Thời sụ Y Khoa 06.2015

Cấp cứu tâm thần số 11 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Posted on 29.06.2015

RƯỢU
(ALCOOL)

1/ MỨC ĐỘ LƯU HÀNH CỦA ALCOOLISME ?
– 2 triệu người phụ thuộc rượu (alcoolo-dépendance) trong đó 600.000 phụ nữ.
– 20% những người đi khám thầy thuốc đa khoa, 25% những bệnh nhân nhập viện có một vấn đề về rượu (mésusage).

2/ NHỮNG NGƯỠNG TIÊU THỤ HIỆN NAY TỪ ĐÓ OMS ĐỊNH NGHĨA NHỮNG NGƯỜI LẠM DỤNG RƯỢU (CONSOMMTEUR EN MESUSAGE D’ALCOOL) ?
– Không hơn 20 ly mỗi tuần đối với sự sử dụng đều đặn ở đàn ông và 14 ly ở phụ nữ.
– Không bao giờ hơn 4 ly mỗi cơ hội đối với usage ponctuel và uống ngoài những tình huống nguy cơ (lái xe hơi, poste de travail…)

3/ CDA (CONSOMMATION DECLAREE D’ALCOOL) LÀ GÌ ?
Tiêu thụ rượu khai báo (CDA : consommation déclarée d’alcool), được đánh giá bằng “ly” (verre) hay UIA (unité internationale d’alcool)

4/ MỘT UIA (UNITE INTERNATIONALE D’ALCOOL) LÀ GÌ VÀ TRỊ SỐ CỦA NÓ ?
– Mọi sự tiêu thụ loại thương mãi, “verre” chuẩn hay UIA chứa trung bình 10 g cồn thuần chất
– Một “ly” thuong ứng với một nồng độ cồn 0,2g/l

5/ NHỮNG CÔNG CỤ CÓ THẾ SỬ DỤNG ĐỂ PHÁT HIỆN RƯỢU ?
– Bảng câu hỏi DETA-CAGE là một công cụ phát hiện đơn giản : một trả lời dương tính hai câu hỏi trên bốn là một tiêu chuẩn tiên đoán tiêu thụ rượu (consommation d’alcool)

6/ NHỮNG COMORBIDITE PSYCHIATRIQUE THƯỜNG GẶP NHẤT CỦA ALCOOLO-DEPENDANCE ?
40% những người phụ thuộc rượu (alcoolo-dépendant) có một rối loạn tâm thần khác :
– những phụ thuộc khác (thuốc lá và benzodiazépines)
– rối loạn personnalité antisociale
– trầm cảm (30% những người phụ thuộc rượu sẽ có một trầm cảm trong đời họ), rối loạn lưỡng cực ++
– những rối loạn lo âu (phobie, rối loạn hoảng sợ)

7/ TYPOLOGIE CUA ALCOOLISME THEO CLONINGER ?
– Loại 1 : alcoolisme de milieu ; bắt đầu muộn (sau 25 tuổi), tiến triển chậm, ở cả hai giới.
– Loại 2 : phần lớn nam giới, bắt đầu trước 25 tuổi, tiến triển nhanh về hướng những hậu quả thân thể và xã hội, những hành vi chống xã hội (conduite antisociale), thành phần di truyền mạnh.

8/ NGHIỆN RƯỢU THỨ PHÁT (ALCOOLISME SECONDAIRE) LÀ GÌ ?
– Hành vi nghiện (conduite addictive) xảy ra trên một rối loạn tâm thần có trước (rối loạn nhân cách, trầm cảm, rối loạn lo âu..)

9/ NHỮNG DẤU HIỆU LÂM SÀNG CỦA NGỘ ĐỘC RƯỢU MÃN TÍNH ?
-Vẻ mặt : xung huyết (congestionné), đỏ mọng từng mảng (couperosé) (các gò má, mũi)
– Kết mạc : các mao mạch giãn, vẻ bán hoàng đản (aspect subictérique)
– Lưỡi : được phủ bởi một lớp dày, các gai lưỡi đỏ và sưng
– Run miệng, lưỡi và các chi, được làm giảm bởi uống rượu
– Mất ngủ, ác mộng, dễ bị kích thích, rối loạn trí nhớ, lo âu
– Tiêu hóa : rát dạ dày (brulures gastriques), ăn mất ngon, rớt dãi buổi sáng, gầy ốm
– Vận động : chuột rút ban đêm, loạn cảm, dễ mệt..

10/ NHỮNG XÉT NGHIỆM SINH HỌC ĐƯỢC SỬ DỤNG TRONG ALCOOLOGIE ?
– Để phát hiện : VGM, GGT và TG ưu tiên một, transaminase nếu nghĩ thương tổn gan (ASAT >ALAT)
– Để theo dõi : GGT và VGM và ưu tiên hai : CDT (carbohydrate déficient transferrin hay transferrine désialylée)

11/ NHỮNG DẠNG LÂM SÀNG CỦA NGỘ ĐỘC RƯỢU CẤP TÍNH ?
1. Say đơn thuần (ivresse simple) : rối loạn sự chú ý, mất điều hợp (incoordination), khoái cảm (euphorie), labilité émotionnelle.
Say đơn thuần đuoc đặc trưng bởi sự nối tiếp của 3 giai đoạn :
– một giai đoạn kích động tâm thần với euphorie
– một giai đoạn ébriété với sự mất điều hòa vận động, triệu chứng học tiểu não, và mù mờ ý thức (obnubilation)
– một phase résolutive de sommeil ou comateuse.
2. Say bệnh lý (ivresse pathologique) : những dạng tâm thần (kích động : excito-motrice, ảo giác, mê sảng, mode persécutif thường gặp) dễ tái phát đối với một bệnh nhân nào đó.
Say cấp tính được gọi là bệnh lý khi triệu chứng học có dạng vẻ tâm thần :
– ivresse excito-motrice nhất là agressive và violente
– ivresse dépressive với một nguy cơ tự tử không phải là không đáng kể.
– ivresse délirante hay hallucinatoire
Sự phân biệt ivresse simple và ivresse pathologique là quan trọng trên bình diện điều trị, bởi vì ivresse simple chỉ cần nghỉ ngơi, ivresse pathologique thường cần contention và cho những thuốc an thần để làm giảm những kích động và những hiện tượng hung bạo đối với bệnh nhân hay người thân của bệnh nhân.
3. Hôn mê rượu (> 3g/l) : đồng tử giãn nở không đáp ứng, hạ thân nhiệt, giảm trương lực…)
4. Phản ứng thay đổi tùy theo giới tính và nếu sự tiêu thụ có đều hay không

12/ HAI BIẾN CHỨNG CHÍNH CẦN TÌM KIẾM KHI NGỘ ĐỘC RƯỢU CẤP TÍNH Ở MỘT NGƯỜI TRẺ, KHÔNG PHỤ THUỘC RƯỢU ?
– Hạ thân nhiệt
– Hạ đường huyết

13/NHỮNG PHƯƠNG THỨC CAI RƯỢU
– Hydratation dồi dào bằng đường miệng ở bệnh nhân tỉnh táo (không hyperhydratation có thể có hại)
– Diazépam (Valium) : 10 mg/6 giờ, giảm 1 viên mỗi ngày (dừng ngày thứ bảy.
– Nếu viêm gan mãn tính tốt hơn là dùng oxazépam (Seresta) bởi vì chuyển hóa không bị biến đổi.
– Vitamine nhất là B1 (500 mg/ngày), B6 và PP (cofacteur) bằng đường miệng.
– Acide folique ở phụ nữ có thai (giảm nguy cơ dị dạng thai nhi)
– Magnésium nếu giảm kali-huyết.

14/ NHỮNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA CUỒNG SẢN RƯỢU CẤP ?
– xảy ra lúc cai ruợu (sevrage).
– thời hạn xuất hiện > 24 giời sau khi ngừng uống.
– hiện diện cùng những dấu chứng cai rượu khác (trong đó có run quan trọng).
– bệnh cảnh lú lẫn (tableau confusionnel).
– ảo giác nhiều dạng thức, thính giác, somesthésique, và nhất là thị giác (các đề tài gây sợ : zoopsies, các đề tài nghề nghiệp).
– kích động (theo những ý nghĩ mê sảng), nguy cơ chuyển qua hành động.
– thời gian bình thường : 3-5 ngày.
– không có di chứng thần kinh chỉ do một đợt cuồng sản.
– tỷ lệ tử vong 5-10% (nếu suy tạng có trước)

15/ NHỮNG PHƯƠNG THỨC ĐIỀU TRỊ CUỒNG SẢN RƯỢU CẤP ?
– Nhập viện, tiên lượng sinh tồn bị đe dọa, đơn vị điều trị tăng cường.
– Tìm kiếm những nguyên nhân tạo thuận (nhiễm trùng, chấn thương)
– Phòng được chiếu sáng không contention
– Cấp nước dồi dào bằng đường miệng nếu có thể hay bằng đường tĩnh mạch (cần thích ứng với lâm sàng và điện giải đồ)
-Vitaminothérapie : B1 (thiamine) bằng đường tĩnh mạch 500mg/ngày ; phối hợp với B6 và PP
– Magnésium nếu hạ kali-huyết.
– Benzodiazépines liều tấn công bằng đường tĩnh mạch cho đến khi bệnh nhân ngủ, sau đó thích ứng với lâm sàng.
– Theo dõi lâm sàng và sinh học
– Kích động không kiểm soát được : dùng neuroleptique phối hợp với benzodiazépine.
– Điều trị tình trạng phụ thuộc rượu sau cơn
– Nếu tái phát dự kiến tốt nhất là cai rượu tại bệnh viện (nguy cơ tái phát)

16/ KỂ NHỮNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CHÍNH CỦA CO GIẬT DO CAI RƯỢU ?
– xảy ra ở 6% những người nghiện rượu trong lúc cai ruợu.
– thời kỳ cai hoàn toàn hay tương đối.
– xảy ra sớm < 24 giờ.
– các cơn co cứng-co giật toàn thể (grand mal), hiếm khi một phần
– đơn độc hoặc nhiều cơn (<50%).
– những dấu hiệu cai rượu khác.
– cơn co giật liên tục (état de mal) trong 8% trường hợp.
– tiến triển thành cuồng sản rượu cấp (delirium tremens)

17/ NHỮNG PHƯƠNG THỨC ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH DO CAI RƯỢU ?
– Điều trị cơn (nói chung benzodiazépines)
– Điều trị tình trạng phụ thuộc (kiêng rượu : abstinence)
– Nguy cơ tái phát 30% lúc 3 năm (y hệt nguy cơ của cơn động kinh ngẫu nhiên trong toàn dân)
– Không điều trị nền
– Thăm dò nếu là cơn đầu tiên (Chụp cắt lớp vi tính)

18/ THƯƠNG TỔN TIM MẠCH NÀO THƯƠNG GẶP NHẤT Ở NGƯỜI UỐNG RƯỢU MÃN TÍNH ?

– Cao huyết áp

19/ NHỮNG CHỐNG CHỈ ĐỊNH CAI RƯỢU KHI ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ ?
– Alcoologique : tình trạng phụ thuộc vật lý nặng ; Tiền sử cuồng sảng rượu cấp hay cơn động kinh do cai rượu ; thất bại của một đợt cai rượu thành thật ngoại trú
– Thân thể (somatique) : bệnh thân thể nặng cần nhập viện
– Tâm thần : hội chứng trầm cảm hay bệnh lý tâm thần nặng khác ; tình trạng phu thuộc liên kết với vài loại thuốc hướng thần (produits psycho-actifs).
– Xã hội-môi trường : quá trình cách ly xã hội (désocialisation) ở giai đoạn tiến triển ; hỗ trợ gia đình kém (hay hất hủi)

20/ TÊN GỌI HIỆN NAY CỦA CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ CHUYÊN VỀ ALOOLOGIE ?
– Centre de cure ambulatoire en alcoologie (CCAA), trước đây gọi là centre d’hygiène alimentaire et d’alcoologie)
– Sau khi bệnh nhân phụ thuộc rượu đi qua phòng cấp cứu, có trên toàn lãnh thổ Pháp những CCAA để theo kèm bệnh nhân này trong một démarche de soins.
– Phần lớn các CCAA được quản lý bởi ANPAA (Association nationale en alcoologie et addictologie).

21/ NHỮNG PHƯƠNG THỨC ĐIỀU TRỊ CỦA MỘT TRẠNG THÁI TRẦM CẢM Ở MỘT NGƯỜI PHỤ THUỘC RƯỢU ?
– Những triệu chứng trầm cảm đồng thời với hội chứng cai rượu hiện diện ở hơn 80% những bệnh nhân.
– Khi không có những dấu hiệu trầm trọng (cường độ các triệu chứng trầm cảm, những ý nghĩ tự tử thường trực) nên có một thời hạn 2 đến 4 tuần sau cai rượu trước khi bắt đầu một điều trị chống trầm cảm (những triệu chứng thường thoái lui với cai rượu riêng rẻ).

22/ NHỮNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA SYNDROME ALCOOLIQUE FOETAL ?
– Chậm tăng trưởng trước và/hay sau khi sinh
– Biến đổi của hệ thần kinh trung ương (QI thường ở mức giới hạn hơn)
– Dysmorphie faciale

23/ NHỮNG LOẠI THUỐC CHÍNH TỎ RA CÓ HIỆU QUẢ GIÚP KIÊNG RƯỢU ?
– Giảm cảm giác ngon miệng : acamprosate (Aotal), naltrexone (Revia)
– Traitement à visée aversif : disulfirame (Esperal)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(25/6/2015)

Cấp cứu tâm thần số 10 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Posted on 25.06.2015

HỘI CHỨNG SA SÚT TRÍ TUỆ
(SYNDROME DÉMENTIEL)

1. ĐỊNH NGHĨA ?
Mất dần dần và toàn bộ những faculté mentale của một người cản trở khả năng độc lập và đời sống hàng ngày.

2. TẦN SỐ CỦA NHỮNG HỘI CHỨNG SA SÚT TRÍ TUỆ TÙY THEO TUỔI ?
– 5% những người trên 65 tuổi
– 15% những người trên 75 tuổi
– 30 % những người trên 85 tuổi.

3. SỐ LƯỢNG NHỮNG NGƯỜI SA SÚT TRÍ TUỆ Ở PHÁP, TẤT CẢ CÁC LOẠI ?
– 500.000

4. PHẢI TÌM KIẾM GÌ TRƯỚC MỌI HỘI CHỨNG SA SÚT TRÍ TUỆ ?
– Một nguyên nhân có thể chữa lành.

5. CÁCH KHỞI ĐẦU CỦA HỘI CHỨNG SA SÚT TRÍ TUỆ ?
– Khởi đầu từ từ, trong nhiều tháng.

6. TRIỆU CHỨNG HỌC CỦA HỘI CHỨNG SA SÚT TRÍ TUỆ ?
– Biến đổi toàn bộ và dần dần những chức năng nhận thức (fonction cognitive), với bảo tồn vigilance, liên kết với những rối loạn hành vi và tính tình (trouble du comportement et du caractère).

