâu với thầy thuốc, đảm bảo mong muốn thật sự của bệnh nhân muốn làm mẹ và bệnh nhân có sẵn sàng chịu thử thách tâm lý và ngoại khoa của một ghép cơ quan hay không.
2. Những thăm khám cho phép kiểm tra xem chức năng buồng trứng có bình thường không và tình trạng về khả năng sinh sản của người chồng.
3. Những noãn bào (ovules) được lấy và một sự thu thai nhân tạo được thực hiện để những phôi thai có được được làm đông lạnh trong lúc chờ đợi phẫu thuật.
4. Ghép được thực hiện. Lấy đi tử cung để sau đó có thể ghép nó, là một động tác ngoại khoa tế nhị hơn nhiều một cắt bỏ tử cung ! Nhiều tháng sau khi ghép tử cung, khi ta đã kiểm tra không có hiện tương thải bỏ, một phôi thai được cấy vào trong tử cung được ghép.
Hỏi : Bắt đầu từ lúc nào bệnh nhân nhận một điều trị chống thải bỏ ?
GS René Frydman : Một ít lâu trước khi ghép, như đối với mọi trường hợp ghép cơ quan. Mặc dầu hoàn toàn có thể chịu được, tuy nhiên điều trị này có thể làm gia tăng những nguy cơ sinh non. Nhưng những nguy cơ này có thể kiểm soát được. Những kết quả là dương tính.
Hỏi : Sau khi sinh một đứa bé đầu tiên với một tử cung ghép, một người mẹ có thể hy vọng có một đứa con thứ hai ?
GS René Frydman : Nếu biết rằng người mẹ có những phôi thai đông lạnh khác, việc bà mong muốn có một đứa con thứ hai là rất có thể. Nếu tử cung vẫn ở trạng thái tốt, ta có thể thu một thai nghén khác.
Hỏi : Những biến chứng nào ta sợ nhất lúc có thai ?
GS René Frydman : Ta sợ rằng ghép một cơ quan ở một lứa tuổi nào đó tạo điều kiện cho cao huyết áp, một biến chứng thận (toxémie gravidique). Vậy phải tỏ ra thận trọng bằng cách chờ đợi những kết quả của những ghép được thực hiện ở 7 phụ nữ khác ở Thụy Điển bởi cùng kíp của GS Brannstrom thuộc đại học Goteborg. Giai đoạn này, cho phép một tiến bộ tuyệt vời, làm tôi nghĩ đến tiến bộ của lần ghép tim đầu tiên. Tôi chào mừng một cách nhiệt tình kíp mổ này, đã làm việc từ 10 năm nay, về dự án này…
Hỏi : Tử cung được ghép phải chăng sẽ phải được lấy ra vào một lúc nào đó của cuộc đời ?
GS René Frydman : Vâng, ngay khi không còn muốn có con nữa, và một khi mẫu ghép được lấy đi, ta có thể ngừng điều trị chống thải bỏ.
Hỏi : Ở Pháp, có những công trình nghiên cứu đang được tiến hành không ?
GS René Frydman : Một kíp nghiên cứu ở Limoges thực hiện những công trình nghiên cứu chuẩn bị trên những người chết. Ở Foch (GS Ayoubi), một groupe de réflexion được thiết đặt với một mục tiêu tiến gần dự án Thụy Điển về những người hiến sống.
Hỏi : Những chống chỉ định nào ngăn cản ghép tử cung ?
GS René Frydman : Một vấn đề cơ thể học của tử cung của người hiến, một suy chức năng buồng trứng của người nhận.
Hỏi : Những trường hợp sinh này ở một người mẹ mang tử cung của một người khác có thể đặt ra vài vấn đề về đạo đức ?
GS René Frydman : Trên bình diện tâm lý, điều đó đáng suy nghĩ. Jean-Claude Ameisen, chủ tịch của Comité consultatif national d’éthique đã lên chương trình cuộc thảo luận này. Tôi không thấy gì là trái phép về mặt đạo đức kể từ khi các phụ nữ chấp nhận không bị áp lực và khi sự lựa chọn của họ được đả thông rõ ràng, tình huống này tương tự với hiến cơ quan từ người hiến sống.
(PARIS MATCH 23/10-29/10/2015)
GS René Frydman, thầy thuốc chuyên khoa ngoại sản, chuyên gia về reproduction humaine, consultant của bệnh viện Foch (Suresnes), sau thành công thế giới của trường hợp sinh đầu tiên sau ghép tử cung, giải thích trong vài trường hợp các phụ nữ có thể hy vọng nhờ đến sự ghép tử cung này.
Hỏi : Những phụ nữ nào cần ghép tử cung để có con ?
GS René Frydman : Những phụ nữ sinh ra đời không có cơ quan này (một trên 5000), những phụ nữ mà tử cung đã được lấy đi hay không còn hoạt động nữa.
Hỏi : Để được những mẫu ghép tử cung (greffon d’utérus), phải có những người hiến (donneuse)…Ai là những người tình nguyện ?
GS René Frydman : Sẽ có 3 loại tình huống : những tình huống trong đó sự lấy mẫu ghép sẽ được thực hiện trên một phụ nữ chết hay sống trong những điều kiện chi phối việc hiến cơ quan gia đình hay có quan hệ bà con, và trong khung cảnh của một protocole de transexualisme (trường hợp cắt bỏ tử cung tự ý). Một công trình nghiên cứu của bệnh viện Foch, được tiến hành bởi một psychologue, Léa Karpel, đã cho thấy rằng một tỷ lệ cao của những ứng viên này sẵn sàng hiến tử cung của mình. Trong tương lai, những ghép tử cung này có thể tránh phải nhờ đến những người mẹ mang thai (mères porteuses) mà sự thương mãi hóa thân thể gây choáng những nguyên tắc đạo đức.
Hỏi : Đối với một ứng viên ghép tử cung (une candidate à une greffe d’utérus), những giai đoạn khác nhau là gì ?
GS René Frydman :
1. Một consultation dài lâu với thầy thuốc, đảm bảo mong muốn thật sự của bệnh nhân muốn làm mẹ và bệnh nhân có sẵn sàng chịu thử thách tâm lý và ngoại khoa của một ghép cơ quan hay không.
2. Những thăm khám cho phép kiểm tra xem chức năng buồng trứng có bình thường không và tình trạng về khả năng sinh sản của người chồng.
3. Những noãn bào (ovules) được lấy và một sự thu thai nhân tạo được thực hiện để những phôi thai có được được làm đông lạnh trong lúc chờ đợi phẫu thuật.
4. Ghép được thực hiện. Lấy đi tử cung để sau đó có thể ghép nó, là một động tác ngoại khoa tế nhị hơn nhiều một cắt bỏ tử cung ! Nhiều tháng sau khi ghép tử cung, khi ta đã kiểm tra không có hiện tương thải bỏ, một phôi thai được cấy vào trong tử cung được ghép.
Hỏi : Bắt đầu từ lúc nào bệnh nhân nhận một điều trị chống thải bỏ ?
GS René Frydman : Một ít lâu trước khi ghép, như đối với mọi trường hợp ghép cơ quan. Mặc dầu hoàn toàn có thể chịu được, tuy nhiên điều trị này có thể làm gia tăng những nguy cơ sinh non. Nhưng những nguy cơ này có thể kiểm soát được. Những kết quả là dương tính.
Hỏi : Sau khi sinh một đứa bé đầu tiên với một tử cung ghép, một người mẹ có thể hy vọng có một đứa con thứ hai ?
GS René Frydman : Nếu biết rằng người mẹ có những phôi thai đông lạnh khác, việc bà mong muốn có một đứa con thứ hai là rất có thể. Nếu tử cung vẫn ở trạng thái tốt, ta có thể thu một thai nghén khác.
Hỏi : Những biến chứng nào ta sợ nhất lúc có thai ?
GS René Frydman : Ta sợ rằng ghép một cơ quan ở một lứa tuổi nào đó tạo điều kiện cho cao huyết áp, một biến chứng thận (toxémie gravidique). Vậy phải tỏ ra thận trọng bằng cách chờ đợi những kết quả của những ghép được thực hiện ở 7 phụ nữ khác ở Thụy Điển bởi cùng kíp của GS Brannstrom thuộc đại học Goteborg. Giai đoạn này, cho phép một tiến bộ tuyệt vời, làm tôi nghĩ đến tiến bộ của lần ghép tim đầu tiên. Tôi chào mừng một cách nhiệt tình kíp mổ này, đã làm việc từ 10 năm nay, về dự án này…
Hỏi : Tử cung được ghép phải chăng sẽ phải được lấy ra vào một lúc nào đó của cuộc đời ?
GS René Frydman : Vâng, ngay khi không còn muốn có con nữa, và một khi mẫu ghép được lấy đi, ta có thể ngừng điều trị chống thải bỏ.
Hỏi : Ở Pháp, có những công trình nghiên cứu đang được tiến hành không ?
GS René Frydman : Một kíp nghiên cứu ở Limoges thực hiện những công trình nghiên cứu chuẩn bị trên những người chết. Ở Foch (GS Ayoubi), một groupe de réflexion được thiết đặt với một mục tiêu tiến gần dự án Thụy Điển về những người hiến sống.
Hỏi : Những chống chỉ định nào ngăn cản ghép tử cung ?
GS René Frydman : Một vấn đề cơ thể học của tử cung của người hiến, một suy chức năng buồng trứng của người nhận.
Hỏi : Những trường hợp sinh này ở một người mẹ mang tử cung của một người khác có thể đặt ra vài vấn đề về đạo đức ?
GS René Frydman : Trên bình diện tâm lý, điều đó đáng suy nghĩ. Jean-Claude Ameisen, chủ tịch của Comité consultatif national d’éthique đã lên chương trình cuộc thảo luận này. Tôi không thấy gì là trái phép về mặt đạo đức kể từ khi các phụ nữ chấp nhận không bị áp lực và khi sự lựa chọn của họ được đả thông rõ ràng, tình huống này tương tự với hiến cơ quan từ người hiến sống.
(PARIS MATCH 23/10-29/10/2015)
3/ HƯỚNG VỀ NHỮNG MÁY SẢN XUẤT EM BÉ ?
Hôm nay, các thầy thuốc duy trì sự sống của các phôi thai in vitro cho đến ngày thứ năm của quá trình phát triển. Họ cũng thành công cứu sống các em bé sau chỉ 22 tuần thai nghén. Nhưng đảm bảo toàn bộ quá trình mang thai in vitro dường như còn chưa thể thực hiện được. Tuy nhiên, vào năm 2003, Helen Liu, thuộc đại học Cornell (Hoa Kỳ) đã thành công làm phát triển một phôi phai chuột in vitro gần như đến lúc đủ tháng, trên một matrice gồm những tế bào nội mạc tử cung (bình thường phủ tử cung). Phôi thai thở, cử động, nhưng sống được vài giờ. Sau đó nhà nghiên cứu đã duy trì sự sống của một phôi thai người trong 10 ngày. Nhưng luật pháp buộc hạn chế nghiên cứu trong 14 ngày…Tuy vậy vài người cho rằng, từ nay đến 20 năm nữa, những “máy sản xuất em bé” sẽ cho phép tách sự sinh sản và cơ thể con người.
(SCIENCE ET VIE 9/2015, Hors Série)
Hôm nay, các thầy thuốc duy trì sự sống của các phôi thai in vitro cho đến ngày thứ năm của quá trình phát triển. Họ cũng thành công cứu sống các em bé sau chỉ 22 tuần thai nghén. Nhưng đảm bảo toàn bộ quá trình mang thai in vitro dường như còn chưa thể thực hiện được. Tuy nhiên, vào năm 2003, Helen Liu, thuộc đại học Cornell (Hoa Kỳ) đã thành công làm phát triển một phôi phai chuột in vitro gần như đến lúc đủ tháng, trên một matrice gồm những tế bào nội mạc tử cung (bình thường phủ tử cung). Phôi thai thở, cử động, nhưng sống được vài giờ. Sau đó nhà nghiên cứu đã duy trì sự sống của một phôi thai người trong 10 ngày. Nhưng luật pháp buộc hạn chế nghiên cứu trong 14 ngày…Tuy vậy vài người cho rằng, từ nay đến 20 năm nữa, những “máy sản xuất em bé” sẽ cho phép tách sự sinh sản và cơ thể con người.
(SCIENCE ET VIE 9/2015, Hors Série)
4/ ĐIỀU GÌ GIỚI HẠN THỜI GIAN THAI NGHÉN Ở NGƯỜI ?
Từ lâu ta đã hằng tin rằng 9 tháng thai nghén là một compromis évolutif : sự phát triển của thai nhi cần nhiều thời gian hơn, nhưng khung chậu của người phụ nữ không cho phép sinh một em bé lớn hơn. Cho đến khi các nhà nghiên cứu của đại học Rhode Island (Hoa Kỳ) khám phá rằng thật ra chính chuyển hóa ở người mẹ hạn chế kích thước của các em bé. Chính khi nhu cầu chuyển hóa đạt gấp đôi trị số cơ bản của nó mà sự sinh đẻ được phát khởi.
(SCIENCE ET VIE 9/2015, Hors Série)
Từ lâu ta đã hằng tin rằng 9 tháng thai nghén là một compromis évolutif : sự phát triển của thai nhi cần nhiều thời gian hơn, nhưng khung chậu của người phụ nữ không cho phép sinh một em bé lớn hơn. Cho đến khi các nhà nghiên cứu của đại học Rhode Island (Hoa Kỳ) khám phá rằng thật ra chính chuyển hóa ở người mẹ hạn chế kích thước của các em bé. Chính khi nhu cầu chuyển hóa đạt gấp đôi trị số cơ bản của nó mà sự sinh đẻ được phát khởi.
(SCIENCE ET VIE 9/2015, Hors Série)
5/ SỰ THOÁI BIẾN NÃO : NGỦ NẰM NGHIÊNG ?
Từ lâu ta hằng nghĩ rằng não không có tuần hoàn bạch huyết. Vào năm 2012, một kíp nghiên cứu của GS Maiken Nedergaard (đại học Rochester, Hoa Kỳ) đã cho thấy, ở chuột, nhờ một kỹ thuật chụp hình ảnh phức tạp, sự hiện diện của những huyết quản bạch huyết não, đảm bảo sự phế thải những chất cặn bã, như những protéine mà sự tích tụ là nguyên nhân của bệnh Alzheimer. Một sự chậm lại của tuần hoàn bạch huyết sẽ chịu trách nhiệm phần lớn những thoái hóa não. Một quá trình chủ yếu hoạt động trong lúc ngủ. Kíp nghiên cứu vừa quan sát rằng,luôn luôn ở động vật, tư thế nằm nghiêng đảm bảo một sự dẫn lưu hiệu quả hơn những tư thế nằm ngửa hay nằm sấp, điều này cũng là trường hợp ở người.
(PARIS MATCH 10/9/2015-16/9/2015)
Từ lâu ta hằng nghĩ rằng não không có tuần hoàn bạch huyết. Vào năm 2012, một kíp nghiên cứu của GS Maiken Nedergaard (đại học Rochester, Hoa Kỳ) đã cho thấy, ở chuột, nhờ một kỹ thuật chụp hình ảnh phức tạp, sự hiện diện của những huyết quản bạch huyết não, đảm bảo sự phế thải những chất cặn bã, như những protéine mà sự tích tụ là nguyên nhân của bệnh Alzheimer. Một sự chậm lại của tuần hoàn bạch huyết sẽ chịu trách nhiệm phần lớn những thoái hóa não. Một quá trình chủ yếu hoạt động trong lúc ngủ. Kíp nghiên cứu vừa quan sát rằng,luôn luôn ở động vật, tư thế nằm nghiêng đảm bảo một sự dẫn lưu hiệu quả hơn những tư thế nằm ngửa hay nằm sấp, điều này cũng là trường hợp ở người.
(PARIS MATCH 10/9/2015-16/9/2015)
6/ ĐƯỜNG CÓ LỢI CHO CÁC LÃO NIÊN.
Nếu một sự tiêu thụ quan trọng đường tạo điều kiện cho bệnh đái đường và chứng béo phì ở những người trẻ và tuổi trung niên, thì ở người già những tác dụng của nó theo hướng ngược lại. Các nhà khoa học Đức (Leibniz Institute for Age Research) đã cho thấy rằng những con chuột già, với một chế độ ăn uống giàu glucose có một hy vọng sống (espérance de vie) gia tăng 20% so với những con chuột tiêu thụ ít đường. Nhu cầu năng lượng của những phân chia tế bào gia tăng khi về già do đó cần nhiều glucose hơn.
(PARIS MATCH 23/10-29/10/2014)
Nếu một sự tiêu thụ quan trọng đường tạo điều kiện cho bệnh đái đường và chứng béo phì ở những người trẻ và tuổi trung niên, thì ở người già những tác dụng của nó theo hướng ngược lại. Các nhà khoa học Đức (Leibniz Institute for Age Research) đã cho thấy rằng những con chuột già, với một chế độ ăn uống giàu glucose có một hy vọng sống (espérance de vie) gia tăng 20% so với những con chuột tiêu thụ ít đường. Nhu cầu năng lượng của những phân chia tế bào gia tăng khi về già do đó cần nhiều glucose hơn.
(PARIS MATCH 23/10-29/10/2014)
7/ PHẪU THUẬT TRONG TỬ CUNG (CHIRURGIE IN UTERO) : NHỮNG TIẾN BỘ NHƯNG PHẢI VẪN THẬN TRỌNG CÂN NHẮC
Mặc dầu phẫu thuật trong tử cung (chirurgie in utero) phát triển song hành với những công nghệ học mới, nhưng ngoại khoa thai nhi (chirurgie foetale) trước hết vẫn là một loại can thiệp ngoại lệ.
OPERATION. Mỗi năm, những thai nhi được mổ trước khi sinh vì những dị dạng, những bệnh không tương hợp với sự sinh tồn của chúng hay sẽ trầm trọng không thể chữa được nếu không can thiệp. Vào mua hè năm qua, lần đầu tiên ở Pháp, một thai nhi 5 tháng đã được mổ vì một dạng nặng của spina bifida, myéloméningocèle. Sự đóng không hoàn toàn này của các đốt sống của vùng dưới lưng để hở một đoạn tủy sống thoát vị, dẫn đến những thương tổn không thể đảo ngược được, nguyên nhân của bại liệt các chi và són tiểu. Sự rò của dịch não tủy cũng gây một sự lún xuống của tiểu não, phong bế tuần hoàn của dịch này, tích tụ trong não và ảnh hưởng sự phát triển thần kinh của đứa bé.
Dị tật, có thể được phát hiện rất sớm bởi siêu âm tiền sinh, cho phép gián đoạn thai nghén (IMG : interruption médicale de la grossesse) mà hầu như tất cả các lứa đôi đều lựa chọn. Nhưng vài vợ chồng vẫn muốn tiếp tục thai nghén cho đến khi đủ tháng, thế mà mổ lúc sinh không sửa chữa được những thương tổn đã trở nên không thể đảo ngược được… Hy vọng, đó là một phẫu thuật lên thai nhi trong tử cung (chirurgie foetale in utero) cho phép cải thiện tiên lượng, điều này được gợi ý bởi một công trình nghiên cứu Hoa Kỳ. Với mục tiêu không phải chữa lành, nhưng làm giảm phế tật.
Được tiến hành ở bệnh viện Trousseau (Paris) bởi GS Jean-Marie Joaunnic, thầy thuốc sản phụ khoa, và GS Michel Zerah, thầy thuốc ngoại thần kinh nhi đồng (bệnh viện Necker), can thiệp ngoại khoa này được thực hiện với gây mê tổng quát. Sau khi mở tử cung đối diện với dị tật, một đường xẻ trong bọc ối cho phép phẫu thuật viên tiếp cận, đưa tủy sống bị lòi ra vào trở lại và may màng bao phủ nó. Cũng như mọi can thiệp trên thai nhi với nguy cơ phát khởi sinh đẻ mặc dầu sử dụng các loại thuốc. Em bé gái sinh ra bằng mổ lấy thai vào tháng 11/2014. ” 10 ngày sau can thiệp, tiểu não đã trở lại vị trí của mình. Vậy em bé sẽ không có biến chứng não, GS Jouannic đã giải thích như vậy. Từ đó, sự đánh giá chức năng đã cho thấy một món lợi, như thể các thương tổn đã xảy ra 2 đốt sống cao hơn dị tật. Em bé gái sẽ giữ một mức độ bại liệt nào đó, nhưng với công tác phục hồi chức năng, chúng ta hy vọng rằng em sẽ có thể phục hồi một phần những chức năng vận động của mình…” Còn người mẹ sẽ sinh ra đời các em bé tương lai bằng mổ lấy thai.
Can thiệp này là một phần của một thử nghiệm lâm sàng đối với 10 trường hợp. ” Đó là sự bảo đảm của một đánh giá độc lập thực hành của chúng ta và những kết quả “, GS Jouannic đã giải thích như vậy. Các nguy cơ a priori lớn hơn so với một chirurgie coelioscopique trong đó ta mổ “bụng đóng kín” (à ventre fermé), với ống nội soi, nhờ những đường xẻ cho phép đưa vào những dụng cụ.
Vả lại đó là con đường mà GS Yves Ville, trưởng khoa ngoại sản của bệnh viện Necker (Paris), với sự cộng tác của giáo sư Zerah, dự kiến.” Bổn phận đầu tiên của chúng tôi là làm giảm nguy cơ đối với người mẹ “, đã nhấn mạnh như vậy vị chuyên gia, người tiền phong của chirurgie foetale thường gặp nhất, điều trị syndrome transfuseur-transfusé với 500 trường hợp thai nghén mỗi năm ở Pháp. Nó có thể ảnh hưởng các trẻ sinh đôi đơn hợp tử, mặc dầu mỗi trẻ sinh đôi có bọc ối của riêng mình, nhưng có cùng nhau thai.
Trong syndrome transfuseur-transfusé một sự mất cân bằng những trao đổi có thể xảy ra, một trong những thai nhi phát triển quá mức, gây thiệt hại cho thai nhi kia yếu đi và héo hắt. Trước đây, hai thai nhi chết 9 trường hợp trên mười. Điều trị, được đưa vào năm 1992, nhằm làm đông bằng laser, với một ống nội soi rất mảnh, những giao thông huyết quản (communication vasculaire) của nhau giữa hai thai nhi, để tách riêng mỗi tuần hoàn. Với kỹ thuật này, 8 trường hợp trên 10 có thể cứu sống ít nhất một đứa bé, và đôi khi cả hai.
Mới đây hơn, điều trị ngoại khoa trong tử cung của thoát vị vòm hoành (hernie diaphragmatique), chỉ được thực hiện trên khoảng 15 thai nhi mỗi năm. Trong căn bệnh hiếm này, một khuyết tật làm cơ hoành không đóng kín khiến các tạng (gan, ruột, dạ dày) đi lên ít nhiều trong ngực, ngăn cản sự phát triển bình thường của phổi. Những trường hợp ít nghiêm trọng hơn được mổ lúc sinh. Khi nguy cơ tử vong vượt quá 50%, phẫu thuật trong tử cung được đề nghị. Bố mẹ cũng có thể chọn I gián đoạn thai nghén.
” Chúng tôi rất thận trọng trong đánh giá tỷ suất lợi ích/nguy cơ, GS Alexandra Benachi, thầy thuốc phụ sản (Antoine-Béclère, Clamart), đã nhấn mạnh như vậy. Những trường hợp trung bình dường như được cải thiện. Trong những trường hợp nghiêm trọng, chúng tôi đã chuyển tỷ lệ sống còn từ 20% lên 50%.” Một thử nghiệm châu Âu đang được tiến hành để đánh giá những kết quả này. Những can thiệp khác lại còn ngoại lệ hơn như những can thiệp lên van động mạch chủ, động mạch phổi hay của niệu đạo. Những can thiệp này vẫn nặng nề và có nguy cơ.
(LE FIGARO 19/1/2015)
Mặc dầu phẫu thuật trong tử cung (chirurgie in utero) phát triển song hành với những công nghệ học mới, nhưng ngoại khoa thai nhi (chirurgie foetale) trước hết vẫn là một loại can thiệp ngoại lệ.
OPERATION. Mỗi năm, những thai nhi được mổ trước khi sinh vì những dị dạng, những bệnh không tương hợp với sự sinh tồn của chúng hay sẽ trầm trọng không thể chữa được nếu không can thiệp. Vào mua hè năm qua, lần đầu tiên ở Pháp, một thai nhi 5 tháng đã được mổ vì một dạng nặng của spina bifida, myéloméningocèle. Sự đóng không hoàn toàn này của các đốt sống của vùng dưới lưng để hở một đoạn tủy sống thoát vị, dẫn đến những thương tổn không thể đảo ngược được, nguyên nhân của bại liệt các chi và són tiểu. Sự rò của dịch não tủy cũng gây một sự lún xuống của tiểu não, phong bế tuần hoàn của dịch này, tích tụ trong não và ảnh hưởng sự phát triển thần kinh của đứa bé.
Dị tật, có thể được phát hiện rất sớm bởi siêu âm tiền sinh, cho phép gián đoạn thai nghén (IMG : interruption médicale de la grossesse) mà hầu như tất cả các lứa đôi đều lựa chọn. Nhưng vài vợ chồng vẫn muốn tiếp tục thai nghén cho đến khi đủ tháng, thế mà mổ lúc sinh không sửa chữa được những thương tổn đã trở nên không thể đảo ngược được… Hy vọng, đó là một phẫu thuật lên thai nhi trong tử cung (chirurgie foetale in utero) cho phép cải thiện tiên lượng, điều này được gợi ý bởi một công trình nghiên cứu Hoa Kỳ. Với mục tiêu không phải chữa lành, nhưng làm giảm phế tật.
Được tiến hành ở bệnh viện Trousseau (Paris) bởi GS Jean-Marie Joaunnic, thầy thuốc sản phụ khoa, và GS Michel Zerah, thầy thuốc ngoại thần kinh nhi đồng (bệnh viện Necker), can thiệp ngoại khoa này được thực hiện với gây mê tổng quát. Sau khi mở tử cung đối diện với dị tật, một đường xẻ trong bọc ối cho phép phẫu thuật viên tiếp cận, đưa tủy sống bị lòi ra vào trở lại và may màng bao phủ nó. Cũng như mọi can thiệp trên thai nhi với nguy cơ phát khởi sinh đẻ mặc dầu sử dụng các loại thuốc. Em bé gái sinh ra bằng mổ lấy thai vào tháng 11/2014. ” 10 ngày sau can thiệp, tiểu não đã trở lại vị trí của mình. Vậy em bé sẽ không có biến chứng não, GS Jouannic đã giải thích như vậy. Từ đó, sự đánh giá chức năng đã cho thấy một món lợi, như thể các thương tổn đã xảy ra 2 đốt sống cao hơn dị tật. Em bé gái sẽ giữ một mức độ bại liệt nào đó, nhưng với công tác phục hồi chức năng, chúng ta hy vọng rằng em sẽ có thể phục hồi một phần những chức năng vận động của mình…” Còn người mẹ sẽ sinh ra đời các em bé tương lai bằng mổ lấy thai.
Can thiệp này là một phần của một thử nghiệm lâm sàng đối với 10 trường hợp. ” Đó là sự bảo đảm của một đánh giá độc lập thực hành của chúng ta và những kết quả “, GS Jouannic đã giải thích như vậy. Các nguy cơ a priori lớn hơn so với một chirurgie coelioscopique trong đó ta mổ “bụng đóng kín” (à ventre fermé), với ống nội soi, nhờ những đường xẻ cho phép đưa vào những dụng cụ.
Vả lại đó là con đường mà GS Yves Ville, trưởng khoa ngoại sản của bệnh viện Necker (Paris), với sự cộng tác của giáo sư Zerah, dự kiến.” Bổn phận đầu tiên của chúng tôi là làm giảm nguy cơ đối với người mẹ “, đã nhấn mạnh như vậy vị chuyên gia, người tiền phong của chirurgie foetale thường gặp nhất, điều trị syndrome transfuseur-transfusé với 500 trường hợp thai nghén mỗi năm ở Pháp. Nó có thể ảnh hưởng các trẻ sinh đôi đơn hợp tử, mặc dầu mỗi trẻ sinh đôi có bọc ối của riêng mình, nhưng có cùng nhau thai.
Trong syndrome transfuseur-transfusé một sự mất cân bằng những trao đổi có thể xảy ra, một trong những thai nhi phát triển quá mức, gây thiệt hại cho thai nhi kia yếu đi và héo hắt. Trước đây, hai thai nhi chết 9 trường hợp trên mười. Điều trị, được đưa vào năm 1992, nhằm làm đông bằng laser, với một ống nội soi rất mảnh, những giao thông huyết quản (communication vasculaire) của nhau giữa hai thai nhi, để tách riêng mỗi tuần hoàn. Với kỹ thuật này, 8 trường hợp trên 10 có thể cứu sống ít nhất một đứa bé, và đôi khi cả hai.
Mới đây hơn, điều trị ngoại khoa trong tử cung của thoát vị vòm hoành (hernie diaphragmatique), chỉ được thực hiện trên khoảng 15 thai nhi mỗi năm. Trong căn bệnh hiếm này, một khuyết tật làm cơ hoành không đóng kín khiến các tạng (gan, ruột, dạ dày) đi lên ít nhiều trong ngực, ngăn cản sự phát triển bình thường của phổi. Những trường hợp ít nghiêm trọng hơn được mổ lúc sinh. Khi nguy cơ tử vong vượt quá 50%, phẫu thuật trong tử cung được đề nghị. Bố mẹ cũng có thể chọn I gián đoạn thai nghén.
” Chúng tôi rất thận trọng trong đánh giá tỷ suất lợi ích/nguy cơ, GS Alexandra Benachi, thầy thuốc phụ sản (Antoine-Béclère, Clamart), đã nhấn mạnh như vậy. Những trường hợp trung bình dường như được cải thiện. Trong những trường hợp nghiêm trọng, chúng tôi đã chuyển tỷ lệ sống còn từ 20% lên 50%.” Một thử nghiệm châu Âu đang được tiến hành để đánh giá những kết quả này. Những can thiệp khác lại còn ngoại lệ hơn như những can thiệp lên van động mạch chủ, động mạch phổi hay của niệu đạo. Những can thiệp này vẫn nặng nề và có nguy cơ.
(LE FIGARO 19/1/2015)
8/ MỘT THAI NHI ĐƯỢC MỔ TỦY SỐNG TRONG BỤNG MẸ.
Can thiệp ngoại khoa này, được thực hiện trên một thai nhi 5 tháng bị spina-bifida đã cho phép hủy bỏ một dị dạng của hệ thần kinh.
CHIRURGIE. Đó là một première ở Pháp : một can thiệp ngoại khoa trong tử cung trên một thai nhi 5 tháng bị bệnh spina-bifida, một bất thường trong đó tủy sống nhô ra xuyên qua cột sống do một khiếm khuyết trong quá trình cốt hóa của các đốt sống. Dị tật này, thường gặp nhất của hệ thần kinh (một thai nghén trên 1000), được chẩn đoán bằng siêu âm. Dị tật này không gây chết người nhưng dẫn đến những phế tật nặng nề, như một bại liệt các chi dưới, những rối loạn cơ vòng hay một sự chậm phát triển. Thường nhất, một chẩn đoán như thế có hậu quả hoặc là một gián đoạn thai nghén, hoặc một can thiệp ngoại khoa được thực hiện lúc sinh.
(SCIENCES ET AVENIR 1/2015)
Can thiệp ngoại khoa này, được thực hiện trên một thai nhi 5 tháng bị spina-bifida đã cho phép hủy bỏ một dị dạng của hệ thần kinh.
CHIRURGIE. Đó là một première ở Pháp : một can thiệp ngoại khoa trong tử cung trên một thai nhi 5 tháng bị bệnh spina-bifida, một bất thường trong đó tủy sống nhô ra xuyên qua cột sống do một khiếm khuyết trong quá trình cốt hóa của các đốt sống. Dị tật này, thường gặp nhất của hệ thần kinh (một thai nghén trên 1000), được chẩn đoán bằng siêu âm. Dị tật này không gây chết người nhưng dẫn đến những phế tật nặng nề, như một bại liệt các chi dưới, những rối loạn cơ vòng hay một sự chậm phát triển. Thường nhất, một chẩn đoán như thế có hậu quả hoặc là một gián đoạn thai nghén, hoặc một can thiệp ngoại khoa được thực hiện lúc sinh.
(SCIENCES ET AVENIR 1/2015)
9/ PHẪU THUẬT THAI NHI : VẤN ĐỀ NGHĨA VỤ LUẬN
Ngay từ lúc khởi đầu của ngoại khoa thai nhi (chirurgie foetale), những quy tắc chặt chẽ đã được xác định để hạn chế những chỉ định của nó, được sự đồng ý bởi cộng đồng thế giới của các chuyên gia. Chẩn đoán phải chính xác, tiến triển của bệnh, những giai đoạn trầm trọng và tiên lượng của nó phải được biết rõ ; không có một liệu pháp sau sinh nào có hiệu quả, chirurgie in utero đã chứng tỏ tính khả thi của nó ; can thiệp được thực hiện trong một trung tâm chuyên môn về thérapie foetale, theo một protocole nghiêm túc, được chấp thuận bởi một comité d’éthique, với sự đồng ý được đả thông của người mẹ hay cha mẹ.
Chirurgie foetale đã phát triển tùy theo nước và những bối cảnh địa phương. Thí dụ gián đoạn tự ý thai nghén (IVG) không thể thực hiện sau 24 tuần thai nghén ở Hoa Kỳ. Ở Brésil, các phụ nữ, vì những lý do văn hóa và tôn giáo, khó chấp nhận gián đoạn thai nghén… Trong hai nước này, sự phát triển của chirurgie in utero lớn hơn. ” Ở Pháp chúng tôi có một législation très aboutie, không đặt sự gián đoạn thai nghén y khoa trong tình trạng cấp cứu và cho cha mẹ thời gian suy nghĩ cần thiết, sau một information loyale và éclairée “, GS Jouanic đã giải thích như vậy.
” Đôi khi tôi loan báo bởi bố mẹ rằng con của họ có một thể nghiêm trọng của thoát vị hoành (hernie diaphragmatique), với những cơ may sống còn không vượt quá 10-15%. Tôi giải thích một cách rất rõ ràng những gò bó, rất nặng nề, của phẫu thuật, để được một lợi ích tương đối và không chắc chắn. Tôi cũng yêu cầu bố mẹ gặp thầy thuốc ngoại khoa nhi đồng và thầy thuốc hồi sức (sẽ theo dõi đứa bé sau khi sinh), để họ được đả thông tốt hơn về những nguy cơ về sau. Vài bố mẹ không muốn sống như thế, cũng không muốn điều đó đối với con mình và thích làm gián đoạn thai nghén hơn, GS Benachi đã giải thích như vậy. Đó là điều bình thường, và tôi tự bảo rằng người ra rất can đảm khi theo đuổi hành trình..”
Đối với GS Yves Ville, các thầy thuốc phải hết sức tránh hai mối nguy : ” Dễ bị lôi kéo bởi lòng nhiệt tình của người điều trị, với nguy cơ, không cố ý, mang lại cho người mẹ quá nhiều hy vọng vào những kết quả của phẫu thuật trong tử cung, và muốn giảm thiểu nguy cơ mà ta bắt bà mẹ này phải chịu, và phải là ưu tiên của chúng ta.”
Vậy cải thiện sự chính xác của chẩn đoán nhờ những tiến bộ của chụp hình ảnh và di truyền học, làm giảm thêm nữa nguy cơ phát khởi sinh đẻ do phẫu thuật, bằng cách tiểu hình hóa (miniaturiser) hết sức những y cụ và bằng cách phát triển những thuốc tocolytique còn hiệu quả hơn, là những điều kiện của những tiến bộ trong tương lai.
Đối với GS Ville, ” từ nay, chủ yếu interdisciplinarité sẽ có tính chất quyết định để cải thiện những kết quả của chirurgie foetale. Nhưng mục đích của chúng tôi vẫn thế : gia tăng những cơ may của một điều trị tối ưu cho những đứa trẻ này sau khi sinh.
(LE FIGARO 19/1/2015)
Ngay từ lúc khởi đầu của ngoại khoa thai nhi (chirurgie foetale), những quy tắc chặt chẽ đã được xác định để hạn chế những chỉ định của nó, được sự đồng ý bởi cộng đồng thế giới của các chuyên gia. Chẩn đoán phải chính xác, tiến triển của bệnh, những giai đoạn trầm trọng và tiên lượng của nó phải được biết rõ ; không có một liệu pháp sau sinh nào có hiệu quả, chirurgie in utero đã chứng tỏ tính khả thi của nó ; can thiệp được thực hiện trong một trung tâm chuyên môn về thérapie foetale, theo một protocole nghiêm túc, được chấp thuận bởi một comité d’éthique, với sự đồng ý được đả thông của người mẹ hay cha mẹ.
Chirurgie foetale đã phát triển tùy theo nước và những bối cảnh địa phương. Thí dụ gián đoạn tự ý thai nghén (IVG) không thể thực hiện sau 24 tuần thai nghén ở Hoa Kỳ. Ở Brésil, các phụ nữ, vì những lý do văn hóa và tôn giáo, khó chấp nhận gián đoạn thai nghén… Trong hai nước này, sự phát triển của chirurgie in utero lớn hơn. ” Ở Pháp chúng tôi có một législation très aboutie, không đặt sự gián đoạn thai nghén y khoa trong tình trạng cấp cứu và cho cha mẹ thời gian suy nghĩ cần thiết, sau một information loyale và éclairée “, GS Jouanic đã giải thích như vậy.
” Đôi khi tôi loan báo bởi bố mẹ rằng con của họ có một thể nghiêm trọng của thoát vị hoành (hernie diaphragmatique), với những cơ may sống còn không vượt quá 10-15%. Tôi giải thích một cách rất rõ ràng những gò bó, rất nặng nề, của phẫu thuật, để được một lợi ích tương đối và không chắc chắn. Tôi cũng yêu cầu bố mẹ gặp thầy thuốc ngoại khoa nhi đồng và thầy thuốc hồi sức (sẽ theo dõi đứa bé sau khi sinh), để họ được đả thông tốt hơn về những nguy cơ về sau. Vài bố mẹ không muốn sống như thế, cũng không muốn điều đó đối với con mình và thích làm gián đoạn thai nghén hơn, GS Benachi đã giải thích như vậy. Đó là điều bình thường, và tôi tự bảo rằng người ra rất can đảm khi theo đuổi hành trình..”
Đối với GS Yves Ville, các thầy thuốc phải hết sức tránh hai mối nguy : ” Dễ bị lôi kéo bởi lòng nhiệt tình của người điều trị, với nguy cơ, không cố ý, mang lại cho người mẹ quá nhiều hy vọng vào những kết quả của phẫu thuật trong tử cung, và muốn giảm thiểu nguy cơ mà ta bắt bà mẹ này phải chịu, và phải là ưu tiên của chúng ta.”
Vậy cải thiện sự chính xác của chẩn đoán nhờ những tiến bộ của chụp hình ảnh và di truyền học, làm giảm thêm nữa nguy cơ phát khởi sinh đẻ do phẫu thuật, bằng cách tiểu hình hóa (miniaturiser) hết sức những y cụ và bằng cách phát triển những thuốc tocolytique còn hiệu quả hơn, là những điều kiện của những tiến bộ trong tương lai.
Đối với GS Ville, ” từ nay, chủ yếu interdisciplinarité sẽ có tính chất quyết định để cải thiện những kết quả của chirurgie foetale. Nhưng mục đích của chúng tôi vẫn thế : gia tăng những cơ may của một điều trị tối ưu cho những đứa trẻ này sau khi sinh.
(LE FIGARO 19/1/2015)
10/ NỘI SOI THAI NHI : MỘT SỰ TIỂU HÌNH HÓA CỰC ĐỘ (ENDOSCOPIE FOETALE : UNE MINIATURISATION EXTREME)
Với những gò bò đặc thù, ngoại khoa thai nhi (chgirurgie foetale) rất phụ thuộc vào công nghệ học.Thí dụ phụ thuộc vào nội soi, cho phép thấy và can thiệp trực tiếp trên thai nhi trong bọc ối. Trocar, kìm cho phép đưa ống nội soi (endoscope) vào trong bụng người mẹ chỉ có đường kính 2 đến 3 mm so với 6 đến 12 mm trong chirurgie laparoscopique ở người lớn. Thế mà đường kính của ống nội soi nói riêng đi vào trong xoang ối chi có 1-2 mm.
Nội soi trước hết được phát triển như một công cụ quan sát để phát hiện những dị tật ít thấy được bởi những kỹ thuật khác. Trong hình thể này, máy tập hợp trong một gaine duy nhất nguồn sáng và hệ quang học, được tạo thành bởi những lăng kính và một chùm sợi quang học (un faisceau de fibres optiques), truyền hình ảnh trên một écran de visualisation, nhờ thế phẫu thuật viên kiểm soát thao tác của mình.
Đối với những động tác ngoại phôi thai, các kỹ sư đã thành công chế tạo những gaine 2-3mm để cho phép đưa vào ống nội soi và đưa vào những dụng cụ được tiểu hình hóa cực độ. Đường kính ngoài của sợi laser được sử dụng để đốt vài huyết quản của nhau trong syndrome transfuseur-transfusé không vượt quá 1 mm. Cũng vậy đối với hệ thống, cho phép ống nội soi, được đưa vào qua miệng, đặt một quả bóng nhỏ vào trong khí quản và thổi phồng nó trong trường hợp thoát vị hoành nặng.
Còn về hệ quang học của ống nội soi, ngày nay nó đạt gần như những giới hạn : chùm 30.000 sợi quang học, 3 micron mỗi sợi, toàn bộ dưới 1 mm đường kính, và cung cấp một hình ảnh 30.000 pixels. Nhưng ngoài những kỳ công kỹ thuật, chính savoir-faire, sự huấn luyện và sự làm chủ công cụ bởi nhà chuyên môn tạo nên sự khác nhau.
(LE FIGARO 19/1/2015)
Với những gò bò đặc thù, ngoại khoa thai nhi (chgirurgie foetale) rất phụ thuộc vào công nghệ học.Thí dụ phụ thuộc vào nội soi, cho phép thấy và can thiệp trực tiếp trên thai nhi trong bọc ối. Trocar, kìm cho phép đưa ống nội soi (endoscope) vào trong bụng người mẹ chỉ có đường kính 2 đến 3 mm so với 6 đến 12 mm trong chirurgie laparoscopique ở người lớn. Thế mà đường kính của ống nội soi nói riêng đi vào trong xoang ối chi có 1-2 mm.
Nội soi trước hết được phát triển như một công cụ quan sát để phát hiện những dị tật ít thấy được bởi những kỹ thuật khác. Trong hình thể này, máy tập hợp trong một gaine duy nhất nguồn sáng và hệ quang học, được tạo thành bởi những lăng kính và một chùm sợi quang học (un faisceau de fibres optiques), truyền hình ảnh trên một écran de visualisation, nhờ thế phẫu thuật viên kiểm soát thao tác của mình.
Đối với những động tác ngoại phôi thai, các kỹ sư đã thành công chế tạo những gaine 2-3mm để cho phép đưa vào ống nội soi và đưa vào những dụng cụ được tiểu hình hóa cực độ. Đường kính ngoài của sợi laser được sử dụng để đốt vài huyết quản của nhau trong syndrome transfuseur-transfusé không vượt quá 1 mm. Cũng vậy đối với hệ thống, cho phép ống nội soi, được đưa vào qua miệng, đặt một quả bóng nhỏ vào trong khí quản và thổi phồng nó trong trường hợp thoát vị hoành nặng.
Còn về hệ quang học của ống nội soi, ngày nay nó đạt gần như những giới hạn : chùm 30.000 sợi quang học, 3 micron mỗi sợi, toàn bộ dưới 1 mm đường kính, và cung cấp một hình ảnh 30.000 pixels. Nhưng ngoài những kỳ công kỹ thuật, chính savoir-faire, sự huấn luyện và sự làm chủ công cụ bởi nhà chuyên môn tạo nên sự khác nhau.
(LE FIGARO 19/1/2015)
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(25/09/2015)
(25/09/2015)
Cấp cứu lão khoa số 23 – BS Nguyễn Văn Thịnh
HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH
(ACUTE CORONARY SYNDROMES)
Brian F. Erling
Clinical Instructor
Department of Emergency Medicine
University of Virginia School of Medicine
Charlottesville, VA
William J. Brady
Associate Professor
Department of Emergency Medicine
University of Virginia School of Medicine
Charlottesville, VA
(Tiếp theo Cấp Cứu lão khoa số 21)
PHẦN II
IV. CHẨN ĐOÁN VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Những triệu chứng không điển hình của hội chứng động mạch vành cấp tính (ACS) ở người già đôi khi tạo nên một thách thức trong chẩn đoán thành công. Nhiều bệnh thường xảy ra trong lứa tuổi này, với các bệnh dạ dày-thực quản và gân-xương thường gặp, có thể làm lẫn lộn thêm nữa bệnh cảnh. Đau thường không điển hình hay tập trung ở bụng hay lưng với những triệu chứng liên kết mơ hồ. Triệu chứng chính có thể là khó thở, mửa, chóng mặt, lú lẫn hay ” cảm thấy khó ở ” thường gặp. Các thầy thuốc phải duy trì một ngưỡng rất thấp để theo đuổi một nguyên nhân tim đối với những triệu chứng mơ hồ ở người già, đặc biệt nếu sự suy thoái lâm sàng trở nên rõ rệt.
Cũng như đối với những người trẻ, chẩn đoán đau ngực ở người già gồm có những chẩn đoán các nguyên nhân tim, dạ dày-ruột, phổi, huyết quản, và cơ xương. Nhà lâm sàng phải xét đến chẩn đoán phân biệt rộng này khi bắt đầu đánh giá người già với triệu chứng đau ngực.
Điện tâm đồ thường bị lẫn lộn vì bệnh dẫn truyền mãn tính hay cơ thể học. Những masqueraders thông thường của đoạn ST chênh lên, như bloc nhánh trái, phì đại tâm thất trái, và phình thất trái (left ventricular aneurysm) là thường gặp hơn ở người già. Ngoài ra, kiểu thông thường nhồi máu sóng Q (Q-wave infarction) và nhồi máu cấp tính với đoạn ST chênh lên thường thấy ở người trẻ nhưng ít gặp hơn nhiều ở người già. Nhồi máu cơ tim với đoạn ST chênh xuống trên điện tâm đồ thường gặp hơn nhiều. Những yếu tố gây lẫn lộn khác trong khi giải thích đoạn ST gồm có những loại thuốc có thể làm biến đổi dấu hiệu này. Thuốc thông thường nhất liên kết với điều này là digoxin và down-sloping ST của nó.
Mặc dầu nhồi máu cơ tim cấp tính với đoạn ST chênh lên được liên kết với một biến cố tim nghiêm trọng, nhồi máu cơ tim với đoạn ST chênh xuống thường gặp hơn ở người già không phải là hiền tính. Sự chênh xuống của đoạn ST được liên kết với một tỷ lệ tử vong đáng kể, đặc biệt ở người già. Tuy nhiên, những chỉ định chuẩn đối với fibrinolysis thuộc mọi lứa tuổi : sự chênh lên của đoạn ST trong hai chuyển đạo kế cận hay bloc nhánh trái mới xảy (new-onset bundle-branch block). Mặc dầu nhồi máu cơ tim cấp tính với đoạn ST chênh xuống có thể nghiêm trọng, thử nghiệm ISIS-2 chứng minh một cách rõ ràng rằng fibrinolysis không được chỉ định với kiểu điện tâm đồ này bất kể tuổi tác như thế nào.
Sự phân biệt sớm giữa cơn đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim là khó ở bất cứ nhóm tuổi nào nhưng đặc biệt gây lẫn lộn ở người già, ở đây bệnh sử có thể nghèo nàn, điện tâm đồ có thể làm lạc lối, và sự tăng cao chất chỉ dấu huyết thanh (đặc biệt CK-MB) có thể tối thiểu. Bất hạnh thay, ngay cả những rò nhỏ của enzyme này có thể có những hậu quả nghiêm trọng ở người già.
Chẩn đoán phân biệt đau ngực ở người già
Tim
– Hội chứng động mạch vành cấp tính : cơn đau thắt ngực không ổn định hay nhồi máu cơ tim cấp tính
– Cơn đau thắt ngực ổn định
Dạ dày-ruột
– Vỡ thực quản
– Viêm thực quản
– Co thắt thực quản
– Bệnh loét dạ dày tá tràng
– Viêm dạ dày
– Sỏi mật và viêm túi mật cấp tính
– Viêm gan
– Viêm tụy tạng
Phổi
– Nghẽn tắc động mạch phổi
– Tràn khí màng phổi
– Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD)
– Viêm phổi
Mạch máu
– Tách thành hay phình động mạch chủ (ngực)
Những nguyên nhân khác
– Chấn thương ngực
– Hội chứng thành ngực (cơ xương)
– Đau rễ thần kinh (radicular pain) (neurogenic : do thần kinh)
– Nhiễm trùng Herpes Zoster
– Do tâm lý
V. ĐIỀU TRỊ VÀ XỬ TRÍ Ở PHÒNG CẤP
Nói chung những bệnh nhân già với một hội chứng động mạch vành cấp tính nên được xử trí bằng cách sử dụng cùng algorithm như những bệnh nhân trẻ. Aspirine, nitrate khi thích hợp, morphine, và những thuốc chẹn beta giao cảm (beta blockers) là những điều trị chuẩn (standard of care). Những bệnh sử y khoa phức tạp của những bệnh nhân già và tình trạng sinh lý có tiềm năng bị biến đổi có thể làm phức tạp những phương thức điều trị. Bởi vì những bệnh nhân này có nguy cơ tử vong cao nhất do bệnh động mạch vành, nên trên lý thuyết các bệnh nhân già hưởng lợi nhất với điều trị xâm nhập. Chính nguy cơ can thiệp (interventional risk) gia tăng này đòi hỏi phải thận trọng và thường dẫn đến một sự bàn bạc thật tình với bệnh nhân và gia đình.
Những can thiệp ở các bệnh nhân già đã được chứng tỏ gây nên một sự gia tăng tỷ lệ bệnh và tử vong so với những bệnh nhân trẻ hơn. Tuy nhiên, trong khi xác định nguy cơ do thủ thuật của một bệnh nhân, điều quan trọng là phải xét đến tuổi sinh học (biologic age) của mỗi bệnh nhân hơn là ngày sinh tháng đẻ thật sự (chonologic age). Ta không già như nhau do nhiều yếu tố, và “ young old ” phải được phân biệt với “old old” khi xác định nguy cơ. Những bệnh nhân mạnh khỏe không có bệnh tật kèm theo sẽ có những tần số biến chứng do thủ thuật giống nhiều hơn với những bệnh nhân trẻ hơn.
Mặc dầu những bệnh nhân già có tỷ lệ xuất huyết gia tăng sau điều trị tan huyết khối (fibrinolysis) so với những bệnh nhân trẻ, nhưng lợi ích lên tỷ lệ tử vong khi cho thuốc ưu thế hơn nhiều nguy cơ không cho điều trị ở những bệnh nhân thích hợp. Tuy nhiên, do những tần số biến chứng cao hơn này xảy ra do các can thiệp, nên điều trị phải được trù tính rất kỹ. Những tác dụng phụ và nguy cơ bị biến chứng phải được xét đến và phải được cân nhắc với chất lượng sống của bệnh nhân, đặc biệt là những người ở lứa tuổi bát tuần, là những bệnh nhân mà một cơ may gia tăng tuổi thọ (life expectancy) ở mức tối thiếu nhất. Xác định chất lượng sống của bệnh nhân là một quá trình mất thời gian và khó có thể thực hiện ở phòng cấp cứu. Những yếu tố góp phần vào chất lượng sống bao gồm những quan hệ xã hội, hoạt động vật lý, và tình trạng độc lập. Tuy nhiên điều quan trọng nhất là phải bàn bạc thật tình với bệnh nhân về những nhận thức về chất lượng sống và những nguyện vọng của bệnh nhân, cũng như gia đình và thầy thuốc điều trị.
Một lý thuyết về nguy cơ của điều trị tan huyết khối có liên hệ tần số người già có trọng lượng nhẹ như là một confounder trong việc xác định nguy cơ ở người già. Công trình nghiên cứu ASSENT-2 chứng minh một sự giảm xuất huyết nội sọ ở người già và những bệnh nhân nhẹ cân khi sử dụng tenectaplase (TNK-tPA) (Metalyse) so với alteplase (tPA) (Actilyse), khi tPA được cho với một liều chuẩn không dựa trên thể trọng. Trái lại, TNK-tPA được cho một lần duy nhất với liều được căn cứ trên thể trọng, có thể đóng một vai trò trong sự cải thiện profil an toàn. Rõ ràng là khi những thuốc tiêu huyết khối được sử dụng ở người già, liều lượng căn cứ trên thể trọng có hiệu quả và an toàn cao nhất và là standard of care vào lúc này.
Những người già cũng có nguy cơ gia tăng bị những biến chứng với can thiệp động mạch vành ngay thì đầu (primary angioplasty). Tuy nhiên, khi nguy cơ bị những biến chứng xuất huyết cao, đó là can thiệp được lựa chọn. Thử nghiệm PAMI (Primary Angioplasty in Myocardial Infarction) đã cho thấy một sự giảm đáng kể tỷ lệ tử vong và đột qụy khi so sánh với điều trị tiêu huyết khối (fibrinolysis) ở 150 bệnh nhân trên 65 tuổi. Vì kỹ năng kỹ thuật với thủ thuật này được tinh tế hơn trong thập niên qua, nên can thiệp động mạch vành (angioplasty) đã trở nên standard of care khi được sử dụng đúng lúc. Lợi ích không thể tranh cãi khi được thực hiện ở những tertiary-care centers, là nơi những can thiệp được thực hiện khá thường xuyên.
Sự hiện diện những bất thường điện tâm đồ cơ bản, tần số bệnh tim liên kết, và việc không có thể gắng sức vật lý làm cho sự thực hiện, sự giải thích, và giá trị tiên lượng của thăm dò tim không xâm nhập (noninvasive cardiac testing) ít hơn nhiều so với những bệnh nhân trẻ hơn. Nếu họ có khả năng gắng sức vật lý, sự gia tăng tần số tim không đáp ứng với những mục tiêu được dự kiến. Tuy nhiên những người già có một sự gia tăng thích hợp huyết áp thu tâm vì thế tích số tần số tim x huyết áp, một chỉ dấu của nhu cầu oxy cơ tim, sẽ đạt những mức thích đáng (nhưng không lý tưởng). Một nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ (exercise stress test) âm tính hay không xác định không loại bỏ căn bệnh, trong khi một trắc nghiệm dương tính hữu ích hơn nhiều.
Những dữ kiện hỗ trợ những nghiệm pháp gắng sức hay dùng thuốc (exercise or pharmacologic stress test) ở người già bị hạn chế. Những nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ (electrocardiographic stress test) với nuclear augmentation dường như mang lại một mức độ nhạy cảm lớn hơn để chẩn đoán thiếu máu cục bộ tim ở người già. Điều này được chứng minh trong Baltimore Longitudinal Study of Aging. Sự hiện diện của hoặc là những thay đổi đoạn ST lúc làm nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ hay những thallium perfusion defects sau gắng sức thể lực đưa đến một tỷ lệ biến cố tim lúc 5 năm tương tự với tỷ lệ ở những bệnh nhân có cả hai trắc nghiệm âm tính. Tuy nhiên, những bệnh nhân với cả nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ và thallium stress test dương tính có một predictive yield dương tính đối với silent ischemia, với một tỷ lệ biến cố tim 5 năm 48%.
Những dữ kiện trên siêu âm gắng sức (echocardiographic stress test) cũng hạn chế ở người già. Tuy nhiên, đây là những thăm dò khó về mặt kỹ thuật, bởi vì thường gặp bệnh cơ thể học và van tim. Xác định những bất thường cử động thành tim hoặc trong tình trạng cấp tính ở phòng cấp cứu hay trong functional testing có thể là một công việc ghê gớm ngay cả đối với những thầy thuốc chuyên khoa tim. Những bất thường cử động thành cơ bản và ejection fraction bị giảm là những điều gây lầm lẫn thường gặp phải được xét đến lúc giải thích những dữ kiện.
Những điều trị thuốc đối với hội chứng động mạch vành cấp tính ở người già tương tự với những thuốc được sử dụng ở những người trẻ hơn ; tuy nhiên những bệnh nhân già không chịu những tác dụng tim mạch của thuốc tốt như những bệnh nhân trẻ hơn. Sự thiếu dự trữ sinh lý (physiologic reserve), một trong cùng những lý do mà những người già có tiên lượng xấu hơn sau nhồi máu cơ tim cấp tính, giúp giải thích hiện tượng này. Sự chọn lựa thuốc nên được thực hiện một cách có suy nghĩ, với những liều lượng được định chuẩn cẩn thận để tránh hạ huyết áp nặng hay tim nhịp chậm.
Héparine trọng lượng phân tử thấp đã được chứng tỏ có một lợi ích đáng kể so với héparine phân đoạn (unfractionated heparin) trong điều trị hội chứng động mạch vành cấp tính. Tuy nhiên nó bị chống chỉ định ở những bệnh nhân với suy thận. Ở những bệnh nhân già mà creatinine clearance có thể dự kiến, việc chờ đợi kết quả xét nghiệm sinh hóa là điều thận trọng. Dầu sử dụng heparine phân đoạn hay trọng lượng phân tử thấp, thăm dò cẩn thận để đánh giá nguy cơ chảy máu phải được thực hiện. Nếu quyết định cho heparine không phân đoạn, những cân nhắc liều lượng đặc biệt là quan trọng ở người già. Tuổi tác, những bệnh kèm theo, và vóc người nhỏ bé sẽ ảnh hưởng chuyển hóa thuốc, và những liều thấp hơn nên được sử dụng với đánh giá thường xuyên PTT.