7. NHỮNG DẤU HIỆU LÂM SÀNG CỦA THƯƠNG TỔN NHỮNG CHỨC NĂNG NHẬN THỨC ?
– Rối loạn trí nhớ (trouble mnésique) (những sự kiện mới xảy ra, oubli à mesure).
– Những rối loạn ngôn ngữ (không mạch lạc, thiếu chữ, rối loạn hiểu, aphasie de Wernicke)
– Những rối loạn chú ý
– Những rối loạn phán đoán (phủ nhận rối loạn, mất khả năng phê bình và tự phê bình)
– Những rối loạn lập luận, tính toán.
– Mất định hướng thời gian không gian
– Trouble des praxies : idéomotrice, idéatoire, constructive
– Trouble des gnosies

8. NHỮNG DẤU HIỆU LÂM SÀNG KHÁC TA CÓ THỂ TÌM THẤY ?
– Rối loạn hành vi và tính tình
– Rối loạn khí chất
– Cảm giác bị truy đuổi (sentiment de persécution)
– Désinsertion socioprofessionnelle

9. NHỮNG CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CHÍNH ?
– Hội chứng trầm cảm
Nhiều bệnh nhân sa sút trí tuệ bị một đợt trầm cảm trong giai đoạn khởi đầu của bệnh. Ngoài ra thường không thể phân biệt một sa sút trí tuệ giai đoạn khởi đầu với một trầm cảm.
– Hội chứng lú lẫn

10. NHỮNG NGUYÊN NHÂN CỦA HỘI CHỨNG SA SÚT TRÍ TUỆ ?
– Sau chấn thương
– Nhiễm độc
– Hydrocéphalie à pression normale
– Expansifs processus intracranien
– Carentielles, métaboliques
– Bệnh động mạch (artériopathie)
– Nhiễm trùng
– Thoái hóa (dégénérative)

11. SỰ PHÂN BỐ NGUYÊN NHÂN, THEO TỶ LỆ CỦA NHỮNG HỘI CHỨNG SA SÚT TRÍ TUỆ ?
– Sa sút trí tuệ loại Alzheimer : 50%
– Sa sút trí tuệ nguyên nhân huyết quản (démence vasculaire) : 20%
– Sa sút trí tuệ do rượu : 9%
– Sa sút trí tuệ do bệnh tâm thần nguyên phát : 7%
– Sa sút trí tuệ do khối u : 3%
– Sa sút trí tuệ do hydrocéphalie à pression normale : 3%

12. NHỮNG NGUYÊN NHÂN SAU CHẤN THƯƠNG CỦA HỘI CHỨNG SA SÚT TRÍ TUỆ ?
– Hôn mê kéo dài
– Máu tụ dưới màng cứng mãn tính
– Dập não

13. NHỮNG NGUYÊN NHÂN NGỘ ĐỘC CỦA HỘI CHỨNG SA SÚT TRÍ TUỆ.
– Thuốc
– Nhiễm độc rượu mãn tính
– Ngộ độc CO

14/TAM CHỨNG LÂM SÀNG CỦA HYDROCEPHALIEPRESSION NORMALE ?
Triade de Hakim et Adams :
– Sa sút trí tuệ (syndrome démentiel de type frontal)
– Bước từng bước nhỏ (marche à petits pas)
– Rối loạn cơ vòng (incontinence urinaire)

15/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN NHIỄM KHUẨN CỦA HỘI CHỨNG SA SÚT TRÍ TUỆ ?
– Di chứng của viêm màng não-viêm não do herpès
– Lao thần kinh màng não (tuberculose neuroméningée)
– Bệnh Lyme
– Áp xe não
– Giang mai tertiaire
– VIH
– Bệnh Whipple

16/ HÃY KỂ MỘT NGUYÊN NHÂN HỘI CHỨNG SA SÚT TRÍ TUỆ DO MỘT PRION
– Bệnh Creutzfeld-Jacob

17/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN CHUYỂN HÓA VÀ THIẾU DINH DƯỠNG CỦA HỘI CHỨNG SA SÚT TRÍ TUỆ ?
– Rối loạn nước diễn giải
– Giảm đường huyết
– Suy thận tiến triển
– Bệnh não gan (encéphalopathie hépatique)
– Giảm năng tuyến giáp
– Thiếu hụt vitamine B12, folates, B1, PP

18/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN HUYẾT QUẢN CỦA HỘI CHỨNG SA SÚT TRÍ TUỆ ?
– Sa sút trí tuệ do nhiều ổ nhồi máu não
– Sa sút trí tuệ do tim
– Sa sút trí tuệ hỗn hợp

19/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THOÁI HÓA CỦA HỘI CHỨNG SA SÚT TRÍ TUỆ
– Bệnh Alzheimer
– Bệnh Creutzfeld-Jacob : bệnh não có thể lây truyền, rất hiếm, tiến triển hướng về một sa sút trí tuệ (démence), trong vòng 6-18 tháng, đưa đến tử vong. Đó là một encéphalopathie spongiforme (được gọi như thế theo dạng “bọt biển” của mô não). Bệnh này do một tác nhân nhiễm khuẩn loại đặc biệt, prion.
– Bệnh Pick : sa sút trí tuệ trán-thái dương
– Chorée d’Huntington : bệnh thần kinh di truyền của người lớn, được đặc trưng bởi sự liên kết của những cử động bất thường (chorée), những rối loạn tâm thần và sa sút trí tuệ (détérioration intellectuelle).
– Maladie des corps de Lewy. (sa sút trí tuệ với hội chứng ngoại tháp)
– Maladie de Steele-Richardson
– Bệnh Parkinson
– Xơ cứng rải rác
– Sclérose latérale amyotrophique hay bệnh Charcot (sa sút trí tuệ liên kết với bệnh của neurone vận động)

20/ GIẢ THUYẾT SINH HỌC NÀO ĐƯỢC ĐƯA RA TRONG BỆNH ALZHEIMER ?
– Cholinergique

21/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN CÓ THỂ CHỮA LÀNH CỦA HỘI CHỨNG SA SÚT TRÍ TUỆ ?
– Maladie de Whipple
– Hydrocéphalie à pression normale
– Áp xe não
– U não
– Giang mai giai đoạn 3.
– Máu tụ dưới màng cứng mãn tính
– Do điều trị
– Lao màng não-não
– Chuyển hóa, thiếu dinh dưỡng Bệnh Lyme

22/ NHỮNG YẾU TỐ NÀO CHO PHÉP MỘT ĐÁNH GIÁ NHẬN THỨC CỦA HỘI CHỨNG SA SÚT TRÍ TUỆ ?
* ADAS de Rosen et Mohs
* MMSE (Mini-mental status examination)
Công cụ tối ưu để đánh giá tình trạng tâm thần (statut mental) là trắc nghiệm được gọi là MMSE. Trắc nghiệm MMSE dễ thực hiện, bao gồm một số những épreuve nhằm đánh giá sự định hướng trong thời gian và trong không gian, năng lực tập trung, trí nhớ, phasie, gnosie và praxie.
* Echelle de démence de Mattis

23/ NHỮNG TRẮC NGHIỆM NÀO KHÁC ĐƯỢC SỬ DỤNG ?
– Vocabulaire Binois-Pichot
– QI
– Similitude
– Mémoire auditive
– Test de Gruber

24/ KỂ 3 LOẠI SA SÚT TRÍ TUỆ CÓ ĐIỂM XUẤT PHÁT DƯỚI VỎ NÃO ?
– Bệnh Parkinson
– Bệnh Huntington
– Maladie de Steele-Richardson

25/ TRIỆU CHỨNG HỌC CỦA SA SÚT TRÍ TUỆ DƯỚI VỎ NÃO
– Những rối loạn trí nhớ
– Những rối loạn thần kinh
– Những rối loạn fonction excrétrice
– Không aphasie, apraxie và agnosie
– Khiếm khuyết thu hồi thông tin
– Những rối loạn khí chất, affect

26/ CẤU TRÚC NÃO NÀO LIÊN QUAN TRONG NHỮNG SA SÚT TRÍ TUỆ NÀY ?
– Những nhân xám trung ương

27/ LÝ THUYẾT THẦN KINH SINH BỆNH LÝ CỦA LOẠI SA SÚT TRÍ TUỆ NÀY ?
– Défaut de récupération de l’information

28/ CÒN ĐỐI VỚI BỆNH ALZHEIMER ?
– Perte de l’information

29/ THẾ THÌ CẤU TRÚC NÃO NÀO ?
– Circuit hypocampomamillothalamique

30/ NHỮNG THĂM DÒ PHỤ NÀO CẦN THỰC HIỆN ?
Phải thực hiện một xét nghiệm định hướng để làm dễ sự phát hiện những trường hợp sa sút trí tuệ “có thể đảo ngược”. Vậy những xét nghiệm tối thiểu bao gồm một bilan hématologique và biochimique, những trắc nghiệm tuyến giáp, một đánh giá vitamine B12 và acide folique và những xét nghiệm huyết thanh của bệnh giang mai.
– Hémograme
– VS
– Điện giải đồ máu
– Chức năng thận
– Đường huyết
– Bilan gan
– Định lượng huyết thanh folates, vitamine B12
– TPHA VDRL
– Examens psychométrique et neuropsychologique
– Tùy theo bối cảnh lâm sàng
– Tìm kiếm độc tố trong máu và trong nước tiểu
– Chọc dò tủy sống nếu nghi ngờ bệnh Creutzfeld-Jacob (protéine 14-3-3 và NSE)
– Sérologie HIV với sự đồng ý của bệnh nhân
* EEG
– để tìm kiếm luận cứ cho bệnh Creutzfeld-Jacob
– trong sa sút trí tuệ Alzheimer, điện não đồ phát hiện một sự chậm lại của nhịp cơ bản và một sự gia tăng của những hoạt động chậm hơn.
* Chụp cắt lớp vi tính não và/hoặc chụp cộng hưởng từ não
Trong số những kỹ thuật chụp hình ảnh, chụp cắt lớp vi tính đứng đầu bởi vì nó cho chúng ta những thông tin quan trọng về giải phẫu hoc cấu trúc của não
Chụp cắt lớp vi tính trước hết được chỉ định để phát hiện những nguyên nhân không do thoái hóa (causes non dégénératives) của sự biến đổi nhận thức (altération cognitive), như hydrocéphalie, u não, máu tụ dưới màng cứng, vùng nhồi máu não. Nó cũng có thể làm dễ chẩn đoán suy diễn một quá trình sa sút trí tuệ.

31/ ĐIỀU TRỊ NÀO ĐƯỢC KÊ ĐƠN KHI NGHI NGỜ MỘT HỘI CHỨNG TRẦM CẢM ?
– Điều trị thử bằng thuốc chống trầm cảm.

32/ NHỮNG YẾU TỐ KHÁC NHAU CỦA ĐIỀU TRỊ ?
– Nhập viện
– Điều trị triệu chứng
– Điều trị sự kích động
– Điều trị những triệu chứng trầm cảm
– Điều trị những rối loạn giấc ngủ
– Phòng ngừa té ngã ở người già
– Điều trị một nguyên nhân có thể chữa lành

33/ NHỮNG PHƯƠNG TIỆN TÂM LÝ LIỆU PHÁP VÀ TÂM LÝ-XÃ HỘI ?
– Liệu pháp hành vi (thérapies comportementales)
– Thérapies cognitives (những kỹ thuật phục hồi trí nhớ…)
– Tâm lý liệu pháp gia đình và hỗ trợ

34/ NHỮNG YẾU TỐ KHÁC NHAU CỦA XỬ TRÍ XÃ HỘI ?
+ Giúp duy trì ở nhà
– Săn sóc vệ sinh bởi y tá
– Aide-ménagère
– Service de portage de repas à domicile
– Auxilliaires de vie
– Hôpital de jour
– Centre d’accueil de jour
+ Accueil temporaire et institutionnalisation
+ Giúp đỡ tài chánh
+ Système de protection juridique

Psychiatrie (Mémotests)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(22/6/2015)

Cấp cứu lão khoa số 20 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Posted on 21.06.2015

ĐỪNG BAO GIỜ CHO RẰNG BẤT CỨ BỆNH LÝ TRONG BỤNG NÀO Ở MỘT BỆNH NHÂN SẼ CÓ NHỮNG BIỂU HIỆN “ĐIỂN HÌNH”
(NEVER ASSUME THAT ANY INTRAABDOMINAL CONDITION IN AN ELDERLY PATIENT WILL PRESENT ” TYPICALLY”)

Michael McLaughlin, MD
Department of Emergency Medicine
Santa Clara Valley Medical Center
San Jose, California

Đau bụng là một triệu chứng thông thường trong số những bệnh nhân già đến phòng cấp cứu. Triệu chứng này phải rất được xem trọng ở quần thể những bệnh nhân già. So với những bệnh nhân trẻ hơn bị đau bụng, những bệnh nhân già có khả năng hơn có được một chẩn đoán đặc thù, có một sự trì chậm trong chẩn đoán xác định, và chết vì tình trạng này. 1/3 sẽ cần phải mổ. Ngay cả ở những bệnh nhân được nhập viện, sự không chẩn đoán một cách đúng đắn một tình trạng ngoại khoa lúc đánh giá ban đầu dẫn đến một sự gia tăng tỷ lệ tử vong.
Những hạn chế của bệnh sử và khám vật lý phải được hiểu khi đánh giá bệnh nhân già với đau bụng. Những triệu chứng điển hình của bệnh như trong “sách giáo khoa” không thường thấy. Sốt không có trong hơn 1/2 những bệnh nhân già với một nhiễm trùng trong bụng. Những thí dụ về những triệu chứng đau không điển hình có rất nhiều. Trong một loạt những bệnh nhân già với viêm túi mật cấp tính, 84% không có đau khu trú ở hạ sườn phải hay đau thượng vị và 56% không có sốt. Trong số 96 những bệnh nhân già với ruột thừa viêm, chỉ 20% có triệu chứng cổ diển đau hố chậu phải, mửa, sốt, và một tăng bạch cầu.
Những xét nghiệm được khuyến nghị để hướng dẫn sự hiệu chính chẩn đoán và để đánh giá tìm những bệnh đặc thù như suy thận, viêm tụy tạng, tắc đường mật, và nhiễm trùng đường tiểu. Tuy nhiên anh phải biết những hạn chế của chúng. Mặc dầu những gì các bạn đồng nghiệp ngoại khoa muốn làm cho anh tin, nhưng một số lượng bạch cầu riêng rẻ không thể được sử dụng để loại trừ bệnh lý nặng. Nó có thể bình thường trong lần lượt 20% và 40% những bệnh nhân với viêm ruột thừa và viêm túi mật. Lactate là một chất chỉ dấu hữu ích đối với thiếu máu cục bộ mạc treo (mesenteric ischemia). Nó tăng cao trong > 90% những bệnh nhân với thiếu máu cục bộ mạc treo. Tuy nhiên, nó không đặc hiệu vì cũng tăng cao trong những tình trạng ngoại khoa khác liên kết với sepsis. Cũng vậy, tính hữu ích của lactate trong thiếu máu cục bộ ruột giai đoạn rất sớm không có nhồi máu không được biết rõ. Một nồng độ lactate bình thường không hoàn toàn loại bỏ bệnh lý nặng, nhưng một nông độ lactate tăng cao phải báo động thầy thuốc về một vấn đề nghiêm trọng và cần phải hồi sức tích cực.
Hầu hết những bệnh nhân già với đau bụng cần được chụp hình ảnh ở phòng cấp cứu do tính chất không đặc hiệu của những triệu chứng ở người già. Sử dụng thường quy chụp X quang không chuẩn bị như là công cụ thăm dò không được khuyến nghị. Chúng có thể phát hiện khí tự do trong phúc mạc (free peritoneal air) và tắc ruột, nhưng chụp cắt lớp vi tính có ưu điểm hơn trong cả hai trường hợp này. Chụp X quang không chuẩn bị sẽ bỏ sót khí tự do trong phúc mạc do thủng loét dạ dày tá tràng trong 40% các trường hợp. Siêu âm là thăm dò chẩn đoán được ưa thích hơn ở những bệnh nhân với bệnh đường mật. Chụp cắt lớp vi tính là thăm dò đặc biệt hữu ích ở quần thể những bệnh nhân ổn định này. Nó là thăm dò nhanh, dễ có sẵn để sử dụng, và rất nhạy cảm đối với những bệnh lý như phình động mạch chủ bụng, viêm ruột thừa, viêm túi cùng, thủng tạng, và tắc ruột. Một công trình nghiên cứu cho thấy rằng chụp cắt lớp vi tính thay đổi chẩn đoán đau bụng ở những bệnh nhân già trong 45% những trường hợp. Nó cũng làm thay đổi quyết định nhập viện 26% các trường hợp, sự cần thiết phải mổ trong 12% các trường hợp, và sự cần thiết phải cho kháng sinh trong 21% những trường hợp. Việc sử dụng hào phóng chụp hình ảnh, đặc biệt chụp cắt lớp vi tính, được khuyến nghị ở những bệnh nhân già với đau bụng.
Những tai biến mạch máu như thiếu máu cục bộ mạc treo (mesenteric ischemia) và vỡ phình động mạch chủ bưng phải luôn luôn được xét đến ở những bệnh nhân già với đau bụng, bởi vì chúng đâu gây tử vong nếu không được điều trị nhanh. Vỡ phình động mạch chủ bụng có thể được biểu hiện với bất cứ phối hợp nào gồm đau bụng, lưng/hông, hạ huyết áp, hay ngất. Những triệu chứng không điển hình thường gặp. Trong một công trình nghiên cứu, 30% những bệnh nhân lúc đầu bị chẩn đoán nhầm. Siêu âm tại giường bởi thầy thuốc cấp cứu là một công cụ hữu ích để đánh giá phình động mạch chủ bụng. Thiếu máu cục bộ mạc treo cung là một chẩn đoán khó .Các bệnh nhân có thể biểu hiện bằng bất cứ phối hợp nào gồm có đau bụng, tháo ruột (mửa và ỉa chảy), và bệnh tim mạch nguyên nhân của bệnh. Do những triệu chứng mửa và ỉa chảy, bệnh này có thể bị lầm với viêm dạ dày ruột. CT angiography sẽ thay thế chụp mạch cổ điển (conventional angiography) như là gold standard và được khuyến nghị như là thăm dò ưu tiên một (first-line study) ở phòng cấp cứu. Nó có thể cho thấy sự dày lên của thành ruột, phù mạc treo, khí ở tĩnh mạch của (portal venous gas), hay pneumatosis intestinalis. Không có một dấu hiệu nào trong số những dấu hiệu này khi đơn độc đặc hiệu cho thiếu máu cục bộ mạc treo, nhưng hợp lại chúng rất gợi ý căn bệnh.
Sau cùng, phải ghi nhận rằng nhồi máu cơ tim không điển hình có thể có những triệu chứng dạ dày-ruột tiêng rẻ. 30% những bệnh nhân nhồi máu cơ tim có triệu chứng không điển hình (thiếu đau ngực), thường nhất ở những bà già. Đau bụng là một triệu chứng thường gặp trong số những bệnh nhân của nhóm này. Do đó, sự sử dụng hào phóng điện tâm đồ và những chỉ dấu tim được khuyến nghị, đặc biệt ở những bệnh nhân được biết bị bệnh tim.
Tóm lại, những bệnh nhân già với đau bụng là một nhóm có nguy cơ cao. Những bệnh nghiêm trọng thường có bệnh cảnh không điển hình. Cần thận trọng khi gởi một bệnh nhân già về nhà với một chẩn đoán viêm dạ dày ruột hay bón mà không hiệu chính đầy đủ. Những rối loạn nghiêm trọng, như thiếu máu mạc treo và tắc ruột non, có thể có bệnh cảnh tương tự. Đừng dựa vào một xét nghiệm, triệu chứng, hay dấu hiệu vật lý để loại bỏ bệnh lý. Luôn luôn xét đến những tai biến huyết quản và sử dụng chụp hình ảnh, đặc biệt chụp cắt lớp vi tính, một cách hào phòng khi đánh giá những bệnh nhân này.

Reference : Avoiding common errors in the emergency department

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(7/6/2015)

Cấp cứu tâm thần số 9 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Posted on 17.06.2015

MÊ SẢNG
(DELIRIUM)

Marshall R.Thomas, M.D
Associate Professor of Psychiatry
University of Colorado Health Sciences Center
Colorado Psychiatrric Hospital
Denver, Colorado
Elizabeth Cookson, M.D.
Assistant Professor
Department of Psychiatry
University of Colorado School of Medicine
Denver Health Medical Center
Denver, Colorado

1/ NHỮNG RỐI LOẠN TÂM THẦN THỰC THỂ LÀ GÌ ?
Những rối loạn tâm thần thực thể (organic mental disorders) là những hội chứng hành vi thần kinh (neurobehavioral) gây nên bởi sự loạn năng tạm thời hay thường trực. Mê sảng (delirium), rối loạn tâm thần thực thể thường gặp nhất, được đặc trưng bởi tình trạng loạn năng não bộ lan rộng, có tiềm năng ảnh hưởng lên sự định hướng, sự chú ý, trí nhớ, và chức năng nhận thức cao hơn, với một mức độ ý thức dao động. Thuật ngữ thực thể (organnic) không được dùng nữa trong danh mục chẩn đoán bởi vì nó hàm ý một cách không chính xác những rối loạn như bệnh tâm thần phân liệt và rối loạn lưỡng cực không có những cơ sở thực thể hay sinh lý thần kinh.

2/ ĐỊNH NGHĨA LOẠN TÂM THẦN ICU
Loạn tâm thần ICU và hội chứng ICU là những nhãn hiệu làm lạc lối đôi khi nguy hiểm, mô tả những bất thường thực hiện chức năng hệ thần kinh trung ương được thấy trong ICU. Thế mà trước đây ta nghĩ rằng những hội chứng này phần lớn là một đáp ứng đối với sự căng thẳng hiện diện trong một ICU với sự không quen thuộc đối với mọi trường chung quanh, sự phá vỡ chu kỳ ngủ/thức, và những tác dụng phối hợp của sự quá tải và cướp mất cảm giác, có thể làm nặng thêm một rối loạn tâm thần thực thể có trước. Tuy nhiên, hầu hết những bệnh nhân được gắn nhãn hiệu như thế đều mê sảng và đòi hỏi đánh giá thêm về mặt y khoa. Một vài trong số vài thuật ngữ khác được sử dụng hay được sử dụng không đúng để diễn đạt tình trạng mê sảng gồm có hội chứng não thực thể cấp tính (acute organic brain syndrome), bệnh não chuyển hóa (metabolic encephalopathy), loạn tâm thần nhiễm độc (toxic psychosis), suy não (cerebral insufficiency), trạng thái lú lẫn cấp tính, và bệnh não nhiễm độc (toxic encephalopathy). Không một thuật ngữ nào trong số những thuật ngữ này được nghỉ là gợi ý một chẩn đoán nguyên nhân.

3/ MÔ TẢ NHỮNG TÍNH CHẤT LÂM SÀNG CỦA MÊ SẢNG.
Những tính chất lâm sàng của mê sảng biến thiên, có thể phát triển nhanh, và dao động với thời gian. Những bệnh nhân nội khoa thường mê sảng hoặc là lúc nhập viện hoặc ngay sau đó ; những bệnh nhân ngoại khoa có nguy cơ cao nhất vào ngày thứ ba sau mổ. Bệnh nhân mê sảng có những thiếu sót càng lúc càng gia tăng về sự chú ý và tập trung với một mức độ thức tỉnh dao động đôi khi xen kẽ với những khoảng tĩnh. Có thể có suy giảm trí nhớ (đặc biệt là những biến cố mới xảy), mất định hướng, và có thể có rối loạn tư duy và lời nói. Về hành vi bệnh nhân có thể có một trong 3 kiểu : giảm hoạt động (hypoactive), có vẻ rút mình, apathetic, hay ngủ gà ; tăng hoạt động, với kích động vật lý và tình trạng không yên ; hoặc (thường nhất) một bệnh cảnh hỗn hợp sự dao động giữa hai trạng thái đầu. Bệnh nhân mê sảng có thể không ổn định về mặt xúc cảm, cho thấy những thay đổi về tính khí và tình cảm. Những rối loạn nhận thức như ảo tưởng, hoang tưởng, và ảo giác thường xảy ra ; mặc dầu nói chung bị rối loạn, chúng có thể có nội dung paranoid. Những vấn đề vận động như co giật cơ (myoclonus), run khi hoạt động (action tremor), asterixis, và những biến đổi trương lực cơ cũng có thể xảy ra.

4/ MÊ SẢNG ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN NHƯ THẾ NÀO ?
Mê sảng là một chẩn đoán lâm sàng, được thực hiện trên cơ sở bệnh sử và đánh giá bên giường bệnh. DSM-IV cho một định nghĩa được chấp nhận rộng rãi. Một bệnh sử chính xác là cần thiết để đánh giá có một biến đổi so với trạng thái tâm thần cơ bản hay khong. Bởi vì bệnh nhân mê sảng là một người cho bệnh sử tồi, nên một through chart review + những bệnh sử từ những thầy thuốc trước đây, gia đình, và bạn bè là một phần của quá trình thu thập dữ kiện. Công tác điều tra như thế có thể phát hiện nguyên nhân của mê sảng, ví dụ một sai lầm sử dụng thuốc, một bệnh nội khoa trước đó không được nghi ngờ, hay một vấn đề rượu hay chất ma túy bị che đậy. Tình trạng vật lý của bệnh nhân nên được đánh giá thêm bằng thăm khám nhiều lần vật lý và thần kinh, các xét nghiệm, và những dấu hiệu sinh tồn. Thăm khám thần kinh phải bao gồm một thăm khám tình trạng tâm thần (mental status exam) nhằm đánh giá mức độ thức tỉnh, khả năng chú ý, trình độ tập trung, sự định hướng, những quá trình tư duy, tình cảm, và khả năng hoàn thành, như phối hợp động tác (praxia), viết, gọi tên… Một thăm khám như Folstein Mini-Mental State có thể hữu ích trong việc định lượng những quan sát như thế. Một sai lầm trong chẩn đoán mê sảng là không thực hiện quan sát nhiều lần (serial observations) ; bởi vì năng lực nhận thức (cognitive abilities) của bệnh nhân dao động, một thăm khám duy nhất cho thấy sự chú ý và tập trung nguyên vẹn không nhất thiết là lý lẽ để chống lại chẩn đoán mê sảng. Nhân viên điều dưỡng ICU có thể rất hữu ích trong việc theo dõi những thay đối với thời gian.

5/ MÔ TẢ NHỮNG NHÓM BỆNH NHÂN CÓ NGUY CƠ CAO BỊ MÊ SẢNG.
Khoảng 1/3 các bệnh nhân nhập viện khoa nội và 60% những bệnh nhân già bị mê sảng vào một thời điểm nào đó lúc nhập viện. Tuy nhiên, 1/3 đến 1/2 những trường hợp mê sảng không được nhận biết. Những bệnh nhân già, các trẻ em, những bệnh nhân sau cardiotomy, những bệnh nhân bị bỏng, những bệnh nhân nghiện ma túy và rượu, và những bệnh nhân trước đó bị bệnh não có nguy cơ gia tăng phát triển mê sảng. Những thí dụ thông thường ở loại sau cùng gồm những bệnh nhân già với sa sút trí tuệ và những bệnh nhân trẻ với nhiễm trùng HIV. Nói chung, những bệnh nhân già là loại có nguy cơ cao nhất, với nguy cơ mê sảng gia tăng dần dần với tuổi. Ở những bệnh nhân già, một tình trạng biến đổi tâm thần có thể là chỉ dấu đầu tiên của một tình trạng có ý nghĩa về nội khoa như nhiễm trùng đường tiểu, mất nước, nhồi máu cơ tim, hay viêm phổi. Những yếu tố nguy cơ đặc hiệu đối với mê sảng ở người già gồm có nồng độ albumin thấp trong huyết thanh, dùng nhiều loại thuốc, dùng các restraints, sự hiện diện của một thông tiểu đặt tại chỗ, và những biến chứng do điều trị như tăng gánh thể tích hay giảm natri-huyết. Mức độ nghiêm trọng của các stressor sinh lý như những vết bỏng rộng hơn hay cuộc mổ kéo dài hơn, cũng làm gia tăng nguy cơ mê sảng.

6/ TẠI SAO CHẨN ĐOÁN MÊ SẢNG LẠI THƯỜNG BỊ BỎ SÓT NHƯ VẬY ?
1. Thăm khám vật lý tổng quát thường không bao hàm một đánh giá thich đáng về chức năng nhận thức (cognitive functioning). Các bệnh nhân thường được cho là ” alert and oriented ”, và không có một questioning đặc biệt nào được thực hiện
2. Nhiều thầy thuốc lâm sàng không nhận thức rằng mê sảng là một cấp cứu nội khoa.
3. Tính chất dao động của hội chứng và do đó sự không kiên định của các dấu hiệu làm việc nhận biết mê sảng khó khăn hơn.
4. Những dấu hiệu ít tích cực của mê sảng có thể không được nhận biết ; bệnh nhân kêu la hay cố kéo ra đường truyền và các ống nhận được sự chú ý cấp cứu hơn là những bệnh nhân rút mình và ít hoạt động.

7/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN CỦA MÊ SẢNG LÀ GÌ ?
Mê sảng có vẻ là một đường chung cuối cùng đối với nhiều tình trạng gây trở ngại đối với những chức năng cao hơn ở vỏ não. Thuốc là nguyên nhân do điều trị thông thường nhất của mê sảng. Các thuốc an thần-thuốc ngủ, narcotics, và các thuốc với những tác dụng phụ anticholinergic (prednisolone, cimetidne) đặc biệt gây vấn đề. Ngộ độc và cai ma túy cũng rất thường xảy ra. Những nguyên nhân thông thường khác gồm có sau đây :
– Nhiễm trùng (trong sọ và toàn thân)
– Những rối loạn chuyển hóa (rối loạn dịch hay điện giải, rối loạn axit-bazo, giảm hay tăng đường huyết, mất nước, suy gan hay suy thận, các bệnh nội tiết (tuyến giáp, phó tuyến giáp, não thùy, tuyến thượng thận)
– Chấn thương (thương tổn não chấn thương, bỏng, tăng thân nhiệt hay hạ thân nhiệt)
– Giảm oxy mô hay tăng thán huyết (thiếu máu, suy tim/phổi, nghẽn tắc động mạch phổi)
– Những thiếu hụt vitamin (vitami B12, folate, thiamine)
– Những rối loạn hệ thần kinh trung ương (đột qụy, co giật, những thương tổn choáng chỗ (khối u, áp xe), bệnh thoái hóa).
– Bệnh huyết quản (bệnh não cao áp, lupus cerebritis, khối máu tụ dưới màng cứng hay ngoài màng cứng)
Thường thường mê sảng do nhiều yếu tố. Những yếu tố nguyên nhân không nhất thiết dẫn đến những kiểu triệu chứng đặc thù, mặc dầu những biểu hiện không điển hình (giảm hoạt động ở một bệnh nhân caí rượu) phải khiến thăm dò thêm, có lẽ để tìm dấu hiệu viêm phổi hay máu tụ dưới màng cứng.