Glycoprotein IIb/IIIa platelet inhibitors càng ngày càng được sử dụng ở các phòng cấp cứu trên khắp cả nước. Công trình nghiên cứu thích đáng nhất cho y khoa cấp cứu là PURSUIT trial, đã cho thấy một sự giảm nhẹ tỷ ệl tử vong. Cũng có một sự giảm những biến cố nghịch lên tim trong khi được điều trị với một glycoprotein IIb/IIIa inhibitor (và một gia tăng xuất huyết). Epitifibatide (INTEGRILIN), tâm điểm của PURSUIT trial, là thuốc được chọn lựa ở phòng cấp cứu bởi vì đó là thuốc duy nhất được FDA chấp thuật trong điều trị nội khoa cung nhu can thiệp của hội chứng động mạch vành cấp tính. Abciximab (REOPRO) chỉ được chấp thuận đối với những can thiệp động mạch vành, và tirofiban chỉ được chấp thuận để điều trị nội khoa. Mặc dầu những công trình nghiên cứu thêm về lớp thuốc này đang được tiếp tục, vai trò chính xác của chúng ở những người già vẫn chưa được xác định. Khi biết rằng chúng được liên kết với một nguy cơ chảy máu gia tăng, sự sử dụng chúng một cách rất thận trọng ở người già cho đến khi có những công trình nghiên cứu thêm về sự an toàn là điều hợp lý.
Hiểu những tần số các biến chứng và những tính chất an toàn của những loại thuốc khác nhau cho phép sử dụng thuốc tốt nhất đối với một bệnh nhân nhất định. ASSENT-3 trial đã chứng minh rằng TNK-tPA + enoxaparin được liên kết với tỷ lệ tử vong 30 ngày thấp nhất của bất cứ công trình nghiên cứu AMI nào cho đến nay. Nếu quyết định sử dụng các thuốc tiêu sợi huyết, đây là thuốc lựa chọn hiện nay. Công trình nghiên cứu này cũng chứng minh rằng abciximab + TNK-tPA được liên kết với một tý lệ xuất huyết không thể chấp nhận được. Abciximab nên được dành sử dụng trong interventional laboratory bởi các thầy thuốc chuyên khoa tim có kinh nghiệm, đặc biệt ở những người già.
Sau đây là những pitfall trong chẩn đoán và xử trí hội chứng động mạch vành cấp tính ở người già :
– Các bệnh nhân già thường dùng nhiều loại thuốc và có thể quên lập lại đơn thuốc đúng lúc. Đau ngực không được làm giảm bởi nitroglycerin có thể là do một drug supply hết hạn hay bị hỏng.
– Viagra ngày càng được sử dụng và được liên kết với hạ huyết áp nặng và tử vong khi sử dụng cùng với nitrates.
– Nhồi máu cơ tim ở người già thường được liên kết hơn với đoạn ST chênh xuống hơn là chênh lên.
– Những tăng cao men tim ở người già với nhồi máu cơ tim cấp tính ít quan trọng hơn so với những người trẻ và không tiên đoán mức độ nghiêm trọng của thương tổn.
– Những bệnh nhân già đáng được điều trị tích cực như người trẻ với hội chứng động mạch vành cấp tính. Khi nguy cơ cao cần thận trọng bàn bạc cùng bệnh nhân và gia đình để lấy quyết định
Reference : Geriatric Emergency Medicine
BS Nguyễn Văn Thịnh
HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH
(ACUTE CORONARY SYNDROMES)
(ACUTE CORONARY SYNDROMES)
Brian F. Erling
Clinical Instructor
Department of Emergency Medicine
University of Virginia School of Medicine
Charlottesville, VA
William J. Brady
Associate Professor
Department of Emergency Medicine
University of Virginia School of Medicine
Charlottesville, VA
Clinical Instructor
Department of Emergency Medicine
University of Virginia School of Medicine
Charlottesville, VA
William J. Brady
Associate Professor
Department of Emergency Medicine
University of Virginia School of Medicine
Charlottesville, VA
(Tiếp theo Cấp Cứu lão khoa số 21)
PHẦN II
IV. CHẨN ĐOÁN VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Những triệu chứng không điển hình của hội chứng động mạch vành cấp tính (ACS) ở người già đôi khi tạo nên một thách thức trong chẩn đoán thành công. Nhiều bệnh thường xảy ra trong lứa tuổi này, với các bệnh dạ dày-thực quản và gân-xương thường gặp, có thể làm lẫn lộn thêm nữa bệnh cảnh. Đau thường không điển hình hay tập trung ở bụng hay lưng với những triệu chứng liên kết mơ hồ. Triệu chứng chính có thể là khó thở, mửa, chóng mặt, lú lẫn hay ” cảm thấy khó ở ” thường gặp. Các thầy thuốc phải duy trì một ngưỡng rất thấp để theo đuổi một nguyên nhân tim đối với những triệu chứng mơ hồ ở người già, đặc biệt nếu sự suy thoái lâm sàng trở nên rõ rệt.
Cũng như đối với những người trẻ, chẩn đoán đau ngực ở người già gồm có những chẩn đoán các nguyên nhân tim, dạ dày-ruột, phổi, huyết quản, và cơ xương. Nhà lâm sàng phải xét đến chẩn đoán phân biệt rộng này khi bắt đầu đánh giá người già với triệu chứng đau ngực.
Điện tâm đồ thường bị lẫn lộn vì bệnh dẫn truyền mãn tính hay cơ thể học. Những masqueraders thông thường của đoạn ST chênh lên, như bloc nhánh trái, phì đại tâm thất trái, và phình thất trái (left ventricular aneurysm) là thường gặp hơn ở người già. Ngoài ra, kiểu thông thường nhồi máu sóng Q (Q-wave infarction) và nhồi máu cấp tính với đoạn ST chênh lên thường thấy ở người trẻ nhưng ít gặp hơn nhiều ở người già. Nhồi máu cơ tim với đoạn ST chênh xuống trên điện tâm đồ thường gặp hơn nhiều. Những yếu tố gây lẫn lộn khác trong khi giải thích đoạn ST gồm có những loại thuốc có thể làm biến đổi dấu hiệu này. Thuốc thông thường nhất liên kết với điều này là digoxin và down-sloping ST của nó.
Mặc dầu nhồi máu cơ tim cấp tính với đoạn ST chênh lên được liên kết với một biến cố tim nghiêm trọng, nhồi máu cơ tim với đoạn ST chênh xuống thường gặp hơn ở người già không phải là hiền tính. Sự chênh xuống của đoạn ST được liên kết với một tỷ lệ tử vong đáng kể, đặc biệt ở người già. Tuy nhiên, những chỉ định chuẩn đối với fibrinolysis thuộc mọi lứa tuổi : sự chênh lên của đoạn ST trong hai chuyển đạo kế cận hay bloc nhánh trái mới xảy (new-onset bundle-branch block). Mặc dầu nhồi máu cơ tim cấp tính với đoạn ST chênh xuống có thể nghiêm trọng, thử nghiệm ISIS-2 chứng minh một cách rõ ràng rằng fibrinolysis không được chỉ định với kiểu điện tâm đồ này bất kể tuổi tác như thế nào.
Sự phân biệt sớm giữa cơn đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim là khó ở bất cứ nhóm tuổi nào nhưng đặc biệt gây lẫn lộn ở người già, ở đây bệnh sử có thể nghèo nàn, điện tâm đồ có thể làm lạc lối, và sự tăng cao chất chỉ dấu huyết thanh (đặc biệt CK-MB) có thể tối thiểu. Bất hạnh thay, ngay cả những rò nhỏ của enzyme này có thể có những hậu quả nghiêm trọng ở người già.
Những triệu chứng không điển hình của hội chứng động mạch vành cấp tính (ACS) ở người già đôi khi tạo nên một thách thức trong chẩn đoán thành công. Nhiều bệnh thường xảy ra trong lứa tuổi này, với các bệnh dạ dày-thực quản và gân-xương thường gặp, có thể làm lẫn lộn thêm nữa bệnh cảnh. Đau thường không điển hình hay tập trung ở bụng hay lưng với những triệu chứng liên kết mơ hồ. Triệu chứng chính có thể là khó thở, mửa, chóng mặt, lú lẫn hay ” cảm thấy khó ở ” thường gặp. Các thầy thuốc phải duy trì một ngưỡng rất thấp để theo đuổi một nguyên nhân tim đối với những triệu chứng mơ hồ ở người già, đặc biệt nếu sự suy thoái lâm sàng trở nên rõ rệt.
Cũng như đối với những người trẻ, chẩn đoán đau ngực ở người già gồm có những chẩn đoán các nguyên nhân tim, dạ dày-ruột, phổi, huyết quản, và cơ xương. Nhà lâm sàng phải xét đến chẩn đoán phân biệt rộng này khi bắt đầu đánh giá người già với triệu chứng đau ngực.
Điện tâm đồ thường bị lẫn lộn vì bệnh dẫn truyền mãn tính hay cơ thể học. Những masqueraders thông thường của đoạn ST chênh lên, như bloc nhánh trái, phì đại tâm thất trái, và phình thất trái (left ventricular aneurysm) là thường gặp hơn ở người già. Ngoài ra, kiểu thông thường nhồi máu sóng Q (Q-wave infarction) và nhồi máu cấp tính với đoạn ST chênh lên thường thấy ở người trẻ nhưng ít gặp hơn nhiều ở người già. Nhồi máu cơ tim với đoạn ST chênh xuống trên điện tâm đồ thường gặp hơn nhiều. Những yếu tố gây lẫn lộn khác trong khi giải thích đoạn ST gồm có những loại thuốc có thể làm biến đổi dấu hiệu này. Thuốc thông thường nhất liên kết với điều này là digoxin và down-sloping ST của nó.
Mặc dầu nhồi máu cơ tim cấp tính với đoạn ST chênh lên được liên kết với một biến cố tim nghiêm trọng, nhồi máu cơ tim với đoạn ST chênh xuống thường gặp hơn ở người già không phải là hiền tính. Sự chênh xuống của đoạn ST được liên kết với một tỷ lệ tử vong đáng kể, đặc biệt ở người già. Tuy nhiên, những chỉ định chuẩn đối với fibrinolysis thuộc mọi lứa tuổi : sự chênh lên của đoạn ST trong hai chuyển đạo kế cận hay bloc nhánh trái mới xảy (new-onset bundle-branch block). Mặc dầu nhồi máu cơ tim cấp tính với đoạn ST chênh xuống có thể nghiêm trọng, thử nghiệm ISIS-2 chứng minh một cách rõ ràng rằng fibrinolysis không được chỉ định với kiểu điện tâm đồ này bất kể tuổi tác như thế nào.
Sự phân biệt sớm giữa cơn đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim là khó ở bất cứ nhóm tuổi nào nhưng đặc biệt gây lẫn lộn ở người già, ở đây bệnh sử có thể nghèo nàn, điện tâm đồ có thể làm lạc lối, và sự tăng cao chất chỉ dấu huyết thanh (đặc biệt CK-MB) có thể tối thiểu. Bất hạnh thay, ngay cả những rò nhỏ của enzyme này có thể có những hậu quả nghiêm trọng ở người già.
| Chẩn đoán phân biệt đau ngực ở người già Tim – Hội chứng động mạch vành cấp tính : cơn đau thắt ngực không ổn định hay nhồi máu cơ tim cấp tính – Cơn đau thắt ngực ổn định Dạ dày-ruột – Vỡ thực quản – Viêm thực quản – Co thắt thực quản – Bệnh loét dạ dày tá tràng – Viêm dạ dày – Sỏi mật và viêm túi mật cấp tính – Viêm gan – Viêm tụy tạng Phổi – Nghẽn tắc động mạch phổi – Tràn khí màng phổi – Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) – Viêm phổi Mạch máu – Tách thành hay phình động mạch chủ (ngực) Những nguyên nhân khác – Chấn thương ngực – Hội chứng thành ngực (cơ xương) – Đau rễ thần kinh (radicular pain) (neurogenic : do thần kinh) – Nhiễm trùng Herpes Zoster – Do tâm lý |
V. ĐIỀU TRỊ VÀ XỬ TRÍ Ở PHÒNG CẤP
Nói chung những bệnh nhân già với một hội chứng động mạch vành cấp tính nên được xử trí bằng cách sử dụng cùng algorithm như những bệnh nhân trẻ. Aspirine, nitrate khi thích hợp, morphine, và những thuốc chẹn beta giao cảm (beta blockers) là những điều trị chuẩn (standard of care). Những bệnh sử y khoa phức tạp của những bệnh nhân già và tình trạng sinh lý có tiềm năng bị biến đổi có thể làm phức tạp những phương thức điều trị. Bởi vì những bệnh nhân này có nguy cơ tử vong cao nhất do bệnh động mạch vành, nên trên lý thuyết các bệnh nhân già hưởng lợi nhất với điều trị xâm nhập. Chính nguy cơ can thiệp (interventional risk) gia tăng này đòi hỏi phải thận trọng và thường dẫn đến một sự bàn bạc thật tình với bệnh nhân và gia đình.
Những can thiệp ở các bệnh nhân già đã được chứng tỏ gây nên một sự gia tăng tỷ lệ bệnh và tử vong so với những bệnh nhân trẻ hơn. Tuy nhiên, trong khi xác định nguy cơ do thủ thuật của một bệnh nhân, điều quan trọng là phải xét đến tuổi sinh học (biologic age) của mỗi bệnh nhân hơn là ngày sinh tháng đẻ thật sự (chonologic age). Ta không già như nhau do nhiều yếu tố, và “ young old ” phải được phân biệt với “old old” khi xác định nguy cơ. Những bệnh nhân mạnh khỏe không có bệnh tật kèm theo sẽ có những tần số biến chứng do thủ thuật giống nhiều hơn với những bệnh nhân trẻ hơn.
Mặc dầu những bệnh nhân già có tỷ lệ xuất huyết gia tăng sau điều trị tan huyết khối (fibrinolysis) so với những bệnh nhân trẻ, nhưng lợi ích lên tỷ lệ tử vong khi cho thuốc ưu thế hơn nhiều nguy cơ không cho điều trị ở những bệnh nhân thích hợp. Tuy nhiên, do những tần số biến chứng cao hơn này xảy ra do các can thiệp, nên điều trị phải được trù tính rất kỹ. Những tác dụng phụ và nguy cơ bị biến chứng phải được xét đến và phải được cân nhắc với chất lượng sống của bệnh nhân, đặc biệt là những người ở lứa tuổi bát tuần, là những bệnh nhân mà một cơ may gia tăng tuổi thọ (life expectancy) ở mức tối thiếu nhất. Xác định chất lượng sống của bệnh nhân là một quá trình mất thời gian và khó có thể thực hiện ở phòng cấp cứu. Những yếu tố góp phần vào chất lượng sống bao gồm những quan hệ xã hội, hoạt động vật lý, và tình trạng độc lập. Tuy nhiên điều quan trọng nhất là phải bàn bạc thật tình với bệnh nhân về những nhận thức về chất lượng sống và những nguyện vọng của bệnh nhân, cũng như gia đình và thầy thuốc điều trị.
Một lý thuyết về nguy cơ của điều trị tan huyết khối có liên hệ tần số người già có trọng lượng nhẹ như là một confounder trong việc xác định nguy cơ ở người già. Công trình nghiên cứu ASSENT-2 chứng minh một sự giảm xuất huyết nội sọ ở người già và những bệnh nhân nhẹ cân khi sử dụng tenectaplase (TNK-tPA) (Metalyse) so với alteplase (tPA) (Actilyse), khi tPA được cho với một liều chuẩn không dựa trên thể trọng. Trái lại, TNK-tPA được cho một lần duy nhất với liều được căn cứ trên thể trọng, có thể đóng một vai trò trong sự cải thiện profil an toàn. Rõ ràng là khi những thuốc tiêu huyết khối được sử dụng ở người già, liều lượng căn cứ trên thể trọng có hiệu quả và an toàn cao nhất và là standard of care vào lúc này.
Những người già cũng có nguy cơ gia tăng bị những biến chứng với can thiệp động mạch vành ngay thì đầu (primary angioplasty). Tuy nhiên, khi nguy cơ bị những biến chứng xuất huyết cao, đó là can thiệp được lựa chọn. Thử nghiệm PAMI (Primary Angioplasty in Myocardial Infarction) đã cho thấy một sự giảm đáng kể tỷ lệ tử vong và đột qụy khi so sánh với điều trị tiêu huyết khối (fibrinolysis) ở 150 bệnh nhân trên 65 tuổi. Vì kỹ năng kỹ thuật với thủ thuật này được tinh tế hơn trong thập niên qua, nên can thiệp động mạch vành (angioplasty) đã trở nên standard of care khi được sử dụng đúng lúc. Lợi ích không thể tranh cãi khi được thực hiện ở những tertiary-care centers, là nơi những can thiệp được thực hiện khá thường xuyên.
Sự hiện diện những bất thường điện tâm đồ cơ bản, tần số bệnh tim liên kết, và việc không có thể gắng sức vật lý làm cho sự thực hiện, sự giải thích, và giá trị tiên lượng của thăm dò tim không xâm nhập (noninvasive cardiac testing) ít hơn nhiều so với những bệnh nhân trẻ hơn. Nếu họ có khả năng gắng sức vật lý, sự gia tăng tần số tim không đáp ứng với những mục tiêu được dự kiến. Tuy nhiên những người già có một sự gia tăng thích hợp huyết áp thu tâm vì thế tích số tần số tim x huyết áp, một chỉ dấu của nhu cầu oxy cơ tim, sẽ đạt những mức thích đáng (nhưng không lý tưởng). Một nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ (exercise stress test) âm tính hay không xác định không loại bỏ căn bệnh, trong khi một trắc nghiệm dương tính hữu ích hơn nhiều.
Những dữ kiện hỗ trợ những nghiệm pháp gắng sức hay dùng thuốc (exercise or pharmacologic stress test) ở người già bị hạn chế. Những nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ (electrocardiographic stress test) với nuclear augmentation dường như mang lại một mức độ nhạy cảm lớn hơn để chẩn đoán thiếu máu cục bộ tim ở người già. Điều này được chứng minh trong Baltimore Longitudinal Study of Aging. Sự hiện diện của hoặc là những thay đổi đoạn ST lúc làm nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ hay những thallium perfusion defects sau gắng sức thể lực đưa đến một tỷ lệ biến cố tim lúc 5 năm tương tự với tỷ lệ ở những bệnh nhân có cả hai trắc nghiệm âm tính. Tuy nhiên, những bệnh nhân với cả nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ và thallium stress test dương tính có một predictive yield dương tính đối với silent ischemia, với một tỷ lệ biến cố tim 5 năm 48%.
Những dữ kiện trên siêu âm gắng sức (echocardiographic stress test) cũng hạn chế ở người già. Tuy nhiên, đây là những thăm dò khó về mặt kỹ thuật, bởi vì thường gặp bệnh cơ thể học và van tim. Xác định những bất thường cử động thành tim hoặc trong tình trạng cấp tính ở phòng cấp cứu hay trong functional testing có thể là một công việc ghê gớm ngay cả đối với những thầy thuốc chuyên khoa tim. Những bất thường cử động thành cơ bản và ejection fraction bị giảm là những điều gây lầm lẫn thường gặp phải được xét đến lúc giải thích những dữ kiện.
Những điều trị thuốc đối với hội chứng động mạch vành cấp tính ở người già tương tự với những thuốc được sử dụng ở những người trẻ hơn ; tuy nhiên những bệnh nhân già không chịu những tác dụng tim mạch của thuốc tốt như những bệnh nhân trẻ hơn. Sự thiếu dự trữ sinh lý (physiologic reserve), một trong cùng những lý do mà những người già có tiên lượng xấu hơn sau nhồi máu cơ tim cấp tính, giúp giải thích hiện tượng này. Sự chọn lựa thuốc nên được thực hiện một cách có suy nghĩ, với những liều lượng được định chuẩn cẩn thận để tránh hạ huyết áp nặng hay tim nhịp chậm.
Héparine trọng lượng phân tử thấp đã được chứng tỏ có một lợi ích đáng kể so với héparine phân đoạn (unfractionated heparin) trong điều trị hội chứng động mạch vành cấp tính. Tuy nhiên nó bị chống chỉ định ở những bệnh nhân với suy thận. Ở những bệnh nhân già mà creatinine clearance có thể dự kiến, việc chờ đợi kết quả xét nghiệm sinh hóa là điều thận trọng. Dầu sử dụng heparine phân đoạn hay trọng lượng phân tử thấp, thăm dò cẩn thận để đánh giá nguy cơ chảy máu phải được thực hiện. Nếu quyết định cho heparine không phân đoạn, những cân nhắc liều lượng đặc biệt là quan trọng ở người già. Tuổi tác, những bệnh kèm theo, và vóc người nhỏ bé sẽ ảnh hưởng chuyển hóa thuốc, và những liều thấp hơn nên được sử dụng với đánh giá thường xuyên PTT.
Glycoprotein IIb/IIIa platelet inhibitors càng ngày càng được sử dụng ở các phòng cấp cứu trên khắp cả nước. Công trình nghiên cứu thích đáng nhất cho y khoa cấp cứu là PURSUIT trial, đã cho thấy một sự giảm nhẹ tỷ ệl tử vong. Cũng có một sự giảm những biến cố nghịch lên tim trong khi được điều trị với một glycoprotein IIb/IIIa inhibitor (và một gia tăng xuất huyết). Epitifibatide (INTEGRILIN), tâm điểm của PURSUIT trial, là thuốc được chọn lựa ở phòng cấp cứu bởi vì đó là thuốc duy nhất được FDA chấp thuật trong điều trị nội khoa cung nhu can thiệp của hội chứng động mạch vành cấp tính. Abciximab (REOPRO) chỉ được chấp thuận đối với những can thiệp động mạch vành, và tirofiban chỉ được chấp thuận để điều trị nội khoa. Mặc dầu những công trình nghiên cứu thêm về lớp thuốc này đang được tiếp tục, vai trò chính xác của chúng ở những người già vẫn chưa được xác định. Khi biết rằng chúng được liên kết với một nguy cơ chảy máu gia tăng, sự sử dụng chúng một cách rất thận trọng ở người già cho đến khi có những công trình nghiên cứu thêm về sự an toàn là điều hợp lý.
Hiểu những tần số các biến chứng và những tính chất an toàn của những loại thuốc khác nhau cho phép sử dụng thuốc tốt nhất đối với một bệnh nhân nhất định. ASSENT-3 trial đã chứng minh rằng TNK-tPA + enoxaparin được liên kết với tỷ lệ tử vong 30 ngày thấp nhất của bất cứ công trình nghiên cứu AMI nào cho đến nay. Nếu quyết định sử dụng các thuốc tiêu sợi huyết, đây là thuốc lựa chọn hiện nay. Công trình nghiên cứu này cũng chứng minh rằng abciximab + TNK-tPA được liên kết với một tý lệ xuất huyết không thể chấp nhận được. Abciximab nên được dành sử dụng trong interventional laboratory bởi các thầy thuốc chuyên khoa tim có kinh nghiệm, đặc biệt ở những người già.
Nói chung những bệnh nhân già với một hội chứng động mạch vành cấp tính nên được xử trí bằng cách sử dụng cùng algorithm như những bệnh nhân trẻ. Aspirine, nitrate khi thích hợp, morphine, và những thuốc chẹn beta giao cảm (beta blockers) là những điều trị chuẩn (standard of care). Những bệnh sử y khoa phức tạp của những bệnh nhân già và tình trạng sinh lý có tiềm năng bị biến đổi có thể làm phức tạp những phương thức điều trị. Bởi vì những bệnh nhân này có nguy cơ tử vong cao nhất do bệnh động mạch vành, nên trên lý thuyết các bệnh nhân già hưởng lợi nhất với điều trị xâm nhập. Chính nguy cơ can thiệp (interventional risk) gia tăng này đòi hỏi phải thận trọng và thường dẫn đến một sự bàn bạc thật tình với bệnh nhân và gia đình.
Những can thiệp ở các bệnh nhân già đã được chứng tỏ gây nên một sự gia tăng tỷ lệ bệnh và tử vong so với những bệnh nhân trẻ hơn. Tuy nhiên, trong khi xác định nguy cơ do thủ thuật của một bệnh nhân, điều quan trọng là phải xét đến tuổi sinh học (biologic age) của mỗi bệnh nhân hơn là ngày sinh tháng đẻ thật sự (chonologic age). Ta không già như nhau do nhiều yếu tố, và “ young old ” phải được phân biệt với “old old” khi xác định nguy cơ. Những bệnh nhân mạnh khỏe không có bệnh tật kèm theo sẽ có những tần số biến chứng do thủ thuật giống nhiều hơn với những bệnh nhân trẻ hơn.
Mặc dầu những bệnh nhân già có tỷ lệ xuất huyết gia tăng sau điều trị tan huyết khối (fibrinolysis) so với những bệnh nhân trẻ, nhưng lợi ích lên tỷ lệ tử vong khi cho thuốc ưu thế hơn nhiều nguy cơ không cho điều trị ở những bệnh nhân thích hợp. Tuy nhiên, do những tần số biến chứng cao hơn này xảy ra do các can thiệp, nên điều trị phải được trù tính rất kỹ. Những tác dụng phụ và nguy cơ bị biến chứng phải được xét đến và phải được cân nhắc với chất lượng sống của bệnh nhân, đặc biệt là những người ở lứa tuổi bát tuần, là những bệnh nhân mà một cơ may gia tăng tuổi thọ (life expectancy) ở mức tối thiếu nhất. Xác định chất lượng sống của bệnh nhân là một quá trình mất thời gian và khó có thể thực hiện ở phòng cấp cứu. Những yếu tố góp phần vào chất lượng sống bao gồm những quan hệ xã hội, hoạt động vật lý, và tình trạng độc lập. Tuy nhiên điều quan trọng nhất là phải bàn bạc thật tình với bệnh nhân về những nhận thức về chất lượng sống và những nguyện vọng của bệnh nhân, cũng như gia đình và thầy thuốc điều trị.
Một lý thuyết về nguy cơ của điều trị tan huyết khối có liên hệ tần số người già có trọng lượng nhẹ như là một confounder trong việc xác định nguy cơ ở người già. Công trình nghiên cứu ASSENT-2 chứng minh một sự giảm xuất huyết nội sọ ở người già và những bệnh nhân nhẹ cân khi sử dụng tenectaplase (TNK-tPA) (Metalyse) so với alteplase (tPA) (Actilyse), khi tPA được cho với một liều chuẩn không dựa trên thể trọng. Trái lại, TNK-tPA được cho một lần duy nhất với liều được căn cứ trên thể trọng, có thể đóng một vai trò trong sự cải thiện profil an toàn. Rõ ràng là khi những thuốc tiêu huyết khối được sử dụng ở người già, liều lượng căn cứ trên thể trọng có hiệu quả và an toàn cao nhất và là standard of care vào lúc này.
Những người già cũng có nguy cơ gia tăng bị những biến chứng với can thiệp động mạch vành ngay thì đầu (primary angioplasty). Tuy nhiên, khi nguy cơ bị những biến chứng xuất huyết cao, đó là can thiệp được lựa chọn. Thử nghiệm PAMI (Primary Angioplasty in Myocardial Infarction) đã cho thấy một sự giảm đáng kể tỷ lệ tử vong và đột qụy khi so sánh với điều trị tiêu huyết khối (fibrinolysis) ở 150 bệnh nhân trên 65 tuổi. Vì kỹ năng kỹ thuật với thủ thuật này được tinh tế hơn trong thập niên qua, nên can thiệp động mạch vành (angioplasty) đã trở nên standard of care khi được sử dụng đúng lúc. Lợi ích không thể tranh cãi khi được thực hiện ở những tertiary-care centers, là nơi những can thiệp được thực hiện khá thường xuyên.
Sự hiện diện những bất thường điện tâm đồ cơ bản, tần số bệnh tim liên kết, và việc không có thể gắng sức vật lý làm cho sự thực hiện, sự giải thích, và giá trị tiên lượng của thăm dò tim không xâm nhập (noninvasive cardiac testing) ít hơn nhiều so với những bệnh nhân trẻ hơn. Nếu họ có khả năng gắng sức vật lý, sự gia tăng tần số tim không đáp ứng với những mục tiêu được dự kiến. Tuy nhiên những người già có một sự gia tăng thích hợp huyết áp thu tâm vì thế tích số tần số tim x huyết áp, một chỉ dấu của nhu cầu oxy cơ tim, sẽ đạt những mức thích đáng (nhưng không lý tưởng). Một nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ (exercise stress test) âm tính hay không xác định không loại bỏ căn bệnh, trong khi một trắc nghiệm dương tính hữu ích hơn nhiều.
Những dữ kiện hỗ trợ những nghiệm pháp gắng sức hay dùng thuốc (exercise or pharmacologic stress test) ở người già bị hạn chế. Những nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ (electrocardiographic stress test) với nuclear augmentation dường như mang lại một mức độ nhạy cảm lớn hơn để chẩn đoán thiếu máu cục bộ tim ở người già. Điều này được chứng minh trong Baltimore Longitudinal Study of Aging. Sự hiện diện của hoặc là những thay đổi đoạn ST lúc làm nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ hay những thallium perfusion defects sau gắng sức thể lực đưa đến một tỷ lệ biến cố tim lúc 5 năm tương tự với tỷ lệ ở những bệnh nhân có cả hai trắc nghiệm âm tính. Tuy nhiên, những bệnh nhân với cả nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ và thallium stress test dương tính có một predictive yield dương tính đối với silent ischemia, với một tỷ lệ biến cố tim 5 năm 48%.
Những dữ kiện trên siêu âm gắng sức (echocardiographic stress test) cũng hạn chế ở người già. Tuy nhiên, đây là những thăm dò khó về mặt kỹ thuật, bởi vì thường gặp bệnh cơ thể học và van tim. Xác định những bất thường cử động thành tim hoặc trong tình trạng cấp tính ở phòng cấp cứu hay trong functional testing có thể là một công việc ghê gớm ngay cả đối với những thầy thuốc chuyên khoa tim. Những bất thường cử động thành cơ bản và ejection fraction bị giảm là những điều gây lầm lẫn thường gặp phải được xét đến lúc giải thích những dữ kiện.
Những điều trị thuốc đối với hội chứng động mạch vành cấp tính ở người già tương tự với những thuốc được sử dụng ở những người trẻ hơn ; tuy nhiên những bệnh nhân già không chịu những tác dụng tim mạch của thuốc tốt như những bệnh nhân trẻ hơn. Sự thiếu dự trữ sinh lý (physiologic reserve), một trong cùng những lý do mà những người già có tiên lượng xấu hơn sau nhồi máu cơ tim cấp tính, giúp giải thích hiện tượng này. Sự chọn lựa thuốc nên được thực hiện một cách có suy nghĩ, với những liều lượng được định chuẩn cẩn thận để tránh hạ huyết áp nặng hay tim nhịp chậm.
Héparine trọng lượng phân tử thấp đã được chứng tỏ có một lợi ích đáng kể so với héparine phân đoạn (unfractionated heparin) trong điều trị hội chứng động mạch vành cấp tính. Tuy nhiên nó bị chống chỉ định ở những bệnh nhân với suy thận. Ở những bệnh nhân già mà creatinine clearance có thể dự kiến, việc chờ đợi kết quả xét nghiệm sinh hóa là điều thận trọng. Dầu sử dụng heparine phân đoạn hay trọng lượng phân tử thấp, thăm dò cẩn thận để đánh giá nguy cơ chảy máu phải được thực hiện. Nếu quyết định cho heparine không phân đoạn, những cân nhắc liều lượng đặc biệt là quan trọng ở người già. Tuổi tác, những bệnh kèm theo, và vóc người nhỏ bé sẽ ảnh hưởng chuyển hóa thuốc, và những liều thấp hơn nên được sử dụng với đánh giá thường xuyên PTT.
Glycoprotein IIb/IIIa platelet inhibitors càng ngày càng được sử dụng ở các phòng cấp cứu trên khắp cả nước. Công trình nghiên cứu thích đáng nhất cho y khoa cấp cứu là PURSUIT trial, đã cho thấy một sự giảm nhẹ tỷ ệl tử vong. Cũng có một sự giảm những biến cố nghịch lên tim trong khi được điều trị với một glycoprotein IIb/IIIa inhibitor (và một gia tăng xuất huyết). Epitifibatide (INTEGRILIN), tâm điểm của PURSUIT trial, là thuốc được chọn lựa ở phòng cấp cứu bởi vì đó là thuốc duy nhất được FDA chấp thuật trong điều trị nội khoa cung nhu can thiệp của hội chứng động mạch vành cấp tính. Abciximab (REOPRO) chỉ được chấp thuận đối với những can thiệp động mạch vành, và tirofiban chỉ được chấp thuận để điều trị nội khoa. Mặc dầu những công trình nghiên cứu thêm về lớp thuốc này đang được tiếp tục, vai trò chính xác của chúng ở những người già vẫn chưa được xác định. Khi biết rằng chúng được liên kết với một nguy cơ chảy máu gia tăng, sự sử dụng chúng một cách rất thận trọng ở người già cho đến khi có những công trình nghiên cứu thêm về sự an toàn là điều hợp lý.
Hiểu những tần số các biến chứng và những tính chất an toàn của những loại thuốc khác nhau cho phép sử dụng thuốc tốt nhất đối với một bệnh nhân nhất định. ASSENT-3 trial đã chứng minh rằng TNK-tPA + enoxaparin được liên kết với tỷ lệ tử vong 30 ngày thấp nhất của bất cứ công trình nghiên cứu AMI nào cho đến nay. Nếu quyết định sử dụng các thuốc tiêu sợi huyết, đây là thuốc lựa chọn hiện nay. Công trình nghiên cứu này cũng chứng minh rằng abciximab + TNK-tPA được liên kết với một tý lệ xuất huyết không thể chấp nhận được. Abciximab nên được dành sử dụng trong interventional laboratory bởi các thầy thuốc chuyên khoa tim có kinh nghiệm, đặc biệt ở những người già.
| Sau đây là những pitfall trong chẩn đoán và xử trí hội chứng động mạch vành cấp tính ở người già : – Các bệnh nhân già thường dùng nhiều loại thuốc và có thể quên lập lại đơn thuốc đúng lúc. Đau ngực không được làm giảm bởi nitroglycerin có thể là do một drug supply hết hạn hay bị hỏng. – Viagra ngày càng được sử dụng và được liên kết với hạ huyết áp nặng và tử vong khi sử dụng cùng với nitrates. – Nhồi máu cơ tim ở người già thường được liên kết hơn với đoạn ST chênh xuống hơn là chênh lên. – Những tăng cao men tim ở người già với nhồi máu cơ tim cấp tính ít quan trọng hơn so với những người trẻ và không tiên đoán mức độ nghiêm trọng của thương tổn. – Những bệnh nhân già đáng được điều trị tích cực như người trẻ với hội chứng động mạch vành cấp tính. Khi nguy cơ cao cần thận trọng bàn bạc cùng bệnh nhân và gia đình để lấy quyết định |
Reference : Geriatric Emergency Medicine
BS Nguyễn Văn Thịnh
BS Nguyễn Văn Thịnh
Cấp cứu lão khoa số 22 – BS Nguyễn Văn Thịnh
PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG
(ABDOMINAL AORTIC ANEURYSM)
Robert L. Rogers
Clinical Instructor
Department of Surgery, Division of Emergency
Medicine
University of Maryland School of Medicine
Amal Mattu
Director of Academic Development
Department of Surgery, Division of Emergency
Medicine
University of Maryland School of Medicine
PHẦN I
– Những bệnh nhân với vỡ động mạch chủ bụng có thể lúc đầu có tình trạng huyết động ổn định và có những dấu hiệu kín đáo như đau lưng hay hông.
– Mặc dầu phình động mạch chủ bụng thường gặp hơn khi tuổi tác tăng cao và ở những người đàn ông da trắng, nhưng những bà già cũng có nguy cơ bị chứng bệnh này.
– Tam chứng cổ điển hạ huyết áp, đau bụng hay lưng, và khối u mạch đập ở bụng được thấy ở dưới 1/2 các trường hợp.
– Siêu âm cấp cứu tại giường và chụp cắt lớp vi tính hữu ích để xác nhận chẩn đoán phình động mạch chủ bụng. Sự lựa chọn phương thức chụp hình ảnh tùy thuộc bệnh cảnh lâm sàng và tình trạng ổn định của bệnh nhân.
Một trong những thực thể lâm sàng đáng sợ nhất trong thực hành cấp cứu là vỡ phình động mạch chủ bụng (ruptured abdominal aortic aneurysm). Những bệnh nhân với cấp cứu mạch máu này lúc đầu có thể ổn định về mặt huyết động và có những dấu hiệu nhẹ, như đau lưng mới khởi phát lần đầu, hay với vỡ tai họa vào trong ổ bụng và trụy tim mạch. Các thầy thuốc cấp cứu phải có một cảnh giác cao đối với phình động mạch chủ bụng ở tất cả những bệnh nhân lớn hơn 50 tuổi có triệu chứng đau bụng, lưng hay hông. Quần thể bệnh nhân già đặc biệt có nguy cơ cao đối với tình trạng tai biến này bởi vì có đến 4-8% những bệnh nhân trên 65 tuổi mang một phình động mạch chủ bụng. Khi dân số già đi, các thầy thuốc cấp cứu có thể dự kiến gặp thường hơn những phình động mạch chủ bụng. Tỷ lệ tử vong đối với phình động mạch chủ bị vỡ có thể vượt quá 70% ngay cả khi chẩn đoán được thực hiện và tỷ lệ này còn gia tăng hơn nữa với chẩn đoán chậm trễ. Điều này nếu bật tầm quan trọng của chẩn đoán và điều trị khẩn trương của vỡ phình động mạch chủ bụng. Những thầy thuốc cấp cứu ở vị trí duy nhất để thực hiện một chẩn đoán nhanh ở những bệnh nhân có những bệnh cảnh kín đáo hoặc rõ ràng, thực hiện những biện pháp hồi sức ở phòng cấp cứu và nhanh chóng liên hệ với các thầy thuốc ngoại khoa để điều trị bệnh nhân. Một sự đánh giá những biểu hiện kín đáo hay rõ ràng, cũng như năng lực xử trí nhanh, là quan trọng để giảm thiểu tỷ lệ tử vong liên kết với tình trạng này.
A. DỊCH TỄ HỌC
Phình động mạch chủ bụng (abdominal aortic aneurysm) có khuynh hướng hình thành trong những thập niên thứ sáu và thứ bảy của cuộc sống. Chúng xảy ra 4 đến 7 lần thường hơn ở nam giới so với nữ giới, và dẫn đến tử vong 10 lần thường hơn ở nam giới. Ngoài ra, đàn ông da trắng bị khá thường hơn đàn ông da đen. Người ta ước tính rằng 4 đến 8% những bệnh nhân nam trên 65 tuổi mang một phình động mạch chủ bụng. Các phụ nữ phát triển những phình động mạch chủ bụng khoảng 10 năm muộn hơn đàn ông. Tuổi trung bình vào lúc chẩn đoán là từ 65 đến 70 tuổi.
Nguy cơ vỡ liên quan đến kích thước của phình động mạch chủ bụng : những phình động mạch lớn hơn có nguy cơ bị vỡ cao hơn nhiều. Nguy cơ vỡ mỗi năm của các phình động mạch chủ bụng có đường kính dưới 4 cm là 0,5 đến 1%. Nguy cơ tăng lên 5 đến 20% đối với phình động mạch chủ bụng có đường kính từ 4 đến 5cm. Những phình động mạch chủ bụng lớn hơn 10 cm có một nguy cơ vỡ lớn hơn 60%. Những phình động mạch nở ra với tốc độ 3 đến 5 mm mỗi năm, nhưng có sự biến thiên tùy theo cá nhân. Những yếu tố làm gia tăng nguy cơ vỡ gồm có cao huyết áp, dùng thuốc lá, và bệnh mạch máu ngoài biên.
Vỡ phình động mạch chủ bụng được liên kết với tỷ lệ đáng kể bệnh tật và tử vong. Hiện nay, vỡ một phình động mạch chủ bụng là nguyên nhân thứ mười ba gây tử vong ở Hoa Kỳ, gây 10.000 đến 15.000 trường hợp tử vong mỗi năm. Người ta ước tính rằng trên 40 đến 50% bệnh nhân với vỡ phình động mạch chủ chết trước khi đến bệnh viện. Tỷ lệ tử vong trung bình đối với một phình động mạch chủ bụng bị vỡ là khoảng 80 đến 90%. Tỷ bệnh tật cũng cao và liên quan đến những biến chứng chu mổ như nhồi máu cơ tim và suy thận.
B. SINH LÝ BỆNH
Động mạch chủ ngực xuống đâm thủng cơ hoành ở mức đốt sống ngực thứ 12 và trở nên động mạch chủ bụng. Động mạnh chủ bụng phát ra nhiều nhánh, gồm celiac trunk, những động mạch mạc treo trên và dưới, những động mạch thận, và động mạch Adamkiewicz. Động mạch chủ là một cấu trúc hậu phúc mạc phân thành những động mạch chậu chung phải và trái ở mức rốn. Bởi vì động mạch chủ bụng nằm sát những cấu trúc khác, như niệu quản, cột sống, và dây thần kinh, nên các bệnh nhân có thể có những triệu chứng bệnh niệu khoa, đau lưng, và radiculopathy.
Động mạch chủ gồm có 3 lớp : nội mạc, trung mạc, và ngoại mạc. Hầu hết các các chuyên gia xem một đường kinh động mạch chủ lớn hơn 3 cm hay lớn hơn 1,5 lần động mạch chủ bình thường kế cận xác định một phình mạch (aneurysm). Xơ mỡ động mạch (atherosclerosis) trước đây được nghĩ là đóng một vai trò quan trọng trong sự tạo thành phình mach. Tuy nhiên, bằng cớ mới đây hơn gợi ý rằng sự tạo thành và vỡ phình mạch được kiểm soát bởi một tương tác phức tạp của những thành phần mô liên kết với những men thoái hóa đuợc gọi là metalloproteinases. Hoạt tính của metalloproteinase trong aortic media làm yếu động mạch chủ và sự tạo thành phình mạch.
Vài yếu tố nguy cơ quan trọng đã được nhận thấy liên kết với phình động mạch chủ bụng. Trong số những yếu tố nguy cơ quan trọng nhất là tiền sử gia đình AAA, nam giới, lớn tuổi, và sự hiện diện của bệnh mô liên kết. Những yếu tố liên kết quan trọng khác gồm có nghiện thuốc lá, cao huyết áp, và bệnh huyết quản ngoại biên.
NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ ĐỐI VỚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG
Người bà con thế hệ thứ nhất bị AAA
Nam giới
Lớn hơn 60 tuổi
Bệnh mô liên kết
Nghiện thuốc lá
Cao huyết áp
Bệnh mạch máu ngoại biên.
C. NHỮNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
I. BỆNH SỬ
1. NHỮNG PHÌNH MẠCH KHÔNG VỠ
Một số lớn những bệnh nhân với AAA đến để đánh giá y khoa bởi vì những triệu chứng có thể quy cho AAA. Những phình động mạch chủ bụng này được nói đến như là những phình động mạch chủ không vỡ triệu chứng (symptomatic unruptured AAAs). Các bệnh nhân cũng có thể có những phình mạch không triệu chứng (asymptomatic aneurysm) được phát hiện trong khi đánh giá một tình trạng không liên quan. Khi thầy thuốc cấp cứu gặp những bệnh nhân này, họ có thể dùng cơ hội để hội chẩn những thầy thuốc để phòng ngừa vỡ phình mạch và những hậu quả tàn phá của nó.
Những phình mạch chủ bụng không vỡ có triệu chứng thường có những triệu chứng tương tự những triệu chứng của AAA vỡ (ruptured AAAs). Những triệu chứng này gồm có “đầy bụng” (fullness), cảm giác mạch đập ở bụng, đau bụng dữ dội, và đau lưng hay hông. Những phình động mạch chủ bụng vỡ hay không vỡ có thể có những triệu chứng giống những triệu chứng cơn đau quặn thận. Một cơ chế được đề nghị là phình mạch vỡ hay phình ra gây kích thích một niệu quản (thường niệu quản trái), gây đau lan dọc niệu quản từ hông đến bụng dưới hay bên. Cơn đau quặn thận là sai lầm chẩn đoán thường gặp nhất của AAA.
2. NHỮNG PHÌNH MẠCH VỠ
Khoảng 40% những bệnh nhân với AAA có bệnh cảnh vỡ như là biểu hiện đầu tiên. Giảng dạy cổ điển cho rằng hầu hết các bệnh nhân được hiểu hiện bởi bộ ba hạ huyết áp, đau bụng hay lưng, và một khối u bụng mạch đập (pulsatile abdominal mass). Người ta ước tính rằng chỉ 30 đến 50% những bệnh nhân sẽ có bộ ba cổ điển. Thường hơn, những bệnh nhân có triệu chứng đau bụng, lưng hay hông không giải thích được. Near-syncope hay syncope cũng có thể là biểu hiện duy nhất của vỡ. Thầy thuốc nên xét chẩn đoán AAA ở bất cứ bệnh nhân nào trên 50 tuổi với đau bụng, đau lưng, hay ngất.
Vỡ tự do trong phúc mạc nhanh chóng gây tử vong, và hơn 50% những bệnh nhân với loại vỡ này chết trước khi họ đến bệnh viện. May mắn thay, vỡ hậu phúc mạc thường gặp hơn, xảy ra ở 80% những trường hợp, và thường đưa đến tamponade tạm thời xuất huyết trong khoang hậu phúc mạc hạn chế. Những bệnh nhân này thường phát triển những đợt hạ huyết áp tạm thời với xâm xoàng (light-headedness) hay ngất. Tuy nhiên, các bệnh nhân có thể bù sự mất máu giới hạn này và có thể tạm thời lấy lại huyết áp bình thường trước khi trụy tim mạch. Hơn 2/3 những bệnh nhân lúc đầu có huyết áp bình thường vào lúc đến khám. Bất hạnh thay, huyết áp bình thường tạm thời có thể làm cho thầy thuốc không thận trọng không nghi ngờ sự hiện diện của tai họa huyết quản này. Vỡ phình động mạch chủ bụng cấp tính sau phúc mạc nên được nghi ngờ ở bất cứ bệnh nhân già nào đến với khởi đầu cấp tính đau lưng hay hông liên kết với xâm xoàng và ngất.
II. KHÁM VẬT LÝ
Khám vật lý những bệnh nhân với một phình động mạch chủ bụng là đầy khó khăn. Những dấu hiệu thăm khám cổ điển gồm có hạ huyết áp trước sự hiện diện của một khối mạch đập ở bụng. Thăm khám lầm lẫn và dẫn đến những dấu hiệu dương tính giả và âm tính giả. Sự kiện không phát hiện một phình mạch trong lúc ấn chẩn bụng không loại bỏ chẩn đoán, đặc biệt ở những bệnh nhân béo phì, ở họ thăm khám rất khó khăn. Ngược lại, những bệnh nhân gầy với những động mạch chủ uốn khúc có thể bị chẩn đoán lầm với một phình động mạch chủ bụng do một mạch động mạch chủ nổi bật. Điều quan trọng là nhận thức rằng thăm khám vật lý có thể hoàn toàn bình thường, đặc biệt ở những bệnh nhân với vỡ hậu phúc mạc. Những phình động mạch chủ bụng ổn định không đau khi sờ, sự hiện diện của đau khi sờ gợi ý giãn nở (expasion) hay vỡ.
Dấu hiệu vật lý hữu ích nhất về mặt lâm sàng là sự phát hiện của một mạch động mạch chủ lớn ra một cách bất thường (an abnormally widened aortic pulse). Một dấu hiệu khác có thể gới ý một phình động mạch chủ bụng là mạch động mạch chủ ở phía phải của đường chính diện. Mức độ nhạy cảm của ấn chẩn gia tăng khi đường kính của phình động mạch chủ gia tăng.. Những phình động mạch chủ có thể ấn chẩn trong 29% những bệnh nhân nếu chúng có đường kính từ 3 đến 4 cm, 50% nếu chúng từ 4 đến 4,9 cm, và 76% nếu chúng 5 cm hay lớn hơn. Những phình động mạch kéo dài đến hay khu trú ở các động mạch chậu có thể được ấn chẩn như một khối u bụng dưới.
Một khía cạnh cuối của thăm khám vật lý đáng được ghi chú. Những tiếng thổi bụng được biết là xảy ra ở những bệnh nhân với phình động mạch chủ bụng chỉ trong 10% các trường hợp. Ấn chẩn để tìm những mạch đùi không giống nhau cũng là một trắc nghiệm không đặc hiệu. Các thầy thuốc cần ghi nhớ những hạn chế của phần thăm khám này. Những mạch đùi và chi dưới khác bình thường không loại bỏ sự hiện diện của một phình động mạch chủ bụng.
D. CHẨN ĐOÁN
Khi dân số già di, các thầy thuốc có thể hy vọng gặp bệnh này thường hơn. Những tỷ lệ bệnh tật và tử vong cao được báo cáo ngay cả khi chẩn đoán được thực hiện sớm. Thầy thuốc cấp cứu phải có một index of suspicion cao đối với phình động mạch chủ bụng ở bất cứ bệnh nhân nào trên 50 tuổi đến phòng cấp cứu với một triệu chứng đau bụng, hông hay lưng. Sự khởi đầu nhanh những biện pháp hồi sức, sự bắt đầu những thăm dò X quang thích đáng, và hội chẩn với một thầy thuốc ngoại khoa là chủ yếu đối với bệnh nhân một phình động mạch chủ bụng được xác nhận hay nghi ngờ. Kiến thức về những đặc điểm lâm sàng của vỡ phình động mạch chủ và sự sử dụng chiến lược chụp hình ảnh chẩn đoán có thể giúp các thầy thuốc cấp cứu chẩn đoán nghi phình động mạch chủ bụng và tối đa hóa những cơ may sống còn của bệnh nhân.
CHẨN ĐOÁN X QUANG
1. CHỤP BỤNG KHÔNG CHUẨN BỊ
Chụp bụng không chuẩn bị được sử dụng trong nhiều năm để phát hiện phình động mạch chủ bụng cho đến khi những phương pháp chụp hình ảnh phức tạp hơn xuất hiện. Vôi hóa thành động mạch chủ là bất thường thường gặp nhất được thấy trong những trường hợp phình động mạch chủ bụng.
Những ưu điểm của những phim chụp không chuẩn bị gồm có phí tổn thấp và khả năng thực hiện chúng ở giường bệnh khi bệnh nhân đang chịu những cố gắng hồi sức. Khuyết điểm của phương thức này là mức độ nhạy cảm kém để phát hiện một phình động mạch chủ bụng, từ 55 đến 68%. Những phim chụp không chuẩn bị cũng không thể nhận diện vỡ động mạch chủ, mức độ lan rộng của máu tụ hậu phúc mạc, hay thương tổn nhánh mạch máu. Thực hiện những phim chụp không chuẩn bị để tìm kiếm một phình động mạch chủ bụng là một lựa chọn hợp lý nếu siêu âm tại giường không có sẵn.
2. SIÊU ÂM
Siêu âm tại giường để phát hiện những phình động mạch chủ triệu chứng (symptomatic AAAs) đã trở nên một phương thức chụp hình ảnh phổ biến trong những năm qua. Siêu âm nhanh, nhạy cảm (> 90% để phát hiện những phình động mạch chủ bụng), không xâm nhập, và không đắc khi được sử dụng như là một công cụ chẩn đoán ở phòng cấp cứu. Những chương trình thường trú y khoa cấp cứu khắp đất nước đã đưa đào tạo siêu âm vào trong training curricula và đã cho thấy rằng các thầy thuốc cấp cứu có khả năng phát hiện phình động mạch chủ bụng với một tỷ suất chính xác cao.
Khuyết điểm chính của siêu âm như là phương thức chụp hình ảnh là mức độ nhạy cảm tồi để phát hiện sự hiện diện của vỡ động mạch chủ bụng. Những vấn đề khác gồm có không thể có được những tư thế thích đáng ở những bệnh nhân béo phì hay ở những bệnh nhân với khí quá mức trong ruột.
3. CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH
Chụp cắt lớp vi tính đã trở thành phương thức chụp hình ảnh đáng tin cậy nhất và có thể sẵn dùng để phát hiện những phình động mạch chủ bụng và được xem là “gold standard ” để chẩn đoán. Chụp cắt lớp vi tính bụng rất nhạy cảm để phát hiện những phình động mạch chủ bụng, có khả năng xác định thương tổn nhánh động mạch, và cũng phát hiện một cách đáng tin cậy sự hiện diện hay vắng mặt của vỡ. Nhưng máy chụp cắt lớp vi tính thế hệ mới đã cải thiện tốc độ thực hiện, và bây giờ chụp cắt lớp được hoàn thành trong vòng vài phút.
Có 3 vấn đề khả dĩ với chụp cắt lớp vi tính. Những bệnh nhân phải được chuyển ra khỏi phòng cấp cứu. Điều này có thể là một vấn đề, đặc biệt nếu một bệnh nhân không ổn định. Ngoài ra, những bệnh nhân với dị ứng chất cản quang hay suy thận không được chụp cắt lớp vi tính với tiêm chất cản quang.
4. CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ HẠT NHÂN (MRI)
Chụp cộng hưởng từ nhạy cảm cao để đánh giá phình động mạch chủ bụng được nghi ngờ. Đó là một phương pháp chụp hình ảnh ưu việt để đánh giá thương tổn nhánh mạch máu. Đó cũng là một option ở những bệnh nhân với suy thận hay dị ứng với thuốc cản quang tĩnh mạch.
Chụp cộng hưởng từ có vài nhược điểm. Xét nghiệm này khá chậm và do đó thường không nên sử dụng đối với những bệnh nhân có khả năng trở nên mất ổn định. Bệnh nhân phải được chuyển ra khỏi phòng cấp cứu để thực hiện thăm dò. Những bệnh nhân bị bệnh claustrophobie có thể có khó khăn đáng kể để chịu được thủ thuật, thường đòi hỏi an thần. Chụp cộng hưởng từ không có sẵn để sử dụng ở tất cả các trung tâm y tế, đặc biệt vào ban đêm và cuối tuần. Cuối cùng, bởi vì từ trường mạnh được sử dụng, kim loại không thể được mang vào phòng, kể cả thiết bị monitor. Điều này cũng loại trừ những bệnh nhân có surgical clip kim loại và pacemaker.
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(29/6/2015)
PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG
(ABDOMINAL AORTIC ANEURYSM)
(ABDOMINAL AORTIC ANEURYSM)
Robert L. Rogers
Clinical Instructor
Department of Surgery, Division of Emergency
Medicine
University of Maryland School of Medicine
Amal Mattu
Director of Academic Development
Department of Surgery, Division of Emergency
Medicine
University of Maryland School of Medicine
Clinical Instructor
Department of Surgery, Division of Emergency
Medicine
University of Maryland School of Medicine
Amal Mattu
Director of Academic Development
Department of Surgery, Division of Emergency
Medicine
University of Maryland School of Medicine
PHẦN I
| – Những bệnh nhân với vỡ động mạch chủ bụng có thể lúc đầu có tình trạng huyết động ổn định và có những dấu hiệu kín đáo như đau lưng hay hông. – Mặc dầu phình động mạch chủ bụng thường gặp hơn khi tuổi tác tăng cao và ở những người đàn ông da trắng, nhưng những bà già cũng có nguy cơ bị chứng bệnh này. – Tam chứng cổ điển hạ huyết áp, đau bụng hay lưng, và khối u mạch đập ở bụng được thấy ở dưới 1/2 các trường hợp. – Siêu âm cấp cứu tại giường và chụp cắt lớp vi tính hữu ích để xác nhận chẩn đoán phình động mạch chủ bụng. Sự lựa chọn phương thức chụp hình ảnh tùy thuộc bệnh cảnh lâm sàng và tình trạng ổn định của bệnh nhân. |
Một trong những thực thể lâm sàng đáng sợ nhất trong thực hành cấp cứu là vỡ phình động mạch chủ bụng (ruptured abdominal aortic aneurysm). Những bệnh nhân với cấp cứu mạch máu này lúc đầu có thể ổn định về mặt huyết động và có những dấu hiệu nhẹ, như đau lưng mới khởi phát lần đầu, hay với vỡ tai họa vào trong ổ bụng và trụy tim mạch. Các thầy thuốc cấp cứu phải có một cảnh giác cao đối với phình động mạch chủ bụng ở tất cả những bệnh nhân lớn hơn 50 tuổi có triệu chứng đau bụng, lưng hay hông. Quần thể bệnh nhân già đặc biệt có nguy cơ cao đối với tình trạng tai biến này bởi vì có đến 4-8% những bệnh nhân trên 65 tuổi mang một phình động mạch chủ bụng. Khi dân số già đi, các thầy thuốc cấp cứu có thể dự kiến gặp thường hơn những phình động mạch chủ bụng. Tỷ lệ tử vong đối với phình động mạch chủ bị vỡ có thể vượt quá 70% ngay cả khi chẩn đoán được thực hiện và tỷ lệ này còn gia tăng hơn nữa với chẩn đoán chậm trễ. Điều này nếu bật tầm quan trọng của chẩn đoán và điều trị khẩn trương của vỡ phình động mạch chủ bụng. Những thầy thuốc cấp cứu ở vị trí duy nhất để thực hiện một chẩn đoán nhanh ở những bệnh nhân có những bệnh cảnh kín đáo hoặc rõ ràng, thực hiện những biện pháp hồi sức ở phòng cấp cứu và nhanh chóng liên hệ với các thầy thuốc ngoại khoa để điều trị bệnh nhân. Một sự đánh giá những biểu hiện kín đáo hay rõ ràng, cũng như năng lực xử trí nhanh, là quan trọng để giảm thiểu tỷ lệ tử vong liên kết với tình trạng này.