8/ NHỮNG LOẠI THUỐC NÀO CÓ KHẢ NĂNG LIÊN KẾT VỚI MÊ SẢNG NHẤT.
Mê sảng có thể được liên kết với bất cứ số các loại thuốc nào. Dùng nhiều thuốc (polypharmacy) góp phần gây mê sảng bằng nhiều cách : (1) các thuốc cạnh tranh chuyển hóa, do đó kéo dài những thời gian bán hủy ; (2) sự xê dịch protein làm thay đổi bioavailibility ; (3) những tác dụng cộng có thể xảy ra (thí dụ dùng đồng thời hơn một loại thuốc anticholinergic). Các nồng độ thuốc nên được theo dõi, nhưng những bệnh nhân với chức năng não đã bị suy giảm có thể bị nhiễm độc hệ thần kinh trung ương ở “ những nồng độ điều trị ” (thí dụ digitalis, lithium). Những bệnh nhân đau bệnh cấp tính có thể chịu sự tích lũy của vài loại thuốc (thí dụ sự tích tụ quá mức của meperidine và chất chuyển hóa hoạt tính của nó normeperidine ở những bệnh nhân với suy thận).

9/ NHỮNG BỆNH TÂM THẦN NÀO CÓ THỂ BỊ LẦM VỚI MÊ SẢNG ?
Nếu chỉ một hay hai triệu chứng được ghi nhận và mức độ tri giác dao động bị bỏ sót, mê sáng có thể bị lầm với vài rối loạn tâm thần. Một withdrawn, hypoactive patient có thể bị cho là bị trầm cảm. Một bệnh cảnh lâm sàng hyperactive và kích động có thể bị lầm là mania.Nếu có ảo giác (hallucinations), bệnh nhân có thể bị cho là bệnh tâm thần phân liệt. Những rồi loạn trí nhớ có thể đưa ra khá năng sa sút trí tuệ ; thật vậy, nhiều bệnh nhân có thể vừa sa sút trí tuệ vừa mê sảng. Tuy nhiên, tiến triển nhanh chóng của triệu chứng và sự dao động mức tri giác chỉ có ở mê sảng mà thôi.

10/ NHỮNG XÉT NGHIỆM NÀO ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH TRONG HIỆU CHÍNH MÊ SẢNG ?
Những thăm dò cơ bảng là CBC, comprehensive metabolic panel, phân tích nước tiểu (và cấy nước tiểu, khi được chỉ định), khí huyết động mạch, chụp phim ngực, và điện tâm đồ. Những nồng độ trong huyết thanh của các loại thuốc được kê đơn và toxicology screen (đối với drugs of abuse) có thể rất hữu ích. Chọc dò tủy sống, điện não đồ, MRI, hay CT scan cũng có thể được chỉ định. Trong trường hợp mê sảng kéo dài không giải thích được, hiệu chính xét nghiệm có thể mở rộng để bao gồm VDRL test đối với bệnh giang mai, tốc độ trầm lắng, HIV test, antinuclear antibody test, những nồng độ vitamin B12 và folate, porphyrins nước tiểu, và một thăm dò phát hiện những kim loại nặng.

11/ NHỮNG CHỈ ĐỊNH ĐỐI VỚI CT SCAN, MRI, EEG, VÀ CHỌC DÒ TỦY SỐNG TRONG HIỆU CHÍNH MÊ SẢNG ?
CT scan hay MRI đầu được thực hiện sớm để hiệu chính mê sảng ở những bệnh nhân có những dấu hiệu của tăng áp lực nội sọ (phù gai mắt hay kích thích màng não), những dấu hiệu thần kinh khu trú, đau đầu mới xảy, có cường độ quan trọng hay chấn thương đầu và trước sự hiện diện của hôn mê. Một điện não đồ có thể hữu ích để phát hiện hoạt động co giật hay một thương tổn khu trú hay để chẩn đoán xác nhận mê sảng. Hầu hết nhưng không phải tất cả những bệnh nhân với mê sảng cho thấy generalizes diffuse background slowing trên điện não đồ tương quan với mức độ nghiêm trọng của mê sảng. Mặc dầu một chọc dò tủy sống có thể khó thực hiện ở bệnh nhân mê sảng, nhưng được chỉ định nếu nghi ngờ viêm màng não do vi khuẩn hay nấm và trong đánh giá những biến đổi trạng thái tâm thần liên kết với sốt không rõ nguyên nhân, khả năng xuất huyết dưới nhện, viêm não, thần kinh giang mai, hay những co giật không giải thích được.
Mặc dầu chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, điện não đồ, và chọc dò tủy sống không luôn luôn cần trong hiệu chính mê sảng cấp tính, chúng thường được chỉ định trong hiệu chính mê sảng kéo dài có nguyên nhân không xác định được.

12/ TIẾN TRIỂN CỦA MÊ SẢNG
Mê sảng được liên kết với sự gia tăng những biến chứng và thời gian lưu viện dài hơn. Mặc dầu tiên lượng trong thời gian dài hạn thường nhất là sự bình phục, tuy nhiên tỷ lệ bệnh tật và tử vong cao. Những bệnh nhân mê sảng có nguy cơ co giật, hôn mê, và những biến chứng y khoa liên quan với tình trạng kích động (gãy xương, máu tụ dưới màng cứng, và giật những đường tĩnh và động mạch). 25 % những bệnh nhân mê sảng nhap viện sẽ chết trong vòng 3-6 tháng.

13/ MÊ SẢNG ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?
Mục tiêu thứ nhất của điều trị là xác định nguyên nhân của rối loạn ; sau đó thực hiện những điều trị đặc hiệu. Bệnh nhân với bệnh não cao áp (hypertensive encephalopathy) có thể được điều trị với những thuốc chống cao áp, bệnh nhân với hội chứng cai rượu có thể được điều trị bằng benzodiazepines, và những bệnh nhân với giảm oxy và viêm phổi có thể được điều trị bằng cách cho oxy và các thuốc kháng sinh.
Nếu không có một chẩn đoán đặc hiệu và cho đến khi tình trạng mê sảng biến đi, bệnh nhân đòi hỏi được theo dõi sát và thường xuyên. Trong khi tiếp tục thăm dò chẩn đoán, những loại thuốc không thiết yếu được đình chỉ trong khi những dấu hiệu sinh tồn, input và output, những xét nghiệm, và sự thích đáng của oxygenantion được theo dõi. Cố gắng định hướng và trấn an bệnh nhân, cung cấp những mức độ kích thích môi trường thích hợp, tái lập một chu kỳ ngủ ngày/đêm bình thường (làm mờ ánh sáng vào ban đêm), giảm thiểu tình trạng bất động, cung cấp những thiết bị hỗ trợ (assistive devices) đối với những thiếu sót giác quan (sensory deficits), và giữ bệnh nhân tiếp xúc với những đồ vật quen thuộc, gia đình, và bạn bè. Tỷ lệ mê sảng được ước tính giảm 25% có thể đạt được bằng giảm sử dụng các thuốc hướng thần (psychoactive medication), điều trị tình trạng mất nước, và mobilization sớm.

14/ MÔ TẢ XỬ TRÍ MÊ SẢNG BẰNG THUỐC
Bệnh nhân mê sảng kích động có thể không đáp ứng với những can thiệp bằng lời hay môi trường và có thể đòi hỏi điều trị dược lý để đảm bảo an toàn.
Mặc dầu thiếu những công trình nghiên cứu có kiểm soát, haloperidol nói chung được xem như là điều trị lựa chọn trong việc xử trí mê sảng trong khi hay cho đến khi điều trị đặc hiệu hơn được thực hiện. Haloperidol là một neuroleptique có hiệu lực mạnh và những tác dụng phụ có thể gồm có hội chứng parkinson do thuốc (drug-induced parkinsonism), loạn trương lực (dystonia), tình trạng bồn chồn (akathisia). Trái với những thuốc hướng thần khác, haloperidol ít gây an thần, giảm áp hô hấp, hạ huyết áp thế đứng, hay tác dụng lên tim hay anticholinergic. Haloperidol có thể cho bằng đường miệng (dạng thuốc viên hay giọt), tiêm mông hay tiêm tĩnh mạch. Cho bằng đường tĩnh mạch, mặc dầu được sử dụng với những liều lượng cao ở vài trung tâm, không được chấp thuận bởi FDA. Những trường hợp QT kéo dài và torsade de pointes đã được báo cáo khi cho những liều cao bằng đường tĩnh mạch nhưng hiếm xảy ra khi cho bằng đường miệng.
Thường thường được dung nạp tốt ở những bệnh nhân, haloperidol được cho với những liều 2, 5, hay 10mg đối với những bệnh nhân trẻ và 0,5, 1 hay 2mg đối với những bệnh nhân già với tình trạng kích động lần lượt nhẹ, trung bình, hay nặng. Liều tiêm mòng bằng một nửa liều uống. Các liều có thể được lập lại mỗi 30 phút cho đến khi bệnh nhân được an thần và yên. Một khi sự kiểm soát triệu chứng đã đạt được, một sơ đồ liều lượng đều đặn có thể cho, thường với liều lớn hơn vào ban đêm. Khi bệnh nhân cải thiện, liều thường được giảm dần trong nhiều ngày hơn là dừng đột ngột.
Chứng loạn trương lực cấp tính (acute dystonia) và cứng parkinson gây nên bởi các thuốc neuroleptic có thể được điều trị với diphenhydramine (25-50 mg uống hay tiêm mông) hay benztropine (1-2 mg thuốc viên hay tiêm mông). Tình trạng bồn chồn (akathisia), một tác dụng phụ gây khó chịu, có thể làm nặng tình trạng kích động, có khả năng đáp ứng với propranolol liều thấp (20-80mg/ngày in divided doses) hay lorazepam (1-4 mg/ngày chia nhiều lần). Những thuốc chống loạn thần như risperidone (Risperdal) (0,25mg – 2mg 2 lần mỗi ngày), olanzapine (Zyprexa) (2,5 – 20 mg/ngày), và quietapine (Seroquel) bây giờ được sử dụng thường hơn để điều trị mê sảng bởi vì chúng ít gây những phản ứng phụ ngoại tháp hơn. Risperdione có dạng lỏng (sol 1mg/ml), và olanzapine có thể cho thuốc viên tan nhanh (Zyprexa cps Velotab 5mg, 10 mg). Tuy nhiên , không có thuốc chống loạn thần không điển hình nào ở Hoa Kỳ có thể được cho dưới dạng tiêm (Zyprexa 10 mg im).

15/ VAI TRÒ CỦA BENZODIAZEPINES VỚI TÍNH CÁCH ĐIỀU TRỊ BỔ TRỢ Ở BỆNH NHÂN KÍCH ĐỘNG, MÊ SẢNG ?
Ngoài hội chứng cai rượu và an thần thuốc ngủ, những thuốc an thần kinh có hiệu lực mạnh được xem như là điều trị lựa chọn trong việc xử trí tình trạng kích động liên kết với mê sảng. Có vài sự tranh cãi về sự sử dụng bổ trợ của benzodiazepines trong bối cảnh này.
Ủng hộ : Một thuốc an thần kinh có hiệu lực mạnh như haloperidol không có tác dụng đặc biệt an thần ; do đó bệnh nhân kích động mê sảng có thể đòi hỏi những liều cao để đạt được sự an thần hay trở nên êm thấm. Những liều cao thuốc an thần kinh làm gia tăng nguy cơ có những tác dụng phụ có tiềm năng nghiêm trọng như hội chứng ác tính thuốc an thần kinh (neuroleptic malignant syndrome và loạn trương lực cấp tính (acute dystonia). Những benzodiazepines có thời gian tác dụng ngắn hay trung bình có thể được sử dụng một cách bổ trợ trong tình huống này vì hiệu quả an thần của chúng, do đó cho phép sử dụng một liều tương đối thấp hơn thuốc chống loạn thần. Lorazepam có thể là thuốc đặc biệt hữu ích bởi vì nó cũng điều trị akathisa.
Chống : Sự sử dụng ngắn hạn những thuốc chống loạn thần ở những người bị bệnh nội khoa nói chung là an toàn. Trái lại benzodiazepines có thể góp phần làm suy giảm hô hấp và thật vậy có thể làm nặng thêm tình trạng mê sảng.

Reference : Critical Care Secrets.2003.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(5/6/2015)

Cấp cứu tim mạch số 57 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Posted on 13.06.2015

CẨN THẬN KHI GÁN ĐAU NGỰC CHO “LO ÂU” Ở TẤT CẢ NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI NHỮNG BIẾN CỐ XÚC CẢM MỚI XẢY RA
(BEWARE ATTRIBUTING CHEST PAIN TO “ANXIETY” IN ALL PATIENTS WITH RECENT EMOTIONAL EVENTS)

James De La Torre, MD
Clinical Instructor
Department of Emergency Medicine
USC-Los Angeles County
Los Angeles, California

Những phụ nữ bị nhồi máu cơ tim có khuynh hướng có những triệu chứng không điển hình (như nôn, chóng mặt, lo âu) thường hơn nam giới. Ngoài ra, một phụ nữ biểu hiện cả lo âu và đau ngực thường được điều trị ít tích cực hơn một người đàn ông với cùng những yếu tố nguy cơ. Ngoài ra, những dữ kiện cho thấy rằng những phụ nữ dưới 65 tuổi có một tỷ lệ tử vong cao hơn sau nhồi máu cơ tim so với những người đàn ông cùng lứa tuổi. Đau ngực được phát khởi bởi lo âu hay stress không nên được điều trị tức thời với thuốc an thần không thoi, bệnh nhân phải được đánh giá kỹ càng để tìm những nguyên nhân đe dọa mạng sống hơn của đau ngực.
Những trường hợp gây căng thẳng hay kích động đã được chứng tỏ làm phát khởi nhồi máu cơ tim. Bất cứ biến cố xúc cảm nghiêm trọng nào từ đau buồn lúc đám tang đến tức giận trong giao thông có thể chịu trách nhiệm. Một công trình nghiên cứu mới đây tiết lộ rằng những người đàn ông người Đức xem đội bóng đá Đức trong World Cup 2006 làm tăng nguy cơ có một hội chứng động mạch vành cấp tính. Ngoài ra, chiến tranh và động đất có thể gây nên những đáp ứng xúc cảm dẫn đến tỷ lệ gia tăng nhồi máu cơ tim. Sự căng thẳng xúc cảm cấp tính dẫn đến gia tăng nồng độ catecholamine, đến lượt làm gia tăng sự ngưng kết tiểu cầu và gây vỡ mang xơ mỡ không vững trong động mạch vành.
Một hội chứng được mô tả tốt liên kết những biến cố xúc cảm (emotional events) với hội chứng động mạch vành cấp tính là hội chứng Takotsubu. Những bệnh nhân với hội chứng Takotsubu có triệu chứng đau ngực trong khung cảnh một biến cố xúc cảm mới đây và có một điện tâm đồ chẩn đoán đối với nhồi máu cơ tim cấp tính chuyển đạo trước. Siêu âm tim phát hiện hypokinesis thành trước, và các chất chỉ dấu sinh học trong huyết thanh tăng cao. Tuy nhiên, không như những bệnh nhân với nhồi máu cơ tim với đoạn ST chênh lên (STEMI), những bệnh nhân với hội chứng Tokotsubo có chụp động mạch vành không có thương tổn thủ phạm. Sine qua non của hội chứng là sự xuất hiện của “ballooning” thất trái được thấy trong khi thực hiện left ventriculogram. Tính chất “ballooning” này của thất trái được cho là tương tự với loại hũ (pot) mà những dân đánh cá Nhật dùng để bắt những con tuộc (octopi) ; do đó có thuật ngữ takotsubo (tako : octopus và tsubo = pot)
May mắn thay, phần lớn những bệnh nhân với hội chứng Takotsubo sẽ bình thường hóa điện tâm đồ và chức năng thất trái trong vòng 3 tháng. Bệnh nhân phải được điều trị tích cực vào lúc biểu hiện làm sàng theo những ALCS guidelines, với aspirin, một thuốc chẹn beta giáo cảm, clopidogrel, và một statin, nếu được chỉ định. Nếu một bệnh nhân như thế đến một bệnh viện không có cardiac catheterization laboratory, thầy thuốc cấp cứu sẽ có thể phải cho liệu pháp tan huyết khối bởi vì hội chứng này không thể phân biệt trên điện tâm đồ với một nhồi máu cơ tim cấp tính chuyển đạo trước.
Kết luận, những bệnh nhân kêu đau ngực trong bối cảnh stress xúc cảm mới xảy nên được đánh giá trong khung cảnh những đặc điểm lâm sàng và những yếu tố nguy cơ của họ. Các thầy thuốc không mất cảnh giác để phát hiện hội chứng động mạch vành cấp tính, ngay cả khi đứng trước một biến cố xúc cảm căng thẳng một cách rõ ràng.

Reference : Avoiding Common Errors in the Emergency Department.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(2/6/2015)

Thời sự y học số 373 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Posted on 09.06.2015

1/ CỔ TỬ CUNG : MỘT UNG THƯ DO VIRUSĐiều tra phát hiện, vaccin, điều trị…Những vũ khí chống lại ung thư nhưng còn phải sử dụng đúng.
GYNECOLOGIE. ” Ung thư cổ tử cung là ung thư duy nhất luôn luôn có những thương tổn tiền xâm nhập (lésions pré-invasives), GS Didier Riethmuller, trưởng khoa phụ sản thuộc CHU de Besançon, đã nhấn mạnh như vậy.” Tiến triển của những thương tổn này cần nhiều năm, do đó có thời gian để phát hiện và phòng ngừa.” Thật vậy, cần giữa 10 và 15 năm để những tế bào của cổ tử cung tạo thành những thương tổn tiền ung thư (lésions précancéreuses) rồi còn cần có thời gian để tiến triển thành những thương tổn ung thư (lésions cancéreuses). Ngoài ra, ung thư có nguồn gốc virus này có thể được phòng ngừa bằng một vaccin. Công tác điều tra phát hiện cũng có thể mang lại một sự bảo vệ có hiệu quả cho phụ nữ, với điều kiện được áp dụng đúng. Với hai chiến lược phòng ngừa nguyên phát và thứ phát này, có thể phát hiện những ung thư của cổ tử cung rất sớm. Ở một giai đoạn sớm, tỷ lệ chữa lành đạt 80% đến 90%.
Các virus gây ung thư cổ tử cung (một công trình nghiên cứu của Lancet năm 2004 đã đặc biệt cho phép tìm thấy chúng trong 99,7% những thương tổn ung thư của những bệnh nhân được khảo sát) thuộc họ những papillomavirus, những HPV (Human Papilloma Virus). Những HPV gây ung thư cổ tử cung được truyền lúc giao hợp, có hay không có pénétration, nhưng cũng bởi tiếp xúc đơn thuần của da với những vùng sinh dục hay với những niêm mạc lúc giao hợp miệng-sinh dục hay miệng-hậu môn (relations oro-génitales ou oro-anales). Những virus này hiện diện dồi dào trong quần thể người và hơn 50% những phụ nữ bị mắc phải một hay nhiều lần trong đời mình một nhiễm trùng do HPV.
Trong đại đa số các trường hợp, có thể hoàn toàn có khả năng loại bỏ những virus này trong vòng dưới 1 năm. Chính sự hiện diện liên tiếp của chúng hay, khi hệ miễn dịch không loại bỏ được chúng, chính sự tồn tại của chúng trong vùng cổ tử cung có thể gây nên một tiến triển của những tế bào nơi chúng bám vào. Đó là lý do tại sao những virus HIV là một nguyên nhân cần nhưng không đủ để phát triển một ung thư của cổ tử cung. Những yếu tố nguy cơ khác đến thêm vào : một sự bắt đầu sớm đời sống sinh dục, sự gia tăng những bạn đường phối ngẫu, sự tiếp xúc của những người này với HIV hay một sự suy giảm miễn dịch. Thuốc lá cũng là một yếu tố nguy cơ, cũng như sinh đẻ nhiều lần, sự sử dụng thuốc ngừa thai trong một thời gian dài. Frottis cho phép phát hiện sự loạn sản (dysplasie) của các tế bào. Trong đa số các trường hợp, sự biến đổi của cấu trúc của những tế bào là có thể đảo ngược và thầy thuốc chỉ cần cho thực hiện một frottis mới trong những tháng tiếp theo để kiểm tra rằng những tế bào đã lấy lại hình dạng bình thường. Nếu không, sẽ cần đến nội soi cổ tử cung (colposcopie) để nhận diện một cách chính xác những vùng ở đó những tế bào đã tiến triển nhằm thực hiện những mẫu nghiệm nhắm đích.
Ngay khi những tế bào dường như đã tiến triển tốt, thầy thuốc sẽ cho thực hiện một “conisation”để lấy đi những tế bào của cổ tử cung bị thương tổn. ” Ta hạn chế kích thước chừng nào có thể được để bảo tồn khả năng sinh đẻ “, BS Catherine Uzan, thầy thuốc ngoại ung thư (chirurgien oncologue) thuộc Viện Gustave-Roussy de Villejuif đã nhấn mạnh như vậy. ” Thật vậy conisation có thể làm dễ những trường hợp sinh non “. Lấy đi tất cả những tế bào đang tiến triển cho phép loại bỏ nguy cơ ung thư, khi đó conisation là điều trị duy nhất cần thiết, với một sự theo dõi sát. ” Đó đúng là lúc để ngừng hút thuốc và làm giảm nguy cơ tái phát ! “, BS Uzan đã nhấn mạnh như vậy.
Conisation đôi khi cho phép xác nhận sự hiện diện của một ung thư. Trong vài trường hợp, những thương tổn được phát hiện ngay lúc khám lâm sàng, nhất là khi các bệnh nhân đến khám, thường nhất với triệu chứng đối với một ung thư cổ từ cung : chảy máu ít dồi dào, đặc biệt sau những giao hợp. Vì scanner không hữu ích ở giai đoạn này, nên nếu được liên kết với IRM, khám lâm sàng cho phép xác định giai đoạn tiến triển của bệnh. Một curage các hạch vùng chậu luôn luôn cần thiết để phát hiện một sự phân tán của ung thư. Ngoại khoa, đôi khi được liên kết với một curiethérapie ciblée, chỉ được chỉ định đối với những giai đoạn sớm, nghĩa là khi ung thư vẫn khu trú trên cổ tử cung, với một khối u dưới 4 cm. ” Ở Pháp, thường nhất các thầy thuốc ngoại khoa khi đó thực hiện một cắt bỏ tử cung rộng (hystérectomie élargie), có thể được thực hiện bằng nội soi ổ bụng nếu có thể không phải phân nhỏ tử cung để đưa nó ra qua đường xe “, GS Bruno Borghese, trưởng unité d’oncologie gynécologique thuộc bệnh viện Cochin, Paris, đã nói như vậy.
Nếu ung thư đã phân tán hay nếu khối u trên 4 cm, ngoại khoa không hữu ích và các cơ quan vẫn ở tại chỗ cho phép làm giảm những tác dụng của radiothérapie lên các cơ quan nằm sau tử cung. Điều trị khi đó nhằm phối hợp hóa trị và xạ trị, trong một thời gian tổng cộng 7 tuần. Sau vài tuần, một IRM cho phép kiểm tra đáp ứng đối với điều trị bằng cách đo sự giảm thể tích của khối u. Tỷ lệ đáp ứng đối với xạ trị là trên 80%. Một sự theo dõi sát phải được duy trì trong 5 năm tiếp theo.
(LE FIGARO 20/4/2015)

2/ ĐIỀU TRA PHÁT HIỆN UNG THƯ CỔ TỬ CUNG : MỘT MẠNG LƯỚI KHÔNG ĐỒNG ĐỀU.

FROTTIS, FROTTIS ! Các chuyên gia chứng thực rằng đó là một trong những ung thư có tiên lượng xấu : 3400 trường hợp mới được chẩn đoán mỗi năm và 1100 phụ nữ chết vì một ung thư của cổ tử cung. Trong khi hơn 31.000 thương tổn tiền ung thư được nhận diện mỗi năm nhờ công tác phát hiện, thì đối với những phụ nữ không được tiếp cận với dépistage này bị phát hiện ở một giai đoạn muộn hơn, khó điều trị hơn. Những phụ nữ thoát dépistage là những phụ nữ trẻ nhất, ít quan tâm sức khỏe phụ khoa của mình, cũng như những phụ nữ hơn 50 tuổi nhưng có ít lý do để đi khám thầy thuốc phụ khoa. Những phụ nữ xuất phát từ những môi trường xã hội ít thuận lợi là nạn nhân, cũng trong trường hợp này, của một sự tiếp cận ít dễ dàng hơn để được theo dõi y tế đều đặn. Vai trò của các thầy thuốc gia đình, mặc dầu họ không thực hiện frottis, là có tính chất quyết định. Họ có thể đảm bảo rằng những loại phụ nữ này phải được thực hiện frottis mỗi 3 năm. Những nữ hộ sinh cũng có thể “rattraper” những phụ nữ có thai vào lúc bắt đầu thai nghén, trước khi sinh.

“Công tác điều tra phát hiện bằng frottis đã cho phép chia hai tỷ lệ tử vong do ung thư cổ tử cung ở Pháp từ 20 năm qua “, BS Catherine Uzan, chirurgien oncologue thuộc Viện Gustave-Roussy de Villejuif đã nhắc lại như vậy. ” Tuy vậy, chỉ 1/3 những phụ nữ được theo dõi tốt,1/3 chịu quá nhiều frottis nhưng 1/3 không bao giờ tiếp cận.” Sự chênh lệch này giải thích tại sao, mặc dầu tỷ lệ toàn bộ ung thư cổ tử cung đã giảm, nhưng vẫn cao so với những nước khác có cùng hệ thống y tế. ” Không có dépistage organisé ở Pháp mặc dầu số lượng toàn bộ frottis được thực hiện đủ để đến toàn bộ quần thể đích”, GS Didier Riethmuller, trưởng khoa phụ sản của CHU de Besançon đã lấy làm tiếc như vậy.
Sự điều tra phát hiện ở Pháp là tự nguyện và có tính cách cá nhân : người ta khuyến nghị rằng tất cả những phụ nữ từ 25 đến 65 tuổi phải thực hiện một frottis mỗi ba năm. Với 6 triệu frottis được thực hiện mỗi năm, 17 triệu phụ nữ Pháp có liên hệ đúng ra phải được tiếp cận một lần mỗi 3 năm. ” Tính chất không đồng đều hiện nay đối với công tác điều tra phát hiện càng không thể chịu được khi ung thư này có thể tránh được “, ông nói thêm như vậy. Ông cũng bảo vệ việc sử dụng một điều tra phát hiện virus, vì lẽ ung thư của cổ tử cung luôn luôn gắn liền với sự hiện diện của virus HPV, nên điều này cho phép trấn an tất cả những phụ nữ không mang virus và, do dễ thực hiện hơn so với frottis, nên có thể cải thiện couverture du dépistage với một phí tổn tương đương hoặc thấp hơn. Các công trình nghiên cứu ngoài ra chỉ rõ rằng rằng một phối hợp hai phương pháp điều tra phát hiện mang lại sự phòng ngừa thứ phát (prévention secondaire) tốt hơn chống lại ung thư cổ tử cung. Ngoài ra Phần lan đã quyết định sử dụng test viral bắt đầu từ 35 tuổi, đồng thời giữ nguyên tắc phát hiện bắt buộc (dépistage obligatoire) mỗi năm năm bắt đầu từ 25 tuổi, da cho phép nuớc này có được tỷ l mắc bệnh thấp nhất châu Âu (4,3 trường hợp đối với 100.000 phụ nữ). Rất nhạy cảm, trắc nghiệm virus này từ nay được sử dụng ở Pháp để hướng định chẩn đoán đứng trước một frottis nghi ngờ.
Những nước, đã thành công làm giảm một cách đáng kể tỷ lệ của ung thư cổ tử cung, tất cả đều đã thiết đặt một dépistage organisé quy mô quốc gia, thường nhất là bắt buộc, với một tần số 5 năm. Ngoài ra Bộ y tế đã khuyến nghị sự thiết đặt này ở Pháp, cho rằng điều này có thể được thực hiện với phí tổn hằng định vì lẽ các phụ nữ được thực hiện frottis quá thường xuyên và vô ích. Kế hoạch ung thư 2014-2019 gồm có một volet d’études để đánh giá chiến lược tốt nhất cho một dépistage organisé như thế.
(LE FIGARO 20/4/2015)

3/ VACCIN : BƯỚC CHỦ YẾU CỦA PHÒNG NGỪA
Các virus HPV luôn luôn là nguyên nhân của ung thư cổ tử cung. Có một vaccin bảo vệ chống lại 70% những nhiễm trùng HPV có liên hệ trong ung thư này. Một vaccin khác, phòng ngừa hơn 90% những virus này, vừa được thương mãi hóa ở Hoa Kỳ. Những nước đề nghị sự tiêm chủng này trong môi trường học đường, ngay lúc 9 tuổi, đã thấy tỷ lệ của ung thư này giảm. Tiêm chủng vẫn là công cụ phòng ngừa nguyên phát (prévention primaire) tốt nhất và cho phép, trong trường hợp đặc biệt này, phòng ngừa một ung thư điều trị phức tạp và cứu mạng. ” Ung thư của cổ tử cung là một bệnh do virus. Không HPV, không có ung thư cổ tử cung”, GS Didier Riethmuller, trưởng khoa phụ sản của CHU de Besançon, đã nhấn mạnh như vậy.
Những lý lẽ hỗ trợ tiêm chủng chống HPV tích lũy qua năm tháng, và tuy vậy, ở Pháp, nó không luôn luôn đạt được mục tiêu. Cuộc tranh cãi chung quanh những nguy cơ được giả định của vaccin này đã kềm hãm sự triển khai, mặc dầu những công trình nghiên cứu pharmacovigilance, từ năm này qua năm khác, lập lại cùng sự kiện : không có mối liên hệ nào đã có thể được chứng minh giữa sự áp dụng của vaccin và những triệu chứng được quan sát bởi những người chống lại vaccin. Tương quan lợi ích-nguy cơ của vaccin này, hoàn toàn được chứng minh, đặc biệt đối với những quần thể không có bảo hiểm y tế đủ và là những đích đầu tiên của ung thư này, vì lẽ họ thường thoát khỏi việc phát hiện này.
QUÁ E THẸN
Nước Pháp cũng dường như là nạn nhân của một sự quá e thẹn đối với virus được truyền bằng đường sinh dục này. ” Phải tránh nói bệnh lây nhiễm bằng đường sinh dục, GS Didier Riethmuller đã chỉ rõ như vậy. Đó là một ung thư nguồn gốc virus, chấm hết.” Cũng như những vaccin khác, thực hiện tiêm chủng trước mọi nguy cơ tiếp xúc với virus là hữu ích và ngoài ra giới hữu trách y tế dự kiến hệ thuộc khuyến nghị tiêm chủng xuống 9 tuổi. Tiêm chủng cũng bảo vệ những cháu trai khỏi vài ung thư liên kết với HPV và vài nước khuyến nghị tiêm chủng tất cả các trẻ em. Trong những nước này, có lẽ một tiêm chủng rộng rãi như thế cho phép làm giảm sự hiện diện ngay cả của các virus, mang lại lợi ích tối đa được công nhận của các vaccin : bảo vệ ngay cả những người đã không thể nhận nó.
(LE FIGARO 20/4/2015)