A. DỊCH TỄ HỌC
Phình động mạch chủ bụng (abdominal aortic aneurysm) có khuynh hướng hình thành trong những thập niên thứ sáu và thứ bảy của cuộc sống. Chúng xảy ra 4 đến 7 lần thường hơn ở nam giới so với nữ giới, và dẫn đến tử vong 10 lần thường hơn ở nam giới. Ngoài ra, đàn ông da trắng bị khá thường hơn đàn ông da đen. Người ta ước tính rằng 4 đến 8% những bệnh nhân nam trên 65 tuổi mang một phình động mạch chủ bụng. Các phụ nữ phát triển những phình động mạch chủ bụng khoảng 10 năm muộn hơn đàn ông. Tuổi trung bình vào lúc chẩn đoán là từ 65 đến 70 tuổi.
Nguy cơ vỡ liên quan đến kích thước của phình động mạch chủ bụng : những phình động mạch lớn hơn có nguy cơ bị vỡ cao hơn nhiều. Nguy cơ vỡ mỗi năm của các phình động mạch chủ bụng có đường kính dưới 4 cm là 0,5 đến 1%. Nguy cơ tăng lên 5 đến 20% đối với phình động mạch chủ bụng có đường kính từ 4 đến 5cm. Những phình động mạch chủ bụng lớn hơn 10 cm có một nguy cơ vỡ lớn hơn 60%. Những phình động mạch nở ra với tốc độ 3 đến 5 mm mỗi năm, nhưng có sự biến thiên tùy theo cá nhân. Những yếu tố làm gia tăng nguy cơ vỡ gồm có cao huyết áp, dùng thuốc lá, và bệnh mạch máu ngoài biên.
Vỡ phình động mạch chủ bụng được liên kết với tỷ lệ đáng kể bệnh tật và tử vong. Hiện nay, vỡ một phình động mạch chủ bụng là nguyên nhân thứ mười ba gây tử vong ở Hoa Kỳ, gây 10.000 đến 15.000 trường hợp tử vong mỗi năm. Người ta ước tính rằng trên 40 đến 50% bệnh nhân với vỡ phình động mạch chủ chết trước khi đến bệnh viện. Tỷ lệ tử vong trung bình đối với một phình động mạch chủ bụng bị vỡ là khoảng 80 đến 90%. Tỷ bệnh tật cũng cao và liên quan đến những biến chứng chu mổ như nhồi máu cơ tim và suy thận.
Phình động mạch chủ bụng (abdominal aortic aneurysm) có khuynh hướng hình thành trong những thập niên thứ sáu và thứ bảy của cuộc sống. Chúng xảy ra 4 đến 7 lần thường hơn ở nam giới so với nữ giới, và dẫn đến tử vong 10 lần thường hơn ở nam giới. Ngoài ra, đàn ông da trắng bị khá thường hơn đàn ông da đen. Người ta ước tính rằng 4 đến 8% những bệnh nhân nam trên 65 tuổi mang một phình động mạch chủ bụng. Các phụ nữ phát triển những phình động mạch chủ bụng khoảng 10 năm muộn hơn đàn ông. Tuổi trung bình vào lúc chẩn đoán là từ 65 đến 70 tuổi.
Nguy cơ vỡ liên quan đến kích thước của phình động mạch chủ bụng : những phình động mạch lớn hơn có nguy cơ bị vỡ cao hơn nhiều. Nguy cơ vỡ mỗi năm của các phình động mạch chủ bụng có đường kính dưới 4 cm là 0,5 đến 1%. Nguy cơ tăng lên 5 đến 20% đối với phình động mạch chủ bụng có đường kính từ 4 đến 5cm. Những phình động mạch chủ bụng lớn hơn 10 cm có một nguy cơ vỡ lớn hơn 60%. Những phình động mạch nở ra với tốc độ 3 đến 5 mm mỗi năm, nhưng có sự biến thiên tùy theo cá nhân. Những yếu tố làm gia tăng nguy cơ vỡ gồm có cao huyết áp, dùng thuốc lá, và bệnh mạch máu ngoài biên.
Vỡ phình động mạch chủ bụng được liên kết với tỷ lệ đáng kể bệnh tật và tử vong. Hiện nay, vỡ một phình động mạch chủ bụng là nguyên nhân thứ mười ba gây tử vong ở Hoa Kỳ, gây 10.000 đến 15.000 trường hợp tử vong mỗi năm. Người ta ước tính rằng trên 40 đến 50% bệnh nhân với vỡ phình động mạch chủ chết trước khi đến bệnh viện. Tỷ lệ tử vong trung bình đối với một phình động mạch chủ bụng bị vỡ là khoảng 80 đến 90%. Tỷ bệnh tật cũng cao và liên quan đến những biến chứng chu mổ như nhồi máu cơ tim và suy thận.
B. SINH LÝ BỆNH
Động mạch chủ ngực xuống đâm thủng cơ hoành ở mức đốt sống ngực thứ 12 và trở nên động mạch chủ bụng. Động mạnh chủ bụng phát ra nhiều nhánh, gồm celiac trunk, những động mạch mạc treo trên và dưới, những động mạch thận, và động mạch Adamkiewicz. Động mạch chủ là một cấu trúc hậu phúc mạc phân thành những động mạch chậu chung phải và trái ở mức rốn. Bởi vì động mạch chủ bụng nằm sát những cấu trúc khác, như niệu quản, cột sống, và dây thần kinh, nên các bệnh nhân có thể có những triệu chứng bệnh niệu khoa, đau lưng, và radiculopathy.
Động mạch chủ gồm có 3 lớp : nội mạc, trung mạc, và ngoại mạc. Hầu hết các các chuyên gia xem một đường kinh động mạch chủ lớn hơn 3 cm hay lớn hơn 1,5 lần động mạch chủ bình thường kế cận xác định một phình mạch (aneurysm). Xơ mỡ động mạch (atherosclerosis) trước đây được nghĩ là đóng một vai trò quan trọng trong sự tạo thành phình mach. Tuy nhiên, bằng cớ mới đây hơn gợi ý rằng sự tạo thành và vỡ phình mạch được kiểm soát bởi một tương tác phức tạp của những thành phần mô liên kết với những men thoái hóa đuợc gọi là metalloproteinases. Hoạt tính của metalloproteinase trong aortic media làm yếu động mạch chủ và sự tạo thành phình mạch.
Vài yếu tố nguy cơ quan trọng đã được nhận thấy liên kết với phình động mạch chủ bụng. Trong số những yếu tố nguy cơ quan trọng nhất là tiền sử gia đình AAA, nam giới, lớn tuổi, và sự hiện diện của bệnh mô liên kết. Những yếu tố liên kết quan trọng khác gồm có nghiện thuốc lá, cao huyết áp, và bệnh huyết quản ngoại biên.
Động mạch chủ ngực xuống đâm thủng cơ hoành ở mức đốt sống ngực thứ 12 và trở nên động mạch chủ bụng. Động mạnh chủ bụng phát ra nhiều nhánh, gồm celiac trunk, những động mạch mạc treo trên và dưới, những động mạch thận, và động mạch Adamkiewicz. Động mạch chủ là một cấu trúc hậu phúc mạc phân thành những động mạch chậu chung phải và trái ở mức rốn. Bởi vì động mạch chủ bụng nằm sát những cấu trúc khác, như niệu quản, cột sống, và dây thần kinh, nên các bệnh nhân có thể có những triệu chứng bệnh niệu khoa, đau lưng, và radiculopathy.
Động mạch chủ gồm có 3 lớp : nội mạc, trung mạc, và ngoại mạc. Hầu hết các các chuyên gia xem một đường kinh động mạch chủ lớn hơn 3 cm hay lớn hơn 1,5 lần động mạch chủ bình thường kế cận xác định một phình mạch (aneurysm). Xơ mỡ động mạch (atherosclerosis) trước đây được nghĩ là đóng một vai trò quan trọng trong sự tạo thành phình mach. Tuy nhiên, bằng cớ mới đây hơn gợi ý rằng sự tạo thành và vỡ phình mạch được kiểm soát bởi một tương tác phức tạp của những thành phần mô liên kết với những men thoái hóa đuợc gọi là metalloproteinases. Hoạt tính của metalloproteinase trong aortic media làm yếu động mạch chủ và sự tạo thành phình mạch.
Vài yếu tố nguy cơ quan trọng đã được nhận thấy liên kết với phình động mạch chủ bụng. Trong số những yếu tố nguy cơ quan trọng nhất là tiền sử gia đình AAA, nam giới, lớn tuổi, và sự hiện diện của bệnh mô liên kết. Những yếu tố liên kết quan trọng khác gồm có nghiện thuốc lá, cao huyết áp, và bệnh huyết quản ngoại biên.
NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ ĐỐI VỚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG
Người bà con thế hệ thứ nhất bị AAA
Nam giới
Lớn hơn 60 tuổi
Bệnh mô liên kết
Nghiện thuốc lá
Cao huyết áp
Bệnh mạch máu ngoại biên.
Người bà con thế hệ thứ nhất bị AAA
Nam giới
Lớn hơn 60 tuổi
Bệnh mô liên kết
Nghiện thuốc lá
Cao huyết áp
Bệnh mạch máu ngoại biên.
C. NHỮNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
I. BỆNH SỬ
1. NHỮNG PHÌNH MẠCH KHÔNG VỠ
Một số lớn những bệnh nhân với AAA đến để đánh giá y khoa bởi vì những triệu chứng có thể quy cho AAA. Những phình động mạch chủ bụng này được nói đến như là những phình động mạch chủ không vỡ triệu chứng (symptomatic unruptured AAAs). Các bệnh nhân cũng có thể có những phình mạch không triệu chứng (asymptomatic aneurysm) được phát hiện trong khi đánh giá một tình trạng không liên quan. Khi thầy thuốc cấp cứu gặp những bệnh nhân này, họ có thể dùng cơ hội để hội chẩn những thầy thuốc để phòng ngừa vỡ phình mạch và những hậu quả tàn phá của nó.
Những phình mạch chủ bụng không vỡ có triệu chứng thường có những triệu chứng tương tự những triệu chứng của AAA vỡ (ruptured AAAs). Những triệu chứng này gồm có “đầy bụng” (fullness), cảm giác mạch đập ở bụng, đau bụng dữ dội, và đau lưng hay hông. Những phình động mạch chủ bụng vỡ hay không vỡ có thể có những triệu chứng giống những triệu chứng cơn đau quặn thận. Một cơ chế được đề nghị là phình mạch vỡ hay phình ra gây kích thích một niệu quản (thường niệu quản trái), gây đau lan dọc niệu quản từ hông đến bụng dưới hay bên. Cơn đau quặn thận là sai lầm chẩn đoán thường gặp nhất của AAA.
2. NHỮNG PHÌNH MẠCH VỠ
Khoảng 40% những bệnh nhân với AAA có bệnh cảnh vỡ như là biểu hiện đầu tiên. Giảng dạy cổ điển cho rằng hầu hết các bệnh nhân được hiểu hiện bởi bộ ba hạ huyết áp, đau bụng hay lưng, và một khối u bụng mạch đập (pulsatile abdominal mass). Người ta ước tính rằng chỉ 30 đến 50% những bệnh nhân sẽ có bộ ba cổ điển. Thường hơn, những bệnh nhân có triệu chứng đau bụng, lưng hay hông không giải thích được. Near-syncope hay syncope cũng có thể là biểu hiện duy nhất của vỡ. Thầy thuốc nên xét chẩn đoán AAA ở bất cứ bệnh nhân nào trên 50 tuổi với đau bụng, đau lưng, hay ngất.
Vỡ tự do trong phúc mạc nhanh chóng gây tử vong, và hơn 50% những bệnh nhân với loại vỡ này chết trước khi họ đến bệnh viện. May mắn thay, vỡ hậu phúc mạc thường gặp hơn, xảy ra ở 80% những trường hợp, và thường đưa đến tamponade tạm thời xuất huyết trong khoang hậu phúc mạc hạn chế. Những bệnh nhân này thường phát triển những đợt hạ huyết áp tạm thời với xâm xoàng (light-headedness) hay ngất. Tuy nhiên, các bệnh nhân có thể bù sự mất máu giới hạn này và có thể tạm thời lấy lại huyết áp bình thường trước khi trụy tim mạch. Hơn 2/3 những bệnh nhân lúc đầu có huyết áp bình thường vào lúc đến khám. Bất hạnh thay, huyết áp bình thường tạm thời có thể làm cho thầy thuốc không thận trọng không nghi ngờ sự hiện diện của tai họa huyết quản này. Vỡ phình động mạch chủ bụng cấp tính sau phúc mạc nên được nghi ngờ ở bất cứ bệnh nhân già nào đến với khởi đầu cấp tính đau lưng hay hông liên kết với xâm xoàng và ngất.
II. KHÁM VẬT LÝ
Khám vật lý những bệnh nhân với một phình động mạch chủ bụng là đầy khó khăn. Những dấu hiệu thăm khám cổ điển gồm có hạ huyết áp trước sự hiện diện của một khối mạch đập ở bụng. Thăm khám lầm lẫn và dẫn đến những dấu hiệu dương tính giả và âm tính giả. Sự kiện không phát hiện một phình mạch trong lúc ấn chẩn bụng không loại bỏ chẩn đoán, đặc biệt ở những bệnh nhân béo phì, ở họ thăm khám rất khó khăn. Ngược lại, những bệnh nhân gầy với những động mạch chủ uốn khúc có thể bị chẩn đoán lầm với một phình động mạch chủ bụng do một mạch động mạch chủ nổi bật. Điều quan trọng là nhận thức rằng thăm khám vật lý có thể hoàn toàn bình thường, đặc biệt ở những bệnh nhân với vỡ hậu phúc mạc. Những phình động mạch chủ bụng ổn định không đau khi sờ, sự hiện diện của đau khi sờ gợi ý giãn nở (expasion) hay vỡ.
Dấu hiệu vật lý hữu ích nhất về mặt lâm sàng là sự phát hiện của một mạch động mạch chủ lớn ra một cách bất thường (an abnormally widened aortic pulse). Một dấu hiệu khác có thể gới ý một phình động mạch chủ bụng là mạch động mạch chủ ở phía phải của đường chính diện. Mức độ nhạy cảm của ấn chẩn gia tăng khi đường kính của phình động mạch chủ gia tăng.. Những phình động mạch chủ có thể ấn chẩn trong 29% những bệnh nhân nếu chúng có đường kính từ 3 đến 4 cm, 50% nếu chúng từ 4 đến 4,9 cm, và 76% nếu chúng 5 cm hay lớn hơn. Những phình động mạch kéo dài đến hay khu trú ở các động mạch chậu có thể được ấn chẩn như một khối u bụng dưới.
Một khía cạnh cuối của thăm khám vật lý đáng được ghi chú. Những tiếng thổi bụng được biết là xảy ra ở những bệnh nhân với phình động mạch chủ bụng chỉ trong 10% các trường hợp. Ấn chẩn để tìm những mạch đùi không giống nhau cũng là một trắc nghiệm không đặc hiệu. Các thầy thuốc cần ghi nhớ những hạn chế của phần thăm khám này. Những mạch đùi và chi dưới khác bình thường không loại bỏ sự hiện diện của một phình động mạch chủ bụng.
I. BỆNH SỬ
1. NHỮNG PHÌNH MẠCH KHÔNG VỠ
Một số lớn những bệnh nhân với AAA đến để đánh giá y khoa bởi vì những triệu chứng có thể quy cho AAA. Những phình động mạch chủ bụng này được nói đến như là những phình động mạch chủ không vỡ triệu chứng (symptomatic unruptured AAAs). Các bệnh nhân cũng có thể có những phình mạch không triệu chứng (asymptomatic aneurysm) được phát hiện trong khi đánh giá một tình trạng không liên quan. Khi thầy thuốc cấp cứu gặp những bệnh nhân này, họ có thể dùng cơ hội để hội chẩn những thầy thuốc để phòng ngừa vỡ phình mạch và những hậu quả tàn phá của nó.
Những phình mạch chủ bụng không vỡ có triệu chứng thường có những triệu chứng tương tự những triệu chứng của AAA vỡ (ruptured AAAs). Những triệu chứng này gồm có “đầy bụng” (fullness), cảm giác mạch đập ở bụng, đau bụng dữ dội, và đau lưng hay hông. Những phình động mạch chủ bụng vỡ hay không vỡ có thể có những triệu chứng giống những triệu chứng cơn đau quặn thận. Một cơ chế được đề nghị là phình mạch vỡ hay phình ra gây kích thích một niệu quản (thường niệu quản trái), gây đau lan dọc niệu quản từ hông đến bụng dưới hay bên. Cơn đau quặn thận là sai lầm chẩn đoán thường gặp nhất của AAA.
2. NHỮNG PHÌNH MẠCH VỠ
Khoảng 40% những bệnh nhân với AAA có bệnh cảnh vỡ như là biểu hiện đầu tiên. Giảng dạy cổ điển cho rằng hầu hết các bệnh nhân được hiểu hiện bởi bộ ba hạ huyết áp, đau bụng hay lưng, và một khối u bụng mạch đập (pulsatile abdominal mass). Người ta ước tính rằng chỉ 30 đến 50% những bệnh nhân sẽ có bộ ba cổ điển. Thường hơn, những bệnh nhân có triệu chứng đau bụng, lưng hay hông không giải thích được. Near-syncope hay syncope cũng có thể là biểu hiện duy nhất của vỡ. Thầy thuốc nên xét chẩn đoán AAA ở bất cứ bệnh nhân nào trên 50 tuổi với đau bụng, đau lưng, hay ngất.
Vỡ tự do trong phúc mạc nhanh chóng gây tử vong, và hơn 50% những bệnh nhân với loại vỡ này chết trước khi họ đến bệnh viện. May mắn thay, vỡ hậu phúc mạc thường gặp hơn, xảy ra ở 80% những trường hợp, và thường đưa đến tamponade tạm thời xuất huyết trong khoang hậu phúc mạc hạn chế. Những bệnh nhân này thường phát triển những đợt hạ huyết áp tạm thời với xâm xoàng (light-headedness) hay ngất. Tuy nhiên, các bệnh nhân có thể bù sự mất máu giới hạn này và có thể tạm thời lấy lại huyết áp bình thường trước khi trụy tim mạch. Hơn 2/3 những bệnh nhân lúc đầu có huyết áp bình thường vào lúc đến khám. Bất hạnh thay, huyết áp bình thường tạm thời có thể làm cho thầy thuốc không thận trọng không nghi ngờ sự hiện diện của tai họa huyết quản này. Vỡ phình động mạch chủ bụng cấp tính sau phúc mạc nên được nghi ngờ ở bất cứ bệnh nhân già nào đến với khởi đầu cấp tính đau lưng hay hông liên kết với xâm xoàng và ngất.
II. KHÁM VẬT LÝ
Khám vật lý những bệnh nhân với một phình động mạch chủ bụng là đầy khó khăn. Những dấu hiệu thăm khám cổ điển gồm có hạ huyết áp trước sự hiện diện của một khối mạch đập ở bụng. Thăm khám lầm lẫn và dẫn đến những dấu hiệu dương tính giả và âm tính giả. Sự kiện không phát hiện một phình mạch trong lúc ấn chẩn bụng không loại bỏ chẩn đoán, đặc biệt ở những bệnh nhân béo phì, ở họ thăm khám rất khó khăn. Ngược lại, những bệnh nhân gầy với những động mạch chủ uốn khúc có thể bị chẩn đoán lầm với một phình động mạch chủ bụng do một mạch động mạch chủ nổi bật. Điều quan trọng là nhận thức rằng thăm khám vật lý có thể hoàn toàn bình thường, đặc biệt ở những bệnh nhân với vỡ hậu phúc mạc. Những phình động mạch chủ bụng ổn định không đau khi sờ, sự hiện diện của đau khi sờ gợi ý giãn nở (expasion) hay vỡ.
Dấu hiệu vật lý hữu ích nhất về mặt lâm sàng là sự phát hiện của một mạch động mạch chủ lớn ra một cách bất thường (an abnormally widened aortic pulse). Một dấu hiệu khác có thể gới ý một phình động mạch chủ bụng là mạch động mạch chủ ở phía phải của đường chính diện. Mức độ nhạy cảm của ấn chẩn gia tăng khi đường kính của phình động mạch chủ gia tăng.. Những phình động mạch chủ có thể ấn chẩn trong 29% những bệnh nhân nếu chúng có đường kính từ 3 đến 4 cm, 50% nếu chúng từ 4 đến 4,9 cm, và 76% nếu chúng 5 cm hay lớn hơn. Những phình động mạch kéo dài đến hay khu trú ở các động mạch chậu có thể được ấn chẩn như một khối u bụng dưới.
Một khía cạnh cuối của thăm khám vật lý đáng được ghi chú. Những tiếng thổi bụng được biết là xảy ra ở những bệnh nhân với phình động mạch chủ bụng chỉ trong 10% các trường hợp. Ấn chẩn để tìm những mạch đùi không giống nhau cũng là một trắc nghiệm không đặc hiệu. Các thầy thuốc cần ghi nhớ những hạn chế của phần thăm khám này. Những mạch đùi và chi dưới khác bình thường không loại bỏ sự hiện diện của một phình động mạch chủ bụng.
D. CHẨN ĐOÁN
Khi dân số già di, các thầy thuốc có thể hy vọng gặp bệnh này thường hơn. Những tỷ lệ bệnh tật và tử vong cao được báo cáo ngay cả khi chẩn đoán được thực hiện sớm. Thầy thuốc cấp cứu phải có một index of suspicion cao đối với phình động mạch chủ bụng ở bất cứ bệnh nhân nào trên 50 tuổi đến phòng cấp cứu với một triệu chứng đau bụng, hông hay lưng. Sự khởi đầu nhanh những biện pháp hồi sức, sự bắt đầu những thăm dò X quang thích đáng, và hội chẩn với một thầy thuốc ngoại khoa là chủ yếu đối với bệnh nhân một phình động mạch chủ bụng được xác nhận hay nghi ngờ. Kiến thức về những đặc điểm lâm sàng của vỡ phình động mạch chủ và sự sử dụng chiến lược chụp hình ảnh chẩn đoán có thể giúp các thầy thuốc cấp cứu chẩn đoán nghi phình động mạch chủ bụng và tối đa hóa những cơ may sống còn của bệnh nhân.
CHẨN ĐOÁN X QUANG
1. CHỤP BỤNG KHÔNG CHUẨN BỊ
Chụp bụng không chuẩn bị được sử dụng trong nhiều năm để phát hiện phình động mạch chủ bụng cho đến khi những phương pháp chụp hình ảnh phức tạp hơn xuất hiện. Vôi hóa thành động mạch chủ là bất thường thường gặp nhất được thấy trong những trường hợp phình động mạch chủ bụng.
Những ưu điểm của những phim chụp không chuẩn bị gồm có phí tổn thấp và khả năng thực hiện chúng ở giường bệnh khi bệnh nhân đang chịu những cố gắng hồi sức. Khuyết điểm của phương thức này là mức độ nhạy cảm kém để phát hiện một phình động mạch chủ bụng, từ 55 đến 68%. Những phim chụp không chuẩn bị cũng không thể nhận diện vỡ động mạch chủ, mức độ lan rộng của máu tụ hậu phúc mạc, hay thương tổn nhánh mạch máu. Thực hiện những phim chụp không chuẩn bị để tìm kiếm một phình động mạch chủ bụng là một lựa chọn hợp lý nếu siêu âm tại giường không có sẵn.
2. SIÊU ÂM
Siêu âm tại giường để phát hiện những phình động mạch chủ triệu chứng (symptomatic AAAs) đã trở nên một phương thức chụp hình ảnh phổ biến trong những năm qua. Siêu âm nhanh, nhạy cảm (> 90% để phát hiện những phình động mạch chủ bụng), không xâm nhập, và không đắc khi được sử dụng như là một công cụ chẩn đoán ở phòng cấp cứu. Những chương trình thường trú y khoa cấp cứu khắp đất nước đã đưa đào tạo siêu âm vào trong training curricula và đã cho thấy rằng các thầy thuốc cấp cứu có khả năng phát hiện phình động mạch chủ bụng với một tỷ suất chính xác cao.
Khuyết điểm chính của siêu âm như là phương thức chụp hình ảnh là mức độ nhạy cảm tồi để phát hiện sự hiện diện của vỡ động mạch chủ bụng. Những vấn đề khác gồm có không thể có được những tư thế thích đáng ở những bệnh nhân béo phì hay ở những bệnh nhân với khí quá mức trong ruột.
3. CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH
Chụp cắt lớp vi tính đã trở thành phương thức chụp hình ảnh đáng tin cậy nhất và có thể sẵn dùng để phát hiện những phình động mạch chủ bụng và được xem là “gold standard ” để chẩn đoán. Chụp cắt lớp vi tính bụng rất nhạy cảm để phát hiện những phình động mạch chủ bụng, có khả năng xác định thương tổn nhánh động mạch, và cũng phát hiện một cách đáng tin cậy sự hiện diện hay vắng mặt của vỡ. Nhưng máy chụp cắt lớp vi tính thế hệ mới đã cải thiện tốc độ thực hiện, và bây giờ chụp cắt lớp được hoàn thành trong vòng vài phút.
Có 3 vấn đề khả dĩ với chụp cắt lớp vi tính. Những bệnh nhân phải được chuyển ra khỏi phòng cấp cứu. Điều này có thể là một vấn đề, đặc biệt nếu một bệnh nhân không ổn định. Ngoài ra, những bệnh nhân với dị ứng chất cản quang hay suy thận không được chụp cắt lớp vi tính với tiêm chất cản quang.
4. CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ HẠT NHÂN (MRI)
Chụp cộng hưởng từ nhạy cảm cao để đánh giá phình động mạch chủ bụng được nghi ngờ. Đó là một phương pháp chụp hình ảnh ưu việt để đánh giá thương tổn nhánh mạch máu. Đó cũng là một option ở những bệnh nhân với suy thận hay dị ứng với thuốc cản quang tĩnh mạch.
Chụp cộng hưởng từ có vài nhược điểm. Xét nghiệm này khá chậm và do đó thường không nên sử dụng đối với những bệnh nhân có khả năng trở nên mất ổn định. Bệnh nhân phải được chuyển ra khỏi phòng cấp cứu để thực hiện thăm dò. Những bệnh nhân bị bệnh claustrophobie có thể có khó khăn đáng kể để chịu được thủ thuật, thường đòi hỏi an thần. Chụp cộng hưởng từ không có sẵn để sử dụng ở tất cả các trung tâm y tế, đặc biệt vào ban đêm và cuối tuần. Cuối cùng, bởi vì từ trường mạnh được sử dụng, kim loại không thể được mang vào phòng, kể cả thiết bị monitor. Điều này cũng loại trừ những bệnh nhân có surgical clip kim loại và pacemaker.
Khi dân số già di, các thầy thuốc có thể hy vọng gặp bệnh này thường hơn. Những tỷ lệ bệnh tật và tử vong cao được báo cáo ngay cả khi chẩn đoán được thực hiện sớm. Thầy thuốc cấp cứu phải có một index of suspicion cao đối với phình động mạch chủ bụng ở bất cứ bệnh nhân nào trên 50 tuổi đến phòng cấp cứu với một triệu chứng đau bụng, hông hay lưng. Sự khởi đầu nhanh những biện pháp hồi sức, sự bắt đầu những thăm dò X quang thích đáng, và hội chẩn với một thầy thuốc ngoại khoa là chủ yếu đối với bệnh nhân một phình động mạch chủ bụng được xác nhận hay nghi ngờ. Kiến thức về những đặc điểm lâm sàng của vỡ phình động mạch chủ và sự sử dụng chiến lược chụp hình ảnh chẩn đoán có thể giúp các thầy thuốc cấp cứu chẩn đoán nghi phình động mạch chủ bụng và tối đa hóa những cơ may sống còn của bệnh nhân.
CHẨN ĐOÁN X QUANG
1. CHỤP BỤNG KHÔNG CHUẨN BỊ
Chụp bụng không chuẩn bị được sử dụng trong nhiều năm để phát hiện phình động mạch chủ bụng cho đến khi những phương pháp chụp hình ảnh phức tạp hơn xuất hiện. Vôi hóa thành động mạch chủ là bất thường thường gặp nhất được thấy trong những trường hợp phình động mạch chủ bụng.
Những ưu điểm của những phim chụp không chuẩn bị gồm có phí tổn thấp và khả năng thực hiện chúng ở giường bệnh khi bệnh nhân đang chịu những cố gắng hồi sức. Khuyết điểm của phương thức này là mức độ nhạy cảm kém để phát hiện một phình động mạch chủ bụng, từ 55 đến 68%. Những phim chụp không chuẩn bị cũng không thể nhận diện vỡ động mạch chủ, mức độ lan rộng của máu tụ hậu phúc mạc, hay thương tổn nhánh mạch máu. Thực hiện những phim chụp không chuẩn bị để tìm kiếm một phình động mạch chủ bụng là một lựa chọn hợp lý nếu siêu âm tại giường không có sẵn.
2. SIÊU ÂM
Siêu âm tại giường để phát hiện những phình động mạch chủ triệu chứng (symptomatic AAAs) đã trở nên một phương thức chụp hình ảnh phổ biến trong những năm qua. Siêu âm nhanh, nhạy cảm (> 90% để phát hiện những phình động mạch chủ bụng), không xâm nhập, và không đắc khi được sử dụng như là một công cụ chẩn đoán ở phòng cấp cứu. Những chương trình thường trú y khoa cấp cứu khắp đất nước đã đưa đào tạo siêu âm vào trong training curricula và đã cho thấy rằng các thầy thuốc cấp cứu có khả năng phát hiện phình động mạch chủ bụng với một tỷ suất chính xác cao.
Khuyết điểm chính của siêu âm như là phương thức chụp hình ảnh là mức độ nhạy cảm tồi để phát hiện sự hiện diện của vỡ động mạch chủ bụng. Những vấn đề khác gồm có không thể có được những tư thế thích đáng ở những bệnh nhân béo phì hay ở những bệnh nhân với khí quá mức trong ruột.
3. CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH
Chụp cắt lớp vi tính đã trở thành phương thức chụp hình ảnh đáng tin cậy nhất và có thể sẵn dùng để phát hiện những phình động mạch chủ bụng và được xem là “gold standard ” để chẩn đoán. Chụp cắt lớp vi tính bụng rất nhạy cảm để phát hiện những phình động mạch chủ bụng, có khả năng xác định thương tổn nhánh động mạch, và cũng phát hiện một cách đáng tin cậy sự hiện diện hay vắng mặt của vỡ. Nhưng máy chụp cắt lớp vi tính thế hệ mới đã cải thiện tốc độ thực hiện, và bây giờ chụp cắt lớp được hoàn thành trong vòng vài phút.
Có 3 vấn đề khả dĩ với chụp cắt lớp vi tính. Những bệnh nhân phải được chuyển ra khỏi phòng cấp cứu. Điều này có thể là một vấn đề, đặc biệt nếu một bệnh nhân không ổn định. Ngoài ra, những bệnh nhân với dị ứng chất cản quang hay suy thận không được chụp cắt lớp vi tính với tiêm chất cản quang.
4. CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ HẠT NHÂN (MRI)
Chụp cộng hưởng từ nhạy cảm cao để đánh giá phình động mạch chủ bụng được nghi ngờ. Đó là một phương pháp chụp hình ảnh ưu việt để đánh giá thương tổn nhánh mạch máu. Đó cũng là một option ở những bệnh nhân với suy thận hay dị ứng với thuốc cản quang tĩnh mạch.
Chụp cộng hưởng từ có vài nhược điểm. Xét nghiệm này khá chậm và do đó thường không nên sử dụng đối với những bệnh nhân có khả năng trở nên mất ổn định. Bệnh nhân phải được chuyển ra khỏi phòng cấp cứu để thực hiện thăm dò. Những bệnh nhân bị bệnh claustrophobie có thể có khó khăn đáng kể để chịu được thủ thuật, thường đòi hỏi an thần. Chụp cộng hưởng từ không có sẵn để sử dụng ở tất cả các trung tâm y tế, đặc biệt vào ban đêm và cuối tuần. Cuối cùng, bởi vì từ trường mạnh được sử dụng, kim loại không thể được mang vào phòng, kể cả thiết bị monitor. Điều này cũng loại trừ những bệnh nhân có surgical clip kim loại và pacemaker.
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(29/6/2015)
(29/6/2015)
Cấp cứu tim mạch số 63 – BS Nguyễn Văn Thịnh
HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU
(DEEP VENOUS THROMBOSIS)
Diamond Vrocher III, MD
Assistant Professor
University of Alabama
Birmingham, Alabama
Stephanie Hollingsworth
Resident Physician
University of Alabama
Birmingham, Alabama
– 600.000 trường hợp mỗi năm ở Hoa Kỳ
– Tỷ lệ mắc bệnh : 1-2 biến cố trên 1000 người dân
– Những biến chứng : nghẽn tắc động mạch phổi, hội chứng sau viêm tĩnh mạch (post-phlebitic syndrome), loét tĩnh mạch (venous ulceration), suy tĩnh mạch (venous insufficiency), tràn nhũ trấp màng phổi (chylothorax), và hội chứng tĩnh mạch chủ trên (SVC syndrome).
– Những yếu tố nguy có liên quan đến tam chứng Virchow : ứ trệ tĩnh mạch (venous stasis), tình trạng tăng đông máu (hypercoagulability), và thương tổn nội mạc.
NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ ĐỐI VỚI HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU
– Huyết khối tĩnh mạch sâu đã xảy ra trước đây – Tuổi – Bất động (>3 ngày) – Thai nghén/hậu sản – Phẫu thuật quan trọng (4 tuần trước) – Du lịch máy bay hay xe car đường dài (> 4 giờ) trong 4 tuần trước – Ung thư – Bệnh viêm ruột (IBD) – Nhiều chấn thương (Multiple trauma) – Gãy xương chi dưới – Rối loạn đông máu di truyền/fibrinolysis – Điều trị estrogen
I. LÂM SÀNG
– Những triệu chứng lâm sàng cổ điển là đau một bên cẳng chân (50%), sưng (80%), và nhạy cảm đau khi sờ (75%)
– Cũng có thể đỏ da và phù hay có thể sờ thấy một dây nhỏ.
– Dấu hiệu Homans (đau khi gấp bàn chân lên thụ động) không đặc hiệu cũng không nhạy cảm.
– Những dấu hiệu và triệu chứng của nghẽn tắc động mạch phổi : bệnh cảnh nguyên phát của 10% những bệnh nhân với huyết khối tĩnh mạch sâu được xác nhận.
– Sốt : các bệnh nhân có thể có sốt, thường thấp. Sốt cao thường chỉ một quá trình nhiễm trùng như viêm tế bào (cellulitis) hay viêm đường bạch huyết (lymphangitis)
II. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
– Viêm tế bào (cellulitis) : sốt
– Suy tĩnh mạch (venous insufficiency) : rát (burning), mệt cẳng chân (leg fatigue), sưng, nhoi nhói (throbbing), cramping, phù, nóng, đỏ, nhạy cảm đau khi sờ tại chỗ, màu da biến đổi, viêm da do ứ trệ tĩnh mạch (stasis dermatitis), loét cẳng chân mãn tính không lành, được cải thiện bởi bước đi.
– Phlegmasia alba dolens (tắc lan rộng tĩnh mạch chậu đùi) : phù, đau, và trắng (blanching : alba)….phù, agonizing pain, và xanh tía (cerulea) với khả năng tạo thành bleb và bullae…hoại thư…khả năng choáng tuần hoàn (trong 1/3 các trường hợp) và/hoặc suy động mạch.
– Viêm huyết khối tĩnh mạch nông (superficial thrombophlebitis) : đoạn tĩnh mạch dưới da có thể sờ được, cứng (indurated), như sợi dây (cordlike), nhạy cảm đau khi sờ.
– Baker’s cyst : thường khó phân biệt trước khi khám siêu âm.
– Phù ngoại biên không đối xứng do suy tim sung huyết, bệnh gan, suy
thận, hay hội chứng hư thận (nephrotic syndrome).
– Viêm mạch bạch huyết (lymphangitis) hay lymphedema (phù bạch
huyết)
– Đè ép tĩnh mạch ngoại tại (khối u, khối máu tụ, hay áp xe)
– Máu tụ hay thương tổn mô mềm
III. XỬ TRÍ PHÒNG CẤP CỨU
1. CHẨN ĐOÁN
– Huyết khối tĩnh mạch sâu nên được nghi ngờ từ những triệu chứng và dấu hiệu khám vật lý của bệnh nhân. Tuy nhiên, ngay cả một bệnh cảnh cổ điển, chẩn đoán lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu không thể tin cậy được.
– Sự sử dụng phối hợp pre-test probability score, D-dimer, và siêu âm đã được nghiên cứu kỹ. Một sơ đồ xử trí đơn giản hóa được gợi ý bởi (1) pretest probability sử dụng score lâm sang Wells đối với huyết khối tĩnh mạch sâu và (2) theo algorithm trong hình 13-1
– D dimer là một sản phẩm thoái biến fibrine, tăng cao trong những bệnh nhân với huyết khối tĩnh mạch sâu và nghẽn tắc động mạch phổi.
– Có nhiều rapid D dimer assay, nói chung với tính nhạy cảm cao nhưng tính đặc hiệu thấp. Do đó D-dimer được sử dụng để loại bỏ nghẽn tắc động mạch phổi. Để làm những quyết định lâm sàng dựa trên D dimer, mỗi thầy thuốc phải làm quen với assay type của bệnh viện mình. Những tiêu chuẩn Well được căn cứ trên Simplied D-dimer
– Duplex ultrasonography (Siêu âm Doppler màu mạch máu) là một xét nghiệm không xâm nhập với tính nhạy cảm 93% và tính đặc hiệu 98%. Cũng có thể nhận diện những nguyên nhân khác của đau cẳng chân.
– Những phương thức chụp hình ảnh khác : MRI, impedance plethysmography, contrast venography (chụp cản quang hệ tĩnh mạch), và CT
WELL CLINICAL SCORE ĐỐI VỚI HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU
Tham số lâm sàng Số điểm Ung thư hoạt động (điều trị đang được tiến hành hay trong vòng 6 tháng hay palliative) + 1 Liệt, liệt nhẹ, hay bó bột bất động các chi dưới + 1 Bị liệt giường mới đây trong > 3 ngày hay phẫu thuật lớn < 4 tuần + 1 Nhạy cảm đầu khi sờ khu trú dọc theo sự phân bố của hệ tĩnh mạch sâu + 1 Sưng toàn cẳng chân + 1 Sưng bắp chân > 3 cm so với chi không triệu chứng (đo 10 cm dưới tibial tuberosity) + 1 Phù ấn lún (nhiều hơn ở chi triệu chứng) + 1 Những tĩnh mạch nông bàng hệ (không phải varices) + 1 Chẩn đoán khác (cũng có khả năng cao như chẩn đoán của huyết khối tĩnh mạch sâu – 2
2. ĐIỀU TRỊ
a. Kháng đông máu (anticoagulation) : trụ cột của điều trị. Bắt đầu kháng đông máu với héparine hay héparine trọng lượng phân tử thấp (LMWH) (thường 5-7 ngày), tiếp theo bởi warfarin trong 3-6 tháng.
– Héparine : 80 đơn vị/kg tiêm tĩnh mạch trực tiếp, tiếp theo bởi tiêm truyền duy trì 18 đơn vị/kg/giờ. Monitor aPTT và chuẩn độ liều duy trì để đạt nồng độ điều trị (aPTT bằng 1,5 đến 2,5 lần control).
– Enoxaparin (Lovenox, Clexane) : 1mg/kg dưới da hai lần mỗi ngày (hay 1,5 mg/kg mỗi ngày). Hiện nay, là LMWH duy nhất được chấp thuận để điều trị ngoại trú huyết khối tĩnh mạch sâu. Ít nhất nó cũng hiệu quả như héparine không phân đoạn, không đòi hỏi monitoring xét nghiệm, có thể được cho dưới da ở bệnh nhân ngoại trú, và có ít tác dụng phụ xuất huyết hơn.
– Warfarin (Coumadin) : người lớn 2-10 mg/ngày ; nhi đồng 0,05-0,24 mg/kg/ngày ; điều chỉnh tùy theo INR mong muốn 2-3. Chống chỉ định trong thai nghén.
b. Đặt dụng cụ lọc ở tĩnh mạch chủ dưới (IVC filter placement) : nếu điều trị chống đông máu bị chống chỉ định hay không hiệu quả
c. Băng ép (compressive hose) được khuyến nghị một cách thường quy.
d. Thrombolysis (điều trị tiêu huyết khối) : được chỉ định đối với huyết khối lan rộng tĩnh mạch chậu-đùi hay huyết khối tĩnh mạch sâu chi trên. Được cho cùng với héparine. Giảm hội chứng sau viêm tĩnh mạch nhưng nguy cơ biến chứng tăng rõ rệt.
e. Thrombectomy (lấy cục huyết khối bằng phẫu thuật) : dành cho những bệnh nhân với huyết khối tĩnh mạch chậu-đùi lan rộng (massive ileofemoral thrombosis).
3. DISPOSITION
– Điều trị ngoại trú với LMWH nhanh chóng trở nên điều trị lựa chọn nếu không có chống chỉ định (nghi nghẽn tắc động mạch phổi xảy ra đồng thời, huyết khối tĩnh mạch chậu-đùi lan rộng (extensive ileofemoral DVT, chứng béo phì bệnh hoạn (morbid obesity), suy thận, những bệnh kèm theo quan trọng, hay theo dõi tồi).
– Đối với những bệnh nhân bắt đầu nhận warfarin, cần theo dõi sát INR cho đến khi mục đích điều trị đạt được.
– Hầu hết các bệnh nhân cần 3 tháng uống thuốc chống đông. Những bệnh nhân với những yếu tố nguy cơ chắc chắn cần điều trị lâu hơn
4. PEARLS AND PITFALLS
– Hãy xét ung thư ẩn ; ở những bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ khác có thể nhận diện, ung thư mới được chẩn đoán trong vòng 2 năm ở 25% những bệnh nhân với huyết khối tĩnh mạch sâu.
– Nghẽn tắc động mạch phổi là nguyên nhân chủ yếu không do chấn thương gây chết mẹ trong khi thai nghén và hậu sản. Bed rests trong thời kỳ mang thai làm gia tăng nguy cơ 20 lần.
– Không bao giờ bắt đầu điều trị với warfarin mà không cho heparin trước đó bởi vì warfarin có thể gây một tình trạng tăng đông máu trong 5 ngày đầu .
Emergency Medicine. Quick glance
Đọc thêm : Cấp cứu tim mạch số 11
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(2/9/2015)
HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU
(DEEP VENOUS THROMBOSIS)
Diamond Vrocher III, MD
Assistant Professor
University of Alabama
Birmingham, Alabama
Stephanie Hollingsworth
Resident Physician
University of Alabama
Birmingham, Alabama
– 600.000 trường hợp mỗi năm ở Hoa Kỳ
– Tỷ lệ mắc bệnh : 1-2 biến cố trên 1000 người dân
– Những biến chứng : nghẽn tắc động mạch phổi, hội chứng sau viêm tĩnh mạch (post-phlebitic syndrome), loét tĩnh mạch (venous ulceration), suy tĩnh mạch (venous insufficiency), tràn nhũ trấp màng phổi (chylothorax), và hội chứng tĩnh mạch chủ trên (SVC syndrome).
– Những yếu tố nguy có liên quan đến tam chứng Virchow : ứ trệ tĩnh mạch (venous stasis), tình trạng tăng đông máu (hypercoagulability), và thương tổn nội mạc.
NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ ĐỐI VỚI HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU
| – Huyết khối tĩnh mạch sâu đã xảy ra trước đây |
| – Tuổi |
| – Bất động (>3 ngày) |
| – Thai nghén/hậu sản |
| – Phẫu thuật quan trọng (4 tuần trước) |
| – Du lịch máy bay hay xe car đường dài (> 4 giờ) trong 4 tuần trước |
| – Ung thư |
| – Bệnh viêm ruột (IBD) |
| – Nhiều chấn thương (Multiple trauma) |
| – Gãy xương chi dưới |
| – Rối loạn đông máu di truyền/fibrinolysis |
| – Điều trị estrogen |
I. LÂM SÀNG
– Những triệu chứng lâm sàng cổ điển là đau một bên cẳng chân (50%), sưng (80%), và nhạy cảm đau khi sờ (75%)
– Cũng có thể đỏ da và phù hay có thể sờ thấy một dây nhỏ.
– Dấu hiệu Homans (đau khi gấp bàn chân lên thụ động) không đặc hiệu cũng không nhạy cảm.
– Những dấu hiệu và triệu chứng của nghẽn tắc động mạch phổi : bệnh cảnh nguyên phát của 10% những bệnh nhân với huyết khối tĩnh mạch sâu được xác nhận.
– Sốt : các bệnh nhân có thể có sốt, thường thấp. Sốt cao thường chỉ một quá trình nhiễm trùng như viêm tế bào (cellulitis) hay viêm đường bạch huyết (lymphangitis)
II. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
– Viêm tế bào (cellulitis) : sốt
– Suy tĩnh mạch (venous insufficiency) : rát (burning), mệt cẳng chân (leg fatigue), sưng, nhoi nhói (throbbing), cramping, phù, nóng, đỏ, nhạy cảm đau khi sờ tại chỗ, màu da biến đổi, viêm da do ứ trệ tĩnh mạch (stasis dermatitis), loét cẳng chân mãn tính không lành, được cải thiện bởi bước đi.
– Phlegmasia alba dolens (tắc lan rộng tĩnh mạch chậu đùi) : phù, đau, và trắng (blanching : alba)….phù, agonizing pain, và xanh tía (cerulea) với khả năng tạo thành bleb và bullae…hoại thư…khả năng choáng tuần hoàn (trong 1/3 các trường hợp) và/hoặc suy động mạch.
– Viêm huyết khối tĩnh mạch nông (superficial thrombophlebitis) : đoạn tĩnh mạch dưới da có thể sờ được, cứng (indurated), như sợi dây (cordlike), nhạy cảm đau khi sờ.
– Baker’s cyst : thường khó phân biệt trước khi khám siêu âm.
– Phù ngoại biên không đối xứng do suy tim sung huyết, bệnh gan, suy
thận, hay hội chứng hư thận (nephrotic syndrome).
– Viêm mạch bạch huyết (lymphangitis) hay lymphedema (phù bạch
huyết)
– Đè ép tĩnh mạch ngoại tại (khối u, khối máu tụ, hay áp xe)
– Máu tụ hay thương tổn mô mềm
III. XỬ TRÍ PHÒNG CẤP CỨU
1. CHẨN ĐOÁN
– Huyết khối tĩnh mạch sâu nên được nghi ngờ từ những triệu chứng và dấu hiệu khám vật lý của bệnh nhân. Tuy nhiên, ngay cả một bệnh cảnh cổ điển, chẩn đoán lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu không thể tin cậy được.
– Sự sử dụng phối hợp pre-test probability score, D-dimer, và siêu âm đã được nghiên cứu kỹ. Một sơ đồ xử trí đơn giản hóa được gợi ý bởi (1) pretest probability sử dụng score lâm sang Wells đối với huyết khối tĩnh mạch sâu và (2) theo algorithm trong hình 13-1
– D dimer là một sản phẩm thoái biến fibrine, tăng cao trong những bệnh nhân với huyết khối tĩnh mạch sâu và nghẽn tắc động mạch phổi.
– Có nhiều rapid D dimer assay, nói chung với tính nhạy cảm cao nhưng tính đặc hiệu thấp. Do đó D-dimer được sử dụng để loại bỏ nghẽn tắc động mạch phổi. Để làm những quyết định lâm sàng dựa trên D dimer, mỗi thầy thuốc phải làm quen với assay type của bệnh viện mình. Những tiêu chuẩn Well được căn cứ trên Simplied D-dimer
– Duplex ultrasonography (Siêu âm Doppler màu mạch máu) là một xét nghiệm không xâm nhập với tính nhạy cảm 93% và tính đặc hiệu 98%. Cũng có thể nhận diện những nguyên nhân khác của đau cẳng chân.
– Những phương thức chụp hình ảnh khác : MRI, impedance plethysmography, contrast venography (chụp cản quang hệ tĩnh mạch), và CT
WELL CLINICAL SCORE ĐỐI VỚI HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU
| Tham số lâm sàng | Số điểm |
| Ung thư hoạt động (điều trị đang được tiến hành hay trong vòng 6 tháng hay palliative) | + 1 |
| Liệt, liệt nhẹ, hay bó bột bất động các chi dưới | + 1 |
| Bị liệt giường mới đây trong > 3 ngày hay phẫu thuật lớn < 4 tuần | + 1 |
| Nhạy cảm đầu khi sờ khu trú dọc theo sự phân bố của hệ tĩnh mạch sâu | + 1 |
| Sưng toàn cẳng chân | + 1 |
| Sưng bắp chân > 3 cm so với chi không triệu chứng (đo 10 cm dưới tibial tuberosity) | + 1 |
| Phù ấn lún (nhiều hơn ở chi triệu chứng) | + 1 |
| Những tĩnh mạch nông bàng hệ (không phải varices) | + 1 |
| Chẩn đoán khác (cũng có khả năng cao như chẩn đoán của huyết khối tĩnh mạch sâu | – 2 |
2. ĐIỀU TRỊ
a. Kháng đông máu (anticoagulation) : trụ cột của điều trị. Bắt đầu kháng đông máu với héparine hay héparine trọng lượng phân tử thấp (LMWH) (thường 5-7 ngày), tiếp theo bởi warfarin trong 3-6 tháng.
– Héparine : 80 đơn vị/kg tiêm tĩnh mạch trực tiếp, tiếp theo bởi tiêm truyền duy trì 18 đơn vị/kg/giờ. Monitor aPTT và chuẩn độ liều duy trì để đạt nồng độ điều trị (aPTT bằng 1,5 đến 2,5 lần control).
– Enoxaparin (Lovenox, Clexane) : 1mg/kg dưới da hai lần mỗi ngày (hay 1,5 mg/kg mỗi ngày). Hiện nay, là LMWH duy nhất được chấp thuận để điều trị ngoại trú huyết khối tĩnh mạch sâu. Ít nhất nó cũng hiệu quả như héparine không phân đoạn, không đòi hỏi monitoring xét nghiệm, có thể được cho dưới da ở bệnh nhân ngoại trú, và có ít tác dụng phụ xuất huyết hơn.
– Warfarin (Coumadin) : người lớn 2-10 mg/ngày ; nhi đồng 0,05-0,24 mg/kg/ngày ; điều chỉnh tùy theo INR mong muốn 2-3. Chống chỉ định trong thai nghén.
b. Đặt dụng cụ lọc ở tĩnh mạch chủ dưới (IVC filter placement) : nếu điều trị chống đông máu bị chống chỉ định hay không hiệu quả
c. Băng ép (compressive hose) được khuyến nghị một cách thường quy.
d. Thrombolysis (điều trị tiêu huyết khối) : được chỉ định đối với huyết khối lan rộng tĩnh mạch chậu-đùi hay huyết khối tĩnh mạch sâu chi trên. Được cho cùng với héparine. Giảm hội chứng sau viêm tĩnh mạch nhưng nguy cơ biến chứng tăng rõ rệt.
e. Thrombectomy (lấy cục huyết khối bằng phẫu thuật) : dành cho những bệnh nhân với huyết khối tĩnh mạch chậu-đùi lan rộng (massive ileofemoral thrombosis).
3. DISPOSITION
– Điều trị ngoại trú với LMWH nhanh chóng trở nên điều trị lựa chọn nếu không có chống chỉ định (nghi nghẽn tắc động mạch phổi xảy ra đồng thời, huyết khối tĩnh mạch chậu-đùi lan rộng (extensive ileofemoral DVT, chứng béo phì bệnh hoạn (morbid obesity), suy thận, những bệnh kèm theo quan trọng, hay theo dõi tồi).
– Đối với những bệnh nhân bắt đầu nhận warfarin, cần theo dõi sát INR cho đến khi mục đích điều trị đạt được.
– Hầu hết các bệnh nhân cần 3 tháng uống thuốc chống đông. Những bệnh nhân với những yếu tố nguy cơ chắc chắn cần điều trị lâu hơn
4. PEARLS AND PITFALLS
– Hãy xét ung thư ẩn ; ở những bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ khác có thể nhận diện, ung thư mới được chẩn đoán trong vòng 2 năm ở 25% những bệnh nhân với huyết khối tĩnh mạch sâu.
– Nghẽn tắc động mạch phổi là nguyên nhân chủ yếu không do chấn thương gây chết mẹ trong khi thai nghén và hậu sản. Bed rests trong thời kỳ mang thai làm gia tăng nguy cơ 20 lần.
– Không bao giờ bắt đầu điều trị với warfarin mà không cho heparin trước đó bởi vì warfarin có thể gây một tình trạng tăng đông máu trong 5 ngày đầu .
Emergency Medicine. Quick glance
Đọc thêm : Cấp cứu tim mạch số 11
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(2/9/2015)
Cấp cứu hô hấp số 44 – BS Nguyễn Văn Thịnh
NGHẼN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI VÀ VIÊM TĨNH MẠCH
(EMBOLIE PULMONAIRE ET PHLEBITE)
Barbara Orlando
Service des Urgences
Hôpital Hôtel-Dieu, Paris
Jean-Louis Pourriat
Service des Urgences
Hôpital Hôtel-Dieu, Paris
I. NHẬP ĐỀ VÀ ĐỊNH NGHĨA
1. Nghẽn tắc động mạch phổi
Nghẽn tắc động mạch phổi tương ứng với sự tắc toàn bộ hay một phần, nói
chung bởi một cục máu đông phát xuất từ một huyết khối tĩnh mạch sâu,
của một hay nhiều động mạch phổi chịu trách nhiệm tưới máu phổi. Sự tắc
này, tối đa, có thể được thể hiện một cách ngoại lệ bởi một nhồi máu
phổi, nghĩa là sự hoại tử (hay chết tế bào) của một vùng mô phổi.
Bệnh lý này chịu trách nhiệm 100.000 trường hợp và 10.000 tử vong mỗi
năm ở Pháp, và 50.000 tử vong ở Hoa Kỳ. Chẩn đoán thường khó, thế mà tỷ
lệ tử vong không điều trị là 30%, so với 2-8% với một điều trị thích
ứng. Ngoài ra, nghẽn tắc động mạch phổi có thể gây tử vong trong thời
gian trung hạn : công trình nghiên cứu ICOPER phát hiện một tỷ lệ tử
vong lúc 3 tháng là 17,5%. Vậy nghẽn tắc động mạch phổi là một vấn đề y
tế công cộng trên nhiều phương diện, do đó lợi ích của một chẩn đoán
chắc chắn cho phép một điều trị sớm và hiệu quả.
2. Viêm tĩnh mạch :
Viêm tĩnh mạch có thể ngoại biên hay sâu tùy theo cục huyết khối
(thrombus) được tạo thành trong tuần hoàn tĩnh mạch ngoại biên (varices
hay varosités) hay sâu (cẳng chân, đùi chân hay khung chậu). Nguồn gốc
của nghẽn tắc động mạch phổi hầu như luôn luôn là một cục máu đông nằm
trong những tĩnh mạch gần (poplité và sus-poplité). Khi cục huyết khối
tách rời ra, nó sẽ đi chuyển về tim trong tuần hoàn tĩnh mạch để đến tim
phải, rồi những động mạch phổi sau khi qua tâm thất phải.
3. Bệnh huyết khối nghẽn mạch (maladie thromboembolique)
Nghẽn tắc động mạch phổi và huyết khối tĩnh mạch sâu là hai khía cạnh
của cùng bệnh lý : Bệnh huyết khối nghẽn tĩnh mạch (maladie
thromboembolique veineuse). Thật vậy, nghẽn tắc động mạch phổi là một
biến chứng của viêm tĩnh mạch. Vậy một trong những điểm quan trọng liên
quan bệnh lý này là phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu, mà không có nó
nghẽn tắc động mạch phổi không có lý do để xảy ra.
Tỷ lệ hàng năm của huyết khối tĩnh mạch sâu và nghẽn tắc động mạch phổi ở
Tây âu lần lượt là 1 và 0,5 đối với 1.000. Những yếu tố nguy cơ của
bệnh huyết khối nghẽn mạch (maladie thromboembolique) đã được nhận diện
(Bảng 1)
Bảng 1. Những yếu tố nguy cơ của bệnh huyết khối nghẽn tắc tĩnh mạch
Nguyên phát
Thiếu hụt antithrombine
Dysfibrinogènémie congénitale
Thrombomoduline
Hyperchromocystinémie
Thặng dư inhibiteur de l’activateur du plasminogène
Thiếu hụt protéine C hay S
Yếu tố V Leyden
Thiếu hụt plasminogène
Dysplasminogènémie
Thiếu hụt yếu tố XII
Anticorps anticardiolipides
Thứ phát
Chấn thương/gãy xương
Tai biến mạch máu
Tuổi
Cathéter tĩnh mạch trung tâm
Suy tĩnh mạch mãn tính
Thuốc lá
Thai nghén
Bệnh Crohn
Hội chứng thận mỡ
Hyperviscosité.
Ngoại khoa
Bất động
Ung thư và hóa trị
Chứng béo phì
Suy tim
Hành trình dài
Uống thuốc ngừa thai
Các chất kháng đông của lupus
Các surface prothétique
Những bất thường tiểu cầu.
II. BỆNH CẢNH LÂM SÀNG
a. Viêm tĩnh mạch
Sự nghi ngờ chẩn đoán thường nhất là lâm sàng.
Những viêm tĩnh mạch ngoại biên dễ nhận biết : cordon induré, chaleur locale.
Những viêm tĩnh mạch sâu được đặc trưng bởi : đau, nóng, phù. Những dấu
hiệu tổng quát có thể được liên kết : tim nhịp nhanh, sốt.
Thăm dò chọn lựa để xác nhận chẩn đoán là siêu âm tĩnh mạch hai bên của
các chi dưới, thăm dò rất nhạy cảm và đặc hiệu, nhưng tùy thuộc người
thao tác.
b. Nghẽn tắc động mạch phổi
Triệu chứng học lâm sàng của nghẽn tắc động mạch phổi cấp tính không
nhạy cảm cũng không đặc hiệu. Bệnh lý này ở thể có những dạng khác nhau,
đôi khi gây nhầm lẫn. Chính vì vậy, mọi nghi ngờ nghẽn tắc động mạch
phổi phải được xác nhận hay phủ nhận, nhất là điều trị kháng đông bao
hàm một nguy cơ điều trị không phải là không đáng kể và, ngược lại, sự
không điều trị có thể dẫn đến tử vong.