4/ LÀM SAO CHỐNG LẠI NHỮNG UNG THƯ ÁC TÍNH ?
Gần 5% toàn bộ những ung thư có một tiến triển nhanh như chớp (progresion fulgurante). Để hiểu rõ hơn sự vận hành chức năng của những ung thư có tiến triển nhanh này, các nhà nghiên cứu khảo sát những biến dị di truyền của những tế bào.
Trong số tất cả những ung thư, có ung thư mà tiên lượng là một trong những tiên lượng bất thuận lợi nhất bởi vì khi những triệu chứng xuất hiện, bệnh đã ở một giai đoạn tiến triển. Đó là ung thư tụy tạng. Ở Pháp, tỷ lệ sinh tồn lúc 1 năm chỉ 26%. Thế mà một công trình nghiên cứu, được công bố 23/4 trong Annals of Oncology, tiên đoán rằng ung thư này sẽ giết năm 2014 nhiều hơn cách nay 5 năm…có lẽ vì sự gia tăng nghiện thuốc lá ở những phụ nữ trẻ, thuốc lá là nguyên nhân của khoảng 1/3 của những ung thư này. Những bệnh lý này bất hạnh thay không phải là bệnh lý duy nhất liên kết với điều được gọi một cách thích hợp là ” cancers foudroyant “, được đặc trưng bởi một tỷ lệ sống sót thấp trong thời gian ngắn hạn. Không có một con số chính thức nào để biết tỷ lệ những ung thư mà tỷ lệ sống sót rất thấp (dưới 1 năm) trong toàn bộ những ung thư ác tính. Có lẽ dưới 5%, theo những đánh giá mà chúng tôi đã có thể xác lập từ cuộc điều tra của chúng tôi. Nhưng chúng chất vấn cộng đồng khoa học đang tự vấn về cách phát triển của chúng và tìm cách hiểu chúng tốt hơn, đồng thời hy vọng tìm ra, một ngày nào đó, những chìa khóa để cố dập tắt tiến triển nhanh và bi thảm của chúng.
TẤT CẢ CÁC LOẠI BỆNH ĐỀU LIÊN HỆ.
Thật vậy, ” những khối u có tiến triển nhanh có thể xảy ra ở tất cả các loại ung thư, mặc dầu chẩn đoán không muộn “, GS Gwenaelle Gravis, thầy thuốc ung thư niệu học (oncologue en urologie) thuộc viện Paoli-Calmettes (Marseille) đã nhấn mạnh như vậy. Như thế, đối với ung thư tiền liệt tuyến, có khi di căn đã hiện diện vào ngay lúc chẩn đoán, hoặc trong dưới 10 % những trường hợp. Và trong 10 đến 15% những trường hợp đối với ung thư thận.Trong trường hợp ung thư thận, sự tử vong có thể xuất hiện trong 15 ngày do sự khuếch tán chớp nhoáng của những tế bào ung thư trong những bạch huyết quản của hai lá phổi gây nên một suy hô hấp cấp tính. Một tiến triển khác rõ rệt với điều ta thường quan sát đối với ung thư thận mà tiên lượng khá thuận lợi với một tỷ lệ sống còn 5 năm là 69%. Ý niệm về tính chất nhanh chóng của tiến triển có thể xảy ra trong vài trường hợp ngay khi chẩn đoán được thiết đặt. Cũng như đối với tất cả các ung thư, trước hết chính nhờ kính hiển vi mà các chuyên gia xác định bản chất của căn bệnh đồng thời phân tích những dữ kiện của cơ thể bệnh lý : họ nghiên cứu những sinh thiết và khảo sát khối u được lấy lúc phẫu thuật. Thật vậy dạng vẻ của những tế bào ung thư cũng như cơ quan bị bệnh cho biết mức độ ác tính của căn bệnh. Vậy chính ở giai đoạn này mà các thầy thuốc hiểu bệnh nhân đang đứng trước hay không một dạng ác tính. ” Trong ung thư tuyến tiền liệt, khi chúng ta quan sát một khối u không được biệt hóa (tumeur indifférenciée), nghĩa là được cấu tạo bởi những tế bào đặc biệt có kích thước nhỏ, tạo nên điều mà ta gọi một composante neuroendocrine, ta biết ngay rằng ung thư này có tiên lượng rất xấu bởi vì nó sẽ không đáp ứng với điều trị bằng hormonothérapie”, GS Thierry Lebret, trưởng khoa urologie thuộc bệnh viện Foch ở Suresnes (Hauts-de-Seine) đã chỉ rõ như vậy. Trong ung thư bàng quang, vị chuyên gia này nói thêm, ” những khối u sẵn sàng “phụt cháy” (flamber) là những khối u trong đó ta quan sát thấy những tế bào độc lập, thiếu sự cố kết giữa chúng với nhau, điều này giải thích rằng chúng đi vào dễ dàng trong máu hay những mạch bạch huyết “. Cũng vậy, trong số những ung thư phổi, một dạng ác tính là ” ung thư phổi có những tế bào nhỏ ” (CPPC : cancer du poumon à petites cellules), được gọi như thế bởi vì những tế bào ung thư có kích thước rất nhỏ, hoặc 10 đến 15% những trường hợp. Mặc dầu ung thư này nhạy cảm với hóa trị, nhưng tái phát xảy ra sớm trong đa số các trường hợp. ” Như thế trong vòng 6 tháng, ta có thể có được một sự thuyên giảm hoàn toàn, những căn bệnh tái tục trong 6 tháng sau đó do một sự đề kháng với hóa trị, với một tử vong thường xảy ra sau một thời hạn tối đa từ 9 đến 12 tháng “, GS Christian Brambilla, thầy thuốc chuyên khoa phổi thuộc CHU de Grenoble, đã ghi nhận như vậy.
CĂN BỆNH CŨNG CÓ THỂ TIẾN TRIỂN ÂM Ỉ.
Vài ung thư vú cũng được liên kết với một tiên lượng xấu. Đó là ung thư vú được gọi là viêm (inflammatoire), ở Pháp chiếm 1% các trường hợp.” Đó là dạng ác tính nhất trong số những ung thư vú ác tính”, GS Frédérique Penault-Llorca, giám đốc của Centre de lutte contre le cancer Jean-Perrin ở Clermont-Ferrand đã nhấn mạnh như vậy. Các mao mạch của vú khi đó bị ứ đọng bởi những tế bào ung thư. ” Tiến triển của nó có thể cực kỳ nhanh, thậm chí chớp nhoáng, bệnh nhân với một vú đỏ, đau, tăng gấp ba thể tích và một dạng vẻ bên ngoài “da cam” (en peau d’orange) do da bị co rút lại”, thầy thuốc chuyên ung thư đã giải thích như vậy. Dạng ung thư vú có tiên lượng bất thuận lợi khác : “triple négatif” (ba âm tính), được gọi như thế bởi vì những tế bào ung thư không có thụ thể hormonal đối với oestrogène và progestérone và HER2 (récepteur 2 du facteur de croissance épidermique humain). Đặc điểm này làm hạn chế những khả năng điều trị bằng hormone liệu pháp hay thérapie ciblée. ” Bệnh lý này chiếm khoảng 15% những ung thư vú. Trong 90% các trường hợp, chúng có một tiên lượng xấu do nguy cơ cao tái phát sớm vì đề kháng với hóa trị, nhưng cũng do một tần số cao nhưng di căn phổi và não”, GS Anthony Gonalve, thầy thuốc chuyên ung thư thuộc viện Paoli-Calmettes (Marseille) đã nhấn mạnh như vậy.
Những dạng ung thư đặc biệt ác tính cùng hiện hữu trong số những ung thư, nói chung, mặc dầu có một tiên lượng rất tốt. Thí dụ, trong số những ung thư của tuyến giáp, mà tỷ lệ sống sót toàn bộ lúc 10 năm là 90%, những thể được gọi là anaplasique, chiếm dưới 2% những trường hợp, là đáng sợ. Khi đó những tế bào ung thư ” không được biệt hóa” (indifférencié) : chúng đã mất những đặc điểm hình thái học bình thường của những tế bào tuyến giáp và không gắn iode, điều này làm chúng không nhạy cảm với một điều trị bởi yếu tố phóng xạ này.” Tỷ lệ sinh tồn lúc 1 năm dưới 20%, một nửa những bệnh nhân chết trong một thời hạn từ 4 đến 9 tháng “, BS Alexandre Bozec, thầy thuốc ngoại khoa ở Viện đại học mặt và cổ (Nice) đã chỉ rõ như vậy. Bệnh lý này xảy ra chủ yếu ở những người già do sự biến đổi nhanh chóng của một goitre cũ. Vào luc chẩn đoán, các hạch nằm kế cận bị xâm nhập bởi những tế bào ung thư trong 90% các trường hợp. Ta cũng quan sát một ” sự lan rộng chớp nhoáng, đôi khi trong vài ngày, với một sự xâm nhập những cấu trúc kế cận : khí quản, thực quản, động mạch cảnh. Ung thư này cũng có một tiềm năng cao tạo thành những di căn”. Bởi vì tính nghiêm trọng của vài ung thư cũng do sự kiện là chúng có thể lan rộng do sự hiện diện của những di căn này, những tế bào khi đó phát tán về những cơ quan khác từ một khối u nguyên thủy.
Tuy nhiên, sự khám phá một ung thư ở giai đoạn này không nhất thiết có nghĩa rằng khối u vừa chịu một tiến triển chớp nhoáng. Chẩn đoán thường khó do những triệu chứng ít đặc hiệu (ho, khó thở, mệt, mất cân, đau ngực), ngoại trừ, đôi khi, đờm có máu có thể báo động bệnh nhân. Theo GS Christian Brambilla, thầy thuốc chuyên khoa phổi ở CHU de Grenoble ” 80% những ung thư phổi được khám phá ở giai đoạn di căn. Tỷ lệ sống sót trung bình của các bệnh nhân khi đó là một năm rưỡi “.
NHỮNG BIẾN DỊ DI TRUYỀN ĐỂ KHÁNG VỚI MỌI ĐIỀU TRỊ.
Nhưng các nhà nghiên cứu đi xa hơn : từ nay họ nghiên cứu những biến dị di truyền bởi vì chúng cũng có nhiều thông tin. Thật vậy, một sự phân tán chớp nhoáng của ung thư có thể được quan sát mặc dầu khám cơ thể bệnh lý hay những định lượng những chất chỉ dấu ung thư trong máu không tiên đoán gì hết. ” Những tế bào ung thư đôi khi có được một cách rất nhanh chóng một số lượng đáng kể những réarrangements chromosomiques và những đoạn ADN bị mất dọc theo génome. Những biến đổi này có thể xảy ra trên nhiều gène chủ yếu được gọi là “drivers oncogéniques”, chỉ đạo sự tăng sinh và tính hung dữ của căn bệnh và giải thích tiến triển như chớp “, GS Olivier Cussenot, thầy thuốc niệu khoa thuộc viện đại học ung thư học-Paris-VI đã nhấn mạnh như vậy.
Những đảo lộn như thế trong génome của những tế bào của những bệnh nhân bị một ung thư tiền liệt tuyến hung dữ đã được mô tả vào tháng tư 2013 trong tạp chí Cell. Trong trường hợp ung thư bàng quang, một số đặc biệt cao những biến dị di truyền, rất không đồng nhất và có thể liên kết một cách khác nhau, cũng ảnh hưởng lên tiên lượng. ” Vài dạng tiến triển chớp nhoáng liên kết với những biến dị đề kháng với mọi hóa trị”, GS Lebret đã nhấn mạnh như vậy.
Ngoài ra, những nhà nghiên cứu Grenoble của Inserm đã báo cáo vào tháng năm 2013, trong tạp chí Science và Translational medicine, rằng mọi ung thư có thể tái kích hoạt một cách bất thường nhiều chục gène binh thường không hoạt động. ” Trong những tế bào của những ung thư phổi rất hung dữ, chúng tôi đã cho thấy rằng vài gène, bình thường yên lặng, thức dậy. Chúng tôi đã nhận diện 26 gène được ” thắp sáng” thay vì ” bị tắt”. Vài gène được biểu hiện trong nhau, trong khi những tế bào mầm nam (cellules germinales males) được huy động để trở thành những tinh trùng. Chúng rất đề kháng bởi vì chúng có năng lực từ giả cơ thể để thụ tinh những noãn bào. Bằng cách tái kích hoạt những gène này, các tế bào ung thư có được những tính chất mới : chúng có thể tăng sinh một cách không kiểm soát được nhưng cũng phát triển một khả năng di tản, điều này làm chúng đặc biệt hung dữ “, Saadi Khochbin, giám đốc nghiên cứu thuộc Viện Albert-Bonniot (Grenoble) đã giải thích như vậy. ” Phần lớn những bệnh nhân bị bệnh mang vài trong số những gène mà chúng tôi đã nhận diện chết trong vòng 6 tháng”, Sophie Rousseaux đã nói rõ như thế.
Được thực hiện trong mục đích nghiên cứu, sự nhận diện những chất chỉ dấu di truyền này, nhiên hậu, hẳn giúp các nhà lâm sàng tối ưu hóa chiến lược điều trị của họ. Và vài gène có thể là những đích điều trị. Hiện nay quá sớm để xét đến những điều trị có thể mang lại một tỷ lệ sinh tồn tốt hơn. Nhưng, trong lãnh vực ung thư, nghiên cứu lâm sàng và cơ bản không ngừng tiến bằng những bước lớn.
(SCIENCES ET AVENIR 6/2014)