“Task Force” mới đây đã đề nghị một xếp loại lâm sàng thành hai nhóm,
tùy theo mức độ nghiêm trọng của nghẽn tắc động mạch phổi : nghẽn tắc
động mạch phổi thể nặng (massive) hay không nặng (non massive).
Nghẽn tắc động mạch phổi thể nặng (EP massive) được định nghĩa như là
một tình trạng choáng và/hoặc hạ huyết áp, được xác định bởi một huyết
áp thu tâm /= 40 mmHg trong hơn 15 phút ngoài mọi loạn nhịp, giảm thể
tích máu hay sepsis. Trong trường hợp này, một điều trị cấp cứu ở hồi
sức là cần thiết, và những dấu hiệu nghiêm trọng mà ta có thể chứng thực
là lipothymie, xanh tía, tim nhịp nhanh, mồ hôi, hạ huyết áp, và ở mức
độ cao hơn, tiếng cọ ngoại tâm mạc, ngất, những dấu hiệu thần kinh và
ngừng tim với những trường hợp chết đột ngột được mô tả.
Những dấu hiệu lâm sàng của nghẽn tắc động mạch phổi thể không nặng (EP
“non massive”) thay đổi : đau ngực (một trong những triệu chứng thường
gặp nhất, đó những emboles distaux tạo một kích thích phế mạc), khó thở,
tim nhịp nhanh, họ ra máu, lo âu. Trong nhóm thứ hai “Task force” xác
định một sous-groupe được gọi là “sub-massif”, được đặc trưng bởi những
dấu hiệu siêu âm hypokinésie của thất phải.
Những biểu hiện lâm sàng đa dạng đến độ ta hiểu một cách dễ dàng tại sao
sự xác nhận chẩn đoán thường khó, nhất là không một thăm dò bổ sung
không xâm nhập nào đặc hiệu đối với nghẽn tắc động mạch phổi. Vậy điều
quan trọng là, đứng trước một nghi ngờ nghẽn tắc động mạch phổi, phải
xét đến toàn bộ những lý lẽ dương và âm. Những trường hợp xuất hiện,
nhất là thể địa và bệnh sử phải góp phần tạo nên một chùm những lý lẽ
dương tính, sẽ được hỗ trợ bởi những thăm dò phụ ưu tiên : chụp X quang
phổi, điện tâm đồ, khí huyết động mạch.
III. NHỮNG THĂM DÒ BỔ SUNG
1. CHỤP X QUANG PHỔI
Chụp X quang phổi là thăm dò thường quy hiệu năng nhất về mặt mức độ đặc
hiệu. Bình thường, nó không loại bỏ chẩn đoán. Những bất thường quan
sát được thì nhiều và ít đặc hiệu, ngoại trừ sự nâng lên của vòm hoành
từ 2-3 cm. Những xẹp phổi thành dải (atélectasie en bande), những
opacités systématisées, tam giác hay tròn gợi ý nhồi máu phổi hay xuất
huyết trong phế nang, một tràn dịch màng phổi, được mô tả một cách cổ
điển.
2. ĐIỆN TÂM ĐỒ
Lợi ích chẩn đoán của điện tâm đồ thấp. Sự hiện diện của một tim nhịp
nhanh thuận lợi đối với nghẽn tắc động mạch phổi, nhưng chủ yếu nó không
cho phép xác định mức độ nghiêm trọng của một nghẽn tắc động mạch phổi
bằng cách xác nhận sự hiện diện của dấu hiệu tim phổi cấp tính (coeur
pulmonaire aigu).
3. KHÍ HUYẾT ĐỘNG MẠCH
Sự liên kết giảm oxy mô-giảm thán huyết thể hiện effet shunt là cổ điển và khá gợi ý trong nghẽn tắc động mạch phổi.
4. D-DIMERES ELISA
Lợi ích của D-dimères trong cấp cứu là lớn, khi chúng âm tính, bởi vì
khi đó xác suất nghẽn tắc động mạch phổi trở nên thấp. Ngược lại những
D-dimères dương tính ( > 500 hay 1000 mcg/L tùy theo những phòng xét
nghiệm) ít có giá trị tiên đoán, nhất là trong thời kỳ hậu phẫu và ở
bệnh nhân già, hai thể địa chọn lựa của nghẽn tắc động mạch phổi.
5. SIÊU ÂM DOPPLER TĨNH MẠCH CÁC CHI DƯỚI.
Siêu âm doppler tĩnh mạch phát hiện một huyết khối tĩnh mạch sâu gần
(TVP proximale) ở 50% những bệnh nhân có một nghẽn tắc động mạch phổi
được xác nhận. Nếu faisceau d’arguments là đủ, sự phát hiện một viêm
tĩnh mạch của mạng tĩnh mạch sâu rất gợi ý một nghẽn tắc động mạch phổi.
Ngược lại, một kết quả âm tính không cho phép loại trừ chẩn đoán nghẽn
tắc động mạch phổi.
6. CHỤP XẠ ĐỒ PHỐI (SCINTIGRAPHIE PULMONAIRE)
Chụp xạ đồ phổi đóng một vài trò chủ chốt trong cây quyết định chẩn đoán
của nghẽn tắc động mạch phổi, bởi vì đó là một kỹ thuật không xâm nhập
được đánh giá trong nhiều khảo sát lâm sàng, và rất ít những phản ứng dị
ứng đã được mô tả.
Scintigraphie với couplage ventilation-perfusion cải thiện tính đặc hiệu
chẩn đoán bởi vì nghẽn tắc động mạch phổi là bệnh lý duy nhất trong đó
sự thông khí được bảo tồn trong khi sự thông máu bị hủy bỏ. Trong trường
hợp này nếu lâm sàng gợi ý, xác suất chẩn đoán cao hơn 95% và điều trị
có thể bắt đầu không cần chụp động mạch phổi (angiographie). Ngược lại,
trong trường hợp bình thường, chẩn đoán có thể được loại bỏ.
7. CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH XOẮN ỐC (SCANNER SPIRALE)
Kỹ thuật này hữu ích hơn trong sự phát hiện những nghẽn tắc động mạch
phổi trung tâm hay thùy (EP centrale ou lobaire) hơn là phân thùy (EP
segmentaire). Chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc ngày càng được sử dụng ưu
tiên một trong nhiều trung tâm, nhưng hiện nay không một công trình quy
mô lớn nào đã thật sự hợp thức hóa phương pháp này. Sự tranh cãi chủ yếu
trong thái độ điều trị phải theo khi chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc bình
thường, một công trình nghiên cứu mới đây kết luận giá trị chẩn đoán tốt
của một chụp cắt lớp vi tính, ngang với một chụp xạ đồ phổi hay một
chụp mạch bình thường.
Cũng vậy, càng ngày càng có những article mới đánh giá phương pháp này
để thay thế chụp mạch phổi (angiographie pulmonaire) và kết luận khả
năng sử dụng chụp cắt lớp vi tính đầu tiên, như nhiều trung tâm đã làm.
8. SIÊU ÂM TIM
Siêu âm tim hữu ích ở những bệnh nhân nghi nghẽn tắc động mạch phổi thể
nặng (EP massive), bởi vì nó cho phép chẩn đoán phân biệt trong trường
hợp khó thở cấp tính, đau ngực hay trụy tim mạch.
9. CHỤP ĐỘNG MẠCH PHỔI (ANGIOGRAPHIE PULMONAIRE)
Đó là phương pháp chẩn đoán quy chiếu duy nhất có khả năng chứng tỏ
nghẽn tắc động mạch phổi và đánh giá tầm quan trọng và vị trí của các
cục máu đông. Bình thường nó cho phép loại bỏ chẩn đoán.
Angiographie invasive là một kỹ thuật xâm nhập, dành cho những bệnh nhân
mà chẩn đoán không thể xác lập bằng những phương tiện không xâm nhập.
IV. CHIẾN LƯỢC CHẨN ĐOÁN
1. Trước một nghẽn tắc động mạch phổi ” non massive” ở phòng cấp cứu
Sơ đồ quyết định được chỉ trong hình 1.
2. Ở những bệnh nhân nhập viện
Vấn đề chủ yếu trong trường hợp này là vấn đề faible contributivité của
lâm sàng và của những D-Dimères. Scanner spiralé dường như giữ toàn bộ
vai trò trong loại bệnh nhân này.
3. Nghẽn tắc động mạch phổi thể nặng (EP massive)
Sự nghi ngờ lâm sàng thường là quan trọng và, trong trường hợp này, đặt
ra vấn đề chẩn đoán phân biệt, do đó lợi ích ưu tiên của siêu âm tim,
cho phép xác nhận chẩn đoán nghẽn tắc động mạch phổi và đánh giá mức độ
nghiêm trọng.
– Nếu bệnh nhân không ổn định, điều trị tan huyết khối (traitement thrombotique) sẽ được bắt đầu trên cơ sở siêu âm.
– Nếu bệnh nhân ổn định, một sự xác nhận chẩn đoán bằng scintigraphie và scanner spiralé sẽ được xét đến.
V. CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ
1. ĐIỀU TRỊ VIÊM TĨNH MẠCH
a. Điều trị kháng đông
Nếu không có chống chỉ định, điều trị gồm héparine bằng bơm điện (à la
seringue électrique) hay HBPM. Relais có thể được thực hiện ngày J3.
– Héparine à la seringue électrique (SE).
– 500 – 600 ui/kg/ngày với sự theo dõi TCA 4 giờ sau khi bắt đầu điều
trị cũng như sau mỗi biến đổi liều lượng. TCA phải nằm giữa 1,5 và 2 lần
trị số chứng.
– Héparine trọng lượng phân tử thấp (HBPM)
– Liều lượng tùy thuộc vào loại sản phẩm được sử dụng. Sự theo dõi gồm
số lượng tiểu cầu 2 lần mỗi tuần và định lượng hoạt tính anti-Xa 4 giờ
sau mũi tiêm da đầu tiên. Trị số của nó nằm giữa 0,5 và 1 đơn vị/mL.
– Antivitamine K (AVK)
– Thay thế héparinothérapie, với một sự ưa thích hơn những thuốc có thời
gian bán hủy ngắn trong trường hợp nguy cơ xuất huyết. INR là test de
surveillance điều trị và đề phòng ngừa tái phát, nó phải ở giữa 2 và 3
Bảng 2. Những chống chỉ định của các thuốc kháng đông
1. Những chống chỉ định tuyệt đối
– Xuất huyết rõ rệt
– Tai biến mạch máu não xuất huyết mới đây (dưới hai tuần)
– Can thiệp ngoại thần kinh, mắt hay tủy sống mới đây (dưới 3 tuần), chấn thương sọ nặng
– Giảm tiểu cầu (dưới 50.000 tiểu cầu/mL)
– Tiền sử tai biến miễn dịch dị ứng với héparine
– Mọi bất thường cầm máu nặng (hémophilie hay thiếu hụt một yếu tố đông máu khác).
2. Những chống chỉ định tương đối
– Can thiệp ngoại khoa mới đây (thời hạn tùy theo loại phẫu thuật)
– U não
– Xuất huyết tiêu hoá mới đây (10 đến 15 ngày)
– Cao huyết áp (tâm thu > 200 mmHg, trương tâm > 100 mmHg)
– Tiểu ra máu đại thể
– Loét dạ dày tá tràng đang tiến triển
b. Điều trị ngoại khoa.
– Thrombectomie veineuse (phẫu thuật lấy huyết khối tĩnh mạch)
– có hai nguy cơ : nghẽn tắc động mạch phổi khi làm thủ thuật và huyết
khối trở lại (rethrombose). Chỉ định giới hạn vào phlegmatia cerulea
dolens (phlébite bleue) những huyết khối tĩnh mạch chủ trên thận
– Interruption partielle tĩnh mạch chủ dưới
– Mổ hay bằng cathétérisme, thủ thuật nhằm đặt một clip hay dụng cụ lọc ở
tỉnh mạch chủ dưới (filtres caves). Được chỉ định trong trường hợp
huyết khối với lan rộng ở tĩnh mạch chủ, tai biến xuất huyết hay những
chống chỉ định với thuốc kháng đông, thất bại điều trị kháng đông với
lan rộng đáng kể của thrombus hay nghẽn tắc động mạch phổi.
2. ĐIỀU TRỊ NGHẼN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI
a. Điều trị phòng ngừa.
Đó là điều trị viêm tĩnh mạch : chữa lành hay phòng ngừa.
b. Điều trị triệu chứng
Đó là điều trị suy tim hô hấp của những nghẽn tắc động mạch phơi thể nặng. Điều trị bao gồm sự sử dụng :
– dopamine hay dobutamine (5-10mcg/kg/ phút) trong trường
hợp index cardiaque thấp với huyết áp được bảo tồn ;
– những thuốc co mạch trong trường hợp hạ huyết áp ;
– oxy liệu pháp trong trường hợp giảm oxy huyết
– làm nở thể tích hạn chế < 500ml
c. Điều trị chữa lành.
– Thrombolyse (Điều trị tiêu huyết khối) : được chỉ định ở những bệnh
nhân với nghẽn tắc động mạch phổi thể nặng được xác định bởi những trắc
nghiệm chẩn đoán. Những chống chỉ định của nó tương đối trong phần lớn
các trường hợp
– Embolectomie chirurgicale (Phẫu thuật để lấy cục máu đông) : phẫu
thuật này được thực hiện dưới CEC và là một phẫu thuật cơ may cuối cùng
trong những nghẽn tắc động mạch phổi thể nặng, khi điều trị tiêu huyết
khối bị chống chỉ định, không đủ hay thời gian bắt đầu tác dụng quá dài.
– Điều trị chống đông máu : với héparine bằng bơm điện ưu tiên một để có được một TCA giữa 1,5 và 2,5.
Những héparine có trọng lượng phân tử thấp có thể được sử dụng ở những
bệnh nhân với nghẽn tắc động mạch phổi triệu chúng không phải thể nặng.
Những chất chống vitamine K (AVK) được bắt đầu càng sớm càng tốt (ngày
thứ nhất hay thứ hai của héparinothérapie). Đồng thời héparine được tiếp
tục trong 4-5 ngày, chỉ đến khi một trị số điều trị (giữa 2 và 3) của
INR ổn định hoặc có được ít nhất hai ngày liên tiếp.
Đợt nghẽn tắc động mạch phổi đầu tiên cần một điều trị ít nhất 3 tháng
trong trường hợp yếu tố nguy cơ có thể bị đảo ngược, và ít nhất 6 tháng
trong trường hợp yếu tố nguy cơ không biết được. Những chất chống
vitamine K phải được tiếp tục lâu hơn và có thể suốt đời trong trường
hợp bệnh huyết khối nghẽn mạch tái diễn (maladie thromboembolique
récurrente) hay điều trị kháng đông không hiệu quả, và cũng có lễ sau
phẫu thuật để lấy cục máu đông.
Bảng 3. Những chống chỉ định của Điều trị tiêu huyết khối (Thrombolyse).
1. Những chống chỉ định tuyệt đối
Xuất huyết nội hoạt động
Xuất huyết tự nhiên nội sọ gần đây
2. Những chống chỉ định tương đối
Phẫu thuật lớn, sinh đẻ, sinh thiết các cơ quan hay chọc huyết quản không
thể đè ép < 10 ngày
Tai biến mạch máu não thiếu máu cục bộ < 2 tháng
Xuất huyết tiêu hóa <10 ngày
Chấn thương sọ nặng < 15 ngày
Ngoại thần kinh hay mổ mắt 180 mmHg, huyết áp trương tâm > 110mmHg)
Hồi sức tim phổi mới đây
Giảm tiểu cầu < 100.000 /mm3
Taux de Prothrombine <50%
Thai nghén
Viêm nội tâm mạc vi khuẩn
Bệnh võng mạc đái đường xuất huyết
Pratique de la réanimation et de la médecine d’urgence
Đọc thêm : Cấp Cứu Hô Hấp số 3, 4, 15, 16, 18, 23, 42, 43
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(3/9/2015)
(EMBOLIE PULMONAIRE ET PHLEBITE)
Barbara Orlando
Service des Urgences
Hôpital Hôtel-Dieu, Paris
Jean-Louis Pourriat
Service des Urgences
Hôpital Hôtel-Dieu, Paris
Service des Urgences
Hôpital Hôtel-Dieu, Paris
Jean-Louis Pourriat
Service des Urgences
Hôpital Hôtel-Dieu, Paris
I. NHẬP ĐỀ VÀ ĐỊNH NGHĨA
1. Nghẽn tắc động mạch phổi
Nghẽn tắc động mạch phổi tương ứng với sự tắc toàn bộ hay một phần, nói chung bởi một cục máu đông phát xuất từ một huyết khối tĩnh mạch sâu, của một hay nhiều động mạch phổi chịu trách nhiệm tưới máu phổi. Sự tắc này, tối đa, có thể được thể hiện một cách ngoại lệ bởi một nhồi máu phổi, nghĩa là sự hoại tử (hay chết tế bào) của một vùng mô phổi.
Bệnh lý này chịu trách nhiệm 100.000 trường hợp và 10.000 tử vong mỗi năm ở Pháp, và 50.000 tử vong ở Hoa Kỳ. Chẩn đoán thường khó, thế mà tỷ lệ tử vong không điều trị là 30%, so với 2-8% với một điều trị thích ứng. Ngoài ra, nghẽn tắc động mạch phổi có thể gây tử vong trong thời gian trung hạn : công trình nghiên cứu ICOPER phát hiện một tỷ lệ tử vong lúc 3 tháng là 17,5%. Vậy nghẽn tắc động mạch phổi là một vấn đề y tế công cộng trên nhiều phương diện, do đó lợi ích của một chẩn đoán chắc chắn cho phép một điều trị sớm và hiệu quả.
2. Viêm tĩnh mạch :
Viêm tĩnh mạch có thể ngoại biên hay sâu tùy theo cục huyết khối (thrombus) được tạo thành trong tuần hoàn tĩnh mạch ngoại biên (varices hay varosités) hay sâu (cẳng chân, đùi chân hay khung chậu). Nguồn gốc của nghẽn tắc động mạch phổi hầu như luôn luôn là một cục máu đông nằm trong những tĩnh mạch gần (poplité và sus-poplité). Khi cục huyết khối tách rời ra, nó sẽ đi chuyển về tim trong tuần hoàn tĩnh mạch để đến tim phải, rồi những động mạch phổi sau khi qua tâm thất phải.
3. Bệnh huyết khối nghẽn mạch (maladie thromboembolique)
Nghẽn tắc động mạch phổi và huyết khối tĩnh mạch sâu là hai khía cạnh của cùng bệnh lý : Bệnh huyết khối nghẽn tĩnh mạch (maladie thromboembolique veineuse). Thật vậy, nghẽn tắc động mạch phổi là một biến chứng của viêm tĩnh mạch. Vậy một trong những điểm quan trọng liên quan bệnh lý này là phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu, mà không có nó nghẽn tắc động mạch phổi không có lý do để xảy ra.
Tỷ lệ hàng năm của huyết khối tĩnh mạch sâu và nghẽn tắc động mạch phổi ở Tây âu lần lượt là 1 và 0,5 đối với 1.000. Những yếu tố nguy cơ của bệnh huyết khối nghẽn mạch (maladie thromboembolique) đã được nhận diện (Bảng 1)
Bảng 1. Những yếu tố nguy cơ của bệnh huyết khối nghẽn tắc tĩnh mạch1. Nghẽn tắc động mạch phổi
Nghẽn tắc động mạch phổi tương ứng với sự tắc toàn bộ hay một phần, nói chung bởi một cục máu đông phát xuất từ một huyết khối tĩnh mạch sâu, của một hay nhiều động mạch phổi chịu trách nhiệm tưới máu phổi. Sự tắc này, tối đa, có thể được thể hiện một cách ngoại lệ bởi một nhồi máu phổi, nghĩa là sự hoại tử (hay chết tế bào) của một vùng mô phổi.
Bệnh lý này chịu trách nhiệm 100.000 trường hợp và 10.000 tử vong mỗi năm ở Pháp, và 50.000 tử vong ở Hoa Kỳ. Chẩn đoán thường khó, thế mà tỷ lệ tử vong không điều trị là 30%, so với 2-8% với một điều trị thích ứng. Ngoài ra, nghẽn tắc động mạch phổi có thể gây tử vong trong thời gian trung hạn : công trình nghiên cứu ICOPER phát hiện một tỷ lệ tử vong lúc 3 tháng là 17,5%. Vậy nghẽn tắc động mạch phổi là một vấn đề y tế công cộng trên nhiều phương diện, do đó lợi ích của một chẩn đoán chắc chắn cho phép một điều trị sớm và hiệu quả.
2. Viêm tĩnh mạch :
Viêm tĩnh mạch có thể ngoại biên hay sâu tùy theo cục huyết khối (thrombus) được tạo thành trong tuần hoàn tĩnh mạch ngoại biên (varices hay varosités) hay sâu (cẳng chân, đùi chân hay khung chậu). Nguồn gốc của nghẽn tắc động mạch phổi hầu như luôn luôn là một cục máu đông nằm trong những tĩnh mạch gần (poplité và sus-poplité). Khi cục huyết khối tách rời ra, nó sẽ đi chuyển về tim trong tuần hoàn tĩnh mạch để đến tim phải, rồi những động mạch phổi sau khi qua tâm thất phải.
3. Bệnh huyết khối nghẽn mạch (maladie thromboembolique)
Nghẽn tắc động mạch phổi và huyết khối tĩnh mạch sâu là hai khía cạnh của cùng bệnh lý : Bệnh huyết khối nghẽn tĩnh mạch (maladie thromboembolique veineuse). Thật vậy, nghẽn tắc động mạch phổi là một biến chứng của viêm tĩnh mạch. Vậy một trong những điểm quan trọng liên quan bệnh lý này là phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu, mà không có nó nghẽn tắc động mạch phổi không có lý do để xảy ra.
Tỷ lệ hàng năm của huyết khối tĩnh mạch sâu và nghẽn tắc động mạch phổi ở Tây âu lần lượt là 1 và 0,5 đối với 1.000. Những yếu tố nguy cơ của bệnh huyết khối nghẽn mạch (maladie thromboembolique) đã được nhận diện (Bảng 1)
| Nguyên phát
Thiếu hụt antithrombine
Thứ phátDysfibrinogènémie congénitale Thrombomoduline Hyperchromocystinémie Thặng dư inhibiteur de l’activateur du plasminogène Thiếu hụt protéine C hay S Yếu tố V Leyden Thiếu hụt plasminogène Dysplasminogènémie Thiếu hụt yếu tố XII Anticorps anticardiolipides
Chấn thương/gãy xương
Tai biến mạch máu Tuổi Cathéter tĩnh mạch trung tâm Suy tĩnh mạch mãn tính Thuốc lá Thai nghén Bệnh Crohn Hội chứng thận mỡ Hyperviscosité. Ngoại khoa Bất động Ung thư và hóa trị Chứng béo phì Suy tim Hành trình dài Uống thuốc ngừa thai Các chất kháng đông của lupus Các surface prothétique Những bất thường tiểu cầu. |
II. BỆNH CẢNH LÂM SÀNG
a. Viêm tĩnh mạch
Sự nghi ngờ chẩn đoán thường nhất là lâm sàng.
Những viêm tĩnh mạch ngoại biên dễ nhận biết : cordon induré, chaleur locale.
Những viêm tĩnh mạch sâu được đặc trưng bởi : đau, nóng, phù. Những dấu hiệu tổng quát có thể được liên kết : tim nhịp nhanh, sốt.
Thăm dò chọn lựa để xác nhận chẩn đoán là siêu âm tĩnh mạch hai bên của các chi dưới, thăm dò rất nhạy cảm và đặc hiệu, nhưng tùy thuộc người thao tác.
b. Nghẽn tắc động mạch phổi
Triệu chứng học lâm sàng của nghẽn tắc động mạch phổi cấp tính không nhạy cảm cũng không đặc hiệu. Bệnh lý này ở thể có những dạng khác nhau, đôi khi gây nhầm lẫn. Chính vì vậy, mọi nghi ngờ nghẽn tắc động mạch phổi phải được xác nhận hay phủ nhận, nhất là điều trị kháng đông bao hàm một nguy cơ điều trị không phải là không đáng kể và, ngược lại, sự không điều trị có thể dẫn đến tử vong.
“Task Force” mới đây đã đề nghị một xếp loại lâm sàng thành hai nhóm, tùy theo mức độ nghiêm trọng của nghẽn tắc động mạch phổi : nghẽn tắc động mạch phổi thể nặng (massive) hay không nặng (non massive).
Nghẽn tắc động mạch phổi thể nặng (EP massive) được định nghĩa như là một tình trạng choáng và/hoặc hạ huyết áp, được xác định bởi một huyết áp thu tâm /= 40 mmHg trong hơn 15 phút ngoài mọi loạn nhịp, giảm thể tích máu hay sepsis. Trong trường hợp này, một điều trị cấp cứu ở hồi sức là cần thiết, và những dấu hiệu nghiêm trọng mà ta có thể chứng thực là lipothymie, xanh tía, tim nhịp nhanh, mồ hôi, hạ huyết áp, và ở mức độ cao hơn, tiếng cọ ngoại tâm mạc, ngất, những dấu hiệu thần kinh và ngừng tim với những trường hợp chết đột ngột được mô tả.
Những dấu hiệu lâm sàng của nghẽn tắc động mạch phổi thể không nặng (EP “non massive”) thay đổi : đau ngực (một trong những triệu chứng thường gặp nhất, đó những emboles distaux tạo một kích thích phế mạc), khó thở, tim nhịp nhanh, họ ra máu, lo âu. Trong nhóm thứ hai “Task force” xác định một sous-groupe được gọi là “sub-massif”, được đặc trưng bởi những dấu hiệu siêu âm hypokinésie của thất phải.
Những biểu hiện lâm sàng đa dạng đến độ ta hiểu một cách dễ dàng tại sao sự xác nhận chẩn đoán thường khó, nhất là không một thăm dò bổ sung không xâm nhập nào đặc hiệu đối với nghẽn tắc động mạch phổi. Vậy điều quan trọng là, đứng trước một nghi ngờ nghẽn tắc động mạch phổi, phải xét đến toàn bộ những lý lẽ dương và âm. Những trường hợp xuất hiện, nhất là thể địa và bệnh sử phải góp phần tạo nên một chùm những lý lẽ dương tính, sẽ được hỗ trợ bởi những thăm dò phụ ưu tiên : chụp X quang phổi, điện tâm đồ, khí huyết động mạch.
a. Viêm tĩnh mạch
Sự nghi ngờ chẩn đoán thường nhất là lâm sàng.
Những viêm tĩnh mạch ngoại biên dễ nhận biết : cordon induré, chaleur locale.
Những viêm tĩnh mạch sâu được đặc trưng bởi : đau, nóng, phù. Những dấu hiệu tổng quát có thể được liên kết : tim nhịp nhanh, sốt.
Thăm dò chọn lựa để xác nhận chẩn đoán là siêu âm tĩnh mạch hai bên của các chi dưới, thăm dò rất nhạy cảm và đặc hiệu, nhưng tùy thuộc người thao tác.
b. Nghẽn tắc động mạch phổi
Triệu chứng học lâm sàng của nghẽn tắc động mạch phổi cấp tính không nhạy cảm cũng không đặc hiệu. Bệnh lý này ở thể có những dạng khác nhau, đôi khi gây nhầm lẫn. Chính vì vậy, mọi nghi ngờ nghẽn tắc động mạch phổi phải được xác nhận hay phủ nhận, nhất là điều trị kháng đông bao hàm một nguy cơ điều trị không phải là không đáng kể và, ngược lại, sự không điều trị có thể dẫn đến tử vong.
“Task Force” mới đây đã đề nghị một xếp loại lâm sàng thành hai nhóm, tùy theo mức độ nghiêm trọng của nghẽn tắc động mạch phổi : nghẽn tắc động mạch phổi thể nặng (massive) hay không nặng (non massive).
Nghẽn tắc động mạch phổi thể nặng (EP massive) được định nghĩa như là một tình trạng choáng và/hoặc hạ huyết áp, được xác định bởi một huyết áp thu tâm /= 40 mmHg trong hơn 15 phút ngoài mọi loạn nhịp, giảm thể tích máu hay sepsis. Trong trường hợp này, một điều trị cấp cứu ở hồi sức là cần thiết, và những dấu hiệu nghiêm trọng mà ta có thể chứng thực là lipothymie, xanh tía, tim nhịp nhanh, mồ hôi, hạ huyết áp, và ở mức độ cao hơn, tiếng cọ ngoại tâm mạc, ngất, những dấu hiệu thần kinh và ngừng tim với những trường hợp chết đột ngột được mô tả.
Những dấu hiệu lâm sàng của nghẽn tắc động mạch phổi thể không nặng (EP “non massive”) thay đổi : đau ngực (một trong những triệu chứng thường gặp nhất, đó những emboles distaux tạo một kích thích phế mạc), khó thở, tim nhịp nhanh, họ ra máu, lo âu. Trong nhóm thứ hai “Task force” xác định một sous-groupe được gọi là “sub-massif”, được đặc trưng bởi những dấu hiệu siêu âm hypokinésie của thất phải.
Những biểu hiện lâm sàng đa dạng đến độ ta hiểu một cách dễ dàng tại sao sự xác nhận chẩn đoán thường khó, nhất là không một thăm dò bổ sung không xâm nhập nào đặc hiệu đối với nghẽn tắc động mạch phổi. Vậy điều quan trọng là, đứng trước một nghi ngờ nghẽn tắc động mạch phổi, phải xét đến toàn bộ những lý lẽ dương và âm. Những trường hợp xuất hiện, nhất là thể địa và bệnh sử phải góp phần tạo nên một chùm những lý lẽ dương tính, sẽ được hỗ trợ bởi những thăm dò phụ ưu tiên : chụp X quang phổi, điện tâm đồ, khí huyết động mạch.
III. NHỮNG THĂM DÒ BỔ SUNG
1. CHỤP X QUANG PHỔI
Chụp X quang phổi là thăm dò thường quy hiệu năng nhất về mặt mức độ đặc hiệu. Bình thường, nó không loại bỏ chẩn đoán. Những bất thường quan sát được thì nhiều và ít đặc hiệu, ngoại trừ sự nâng lên của vòm hoành từ 2-3 cm. Những xẹp phổi thành dải (atélectasie en bande), những opacités systématisées, tam giác hay tròn gợi ý nhồi máu phổi hay xuất huyết trong phế nang, một tràn dịch màng phổi, được mô tả một cách cổ điển.
2. ĐIỆN TÂM ĐỒ
Lợi ích chẩn đoán của điện tâm đồ thấp. Sự hiện diện của một tim nhịp nhanh thuận lợi đối với nghẽn tắc động mạch phổi, nhưng chủ yếu nó không cho phép xác định mức độ nghiêm trọng của một nghẽn tắc động mạch phổi bằng cách xác nhận sự hiện diện của dấu hiệu tim phổi cấp tính (coeur pulmonaire aigu).
3. KHÍ HUYẾT ĐỘNG MẠCH
Sự liên kết giảm oxy mô-giảm thán huyết thể hiện effet shunt là cổ điển và khá gợi ý trong nghẽn tắc động mạch phổi.
4. D-DIMERES ELISA
Lợi ích của D-dimères trong cấp cứu là lớn, khi chúng âm tính, bởi vì khi đó xác suất nghẽn tắc động mạch phổi trở nên thấp. Ngược lại những D-dimères dương tính ( > 500 hay 1000 mcg/L tùy theo những phòng xét nghiệm) ít có giá trị tiên đoán, nhất là trong thời kỳ hậu phẫu và ở bệnh nhân già, hai thể địa chọn lựa của nghẽn tắc động mạch phổi.
5. SIÊU ÂM DOPPLER TĨNH MẠCH CÁC CHI DƯỚI.
Siêu âm doppler tĩnh mạch phát hiện một huyết khối tĩnh mạch sâu gần (TVP proximale) ở 50% những bệnh nhân có một nghẽn tắc động mạch phổi được xác nhận. Nếu faisceau d’arguments là đủ, sự phát hiện một viêm tĩnh mạch của mạng tĩnh mạch sâu rất gợi ý một nghẽn tắc động mạch phổi. Ngược lại, một kết quả âm tính không cho phép loại trừ chẩn đoán nghẽn tắc động mạch phổi.
6. CHỤP XẠ ĐỒ PHỐI (SCINTIGRAPHIE PULMONAIRE)
Chụp xạ đồ phổi đóng một vài trò chủ chốt trong cây quyết định chẩn đoán của nghẽn tắc động mạch phổi, bởi vì đó là một kỹ thuật không xâm nhập được đánh giá trong nhiều khảo sát lâm sàng, và rất ít những phản ứng dị ứng đã được mô tả.
Scintigraphie với couplage ventilation-perfusion cải thiện tính đặc hiệu chẩn đoán bởi vì nghẽn tắc động mạch phổi là bệnh lý duy nhất trong đó sự thông khí được bảo tồn trong khi sự thông máu bị hủy bỏ. Trong trường hợp này nếu lâm sàng gợi ý, xác suất chẩn đoán cao hơn 95% và điều trị có thể bắt đầu không cần chụp động mạch phổi (angiographie). Ngược lại, trong trường hợp bình thường, chẩn đoán có thể được loại bỏ.
7. CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH XOẮN ỐC (SCANNER SPIRALE)
Kỹ thuật này hữu ích hơn trong sự phát hiện những nghẽn tắc động mạch phổi trung tâm hay thùy (EP centrale ou lobaire) hơn là phân thùy (EP segmentaire). Chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc ngày càng được sử dụng ưu tiên một trong nhiều trung tâm, nhưng hiện nay không một công trình quy mô lớn nào đã thật sự hợp thức hóa phương pháp này. Sự tranh cãi chủ yếu trong thái độ điều trị phải theo khi chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc bình thường, một công trình nghiên cứu mới đây kết luận giá trị chẩn đoán tốt của một chụp cắt lớp vi tính, ngang với một chụp xạ đồ phổi hay một chụp mạch bình thường.
Cũng vậy, càng ngày càng có những article mới đánh giá phương pháp này để thay thế chụp mạch phổi (angiographie pulmonaire) và kết luận khả năng sử dụng chụp cắt lớp vi tính đầu tiên, như nhiều trung tâm đã làm.
8. SIÊU ÂM TIM
Siêu âm tim hữu ích ở những bệnh nhân nghi nghẽn tắc động mạch phổi thể nặng (EP massive), bởi vì nó cho phép chẩn đoán phân biệt trong trường hợp khó thở cấp tính, đau ngực hay trụy tim mạch.
9. CHỤP ĐỘNG MẠCH PHỔI (ANGIOGRAPHIE PULMONAIRE)
Đó là phương pháp chẩn đoán quy chiếu duy nhất có khả năng chứng tỏ nghẽn tắc động mạch phổi và đánh giá tầm quan trọng và vị trí của các cục máu đông. Bình thường nó cho phép loại bỏ chẩn đoán.
Angiographie invasive là một kỹ thuật xâm nhập, dành cho những bệnh nhân mà chẩn đoán không thể xác lập bằng những phương tiện không xâm nhập.
1. CHỤP X QUANG PHỔI
Chụp X quang phổi là thăm dò thường quy hiệu năng nhất về mặt mức độ đặc hiệu. Bình thường, nó không loại bỏ chẩn đoán. Những bất thường quan sát được thì nhiều và ít đặc hiệu, ngoại trừ sự nâng lên của vòm hoành từ 2-3 cm. Những xẹp phổi thành dải (atélectasie en bande), những opacités systématisées, tam giác hay tròn gợi ý nhồi máu phổi hay xuất huyết trong phế nang, một tràn dịch màng phổi, được mô tả một cách cổ điển.
2. ĐIỆN TÂM ĐỒ
Lợi ích chẩn đoán của điện tâm đồ thấp. Sự hiện diện của một tim nhịp nhanh thuận lợi đối với nghẽn tắc động mạch phổi, nhưng chủ yếu nó không cho phép xác định mức độ nghiêm trọng của một nghẽn tắc động mạch phổi bằng cách xác nhận sự hiện diện của dấu hiệu tim phổi cấp tính (coeur pulmonaire aigu).
3. KHÍ HUYẾT ĐỘNG MẠCH
Sự liên kết giảm oxy mô-giảm thán huyết thể hiện effet shunt là cổ điển và khá gợi ý trong nghẽn tắc động mạch phổi.
4. D-DIMERES ELISA
Lợi ích của D-dimères trong cấp cứu là lớn, khi chúng âm tính, bởi vì khi đó xác suất nghẽn tắc động mạch phổi trở nên thấp. Ngược lại những D-dimères dương tính ( > 500 hay 1000 mcg/L tùy theo những phòng xét nghiệm) ít có giá trị tiên đoán, nhất là trong thời kỳ hậu phẫu và ở bệnh nhân già, hai thể địa chọn lựa của nghẽn tắc động mạch phổi.
5. SIÊU ÂM DOPPLER TĨNH MẠCH CÁC CHI DƯỚI.
Siêu âm doppler tĩnh mạch phát hiện một huyết khối tĩnh mạch sâu gần (TVP proximale) ở 50% những bệnh nhân có một nghẽn tắc động mạch phổi được xác nhận. Nếu faisceau d’arguments là đủ, sự phát hiện một viêm tĩnh mạch của mạng tĩnh mạch sâu rất gợi ý một nghẽn tắc động mạch phổi. Ngược lại, một kết quả âm tính không cho phép loại trừ chẩn đoán nghẽn tắc động mạch phổi.
6. CHỤP XẠ ĐỒ PHỐI (SCINTIGRAPHIE PULMONAIRE)
Chụp xạ đồ phổi đóng một vài trò chủ chốt trong cây quyết định chẩn đoán của nghẽn tắc động mạch phổi, bởi vì đó là một kỹ thuật không xâm nhập được đánh giá trong nhiều khảo sát lâm sàng, và rất ít những phản ứng dị ứng đã được mô tả.
Scintigraphie với couplage ventilation-perfusion cải thiện tính đặc hiệu chẩn đoán bởi vì nghẽn tắc động mạch phổi là bệnh lý duy nhất trong đó sự thông khí được bảo tồn trong khi sự thông máu bị hủy bỏ. Trong trường hợp này nếu lâm sàng gợi ý, xác suất chẩn đoán cao hơn 95% và điều trị có thể bắt đầu không cần chụp động mạch phổi (angiographie). Ngược lại, trong trường hợp bình thường, chẩn đoán có thể được loại bỏ.
7. CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH XOẮN ỐC (SCANNER SPIRALE)
Kỹ thuật này hữu ích hơn trong sự phát hiện những nghẽn tắc động mạch phổi trung tâm hay thùy (EP centrale ou lobaire) hơn là phân thùy (EP segmentaire). Chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc ngày càng được sử dụng ưu tiên một trong nhiều trung tâm, nhưng hiện nay không một công trình quy mô lớn nào đã thật sự hợp thức hóa phương pháp này. Sự tranh cãi chủ yếu trong thái độ điều trị phải theo khi chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc bình thường, một công trình nghiên cứu mới đây kết luận giá trị chẩn đoán tốt của một chụp cắt lớp vi tính, ngang với một chụp xạ đồ phổi hay một chụp mạch bình thường.
Cũng vậy, càng ngày càng có những article mới đánh giá phương pháp này để thay thế chụp mạch phổi (angiographie pulmonaire) và kết luận khả năng sử dụng chụp cắt lớp vi tính đầu tiên, như nhiều trung tâm đã làm.
8. SIÊU ÂM TIM
Siêu âm tim hữu ích ở những bệnh nhân nghi nghẽn tắc động mạch phổi thể nặng (EP massive), bởi vì nó cho phép chẩn đoán phân biệt trong trường hợp khó thở cấp tính, đau ngực hay trụy tim mạch.
9. CHỤP ĐỘNG MẠCH PHỔI (ANGIOGRAPHIE PULMONAIRE)
Đó là phương pháp chẩn đoán quy chiếu duy nhất có khả năng chứng tỏ nghẽn tắc động mạch phổi và đánh giá tầm quan trọng và vị trí của các cục máu đông. Bình thường nó cho phép loại bỏ chẩn đoán.
Angiographie invasive là một kỹ thuật xâm nhập, dành cho những bệnh nhân mà chẩn đoán không thể xác lập bằng những phương tiện không xâm nhập.
IV. CHIẾN LƯỢC CHẨN ĐOÁN
1. Trước một nghẽn tắc động mạch phổi ” non massive” ở phòng cấp cứu
Sơ đồ quyết định được chỉ trong hình 1.
1. Trước một nghẽn tắc động mạch phổi ” non massive” ở phòng cấp cứu
Sơ đồ quyết định được chỉ trong hình 1.
2. Ở những bệnh nhân nhập viện
Vấn đề chủ yếu trong trường hợp này là vấn đề faible contributivité của lâm sàng và của những D-Dimères. Scanner spiralé dường như giữ toàn bộ vai trò trong loại bệnh nhân này.
3. Nghẽn tắc động mạch phổi thể nặng (EP massive)
Sự nghi ngờ lâm sàng thường là quan trọng và, trong trường hợp này, đặt ra vấn đề chẩn đoán phân biệt, do đó lợi ích ưu tiên của siêu âm tim, cho phép xác nhận chẩn đoán nghẽn tắc động mạch phổi và đánh giá mức độ nghiêm trọng.
– Nếu bệnh nhân không ổn định, điều trị tan huyết khối (traitement thrombotique) sẽ được bắt đầu trên cơ sở siêu âm.
– Nếu bệnh nhân ổn định, một sự xác nhận chẩn đoán bằng scintigraphie và scanner spiralé sẽ được xét đến.
Vấn đề chủ yếu trong trường hợp này là vấn đề faible contributivité của lâm sàng và của những D-Dimères. Scanner spiralé dường như giữ toàn bộ vai trò trong loại bệnh nhân này.
3. Nghẽn tắc động mạch phổi thể nặng (EP massive)
Sự nghi ngờ lâm sàng thường là quan trọng và, trong trường hợp này, đặt ra vấn đề chẩn đoán phân biệt, do đó lợi ích ưu tiên của siêu âm tim, cho phép xác nhận chẩn đoán nghẽn tắc động mạch phổi và đánh giá mức độ nghiêm trọng.
– Nếu bệnh nhân không ổn định, điều trị tan huyết khối (traitement thrombotique) sẽ được bắt đầu trên cơ sở siêu âm.
– Nếu bệnh nhân ổn định, một sự xác nhận chẩn đoán bằng scintigraphie và scanner spiralé sẽ được xét đến.
V. CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ
1. ĐIỀU TRỊ VIÊM TĨNH MẠCH
a. Điều trị kháng đông
Nếu không có chống chỉ định, điều trị gồm héparine bằng bơm điện (à la seringue électrique) hay HBPM. Relais có thể được thực hiện ngày J3.
– Héparine à la seringue électrique (SE).
– 500 – 600 ui/kg/ngày với sự theo dõi TCA 4 giờ sau khi bắt đầu điều trị cũng như sau mỗi biến đổi liều lượng. TCA phải nằm giữa 1,5 và 2 lần trị số chứng.
– Héparine trọng lượng phân tử thấp (HBPM)
– Liều lượng tùy thuộc vào loại sản phẩm được sử dụng. Sự theo dõi gồm số lượng tiểu cầu 2 lần mỗi tuần và định lượng hoạt tính anti-Xa 4 giờ sau mũi tiêm da đầu tiên. Trị số của nó nằm giữa 0,5 và 1 đơn vị/mL.
– Antivitamine K (AVK)
– Thay thế héparinothérapie, với một sự ưa thích hơn những thuốc có thời gian bán hủy ngắn trong trường hợp nguy cơ xuất huyết. INR là test de surveillance điều trị và đề phòng ngừa tái phát, nó phải ở giữa 2 và 3
Bảng 2. Những chống chỉ định của các thuốc kháng đông1. ĐIỀU TRỊ VIÊM TĨNH MẠCH
a. Điều trị kháng đông
Nếu không có chống chỉ định, điều trị gồm héparine bằng bơm điện (à la seringue électrique) hay HBPM. Relais có thể được thực hiện ngày J3.
– Héparine à la seringue électrique (SE).
– 500 – 600 ui/kg/ngày với sự theo dõi TCA 4 giờ sau khi bắt đầu điều trị cũng như sau mỗi biến đổi liều lượng. TCA phải nằm giữa 1,5 và 2 lần trị số chứng.
– Héparine trọng lượng phân tử thấp (HBPM)
– Liều lượng tùy thuộc vào loại sản phẩm được sử dụng. Sự theo dõi gồm số lượng tiểu cầu 2 lần mỗi tuần và định lượng hoạt tính anti-Xa 4 giờ sau mũi tiêm da đầu tiên. Trị số của nó nằm giữa 0,5 và 1 đơn vị/mL.
– Antivitamine K (AVK)
– Thay thế héparinothérapie, với một sự ưa thích hơn những thuốc có thời gian bán hủy ngắn trong trường hợp nguy cơ xuất huyết. INR là test de surveillance điều trị và đề phòng ngừa tái phát, nó phải ở giữa 2 và 3
| 1. Những chống chỉ định tuyệt đối
– Xuất huyết rõ rệt
2. Những chống chỉ định tương đối– Tai biến mạch máu não xuất huyết mới đây (dưới hai tuần) – Can thiệp ngoại thần kinh, mắt hay tủy sống mới đây (dưới 3 tuần), chấn thương sọ nặng – Giảm tiểu cầu (dưới 50.000 tiểu cầu/mL) – Tiền sử tai biến miễn dịch dị ứng với héparine – Mọi bất thường cầm máu nặng (hémophilie hay thiếu hụt một yếu tố đông máu khác).
– Can thiệp ngoại khoa mới đây (thời hạn tùy theo loại phẫu thuật)
– U não – Xuất huyết tiêu hoá mới đây (10 đến 15 ngày) – Cao huyết áp (tâm thu > 200 mmHg, trương tâm > 100 mmHg) – Tiểu ra máu đại thể – Loét dạ dày tá tràng đang tiến triển |
b. Điều trị ngoại khoa.
– Thrombectomie veineuse (phẫu thuật lấy huyết khối tĩnh mạch)
– có hai nguy cơ : nghẽn tắc động mạch phổi khi làm thủ thuật và huyết khối trở lại (rethrombose). Chỉ định giới hạn vào phlegmatia cerulea dolens (phlébite bleue) những huyết khối tĩnh mạch chủ trên thận
– Interruption partielle tĩnh mạch chủ dưới
– Mổ hay bằng cathétérisme, thủ thuật nhằm đặt một clip hay dụng cụ lọc ở tỉnh mạch chủ dưới (filtres caves). Được chỉ định trong trường hợp huyết khối với lan rộng ở tĩnh mạch chủ, tai biến xuất huyết hay những chống chỉ định với thuốc kháng đông, thất bại điều trị kháng đông với lan rộng đáng kể của thrombus hay nghẽn tắc động mạch phổi.
2. ĐIỀU TRỊ NGHẼN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI
a. Điều trị phòng ngừa.
Đó là điều trị viêm tĩnh mạch : chữa lành hay phòng ngừa.
b. Điều trị triệu chứng
Đó là điều trị suy tim hô hấp của những nghẽn tắc động mạch phơi thể nặng. Điều trị bao gồm sự sử dụng :
– dopamine hay dobutamine (5-10mcg/kg/ phút) trong trường
hợp index cardiaque thấp với huyết áp được bảo tồn ;
– những thuốc co mạch trong trường hợp hạ huyết áp ;
– oxy liệu pháp trong trường hợp giảm oxy huyết
– làm nở thể tích hạn chế < 500ml
c. Điều trị chữa lành.
– Thrombolyse (Điều trị tiêu huyết khối) : được chỉ định ở những bệnh nhân với nghẽn tắc động mạch phổi thể nặng được xác định bởi những trắc nghiệm chẩn đoán. Những chống chỉ định của nó tương đối trong phần lớn các trường hợp
– Embolectomie chirurgicale (Phẫu thuật để lấy cục máu đông) : phẫu thuật này được thực hiện dưới CEC và là một phẫu thuật cơ may cuối cùng trong những nghẽn tắc động mạch phổi thể nặng, khi điều trị tiêu huyết khối bị chống chỉ định, không đủ hay thời gian bắt đầu tác dụng quá dài.
– Điều trị chống đông máu : với héparine bằng bơm điện ưu tiên một để có được một TCA giữa 1,5 và 2,5.
Những héparine có trọng lượng phân tử thấp có thể được sử dụng ở những bệnh nhân với nghẽn tắc động mạch phổi triệu chúng không phải thể nặng. Những chất chống vitamine K (AVK) được bắt đầu càng sớm càng tốt (ngày thứ nhất hay thứ hai của héparinothérapie). Đồng thời héparine được tiếp tục trong 4-5 ngày, chỉ đến khi một trị số điều trị (giữa 2 và 3) của INR ổn định hoặc có được ít nhất hai ngày liên tiếp.
Đợt nghẽn tắc động mạch phổi đầu tiên cần một điều trị ít nhất 3 tháng trong trường hợp yếu tố nguy cơ có thể bị đảo ngược, và ít nhất 6 tháng trong trường hợp yếu tố nguy cơ không biết được. Những chất chống vitamine K phải được tiếp tục lâu hơn và có thể suốt đời trong trường hợp bệnh huyết khối nghẽn mạch tái diễn (maladie thromboembolique récurrente) hay điều trị kháng đông không hiệu quả, và cũng có lễ sau phẫu thuật để lấy cục máu đông.
Bảng 3. Những chống chỉ định của Điều trị tiêu huyết khối (Thrombolyse).– Thrombectomie veineuse (phẫu thuật lấy huyết khối tĩnh mạch)
– có hai nguy cơ : nghẽn tắc động mạch phổi khi làm thủ thuật và huyết khối trở lại (rethrombose). Chỉ định giới hạn vào phlegmatia cerulea dolens (phlébite bleue) những huyết khối tĩnh mạch chủ trên thận
– Interruption partielle tĩnh mạch chủ dưới
– Mổ hay bằng cathétérisme, thủ thuật nhằm đặt một clip hay dụng cụ lọc ở tỉnh mạch chủ dưới (filtres caves). Được chỉ định trong trường hợp huyết khối với lan rộng ở tĩnh mạch chủ, tai biến xuất huyết hay những chống chỉ định với thuốc kháng đông, thất bại điều trị kháng đông với lan rộng đáng kể của thrombus hay nghẽn tắc động mạch phổi.
2. ĐIỀU TRỊ NGHẼN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI
a. Điều trị phòng ngừa.
Đó là điều trị viêm tĩnh mạch : chữa lành hay phòng ngừa.
b. Điều trị triệu chứng
Đó là điều trị suy tim hô hấp của những nghẽn tắc động mạch phơi thể nặng. Điều trị bao gồm sự sử dụng :
– dopamine hay dobutamine (5-10mcg/kg/ phút) trong trường
hợp index cardiaque thấp với huyết áp được bảo tồn ;
– những thuốc co mạch trong trường hợp hạ huyết áp ;
– oxy liệu pháp trong trường hợp giảm oxy huyết
– làm nở thể tích hạn chế < 500ml
c. Điều trị chữa lành.
– Thrombolyse (Điều trị tiêu huyết khối) : được chỉ định ở những bệnh nhân với nghẽn tắc động mạch phổi thể nặng được xác định bởi những trắc nghiệm chẩn đoán. Những chống chỉ định của nó tương đối trong phần lớn các trường hợp
– Embolectomie chirurgicale (Phẫu thuật để lấy cục máu đông) : phẫu thuật này được thực hiện dưới CEC và là một phẫu thuật cơ may cuối cùng trong những nghẽn tắc động mạch phổi thể nặng, khi điều trị tiêu huyết khối bị chống chỉ định, không đủ hay thời gian bắt đầu tác dụng quá dài.
– Điều trị chống đông máu : với héparine bằng bơm điện ưu tiên một để có được một TCA giữa 1,5 và 2,5.
Những héparine có trọng lượng phân tử thấp có thể được sử dụng ở những bệnh nhân với nghẽn tắc động mạch phổi triệu chúng không phải thể nặng. Những chất chống vitamine K (AVK) được bắt đầu càng sớm càng tốt (ngày thứ nhất hay thứ hai của héparinothérapie). Đồng thời héparine được tiếp tục trong 4-5 ngày, chỉ đến khi một trị số điều trị (giữa 2 và 3) của INR ổn định hoặc có được ít nhất hai ngày liên tiếp.
Đợt nghẽn tắc động mạch phổi đầu tiên cần một điều trị ít nhất 3 tháng trong trường hợp yếu tố nguy cơ có thể bị đảo ngược, và ít nhất 6 tháng trong trường hợp yếu tố nguy cơ không biết được. Những chất chống vitamine K phải được tiếp tục lâu hơn và có thể suốt đời trong trường hợp bệnh huyết khối nghẽn mạch tái diễn (maladie thromboembolique récurrente) hay điều trị kháng đông không hiệu quả, và cũng có lễ sau phẫu thuật để lấy cục máu đông.
| 1. Những chống chỉ định tuyệt đối
Xuất huyết nội hoạt động
2. Những chống chỉ định tương đốiXuất huyết tự nhiên nội sọ gần đây
Phẫu thuật lớn, sinh đẻ, sinh thiết các cơ quan hay chọc huyết quản không
thể đè ép < 10 ngày Tai biến mạch máu não thiếu máu cục bộ < 2 tháng Xuất huyết tiêu hóa <10 ngày Chấn thương sọ nặng < 15 ngày Ngoại thần kinh hay mổ mắt 180 mmHg, huyết áp trương tâm > 110mmHg) Hồi sức tim phổi mới đây Giảm tiểu cầu < 100.000 /mm3 Taux de Prothrombine <50% Thai nghén Viêm nội tâm mạc vi khuẩn Bệnh võng mạc đái đường xuất huyết |
Đọc thêm : Cấp Cứu Hô Hấp số 3, 4, 15, 16, 18, 23, 42, 43
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(3/9/2015)
Cấp cứu tim mạch số 62 – BS Nguyễn Văn Thịnh
SUY TIM SUNG HUYẾT
(CONGESTIVE HEART FAILURE)
David E. Newcomb, MD
Resident Physician
University of Michigan Medical Center/
Saint Joseph Mercy Hospital
Ann Arbor, Michigan
– Hội chứng lâm sàng được gây nên bởi vì ta không có khả năng đáp ứng những những nhu cầu tuần hoàn của cơ thể.
– 5 triệu trường hợp trên toàn quốc và 0,5 triệu những trường hợp mỗi năm.
– 1 triệu trường hợp nhập viện vì suy tim sung huyết mỗi năm.
I. SINH LÝ BỆNH LÝ
+ Loạn năng tâm thu (Systolic dysfunction) (60-80%) : giảm cung lượng tim
– 2/3 suy tim thất trái là do bệnh động mạch vành
– Những nguyên nhân khác gồm có cao huyết áp, bệnh van tim, viêm cơ tim, và những nguyên nhân không rõ.
+ Loạn năng trương tâm (diatolic dysfunction) (20-40%) : sự làm đầy không thích đáng do impaired relaxation
Những nguyên nhân gồm có bệnh cơ tim hạn chế (restrictive cardiomyopathy), bệnh cơ tim phì đại (obstructive cardiomyopathy), ischemia, cao huyết áp, và không rõ nguyên nhân.
+ Những nguyên nhân khác : rung nhĩ với RVR, nhiễm độc do tuyến giáp (thyrotoxicosis), thiếu máu nặng, nghiện rượu, cocaine, các bệnh thâm nhiễm, bệnh cơ tim chu sản, cao huyết áp nặng, bệnh van tim.
+ Phù phổi gây nên bởi một gia tăng dịch phối do rỉ từ các mao mạch phổi vào khoang kẽ (interstitium) và các phế nang.
+ Những nguyên nhân thường gặp của các cơn kịch phát suy tim sung huyết gồm thiếu máu cục bộ tim, loạn nhịp, ăn uống không thận trọng, không tuân thủ y khoa, nhiễm trùng, và thiếu máu.
II. BỆNH CẢNH LÂM SÀNG
1. BỆNH SỬ
– Một cách cổ điển, bệnh nhân có triệu chứng mệt tăng dần, yếu người và khó thở lúc gắng sức (exertional dyspnea).
– Bệnh nhân có thể khó thở khi nằm (orthopnea), khó thở kịch phát về đêm (paroxysmal nocturnal dyspnea), lên cân dần dần, hay phù ngoại biên.
– Ho không sinh đờm thường gặp ; bệnh nhân có thể có đờm hồng có bọt (pink frothy sputum) trong phù phổi cấp thật sự.
BỆNH CẢNH LÂM SÀNG CỦA SUY TIM SUNG HUYẾT
Triệu chứng Độ nhạy cảm (%) Độ đặc hiệu (%) Khó thở gắng sức 100 17 Khó thở kịch phát về đêm 39 80 Khó thở khi nằm 22 74 Phù ngoại biên 49 47
2. KHÁM LÂM SÀNG
– Bệnh nhân với phù phổi được biểu hiện bởi lo âu, vã mồ hôi, và thường ngồi thẳng. Hypoxic, tim nhịp nhanh, và thở nhịp nhanh, HA có thể cao, bình thường hay thấp.
– Thính chẩn phát hiện hoặc ran hoặc đôi khi wheezing.
– S3 hay S4 gallop
– Hepatojugular reflex và căng tĩnh mạch cổ (JVD).
– Phù chi dưới hai bên
– Những bệnh nhân với cơn bộc phát nhẹ hay trung bình có một bệnh cảnh ít ấn tượng hơn nhưng có thể vẫn có nhiều trong số những dấu hiệu khám kể trên.
III. XỬ TRÍ Ở PHÒNG CẤP CỨU
1. CHẨN ĐOÁN
– Chẩn đoán của suy tim sung huyết dựa trên bệnh sử và những dấu hiệu thăm khám.
2. LAB TESTS
– Những chất điện giải huyết thanh, BUN/creatine : hữu ích để document trước khi bắt đầu cho những thuốc lợi tiểu.
– Các men tim : để đánh giá thiếu máu cục bộ tim.
– BNP : được sản xuất bởi tim thứ phát wall stress và được sử dụng như là một marqueur của suy tim. Hữu ích nhất khi có phân biệt giữa suy tim sung huyết và bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính hay hen phế quản ở một bệnh nhân không có một bệnh sử suy tim sung huyết.
– Những nồng độ BNP 100 pg/ml không thể do suy tim sung huyết.
– Những nồng độ từ 100-500 pg/ml có thể gây nên bởi suy tim sung huyết. Tuy nhiên, những tình trạng khác như nghẽn tắc động mạch phổi, cao huyết áp động mạch phổi nguyên phát, suy thận giai đoạn cuối, xơ gan, và điều trị hormone thay thế cũng có thể gây tăng cao nồng độ BNP trong giới hạn này.
– Những nồng độ 500 pg/ml là phù hợp nhất với suy tim sung huyết.
– CBC tìm kiếm thiếu máu hay tăng bạch cầu
– LFTs : sự gia tăng có thể có nghĩa congestive hepatopathy
– Nồng độ digoxin nếu được chỉ định
3. NHỮNG THĂM DÒ KHÁC
– Điện tâm đồ : đánh giá vai trò đối với ischemia hay loạn nhịp tim, có thể cho thấy phì đại thất trái
– Chụp X quang ngực : tim to bất thường thường được thấy nhất ; những dấu hiệu có thể muộn
– Giai đoạn 1 : “cephalization” : sự tái phân bố mạch máu phổi
– Giai đoạn 2 : phù kẽ với những đường Kerley B
– Giai đoạn 3 : phù phế nang dẫn đến hình ảnh cánh bướm (butterfly appearance) cổ điển
– Siêu âm tim : sự có sẵn sử dụng bị hạn chế ở phòng cấp cứu nhưng có thể giúp nhận diện những khu vực cử động bất thường thành tim, chèn ép tim, và bệnh vạn tim.
4. ĐIỀU TRỊ
– Tư thế ngồi
– Thiết đặt đường tĩnh mạch, monitor tim, và pulse oxymetry.
– O2 bổ sung để duy trì saturation > 90%. Đối với những bệnh nhân phù phổi cấp, thường cho O2 100M qua mặt nạ mặt.
– Xét sự cần thiết thông khí áp lực dương không xâm nhập. Nó có thể ngăn ngừa nội thông nếu được bắt đầu sớm trong điều trị.
– Nếu bệnh nhân mệt hay bị suy hô hấp rõ rệt, đảm bảo đường khí và thông khí cơ học.
– Foley catheter có thể giúp một sự đánh giá chính xác hơn sự đáp ứng với thuốc lợi tiểu, đặc biệt ở những bệnh nhân già với khả năng vận động bị giảm.
– Điều trị thuốc ban đầu tùy thuộc vào HA :
+ Những bệnh nhân ổn định về mặt huyết động
– Những thuốc lợi tiểu : giãn tĩnh mạch và làm giảm quá tải dịch (fluid overload). Furosemide tiêm tĩnh mạch được sử dụng rộng rãi nhất. Tác dụng đạt cao điểm trong 30 phút. Nếu không hiệu quả, có thể tăng liều gấp đôi. Bắt đầu với liều tĩnh mạch bằng với liều thuốc uống hàng ngày
Furosemide, 40 đến 80mg TM
– Nitrates : giãn tĩnh mạch. Bắt đầu với NTG dưới lưỡi hay NTG paste, sử dụng NTG tĩnh mạch hay nitroprusside đối với những trường hợp nặng hơn.
– NTG 0,4 mg dưới lưỡi mỗi 5 phút (trừ phi HA < 100 mmHg).
– NTG tiêm truyền có thể bắt đầu một khi đường tĩnh mạch được thiết lập.
Hãy bắt đầu 10-20 mcg/phút và nhanh chóng tăng nồng độ lên nên HA chịu được.
– Morphine : giãn tĩnh mạch, giảm lo âu, sympathetic outflow Morphine sulphate, 2-5 mg TM.
+ Những bệnh nhân hạ huyết áp
– Thường không thể chịu được những thuốc lợi tiểu, morphine, và nitrates.
Có thể cho lợi tiểu một cách thận trọng một khi HA được cải thiện nhờ sử dụng những inotropes. Inotrope thường được sử dụng nhất là dobutamine.
Dobutamine gia tăng cung lượng tim và làm giảm wedge pressure.
Được bắt đầu với liều 2mcg/kg/phút TM
Thực hiện invasive hemodynamic monitoring khi bắt đầu cho inotropes.
5. DISPOSITION
– Phần lớn các bệnh nhân đuợc nhận monitored bed để lợi tiếu và để loại trừ thiếu máu cục bộ tim như là một nguyên nhân đối với cơn bộc phát suy tim sung huyết. Những bệnh nhân được điều trị hỗ trợ với inotropic nên được nhận vào ICU.
– Điều trị ngoại trú có thể xét đến nếu
– Cơn bộc phát suy tim sung huyết nhẹ với đáp ứng tốt những can thiệp phòng cấp cứu.
– Những dấu hiệu sinh tồn bình thường
– Chẩn đoán xác lập của sung tim sung huyết và một nguyên nhân gây kịch phát được biết hay nghi ngờ có thể đuoc xử trí, như ăn uống không thận trọng hay không tuân thủ điều trị.
– Đảm bảo theo dõi điều trị và follow úp sát với thầy thuốc gia đình.
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(1/9/2015)
Cấp cứu hô hấp số 43 – BS Nguyễn Văn Thịnh
Posted on 11.09.2015
NGHẼN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI
(PULMONARY EMBOLISM)
TEST 2
Adam J.Rosh, MD
Assistant Professor
Department of Emergency Medicine
Wayne State University School of Medicine
Detroit, MI
Một người đàn bà 45 tuổi đến phòng cấp cứu ngay sau khi hạ cánh xuống phi trường từ một chuyến bay xuyên đại tây dương. Bà ta phát biểu rằng một ít lâu sau khi hạ cánh bà cảm thấy khó thở và cảm thấy đau ở ngực khi bà thở sâu. Những thuốc duy nhất được sử dụng là những viên thuốc ngừa thai và levothyroxine. Bà là một social drinker và hút thuốc một đôi khi. HA của bà là 130/75 mmHg, tần số tim 98 đập mỗi phút, nhiệt độ 98,9 độ F, tần số hô hấp 20 hơi thở mỗi phút, và độ bảo hòa oxy là 97% ở khí phòng. Anh gởi bà đi làm một duplex ultrasoud các cẳng chân, kết quả dương tính đối với huyết khối tĩnh mạch sâu. Xử trí thích đáng nhất đối với bệnh nhân này ?
a. Đặt monitor theo dõi, cấp bổ sung oxy, và cho héparine không phân đoạn (unfractionated heparin)
b. Đặt monitor theo dõi, cho chụp cắt lớp vi tính ngực để xác nhận một nghẽn tắc động mạch phổi, và sau đó cho héparine không phân đoạn.
c. Đặt monitor theo dõi và cho aspirin.
d. Chỉ thị bệnh nhân đi lại trong khoa cấp cứu để bệnh nhân vẫn di động và không làm gia tăng sự tạo thành huyết khối.
e. Đặt monitor theo dõi, cấp oxy bổ sung, và cho warfarin.
Câu trả lời đúng là a
Bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch được xác nhận và có những triệu chứng phối hợp với một huyết khối nghẽn động mạch phổi (pulmonary thromboembolism). Các dữ kiện bây giờ cho thấy rằng hầu hết mọi huyết khối tĩnh mạch sâu đều gây nghẽn tắc động mạch phổi ở một mức độ nào đó. Sự hiện diện của một nghẽn tắc động mạch phổi ở bệnh nhân này được đoán chừng bởi một DVT được xác nhận và những triệu chứng phổi. Tất cả các bệnh nhân đều cần đặt monitor và nên cho bổ sung oxy mặc dầu độ bảo hòa oxy bình thường. Oxy tác dụng như một chất giãn mạch phổi. Heparin là first-line therapy ở bệnh nhân này và nên được cho một cách nhanh chóng. Việc không đạt được một trị số PTT điều trị trong vòng 24 giờ dẫn đến một tỷ lệ nghẽn tắc động mạch phổi mới 23%.
(b) Chụp cắt lớp vi tính ngực không cần cấp cứu vì một huyết khối tĩnh mạch sâu đã được xác nhận bởi duplex ultrasound và không nên trì hoãn cho thuốc kháng đông.
(c) Aspirin không hiệu quả trong ngăn ngừa sự lan rộng của một huyết khối tĩnh mạch sâu. Bệnh nhân cần một thuốc kháng đông chứ không phải một thuốc kháng tiểu cầu.
(d) Mặc dầu sự bất động có thể làm gia tăng huyết khối, nhưng một bệnh nhân được chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu nên được monitorage ở giường trong khi được điều trị kháng đông.
(e) Warfarin không bao giờ được bắt đầu mà không cho đồng thời héparine. Sau khi INR (international normalized ration) ở mức điều trị (2-3 IU), heparin có thể dừng lại và warfarin có thể được dùng đơn độc. Warfarin ban đầu gây một tình trạng tăng đông máu tạm thời bởi vì những chất kháng đông, protein C và S (bị ức chế bởi warfarin) có thời gian bán hủy ngắn hơn so với những protein phụ thuộc vitamine K hướng đông mà warfarin cũng ức chế.
Emergency Medicine (Pretest)
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(2/9/2015)
Posted on 08.09.2015
1/ BỆNH MÃN KINH : MỘT THỜI KỲ CHUYỂN TIẾP ĐÔI KHI KHÓ KHĂN
51 tuổi : Đó là tuổi trung bình xuất hiện mãn kinh.
NHỮNG HẬU QUẢ KHẢ DĨ LÊN CƠ THẾ
Thời kỳ mãn kinh tương ứng với sự chấm dứt kinh nguyệt, sự rụng trứng, sự tiết các kích thích tố sinh dục.
Sự sụt giảm sản xuất các kích thích tố sinh dục bởi các buồng trứng có thể gây nên những biến đổi sâu đậm trong cơ thể :
– Cơn bốc hỏa (bouffées de chaleur), mồ hôi đêm : triệu chứng thường gặp
nhất, làm khó chịu nhưng không nguy hiểm
– Những rối loạn giấc ngủ, khí chất và những chức năng nhận thức : kèm
theo mệt và mất ngủ.
– Khô âm đạo : thành âm đạo trở nên mảnh hơn và ít đàn hồi hơn
– Loãng xương (ostéoporose) : giảm chất lượng xương, gia tăng nguy cơ
gãy xương
– Lên cân : kèm theo một sự tích tụ mỡ ở bụng
– Các nguy cơ tim mạch : gây nên bởi sự biến đổi chuyển hóa của lipides.
“Tôi thấy đến ngày càng thường hơn những phụ nữ có những rối loạn mãn kinh quan trọng, không thể ngủ được và đôi khi trong tình trạng rất khốn khổ, thế mà thầy thuốc phụ khoa của họ từ chối điều trị ”
GS ANNE GOMPEL
Trưởng khoa nội tiết phụ khoa
Bệnh viện Cochin (Paris)
THẾ CÒN ĐÀN ÔNG ?
Các ông phải chăng có một andropause như ménopause đối với các phụ nữ không ? Một điều tra, được công bố trong New England Journal 2010, đã phát hiện rằng hiện tượng này là hiếm. Các nhà nghiên cứu Anh đã đo các nồng độ testostérone, kích thích tố chịu trách nhiệm giọng nói trầm, khối lượng cơ (masse musculaire), râu và hệ lông riêng của đàn ông, của hơn 3300 người đàn ông từ 40 đến 79 tuổi trong 8 nước châu Âu và đã hỏi họ về lối sống. Andropause, còn được gọi là hypo-gonadisme, liên kết với một sự giảm nồng độ testostérone, là hiếm, chỉ xảy ra ở 2% những người đàn ông trong công trình nghiên cứu này. Trong trường hợp thiếu hụt testostérone, những người đàn ông đặc biệt có những khó khăn sinh dục, nhưng cũng có một sự đề kháng vật lý ít hơn và những rối loạn tâm lý như sự thay đổi tính khí đột ngột, mệt. Tuy vậy, đối với các chuyên gia, không cần dùng testostérone trong trường hợp thiếu hụt, nhất là nếu ta mạnh khỏe.
Sự sụt giảm sản xuất những kích thích tố sinh dục buồng trứng có thể cần một điều trị nội khoa.
ENDOCRINOLOGIE. ” Các phụ nữ từ nay sống một phần lớn đời mình sau thời kỳ mãn kinh”, GS Anne Gompel, trưởng unité d’endocrinologie gynécologique thuộc bệnh viện Cochin (Paris) đã nhắc lại như vậy. ” Thời kỳ bình thường của đời sống này có thể được kèm theo những triệu chứng khó chịu cần phải điều trị.” Thật vậy, ở Pháp, thời kỳ mãn kinh trung bình xuất hiện lúc 51 tuổi, điều này đại diện cho 450.000 phụ nữ mới bị mãn kính mỗi năm, trong đó một nửa có những triệu chứng khó chịu. Trong thời gian dài hạn, sự lão hóa và sự thiếu hụt oestrogène gây nên bởi mãn kinh, cũng được gọi là tuổi tắt dục (climatère), có thể gây những biến chứng như chứng loãng xương (ostéoporose) mà những hậu quả có thể được làm giảm bớt bởi một điều trị tốt, càng có hiệu quả khi điều trị được thực hiện vào lúc đầu của mãn kinh.
Ở Pháp, cũng như trong các nước Tây phương khác, sự biểu hiện cấp tính của chứng mãn kinh gây nên trước hết những rối loạn vận mạch : những cơn bốc hỏa (bouffées de chaleur) và vã mồ hôi vào ban đêm. Những triệu chứng này cũng được kèm theo khô âm đạo (sécheresse vaginale) và những rối loạn đường tiểu liên kết với teo niệu đạo. Những triệu chứng khác, ít đặc hiệu hơn của mãn kinh : những rối loạn giấc ngủ, khí chất và của những chức năng nhận thức (fonction cognitive). Những đau khớp cũng có thể xuất hiện : ngoài ra chúng là nguồn đầu tiên gây khó chịu đối với những phụ nữ mãn kinh ở châu Á, ở đây chứng mãn kinh gây nên những triệu chứng khác, có lẽ do sự tiêu thụ quan trọng đậu nành của những quần thể này.
Những triệu chứng này là do sự sụt giảm sản xuất của những kích thích tố sinh dục buồng trứng, progestérone và oestrogène, được biểu hiện bởi sự ngừng dần dần và vĩnh vien của kinh nguyệt. Cơ thể phải quen với sự biến mất của những kích thích tố này, can dự trọng trong nhiều quá trình điều hòa chuyển hóa, như nó đã phải từng quen với sự xuất hiện của chúng vào lúc dậy thì. Những triệu chứng của rối loạn này giảm bớt với thời gian, thường nhất giữa 3 và 5 năm sau khi khởi đầu thời kỳ mãn kinh nhưng có thể tồn tại đến 10 năm sau khi ngừng kinh nguyệt hoàn toàn ở vài phụ nữ.
Nhiều chiến lược có thể được sử dụng để làm giảm ảnh hưởng của những triệu chứng này lên chất lượng sống. Điều trị hiệu quả nhất vẫn là điều trị thay thế hormone (THS : traitement de substitution hormonal), cho phép bù sự thiếu hoạt động của các buồng trứng : nó mang lại một sự thuyên giảm tức thời trong 90% các trường hợp. Hiện nay điều trị này bị tranh cãi mặc dầu từ nay những công trình nghiên cứu và những khuyến nghị cho phép giới hạn những nguy cơ đồng thời mang lại một sự thuyên giảm đối với những phụ nữ quá khổ sở vì những triệu chứng mãn kinh. ” Tôi thấy đến ngày càng thường hơn những phụ nữ có những rối loạn mãn kinh quan trọng, không thể ngủ được và đôi khi trong tình trạng rất khốn khổ, thế mà thầy thuốc phụ khoa của họ từ chối điều trị “, GS Gompel đã lấy làm tiếc như vậy.
Có những giải pháp thay thế, có thể được đề nghị, nhất là cho những phụ nữ có những chống chỉ định tuyệt đối với THS, nhưng tất cả ít thỏa mãn hơn : phyto-oestrogène (đối với những phụ nữ đã không bị ung thư vú) với tính hiệu quả rất thay đổi, vài thuốc chống trầm cảm với tính hiệu quả ít hơn (60%) và những kết quả chỉ xuất hiện sau 2-3 tháng, clonidine với tính hiệu quả rất hạn chế, homéopathie mà tính hiệu quả tùy thuộc vào profil của bệnh nhân. Cũng có những crème và những gel để đặt tại chỗ nhằm chống lại sự khô âm đạo và những rối loạn tiểu tiện. ” Ngay cả mặc dầu chứa những oestrogène, những điều trị này, tuy không có nguy cơ bởi vì ta đặt tại chỗ và chỉ hai lần mỗi tuần, lại không được kê đơn nhiều “, GS Gompel đã nhấn mạnh như vậy.
Thời kỳ mãn kinh và những biến đổi hormone của nó dẫn đến những biến đổi tột bậc trong cơ thể. Nó gia tốc sự mất xương, vốn diễn ra một cách tự nhiên trong suốt cuộc đời, gia tăng nguy cơ loãng xương và gãy xương. Nó cũng biến đổi chuyển hóa lipide : những tế bào mỡ bị biến đổi và trọng lượng được phân bố một cách khác ở những phụ nữ mãn kinh, để tích tụ dễ dàng hơn trên bụng. Cơ thể cũng tiêu thụ ít năng lương hơn : nhiều phụ nữ kêu ca bị lên cân vào thời kỳ mãn kinh. Sự biến đổi cân bằng lipide này cũng liên kết với một sự gia tăng những nguy cơ tim mạch có thể phòng ngừa : chế độ ăn uống cân bằng, ít nhiều mỡ và calorie cũng như một hoạt động vật lý đều đặn như bước. Vậy thời kỳ mãn kinh có thể được chuẩn bị trước khi nó xuất hiện, với những biến đổi nhỏ về lối sống mà những lợi ích sẽ được cảm thấy ngay sau lứa tuổi thay đổi này.
(LE FIGARO 8/6/2015)
2/ CHỨNG LOÃNG XƯƠNG : LÀM GIẢM NHỮNG NGUY CƠ
” Tất cả các phụ nữ đều mất xương vào thời kỳ mãn kinh nhưng tất cả các phụ nữ sẽ không đều bị loãng xương “, BS Catherine Cormier, rhumatologue thuộc bệnh viện Cochin đã nhắc lại như vậy. Thật vậy, dầu thuộc giới tính nào, khối lượng xương (masse osseuse) giảm từ năm 30 tuổi, nhưng sự giảm này được tăng nhanh vào thời kỳ mãn kinh, đặc biệt trong hai đến ba năm sau thời kỳ này.
Thật vậy sự giảm oestrogène tạo điều kiện cho hoạt động của các hủy cốt bào (ostéoclaste : những tế bào phá hủy xương). Khi những yếu tố nguy cơ khác được thêm vào, mật độ và cấu trúc của xương có thể bị biến đổi và làm cho nó dễ vỡ hơn : chứng loãng xương được nhận thấy ở 30% các phụ nữ ở tuổi 65 và 60% những phụ nữ trên 80 : một phụ nữ trên hai. Hơn một phụ nữ trên hai sẽ bị gãy xương sau thời kỳ mãn kinh.
TÁC ĐỘNG NGAY TỪ TUỔI ẤU THƠ.
Mặc dầu không thể tái tạo xương bị chứng loãng xương làm hỏng, nhưng vẫn luôn luôn có thể làm chậm lại nhịp mất xương tự nhiên và làm hoãn lại những hậu quả của nó bằng cách tác động lên những yếu tố nguy cơ, ngay từ tuổi ấu thơ, để có một vốn xương vững chắc. Vốn xương (capital osseux) này có thể được duy trì suốt trong cuộc sống bằng một sự tiêu thụ thích đáng calcium, liên kết với một hoạt động vật lý đều đặn. Không bao giờ quá muộn khi bắt đầu loại can thiệp này nhằm tạo điều kiện để duy trì khối lượng xương, ngay cả sau thời kỳ mãn kinh. Khi những yếu tố nguy cơ khác được nhận diện (một người mẹ đã từng bị một gãy cổ xương đùi, một điều trị dài lâu bằng corticoides hay một điều trị với anti-aromatase liên quan với một ung thư vú), nên đo mật độ xương (densité osseuse). ” Không nên làm densitométrie này quá sớm bởi vì nó có thể bỏ sót một chứng loãng xương phát khởi muộn hơn “, BS Cormier đã chỉ rõ như vậy.
Ngoài ra, những thuốc bảo vệ xương không được kê đơn quá lâu : những điều trị thay thế hormone gia tăng trong thời gian trung hạn nguy cơ của vài ung thư và những biphosphate có nhiều tác dụng phụ, vậy phải dành chúng để bảo vệ một xương thật sự dễ vỡ.
Tuy nhiên, nhiều chiến lược bảo vệ xương có thể được thiết đặt, trước hoặc sau thời kỳ mãn kinh. Tránh ruợu hay thuốc lá, nhất là chúng là những yếu tố nguy cơ của nhiều bệnh do tuổi già khác. Chế độ ăn uống là một tham số quan trọng : sự cung cấp calorie phải vẫn thường xuyên bằng những sản phẩm sữa và nước khoáng giàu canxi. Quá mức cà phê, muối và protéine cũng có hại bởi vì những thức ăn này tạo điều kiện cho sự thất thoát canxi trong nước tiểu. Sau cùng, nếu sự gầy gò quá mức là một yếu tố nguy cơ của chứng loãng xương, một sự lên cân quá quan trọng sẽ tạo điều kiện cho tình trạng bất hoạt và sự phá hủy của xương.
(LE FIGARO 8/6/2015)
3/ ĐIỀU TRỊ HORMONE : NGUY CƠ ĐƯỢC KIỂM SOÁT, NHỮNG LỢI ÍCH ĐƯỢC BIẾT RÕ
” Không thể để một bệnh nhân ra đi mà không có một giải pháp “, GS Anne Gompel, trưởng khoa nội tiết phụ khoa thuộc bệnh viện Cochin (Paris) đã nói như vậy. ” Tôi thấy đến những bệnh nhân cùng đường, thất vọng, đối với họ tỷ suất lợi ích/nguy cơ thuận lợi cho một điều trị hormone thay thế là rõ ràng, phù hợp với những khuyến nghị chính thức, thế mà thầy thuốc đã từ chối họ.”
Điều trị kích thích tố thay thế (THS : traitement hormonal substitutif) nhằm bù sự ngừng của hoạt động kích thích tố của các buồng trứng bằng cách cho những hormone để làm giảm bớt những tác dụng không được mong muốn của chứng mãn kinh. Nhiều công trình nghiên cứu đã chứng mình rằng những điều trị hormone này làm gia tăng nguy cơ mắc phải vài ung thư và những rối loạn tim mạch, điều này đã dẫn đến hạn chế sự sử dụng chúng cho những bệnh nhân mà chất lượng sống bị ảnh hưởng một cách nghiêm trọng. Những dữ kiện dịch tễ học đã cho phép định rõ những tác dụng có hại của những phương thức điều trị hormone thay thế khác nhau và hiệu chính những khuyến nghị để đề nghị một giải pháp cho các phụ nữ rất bị khó chịu bởi mãn kinh, với một nguy cơ giảm thiểu.
Một progestatif phải được liên kết với các oestrogène để làm giảm nguy cơ bị ung thư nội mạc tử cung và sự sử dụng progestérone hạn chế sự gia tăng của những ung thư nội mạc tử cung. Những điều trị này không làm gia tăng nguy cơ tim mạch nếu chúng được cho bằng đường qua da. Sự gia tăng của tất cả những nguy cơ này được giảm thiểu nếu điều trị vẫn ở liều thấp và trong thời gian ngắn, điều mà Bộ y tế đã khuyến nghị. Cơ quan này cũng định rõ rằng điều trị phải được kiểm tra mỗi năm : bằng cách ngừng vài ngày, có thể kiểm tra rằng những triệu chứng đã không biến mất, làm cho điều trị trở thành vô ích. Sau một điều trị ngắn, nguy cơ của tất cả những ung thư này xuống lại dần dần ở mức nguy cơ của toàn dân.
” Hôm nay, các thầy thuốc không nên sợ thiết đặt THS “theo kiểu Pháp” ; đối với phương cách này không có một sự gia tăng nguy cơ nào đã được chứng minh”, GS Gompel đã nhắc lại như vậy. Ngay chính bệnh nhân đôi khi có thái độ ngập ngừng. ” Phải có thể giải thích với họ một cách chính xác những nguy cơ nào được liên kết với điều trị nhưng cũng những điều mà nó mang lại”, GS Gompel, người tham gia vào Groupe d’étude sur la ménopause et le vieillissement mà site Internet có thể giúp các bệnh nhân và thầy thuốc chọn điều trị tốt.
(LE FIGARO 8/6/2015)
4/ ĐIỀU TRỊ HORMONE THAY THẾ VÀ NGUY CƠ UNG THƯ BUỒNG TRỨNG.
Năm 2002, Women’s Health Initiative, công trình nghiên cứu Hoa Kỳ đã theo dõi 160.000 phụ nữ mãn kinh trong ít nhất 15 năm, đã báo cáo một nguy cơ gia tăng ung thư vú, và một nguy cơ hơi gia tăng bị ung thư buồng trứng (ung thư hiếm hơn nhiều) ở những phụ nữ được điều trị bằng hormone thay thế (THS : hormonothérapie substitutive). Những kết quả này đã rất bị tranh cãi. Đại học Oxford (Anh) đã phát động một thử nghiệm mới tập trung vào nguy cơ ung thư buồng trứng. Hơn 100 nhà nghiên cứu đã được nhờ đến ở châu Âu, ở Hoa Kỳ và ở Úc để duyệt xét 52 công trình nghiên cứu dịch tễ học, tập hợp 21.488 phụ nữ bị bệnh ung thư này. Theo những kết quả của công trình nghiên cứu này, được công bố trong tạp chí “The Lancet”, những phụ nữ được điều trị THS từ dưới 5 năm có một nguy cơ bị ung thư buồng trứng gia tăng so với những người không được điều trị. Với THS từ hơn 5 năm, nguy cơ này tồn tại trong 10 năm.
(PARIS MATCH 26/2-4/3/2015)
5/ NHỮNG CHẤT GÂY Ô NHIỄM GIA TỐC THỜI KỲ MÃN KINH.
Những chất làm rối loạn nội tiết (perturbateur endocrinien) bị buộc tội gây nên một tai họa mới. Vài trong những chất này chống lại sự vận hành chức năng của các hormone có thể gia tăng sự mất tự nhiên khả năng sinh sản phụ nữ. Để đi đến kết luận này, kíp của Amber Cooper, thuộc đại học Colorado, đã nghiên cứu mối liên hệ giữa sự hiện diện, trong máu của hơn 30.000 phụ nữ, của một trăm chất hóa học khác nhau, và tuổi bắt đầu mãn kinh. Kết quả : đối với 15 trong số những sản phẩm hóa học này (thuốc trừ sâu, phtalane…), một nồng độ cao trong máu được liên kết với một mãn kinh khởi đầu trung bình 1,9 đến 3,8 năm sớm hơn. Mặc dầu thống kê này không đủ chứng minh phần trách nhiệm của những sản phẩm này, nó thêm vào những kết quả của hai công trình nghiên cứu khác theo chiều hướng này, cũng như những kết quả của một thí nghiệm trên các con chuột, khi được cho tiếp xúc với khí thoát diesel, thấy dự trữ buồng trứng của chúng bị giảm. Nếu tác dụng này được xác nhận, điều đó có nghĩa rằng những bệnh lý liên kết với bệnh mãn kinh (các bệnh tim mạch, chứng loãng xương…) cũng xảy ra sớm hơn.
(SCIENCE & VIE 4/2015)
6/ UNG THƯ VÚ : NHỮNG TRẮC NGHIỆM DI TRUYỀN ĐỂ ÍT SỬ DỤNG HÓA TRỊ HƠN
GS David Khayat, trưởng khoa ung thư học của bệnh viện Pitié-Salpetrière (Paris), giải thích sự phân tích gène cho phép những điều trị cá thể hóa (traitement sur mesure) như thế nào.
Hỏi : Ở Pháp ngày nay tần số của ung thư vú là gì ?
GS David Khayat : Ta thống kê 53.000 trường hợp mỗi năm nhưng, may mắn thay, nhờ được điều trị, 85% lành bệnh.
Hỏi : Theo kinh nghiệm của ông, với tư cách là thầy thuốc chuyên về ung thư, những yếu tố nguy cơ thật sự là gì ?
GS David Khayat : Những tiền sử ung thư trong gia đình, tuổi khá muộn khi có kinh nguyệt và mang thai lần đầu, chứng béo phì, tính chất giu giú ở nhà, một chế độ ăn uống quá nhiều mỡ và vài điều trị thay thế chứng mãn kinh. Ta thấy ít những ung thư này hơn ở những phụ nữ cho còn bú.
Hỏi : Trên những tiêu chuẩn nào ta xác lập một protocole điều trị ?
GS David Khayat : Kích thước của khối u, tính hung hãn của các tế bào, sự phụ thuộc hormone của chúng, sự cảm nhập hay không vùng nách hay những cơ quan khác. Ngoại khoa là chỉ định đầu tiên. Xạ trị được thực hiện khi vú được bảo tồn hay khi các hạch bị xâm chiếm. Tùy theo những tiêu chuẩn được xác lập, ta kê đơn một cách cổ điển một hóa trị hay một hormono-thérapie và đôi khi cả hai. Những liệu pháp nhắm đích (thérapie ciblée) đã đánh dấu một bước ngoặc trong điều trị những ung thư này, nhất là với trastuzumab (Herceptin) và pertuzumab (Perjeta) đối với những khối u HER2 và bévacizumab (Avastin) đối với những dạng khác.
Hỏi : Phải chăng ta đã có thể làm giảm những tác dụng phụ của hóa trị ?
GS David Khayat : Chúng luôn luôn nặng nề, mặc dầu những tiến bộ lớn trong những điều trị hỗ trợ cho phép tránh, trong đại đa số các trường hợp, nôn và mửa. Nhưng không tránh làm rụng tóc cũng như mệt. Những điều trị kháng hormone có thể làm lên cân, giảm dục tính, gây những vấn đề khớp, nhưng nói chung chúng tương hợp với sự tiếp tục điều trị. Những liệu pháp nhắm đích có một nguy cơ nhiễm độc tim rất thấp (với trastuzumab) và những rối loạn huyết quản (với bévacizumab).
Hỏi : Ta có biết là những hóa trị này, được kê đơn theo những protocole quy ước, có luôn luôn thích ứng với trường hợp của mỗi bệnh nhân ?
GS David Khayat : Chính để biết điều đó mà những trắc nghiệm di truyền ngày nay được thực hiện.
Hỏi : Những thông tin nào có thể mang lại cho chúng ta phân tích những gène này ?
GS David Khayat : Có 3 loại trắc nghiệm di truyền của ung thư vú : 1. Những trắc nghiệm cho phép xác định một nguồn gốc di truyền (các gia đình mang những bất thường của các gène BRCA1 và BRCA2). Sự tìm kiếm này được thực hiện từ một phân tích máu. 2. Những trắc nghiệm để biết một cách gần như chắc chắn là trường hợp của bệnh nhân có cần một điều trị hóa trị không. 3. Những trắc nghiệm chỉ những thuốc thích ứng nhất với ung thư của mỗi bệnh nhân.
Hỏi : Ta thực hiện những trắc nghiệm này như thế nào ?
GS David Khayat : Một mẫu nghiệm của khối u được lấy lúc mổ được gởi sang Hoa Kỳ trong một phòng xét nghiệm chuyên môn, trong đó người ta phân tích 21 gène hiện diện trong các nhiễm sắc thể của những tế bào ung thư. 15 ngày sau, thầy thuốc chuyên ung thư nhận các kết quả.
Hỏi : Những kết quả của những công trình nghiên cứu nào đã xác nhận với ông tính hữu ích của những phân tích này để cá thể hóa một điều trị?
GS David Khayat : Một công trình nghiên cứu ở Pháp, được thực hiện bởi GS Xavier Pivot, thầy thuốc chuyên khoa ung thư của CHU de Besançon trên 100 phụ nữ bị ung thư vú đã cho phép 70% những bệnh nhân này tránh một điều trị bằng hóa trị. Những công trình nghiên cứu quốc tế khác, được tiến hành trên hàng ngàn bệnh nhân, đã chứng mình rằng lúc thực hiện phân tích gène này ta đã có thể, trong 50% những trường hợp, tránh sử dụng một hóa trị. Với những thử nghiệm này, ta có, về xét nghiệm này, một thời gian nhìn lại từ 6 đến 7 năm
Hỏi : Ở Pháp, ở đâu ta có thể nhận những trắc nghiệm này nhằm tránh vài hóa trị ?
GS David Khayat : Fondation Avec (mà tôi là chủ tịch-sáng lập) cho phép 4 cơ sở của vùng Paris (những bệnh viện Pitié-Salpêtrière, Tenon, Fontainebleau và Clinique Hartmann) đề nghị trong khung cảnh thí nghiệm và với sự kê đơn của thầy thuốc, một sự tiếp cận miễn phí trắc nghiệm này đối với những bệnh nhân liên hệ. Sự phân tích các gène này đang được hiệu chính đối với những ung thư tiền liệt tuyến và có khả năng rằng chúng ta sẽ có đối với phần lớn các ung thư.
(PARIS MATCH 25/6/2015-1/7/2015)
7/ UNG THƯ VÚ : CHẨN ĐOÁN BẰNG TOMOSYNTHÈSE
Lúc chụp tuyến vú chuẩn (mammographie standard), cung cấp những phim chụp 2 chiều, cấu trúc rất dày đặc của tuyến vú có nguy cơ gây ra những hình ảnh không chắc chắn. Tomosynthèse, một kỹ thuật xuất hiện từ ba năm nay, cho những hình ảnh 3D, rõ nét hơn nhiều. Xác nhận những kết quả của những thử nghiệm Hoa Kỳ, một công trình nghiên cứu Thụy Điển của đại học Lund, ở Malmo (BS Sophia Zackrisson), được tiến hành ở 7500 phụ nữ tuổi từ 40 đến 74, vừa cho thấy rằng tomosynthèse phát hiện nhiều ung thư hơn nhiều so với chụp tuyến vú chuẩn. Với kỹ thuật này, tube à rayons X xoay chung quanh tuyến vú đồng thời vẽ một cung tròn và cho những cliché dưới những góc khác nhau mà ordinateur sẽ tái tạo thành 3D. Ở Hoa Kỳ, FDA đã chấp thuận phương pháp này.
(PARIS MATCH 4/6-10/6/2015)
8/ U XƠ TỬ CUNG : MỘT ĐIỀU TRỊ KHÔNG CẦN PHẢI MỔ
GS Philippe Bouchard, professeur émérite của đại học Pierre-et-Marie-Curie, consultant của khoa ngoại sản của bệnh viện Foch de Suresnes, trình bày những kết quả nghiên cứu mới nhất xác nhận tính hiệu quả của một điều trị có tác dụng nhanh .
Hỏi : Ông định nghĩa một u xơ tử cung (fibrome utérin) như thế nào ?
GS Philippe Bouchard : Đó là một khối u hiền tính phát triển ở thành cơ của tử cung. Có 3 loại : 1. U xơ dưới niêm mạc (sous-muqueux), nằm dưới niêm mạc của tử cung. 2. U xơ khoang kẽ (interstitiels), được hình thành trong bề dày của lớp cơ. 3. U xơ dưới thanh mạc (sous-séreux), lớn ra ngoài tử cung.
Hỏi : Những triệu chứng nào khiến nghi ngờ một u xơ tử cung.
GS Philippe Bouchard : những xuất huyết lập lại, có thể rất dồi dào lúc có kinh (nguyên nhân đầu tiên gây thiếu máu ở phụ nữ), nhất là trong trường hợp u xơ dưới niêm mạc (fibrome sous-muqueux).
Hỏi : Những điều trị quy ước là gì ?
GS Philippe Bouchard : 1. Khi sự định vị của u xơ cho phép : một điều trị thuốc với một progestatif, làm nghỉ sự tiết oestradiol cửa buồng trứng, nhiên liệu thật sự nuôi u xơ. 2. Phương pháp khác : những analogue de la GnRH cũng hủy bỏ sự sản xuất oestradiol. 3. Embolisation những động mạch tử cung để làm tắc động mạch nuôi tử cung.
Hỏi : Khi nào ta nhờ đến ngoại khoa ?
GS Philippe Bouchard : Ta xét đến nó trong trường hợp thất bại những điều trị hay khi u xơ quá lớn. Ngoại khoa có thể giới hạn vào u xơ (myomectomie) hay cần cắt bỏ toàn bộ tử cung (hystérectomie).
Hỏi : Những bất tiện nào đã dẫn đến hiệu chính một điều trị đổi mới ?
GS Philippe Bouchard : Chúng tôi đã nhận thấy rằng progesérone cũng là một nhiên liệu của u xơ ! Vậy hủy bỏ oestradiol với progestérone không còn là một điều trị thích hợp. Những chất tương cận của GnRH, hủy bỏ sự sản xuất oestradiol bởi buồng trứng, có bất tiện gây nên những triệu chứng của mãn kinh. Ngoại khoa bán phần bằng đường tự nhiên (hystéroscopie) chỉ được thực hiện trong vài trường hợp, tùy theo định vị của u xơ và kích thước của nó. Cắt bỏ tử cung là một phẫu thuật nặng nề dẫn đến vô sinh. Embolisation các động mạch có những chỉ định hạn chế và gây nên những nguy cơ sẩy thai.
Hỏi : Ông vừa trình bày ở Hội nghị quốc tế về sinh sản những kết quả của những công trình nghiên cứu mới đây xác nhận tính hiệu quả của một chiến lược cải tiến. Đó là loại thuốc gì ?
GS Philippe Bouchard : Acétate d’ulipristal (UPA), một chất điều biến những thụ thể của progestrérone.
Hỏi : UPA tác dụng lên một u xơ tử cung như thế nào ?
GS Philippe Bouchard : Nó phong bế những thụ thể (récepteur : cửa vào) của progestérone trong khối u ; không có nhiên liệu này, xuất huyết dừng lại. Ở những phụ nữ bị xuất huyết nhiều, một liều 5 mg mỗi ngày trong 3 tháng làm giảm một nửa thể tích của u xơ. Điều trị này không gây những tác dụng phụ. Sự tiết oestrogène bởi buồng trứng được bảo tồn.
Hỏi : Những công trình nghiên cứu nào đã xác nhận tính hiệu quả của UPA ?
GS Philippe Bouchard : Vào năm 2012, ta đã có được một kinh nghiệm lúc sử dụng điều trị này trong 3 tháng trước khi thực hiện một phẫu thuật. Hai công trình nghiên cứu sau đó đã được thực hiện trên 1.500 phụ nữ, mà những kết quá tuyệt vời đã cho phép tiến hành những nghiên cứu lâu hơn. Công trình nghiên cứu mới nhất đã được công bố tháng giêng năm 2015.
Hỏi : Ông đã từng tham dự vào việc hiệu chính những protocole d’études, ông hay mô tả cho chúng tôi protocole của điều trị mới nhất này ?
GS Philippe Bouchard : Công trình nghiên cứu quốc tế này (được thực hiện trong 11 nước châu Âu, trong đó có Pháp) nhằm vào 451 phụ nữ. Những bệnh nhân này đã nhận mỗi ngày 5 mg UPA qua đường miệng, bằng những đợt 3 tháng cách nhau 2 tháng. Kết quả : đường kính của những fibrome đã giảm 70 đến 80%, những xuất huyết quá mức đã biến mất trong 90% các trường hợp và 70% những phụ nữ được điều trị đã không có kinh trong thời gian điều trị. Giữa mỗi liều điều trị, kinh nguyệt trở lại bình thường.
Hỏi : Những kết quả tốt này phải chăng sẽ cho phép thay thế nhưng điều trị quy ước ?
GS Philippe Bouchard : Cơ quan dược phẩm châu Âu vừa cho phép sử dụng không hạn chế loại thuốc này. Vậy nó sẽ có thể thay thế vài liệu pháp quy ước và cho phép giảm việc nhờ đến phẫu thuật.
(PARIS MATCH 18/6-24/6/2015)
9/ UNG THƯ CỔ TỬ CUNG : HƯỚNG VỀ MỘT TAMPON CHẨN ĐOÁN ?
Trong khi lối vào cổ tử cung, khi thăm khám, là dễ dàng, thì trái lại lối vào bên trong tử cung (xoang tử cung) lại ít dễ hơn. Động tác sau này, xâm nhập hơn, không được thực hiện ở phòng khám bệnh. Các nhà nghiên cứu của bệnh viện Mayo (Rochester, Hoa Kỳ) đã phát minh ” tampon diagnostique”. Được đặt vào vị trí như một nút gạc vệ sinh (tampon hygiénique), tampon thấm dần dần những chất tiết âm đạo, trong đó có những tế bào được thải ra từ nội mạc của xoang tử cung. Các phụ nữ sau đó thu hồi tampon và gởi nó đến phòng xét nghiệm để phân tích. Một công trình nghiên cứu trên 38 phụ nữ bị ung thư cổ tử cung và 28 nguoi lành mạnh đã cho thấy rằng những phụ nữ bị ung thư cổ tử cung có, trong những résidu d’ADN thu được, những bất thường không có ở những phụ nữ lành mạnh.
(PARIS MATCH 25/6/2015-1/7/2015)
10/ VACCINCHỒNG PAPILLOMAVIRUS : KHÔNG CÓ NGUY CƠ BỊ BỆNH XƠ CỨNG RẢI RÁC
Papillomavirus là nguồn gốc của hầu như toàn bộ những ung thư của cổ tử cung. Từ khi được đưa ra thị trường, năm 2006, Gardasil, vaccin rất hiệu quả, hơn 175 triệu liều đã được thực hiện. Tuy nhiên mức độ an toàn của nó đối với nguy cơ xuất hiện một bệnh tự miễn dịch, trong đó có bệnh xơ cứng rải rác (sclérose en plaques), đã bị nghi ngờ. OMS đã yêu cầu thực hiện một thử nghiệm quy mô lớn. Công trình này đã được thực hiện bởi sự công tác giữa viện Statens Serum của Đan Mạch và viện Karolinska của Thụy Điển, bao gồm gần 4 triệu phụ nữ. Không có khác nhau nào về nguy cơ thần kinh đã xuất hiện giữa những phụ nữ được tiêm chủng và những phụ nữ khác.
(PARIS MATCH 5/2-11/2/2015)
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(5/9/2015)
SUY TIM SUNG HUYẾT
(CONGESTIVE HEART FAILURE)
(CONGESTIVE HEART FAILURE)
David E. Newcomb, MD
Resident Physician
University of Michigan Medical Center/
Saint Joseph Mercy Hospital
Ann Arbor, Michigan
Resident Physician
University of Michigan Medical Center/
Saint Joseph Mercy Hospital
Ann Arbor, Michigan
– Hội chứng lâm sàng được gây nên bởi vì ta không có khả năng đáp ứng những những nhu cầu tuần hoàn của cơ thể.
– 5 triệu trường hợp trên toàn quốc và 0,5 triệu những trường hợp mỗi năm.
– 1 triệu trường hợp nhập viện vì suy tim sung huyết mỗi năm.
– 5 triệu trường hợp trên toàn quốc và 0,5 triệu những trường hợp mỗi năm.
– 1 triệu trường hợp nhập viện vì suy tim sung huyết mỗi năm.
I. SINH LÝ BỆNH LÝ
+ Loạn năng tâm thu (Systolic dysfunction) (60-80%) : giảm cung lượng tim
– 2/3 suy tim thất trái là do bệnh động mạch vành
– Những nguyên nhân khác gồm có cao huyết áp, bệnh van tim, viêm cơ tim, và những nguyên nhân không rõ.
+ Loạn năng trương tâm (diatolic dysfunction) (20-40%) : sự làm đầy không thích đáng do impaired relaxation
Những nguyên nhân gồm có bệnh cơ tim hạn chế (restrictive cardiomyopathy), bệnh cơ tim phì đại (obstructive cardiomyopathy), ischemia, cao huyết áp, và không rõ nguyên nhân.
+ Những nguyên nhân khác : rung nhĩ với RVR, nhiễm độc do tuyến giáp (thyrotoxicosis), thiếu máu nặng, nghiện rượu, cocaine, các bệnh thâm nhiễm, bệnh cơ tim chu sản, cao huyết áp nặng, bệnh van tim.
+ Phù phổi gây nên bởi một gia tăng dịch phối do rỉ từ các mao mạch phổi vào khoang kẽ (interstitium) và các phế nang.
+ Những nguyên nhân thường gặp của các cơn kịch phát suy tim sung huyết gồm thiếu máu cục bộ tim, loạn nhịp, ăn uống không thận trọng, không tuân thủ y khoa, nhiễm trùng, và thiếu máu.
+ Loạn năng tâm thu (Systolic dysfunction) (60-80%) : giảm cung lượng tim
– 2/3 suy tim thất trái là do bệnh động mạch vành
– Những nguyên nhân khác gồm có cao huyết áp, bệnh van tim, viêm cơ tim, và những nguyên nhân không rõ.
+ Loạn năng trương tâm (diatolic dysfunction) (20-40%) : sự làm đầy không thích đáng do impaired relaxation
Những nguyên nhân gồm có bệnh cơ tim hạn chế (restrictive cardiomyopathy), bệnh cơ tim phì đại (obstructive cardiomyopathy), ischemia, cao huyết áp, và không rõ nguyên nhân.
+ Những nguyên nhân khác : rung nhĩ với RVR, nhiễm độc do tuyến giáp (thyrotoxicosis), thiếu máu nặng, nghiện rượu, cocaine, các bệnh thâm nhiễm, bệnh cơ tim chu sản, cao huyết áp nặng, bệnh van tim.
+ Phù phổi gây nên bởi một gia tăng dịch phối do rỉ từ các mao mạch phổi vào khoang kẽ (interstitium) và các phế nang.
+ Những nguyên nhân thường gặp của các cơn kịch phát suy tim sung huyết gồm thiếu máu cục bộ tim, loạn nhịp, ăn uống không thận trọng, không tuân thủ y khoa, nhiễm trùng, và thiếu máu.
II. BỆNH CẢNH LÂM SÀNG
1. BỆNH SỬ
– Một cách cổ điển, bệnh nhân có triệu chứng mệt tăng dần, yếu người và khó thở lúc gắng sức (exertional dyspnea).
– Bệnh nhân có thể khó thở khi nằm (orthopnea), khó thở kịch phát về đêm (paroxysmal nocturnal dyspnea), lên cân dần dần, hay phù ngoại biên.
– Ho không sinh đờm thường gặp ; bệnh nhân có thể có đờm hồng có bọt (pink frothy sputum) trong phù phổi cấp thật sự.
1. BỆNH SỬ
– Một cách cổ điển, bệnh nhân có triệu chứng mệt tăng dần, yếu người và khó thở lúc gắng sức (exertional dyspnea).
– Bệnh nhân có thể khó thở khi nằm (orthopnea), khó thở kịch phát về đêm (paroxysmal nocturnal dyspnea), lên cân dần dần, hay phù ngoại biên.
– Ho không sinh đờm thường gặp ; bệnh nhân có thể có đờm hồng có bọt (pink frothy sputum) trong phù phổi cấp thật sự.
BỆNH CẢNH LÂM SÀNG CỦA SUY TIM SUNG HUYẾT
| Triệu chứng | Độ nhạy cảm (%) | Độ đặc hiệu (%) |
| Khó thở gắng sức | 100 | 17 |
| Khó thở kịch phát về đêm | 39 | 80 |
| Khó thở khi nằm | 22 | 74 |
| Phù ngoại biên | 49 | 47 |
2. KHÁM LÂM SÀNG
– Bệnh nhân với phù phổi được biểu hiện bởi lo âu, vã mồ hôi, và thường ngồi thẳng. Hypoxic, tim nhịp nhanh, và thở nhịp nhanh, HA có thể cao, bình thường hay thấp.
– Thính chẩn phát hiện hoặc ran hoặc đôi khi wheezing.
– S3 hay S4 gallop
– Hepatojugular reflex và căng tĩnh mạch cổ (JVD).
– Phù chi dưới hai bên
– Những bệnh nhân với cơn bộc phát nhẹ hay trung bình có một bệnh cảnh ít ấn tượng hơn nhưng có thể vẫn có nhiều trong số những dấu hiệu khám kể trên.
– Bệnh nhân với phù phổi được biểu hiện bởi lo âu, vã mồ hôi, và thường ngồi thẳng. Hypoxic, tim nhịp nhanh, và thở nhịp nhanh, HA có thể cao, bình thường hay thấp.
– Thính chẩn phát hiện hoặc ran hoặc đôi khi wheezing.
– S3 hay S4 gallop
– Hepatojugular reflex và căng tĩnh mạch cổ (JVD).
– Phù chi dưới hai bên
– Những bệnh nhân với cơn bộc phát nhẹ hay trung bình có một bệnh cảnh ít ấn tượng hơn nhưng có thể vẫn có nhiều trong số những dấu hiệu khám kể trên.
III. XỬ TRÍ Ở PHÒNG CẤP CỨU
1. CHẨN ĐOÁN
– Chẩn đoán của suy tim sung huyết dựa trên bệnh sử và những dấu hiệu thăm khám.
2. LAB TESTS
– Những chất điện giải huyết thanh, BUN/creatine : hữu ích để document trước khi bắt đầu cho những thuốc lợi tiểu.
– Các men tim : để đánh giá thiếu máu cục bộ tim.
– BNP : được sản xuất bởi tim thứ phát wall stress và được sử dụng như là một marqueur của suy tim. Hữu ích nhất khi có phân biệt giữa suy tim sung huyết và bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính hay hen phế quản ở một bệnh nhân không có một bệnh sử suy tim sung huyết.
– Những nồng độ BNP 100 pg/ml không thể do suy tim sung huyết.
– Những nồng độ từ 100-500 pg/ml có thể gây nên bởi suy tim sung huyết. Tuy nhiên, những tình trạng khác như nghẽn tắc động mạch phổi, cao huyết áp động mạch phổi nguyên phát, suy thận giai đoạn cuối, xơ gan, và điều trị hormone thay thế cũng có thể gây tăng cao nồng độ BNP trong giới hạn này.
– Những nồng độ 500 pg/ml là phù hợp nhất với suy tim sung huyết.
– CBC tìm kiếm thiếu máu hay tăng bạch cầu
– LFTs : sự gia tăng có thể có nghĩa congestive hepatopathy
– Nồng độ digoxin nếu được chỉ định
3. NHỮNG THĂM DÒ KHÁC
– Điện tâm đồ : đánh giá vai trò đối với ischemia hay loạn nhịp tim, có thể cho thấy phì đại thất trái
– Chụp X quang ngực : tim to bất thường thường được thấy nhất ; những dấu hiệu có thể muộn
– Giai đoạn 1 : “cephalization” : sự tái phân bố mạch máu phổi
– Giai đoạn 2 : phù kẽ với những đường Kerley B
– Giai đoạn 3 : phù phế nang dẫn đến hình ảnh cánh bướm (butterfly appearance) cổ điển
– Siêu âm tim : sự có sẵn sử dụng bị hạn chế ở phòng cấp cứu nhưng có thể giúp nhận diện những khu vực cử động bất thường thành tim, chèn ép tim, và bệnh vạn tim.
4. ĐIỀU TRỊ
– Tư thế ngồi
– Thiết đặt đường tĩnh mạch, monitor tim, và pulse oxymetry.
– O2 bổ sung để duy trì saturation > 90%. Đối với những bệnh nhân phù phổi cấp, thường cho O2 100M qua mặt nạ mặt.
– Xét sự cần thiết thông khí áp lực dương không xâm nhập. Nó có thể ngăn ngừa nội thông nếu được bắt đầu sớm trong điều trị.
– Nếu bệnh nhân mệt hay bị suy hô hấp rõ rệt, đảm bảo đường khí và thông khí cơ học.
– Foley catheter có thể giúp một sự đánh giá chính xác hơn sự đáp ứng với thuốc lợi tiểu, đặc biệt ở những bệnh nhân già với khả năng vận động bị giảm.
– Điều trị thuốc ban đầu tùy thuộc vào HA :
+ Những bệnh nhân ổn định về mặt huyết động
– Những thuốc lợi tiểu : giãn tĩnh mạch và làm giảm quá tải dịch (fluid overload). Furosemide tiêm tĩnh mạch được sử dụng rộng rãi nhất. Tác dụng đạt cao điểm trong 30 phút. Nếu không hiệu quả, có thể tăng liều gấp đôi. Bắt đầu với liều tĩnh mạch bằng với liều thuốc uống hàng ngày
Furosemide, 40 đến 80mg TM
– Nitrates : giãn tĩnh mạch. Bắt đầu với NTG dưới lưỡi hay NTG paste, sử dụng NTG tĩnh mạch hay nitroprusside đối với những trường hợp nặng hơn.
– NTG 0,4 mg dưới lưỡi mỗi 5 phút (trừ phi HA < 100 mmHg).
– NTG tiêm truyền có thể bắt đầu một khi đường tĩnh mạch được thiết lập.
Hãy bắt đầu 10-20 mcg/phút và nhanh chóng tăng nồng độ lên nên HA chịu được.
– Morphine : giãn tĩnh mạch, giảm lo âu, sympathetic outflow Morphine sulphate, 2-5 mg TM.
+ Những bệnh nhân hạ huyết áp
– Thường không thể chịu được những thuốc lợi tiểu, morphine, và nitrates.
Có thể cho lợi tiểu một cách thận trọng một khi HA được cải thiện nhờ sử dụng những inotropes. Inotrope thường được sử dụng nhất là dobutamine.
Dobutamine gia tăng cung lượng tim và làm giảm wedge pressure.
Được bắt đầu với liều 2mcg/kg/phút TM
Thực hiện invasive hemodynamic monitoring khi bắt đầu cho inotropes.
5. DISPOSITION
– Phần lớn các bệnh nhân đuợc nhận monitored bed để lợi tiếu và để loại trừ thiếu máu cục bộ tim như là một nguyên nhân đối với cơn bộc phát suy tim sung huyết. Những bệnh nhân được điều trị hỗ trợ với inotropic nên được nhận vào ICU.
– Điều trị ngoại trú có thể xét đến nếu
– Cơn bộc phát suy tim sung huyết nhẹ với đáp ứng tốt những can thiệp phòng cấp cứu.
– Những dấu hiệu sinh tồn bình thường
– Chẩn đoán xác lập của sung tim sung huyết và một nguyên nhân gây kịch phát được biết hay nghi ngờ có thể đuoc xử trí, như ăn uống không thận trọng hay không tuân thủ điều trị.
– Đảm bảo theo dõi điều trị và follow úp sát với thầy thuốc gia đình.
1. CHẨN ĐOÁN
– Chẩn đoán của suy tim sung huyết dựa trên bệnh sử và những dấu hiệu thăm khám.
2. LAB TESTS
– Những chất điện giải huyết thanh, BUN/creatine : hữu ích để document trước khi bắt đầu cho những thuốc lợi tiểu.
– Các men tim : để đánh giá thiếu máu cục bộ tim.
– BNP : được sản xuất bởi tim thứ phát wall stress và được sử dụng như là một marqueur của suy tim. Hữu ích nhất khi có phân biệt giữa suy tim sung huyết và bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính hay hen phế quản ở một bệnh nhân không có một bệnh sử suy tim sung huyết.
– Những nồng độ BNP 100 pg/ml không thể do suy tim sung huyết.
– Những nồng độ từ 100-500 pg/ml có thể gây nên bởi suy tim sung huyết. Tuy nhiên, những tình trạng khác như nghẽn tắc động mạch phổi, cao huyết áp động mạch phổi nguyên phát, suy thận giai đoạn cuối, xơ gan, và điều trị hormone thay thế cũng có thể gây tăng cao nồng độ BNP trong giới hạn này.
– Những nồng độ 500 pg/ml là phù hợp nhất với suy tim sung huyết.
– CBC tìm kiếm thiếu máu hay tăng bạch cầu
– LFTs : sự gia tăng có thể có nghĩa congestive hepatopathy
– Nồng độ digoxin nếu được chỉ định
3. NHỮNG THĂM DÒ KHÁC
– Điện tâm đồ : đánh giá vai trò đối với ischemia hay loạn nhịp tim, có thể cho thấy phì đại thất trái
– Chụp X quang ngực : tim to bất thường thường được thấy nhất ; những dấu hiệu có thể muộn
– Giai đoạn 1 : “cephalization” : sự tái phân bố mạch máu phổi
– Giai đoạn 2 : phù kẽ với những đường Kerley B
– Giai đoạn 3 : phù phế nang dẫn đến hình ảnh cánh bướm (butterfly appearance) cổ điển
– Siêu âm tim : sự có sẵn sử dụng bị hạn chế ở phòng cấp cứu nhưng có thể giúp nhận diện những khu vực cử động bất thường thành tim, chèn ép tim, và bệnh vạn tim.
4. ĐIỀU TRỊ
– Tư thế ngồi
– Thiết đặt đường tĩnh mạch, monitor tim, và pulse oxymetry.
– O2 bổ sung để duy trì saturation > 90%. Đối với những bệnh nhân phù phổi cấp, thường cho O2 100M qua mặt nạ mặt.
– Xét sự cần thiết thông khí áp lực dương không xâm nhập. Nó có thể ngăn ngừa nội thông nếu được bắt đầu sớm trong điều trị.
– Nếu bệnh nhân mệt hay bị suy hô hấp rõ rệt, đảm bảo đường khí và thông khí cơ học.