5/ UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT KHÔNG MỔ ĐƯỢC : RADIOEMBOLISATION
Các GS Olivier Soubrane và Valérie Vilgrain, trưởng khoa phẫu thuật gan và trưởng khoa chụp hình ảnh của bệnh viện Beaujon, Paris, trình bày những tiến bộ mới nhất, được thực hiện trong điều trị những ung thư gan ở giai đoạn tiến triển.
Hỏi : Ở Pháp, tỷ lệ ung thư gan là gì ?
GS Olivier Soubrane : Ung thư gan nguyên phát chiếm vị trí thứ sáu. Đang gia tăng, ung thư này chủ yếu xuất hiện ở những bệnh nhân bị viêm gan C, xơ gan và, điều mới, bị béo phì và đái đường.
Hỏi : Trong những trường hợp nào ta có thể mổ lấy ung thư này ?
GS Olivier Soubrane : Trong trường hợp khối u nhỏ được giới hạn trên một gan bị bệnh (bị xơ gan tiến triển hay viêm gan), điều trị duy nhất chữa lành là ghép gan (nếu bệnh nhân không quá già). Mỗi năm, 1.200 trường hợp ghép được thực hiện ở Pháp. Khi gan lành mạnh và ít bị bệnh, nếu ung thư không quá lan rộng, ta có thể lấy đi bằng phẫu thuật. Nếu có nhiều khối u trong gan, ta nhờ đến chimio-embolisation.
Hỏi : Điều trị này diễn biến như thế nào ?
GS Olivier Soubrane : Một cathéter được đưa vào trong động mạch đùi và được dẫn đến tận động mạch của gan, ở ngay vị trí thương tổn ung thư. Rồi ta tiêm một chimiothérapie émulsionnée với huile hay được cho vào trong các viên bi. Mục đích là đưa điều trị đến tiếp xúc với ung thư và làm hoại tử nó.
Hỏi : Ông có được những kết quả nào ?
GS Olivier Soubrane : Với ngoại khoa bán phần (chirurgie partielle), ta có thể hy vọng chữa lành 40% những bệnh nhân. Với ghép gan, 70%. Chimioembolisation cho phép có được những thuyên giảm kéo dài trong khoảng 20% những trường hợp nhưng với cái giá của những tái phát thường xuyên. Do đó cần những phương pháp mới đối với những bệnh nhân không mổ được hay tái phát.
Hỏi : Đối với những trường hợp không thể mổ được này, bà hãy giải thích cho chúng tôi tác dụng của radioembolisation ?
GS Valérie Vilgrain : Nguyên tắc là thực hiện một radiothérapie interne. Đó là một điều trị nhắm đích phát ra hàng triệu microbille radioactive trong u gan. Những viên bi này, bằng résine hay bằng thủy tinh, chiếm 1/4 bề dày của một sợi tóc.
Hỏi : Bà hãy mô tả cho chúng tôi protocole của điều trị
GS Valérie Vilgrain : Cũng như đối với chimioembolisation, ta đưa một cathéter vào trong động mạch của gan để dẫn đến tiếp xúc với khối u. Điều trị cần hai buổi. Buổi đầu tiên, buổi của xác định vị trí, được thực hiện để nhắm một cách chính xác vùng cần chiếu xạ và với một chất nghiên cứu sự phân bố tốt của nó. Vài ngày sau, với sự sử dụng cùng kỹ thuật, ta tiêm vào trong cathéter những microsphère chứa yếu tố phóng xạ, yttrium-90, phát những tia beta một cách trực tiếp lên những tế bào ung thư. Rồi ta kiểm tra bằng scintigrphaie hay Pet Scan sự phân bố tốt của chất.
Hỏi : Công trình nghiên cứu nào đã chứng tỏ tính hiệu quả của kỹ thuật chiếu xạ này ?
GS Valérie Vilgrain : Một công trình nghiên cứu quốc tế so sánh (Sirflox) trên 500 bệnh nhân bị di căn đến gan từ một ung thư đại tràng. Một nhóm được điều trị bằng hóa trị và radioembolisation, nhóm kia bằng hóa trị đơn độc. Những kết quả đã chứng mình rằng sự liên kết của hai điều trị cho phép kiểm soát tốt hơn bệnh gan và trong nhiều năm hơn. Được sử dụng với những thuốc chống ung thư, những microsphère có thể làm giảm kích thước của những di căn gan một cách quan trọng hơn so với hóa trị đơn độc và trong một số nhỏ các trường hợp, hy vọng mổ cắt bỏ về sau. Không một nhiễm độc nào đã xuất hiện, độ dung nạp của radioembolisation đã tỏ ra tốt. Đó là một bước tiến quan trọng trong điều trị các ung thư gan không thể mổ được.
Hỏi : Những công trình nghiên cứu khác nào đang được tiến hành ?
GS Valérie Vilgrain : Chúng tôi sẽ nhận trong một năm nữa những kết quả sau cùng của một công trình nghiên cứu mà chúng tôi đã thực hiện ở bệnh viện Beaujon và trong những bệnh viện Pháp khác. Công trình đã bắt đầu cách nay 4 năm trên 460 bệnh nhân bị một ung thư gan nguyên phát. Một nhóm đã được điều trị bằng radioembolisation đơn độc rồi được so sánh với một nhóm khác chỉ được điều trị bằng liệu pháp nhắm đích. Sự dung nap tốt của radioembolisation vì đã được chứng minh, nên điều trị này cũng được sử dụng ở Pháp, ngoài những công trình nghiên cứu hiện hành, trong những bệnh viện ở Paris và tỉnh.
(PARIS MATCH 13/5-20/5/2015)

6/ UNG THƯ PHỔI VÀ ĐẠI-TRỰC TRÀNG : THỂ DỤC LÀM GIẢM NGUY CƠ
Tác động dương tính của một hoạt động vật lý đều đặn để phòng ngừa các bệnh tim mạch được xác lập. Tác dụng của nó lên sự phòng ngừa các ung thư ít được chứng minh hơn. Do đó lợi ích của công trình nghiên cứu được công bố bởi các nhà nghiên cứu của đại học Vermont (Burlington, Hoa Kỳ) ở 14.000 người được theo dõi từ năm 1971 đến 2009. Những kết quả cho thấy rằng sự duy trì một trạng thái tim mạch tốt bằng thể dục làm giảm 33% nguy cơ chết vì một ung thư sau 65 tuổi. Tỷ lệ này đạt 55% đối với nguy cơ của phổi và 40% đối với đại trực tràng. Hiệu quả khiêm tốn hơn đối với những ung thư khác và zéro đối với tiền liệt tuyến. Lần đầu tiên, các nhà nghiên cứu đã có thể xác lập một thang nguy cơ (échelle de risque) tùy theo những năng lực tim phổi lúc thực hiện một gắng sức.
(PARIS MATCH 13/5-20/5/2015)

7/ PROTHESE VÚ VÀ LYMPHOME : NGUY CƠ RẤT THẤP.
Sau loan báo những trường hợp hiếm lymphome anaplasique, các BS Marc David Benjoar (chirurgien plasticien) và Marc Spielmann (cancérologue thuoc Institut de Gustave-Roussy de Villejuif) điểm lại những vấn đề liên kết với các implant.
Hỏi : Ở Pháp, một phụ nữ thứ hai mang prothèse vú vừa chết vì một lymphome anaplasique à grandes cellules, một ung thư hiếm. Bao nhiêu trường hợp những lymphome này đã có trên thế giới ?
BS Marc-David Benjoar : Vào năm 2014, một công trình nghiên cứu Hoa Kỳ đã kiểm kê rằng trên khoảng 30 triệu phụ nữ mang implant 173 đã bị loại lymphome này. Những prothèse được đặt sau khi mastectomie hay với mục đích thẩm mỹ, được làm đầy bởi gel de silicone hay sérum physiologique. Đó không phải là một ung thư liên quan tuyến vú mà mô ngoại biên (capsule) tách implant. Lymphome này được gây nên bởi một sự loạn năng của hệ miễn dịch, do một biến dị di truyền, dẫn đến một sự tăng sinh bất thường của những bạch cầu, những tế bào lympho T à grandes cellules.
Hỏi : Dấu hiệu báo động đầu tiên là gì ?
BS Marc-Spielmann. Thường gặp nhất là sự hiện diện của một chất dịch (sérome), nhưng bệnh cũng có thể được biểu hiện bằng sự xuất hiện của những ban đỏ, đau ở tuyến vú hay, đôi khi bởi sự sưng lên của một hạch ở nách.
Hỏi : Làm sao ta xác lập chẩn đoán một lymphome ?
BS Marc-Spielmann. Nếu có một tràn dịch, nó được chọc dò và được gởi đến một phòng xét nghiệm chuyên môn. Nếu đó là những triệu chứng khác gây lo ngại, ta có thể thực hiện một siêu âm và một cộng hưởng từ vú (IRM mammaire). Nhưng giải pháp tốt nhất là vi sinh thiết bằng kim (microbiopsie à l’aiguille. Trong trường hợp lymphome anaplasique được nêu lên, cần hai nhà cơ thể bệnh lý chuyên môn về lymphome xác nhận chẩn đoán.
Hỏi : Trong trường hợp kết quả dương tính, điều trị là gì ?
BS Marc-Spielmann. Khi đó ta thực hiện ở bệnh nhân một Pet Scan để xem ung thư khu trú ở vú hay đã di căn đến những cơ quan khác (thường nhất là những hạch ở nách). Sau đó ta lấy prothèse và bao nang bọc quanh nó. Nếu lymphome đã di căn, ta thêm vào một hóa trị.
Hỏi : Cho đến nay, tỷ lệ chữa lành với những điều trị này là gì ?
BS Marc-David Benjoar. Trên 173 những trường hợp lymphome anaplasique à grandes cellules, 155 phụ nữ được phát hiện kịp thời, đã được chữa lành. Đã có 10 trường hợp tử vong, trong đó 2 ở Pháp. Cho đến nay, do số lượng rất thấp những trường hợp, ta đã không có thể xác lập một mối liên hệ nhân quả trực tiếp giữa một prothèse và sự xuất hiện một lymphome anaplasique à grandes cellules, trái với, thí dụ, mối liên hệ giữa thuốc lá và ung thư phổi.
Hỏi : Ta có thể sợ những biến chứng nào khác sau khi đặt prothèse vú ?
BS Marc-David Benjoar. Chủ yếu có hai nguy cơ biến chứng : vỡ implant (implant có một thời gian sống hạn chế trung bình 11 năm), và sự tạo thành một coque fibreuse có thể gây đau (10% những trường hợp đối với những prothèse lisse và 3% đối với những prothèse texturée). Trong hai tình huống, một can thiệp là cần thiết.
Hỏi : Ở Pháp, những prothèse khác nhau được sử dụng là gì ?
BS Marc-David Benjoar. Tất cả có một lớp vỏ silicone, có thể nhẵn, texturé hay được bao phủ bằng mousse en polyuréthanne. Lớp vỏ được làm đầy gel de silicone hay huyết thanh sinh lý. Ở Pháp, chúng tôi sử dụng chủ yếu những implant texturé de gel de silicone, bởi vì thời gian sống của chúng lớn hơn và chúng có ít những vấn đề về vỏ (coque).
Hỏi : Sau khi đặt implant mammaire, những lời khuyên theo dõi của ông là gì ?
BS Marc-David Benjoar. Trước hết, sự đặt những prothèse mammaire en gel de silicone cần được thực hiện bởi một thầy thuốc thẩm mỹ (chirurgien plasticien) có văn bằng. Vị thầy thuốc này phải đảm bảo sự theo dõi trong thời gian dài hạn, bao gồm một khám lâm sàng hàng năm, liên kết với, bắt đầu từ năm thứ ba, một IRM mỗi 2 năm. Trong trường hợp gia tăng thể tích, xuất hiện những nốt đỏ, đau, phải khám càng nhanh càng tốt thầy thuốc ngoại khoa.
Hỏi : Vào lúc này, sự đặt prothèse vú có đang gia tăng ?
BS Marc-David Benjoar. Sau một giảm nhẹ ở Pháp năm 2013, số những can thiệp hôm nay đang gia tăng. các implant mammaire cải thiện một cách khoa học chất lượng sống của các bệnh nhân.
(PARIS MATCH 23/4-29/4/2015)

8/ NHỮNG KHỐI U UNG THƯ : PHÁT HIỆN BẰNG HÀM LƯỢNG ĐƯỜNG CỦA CHÚNG
Các nhà nghiên cứu của Johns Hopkins University ở Baltimore đã hiệu chính một kỹ thuật chụp hình ảnh bằng IRM để phát hiện những khối u ung thư dựa trên sự đánh giá hàm lượng đường của các tế bào. Trong nhiều mô và cơ quan có những protéine được gọi là mucine có đặc điểm kết hợp với đường, nhưng một cách ít quan trọng hơn trong những tế bào ung thư. Chụp cộng hưởng từ, nhờ từ trường mà nó tạo ra và nhờ những tín hiệu nguyên tử mà nó phát sinh, có năng lực phân biệt các mô tùy theo hàm lượng đường của chúng và biến đổi nó thành hình ảnh. Như thế những phim chụp cho phép phân biệt các mô lành với các mô ung thư mà không cần chất cản quang. Những nghiên cứu trong phòng thí nghiệm đã có kết quả chứng thực. Ta chờ đợi những trắc nghiệm trên người.
(PARIS MATCH 23/4-29/4/2015)

9/ MELANOME : HAI ĐIỀU TRỊ MỚI
BS Caroline Robert, trưởng khoa bệnh ngoài da thuộc Viện Gustave-Roussy de Villejuif, mô tả tác dụng của những điều trị cải tiến đối với ung thư da nguy hiểm này.
Hỏi : Những vết (tache) nào phải báo động chúng ta ?
BS Caroline Robert. Những vết tiến triển bằng cách thay đổi kích thước, hình dáng, màu sắc và nhất là có một sự biến đổi nhanh chóng về bề dày. Nhưng không phải tất cả đều là mélanome và đa số là hiền tính.
Hỏi : Phải chăng vài người có khuynh hướng phát triển một mélanome ?
BS Caroline Robert. Có những yếu tố di truyền : ” những gia đình bị mélanome “. Những người có peau claire có nguy cơ hơn, cũng như những người có một số quan trọng những nốt ruồi (grain de beauté). Nhưng, trong đại đa số các trường hợp, nguyên nhân của ung thư này, đó là ánh mặt trời.
Hỏi : Bà hãy nhắc lại cho chúng tôi những giai đoạn khác nhau của ung thư da ?
BS Caroline Robert. Trong những giai đoạn I và II, mélanome khu trú ở một nơi nhất định. Vào giai đoạn III, nó đi đến những hạch lân cận. Vào giai đoạn IV nó đã xâm chiếm một hay nhiều cơ quan ở xa. Ung thư bị di căn.
Hỏi : Tùy theo những giai đoạn, những điều trị khác nhau là gì ?
BS Caroline Robert. Ở những giai đoạn I,II và III, điều trị là ngoại khoa. Ở những giai đoạn II và III, tùy theo những trường hợp, ta thêm vào một miễn dịch liệu pháp với interféron, mà sự sử dụng có thể được bàn bạc với bệnh nhân. Ở giai đoạn IV, một điều trị bằng thuốc trở nên cần thiết : đó thường là một thérapie ciblée, hay một miễn dịch liệu pháp.
Hỏi : Những liệu pháp khác nhau này tác động như thế nào ?
BS Caroline Robert. Miễn dịch liệu pháp (immunothérapie) với ipilimumab gia tăng phòng vệ miễn dịch. Những liệu pháp nhắm đích (thérapie ciblée) có mục đích trung hòa một phân tử bất thường trong tế bào ung thư, protéine BRAF. Ta chống lại nó bằng những anti-BRAF.
Hỏi : Những kết quả và những tác dụng phụ là gì ?
BS Caroline Robert. Ở những giai đoạn I và II, các bệnh nhân thường nhất được chữa lành nhưng phải được theo dõi đều đặn bởi vì một nguy cơ di căn không hoàn toàn được loại bỏ. Ở giai đoạn III, nguy cơ là cao hơn. Và ở giai đoạn IV, với những liệu pháp nhắm đích, ta còn có thể có được một sự thuyên giảm, thậm chí một sự biến mất của khối u trong đại đa số các trường hợp, nhưng những tái phát rất thường gặp và xuất hiện trong vòng dưới 1 năm. Những tác dụng phụ đôi khi khó chịu : mệt, ỉa chảy, ban da…Với miễn dịch liệu pháp bằng ipilimumab, những kết quả dương tính chỉ được quan sát ở khoảng 20% những bệnh nhân, nhưng những tái phát muộn hơn và ít thường hơn so với liệu pháp nhắm đích. Những tác dụng phụ có thể nặng nề để có thể chịu được.
Hỏi : Đối với những ung thư di căn những tiến bộ mới nhất là gì ?
BS Caroline Robert. Ta đã tiến bộ trong hai chiến lược. 1. Để tăng cường tác dụng của những liệu pháp nhắm đích quy ước, ta đã liên lết với một anti-BRAF một loại thuốc khác, cobimetinib hay trametinib, cho phép lần này có được một tính hiệu quả ở 60% đến 65% những bệnh nhân và duy trì kết quả khoảng 2 lần lâu hơn so với một anti-BRAF được sử dụng riêng rẻ. 2. Tiến bộ thứ hai liên quan miễn dịch liệu pháp. Điều trị thường được sử dụng dựa trên ipilimumab đã được so sánh với điều trị của pembrolizumab. Một công trình nghiên cứu giai đoạn III quốc tế (châu Âu, Israel và Hoa Kỳ) đã được tiến hành trên 834 bệnh nhân được theo dõi trong 8 tháng.
Hỏi : Nếu những kết quả chứng thực, đó sẽ là một bước tiến thật sự về phía trước !
BS Caroline Robert. Những kết quả là chứng thực ! Miễn dịch liệu pháp mới này đã tỏ ra có hiệu quả ở một tỷ lệ bệnh nhân lớn hơn (33%) và tỷ lệ những thuyên giảm kéo dài rất gia tăng. Ưu điểm khác : độc tính của điều trị mới nhất nhất này rất giảm và những tác dụng phụ ít nặng nề và ít nghiêm trọng hơn.
Hỏi : Loại thuốc mới này tác dụng như thế nào ?
BS Caroline Robert. Nó phong bế thụ thể PD-1 của hệ miễn dịch có nhiệm vụ kềm hãm tác dụng của những tế bào lympho mà vai trò là tấn công những tế bào ung thư. Một khi được phóng thích, những bạch cầu đặc hiệu này có thể chống lại mélanome.
Hỏi : Khi nào ta có thể nhận được những điều trị cải tiến này ?
BS Caroline Robert : Mặc dầu có thể tiếp cận ở Hoa Kỳ, nhưng chúng chưa có ở châu Âu. Tuy nhiên chúng có thể được cho tùy theo từng trường hợp trong các bệnh viện theo yêu cầu đặc biệt.
Hỏi : Những đường nghiên cứu mới ?
BS Caroline Robert : Chúng hướng vào những phối hợp của những miễn dịch liệu pháp. Một trong những liên kết này đã cho những kết quả rất hứa hẹn.
(PARIS MATCH 7/5-12/5/2015)