– Foley catheter có thể giúp một sự đánh giá chính xác hơn sự đáp ứng với thuốc lợi tiểu, đặc biệt ở những bệnh nhân già với khả năng vận động bị giảm.
– Điều trị thuốc ban đầu tùy thuộc vào HA :
+ Những bệnh nhân ổn định về mặt huyết động
– Những thuốc lợi tiểu : giãn tĩnh mạch và làm giảm quá tải dịch (fluid overload). Furosemide tiêm tĩnh mạch được sử dụng rộng rãi nhất. Tác dụng đạt cao điểm trong 30 phút. Nếu không hiệu quả, có thể tăng liều gấp đôi. Bắt đầu với liều tĩnh mạch bằng với liều thuốc uống hàng ngày
Furosemide, 40 đến 80mg TM
– Nitrates : giãn tĩnh mạch. Bắt đầu với NTG dưới lưỡi hay NTG paste, sử dụng NTG tĩnh mạch hay nitroprusside đối với những trường hợp nặng hơn.
– NTG 0,4 mg dưới lưỡi mỗi 5 phút (trừ phi HA < 100 mmHg).
– NTG tiêm truyền có thể bắt đầu một khi đường tĩnh mạch được thiết lập.
Hãy bắt đầu 10-20 mcg/phút và nhanh chóng tăng nồng độ lên nên HA chịu được.
– Morphine : giãn tĩnh mạch, giảm lo âu, sympathetic outflow Morphine sulphate, 2-5 mg TM.
+ Những bệnh nhân hạ huyết áp
– Thường không thể chịu được những thuốc lợi tiểu, morphine, và nitrates.
Có thể cho lợi tiểu một cách thận trọng một khi HA được cải thiện nhờ sử dụng những inotropes. Inotrope thường được sử dụng nhất là dobutamine.
Dobutamine gia tăng cung lượng tim và làm giảm wedge pressure.
Được bắt đầu với liều 2mcg/kg/phút TM
Thực hiện invasive hemodynamic monitoring khi bắt đầu cho inotropes.
5. DISPOSITION
– Phần lớn các bệnh nhân đuợc nhận monitored bed để lợi tiếu và để loại trừ thiếu máu cục bộ tim như là một nguyên nhân đối với cơn bộc phát suy tim sung huyết. Những bệnh nhân được điều trị hỗ trợ với inotropic nên được nhận vào ICU.
– Điều trị ngoại trú có thể xét đến nếu
– Cơn bộc phát suy tim sung huyết nhẹ với đáp ứng tốt những can thiệp phòng cấp cứu.
– Những dấu hiệu sinh tồn bình thường
– Chẩn đoán xác lập của sung tim sung huyết và một nguyên nhân gây kịch phát được biết hay nghi ngờ có thể đuoc xử trí, như ăn uống không thận trọng hay không tuân thủ điều trị.
– Đảm bảo theo dõi điều trị và follow úp sát với thầy thuốc gia đình.
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(1/9/2015)
(1/9/2015)
Cấp cứu hô hấp số 43 – BS Nguyễn Văn Thịnh
(PULMONARY EMBOLISM)
TEST 2
Assistant Professor
Department of Emergency Medicine
Wayne State University School of Medicine
Detroit, MI
a. Đặt monitor theo dõi, cấp bổ sung oxy, và cho héparine không phân đoạn (unfractionated heparin)
b. Đặt monitor theo dõi, cho chụp cắt lớp vi tính ngực để xác nhận một nghẽn tắc động mạch phổi, và sau đó cho héparine không phân đoạn.
c. Đặt monitor theo dõi và cho aspirin.
d. Chỉ thị bệnh nhân đi lại trong khoa cấp cứu để bệnh nhân vẫn di động và không làm gia tăng sự tạo thành huyết khối.
e. Đặt monitor theo dõi, cấp oxy bổ sung, và cho warfarin.
Bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch được xác nhận và có những triệu chứng phối hợp với một huyết khối nghẽn động mạch phổi (pulmonary thromboembolism). Các dữ kiện bây giờ cho thấy rằng hầu hết mọi huyết khối tĩnh mạch sâu đều gây nghẽn tắc động mạch phổi ở một mức độ nào đó. Sự hiện diện của một nghẽn tắc động mạch phổi ở bệnh nhân này được đoán chừng bởi một DVT được xác nhận và những triệu chứng phổi. Tất cả các bệnh nhân đều cần đặt monitor và nên cho bổ sung oxy mặc dầu độ bảo hòa oxy bình thường. Oxy tác dụng như một chất giãn mạch phổi. Heparin là first-line therapy ở bệnh nhân này và nên được cho một cách nhanh chóng. Việc không đạt được một trị số PTT điều trị trong vòng 24 giờ dẫn đến một tỷ lệ nghẽn tắc động mạch phổi mới 23%.
(b) Chụp cắt lớp vi tính ngực không cần cấp cứu vì một huyết khối tĩnh mạch sâu đã được xác nhận bởi duplex ultrasound và không nên trì hoãn cho thuốc kháng đông.
(c) Aspirin không hiệu quả trong ngăn ngừa sự lan rộng của một huyết khối tĩnh mạch sâu. Bệnh nhân cần một thuốc kháng đông chứ không phải một thuốc kháng tiểu cầu.
(d) Mặc dầu sự bất động có thể làm gia tăng huyết khối, nhưng một bệnh nhân được chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu nên được monitorage ở giường trong khi được điều trị kháng đông.
(e) Warfarin không bao giờ được bắt đầu mà không cho đồng thời héparine. Sau khi INR (international normalized ration) ở mức điều trị (2-3 IU), heparin có thể dừng lại và warfarin có thể được dùng đơn độc. Warfarin ban đầu gây một tình trạng tăng đông máu tạm thời bởi vì những chất kháng đông, protein C và S (bị ức chế bởi warfarin) có thời gian bán hủy ngắn hơn so với những protein phụ thuộc vitamine K hướng đông mà warfarin cũng ức chế.
(2/9/2015)
51 tuổi : Đó là tuổi trung bình xuất hiện mãn kinh.
NHỮNG HẬU QUẢ KHẢ DĨ LÊN CƠ THẾ
Thời kỳ mãn kinh tương ứng với sự chấm dứt kinh nguyệt, sự rụng trứng, sự tiết các kích thích tố sinh dục.
Sự sụt giảm sản xuất các kích thích tố sinh dục bởi các buồng trứng có thể gây nên những biến đổi sâu đậm trong cơ thể :
– Cơn bốc hỏa (bouffées de chaleur), mồ hôi đêm : triệu chứng thường gặp
nhất, làm khó chịu nhưng không nguy hiểm
– Những rối loạn giấc ngủ, khí chất và những chức năng nhận thức : kèm
theo mệt và mất ngủ.
– Khô âm đạo : thành âm đạo trở nên mảnh hơn và ít đàn hồi hơn
– Loãng xương (ostéoporose) : giảm chất lượng xương, gia tăng nguy cơ
gãy xương
– Lên cân : kèm theo một sự tích tụ mỡ ở bụng
– Các nguy cơ tim mạch : gây nên bởi sự biến đổi chuyển hóa của lipides.
“Tôi thấy đến ngày càng thường hơn những phụ nữ có những rối loạn mãn kinh quan trọng, không thể ngủ được và đôi khi trong tình trạng rất khốn khổ, thế mà thầy thuốc phụ khoa của họ từ chối điều trị ”
GS ANNE GOMPEL
Trưởng khoa nội tiết phụ khoa
Bệnh viện Cochin (Paris)
THẾ CÒN ĐÀN ÔNG ?
Các ông phải chăng có một andropause như ménopause đối với các phụ nữ không ? Một điều tra, được công bố trong New England Journal 2010, đã phát hiện rằng hiện tượng này là hiếm. Các nhà nghiên cứu Anh đã đo các nồng độ testostérone, kích thích tố chịu trách nhiệm giọng nói trầm, khối lượng cơ (masse musculaire), râu và hệ lông riêng của đàn ông, của hơn 3300 người đàn ông từ 40 đến 79 tuổi trong 8 nước châu Âu và đã hỏi họ về lối sống. Andropause, còn được gọi là hypo-gonadisme, liên kết với một sự giảm nồng độ testostérone, là hiếm, chỉ xảy ra ở 2% những người đàn ông trong công trình nghiên cứu này. Trong trường hợp thiếu hụt testostérone, những người đàn ông đặc biệt có những khó khăn sinh dục, nhưng cũng có một sự đề kháng vật lý ít hơn và những rối loạn tâm lý như sự thay đổi tính khí đột ngột, mệt. Tuy vậy, đối với các chuyên gia, không cần dùng testostérone trong trường hợp thiếu hụt, nhất là nếu ta mạnh khỏe.
ENDOCRINOLOGIE. ” Các phụ nữ từ nay sống một phần lớn đời mình sau thời kỳ mãn kinh”, GS Anne Gompel, trưởng unité d’endocrinologie gynécologique thuộc bệnh viện Cochin (Paris) đã nhắc lại như vậy. ” Thời kỳ bình thường của đời sống này có thể được kèm theo những triệu chứng khó chịu cần phải điều trị.” Thật vậy, ở Pháp, thời kỳ mãn kinh trung bình xuất hiện lúc 51 tuổi, điều này đại diện cho 450.000 phụ nữ mới bị mãn kính mỗi năm, trong đó một nửa có những triệu chứng khó chịu. Trong thời gian dài hạn, sự lão hóa và sự thiếu hụt oestrogène gây nên bởi mãn kinh, cũng được gọi là tuổi tắt dục (climatère), có thể gây những biến chứng như chứng loãng xương (ostéoporose) mà những hậu quả có thể được làm giảm bớt bởi một điều trị tốt, càng có hiệu quả khi điều trị được thực hiện vào lúc đầu của mãn kinh.
Ở Pháp, cũng như trong các nước Tây phương khác, sự biểu hiện cấp tính của chứng mãn kinh gây nên trước hết những rối loạn vận mạch : những cơn bốc hỏa (bouffées de chaleur) và vã mồ hôi vào ban đêm. Những triệu chứng này cũng được kèm theo khô âm đạo (sécheresse vaginale) và những rối loạn đường tiểu liên kết với teo niệu đạo. Những triệu chứng khác, ít đặc hiệu hơn của mãn kinh : những rối loạn giấc ngủ, khí chất và của những chức năng nhận thức (fonction cognitive). Những đau khớp cũng có thể xuất hiện : ngoài ra chúng là nguồn đầu tiên gây khó chịu đối với những phụ nữ mãn kinh ở châu Á, ở đây chứng mãn kinh gây nên những triệu chứng khác, có lẽ do sự tiêu thụ quan trọng đậu nành của những quần thể này.
Những triệu chứng này là do sự sụt giảm sản xuất của những kích thích tố sinh dục buồng trứng, progestérone và oestrogène, được biểu hiện bởi sự ngừng dần dần và vĩnh vien của kinh nguyệt. Cơ thể phải quen với sự biến mất của những kích thích tố này, can dự trọng trong nhiều quá trình điều hòa chuyển hóa, như nó đã phải từng quen với sự xuất hiện của chúng vào lúc dậy thì. Những triệu chứng của rối loạn này giảm bớt với thời gian, thường nhất giữa 3 và 5 năm sau khi khởi đầu thời kỳ mãn kinh nhưng có thể tồn tại đến 10 năm sau khi ngừng kinh nguyệt hoàn toàn ở vài phụ nữ.
Nhiều chiến lược có thể được sử dụng để làm giảm ảnh hưởng của những triệu chứng này lên chất lượng sống. Điều trị hiệu quả nhất vẫn là điều trị thay thế hormone (THS : traitement de substitution hormonal), cho phép bù sự thiếu hoạt động của các buồng trứng : nó mang lại một sự thuyên giảm tức thời trong 90% các trường hợp. Hiện nay điều trị này bị tranh cãi mặc dầu từ nay những công trình nghiên cứu và những khuyến nghị cho phép giới hạn những nguy cơ đồng thời mang lại một sự thuyên giảm đối với những phụ nữ quá khổ sở vì những triệu chứng mãn kinh. ” Tôi thấy đến ngày càng thường hơn những phụ nữ có những rối loạn mãn kinh quan trọng, không thể ngủ được và đôi khi trong tình trạng rất khốn khổ, thế mà thầy thuốc phụ khoa của họ từ chối điều trị “, GS Gompel đã lấy làm tiếc như vậy.
Có những giải pháp thay thế, có thể được đề nghị, nhất là cho những phụ nữ có những chống chỉ định tuyệt đối với THS, nhưng tất cả ít thỏa mãn hơn : phyto-oestrogène (đối với những phụ nữ đã không bị ung thư vú) với tính hiệu quả rất thay đổi, vài thuốc chống trầm cảm với tính hiệu quả ít hơn (60%) và những kết quả chỉ xuất hiện sau 2-3 tháng, clonidine với tính hiệu quả rất hạn chế, homéopathie mà tính hiệu quả tùy thuộc vào profil của bệnh nhân. Cũng có những crème và những gel để đặt tại chỗ nhằm chống lại sự khô âm đạo và những rối loạn tiểu tiện. ” Ngay cả mặc dầu chứa những oestrogène, những điều trị này, tuy không có nguy cơ bởi vì ta đặt tại chỗ và chỉ hai lần mỗi tuần, lại không được kê đơn nhiều “, GS Gompel đã nhấn mạnh như vậy.
Thời kỳ mãn kinh và những biến đổi hormone của nó dẫn đến những biến đổi tột bậc trong cơ thể. Nó gia tốc sự mất xương, vốn diễn ra một cách tự nhiên trong suốt cuộc đời, gia tăng nguy cơ loãng xương và gãy xương. Nó cũng biến đổi chuyển hóa lipide : những tế bào mỡ bị biến đổi và trọng lượng được phân bố một cách khác ở những phụ nữ mãn kinh, để tích tụ dễ dàng hơn trên bụng. Cơ thể cũng tiêu thụ ít năng lương hơn : nhiều phụ nữ kêu ca bị lên cân vào thời kỳ mãn kinh. Sự biến đổi cân bằng lipide này cũng liên kết với một sự gia tăng những nguy cơ tim mạch có thể phòng ngừa : chế độ ăn uống cân bằng, ít nhiều mỡ và calorie cũng như một hoạt động vật lý đều đặn như bước. Vậy thời kỳ mãn kinh có thể được chuẩn bị trước khi nó xuất hiện, với những biến đổi nhỏ về lối sống mà những lợi ích sẽ được cảm thấy ngay sau lứa tuổi thay đổi này.
(LE FIGARO 8/6/2015)
” Tất cả các phụ nữ đều mất xương vào thời kỳ mãn kinh nhưng tất cả các phụ nữ sẽ không đều bị loãng xương “, BS Catherine Cormier, rhumatologue thuộc bệnh viện Cochin đã nhắc lại như vậy. Thật vậy, dầu thuộc giới tính nào, khối lượng xương (masse osseuse) giảm từ năm 30 tuổi, nhưng sự giảm này được tăng nhanh vào thời kỳ mãn kinh, đặc biệt trong hai đến ba năm sau thời kỳ này.
Thật vậy sự giảm oestrogène tạo điều kiện cho hoạt động của các hủy cốt bào (ostéoclaste : những tế bào phá hủy xương). Khi những yếu tố nguy cơ khác được thêm vào, mật độ và cấu trúc của xương có thể bị biến đổi và làm cho nó dễ vỡ hơn : chứng loãng xương được nhận thấy ở 30% các phụ nữ ở tuổi 65 và 60% những phụ nữ trên 80 : một phụ nữ trên hai. Hơn một phụ nữ trên hai sẽ bị gãy xương sau thời kỳ mãn kinh.
TÁC ĐỘNG NGAY TỪ TUỔI ẤU THƠ.
Mặc dầu không thể tái tạo xương bị chứng loãng xương làm hỏng, nhưng vẫn luôn luôn có thể làm chậm lại nhịp mất xương tự nhiên và làm hoãn lại những hậu quả của nó bằng cách tác động lên những yếu tố nguy cơ, ngay từ tuổi ấu thơ, để có một vốn xương vững chắc. Vốn xương (capital osseux) này có thể được duy trì suốt trong cuộc sống bằng một sự tiêu thụ thích đáng calcium, liên kết với một hoạt động vật lý đều đặn. Không bao giờ quá muộn khi bắt đầu loại can thiệp này nhằm tạo điều kiện để duy trì khối lượng xương, ngay cả sau thời kỳ mãn kinh. Khi những yếu tố nguy cơ khác được nhận diện (một người mẹ đã từng bị một gãy cổ xương đùi, một điều trị dài lâu bằng corticoides hay một điều trị với anti-aromatase liên quan với một ung thư vú), nên đo mật độ xương (densité osseuse). ” Không nên làm densitométrie này quá sớm bởi vì nó có thể bỏ sót một chứng loãng xương phát khởi muộn hơn “, BS Cormier đã chỉ rõ như vậy.
Ngoài ra, những thuốc bảo vệ xương không được kê đơn quá lâu : những điều trị thay thế hormone gia tăng trong thời gian trung hạn nguy cơ của vài ung thư và những biphosphate có nhiều tác dụng phụ, vậy phải dành chúng để bảo vệ một xương thật sự dễ vỡ.
Tuy nhiên, nhiều chiến lược bảo vệ xương có thể được thiết đặt, trước hoặc sau thời kỳ mãn kinh. Tránh ruợu hay thuốc lá, nhất là chúng là những yếu tố nguy cơ của nhiều bệnh do tuổi già khác. Chế độ ăn uống là một tham số quan trọng : sự cung cấp calorie phải vẫn thường xuyên bằng những sản phẩm sữa và nước khoáng giàu canxi. Quá mức cà phê, muối và protéine cũng có hại bởi vì những thức ăn này tạo điều kiện cho sự thất thoát canxi trong nước tiểu. Sau cùng, nếu sự gầy gò quá mức là một yếu tố nguy cơ của chứng loãng xương, một sự lên cân quá quan trọng sẽ tạo điều kiện cho tình trạng bất hoạt và sự phá hủy của xương.
(LE FIGARO 8/6/2015)
” Không thể để một bệnh nhân ra đi mà không có một giải pháp “, GS Anne Gompel, trưởng khoa nội tiết phụ khoa thuộc bệnh viện Cochin (Paris) đã nói như vậy. ” Tôi thấy đến những bệnh nhân cùng đường, thất vọng, đối với họ tỷ suất lợi ích/nguy cơ thuận lợi cho một điều trị hormone thay thế là rõ ràng, phù hợp với những khuyến nghị chính thức, thế mà thầy thuốc đã từ chối họ.”
Điều trị kích thích tố thay thế (THS : traitement hormonal substitutif) nhằm bù sự ngừng của hoạt động kích thích tố của các buồng trứng bằng cách cho những hormone để làm giảm bớt những tác dụng không được mong muốn của chứng mãn kinh. Nhiều công trình nghiên cứu đã chứng mình rằng những điều trị hormone này làm gia tăng nguy cơ mắc phải vài ung thư và những rối loạn tim mạch, điều này đã dẫn đến hạn chế sự sử dụng chúng cho những bệnh nhân mà chất lượng sống bị ảnh hưởng một cách nghiêm trọng. Những dữ kiện dịch tễ học đã cho phép định rõ những tác dụng có hại của những phương thức điều trị hormone thay thế khác nhau và hiệu chính những khuyến nghị để đề nghị một giải pháp cho các phụ nữ rất bị khó chịu bởi mãn kinh, với một nguy cơ giảm thiểu.
Một progestatif phải được liên kết với các oestrogène để làm giảm nguy cơ bị ung thư nội mạc tử cung và sự sử dụng progestérone hạn chế sự gia tăng của những ung thư nội mạc tử cung. Những điều trị này không làm gia tăng nguy cơ tim mạch nếu chúng được cho bằng đường qua da. Sự gia tăng của tất cả những nguy cơ này được giảm thiểu nếu điều trị vẫn ở liều thấp và trong thời gian ngắn, điều mà Bộ y tế đã khuyến nghị. Cơ quan này cũng định rõ rằng điều trị phải được kiểm tra mỗi năm : bằng cách ngừng vài ngày, có thể kiểm tra rằng những triệu chứng đã không biến mất, làm cho điều trị trở thành vô ích. Sau một điều trị ngắn, nguy cơ của tất cả những ung thư này xuống lại dần dần ở mức nguy cơ của toàn dân.
” Hôm nay, các thầy thuốc không nên sợ thiết đặt THS “theo kiểu Pháp” ; đối với phương cách này không có một sự gia tăng nguy cơ nào đã được chứng minh”, GS Gompel đã nhắc lại như vậy. Ngay chính bệnh nhân đôi khi có thái độ ngập ngừng. ” Phải có thể giải thích với họ một cách chính xác những nguy cơ nào được liên kết với điều trị nhưng cũng những điều mà nó mang lại”, GS Gompel, người tham gia vào Groupe d’étude sur la ménopause et le vieillissement mà site Internet có thể giúp các bệnh nhân và thầy thuốc chọn điều trị tốt.
(LE FIGARO 8/6/2015)
Năm 2002, Women’s Health Initiative, công trình nghiên cứu Hoa Kỳ đã theo dõi 160.000 phụ nữ mãn kinh trong ít nhất 15 năm, đã báo cáo một nguy cơ gia tăng ung thư vú, và một nguy cơ hơi gia tăng bị ung thư buồng trứng (ung thư hiếm hơn nhiều) ở những phụ nữ được điều trị bằng hormone thay thế (THS : hormonothérapie substitutive). Những kết quả này đã rất bị tranh cãi. Đại học Oxford (Anh) đã phát động một thử nghiệm mới tập trung vào nguy cơ ung thư buồng trứng. Hơn 100 nhà nghiên cứu đã được nhờ đến ở châu Âu, ở Hoa Kỳ và ở Úc để duyệt xét 52 công trình nghiên cứu dịch tễ học, tập hợp 21.488 phụ nữ bị bệnh ung thư này. Theo những kết quả của công trình nghiên cứu này, được công bố trong tạp chí “The Lancet”, những phụ nữ được điều trị THS từ dưới 5 năm có một nguy cơ bị ung thư buồng trứng gia tăng so với những người không được điều trị. Với THS từ hơn 5 năm, nguy cơ này tồn tại trong 10 năm.
(PARIS MATCH 26/2-4/3/2015)
Những chất làm rối loạn nội tiết (perturbateur endocrinien) bị buộc tội gây nên một tai họa mới. Vài trong những chất này chống lại sự vận hành chức năng của các hormone có thể gia tăng sự mất tự nhiên khả năng sinh sản phụ nữ. Để đi đến kết luận này, kíp của Amber Cooper, thuộc đại học Colorado, đã nghiên cứu mối liên hệ giữa sự hiện diện, trong máu của hơn 30.000 phụ nữ, của một trăm chất hóa học khác nhau, và tuổi bắt đầu mãn kinh. Kết quả : đối với 15 trong số những sản phẩm hóa học này (thuốc trừ sâu, phtalane…), một nồng độ cao trong máu được liên kết với một mãn kinh khởi đầu trung bình 1,9 đến 3,8 năm sớm hơn. Mặc dầu thống kê này không đủ chứng minh phần trách nhiệm của những sản phẩm này, nó thêm vào những kết quả của hai công trình nghiên cứu khác theo chiều hướng này, cũng như những kết quả của một thí nghiệm trên các con chuột, khi được cho tiếp xúc với khí thoát diesel, thấy dự trữ buồng trứng của chúng bị giảm. Nếu tác dụng này được xác nhận, điều đó có nghĩa rằng những bệnh lý liên kết với bệnh mãn kinh (các bệnh tim mạch, chứng loãng xương…) cũng xảy ra sớm hơn.
(SCIENCE & VIE 4/2015)
GS David Khayat, trưởng khoa ung thư học của bệnh viện Pitié-Salpetrière (Paris), giải thích sự phân tích gène cho phép những điều trị cá thể hóa (traitement sur mesure) như thế nào.
Hỏi : Ở Pháp ngày nay tần số của ung thư vú là gì ?
GS David Khayat : Ta thống kê 53.000 trường hợp mỗi năm nhưng, may mắn thay, nhờ được điều trị, 85% lành bệnh.
Hỏi : Theo kinh nghiệm của ông, với tư cách là thầy thuốc chuyên về ung thư, những yếu tố nguy cơ thật sự là gì ?
GS David Khayat : Những tiền sử ung thư trong gia đình, tuổi khá muộn khi có kinh nguyệt và mang thai lần đầu, chứng béo phì, tính chất giu giú ở nhà, một chế độ ăn uống quá nhiều mỡ và vài điều trị thay thế chứng mãn kinh. Ta thấy ít những ung thư này hơn ở những phụ nữ cho còn bú.
Hỏi : Trên những tiêu chuẩn nào ta xác lập một protocole điều trị ?
GS David Khayat : Kích thước của khối u, tính hung hãn của các tế bào, sự phụ thuộc hormone của chúng, sự cảm nhập hay không vùng nách hay những cơ quan khác. Ngoại khoa là chỉ định đầu tiên. Xạ trị được thực hiện khi vú được bảo tồn hay khi các hạch bị xâm chiếm. Tùy theo những tiêu chuẩn được xác lập, ta kê đơn một cách cổ điển một hóa trị hay một hormono-thérapie và đôi khi cả hai. Những liệu pháp nhắm đích (thérapie ciblée) đã đánh dấu một bước ngoặc trong điều trị những ung thư này, nhất là với trastuzumab (Herceptin) và pertuzumab (Perjeta) đối với những khối u HER2 và bévacizumab (Avastin) đối với những dạng khác.
Hỏi : Phải chăng ta đã có thể làm giảm những tác dụng phụ của hóa trị ?
GS David Khayat : Chúng luôn luôn nặng nề, mặc dầu những tiến bộ lớn trong những điều trị hỗ trợ cho phép tránh, trong đại đa số các trường hợp, nôn và mửa. Nhưng không tránh làm rụng tóc cũng như mệt. Những điều trị kháng hormone có thể làm lên cân, giảm dục tính, gây những vấn đề khớp, nhưng nói chung chúng tương hợp với sự tiếp tục điều trị. Những liệu pháp nhắm đích có một nguy cơ nhiễm độc tim rất thấp (với trastuzumab) và những rối loạn huyết quản (với bévacizumab).
Hỏi : Ta có biết là những hóa trị này, được kê đơn theo những protocole quy ước, có luôn luôn thích ứng với trường hợp của mỗi bệnh nhân ?
GS David Khayat : Chính để biết điều đó mà những trắc nghiệm di truyền ngày nay được thực hiện.
Hỏi : Những thông tin nào có thể mang lại cho chúng ta phân tích những gène này ?
GS David Khayat : Có 3 loại trắc nghiệm di truyền của ung thư vú : 1. Những trắc nghiệm cho phép xác định một nguồn gốc di truyền (các gia đình mang những bất thường của các gène BRCA1 và BRCA2). Sự tìm kiếm này được thực hiện từ một phân tích máu. 2. Những trắc nghiệm để biết một cách gần như chắc chắn là trường hợp của bệnh nhân có cần một điều trị hóa trị không. 3. Những trắc nghiệm chỉ những thuốc thích ứng nhất với ung thư của mỗi bệnh nhân.
Hỏi : Ta thực hiện những trắc nghiệm này như thế nào ?
GS David Khayat : Một mẫu nghiệm của khối u được lấy lúc mổ được gởi sang Hoa Kỳ trong một phòng xét nghiệm chuyên môn, trong đó người ta phân tích 21 gène hiện diện trong các nhiễm sắc thể của những tế bào ung thư. 15 ngày sau, thầy thuốc chuyên ung thư nhận các kết quả.
Hỏi : Những kết quả của những công trình nghiên cứu nào đã xác nhận với ông tính hữu ích của những phân tích này để cá thể hóa một điều trị?
GS David Khayat : Một công trình nghiên cứu ở Pháp, được thực hiện bởi GS Xavier Pivot, thầy thuốc chuyên khoa ung thư của CHU de Besançon trên 100 phụ nữ bị ung thư vú đã cho phép 70% những bệnh nhân này tránh một điều trị bằng hóa trị. Những công trình nghiên cứu quốc tế khác, được tiến hành trên hàng ngàn bệnh nhân, đã chứng mình rằng lúc thực hiện phân tích gène này ta đã có thể, trong 50% những trường hợp, tránh sử dụng một hóa trị. Với những thử nghiệm này, ta có, về xét nghiệm này, một thời gian nhìn lại từ 6 đến 7 năm
Hỏi : Ở Pháp, ở đâu ta có thể nhận những trắc nghiệm này nhằm tránh vài hóa trị ?
GS David Khayat : Fondation Avec (mà tôi là chủ tịch-sáng lập) cho phép 4 cơ sở của vùng Paris (những bệnh viện Pitié-Salpêtrière, Tenon, Fontainebleau và Clinique Hartmann) đề nghị trong khung cảnh thí nghiệm và với sự kê đơn của thầy thuốc, một sự tiếp cận miễn phí trắc nghiệm này đối với những bệnh nhân liên hệ. Sự phân tích các gène này đang được hiệu chính đối với những ung thư tiền liệt tuyến và có khả năng rằng chúng ta sẽ có đối với phần lớn các ung thư.
(PARIS MATCH 25/6/2015-1/7/2015)
Lúc chụp tuyến vú chuẩn (mammographie standard), cung cấp những phim chụp 2 chiều, cấu trúc rất dày đặc của tuyến vú có nguy cơ gây ra những hình ảnh không chắc chắn. Tomosynthèse, một kỹ thuật xuất hiện từ ba năm nay, cho những hình ảnh 3D, rõ nét hơn nhiều. Xác nhận những kết quả của những thử nghiệm Hoa Kỳ, một công trình nghiên cứu Thụy Điển của đại học Lund, ở Malmo (BS Sophia Zackrisson), được tiến hành ở 7500 phụ nữ tuổi từ 40 đến 74, vừa cho thấy rằng tomosynthèse phát hiện nhiều ung thư hơn nhiều so với chụp tuyến vú chuẩn. Với kỹ thuật này, tube à rayons X xoay chung quanh tuyến vú đồng thời vẽ một cung tròn và cho những cliché dưới những góc khác nhau mà ordinateur sẽ tái tạo thành 3D. Ở Hoa Kỳ, FDA đã chấp thuận phương pháp này.
(PARIS MATCH 4/6-10/6/2015)
GS Philippe Bouchard, professeur émérite của đại học Pierre-et-Marie-Curie, consultant của khoa ngoại sản của bệnh viện Foch de Suresnes, trình bày những kết quả nghiên cứu mới nhất xác nhận tính hiệu quả của một điều trị có tác dụng nhanh .
Hỏi : Ông định nghĩa một u xơ tử cung (fibrome utérin) như thế nào ?
GS Philippe Bouchard : Đó là một khối u hiền tính phát triển ở thành cơ của tử cung. Có 3 loại : 1. U xơ dưới niêm mạc (sous-muqueux), nằm dưới niêm mạc của tử cung. 2. U xơ khoang kẽ (interstitiels), được hình thành trong bề dày của lớp cơ. 3. U xơ dưới thanh mạc (sous-séreux), lớn ra ngoài tử cung.
Hỏi : Những triệu chứng nào khiến nghi ngờ một u xơ tử cung.
GS Philippe Bouchard : những xuất huyết lập lại, có thể rất dồi dào lúc có kinh (nguyên nhân đầu tiên gây thiếu máu ở phụ nữ), nhất là trong trường hợp u xơ dưới niêm mạc (fibrome sous-muqueux).
Hỏi : Những điều trị quy ước là gì ?
GS Philippe Bouchard : 1. Khi sự định vị của u xơ cho phép : một điều trị thuốc với một progestatif, làm nghỉ sự tiết oestradiol cửa buồng trứng, nhiên liệu thật sự nuôi u xơ. 2. Phương pháp khác : những analogue de la GnRH cũng hủy bỏ sự sản xuất oestradiol. 3. Embolisation những động mạch tử cung để làm tắc động mạch nuôi tử cung.
Hỏi : Khi nào ta nhờ đến ngoại khoa ?
GS Philippe Bouchard : Ta xét đến nó trong trường hợp thất bại những điều trị hay khi u xơ quá lớn. Ngoại khoa có thể giới hạn vào u xơ (myomectomie) hay cần cắt bỏ toàn bộ tử cung (hystérectomie).
Hỏi : Những bất tiện nào đã dẫn đến hiệu chính một điều trị đổi mới ?
GS Philippe Bouchard : Chúng tôi đã nhận thấy rằng progesérone cũng là một nhiên liệu của u xơ ! Vậy hủy bỏ oestradiol với progestérone không còn là một điều trị thích hợp. Những chất tương cận của GnRH, hủy bỏ sự sản xuất oestradiol bởi buồng trứng, có bất tiện gây nên những triệu chứng của mãn kinh. Ngoại khoa bán phần bằng đường tự nhiên (hystéroscopie) chỉ được thực hiện trong vài trường hợp, tùy theo định vị của u xơ và kích thước của nó. Cắt bỏ tử cung là một phẫu thuật nặng nề dẫn đến vô sinh. Embolisation các động mạch có những chỉ định hạn chế và gây nên những nguy cơ sẩy thai.
Hỏi : Ông vừa trình bày ở Hội nghị quốc tế về sinh sản những kết quả của những công trình nghiên cứu mới đây xác nhận tính hiệu quả của một chiến lược cải tiến. Đó là loại thuốc gì ?
GS Philippe Bouchard : Acétate d’ulipristal (UPA), một chất điều biến những thụ thể của progestrérone.
Hỏi : UPA tác dụng lên một u xơ tử cung như thế nào ?
GS Philippe Bouchard : Nó phong bế những thụ thể (récepteur : cửa vào) của progestérone trong khối u ; không có nhiên liệu này, xuất huyết dừng lại. Ở những phụ nữ bị xuất huyết nhiều, một liều 5 mg mỗi ngày trong 3 tháng làm giảm một nửa thể tích của u xơ. Điều trị này không gây những tác dụng phụ. Sự tiết oestrogène bởi buồng trứng được bảo tồn.
Hỏi : Những công trình nghiên cứu nào đã xác nhận tính hiệu quả của UPA ?
GS Philippe Bouchard : Vào năm 2012, ta đã có được một kinh nghiệm lúc sử dụng điều trị này trong 3 tháng trước khi thực hiện một phẫu thuật. Hai công trình nghiên cứu sau đó đã được thực hiện trên 1.500 phụ nữ, mà những kết quá tuyệt vời đã cho phép tiến hành những nghiên cứu lâu hơn. Công trình nghiên cứu mới nhất đã được công bố tháng giêng năm 2015.
Hỏi : Ông đã từng tham dự vào việc hiệu chính những protocole d’études, ông hay mô tả cho chúng tôi protocole của điều trị mới nhất này ?
GS Philippe Bouchard : Công trình nghiên cứu quốc tế này (được thực hiện trong 11 nước châu Âu, trong đó có Pháp) nhằm vào 451 phụ nữ. Những bệnh nhân này đã nhận mỗi ngày 5 mg UPA qua đường miệng, bằng những đợt 3 tháng cách nhau 2 tháng. Kết quả : đường kính của những fibrome đã giảm 70 đến 80%, những xuất huyết quá mức đã biến mất trong 90% các trường hợp và 70% những phụ nữ được điều trị đã không có kinh trong thời gian điều trị. Giữa mỗi liều điều trị, kinh nguyệt trở lại bình thường.
Hỏi : Những kết quả tốt này phải chăng sẽ cho phép thay thế nhưng điều trị quy ước ?
GS Philippe Bouchard : Cơ quan dược phẩm châu Âu vừa cho phép sử dụng không hạn chế loại thuốc này. Vậy nó sẽ có thể thay thế vài liệu pháp quy ước và cho phép giảm việc nhờ đến phẫu thuật.
(PARIS MATCH 18/6-24/6/2015)
Trong khi lối vào cổ tử cung, khi thăm khám, là dễ dàng, thì trái lại lối vào bên trong tử cung (xoang tử cung) lại ít dễ hơn. Động tác sau này, xâm nhập hơn, không được thực hiện ở phòng khám bệnh. Các nhà nghiên cứu của bệnh viện Mayo (Rochester, Hoa Kỳ) đã phát minh ” tampon diagnostique”. Được đặt vào vị trí như một nút gạc vệ sinh (tampon hygiénique), tampon thấm dần dần những chất tiết âm đạo, trong đó có những tế bào được thải ra từ nội mạc của xoang tử cung. Các phụ nữ sau đó thu hồi tampon và gởi nó đến phòng xét nghiệm để phân tích. Một công trình nghiên cứu trên 38 phụ nữ bị ung thư cổ tử cung và 28 nguoi lành mạnh đã cho thấy rằng những phụ nữ bị ung thư cổ tử cung có, trong những résidu d’ADN thu được, những bất thường không có ở những phụ nữ lành mạnh.
(PARIS MATCH 25/6/2015-1/7/2015)
Papillomavirus là nguồn gốc của hầu như toàn bộ những ung thư của cổ tử cung. Từ khi được đưa ra thị trường, năm 2006, Gardasil, vaccin rất hiệu quả, hơn 175 triệu liều đã được thực hiện. Tuy nhiên mức độ an toàn của nó đối với nguy cơ xuất hiện một bệnh tự miễn dịch, trong đó có bệnh xơ cứng rải rác (sclérose en plaques), đã bị nghi ngờ. OMS đã yêu cầu thực hiện một thử nghiệm quy mô lớn. Công trình này đã được thực hiện bởi sự công tác giữa viện Statens Serum của Đan Mạch và viện Karolinska của Thụy Điển, bao gồm gần 4 triệu phụ nữ. Không có khác nhau nào về nguy cơ thần kinh đã xuất hiện giữa những phụ nữ được tiêm chủng và những phụ nữ khác.
(PARIS MATCH 5/2-11/2/2015)
(5/9/2015)
Cấp cứu lão khoa số 21 – BS Nguyễn Văn Thịnh
HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH
(ACUTE CORONARY SYNDROMES)
Brian F. Erling
Clinical Instructor
Department of Emergency Medicine
University of Virginia School of Medicine
Charlottesville, VA
William J. Brady
Associate Professor
Department of Emergency Medicine
University of Virginia School of Medicine
Charlottesville, VA
PHẦN I
HIGH-YIELD FACTS
– Phần lớn những bệnh nhân già với nhồi máu cơ tim trên 65 tuổi
– Những biểu hiện không điển hình của cơn đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim cấp tính thường xảy ra hơn ở người già
– Những bệnh nhân già có một nguy cơ bị những biến chứng sau nhồi máu cơ tìm cao hơn nhiều, gồm có suy tim sung huyết, rung nhĩ, bloc tim, vỡ cơ tim, và choáng tim
– Những bệnh nhân già có một nguy cơ cao hơn liên kết với những can thiệp dược học và thủ thuật so với những bệnh nhân trẻ.
– Trong khi baseline risk gia tăng, sự không can thiệp trong quần thể này đã được chứng tỏ có tiên lượng xấu hơn so với những nhóm tương tự nhận can thiệp thích hợp.
Trong số những bệnh tim mạch gặp ở người già, những tai biến thiếu máu cục bộ mạch vành cấp tính là thường gặp nhất. Bệnh động mạch vành (CAD : coronary artery disease) là “mẫu số sinh bệnh lý” (pathophysiologic denominator) thông thường ở bệnh nhân già với những presentation như thế. Bệnh động mạch vành thường gặp ở người già ; do mức độ lưu hành của nó ở nhóm tuổi này, bệnh động mạch vành là nguyên nhân số một gây tử vong ở những bệnh nhân trên 60 tuổi. Khoảng 700.000 bệnh nhân được nhập viện mỗi năm vì bệnh động mạch vành ; phần lớn những bệnh nhân này là những người già. Trong số những bệnh nhân chết vì bệnh động mạch vành và những biến chứng của nó, hơn 80% là trên 65 tuổi hay cao hơn.
Ở những bệnh nhân già những bệnh cảnh lâm sàng của bệnh động mạch vành gồm có đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim, và những di chứng của bệnh tim thiếu máu cục bộ (ischemic heart disease). Những bệnh cảnh cấp tính của bệnh động mạch vành (đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim) được mô tả tốt nhất với thuật ngữ ACS (acute coronary syndrome : hội chứng động mạch vành cấp tính). Những bệnh nhân này có thể biểu lộ những di chứng của bệnh tim thiếu máu cục bộ, như suy tim sung huyết mất bù do bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ (ischemic cardiomyopathy) hay loạn nhịp thất ác tính. Những bệnh nhân già đến phòng cấp cứu thường với những triệu chứng liên quan đến hệ tim mạch. Đôi khi những triệu chứng này bao gồm đau ngực, đau vai, hay đau hàm ; những bệnh cảnh này thường không phức tạp trên quan điểm chẩn đoán. Thay vì thế, những triệu chứng và bệnh cảnh tương đương đau thắt ngực là những thách thức chẩn đoán đáng kể. Trên phương diện điều trị, những bệnh nhân già là những ứng viên đối với nhiều liệu pháp được sử dụng ở bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp tính (ACS). Tuy nhiên vài trong số những điều trị này có thể cho thấy những phân tích nguy cơ/lợi ích khác nhau, do đó làm cho những quyết định điều trị problematic hơn.
I. DỊCH TỄ HỌC
Bệnh động mạch vành hiện diện ở 7 triệu người Mỹ và là nguyên nhân của tử vong của hơn 500.000 bệnh nhân mỗi năm, với một tỷ lệ đáng kể trong số những bệnh nhân này là những người già. Thật vậy, một đại đa số các bệnh nhân trên 70 tuổi bị bệnh động mạch vành ; thí dụ, khoảng 70% những người trên 70 tuổi sẽ cho thấy xơ vữa động mạch vành khi giải phẫu tử thi. Trong một phần lớn những bệnh nhân này, bệnh động mạch vành đã không có triệu chứng lâm sàng khi bệnh nhân còn sống. Tuy nhiên, ít nhất từ 30 đến 40% những người trên 65 tuổi sẽ có những triệu chứng lâm sàng của bệnh động mạch vành. Những bệnh nhân này biểu hiện một cách điển hình bệnh động mạch vành với cơn đau thắt ngực ổn định ; thật vậy, người ta ước tính rằng 10% những bệnh nhân trên 65 tuổi có bệnh động mạch vành biểu hiện bởi cơn đau thắt ngực ổn định (stable angina). Một phần lớn những bệnh nhân này sẽ biểu hiện bệnh động mạch vành bằng một tai biến động mạch vành cấp tính, như cơn đau thắt ngực không ổn định (unstable angina) hay nhồi máu cơ tim (AMI) : 60% tất cả những trùong hợp nhồi máu cơ tim xảy ra ở những bệnh nhân hơn 65 tuổi. Những biến chứng trong thời gian dài hạn của bệnh cũng xảy ra ở những bệnh nhân với bệnh động mạch vành. Dầu bệnh cảnh như thế nào, một số đáng kể những bệnh nhân này bị suy giảm về chức năng do căn bệnh này. Bệnh động mạch vành được tìm thấy ngang nhau ở những lão ông và lão bà.
Bệnh động mạch vành, trong dạng cấp tính như nhồi máu cơ tim cấp tính hay những di chứng thiếu máu cục bộ kinh niên của nó, là nguyên nhân dẫn đầu gây tử vong ở những bệnh nhân trên 65 tuổi. Bệnh tim do thiếu máu cục bộ là một nguyên nhân gây tử vong thường gặp ở người già, đặc biệt ở những lão ông. Những bệnh nhân già có một tỷ lệ tử vong cao hơn một cách đáng kể do nhồi máu cơ tim cấp tính khi so với những quần thể trẻ hơn. Thí dụ thử nghiệm GUSTO-I phát hiện rằng tỷ lệ tử vong của bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp tính được điều trị tiêu huyết khối (thrombolysis) cao hơn một cách đáng kể ở những người già ; những bệnh nhân trên 70 tuổi chết với một tỷ lệ cao hơn nhiều (10,3%) khi so với những người dưới 65 (1,5%). Mặc dầu những lý do đặc thù chịu trách nhiệm tỷ lệ tử vong cao này không rõ ràng, nhưng có thể là do một phối hợp của nhiều yếu tố, bao gồm những thể nặng hơn của bệnh, giảm khả năng chịu được sự loạn năng sinh lý, và bệnh kèm theo trong giai đoạn tiến triển.
Một sự chênh lệch đáng kể được nhận thấy khi ta xét bệnh nhân già với hội chứng động mạch vành cấp tính (ACS) và medical literature liên quan với chủ đề trong quần thể này. Mặc dầu tính chất phổ biến của các bệnh này trong quần thể lão khoa và ảnh hưởng y tế đáng kể của nó, tương đối ít những bệnh nhân già hơn được nhận thấy trong những công trình quy mô lớn điều tra nghiên cứu những cách thức điều trị khác nhau. Trong vài trường hợp, những kết quả của những công trình nghiên cứu này có thể áp dụng cho bệnh nhân già, trong khi trong những trường hợp khác khả năng cho một sự mô tả vấn đề không hoàn toàn hay không đúng đắn phải được xét đến, và literature phải được giải thích từ viễn cảnh này
II. SINH BỆNH LÝ
Sự tạo thành huyết khối được xem là mot yếu tố chung (integral factor) trong tất cả các dạng của hội chứng động mạch vành cấp tính (ACS), bao gồm cơn đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim không nâng cao đoạn ST, và nhồi máu cơ tim nâng cao đoạn ST. Tất cả những hội chứng này được khởi đầu bởi tổn hại ở lớp nội mạc, thường do vỡ mảng xơ mỡ, dẫn đến sự ngưng kết tiểu cầu và sự tạo thành huyết khối. Cục huyết khối (thrombus) được tạo nên có thể làm tắc hơn 50% lòng huyết quản. Tắc huyết quản có thể dẫn đến thiếu máu cục bộ cơ tim, giảm oxy mô, nhiễm toan, và cuối cùng nhồi máu cơ tim. Những hậu quả của sự tắc nghẽn tùy thuộc vào mức độ của quá trình tạo huyết khối, những đặc điểm của các mảng xơ mỡ có trước, và tình trạng khả dụng của tuần hoàn bàng hệ.
Các động mạch vành của những bệnh nhân với bệnh động mạch vành cấp tính có khuynh hướng có thành không đều, gồ ghề và lòng gần như bị tắc. Trạng thái rất đa dạng của những triệu chứng lâm sàng của các bệnh nhân với tắc động mạch vành hoàn toàn gợi ý những sự khác nhau rõ rệt về tốc độ phát triển đưa đến tắc toàn toàn, lượng tuần hoàn bàng hệ, hoặc cả hai.
Một khía cạnh quan trọng khác của bệnh động mạch vành cấp tính là sự co thắt mạch (vasospasm). Sau tắc quan trọng do huyết khối, các chất trung gian tại chỗ gây nên co thắt mạch, làm trở ngại thêm nữa lưu lượng máu. Input hệ thần kinh trung ương và giao cảm gia tăng khi các thụ thể alpha tăng sinh trong vòng vài phút sau khi tắc nghẽn. Sự kích thích giao cảm alpha không bị đối kháng có thể dẫn đến co thắt động mạch vành thêm nữa. Co thắt động mạch vành với sự tạo thành huyết khối và không có bệnh động mạch vành đáng kể xảy ra trong khoảng 10% nhồi máu cơ tim và có thể gây chết tim đột ngột ; tuy nhiên hầu hết các bệnh nhân già với co thắt mạch có bệnh động mạch vành. Cơ chế này có thể thưởng thấy hơn trong cơn đau thắt ngực không ổn định và những hội chứng động mạch vành khác không dẫn đến nhồi máu cơ tim. Kích thích giao cảm bởi các kích thích tố nội tại như epinephrine và serotonin cũng có thể đưa đến gia tăng ngưng kết tiểu cầu và co thắt mạch qua trung gian neutrophil.
Thương tổn cơ tim thêm nữa ở mức tế bào xảy ra trong giai đoạn tái tưới máu, hoặc do tan sợi huyết ngẫu nhiên hoặc do điều trị. Đặc biệt, sự đưa vào calcium, oxygen, và những yếu tố tế bào vào trong cơ tim thiếu máu cục bộ có thể dẫn đến sự tổn hại cơ tim không thể hồi phục được, gây nên thương tổn tái tưới máu (reperfusion injury), loạn năng thất kéo dài (myocardial stunning), hay loạn nhịp tái tưới máu (reperfusion dysrhythmias). Neutrophils có lẽ đóng một vai trò quan trọng trong thương tổn tái tưới màu, làm tắc các lòng mao mạch, làm giảm lưu lượng máu, gia tốc đáp ứng viêm, và đưa đến sự sản xuất những chemoattractant, proteolytic enzymes, và các loại oxygen phản ứng.
III. NHỮNG ĐẶC DIỄM LÂM SÀNG
Cao tuổi hầu như có một ảnh hưởng lên khả năng của các thầy thuốc cấp cứu đánh giá bệnh nhân và đánh giá tiềm năng nhồi máu cơ tim.Thật vậy, việc đánh giá đau ngực cấp tính với xác nhận chẩn đoán đúng đắn là rất khó ở những bệnh nhân già. Nhiều tình trạng bệnh, hội chứng, và thuốc men, cũng như những thay đổi liên quan đến tuổi già trong các hệ tim mạch và thần kinh góp phần làm cho bệnh cảnh lâm sàng nhồi máu cơ tim ở người già trở thành một thách thức đáng kể trong chẩn đoán. Tần số gia tăng bệnh cảnh không điển hình ở những bệnh nhân già được thể hiện bởi nhồi máu cơ tim cấp tính không được nhận biết về mặt lâm sàng không phải là ít xảy ra. Căn cứ trên thông tin giải phẫu tử thi, chẩn đoán đúng đắn nhồi máu cơ tim cấp tính được thực hiện ở dưới một nửa các bệnh nhân trước khi chết ; những bệnh nhân rất già chiếm một phần lớn cua nhóm những bệnh nhân này với chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp tính sau khi chết. Khi một bệnh nhân già đi, nhiều yếu tố, bao gồm autonomic neuropathy, thương tổn những thần kinh cảm giác đến tim do bệnh tim thiếu máu cục bộ đã xảy ra trước đây, suy vỏ não do bệnh mạch máu não hay hệ thần kinh trung ương khác, extensive comorbidity, ngưỡng đau cao hơn, và những bất thường trạng thái tâm thần có trước, tất cả góp phần cho một tần số biểu hiện lâm sàng không điển hình cao hơn và nhồi máu cơ tim cấp tính không được nhận biết về mặt nội khoa. Những yếu tố khác nhau này phối hợp và trên phương diện lâm sàng dẫn đến một tỷ lệ lưu hành gia tăng trong nhóm bệnh nhân già những triệu chứng tương đương đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim thầm lặng, và một sự nổi trội những hội chứng dựa trên triệu chứng thần kinh.
Trái với quần thể những bệnh nhân trẻ hơn, những bệnh nhân già ít đến phòng cấp cứu với triệu chứng đau hay đè ép ngực. Thật vậy, bệnh cảnh của nhồi máu cơ tim cấp tính ở người già thường không cổ điển ; những bệnh cảnh không điển hình được gặp với tần số gia tăng ở những quần thể những bệnh nhân già hơn. Những triệu chứng mơ hồ thường xảy ra hơn nhiều, có thể dẫn nhà lâm sàng theo hướng chẩn đoán không đúng. Các bệnh cảnh có thể bị lầm lẫn do bệnh sử nghèo nàn vì trí nhớ bị biến đổi.
Phổ các bệnh cảnh thay đổi một cách đáng kể khi bệnh nhân càng già. Ở những bệnh nhân già dưới 85 tuổi, đau ngực trở nên ít gặp hơn, trong khi những triệu chứng tương đương được ghi nhận thường hơn ; tuy nhiên đau ngực vẫn còn được nhận thấy ở đa số các bệnh nhân. Đột qụy, yếu, và biến đổi trạng thái tâm thần trở nên thường hơn khi càng cao tuổi và thường không kèm theo đau ngực điển hình. Mặc dầu những triệu chứng không điển hình xảy ra, chúng còn trong thiểu số ở quần thể người già tương đối trẻ hơn. Trên 85 tuổi, những triệu chứng không điển hình là chuẩn và nên được tiên liệu trước. Tỷ lệ mắc phải nhồi máu cơ tim không đau (“painless AMI) gia tăng rõ rệt với tuổi già vì 60 đến 70% những bệnh nhân già bị nhồi máu cơ tim trên tuổi 85 sẽ có triệu chứng hay hội chứng tương đương cơn đau thắt ngực, thường nhất với một sự thay đổi trạng thái tâm thần. Tuy nhiên, nếu ta xét đến tất cả những bệnh nhân già với trạng thái tâm thần bị biến đổi ở một quần thể bệnh nhân cấp cứu, chẩn đoán nhồi máu có tìm chỉ được nhận thấy ở 1% các trường hợp. Ở hầu hết các bệnh nhân cấp tính trên tuổi 85, nhà lâm sàng không những phải xét đến khả năng nhồi máu cơ tim mà còn phải tích cực loại bỏ chẩn đoán với những thăm dò thích hợp. Những người già cũng thường biểu hiện những biến chứng của nhồi máu cơ tim hơn là những triệu chứng thật sự của biến cố thiếu máu cục bộ cấp tính. Thí dụ, những bệnh nhà rất già với suy tim sung huyết mới phát khởi, không giải thích được nên được thăm dò tìm thiếu máu cục bộ cấp tính. Tương tự, những bệnh nhân già với tim nhịp chậm ác tính, bloc nhĩ thất, hay loạn nhịp thất nên được đánh giá tìm thiếu máu cục bộ tim trong khi điều trị thích hợp và những đánh giá khác được thực hiện.
Điện tâm đồ 12 chuyển đạo của bệnh nhân già nhồi máu cơ tim cấp tính thường không có tính chất chẩn đoán. Điện tâm đồ có thể được mô tả như ” không chẩn đoán” nếu những thay đổi không đặc hiệu của đoạn ST/sóng T được ghi nhận. Những thay đổi không đặc hiệu này được xác định như là đoạn ST chênh xuống (ST-segment depression) hay đoạn ST chênh lên (ST-segment elevation) dưới 1 mm có hay không có hình thái bất thường và những sóng T cùn (blunted), dẹt hay hải pha nhưng không bị đảo ngược rõ rệt hay tăng nhọn (hyperacuity). Những vấn đề điện tâm đồ khác có thể gây những thay đổi không có giá trị chẩn đoán là tim nhịp nhanh xoang hay những thay đổi artefact như một đường cơ bản uốn khúc (wandering) hay không đều. Lee và các đồng nghiệp đã ghi nhận rằng những bệnh nhân trưởng thành đau ngực với những đặc điểm điện tâm đồ không đặc hiệu hay không có giá trị chẩn đoán khác có một tỷ lệ nhồi máu cơ tim cấp tính tương đối thấp từ 3 đến 4% nhưng một nguy cơ đáng kể unstable angina xảy ra ở khoảng 1/5 của tất cả những bệnh nhân như thế và thường hơn ở những bệnh nhân già. Những người nghiên cứu khác đã nhận thấy rằng khoảng 6% những bệnh nhân với nhồi máu cơ tim cấp tính cho thấy một “điện tâm đồ không đặc hiệu” lúc đến khám.
Tam chứng cổ điển hội chứng động mạch vành cấp tính gồm đau ngực, điện tâm đồ chẩn đoán và những chất chỉ dấu sinh học huyết thanh bất thường được thấy ở một thiểu số những bệnh nhân già về sau được chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp tính. Thật vậy, những dấu hiệu này chỉ hiện diện ở 25% những bệnh nhân này. Nhà lâm sàng không được chờ mong bất thường rõ rệt ở 3 khu vực đánh giá này, bệnh sử của bệnh nhân, điện tâm đồ, và những chất chỉ dấu huyết thanh. Như đã ghi nhận, tần số triệu chứng không điển hình và điện tâm đồ không có giá trị chẩn đoán gia tăng với tuổi già. Những kiều biểu hiện bị biến đổi này phải được xét đến trong đánh giá bệnh nhân già.
Reference : Geriatric Emergency Medicine
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(29/8/2015)
HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH(ACUTE CORONARY SYNDROMES)
Brian F. Erling
Clinical Instructor
Department of Emergency Medicine
University of Virginia School of Medicine
Charlottesville, VA
William J. Brady
Associate Professor
Department of Emergency Medicine
University of Virginia School of Medicine
Charlottesville, VA
Clinical Instructor
Department of Emergency Medicine
University of Virginia School of Medicine
Charlottesville, VA
William J. Brady
Associate Professor
Department of Emergency Medicine
University of Virginia School of Medicine
Charlottesville, VA
PHẦN I
| HIGH-YIELD FACTS – Phần lớn những bệnh nhân già với nhồi máu cơ tim trên 65 tuổi – Những biểu hiện không điển hình của cơn đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim cấp tính thường xảy ra hơn ở người già – Những bệnh nhân già có một nguy cơ bị những biến chứng sau nhồi máu cơ tìm cao hơn nhiều, gồm có suy tim sung huyết, rung nhĩ, bloc tim, vỡ cơ tim, và choáng tim – Những bệnh nhân già có một nguy cơ cao hơn liên kết với những can thiệp dược học và thủ thuật so với những bệnh nhân trẻ. – Trong khi baseline risk gia tăng, sự không can thiệp trong quần thể này đã được chứng tỏ có tiên lượng xấu hơn so với những nhóm tương tự nhận can thiệp thích hợp. |
Trong số những bệnh tim mạch gặp ở người già, những tai biến thiếu máu cục bộ mạch vành cấp tính là thường gặp nhất. Bệnh động mạch vành (CAD : coronary artery disease) là “mẫu số sinh bệnh lý” (pathophysiologic denominator) thông thường ở bệnh nhân già với những presentation như thế. Bệnh động mạch vành thường gặp ở người già ; do mức độ lưu hành của nó ở nhóm tuổi này, bệnh động mạch vành là nguyên nhân số một gây tử vong ở những bệnh nhân trên 60 tuổi. Khoảng 700.000 bệnh nhân được nhập viện mỗi năm vì bệnh động mạch vành ; phần lớn những bệnh nhân này là những người già. Trong số những bệnh nhân chết vì bệnh động mạch vành và những biến chứng của nó, hơn 80% là trên 65 tuổi hay cao hơn.
Ở những bệnh nhân già những bệnh cảnh lâm sàng của bệnh động mạch vành gồm có đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim, và những di chứng của bệnh tim thiếu máu cục bộ (ischemic heart disease). Những bệnh cảnh cấp tính của bệnh động mạch vành (đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim) được mô tả tốt nhất với thuật ngữ ACS (acute coronary syndrome : hội chứng động mạch vành cấp tính). Những bệnh nhân này có thể biểu lộ những di chứng của bệnh tim thiếu máu cục bộ, như suy tim sung huyết mất bù do bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ (ischemic cardiomyopathy) hay loạn nhịp thất ác tính. Những bệnh nhân già đến phòng cấp cứu thường với những triệu chứng liên quan đến hệ tim mạch. Đôi khi những triệu chứng này bao gồm đau ngực, đau vai, hay đau hàm ; những bệnh cảnh này thường không phức tạp trên quan điểm chẩn đoán. Thay vì thế, những triệu chứng và bệnh cảnh tương đương đau thắt ngực là những thách thức chẩn đoán đáng kể. Trên phương diện điều trị, những bệnh nhân già là những ứng viên đối với nhiều liệu pháp được sử dụng ở bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp tính (ACS). Tuy nhiên vài trong số những điều trị này có thể cho thấy những phân tích nguy cơ/lợi ích khác nhau, do đó làm cho những quyết định điều trị problematic hơn.
Ở những bệnh nhân già những bệnh cảnh lâm sàng của bệnh động mạch vành gồm có đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim, và những di chứng của bệnh tim thiếu máu cục bộ (ischemic heart disease). Những bệnh cảnh cấp tính của bệnh động mạch vành (đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim) được mô tả tốt nhất với thuật ngữ ACS (acute coronary syndrome : hội chứng động mạch vành cấp tính). Những bệnh nhân này có thể biểu lộ những di chứng của bệnh tim thiếu máu cục bộ, như suy tim sung huyết mất bù do bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ (ischemic cardiomyopathy) hay loạn nhịp thất ác tính. Những bệnh nhân già đến phòng cấp cứu thường với những triệu chứng liên quan đến hệ tim mạch. Đôi khi những triệu chứng này bao gồm đau ngực, đau vai, hay đau hàm ; những bệnh cảnh này thường không phức tạp trên quan điểm chẩn đoán. Thay vì thế, những triệu chứng và bệnh cảnh tương đương đau thắt ngực là những thách thức chẩn đoán đáng kể. Trên phương diện điều trị, những bệnh nhân già là những ứng viên đối với nhiều liệu pháp được sử dụng ở bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp tính (ACS). Tuy nhiên vài trong số những điều trị này có thể cho thấy những phân tích nguy cơ/lợi ích khác nhau, do đó làm cho những quyết định điều trị problematic hơn.
I. DỊCH TỄ HỌC
Bệnh động mạch vành hiện diện ở 7 triệu người Mỹ và là nguyên nhân của tử vong của hơn 500.000 bệnh nhân mỗi năm, với một tỷ lệ đáng kể trong số những bệnh nhân này là những người già. Thật vậy, một đại đa số các bệnh nhân trên 70 tuổi bị bệnh động mạch vành ; thí dụ, khoảng 70% những người trên 70 tuổi sẽ cho thấy xơ vữa động mạch vành khi giải phẫu tử thi. Trong một phần lớn những bệnh nhân này, bệnh động mạch vành đã không có triệu chứng lâm sàng khi bệnh nhân còn sống. Tuy nhiên, ít nhất từ 30 đến 40% những người trên 65 tuổi sẽ có những triệu chứng lâm sàng của bệnh động mạch vành. Những bệnh nhân này biểu hiện một cách điển hình bệnh động mạch vành với cơn đau thắt ngực ổn định ; thật vậy, người ta ước tính rằng 10% những bệnh nhân trên 65 tuổi có bệnh động mạch vành biểu hiện bởi cơn đau thắt ngực ổn định (stable angina). Một phần lớn những bệnh nhân này sẽ biểu hiện bệnh động mạch vành bằng một tai biến động mạch vành cấp tính, như cơn đau thắt ngực không ổn định (unstable angina) hay nhồi máu cơ tim (AMI) : 60% tất cả những trùong hợp nhồi máu cơ tim xảy ra ở những bệnh nhân hơn 65 tuổi. Những biến chứng trong thời gian dài hạn của bệnh cũng xảy ra ở những bệnh nhân với bệnh động mạch vành. Dầu bệnh cảnh như thế nào, một số đáng kể những bệnh nhân này bị suy giảm về chức năng do căn bệnh này. Bệnh động mạch vành được tìm thấy ngang nhau ở những lão ông và lão bà.
Bệnh động mạch vành, trong dạng cấp tính như nhồi máu cơ tim cấp tính hay những di chứng thiếu máu cục bộ kinh niên của nó, là nguyên nhân dẫn đầu gây tử vong ở những bệnh nhân trên 65 tuổi. Bệnh tim do thiếu máu cục bộ là một nguyên nhân gây tử vong thường gặp ở người già, đặc biệt ở những lão ông. Những bệnh nhân già có một tỷ lệ tử vong cao hơn một cách đáng kể do nhồi máu cơ tim cấp tính khi so với những quần thể trẻ hơn. Thí dụ thử nghiệm GUSTO-I phát hiện rằng tỷ lệ tử vong của bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp tính được điều trị tiêu huyết khối (thrombolysis) cao hơn một cách đáng kể ở những người già ; những bệnh nhân trên 70 tuổi chết với một tỷ lệ cao hơn nhiều (10,3%) khi so với những người dưới 65 (1,5%). Mặc dầu những lý do đặc thù chịu trách nhiệm tỷ lệ tử vong cao này không rõ ràng, nhưng có thể là do một phối hợp của nhiều yếu tố, bao gồm những thể nặng hơn của bệnh, giảm khả năng chịu được sự loạn năng sinh lý, và bệnh kèm theo trong giai đoạn tiến triển.
Một sự chênh lệch đáng kể được nhận thấy khi ta xét bệnh nhân già với hội chứng động mạch vành cấp tính (ACS) và medical literature liên quan với chủ đề trong quần thể này. Mặc dầu tính chất phổ biến của các bệnh này trong quần thể lão khoa và ảnh hưởng y tế đáng kể của nó, tương đối ít những bệnh nhân già hơn được nhận thấy trong những công trình quy mô lớn điều tra nghiên cứu những cách thức điều trị khác nhau. Trong vài trường hợp, những kết quả của những công trình nghiên cứu này có thể áp dụng cho bệnh nhân già, trong khi trong những trường hợp khác khả năng cho một sự mô tả vấn đề không hoàn toàn hay không đúng đắn phải được xét đến, và literature phải được giải thích từ viễn cảnh này
Bệnh động mạch vành hiện diện ở 7 triệu người Mỹ và là nguyên nhân của tử vong của hơn 500.000 bệnh nhân mỗi năm, với một tỷ lệ đáng kể trong số những bệnh nhân này là những người già. Thật vậy, một đại đa số các bệnh nhân trên 70 tuổi bị bệnh động mạch vành ; thí dụ, khoảng 70% những người trên 70 tuổi sẽ cho thấy xơ vữa động mạch vành khi giải phẫu tử thi. Trong một phần lớn những bệnh nhân này, bệnh động mạch vành đã không có triệu chứng lâm sàng khi bệnh nhân còn sống. Tuy nhiên, ít nhất từ 30 đến 40% những người trên 65 tuổi sẽ có những triệu chứng lâm sàng của bệnh động mạch vành. Những bệnh nhân này biểu hiện một cách điển hình bệnh động mạch vành với cơn đau thắt ngực ổn định ; thật vậy, người ta ước tính rằng 10% những bệnh nhân trên 65 tuổi có bệnh động mạch vành biểu hiện bởi cơn đau thắt ngực ổn định (stable angina). Một phần lớn những bệnh nhân này sẽ biểu hiện bệnh động mạch vành bằng một tai biến động mạch vành cấp tính, như cơn đau thắt ngực không ổn định (unstable angina) hay nhồi máu cơ tim (AMI) : 60% tất cả những trùong hợp nhồi máu cơ tim xảy ra ở những bệnh nhân hơn 65 tuổi. Những biến chứng trong thời gian dài hạn của bệnh cũng xảy ra ở những bệnh nhân với bệnh động mạch vành. Dầu bệnh cảnh như thế nào, một số đáng kể những bệnh nhân này bị suy giảm về chức năng do căn bệnh này. Bệnh động mạch vành được tìm thấy ngang nhau ở những lão ông và lão bà.
Bệnh động mạch vành, trong dạng cấp tính như nhồi máu cơ tim cấp tính hay những di chứng thiếu máu cục bộ kinh niên của nó, là nguyên nhân dẫn đầu gây tử vong ở những bệnh nhân trên 65 tuổi. Bệnh tim do thiếu máu cục bộ là một nguyên nhân gây tử vong thường gặp ở người già, đặc biệt ở những lão ông. Những bệnh nhân già có một tỷ lệ tử vong cao hơn một cách đáng kể do nhồi máu cơ tim cấp tính khi so với những quần thể trẻ hơn. Thí dụ thử nghiệm GUSTO-I phát hiện rằng tỷ lệ tử vong của bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp tính được điều trị tiêu huyết khối (thrombolysis) cao hơn một cách đáng kể ở những người già ; những bệnh nhân trên 70 tuổi chết với một tỷ lệ cao hơn nhiều (10,3%) khi so với những người dưới 65 (1,5%). Mặc dầu những lý do đặc thù chịu trách nhiệm tỷ lệ tử vong cao này không rõ ràng, nhưng có thể là do một phối hợp của nhiều yếu tố, bao gồm những thể nặng hơn của bệnh, giảm khả năng chịu được sự loạn năng sinh lý, và bệnh kèm theo trong giai đoạn tiến triển.
Một sự chênh lệch đáng kể được nhận thấy khi ta xét bệnh nhân già với hội chứng động mạch vành cấp tính (ACS) và medical literature liên quan với chủ đề trong quần thể này. Mặc dầu tính chất phổ biến của các bệnh này trong quần thể lão khoa và ảnh hưởng y tế đáng kể của nó, tương đối ít những bệnh nhân già hơn được nhận thấy trong những công trình quy mô lớn điều tra nghiên cứu những cách thức điều trị khác nhau. Trong vài trường hợp, những kết quả của những công trình nghiên cứu này có thể áp dụng cho bệnh nhân già, trong khi trong những trường hợp khác khả năng cho một sự mô tả vấn đề không hoàn toàn hay không đúng đắn phải được xét đến, và literature phải được giải thích từ viễn cảnh này
II. SINH BỆNH LÝ
Sự tạo thành huyết khối được xem là mot yếu tố chung (integral factor) trong tất cả các dạng của hội chứng động mạch vành cấp tính (ACS), bao gồm cơn đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim không nâng cao đoạn ST, và nhồi máu cơ tim nâng cao đoạn ST. Tất cả những hội chứng này được khởi đầu bởi tổn hại ở lớp nội mạc, thường do vỡ mảng xơ mỡ, dẫn đến sự ngưng kết tiểu cầu và sự tạo thành huyết khối. Cục huyết khối (thrombus) được tạo nên có thể làm tắc hơn 50% lòng huyết quản. Tắc huyết quản có thể dẫn đến thiếu máu cục bộ cơ tim, giảm oxy mô, nhiễm toan, và cuối cùng nhồi máu cơ tim. Những hậu quả của sự tắc nghẽn tùy thuộc vào mức độ của quá trình tạo huyết khối, những đặc điểm của các mảng xơ mỡ có trước, và tình trạng khả dụng của tuần hoàn bàng hệ.
Các động mạch vành của những bệnh nhân với bệnh động mạch vành cấp tính có khuynh hướng có thành không đều, gồ ghề và lòng gần như bị tắc. Trạng thái rất đa dạng của những triệu chứng lâm sàng của các bệnh nhân với tắc động mạch vành hoàn toàn gợi ý những sự khác nhau rõ rệt về tốc độ phát triển đưa đến tắc toàn toàn, lượng tuần hoàn bàng hệ, hoặc cả hai.
Một khía cạnh quan trọng khác của bệnh động mạch vành cấp tính là sự co thắt mạch (vasospasm). Sau tắc quan trọng do huyết khối, các chất trung gian tại chỗ gây nên co thắt mạch, làm trở ngại thêm nữa lưu lượng máu. Input hệ thần kinh trung ương và giao cảm gia tăng khi các thụ thể alpha tăng sinh trong vòng vài phút sau khi tắc nghẽn. Sự kích thích giao cảm alpha không bị đối kháng có thể dẫn đến co thắt động mạch vành thêm nữa. Co thắt động mạch vành với sự tạo thành huyết khối và không có bệnh động mạch vành đáng kể xảy ra trong khoảng 10% nhồi máu cơ tim và có thể gây chết tim đột ngột ; tuy nhiên hầu hết các bệnh nhân già với co thắt mạch có bệnh động mạch vành. Cơ chế này có thể thưởng thấy hơn trong cơn đau thắt ngực không ổn định và những hội chứng động mạch vành khác không dẫn đến nhồi máu cơ tim. Kích thích giao cảm bởi các kích thích tố nội tại như epinephrine và serotonin cũng có thể đưa đến gia tăng ngưng kết tiểu cầu và co thắt mạch qua trung gian neutrophil.
Thương tổn cơ tim thêm nữa ở mức tế bào xảy ra trong giai đoạn tái tưới máu, hoặc do tan sợi huyết ngẫu nhiên hoặc do điều trị. Đặc biệt, sự đưa vào calcium, oxygen, và những yếu tố tế bào vào trong cơ tim thiếu máu cục bộ có thể dẫn đến sự tổn hại cơ tim không thể hồi phục được, gây nên thương tổn tái tưới máu (reperfusion injury), loạn năng thất kéo dài (myocardial stunning), hay loạn nhịp tái tưới máu (reperfusion dysrhythmias). Neutrophils có lẽ đóng một vai trò quan trọng trong thương tổn tái tưới màu, làm tắc các lòng mao mạch, làm giảm lưu lượng máu, gia tốc đáp ứng viêm, và đưa đến sự sản xuất những chemoattractant, proteolytic enzymes, và các loại oxygen phản ứng.
Sự tạo thành huyết khối được xem là mot yếu tố chung (integral factor) trong tất cả các dạng của hội chứng động mạch vành cấp tính (ACS), bao gồm cơn đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim không nâng cao đoạn ST, và nhồi máu cơ tim nâng cao đoạn ST. Tất cả những hội chứng này được khởi đầu bởi tổn hại ở lớp nội mạc, thường do vỡ mảng xơ mỡ, dẫn đến sự ngưng kết tiểu cầu và sự tạo thành huyết khối. Cục huyết khối (thrombus) được tạo nên có thể làm tắc hơn 50% lòng huyết quản. Tắc huyết quản có thể dẫn đến thiếu máu cục bộ cơ tim, giảm oxy mô, nhiễm toan, và cuối cùng nhồi máu cơ tim. Những hậu quả của sự tắc nghẽn tùy thuộc vào mức độ của quá trình tạo huyết khối, những đặc điểm của các mảng xơ mỡ có trước, và tình trạng khả dụng của tuần hoàn bàng hệ.
Các động mạch vành của những bệnh nhân với bệnh động mạch vành cấp tính có khuynh hướng có thành không đều, gồ ghề và lòng gần như bị tắc. Trạng thái rất đa dạng của những triệu chứng lâm sàng của các bệnh nhân với tắc động mạch vành hoàn toàn gợi ý những sự khác nhau rõ rệt về tốc độ phát triển đưa đến tắc toàn toàn, lượng tuần hoàn bàng hệ, hoặc cả hai.
Một khía cạnh quan trọng khác của bệnh động mạch vành cấp tính là sự co thắt mạch (vasospasm). Sau tắc quan trọng do huyết khối, các chất trung gian tại chỗ gây nên co thắt mạch, làm trở ngại thêm nữa lưu lượng máu. Input hệ thần kinh trung ương và giao cảm gia tăng khi các thụ thể alpha tăng sinh trong vòng vài phút sau khi tắc nghẽn. Sự kích thích giao cảm alpha không bị đối kháng có thể dẫn đến co thắt động mạch vành thêm nữa. Co thắt động mạch vành với sự tạo thành huyết khối và không có bệnh động mạch vành đáng kể xảy ra trong khoảng 10% nhồi máu cơ tim và có thể gây chết tim đột ngột ; tuy nhiên hầu hết các bệnh nhân già với co thắt mạch có bệnh động mạch vành. Cơ chế này có thể thưởng thấy hơn trong cơn đau thắt ngực không ổn định và những hội chứng động mạch vành khác không dẫn đến nhồi máu cơ tim. Kích thích giao cảm bởi các kích thích tố nội tại như epinephrine và serotonin cũng có thể đưa đến gia tăng ngưng kết tiểu cầu và co thắt mạch qua trung gian neutrophil.
Thương tổn cơ tim thêm nữa ở mức tế bào xảy ra trong giai đoạn tái tưới máu, hoặc do tan sợi huyết ngẫu nhiên hoặc do điều trị. Đặc biệt, sự đưa vào calcium, oxygen, và những yếu tố tế bào vào trong cơ tim thiếu máu cục bộ có thể dẫn đến sự tổn hại cơ tim không thể hồi phục được, gây nên thương tổn tái tưới máu (reperfusion injury), loạn năng thất kéo dài (myocardial stunning), hay loạn nhịp tái tưới máu (reperfusion dysrhythmias). Neutrophils có lẽ đóng một vai trò quan trọng trong thương tổn tái tưới màu, làm tắc các lòng mao mạch, làm giảm lưu lượng máu, gia tốc đáp ứng viêm, và đưa đến sự sản xuất những chemoattractant, proteolytic enzymes, và các loại oxygen phản ứng.
III. NHỮNG ĐẶC DIỄM LÂM SÀNG
Cao tuổi hầu như có một ảnh hưởng lên khả năng của các thầy thuốc cấp cứu đánh giá bệnh nhân và đánh giá tiềm năng nhồi máu cơ tim.Thật vậy, việc đánh giá đau ngực cấp tính với xác nhận chẩn đoán đúng đắn là rất khó ở những bệnh nhân già. Nhiều tình trạng bệnh, hội chứng, và thuốc men, cũng như những thay đổi liên quan đến tuổi già trong các hệ tim mạch và thần kinh góp phần làm cho bệnh cảnh lâm sàng nhồi máu cơ tim ở người già trở thành một thách thức đáng kể trong chẩn đoán. Tần số gia tăng bệnh cảnh không điển hình ở những bệnh nhân già được thể hiện bởi nhồi máu cơ tim cấp tính không được nhận biết về mặt lâm sàng không phải là ít xảy ra. Căn cứ trên thông tin giải phẫu tử thi, chẩn đoán đúng đắn nhồi máu cơ tim cấp tính được thực hiện ở dưới một nửa các bệnh nhân trước khi chết ; những bệnh nhân rất già chiếm một phần lớn cua nhóm những bệnh nhân này với chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp tính sau khi chết. Khi một bệnh nhân già đi, nhiều yếu tố, bao gồm autonomic neuropathy, thương tổn những thần kinh cảm giác đến tim do bệnh tim thiếu máu cục bộ đã xảy ra trước đây, suy vỏ não do bệnh mạch máu não hay hệ thần kinh trung ương khác, extensive comorbidity, ngưỡng đau cao hơn, và những bất thường trạng thái tâm thần có trước, tất cả góp phần cho một tần số biểu hiện lâm sàng không điển hình cao hơn và nhồi máu cơ tim cấp tính không được nhận biết về mặt nội khoa. Những yếu tố khác nhau này phối hợp và trên phương diện lâm sàng dẫn đến một tỷ lệ lưu hành gia tăng trong nhóm bệnh nhân già những triệu chứng tương đương đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim thầm lặng, và một sự nổi trội những hội chứng dựa trên triệu chứng thần kinh.
Trái với quần thể những bệnh nhân trẻ hơn, những bệnh nhân già ít đến phòng cấp cứu với triệu chứng đau hay đè ép ngực. Thật vậy, bệnh cảnh của nhồi máu cơ tim cấp tính ở người già thường không cổ điển ; những bệnh cảnh không điển hình được gặp với tần số gia tăng ở những quần thể những bệnh nhân già hơn. Những triệu chứng mơ hồ thường xảy ra hơn nhiều, có thể dẫn nhà lâm sàng theo hướng chẩn đoán không đúng. Các bệnh cảnh có thể bị lầm lẫn do bệnh sử nghèo nàn vì trí nhớ bị biến đổi.
Phổ các bệnh cảnh thay đổi một cách đáng kể khi bệnh nhân càng già. Ở những bệnh nhân già dưới 85 tuổi, đau ngực trở nên ít gặp hơn, trong khi những triệu chứng tương đương được ghi nhận thường hơn ; tuy nhiên đau ngực vẫn còn được nhận thấy ở đa số các bệnh nhân. Đột qụy, yếu, và biến đổi trạng thái tâm thần trở nên thường hơn khi càng cao tuổi và thường không kèm theo đau ngực điển hình. Mặc dầu những triệu chứng không điển hình xảy ra, chúng còn trong thiểu số ở quần thể người già tương đối trẻ hơn. Trên 85 tuổi, những triệu chứng không điển hình là chuẩn và nên được tiên liệu trước. Tỷ lệ mắc phải nhồi máu cơ tim không đau (“painless AMI) gia tăng rõ rệt với tuổi già vì 60 đến 70% những bệnh nhân già bị nhồi máu cơ tim trên tuổi 85 sẽ có triệu chứng hay hội chứng tương đương cơn đau thắt ngực, thường nhất với một sự thay đổi trạng thái tâm thần. Tuy nhiên, nếu ta xét đến tất cả những bệnh nhân già với trạng thái tâm thần bị biến đổi ở một quần thể bệnh nhân cấp cứu, chẩn đoán nhồi máu có tìm chỉ được nhận thấy ở 1% các trường hợp. Ở hầu hết các bệnh nhân cấp tính trên tuổi 85, nhà lâm sàng không những phải xét đến khả năng nhồi máu cơ tim mà còn phải tích cực loại bỏ chẩn đoán với những thăm dò thích hợp. Những người già cũng thường biểu hiện những biến chứng của nhồi máu cơ tim hơn là những triệu chứng thật sự của biến cố thiếu máu cục bộ cấp tính. Thí dụ, những bệnh nhà rất già với suy tim sung huyết mới phát khởi, không giải thích được nên được thăm dò tìm thiếu máu cục bộ cấp tính. Tương tự, những bệnh nhân già với tim nhịp chậm ác tính, bloc nhĩ thất, hay loạn nhịp thất nên được đánh giá tìm thiếu máu cục bộ tim trong khi điều trị thích hợp và những đánh giá khác được thực hiện.
Điện tâm đồ 12 chuyển đạo của bệnh nhân già nhồi máu cơ tim cấp tính thường không có tính chất chẩn đoán. Điện tâm đồ có thể được mô tả như ” không chẩn đoán” nếu những thay đổi không đặc hiệu của đoạn ST/sóng T được ghi nhận. Những thay đổi không đặc hiệu này được xác định như là đoạn ST chênh xuống (ST-segment depression) hay đoạn ST chênh lên (ST-segment elevation) dưới 1 mm có hay không có hình thái bất thường và những sóng T cùn (blunted), dẹt hay hải pha nhưng không bị đảo ngược rõ rệt hay tăng nhọn (hyperacuity). Những vấn đề điện tâm đồ khác có thể gây những thay đổi không có giá trị chẩn đoán là tim nhịp nhanh xoang hay những thay đổi artefact như một đường cơ bản uốn khúc (wandering) hay không đều. Lee và các đồng nghiệp đã ghi nhận rằng những bệnh nhân trưởng thành đau ngực với những đặc điểm điện tâm đồ không đặc hiệu hay không có giá trị chẩn đoán khác có một tỷ lệ nhồi máu cơ tim cấp tính tương đối thấp từ 3 đến 4% nhưng một nguy cơ đáng kể unstable angina xảy ra ở khoảng 1/5 của tất cả những bệnh nhân như thế và thường hơn ở những bệnh nhân già. Những người nghiên cứu khác đã nhận thấy rằng khoảng 6% những bệnh nhân với nhồi máu cơ tim cấp tính cho thấy một “điện tâm đồ không đặc hiệu” lúc đến khám.
Tam chứng cổ điển hội chứng động mạch vành cấp tính gồm đau ngực, điện tâm đồ chẩn đoán và những chất chỉ dấu sinh học huyết thanh bất thường được thấy ở một thiểu số những bệnh nhân già về sau được chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp tính. Thật vậy, những dấu hiệu này chỉ hiện diện ở 25% những bệnh nhân này. Nhà lâm sàng không được chờ mong bất thường rõ rệt ở 3 khu vực đánh giá này, bệnh sử của bệnh nhân, điện tâm đồ, và những chất chỉ dấu huyết thanh. Như đã ghi nhận, tần số triệu chứng không điển hình và điện tâm đồ không có giá trị chẩn đoán gia tăng với tuổi già. Những kiều biểu hiện bị biến đổi này phải được xét đến trong đánh giá bệnh nhân già.
Cao tuổi hầu như có một ảnh hưởng lên khả năng của các thầy thuốc cấp cứu đánh giá bệnh nhân và đánh giá tiềm năng nhồi máu cơ tim.Thật vậy, việc đánh giá đau ngực cấp tính với xác nhận chẩn đoán đúng đắn là rất khó ở những bệnh nhân già. Nhiều tình trạng bệnh, hội chứng, và thuốc men, cũng như những thay đổi liên quan đến tuổi già trong các hệ tim mạch và thần kinh góp phần làm cho bệnh cảnh lâm sàng nhồi máu cơ tim ở người già trở thành một thách thức đáng kể trong chẩn đoán. Tần số gia tăng bệnh cảnh không điển hình ở những bệnh nhân già được thể hiện bởi nhồi máu cơ tim cấp tính không được nhận biết về mặt lâm sàng không phải là ít xảy ra. Căn cứ trên thông tin giải phẫu tử thi, chẩn đoán đúng đắn nhồi máu cơ tim cấp tính được thực hiện ở dưới một nửa các bệnh nhân trước khi chết ; những bệnh nhân rất già chiếm một phần lớn cua nhóm những bệnh nhân này với chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp tính sau khi chết. Khi một bệnh nhân già đi, nhiều yếu tố, bao gồm autonomic neuropathy, thương tổn những thần kinh cảm giác đến tim do bệnh tim thiếu máu cục bộ đã xảy ra trước đây, suy vỏ não do bệnh mạch máu não hay hệ thần kinh trung ương khác, extensive comorbidity, ngưỡng đau cao hơn, và những bất thường trạng thái tâm thần có trước, tất cả góp phần cho một tần số biểu hiện lâm sàng không điển hình cao hơn và nhồi máu cơ tim cấp tính không được nhận biết về mặt nội khoa. Những yếu tố khác nhau này phối hợp và trên phương diện lâm sàng dẫn đến một tỷ lệ lưu hành gia tăng trong nhóm bệnh nhân già những triệu chứng tương đương đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim thầm lặng, và một sự nổi trội những hội chứng dựa trên triệu chứng thần kinh.
Trái với quần thể những bệnh nhân trẻ hơn, những bệnh nhân già ít đến phòng cấp cứu với triệu chứng đau hay đè ép ngực. Thật vậy, bệnh cảnh của nhồi máu cơ tim cấp tính ở người già thường không cổ điển ; những bệnh cảnh không điển hình được gặp với tần số gia tăng ở những quần thể những bệnh nhân già hơn. Những triệu chứng mơ hồ thường xảy ra hơn nhiều, có thể dẫn nhà lâm sàng theo hướng chẩn đoán không đúng. Các bệnh cảnh có thể bị lầm lẫn do bệnh sử nghèo nàn vì trí nhớ bị biến đổi.
Phổ các bệnh cảnh thay đổi một cách đáng kể khi bệnh nhân càng già. Ở những bệnh nhân già dưới 85 tuổi, đau ngực trở nên ít gặp hơn, trong khi những triệu chứng tương đương được ghi nhận thường hơn ; tuy nhiên đau ngực vẫn còn được nhận thấy ở đa số các bệnh nhân. Đột qụy, yếu, và biến đổi trạng thái tâm thần trở nên thường hơn khi càng cao tuổi và thường không kèm theo đau ngực điển hình. Mặc dầu những triệu chứng không điển hình xảy ra, chúng còn trong thiểu số ở quần thể người già tương đối trẻ hơn. Trên 85 tuổi, những triệu chứng không điển hình là chuẩn và nên được tiên liệu trước. Tỷ lệ mắc phải nhồi máu cơ tim không đau (“painless AMI) gia tăng rõ rệt với tuổi già vì 60 đến 70% những bệnh nhân già bị nhồi máu cơ tim trên tuổi 85 sẽ có triệu chứng hay hội chứng tương đương cơn đau thắt ngực, thường nhất với một sự thay đổi trạng thái tâm thần. Tuy nhiên, nếu ta xét đến tất cả những bệnh nhân già với trạng thái tâm thần bị biến đổi ở một quần thể bệnh nhân cấp cứu, chẩn đoán nhồi máu có tìm chỉ được nhận thấy ở 1% các trường hợp. Ở hầu hết các bệnh nhân cấp tính trên tuổi 85, nhà lâm sàng không những phải xét đến khả năng nhồi máu cơ tim mà còn phải tích cực loại bỏ chẩn đoán với những thăm dò thích hợp. Những người già cũng thường biểu hiện những biến chứng của nhồi máu cơ tim hơn là những triệu chứng thật sự của biến cố thiếu máu cục bộ cấp tính. Thí dụ, những bệnh nhà rất già với suy tim sung huyết mới phát khởi, không giải thích được nên được thăm dò tìm thiếu máu cục bộ cấp tính. Tương tự, những bệnh nhân già với tim nhịp chậm ác tính, bloc nhĩ thất, hay loạn nhịp thất nên được đánh giá tìm thiếu máu cục bộ tim trong khi điều trị thích hợp và những đánh giá khác được thực hiện.
Điện tâm đồ 12 chuyển đạo của bệnh nhân già nhồi máu cơ tim cấp tính thường không có tính chất chẩn đoán. Điện tâm đồ có thể được mô tả như ” không chẩn đoán” nếu những thay đổi không đặc hiệu của đoạn ST/sóng T được ghi nhận. Những thay đổi không đặc hiệu này được xác định như là đoạn ST chênh xuống (ST-segment depression) hay đoạn ST chênh lên (ST-segment elevation) dưới 1 mm có hay không có hình thái bất thường và những sóng T cùn (blunted), dẹt hay hải pha nhưng không bị đảo ngược rõ rệt hay tăng nhọn (hyperacuity). Những vấn đề điện tâm đồ khác có thể gây những thay đổi không có giá trị chẩn đoán là tim nhịp nhanh xoang hay những thay đổi artefact như một đường cơ bản uốn khúc (wandering) hay không đều. Lee và các đồng nghiệp đã ghi nhận rằng những bệnh nhân trưởng thành đau ngực với những đặc điểm điện tâm đồ không đặc hiệu hay không có giá trị chẩn đoán khác có một tỷ lệ nhồi máu cơ tim cấp tính tương đối thấp từ 3 đến 4% nhưng một nguy cơ đáng kể unstable angina xảy ra ở khoảng 1/5 của tất cả những bệnh nhân như thế và thường hơn ở những bệnh nhân già. Những người nghiên cứu khác đã nhận thấy rằng khoảng 6% những bệnh nhân với nhồi máu cơ tim cấp tính cho thấy một “điện tâm đồ không đặc hiệu” lúc đến khám.
Tam chứng cổ điển hội chứng động mạch vành cấp tính gồm đau ngực, điện tâm đồ chẩn đoán và những chất chỉ dấu sinh học huyết thanh bất thường được thấy ở một thiểu số những bệnh nhân già về sau được chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp tính. Thật vậy, những dấu hiệu này chỉ hiện diện ở 25% những bệnh nhân này. Nhà lâm sàng không được chờ mong bất thường rõ rệt ở 3 khu vực đánh giá này, bệnh sử của bệnh nhân, điện tâm đồ, và những chất chỉ dấu huyết thanh. Như đã ghi nhận, tần số triệu chứng không điển hình và điện tâm đồ không có giá trị chẩn đoán gia tăng với tuổi già. Những kiều biểu hiện bị biến đổi này phải được xét đến trong đánh giá bệnh nhân già.
Reference : Geriatric Emergency Medicine
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(29/8/2015)
(29/8/2015)
Thời sự y học số 378 – BS Nguyễn Văn Thịnh
| + 50% tử vong trong năm sau gãy cổ xương đùi đối với những bệnh nhân trên 90 tuổi. + Cuộc đời của cổ xương đùi không là màu hồng : – Sự hao mòn khớp háng : đầu của xương đùi đến cọ sát một cách không đều trong cupule của xương chậu (acetabulum) : có thể được điều chỉnh với soi ổ khớp (arthroscopie, rabotage) – Gãy cổ xương đùi thường xảy ra ở một xương trở nên dễ vỡ do tuổi già (loãng xương : ostéoporose) + Phẫu thuật háng ngoại trú (chirurgie de la hanche en ambulatoire) không được xem là một giải pháp đối với tất cả các bệnh nhân. Phải đảm bảo rằng bệnh nhân có thể chịu được lúc trở về nhà mà không có những hậu quả tai hại. (GS Philippe Chiron, trưởng khoa chỉnh hình, hôpital Riquet,Toulouse) + CHỤP X QUANG HƠN LÀ CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ Khi chẩn đoán được xác lập quá muộn, hư khớp đã xuất hiện và việc đặt một khớp giả trở nên cần thiết. ” Hiện nay ở Pháp chúng ta không chụp khá đủ những phim X quang để phát hiện loại bệnh lý này, GS Jérome Tonetti, trưởng khoa chỉnh hình thuộc CHU de Grenoble đã lấy làm tiếc như vậy. Các thầy thuốc có khuynh hướng cho chụp cộng hưởng từ (IRM) trong khi chụp X quang, cho những thông tin trong 80% các trường hợp đau vùng bẹn, có thể được thực hiện một cách nhanh chóng và ít phí tổn hơn còn chụp cộng hưởng từ có thể dẫn đến những chẩn đoán ít trung thực hơn làm chậm sự điều trị.” Tuy nhiên còn cần phải cho chụp loại phim X quang để thay khớp với một tư thế tốt : cần định rõ yêu cầu và mục tiêu của nó để thầy thuốc X quang có thể chọn những tư thế thích ứng, như cliché de Dunn. Khi đau dai dẳng và chụp X quang có vẻ bình thường, đó là lúc phải khám một thầy thuốc chuyên khoa thể thao hay thầy thuốc chỉnh hình. Nếu những thương tổn không quá quan trọng, một điều trị nội khoa để chống lại viêm có thể cho phép chờ đợi một can thiệp ngoại khoa. |
1/ GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI : MỔ CÀNG NHANH CÀNG TỐT
Điều trị duy nhất cho 55.000 trường hợp gãy xương loại này ở Pháp mỗi năm là ngoại khoa.
ORTHOPEDIE. ” Điều quan trọng nhất, đứng trước một gãy cổ xương đùi, đó là mổ bệnh nhân càng nhanh càng tốt, trong vòng 48 giờ là nhiều nhất, GS Sébastien Lustig, thầy thuốc ngoại khoa chỉnh hình thuộc hôpital de la Croix-Rousse (Lyon) đã nhắc lại như vậy. Đó là một chấn thương chủ yếu xảy ra sau 75 tuổi và tư thế nằm, ở lứa tuổi này, có thể gây nên nhiều biến chứng.”
Đối với 55.000 trường hợp gãy cổ xương đùi mỗi năm ở Pháp, một điều trị duy nhất : ngoại khoa. Trong đại đa số các trường hợp, phải thay thế hoàn toàn khớp háng bằng một khớp giả, một phẫu thuật được tiêu chuẩn hóa hoàn hảo, mà những nguy cơ từ nay tương tự với những nguy cơ của mọi can thiệp ngoại khoa, tùy thuộc chủ yếu vào tuổi tác, tình trạng sức khỏe tổng quát của bệnh nhân.
Số những trường hợp gãy cổ xương đùi đang gia tăng một cách hằng định, liên quan với sự lão hóa của dân số nhưng cũng với sự thụt lùi của phòng ngừa và điều trị chứng loãng xương (ostéoporose). Các phụ nữ là những nạn nhân đầu tiên vì lẽ chứng mãn kinh gây nên một sự loãng xương sớm hơn. Các thầy thuốc thấp khớp, từng làm giảm chứng loãng xương, từ nay ít liên quan hơn bởi vì sự thiết đặt phòng ngừa và điều trị, cần những thích ứng và một sự theo dõi sát, đòi hỏi nhiều thời gian mà họ không còn có nữa.
Gãy cổ xương đùi vẫn là một tin xấu đối với nhiều bệnh nhân già : 25% tỷ lệ tử vong trong năm sau khi bị gãy xương, chủ yếu liên quan đến tuổi tác vì lẽ con số đạt 50% đối với những bệnh nhân trên 90 tuổi. Hôm nay ở châu Âu những con số thống kê cho thấy một trường hợp gãy cổ xương đùi liên quan với chứng loãng xương xảy ra mỗi 30 giây. Một vấn đề y tế công cộng thật sự mà những điều ngập ngừng liên kết với điều trị hormone thay thế của bệnh mãn kinh, mặc dầu đặc biệt hiệu quả khi được sử dụng tốt, có thể tiếp tục làm gia trọng.
Gãy cổ xương đùi thường xảy ra sau một tai nạn của đời sống hàng ngày. ” Một cách cổ điển, GS Sébastien Lustig đã giải thích như vậy, bệnh nhân đứng dậy để đi tiểu, vấp chân vào một tấm thảm hay té trong cầu thang.” Sự gãy xương này xảy ra trên một xương trở nên dễ vỡ do tuổi già. Vậy chỉ cần té cũng đủ gây gãy xương. Thường nhất không thể đứng dậy trở lại : nhập viện tức thời, tiếp theo bởi một can thiệp ngoại khoa rất nhanh, tốt nhất trong một cơ sở quen với xử trí những bệnh nhân già.
” Chúng tôi đã thành lập một circuit bệnh nhân để mổ những trường hợp gãy xương này trong 24 giờ, GS Lustig đã nhấn mạnh như vậy. Mục đích là làm bệnh nhân đứng dậy rất nhanh, để tránh những biến chứng do nằm.” Thật vậy, tư thế nằm dài, nhất là ở những người già, tạo điều kiện cho những nhiễm trùng phổi và đường tiểu, cũng như những nghẽn tắc động mạch phổi. ” Ta thường chọn đặt tức thời một prothèse để cho bệnh nhân có thể đi ra khỏi giường và gởi họ rất nhanh chóng trở về nhà “, GS Philippe Chiron, trưởng khoa chỉnh hình của bệnh viện Riquet (Toulouse) cũng tán đồng. Phương pháp điều trị gia tốc này cho phép một sự phục hồi nhanh hơn, cũng được tạo điều kiện bởi những tiến bộ được thực hiện trên các prothèse.
Được nghĩ ra năm 1975 bởi một thầy thuốc ngoại khoa người Pháp, những prothèse được gọi là à double mobilité đã phát triển rộng rãi. Chúng đã cho phép làm giảm một trong những biến chứng thường gặp nhất lúc đặt prothèse de hanche : trật khớp. Những lời dặn dò hậu phẫu nhằm tránh những cử động có thể dẫn đến sự tách rời (rất đau) của hai phần của prothèse, có thể được nắn lại dưới gây mê tổng quát
Sự cứng xương hoàn toàn được thực hiện trong ba đến sáu tháng và bệnh nhân phải học sử dụng tốt các khớp được sửa chữa của mình để phục hồi thật sự chấn thương này. Thật vậy gãy cổ xương đùi đôi khi đánh dấu một sự chuyển vào trong 4è âge : sự sợ té ngã lần nữa, những cố gắng được thực hiện để phục hồi cơ năng thường khiến bệnh nhân giảm hoạt động, thiết yếu để duy trì vitalité.
Vậy điều quan trọng, ngoài điều trị chứng mãn kinh, là thiết đặt những biện pháp để tạo điều kiện cho sự vận động và làm giảm những nguy cơ té ngã trong môi trường của bệnh nhân : không còn những tấm thảm phản trắc, sự thắp sáng ban đêm, những tấm thảm chống trượt trong buồng tắm.Tuy nhiên, phần lớn các bệnh nhân, sau một thời kỳ ban đầu tái thích ứng, rất thỏa mãn kết quả của cuộc mổ : chắc chắn, cái khớp háng mới này cho phép họ tìm lại một khả năng vận động tốt và một sự thoải mái lớn trong cuộc sống.
(LE FIGARO 29/6/2015)
Điều trị duy nhất cho 55.000 trường hợp gãy xương loại này ở Pháp mỗi năm là ngoại khoa.
ORTHOPEDIE. ” Điều quan trọng nhất, đứng trước một gãy cổ xương đùi, đó là mổ bệnh nhân càng nhanh càng tốt, trong vòng 48 giờ là nhiều nhất, GS Sébastien Lustig, thầy thuốc ngoại khoa chỉnh hình thuộc hôpital de la Croix-Rousse (Lyon) đã nhắc lại như vậy. Đó là một chấn thương chủ yếu xảy ra sau 75 tuổi và tư thế nằm, ở lứa tuổi này, có thể gây nên nhiều biến chứng.”
Đối với 55.000 trường hợp gãy cổ xương đùi mỗi năm ở Pháp, một điều trị duy nhất : ngoại khoa. Trong đại đa số các trường hợp, phải thay thế hoàn toàn khớp háng bằng một khớp giả, một phẫu thuật được tiêu chuẩn hóa hoàn hảo, mà những nguy cơ từ nay tương tự với những nguy cơ của mọi can thiệp ngoại khoa, tùy thuộc chủ yếu vào tuổi tác, tình trạng sức khỏe tổng quát của bệnh nhân.
Số những trường hợp gãy cổ xương đùi đang gia tăng một cách hằng định, liên quan với sự lão hóa của dân số nhưng cũng với sự thụt lùi của phòng ngừa và điều trị chứng loãng xương (ostéoporose). Các phụ nữ là những nạn nhân đầu tiên vì lẽ chứng mãn kinh gây nên một sự loãng xương sớm hơn. Các thầy thuốc thấp khớp, từng làm giảm chứng loãng xương, từ nay ít liên quan hơn bởi vì sự thiết đặt phòng ngừa và điều trị, cần những thích ứng và một sự theo dõi sát, đòi hỏi nhiều thời gian mà họ không còn có nữa.
Gãy cổ xương đùi vẫn là một tin xấu đối với nhiều bệnh nhân già : 25% tỷ lệ tử vong trong năm sau khi bị gãy xương, chủ yếu liên quan đến tuổi tác vì lẽ con số đạt 50% đối với những bệnh nhân trên 90 tuổi. Hôm nay ở châu Âu những con số thống kê cho thấy một trường hợp gãy cổ xương đùi liên quan với chứng loãng xương xảy ra mỗi 30 giây. Một vấn đề y tế công cộng thật sự mà những điều ngập ngừng liên kết với điều trị hormone thay thế của bệnh mãn kinh, mặc dầu đặc biệt hiệu quả khi được sử dụng tốt, có thể tiếp tục làm gia trọng.
Gãy cổ xương đùi thường xảy ra sau một tai nạn của đời sống hàng ngày. ” Một cách cổ điển, GS Sébastien Lustig đã giải thích như vậy, bệnh nhân đứng dậy để đi tiểu, vấp chân vào một tấm thảm hay té trong cầu thang.” Sự gãy xương này xảy ra trên một xương trở nên dễ vỡ do tuổi già. Vậy chỉ cần té cũng đủ gây gãy xương. Thường nhất không thể đứng dậy trở lại : nhập viện tức thời, tiếp theo bởi một can thiệp ngoại khoa rất nhanh, tốt nhất trong một cơ sở quen với xử trí những bệnh nhân già.
” Chúng tôi đã thành lập một circuit bệnh nhân để mổ những trường hợp gãy xương này trong 24 giờ, GS Lustig đã nhấn mạnh như vậy. Mục đích là làm bệnh nhân đứng dậy rất nhanh, để tránh những biến chứng do nằm.” Thật vậy, tư thế nằm dài, nhất là ở những người già, tạo điều kiện cho những nhiễm trùng phổi và đường tiểu, cũng như những nghẽn tắc động mạch phổi. ” Ta thường chọn đặt tức thời một prothèse để cho bệnh nhân có thể đi ra khỏi giường và gởi họ rất nhanh chóng trở về nhà “, GS Philippe Chiron, trưởng khoa chỉnh hình của bệnh viện Riquet (Toulouse) cũng tán đồng. Phương pháp điều trị gia tốc này cho phép một sự phục hồi nhanh hơn, cũng được tạo điều kiện bởi những tiến bộ được thực hiện trên các prothèse.
Được nghĩ ra năm 1975 bởi một thầy thuốc ngoại khoa người Pháp, những prothèse được gọi là à double mobilité đã phát triển rộng rãi. Chúng đã cho phép làm giảm một trong những biến chứng thường gặp nhất lúc đặt prothèse de hanche : trật khớp. Những lời dặn dò hậu phẫu nhằm tránh những cử động có thể dẫn đến sự tách rời (rất đau) của hai phần của prothèse, có thể được nắn lại dưới gây mê tổng quát
Sự cứng xương hoàn toàn được thực hiện trong ba đến sáu tháng và bệnh nhân phải học sử dụng tốt các khớp được sửa chữa của mình để phục hồi thật sự chấn thương này. Thật vậy gãy cổ xương đùi đôi khi đánh dấu một sự chuyển vào trong 4è âge : sự sợ té ngã lần nữa, những cố gắng được thực hiện để phục hồi cơ năng thường khiến bệnh nhân giảm hoạt động, thiết yếu để duy trì vitalité.
Vậy điều quan trọng, ngoài điều trị chứng mãn kinh, là thiết đặt những biện pháp để tạo điều kiện cho sự vận động và làm giảm những nguy cơ té ngã trong môi trường của bệnh nhân : không còn những tấm thảm phản trắc, sự thắp sáng ban đêm, những tấm thảm chống trượt trong buồng tắm.Tuy nhiên, phần lớn các bệnh nhân, sau một thời kỳ ban đầu tái thích ứng, rất thỏa mãn kết quả của cuộc mổ : chắc chắn, cái khớp háng mới này cho phép họ tìm lại một khả năng vận động tốt và một sự thoải mái lớn trong cuộc sống.
(LE FIGARO 29/6/2015)
2/ PHẪU THUẬT VÙNG HÁNG : NHỮNG TIẾN BỘ
” Phẫu thuật vùng háng đã thực hiện những bước khổng lồ trong 5 năm qua, không những về mặt kỹ thuật ngoại khoa và các implant mà còn về mặt điều trị các bệnh nhân”, GS Jean-Yves Lazennec, thầy thuốc ngoại chỉnh hinh thuộc bệnh viện la Pitié-Salpetrière (Paris) đã lấy làm phấn khởi.
Sự phát triển concept de conflit fémoro-acétabulaire, vẫn còn rất ít được nắm vững ở Pháp, đã mở ra một champ de chirurgie de la hanche đối với những bệnh nhân trẻ hơn cần những khớp giả vững bền. Từ nay chúng chiếm 2/3 trong số 140000 prothèse de hanche được đặt mỗi năm ở Pháp. Những implant céramique, được chế tạo trong những năm 1970 ở Pháp nhưng chủ yếu được phát triển ở Hoa Kỳ trước khi trở lại chúng ta, mang lại những durée de vie (tuổi thọ) có thể lên đến 25 năm, cả một khoảng đời.
PHÂN TÍCH CÁC KHỚP.
Những bệnh nhân già hơn cũng nhận được những prothèse mới, ít bị trật khớp hơn và được đặt nhanh hơn. Mặc dầu không có cùng durée de vie của các implant céramique, nhưng dầu sao nó có một tuổi thọ đủ để tránh một can thiệp mới, luôn luôn có nguy cơ hơn ở một bệnh nhân rất già. Khi can thiệp có thể được hoạch định, bệnh nhân cũng hưởng được một phương pháp mới về ngoại khoa chỉnh hình của các chi : chụp hình ảnh EOS cho phép phân tích toàn bộ khung xương và nhận diện những mất thăng bằng.” Vô ích thay đổi khớp háng hay bào một xương đùi nếu vấn đề phát xuất từ đầu gối “, GS Jean-Yves Lazennec đã nhấn mạnh như vậy. Sự lựa chọn prothèse hay những can thiệp cần phải thực hiện cũng phải được làm nhờ một phân tích các khớp ở tư thế tì articulations en charge) : một protocole can thiệp được dự kiến từ những phim chụp chỉ được thực hiện ở tư thế nằm sẽ không thích ứng với sự sử dụng trong tương lai của khớp ở tư thế ngồi hay đứng. Cách nhìn toàn bộ bệnh nhân là cần thiết đối với những implant bằng gốm, vì dễ vỡ hơn, nên phải được đặt một cách rất thận trọng.
Những bệnh nhân trẻ hay ít già này thường còn trong đời sống hoạt động. Họ phải có thể tiếp tục đời sống càng nhanh càng tốt và các thầy thuốc ngoại khoa cố gắng cải thiện những kỹ thuật vi xâm nhập, nhất là bằng soi khớp hay bằng những đường mổ mới làm giảm những chấn thương ngoại khoa và tạo điều kiện cho một sự phục hồi nhanh.
Vài người đề nghị một chirurgie de la hanche en ambulatoire (phẫu thuật háng ngoại trú). ” Cách xử trí cực nhanh này rất đáng lưu ý đối với nhiều bệnh nhân nhưng không được xem là một giải pháp cho tất cả, GS Philippe Chiron, trưởng khoa chỉnh hình của bệnh viện Riquet (Toulouse) đã nhắc lại như vậy. Phải đảm bảo rằng bệnh nhân có thể chịu được sự trở về nhà mà không có những hậu quả có hại.
(LE FIGARO 29/6/2015)
” Phẫu thuật vùng háng đã thực hiện những bước khổng lồ trong 5 năm qua, không những về mặt kỹ thuật ngoại khoa và các implant mà còn về mặt điều trị các bệnh nhân”, GS Jean-Yves Lazennec, thầy thuốc ngoại chỉnh hinh thuộc bệnh viện la Pitié-Salpetrière (Paris) đã lấy làm phấn khởi.
Sự phát triển concept de conflit fémoro-acétabulaire, vẫn còn rất ít được nắm vững ở Pháp, đã mở ra một champ de chirurgie de la hanche đối với những bệnh nhân trẻ hơn cần những khớp giả vững bền. Từ nay chúng chiếm 2/3 trong số 140000 prothèse de hanche được đặt mỗi năm ở Pháp. Những implant céramique, được chế tạo trong những năm 1970 ở Pháp nhưng chủ yếu được phát triển ở Hoa Kỳ trước khi trở lại chúng ta, mang lại những durée de vie (tuổi thọ) có thể lên đến 25 năm, cả một khoảng đời.
PHÂN TÍCH CÁC KHỚP.
Những bệnh nhân già hơn cũng nhận được những prothèse mới, ít bị trật khớp hơn và được đặt nhanh hơn. Mặc dầu không có cùng durée de vie của các implant céramique, nhưng dầu sao nó có một tuổi thọ đủ để tránh một can thiệp mới, luôn luôn có nguy cơ hơn ở một bệnh nhân rất già. Khi can thiệp có thể được hoạch định, bệnh nhân cũng hưởng được một phương pháp mới về ngoại khoa chỉnh hình của các chi : chụp hình ảnh EOS cho phép phân tích toàn bộ khung xương và nhận diện những mất thăng bằng.” Vô ích thay đổi khớp háng hay bào một xương đùi nếu vấn đề phát xuất từ đầu gối “, GS Jean-Yves Lazennec đã nhấn mạnh như vậy. Sự lựa chọn prothèse hay những can thiệp cần phải thực hiện cũng phải được làm nhờ một phân tích các khớp ở tư thế tì articulations en charge) : một protocole can thiệp được dự kiến từ những phim chụp chỉ được thực hiện ở tư thế nằm sẽ không thích ứng với sự sử dụng trong tương lai của khớp ở tư thế ngồi hay đứng. Cách nhìn toàn bộ bệnh nhân là cần thiết đối với những implant bằng gốm, vì dễ vỡ hơn, nên phải được đặt một cách rất thận trọng.
Những bệnh nhân trẻ hay ít già này thường còn trong đời sống hoạt động. Họ phải có thể tiếp tục đời sống càng nhanh càng tốt và các thầy thuốc ngoại khoa cố gắng cải thiện những kỹ thuật vi xâm nhập, nhất là bằng soi khớp hay bằng những đường mổ mới làm giảm những chấn thương ngoại khoa và tạo điều kiện cho một sự phục hồi nhanh.
Vài người đề nghị một chirurgie de la hanche en ambulatoire (phẫu thuật háng ngoại trú). ” Cách xử trí cực nhanh này rất đáng lưu ý đối với nhiều bệnh nhân nhưng không được xem là một giải pháp cho tất cả, GS Philippe Chiron, trưởng khoa chỉnh hình của bệnh viện Riquet (Toulouse) đã nhắc lại như vậy. Phải đảm bảo rằng bệnh nhân có thể chịu được sự trở về nhà mà không có những hậu quả có hại.
(LE FIGARO 29/6/2015)
3/ MÒN KHỚP : CẦN PHÁT HIỆN KHÔNG CHẬM TRỄ.
” Tất cả thường bắt đầu bằng một đau tái diễn ở nếp bẹn, GS Jérome Tonetti, trưởng khoa chỉnh hình của CHU de Grenoble đã chỉ rõ như vậy. Khi đó X quang cho thấy rất sớm, đối với một con mắt lão luyện, khe khớp bi hẹp lại (pincement de l’interligne) ” Sụn bị hao mòn, xương xích lại gần nhau, các bệnh lý của hao mòn háng có thể xảy ra rất sớm ở những vận động viên thể thao thực hành những hoạt động với ngồi xổm hay cần những biên độ lớn của khớp háng : arts martiaux, hockey sur glace, danse..
MỘT U TRÊN ĐẦU XƯƠNG ĐÙI.
Những bệnh lý của sự hao mòn càng ngày càng thường được thấy ở phần thứ hai của đời sống ở những bệnh nhân có một dị dạng nhỏ của khớp háng, với thời gian, tạo điều kiện cho những cọ xát và sự hao mòn của khớp.
Khi đó các thầy thuốc ngoại khoa nói đó là conflit fémoro-acétabulaire khi đầu của xương của đùi (fémur) cọ sát một cách không đều trong cupule của xương chậu, acétabulum.
Hai tình huống thường gặp nhất là một ụ (bosse) trên đầu của xương đùi hay một acetabulum quá phủ kín. Trong nhiều trường hợp, chúng có thể được điều chỉnh chỉ bằng soi ổ khớp (arthroscopie) : thầy thuốc ngoại khoa bào phần vượt quá để loại bỏ sự cọ xát và làm sạch khớp để lấy đi những phần bị xuống cấp. Nếu khớp có định hướng xấu, vấn đề sẽ tái diễn và thầy thuốc ngoại khoa có thể đề nghị một biến đổi khớp bằng phẫu thuật để khớp được cân bằng tốt hơn. Ông ta cắt xương đùi để thêm một tam giác xương được lấy vào trong khớp háng hay để đặt vis và plaque cần thiết để định hướng xương lại. ” Khi đó điều thiết yếu là phải có một cái nhìn toàn bộ để nhận diện tất cả những nguồn gốc của sự mất cân bằng”, GS Jean-Yves Lazennec, thầy thuốc ngoại chỉnh hình thuộc bệnh viện Pitié-Salpêtrière (Paris) đã nhấn mạnh như vậy.
Về các prothèse, ” tuổi thọ của chúng đã được kéo dài hơn nhiều trong những năm qua, GS Lazennec đã xác nhận như vậy. Không cần phải chờ đợi càng lâu càng tốt để đặt chúng, vì sợ phải thay chúng quá nhanh”. Nói chung vì các bệnh nhân còn khá trẻ, nên sự phục hồi rất nhanh, trung bình sau một nhập viện dưới 5 ngày và bệnh nhân còn tìm thấy lại sự vận động của họ nhanh hơn.
(LE FIGARO 29/6/2015)
” Tất cả thường bắt đầu bằng một đau tái diễn ở nếp bẹn, GS Jérome Tonetti, trưởng khoa chỉnh hình của CHU de Grenoble đã chỉ rõ như vậy. Khi đó X quang cho thấy rất sớm, đối với một con mắt lão luyện, khe khớp bi hẹp lại (pincement de l’interligne) ” Sụn bị hao mòn, xương xích lại gần nhau, các bệnh lý của hao mòn háng có thể xảy ra rất sớm ở những vận động viên thể thao thực hành những hoạt động với ngồi xổm hay cần những biên độ lớn của khớp háng : arts martiaux, hockey sur glace, danse..
MỘT U TRÊN ĐẦU XƯƠNG ĐÙI.
Những bệnh lý của sự hao mòn càng ngày càng thường được thấy ở phần thứ hai của đời sống ở những bệnh nhân có một dị dạng nhỏ của khớp háng, với thời gian, tạo điều kiện cho những cọ xát và sự hao mòn của khớp.
Khi đó các thầy thuốc ngoại khoa nói đó là conflit fémoro-acétabulaire khi đầu của xương của đùi (fémur) cọ sát một cách không đều trong cupule của xương chậu, acétabulum.