10/ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG VÀ CHẾ ĐỘ ĂN UỐNG
Chế độ ăn uống phương Tây, quá nhiều mỡ, ít sợi, tạo điều kiện cho sự gia tăng tỷ lệ ung thư đại trực tràng : tỷ lệ này 15 đến 30 lần cao hơn tỷ lệ của châu Phi vùng nông thôn, ở đây chế độ ăn uống giàu sợi và ít mỡ. Kíp của Stephen O’Keefe (đại học Pittsburg) đã điều hành một công trình nghiên cứu độc đáo trong 15 năm : 20 người tình nguyện châu Phi nông thôn đã nhận một chế độ ăn uống loại phương Tây và 20 người đã đến Hoa Kỳ, một chế độ loại châu Phi. Sau hai tuần, microbiote (quần thể các vi khuẩn) của những người nông dân được biến đổi thành loại Phương tây và microbiote của những người đã đến Hoa Kỳ được biến đổi thành loại nông thôn châu Phi với, ở những người này, sự xuất hiện những chất bảo vệ đối với đại tràng và sự biến mất những chất chỉ dấu nguy cơ ung thư ở niêm mạc tiêu hóa.
(PARIS MATCH 21/5-27/5/2015)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(6/6/2015)

Cấp cứu tâm thần số 8 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Posted on 07.06.2015

CƠN LO ÂU CẤP TÍNH VÀ CƠN HOẢNG SỢ
(CRISE D’ ANGOISSE AIGUE ET ATTAQUE DE PANIQUE)

Cấp cứu nội khoa Tìm một nguyên nhân thực thể Điều trị nguyên nhân Tìm một rối loạn tâm thần và điều trị nó Điều trị : benzodiazépines Tái diễn cơn hoảng sợ : rối loạn hoảng sợ (trouble panique) Điều trị bằng thuốc chống trầm cảm và tâm lý trị liệu Những quy tắc vệ sinh-ăn uống

1/ ĐỊNH NGHĨA MỘT CƠN HOẢNG SỢ.
– Sợ không đối tượng (peur sans objet)
– Khởi đầu đột ngột
– Thời gian ngắn
– Chấm dứt đột ngột
– Những biểu hiện vật lý, tâm thần và hành vi.

2/ NHỮNG BIỂU HIỆN VẬT LÝ CỦA CƠN HOẢNG SỢ LÀ GÌ ?
– Khó thở, trở ngại hô hấp
– Tim nhịp nhanh, đau ngực, hồi hộp
– Vã mồ hôi, nôn, mửa, đau bụng
– Són tiểu (fuite urinaire), tiểu láu
– Run, yếu các chi dưới, chóng mặt.

3/ NHỮNG BIỂU HIỆNTÂM THẦN CỦA CƠN HOẢNG SỢ ?
– Sợ bị chết
– Sợ mất trí (perdre la raison) hay mất tự chủ (controle de soi)
– Sợ phạm một hành động có thể bị chê trách bởi pháp luật hay đạo đức.
– Sentiment de dépersonnalisation
– Sentiment de déréalisation

4/ NHỮNG BIỂU HIỆN HÀNH VI CỦA MỘT CƠN HOẢNG SỢ ?
– Kích động (agitation)
– Comportement de fuite (hành vi bỏ trốn)
– Những hành động auto hay hétéroagressif
– Prostration

5/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN KHÁC NHAU CỦA MỘT CƠN HOẢNG SỢ ?
– Những bệnh lý tâm thần
– Những bệnh lý thực thể
– Do điều trị
– Agression physique (hành hung vật lý)
– Réaction de deuil

6/ TRONG NHỮNG BỆNH LÝ TÂM THẦN NÀO TA CÓ THỂ GẶP NHỮNG CƠN HOẢNG SỢ ?
– Névrose
– Bouffée délirante aigue
– Mélancholie
– Bệnh tâm thần phân liệt
– Lú lẫn tâm thần

7/ NHỮNG CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CỦA MỘT CƠN LO ÂU ?
– Tim : bệnh động mạch vành, prolapsus van hai lá, rối loạn nhịp, cao huyết áp.
– Phổi : hen phế quản, phù phổi cấp, nghẽn tắc động mạch phổi, tràn khí màng phổi.
– Chuyển hóa : hạ đường huyết.
– Nội tiết : tăng năng tuyến giáp, tăng năng tuyến cận giáp, phéochromocytome.
– Tiêu hóa : thủng loét, cơn đau quặn gan hay quặn thận, viêm tụy tạng.
– Phụ khoa : vỡ thai ngoài tử cung
– Thần kinh : động kinh (thùy thái dương), chóng mặt, AIT
– Cai thuốc (opiacés, rượu, barbituriques, benzodiazépines)
– Ngộ độc (amphétamines, LSD, cocaine, rượu, benzodiazépines)

8/ KHI NÀO ĐỀ NGHỊ NHẬP VIỆN TRƯỚC MỘT CƠN HOẢNG SỢ ?
– Nguồn gốc thực thể
– Nguy cơ tự tử
– Sự không hiệu quả của điều trị ở cấp cứu
– Bệnh lý tâm thần cần thăm dò

9/ ĐIỀU TRỊ MỘT CƠN LO ÂU CẤP TÍNH ?
– Cấp cứu nội khoa
– Nhập viện nếu cần
– Cách ly bệnh nhân
– Cư xử trầm tĩnh và trấn an
– Khám lâm sàng (tìm kiếm một bệnh thực thể và một iatrogénie)
– Những xét nghiệm phụ nếu cần
– Điều trị giải ưu bằng tiêm mông hay per os : benzodiazépine
– Theo dõi lâm sàng (tính hiệu quả và mức độ dung nạp của điều trị)
– Hướng điều trị tùy theo nguyên nhân
– Tổ chức theo dõi tâm thần
– Tâm lý liệu pháp
– Phòng ngừa những biến chứng trong trường hợp rối loạn hoảng sợ

10/ CÓ CẦN LÀM NHỮNG XÉT NGHIỆM PHỤ TRƯỚC MỘT CƠN HOẢNG SỢ ?
– Vâng
– Khi nghi một bệnh thực thể

Reference : Psychiatrie. Questions et Réponses

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(30/5/2015)

Cấp cứu tâm thần số 7 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Posted on 02.06.2015

CƠN HOẢNG SỢ
(PANIC ATTACK)

Adam J.Rosh, MD
Assistant Professor
Department of Emergency Medicine
Wayne State University School of Medicine
Detroit Receiving Hospital
Detroit, MI

Một người đàn bà 31 tuổi đến phòng cấp cứu 20 phút sau khi khởi phát đột ngột đau ngực, hồi hộp, khó thở, và cảm giác tê ở miệng, các ngón tay, và ngón chân. Bà ta bảo với anh rằng bà có cảm giác có một cục trong họng của bà. Tiền sử gồm có nhiều lần đến khám ở phòng cấp cứu trong 1 thời gian 6 tháng với một bệnh cảnh tương tự. Thuốc duy nhất bà dùng là một thuốc ngừa thai bằng đường miệng. Một đôi khi bà uống một ly rượu vang sau một ngày làm việc bận rộn khi bà cảm thấy bị stress. Bà nói với anh rằng mẹ bà uống thuốc để điều trị lo âu. HA là 125/75 mmHg, nhịp tim 88 đập mỗi phút, và độ bảo hòa oxy là 99% ở khí phòng. Một điện tâm đồ cho thấy một nhịp xoang. Những triệu chứng của bà biến mất trong khi ở phòng cấp cứu. Những bệnh nào sau đây là chẩn đoán khả dĩ nhất ?

A. Tim nhịp nhanh nhĩ kịch phát (Paroxysmal atrial tachycardia)
B. Tăng năng tuyến giáp
C. Rối loạn trầm cảm nặng (Major depressive disorder)
D. Rối loạn hoảng sợ (Panic disorder)
E. Posttraumatic stress disorder.

Câu trả lời là d. Một người với cơn hoảng sợ thường sẽ đến nhiều khoa cấp cứu và được cho ra về sau một hiệu chính bình thường. Một cơn hoảng sợ là một thời kỳ lo sợ dữ dội hay khó ở trong đó 4 hay nhiều hơn những triệu chứng sau đẩy phát triển cấp tính và đạt cao điểm trong vòng 10 phút : tim nhịp nhanh, hồi hộp, tim đập mạnh (pounding heart), và mồ hôi, run rẩy, cảm giác khó thở hay cảm giac ngột thở (a choking feeling), đau ngực, nôn, chóng mặt, xâm xoàng, loạn cảm, sợ chết, ớn lạnh hay hot flushes.
(a) Tim nhịp nhanh nhĩ kịch phát là một conduction defect của tim được đặc trưng bởi những đợt tim nhịp nhanh hỗn loạn. Rối loạn này được thấy trên một điện tâm đồ. Điện tâm đồ trên của bệnh nhân bình thường.
(b) Tăng năng tuyến giáp có thể giống với một cơn hoảng loạn, nhưng thường có tăng hoạt động tự trị lớn hơn. Ngoài ra nồng độ kích thích tố giáp trạng gia tăng.
(c) Không có những triệu chứng trầm cảm được được mô tả ở bệnh cảnh của bệnh nhân. Tuy nhiên cơn hoảng sợ có thể xảy ra với rối loạn trầm cảm nặng.
(e) Chẩn đoán posttraumatic stress disorder không thể được thực hiện với bệnh sử của bệnh nhân.

Emergency Medicine. Pretest

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(30/5/2015)

Cấp cứu tâm thần số 6 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Posted on 31.05.2015

CHỨNG TRẦM CẢM
(DEPRESSION)

Ellen C. Walkling, MD
Resident Physician
University of Michigan Medical Center/
Saint Joseph Mercy Hospital
Ann Arbor, Michigan

– Trầm cảm :
– Gần 20% dân chúng sẽ có một đợt trầm cảm nặng trong lúc sinh tiền.
– 30% những người trưởng thành trên 60 tuổi có những triệu chứng.
– Tự tử :
– Nguyên nhân đứng thứ ba của tử vong ở những người từ 15-24 tuổi
– Đến 2/3 những bệnh nhân tự tử đã đi khám một thầy thuốc trong tháng trước đó.
– Những yếu tố nguy cơ đối với rối loạn trầm cảm quan trọng gồm có :
– Phái nữ
– Tiền sử trầm cảm ở những người bà con thế hệ thứ nhất
– Những đợt trầm cảm quan trọng trước đó
– Tiền sử gia đình rối loạn trầm cảm
– Thiếu hỗ trợ xã hội
– Những biến cố đời sống với nhiều stress
– Hiện đang lạm dụng rượu và/hay ma túy
– Đau mãn tính và/hoặc bệnh mãn tính.

I. LÂM SÀNG
– Những triệu chứng vật lý mơ hồ
– Yếu, đau đầu, những triệu chứng đau không đặc hiệu
– Những tư tưởng âm tính tái diễn
– Khí chất trầm uất (depressed mood), rối loạn giấc ngủ, thay đổi cảm giác ăn ngon, mức độ hoạt động bị biến đổi, anhedonia.

II. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

III. XỬ TRÍ Ở PHÒNG CẤP CỨU.
1. CHẨN ĐOÁN
– Để chẩn đoán bệnh trầm cảm, ít nhất 5 (bao gồm cả depressed mood hay loss of interest) trong số những triệu chứng sau đây phải hiện diện mỗi ngày trong tối thiểu 2 tuần :
IN SAD CAGES :
+ Interest (giảm sự quan tâm hay thích thú trong hầu hết tất cả các hoạt động)
+ Sleep (mất ngủ hay ngủ nhiều)
+ Appetite (mất cân hay lên cân đáng kể)
+ Depressed mood (khí chất trầm uất)
+ Concentration (giảm tập trung, tính do dự)
+ Activity (sự kích động hay sự trì chậm tâm thần vận động)
+ Guilt (những cảm giác không xứng đáng hay phạm tội)
+ Energy (mệt hay mất năng lượng)
– Những triệu chứng này không được do :
+ Những tác dụng của một chất (thuốc, cồn, hay những chất ma túy không hợp pháp)
+ Bất cứ tình trạng y khoa nào hay trong vòng hai tháng sau khi mất một người thân.
– Những yếu tố nguy cơ tự tử (SAD PERSONS) :
+ Tất cả các bệnh nhân được đánh giá chứng trầm cảm cũng nên được đánh giá khả năng tự tử (suicidality).
+ >/= 6 câu trả lời dương tính và bệnh nhân nên được xem là có nguy cơ cao tự tử.
– Sex (giới tính nam)
– Age (tuổi tác) (45)
– Depression : trầm cảm
– Previous suicide attempt : toan tính tự tử trước đây
– Excessive drugs or alcohols
– Rational thinking loss (mất tư duy hợp lý)
– Separated, divorced, or widowed
– Organized attempt at suicide (đối với gesture)
– No social support (không có hỗ trợ xã hội)
– Stated future intent (phát biểu ý định tương lai)
– Hãy trực tiếp hỏi về khí chất và khả năng tự tử.
– Thu lượm những thông tin bằng nhìn cũng như ngôn từ.
– Hãy phỏng vấn những thành viên gia đình, EMS, và những người khác.
– Tiên đoán nguy cơ tự tử : SAD PERSONS mnemonic
– Nếu nhập viện, nhiều đơn vị nội trú muốn thăm dò CBC, chemistries, drug screen, và nồng độ cồn.
2. ĐIỀU TRỊ VÀ DISPOSITION
– Nhận diện và điều trị bất cứ yếu tố sinh lý nào có thể góp phần
– Đánh giá khả năng tự tử (suicidality) và khả năng hoạt động ở nhà
– Nếu bệnh nhân có suicidal ideations, bệnh nhân nên được nhập viện với sự thỏa thuận hay qua emergency commitment trừ phi có những biện pháp rõ ràng để đảm bảo sự an toàn của bệnh nhân trong khi bắt đầu điều trị ngoại trú.
– Có thể cần legal certification rằng bệnh nhân cần đánh giá cấp cứu và quan sát bảo vệ.
– Một đứa trẻ tự tử nên được nhập viện cho đến khi medical and social service có thể đánh giá tình hình.
– Các bệnh nhân nên được bảo rằng bệnh trầm cảm là một bệnh có thể điều trị được.
– Điều trị chống trầm cảm thường không được bắt đầu bởi thầy thuốc cấp cứu.
– Thiết lập sự theo dõi sát đối với những bệnh nhân trầm cảm không tự tử.

Reference : Emergency Medicine. Quick Glance
Đọc thêm : Cấp cứu tâm thần số 2
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(30/5/2015)