Hai tình huống thường gặp nhất là một ụ (bosse) trên đầu của xương đùi hay một acetabulum quá phủ kín. Trong nhiều trường hợp, chúng có thể được điều chỉnh chỉ bằng soi ổ khớp (arthroscopie) : thầy thuốc ngoại khoa bào phần vượt quá để loại bỏ sự cọ xát và làm sạch khớp để lấy đi những phần bị xuống cấp. Nếu khớp có định hướng xấu, vấn đề sẽ tái diễn và thầy thuốc ngoại khoa có thể đề nghị một biến đổi khớp bằng phẫu thuật để khớp được cân bằng tốt hơn. Ông ta cắt xương đùi để thêm một tam giác xương được lấy vào trong khớp háng hay để đặt vis và plaque cần thiết để định hướng xương lại. ” Khi đó điều thiết yếu là phải có một cái nhìn toàn bộ để nhận diện tất cả những nguồn gốc của sự mất cân bằng”, GS Jean-Yves Lazennec, thầy thuốc ngoại chỉnh hình thuộc bệnh viện Pitié-Salpêtrière (Paris) đã nhấn mạnh như vậy.
Về các prothèse, ” tuổi thọ của chúng đã được kéo dài hơn nhiều trong những năm qua, GS Lazennec đã xác nhận như vậy. Không cần phải chờ đợi càng lâu càng tốt để đặt chúng, vì sợ phải thay chúng quá nhanh”. Nói chung vì các bệnh nhân còn khá trẻ, nên sự phục hồi rất nhanh, trung bình sau một nhập viện dưới 5 ngày và bệnh nhân còn tìm thấy lại sự vận động của họ nhanh hơn.
(LE FIGARO 29/6/2015)
4/ SỰ KHÔNG CHÚ Ý : YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA ĐAU LƯNG CẤP TÍNH
Có ” la tête en l’air ” lúc mang hay lúc di chuyển một vật nặng nhân 25 lần nguy cơ ” tour de rein” (chứng đau lưng), theo một công trình nghiên cứu Úc, được thực hiện trên 1000 người trung bình 45 tuổi không có bệnh nào khác được biết ở vùng thắt lưng. Thực hiện loại công việc này cộng với tình trạng mệt làm tăng gấp bốn nguy cơ. Trong số những yếu tố nguy cơ khác tạo điều kiện cho sự xuất hiện một lombalgie aigue (đau vùng thắt lưng cấp tính), ta nhận thấy một tư thế xấu (8 lần nhiều nguy cơ hơn), sự kiện vật được mang quá xa rời cơ thể (6 lần nhiều hơn), khó nắm, quá nặng, được nắm khi ta ở vị trí không vững, hay khi đó là một người hay một con vật (5 lần nhiều hơn). Cũng chính vào buổi sáng mà nguy cơ quan trọng nhất, có lẽ bởi vì những biến đổi cấu trúc của đĩa liên đốt sống đã xảy ra trong đêm. Và nguy cơ càng lớn khi người bệnh càng trẻ (+6% lúc 40 tuổi, + 14% lúc 20 tuổi). Có lẽ do thiếu thận trọng và thiếu kinh nghiệm khi thao tác những vật nặng.
(SCIENCES & AVENIR 6/2045)
Có ” la tête en l’air ” lúc mang hay lúc di chuyển một vật nặng nhân 25 lần nguy cơ ” tour de rein” (chứng đau lưng), theo một công trình nghiên cứu Úc, được thực hiện trên 1000 người trung bình 45 tuổi không có bệnh nào khác được biết ở vùng thắt lưng. Thực hiện loại công việc này cộng với tình trạng mệt làm tăng gấp bốn nguy cơ. Trong số những yếu tố nguy cơ khác tạo điều kiện cho sự xuất hiện một lombalgie aigue (đau vùng thắt lưng cấp tính), ta nhận thấy một tư thế xấu (8 lần nhiều nguy cơ hơn), sự kiện vật được mang quá xa rời cơ thể (6 lần nhiều hơn), khó nắm, quá nặng, được nắm khi ta ở vị trí không vững, hay khi đó là một người hay một con vật (5 lần nhiều hơn). Cũng chính vào buổi sáng mà nguy cơ quan trọng nhất, có lẽ bởi vì những biến đổi cấu trúc của đĩa liên đốt sống đã xảy ra trong đêm. Và nguy cơ càng lớn khi người bệnh càng trẻ (+6% lúc 40 tuổi, + 14% lúc 20 tuổi). Có lẽ do thiếu thận trọng và thiếu kinh nghiệm khi thao tác những vật nặng.
(SCIENCES & AVENIR 6/2045)
5/ HƯ KHỚP NẶNG VÙNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG : CHIRURGIE MINI-INVASIVE PAR VOIE UNILATERALE
BS Manuel Delhaye, thầy thuốc ngoại thần kinh chuyên cột sống của Centre francilien du dos, trình bày những ưu điểm của kỹ thuật arthrodèse (làm cứng khớp) mới nhất.
Hỏi : Tỷ lệ của arthrose lombaire (hư khớp vùng thắt lưng) trong dân chúng ?
BS Manuel Delhaye. Ta có thể cho rằng, sau 60 tuổi, 25% dân chúng bị hư khớp vùng thắt lưng ít hay nhiều. Sụn của các khớp đốt sống bắt đầu bị nứt, rồi mỏng dần. Sự thoái hoa này có thể gây nên sự tạo thành một cục u xuong (excroissance osseuse), làm hẹp canal lombaire (ống sống thắt lưng), đè ép các dây thần kinh. Một thoát vị đĩa đôi khi được liên kết.
Hỏi : Đau vùng dưới lưng (douleur du bas du dos) thường gặp. Làm sao nhận biết những triệu chứng đau do hư khớp ?
BS Manuel Delhaye. Những triệu chứng đau này do sự đè ép của các dây thần kinh có thể nhận diện bởi những dấu hiệu như : cảm giác mệt trong các cẳng chân, rối loạn bước, đau thần kinh tọa, cruralgie (đau đùi)…
Hỏi : Làm sao ta điều trị một bệnh nhân bị hư khớp vùng thắt lưng ?
BS Manuel Delhaye. Ngoại trừ trường hợp bại liệt hay đau không thể chịu nổi, trước hết ta kê đơn những thuốc chống viêm bằng đường miệng hay bằng infiltration, liên kết với những buổi kinésithérapie. Nếu sau một tháng rưỡi, triệu chứng đau và trở ngại vẫn kéo dài và tất cả những điều trị tỏ ra không có hiệu quả, bệnh nhân phải lấy một ý kiến ở một thầy thuốc ngoại khoa chuyên về cột sống. Trong vài trường hợp nặng, để có thể giảm ép hoàn toàn các dây thần kinh, đôi khi ta buộc lấy đi một khớp, một đĩa đốt sống, thậm chí cả hai, điều này làm cột sống không vững ; khi đó phải thực hiện một arthrodèse để làm vững nó đồng thời hợp nhất hai đốt sống.
Hỏi : Những tiến bộ của kỹ thuật này là gì ?
BS Manuel Delhaye. Phẫu thuật này, còn nặng nề cách nay vài năm, với mở lưng và cắt các cơ, đã trở nên, đối với đa số các trường hợp, một can thiệp vi xâm nhập, được thực hiện bằng đường mổ hai bên.
Hỏi : Ông hãy mô tả cho chúng tôi protocole này ?
BS Manuel Delhaye. Can thiệp này, trong đó ta không còn cắt cơ nữa, được thực hiện thành nhiều giai đoạn. 1.Thầy thuốc ngoại khoa thực hiện một đường xẻ 4 cm ở vùng dưới của lưng hai bên cột sống dưới sự kiểm soát của X quang. Để giảm ép những rễ thần kinh, phẫu thuật viên lấy đi khớp của đốt sống, u xương và đĩa liên đốt sống. 2. Đĩa sống được thay thế bằng một implant, được liên kết với một mẫu ghép phát xuất từ khớp. Implant sau đó được cố định bằng 4 vis và một thanh kim loại ở hai bên cột sống. Mục đích của mẫu ghép là tạo nên sự hợp nhất của hai đốt sống : được xâm thực bởi những tế bào xương sinh ra bởi bệnh nhân, nó sẽ làm vững cột sống.
Hỏi : Tiến bộ mới nhất của arthrodèse mini-invasive này ?
BS Manuel Delhaye. Đó là một kỹ thuật ngoại khoa nhưng lần này được thực hiện bằng đường mổ một bên (par voie unilatérale). Ta chỉ thực hiện một ouverture một phía của cột sống, ở vùng dưới của lưng. Động tác ngoại khoa diễn ra với cùng protocole khi mổ bằng đường hai bên (voie bilatérale). Các dây thần kinh được giải phóng hai phía, nhưng implant được cố định bằng hai vis và chỉ một thanh kim loại.
Hỏi : Những ưu điểm của kỹ thuật một bên mới nhất này ?
BS Manuel Delhaye.
1. Thời gian mổ được rút ngắn 30 phút.
2. Chỉ có một sẹo mổ duy nhất.
3. Giảm đau hậu phẫu.
4. Ít vis hơn, do đó ít nguy cơ bị những biến chứng do sự đặt nó hơn.
5. Giảm nhập viện (trong vài trung tâm Hoa Kỳ mổ được thực hiện ngoại trú).
Hỏi : Phải chăng các kết quả cũng tốt như mổ bằng đường hai bên ?
BS Manuel Delhaye : Những công trình nghiên cứu mới nhất nói về 1000 bệnh nhân được mổ với thủ thuật này đã được công bố trong tạp chí Hoa Kỳ ” Clinical Orthopaedics and Related Research “. Những kết quả cũng tốt trong thời gian trung hạn và dài hạn như những kết quả của arthrodèse mini-invasive bằng đường hai bên. Những công trình nghiên cứu khác trong tạp chí ” Journal of Neurosurgery” đã kết luận những kết quả tương tự.
Hỏi : Có những chống chỉ định đối với arthrodèse par voie unilatérale ?
BS Manuel Delhaye : Thủ tục này không được khuyến nghị trong trường hợp trượt các đốt sống (glissement de vertèbres). Sự lựa chọn một kỹ thuật phụ thuộc nhất thiết vào ý kiến của một thầy thuốc ngoại chuyên khoa. Thường có thể tránh arthrodèse và giải phóng các dây thần kinh bằng đường mổ một bên.
(PARIS MATCH 2/7-8/7/2015)
BS Manuel Delhaye, thầy thuốc ngoại thần kinh chuyên cột sống của Centre francilien du dos, trình bày những ưu điểm của kỹ thuật arthrodèse (làm cứng khớp) mới nhất.
Hỏi : Tỷ lệ của arthrose lombaire (hư khớp vùng thắt lưng) trong dân chúng ?
BS Manuel Delhaye. Ta có thể cho rằng, sau 60 tuổi, 25% dân chúng bị hư khớp vùng thắt lưng ít hay nhiều. Sụn của các khớp đốt sống bắt đầu bị nứt, rồi mỏng dần. Sự thoái hoa này có thể gây nên sự tạo thành một cục u xuong (excroissance osseuse), làm hẹp canal lombaire (ống sống thắt lưng), đè ép các dây thần kinh. Một thoát vị đĩa đôi khi được liên kết.
Hỏi : Đau vùng dưới lưng (douleur du bas du dos) thường gặp. Làm sao nhận biết những triệu chứng đau do hư khớp ?
BS Manuel Delhaye. Những triệu chứng đau này do sự đè ép của các dây thần kinh có thể nhận diện bởi những dấu hiệu như : cảm giác mệt trong các cẳng chân, rối loạn bước, đau thần kinh tọa, cruralgie (đau đùi)…
Hỏi : Làm sao ta điều trị một bệnh nhân bị hư khớp vùng thắt lưng ?
BS Manuel Delhaye. Ngoại trừ trường hợp bại liệt hay đau không thể chịu nổi, trước hết ta kê đơn những thuốc chống viêm bằng đường miệng hay bằng infiltration, liên kết với những buổi kinésithérapie. Nếu sau một tháng rưỡi, triệu chứng đau và trở ngại vẫn kéo dài và tất cả những điều trị tỏ ra không có hiệu quả, bệnh nhân phải lấy một ý kiến ở một thầy thuốc ngoại khoa chuyên về cột sống. Trong vài trường hợp nặng, để có thể giảm ép hoàn toàn các dây thần kinh, đôi khi ta buộc lấy đi một khớp, một đĩa đốt sống, thậm chí cả hai, điều này làm cột sống không vững ; khi đó phải thực hiện một arthrodèse để làm vững nó đồng thời hợp nhất hai đốt sống.
Hỏi : Những tiến bộ của kỹ thuật này là gì ?
BS Manuel Delhaye. Phẫu thuật này, còn nặng nề cách nay vài năm, với mở lưng và cắt các cơ, đã trở nên, đối với đa số các trường hợp, một can thiệp vi xâm nhập, được thực hiện bằng đường mổ hai bên.
Hỏi : Ông hãy mô tả cho chúng tôi protocole này ?
BS Manuel Delhaye. Can thiệp này, trong đó ta không còn cắt cơ nữa, được thực hiện thành nhiều giai đoạn. 1.Thầy thuốc ngoại khoa thực hiện một đường xẻ 4 cm ở vùng dưới của lưng hai bên cột sống dưới sự kiểm soát của X quang. Để giảm ép những rễ thần kinh, phẫu thuật viên lấy đi khớp của đốt sống, u xương và đĩa liên đốt sống. 2. Đĩa sống được thay thế bằng một implant, được liên kết với một mẫu ghép phát xuất từ khớp. Implant sau đó được cố định bằng 4 vis và một thanh kim loại ở hai bên cột sống. Mục đích của mẫu ghép là tạo nên sự hợp nhất của hai đốt sống : được xâm thực bởi những tế bào xương sinh ra bởi bệnh nhân, nó sẽ làm vững cột sống.
Hỏi : Tiến bộ mới nhất của arthrodèse mini-invasive này ?
BS Manuel Delhaye. Đó là một kỹ thuật ngoại khoa nhưng lần này được thực hiện bằng đường mổ một bên (par voie unilatérale). Ta chỉ thực hiện một ouverture một phía của cột sống, ở vùng dưới của lưng. Động tác ngoại khoa diễn ra với cùng protocole khi mổ bằng đường hai bên (voie bilatérale). Các dây thần kinh được giải phóng hai phía, nhưng implant được cố định bằng hai vis và chỉ một thanh kim loại.
Hỏi : Những ưu điểm của kỹ thuật một bên mới nhất này ?
BS Manuel Delhaye.
1. Thời gian mổ được rút ngắn 30 phút.
2. Chỉ có một sẹo mổ duy nhất.
3. Giảm đau hậu phẫu.
4. Ít vis hơn, do đó ít nguy cơ bị những biến chứng do sự đặt nó hơn.
5. Giảm nhập viện (trong vài trung tâm Hoa Kỳ mổ được thực hiện ngoại trú).
Hỏi : Phải chăng các kết quả cũng tốt như mổ bằng đường hai bên ?
BS Manuel Delhaye : Những công trình nghiên cứu mới nhất nói về 1000 bệnh nhân được mổ với thủ thuật này đã được công bố trong tạp chí Hoa Kỳ ” Clinical Orthopaedics and Related Research “. Những kết quả cũng tốt trong thời gian trung hạn và dài hạn như những kết quả của arthrodèse mini-invasive bằng đường hai bên. Những công trình nghiên cứu khác trong tạp chí ” Journal of Neurosurgery” đã kết luận những kết quả tương tự.
Hỏi : Có những chống chỉ định đối với arthrodèse par voie unilatérale ?
BS Manuel Delhaye : Thủ tục này không được khuyến nghị trong trường hợp trượt các đốt sống (glissement de vertèbres). Sự lựa chọn một kỹ thuật phụ thuộc nhất thiết vào ý kiến của một thầy thuốc ngoại chuyên khoa. Thường có thể tránh arthrodèse và giải phóng các dây thần kinh bằng đường mổ một bên.
(PARIS MATCH 2/7-8/7/2015)
6/ TẠI SAO NGỪNG HÚT THUỐC TRƯỚC KHI MỔ ?
Professeur Bertrand Dureuil
Chef de service anesthésie réanimation Samu.
CHU Rouen
Membre de la SFAR.
Chef de service anesthésie réanimation Samu.
CHU Rouen
Membre de la SFAR.
Ở Pháp, khoảng 11 triệu bệnh nhân, trong đó 30% là những người hút thuốc, được gây mê mỗi năm, do đó hơn 3 triệu người được mổ là những người hút thuốc. Những tác dụng có hại của thuốc lá lên sức khỏe được biết rõ từ nhiều năm nay và mặc dù chứng nghiện thuốc lá ở Pháp đã hơi giảm bớt, nhưng sự mong muốn ngừng thuốc đã giảm rất nhiều từ năm 2005. Trong bối cảnh này, mặc dầu triễn vọng của một can thiệp ngoại khoa hiếm khi vui, cần phải nhấn mạnh rằng can thiệp này có thể là một cơ hội không được bỏ lỡ để ngừng vĩnh viễn hút thuốc.
Thật vậy, trong khi 3 đến 4% những người hút thuốc bỏ một cách ngẫu nhiên thuốc lá, tỷ lệ này lên đến gần 20% sau một phẫu thuật nặng nề và 10% sau một can thiệp ngoại trú. Chịu một cuộc mổ biểu thị một kích thích xúc cảm quan trọng tạo nên một động cơ dương tính để giã từ thuốc lá : động cơ này càng mạnh khi can thiệp càng quan trọng.
Người nghiện thuốc lá phải được đả thông rằng sau một cuộc mổ và so với những người không hút thuốc, có một sự gia tăng 70% nguy cơ bị những biến chứng hô hấp (nhiễm trùng phổi, suy hô hấp…), nó nhân gấp ba nguy cơ bị những biến chứng tim (nhất là nhồi máu cơ tim) chưa kể nguy cơ bị đưa vào phòng hồi sức gấp ba lần.
Những nguy cơ do thuốc lá gây nên trong bối cảnh ngoại khoa cũng được liên kết với quá trình lành sẹo. Thật vậy, khói thuốc lá có một tác dụng vô cùng tai hại lên những cơ chế sửa chữa mô và thường không được bệnh nhân hay biết. Nicotine trong khói thuốc lá được hít vào ức chế rất mạnh quá trình sửa chữa mô và xương, dĩ nhiên có tầm quan trọng bậc nhất để đảm bảo một sự lành sẹo nhanh chóng và vững chắc, hậu quả là những biến chứng liên quan trực tiếp với thủ thuật ngoại khoa bị gia tăng một cách đáng kể. Thí dụ người hút thuốc phát triển nhiễm trùng sẹo mổ hơn nhiều so với người không hút thuốc (nguy cơ được nhân lên 6) và điều này được quan sát đối với tất cả loại ngoại khoa. Sau ngoại khoa chỉnh hình, quá trình cứng xương (consolidation osseuse) chậm hơn nhiều và đôi khi không hoàn toàn.
Viễn ảnh của một can thiệp ngoại khoa và những nguy cơ bổ sung trực tiếp liên quan chứng nghiện thuốc lá là động cơ của nhiều người hút thuốc. Để ngừng hút, ý chí có thể đủ, nhưng sự nhờ đến một professionnel de santé có thể tỏ ra cần thiết. Dĩ nhiên, lý tưởng là chứng nghiện thuốc lá được phát hiện ngay consultation chirurgicale và rằng một sự giúp đỡ để ngừng nó được đề nghị tức thời. Sự giúp đỡ này có thể dưới dạng những lời khuyên nhưng cũng dưới dạng những kê đơn các chất thay thế nicotine (substitut nicotinique) (patch và/hoặc gommes à mâcher), không phải là không nguy hiểm đối với sự lành sẹo. Trong bối cảnh này, sự kèm theo và sự khuyến khích bệnh nhân trước khi mổ gia tăng một cách rõ ràng sự cai thuốc.
Vai trò của thuốc lá điện tử (cigarette électronique), như là hỗ trợ cho sự ngừng thuốc lá, đã chưa được nghiên cứu trong thời kỳ tiền phẫu. Tuy nhiên, có thể rằng các hơi được hít vào phát xuất từ một điếu thuốc điện tử có những tác dụng rất có mức độ lên khả năng lành sẹo so với khói thuốc lá. Như thế ta có thể nghĩ rằng nếu thuốc lá điện tử cho phép ngừng hay giảm rất mạnh sự tiếp xúc với khói thuốc lá trước khi mổ, một lợi ích có thể được tính đến.
Sự ngừng hút thuốc càng được thực hiện xa can thiệp ngoại khoa thì lợi ích được quan sát càng tốt hơn. Lý tưởng, 4 đến 6 tuần là một thời hạn tối ưu cai thuốc. 4 tuần cho phép phục hồi những chức năng hóa sẹo tương đương với những chức năng của một người không hút thuốc nhưng một sự ngừng hút, ngay cả rất ngắn, luôn luôn là điều tốt về mặt giảm nguy cơ mổ. Điều quan trọng là cũng cần nhấn mạnh sự tiếp tục cai thuốc sau khi mổ. Thật vậy, chính ở giai đoạn hậu mổ mà các mô được mổ hóa sẹo và điều đó cần nhiều ngày thậm chí nhiều tuần trong trường hợp mổ xương. Như thế, nếu một người nghiện thuốc đã không ngừng hút trước khi mổ, anh ta có thể lợi dụng giai đoạn hậu mổ, trong một bệnh viện hay một clinique bắt buộc ” không hút thuốc”, để dấn thân vào trong challenge này và góp phần vào quá trình lành sẹo tốt của mình.
Mỗi người nghiện thuốc phải cho rằng một can thiệp ngoại khoa là cơ hội mà anh ta chờ đợi để giã từ vĩnh viễn thuốc lá. Để được như thế, người nghiện thuốc này phải nhận được những lời khuyên hay sự hỗ trợ của những kíp mổ và những chuyên viên gây mê hồi sức và nếu cần một sự đảm trách dễ dàng bởi một mạng chuyên khoa tobaccologie. Bất hạnh thay, năm 2015, ít réseau de prise en charge thật sự hoạt động
(LE FIGARO 27/4/2015)
Thật vậy, trong khi 3 đến 4% những người hút thuốc bỏ một cách ngẫu nhiên thuốc lá, tỷ lệ này lên đến gần 20% sau một phẫu thuật nặng nề và 10% sau một can thiệp ngoại trú. Chịu một cuộc mổ biểu thị một kích thích xúc cảm quan trọng tạo nên một động cơ dương tính để giã từ thuốc lá : động cơ này càng mạnh khi can thiệp càng quan trọng.
Người nghiện thuốc lá phải được đả thông rằng sau một cuộc mổ và so với những người không hút thuốc, có một sự gia tăng 70% nguy cơ bị những biến chứng hô hấp (nhiễm trùng phổi, suy hô hấp…), nó nhân gấp ba nguy cơ bị những biến chứng tim (nhất là nhồi máu cơ tim) chưa kể nguy cơ bị đưa vào phòng hồi sức gấp ba lần.
Những nguy cơ do thuốc lá gây nên trong bối cảnh ngoại khoa cũng được liên kết với quá trình lành sẹo. Thật vậy, khói thuốc lá có một tác dụng vô cùng tai hại lên những cơ chế sửa chữa mô và thường không được bệnh nhân hay biết. Nicotine trong khói thuốc lá được hít vào ức chế rất mạnh quá trình sửa chữa mô và xương, dĩ nhiên có tầm quan trọng bậc nhất để đảm bảo một sự lành sẹo nhanh chóng và vững chắc, hậu quả là những biến chứng liên quan trực tiếp với thủ thuật ngoại khoa bị gia tăng một cách đáng kể. Thí dụ người hút thuốc phát triển nhiễm trùng sẹo mổ hơn nhiều so với người không hút thuốc (nguy cơ được nhân lên 6) và điều này được quan sát đối với tất cả loại ngoại khoa. Sau ngoại khoa chỉnh hình, quá trình cứng xương (consolidation osseuse) chậm hơn nhiều và đôi khi không hoàn toàn.
Viễn ảnh của một can thiệp ngoại khoa và những nguy cơ bổ sung trực tiếp liên quan chứng nghiện thuốc lá là động cơ của nhiều người hút thuốc. Để ngừng hút, ý chí có thể đủ, nhưng sự nhờ đến một professionnel de santé có thể tỏ ra cần thiết. Dĩ nhiên, lý tưởng là chứng nghiện thuốc lá được phát hiện ngay consultation chirurgicale và rằng một sự giúp đỡ để ngừng nó được đề nghị tức thời. Sự giúp đỡ này có thể dưới dạng những lời khuyên nhưng cũng dưới dạng những kê đơn các chất thay thế nicotine (substitut nicotinique) (patch và/hoặc gommes à mâcher), không phải là không nguy hiểm đối với sự lành sẹo. Trong bối cảnh này, sự kèm theo và sự khuyến khích bệnh nhân trước khi mổ gia tăng một cách rõ ràng sự cai thuốc.
Vai trò của thuốc lá điện tử (cigarette électronique), như là hỗ trợ cho sự ngừng thuốc lá, đã chưa được nghiên cứu trong thời kỳ tiền phẫu. Tuy nhiên, có thể rằng các hơi được hít vào phát xuất từ một điếu thuốc điện tử có những tác dụng rất có mức độ lên khả năng lành sẹo so với khói thuốc lá. Như thế ta có thể nghĩ rằng nếu thuốc lá điện tử cho phép ngừng hay giảm rất mạnh sự tiếp xúc với khói thuốc lá trước khi mổ, một lợi ích có thể được tính đến.
Sự ngừng hút thuốc càng được thực hiện xa can thiệp ngoại khoa thì lợi ích được quan sát càng tốt hơn. Lý tưởng, 4 đến 6 tuần là một thời hạn tối ưu cai thuốc. 4 tuần cho phép phục hồi những chức năng hóa sẹo tương đương với những chức năng của một người không hút thuốc nhưng một sự ngừng hút, ngay cả rất ngắn, luôn luôn là điều tốt về mặt giảm nguy cơ mổ. Điều quan trọng là cũng cần nhấn mạnh sự tiếp tục cai thuốc sau khi mổ. Thật vậy, chính ở giai đoạn hậu mổ mà các mô được mổ hóa sẹo và điều đó cần nhiều ngày thậm chí nhiều tuần trong trường hợp mổ xương. Như thế, nếu một người nghiện thuốc đã không ngừng hút trước khi mổ, anh ta có thể lợi dụng giai đoạn hậu mổ, trong một bệnh viện hay một clinique bắt buộc ” không hút thuốc”, để dấn thân vào trong challenge này và góp phần vào quá trình lành sẹo tốt của mình.
Mỗi người nghiện thuốc phải cho rằng một can thiệp ngoại khoa là cơ hội mà anh ta chờ đợi để giã từ vĩnh viễn thuốc lá. Để được như thế, người nghiện thuốc này phải nhận được những lời khuyên hay sự hỗ trợ của những kíp mổ và những chuyên viên gây mê hồi sức và nếu cần một sự đảm trách dễ dàng bởi một mạng chuyên khoa tobaccologie. Bất hạnh thay, năm 2015, ít réseau de prise en charge thật sự hoạt động
(LE FIGARO 27/4/2015)
7/ 2/3 NHỮNG NGƯỜI HÚT THUỐC CHẾT VÌ CHỨNG NGHIỆN THUỐC LÁ
Hai công trình nghiên cứu phát hiện quy mô bất ngờ của những tác hại của thuốc lá.
ADDICTOLOGIE. Thuốc lá giết người, nhưng ta không biết đến mức độ nào. Hai công trình phân tích lớn, một của Hoa Kỳ và một của Úc, tiết lộ rằng cứ ba người hút thuốc đều đặn thì hai chết vì những hậu quả của sự tiêu thụ thuốc lá. Để đi đến kết luận này, các tác giả đã mở rộng số các bệnh có thể quy cho thuốc lá. Cho đến nay con số này là 21 trong đó 12 ung thư, 6 bệnh tim mạch, đái đường, bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính và viêm phổi. Thế mà phổ bệnh rộng hơn nhiều, bao gồm 52 nguyên nhân tử vong, trong đó suy thận, cao huyết áp, thiếu máu cục bộ ruột, các ung thư vú và tiền liệt tuyến. Nhưng, như Catherine Hill, chuyên gia dịch tễ học thuộc Viện Gustave-Roussy (Villejuif) nói rõ : ” Ngừng hút thuốc làm giảm một cách đáng kể những nguy cơ ở tuổi 40, điều đó làm gia tăng hy vọng sống 7 năm.”
(SCIENCES ET AVENIR 4/2015)
Hai công trình nghiên cứu phát hiện quy mô bất ngờ của những tác hại của thuốc lá.
ADDICTOLOGIE. Thuốc lá giết người, nhưng ta không biết đến mức độ nào. Hai công trình phân tích lớn, một của Hoa Kỳ và một của Úc, tiết lộ rằng cứ ba người hút thuốc đều đặn thì hai chết vì những hậu quả của sự tiêu thụ thuốc lá. Để đi đến kết luận này, các tác giả đã mở rộng số các bệnh có thể quy cho thuốc lá. Cho đến nay con số này là 21 trong đó 12 ung thư, 6 bệnh tim mạch, đái đường, bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính và viêm phổi. Thế mà phổ bệnh rộng hơn nhiều, bao gồm 52 nguyên nhân tử vong, trong đó suy thận, cao huyết áp, thiếu máu cục bộ ruột, các ung thư vú và tiền liệt tuyến. Nhưng, như Catherine Hill, chuyên gia dịch tễ học thuộc Viện Gustave-Roussy (Villejuif) nói rõ : ” Ngừng hút thuốc làm giảm một cách đáng kể những nguy cơ ở tuổi 40, điều đó làm gia tăng hy vọng sống 7 năm.”
(SCIENCES ET AVENIR 4/2015)
8/ LÀM SAO GIẢM BỚT NGUY CƠ DO GÂY MÊ ?
Professeur Francis Bonnet
Clinique de la douleur
Hopital Tenon
Membre de la SFAR
Clinique de la douleur
Hopital Tenon
Membre de la SFAR
Hơn 10 triệu người Pháp được gây mê tổng quát mỗi năm. Trong 3/4 các trường hợp, đó là một gây mê tổng quát và trong 1/4 các trường hợp đó là một anesthésie régionale, nghĩa là khu trú ở một phần của cơ thể. Việc sợ gây mê và đặc biệt gây mê tổng quát và những hậu quả của nó là một mối bạn tâm thông thường và tái diễn, được biểu lộ bởi những bệnh nhân khi consultation préopératoire. Mối lo sợ này thường được nuôi dưỡng bởi sự không hiểu về thủ thuật gây mê, bởi một số thành kiến nào đó về vấn đề này và bởi sự truyền bá thông tin về những tai biến gây mê chuyển thành một tình huống nguy kịch. Các bệnh nhân thường bày tỏ sự lo sợ không thức dậy sau gây mê hay lo sợ thức dậy trong khi gây mê.
Tuy vậy, thủ thuật gây mê là một trong những thủ thuật y khoa được nắm vững nhất. Thật vậy, ta ước tính rằng số những trường hợp tử vong có thể quy trực tiếp cho một động tác gây mê là dưới 1/100.000. Mặc dầu ít giả tạo khi tách nguy cơ gây mê với nguy cơ ngoại khoa, nghĩa là liên quan đến chính can thiệp và những hậu quả của nó, những nguy cơ phẫu thuật là khoảng 100 lần đến 1000 lần cao hơn (từ 1/1000 đến 1/100) nhưng dĩ nhiên thay đổi tùy theo can thiệp.
Những tiến triển, trong một thời kỳ 50 năm, đã dẫn đến một sự giảm đáng kể của nguy cơ và một sự làm chủ gây mê là những tiến triển nào ? Ta có thể xếp chúng thành 3 loại : những tiến bộ dược lý liên quan chính những tác nhân gây mê và cách cho chúng, những tiến bộ công nghệ học về những máy monitorage được sử dụng trong gây mê và sự tối ưu hóa của tổ chức làm việc của các người săn sóc bệnh nhân.
NHẬN DIỆN NHỮNG BỆNH NHÂN CÓ NGUY CƠ.
Những appareil biomédical bao quanh bệnh nhân trong một gây mê có hai mục tiêu, bổ sung cho những suy yếu của các chức năng của cơ thể (thí dụ đảm bảo sự thông khí) và theo dõi một số những tham số sinh tồn và những biến đổi của chúng trong lúc gây mê và trong lúc mổ. Tất cả những biện pháp này được hội nhập trong một tổng thể, một “station d’anesthésie”, có thể so sánh với một cockpit của một máy bay.
Từ vài năm nay, được thêm vào sự theo dõi này là sự theo dõi độ sâu của gây mê. Thật vậy, gây mê không đáp ứng với luật “được ăn cả ngã về không”. Mức gây mê thường trực được thích ứng với những hậu quả của phẫu thuật. Mục tiêu cũng là để tránh một gây mê “quá nhẹ” nhưng cũng “quá sâu” làm giảm quá hoạt động não và có thể làm chậm sự tỉnh dậy sau gây mê.
Điểm cải thiện sau cùng của sự an toàn, và không phải là ít, đó là sự tổ chức hợp đồng việc điều trị bệnh nhân. Thí dụ sự hệ thống hóa của thăm khám gây mê (consultation d’anesthésie) mà một trong những mục tiêu là nhận diện những yếu tố nguy cơ gây những biến chứng trong và sau khi mổ. Cũng có sự phổ cập của những phòng được gọi là “tỉnh dậy” (salle de réveil), là những đơn vị điều trị trong đó sự theo dõi các bệnh nhân được tiếp tục, sau khi gây mê và phẫu thuật, được đảm bảo đồng thời bởi sự duy trì một monitorage và bởi sự hiện diện thường trực của nhân viên điều trị được dành duy nhất cho công tác này.
Phải chăng những biện pháp này đã hủy bỏ nguy cơ gây mê ? Chắc chắn là không, nhưng chúng đã làm thoái triển nó một cách ngoạn mục (chia cho thừa số 100) trong 50 năm qua. Làm sao có thể đi xa hơn và tiến bộ ? Nhất là lúc dành một phần cố gắng vào nguy cơ mổ và vào những bệnh nhân có nguy cơ. Nguy cơ mổ (risque chirurgical) là gì và nó khác với nguy cơ gây mê (risque anesthésique) ở chỗ nào ? Nguy cơ ngoại khoa gồm những biến chứng trực tiếp liên quan với phẫu thuật (xuất huyết, vỡ chỗ nối…) và bởi những biến chứng nội khoa là hậu quả của nó.
Có thể nhận diện những bệnh nhân có nguy cơ chiếm dưới 20% những bệnh nhân mổ nhưng chịu trách nhiệm hơn 80% tỷ lệ bệnh tật và tử vong sau cuộc mổ lớn. Chính trên nhóm những bệnh nhân này mà phải hướng cố gắng phòng ngừa (ngừng thuốc lá, hỗ trợ dinh dưỡng..). Sau cùng, thời kỳ hậu phẫu là lúc phục hồi chức năng, phải được theo kèm bằng cách đảm bảo một điều trị giảm đau tốt, một sự ăn uống lại bằng đường miệng nhanh chóng, một sự đi lại sớm, một phòng ngừa những biến chứng huyết khối nghẽn mạch,…, tất cả những biện pháp góp phần rút ngắn thời gian nằm viện và giảm tỷ lệ bệnh tật do nhập viện.
Những chương trình điều trị được gọi là phục hồi chức năng sau giải phẫu (ERAS : enhanced recovery after surgery) đang được quy tắc hóa và phổ biến rộng rãi. Trong khung cảnh này, bệnh nhân tham gia một cách tích cực vào thời kỳ dưỡng bệnh. Nhưng những chương trình này cần sự tham gia của nhiều nhân viên điều dưỡng (y tá, kinésithérapeute, chuyên khoa dinh dưỡng) để đảm bảo một sự điều trị hiệu quả những bệnh nhân.
(LE FIGARO 27/4/2015)
Tuy vậy, thủ thuật gây mê là một trong những thủ thuật y khoa được nắm vững nhất. Thật vậy, ta ước tính rằng số những trường hợp tử vong có thể quy trực tiếp cho một động tác gây mê là dưới 1/100.000. Mặc dầu ít giả tạo khi tách nguy cơ gây mê với nguy cơ ngoại khoa, nghĩa là liên quan đến chính can thiệp và những hậu quả của nó, những nguy cơ phẫu thuật là khoảng 100 lần đến 1000 lần cao hơn (từ 1/1000 đến 1/100) nhưng dĩ nhiên thay đổi tùy theo can thiệp.
Những tiến triển, trong một thời kỳ 50 năm, đã dẫn đến một sự giảm đáng kể của nguy cơ và một sự làm chủ gây mê là những tiến triển nào ? Ta có thể xếp chúng thành 3 loại : những tiến bộ dược lý liên quan chính những tác nhân gây mê và cách cho chúng, những tiến bộ công nghệ học về những máy monitorage được sử dụng trong gây mê và sự tối ưu hóa của tổ chức làm việc của các người săn sóc bệnh nhân.
NHẬN DIỆN NHỮNG BỆNH NHÂN CÓ NGUY CƠ.
Những appareil biomédical bao quanh bệnh nhân trong một gây mê có hai mục tiêu, bổ sung cho những suy yếu của các chức năng của cơ thể (thí dụ đảm bảo sự thông khí) và theo dõi một số những tham số sinh tồn và những biến đổi của chúng trong lúc gây mê và trong lúc mổ. Tất cả những biện pháp này được hội nhập trong một tổng thể, một “station d’anesthésie”, có thể so sánh với một cockpit của một máy bay.
Từ vài năm nay, được thêm vào sự theo dõi này là sự theo dõi độ sâu của gây mê. Thật vậy, gây mê không đáp ứng với luật “được ăn cả ngã về không”. Mức gây mê thường trực được thích ứng với những hậu quả của phẫu thuật. Mục tiêu cũng là để tránh một gây mê “quá nhẹ” nhưng cũng “quá sâu” làm giảm quá hoạt động não và có thể làm chậm sự tỉnh dậy sau gây mê.
Điểm cải thiện sau cùng của sự an toàn, và không phải là ít, đó là sự tổ chức hợp đồng việc điều trị bệnh nhân. Thí dụ sự hệ thống hóa của thăm khám gây mê (consultation d’anesthésie) mà một trong những mục tiêu là nhận diện những yếu tố nguy cơ gây những biến chứng trong và sau khi mổ. Cũng có sự phổ cập của những phòng được gọi là “tỉnh dậy” (salle de réveil), là những đơn vị điều trị trong đó sự theo dõi các bệnh nhân được tiếp tục, sau khi gây mê và phẫu thuật, được đảm bảo đồng thời bởi sự duy trì một monitorage và bởi sự hiện diện thường trực của nhân viên điều trị được dành duy nhất cho công tác này.
Phải chăng những biện pháp này đã hủy bỏ nguy cơ gây mê ? Chắc chắn là không, nhưng chúng đã làm thoái triển nó một cách ngoạn mục (chia cho thừa số 100) trong 50 năm qua. Làm sao có thể đi xa hơn và tiến bộ ? Nhất là lúc dành một phần cố gắng vào nguy cơ mổ và vào những bệnh nhân có nguy cơ. Nguy cơ mổ (risque chirurgical) là gì và nó khác với nguy cơ gây mê (risque anesthésique) ở chỗ nào ? Nguy cơ ngoại khoa gồm những biến chứng trực tiếp liên quan với phẫu thuật (xuất huyết, vỡ chỗ nối…) và bởi những biến chứng nội khoa là hậu quả của nó.
Có thể nhận diện những bệnh nhân có nguy cơ chiếm dưới 20% những bệnh nhân mổ nhưng chịu trách nhiệm hơn 80% tỷ lệ bệnh tật và tử vong sau cuộc mổ lớn. Chính trên nhóm những bệnh nhân này mà phải hướng cố gắng phòng ngừa (ngừng thuốc lá, hỗ trợ dinh dưỡng..). Sau cùng, thời kỳ hậu phẫu là lúc phục hồi chức năng, phải được theo kèm bằng cách đảm bảo một điều trị giảm đau tốt, một sự ăn uống lại bằng đường miệng nhanh chóng, một sự đi lại sớm, một phòng ngừa những biến chứng huyết khối nghẽn mạch,…, tất cả những biện pháp góp phần rút ngắn thời gian nằm viện và giảm tỷ lệ bệnh tật do nhập viện.
Những chương trình điều trị được gọi là phục hồi chức năng sau giải phẫu (ERAS : enhanced recovery after surgery) đang được quy tắc hóa và phổ biến rộng rãi. Trong khung cảnh này, bệnh nhân tham gia một cách tích cực vào thời kỳ dưỡng bệnh. Nhưng những chương trình này cần sự tham gia của nhiều nhân viên điều dưỡng (y tá, kinésithérapeute, chuyên khoa dinh dưỡng) để đảm bảo một sự điều trị hiệu quả những bệnh nhân.
(LE FIGARO 27/4/2015)
9/ MỔ NGOẠI TRÚ (CHIRURGIE AMBULATOIRE) : ĐANG PHÁT TRIỂN MẠNH !
Ở Hoa Kỳ, 80% những động tác ngoại khoa được thực hiện mà không cần nhập viện, cũng như ở Đan Mạch và Thụy Điển. Với tỷ lệ 40%, nước Pháp đang tụt hậu. Theo sáng kiến của Hiệp hội ngoại khoa ngoại trú của Pháp và của BS Philippe Cuq (chủ tịch của Liên hiệp của các thầy thuốc ngoại khoa của Pháp), một hội nghị chuyên đề mới đây đã cho thấy rằng cách thức điều trị này có thể áp dụng cho những cuộc mổ nặng nề cũng như mổ thay khớp giả đầu gối. Mặc dầu vài bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn để được mổ ngoại trú, 80% những người Pháp thích phương thức này hơn khi nó có thể thực hiện được. Những tiến bộ kỹ thuật cho phép những động tác ít xâm nhập hơn, ít gây chấn thương hơn, và nhất là, sự thiết đặt một tổ chức thích ứng bao gồm một dây chuyền những người can thiệp mà tất cả có thể tiếp xúc được (phẫu thuật viên, y tá, bác sĩ điều trị…) ; những người này đả thông bệnh nhân. Điều này, sau khi mổ, đảm bảo một theo dõi có hiệu quả ở nhà bệnh nhân, cho phép tránh nhập viện nhưng không chuốc lấy nguy cơ. Ưu điểm lớn : mổ ngoại trú làm giảm tỷ lệ những nhiễm trùng bệnh viện và viêm tĩnh mạch hậu phẫu. Ở Pháp, khu vực tư thực hiện 70% toàn bộ những động tác ngoại khoa không cần nhập viện.
(PARIS MATCH 23/10-29/10/2014)
Ở Hoa Kỳ, 80% những động tác ngoại khoa được thực hiện mà không cần nhập viện, cũng như ở Đan Mạch và Thụy Điển. Với tỷ lệ 40%, nước Pháp đang tụt hậu. Theo sáng kiến của Hiệp hội ngoại khoa ngoại trú của Pháp và của BS Philippe Cuq (chủ tịch của Liên hiệp của các thầy thuốc ngoại khoa của Pháp), một hội nghị chuyên đề mới đây đã cho thấy rằng cách thức điều trị này có thể áp dụng cho những cuộc mổ nặng nề cũng như mổ thay khớp giả đầu gối. Mặc dầu vài bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn để được mổ ngoại trú, 80% những người Pháp thích phương thức này hơn khi nó có thể thực hiện được. Những tiến bộ kỹ thuật cho phép những động tác ít xâm nhập hơn, ít gây chấn thương hơn, và nhất là, sự thiết đặt một tổ chức thích ứng bao gồm một dây chuyền những người can thiệp mà tất cả có thể tiếp xúc được (phẫu thuật viên, y tá, bác sĩ điều trị…) ; những người này đả thông bệnh nhân. Điều này, sau khi mổ, đảm bảo một theo dõi có hiệu quả ở nhà bệnh nhân, cho phép tránh nhập viện nhưng không chuốc lấy nguy cơ. Ưu điểm lớn : mổ ngoại trú làm giảm tỷ lệ những nhiễm trùng bệnh viện và viêm tĩnh mạch hậu phẫu. Ở Pháp, khu vực tư thực hiện 70% toàn bộ những động tác ngoại khoa không cần nhập viện.
(PARIS MATCH 23/10-29/10/2014)
10/ SỬ DỤNG GÂY MÊ NÀO CHO MỔ NGOẠI TRÚ (CHIRURGIE AMBULATOIRE) ?
Professeur Marc Beaussier
Département d’anesthésie-réanimation chirurgical
Hôpital Saint -Antoine
Université Pierre et Marie Curie.
Département d’anesthésie-réanimation chirurgical
Hôpital Saint -Antoine
Université Pierre et Marie Curie.
Thách thức của gây mê ngoại trú (anesthésie en ambulatoire) là, một mặt, cho phép thực hiện động tác ngoại khoa trong những điều kiện tốt và cho phép bệnh nhân có thể trở về nhà an toàn ngay ngày mổ, mặt khác, phòng ngừa sự xuất hiện những tác dụng phụ có liên quan đến phẫu thuật hay gây mê, như đau và nôn hay mửa, khi xuất hiện ở nhà có thể khó quản lý.Thêm vào đó là sự phức tạp bổ sung phải xử trí những phẫu thuật ngày càng nặng nề, được thực hiện trên những bệnh nhân ngày càng già hay có những bệnh đôi khi nghiêm trọng.
Thật vậy ngoại khoa ngoại trú (chirurgie ambulatoire) không còn giới hạn vào những can thiệp nhỏ nông và nhanh ở những bệnh nhân trẻ và có sức khoẻ tốt. Vì thế, mổ ngoại trú phải được xem như một đòn bẫy thật sự của những cải tiến kỹ thuật. Vậy đó là một lãnh vực của y khoa đặc biệt di động, trong đó những giáo điều được xét lại một cách đều đặn. Chính vì vậy, SFAR (Société française d’anesthésie et de la réanimation) năm 2010 đã hội họp những chuyên gia của những chuyên khoa khác nhau (các bs gây mê, nhưng cũng các bs ngoại khoa, những giám đốc các bệnh viện…) để đưa ra những khuyến nghị, là những cơ sở kiến thức về các khía cạnh y khoa, nhưng cũng tổ chức điều trị ngoại trú.
KIỂM SOÁT TỐI ƯU.
Một động tác phẫu thuật ngoại trú có thể được thực hiện với gây mê tổng quát hay gây mê tại chỗ-vùng (anesthésie loco-régionale). Đối với gây mê tổng quát, hàm ý sự mất tri giác trong lúc mổ, điều nhất thiết là phải có được một sự tỉnh dậy nhanh và càng “sáng trí” càng tốt. Những nghiên cứu dược đã dẫn đến sự sử dụng những loại thuốc mà sự thải bỏ không những rất nhanh, mà còn có thể kiểm soát một cách hoàn hảo, và hiện nay cho phép bệnh nhân phục hồi tất cả những trí năng và năng lực tâm thần vận động (faculté psychomotrice) chỉ vài phút sau một gây mê, dầu bệnh nhân già hay bị béo phì, và dầu thời gian mổ như thế nào.
Anesthésie loco-régionale nhằm chỉ ” gây tê” phần của cơ thể giới hạn ở nơi mổ, bằng cách tiêm một thuốc gây tê gần những dây thần kinh chịu trách nhiệm sự truyền cảm giác đau. Những kỹ thuật tại chỗ-vùng này có lợi ích là mang lại cho bệnh nhân một sự kiểm soát tối ưu cảm giác đau không những trong khi mổ , mà còn trong những giờ đầu sau đó. Do hạn chế việc nhờ đến những thuốc chống đau, những kỹ thuật này làm giảm nguy cơ xuất hiện vài tác dụng phụ, như nôn, mửa, chóng mặt hay mệt. Gây tê tại chỗ-vùng đang phát triển mạnh từ khi có thể sử dụng siêu âm để định vị một cách rất chính xác những dây thần kinh phải được phong bế “. Người ta đã chứng tỏ rằng một thông tin thích đáng cho các bệnh nhân cho phép họ trong đa số các trường hợp trở về nhà không có nguy cơ với một chi phục hồi không hoàn toàn sau gây tê tại chỗ vùng.
Sự suy nghĩ về ngoại trú đã góp phần cải thiện toàn bộ chất lượng và an toàn về mổ và gây mê. Tất cả những công trình nghiên cứu quốc tế lớn cho thấy rằng ngoại trú là một cách điều trị đặc biệt an toàn. Chính lợi ích về chất lượng và an toàn điều trị này phải được đề xuất với công chúng. Những lo ngại và những nghi vấn của các bệnh nhân, mặc dầu đôi khi hợp lý, nhưng trước hết thể hiện một sự thiếu thông tin. Được thực hiện trong những điều kiện tốt và bởi những thầy thuốc được đào tạo, sự thỏa mãn của bệnh nhân đối với mổ ngoại trú rất cao.
Sự phát triển của mổ ngoại trú trở nên một thực tế. Vào năm 2010, tỷ lệ mổ được thực hiện ngoại trú ở Pháp là 37,8% trong khi tỷ lệ này là 32,7 % năm 2007. Tuy nhiên những con số này vẫn còn khá thấp so với những châu Âu láng giềng của chúng ta. Những cơ quan bảo trợ còn phải tiếp tục những cố gắng tài chánh không những để bồi hoàn những phí tổn của những động tác được thực hiện ngoại trú, mà còn trong những đầu tư con người, dụng cụ và cấu trúc cần thiết. Chắc chắn trong tương lai phải nghĩ lại việc theo dõi các bệnh nhân tại nhà bằng cách tăng cường những”réseaux ville-hôpital”.
Sau cùng, các société savante chirurgicale et médicale phải chăm lo điều hòa những thực hành trên lãnh thổ và đưa ra những protocole điều trị. Những mô hình tổ chức phải được đề nghị và áp dụng theo những cơ sở hạ tầng hiện có. Toàn bộ những phương pháp tiến hành này phải cho phép chúng ta hy vọng đạt được mục tiêu đề ra 50% những động tác ngoại khoa được thực hiện ngoại trú năm 2016.
(LE FIGARO 22/10/2012)
Thật vậy ngoại khoa ngoại trú (chirurgie ambulatoire) không còn giới hạn vào những can thiệp nhỏ nông và nhanh ở những bệnh nhân trẻ và có sức khoẻ tốt. Vì thế, mổ ngoại trú phải được xem như một đòn bẫy thật sự của những cải tiến kỹ thuật. Vậy đó là một lãnh vực của y khoa đặc biệt di động, trong đó những giáo điều được xét lại một cách đều đặn. Chính vì vậy, SFAR (Société française d’anesthésie et de la réanimation) năm 2010 đã hội họp những chuyên gia của những chuyên khoa khác nhau (các bs gây mê, nhưng cũng các bs ngoại khoa, những giám đốc các bệnh viện…) để đưa ra những khuyến nghị, là những cơ sở kiến thức về các khía cạnh y khoa, nhưng cũng tổ chức điều trị ngoại trú.
KIỂM SOÁT TỐI ƯU.
Một động tác phẫu thuật ngoại trú có thể được thực hiện với gây mê tổng quát hay gây mê tại chỗ-vùng (anesthésie loco-régionale). Đối với gây mê tổng quát, hàm ý sự mất tri giác trong lúc mổ, điều nhất thiết là phải có được một sự tỉnh dậy nhanh và càng “sáng trí” càng tốt. Những nghiên cứu dược đã dẫn đến sự sử dụng những loại thuốc mà sự thải bỏ không những rất nhanh, mà còn có thể kiểm soát một cách hoàn hảo, và hiện nay cho phép bệnh nhân phục hồi tất cả những trí năng và năng lực tâm thần vận động (faculté psychomotrice) chỉ vài phút sau một gây mê, dầu bệnh nhân già hay bị béo phì, và dầu thời gian mổ như thế nào.
Anesthésie loco-régionale nhằm chỉ ” gây tê” phần của cơ thể giới hạn ở nơi mổ, bằng cách tiêm một thuốc gây tê gần những dây thần kinh chịu trách nhiệm sự truyền cảm giác đau. Những kỹ thuật tại chỗ-vùng này có lợi ích là mang lại cho bệnh nhân một sự kiểm soát tối ưu cảm giác đau không những trong khi mổ , mà còn trong những giờ đầu sau đó. Do hạn chế việc nhờ đến những thuốc chống đau, những kỹ thuật này làm giảm nguy cơ xuất hiện vài tác dụng phụ, như nôn, mửa, chóng mặt hay mệt. Gây tê tại chỗ-vùng đang phát triển mạnh từ khi có thể sử dụng siêu âm để định vị một cách rất chính xác những dây thần kinh phải được phong bế “. Người ta đã chứng tỏ rằng một thông tin thích đáng cho các bệnh nhân cho phép họ trong đa số các trường hợp trở về nhà không có nguy cơ với một chi phục hồi không hoàn toàn sau gây tê tại chỗ vùng.
Sự suy nghĩ về ngoại trú đã góp phần cải thiện toàn bộ chất lượng và an toàn về mổ và gây mê. Tất cả những công trình nghiên cứu quốc tế lớn cho thấy rằng ngoại trú là một cách điều trị đặc biệt an toàn. Chính lợi ích về chất lượng và an toàn điều trị này phải được đề xuất với công chúng. Những lo ngại và những nghi vấn của các bệnh nhân, mặc dầu đôi khi hợp lý, nhưng trước hết thể hiện một sự thiếu thông tin. Được thực hiện trong những điều kiện tốt và bởi những thầy thuốc được đào tạo, sự thỏa mãn của bệnh nhân đối với mổ ngoại trú rất cao.
Sự phát triển của mổ ngoại trú trở nên một thực tế. Vào năm 2010, tỷ lệ mổ được thực hiện ngoại trú ở Pháp là 37,8% trong khi tỷ lệ này là 32,7 % năm 2007. Tuy nhiên những con số này vẫn còn khá thấp so với những châu Âu láng giềng của chúng ta. Những cơ quan bảo trợ còn phải tiếp tục những cố gắng tài chánh không những để bồi hoàn những phí tổn của những động tác được thực hiện ngoại trú, mà còn trong những đầu tư con người, dụng cụ và cấu trúc cần thiết. Chắc chắn trong tương lai phải nghĩ lại việc theo dõi các bệnh nhân tại nhà bằng cách tăng cường những”réseaux ville-hôpital”.
Sau cùng, các société savante chirurgicale et médicale phải chăm lo điều hòa những thực hành trên lãnh thổ và đưa ra những protocole điều trị. Những mô hình tổ chức phải được đề nghị và áp dụng theo những cơ sở hạ tầng hiện có. Toàn bộ những phương pháp tiến hành này phải cho phép chúng ta hy vọng đạt được mục tiêu đề ra 50% những động tác ngoại khoa được thực hiện ngoại trú năm 2016.
(LE FIGARO 22/10/2012)
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(1/9/2015)
(1/9/2015)
Posted on 10.09.2015
SUY TIM SUNG HUYẾT
(CONGESTIVE HEART FAILURE)
TEST
(CONGESTIVE HEART FAILURE)
TEST
Adam J.Rosh, MD
Assistant Professor
Department of Emergency Medicine
Wayne State University School of Medicine
Detroit, MI
Assistant Professor
Department of Emergency Medicine
Wayne State University School of Medicine
Detroit, MI
Một người đàn ông 58 tuổi đến phòng cấp cứu với khó thở tăng dần dần trong một tuần. Khi đến, ông ta có thể nói cả câu và nói rõ rằng ông ta ngừng uống tất cả những thuốc gần đây. Những dấu hiệu sinh tồn ban đầu gồm có tần số tim 92 đập mỗi phút, một HA 180/100 mmHg, và một tần số hô hấp 16 hơi thở mỗi phút với một độ bảo hòa oxy 94% ở khí phòng. Lúc khám vật lý, bệnh nhân có ran ở hai đáy phổi, căng tĩnh mạch cổ, và phù ở chân. Những thuốc nào có khả năng nhất bệnh nhân đang được điều trị ?
a. Thuốc lợi tiểu quai mà thôi
b. Aspirin mà thôi
c. Thuốc lợi tiểu và beta-blocker
d. Thuốc ức chế kênh canxi
e. Thuốc lợi tiểu quai, beta-blocker, ACE inhibitor
a. Thuốc lợi tiểu quai mà thôi
b. Aspirin mà thôi
c. Thuốc lợi tiểu và beta-blocker
d. Thuốc ức chế kênh canxi
e. Thuốc lợi tiểu quai, beta-blocker, ACE inhibitor
Câu trả lời đúng là e
Bệnh nhân này có những triệu chứng và dấu hiệu của suy tim sung huyết (congestive heart failure), được xếp loại là phía phải hay trái. Suy tim phải biểu hiện bởi căng tĩnh mạch cổ, cổ trướng, và phù ngoại biên. Suy tim trái biểu hiện bởi phù phổi hay choáng. Bệnh nhân này có cả hai bởi vì suy tim trái thường dẫn đến suy tim phải. Xử trí ngoại trú suy tim sung huyết gồm có một beta-blocker để làm giảm cardiac stress và cải thiện tính co bóp, một thuốc lợi tiểu quai để giúp lợi tiểu dịch thặng dư ; và một ACE inhibitor để vừa điều trị huyết áp vừa có tác dụng bảo vệ thận.
Bệnh nhân cũng nên sử dụng aspirin (b) mỗi ngày để bảo vệ tim.
Thuốc ức chế kênh canxi (b) không được chỉ định đặc hiệu đối với suy tim sung huyết.
Bệnh nhân này có những triệu chứng và dấu hiệu của suy tim sung huyết (congestive heart failure), được xếp loại là phía phải hay trái. Suy tim phải biểu hiện bởi căng tĩnh mạch cổ, cổ trướng, và phù ngoại biên. Suy tim trái biểu hiện bởi phù phổi hay choáng. Bệnh nhân này có cả hai bởi vì suy tim trái thường dẫn đến suy tim phải. Xử trí ngoại trú suy tim sung huyết gồm có một beta-blocker để làm giảm cardiac stress và cải thiện tính co bóp, một thuốc lợi tiểu quai để giúp lợi tiểu dịch thặng dư ; và một ACE inhibitor để vừa điều trị huyết áp vừa có tác dụng bảo vệ thận.
Bệnh nhân cũng nên sử dụng aspirin (b) mỗi ngày để bảo vệ tim.
Thuốc ức chế kênh canxi (b) không được chỉ định đặc hiệu đối với suy tim sung huyết.
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(1/9/2015)
(1/9/2015)
